第一篇：國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知

【發布單位】國務院醫改辦

【發布文號】國醫改辦發〔2014〕1號 【發布日期】2014-01-28 【生效日期】2014-01-28 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】國務院醫改辦

國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知

各省、自治區、直轄市和計劃單列市、新疆生產建設兵團醫改領導小組辦公室：

為貫徹落實黨的十八屆三中全會關于加快推進重特大疾病醫療保險和救助制度建設的要求，根據國家發展改革委等6部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號），現就加快推進城鄉居民大病保險工作通知如下。

一、進一步提高思想認識

加快推進城鄉居民大病保險工作，有利于健全全民醫保體系，筑牢群眾看病就醫的網底；有利于減輕人民群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧，促進社會公平正義；有利于創新管理服務方式，發揮商業保險的管理和專業優勢；有利于完善分級診療服務體系，促進醫療機構提升服務水平。各地方、各部門要充分認識加快推進城鄉居民大病保險工作的重要性、緊迫性，周密部署，統籌協調，務求實效。

二、全面推開試點工作

嚴格貫徹落實《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》要求，2014年全面推開城鄉居民大病保險試點工作。已經開展試點的省份要切實抓好有關各項工作，認真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結經驗的基礎上，逐步擴大實施范圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

三、加強組織領導

各地要加強對推進大病保險工作的組織領導，建立健全由醫改辦牽頭，發展改革、財政、人力資源社會保障、民政、衛生計生、保監等部門參與的協調推進工作機制。各地醫改辦要加大統籌協調力度，明確工作進度，細化配套措施。尚未制定大病保險工作實施方案的省份，要在2014年5月底前出臺有關文件并報國務院醫改辦和有關主管部門備案。

四、強化政策宣傳和培訓

各地要采取多種形式做好城鄉居民大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正了解這項政策的實惠，能夠“求助有門”。加強對有關主管部門及相關工作人員的培訓，使其理解掌握這項政策的內涵實質，全面落實有關政策要求，合理引導社會預期，為加快推進大病保險工作營造良好的社會氛圍。

五、加強督促檢查和考核評估 各地要加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監測評價等工作。建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業保險機構考核評價辦法。國務院醫改辦將對各地開展城鄉居民大病保險工作情況進行考核評估。

六、強化重大問題研究

各地醫改辦要會同有關部門，加大對合規醫療費用界定、提升統籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度，及時完善相關政策，健全大病保險制度。各地醫改辦會同有關部門每年要對大病保險工作進展和運行情況進行總結，年度總結報告報國務院醫改辦和有關主管部門。

七、強化監管和服務

加強對醫療服務質量和醫療費用的監管，控制不合理醫療行為和費用。加強對商業保險機構的監管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務質量和水平，維護參保人合法權益，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。鼓勵商業保險機構利用全國網絡優勢，為參保人員提供“一站式”即時結算、異地結算等服務，確保群眾方便及時得到大病保險補償。建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監督。

各地在推進城鄉居民大病保險工作中遇到的重大問題，要及時向國務院醫改辦和有關主管部門報告。

國務院醫改辦

（國家衛生計生委代章）

2014年1月28日

本內容來源于政府官方網站，如需引用，請以正式文件為準。

第二篇：國務院醫改辦負責人就全面實施城鄉居民大病保險答記者問

2015年8月份 政治學習材料

國務院醫改辦負責人就全面實施城鄉居民大病保險答記者問

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2015-08-02

2015年8月2日，國務院辦公廳發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》）。國務院醫改辦負責人接受了記者采訪。

一、為什么要出臺《意見》？

城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險），是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。按照2012年國家發展改革委等6部門印發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會?2012?2605號）要求，各地把開展大病保險作為深化醫改的一項重要任務來抓。截至目前，31個省份均已開展試點相關工作，其中北京等16個省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫保報銷的基礎上提高了10-15個百分點，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動了醫保、醫療、醫藥聯動改革，促進了政府主導與發揮市場機制作用相結合，提高了基本醫療保障管理水平和運行效率。

與此同時，大病保險在試點運行過程中也逐步暴露出一些亟需解決的新情況、新問題，由于各地試點進展不平衡，部分群眾大病醫療費用負擔仍然較重，一些沖擊社會道德底線的極端事件時有發生，大病保險仍是全民醫保體系建設當中的一塊“短板”。今年政府工作報告要求，2015年要全面實施大病保險。為了著力解決大病保險試點中存在的突出問題，盡快地讓全體居民從這項制度中受益，同時，切實做好與基本醫保、疾病應急救助等制度的銜接，不斷提高保障水平和服務可及性，真正發揮托底功能，國務院辦公廳印發《意見》，對大病保險的基本原則和目標、完善大病保險籌資機制、提高大病保險的保障水平、加強醫療 保障各項制度的銜接、規范大病保險承辦服務、嚴格監督管理、強化組織實施等方面做了安排部署。

