第一篇：《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(2018版)》印發(fā)

《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（2018版）》印發(fā)

中商情報(bào)網(wǎng)訊：日前，甘肅省政府下發(fā)了關(guān)于印發(fā)《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（2018版）》的通知，《方案》指出2018年，參加全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，按照人均65元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)資金。全省參保的城鄉(xiāng)居民住院及門診慢性特殊疾病費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線5000元以上的部分作為補(bǔ)償基數(shù)，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例分段遞增。農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線降低至2000元，超過起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的部分為補(bǔ)償基數(shù)。甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（2018版）為健全完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱“大病保險(xiǎn)”）保障效力，提升重大疾病保障水平，特制定本實(shí)施方案。

一、總體目標(biāo)整合現(xiàn)有大病保險(xiǎn)政策體系，進(jìn)一步提升大病保險(xiǎn)保障水平，加大重大疾病患者和困難群體政策傾斜力度，大幅提高城鄉(xiāng)居民大病患者報(bào)銷比例，有效降低個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)居民因大病致貧、返貧問題，助力健康甘肅建設(shè)和全省脫貧攻堅(jiān)任務(wù)完成。

二、基本原則

（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。堅(jiān)持把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)作用，實(shí)施“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)，確保政策緊密銜接,形成保障合力。

（二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。按照管辦分開原則，由政府購買服務(wù)，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、基金管理、監(jiān)督指導(dǎo)等方面的職責(zé)。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，提升基金運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。

（三）加強(qiáng)監(jiān)管，持續(xù)發(fā)展。進(jìn)一步加強(qiáng)資金監(jiān)管，建立健全績效考核評價(jià)指標(biāo)。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

三、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2018年，參加全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，按照人均65元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)資金。統(tǒng)籌資金從財(cái)政基本醫(yī)保補(bǔ)助資金中安排，不增加城鄉(xiāng)居民個(gè)人籌資額。

（二）資金上解。大病保險(xiǎn)資金按照當(dāng)年參保人數(shù)計(jì)算，以市州為單位，每年年初從當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中上繳到省級社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行單獨(dú)管理、分賬核算。

（三）統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行省級統(tǒng)籌,全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)銷比例、統(tǒng)一實(shí)施方案”的原則，享受平等的大病保險(xiǎn)保障待遇和服務(wù)。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對象。大病保險(xiǎn)保障對象為全省城鄉(xiāng)醫(yī)保參保居民。

（二）保障范圍。參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用，以及符合省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕8號(hào)）規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種和治療費(fèi)用，按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷后，參保人員個(gè)人自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報(bào)銷。1.下列情況不列入大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷范圍：（1）零售藥店購藥和門診（不含門診慢性特殊疾病）；（2）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；（4）超過省、市州價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；（5）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用，如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；（6）美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；（7）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；（8）其他按國家和省級規(guī)定需要自理的費(fèi)用。2．將無第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍，最高報(bào)銷2萬元。

（三）保障水平。1.全省參保的城鄉(xiāng)居民住院及門診慢性特殊疾病費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線5000元以上的部分作為補(bǔ)償基數(shù)，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0—1萬元（含1萬元）報(bào)銷60%；1—2萬元（含2萬元）報(bào)銷65%；2—5萬元（含5萬元）報(bào)銷70%；5—10萬元（含10萬元）報(bào)銷75%；10萬元以上報(bào)銷80%。2.大病保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策。農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線降低至2000元，超過起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的部分為補(bǔ)償基數(shù)。補(bǔ)償基數(shù)0—1萬元（含1萬元）報(bào)銷72%；1—2萬元（含2萬元）報(bào)銷77%；2—5萬元（含5萬元）報(bào)銷82%；5—10萬元（含10萬元）報(bào)銷87%；10萬元以上報(bào)銷90%。

五、支付方式

（一）資金支付。省醫(yī)改辦會(huì)同省級財(cái)政部門依據(jù)資金預(yù)算情況，分次將大病保險(xiǎn)資金的85%撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由省級管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后按合同規(guī)定結(jié)算。

