第一篇：結核病定點醫院診治管理工作規范(討論稿)

福建省結核病定點醫院診療管理工作規范

（參考修改稿）

聯系人：漳平市CDC 陳文金 *** E-mail:cwj4961@163.com 根據國務院辦公廳印發的《全國結核病防治規劃（2011-2015）》（國辦發?2011?53號文）精神，結核病定點醫院的診療模式列為我國“十二五”期間完善結核病防治管理服務體系的重要舉措；《福建省結核病防治規劃（2011-2015年）》要求，在“十二五”期內將“構建定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構分工明確、協調配合的防治服務體系”提上了工作日程。為進一步規范我省定點醫院結核病診治管理工作，在借鑒廈門市和福州市疾控中心、結核病診治定點醫院、社區衛生服務中心，協同開展結核病防治的醫防合作模式成功經驗的基礎上，根據全省現行結防工作狀況，我廳組織專家制定了《福建省結核病定點醫院診療管理工作規范》。

一、定點醫院設置

（一）設置原則

1、福建省轄區內的各縣（市、區）原則上設置一家縣級綜合醫療機構為結核病診療定點醫院。

2、設區市可根據實際情況，應確定一家市級綜合醫療機構，接受所轄縣（市、區）結核病患者（含耐多藥結核病患者）的定點診療醫院。

（二）職責

1、建立院內結核病防治管理工作領導小組，明確各相關部門（結核病門診、結核病房、藥房、檢驗科、放射科、預防保健科等）工作職責；建立院內結核病患者發現、登記、報告及院內轉診工作流程；建立院內結防工作考核獎懲制度，定期由預防保健科（或其他指定科室）組織對相關科室檢查，并將檢查結果進行 1 院內通報；

2、設立結核病科或設置結核病門診，按照福建省有關政策為結核病患者和疑似患者提供免費的診斷與治療服務；

3、設立結核病藥房（藥品專柜），并按要求進行抗結核藥品管理；

4、設立結核病房，收治需住院的結核病患者；

5、按照《肺結核病臨床路徑》，負責對已診斷肺結核患者治療、檢查以及對密切接觸者的檢查；

6、按照《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》的要求建立“三本”（即：《初診患者登記本》、《結核病患者登記本》、《痰涂片檢查登記本》）、確診肺結核患者《病案記錄》，負責結核病信息管理系統（專報）信息的及時錄入、訂正；

7、對患者及其家屬進行健康教育與健康促進；

8、定期與當地疾控中心進行溝通，及時將需追蹤的患者或中斷治療的患者等信息傳遞給轄區疾控中心。

（三）設置條件

定點醫院應專門設立結核病門診、痰檢實驗室、結核病房，以及相應配套的放射科、預防保健科、藥品管理等科室（部門）。各科室（部門）必須具備以下開展結核病防治工作基本條件。

1、設施（1）門診

必須按照傳染病診室的規定設置，有診療室和處置室，配備醫用觀片燈、臺式計算機、疫情信息專用電話、寬帶網絡接入設備、消毒設備。

耐多藥肺結核門診應與普通肺結核門診分開，并有明顯的標識；設有相對隔離的耐多藥肺結核患者候診區、接診區、留痰室和衛生間。（2）候診室

設置在門診旁邊，并配有結核病防治健康教育設施。（3）實驗室

應符合生物安全二級及以上防護要求。實驗室應分區（痰涂片染色區域、讀片鏡檢區域和痰培養/藥敏區域），應裝備開展痰涂片與痰培養/藥敏檢查等基本設備，包括：冰箱、生物安全柜、漩渦振蕩器、雙目顯微鏡、培養箱、高壓滅菌器等。

（4）放射科

有符合國家對X線防護要求的X線機用房，配備X線機（500MA以上）、X線防護設備、洗片機、觀片燈、貯片櫥、專用登記本等。

（5）結核病房

結核病區與普通病區分開，耐多藥肺結核病區（房）與非耐多藥肺結核病區（房）分開，并有明顯的標記。有條件的地區可以設立層流負壓耐多藥肺結核病房與重癥監護病房（ICU）。

（6）預防保健科（或其它指定科室）

基本設備包括傳真機、臺式計算機、打印機、疫情信息專用電話、寬帶網絡接入設備等。

（7）藥房

藥房應有免費抗結核藥品存放專柜（架），藥品存放應有防潮架、防鼠板及防盜設備，配備臺式計算機、打印機。

2、人員（1）門診

從事結核病診療的醫師應具備相關專業的臨床執業醫師資格，其他輔助人員應具備相應的執業資格。門診至少配備醫師2名、護士1名，負責肺結核患者診 3 斷、治療（管理）、登記和網絡報告等工作。

（2）實驗室

實驗室必須保證有1-2名專（兼）職檢驗人員，負責結核菌涂片鏡檢和培養/藥敏工作。

（3）預防保健科（其它指定管理科室）

有1-2名專（兼）職人員，承擔結核病疫情報告及結核病管理信息系統（專報）相關信息的錄入、轉診患者的核查、協調、管理等工作。

（4）藥房

有1-2名專（兼）職人員，承擔免費抗結核藥物的接收、登記、入庫與發放工作。

3、定點醫院感染預防控制要求

（1）定點醫院要成立結核病感染預防控制組織管理機構，由行政人員、臨床醫生、檢驗人員以及感染預防控制等人員組成。

（2）結核病門診應相對自成一區，設單獨出入口，或在醫院門診區以外的地方單獨建立。門診應有合理的通風與排風系統，采光良好，適當配置消毒裝置。

（3）不同類型的住院肺結核患者（耐多藥肺結核患者、傳染性肺結核患者、不同階段的肺結核患者、疑似肺結核患者）應分病區（病房）安置。

（4）實驗室設施、設備和材料均應符合生物安全二級及以上要求。（5）醫務人員接觸傳染性肺結核患者，特別是接觸耐多藥肺結核患者以及進行一些高風險操作時，如做纖維支氣管鏡檢查、氣管插管、呼吸道分泌物處理、實驗室操作等均需要配戴醫用防護口罩等防護措施。

