第一篇：兒科護理質量持續改進實施計劃與管理目標

兒科護理質量持續改進 實施計劃與管理目標

一、指導思想

堅持以病人為中心的服務宗旨，強化護理質量及服務理念，為病人提供優質護理服務，為了更好地提高我科護理服務水平，切實抓好服務質量，特制定以下方案：

二、質量控制指標

1.基礎護理質量合格率≥100%（合格分90分）2.特、一級護理質量合格率≥95%（合格分80分）3.護理“三基”理論考試合格率≥100%（合格分80分）4.護理技術操作合格率≥100%（合格分90分）5.護理文件書寫合格率≥98%（合格分80分）6.急救物品完好率100% 7.醫療器械滅菌合格率100% 8.一人一針一管一用一滅菌執行率100% 9.經處理后待滅菌物品合格率≥98% 10.護理嚴重差錯發生率0 11.病房整潔、安靜、舒適、安全、美觀。各項護理規章制度完善

三、護理質量控制小組 1.成立護理質量控制小組。

2.定期組織檢查及隨機檢查每月至少1次，發現問題及時進行原因分析，提出整改，不斷持續改進病區護理工作質量。

四、具體實施方案

（一）進一步完善護理質量標準與工作流程

1.結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文書書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月一次進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2.護士長、質控小組成員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士指導存在的問題及解決的方法。

3.每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品，以保證醫療護理安全。

（二）建立有效的護理質量管理體系，組建一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

1.實行以科護士長、病區護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2.發揮護理質量監控小組的作用，注意環節質控和重點問題的整改效果追蹤，實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

3.加大落實、監督、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督促。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

4.完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

5.加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督促各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

6.加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權利。

7.加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時進行糾正。

8.各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。

9.每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主管護士初審，護士長最后復審后交病案室。

10.建立護理安全管理制度，進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，并進行分析，提出改進措施。

第二篇：神經內科護理質量持續改進實施計劃

神經內科專科護理質量持續改進的實施計劃

質量管理是護理管理的核心，為了護理質量的持續改進與提高，更好地開展以病人為中心的優質護理服務，護理部特制定神經內科護理質量持續改進計劃如下：

一、進一步完善?？谱o理質量標準與工作流程

結合臨床實際，不斷完善專科護理質量考核內容及評分標準。

二、建立有效的護理質量管理體系

1、護理部成立質控體系：護理部→?？瀑|控組組長→質控組組員

護理部組織護理質控組每季度對護理質量進行綜合檢查，對檢查中發現的問題及時反饋，提出改進措施，質控組對存在的問題進行追蹤，檢查結果與科室績效掛鉤。

護理部每月召開護士長例會，每季度召開一次護理質量分析會。

2、科室建立質控體系：護士長→質控小組→護士自控，三級質控方法。

成立科室?？瀑|量控制體系，護士長全面負責，由科室質控小組嚴格管理和控制各項護理工作指標，實行目標化管理以保證專科護理工作質量。

各質控小組采取隨時督導方式，每月檢查1次，每月科室召開質控小組會議，護士長對各小組查出的問題進行反饋，進行原因分析，提出整改意見，更新工作方法和流程，不斷提升護理質量。

3、加大落實、督促、檢查力度，抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

4、完善院、科質控小組職責，每季召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析，提出有效的整改措施。

第三篇：2018年急診科護理質量持續改進實施計劃

2018年急診科護理質量持續改進實施計劃

根據醫院護理部2018年的護理質控管理方案及工作計劃，結束我科護理工作特點，制定急診科2018年回來質量持續改進實施方案。

一、管理目標

以護理部管理目標為準則，檢查以“病人為中心，以質量為核心”，緊緊圍繞“暢通、快捷、高效、安全”的急診科服務理念。按三甲復審、門急診優質護理服務評價細則的要求。做好科室一級質控及安全管理，確保護理服務質量穩步提升，為患者提供安全、優質全程化的服務。

1.落實護理質控目標，通過對質控計劃的實施，使各項護理環節質量得到保障，從而達到護理質量的持續改進。2.護理人員自覺遵守勞動紀律，認真履行職責、制度、規程，急救技術操作熟練，各項治療、護理及時、準確完成。3.急診科布局合理，標識醒目。

