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第一篇：2013年護(hù)理質(zhì)量控制工作總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

+2013年護(hù)理質(zhì)量控制工作總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康與安全，關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。加強(qiáng)質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使患者滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)，為適應(yīng)護(hù)理工作發(fā)展的需要，質(zhì)控科實(shí)行了由質(zhì)控科護(hù)理質(zhì)控成員、護(hù)理部成員、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)質(zhì)控員組成的護(hù)理質(zhì)量控制路徑，使護(hù)理質(zhì)量在科學(xué)管理體制上有了明顯提高。現(xiàn)總結(jié)如下：

一、開(kāi)展的工作

1、完善了質(zhì)量控制體系

制定護(hù)理管理網(wǎng)絡(luò)，建立質(zhì)控科護(hù)理質(zhì)控成員、護(hù)理部成員-科護(hù)士長(zhǎng)-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干為框架的護(hù)理管理組織網(wǎng)絡(luò)，修訂并完善各種質(zhì)控網(wǎng)的工作職責(zé)，對(duì)每一項(xiàng)工作均設(shè)計(jì)合理流程，從而最大限度減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，保證了護(hù)理質(zhì)量。

2、增強(qiáng)質(zhì)量控制意識(shí)

護(hù)士長(zhǎng)作為醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)中最基層的管理者，其質(zhì)量控制意識(shí)、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)、管理能力及水平等直接影響質(zhì)量控制環(huán)節(jié)。通過(guò)派一些護(hù)理骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、在院內(nèi)開(kāi)展護(hù)士長(zhǎng)管理培訓(xùn)班，參加醫(yī)院組織的艾滋病、結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)班，同時(shí)增派護(hù)理管理者及骨干參加院外組織的護(hù)理管理培訓(xùn)班，以提高護(hù)士長(zhǎng)的管理意識(shí)和管理能力，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)。護(hù)士長(zhǎng)充分發(fā)揮了以人為本的管理職能，調(diào)動(dòng)護(hù)士的主觀能動(dòng)性，自覺(jué)地依照標(biāo)準(zhǔn)和制度，對(duì)自身行為進(jìn)行約束和控制，實(shí)現(xiàn)了全員參與護(hù)理質(zhì)量控制，增強(qiáng)了質(zhì)量控制意識(shí)。

3、改進(jìn)和完善了全院各科室質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

為使優(yōu)質(zhì)護(hù)理更深入人心、落實(shí)到位，進(jìn)一步提高我院護(hù)理質(zhì)量，通過(guò)結(jié)合質(zhì)控中存在的問(wèn)題，對(duì)全院各科室的護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步修訂，特別是將優(yōu)質(zhì)護(hù)理融入分級(jí)護(hù)理、病房管理等質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)調(diào)績(jī)效考核的落實(shí)，以充分調(diào)動(dòng)全院護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性及工作積極性，細(xì)化了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，便于質(zhì)控人員掌控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些潛在危險(xiǎn)，減少安全隱患。由于關(guān)愛(ài)門(mén)診工作性質(zhì)的特殊性，為提高艾滋病患者的回訪率，降低失訪率，提高患者的服藥依從性，對(duì)新上治療方案的患者首次咨詢和健康宣教時(shí)間、病歷收回后正確錄入患者相關(guān)資料的時(shí)間做了明確規(guī)定，并納入重點(diǎn)質(zhì)控范圍，使其更適合艾滋病患者門(mén)診的咨詢管理，利于護(hù)理工作的進(jìn)一步開(kāi)展和提高質(zhì)量。

4、規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，強(qiáng)化法制意識(shí)

嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，制定了醫(yī)院不同病區(qū)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，采取統(tǒng)一全員培訓(xùn)，使護(hù)理人員更加明確護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義，規(guī)范了護(hù)士的行為，保障了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量；完整、客觀、規(guī)范的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律依據(jù)，保護(hù)了護(hù)患的合法權(quán)益。各級(jí)護(hù)理人員也明確了如何才能書(shū)寫(xiě)好護(hù)理文件，以達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”和“三好一滿意”，提高護(hù)理滿意度

隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)要求的進(jìn)一步提高，以及“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”在全院的全面鋪開(kāi)，“三好一滿意”的深入開(kāi)展，做好患者基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、健康宣教，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)顯得極為重要，護(hù)理部對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行了總動(dòng)員，說(shuō)明開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的重要性和必要性，以服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好和群眾滿意為準(zhǔn)則，嚴(yán)格要求自己，鼓勵(lì)護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常督促護(hù)理人員深入病房為患者服務(wù)，注重與患者的溝通、交流，質(zhì)控科也進(jìn)行相應(yīng)質(zhì)量督促及檢查，提高了患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

