第一篇：山東省居民大病保險工作實施方案

山東省居民大病保險工作實施方案》

政策解讀

2014年12月22日，省人力資源和社會保障廳聯合省發展和改革委、財政廳、衛生和計劃生育委員會、民政廳、中國保險監督管理委員會山東監管局印發了《山東省居民大病保險工作實施方案》（魯人社發﹝2014﹞48號,以下簡稱《實施方案》）。為便于人民群眾全面、深入地了解我省居民大病保險政策，現將《實施方案》的有關內容作如下解讀。

一、《實施方案》出臺背景

2014年，按照省政府的統一部署,我省對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度進行整合，建立全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度,并同步實施居民大病保險制度。從制度實施情況來看，運行平穩有序，日常管理逐步規范，資金運轉安全高效，大病患者醫療待遇得到較好保障。截至12月中旬，累計對61萬人次大病醫療費用給予了補償，目前補償工作正在加緊進行。根據《山東省人民政府辦公廳關于開展居民大病保險工作的意見》（魯政辦發〔2014〕13號）文件精神，為做好2015年的大病保險工作，促進我省大病保險工作持續健康發展，我們在對近兩年城鄉居民大額醫療費用和大病保險補償情況調查測算基礎上，制定了我省2015年居民大病保險工作實施方案。省政府高度重視，郭樹清省長、孫偉常務副省長、王隨蓮副省長分別作了重要批示，12月17日，經省政府第45次常務會研究通過。實施居民大病保險制度，有利于切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設；有利于促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障的水平和質量；有利于進一步體現互助共濟，促進社會公平正義。

二、大病保險的主要政策

《實施方案》明確了居民大病保險的基本政策，對保障對象和保障范圍、合規費用、籌資渠道和籌資標準、支付標準作出了具體規定。

（一）大病保險的保障對象

居民大病保險覆蓋全體城鄉居民，其保障對象為已參加居民基本醫療保險的人員。新生兒按當地規定辦理居民基本醫療保險參保手續，自出生之日起享受居民基本醫療保險和大病保險待遇。

（二）大病保險的保障范圍

居民大病保險與基本醫療保險相銜接。從2015年起，取消按病種補償政策，采取按醫療費用額度補償的辦法，對居民一個醫療年度發生的住院醫療費用和納入統籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經居民基本醫療保險補償后，個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫療年度為1月1日至12月31日。

（三）大病保險籌資標準和籌資渠道

大病保險的資金來源，國家明確規定，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。從我省的實際來看，實施城鄉醫保統籌后，由于農村居民用藥范圍擴大、待遇水平提高，居民醫保基金支付壓力巨大。確定大病保險的籌資水平，既要盡可能不對基本醫保制度的運行產生大的影響，也要充分考慮到解決患重大疾病居民個人醫療費用負擔過重的迫切需要，在需要與可能之間找到平衡點。經過反復調查測算論證，我們確定2015年大病保險籌資標準為每人32元，從居民基本醫保基金中劃撥，居民個人不繳費。

（四）大病保險合規醫療費用范圍

國家規定，大病保險的合規醫療費用,指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項),具體由地方政府確定。合規醫療費用界定范圍是一項非常重要的政策，如果放的過寬，將全部醫療費用都納入補償范圍，由于大病保險資金有限，補償比例將很低，居民患重大疾病發生的高額醫療費用沉重負擔難以解決；如果范圍過窄，補償比例較高，但范圍外的醫療費用得不到補償，居民個人醫療費用負擔也難以減輕。根據國家提出的合規費用的界定要體現基本保障責任的要求，參照兄弟省市的做法，根據我省實際，我們確定合規醫療費用的具體范圍包括：

一是符合《山東省基本醫療保險藥品目錄》規定的藥品費用，包括乙類藥品個人自付部分；省人力資源社會保障廳組織統一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費用。

二是《山東省基本醫療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》中除去不予支付項目外，其余費用（包括個人自付部分）全部納入合規醫療費用支付范圍。三是隨著經濟社會發展和籌資水平的逐步提高，經省人力資源社會保障廳確定的其他合規醫療費用。

