第一篇：關(guān)于印發(fā)《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》的通知

關(guān)于印發(fā)《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試

行）》的通知

為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）精神，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

一、總體目標

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基礎(chǔ)上開展城鄉(xiāng)居民大病保險，力爭用三年左右時間，基本建立起覆蓋全省城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，切實解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。

二、基本原則

（一）堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，最大限度提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。

（二）堅持政府主導(dǎo),專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用。

（三）堅持責任共擔，持續(xù)發(fā)展。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和承辦商業(yè)保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構(gòu)準入、退出和監(jiān)管制度，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅持因地制宜，機制創(chuàng)新。在國家確定的原則下，結(jié)合我省具體實際，制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案，統(tǒng)籌規(guī)劃，整體布局，不斷探索創(chuàng)新，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

三、籌資機制

（一）籌資標準。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）的參保(合)人員，2013年按照人均30元的標準統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補助資金的增加，籌資標準可適當調(diào)整。

（二）資金來源。由省級財政部門依據(jù)當年參保（合）人數(shù)，按統(tǒng)籌標準從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合財政補助資金中劃轉(zhuǎn)至省級財政大病保險資金帳戶，實行專帳管理。

（三）統(tǒng)籌層次和范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險實行省級統(tǒng)籌,全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一報銷比例、統(tǒng)一實施方案”原則，享受平等大病醫(yī)療保險待遇和服務(wù)。在金昌、慶陽和定西三市試點基礎(chǔ)上，逐步過渡到全省范圍。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的所有參保(合)人員。

（二）保障范圍。參保（合）城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，參保（合）人員個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病醫(yī)療保險起付標準的，給予再次報銷。下列情況不列入大病醫(yī)療保險資金補償范圍：

1.零售藥店購藥和門診（包含門診慢性病、門診特定項目等）；

2.應(yīng)當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用；

3.各類器官、組織移植的器官源和組織源；

4.超過省、市（州）價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費標準；

5.新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；

6.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目；

7.突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

8.其他按國家規(guī)定需要自理的費用。

（三）保障水平。全省參保（合）的城鄉(xiāng)居民住院費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0-1萬元（含1萬元）報銷50%；1-2萬元（含2萬元）報銷55%；2-5萬（含5萬）報銷60%；5萬元以上報銷65％。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進行補償。報銷額度上不封頂。按照“基本醫(yī)保＋大病醫(yī)療保險＋醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費用實際報銷比例達到80%，救助對象住院費用實際報銷比例達到90%。

五、支付方式

（一）資金支付。將大病醫(yī)療保險資金的85%由省級財政根據(jù)相關(guān)部門的申請，分次直接劃轉(zhuǎn)到承辦商業(yè)保險機構(gòu)賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后結(jié)算。

（二）報銷方式。單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付標準的，承辦商業(yè)保險機構(gòu)及時給予大病醫(yī)療保險費用的補償；單次住院合規(guī)的自負費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標準的，承辦商業(yè)保險機構(gòu)在結(jié)算年度末按分段報銷比例規(guī)定給予一次性補償。

1.定點醫(yī)院。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)院分別作為城鄉(xiāng)居民大病保險定點醫(yī)院，大病保險不再另行增設(shè)定點醫(yī)院。由承辦商業(yè)保險機構(gòu)在定點醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，參保（合）患者出院時享受大病保險即時結(jié)算服務(wù)。

2.異地就醫(yī)。參保（合）患者需省外異地就醫(yī)的，要按照基本醫(yī)療轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理，同時，要告之參保地的承辦商業(yè)保險機構(gòu)，所需費用由個人先行墊付，由承辦商業(yè)保險機構(gòu)審核后報銷。

六、承辦方式

（一）確定承辦主體。由省醫(yī)改辦會同省衛(wèi)生、人力資源社會保障和財政部門通過公開招標方式，選定2家商業(yè)保險機構(gòu)承辦全省大病保險工作。招標主要包括凈賠付率、盈利率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。中標保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（二）規(guī)范招標程序。按照政府采購法規(guī)定，堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規(guī)范招標程序。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)要自愿參加，依法投標。

（三）實行合同管理。由省醫(yī)改辦與承辦商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，合作期限原則不低于3年。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核制度，切實保障參保（合）人實際受益水平。

（四）建立風險調(diào)節(jié)和動態(tài)調(diào)整機制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險機構(gòu)合理運行成本及盈利后，仍有結(jié)余的，將結(jié)余部分納入大病保險資金帳戶，用于大病保險的風險調(diào)節(jié)；試行期間，若發(fā)生超支，由商業(yè)保險機構(gòu)的盈利彌補。確因政策性因素超支或結(jié)余的，可適當調(diào)整次年籌資標準。

（五）嚴格準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:

1.符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；

2.在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽；

3.具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；

4.配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；

5.商業(yè)保險機構(gòu)總公司同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；

6.能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

（六）提升服務(wù)水平。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，參保（合）患者住院費用進入大病保險報銷范圍時，承辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)須自動顯示，并做好自動監(jiān)測預(yù)警和伴隨服務(wù)。發(fā)揮承辦商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

承辦商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理，控制風險，降低成本，提升效率，要完善服務(wù)流程和工作規(guī)范，簡化報銷手續(xù)，做到患者在定點醫(yī)院出院時及時結(jié)報。做好承辦區(qū)域數(shù)據(jù)實時監(jiān)測，每月定期提供數(shù)據(jù)分析報告。鼓勵承辦商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

七、加強監(jiān)管

（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保（合）人權(quán)益。省醫(yī)改辦會同有關(guān)部門，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促承辦商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門做好市場準入和退出監(jiān)管，加強市場行為監(jiān)管，確保有序競爭，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。對承辦商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門要明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理，并按規(guī)定進行嚴格審計。

（二）強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療保險和新農(nóng)合行政管理部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，探索建立第三方仲裁機制，因特殊檢查、使用昂貴藥品等產(chǎn)生糾紛時，由第三方仲裁機構(gòu)依據(jù)臨床診療規(guī)范等相關(guān)規(guī)定仲裁，醫(yī)療機構(gòu)和承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)尊重仲裁結(jié)果。承辦商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，探索建立并不斷完善第三方監(jiān)管機制和競爭談判機制，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與承辦商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

八、實施步驟

（一）招標工作。本方案印發(fā)后一個月內(nèi)，省醫(yī)改辦會同相關(guān)部門要完成大病醫(yī)療保險招投標、合同簽定等工作。承辦商業(yè)保險機構(gòu)完成信息網(wǎng)絡(luò)、人員培訓(xùn)、經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)等工作。

（二）啟動試點。2013年4月底前，在慶陽、金昌、定西3市啟動城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。

（三）總結(jié)經(jīng)驗。2013年12月底前，由省醫(yī)改辦會同相關(guān)部門完成對3個試點市檢查驗收、評估和總結(jié)等工作。

（四）全面推開。2014年3月底前，全省全面啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作。

九、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各地要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，抓緊抓實。

（二）穩(wěn)妥推進，及時總結(jié)。各地、各部門要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、運行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗,及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié)。各市州醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將年度報告報送省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、甘肅保監(jiān)局。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切協(xié)作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由醫(yī)改辦、衛(wèi)生、人力資源和社會保障、財政、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。省有關(guān)部門加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。市級醫(yī)改辦要會同相關(guān)部門每季度對承辦商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)情況進行考核，重點考核承辦商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)開展情況、資金使用情況、合同條款執(zhí)行情況、群眾滿意度等，考核結(jié)果上報省醫(yī)改辦。市級醫(yī)改辦定期考核結(jié)果同資金撥付掛鉤。具體考核細則另行制定。

（四）注重宣傳,加強引導(dǎo)。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

第二篇：《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(2018版)》印發(fā)

《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（2018版）》印發(fā)

中商情報網(wǎng)訊：日前，甘肅省政府下發(fā)了關(guān)于印發(fā)《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（2018版）》的通知，《方案》指出2018年，參加全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，按照人均65元標準統(tǒng)籌大病保險資金。全省參保的城鄉(xiāng)居民住院及門診慢性特殊疾病費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線5000元以上的部分作為補償基數(shù)，納入大病保險報銷范圍，報銷比例分段遞增。農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員大病保險報銷起付線降低至2000元，超過起付線標準以上的部分為補償基數(shù)。甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（2018版）為健全完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）保障效力，提升重大疾病保障水平，特制定本實施方案。

一、總體目標整合現(xiàn)有大病保險政策體系，進一步提升大病保險保障水平，加大重大疾病患者和困難群體政策傾斜力度，大幅提高城鄉(xiāng)居民大病患者報銷比例，有效降低個人自負醫(yī)療費用，進一步緩解城鄉(xiāng)居民因大病致貧、返貧問題，助力健康甘肅建設(shè)和全省脫貧攻堅任務(wù)完成。

二、基本原則

（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。堅持把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助的協(xié)同互補作用，實施“一站式”即時結(jié)報，確保政策緊密銜接,形成保障合力。

（二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。按照管辦分開原則，由政府購買服務(wù)，委托商業(yè)保險機構(gòu)具體經(jīng)辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、基金管理、監(jiān)督指導(dǎo)等方面的職責。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，提升基金運行效率和服務(wù)質(zhì)量。

（三）加強監(jiān)管，持續(xù)發(fā)展。進一步加強資金監(jiān)管，建立健全績效考核評價指標。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險經(jīng)辦機構(gòu)準入、退出和監(jiān)管制度，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

三、籌資機制

（一）籌資標準。2018年，參加全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，按照人均65元標準統(tǒng)籌大病保險資金。統(tǒng)籌資金從財政基本醫(yī)保補助資金中安排，不增加城鄉(xiāng)居民個人籌資額。