6、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

（1）發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量控制主體作用。護(hù)士長(zhǎng)的質(zhì)量管理工作要有計(jì)劃，對(duì)其科室的護(hù)理工作進(jìn)行循環(huán)式的自查、自評(píng)，做到質(zhì)控指標(biāo)人人心中有數(shù)，達(dá)到全員參與護(hù)理質(zhì)量控制。同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)要做好幾個(gè)重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，控制好高危環(huán)節(jié)（搶救急危重癥患者、使用特殊藥物、更換床位、運(yùn)送重患者檢查）、高危人群（危重患者、年老體弱、新上崗護(hù)士）、高危時(shí)間（交接班、節(jié)假日、中午、夜間工作人員少時(shí)），把好患者的入院、治療、護(hù)理、出院重點(diǎn)環(huán)節(jié)關(guān)，重點(diǎn)檢查特殊管道、患者病情相關(guān)的安全隱患，做好警示標(biāo)識(shí)及安全防范，確保了護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量的落實(shí)。

（2）建立、健全護(hù)士長(zhǎng)夜間查房制度。制定長(zhǎng)期的護(hù)士長(zhǎng)夜查房機(jī)制，護(hù)士長(zhǎng)夜間查房時(shí)，主要督促檢查護(hù)理人員在崗及崗位責(zé)任履行情況、危重患者護(hù)理工作落實(shí)情況，做到白天護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與夜間護(hù)理質(zhì)量控制相結(jié)合，使全院護(hù)理質(zhì)控工作形成一個(gè)自查、自審、日控、夜查相結(jié)合的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

7、做好質(zhì)量控制反饋

（1）以患者滿意度為標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量。患者滿意度是衡量護(hù)理質(zhì)量的最可靠標(biāo)準(zhǔn)之一，每季定期發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，以患者的需求、評(píng)價(jià)、期望等來(lái)測(cè)評(píng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行整體分析，并將結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上反饋。

1）患者滿意度調(diào)查中最滿意的護(hù)士中得票前三位（統(tǒng)計(jì)全年四個(gè)季度三級(jí)質(zhì)控人員一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查）：①獲4票：呂露、樊桂芬、梁桂月。②獲3票：張桂秀、陳如松、趙秀珍、曾新艷、許秀東、黎明鳳、余寧冬、韋美進(jìn)、陸雪萍、何希。③獲2票：藍(lán)鳳清、韋悅、岑玉荷、蔣桂玉、覃勇新、韋遠(yuǎn)妮、蒙鳳林、楊娜麗、盤(pán)柳瑤、張書(shū)宜、黃麗、邱江菊、盧柳青、林葦、覃柳菲、林芝、于婉霞、周春燕、江麗嬡、周德嬋、石柳春、廖維芬、曾小榮、韋婷元、覃夢(mèng)琳。

2）醫(yī)生最滿意的護(hù)士：①上半年：黃雪梅、黃東蘭、盧永娟、唐玲鳳、楊周洲、周春燕、江麗嬡、于婉霞、曾新艷、曾慧頻、廖靜、覃柳、林芝、歐麗玲、黃海珍、覃夢(mèng)琳、黃婷、曾艷、盧曉芳、梁桂月、李新娜、鄧彥瓊、黃婷、盧柳青、曾艷、覃皓、劉靜、邱江菊。②下半年：唐玲鳳、黃雪梅、黃慧、黃鳳珍、盧永娟、黃麗華、陶樂(lè)、胡玲、黃東蘭、何靜、盧曉芳、吳妹、張桂秀、張純、趙秀珍、黃麗娜（小）、曾華玲、曾艷珍、熊毅、孔芳、黃東蘭、黃雪梅、黃鳳珍、童美雪、謝秀萍、華小琴、劉靜（小）、馮漢梅、莫秋梅、翟翠