4.急診病人分診及時、準確、有序，登記信息完整，急救綠色通道暢通標識醒目。

5.遇突發公共衛生事件，啟動應急預案，確保搶救及時、有序、準確。二、一級護理質控管理措施 1.建立健全質控小組

護士長全面負責科室質量控制，科室護理骨干為組長，科室全體護理人員為質控成員參與的護理質控小組，負責組織對科室日常護理工作，檢查者及時將檢查結果反饋給當事人和護士長，根據PDCA循環，對存在問題進行原因分析，提出和落實整改措施，護士長和質控員進行追蹤檢查質量落實情況，以達到有效控制護理質量和持續改進，不斷提高護理質量和確保護理安全的目的。

2.護理質控小組檢查方法：

（1）護士長不定時對科室護理質量進行督查，發現問題，及時提出，并進行整改，認真做好每季度、每月工作安排，落實護士長五查工作，每周檢查一次質控員工作情況。

（2）質控小組成員對所分管的工作每周檢查一次，并將檢查的結果及指標記錄在質控本上，發現問題及時向護士長反饋。每季度對所分管的質控存在問題和指標完成情況做好統計，并從人、機、發、料、環、測進行主要問題原因分析，制定整改措施。（3）護士長每周夜查房一次，將夜查房結果記錄在護士長手冊上。

（4）每月科室召開一次質控評議會，對所存在的護理問題進行分析、評議、總結，并制定整改措施。在下月質量檢查中重點查上月存在的問題是否改進及當月重點工作是否按要求落實，以達到持續改進。

（5）每季度組織護士學習一次護理質量考核標準。

3.繼續利用品管圈活動，不斷完善急救工作流程，達到人人參與科室護理質量管理，使護理質量得到持續有效改進。4.督查內容：

每周檢查內容為：按照急診科質量考核標準，進行檢查考核，每周全覆蓋。

5.科室護理質控小組計劃、措施

（1）根據護理部下肺的各項護理質量檢查評價標準，組織全科護士學習，領會檢查標準，有計劃開展質量檢查和監控。（2）護士長不定期的對護理質量進行督導檢查，負責全面督查、指導護理質控小組成員按計劃開展質控工作，組織分析存在問題并提出整改措施。

（3）科室質控員每天對護理質量進行督查，每周有重點地進行抽查，并根據質控檢查存在的問題進行原因分析，提出和落實整改措施。

（4）每月召開質控會，及時針對存在問題提出整改措施，以達到持續改進的目的。

（5）建立質量責任追究制，癢感執行護理質量評價考核標準，責任到人。

（6）建立無懲罰不良事件上報制度，鼓勵護士及時上報工作中發生的不良事件，規范護理工作，提高護理質量和滿意度。

三、分層管理

1.根據護理部制定的分層管理方案，結合科室實際對科室護理人員按個人綜合能力、工作資歷制定分層級管理方案進行分層管理，并履行其各級的崗位職責。

2.根據科室護理人員的不同能級，設立不同層級崗位，給予不同的工作權限，履行不同的崗位職責和工作任務，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質量。

N0級：主要指參加工作一年以內的輪轉護士，負責基礎護理，在上級護士的帶領下參與危重患者的搶救工作。

N1級：主要指參加工作三年內的護士，負責病房管理、基礎護理落實，專科護理，參加急危重患者的搶救和落實健康教育等工作。

N2級：主要是指參加工作三年以上的護師，負責急危重癥病人分診、救治、護理、轉運、教學科研、實習帶教、理論操作培訓、協助科室管理工作。

N3級：主要是指工作五年至十年的主管護師，主要側重病房教學、管理和科研工作。

3.在層級管理體系中，護理人員結構形成梯隊，專業分布合理，并與所實施的等級護理和?？谱o理相適應。

四、獎懲規定

1、準時參加護理部、大科及科室組織的各級培訓，對遲到、早退者，發現一次扣當事人50元，累次加倍。參加護理部業務學習主講者獎勵50元，參加大科業務學習主講者獎勵30元；按時參加科內業務培訓，無故不參加者扣20元，累次加倍。

2、儀表、著裝不合要求扣當事人20元。未經護士長同意，任意換班，主換、被換者均扣除30元；值班干私事、玩手機影響工作者扣除當事人50元，第二次200元，超過3次上交護理部待崗處理。實習護士著裝不規范一次扣帶教老師10元，累次加倍；為癢感帶教或發現學生單獨操作，發現一次扣帶教老師20元，累次加倍。若因帶教不嚴造成差錯、事故者后果自負。3.急救藥品不齊，設備未落實一級保養或出現故障未接清，視情節輕重扣當事人50元，若由此發生醫療糾紛則按照醫院有關規定執行；其他交班時交接不清，一次扣10元；