（二）資金上解。大病保險資金按照當年參保人數(shù)計算，以市州為單位，每年年初從當?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬猩侠U到省級社會保險基金財政專戶，實行單獨管理、分賬核算。

（三）統(tǒng)籌層次。大病保險實行省級統(tǒng)籌,全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一報銷比例、統(tǒng)一實施方案”的原則，享受平等的大病保險保障待遇和服務(wù)。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對象。大病保險保障對象為全省城鄉(xiāng)醫(yī)保參保居民。

（二）保障范圍。參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用，以及符合省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕8號）規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種和治療費用，按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，參保人員個人自負的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的，予以再次報銷。1.下列情況不列入大病保險資金報銷范圍：（1）零售藥店購藥和門診（不含門診慢性特殊疾?。唬?）應(yīng)當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用；（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；（4）超過省、市州價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費標準；（5）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用，如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；（6）美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目；（7）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；（8）其他按國家和省級規(guī)定需要自理的費用。2．將無第三方責任人的意外傷害納入大病保險資金補償范圍，最高報銷2萬元。

（三）保障水平。1.全省參保的城鄉(xiāng)居民住院及門診慢性特殊疾病費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線5000元以上的部分作為補償基數(shù)，納入大病保險報銷范圍，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。2.大病保險對城鄉(xiāng)貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策。農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員大病保險報銷起付線降低至2000元，超過起付線標準以上的部分為補償基數(shù)。補償基數(shù)0—1萬元（含1萬元）報銷72%；1—2萬元（含2萬元）報銷77%；2—5萬元（含5萬元）報銷82%；5—10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。

五、支付方式

（一）資金支付。省醫(yī)改辦會同省級財政部門依據(jù)資金預(yù)算情況，分次將大病保險資金的85%撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級管理經(jīng)辦機構(gòu)，再由省級管理經(jīng)辦機構(gòu)撥付商業(yè)保險機構(gòu)賬戶，其余15%作為考核暫留款，經(jīng)考核后按合同規(guī)定結(jié)算。

（二）報銷方式。單次住院個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標準的，經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)及時給予大病保險費用報銷；單次住院的自負費用未超過起付線，于年內(nèi)累計住院超過起付標準時予以報銷。門診慢性特殊疾病患者醫(yī)療費用于當年第三季度和次年第一個月分兩次報銷。大病保險報銷起付線一年只計一次，不再按住院、門診慢性特殊疾病、意外傷害等情形區(qū)分。年內(nèi)累計未達到報銷標準的，不得結(jié)轉(zhuǎn)下一。1.定點醫(yī)療機構(gòu)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)即為大病保險定點醫(yī)療機構(gòu)，大病保險不再另行增設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)。由經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)在定點醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，為參?；颊咛峁┍憬莘?wù)。2.患者報銷所需憑證。城鄉(xiāng)參保居民入院時向醫(yī)院提交參保證明、身份證明、銀行賬戶等相關(guān)信息，出院時實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報。城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員需提供最低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證，由民政部門負責資格審核。建檔立卡貧困人口證明由扶貧部門提供。門診慢性特殊疾病患者報銷還需提供診斷證明、門診病歷，處方及醫(yī)療費用發(fā)票，基本醫(yī)保門診結(jié)算單等相關(guān)材料。3.基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷補償總額不得超過參?；颊吆弦?guī)醫(yī)療總費用。4.為便于基本醫(yī)保、大病保險政策銜接，從2018年起，大病保險業(yè)務(wù)時間，以及資金劃撥和結(jié)算均使用自然，與基本醫(yī)保保持一致。患者醫(yī)療費用發(fā)生時間界定以出院結(jié)算日期和門診慢性特殊疾病就診日期為準。

六、經(jīng)辦方式

（一）確定經(jīng)辦主體。經(jīng)招標確定的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦全省大病保險工作，與省醫(yī)改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不低于3年。經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)承擔經(jīng)營風險、自負盈虧。經(jīng)辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅和保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。

（二）實行合同管理。嚴格執(zhí)行《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)合同》規(guī)定，出現(xiàn)違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

（三）建立風險調(diào)節(jié)機制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險機構(gòu)合理運行成本及盈利后，結(jié)余部分納入省級財政大病保險資金賬戶管理，用于大病保險的風險調(diào)節(jié)。因政策性因素超支，可適當調(diào)整次年籌資標準。

（四）提升服務(wù)能力。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，完善服務(wù)流程和工作規(guī)范，簡化報銷手續(xù)，做到患者在定點醫(yī)院出院時即時結(jié)報。做好經(jīng)辦區(qū)域數(shù)據(jù)實時監(jiān)測，每月定期提供數(shù)據(jù)分析報告。