紅、林芝、楊周洲、廖桂清、寧艷春、曾新艷、樊桂芬、袁靜芝、何敏、呂露、歐麗玲、覃皓、盧柳青、莫麗麗、余寧冬、金星、王云。

（2）定期組織護(hù)士長(zhǎng)開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量分析、反饋，全面掌握護(hù)理工作動(dòng)態(tài)。質(zhì)控科每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)控檢查中存在的問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行反饋，要求科室對(duì)存在的問(wèn)題按PDCA流程進(jìn)行分析、整改、落實(shí)和總結(jié)，每季度在《醫(yī)院質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)》上通報(bào)護(hù)理質(zhì)量檢查情況，內(nèi)容包括檢查結(jié)果、存在不足及改進(jìn)措施，使護(hù)理質(zhì)量控制工作保持良性循環(huán)。

二、主要存在問(wèn)題及原因分析

1、病區(qū)管理

（1）主要存在問(wèn)題：個(gè)別護(hù)士、護(hù)理實(shí)習(xí)生上崗未掛服務(wù)牌，個(gè)別護(hù)理實(shí)習(xí)生單獨(dú)上卡班、自行發(fā)藥、輸液，甚至個(gè)別護(hù)理實(shí)習(xí)生未知曉當(dāng)天的帶教老師；出院患者終末處理不徹底，警示標(biāo)識(shí)與患者病情不符，個(gè)別患者無(wú)床頭卡，特殊、危重患者床旁無(wú)警示標(biāo)識(shí)，應(yīng)鈴不及時(shí)；責(zé)任護(hù)士已調(diào)離科室，床頭牌上該護(hù)士的相關(guān)信息未及時(shí)更換；治療帶臟，床頭鈴壞、脫落；治療室臟、地面有棉簽，無(wú)菌區(qū)與非無(wú)菌區(qū)未嚴(yán)格區(qū)分，消毒液放臵柜欠清潔，換藥室床單未及時(shí)更換，辦公室屋頂有蜘蛛網(wǎng)；晨間護(hù)理不到位，患者床單元臟亂、渣屑多，陪人床、加床擺放凌亂，病房窗臺(tái)臟、地面有醫(yī)療垃圾，床下有便器，病房物品雜亂，床頭柜東西亂、欠整潔，窗臺(tái)存放物品多、掛毛巾，廁所有異味，標(biāo)本箱臟；執(zhí)行輸液未使用反問(wèn)試查對(duì)，輸液滴數(shù)與醫(yī)囑及病情不符，輸液、接瓶執(zhí)行者未簽全名、簽名太潦草難辨認(rèn)，輸液掛瓶多，輸液卡記錄不規(guī)范，個(gè)別患者未掛輸液卡；輸氧卡書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，給氧流量不準(zhǔn)確；患者停氧后未及時(shí)記錄及撤氧表，使用中的氧管亂放，待用氧管凌亂未及時(shí)整理，備用氧表未防塵，使用中的氧表未定期清潔，氧氣濕化瓶及蘭芯未定期消毒處理；口服藥瓶外臟、瓶簽字跡欠清晰，藥品有變質(zhì)、過(guò)期現(xiàn)象，高危藥品放臵不規(guī)范（10%氯化鈉與10%氯化鉀放在一起），與普通藥品混放；精神類(lèi)、毒麻藥品未加鎖保存，皮試搶救盒內(nèi)藥品標(biāo)識(shí)不清、注射器數(shù)量不符；心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵臟；冰箱上堆放物品、內(nèi)存食物，其內(nèi)物品亂、欠清潔，胰島素開(kāi)啟后無(wú)封口貼，冰箱溫度過(guò)高（20℃）、溫度記錄不相符；輸血記錄欠規(guī)范，終末消毒記錄不完善，公休座談會(huì)漏記錄，物品、藥品交接班記錄本漏接班者及月檢查者簽字；個(gè)別護(hù)士對(duì)停電應(yīng)急預(yù)案回答不全。護(hù)士到病房注射未攜帶注射單、接瓶未戴口罩。

（2）原因分析：住院患者多，護(hù)理人力資源相對(duì)不足，護(hù)士長(zhǎng)忙于事務(wù)工作，無(wú)暇顧及護(hù)理管理；個(gè)別護(hù)士缺乏病房管理理念、不重視藥品的規(guī)范化管理，平常對(duì)備用藥的質(zhì)量檢查力度不夠，導(dǎo)致過(guò)期藥品仍存在于藥柜內(nèi)，不注重保持藥瓶清潔；個(gè)別護(hù)士不重視儀器的管理及保養(yǎng)。

