第一篇：職業(yè)病診斷申請(qǐng)書

廣東?。◤V州市）職業(yè)病診斷鑒定辦公室

職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表

注：本表格一式一份，由診斷機(jī)構(gòu)存檔。

申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定須知

一、當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷有異議的，應(yīng)在接到職業(yè)病診斷證明書之日起30日內(nèi)，向作出診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)首次鑒定。

當(dāng)事人對(duì)首次鑒定結(jié)論不服的，可在接到職業(yè)病診斷鑒定書之日起15日之內(nèi)，向省職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)最終鑒定。

當(dāng)事人如自愿放棄首次鑒定權(quán)利，也可直接向省職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)最終鑒定。

二、申請(qǐng)職業(yè)病診斷必須如實(shí)提交以下各項(xiàng)材料：

（一）職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)書；

（二）職業(yè)病診斷證明書；

（三）申請(qǐng)最終鑒定者，應(yīng)提供首次職業(yè)病診斷鑒定書，或按本條第十項(xiàng)規(guī)定辦理。

（四）職業(yè)史、既往史；

（五）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件；

（六）職業(yè)健康檢查結(jié)果；

（七）工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料；

（八）用人單位證明該勞動(dòng)者為該單位員工的資料；

（九）勞動(dòng)者身份證復(fù)印件；

（十）自愿直接向省職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)鑒定者，須在放棄首次鑒定權(quán)利的聲明上簽名確認(rèn)。

（十一）其他必要的有關(guān)材料。

當(dāng)事人應(yīng)對(duì)所提供的一切材料內(nèi)容的真實(shí)性和正確性負(fù)責(zé)。如所提供的材料為復(fù)印件，應(yīng)加蓋提供材料單位的公章，并注明“此件與原件相符”。

三、當(dāng)事人在鑒定辦公室規(guī)定的期限內(nèi)不能提供必要的材料，而又沒有書面說明正當(dāng)理由的，鑒定辦公室可不受理當(dāng)事人的職業(yè)病鑒定申請(qǐng)。

四、提交的材料齊全并繳交職業(yè)病診斷鑒定費(fèi)用后方能辦理正式受理手續(xù)。

五、職業(yè)病診斷鑒定需要用人單位提供有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生和健康監(jiān)護(hù)等資料時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供，勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷鑒定有關(guān)的資料。

六、職業(yè)病鑒定費(fèi)用以及相應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。

第二篇：職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)書

職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：寧波圣美休閑家居用品發(fā)展有限公司

住所地：寧波市北侖區(qū)龍角山路545號(hào)

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求寧波市職業(yè)病診斷鑒定辦公室對(duì)寧波市第二醫(yī)院做出的寧波二院職診字（2010）第016號(hào)職業(yè)病診斷證明書診斷結(jié)論進(jìn)行鑒定。

申請(qǐng)?jiān)蚣袄碛桑?/p>

申請(qǐng)人2010年4月9日收到寧波二院職診字（2010）第016號(hào)職業(yè)病診斷證明書，因?qū)ζ湓\斷結(jié)論（即叁期塵肺）有異議，現(xiàn)根據(jù)《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》第十九條相關(guān)規(guī)定，依法提出本鑒定申請(qǐng)，具體理由如下：

一、申請(qǐng)理由：

1、申請(qǐng)人焊接車間生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)測(cè)合格，防護(hù)用品依規(guī)定發(fā)放并使用，不足以導(dǎo)致塵肺病。

寧波市鄞州區(qū)疾病預(yù)防控制中心于2010年2月5日對(duì)申請(qǐng)人焊接車間（疑似病例歐桂全所在車間）進(jìn)行采樣檢測(cè)，做出鄞職評(píng)1002002號(hào)《職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書》檢測(cè)結(jié)論，即“焊接車間鋁塵濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果均符合《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值-化學(xué)有害因素》（GBZ2.1-2007）相關(guān)項(xiàng)目要求”。根據(jù)該檢測(cè)結(jié)果可以判斷，申請(qǐng)人焊接車間的生產(chǎn)環(huán)境不足以導(dǎo)致塵肺病，也即申請(qǐng)人焊接車間的生產(chǎn)環(huán)境與歐桂全塵肺?。ㄒ伤疲┲g沒有因果關(guān)系。與此同時(shí)，申請(qǐng)人公司一直按規(guī)定發(fā)放勞保用品（包括防塵口罩），這也進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)接塵崗位人員的健康保護(hù)。

