第一篇：三甲護(hù)理部記錄材料初

三甲護(hù)理部考核材料

2.3.4.1 【C】

2.有出院患者隨訪，3.職能部門有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。護(hù)理部

2.7.3.1【B】

患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施。護(hù)理部 3.有隨訪預(yù)約管理，有持續(xù)服務(wù)措施。

【A】單病種隨訪率≥50%，并有完整的隨訪記錄。護(hù)理部提供隨訪率

3.1.2.1 【B】

2.落實(shí)查對(duì)制度，持續(xù)改進(jìn)有成效。職能部門有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。護(hù)理部都要有整改措施 3.1.4.1 【B】

1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。醫(yī)務(wù)科個(gè)臨床科室建立登記本，可醫(yī)務(wù)科也可護(hù)理部 2.職能部門有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部記錄

【A】落實(shí)重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度，持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部制度落實(shí)，醫(yī)務(wù)科例行檢查，科主任例會(huì)上加上每個(gè)月的轉(zhuǎn)診記錄

3.1.5.1 【B】

1.使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等

【B】.職能部門有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部記錄 3.2.3.1 【B】

2.接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)職能部門有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部同意完成記錄一個(gè)科室建立一個(gè)醫(yī)生接到電話醫(yī)生記錄護(hù)士接到電話護(hù)士記錄

【A】持續(xù)改進(jìn)有成效。保持最新 備份原件 3.3.3.1【C】

3.遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估” 制度規(guī)定的流程，三方共同對(duì)手術(shù)切口清潔度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)類別等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，并正確記錄。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部記錄

4.手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目填寫完整。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部查看記錄是否完整

【B】手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估職能部門有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部

3.5.2.1【C】

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。住院患者，由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，保證服藥到口。護(hù)理部檢查時(shí)必須執(zhí)行 5.執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部按100%執(zhí)行

3.5.2.1【B】

1.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。3.5.2.1【B】

3.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3.職能部門有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 3.7.1.1【C】

4.有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。護(hù)理部現(xiàn)場(chǎng)查看

5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者等，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取有效措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。護(hù)理部現(xiàn)場(chǎng)查看床擋 3.7.1.1【B】

1.有墜床、跌倒質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和分析。護(hù)理部記錄數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。醫(yī)務(wù)科病歷護(hù)理部補(bǔ)護(hù)理記錄 【A】

高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。

3.7.2.1 【A】根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的分析總結(jié)，完善防范措施。護(hù)理部分析總結(jié)的記錄

3.8.1.1【C】

3.高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。

【B】1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。護(hù)理部2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。護(hù)理部案例記錄和案例分析壓瘡案例記錄本 【A】1.高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。

2.相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范每?jī)赡暧锌偨Y(jié)、有修訂、有培訓(xùn)，實(shí)際效果有改進(jìn)

3.8.2.1【C】落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。護(hù)理部臨床問答問卷

【B】職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。護(hù)理部也可在科主任例會(huì)上總結(jié)報(bào)告護(hù)理部記錄，可會(huì)議記錄

【A】符合“B”，并 無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。護(hù)理部零記錄 3.9.1.1【C】

2.有不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部培訓(xùn)記錄

3.每百?gòu)垖?shí)際開放床位年報(bào)告≥10件。

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率100%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部問答或問卷

【B】符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部?jī)蓚€(gè)部門統(tǒng)一收集 2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部?jī)蓚€(gè)都要提出措施和要求 3.對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 4.每百?gòu)垖?shí)際開放床位年報(bào)告≥15-20[A]件。

5.全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率100%。全員各科室都應(yīng)該有制度

6.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部檢查記錄、總結(jié)、反饋、整改措施

3.9.2.1【c】對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰 有效執(zhí)行激勵(lì)措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部執(zhí)行記錄

2.執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的規(guī)定。【A】符合“B”，并

建立醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件電子直報(bào)系統(tǒng)并與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。醫(yī)務(wù)科平臺(tái)是否在？?jī)?nèi)容由醫(yī)務(wù)科護(hù)理部藥劑科提供

3.9.3.1 【C】

對(duì)安全信息和重大不安全事件有總結(jié)分析。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部總結(jié)分析（科主任例會(huì)）【B】職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施