（五）引入第三方考核。委托會計師事務(wù)所、審計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的服務(wù)能力、信息化建設(shè)、規(guī)范管理，以及大病保險資金的管理、核算、支付等進行全面審核和評估，確保大病保險資金安全、相關(guān)政策執(zhí)行到位、群眾保障權(quán)益落實。考核結(jié)果與大病保險經(jīng)辦成本的撥付相掛鉤。

七、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要充分認識做好大病保險工作的重要性，進一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門參與的工作機制，加強與基本醫(yī)保報銷的銜接，細化配套措施，發(fā)揮政策合力。各級醫(yī)改部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大對大病保險工作的指導(dǎo)，完善考核評估，確保大病保險政策持續(xù)平穩(wěn)運行。

（二）強化服務(wù)保障。各級醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)要積極推動基本醫(yī)保管理信息平臺、定點醫(yī)療機構(gòu)與大病保險經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，及時提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用及結(jié)算信息。經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)要主動加強與醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)作，增設(shè)服務(wù)窗口和網(wǎng)點，進一步提升服務(wù)能力，方便群眾報銷。

（三）加強政策宣傳。各地各有關(guān)部門要通過多種途徑，充分應(yīng)用新型媒體，以群眾聽得懂的方式廣泛宣傳大病保險報銷政策，切實提高群眾的知曉率?；踞t(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)營業(yè)網(wǎng)點要設(shè)置政策公示牌、宣傳展架和業(yè)務(wù)咨詢臺，建立對大病患者的告知制度。要加大對經(jīng)驗做法和群眾受益事例的典型宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，為大病保險實施營造良好社會氛圍。本方案自2018年6月1日起執(zhí)行。自本方案發(fā)布之日起，《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》、《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整完善甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)政策的通知》（甘政辦發(fā)〔2017〕47號）、省醫(yī)改辦等六部門《關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險工作實施方案（試行）的通知》自行廢止。既往政策與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。

第三篇：關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案

關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案

為減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國家發(fā)展改革委等六部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔XX〕2605號），結(jié)合我省實際，制定以下開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案：

一、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作基本原則

（一）堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅持政府主導(dǎo),專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算，穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各市按照本實施方案確定的原則,結(jié)合當?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體實施細則。各地要不斷完善大病保險監(jiān)管制度和支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險穩(wěn)健運行的長效機制。

二、工作目標

XX年完成大病保險工作試點，2014年全省全面開展大病保險工作，初步建立城鄉(xiāng)居民市級統(tǒng)籌的大病保險制度，實際支付比例不低于50%；“十二五”期間，逐步健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的多層次的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助無縫銜接；力爭到“十二五”末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實際支付比例逐步提高到不低于 70%；推動大病保險制度省級統(tǒng)籌。

三、工作任務(wù)

（一）界定城鄉(xiāng)居民大病保險的對象和范圍。

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,以個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指除規(guī)定的不予支付的事項（由各市統(tǒng)一提出）外，實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。

（二）明確城鄉(xiāng)居民大病保險籌資機制。

1、籌資標準。XX年籌資標準暫定為人均20-40元（招標時確定），根據(jù)試點情況適時調(diào)整；以后將根據(jù)我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素, 逐步提高大病保險的籌資標準。

2、資金來源。大病保險資金主要從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資時新增的資金中提取，也可利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤ɑ蝾~度）解決，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險首先實行城鄉(xiāng)居民市級統(tǒng)籌,逐步過渡到全省統(tǒng)籌,提高抗風險能力。鼓勵有條件的地區(qū)建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的大病保險制度。

（三）確定城鄉(xiāng)居民大病保險的保障水平。

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標,統(tǒng)一確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費用越高支付比例越高，具體支付比例根據(jù)招標時測算結(jié)果確定，試點結(jié)束后視情況予以調(diào)整。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

（四）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式。

1、采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求。省醫(yī)改辦會商保監(jiān)部門統(tǒng)一制定招標準入條件、統(tǒng)一制定合同范本。具體招標工作在省醫(yī)改辦指導(dǎo)下，由試點市招標選擇一家商業(yè)保險公司，報省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審定后，由各市與保險公司簽訂承辦合同。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標,中標后簽訂合同,承擔經(jīng)營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要做好銜接。

2、規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。招標主要包括人均保費、具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標。保險合同中,明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年（試點期間暫定1年）。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法和對超額結(jié)余及政策性虧損動態(tài)調(diào)整機制。

3、嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:（1）符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；（2）在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；（3）具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；（4）配備一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；（5）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù), 簡化報銷手續(xù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

（五）完善大病保險監(jiān)管體系，明確部門監(jiān)管職責。

1、加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責,配合協(xié)同,切實保障參保（合）人權(quán)益。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,做好跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門，做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,提供基本醫(yī)保報銷信息，維護參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

2、強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合,協(xié)同推進支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

3、建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。省醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開工作會議，聽取相關(guān)部門匯報，審定大病保險相關(guān)政策，監(jiān)督檢查大病保險制度落實情況，建立通報考核制度，對違規(guī)違紀行為進行查處。