（6）實驗室人員應配備個人防護用品，如手套、防護衣、醫用防護口罩、鞋套、帽子、護目鏡等，具體防護用品可根據操作的不同危險級別或生物安全水平選定。

4（7）疑似肺結核患者和肺結核患者要配戴外科口罩。

（四）定點醫院的申報程序

1、縣（市、區）衛生局將符合條件的本級綜合醫療機構擬定為定點醫院，向市衛生局提出申請；市衛生局組織專家對擬設立的定點醫院進行評估，根據評估結果對縣（市、區）衛生局的申請予以批復，向定點醫院授牌，并抄報省衛生廳。

2、各設區市衛生局將符合條件的本級醫療機構，擬定為收治所轄縣(市、區)耐多藥患者的定點醫院，向省衛生廳提出申請，省衛生廳組織專家對擬設立的耐多藥診治定點醫院進行評估，根據評估結果對市衛生局的申請予以批復，并向耐多藥診治定點醫院授牌。

3、縣級和市級定點醫院牌子的格式由省衛生廳統一設計。

二、定點醫院肺結核患者的診療規范

定點醫院肺結核患者的診斷、治療、登記與報告參見《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》。

三、市縣級結防機構的工作職責

（一）市級疾病預防控制中心結核病防治所（科）

根據省級結核病防治規劃，結合當地實際，為本級政府制定結核病防治規劃、工作計劃和經費預算等提供技術支持，并協助組織實施；對肺結核患者發現、治療和管理工作進行技術指導和評價；對市級定點醫院的耐多藥結核病診治工作進行技術指導，協調定點醫院耐多藥肺結核患者的診治，縣級疾病預防控制中心對耐多藥患者的督導管理工作；開展結核病疫情監測；對結核病公共衛生事件進行調查與處理；實施和推廣國家結核病實驗室診斷標準和操作規程；制定培訓計劃，開展相關培訓；組織開展結核病防治健康教育與健康促進工作；制定抗結核藥品和設備的需求計劃，及時供應和調劑藥品；負責對縣級結核機構的結核病防治工作進行技術指導、督導檢查和評價；承辦上級結防機構和本級衛生行政部門交辦的其他工作。

（二）縣級疾病預防控制中心結核病防治科

根據省、市結核病防治規劃精神，結合當地實際，為本級政府制定結核病防治規劃、工作計劃和經費預算等提供技術支持，并協助組織實施；負責對轄區定點醫院肺結核患者的疹治和鄉村醫療機構肺結核患者的系統治療管理的督導工作；協助定點醫院進行結核病患者及疑似患者的追蹤；負責結核病疫情監測及相關工作信息的收集、錄入、核對、分析評價和上報工作；對轄區醫療衛生機構的疫情報告和轉診等工作進行技術指導并定期檢查；對定點醫院的實驗室工作進行質量控制管理，根據當地實際情況逐步開展結核分枝桿菌的分離培養；制定培訓計劃，開展相關培訓工作；制作和發放健康教育資料，開展健康促進工作；制定抗結核藥品和設備的需求計劃，定期對定點醫院的藥品管理情況進行督導；承辦上級結防機構和本級衛生行政部門交辦的其他工作。

四、鄉村級醫療機構的結防工作職責

（一）鄉鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）

鄉鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）應設專（兼）職結核病防治專業人員，對肺結核患者按《中國結核病防治法規劃實施工作指南（2008年版）》進行系統治療管理督導；對村衛生室（社區衛生服務站）肺結核患者系統治療管理工作進行定期督導和檢查；收集結核病有關信息，負責本轄區（單位）的疫情報告工作；推薦肺結核可疑癥狀者，開展未轉診或中斷治療的肺結核或疑似肺結核患者的追蹤工作；及時向縣級結防機構及定點醫院報告外出和失訪肺結核患者的信息；及時處置抗結核藥物不良反應的患者，同時向縣級結防機構及定點醫院結防醫生報告；設立查痰點的單位開展痰涂片檢查工作；負責對村衛生室（社區衛生服務站）衛生人員的培訓；發放健康教育資料，開展健康教育與健康促進工作。

（二）村衛生室（社區衛生服務站）

配有兼職衛生人員負責結核病防治工作。對肺結核患者的系統治療進行督導管理，督促患者按時復診和取藥，按期留送合格的痰標本；推薦肺結核可疑癥狀者到縣級結防機構或定點醫院就診，協助開展未轉診或中斷治療的肺結核或疑似肺結核患者追蹤；對實施督導化療的患者家庭成員或志愿者進行培訓和技術指 導；及時向縣級結防機構及定點醫院報告外出、失訪肺結核患者的信息；及時向鄉鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）結防醫生報告抗結核藥物不良反應信息；向患者和公眾宣傳結核病防治知識。

五、保障措施

（一）各級政府和衛生行政部門在統籌本地的結核病專項經費時，要兼顧定點醫院開展結核病防治所必需的經費，包括診療費用和人員工資等；按照國家有關規定，及時落實結核病防治人員的各項衛生防疫補貼及保健津貼，確保經費到位。將定點醫院結核病診治工作納入目標管理責任制，定期對定點醫院進行考核，實施獎懲措施。建立醫防合作工作機制，至少每季度召開一次例會，解決工作中出現的困難和問題。

（二）各級疾控中心要加強對定點醫院規范診治、痰檢、疫情報告等工作的技術指導和督導。在結防門診轉移至定點醫院的工作中，要做好各項準備工作，將門診搬遷的信息通知公眾與患者。實行定點醫院初期，疾控中心應派出人員進駐醫院，指導定點醫院開展結核病規范診治、痰檢、疫情報告等工作，直至定點醫院結防門診可獨立開展各項工作為止。