相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范每?jī)赡暧锌偨Y(jié)、有修訂、有培訓(xùn)，實(shí)際效果有改進(jìn)。

5.1.1.1【C】

2.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) 委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成。委員會(huì)定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年2次以上，有會(huì)議記錄。【B】符合“C”，并

落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。每月考核記錄

5.1.1.2 [A]有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。加入護(hù)理部檢查記錄 5.1.2.1【A】

與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。制度文件 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)記錄加入醫(yī)務(wù)科、物價(jià)室等

5.1.2.2【C】

按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。【B】符合“C”，并

主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查。主管部門護(hù)理部 職業(yè)資格監(jiān)督檢查記錄 記錄表報(bào)名表每年一次

【A】符合“B”，并

對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。加入每月考核記錄 并總結(jié)分析整改 5.1.3.1【C】

1.實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。

3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。加入護(hù)理部月考核

5.1.4.1 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。【B】

2.主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。加入護(hù)理部月考核 【A】符合“B”，并

對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。同B2考核后加入追蹤評(píng)價(jià)

5.1.4.2 落實(shí)常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

【B】2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。加入護(hù)理部月考核

2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。加入護(hù)理部月考核 5.1.4.3【B】符合“C”，并在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。檢查時(shí)保持最新 保留原件 新舊資料對(duì)比 5.1.4.4 能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【B】

2.護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。提供培訓(xùn)記錄+問卷問答 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 【A】

對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。加入科室小組每月檢查記錄 5.1.4.5【C】

1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。護(hù)理部及科室培訓(xùn)計(jì)劃 培訓(xùn)記錄 【B】符合“C”，并

主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。護(hù)理部

【A】符合“B”，并

對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。同B項(xiàng)加入 5.2.1.1【B】

2.主管部門定期對(duì)護(hù)理人員工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、質(zhì)量等內(nèi)容。

【A】符合“B”，并

對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理部追蹤評(píng)價(jià)記錄2.主管部門定期對(duì)護(hù)理人員工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、質(zhì)量等內(nèi)容。護(hù)理部月檢查內(nèi)容 2.主管部門定期對(duì)護(hù)理人員工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、質(zhì)量等內(nèi)容。護(hù)理部月檢查內(nèi)容 5.2.1.2 對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。【B】符合“C”，并

2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。護(hù)理部 【A】符合“B”，并

對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。加入護(hù)理部月考核

5.2.1.3 有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。【C】

【C】

3.聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。上崗前須有崗前培訓(xùn) 5.2.1.5【C】

有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。【A】符合“B”，并

對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。加入護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議內(nèi)容

5.2.2.2 【B】符合“C”，并

1.有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。護(hù)理部 儲(chǔ)備人數(shù)等相關(guān)信息 落實(shí)人頭

2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。培訓(xùn)考核記錄 5.2.3.1（董）

根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、手術(shù)量、床位使用率，合理配臵人力資源。【C】 【C】

1.護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)模一致。實(shí)事求是 不求作假（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4∶1。（3）ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比≥2.5∶1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比≥3∶1。【B】

2.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥0.6∶1（床位使用率≥96%）。護(hù)理人員達(dá)300人 目前達(dá)不到 5.2.31【C】

2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。培訓(xùn)考核記錄 5.2.3.2【B】

根據(jù)住院患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。護(hù)理部 5.2.4.1【B】

2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。與評(píng)優(yōu)晉升薪酬掛鉤 有年度總結(jié)記錄 5.2.5.1【B】符合“C”，并

1.培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。加入教育計(jì)劃 5.2.5.2【B】

1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。護(hù)理部提供資料 2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。護(hù)理部會(huì)議內(nèi)容加入人才培養(yǎng)

3.按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專科護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。護(hù)理部 制作方案 計(jì)劃

5.3.1.1【C】

1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，實(shí)施護(hù)理措施

2.主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并有整改建議。護(hù)理部月考核內(nèi)容 分析總結(jié)評(píng)價(jià)

對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.3.2.1【B】

2.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。護(hù)理有調(diào)查問卷

5.3.3.1【C】實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。

3.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。加入護(hù)理部月檢查記錄

對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn) 5.3.4.1 根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。