2、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理

（1）主要存在問(wèn)題：床單元臟亂、欠整潔，未按護(hù)理等級(jí)巡視病房及做好基礎(chǔ)護(hù)理，危重患者生活、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，多依賴陪人做，患者仍有皮膚、頭發(fā)欠清潔及胡須長(zhǎng)現(xiàn)象，患者自行操作氧氣霧化，膀胱沖洗液無(wú)患者姓名，心電監(jiān)護(hù)電極片脫落，患者血壓異常、發(fā)熱無(wú)后續(xù)觀察記錄，心電監(jiān)護(hù)儀顯示不清。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情“八知道”回答不全，未能掌握患者病情、護(hù)理常規(guī)、搶救流程；操作前未行告知義務(wù)，未能向患者進(jìn)行用氧、監(jiān)護(hù)儀使用相關(guān)注意事項(xiàng)的宣教；個(gè)別科室健康宣教資料不全，責(zé)任護(hù)士未能主動(dòng)向患者進(jìn)行自我介紹，入院介紹、相應(yīng)的護(hù)理措施交待不全；患者不知曉護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、相關(guān)治療、飲食、護(hù)理級(jí)別、康復(fù)知識(shí)、用藥檢查注意事項(xiàng)等，飲食卡與患者病情、護(hù)理級(jí)別與病情不相符，臵管患者引流管無(wú)標(biāo)識(shí)、床頭無(wú)防脫落標(biāo)識(shí)，記出入量患者床頭無(wú)標(biāo)識(shí)，危重患者無(wú)防壓瘡、墜床標(biāo)識(shí)，個(gè)別患者不佩戴腕帶，翻身卡漏記錄及簽名、個(gè)別出現(xiàn)超前記錄，床頭柜標(biāo)本盒與患者姓名不符。引流管標(biāo)識(shí)臟、留臵針及貼膜臟、有滲血，未及時(shí)更換，輸液中的針頭未完全插入留臵針肝素帽。

（2）原因分析：少數(shù)護(hù)理人員思想停留在功能制護(hù)理，有重治療輕基礎(chǔ)護(hù)理的思想，工作忙時(shí)忽略了患者的基礎(chǔ)、生活護(hù)理，對(duì)患者病情了解甚少，健康宣教只流于形式，不能真正落實(shí)到位，不重視患者對(duì)服藥、飲食、治療、康復(fù)等健康知識(shí)的需求及掌握；對(duì)導(dǎo)管等專(zhuān)科護(hù)理重要性缺乏認(rèn)識(shí)；個(gè)別低年資的護(hù)理人員缺乏護(hù)患溝通技巧，同時(shí)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的深度、內(nèi)涵了解不全。

3、消毒隔離

（1）主要存在問(wèn)題：一次性物品過(guò)期，無(wú)菌盤(pán)、封管液過(guò)期，棉簽開(kāi)包無(wú)日期或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，已開(kāi)啟的棉簽仍放入無(wú)菌柜，胰島素開(kāi)啟日期寫(xiě)錯(cuò)、個(gè)別有過(guò)期現(xiàn)象，開(kāi)啟的0.9%氯化鈉過(guò)期，沖藥注射器、皮試液未放入無(wú)菌盤(pán)，抽出藥液放冰箱內(nèi)未注明時(shí)間，體溫計(jì)消毒液、皮膚消毒液未蓋嚴(yán)，消毒液開(kāi)瓶無(wú)日期，有過(guò)期現(xiàn)象；個(gè)別護(hù)士、實(shí)習(xí)生將備用封管液放入工作服口袋，開(kāi)啟的注射液未及時(shí)抽吸；治療車(chē)上無(wú)手消毒液，洗手操作不規(guī)范，做完治療、護(hù)理后未及時(shí)洗手或手消毒；紫外線燈管積塵、不按時(shí)擦拭，終末消毒本、紫外線消毒記錄本漏月檢查簽字。治療車(chē)下層存放待輸?shù)囊后w，輸液空瓶放于治療臺(tái)上；治療盤(pán)臟、亂，內(nèi)有使用過(guò)的棉簽，治療室利器盒已滿、利器外溢，地面有垃圾，（2）原因分析：主要是個(gè)別護(hù)士消毒隔離意識(shí)不強(qiáng)，無(wú)菌觀念淡薄，不重視無(wú)菌物品、清潔、污染物品的規(guī)范放臵，對(duì)院內(nèi)交叉感染等潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未能?chē)?yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