二、全面實施大病保險的目標是什么？

全面實施大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障，主要目的是要解決群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，使人民群眾不因疾病陷入經濟困境。

《意見》提出全面實施大病保險的目標是：2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

三、全面實施城鄉居民大病保險的基本原則是什么？

全面實施城鄉居民大病保險要遵循以下基本原則：

一是堅持以人為本，保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

二是堅持統籌協調，政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，輸出充沛的保障功能，形成保障合力。

三是堅持政府主導，專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

四是堅持穩步推進，持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

四、大病保險籌資標準和來源是什么？

《意見》規定，從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。同時規定，各地結合當地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。為了提高基金抗風險能力，《意見》規定，大病保險原則上實行市（地）級統籌，鼓勵省級統籌或全省（區、市）統一政策，統一組織實施。

五、大病保險保障的范圍和水平如何？

《意見》規定，大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保的參保人，保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高，支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

考慮到各地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平等存在差異，《意見》提出，合規醫療費用的具體范圍由各省（區、市）和新疆生產建設兵團結合實際確定。

六、如何實現大病保險與相關保障制度間的銜接？

健全多層次醫療保障體系，保障人民群眾基本醫療需求，是深化醫改的重要內容。全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。因此，《意見》規定，強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做 好銜接，努力實現大病患者應保盡保。同時，建立大病信息通報制度，支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況，加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對于經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

七、為什么由商業保險機構承辦大病保險？

從試點實踐看，由商業保險機構承辦大病保險，較好地發揮了商業保險機構的專業優勢，加大了對醫療機構和醫療費用的制約力度，進一步放大基本醫保的保障效應。為確保全面實施大病保險，在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上，《意見》規定，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。為了確保大病保險覆蓋所有地區和所有參保人群，《意見》規定，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。

八、如何規范大病保險承辦服務？

為了規范大病保險承辦服務，《意見》提出三個方面要求：一是規范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序。符合保險監管部門基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標。二是建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。三是不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。商業保險機構要建立專業隊伍，加強專業能力建設，提高管理服務效率，優化服務流程，為參保人提供更加高效便捷的服務。

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，《意見》規定，對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。

九、如何對大病保險管理和運行實施有效監管？

城鄉居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監管尤為重要。這項工作涉及到多個部門、多個環節、多方利益，要形成部門聯動、全方位的監管機制。

一要加強大病保險運行的監管。相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

二要規范醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源社會保障、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革，抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。

三要主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂協議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險收支等情況向社會公開。城鄉居民基本醫保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監督等方面執行城鄉居民基本醫保現行規定

第三篇：國務院醫改辦,大病保險不受病種限制

國務院醫改辦，大病保險不受病種限制

2012年09月06日05:04人民網-人民日報我要評論(24)

字號：T|T

日前，國家發展改革委、衛生部、財政部等六部委聯合召開電視電話會議，貫徹落實《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)。

城鄉居民大病保險保障的“大病”具體指的是什么？報銷范圍是什么？國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛在會上指出，文件沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定。大病保險報銷不再局限于政策范圍內，只要是大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，就將再給予報銷50%以上。

大病保險可以保哪些病

孫志剛指出，什么是“大病”，我國的制度參考了世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出現家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內相應統計指標，按2011年數據計算，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入，對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。

也就是說，當城鎮居民、農民當年個人負擔醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發生災難性醫療支出，就可能會導致因病致貧返貧。此時，大病保險制度發揮作用，對城鄉居民的高額醫療費用進行合理的報銷。

國務院醫改辦副主任徐善長在中國網訪談時提到：大病保險制度所指的大病“不是一個醫學上病種的概念”。

近日，衛生部宣布，今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統籌地區將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。記者了解到，這里的大病是醫學上的病種概念，保障的對象是新農合參合農民，不同于城鄉居民大病保險制度。兩個制度不沖突。

大病保險具體能報多少

2011年，城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例已達到70%左右。所有統籌地區城鎮居民醫保、新農合統籌基金，實際最高支付限額全國平均已分別達到13萬元、7.98萬元。那么，在70%的基礎上，大病保險制度還能報銷多少？

孫志剛說，大病保險的報銷比例是，大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予實際報銷50%以上，而且，對醫療費用實行分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮居民醫保、新農合先在政策范圍內報銷約70%，剩余自付費用再由大病保險實際報銷最少50%。

對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規定。孫志剛指出，主要是考慮各地經濟發展、居民收入和醫療費用水平差別很大，同時，根據1億人群樣本數測算，不同地方，做好城鄉居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標準不作統一規定，由各地結合實際，進行科學測算后合理確定。

“這里需要強調的是，各地在測算時不能簡單化。要根據前三年至少前一年大病高額醫療費用的發生情況、基本醫保報銷的情況、大病保險的目標水平，以及籌資能力等綜合因素，進行精細測算，多方案對比，合理確定。”孫志剛說。