四、實施步驟與時間

（一）政策制定階段。XX年11月中旬，出臺《關(guān)于建立大病保險制度的實施方案》。11月下旬，開始商業(yè)保險公司招投標工作。XX年12月底前，衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障、民政、保監(jiān)等部門研究制定相關(guān)配套政策，解決基本醫(yī)保與大病保險網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)銜接等問題，落實大病保險資金。各試點市做好相關(guān)數(shù)據(jù)測算，制定大病保險試點方案和具體實施細則，報省發(fā)改委（醫(yī)改辦）、衛(wèi)生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、陜西保監(jiān)局備案。

（二）先行試點階段。XX開始時，在西安、寶雞、延安、漢中四個市進行試點，XX年底前完成試點總結(jié)。鼓勵其他有條件的市（區(qū)）照此方案自行試點。

（三）全面開展階段。2014年起，全省全面開展城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的市級大病保險工作。

五、保障措施

（一）統(tǒng)一思想。城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。各市各部門要高度重視這項工作，作為當前深化醫(yī)改的一項重點任務(wù)和重要的日常工作，抓緊抓實抓好。

（二）精心組織。強化大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)成員單位的負責人負責大病保險協(xié)調(diào)推進工作。

發(fā)改（醫(yī)改）、衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障、民政、保監(jiān)等部門要按照職責分工，落實政策，形成聯(lián)動，保障大病保險工作穩(wěn)定、循序、持續(xù)推進。各市和省級衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障、民政、保監(jiān)等部門每半年對大病保險工作進展、指標和運行情況各自進行總結(jié)、評估,報送省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

（三）有效監(jiān)管。健全行業(yè)監(jiān)管、社會監(jiān)督和部門聯(lián)動的全方位大病保險監(jiān)管機制，堅決加大查處無故拒絕賠付、惡意醫(yī)療行為和費用以及經(jīng)辦管理部門權(quán)力濫用行為，保障大病保險從制度設(shè)計到報銷賠付的科學(xué)規(guī)范、公開透明，保障群眾更多受益。

（四）做好宣傳。要加強對大病保險政策的宣傳普及和經(jīng)辦人員培訓(xùn),密切跟蹤和分析輿情,增強全民保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持。

第四篇：長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

長政辦發(fā)〔2015〕54號

為完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，根 據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國 辦發(fā)〔2015〕57號)、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南 省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案〉的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92 號)精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、總體目標和基本原則

(一)總體目標。2015年年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居 民基本醫(yī)療保險參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保 險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性 得到顯著提升。

(二)基本原則。

1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷 提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。2.堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

3.堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié) 調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保 險的方式，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4.堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社 會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應(yīng)。強化社會互助 共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。堅 持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

二、保障內(nèi)容

(一)保障對象。大病保險的保障對象為參加我市城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險的參保人員。參保人員從享受基本醫(yī)療保險待遇之 日起同時享受大病保險待遇。參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待 遇的同時停止享受大病保險待遇。

(二)保障范圍。大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療 保險相銜接。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險 按規(guī)定比例補償。高額醫(yī)療費用是指患大病的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員 個人自付總額超過我市規(guī)定的大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用。

合規(guī)醫(yī)療費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖 南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年 版)》《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》《國家基本藥物

湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經(jīng)有關(guān)部門 批準同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)院制劑的藥 品費用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》《城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標準》的費用。

(三)補償標準。一個自然內(nèi)，我市城鄉(xiāng)居民參保人員 個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過2萬元的，可享受大病保險補 償政策。低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。

對參保人員一個自然內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超 過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元(含)以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷 60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%，15萬元以上 部分報銷80%，累計補償金額不超過20萬元。

引導(dǎo)大病患者合理利用醫(yī)療資源，大病保險補償政策與我省分 級診療政策銜接對應(yīng)，未按相關(guān)政策分級轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例。隨著大病保險籌資能力，管理效率的不斷提高，適時按照全 省統(tǒng)一規(guī)定提高支付比例及補償封頂線，切實有效減輕大病患者 個人醫(yī)療費用負擔。

(四)政策銜接。強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面 做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

建立大病信息通報制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫(yī) 療保險支付情況，強化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符 合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及 時落實相關(guān)救助政策，醫(yī)療救助報銷的醫(yī)療費用范圍與大病保險 合規(guī)醫(yī)療費用范圍一致。

三、籌資機制

(一)籌資標準。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生 高額醫(yī)療費用情況、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素確定大病保險籌資標準。在大病保 險起步階段，大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險基金籌資標準的5%左右。(二)資金來源。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基 金中劃入。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金有結(jié)余的，利用結(jié)余籌集 大病保險資金，如結(jié)余不足的，在籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的多渠道籌資機制，保證制度的可持 續(xù)發(fā)展。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理，統(tǒng)一 政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。建立全市大病保險資金 調(diào)劑金制度，具體辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行 制定。