4、急救物品配臵

（1）主要存在問(wèn)題：急救車(chē)內(nèi)臟，車(chē)上放物品，封存、非封存車(chē)記錄欠規(guī)范，分管護(hù)士未按時(shí)檢查，車(chē)內(nèi)卡物不符，一次性物品、藥品過(guò)期，麻醉咽喉鏡未處于備用狀態(tài)；吸引器未防塵、負(fù)壓不符；護(hù)士不知曉急救車(chē)內(nèi)物品數(shù)量及吸引器放臵的位臵，口述急救車(chē)內(nèi)藥品種類(lèi)、作用及注意事項(xiàng)回答不全；氧氣筒未掛空滿標(biāo)識(shí)，氧表、氧氣筒無(wú)防塵裝臵；電動(dòng)吸引器積塵。

（2）原因分析：交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，分管人員不定期檢查，日常對(duì)急救藥品、物品相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)不夠。

5、護(hù)理文書(shū)

（1）主要存在問(wèn)題：書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高，書(shū)寫(xiě)仍有漏項(xiàng)、漏字、錯(cuò)字現(xiàn)象，未按時(shí)書(shū)寫(xiě)入院記錄，交班不連續(xù)，不按醫(yī)囑觀察、記錄病情，觀察病情不夠細(xì)致，專(zhuān)科護(hù)理措施欠有針對(duì)性，護(hù)理記錄上未能反映護(hù)理級(jí)別及實(shí)施了的護(hù)理措施；皮試陽(yáng)性者，未記錄對(duì)患者及其家屬的告知；記錄的生命征與體溫單不相符；入院時(shí)為Ⅲ期壓瘡，無(wú)相應(yīng)的觀察記錄；患者外出多日，無(wú)記錄；轉(zhuǎn)入患者漏寫(xiě)生命征，下重癥通知患者，記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)相應(yīng)的護(hù)理措施及觀察內(nèi)容，個(gè)別臨時(shí)重癥者觀察記錄未達(dá)24h。個(gè)別患者病情較重，出院時(shí)無(wú)記錄。歸檔病歷首頁(yè)、護(hù)工同意書(shū)、護(hù)理記錄、體溫單漏項(xiàng)、排放裝訂不規(guī)范，醫(yī)囑單漏手簽。

（2）原因分析：少數(shù)護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)、法制觀念淡薄，對(duì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范認(rèn)識(shí)不足、理解不深，病歷書(shū)寫(xiě)缺乏內(nèi)涵，電子病歷使用不熟練；對(duì)護(hù)理文書(shū)法律性認(rèn)知不足，存在隱患缺乏預(yù)見(jiàn)性認(rèn)識(shí)，專(zhuān)業(yè)理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，觀察病情及表達(dá)能力欠佳。

6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

（1）主要存在問(wèn)題：除了存在分級(jí)護(hù)理、病房管理、消毒隔離、急救藥品物品管理、護(hù)理文書(shū)、患者滿意度調(diào)查等問(wèn)題外，個(gè)別科室缺開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)動(dòng)員會(huì)記錄，漏年度總結(jié)，滿意度調(diào)查未開(kāi)展、開(kāi)展后未進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)，無(wú)存在問(wèn)題原因分析及整改措施的落實(shí)；個(gè)別科室無(wú)績(jī)效考核制度及方案，床護(hù)比不達(dá)標(biāo)，未能實(shí)行層級(jí)管理及合理排班；護(hù)士不知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作基本要求，不熟悉相關(guān)制度、工作職責(zé)、護(hù)理常規(guī)；特殊科室溫馨提示、區(qū)域標(biāo)識(shí)、相關(guān)健康知識(shí)等宣傳資料較少，未能體現(xiàn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；個(gè)別患者不知道已開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)。

（2）原因分析：主要原因?yàn)楣芾碚邔?duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵理解不深，不能將其落實(shí)到實(shí)處；個(gè)別護(hù)理人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開(kāi)展認(rèn)識(shí)不足，重視、宣傳不夠。

7、滿意度調(diào)查

（1）主要存在問(wèn)題：最不滿意項(xiàng)為患者未知曉責(zé)任護(hù)士、本病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理級(jí)別、適合自己病情的飲食、相關(guān)治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)，入院后護(hù)士未能協(xié)助進(jìn)行衛(wèi)生處臵（修剪指、趾甲、刮胡須等）。

（2）原因分析：護(hù)理人力資源不足，護(hù)士無(wú)更多的時(shí)間與患者溝通和做好基礎(chǔ)護(hù)理。

三、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成情況

1、整改前：病房管理合格率99.21%，急救物品完好率97.62%，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率100%，消毒隔離合格率96.83%，分級(jí)護(hù)理合格率100%，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%，護(hù)理工作滿意度49.06%，優(yōu)質(zhì)護(hù)理合格率11.67%，護(hù)理技術(shù)操作合格率100%，常規(guī)器械消毒合格率100%，一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%。