另外，與疑似病例歐桂全在同一車間工作的其他工作人員（包括同崗位的）經(jīng)體檢均無塵肺病，以上均說明申請(qǐng)人焊接車間的生產(chǎn)環(huán)境不會(huì)導(dǎo)致塵肺病。

2、體檢中的各X線攝片、CT片影像不排除因歐桂全肺炎病史所致。根據(jù)歐桂全本人的反映，其肺炎病史已系多年，根據(jù)常識(shí)可知有肺炎病史的人員，其X線攝片、CT片影像均有可能與塵肺病醫(yī)學(xué)片影像恰似，甚至雷同（在前階段醫(yī)療過程中，相關(guān)醫(yī)生也曾對(duì)此懷有疑義），因此申請(qǐng)人希望通過鑒定，得到更加確鑿的真實(shí)診斷結(jié)果。

3、歐桂全本人實(shí)際身體狀況與叁期塵肺應(yīng)反映身體狀況客觀不符。申請(qǐng)人根據(jù)查詢及向醫(yī)生了解情況知道，叁期塵肺癥狀應(yīng)是較為明顯的，對(duì)勞動(dòng)能力會(huì)產(chǎn)生一定的影響，但歐桂全本人現(xiàn)仍在申請(qǐng)人處工作（崗位已調(diào)整），且工作中體力、精神等方面均與其他勞動(dòng)者無明顯差異，同時(shí)就申請(qǐng)人觀察，其反饋的整體身體情況與叁期塵肺癥狀不甚相符，因此申請(qǐng)人亦本著對(duì)當(dāng)事人歐桂全負(fù)責(zé)的態(tài)度，希望通過鑒定，對(duì)其病癥、病情等再有進(jìn)一步的核實(shí)，以保障其能夠在今后的治療中對(duì)癥下藥，相信這也關(guān)系到歐桂全本人對(duì)未來工作生活的安排。

二、基本情況說明：

1、歐桂全在申請(qǐng)人處上班（有間斷）時(shí)間共計(jì)2年零5個(gè)月左右，應(yīng)該說工作時(shí)間是不長(zhǎng)的，加之申請(qǐng)人焊接車間工作環(huán)境監(jiān)測(cè)合格（不足以導(dǎo)致塵肺），申請(qǐng)人認(rèn)為不排除歐桂全在來申請(qǐng)人處上班前已患有塵肺病。

2、由于申請(qǐng)人公司為員工檢查身體是定期的，而歐桂全自進(jìn)入公司工作以來上班狀態(tài)一直是經(jīng)常請(qǐng)假（中途也曾離職一段時(shí)間），因此其一直沒有機(jī)會(huì)參加體檢。申請(qǐng)人認(rèn)為，假設(shè)歐桂全叁期塵肺診斷結(jié)果無誤，那么其本人對(duì)自己的身體異樣應(yīng)早有察覺，這也是申請(qǐng)人對(duì)叁期塵肺診斷結(jié)果存有疑義的原因之一，從該角度講，申請(qǐng)人和歐桂全本人都希望通過此次鑒定進(jìn)一步核實(shí)診斷結(jié)果。

綜上所述，申請(qǐng)人本著對(duì)企業(yè)和當(dāng)事人負(fù)責(zé)的原則，依法向貴辦提出鑒定申請(qǐng)。

申請(qǐng)人：寧波圣美休閑家居用品

發(fā)展有限公司

日期：2010年月日

第三篇：職業(yè)病診斷鑒定書

職業(yè)病診斷鑒定書

姓

名

性別

身份證號(hào)碼

最后用人單位

申請(qǐng)鑒定主要理由：

職業(yè)史：

依據(jù)的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

鑒定結(jié)論：

鑒定專家：

職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)

