第一篇：2018年急診科護理質量持續改進實施計劃

2018年急診科護理質量持續改進實施計劃

根據醫院護理部2018年的護理質控管理方案及工作計劃，結束我科護理工作特點，制定急診科2018年回來質量持續改進實施方案。

一、管理目標

以護理部管理目標為準則，檢查以“病人為中心，以質量為核心”，緊緊圍繞“暢通、快捷、高效、安全”的急診科服務理念。按三甲復審、門急診優質護理服務評價細則的要求。做好科室一級質控及安全管理，確保護理服務質量穩步提升，為患者提供安全、優質全程化的服務。

1.落實護理質控目標，通過對質控計劃的實施，使各項護理環節質量得到保障，從而達到護理質量的持續改進。2.護理人員自覺遵守勞動紀律，認真履行職責、制度、規程，急救技術操作熟練，各項治療、護理及時、準確完成。3.急診科布局合理，標識醒目。

4.急診病人分診及時、準確、有序，登記信息完整，急救綠色通道暢通標識醒目。

5.遇突發公共衛生事件，啟動應急預案，確保搶救及時、有序、準確。二、一級護理質控管理措施 1.建立健全質控小組

護士長全面負責科室質量控制，科室護理骨干為組長，科室全體護理人員為質控成員參與的護理質控小組，負責組織對科室日常護理工作，檢查者及時將檢查結果反饋給當事人和護士長，根據PDCA循環，對存在問題進行原因分析，提出和落實整改措施，護士長和質控員進行追蹤檢查質量落實情況，以達到有效控制護理質量和持續改進，不斷提高護理質量和確保護理安全的目的。

2.護理質控小組檢查方法：

（1）護士長不定時對科室護理質量進行督查，發現問題，及時提出，并進行整改，認真做好每季度、每月工作安排，落實護士長五查工作，每周檢查一次質控員工作情況。

（2）質控小組成員對所分管的工作每周檢查一次，并將檢查的結果及指標記錄在質控本上，發現問題及時向護士長反饋。每季度對所分管的質控存在問題和指標完成情況做好統計，并從人、機、發、料、環、測進行主要問題原因分析，制定整改措施。（3）護士長每周夜查房一次，將夜查房結果記錄在護士長手冊上。

（4）每月科室召開一次質控評議會，對所存在的護理問題進行分析、評議、總結，并制定整改措施。在下月質量檢查中重點查上月存在的問題是否改進及當月重點工作是否按要求落實，以達到持續改進。

（5）每季度組織護士學習一次護理質量考核標準。

3.繼續利用品管圈活動，不斷完善急救工作流程，達到人人參與科室護理質量管理，使護理質量得到持續有效改進。4.督查內容：

每周檢查內容為：按照急診科質量考核標準，進行檢查考核，每周全覆蓋。

5.科室護理質控小組計劃、措施

（1）根據護理部下肺的各項護理質量檢查評價標準，組織全科護士學習，領會檢查標準，有計劃開展質量檢查和監控。（2）護士長不定期的對護理質量進行督導檢查，負責全面督查、指導護理質控小組成員按計劃開展質控工作，組織分析存在問題并提出整改措施。

（3）科室質控員每天對護理質量進行督查，每周有重點地進行抽查，并根據質控檢查存在的問題進行原因分析，提出和落實整改措施。

（4）每月召開質控會，及時針對存在問題提出整改措施，以達到持續改進的目的。

（5）建立質量責任追究制，癢感執行護理質量評價考核標準，責任到人。

（6）建立無懲罰不良事件上報制度，鼓勵護士及時上報工作中發生的不良事件，規范護理工作，提高護理質量和滿意度。

三、分層管理

1.根據護理部制定的分層管理方案，結合科室實際對科室護理人員按個人綜合能力、工作資歷制定分層級管理方案進行分層管理，并履行其各級的崗位職責。

2.根據科室護理人員的不同能級，設立不同層級崗位，給予不同的工作權限，履行不同的崗位職責和工作任務，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質量。