4.若違反操作規程，未認真執行查對制度及履行告知義務，由此引起醫療糾紛，執行醫院有關規定。凡發生差錯，根據產生后果、影響程度、當事人的認知歹毒，酌情扣除績效50-200元，若涉及患者因此所產生的醫藥費則有當事人賠償。

5.因服務態度投訴者，投訴至科級，扣當事人50元；投訴至院級，扣當事人100元，并寫出書面檢查。

6.因院內外各種大型檢查中因個人原因影響到檢查結果，責任到人，按所扣分值折合績效扣除；若在檢查中表現突出，獲得榮譽給予50-200元獎勵。

7.積極參醫院組織的各種獲得。院外操作比賽參加一次獎勵100元；院內操作比賽參加一次獎勵50元；院報發表一篇文章獎勵30元，市及以上報刊發表文章獎勵100元；論文發表一篇200-500元。

8.遇突發事件、大型搶救時，因通訊不暢而導致聯系不上者一次扣50元，推諉一次扣100元，累計加倍； 9.其他獎懲按醫院及科室相關規定執行。

2018年1月14日制定

第四篇：護理管理與質量持續改進

第五章 護理管理與質量持續改進

一、確立護理管理組織體系

評審標準 評審要點

5．1．1 院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

5．1．1．1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。【Ｃ】

1．有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管 理工作，實施目標管理。

2．按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。【Ｂ】符合“C”，并

落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并 護理管理體系有效運行。

5．1．1．2醫院有護理工作中長期規劃、計劃和總結?！荆谩?/p>

1．有護理工作中長期規劃、計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致。2．相關人員知曉規劃、計劃的主要內容?！荆隆糠稀癈”，并

有措施保障落實護理工作中長期規劃，有效執行計劃并有總結。【Ａ】符合“B”，并

有對規劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續改進護理工作。

5．1．2 執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

5．1．2．1執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系。

【Ｃ】

有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫院-科室-病區）護理管理?！荆隆糠稀癈”，并

三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系完善，有效運行?！荆痢糠稀癇”，并

與相關科室及職能部門有聯席會議或其他協調機制。

5．1．2．2按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。【Ｃ】

1．按照《護士條例》的規定，制定相關制度，實施護理管理工作。2．依法執行護理人員準入管理。

【Ｂ】符合“C”，并

主管部門對《護士條例》執行及制度落實情況的監督檢查 【Ａ】符合“B”，并

對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進。

5．1．3 實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。

5．1．3．1實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內涵及工作規范?！荆谩?/p>

1．實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3．有統一管理的護理人員分級管理檔案?！荆隆糠稀癈”，并

1．護理工作規范并有效執行。

2．科室能定期自查、分析、整改。

3．主管部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見?！荆痢糠稀癇”，并

分級管理落實有效，護理工作持續改進有成效。

5．1．4 實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

5．1．4．1 實行護理目標管理責任制、崗位職責明確?！荆谩?/p>

1．有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。

2．相關人員知曉上述內容并履行職責。【Ｂ】符合“C”，并

1．科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。

2．主管部門對科室護理管理目標、護理質量執行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施。

【Ａ】符合“B”，并

對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。5．1．4．2落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。【Ｃ】

1．有護理常規和操作規范并及時修訂。

2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。

3．相關護理人員掌握上述內容并執行。【Ｂ】符合“C”，并

1．護理單元對護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

【Ａ】符合“B”，并

按照《臨床護理實踐指南》，完善護理常規、操作規程、護理核心制度落實好，持續改進有成效。

5．1．4．3護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。

【Ｃ】

1．各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。2．護理人員掌握本專業的?？谱o理常規并執行。【Ｂ】符合“C”，并

在實施?？谱o理常規過程中，定期補充、修改與完善。【Ａ】符合“B”，并 1．專科護理落實好。2．對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規補充和完善。

5．1．4．4能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章?！荆谩?/p>

1．有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序

2．修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執行的程序。并有修訂標識?！荆隆糠稀癈”，并

1．相關護理管理人員知曉修訂規定與程序。2．護理人員知曉修訂后的相關制度?！荆痢糠稀癇”，并

對修訂后制度的執行情況有追蹤與評價，持續改進有成效。5．1．4．5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄?！荆谩?/p>