2、整改后：病房管理合格率100%，急救物品完好率100%，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率100%，消毒隔離合格率100%，分級(jí)護(hù)理合格率100%，護(hù)理工作滿意度93.3%，優(yōu)質(zhì)護(hù)理合格率100%，護(hù)理技術(shù)操作合格率100%，常規(guī)器械消毒合格率100%，一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%。

四、改進(jìn)措施及明年持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

1、以“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”、“三好一滿意”及衛(wèi)生部“三甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，樹(shù)立“以患者為中心”的質(zhì)量意識(shí)，杜絕護(hù)理缺陷的發(fā)生。全面進(jìn)行廣泛愛(ài)崗敬業(yè)教育，弘揚(yáng)對(duì)患者的高度負(fù)責(zé)、對(duì)技術(shù)精益求精的無(wú)私奉獻(xiàn)精神，增強(qiáng)護(hù)理人員事業(yè)心和責(zé)任感，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，杜絕護(hù)理缺陷的發(fā)生。

2、為了充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的管理職能，加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)管理知識(shí)、管理理念和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的再學(xué)習(xí)，將采取進(jìn)修、參觀學(xué)習(xí)等方式，借鑒他人的管理經(jīng)驗(yàn)，不斷更新管理理念和管理方式，注意從規(guī)章制度抓起，層層把關(guān)、時(shí)時(shí)監(jiān)控、嚴(yán)格落實(shí)，重視護(hù)理質(zhì)量控制，加強(qiáng)缺陷管理，堅(jiān)持深入臨床，解決實(shí)際問(wèn)題，加強(qiáng)法制教育，提高法律意識(shí)，使護(hù)理管理步入科學(xué)化管理。

3、繼續(xù)做好重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，確保護(hù)理安全。對(duì)檢查中出現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，及時(shí)給予書(shū)面反饋單，提出整改建議，限期整改，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)復(fù)查。

4、抓好前饋控制、現(xiàn)場(chǎng)控制和終末控制三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控，不斷糾正偏差，建立安全醫(yī)療管理體系，做好質(zhì)量控制反饋，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量全面達(dá)標(biāo)。

5、進(jìn)行目標(biāo)管理，制定護(hù)理質(zhì)量考核體系，采取考核的辦法，定期用質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)檢查、督促、指導(dǎo)，使規(guī)范化護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到實(shí)處，滲透、貫穿、落實(shí)到每個(gè)護(hù)士全程工作中去。

6、從多方面開(kāi)展品管圈活動(dòng)，使全員參與護(hù)理質(zhì)量管理，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。

7、充分利用后勤保障，使他們送物、送藥上門(mén)，上門(mén)維修，節(jié)約護(hù)士人力；護(hù)理人員實(shí)行分層能級(jí)管理，根據(jù)患者病情合理安排分管工作，體現(xiàn)護(hù)士?jī)r(jià)值，使患者受益；合理配臵護(hù)理人力資源，使護(hù)理人員在完成治療工作同時(shí)，有一定的人力，更多的時(shí)間用于觀察病情、做好心理護(hù)理、健康宣教及基礎(chǔ)護(hù)理等方面工作，注重培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士，使護(hù)理工作更專(zhuān)業(yè)化、技術(shù)化，以提高護(hù)理質(zhì)量。

8、組織學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范，規(guī)范護(hù)理行為，防范護(hù)理糾紛。

9、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控信息的逐級(jí)反饋，及時(shí)評(píng)價(jià)反饋質(zhì)控過(guò)程中存在的不足，按PDCA整改流程進(jìn)行原因分析，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，并督促檢查改進(jìn)措施的落實(shí)。

10、繼續(xù)發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)。同時(shí)將護(hù)士長(zhǎng)從繁忙的事務(wù)工作中解放出來(lái)，將主要精力放在護(hù)理管理、護(hù)理質(zhì)控上，將質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)落實(shí)到小組及個(gè)人。

廣西龍?zhí)夺t(yī)院質(zhì)控科

2013年12月30日

第二篇：護(hù)理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)方案

2010年護(hù)理質(zhì)量控制持改進(jìn)方案

為持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、保證病人安全，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)經(jīng)過(guò)討論，對(duì)部分護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新修訂，并制定了專(zhuān)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整各條線質(zhì)控人員，完善質(zhì)量管理方案。具體如下：