（三）各級定點醫院建立內部轉診制度，醫院其他科室發現的疑似患者或確診的肺結核患者，直接轉至結核病門診診治，重癥結核病患者出院時轉至結核病門診治療；醫院預防保健科（或指定科室）統一協調督導患者的轉診工作，避免患者自行離開醫院。建立激勵機制，醫院對從事結核病防治工作的醫務人員要給予分配政策的傾斜，每年對從事結核病防治工作的醫務人員進行健康體檢。

（四）除按我省結核病控制項目經費使用和管理的相關規定，提供患者免費的痰涂片、胸片檢查，國家統一方案的抗結核藥物之外，各地還可通過城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療等保障制度的相關規定支付結核病患者的其他診療費用。有條件的地區可將肺結核（包括耐多藥結核病）納入特殊病種大額門診報銷范疇，減輕患者的疾病負擔。

第二篇：結核病定點醫院工作職責

結核病定點醫院工作職責

1、建立院內結核病防治管理工作領導小組，明確各相關部門工作職責；建立院內結核病患者工作發現、登記、報告及院內轉診工作流程，建立院內結防工作考核獎懲制度。

2、設立結核病門診，按照國家有關政策為結核病患者疑似結核病患者提供免費的診斷與治療服務。

3、建立結核病藥房(藥品專柜)并按要求進行對抗結核藥品管理。

4、按照《結核病臨床路徑》，負責對已診斷肺結核患者治療、檢查以及對密切接觸者的檢查。

5、按照《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》的要求建立“三本”（既；《初診患者登記本》、《結核病患者登記本》、《痰涂片檢查登記本》）、確診肺結核患者《病案記錄》；負責結核病信息管理系統（專報）信息的及時記錄、訂正。

6、對患者及其家屬進行健康教育與健康促進。

7、定期與當地疾控中心進行溝通，及時將需追蹤的患者或中斷治療的患者等信息傳遞給區疾控中心。

廣元市昭化區人民醫院

第三篇：陜西省結核病定點醫院設置標準

陜西省結核病定點醫院設置標準（2015版）

根據《陜西省結核病防治規劃》（2011—2015）和《結核病防治管理辦法》要求，為進一步規范我省定點醫院結核病診治管理工作，我委組織專家制訂了《陜西省結核病定點醫院設置標準》。

一、設置原則

1.各縣（區）在轄區至少一家綜合醫院設置結核病診治定點門診或在傳染科設治療專區。

2.各設區市在轄區內確定一家普通結核病定點診治醫院，優先考慮結核病專科醫院、傳染病院以及具備收治傳染病患者能力的綜合醫院。各地可根據本地實際，統籌規劃衛生資源，市級定點醫院承擔市轄區的普通肺結核的臨床診治工作。

3.省級結核病防治定點醫院設在省結核病防治院。

二、設置標準 1.縣級定點醫院

應設立結核病門診或有條件者可在傳染科設，有條件可設獨立痰檢實驗室、放射科（X光室）、結核病專區、預防保健科、藥品管理等科室（部門）。各科室（部門）必須具備以下開展結核病防治工作基本條件。

（1）門診、候診室 必須按照傳染病診室的有關規定進行設置。應設有診療室和信息室，并設立單獨留痰室或在室外指定通風良好區域收集痰標本。診療室配備醫用觀片燈、紫外線燈消毒設備等。信息室配備臺式計算機、疫情信息專用電話、寬帶網絡接入設備。單獨留痰室要保持充足單向通風或必要的空氣消毒設施設備。

門診旁邊配有宣傳欄（板）或放置宣傳資料的宣傳架。病人通道相對獨立，避免與其他就診患者使用一個通道，必須保持充足的單向通風或機械通風，有紫外線燈及必要的空氣消毒設施設備。

門診至少配備專職醫師2名、護士1名、信息錄入管理人員1名，可護士兼職，負責肺結核病人診斷、治療、宣教、報告、登記和信息錄入、傳遞等工作。從事結核病診療的醫師應具備呼吸內科學、傳染病學或重癥醫學相關專業的臨床執業醫師資格，其他輔助人員應具備其他相關執業資格。

（2）實驗室

縣級定點醫院設立痰檢室，符合BSL-2要求，配備開展痰涂片和培養的必要設備，包括冰箱、生物安全操作柜、雙目顯微鏡、培養箱等，能夠開展痰涂片檢查和培養工作，實驗室應分區（痰涂片染色區域、讀片鏡檢區域和痰培養區域）。實驗室設置要求詳見《陜西省結核病實驗室能力合格評定方案》。實驗室必須保證有1-2名專職檢驗人員，負責痰涂片鏡檢和結核菌培養等工作。人口較多的縣區須增加檢驗人員或增加兼職人員。

（3）放射科

有符合國家對X線防護要求的X線機用房，配備滿足工作開展的X線機、洗片機、觀片燈、電腦等，有1-2名專（兼）職人員，負責結核病影像學診斷工作。

（4）結核病專區(門診)設置結核病病區或專用病房。病區要符合三區兩通道要求，要保持充足的自然通風或機械通風，安裝紫外線消毒或空氣消毒設施設備，懸掛感染控制管理制度。病房、患者通道要配備加蓋的痰盂，配備消毒液。建立嚴格的病房探視制度。病房床位及醫務人員配備根據實際工作需要確定。

（5）預防保健科（或其它指定科室）

基本設備包括傳真機、臺式計算機、打印機、疫情信息專用電話、寬帶網絡接入設備等。有1-2名專（兼）職人員，承擔本院結核病疫情報告、內部轉診的核查、管理、協調等工作。

（6）藥房

藥房應有免費抗結核藥品存放柜（架）、干濕溫度計、空調、臺式計算機、打印機等。藥品存放應有防潮架、防鼠板及防盜設備。藥房要懸掛藥品管理制度。有1-2名專（兼）職人員，承擔抗結核藥物的接收、登記、入庫與發放工作。