（二）報(bào)銷方式。單次住院個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷；單次住院的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，于年內(nèi)累計(jì)住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)予以報(bào)銷。門診慢性特殊疾病患者醫(yī)療費(fèi)用于當(dāng)年第三季度和次年第一個(gè)月分兩次報(bào)銷。大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線一年只計(jì)一次，不再按住院、門診慢性特殊疾病、意外傷害等情形區(qū)分。年內(nèi)累計(jì)未達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，不得結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大病保險(xiǎn)不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，為參保患者提供便捷服務(wù)。2.患者報(bào)銷所需憑證。城鄉(xiāng)參保居民入院時(shí)向醫(yī)院提交參保證明、身份證明、銀行賬戶等相關(guān)信息，出院時(shí)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)。城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員需提供最低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證，由民政部門負(fù)責(zé)資格審核。建檔立卡貧困人口證明由扶貧部門提供。門診慢性特殊疾病患者報(bào)銷還需提供診斷證明、門診病歷，處方及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，基本醫(yī)保門診結(jié)算單等相關(guān)材料。3.基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷補(bǔ)償總額不得超過參保患者合規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用。4.為便于基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)政策銜接，從2018年起，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度時(shí)間，以及資金劃撥和結(jié)算均使用自然年度，與基本醫(yī)保保持一致。患者醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)間界定以出院結(jié)算日期和門診慢性特殊疾病就診日期為準(zhǔn)。

六、經(jīng)辦方式

（一）確定經(jīng)辦主體。經(jīng)招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦全省大病保險(xiǎn)工作，與省醫(yī)改辦簽訂保險(xiǎn)合同，合作期限原則上不低于3年。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。

（二）實(shí)行合同管理。嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)合同》規(guī)定，出現(xiàn)違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理運(yùn)行成本及盈利后，結(jié)余部分納入省級財(cái)政大病保險(xiǎn)資金賬戶管理，用于大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。因政策性因素超支，可適當(dāng)調(diào)整次年籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（四）提升服務(wù)能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，完善服務(wù)流程和工作規(guī)范，簡化報(bào)銷手續(xù)，做到患者在定點(diǎn)醫(yī)院出院時(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)。做好經(jīng)辦區(qū)域數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測，每月定期提供數(shù)據(jù)分析報(bào)告。

（五）引入第三方考核。委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所、審計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的服務(wù)能力、信息化建設(shè)、規(guī)范管理，以及大病保險(xiǎn)資金的管理、核算、支付等進(jìn)行全面審核和評估，確保大病保險(xiǎn)資金安全、相關(guān)政策執(zhí)行到位、群眾保障權(quán)益落實(shí)。考核結(jié)果與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦成本的撥付相掛鉤。

七、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)做好大病保險(xiǎn)工作的重要性，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門參與的工作機(jī)制，加強(qiáng)與基本醫(yī)保報(bào)銷的銜接，細(xì)化配套措施，發(fā)揮政策合力。各級醫(yī)改部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大對大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)，完善考核評估，確保大病保險(xiǎn)政策持續(xù)平穩(wěn)運(yùn)行。

（二）強(qiáng)化服務(wù)保障。各級醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極推動(dòng)基本醫(yī)保管理信息平臺(tái)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，及時(shí)提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用及結(jié)算信息。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)加強(qiáng)與醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，增設(shè)服務(wù)窗口和網(wǎng)點(diǎn)，進(jìn)一步提升服務(wù)能力，方便群眾報(bào)銷。

（三）加強(qiáng)政策宣傳。各地各有關(guān)部門要通過多種途徑，充分應(yīng)用新型媒體，以群眾聽得懂的方式廣泛宣傳大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策，切實(shí)提高群眾的知曉率。基本醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)要設(shè)置政策公示牌、宣傳展架和業(yè)務(wù)咨詢臺(tái)，建立對大病患者的告知制度。要加大對經(jīng)驗(yàn)做法和群眾受益事例的典型宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好社會(huì)氛圍。本方案自2018年6月1日起執(zhí)行。自本方案發(fā)布之日起，《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》、《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整完善甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策的通知》（甘政辦發(fā)〔2017〕47號(hào)）、省醫(yī)改辦等六部門《關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》自行廢止。既往政策與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。