2.主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。護(hù)理部月考核記錄 【B】符合“C”，并

1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。培訓(xùn)記錄

5.3.4.2 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量

2.根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并有整改建議。護(hù)理部月考核記錄

5.3.5.1 【B】

2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。加入護(hù)理部月考核 落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。5.3.6.1 執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。【B】

主管部門對(duì)落實(shí)情況定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并有整改建議。加入護(hù)理部月檢

有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。5.3.7.1【C】

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。【A】符合“B”，并

對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部月檢查內(nèi)容

5.3.8.1【A】

有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。1.對(duì)科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部月檢查記錄

5.3.11.1【B】

主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。醫(yī)務(wù)科檢查 并有考核記錄 對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。加入護(hù)理部月檢查內(nèi)容 5.3.12.1【B】

1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。制度執(zhí)行記錄 2.明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求 【A】

相關(guān)規(guī)章制度每?jī)赡暧锌偨Y(jié)、有修訂、有培訓(xùn)，實(shí)際效果有改進(jìn)。5.4.1.1 【B】

1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。每年不少于2次 2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。會(huì)議記錄中體現(xiàn)

3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。加入護(hù)理部月考核對(duì)科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)及再改進(jìn)的具體措施。

對(duì)科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)及再改進(jìn)的具體措施。5.4.2.1【B】

1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。網(wǎng)絡(luò)正在建設(shè) 建立登記本

提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。護(hù)理部每月監(jiān)督檢查 5.4.3.1【C】

1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。分析討論記錄 使用因果法等分析工具 2.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。培訓(xùn)記錄同前

5.4.3.1【B】

應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。修訂制度有根據(jù) 可以提出案例

5.4.3.1【A】

1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。護(hù)理部月考核 2.對(duì)科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部 5.4.5.1【C】

2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。護(hù)理部與科室都要相應(yīng)有培訓(xùn)計(jì)劃 5.4.5.1【B】

1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”手冊(cè)發(fā)至相應(yīng)崗位的人員。護(hù)理部制作規(guī)范

2.主管部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。護(hù)理部月考核內(nèi)容 【A】

對(duì)落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部

5.4.6.1 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案 1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)培訓(xùn)記錄 5.5.1.1 有按傳染病隔離防護(hù)類別（負(fù)壓、呼吸道、消化道、血液等）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

【C】2.按照防護(hù)類別進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。現(xiàn)場(chǎng)查看

【B】護(hù)理部對(duì)落實(shí)情況定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，有整改建議。護(hù)理部月考核內(nèi)容

5.5.2.1.1 手術(shù)室布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。【B】

主管部門定期檢查，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并有整改意見。護(hù)理部每月檢查內(nèi)容 重點(diǎn)手術(shù)室

5.5.2.2.1 【A】

1.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。護(hù)理部對(duì)以上所有資料進(jìn)行總評(píng)價(jià)。5.5.2.3.1【B】

3.主管部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。護(hù)理部每月檢查內(nèi)容 【A】

1.對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”有評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實(shí)際執(zhí)行率100%

5.5.3.2.1實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。【C】

1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。現(xiàn)場(chǎng)人事科提供數(shù)據(jù) 護(hù)理部監(jiān)督記錄 5.5.3.2.1 【B】

1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。護(hù)理部

【A】

相關(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。護(hù)理部每月對(duì)消毒供應(yīng)中心監(jiān)督評(píng)價(jià)記錄

5.5.3.3.1 【C】

1.有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。供應(yīng)中心文件材料 2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。供應(yīng)中心文件材料 【B】

1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。供應(yīng)中心提供的制度符合本院 【A】符合“B”，并

規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。保持最新 備份原件

5.5.3.4.1【C】

1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。供應(yīng)室文件材料 5.5.3.5.1

有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)。

【A】

對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。護(hù)理部

第二篇：護(hù)理部三甲工作總結(jié)

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院信息辦

創(chuàng)三甲工作總結(jié)