三、相關制度要求

定點醫院要嚴格按照《傳染病防治法》、《結核病管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》等法律法規開展診治活動，同時還應健全以下工作制度：

1.結核病門診工作制度（包含病人管理）2.結核病病房工作制度（包含病人管理）3.結核病實驗室工作制度

4.各項結核病細菌學檢測操作規范 5.影像科結核病檢查工作制度 6.抗結核病藥品管理制度 7.信息管理人員工作制度 8.定點醫院院內轉診工作制度 9.定點醫院感染控制工作制度 10.肺結核患者病案信息管理制度

四、感染預防控制要求

1.定點醫院要成立結核病感染預防控制組織管理機構，負責結核門診及病房的感染控制監測和督導管理工作。

2.結核病門診應相對自成一區，設單獨出入口，或在醫院門診區以外的地方單獨建立。門診應有合理的通風與排風系統，采光良好，適當配置消毒裝置。

3.不同類型的住院肺結核患者（傳染性肺結核患者、不同階段的肺結核患者、疑似肺結核患者）應分病區（病房）安置。

4.實驗室設施、設備和材料縣級應符合生物安全二級（BSL-2）的要求，市級符合BSL-2增強型要求。

5.醫務人員接觸傳染性肺結核患者及進行一些高風險操作時，如做纖維支氣管鏡檢查、氣管插管、呼吸道分泌物處理、實驗室操作等均要配戴醫用N95口罩。

6.實驗室人員應配備個人防護用品，如手套、防護衣、醫用N95口罩、鞋套、帽子等，具體防護用品可根據操作的不同危險級別或生物安全水平選定。

7.疑似肺結核患者和肺結核患者要配戴外科口罩。8.每天要對診室、病房、候診室、實驗室進行嚴格的消毒措施并有記錄。

9.感染控制辦或相應機構要定期測定相關感控指標是否達標，如紫外線燈分布、照度、通風等。

紫陽縣結核病定點醫院驗收情況

按照陜西省結核病定點醫院設置標準，縣衛生局組織人員對結核病定點醫院進行了檢查驗收，現存在問題如下：

1、結核科門診制度不健全，無感染控制相關管理制度，無配備加蓋痰盂。

2、結核科門診無單獨留痰室，無空氣消毒設備和單向通風設備。

2、結核科門診專職人員配備不夠，只有1名專職醫師，痰檢人員、藥品管理人員、信息錄入人員均1人承擔，3、實驗室設備配備不足，無痰培養設備，包括冰箱、培養箱等。實驗室無對應的分區（痰涂片染色區域、讀片鏡檢、和痰培養區域）。

4、抗藥品管理存放不規范，無防潮、防鼠、防盜設備，無相關藥品管理制度。

建議：

縣人民醫院要進一步加強結核科相關制度建設，配齊相關設備等，嚴格按照《陜西省結核病定點醫院設置標準（2015版）》要求完善結核科門診建設。

第四篇：宮腔鏡診治規范

【臨床指南】婦科宮腔鏡診治規范

宮腔鏡手術作為一種經自然腔道的手術方式，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，已經和開腹手術、陰式手術、腹腔鏡手術一起成為婦科手術的四大基本技能。

一、宮腔鏡檢查術的適應證及禁忌證(一)適應證

可疑宮腔內的病變，均為宮腔鏡檢查的適應證。

1、異常子宮出血

2、宮腔內占位性病變

3、宮內節育器異常及宮內異物

4、不孕、不育

5、宮腔粘連

6、子宮畸形

7、宮腔影像學檢查異常

8、宮腔鏡術后相關評估

9、陰道排液和（或）幼女陰道異物

10、子宮內膜癌和宮頸管癌手術前病變范圍觀察及鏡下取活檢

（二）禁忌證

1、絕對禁忌：無

2、相對禁忌：(1)體溫>37.5℃：(2)子宮活躍性大量出血、重度貧血：(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥：(4)近期發生子宮穿孔；（5>宮腔過度狹小或宮頸管狹窄、堅硬、難以擴張：(6)浸潤性宮頸癌、生殖道結核未經抗結核治療：(7)嚴重的內、外科合并癥不能耐受手術操作。

二、宮腔鏡手術的適應證及禁忌證（一)適應證

1、久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望

2、子宮內膜息肉

3、影響宮腔形態的子宮肌瘤

4、宮腔粘連

5、子宮畸形

6、宮腔內異物

7、與妊娠相關的宮腔病變

8、子宮內膜異常增生

9、幼女陰道異物。

（二）禁忌證 與宮腔鏡檢查術相同。

三、術前評估(一)宮腔鏡檢查

1、排除嚴重內、外科合并癥及各類宮腔鏡手術禁忌證。

2、血尿常規、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、1-UV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規。

3、心電圖

4、根據病情酌情增加相關輔助檢查

(.二）宮腔鏡手術

1、完成上述宮腔鏡檢查項目。

2、輔加項目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五 項等。

3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細胞學檢查等。

四、麻醉

1、宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或宮腔內病變活檢等小型宮腔鏡手術。

2、靜脈麻醉：適用于比較簡單的宮腔鏡手術。

3、硬膜外或區域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術，特別是子宮腔內病變復雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑>4cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。

4、全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯合腹腔鏡手術。

五、術前預處理（視手術需要酌情選擇）

1、子宮內膜預處理：(1)藥物預處理：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3個月，抑制內膜增生，薄化子宮內膜：（2)機械性預處理：術中負壓吸宮，薄化子宮內膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)。

2、子宮肌瘤預處理：對于肌瘤直徑≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴重貧血者，應用GnRH-a治療2~3個月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。