（五）大病保險待遇水平

國家規定，大病保險主要解決“家庭災難性醫療支出”問題，以各地城鄉居民年人均可支配收入或農民年人均純收入作為當地家庭災難性醫療支出的判定標準，要求在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷。按照國家的意見要求，《實施方案》確定，2015年，全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補償。一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。與2014年相比，起付標準提高了2000元，最高支付限額提高了10萬元，補償比例增加了一檔并提高5個點，體現政策向重大疾病患者傾斜。

三、大病保險經辦服務流程

《實施方案》規定，大病保險實行全省統籌，全省執行統一政策，由省里統一招標選定商業保險機構負責經辦。居民大病保險醫療費用和居民基本醫療保險醫療費用，由定點醫療機構按相關規定和協議統一結算。參保居民在具備即時結算條件的定點醫療機構，發生的符合居民大病保險補償范圍的醫療費用，與居民基本醫療保險一并即時結算，所需醫療費用由商業保險機構審核后及時撥付定點醫療機構；尚不能實現即時結算的，由參保居民到商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷。參保居民辦理居民大病保險報銷需要的憑證材料，按照統籌地區居民基本醫療保險的有關規定執行。經濟困難家庭申請社會醫療救助的,由商業保險機構為其出具規范的報銷證明。

《實施方案》同時對承辦商業保險機構的選定、準入條件做出了規定，明確了大病保險承辦合同內容以及各級人力資源社會保障部門和各統籌地區經辦機構的監督管理職責，并對商業保險機構的經辦服務提出了具體要求。

《實施方案》同時對承辦商業保險機構的選定、準入條件做出了規定，明確了大病保險承辦合同內容以及各級人力資源社會保障部門和各統籌地區經辦機構的監督管理職責，并對商業保險機構的經辦服務提出了具體要求。

第二篇：關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案

關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案

為減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫療保障體系，根據《國家發展改革委等六部門關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔XX〕2605號），結合我省實際，制定以下開展城鄉居民大病保險工作實施方案：

一、開展城鄉居民大病保險工作基本原則

（一）堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

（三）堅持責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算，穩妥起步,規范運作,保障資金安全,實現可持續發展。

（四）堅持因地制宜,機制創新。各市按照本實施方案確定的原則,結合當地實際,制定開展大病保險的具體實施細則。各地要不斷完善大病保險監管制度和支付制度,引導合理診療,建立大病保險穩健運行的長效機制。

二、工作目標

XX年完成大病保險工作試點，2014年全省全面開展大病保險工作，初步建立城鄉居民市級統籌的大病保險制度，實際支付比例不低于50%；“十二五”期間，逐步健全城鄉居民統籌的多層次的醫療保障體系，實現基本醫療保險、大病保險、重特大疾病醫療救助無縫銜接；力爭到“十二五”末，城鄉居民醫療保險實際支付比例逐步提高到不低于 70%；推動大病保險制度省級統籌。

三、工作任務

（一）界定城鄉居民大病保險的對象和范圍。

1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保和新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,以個人累計負擔的合規醫療費用超過當地上一城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指除規定的不予支付的事項（由各市統一提出）外，實際發生的、合理的醫療費用。

（二）明確城鄉居民大病保險籌資機制。

1、籌資標準。XX年籌資標準暫定為人均20-40元（招標時確定），根據試點情況適時調整；以后將根據我省經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素, 逐步提高大病保險的籌資標準。

2、資金來源。大病保險資金主要從城鄉居民醫保籌資時新增的資金中提取，也可利用城鎮居民醫保和新農合結余基金，或從城鄉居民醫保基金中劃撥一定比例（或額度）解決，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

3、統籌層次和范圍。開展大病保險首先實行城鄉居民市級統籌,逐步過渡到全省統籌,提高抗風險能力。鼓勵有條件的地區建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的大病保險制度。

（三）確定城鄉居民大病保險的保障水平。

以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,統一確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例,醫療費用越高支付比例越高，具體支付比例根據招標時測算結果確定，試點結束后視情況予以調整。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

（四）統一城鄉居民大病保險的承辦方式。

1、采取向商業保險機構購買大病保險的方式。衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求。省醫改辦會商保監部門統一制定招標準入條件、統一制定合同范本。具體招標工作在省醫改辦指導下，由試點市招標選擇一家商業保險公司，報省醫改領導小組辦公室審定后，由各市與保險公司簽訂承辦合同。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標,中標后簽訂合同,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區,要做好銜接。