2011年12月22日至23日，廳“三甲”評(píng)審組對(duì)我院進(jìn)行了為期兩天的檢查。護(hù)理專家查閱了護(hù)理部有關(guān)組織管理體系、人力資源、質(zhì)量管理、護(hù)理安全、護(hù)理水平等資料，現(xiàn)場(chǎng)查看了正畸科、修復(fù)科、醫(yī)療美容科、口內(nèi)科、急診室、口腔頜面外科病房及消毒供應(yīng)中心等7個(gè)臨床科室、抽問了14位護(hù)士、查看了10份歸檔病歷、10份運(yùn)行病歷、抽考護(hù)理人員技術(shù)操作2人（靜脈輸液、簡(jiǎn)易呼吸器的使用）。從檢查前到迎檢期間，全院護(hù)理人員團(tuán)結(jié)一心加班加點(diǎn)，使護(hù)理質(zhì)量得到了提高，護(hù)理專家對(duì)我院的護(hù)理工作總體評(píng)價(jià)較好。

（一）創(chuàng)建過程及做法

針對(duì)我院年初制定的“創(chuàng)建三甲”的總體目標(biāo)，護(hù)理部圍繞“創(chuàng)建三甲，提高質(zhì)量，強(qiáng)化素質(zhì)”的總體思路，認(rèn)真宣傳創(chuàng)建三甲的重要意義，提高各級(jí)護(hù)理人員對(duì)創(chuàng)建的正確認(rèn)識(shí)，把創(chuàng)建工作與強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)質(zhì)量，提高我院的核心競(jìng)爭(zhēng)力有機(jī)結(jié)合起來(lái)。通過層層發(fā)動(dòng)、層層動(dòng)員；苦抓真練、嚴(yán)查嚴(yán)管等措施。護(hù)理管理水平及廣大護(hù)士的整體素質(zhì)有了較大幅度提高，在三甲評(píng)審中得到了評(píng)審專家的肯定。

我院護(hù)理部至2011年1月成立之后，根據(jù)口腔醫(yī)院的專科特點(diǎn)，逐步完善了護(hù)理管理體系。鄭立舸院長(zhǎng)分管護(hù)理工作，成立了護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理小組，每月定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)并持續(xù)改進(jìn)。制定并不斷修訂護(hù)理制度、護(hù)理崗位職責(zé)、專科疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等并下發(fā)給每位護(hù)士，要求人人掌握。

加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，護(hù)理人員每月輪流進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)講座及操作培訓(xùn)，選派優(yōu)秀護(hù)理人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)（2011年共選送人次外出進(jìn)修學(xué)習(xí)），提高了護(hù)理人員整體素質(zhì)。不斷強(qiáng)化護(hù)理人員著裝規(guī)范，文明用語(yǔ)、微笑服務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)措施。加強(qiáng)了對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，病房不斷優(yōu)化病人的出入院流程，對(duì)各重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定了相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，對(duì)護(hù)理人員實(shí)行彈性排班，責(zé)任制分片區(qū)分管病人等，保證對(duì)病人護(hù)理的安全性和連續(xù)性。對(duì)危重病人加強(qiáng)管理，嚴(yán)格交接班，護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行抽查。門診加強(qiáng)了對(duì)急診室、消毒

供應(yīng)室的管理，規(guī)范和制定了消毒供應(yīng)室十大操作流程，按照省級(jí)相關(guān)專家的意見對(duì)消毒供應(yīng)室進(jìn)行了改造。

（二）創(chuàng)建取得的成績(jī)

1、通過創(chuàng)建展現(xiàn)了全院護(hù)理人員凝心聚力，吃苦耐勞，不甘落后，樂于奉獻(xiàn)的精神風(fēng)貌，驗(yàn)證了護(hù)理隊(duì)伍是一支特別能戰(zhàn)斗的隊(duì)伍。

2、通過創(chuàng)建把各種護(hù)理文件資料規(guī)范成冊(cè)，做到有章可依；理順護(hù)理管理的一些環(huán)節(jié)，如護(hù)理工作流程的制定對(duì)落實(shí)新的分級(jí)護(hù)理制度有較好的幫助；規(guī)范了物品管理流程，如搶救物品管理、貴重儀器使用管理更加規(guī)范統(tǒng)一。使我院護(hù)理管理整體上水平有所提高。

3、通過創(chuàng)建增強(qiáng)護(hù)士的服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量。為病人主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)有所提高，能按級(jí)別護(hù)理制度、護(hù)理文書書寫制度、值班交接班制度等嚴(yán)格執(zhí)行。