第二篇：關(guān)于印發(fā)《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》的通知

關(guān)于印發(fā)《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試

行）》的通知

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體目標(biāo)

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基礎(chǔ)上開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，力爭用三年左右時(shí)間，基本建立起覆蓋全省城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。

二、基本原則

（一）堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，最大限度提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。

（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場機(jī)制作用。

（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅(jiān)持因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新。在國家確定的原則下，結(jié)合我省具體實(shí)際，制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，統(tǒng)籌規(guī)劃，整體布局，不斷探索創(chuàng)新，建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

三、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）的參保(合)人員，2013年按照人均30元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補(bǔ)助資金的增加，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)調(diào)整。

（二）資金來源。由省級財(cái)政部門依據(jù)當(dāng)年參保（合）人數(shù)，按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助資金中劃轉(zhuǎn)至省級財(cái)政大病保險(xiǎn)資金帳戶，實(shí)行專帳管理。

（三）統(tǒng)籌層次和范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行省級統(tǒng)籌,全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)銷比例、統(tǒng)一實(shí)施方案”原則，享受平等大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)。在金昌、慶陽和定西三市試點(diǎn)基礎(chǔ)上，逐步過渡到全省范圍。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對象。大病保險(xiǎn)保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的所有參保(合)人員。

（二）保障范圍。參保（合）城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷后，參保（合）人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，給予再次報(bào)銷。下列情況不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍：

1.零售藥店購藥和門診（包含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等）；

2.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

3.各類器官、組織移植的器官源和組織源；

4.超過省、市（州）價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

5.新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；

6.美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；

7.突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

8.其他按國家規(guī)定需要自理的費(fèi)用。

（三）保障水平。全省參保（合）的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)，以個(gè)人自負(fù)超過5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報(bào)銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0-1萬元（含1萬元）報(bào)銷50%；1-2萬元（含2萬元）報(bào)銷55%；2-5萬（含5萬）報(bào)銷60%；5萬元以上報(bào)銷65％。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補(bǔ)償。報(bào)銷額度上不封頂。按照“基本醫(yī)保＋大病醫(yī)療保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到80%，救助對象住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%。

五、支付方式

（一）資金支付。將大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的85%由省級財(cái)政根據(jù)相關(guān)部門的申請，分次直接劃轉(zhuǎn)到承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賬戶，其余15%作為考核暫留款，經(jīng)考核后結(jié)算。

（二）報(bào)銷方式。單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償；單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算末按分段報(bào)銷比例規(guī)定給予一次性補(bǔ)償。

1.定點(diǎn)醫(yī)院。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院分別作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，大病保險(xiǎn)不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院。由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，參保（合）患者出院時(shí)享受大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

2.異地就醫(yī)。參保（合）患者需省外異地就醫(yī)的，要按照基本醫(yī)療轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理，同時(shí)，要告之參保地的承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，所需費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后報(bào)銷。

六、承辦方式

（一）確定承辦主體。由省醫(yī)改辦會(huì)同省衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障和財(cái)政部門通過公開招標(biāo)方式，選定2家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦全省大病保險(xiǎn)工作。招標(biāo)主要包括凈賠付率、盈利率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（二）規(guī)范招標(biāo)程序。按照政府采購法規(guī)定，堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要自愿參加，依法投標(biāo)。

（三）實(shí)行合同管理。由省醫(yī)改辦與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，合作期限原則不低于3年。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核制度，切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平。

（四）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理運(yùn)行成本及盈利后，仍有結(jié)余的，將結(jié)余部分納入大病保險(xiǎn)資金帳戶，用于大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)；試行期間，若發(fā)生超支，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利彌補(bǔ)。確因政策性因素超支或結(jié)余的，可適當(dāng)調(diào)整次年籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（五）嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:

1.符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；

2.在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù)；

3.具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；

4.配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；

5.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總公司同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

6.能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

（六）提升服務(wù)水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，參保（合）患者住院費(fèi)用進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍時(shí)，承辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)須自動(dòng)顯示，并做好自動(dòng)監(jiān)測預(yù)警和伴隨服務(wù)。發(fā)揮承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低成本，提升效率，要完善服務(wù)流程和工作規(guī)范，簡化報(bào)銷手續(xù)，做到患者在定點(diǎn)醫(yī)院出院時(shí)及時(shí)結(jié)報(bào)。做好承辦區(qū)域數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測，每月定期提供數(shù)據(jù)分析報(bào)告。鼓勵(lì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

七、加強(qiáng)監(jiān)管

（一）加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保（合）人權(quán)益。省醫(yī)改辦會(huì)同有關(guān)部門，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)監(jiān)管部門做好市場準(zhǔn)入和退出監(jiān)管，加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，確保有序競爭，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。對承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財(cái)政部門要明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理，并按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

（二）強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合行政管理部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，探索建立第三方仲裁機(jī)制，因特殊檢查、使用昂貴藥品等產(chǎn)生糾紛時(shí)，由第三方仲裁機(jī)構(gòu)依據(jù)臨床診療規(guī)范等相關(guān)規(guī)定仲裁，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重仲裁結(jié)果。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，探索建立并不斷完善第三方監(jiān)管機(jī)制和競爭談判機(jī)制，與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

（三）建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

八、實(shí)施步驟

（一）招標(biāo)工作。本方案印發(fā)后一個(gè)月內(nèi)，省醫(yī)改辦會(huì)同相關(guān)部門要完成大病醫(yī)療保險(xiǎn)招投標(biāo)、合同簽定等工作。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完成信息網(wǎng)絡(luò)、人員培訓(xùn)、經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)等工作。

（二）啟動(dòng)試點(diǎn)。2013年4月底前，在慶陽、金昌、定西3市啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

（三）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。2013年12月底前，由省醫(yī)改辦會(huì)同相關(guān)部門完成對3個(gè)試點(diǎn)市檢查驗(yàn)收、評估和總結(jié)等工作。

（四）全面推開。2014年3月底前，全省全面啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。

九、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各地要充分認(rèn)識(shí)開展大病保險(xiǎn)的重要性，精心謀劃，周密部署，抓緊抓實(shí)。

（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，及時(shí)總結(jié)。各地、各部門要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、運(yùn)行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強(qiáng)評估，每年對大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。各市州醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將報(bào)告報(bào)送省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、民政廳、甘肅保監(jiān)局。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切協(xié)作。開展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接，各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由醫(yī)改辦、衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、民政等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。省有關(guān)部門加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價(jià)等工作。市級醫(yī)改辦要會(huì)同相關(guān)部門每季度對承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)情況進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)開展情況、資金使用情況、合同條款執(zhí)行情況、群眾滿意度等，考核結(jié)果上報(bào)省醫(yī)改辦。市級醫(yī)改辦定期考核結(jié)果同資金撥付掛鉤。具體考核細(xì)則另行制定。

（四）注重宣傳,加強(qiáng)引導(dǎo)。要加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使這項(xiàng)政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。

第三篇：長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

長政辦發(fā)〔2015〕54號(hào)

為完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根 據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國 辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南 省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案〉的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92 號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、總體目標(biāo)和基本原則

(一)總體目標(biāo)。2015年年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居 民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保 險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性 得到顯著提升。

(二)基本原則。

1.堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷 提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。2.堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺(tái)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié) 調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保 險(xiǎn)的方式，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4.堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社 會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助 共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān) 持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

二、保障內(nèi)容

(一)保障對象。大病保險(xiǎn)的保障對象為參加我市城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。參保人員從享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之 日起同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待 遇的同時(shí)停止享受大病保險(xiǎn)待遇。