N0級：主要指參加工作一年以內的輪轉護士，負責基礎護理，在上級護士的帶領下參與危重患者的搶救工作。

N1級：主要指參加工作三年內的護士，負責病房管理、基礎護理落實，專科護理，參加急危重患者的搶救和落實健康教育等工作。

N2級：主要是指參加工作三年以上的護師，負責急危重癥病人分診、救治、護理、轉運、教學科研、實習帶教、理論操作培訓、協助科室管理工作。

N3級：主要是指工作五年至十年的主管護師，主要側重病房教學、管理和科研工作。

3.在層級管理體系中，護理人員結構形成梯隊，專業分布合理，并與所實施的等級護理和專科護理相適應。

四、獎懲規定

1、準時參加護理部、大科及科室組織的各級培訓，對遲到、早退者，發現一次扣當事人50元，累次加倍。參加護理部業務學習主講者獎勵50元，參加大科業務學習主講者獎勵30元；按時參加科內業務培訓，無故不參加者扣20元，累次加倍。

2、儀表、著裝不合要求扣當事人20元。未經護士長同意，任意換班，主換、被換者均扣除30元；值班干私事、玩手機影響工作者扣除當事人50元，第二次200元，超過3次上交護理部待崗處理。實習護士著裝不規范一次扣帶教老師10元，累次加倍；為癢感帶教或發現學生單獨操作，發現一次扣帶教老師20元，累次加倍。若因帶教不嚴造成差錯、事故者后果自負。3.急救藥品不齊，設備未落實一級保養或出現故障未接清，視情節輕重扣當事人50元，若由此發生醫療糾紛則按照醫院有關規定執行；其他交班時交接不清，一次扣10元；

4.若違反操作規程，未認真執行查對制度及履行告知義務，由此引起醫療糾紛，執行醫院有關規定。凡發生差錯，根據產生后果、影響程度、當事人的認知歹毒，酌情扣除績效50-200元，若涉及患者因此所產生的醫藥費則有當事人賠償。

5.因服務態度投訴者，投訴至科級，扣當事人50元；投訴至院級，扣當事人100元，并寫出書面檢查。

6.因院內外各種大型檢查中因個人原因影響到檢查結果，責任到人，按所扣分值折合績效扣除；若在檢查中表現突出，獲得榮譽給予50-200元獎勵。

7.積極參醫院組織的各種獲得。院外操作比賽參加一次獎勵100元；院內操作比賽參加一次獎勵50元；院報發表一篇文章獎勵30元，市及以上報刊發表文章獎勵100元；論文發表一篇200-500元。

8.遇突發事件、大型搶救時，因通訊不暢而導致聯系不上者一次扣50元，推諉一次扣100元，累計加倍； 9.其他獎懲按醫院及科室相關規定執行。

2018年1月14日制定

第二篇：神經內科護理質量持續改進實施計劃

神經內科專科護理質量持續改進的實施計劃

質量管理是護理管理的核心，為了護理質量的持續改進與提高，更好地開展以病人為中心的優質護理服務，護理部特制定神經內科護理質量持續改進計劃如下：

一、進一步完善專科護理質量標準與工作流程

結合臨床實際，不斷完善專科護理質量考核內容及評分標準。

二、建立有效的護理質量管理體系

1、護理部成立質控體系：護理部→專科質控組組長→質控組組員

護理部組織護理質控組每季度對護理質量進行綜合檢查，對檢查中發現的問題及時反饋，提出改進措施，質控組對存在的問題進行追蹤，檢查結果與科室績效掛鉤。

護理部每月召開護士長例會，每季度召開一次護理質量分析會。

2、科室建立質控體系：護士長→質控小組→護士自控，三級質控方法。

成立科室專科質量控制體系，護士長全面負責，由科室質控小組嚴格管理和控制各項護理工作指標，實行目標化管理以保證專科護理工作質量。

各質控小組采取隨時督導方式，每月檢查1次，每月科室召開質控小組會議，護士長對各小組查出的問題進行反饋，進行原因分析，提出整改意見，更新工作方法和流程，不斷提升護理質量。