4、通過創(chuàng)建護(hù)士的三基整體水平有了較大幅度的提高，各科護(hù)士均能熟悉專科護(hù)理常規(guī)，通過制定操作流程并加強(qiáng)訓(xùn)練，規(guī)范了基本操作并提高了應(yīng)用能力。加強(qiáng)急救的醫(yī)護(hù)配合演練，心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、心肺復(fù)蘇術(shù)要求人人過關(guān)。

（三）存在問題與改進(jìn)方向

在三甲檢查過程中，專家針對(duì)我院護(hù)理工作的實(shí)際，提出了如下建議和意見：

1、護(hù)理管理體系不健全；學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)不合理。

2、未制定目標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)組職責(zé)。應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況及時(shí)制定相關(guān)職責(zé)。

3、護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)未突出口腔專科特色，專家建議分門診、病房檢查。加強(qiáng)專科特色，修定護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)開展每月檢查工作。供應(yīng)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)流程和滅菌效果的監(jiān)測(cè)的督察檢查。

4、專科操作規(guī)程不全面。建議修定專科操作常規(guī)，定期檢查補(bǔ)充。下發(fā)每位護(hù)士，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

5、臨床護(hù)理記錄單未體現(xiàn)分級(jí)護(hù)理制度（應(yīng)寫明是幾級(jí)護(hù)理），采取的相應(yīng)措施；對(duì)一級(jí)護(hù)理病人應(yīng)該每小時(shí)有記錄。

6、需儲(chǔ)備人才，專科護(hù)士培訓(xùn)比例不足（我院只有許靜、劉紅艷參加了口腔專科護(hù)士培訓(xùn)）。

7、每樓層的分診臺(tái)應(yīng)改為導(dǎo)醫(yī)臺(tái)。

8、病房加強(qiáng)專科技術(shù)的培訓(xùn)。

9、“危急值”制度在病房抽問時(shí)回答不全，建議加強(qiáng)對(duì)“危急值”制度的培

訓(xùn)。

10、建議每層樓應(yīng)配置至少2臺(tái)搶救車（因樓道較長(zhǎng)）；每臺(tái)氧氣瓶應(yīng)配置一臺(tái)推車。

11、無(wú)菌物品、清潔物品、藥品分柜存放。

12、手術(shù)室洗手規(guī)范上墻。

護(hù)理部

二0一二年二月九日

第三篇：護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013.01.26 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員：張海霞

唐蓓珊

劉芳

李艷 主持：鈕曉青主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。1，基礎(chǔ)護(hù)理：病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位，共抽查10位病人，發(fā)現(xiàn)217床病人指甲過長(zhǎng)，109床晨間護(hù)理質(zhì)量不高，未濕式掃床，床單元碎屑多，物品擺布不規(guī)范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。門診發(fā)現(xiàn)一位病人輸液滴速與年齡不符。

2，搶救藥械：各科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：共抽查10份病歷，其中116、113體溫單上項(xiàng)目填寫不全，223護(hù)士簽名潦草，207體溫繪制顏色深淺不一致。

4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5，消毒隔離：門診發(fā)現(xiàn)一名護(hù)士不戴口罩，治療室拖把標(biāo)識(shí)不清，病區(qū)一名護(hù)士連續(xù)輸液時(shí)未快速消毒手。

6，病區(qū)管理：床頭卡與病人一覽表不相符，治療室操作臺(tái)凌亂。護(hù)士接待患者不夠主動(dòng)熱情.二．整改措施：

1，加強(qiáng)入院宣教，健康知識(shí)指導(dǎo)，2，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，落實(shí)要到位，勤檢查。

3，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

4，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5，加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。6，加強(qiáng)護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量意識(shí)。

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2113.02.26 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員;張海霞

唐蓓珊

劉芳

李艷 主持：鈕曉青主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。

1，基礎(chǔ)護(hù)理：病區(qū)共抽查10位病人，124床枕套上有血跡，218床晨間護(hù)理不到位，病人體位不舒適。門診發(fā)現(xiàn)一位病人的抗生素藥物未現(xiàn)配現(xiàn)用，另一位病人的藥物避光不符合要求。