(二)保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療 保險(xiǎn)相銜接。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn) 按規(guī)定比例補(bǔ)償。高額醫(yī)療費(fèi)用是指患大病的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 個(gè)人自付總額超過我市規(guī)定的大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖 南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2011年 版)》《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》《國家基本藥物

湖南省增補(bǔ)品種目錄》(2011年版)的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門 批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)院制劑的藥 品費(fèi)用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》《城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用。

(三)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然內(nèi)，我市城鄉(xiāng)居民參保人員 個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2萬元的，可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ) 償政策。低保困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。

對參保人員一個(gè)自然內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超 過大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬元(含)以內(nèi)部分報(bào)銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報(bào)銷 60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報(bào)銷70%，15萬元以上 部分報(bào)銷80%，累計(jì)補(bǔ)償金額不超過20萬元。

引導(dǎo)大病患者合理利用醫(yī)療資源，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策與我省分 級診療政策銜接對應(yīng)，未按相關(guān)政策分級轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例。隨著大病保險(xiǎn)籌資能力，管理效率的不斷提高，適時(shí)按照全 省統(tǒng)一規(guī)定提高支付比例及補(bǔ)償封頂線，切實(shí)有效減輕大病患者 個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

(四)政策銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面 做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

建立大病信息通報(bào)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī) 療保險(xiǎn)支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符 合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及 時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策，醫(yī)療救助報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用范圍與大病保險(xiǎn) 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍一致。

三、籌資機(jī)制

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生 高額醫(yī)療費(fèi)用情況、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和支付水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。在大病保 險(xiǎn)起步階段，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。(二)資金來源。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基 金中劃入。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余的，利用結(jié)余籌集 大病保險(xiǎn)資金，如結(jié)余不足的，在籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持 續(xù)發(fā)展。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，分級管理，統(tǒng)一 政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。建立全市大病保險(xiǎn)資金 調(diào)劑金制度，具體辦法由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局另行 制定。

(四)籌資方式。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行財(cái)政專戶管理。市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣將當(dāng)大病保險(xiǎn)資金于每年 1月底前繳入本級財(cái)政設(shè)立的大病保險(xiǎn)資金專戶。

四、承辦方式

(一)招標(biāo)承辦。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取委托商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)承辦的方式，通過政府招標(biāo)從省級招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)中選定2家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦我市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

按照國家有關(guān)規(guī)定，免征商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi) 收入營業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險(xiǎn)保障金等。

(二)合同管理。市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)省里統(tǒng)一制定的 大病保險(xiǎn)合同范本與我市政府招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保 險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反 合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的情況，可按照約定 提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途退 出等特殊情況，為確保參保人員權(quán)益，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市人力資源 社會(huì)保障局統(tǒng)籌組織市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，并重新組織招標(biāo)。

市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣承辦大病保險(xiǎn)的商 業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由市人力資源社會(huì)保障局統(tǒng)籌安排。市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議期限要與市人力資源社會(huì)保障局與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī) 構(gòu)簽訂的大病保險(xiǎn)合同期限一致。

五、分擔(dān)機(jī)制

建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)佘和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。大病 保險(xiǎn)承辦費(fèi)率(包括盈利率與經(jīng)營管理成本費(fèi)率)原則上控制在 大病保險(xiǎn)籌資總額的4%。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超 過合同約定的結(jié)佘應(yīng)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。因城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來 虧損的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按30%、70%的比例分擔(dān);非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū) 域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的，由 市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出具體 解決方案報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

六、結(jié)算辦法

(一)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)算。

1.參保人員在市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他省市自 治區(qū)發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金直接結(jié)算。

2.參保人員在我市尚未建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他省市自治區(qū) 發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由其全額墊付后，憑有關(guān)資料先到參 保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，再到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大 病保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.單次醫(yī)療費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院累計(jì)超過 起付線的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可應(yīng)參保人員要求即時(shí)給予報(bào)銷或在結(jié) 算末給予一次性報(bào)銷。

4.大病保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)符合我市城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)條件，并辦理異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)。

(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī) 構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算和支付大病保險(xiǎn)費(fèi)用。