一、成立質(zhì)量管理組織

（一）成立全院性的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)

（二）各科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)

（三）職責(zé)

主任：全面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，確保護(hù)理工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

組長(zhǎng)：制定護(hù)理質(zhì)量控制方案，并不斷修訂各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全程控制。

副組長(zhǎng)：協(xié)助制定護(hù)理質(zhì)量控制方案，并協(xié)助修訂各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，不定期參加分管病區(qū)的護(hù)理質(zhì)控會(huì)議，指導(dǎo)各護(hù)理單元完成本單元的護(hù)理質(zhì)量控制。

組員：按分工定期做好所屬條線的護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)本條線的合理質(zhì)量控制。

二、日常護(hù)理質(zhì)量控制：采用各質(zhì)控小組每月檢查、考核并針對(duì)問(wèn)題分析原因，提出改進(jìn)方案的方法控制，具體如下：

1.各條線組長(zhǎng)為進(jìn)行考核的牽頭人，根據(jù)護(hù)理部計(jì)劃對(duì)所負(fù)責(zé)的內(nèi)容召集組員進(jìn)行質(zhì)量考核活動(dòng)。考核結(jié)束后對(duì)資料進(jìn)行整理，及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)考核情況。

2.考核辦法：條線考核每月進(jìn)行，組長(zhǎng)可自行選擇考核時(shí)間，并報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點(diǎn)考核的內(nèi)容有護(hù)理部定，并與考核當(dāng)天通知考核組組長(zhǎng)。考核組成員必須按要求內(nèi)容進(jìn)行考核。標(biāo)準(zhǔn)為2010年新修訂的內(nèi)容。（護(hù)理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護(hù)理、健康教育、護(hù)理程序每月內(nèi)外科各抽2個(gè)病區(qū)中的一名護(hù)士，健康教育抽5名病人；基礎(chǔ)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理每月每病區(qū)考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區(qū)抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區(qū)管理病區(qū)查5個(gè)房間；病區(qū)安全管理、高危科室每月必查）。

3.各質(zhì)管小組在考核過(guò)程中，對(duì)每個(gè)科室存在的問(wèn)題，及時(shí)向本科室護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)班人員反饋。

4.各質(zhì)管小組在考核結(jié)束后，對(duì)所檢查的項(xiàng)目進(jìn)行書(shū)面評(píng)價(jià)、分析存在問(wèn)題的原因，提出整改措施。匯總結(jié)果于每月25號(hào)前送護(hù)理部。

5.護(hù)理部在月底護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上，根據(jù)各質(zhì)控小組考核存在問(wèn)題進(jìn)行書(shū)面總反饋，并在下月5號(hào)前發(fā)送至院簡(jiǎn)報(bào)。

6.護(hù)理服務(wù)滿意度有監(jiān)察科發(fā)放的調(diào)查表未準(zhǔn)。

三、夜間護(hù)理質(zhì)量控制：

1.夜間質(zhì)量檢查采用值班護(hù)士長(zhǎng)每日巡查，護(hù)理部不定期檢查的方式進(jìn)行。

2.值班護(hù)士長(zhǎng)每日夜間必需巡視病房一次，了解護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律、儀容儀表等情況；檢查病區(qū)環(huán)境、夜間治療護(hù)理工作是否規(guī)范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報(bào)護(hù)理部。

3.值班護(hù)士長(zhǎng)在值班期間應(yīng)保持手機(jī)通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。

4.護(hù)理部不定期指定相關(guān)人員，對(duì)各病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與本月考核掛鉤。

四、節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量控制：

1.各科室在節(jié)假日期間應(yīng)合理排班，并排備班人員。

2.護(hù)士長(zhǎng)在節(jié)假日期間應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室當(dāng)天的護(hù)理質(zhì)量。3.護(hù)士長(zhǎng)在節(jié)假日內(nèi)應(yīng)保持通信通暢，及時(shí)處理科室內(nèi)突發(fā)事件。

4.護(hù)理部在節(jié)假日內(nèi)不定期檢查各科室護(hù)理質(zhì)量及各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況。

五、各科室質(zhì)量控制

1.各科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，全面負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量控制，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。2.各科室按照全院性護(hù)理質(zhì)量控制方案，制定本科室護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)方案。3.質(zhì)量管理小組每月對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施，及時(shí)跟蹤檢查整改情況。