六、手術時機選擇

1、手術應選擇在早卵泡期實施，此時內膜較薄，視野相對開闊，便于手術操作。

2、術前已進行藥物預處理者，完成預處理后即可進行手術。

七、術前準備

1、病情告知與知情同意。

2、宮頸準備：術前晚酌情放臵宮頸擴張棒擴張宮頸或給予米索前列醇400pg陰道后穹隆放臵，以軟化宮頸，便于術中宮頸擴張。

3、術前禁食6h以上。

八、宮腔鏡手術基本要求

1、體位：非頭低位的膀胱截石位。

2、測宮腔深度與擴張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至10---12號。

3、膨宮與灌流：使用宮腔鏡膨宮與灌流系統，宮腔內壓力設臵為80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均動脈壓。手術操作前應排空灌流管道內空氣：術中記錄灌流液出入量，并計算灌流液吸收量。

根據能源系統選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液：宮腔鏡雙極電系統多選用生理鹽水。

九、宮腔鏡手術基本操作

1、機械分離：通過宮腔鏡操作孔道臵入微型剪刀對粘連組織、中隔組織進行分離與剪切。

2、電切割：以高頻電為能源，使用環狀或針狀電極對病變部位進行切除或分離，多用于宮腔內占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。

3、電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對病變部位進行凝固、破壞，也可以激光為能源實施上述操作，主要用于子宮內膜去除或凝固、止血。

4、輸卵管插管與通液：將輸卵管導管經宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質部，注入亞甲藍（美藍）通液，評估輸卵管通暢情況。

十、常見手術技能與技巧

1、子宮內膜活檢術：在宮腔鏡直視下評估宮腔形態及宮和（或）宮頸管病變，對可疑病變部位進行活檢，注意活檢組織的大小。

2、子宮內膜息肉切除術：根據息肉形態、大小及根蒂部位，選擇切除方法：對于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應注意保護病變周圍正常內膜。

3、子宮內膜切除或去除術：以環狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內膜。一般自宮底部開始至兩側宮角及側壁內膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內膜。切除或凝固深度應包括子宮內膜全層及其下方2～3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。手術中應注意對雙側宮底部、宮角部內膜的破壞深度，必要時可以環狀和球狀電極交替使用，盡量減少內膜殘留。

4、子宮肌瘤切除術：實施宮腔鏡子宮肌瘤切除術前應評肌瘤類型，按照不同類型肌瘤實施手術(1)0型黏膜下肌瘤：估計可經宮頸完整取出的肌瘤，可以環狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出：對于肌瘤體積較大者，需以環狀電極從肌瘤兩側壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持擰轉取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對于脫入陰道的肌瘤 在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向宮腔，然后切除之；術嘲可通過使用縮宮常、水分離等方法促使肌瘤瘤體向宮腔內移動：對于不能突向宮腔的肌瘤不宜強行向肌壁內掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術后生長情況酌情進臂二次手術。(3)突向宮腔的肌壁間肌瘤：對于可實施宮腔鏡切除的肌壁間內突肌瘤，手術方法與原則參照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建議手術中使用B超監護，以提高手術安全性。

5、子宮中隔切除術：子富不全中隔切除或分離時，應自中隔組織的尖端開始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方向應沿中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織：當切割或分離至子宮底部時，應注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離中隔的同時，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發生。完全中隔切除或分離時，自宮頸內口水平向宮底方向分離 或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮 產分娩時處理。隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產分娩時處理。中隔子宮畸形是子宮的形態學異常，建議酌情選擇B超監護和（或）聯合腹腔鏡手術。

6、宮腔粘連分離術：依據粘連類型、粘連范圍酌情選擇分離方法。膜性粘連可以用微型剪刀分離：肌性粘連多以針狀電極或環狀電極分離，分離術中應分清子宮腔的解剖學形態，操作應沿宮腔中線向兩側進行，注意子宮腔的對稱性。特別強調手術中對正常子宮內膜的保護。宮腔粘連分離時，可根據粘連程度酌情選用B超和（或）腹腔鏡監護，以提高手術療效與安全性。

7、宮腔異物取出或切除術：(1)宮內節育器：宮內節育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時，應在宮腔鏡直視下進行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出：對于殘留肌壁間的節育器，酌情聯合B超定位并按上述方法分離取出。(2)妊娠組織殘留：依據殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環狀電極進行分離或切除。術中注意對正常子宮內膜的保護：處理宮角部的殘留組織時應把握深度，避免子宮穿孔；剖宮產瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內>切除應酌情經藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術，術中酌情選擇B超或聯合腹腔鏡手術。

8、宮腔鏡輸卵管間質部插管術：在宮腔鏡直視下放臵輸卵管導管并注入亞甲藍通液，可作為輸卵管通暢度評估與輸卵管梗阻治療的方法之一。

9、宮頸管贅生物切除術：對宮頸管內贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或宮頸管內膜活檢等。

十一、術中監測

1、生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監護等。

2、灌流介質：計算灌流液入量和出量的差值（進入患者體內的灌流液量)，如該差值≥1000ml，應嚴密觀察生命體征改變，警惕灌流液過量吸收綜合征發生：當 灌流液入量和出量差值達到2000ml，應注意生命體征變化，盡快結束手術。

3、血清電解質：灌流液出入量差值≥1000ml時，酌情測定血清電解質變化。

4、B超監護：可提示宮腔手術切割范圍及深度，防止子吁宮穿孔。

5、聯合腹腔鏡手術：對復雜的宮腔內手術、子宮畸形；子宮穿孔風險大及腹腔內病變需同時診斷與治療時，酌情選擇。

十二、術后處理

1、觀察生命體征，適時下床活動。

2、有陰道出血時，酌情選用縮宮素及止血藥物。

3、合理使用抗生素。

4、酌情選擇預防宮腔粘連的方法。

5、酌情使用促進或抑制內膜生長的藥物。

十三、宮腔鏡手術并發癥防治

1、出血：宮腔鏡手術中出血的主要原因是對子宮內膜下方肌層組織破壞過深。出血的高危因素包括子宮穿孔、動靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。減少出血的對策包括術前藥物預處理（縮宮素及止血藥物的應用）、宮腔球囊壓迫、聯合腹腔鏡監護及預防性子宮動脈阻斷等。處理方案應依據出血量、出血部位、范圍和手術種類確定。