（簽名）

（公章）

****年**月**日

****年**月**日

注意：1.本鑒定書不作為勞動(dòng)關(guān)系證明；

2.如對(duì)本鑒定結(jié)論有異議，可以在接到本鑒定書15日內(nèi)向

?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳（局）申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定。（省衛(wèi)生廳職業(yè)病診斷鑒定辦事機(jī)構(gòu)地址：，郵政編碼：，聯(lián)系電話：）

第四篇：職業(yè)病診斷須知

寧波市第一醫(yī)院職業(yè)病診斷申請(qǐng)須知

一、何謂職業(yè)?。?/p>

職業(yè)病是指勞動(dòng)者在從事職業(yè)過程中或過程后，因?yàn)榻佑|粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒有害物質(zhì)或物理性因素所引起的急性或慢性疾病。請(qǐng)注意，我國(guó)的職業(yè)病診斷有專門的診斷目錄，只有符合診斷目錄的疾病職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)才能受理。如“腰椎間盤突出”等疾病尚未列入職業(yè)病診斷目錄，只能算是“和職業(yè)相關(guān)的疾病”。此種情況職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)無法受理。

二、本院能夠診斷的職業(yè)病有哪些？

根據(jù)本院職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，本院能夠接受的職業(yè)病診斷申請(qǐng)有以下幾類：

（一）、職業(yè)性皮膚病

1.接觸性皮炎 2.光接觸性皮炎 3.電光性皮炎 4.黑變病 5.痤瘡 6.潰瘍

7.化學(xué)性皮膚灼傷 8.白斑

9.根據(jù)《職業(yè)性皮膚病的診斷總則》可以診斷的其他職業(yè)性皮膚病

（二）、職業(yè)性眼病

1.化學(xué)性眼部灼傷 2.電光性眼炎

3.白內(nèi)障（除放射性因素外）

（三）、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病

1.噪聲聾 2.鉻鼻病 3.牙酸蝕病 4.爆震聾

（四）、職業(yè)性化學(xué)中毒

1.鉛及其化合物中毒（不包括四乙基鉛）2.汞及其化合物中毒 3.錳及其化合物中毒 4.鎘及其化合物中毒 5.鈹病 6.鉈及其化合物中毒 7.鋇及其化合物中毒 8.釩及其化合物中毒 9.磷及其化合物中毒 10.砷及其化合物中毒 11.鈾及其化合物中毒 12.砷化氫中毒 13.氯氣中毒 14.二氧化硫中毒 15.光氣中毒 16.氨中毒 17.偏二甲基肼中毒 18.氮氧化合物中毒 19.一氧化碳中毒 20.二硫化碳中毒 21.硫化氫中毒

22.磷化氫、磷化鋅、磷化鋁中毒 23.氟及其無機(jī)化合物中毒 24.氰及腈類化合物中毒 25.四乙基鉛中毒 26.有機(jī)錫中毒 27.羰基鎳中毒 28.苯中毒 29.甲苯中毒 30.二甲苯中毒 31.正己烷中毒 32.汽油中毒 33.一甲胺中毒

34.有機(jī)氟聚合物單體及其熱裂解物中毒 35.二氯乙烷中毒 36.四氯化碳中毒 37.氯乙烯中毒 38.三氯乙烯中毒 39.氯丙烯中毒 40.氯丁二烯中毒

41.苯的氨基及硝基化合物(不包括三硝基甲苯)中毒 42.三硝基甲苯中毒 43.甲醇中毒 44.酚中毒

45.五氯酚（鈉）中毒 46.甲醛中毒 47.硫酸二甲酯中毒 48.丙烯酰胺中毒 49.二甲基甲酰胺中毒 50.有機(jī)磷中毒 51.氨基甲酸酯類中毒 52.殺蟲脒中毒 53.溴甲烷中毒 54.擬除蟲菊酯類中毒 55.銦及其化合物中毒 56.溴丙烷中毒 57.碘甲烷中毒 58.氯乙酸中毒 59.環(huán)氧乙烷中毒