4.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織每月召開(kāi)護(hù)理工作質(zhì)量分析會(huì)，將考核結(jié)果向本單元全體護(hù)士反饋，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執(zhí)行，并及時(shí)對(duì)整改后的情況進(jìn)行檢查。

5.護(hù)士長(zhǎng)將質(zhì)量分析會(huì)的具體時(shí)間告知科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)選擇性參加，每科每年至少參加一次。

6.各科護(hù)士長(zhǎng)將每月考核結(jié)果記錄后保存，并發(fā)一份到護(hù)理部。

六、持續(xù)改進(jìn)方法

1.護(hù)理部條線質(zhì)控小組對(duì)每月存在問(wèn)題進(jìn)行整理，填寫(xiě)《**月**條線質(zhì)量考核匯總單》，有考核情況的總評(píng)價(jià)，合格率，存在問(wèn)題，原因分析，整改措施。有上月的問(wèn)題改進(jìn)說(shuō)明。根據(jù)存在問(wèn)題的一種程度提出下月考核重點(diǎn)。

2.科室各質(zhì)控小組填寫(xiě)《**科**月質(zhì)控會(huì)議記錄集質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)單》對(duì)本月存在的問(wèn)題有原因分析，整改措施，并在下個(gè)月質(zhì)量控制中重點(diǎn)體現(xiàn)。對(duì)上月存在問(wèn)題改進(jìn)情況有說(shuō)明。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)違反規(guī)章制度、操作規(guī)范的人員進(jìn)行連續(xù)跟蹤，至少5次，督促改正。

3.護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作中薄弱環(huán)節(jié)，不定期檢查。

4.護(hù)理部每月組織召開(kāi)院質(zhì)控小組會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法及整改情況等進(jìn)行反饋，于年底組織召開(kāi)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)，修改質(zhì)量控制方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，促使護(hù)理質(zhì)量不斷提升。

全院護(hù)理質(zhì)量控制及各單元護(hù)理質(zhì)量控制均采用同一標(biāo)準(zhǔn)。

第三篇：護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)制度

護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)制度

（一）護(hù)理部將日常督察與月檢查相結(jié)合，堅(jiān)持每月1—2次深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實(shí)情況，特別是危重病人的護(hù)理工作落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)隱患及時(shí)糾正，現(xiàn)場(chǎng)處理，并有針對(duì)性的提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行登記，提出整改措施，限時(shí)整改，并隨時(shí)下科室督察落實(shí)整改情況。

（二）各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每日對(duì)分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

（三）各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)《護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)》上的工作要求，每日有重點(diǎn)的檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對(duì)關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人立即整改。

（四）護(hù)理部每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上匯報(bào)、講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以供代鑒，對(duì)共性問(wèn)題制定可行的改進(jìn)措施。

（五）護(hù)理部每月初將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總后，報(bào)送醫(yī)院辦公室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

第四篇：護(hù)理工作總結(jié)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作重點(diǎn)[范文]

護(hù)理工作總結(jié)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作重點(diǎn)

“病區(qū)護(hù)理（質(zhì)管科）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)”填寫(xiě)要求

一、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成情況 1、1月份患者安全目標(biāo)管理落實(shí)情況；標(biāo)值：100分；實(shí)際得分：98.2

包括輸血過(guò)程質(zhì)量合格率實(shí)際得分：97.9分、手術(shù)患者交接合格率；標(biāo)值：95分；實(shí)際得分：100分、手術(shù)安全核查合格率實(shí)際得分：100分、危急值報(bào)告制度接收率實(shí)際得分：97.9分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范合格率；實(shí)際得分：100分、墜床風(fēng)險(xiǎn)防范合格率；實(shí)際得分：100分、醫(yī)療不良事件報(bào)告事件數(shù)；實(shí)際得分：100分等。

2月份患者安全目標(biāo)管理落實(shí)情況；標(biāo)值：100分；實(shí)際得分：94.2

包括輸血過(guò)程質(zhì)量合格率實(shí)際得分：100分、手術(shù)患者交接合格率；標(biāo)值：95分；實(shí)際得分：100分、手術(shù)安全核查合格率實(shí)際得分：100分、危急值報(bào)告制度接收率實(shí)際得分：97.8分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范合格率；實(shí)際得分：100分、墜床風(fēng)險(xiǎn)防范合格率；實(shí)際得分：100分、醫(yī)療不良事件報(bào)告事件數(shù)；實(shí)際得分：100分等。