(四)籌資方式。大病保險資金實行財政專戶管理。市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣將當大病保險資金于每年 1月底前繳入本級財政設(shè)立的大病保險資金專戶。

四、承辦方式

(一)招標承辦。我市城鄉(xiāng)居民大病保險采取委托商業(yè)保險 機構(gòu)承辦的方式，通過政府招標從省級招標確定入圍的商業(yè)保險 機構(gòu)中選定2家商業(yè)保險機構(gòu)承辦我市大病保險業(yè)務(wù)。

按照國家有關(guān)規(guī)定，免征商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費 收入營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費及保險保障金等。

(二)合同管理。市人力資源社會保障局根據(jù)省里統(tǒng)一制定的 大病保險合同范本與我市政府招標確定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保 險合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反 合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人員權(quán)益的情況，可按照約定 提前終止或解除合同，并依法追究責任。出現(xiàn)商業(yè)保險機構(gòu)中途退 出等特殊情況，為確保參保人員權(quán)益，大病保險業(yè)務(wù)由市人力資源 社會保障局統(tǒng)籌組織市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦，并重新組織招標。

市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣承辦大病保險的商 業(yè)保險機構(gòu)由市人力資源社會保障局統(tǒng)籌安排。市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別與 商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議期限要與市人力資源社會保障局與商業(yè)保險機 構(gòu)簽訂的大病保險合同期限一致。

五、分擔機制

建立大病保險收支結(jié)佘和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。大病 保險承辦費率(包括盈利率與經(jīng)營管理成本費率)原則上控制在 大病保險籌資總額的4%。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超 過合同約定的結(jié)佘應(yīng)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。因城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來 虧損的，由商業(yè)保險機構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按30%、70%的比例分擔;非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。因發(fā)生區(qū) 域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險費用超支的，由 市人力資源社會保障局、市財政局、商業(yè)保險承辦機構(gòu)提出具體 解決方案報市人民政府批準后執(zhí)行。

六、結(jié)算辦法

(一)商業(yè)保險機構(gòu)與參保人員結(jié)算。

1.參保人員在市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺的其他省市自 治區(qū)發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，由大病保險資金直接結(jié)算。

2.參保人員在我市尚未建立異地結(jié)算平臺的其他省市自治區(qū) 發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，由其全額墊付后，憑有關(guān)資料先到參 保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險報銷，再到商業(yè)保險機構(gòu)辦理大 病保險報銷。

3.單次醫(yī)療費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院累計超過 起付線的，商業(yè)保險機構(gòu)可應(yīng)參保人員要求即時給予報銷或在結(jié) 算末給予一次性報銷。

4.大病保險參保人員異地就醫(yī)的，應(yīng)當符合我市城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險異地就醫(yī)條件，并辦理異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)。

(二)商業(yè)保險機構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。商業(yè)保險機 構(gòu)按月與醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算和支付大病保險費用。

(三)人力資源社會保障部門與商業(yè)保險機構(gòu)結(jié)算。每個社保 ，以市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的參保人數(shù)和當招標籌資標準結(jié)果計算大 病保險籌集資金總額，市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將當年大病保險籌集資金總額按一定 比例預(yù)付給商業(yè)保險機構(gòu)作為首期大病保險費，其后按季度結(jié)算撥 付，每年年終經(jīng)清算審計后與商業(yè)保險機構(gòu)決算。

七、服務(wù)管理

商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范大病保險資金管理，對承辦大病保險獲 得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保障償付能力。要開設(shè) 大病保險銀行專戶，單獨核算和報告大病保險業(yè)務(wù)，實現(xiàn)大病保 險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)相互分開，封閉運行，真實、準確地反映 大病保險經(jīng)營情況。要依托大病保險信息系統(tǒng)建設(shè)，實時同步向 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員大病保險的報銷結(jié) 算數(shù)據(jù)，并按月報送大病保險專戶財務(wù)和相關(guān)統(tǒng)計資料。要完善 大病保險服務(wù)體系，建立大病保險服務(wù)網(wǎng)點并在市、區(qū)縣(市)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險服務(wù)窗 口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程。大病保險補償報銷制度與基本醫(yī)療保險報銷制度銜接，簡化報銷手續(xù)，為參保人 員提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。要發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò) 優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結(jié)算。在二、三級醫(yī)院和較大的社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)建立駐院醫(yī)保 代表制度，配備專職駐院醫(yī)保代表，配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)加強 住院尋訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。充分利用商業(yè) 保險機構(gòu)專業(yè)技術(shù)隊伍參與配合大病保險資金管理。要切實加強 內(nèi)部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵商業(yè) 保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

八、信息系統(tǒng)建設(shè)