2、子宮穿孔：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術史、子宮過度屈曲、宮腔過小及施術者經驗不足等。(1)臨床表現：①官腔塌陷，視線不清：②B超聲像圖見子宮周圍游離液體，或大量灌流液進入腹腔：③宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網膜：4如有腹腔鏡監護則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創面：⑤作用電極進入并損傷盆、腹腔臟器引起相應并發癥癥狀等。（2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。無活動性出血及臟器損傷時，可使用縮宮素及抗生素、觀察：穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時，應立即腹腔鏡或開腹探查并進行相應處理。(3)預防：①加強宮頸預處理、避免暴力擴宮：②酌情聯合B超或腹腔鏡手術：⑧培訓與提高術者手術技巧：④酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內膜。

3、灌流液過量吸收綜合征：宮腔鏡手術中膨宮壓力與使用非電解質灌流介質可使液體介質進入患者體內，當超過人體吸收閾值時，可引起體液超負荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應改變，出現一系列臨床表現，包括心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時，將出現抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)誘因：宮內高壓、灌流介質大量吸收等。(2)處理原則：吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應按照補鈉量計算公式計算并補充：所需補鈉量=(正常血鈉值一測得血鈉值)52%x體質量（kg)。開始補給量按照計算總量的1/3或1/2補給，根據患者神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清Na+、K+、Cl-水平的變化決定后續補給量。切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以免造成暫時性腦內低滲透壓狀態，使腦組織間的液體轉移到血管內，引起腦組織脫水，導致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統以生理鹽水作為宮腔內灌流介質，發生低鈉血癥的風險降低，但仍有液體超負荷的危險。(3)預防：①宮頸和子宮內膜預處理有助于減少灌流液的吸收；②保持宮腔壓力≤100mmHg 或<平均動脈壓：③控制灌流液差值在1000～2000ml：回避免對子宮肌壁破壞過深。

4、氣體栓塞：手術操作中的組織氣化和室內空氣可能經過宮腔創面開放的血管進入靜脈循環，導致氣體栓塞。氣體栓塞發病突然，進展快，早期癥狀如呼氣末PC02下降、心動過緩、P02下降，心前區聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現發紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭：同時，輸入生理鹽水促進血液循環，放臵中心靜脈導管，監測心肺動脈壓。(2)預防：①避免頭低臀高體位：②手術前排空注水管內氣體：③進行宮頸預處理，避免粗暴擴宮致宮頸裂傷：回加強術中監護與急救處理。

5、感染：嚴格掌握手術適應證，生殖道感染急性期禁忌手術：術后酌情使用抗生素預防感染。

6、治療失敗與復發：治療失敗或癥狀復發可酌情選擇后續治療，包括二次宮腔鏡手術、藥物或子宮切除手術。特別強調宮腔鏡手術為治療子宮疾病的保守性手術，術前應充分履行知情同意義務，切忌違反患者意愿強制施術。

十四、宮腔鏡手術分級(一)一級手術

1、宮腔鏡檢查術

2、宮腔鏡定位活檢(二)二級手術 1、0型黏膜下肌瘤、直徑<3cm的1型黏膜下肌瘤切除術

2、子宮內膜息肉切除術

3、宮頸管贅生物切除術

4、宮內游離異物取出術

（三）三級手術

1、宮腔中度粘連切除及修復術

2、I型黏膜下肌瘤（直徑≥3cm但<5cm)切除術

3、殘留妊娠物切除術

4、宮內異物切除或取出術

5、選擇性輸卵管間質部插管術

（四）四級手術

1、重度宮腔粘連分離術

2、Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內突肌瘤切除術

3、直徑≥5cm的1型黏膜下肌瘤切除術

4、多發性黏膜下肌瘤切除術

5、先天性生殖道畸形矯治術

6、特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產切口瘢痕部位）妊娠物切除術

7、宮內節育器斷裂、嵌頓、迷失或復雜宮內異物取出或切除術

8、子宮內膜切除術

9、剖宮產切口憩室修復術

第五篇：婦科宮腔鏡診治規范

婦科宮腔鏡診治規范

宮腔鏡手術作為一種經自然腔道的手術方式，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，已經和開腹手術、陰式手術、腹腔鏡手術一起成為婦科手術的四大基本技能。

宮腔鏡手術作為一種經自然腔道的手術方式，具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點，已經和開腹手術、陰式手術、腹腔鏡手術一起成為婦科手術的四大基本技能。

一、宮腔鏡檢查術的適應證及禁忌證(一)適應證

可疑宮腔內的病變，均為宮腔鏡檢查的適應證。1.異常子宮出血。

2.宮腔內占位性病變。

3.宮內節育器異常及宮內異物。4.不孕、不育。5.宮腔粘連。6.子宮畸形。

7.宮腔影像學檢查異常。8.宮腔鏡術后相關評估。

9.陰道排液和（或）幼女陰道異物。

10.子宮內膜癌和宮頸管癌手術前病變范圍觀察及鏡下取活檢。

（二）禁忌證 1.絕對禁忌：無。

2.相對禁忌：(1)體溫>37.5℃：(2)子宮活躍性大量出血、重度貧血：(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥：(4)近期發生子宮穿孔；（5>宮腔過度狹小或宮頸管狹窄、堅硬、難以擴張：(6)浸潤性宮頸癌、生殖道結核未經抗結核治療：(7)嚴重的內、外科合并癥不能耐受手術操作。