2，搶救藥械：各科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：共抽查10份病歷，206體溫單上連線錯(cuò)誤，204藥敏試驗(yàn)結(jié)果漏記，206、231執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間及姓名不簽。

4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5.消毒隔離：門診發(fā)現(xiàn)兩名護(hù)士不戴口罩，連續(xù)輸液時(shí)未快速消毒手，病區(qū)一名護(hù)士未戴口罩，一次性用品未及時(shí)毀形處理。

6，病區(qū)管理：201床帶電磁爐，冰箱里有工作人員物品。二．整改措施：

1，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，勤檢查。

2，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

3，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，醫(yī)囑班班核對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。4，加強(qiáng)全體護(hù)理人員各項(xiàng)護(hù)理操作常規(guī)的學(xué)習(xí)及技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。5，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)加大督查力度。

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013.03.28/ 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員：張海霞

唐蓓珊

劉芳

李艷 主持：鈕曉青主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。

1，基礎(chǔ)護(hù)理：病區(qū)共抽查了8位病人，發(fā)現(xiàn)102床病人指甲過長(zhǎng)，116床未濕式掃床，床單元碎屑多，病區(qū)物品擺布不規(guī)范，209床入院宣教不到位，健康指導(dǎo)不到位。門診觀察床不整潔。

2，搶救藥械：各科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：共抽查8份病歷，217體溫單上體重未測(cè)記，222血壓測(cè)量后未記錄，213大便次數(shù)記錄與實(shí)際不符。

4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5.消毒隔離：門診治療室紫外線燈管有灰塵，各單元拖把標(biāo)識(shí)不清，病區(qū)醫(yī)療廢物交接登記不簽名。

6，病區(qū)管理：二樓病區(qū)一號(hào)病室床下有雜物，不整齊 二．整改措施：

1，加強(qiáng)入院宣教，健康知識(shí)指導(dǎo)，2，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，落實(shí)要到位，勤檢查。

3，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

4，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5，加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013.04.28 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員：鈕曉青 唐蓓珊 劉芳 李艷 主持：張海霞主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。

1，基礎(chǔ)護(hù)理：病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位，隨機(jī)抽查了10位病人，發(fā)現(xiàn)101床入與病人溝通不到位，病人情緒不佳。216床晨間護(hù)理不到位，病人體位不舒適。205床臨床護(hù)士九知道回答不全面。門診觀察床上有血跡一處。

2，搶救藥械：科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：共抽查10份病歷，339體溫單連線錯(cuò)誤，病人姓名涂改一處，324臨時(shí)醫(yī)囑未及時(shí)簽名，217血壓未記錄。

4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5.消毒隔離：門診生活垃圾桶未套黑色袋，一個(gè)無(wú)菌包日期不清。病區(qū)醫(yī)療廢物交接未簽名。

6，病區(qū)管理：搶救制度未上墻，值班室床鋪被服不整齊。二．整改措施：1，加強(qiáng)入院宣教，健康知識(shí)指導(dǎo)，2，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，落實(shí)要到位，勤檢查。

3，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

4，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5，加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013.05.27 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員：鈕曉青 唐蓓珊 劉芳 李艷 主持：張海霞主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。

1，基礎(chǔ)護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位，病區(qū)共抽查10位病人，發(fā)現(xiàn)個(gè)別病人指甲過長(zhǎng)，116床晨間護(hù)理質(zhì)量不高，未濕式掃床，床單元碎屑多，118床溝通不到位，病人不知道灌腸目的。門診一位上呼吸道感染病人健康指導(dǎo)不到位。

2，搶救藥械：各科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：共抽查10份病歷，307體重未側(cè)記，306藥物試驗(yàn)結(jié)果漏記，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑未簽名，230入院生命體征填寫不全，4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5.消毒隔離：門診發(fā)現(xiàn)一名護(hù)士連續(xù)輸液時(shí)未快速消毒手，發(fā)現(xiàn)病區(qū)有未及時(shí)處理使用后的輸液器，治療室紫外線消毒登記不全。