3、加大落實、督促、檢查力度，抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

4、完善院、科質控小組職責，每季召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析，提出有效的整改措施。

第三篇：護理質量持續改進方案

護理質量持續改進方案

一、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制定工作計劃、月計劃和周工作計劃。

二、根據工作計劃制定具體考核方法。

三、根據工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。

五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室人員。

六、針對檢查中發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護理人員。

七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。

八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

護理風險防范措施

一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。

三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業技術水平。

四、進行各項護理操作均需要履行告知程序，對新技術。新業務、自費項目、創傷性操作等需要履行簽字手續。

五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。

七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。

八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。

九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。

十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。

十二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。

十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。

十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。

十八、對專科開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員 能夠遵照執行。

各項護理操作前告知制度

一、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解該項操作項目程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。

三、嚴格遵照各項操作規程，操作中注意語言、行為文明規范。

四、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

五、操作中不得訓斥、命令患者，做好耐心、細心、誠心的對待患者，護士應熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

六、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護理操作告知制度

一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。

三、必要時由患者家屬簽字。

四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。

五、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術部位確認標識制度與規范

一、術前一日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（包括床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。

二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。

三、在患者手腕上帶上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左右。

四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫囑相符。

五、患者到手術室琴，值班護士再次核對手術患者床號、姓名、手術名稱、手術部位，再次 檢查皮膚準備情況。

六、手術病人確認程序：1.接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。

2、由手術室巡回護士核對簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

4、手術醫生手術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認無誤后簽字。

使用監護儀管理辦法

一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。

三、監護儀報警音量根據科室具體情況設置，使護理人員能夠聽到但又不影響其他病人。

四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。

五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端Sao2傳感器更換到對側。

標本采集核對制度

一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。

二、采集標本嚴格遵醫囑執行。

三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。

四、標本采集時，要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認)。

五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記上報。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源中注明發生科室。

2、在“轉歸”中填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱；在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

3、根據皮膚壓傷危險性評分表現及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一起交至所轉科室繼續填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

皮膚壓傷評估標準

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院內不可避免皮膚壓傷

嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡病質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取優先預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間給予加分。

三、院內皮膚壓傷

入院后病人出現皮膚問題未及時向質控組報告，未采取積極有效的護理措施，被指控組發現，視情節給予減分。

護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。

二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。

五、根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。

1、給予當事人做書面檢查，在科內備案。

2、當事人認真做書面檢查，取得諒解。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。

六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規定處理。

七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優秀科室的重要依據。

危重病人報告制度

一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協助各方面工作，使病人得到最佳的護理。

二、需要報告的危重病人包括：

1、需要特殊護理的病人。

2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。

三、報告程序及時間：

1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。

2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報等級表”然后立即報告護理部。

3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理工作。

危重病人護理質量管理制度

一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。

二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應處理。

四、危重、躁動患者的病床應用床檔防護。

五、嚴格執行查對制度和搶救工作，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人登記、上報、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。

十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練的應用緊急狀況下的應急預案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護理記錄，要求護理記錄完整、準確、及時；護理記錄內容全面與醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完善，包括醫生的口頭遺囑是否及時記錄。

四、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢查報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關患者的病歷資料。

六、迅速與科領導、醫務科（晚間及節假日與院總值班）聯系。

七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。

輸血查對制度

一、檢查采血日期，血液中有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報告，有無凝血。

三、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型及交叉實驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對以上內容。

五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

難免褥瘡登記匯報制度

難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、癱瘓、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身基本條件，并存高齡（大于等于70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

一、凡發生難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚情況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。

五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。

六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。

七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。

八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落實，護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。