(三)人力資源社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。每個(gè)社保 ，以市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的參保人數(shù)和當(dāng)招標(biāo)籌資標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果計(jì)算大 病保險(xiǎn)籌集資金總額，市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌集資金總額按一定 比例預(yù)付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為首期大病保險(xiǎn)費(fèi)，其后按季度結(jié)算撥 付，每年年終經(jīng)清算審計(jì)后與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決算。

七、服務(wù)管理

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范大病保險(xiǎn)資金管理，對承辦大病保險(xiǎn)獲 得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保障償付能力。要開設(shè) 大病保險(xiǎn)銀行專戶，單獨(dú)核算和報(bào)告大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)大病保 險(xiǎn)業(yè)務(wù)與其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相互分開，封閉運(yùn)行，真實(shí)、準(zhǔn)確地反映 大病保險(xiǎn)經(jīng)營情況。要依托大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)時(shí)同步向 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員大病保險(xiǎn)的報(bào)銷結(jié) 算數(shù)據(jù)，并按月報(bào)送大病保險(xiǎn)專戶財(cái)務(wù)和相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。要完善 大病保險(xiǎn)服務(wù)體系，建立大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)并在市、區(qū)縣(市)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗 口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償報(bào)銷制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度銜接，簡化報(bào)銷手續(xù)，為參保人 員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò) 優(yōu)勢，推動(dòng)大病保險(xiǎn)異地即時(shí)結(jié)算。在二、三級醫(yī)院和較大的社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立駐院醫(yī)保 代表制度，配備專職駐院醫(yī)保代表，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng) 住院尋訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。充分利用商業(yè) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍參與配合大病保險(xiǎn)資金管理。要切實(shí)加強(qiáng) 內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵(lì)商業(yè) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

八、信息系統(tǒng)建設(shè)

大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)由市人力資源社會(huì)保障局、各級城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同開發(fā) 和維護(hù)，各級衛(wèi)生計(jì)生、民政等部門支持配合大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng) 建設(shè)和管理工作。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算終端、民政部門醫(yī)療救助系 統(tǒng)等無縫對接，確保參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié) 算。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)經(jīng)費(fèi)由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)承擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)過程中要嚴(yán)格加強(qiáng)參保人 員的個(gè)人信息安全保障工作，防止個(gè)人信息被外泄和濫用。

九、監(jiān)督管理

(一)加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。

各有關(guān)部門要各司其職，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人員權(quán)益。人力資源社 會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要建立以保障水平和參保人員滿意度為 核心的考核評價(jià)指標(biāo)體系，通過日常抽查、年終考評、建立投訴 受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要 求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。市級、長沙縣、望城區(qū)、瀏陽市、寧鄉(xiāng) 縣人力資源社會(huì)保障部門分別負(fù)責(zé)本區(qū)域大病保險(xiǎn)清算審計(jì) 和運(yùn)行監(jiān)管及考核工作。各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng) 加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)待遇結(jié)算、支付過程中的監(jiān)管，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未 按規(guī)定政策支付大病保險(xiǎn)待遇或出現(xiàn)其他違反協(xié)議的情形時(shí)，各 級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)介入，有權(quán)要求其及時(shí) 糾正。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償 付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基 金管理。審計(jì)部門對大病保險(xiǎn)資金的籌集、使用及管理進(jìn)行依法 審計(jì)，對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。民政部門要做好民政救助與 大病保險(xiǎn)的工作銜接，切實(shí)做好困難群眾的大病救助工作。

(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保 障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改 革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

(三)建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)將承辦大病保險(xiǎn)簽訂的合同情況、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支 付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支情況等按程序向社會(huì)公 開，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

(四)爭議處理機(jī)制Q在大病保險(xiǎn)待遇理賠支付過程中發(fā)生爭 議的，根據(jù)爭議類型，可依法申請調(diào)解、仲裁，提起復(fù)議或訴訟。