大病保險信息系統(tǒng)由市人力資源社會保障局、各級城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)共同開發(fā) 和維護，各級衛(wèi)生計生、民政等部門支持配合大病保險信息系統(tǒng) 建設(shè)和管理工作。大病保險信息系統(tǒng)與各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險結(jié)算終端、民政部門醫(yī)療救助系 統(tǒng)等無縫對接，確保參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)即時結(jié) 算。大病保險信息系統(tǒng)開發(fā)維護經(jīng)費由承辦大病保險的商業(yè)保險 機構(gòu)承擔。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險過程中要嚴格加強參保人 員的個人信息安全保障工作，防止個人信息被外泄和濫用。

九、監(jiān)督管理

(一)加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。

各有關(guān)部門要各司其職，協(xié)同配合，切實保障參保人員權(quán)益。人力資源社 會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人員滿意度為 核心的考核評價指標體系，通過日常抽查、年終考評、建立投訴 受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要 求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng) 縣人力資源社會保障部門分別負責本區(qū)域大病保險清算審計 和運行監(jiān)管及考核工作。各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng) 加強對大病保險待遇結(jié)算、支付過程中的監(jiān)管，商業(yè)保險機構(gòu)未 按規(guī)定政策支付大病保險待遇或出現(xiàn)其他違反協(xié)議的情形時，各 級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時介入，有權(quán)要求其及時 糾正。保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償 付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金向 商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基 金管理。審計部門對大病保險資金的籌集、使用及管理進行依法 審計，對審計發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。民政部門要做好民政救助與 大病保險的工作銜接，切實做好困難群眾的大病救助工作。

(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保 障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改 革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。商業(yè)保險 機構(gòu)將承辦大病保險簽訂的合同情況、籌資標準、待遇水平、支 付流程、結(jié)算效率和大病保險收支情況等按程序向社會公 開，主動接受社會監(jiān)督。

(四)爭議處理機制Q在大病保險待遇理賠支付過程中發(fā)生爭 議的，根據(jù)爭議類型，可依法申請調(diào)解、仲裁，提起復(fù)議或訴訟。

十、工作要求

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全由市政府辦牽頭，市人力資 源社會保障局、市發(fā)改委、市財政局、市民政局、市審計局、市 金融辦、市衛(wèi)計委等單位共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進工作機 制，加強溝通，密切配合，及時解決大病保險工作中的重大問 題。各級人民政府是實施大病保險工作的責任主體。

(二)加強政策宣傳。要加大對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣 傳和解讀力度，引導(dǎo)社會廣大群眾切實關(guān)注、支持大病保險政策 的實施工作，深化惠民舉措認識，為工作開展營造良好的社會氛 圍和輿情環(huán)境。

十一、本方案從公布之日起施行

第五篇：普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法(試行)

普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試

行）

第一條 為減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高醫(yī)療保障水平。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)?2015?57號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)展改革委等部門云南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見（試行）的通知》（云政辦發(fā)?2012?237號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（云政辦發(fā)?2015?81號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》（云政辦函?2015?263號）等文件精神，結(jié)合普洱市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險是指參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的居民，在享受基本醫(yī)療保險補償?shù)耐瑫r，對符合規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費用再進行一定比例補償?shù)囊环N醫(yī)療保障制度。

第三條 大病保險資金用于賠付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費用的情況下，需個人負擔的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用。

參保人個人負擔的，且符合本辦法規(guī)定賠付范圍的住院醫(yī)療費用達到起付標準后，納入大病保險保障范圍。

第四條 職能部門工作職責

（一）市衛(wèi)生和計生、市人力資源和社會保障行政主管部門是城鄉(xiāng)居民大病保險的主管部門，負責城鄉(xiāng)居民大病保險政策制定、組織管理、監(jiān)督檢查等工作；負責對商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)行為和支付工作的監(jiān)管；每年會同市財政部門對大病保險劃撥資金進行清算；制定大病保險合同協(xié)議文本，并與承保機構(gòu)簽訂合同，明確保障范圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責任、責任免除等內(nèi)容?？h（區(qū)）衛(wèi)生和計生、人力資源和社會保障行政主管部門負責城鄉(xiāng)居民大病保險的組織實施，并對轄區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（二）市財政部門負責城鄉(xiāng)居民大病保險資金專儲工作，設(shè)立財政專戶；做好大病保險資金監(jiān)管、撥付工作；明確基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法；指導(dǎo)和督促縣（區(qū)）加強大病保險資金的管理，確保資金安全運行?？h（區(qū)）財政部門承擔城鄉(xiāng)居民大病保險資金劃撥等工作。

（三）民政部門負責做好重特大醫(yī)療救助同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險信息互通和政策銜接，發(fā)揮醫(yī)療救助的托底作用。

（四）審計部門負責依法對城鄉(xiāng)居民大病保險資金的收支管理情況進行審計監(jiān)督。

（五）監(jiān)察機關(guān)負責對城鄉(xiāng)居民大病保險資金監(jiān)督管理部門的履職情況依法實施行政監(jiān)察。

第五條 城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，統(tǒng)一投保，統(tǒng)一待遇，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算。并交由有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦。