2、規范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規范招標程序。招標主要包括人均保費、具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。商業保險機構要依法投標。保險合同中,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年（試點期間暫定1年）。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法和對超額結余及政策性虧損動態調整機制。

3、嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:（1）符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；（2）在中國境內經營健康保險專項業務5年以上；（3）具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，并提供業務、財務、信息技術等支持；（4）配備一定數量的醫學等專業背景的專職工作人員；（5）能夠實現大病保險業務單獨核算。

4、不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務, 簡化報銷手續，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發揮商業保險機構全國網絡等優勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。

（五）完善大病保險監管體系，明確部門監管職責。

1、加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責,配合協同,切實保障參保（合）人權益。醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調作用,做好跟蹤分析、監測評價、監督考核等工作。衛生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮居民醫保主管部門，做好基本醫保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平,提供基本醫保報銷信息，維護參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

2、強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與衛生、人力資源社會保障部門密切配合,協同推進支付方式改革,規范醫療行為,控制醫療費用。

3、建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險收支情況等向社會公開,接受社會監督。省醫改工作領導小組定期召開工作會議，聽取相關部門匯報，審定大病保險相關政策，監督檢查大病保險制度落實情況，建立通報考核制度，對違規違紀行為進行查處。

四、實施步驟與時間

（一）政策制定階段。XX年11月中旬，出臺《關于建立大病保險制度的實施方案》。11月下旬，開始商業保險公司招投標工作。XX年12月底前，衛生、財政、人力資源社會保障、民政、保監等部門研究制定相關配套政策，解決基本醫保與大病保險網絡數據銜接等問題，落實大病保險資金。各試點市做好相關數據測算，制定大病保險試點方案和具體實施細則，報省發改委（醫改辦）、衛生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、陜西保監局備案。

（二）先行試點階段。XX開始時，在西安、寶雞、延安、漢中四個市進行試點，XX年底前完成試點總結。鼓勵其他有條件的市（區）照此方案自行試點。

（三）全面開展階段。2014年起，全省全面開展城鄉居民統籌的市級大病保險工作。

五、保障措施

（一）統一思想。城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系,推進全民醫保制度建設的內在要求；是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動,并促進政府主導與市場機制作用相結合,提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。各市各部門要高度重視這項工作，作為當前深化醫改的一項重點任務和重要的日常工作，抓緊抓實抓好。

（二）精心組織。強化大病保險工作協調推進機制，省醫改領導小組的領導和相關成員單位的負責人負責大病保險協調推進工作。

發改（醫改）、衛生、財政、人力資源社會保障、民政、保監等部門要按照職責分工，落實政策，形成聯動，保障大病保險工作穩定、循序、持續推進。各市和省級衛生、財政、人力資源社會保障、民政、保監等部門每半年對大病保險工作進展、指標和運行情況各自進行總結、評估,報送省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室。

（三）有效監管。健全行業監管、社會監督和部門聯動的全方位大病保險監管機制，堅決加大查處無故拒絕賠付、惡意醫療行為和費用以及經辦管理部門權力濫用行為，保障大病保險從制度設計到報銷賠付的科學規范、公開透明，保障群眾更多受益。

（四）做好宣傳。要加強對大病保險政策的宣傳普及和經辦人員培訓,密切跟蹤和分析輿情,增強全民保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持。

第三篇：長沙市城鄉居民大病保險實施方案

長沙市城鄉居民大病保險實施方案

長政辦發〔2015〕54號

為完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，根 據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國 辦發〔2015〕57號)、《湖南省人民政府辦公廳關于印發〈湖南 省城鄉居民大病保險實施方案〉的通知》(湘政辦發〔2015〕92 號)精神，結合我市實際，制定本方案。

一、總體目標和基本原則

(一)總體目標。2015年年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居 民基本醫療保險參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保 險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性 得到顯著提升。

(二)基本原則。

1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷 提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。2.堅持城鄉統籌、政策聯動。統籌城鄉居民大病保險政策，統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償范圍、統一待遇水平、統一招標承辦、統一服務規范、統一信息平臺。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。

3.堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協 調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保 險的方式，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