1．有護理管理制度培訓計劃并落實。2．護理人員掌握相關護理管理制度。【達到“B”級】符合“C”，并

主管部門對培訓落實情況有檢查和督促?！荆痢糠稀癇”，并

對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續改進。

二、護理人力資源管理

評審標準 評審要點

5．2．1 有護理人員管理規定、實現崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

5．2．1．1有護理人員管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督。【Ｃ】

1．有適合醫院實際情況的護理人員管理規定、崗位職責和工作標準。2．相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。

2．主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續改進有成效。5．2．1．2對各級護理人員資質進行嚴格審核?！荆谩?/p>

1．有各級護理人員資質審核規定與程序，并執行。2．相關人員知曉資質審核規定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相關人員符合相關執業資質的要求。2．主管部門監管并執行。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續改進有成效。

5．2．1．3有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄。

【Ｃ】

1．有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。2．有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3．聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有相關職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制 2．聘用護理人員符合相關聘用的要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并

聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。

5．2．1．4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現多勞多得，優績優酬。

【Ｃ】

1．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。

2．護理人員每年離職率≤10%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護理人員每年離職率≤5%。

5．2．1．5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務?！荆谩?/p>

有護理人員相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

保障上述制度和規定得到落實?！荆痢糠稀埃隆?，并

對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續改進有成效。

5．2．2 護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

5．2．2．1有護理單元護理人員人力配置的依據和原則?！荆谩?/p>

1．按照醫院的規模合理配置護理人員。

2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。

3．每位護士平均負責病人數≤8 人，并體現護理人員能力與病人危重程度相符 的原則。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

每位護理人員平均負責病人數≤8 人，并體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

能夠依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。

5．2．2．2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。【Ｃ】

1．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。

2．相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有護理人員儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用。2．對儲備人員有培訓、考核?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進。

5．2．3 以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

5．2．3．1根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。【Ｃ】

1．護理人員人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數≥95%。（2）病房護理人員總數與實際床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ護士與實際床位之比不低于2.5～3:1。（4）手術室護士與手術間之比不低于3∶1。

2．有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3．護理人員專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病房護理人員總數與實際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。

2．病房護理人員總數與實際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住 院日小于10 天）。

3．基于護理工作量配置護理人員。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能夠依據專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。5．2．3．2對護理人力資源實行彈性調配?！荆谩?/p>

1．有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。

2．有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業實施實行彈性人力資源調配。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

護理人員由護理部門統一調配，效果良好。

5．2．4 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極性。

5．2．4．1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。

【Ｃ】

1．有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2．績效考核方案制定應充分征求護理人員意見?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆?，并 績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極性。5．2．5 有護理人員在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5．2．5．1有護理人員在職繼續教育培訓和考評。【Ｃ】

1．有護理人員在職繼續教育培訓與考評制度

2．有護理人員在職繼續教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3．有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培訓與考評結合臨床需求，充分體現不同專業、不同層次護理人員的特點，并與評優、晉升、薪酬掛鉤。2．常規培訓經費列入預算。【Ａ】符合“Ｂ”，并

制度完善、內容詳實，效果明顯。

5．2．5．2落實專科護理培訓要求，培養?？谱o理人才?！荆谩?/p>

1．根據醫院功能及需要，培養臨床所需的專科護理人員、2．有開展?？谱o理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。

3．按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護理人員培訓方 案和培養計劃。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根據臨床需要，恰當培養和使用?？谱o理人才。

2．有培訓效果的追蹤和評價機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有省級以上衛生行政部門批準的專科護理人員培訓基地。2．根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好。

三、臨床護理質量管理與改進

評審標準 評審要點

5．3．1 根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

5．3．1．1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，【Ｃ】

1．依據《綜合醫院分級護理指導原則》，制定符合醫院實際的分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理的內容。有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

3．有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。

2．主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。

5．3．2 依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務落實到位。5．3．2．1優質護理服務落實到位。（★）【Ｃ】

1．有醫院優質護理服務規劃、目標及實施方案。

2．有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

3．有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根據各專業特點，有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。

2．定期聽取患者及醫護人員等多方意見和建議，持續改進優質護理服務。

3．考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。4．優質護理服務病房覆蓋率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．優質護理服務措施落實有效，效果明顯，優質護理服務病房覆蓋率100%。2．患者與醫護人員滿意度高。