60.上述條目未提及的與職業(yè)有害因素接觸之間存在直接因果聯(lián)系的其他化學(xué)中毒

（五）、物理因素所致職業(yè)病 1.中暑 2.手臂振動(dòng)病

3.激光所致眼（角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜）損傷

（六）、職業(yè)性腫瘤 1.石棉所致肺癌、間皮瘤 2.聯(lián)苯胺所致膀胱癌 3.苯所致白血病

4.氯甲醚、雙氯甲醚所致肺癌 5.砷及其化合物所致肺癌、皮膚癌 6.氯乙烯所致肝血管肉瘤 7.焦?fàn)t逸散物所致肺癌 8.六價(jià)鉻化合物所致肺癌 9.毛沸石所致肺癌、胸膜間皮瘤

10.煤焦油、煤焦油瀝青、石油瀝青所致皮膚癌 11.β-萘胺所致膀胱癌

（七）、其他職業(yè)病 1.金屬煙熱

2.滑囊炎（限于井下工人）

3.股靜脈血栓綜合征、股動(dòng)脈閉塞癥或淋巴管閉塞癥（限于刮研作業(yè)人員）

本院無權(quán)受理除以上所提及的情況之外的職業(yè)病。申請(qǐng)塵肺診斷需至寧波市第二醫(yī)院。申請(qǐng)職業(yè)性放射性疾病需至浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

三、怎樣申請(qǐng)職業(yè)病診斷

如果勞動(dòng)者有明確的職業(yè)危害接觸史，又符合我院的職業(yè)病診斷范圍的情況下，勞動(dòng)者須提供以下材料：

1、《職業(yè)病診斷就診登記表》（必須）

2、勞動(dòng)者本人身份證復(fù)印件（必須）

3、勞動(dòng)者工作簡(jiǎn)歷及工作情況說明（可手寫或打印，無需企業(yè)蓋章）（必須）

4、至少一份勞動(dòng)合同（復(fù)印件）（必須）

5、勞動(dòng)者職業(yè)健康體檢報(bào)告（入職及最近的一次）（非必須）

6、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果（非必須）

如果缺少以上所提到的1、2、3、4中任何一份資料，無法申請(qǐng)職業(yè)病診斷。

四、職業(yè)病診斷的流程

接受勞動(dòng)者申請(qǐng)后，職業(yè)病診斷辦公室會(huì)發(fā)函至企業(yè)要求企業(yè)提供材料，企業(yè)應(yīng)該在接到通知后的十個(gè)工作日提供相關(guān)材料。企業(yè)無理由逾期不提交材料會(huì)受到當(dāng)?shù)匦l(wèi)監(jiān)及安監(jiān)部門的行政處罰。收到企業(yè)提交的材料后，職業(yè)病診斷辦公室會(huì)在1周內(nèi)通知雙方核實(shí)材料。核對(duì)完材料后，診斷醫(yī)師會(huì)對(duì)材料進(jìn)行審核，確定是否需要復(fù)查。復(fù)查結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)，職業(yè)病診斷辦公室會(huì)組織診斷，如果無需再次復(fù)查，即可以做出診斷。隨后職業(yè)病診斷辦公室會(huì)在一周內(nèi)聯(lián)系企業(yè)和勞動(dòng)者前來取診斷結(jié)果，雙方簽字后所有文件歸檔，永久保存。