4.堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與經濟社 會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助 共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅 持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。

二、保障內容

(一)保障對象。大病保險的保障對象為參加我市城鄉居民 基本醫療保險的參保人員。參保人員從享受基本醫療保險待遇之 日起同時享受大病保險待遇。參保人員停止享受基本醫療保險待 遇的同時停止享受大病保險待遇。

(二)保障范圍。大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫療 保險相銜接。參保人員患大病發生高額醫療費用，經城鄉居民基 本醫療保險按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用由大病保險 按規定比例補償。高額醫療費用是指患大病的城鄉居民基本醫療保險參保人員 個人自付總額超過我市規定的大病保險起付線的合規醫療費用。

合規醫療費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖 南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年 版)》《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》《國家基本藥物

湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經有關部門 批準同意已納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍的醫院制劑的藥 品費用;《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》《城鎮職 工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》的費用。

(三)補償標準。一個自然內，我市城鄉居民參保人員 個人負擔的合規醫療費用累計超過2萬元的，可享受大病保險補 償政策。低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。

對參保人員一個自然內個人負擔的合規醫療費用累計超 過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元(含)以內部分報銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷 60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%，15萬元以上 部分報銷80%，累計補償金額不超過20萬元。

引導大病患者合理利用醫療資源，大病保險補償政策與我省分 級診療政策銜接對應，未按相關政策分級轉診的應降低支付比例。隨著大病保險籌資能力，管理效率的不斷提高，適時按照全 省統一規定提高支付比例及補償封頂線，切實有效減輕大病患者 個人醫療費用負擔。

(四)政策銜接。強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面 做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。

建立大病信息通報制度和城鄉居民基本醫療保險經辦機構與商業保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫 療保險支付情況，強化政策聯動。對于經城鄉居民基本醫療保 險、大病保險和其他補充醫療保險補償后自付費用仍有困難且符 合醫療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及 時落實相關救助政策，醫療救助報銷的醫療費用范圍與大病保險 合規醫療費用范圍一致。

三、籌資機制

(一)籌資標準。根據我市經濟社會發展水平、患大病發生 高額醫療費用情況、城鄉居民基本醫療保險籌資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素確定大病保險籌資標準。在大病保 險起步階段，大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民基本 醫療保險基金籌資標準的5%左右。(二)資金來源。大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基 金中劃入。城鄉居民基本醫療保險基金有結余的，利用結余籌集 大病保險資金，如結余不足的，在籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫療保險的多渠道籌資機制，保證制度的可持 續發展。

(三)統籌層次。大病保險實行市級統籌，分級管理，統一 政策，統一組織實施，提高抗風險能力。建立全市大病保險資金 調劑金制度，具體辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行 制定。

(四)籌資方式。大病保險資金實行財政專戶管理。市級、長沙縣、望城區、瀏陽市、寧鄉縣將當大病保險資金于每年 1月底前繳入本級財政設立的大病保險資金專戶。

四、承辦方式

(一)招標承辦。我市城鄉居民大病保險采取委托商業保險 機構承辦的方式，通過政府招標從省級招標確定入圍的商業保險 機構中選定2家商業保險機構承辦我市大病保險業務。

按照國家有關規定，免征商業保險機構承辦大病保險的保費 收入營業稅、保險業務監管費及保險保障金等。

(二)合同管理。市人力資源社會保障局根據省里統一制定的 大病保險合同范本與我市政府招標確定的商業保險機構簽訂大病保 險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同期限為3年。因違反 合同約定，或發生其他嚴重損害參保人員權益的情況，可按照約定 提前終止或解除合同，并依法追究責任。出現商業保險機構中途退 出等特殊情況，為確保參保人員權益，大病保險業務由市人力資源 社會保障局統籌組織市級、長沙縣、望城區、瀏陽市、寧鄉縣城鄉 居民基本醫療保險經辦機構承辦，并重新組織招標。

市級、長沙縣、望城區、瀏陽市、寧鄉縣承辦大病保險的商 業保險機構由市人力資源社會保障局統籌安排。市級、長沙縣、望城區、瀏陽市、寧鄉縣城鄉居民基本醫療保險經辦機構分別與 商業保險機構簽訂承辦大病保險的服務協議，明確雙方的責任、權利和義務，協議期限要與市人力資源社會保障局與商業保險機 構簽訂的大病保險合同期限一致。