5．3．3 臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（★）【Ｃ】

1．根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制。

2．依據患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。

3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。

5．3．4 有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

5．3．4．1護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。

【Ｃ】

1．護理人員具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。

2．護理人員經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3．有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4．護理人員掌握上述相關的理論與技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．由具備上述技術能力的護理人員對危重患者實施護理。2．主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根據考核評價情況持續改進危重患者護理工作。

5．3．4．2有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。

【Ｃ】

1．有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案。2．有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3．護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。

2．根據?？铺攸c，使用恰當的質量監測指標并實施監測。

3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

應用質量監測指標，持續改進危重患者護理質量。

5．3．5 遵照醫囑為圍術期患者提供符合規范的術前和術后護理。5．3．5．1有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行。【Ｃ】

1．有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。

2．對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．執行圍手術期護理常規、評估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并

落實圍手術期護理工作，效果良好。

5．3．6 遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。

5．3．6．1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應?！荆谩?/p>

1．有醫囑核對與處理流程。

2．有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4．護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有監督與評價機制。有分析、改進措施，相關記錄完整。5．3．7 遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。5．3．7．1遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。【Ｃ】

1．在輸血前嚴格執行雙人查對簽名制度，確保準確無誤。2．按照輸血技術操作規范進行操作，觀察記錄輸血過程 3．有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并

有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對輸血質量管理監控及效果評價，有持續改進。5．3．8 保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

5．3．8．1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?/p>

1．有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規程的主要內容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．護理人員按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。

2．對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。5．3．9 為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。5．3．9．1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

【Ｃ】

1．有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內容。

3．通過多種方式將上述內容傳提供給患者?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．對指導內容及時更新。

2．能根據患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3．對指導效果進行分析評價，有記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并

指導效果良好。

5．3．10 有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標準第四章第四節）

5．3．11 按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。5．3．11．1按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。【Ｃ】

1．有護理文件書寫標準及質量考核標準。

2．護理記錄按照有關規定由相關護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規范》

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并

對護理文書的質量有追蹤評價和持續改進。

5．3．12 建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5．3．12．1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。【Ｃ】

1．有定期護理查房、病例討論制度。

2．有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2．明確護理會診人員的資質要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并

落實有成效，促進護理工作持續改進。

四、護理安全管理

評審標準 評審要點

5．4．1 有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。5．4．1．1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。【Ｃ】

1．在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2．有護理質量工作計劃。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2．護理質量工作計劃落實到位。

3．設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。

5．4．2 有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。5．4．2．1有主動報告護理不良事 【Ｃ】

1．實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激件制度與激勵措施。勵機制。

2．有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3．有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理。2．護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并

提高護理安全（不良）事件報告系統的敏感性。

5．4．3 有護理安全（不良）事件成因分析及改進機制。

5．4．3．1有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄?！荆谩?/p>

1．護理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定期對護理人員進行安全警示教育?！荆隆糠稀埃谩?，并

應用護理安全（不良）事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．修訂后的工作制度或流程執行情況有督查。2．對各科室落實的成效，有評價與持續改進。

5．4．4 有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。5．4．4．1 按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節標準的評價要求執行。5．4．5 臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。5．4．5．1執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南。

【Ｃ】

1．有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。2．有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

3．護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作 及并發癥預防措施及處理流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．將“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”相關要求的手冊發 至對應崗位的人員。

2．主管部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．對各科室落實“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”的成效 有評價與持續改進。

5．4．6 有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。5．4．6．1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的 【Ｃ】

1．有重點環節應急管理制度。

2．對重點環節：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全應急預案及演練。管理等有應急預案。3．相關崗位護理人員均知曉?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．應急預案有培訓或演練。

2．護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續改進。

五、特殊護理單元質量管理與監測

評審標準 評審要點

5．5．1 按照《醫院手術部（室）管理規范》有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

5．5．1．1 手術室建筑布局合理，工作流程符合要求。

5．5．1．1．1手術室建筑布局合理，分區明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則?！荆谩?/p>

1．手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。2．各工作區域功能與實際工作內容保持一致。3．護理人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并 持續改進有效。

5．5．1．2 手術室有工作制度、崗位職責及操作常規，有培訓。工作人員配備合理。5．5．1．2．1 建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。工作人員配備合理。【Ｃ】