二、宮腔鏡手術的適應證及禁忌證

（一)適應證

1.久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望。2.子宮內膜息肉。

3.影響宮腔形態的子宮肌瘤。4.宮腔粘連。5.子宮畸形。6.宮腔內異物。

7.與妊娠相關的宮腔病變。

8.子宮內膜異常增生。9.幼女陰道異物。

（二）禁忌證

與宮腔鏡檢查術相同。

三、術前評估(一)宮腔鏡檢查

l.排除嚴重內、外科合并癥及各類宮腔鏡手術禁忌證。

2.血尿常規、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、1-UV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規。3.心電圖。

4.根據病情酌情增加相關輔助檢查。(.二）宮腔鏡手術

1.完成上述宮腔鏡檢查項目。

2.輔加項目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五項等。3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細胞學檢查等。

四、麻醉

1.宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或宮腔內病變活檢等小型宮腔鏡手術。2.靜脈麻醉：適用于比較簡單的宮腔鏡手術。

3.硬膜外或區域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術，特別是子宮腔內病變復雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑>100px 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。4.全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯合腹腔鏡手術。

五、術前預處理（視手術需要酌情選擇）

1.子宮內膜預處理：(1)藥物預處理：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3個月，抑制內膜增生，薄化子宮內膜：（2)機械性預處理：術中負壓吸宮，薄化子宮內膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)。

2.子宮肌瘤預處理：對于肌瘤直徑≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴重貧血者，應用GnRH-a治療2~3個月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。

六、手術時機選擇

l.手術應選擇在早卵泡期實施，此時內膜較薄，視野相對開闊，便于手術操作。2.術前已進行藥物預處理者，完成預處理后即可進行手術。

七、術前準備

1.病情告知與知情同意。2.宮頸準備：術前晚酌情放置宮頸擴張棒擴張宮頸或給予米索前列醇400pg陰道后穹隆放置，以軟化宮頸，便于術中宮頸擴張。3.術前禁食6h以上。

八、宮腔鏡手術基本要求

l.體位：非頭低位的膀胱截石位。2.測宮腔深度與擴張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴張棒逐號擴張宮頸至10---12號。

3.膨宮與灌流：使用宮腔鏡膨宮與灌流系統，宮腔內壓力設置為80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均動脈壓。手術操作前應排空灌流管道內空氣：術中記錄灌流液出入量，并計算灌流液吸收量。

根據能源系統選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液：宮腔鏡雙極電系統多選用生理鹽水。

九、宮腔鏡手術基本操作

l.機械分離：通過宮腔鏡操作孔道置入微型剪刀對粘連組織、中隔組織進行分離與剪切。2.電切割：以高頻電為能源，使用環狀或針狀電極對病變部位進行切除或分離，多用于宮腔內占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。

3.電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對病變部位進行凝固、破壞，也可以激光為能源實施上述操作，主要用于子宮內膜去除或凝固、止血。4.輸卵管插管與通液：將輸卵管導管經宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質部，注入亞甲藍（美藍）通液，評估輸卵管通暢情況。

十、常見手術技能與技巧 1.子宮內膜活檢術：在宮腔鏡直視下評估宮腔形態及宮和（或）宮頸管病變，對可疑病變部位進行活檢，注意活檢組織的大小。

2.子宮內膜息肉切除術：根據息肉形態、大小及根蒂部位，選擇切除方法：對于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應注意保護病變周圍正常內膜。

3.子宮內膜切除或去除術：以環狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內膜。一般自宮底部開始至兩側宮角及側壁內膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內膜。切除或凝固深度應包括子宮內膜全層及其下方2～3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮頸內口上方0.5-25px(部分切除）或下方0.5-25px(完全切除）。手術中應注意對雙側宮底部、宮角部內膜的破壞深度，必要時可以環狀和球狀電極交替使用，盡量減少內膜殘留。

4.子宮肌瘤切除術：實施宮腔鏡子宮肌瘤切除術前應評肌瘤類型，按照不同類型肌瘤實施手術，(1)0型黏膜下肌瘤：估計可經宮頸完整取出的肌瘤，可以環狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出：對于肌瘤體積較大者，需以環狀電極從肌瘤兩側壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持擰轉取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對于脫入陰道的肌瘤 在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。（2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向宮腔，然后切除之；術嘲可通過使用縮宮常、水分離等方法促使肌瘤瘤體向宮腔內移動：對于不能突向宮腔的肌瘤不宜強行向肌壁內掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術后生長情況酌情進臂二次手術。(3)突向宮腔的肌壁間肌瘤：對于可實施宮腔鏡切除的肌壁間內突肌瘤，手術方法與原則參照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建議手術中使用B超監護，以提高手術安全性。

5.子宮中隔切除術：子富不全中隔切除或分離時，應自中隔組織的尖端開始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方向應沿中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織：當切割或分離至子宮底部時，應注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離中隔的同時，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發生。

完全中隔切除或分離時，自宮頸內口水平向宮底方向分離或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產分娩時處理。

中隔子宮畸形是子宮的形態學異常，建議酌情選擇B超監護和（或）聯合腹腔鏡手術。6.宮腔粘連分離術：依據粘連類型、粘連范圍酌情選擇分離方法。膜性粘連可以用微型剪刀分離：肌性粘連多以針狀電極或環狀電極分離，分離術中應分清子宮腔的解剖學形態，操作應沿宮腔中線向兩側進行，注意子宮腔的對稱性。特別強調手術中對正常子宮內膜的保護。宮腔粘連分離時，可根據粘連程度酌情選用B超和（或）腹腔鏡監護，以提高手術療效與安全性。

7.宮腔異物取出或切除術：(1)宮內節育器：宮內節育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時，應在宮腔鏡直視下進行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出：對于殘留肌壁間的節育器，酌情聯合B超定位并按上述方法分離取出。(2)妊娠組織殘留：依據殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環狀電極進行分離或切除。術中注意對正常子宮內膜的保護：處理宮角部的殘留組織時應把握深度，避免子宮穿孔；剖宮產瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內>切除應酌情經藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術，術中酌情選擇B超或聯合腹腔鏡手術。8.宮腔鏡輸卵管間質部插管術：在宮腔鏡直視下放置輸卵管導管并注入亞甲藍通液，可作為輸卵管通暢度評估與輸卵管梗阻治療的方法之一。