五、分擔機制

建立大病保險收支結佘和政策性虧損的動態調整機制。大病 保險承辦費率(包括盈利率與經營管理成本費率)原則上控制在 大病保險籌資總額的4%。商業保險機構因承辦大病保險出現超 過合同約定的結佘應全額返還城鄉居民基本醫療保險基金。因城 鄉居民基本醫療保險政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來 虧損的，由商業保險機構和城鄉居民基本醫療保險基金按30%、70%的比例分擔;非政策性虧損由商業保險機構承擔。因發生區 域性重大疾病等不可預見的因素，出現大病保險費用超支的，由 市人力資源社會保障局、市財政局、商業保險承辦機構提出具體 解決方案報市人民政府批準后執行。

六、結算辦法

(一)商業保險機構與參保人員結算。

1.參保人員在市內或與我市建立異地結算平臺的其他省市自 治區發生的大病保險醫療費用，由大病保險資金直接結算。

2.參保人員在我市尚未建立異地結算平臺的其他省市自治區 發生的大病保險醫療費用，由其全額墊付后，憑有關資料先到參 保地經辦機構辦理基本醫療保險報銷，再到商業保險機構辦理大 病保險報銷。

3.單次醫療費用未超過起付線，但年內經多次住院累計超過 起付線的，商業保險機構可應參保人員要求即時給予報銷或在結 算末給予一次性報銷。

4.大病保險參保人員異地就醫的，應當符合我市城鄉居民基 本醫療保險異地就醫條件，并辦理異地就醫相關手續。

(二)商業保險機構與協議管理醫療機構結算。商業保險機 構按月與醫療保險協議管理醫療機構結算和支付大病保險費用。

(三)人力資源社會保障部門與商業保險機構結算。每個社保 ，以市級、長沙縣、望城區、瀏陽市、寧鄉縣城鄉居民基本醫 療保險經辦機構確定的參保人數和當招標籌資標準結果計算大 病保險籌集資金總額，市級、長沙縣、望城區、瀏陽市、寧鄉縣城 鄉居民基本醫療保險經辦機構將當年大病保險籌集資金總額按一定 比例預付給商業保險機構作為首期大病保險費，其后按季度結算撥 付，每年年終經清算審計后與商業保險機構決算。

七、服務管理

商業保險機構要規范大病保險資金管理，對承辦大病保險獲 得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保障償付能力。要開設 大病保險銀行專戶，單獨核算和報告大病保險業務，實現大病保 險業務與其他保險業務相互分開，封閉運行，真實、準確地反映 大病保險經營情況。要依托大病保險信息系統建設，實時同步向 城鄉居民基本醫療保險經辦機構提供參保人員大病保險的報銷結 算數據，并按月報送大病保險專戶財務和相關統計資料。要完善 大病保險服務體系，建立大病保險服務網點并在市、區縣(市)城鄉居民基本醫療保險經辦機構服務大廳設立大病保險服務窗 口，配備專職工作人員，制定統一的服務流程。大病保險補償報銷制度與基本醫療保險報銷制度銜接，簡化報銷手續，為參保人 員提供“一站式”即時結算服務。要發揮商業保險機構全國網絡 優勢，推動大病保險異地即時結算。在二、三級醫院和較大的社 區衛生服務中心及鄉鎮衛生院等協議管理醫療機構建立駐院醫保 代表制度，配備專職駐院醫保代表，配合社會保險經辦機構加強 住院尋訪，查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為。充分利用商業 保險機構專業技術隊伍參與配合大病保險資金管理。要切實加強 內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。鼓勵商業 保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

八、信息系統建設

大病保險信息系統由市人力資源社會保障局、各級城鄉居民 基本醫療保險經辦機構和承辦大病保險的商業保險機構共同開發 和維護，各級衛生計生、民政等部門支持配合大病保險信息系統 建設和管理工作。大病保險信息系統與各級城鄉居民基本醫療保 險信息系統、醫療機構醫療保險結算終端、民政部門醫療救助系 統等無縫對接，確保參保人員在協議管理醫療機構實現即時結 算。大病保險信息系統開發維護經費由承辦大病保險的商業保險 機構承擔。商業保險機構承辦大病保險過程中要嚴格加強參保人 員的個人信息安全保障工作，防止個人信息被外泄和濫用。