1．有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規。2．有手術室各級各類人員的相關培訓。

3．根據手術量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室護理人員與手術間之比不低于3∶1。

4．明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5．手術室工作經歷2 年以內護理人員數占總數≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業技術職務任職資格和5 年及以上手術室工作經驗。6．相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責。

7．按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．保證手術室護理隊伍的穩定性，手術室工作經歷2 年以內護士數占總數≤10%。2．對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現內容與資質要求相符合。3．有培訓效果的追蹤和評價機制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手術室護士長具備副主任護師及以上專業技術職務任職資格。

2．有省級以上衛生行政部門批準的手術室護理人員培訓基地。3．根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好。

5．5．1．3 手術室執行《手術安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。

5．5．1．3．1手術室執行《手術安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案?！荆谩?/p>

1．有手術患者交接制度并執行。

2．執行《手術安全核查》制度，有醫生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。

3．有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4．有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。

5．遵醫囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6．有手術物品清點制度，有實施記錄。

7．有突發事件的應急預案、有演練記錄。

8．護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有手術室突發事件應急預案的培訓和演練。

2．有保證醫護相互監督的相關制度落實的措施。

3．主管部門對手術安全核查執行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續改進的具體措施。2．擇期手術《手術安全核查》實際執行率100%。

5．5．1．4 有消毒隔離制度，各項措施落實到位。

5．5．1．4．1根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監督?！荆谩?1．有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。

2．定期對感染、空氣質量、環境等進行監測，有記錄。

3．有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。

4．手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。

5．手術室工作區域，每24 小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。

6．有醫務人員手衛生規范和醫療廢物管理制度。

7．有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。

8．護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。

9．醫務人員手衛生執行率達100%。對感染控制制度的執行有監管，記錄存在問題與缺陷?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．醫療廢物處理符合規范，有交接記錄。

2．認真執行職業防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。

3．定期對消毒及感控工作開展監測評價。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

利用評價結果持續改進消毒及感控工作，效果良好。

5．5．2 按照《消毒供應中心管理規范》有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

5．5．2．1 建筑布局合理，設施、設備完善，符合規范要求，工作區域劃分符合消毒隔離要求。

5．5．2．1．1建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求。【Ｃ】

1．消毒供應室相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。

2．內部環境整潔，通風、采光良好，分區（輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護理人員知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輔助區域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛生間等。工作區域包括去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區。

2．根據醫院消毒供應中心（ＣＳＳＤ）的規模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規范要求。

3．去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區之間有實際屏障。去污區與檢查、包裝及滅菌區之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區內不應設洗手池。

4．上述感染控制制度與措施有監管，記錄存在問題與缺陷。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續改進的具體措施。

2．感染控制制度與措施的執行率100%。

5．5．2．2 實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應的管理體制，符合規范要求。5．5．2．2．1實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛生部管理消毒供應中心管理規范要求?！荆谩?/p>

1．根據醫院規模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監督。

2．應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3．開展工作人員業務技能培訓，確保滿足崗位需求

4．相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．在相關職能部門的領導下開展工作。

2．臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現場檢查物資、水電氣供應，符合管理規范要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相關職能部門對制度的執行有評價與監督，體現持續改進，有記錄。

5．5．2．3 建立完善的規章制度、工作職責、工作流程，符合規范要求。

5．5．2．3．1規章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室的聯系制度，根據需要及時改進工作?！荆谩?/p>

1．科室有規章制度、工作流程及應急預案。2．有與臨床科室聯系的相關制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．規章制度、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?．工作流程符合規范要求。

3．定期征求臨床意見，改進工作?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

規章制度及工作流程及時修訂、完善，體現持續改進。

5．5．2．4 建立完善的監測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求。

5．5．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監測制度，加強質量管理。消毒供應中心行業標準要求，專人負責質量監測工作?！荆谩?/p>

1．有清洗、消毒、滅菌效果監測制度，有監測記錄。2．專人負責質量監測工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

清洗、消毒、滅菌效果監測符合監測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．按照“監測制度”對工作質量進行日常監測和定期監測，有記錄。

2．相關職能部門對科室落實監測制度的成效有評價與監督，體現持續改進，有記錄。5．5．2．5 建立工作人員的在職繼續教育制度，根據專業進展，開展培訓，更新知識。5．5．2．5．1建立工作人員的在職繼續教育制度，根據專業進展，開展培訓，更新知識?！荆谩?/p>