按照全國平均報銷水平，記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮居民，患大病共花了10萬元，假定政策范圍內費用為8萬元，報銷了約70%，共5.6萬元。剩余4.4萬元，超過了當年年人均可支配收入，因此至少可以再報銷50%，達到2.2萬元左右，加起來共報銷7.8萬元，參保患者個人自付2.2萬元，實際報銷比例就可以達到78%。

非政策范圍內用藥報銷嗎

大病用的很多藥都是非醫保目錄內的，是否可以報銷？

孫志剛指出：“大病保險報銷不再局限于政策范圍內，而是大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予報銷50%以上。”

也就是說，非醫保報銷目錄內的藥品、治療項目等，只要是合規的費用，都可以報銷。但具體哪些是合規費用，《意見》作為指導性文件，沒有作出具體規定，主要原因是各地情況差異大。徐善長說：“這次出臺的大病保險文件，是一個原則性的指導文件，在許多方面沒有設定全國統一的標準和比例，比如，籌資標準、合規醫療費用、高額醫療費用等的界定，都由地方政府來確定。”

對于患大病的民政救助對象，民政部副部長竇玉沛表示，做好資助參保參合工作，將重特大疾病醫療救助和大病保險有機結合，最大限度提高困難群眾醫療保障水平，加快推進“一站式”即時結算機制建設，力爭年底前覆蓋60%以上的縣(市、區)。

鏈接

按照國務院醫改辦對東、中、西部1億個樣本數的統計和測算，大病發生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城鎮居民和新農合參保(合)人數測算，全國大概是200萬—400萬人左右。

第四篇：關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案

關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案

為減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫療保障體系，根據《國家發展改革委等六部門關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔XX〕2605號），結合我省實際，制定以下開展城鄉居民大病保險工作實施方案：

一、開展城鄉居民大病保險工作基本原則

（一）堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

（三）堅持責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算，穩妥起步,規范運作,保障資金安全,實現可持續發展。

（四）堅持因地制宜,機制創新。各市按照本實施方案確定的原則,結合當地實際,制定開展大病保險的具體實施細則。各地要不斷完善大病保險監管制度和支付制度,引導合理診療,建立大病保險穩健運行的長效機制。

二、工作目標

XX年完成大病保險工作試點，2014年全省全面開展大病保險工作，初步建立城鄉居民市級統籌的大病保險制度，實際支付比例不低于50%；“十二五”期間，逐步健全城鄉居民統籌的多層次的醫療保障體系，實現基本醫療保險、大病保險、重特大疾病醫療救助無縫銜接；力爭到“十二五”末，城鄉居民醫療保險實際支付比例逐步提高到不低于 70%；推動大病保險制度省級統籌。

三、工作任務

（一）界定城鄉居民大病保險的對象和范圍。

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保和新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,以個人累計負擔的合規醫療費用超過當地上一城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指除規定的不予支付的事項（由各市統一提出）外，實際發生的、合理的醫療費用。

（二）明確城鄉居民大病保險籌資機制。

1、籌資標準。XX年籌資標準暫定為人均20-40元（招標時確定），根據試點情況適時調整；以后將根據我省經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素, 逐步提高大病保險的籌資標準。

2、資金來源。大病保險資金主要從城鄉居民醫保籌資時新增的資金中提取，也可利用城鎮居民醫保和新農合結余基金，或從城鄉居民醫保基金中劃撥一定比例（或額度）解決，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

3、統籌層次和范圍。開展大病保險首先實行城鄉居民市級統籌,逐步過渡到全省統籌,提高抗風險能力。鼓勵有條件的地區建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的大病保險制度。

（三）確定城鄉居民大病保險的保障水平。

以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,統一確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例,醫療費用越高支付比例越高，具體支付比例根據招標時測算結果確定，試點結束后視情況予以調整。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

（四）統一城鄉居民大病保險的承辦方式。

1、采取向商業保險機構購買大病保險的方式。衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求。省醫改辦會商保監部門統一制定招標準入條件、統一制定合同范本。具體招標工作在省醫改辦指導下，由試點市招標選擇一家商業保險公司，報省醫改領導小組辦公室審定后，由各市與保險公司簽訂承辦合同。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標,中標后簽訂合同,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區,要做好銜接。

2、規范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規范招標程序。招標主要包括人均保費、具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。商業保險機構要依法投標。保險合同中,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年（試點期間暫定1年）。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法和對超額結余及政策性虧損動態調整機制。

3、嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:（1）符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；（2）在中國境內經營健康保險專項業務5年以上；（3）具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，并提供業務、財務、信息技術等支持；（4）配備一定數量的醫學等專業背景的專職工作人員；（5）能夠實現大病保險業務單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務, 簡化報銷手續，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發揮商業保險機構全國網絡等優勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。