九、監督管理

(一)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。

各有關部門要各司其職，協同配合，切實保障參保人員權益。人力資源社 會保障、衛生計生等部門要建立以保障水平和參保人員滿意度為 核心的考核評價指標體系，通過日常抽查、年終考評、建立投訴 受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要 求提高服務質量和水平。市級、長沙縣、望城區、瀏陽市、寧鄉 縣人力資源社會保障部門分別負責本區域大病保險清算審計 和運行監管及考核工作。各級城鄉居民基本醫療保險經辦機構應 加強對大病保險待遇結算、支付過程中的監管，商業保險機構未 按規定政策支付大病保險待遇或出現其他違反協議的情形時，各 級城鄉居民基本醫療保險經辦機構應及時介入，有權要求其及時 糾正。保險監管部門要加強對商業保險機構從業資格審查以及償 付能力、服務質量和市場行為的監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫療保險基金向 商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基 金管理。審計部門對大病保險資金的籌集、使用及管理進行依法 審計，對審計發現的問題及時處理。民政部門要做好民政救助與 大病保險的工作銜接，切實做好困難群眾的大病救助工作。

(二)規范醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與人力資源社會保 障、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改 革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。

(三)建立信息公開、社會多方參與的監管制度。商業保險 機構將承辦大病保險簽訂的合同情況、籌資標準、待遇水平、支 付流程、結算效率和大病保險收支情況等按程序向社會公 開，主動接受社會監督。

(四)爭議處理機制Q在大病保險待遇理賠支付過程中發生爭 議的，根據爭議類型，可依法申請調解、仲裁，提起復議或訴訟。

十、工作要求

(一)加強組織領導。建立健全由市政府辦牽頭，市人力資 源社會保障局、市發改委、市財政局、市民政局、市審計局、市 金融辦、市衛計委等單位共同參與的大病保險協調推進工作機 制，加強溝通，密切配合，及時解決大病保險工作中的重大問 題。各級人民政府是實施大病保險工作的責任主體。

(二)加強政策宣傳。要加大對城鄉居民大病保險政策的宣 傳和解讀力度，引導社會廣大群眾切實關注、支持大病保險政策 的實施工作，深化惠民舉措認識，為工作開展營造良好的社會氛 圍和輿情環境。

十一、本方案從公布之日起施行

第四篇：居民醫保”大病保險“政策問答(印刷稿)

合肥市城鎮居民基本醫療保險之“大病保險”政策問答

一、什么是“大病保險”？ 答：大病保險是對城鎮居民參保人員在基本醫療保險政策范圍內，按照基本醫療保險規定享受城鎮居民基本醫療保險待遇后，一個結算內（即每年10月1日至次年9月30日）個人自付的超過城鎮居民大病保險起付線的住院醫療費用給予再報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境，減輕城鎮居民的大病負擔。

二、享受對象是哪些人？

答：城鎮居民大病保險享受對象必須同時滿足以下兩個條件：

1、參加合肥市城鎮居民基本醫療保險的并按時繳費的參保人員。

2、一個結算內，在政策范圍內個人住院自付費用超過城鎮居民大病保險起付線標準的參保人員。

三、參保時個人需另交“大病保險”費嗎？

答：不需要。合肥市醫療保險管理中心按照每人每年30元的標準，從城鎮居民醫保基金累計結余中列支。

四、報銷范圍是什么？

答：參保人員住院在政策范圍內個人承擔的所有醫療費用，包括超過結算最高支付限額即16萬元以上的在政策范圍內個人承擔的醫療費用。

五、大病保險起付線是多少？

答：起付線標準依據合肥市上人均可支配收入確定。2013城鎮居民大病保險起付線為2萬元。

六、大病保險有“封頂線”嗎？

答：沒有。只要是住院在政策范圍內個人承擔的所有醫療費用均可按規定比例報銷，報銷金額不封頂。

七、報銷比例是多少？

答：大病保險報銷比例共分8個等級，報銷比例從30%至80%不等。具體見下表：

八、是否局限病種？

答：大病保險不設病種，而是根據參保人員住院在政策范圍內個人承擔的醫療費用而定，特殊病門診和普通門診費用不包括在內。

九、具體報銷網點、地址和電話？

答：合肥市城鎮居民大病保險通過政府公開招標，確定中國人壽保險股份有限公司合肥市分公司為承辦公司，具體報銷網點、地址和電話分別是：

1、廬陽區：中國人壽合肥市分公司壽春路柜面，地址：廬陽區壽春路90號，電話：62637378；

2、蜀山區：中國人壽合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山區金寨路384號金融大廈，電話：62646571；