有崗位培訓計劃，體現消毒供應工作特點。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

對崗位培訓有考核及效果評價?！荆痢糠稀埃隆?，并 對培訓計劃及落實情況有評價與監督，體現持續改進，有記錄。

5．5．3 有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。5．5．3．1 有新生兒病室工作制度、崗位職責、突發事件應急預案。

5．5．3．1．1有護理管理制度、規范、崗位職責、工作流程、護理常規，有突發事件的應急預案或流程。

【Ｃ】

1．新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規及專業技術規范。

2．有突發事件的應急預案，突出專科性，對應急預案有培訓。

3．護理人員知曉制度、規范、崗位職責、突發事件的應急預案或流程與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．護理人員崗位職責落實到位，對突發事件的應對能力有考核。2．工作制度、崗位職責和護理常規及時修訂。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對科室落實“工作制度，崗位職責，護理常規、專業技術規范”的成效與“突發事件的應急預案”演練效果有評價與持續改進的具體措施。

5．5．3．2 新生兒室護理人力配備合理，護理人員經過專業理論與技術培訓及考核合格，實施責任制護理。

5．5．3．2．1新生兒室護理人力資源合理配備，經專業理論與技術培訓，考核合格，實施責任制護理。

【Ｃ】

1．新生兒室護理人員通過專業理論與技術培訓，考核合格。

2．新生兒室實施責任制護理。1 名護理人員負責≤6 名普通患兒或≤3 名重癥患兒。符合“Ｃ”，并護理人員按工作年限或職稱分層培訓，考核合格?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．對落實新生兒室護理人員配置與能力有評價與持續改進的具體措施。

2．新生兒室1 名護理人員負責≤4 名普通患兒或≤2 名重癥患兒。

5．5．3．3 有護理專項質量管理，分級護理措施到位，患兒安全制度落實到位。5．5．3．3．1有護理專項質量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位?！荆谩?/p>

1．有重癥新生兒護理規范，新生兒病室護理質量專項考核標準，有培訓。2．有新生兒安全管理制度，有培訓。3．100%使用腕帶識別新生兒身份。

4．新生兒室環境適宜，符合新生兒護理要求。護理人員知曉質量與安全管理主要內容與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

新生兒的護理措施和安全措施落實到位。1．科室定期進行自查，對存在問題有改進措施。

2．主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見． 【Ａ】符合“Ｂ”，并

按照專項護理質量管理考核標準，有考核評價與持續改進的具體措施。

5．5．3．4 有醫務人員手衛生規范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范，傳染病患兒隔離措施到位。

5．5．3．4．1對醫務人員手衛生進行 【Ｃ】 1．有醫務人員手衛生規范的培訓。洗手正確率達100%。培訓，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范；有傳染病患兒隔離護理措施。2．有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規范。3．有傳染病患兒消毒隔離制度。

4．護理人員知曉手衛生規范、隔離措施與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．洗手和干手設施完好，護理人員洗手符合規范要求。

2．新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監測。

3．高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標識清晰。4．有工作人員手細菌培養監測，并達標。

5．有專人負責新生兒室的醫院感染監控工作，有監測記錄，定期分析和改進?！荆痢糠稀埃隆?，并

對手衛生規范等制度的執行有監管，有持續改進的具體措施并記錄。

第五篇：手術室護理質量與持續改進情況

手術室護理質量與持續改進情況

有護士長任組長的手術室護理質量管理小組，有管理制度，有工作記錄。手術室內限制區、半限制區、非限制區布局合理，環境整潔、肅靜，有安全感 術前訪視、手術過程與病人有交流和人文關懷，術后有評估，與病房有接交程序和記錄。對《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等各崗位人員工作制度能夠有效的落實。

敷料室、器械室、藥品室以及大型設備的使用和管理規范（查看三個月內的記錄資料）。

考核巡回護士、器械護士的手術記錄，護士長管理和監控記錄文件。

對術前器械的配置、術中的配合、應急器具使用等方面有規范與程序的文件，并得到切實執行。

對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應急預案，護士均知曉，并有定期演練。建立臨床醫護人員對手術室工作的評價制度，與病房及相關部門聯席會議制度。有一次性醫療用品管理制度，有索證記錄，熱源監測記錄及存儲庫房。有手術標本管理的制度。