（五）完善大病保險監管體系，明確部門監管職責。

1、加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責,配合協同,切實保障參保（合）人權益。醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調作用,做好跟蹤分析、監測評價、監督考核等工作。衛生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮居民醫保主管部門，做好基本醫保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平,提供基本醫保報銷信息，維護參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

2、強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與衛生、人力資源社會保障部門密切配合,協同推進支付方式改革,規范醫療行為,控制醫療費用。

3、建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險收支情況等向社會公開,接受社會監督。省醫改工作領導小組定期召開工作會議，聽取相關部門匯報，審定大病保險相關政策，監督檢查大病保險制度落實情況，建立通報考核制度，對違規違紀行為進行查處。

四、實施步驟與時間

（一）政策制定階段。XX年11月中旬，出臺《關于建立大病保險制度的實施方案》。11月下旬，開始商業保險公司招投標工作。XX年12月底前，衛生、財政、人力資源社會保障、民政、保監等部門研究制定相關配套政策，解決基本醫保與大病保險網絡數據銜接等問題，落實大病保險資金。各試點市做好相關數據測算，制定大病保險試點方案和具體實施細則，報省發改委（醫改辦）、衛生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、陜西保監局備案。

（二）先行試點階段。XX開始時，在西安、寶雞、延安、漢中四個市進行試點，XX年底前完成試點總結。鼓勵其他有條件的市（區）照此方案自行試點。

（三）全面開展階段。2014年起，全省全面開展城鄉居民統籌的市級大病保險工作。

五、保障措施

（一）統一思想。城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系,推進全民醫保制度建設的內在要求；是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動,并促進政府主導與市場機制作用相結合,提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。各市各部門要高度重視這項工作，作為當前深化醫改的一項重點任務和重要的日常工作，抓緊抓實抓好。

（二）精心組織。強化大病保險工作協調推進機制，省醫改領導小組的領導和相關成員單位的負責人負責大病保險協調推進工作。

發改（醫改）、衛生、財政、人力資源社會保障、民政、保監等部門要按照職責分工，落實政策，形成聯動，保障大病保險工作穩定、循序、持續推進。各市和省級衛生、財政、人力資源社會保障、民政、保監等部門每半年對大病保險工作進展、指標和運行情況各自進行總結、評估,報送省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室。

（三）有效監管。健全行業監管、社會監督和部門聯動的全方位大病保險監管機制，堅決加大查處無故拒絕賠付、惡意醫療行為和費用以及經辦管理部門權力濫用行為，保障大病保險從制度設計到報銷賠付的科學規范、公開透明，保障群眾更多受益。

（四）做好宣傳。要加強對大病保險政策的宣傳普及和經辦人員培訓,密切跟蹤和分析輿情,增強全民保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持。

第五篇：關于加快推進生育保險工作的通知

關于加快推進生育保險工作的通知

2007年07月02日 14:12來源：省勞動和社會保障廳

粵勞社函〔２００３〕６１６號

各地級以上市勞動和社會保障局（社保局）：

我省自１９９０年開展生育保險制度改革以來，試點地區不斷增加，參保人數不斷擴大。截至今年６月份，我省有廣州、深圳、珠海、汕頭、韶關、惠州、汕尾、東莞、中山、江門、陽江、肇慶、清遠、云浮及省直單位等１５個統籌地區開展了生育保險工作，參保人數達３９８．１２萬人，比去年底２５８．６７萬人增加１３９．４５萬人，增長５４％。其中，深圳市參保人數達１３４．３１萬人，廣州市７６．５２萬人。

目前，我省生育保險是社會保險工作的一個薄弱環節，部分地區還未開展這項工作；已開展的地區，有的發展緩慢，履蓋面較窄，有的甚至停頓不前。為加大生育保險的推進力度，保障女職工的健康和就業，現就有關問題通知如下：

一、已經開展生育保險的地區，應努力擴大履蓋面，完善生育保險管理辦法，規范管理，提高生育保險的社會化管理程度和服務水平。尚未開展生育保險的地區，要在年內出臺生育保險管理辦法。

二、生育保險待遇一般應包括生育醫療費、假期津貼、一次性營養補助費、男配偶假期津貼等項目。暫不具備條件的地區，可以先實行生育醫療費統籌，再逐步增加。

三、結合醫療保險，協同推進生育保險工作。生育保險與醫療保險關系密切，各地在開展基本醫療制度的同時，應同步開展生育保險工作。要認真分析兩項保險的內在聯系，相互促進，相互銜接。可以按照“三統三分”的管理思路，即兩項保險統一參保，統一征繳、統一管理；分定費率、分別列帳、分開支付的辦法，推動生育保險。

廣東省勞動和社會保障廳

二○○三年八月十八日