第六條 城鄉(xiāng)居民大病保險參保管理、醫(yī)療管理按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。承辦機構(gòu)為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

第七條 參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民應(yīng)當同時參加大病保險。

第八條 城鄉(xiāng)居民大病保險結(jié)算為每年1月1日零時起至12月31日24時止。

第九條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中提取。市醫(yī)療保險基金管理中心和新農(nóng)合統(tǒng)籌縣（區(qū)）按當年參保人數(shù)和大病籌資標準分兩次劃撥至市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶。

（一）市醫(yī)療保險基金管理中心于參保1月份，按上一12月31日實際參保繳費人數(shù)將大病保險資金劃入市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶，至本6月30日全年繳費結(jié)束后，按實際參保人數(shù)進行清算劃撥。

（二）新農(nóng)合統(tǒng)籌縣（區(qū)）分別于參保1月底前將大病保險預(yù)計籌資總費用的30%，4月底前將剩余的大病保險資金全額劃至市級財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶。

第十條 2016年普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為人均30元，以后視基本醫(yī)療保險基金收入和醫(yī)療費用變化情況進行合理調(diào)整。

第十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險執(zhí)行的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付范圍，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，大病保險不予賠付。

第十二條 參保人在內(nèi)單次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后政策范圍內(nèi)需個人負擔的住院醫(yī)療費用（扣除基本醫(yī)療保險住院起付線和基本醫(yī)療保險不予補償?shù)馁M用）超過4000元（不含4000元）以上部分納入大病保險賠付。

第十三條 在一個參保內(nèi)，大病保險實行分段賠付，統(tǒng)一起付線和封頂線、統(tǒng)一賠付標準。

（一）自付在4000元（不含4000元）以上至1萬元（含1萬元）的部分，由大病保險資金賠付50%。

（二）自付在1萬元以上至3萬元（含3萬元）的部分，由大病保險資金賠付60%。

（三）自付在3萬元以上至5萬元（含5萬元）的部分，由大病保險資金賠付70%。

（四）自付在5萬元以上的部分，由大病保險資金賠付80%。

城鄉(xiāng)居民大病保險在一個參保內(nèi)的累計最高賠付限額為30萬元。

第十四條 內(nèi)住院的理賠受理截止時間為次年的6月30日，逾期不再受理。

參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按大病保險賠付政策給予即時結(jié)報，賠付資金先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊支。定點醫(yī)療機構(gòu)賠付后，填寫《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險月理支資金審批表》和《普洱市城鄉(xiāng)居民大病保險理支登記冊》，并附參?；颊咦≡横t(yī)療費用發(fā)票（復(fù)印件），于當月28日前報本縣（區(qū)）的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，經(jīng)商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，由商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)將賠付資金于次月20日前撥付定點醫(yī)療機構(gòu)。

參保居民在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的大病醫(yī)療費用，出院6個月內(nèi)，持新農(nóng)合醫(yī)療證或城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ê蜕矸葑C（或戶口本）、診斷證明、出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票（復(fù)印件）、費用清單（復(fù)印件）到相關(guān)縣（區(qū)）商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理大病理賠，自接受參保患者大病理賠之日起，商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當于20個工作日內(nèi)完成賠付手續(xù)，大病賠付資金直接兌現(xiàn)給參?；颊摺?/p>

第十五條 參保患者住院治療跨投保的，以投保的賠付比例和起付線、封頂線計算賠付保險金。

第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和大病保險資金對醫(yī)療機構(gòu)支付實行分別結(jié)算。

第十七條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金按照保險基金相關(guān)規(guī)定納入社會保險基金財政專戶管理，實行單獨列帳、獨立核算、專款專用、收支兩條線管理。

第十八條 市衛(wèi)生和計生、人力資源和社會保障行政主管部門委托財政部門認定的具有政府采購代理資格的中介機構(gòu)代理，根據(jù)“收支平衡、保本微利”的原則公開招標選擇符合要求的1家商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)。每一承辦期原則上為3年，合同期滿之前3個月內(nèi)，完成下一期合同的招標和簽訂工作。

第十九條 大病保險資金（扣除商業(yè)保險機構(gòu)的運行管理費用）使用率應(yīng)當達85%以上，結(jié)余資金返回市級城鄉(xiāng)居民大病保險資金專戶，滾存下一使用。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應(yīng)當在保險合同中載明。

第二十條 承保商業(yè)保險機構(gòu)、參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

第二十一條 市衛(wèi)生和計生、市人力資源和社會保障行政部門可以根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險運行情況，對大病保險籌資方式和標準、賠付比例、賠付限額、賠付范圍等提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第二十二條 本辦法有效期為2016年1月1日至2019年1月1日。2011年3月3日市人民政府發(fā)布的《普洱市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法》（普洱市人民政府公告第27號）同時廢止，以前文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。