保護性醫療制度和保護患者隱私制度

患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床理論學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征、及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在職業活動中，有關心、愛護、尊重患者的醫務和保護患者隱私的醫務。

一、醫護人員在實實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不必要的傷害。

二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有兩人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規范語言，特別要講究語言藝術和效果。

第四篇：2016護理質量持續改進方案

2016年中醫院護理質量持續改進方案

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫院的總體醫療質量。為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過中醫二甲綜合醫院復評審，特制訂本方案。

護理質量管理的原則：以病人為中心，護理質量持續改進

護理質量管理的目的：通過護理質量管理使護理人員在業務行為、思想職業道德等方面都符合職業規范和滿足患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現為患者提供優質服務的目的。

護理質量管理目標

1、護理技術（中、西醫）操作合格率≥90%

2、基礎護理合格率≥95%

3、特級、一級護理合格率≥95%

4、護理文書合格率≥95%

5、急救物品完好率100%

6、住院患者滿意度≥95%

7、護理三基考試合格率≥90%

8、健康教育覆蓋率≥100%

9、每科室開展中醫護理項目≥4項

10、全院執行中醫護理方案20種

11、常規器械消毒滅菌率100%

12、院內壓瘡發生率0

13、感控病例漏報率0%

護理質量管理的組織結構：護理部－質控小組－病區質控組成的三級質量管理體系。

臨床科室護理工作質量檢查:護理部及質控小組按質控計劃完成 護理質量持續改進方案

一、建立護理質量管理委員會

二、建立護是質量管理組織構架及職責任務分解落實。

三、完善護理各項規章制度、設立護理質量指標，修定各類質量標準。

四、計劃下發前組織護理管理者對方案及計劃進行解讀及任務分解。

五、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，并用數據來進行分析匯總。

1、護士長進行目標管理，量化指標，修定護士長績效考核方案，進行績效管理。

2、落實護士長目標管理的各項目標的量化數據的收集、分析，用事實和數據體現護理質量。

六、加強重點環節和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。

1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預防措施，降低院內壓瘡的發生率，降低患者發生跌倒、墜床等意外事件的發生。

2、護理部定期護理查房，落實中醫護理方案實施及各類培訓效果評價。

3、加強重點部門感控管理。

七、質量控制小組在規定時間內將檢查結果匯總，并上報護理部，反饋各科室。

八、護理部每季度召開護理質量分析會，不定期下病區檢查。

九、鼓勵不良事件的主動上報，作為護理質量監測指標

十、提升護理夜查房質量，注重問題解決與幫助，糾錯與指導為主導向。工作思路與工作職責

一、護理部

1、負責全院護理質量控制管理。

2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。

3、制定并完成年、季、月、周質控計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現質量持續改進。

5、匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。

6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課。

8、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。

二、質控小組

1、負責本組質控及指標的護理質量控制。

2、完成年、月質控計劃，定期檢查、考核。

3、每月有計劃地重點檢查2－3項內容，每季度至少全面檢查一次（檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容）。

4、及時匯總檢查結果，上報護理部并及時反饋給相關科室，共同制定改進措施，并檢查落實情況；記錄在科護士長工作手冊上

5、每季度參加護理部質控會，進行護理質量的綜合分析，并提出改進意見。

三、科內質控

1、制定病區質控計劃及月、周工作重點，并按計劃完成。每月有計劃地對全病區的護理質量進行檢查。

2、質控重點圍繞完成護理質量指標，與護理部質控計劃協同。

3、定期匯總檢查結果，結合護理部質控與質控小組反饋結果提出改進措施并落實。科內存在問題及時反饋，提出改進措施。

4、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法與每周重點相結合

5、每周匯總自查結果，在護士晨會反饋，及時改進。

6、對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

護理質量檢查內容：

綜合檢查、考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、供應室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規范服務等。