特別注意：雙方提交的資料由職業(yè)病診斷辦公室永久保存，不退還，不外借。所以請(qǐng)雙方當(dāng)事人自留原件！

五、用人單位收到提交資料的通知后應(yīng)該準(zhǔn)備哪些資料？

用人單位收到提交資料的通知后應(yīng)在10天內(nèi)上交相關(guān)資料，具體的資料包括：

1、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件1份（必須）

2、勞動(dòng)者體檢報(bào)告復(fù)印件（至少要有入職體檢和最近一次體檢報(bào)告）（必須）

3、用人單位信息表（隨函發(fā)出，必須）

4、授權(quán)委托書及被授權(quán)人身份證復(fù)印件（必須）

5、營(yíng)業(yè)執(zhí)照及組織代碼復(fù)印件（必須）

6、其它相關(guān)資料（非必須）

如果用人單位無理由逾期不提交材料，可能會(huì)受到相關(guān)政府部門的行政處罰。

五、什么情況下職業(yè)病診斷申請(qǐng)無法受理？

1、無勞動(dòng)合同。

2、未寫明危害因素的，或者危害因素不明的。

3、其它職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)已經(jīng)受理或者已經(jīng)做出診斷的。

4、不屬于本職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)受理范圍內(nèi)的。

5、其它特殊情況。

六、什么情況下職業(yè)病診斷會(huì)中止？

1、勞動(dòng)者和用人單位對(duì)勞動(dòng)關(guān)系、工種、工作崗位、在崗時(shí)間有爭(zhēng)議，需要到用人單位所在的勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)進(jìn)行仲裁，在職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)收到仲裁結(jié)論前，中止職業(yè)病診斷。

2、用人單位申請(qǐng)做工作場(chǎng)所危害因素檢測(cè)的，在職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)收到工作場(chǎng)所危害因素檢測(cè)報(bào)告之前，中止職業(yè)病診斷。

3、勞動(dòng)者和用人單位對(duì)工作場(chǎng)所危害因素檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容有爭(zhēng)議的，在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門未做出最終監(jiān)察意見之前，中止職業(yè)病診斷。

4、在進(jìn)入診斷程序后，勞動(dòng)者失去聯(lián)系的，中止職業(yè)病診斷。

5、其它未列明特殊情況。

七、職業(yè)病診斷期間費(fèi)用由哪方出？

根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》第五十四條的規(guī)定：職業(yè)病診斷及相應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。

寧波市第一醫(yī)院職業(yè)病診斷辦公室

電話：0574-87085123（周一、二、四全天）

地址：寧波市海曙區(qū)柳汀街59號(hào)影像樓409

第五篇：申請(qǐng)職業(yè)病診斷須知

申請(qǐng)職業(yè)病診斷須知

申請(qǐng)職業(yè)病診斷須知

一、勞動(dòng)者或用人單位要求進(jìn)行職業(yè)病診斷的，可以向用人單位所在地或者勞動(dòng)者本人居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

二、申請(qǐng)職業(yè)病診斷必需如實(shí)提交以下各項(xiàng)材料：

1、職業(yè)病診斷申請(qǐng)書；

2、職業(yè)史、既往史；

3、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件（用人單位蓋章）；

4、近期職業(yè)健康檢查檢驗(yàn)結(jié)果（復(fù)印件需用人單位蓋章）；

5、工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料（復(fù)印件需用人單位蓋章）；

6、用人單位證明當(dāng)事人為該單位職工以及所從事工種、接觸職業(yè)病危害種類、接觸時(shí)間等基本情況的材料；

7、勞動(dòng)者身份證復(fù)印件，如申請(qǐng)人與診斷對(duì)象不為同一人，應(yīng)提交兩者身份證復(fù)印件各一份；

8、其他必要的有關(guān)材料。

三、沒有職業(yè)危害接觸史或健康檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常的，診斷機(jī)構(gòu)可以不予受理職業(yè)病診斷申請(qǐng)。

四、遞交的材料齊全并預(yù)繳職業(yè)病診斷費(fèi)用后才能辦理正式受理手續(xù)。

五、接觸粉塵作業(yè)者，單憑一次胸片結(jié)果不能作出職業(yè)病診斷。

六、職業(yè)病診斷需要用人單位提供有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生和健康監(jiān)護(hù)等資料時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供，勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷有關(guān)的資料。

七、用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排對(duì)疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或終止與其訂立的勞動(dòng)合同。

八、疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。

九、職業(yè)病診斷正式受理后，當(dāng)事人提交的所有材料一概不予退回。