9.宮頸管贅生物切除術：對宮頸管內贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或宮頸管內膜活檢等。

十一、術中監測

1.生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監護等。2.灌流介質：計算灌流液入量和出量的差值（進入患者體內的灌流液量)，如該差值≥1000ml，應嚴密觀察生命體征改變，警惕灌流液過量吸收綜合征發生：當灌流液入量和出量差值達到2000ml，應注意生命體征變化，盡快結束手術。

3.血清電解質：灌流液出入量差值≥1000ml時，酌情測定血清電解質變化。4.B超監護：可提示宮腔手術切割范圍及深度，防止子吁宮穿孔。

5.聯合腹腔鏡手術：對復雜的宮腔內手術、子宮畸形；子宮穿孔風險大及腹腔內病變需同時診斷與治療時，酌情選擇。

十二、術后處理

1.觀察生命體征，適時下床活動。

2.有陰道出血時，酌情選用縮宮素及止血藥物。3.合理使用抗生素。

4.酌情選擇預防宮腔粘連的方法。

5.酌情使用促進或抑制內膜生長的藥物。

十三、宮腔鏡手術并發癥防治

l.出血：宮腔鏡手術中出血的主要原因是對子宮內膜下方肌層組織破壞過深。出血的高危因素包括子宮穿孔、動靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。減少出血的對策包括術前藥物預處理（縮宮素及止血藥物的應用）、宮腔球囊壓迫、聯合腹腔鏡監護及預防性子宮動脈阻斷等。處理方案應依據出血量、出血部位、范圍和手術種類確定。

2.子宮穿孔：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術史、子宮過度屈曲、宮腔過小及施術者經驗不足等。(1)臨床表現：①官腔塌陷，視線不清：②B超聲像圖見子宮周圍游離液體，或大量灌流液進入腹腔：③宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網膜：4如有腹腔鏡監護則可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創面：⑤作用電極進入并損傷盆、腹腔臟器引起相應并發癥癥狀等。（2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。無活動性出血及臟器損傷時，可使用縮宮素及抗生素、觀察：穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時，應立即腹腔鏡或開腹探查并進行相應處理。(3)預防：①加強宮頸預處理、避免暴力擴宮：②酌情聯合B超或腹腔鏡手術：⑧培訓與提高術者手術技巧：④酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內膜。

3.灌流液過量吸收綜合征：宮腔鏡手術中膨宮壓力與使用非電解質灌流介質可使液體介質進入患者體內，當超過人體吸收閾值時，可引起體液超負荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應改變，出現一系列臨床表現，包括心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時，將出現抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)誘因：宮內高壓、灌流介質大量吸收等。(2)處理原則：昅氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應按照補鈉量計算公式計算并補充：所需補鈉量=(正常血鈉值一測得血鈉值)52%x體質量（kg)。開始補給量按照計算總量的1/3或1/2補給，根據患者神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清Na'、K'、Cl-水平的變化決定后續補給量。切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以免造成暫時性腦內低滲透壓狀態，使腦組織間的液體轉移到血管內，引起腦組織脫水，導致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統以生理鹽水作為宮腔內灌流介質，發生低鈉血癥的風險降低，但仍有液體超負荷的危險。(3)預防：①宮頸和子宮內膜預處理有助于減少灌流液的吸收；②保持宮腔壓力≤100mmHg 或<< span="">平均動脈壓：③控制灌流液差值在1000～2000ml：回避免對子宮肌壁破壞過深。

4.氣體栓塞：手術操作中的組織氣化和室內空氣可能經過宮腔創面開放的血管進入靜脈循環，導致氣體栓塞。氣體栓塞發病突然，進展快，早期癥狀如呼氣末PC02下降、心動過緩、P02下降，心前區聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現發紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭：同時，輸入生理鹽水促進血液循環，放置中心靜脈導管，監測心肺動脈壓。(2)預防：①避免頭低臀高體位：②手術前排空注水管內氣體：③進行宮頸預處理，避免粗暴擴宮致宮頸裂傷：回加強術中監護與急救處理。

5.感染：嚴格掌握手術適應證，生殖道感染急性期禁忌手術：術后酌情使用抗生素預防感染。

6.治療失敗與復發：治療失敗或癥狀復發可酌情選擇后續治療，包括二次宮腔鏡手術、藥物或子宮切除手術。特別強調宮腔鏡手術為治療子宮疾病的保守性手術，術前應充分履行知情同意義務，切忌違反患者意愿強制施術。

十四、宮腔鏡手術分級(一)一級手術 1.宮腔鏡檢查術 2.宮腔鏡定位活檢(二)二級手術

1.0型黏膜下肌瘤、直徑<75px的1型黏膜下肌瘤切除術 2.子宮內膜息肉切除術 3.宮頸管贅生物切除術 4.宮內游離異物取出術

（三）三級手術

l.宮腔中度粘連切除及修復術

2.I型黏膜下肌瘤（直徑≥75px但<125px)切除術 3.殘留妊娠物切除術

4.宮內異物切除或取出術 5.選擇性輸卵管間質部插管術

（四）四級手術

1.重度宮腔粘連分離術

2.Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內突肌瘤切除術 3.直徑≥125px的1型黏膜下肌瘤切除術 4.多發性黏膜下肌瘤切除術 5.先天性生殖道畸形矯治術

6.特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產切口瘢痕部位）妊娠物切除術 7.宮內節育器斷裂、嵌頓、迷失或復雜宮內異物取出或切除術 8.子宮內膜切除術

9.剖宮產切口憩室修復術