重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發現的問題重點檢查；重點部門重點檢查。

滿意度調查：根據不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查，出院病人滿意度調查納入回訪內容。

夜間護理質量：每周安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質量。

護理部 2015.11.30

第五篇：護理質量持續改進方案

護理質量持續改進方案

一、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制工作計劃、月

工作計劃及周工作計劃。

二、根據工作計劃制定具體考核辦法。

三、按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。

五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。

六、針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。

七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管

理考核重點。

八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

護理風險防范措施

一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。

三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀

器的使用，努力提高專業技術水平。

四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業務、自費項目、創

傷性操作等需履行簽字手續。

五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。

七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。

八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。

九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。

十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。

十二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱

瞞，并保存好病歷。

十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。

十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。

十八、對專科開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠

遵照執行。

各項護理操作前告知制度

1、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。

4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

5、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護理操作告知制度

一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不

適或意外，取得患者配合。

三、必要時由患者家屬簽字。

四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。

無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術部位確認標識制度與規范

一、術前1日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。

二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固

定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明

左、右。

四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫

囑相符。

五、患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及

部位，再次檢查皮膚準備情況。

六、手術病人確認程序：

1、接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。

2、由手術室巡回護士核對簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

4、手術醫生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認

無誤后簽字。

使用監護儀管理辦法

一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。

三、監護儀報警音量根據科室的具體情況設置，使護理人員能夠聽到警聲，但

又不影響其他病人。

四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。

五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。

標本采集核對制度

一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。

二、采集標本嚴格遵醫囑執行。

三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。

四、標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認）。

五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記

上報。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記

錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發生科室。

2、在“轉歸”欄中，填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱；

在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

3、根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉科室繼續填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

皮膚壓傷評估標準

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉科時發現皮膚有問題，經護士及護士長確認上報填寫申請表，并將治療護理結果通知質控組確認后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質量總分加1分

Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質量總分加2分

Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質量總分加3分

Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質量總分加4分

未愈或治療護理1周內出院或死亡不加分。

三、院內不可避免皮膚壓傷

嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取有效預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間長短給予加分：月質量總分加1分。

四、院內皮膚壓傷

入院后病人出現皮膚問題未及時報告質控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質控組檢查發現，視情節輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質量總分減1分

Ⅱ期：褥瘡 月質量總分減2分

Ⅲ期：褥瘡 月質量總分減3分

Ⅳ期：褥瘡 月質量總分減4分

護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意

見，均為護理投訴。

二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。

五、根據事件情節嚴重程序，給予當事人相應的處理。

1、給予當事人批評教育。

2、當事人認真做書面檢查，在科內備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。

六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規

定處理。

七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評

選優秀科室的重要依據。

護理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術和新開展的手術以及死亡病例，均應進行護理病例討論。

二、討論由護士長和主管護師主持，病區護士均應參加。

三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。

四、主管護師及與會的其它護理人員，根據病人的病情，并結合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。

五、外科大手術病例，要討論病人的術前、術后護理，預防術后病人可能出現的護理并發癥。

六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。

七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。

危重病人報告制度

一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協調協助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。

二、需要報告的危重病人包括：

1、需要特殊護理的病人。

2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。

三、報告程序及時間：

1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。

2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即

報告護理部。

3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理

工作。

危重病人護理質量管理制度

一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。

二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應

處理。

四、危重、躁動患者的病床應有床檔防護。

五、嚴格執行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯

事故的發生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時

能及時判斷處理。

十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面與醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。

四、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關患者的病歷資料。

六、迅速與科領導、醫務科（晚間及節假日與院總值班）聯系。

七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。

輸血查對制度

一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血

報告, , 有, 無凝血。

三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對以上內容。

五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

難免褥瘡登記匯報制度

難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

一、凡發生階難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。

五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。

六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。

七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。

八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落實。護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。

保護性醫療制度和保護患者隱私制度

患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在執業活動中，有關心、愛護、尊重患者的義務和保護患

者隱私的義務。

一、醫護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不

必要的傷害。

二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規范語言，特別要講究語言藝術和效果醫

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