十、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全由市政府辦牽頭，市人力資 源社會(huì)保障局、市發(fā)改委、市財(cái)政局、市民政局、市審計(jì)局、市 金融辦、市衛(wèi)計(jì)委等單位共同參與的大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī) 制，加強(qiáng)溝通，密切配合，及時(shí)解決大病保險(xiǎn)工作中的重大問 題。各級人民政府是實(shí)施大病保險(xiǎn)工作的責(zé)任主體。

(二)加強(qiáng)政策宣傳。要加大對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的宣 傳和解讀力度，引導(dǎo)社會(huì)廣大群眾切實(shí)關(guān)注、支持大病保險(xiǎn)政策 的實(shí)施工作，深化惠民舉措認(rèn)識(shí)，為工作開展?fàn)I造良好的社會(huì)氛 圍和輿情環(huán)境。

十一、本方案從公布之日起施行

第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專門針對大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

平安范式 經(jīng)營公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實(shí)施時(shí)間：2000年 特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營公司：太平洋保險(xiǎn) 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2001年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

洛陽模式 經(jīng)營公司：中國人壽 類型：委托管理型 實(shí)施時(shí)間：2004年 特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2008年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營公司：陽光人壽 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2009年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉模式 經(jīng)營公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導(dǎo)型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，財(cái)政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點(diǎn)，并相繼開展了多個(gè)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項(xiàng)目，涉及十多個(gè)省份和60多個(gè)市縣，累計(jì)服務(wù)約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項(xiàng)目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司 運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和一站式即時(shí)結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成 功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險(xiǎn)江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2009年，太平洋保險(xiǎn)為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險(xiǎn)在江陰設(shè)計(jì)了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，在洛陽分公司實(shí)現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。去年中國人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計(jì)提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分的15%用于購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障責(zé)任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報(bào)銷比例按照醫(yī)院等級分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營”思路全面參與湛江市居民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險(xiǎn)承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。

楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用范圍。超過醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個(gè)人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上社會(huì)平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報(bào)銷之后超過3000元以上的 自付住院費(fèi)用的40%(鄉(xiāng)級醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標(biāo)方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結(jié)全國多地醫(yī)保政策的情況下，針對性地詳細(xì)制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對項(xiàng)目進(jìn)行管理。在管理過程中堅(jiān) 持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險(xiǎn)完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險(xiǎn)責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險(xiǎn)。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。

太倉大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項(xiàng)目起付線為1萬元，即對病人自付費(fèi)超過1萬元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報(bào)費(fèi)用超過起付線的，可實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；單次住院未超過起付線的，按 累計(jì)可報(bào)費(fèi)用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報(bào)。自付1萬元以上的費(fèi)用分段結(jié)報(bào)，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報(bào)銷53%，3萬-4萬元報(bào) 銷58%，最高50萬元以上可報(bào)銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺(tái)《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報(bào)銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例達(dá)95%以上，縣級醫(yī)院報(bào)銷比例 達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)40%以上，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報(bào)銷；提高普通住院報(bào)銷封頂線：住院報(bào)銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級住院報(bào)銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。

規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn) 或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進(jìn)

最近兩個(gè)月，居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)可謂動(dòng)作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議”，貫徹落實(shí)《意見》。9月19日，保監(jiān)會(huì)也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險(xiǎn)企征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實(shí)施。《通知》規(guī)定，參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等。《通知》還要求，保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池。在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下保費(fèi)，同時(shí)不得以大病保險(xiǎn)名義開展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。保障水平方面，《意見》則要求，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

2、堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

(二)籌資機(jī)制

1、(籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險(xiǎn)可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對象。大病保險(xiǎn)保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。

3、保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

3、嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4、不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第五篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%。

保障對象

大病保險(xiǎn)保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

保障標(biāo)準(zhǔn)

患者以計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴(kuò)容2013年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例不低于70%，最高可達(dá)到90%。

納入大病保障的20種疾病：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦內(nèi)容

按照文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長，同時(shí)加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果，還不好完全進(jìn)行評估，但利用商業(yè)保險(xiǎn)，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

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