3、包河區：中國人壽合肥市分公司新都會內柜面，地址：包河區馬鞍山路1000號新都會22樓，電話：62687364；

4、瑤海區：中國人壽合肥市分公司長江東路柜面，地址：瑤海區長江東路1005號，電話：64695751。報銷程序如有疑問可撥打上述電話咨詢。

十、如何報銷？

答：符合條件的參保人員需攜帶本人身份證原件、居民醫保卡原件、有效（工商、農業、中國、建設、郵政）銀行活期存折或銀行卡復印件到規定的報銷網點辦理報銷款項轉賬支付手續。

若前來辦理的人員為代辦申請人，需攜帶參保人身份證原件、參保人居民醫保卡原件、參保人有效（工商、農業、中國、建設、郵政）銀行活期存折或銀行卡復印件、代辦申請人身份證原件到規定的報銷網點辦理報銷款項轉賬支付手續。

若參保人員為18周歲以下人員，父母還需攜帶戶口本或關系證明，方可將報銷款項轉入參保人員父親或母親有效（工商、農業、中國、建設、郵政）銀行活期存折或銀行卡。

若參保人員身故，需攜帶以下材料到規定的報銷網點辦理報銷款項轉賬支付手續（理賠申請書及理賠委托書到網點柜臺填寫）：

1、理賠申請書：申請人為出險人的受益人或法定繼承人（法定繼承人以《繼承法》的要求為準）；

2、理賠委托書：受益人（或法定繼承人）之間的委托；

3、身份證明：申請人（受托人）及委托人的身份證明；

4、關系證明:出險人與法定繼承人之間的關系證明；

注：關系證明包括居委會（村委會）出具、派出所出具以及公證書

5、出險人死亡證明：

疾病死亡：醫院或衛生防疫部門出具；

意外死亡：公安或相關事故單位出具；

自殺死亡：公安或相關部門出具；

法院宣判：法院宣告死亡判決。

6、出險人戶籍注銷證明；

7、出險人火化證明（或土葬證明）；

8、受益人（或法定繼承人）有效（工商、農業、中國、建設、郵政）銀行活期存折或銀行卡復印件；

9、公司認為必要的其他文件。

十一、一個結算內可報銷幾次？

答：一個結算內最多可以報銷兩次。參保人員可以根據需要選擇一次或兩次報銷。“兩次報銷”即在結束前報銷一次，余下的費用在結束后再報銷一次；“一次報銷”即選擇在結束后所有費用一次性報銷。

十二、舉例說明

假設一參保人員在一個結算內住了5次院，在政策范圍內個人第一次自付2萬元、第二次自付5萬元、第三次自付3萬元、第四次自付2萬元、第五次自付2萬元。

1、選擇兩次報銷：

若該參保人員在一個結算結束前選擇第二次住院后報銷一次，則按照政策規定計算如下：

7萬元（2萬元+5萬元）－2萬元（起付標準）＝5 萬元； 0～2萬元按30%報銷：2萬元×30%＝0.6萬元；

2～5萬元按40%報銷：3萬元×40%＝1.2萬元；

則本次報銷費用為1.8萬元。

一個結算結束后，合并計算報銷金額，計算如下：

一個內個人政策內自付費用總額：2萬元＋5萬元＋3萬元＋2萬元＋2萬元＝14萬元；

14萬元－2萬元（起付標準）＝12萬元；

0～2萬按30%報銷：2萬元×30%＝0.6萬元；

2～5萬按40%報銷：3萬元×40%＝1.2萬元；

5～10萬元按50%報銷：5萬元×50%＝2.5萬元；

10～20萬元按60%報銷：2萬元×60%＝1.2萬元；

合計可報銷：0.6萬元＋1.2萬元＋2.5萬元＋1.2萬元＝5.5萬

元。則第二次仍可報銷 3.7萬元（5.5萬元－1.8萬元）。

2、選擇一次報銷：

如選擇一個結算結束后一次性報銷，則可報銷5.5萬元。

第五篇：大病保險總結

工 作 總 結

新的一年已經到來，回顧過去一年的工作，自來到大病保險工作以來，在xx醫保局及xx保險公司領導的關懷和同事們的幫助支持下，我嚴格按照醫保局相關政策要求，執行局及公司布置的各項工作任務，能夠比較圓滿的完成本的工作任務，現將主要年工作情況總結如下：

一 業務知識和工作能力方面：剛進入大病保險工作以來，不斷加強學習并掌握醫保政策，向前來藥店購藥的離休慢性病人員及住院登記等參保人員解釋、宣傳醫保政策。學習，了解公司的發展方向，平時注重對電腦知識及會計電算化知識的深入學習，做好案卷審核及掌握理賠人員進機操作系統。掌握并計算醫療保險職工、居民普通住院及轉外、異地就醫統籌支付公式的計算并制定xx市職工16種慢性病病種標準的制定，比較熟練操作醫保局內網系統。

二 工作態度和勤奮敬業方面：熱愛自己的本職工作，能夠正確認真的對待每一項工作任務。在工作中積極主動，能夠積極的參加公司組織的理賠培訓，認真遵守各項規章制度，服從局及公司領導安排，不遲到早退，接受“治庸問責”考驗，不給醫保局抹黑。工作中，以飽滿的工作熱情，耐心的態度接待每一位離休患者、慢性病人員、普通住院登記參保人員。積極參加局及公司組織的醫管會工作，并向其匯報定向工作。

三 在本職工中，能積極完成醫保局及公司安排的各項工作任務：

（一）藥店現場管理離休、慢性病人員購藥：藥店管理，以醫保政策為依據，現場辦公為主則，嚴格把握離休、慢性病人員售藥劑量關，避免了以藥換物，以藥換藥，及生活日用品，化妝品，及保健品的售出。總體來說，離休人員購藥費用每月基本在下降，其他慢性病購藥比較規范化，用藥比較合理化，基本達到藥品目錄化，在藥店工作取得的成績得到局領導的一致認可；

（二）后臺醫保管理科工作：醫療管理工作，主要以接待住院登記、異地就醫申請辦理、轉外就醫審批、未辦住院登記手續的核查、外傷調查、醫院藥店巡查、慢性病申辦流程宣傳及接待和醫保局內網系統進行申辦及審批的具體操作、參加大型義診暨孝感醫保異地就醫及時結算啟動儀式、完成好局領導交給我的工作任務、積極參與省領導對我市進行醫保檢查工作的籌備等等。回局里工作以來，和科室成員共接待住院登記含異地就醫人員電話登記1000余人次，異地就醫申請辦理289余人次，轉外就醫審批99余人次，未辦住院登記手續的核查30余人次，外傷調查44例、醫院巡查20家，藥店1家、接待慢性病申辦人員100余人次并指導所需資料；積極幫助籌辦大型義診暨醫保異地就醫及時結算啟動儀式；積極完成好局領導交給我的各項工作任務。

（三）完成好公司交給我的主要任務：

第一，職工、居民大額審核。審核工作中，嚴格按照醫保政策，認真審核每一筆大額案卷，盡量做到精、細，不給醫保局領導鉆空子。

第二，學習理賠操作系統，認真錄入每一筆大額人員信息，盡量做到公司要求，現已將所有人員審核完畢的案卷錄入并掃描進入總公司系統，共133份，現等待總公司審核。

四 存在的不足：總結一年的工作，雖然有了一定進步和成績，但在一些反面也存在著不足。比如有創造性的工作思路還不是很多，個別工作還做得還不是很完善，這有待于以后的工作中加以改進。在新的一年里，我將努力提高工作質量和效率，進一步提高自身的素質，尋找差距，克服不足，本著為公司負責，為自己負責的態度，對各項工作認真履行自己的職責，爭取今后的工作中取得更大的進步。