6，病區(qū)管理：206床頭牌與病人一覽表及病歷不相符，一覽表有灰塵。二．整改措施：1，加強(qiáng)入院宣教，健康知識(shí)指導(dǎo)，2，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，落實(shí)要到位，勤檢查。

3，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

4，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5，加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013.06.27 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員：張海霞

唐蓓珊

劉芳

李艷 主持：鈕曉青主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。

1，基礎(chǔ)護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位，病區(qū)共抽查10位病人，209床病人指甲過長(zhǎng)，入院宣教不到位，呼叫器不會(huì)使用，108床晨間護(hù)理質(zhì)量不高，未濕式掃床，床單元碎屑多。門診發(fā)現(xiàn)一位病人抗生素未現(xiàn)配現(xiàn)用。

2，搶救藥械：各科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：共抽查10份病歷，229、222、214體溫單上項(xiàng)目填寫不全，護(hù)士核對(duì)未簽名，入院生命體征填寫不全，4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5，消毒隔離：門診醫(yī)療廢物交接未簽名，病區(qū)發(fā)現(xiàn)208床未消毒擦拭。6，病區(qū)管理：發(fā)現(xiàn)一名護(hù)士穿響底鞋，護(hù)班室物品凌亂。二．整改措施：1，加強(qiáng)入院宣教，健康知識(shí)指導(dǎo)，2，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，落實(shí)要到位，勤檢查。

3，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

4，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5，加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013.07.28 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員：張海霞

唐蓓珊

劉芳

李艷 主持：鈕曉青主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。

1，基礎(chǔ)護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位，病區(qū)共抽查8位病人，107床病人指甲過長(zhǎng)，118床晚間護(hù)理不到位，病人體位不舒適，224床入院宣教不到位，病人不會(huì)使用呼叫器。門診觀察室雜亂，床頭柜有污跡。

2，搶救藥械：各科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：共抽查病歷8份，發(fā)現(xiàn)222體溫單上項(xiàng)目填寫不全，222、213護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑未簽名，333藥物試驗(yàn)結(jié)果未記錄。

4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5.消毒隔離：門診和病區(qū)治療室紫外線記錄不規(guī)范。

6，病區(qū)管理：護(hù)辦室辦公臺(tái)上不整潔，非治療物品帶入治療室。二．整改措施：1，加強(qiáng)入院宣教，健康知識(shí)指導(dǎo)，2，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，落實(shí)要到位，勤檢查。

3，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

4，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5，加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013.08.27 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員：鈕曉青 唐蓓珊 劉芳 李艷 主持：張海霞主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。

1，基礎(chǔ)護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位，病區(qū)抽查8位病人，發(fā)現(xiàn)124床晨間護(hù)理質(zhì)量不高，物品擺布不規(guī)范，201床無(wú)翻身卡，臨床護(hù)士九知道回答不全面。門診發(fā)現(xiàn)一位病人輸液滴速與病情不符。

2，搶救藥械：各科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：抽查了8份病歷，發(fā)現(xiàn)113、214體溫單上項(xiàng)目填寫不全，215生命體征填寫不全，連線錯(cuò)誤。

4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5，消毒隔離：門診發(fā)現(xiàn)一個(gè)無(wú)菌包過期，病區(qū)二樓黑色垃圾袋里有棉簽。6，病區(qū)管理：105床有電爐，一病區(qū)工休會(huì)未記錄。二．整改措施：1，加強(qiáng)入院宣教，健康知識(shí)指導(dǎo)，2，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，落實(shí)要到位，勤檢查。

3，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

4，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5，加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013.09.26 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員：張海霞

唐蓓珊

劉芳

李艷 主持：鈕曉青主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。

1，基礎(chǔ)護(hù)理：病區(qū)共抽查10位病人，發(fā)現(xiàn)216床病人指甲過長(zhǎng)，頭發(fā)有異味，228床晨間護(hù)理質(zhì)量不高，枕套有血跡，218床病人入院宣教不到位，不會(huì)使用呼叫器。門診氧氣濕化瓶標(biāo)識(shí)不全。

2，搶救藥械：各科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：共抽查8份病歷，307、332手術(shù)回房時(shí)間未記錄,304未測(cè)記體重。

4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5.消毒隔離：門診輸液室黑色垃圾袋里有棉簽，病區(qū)醫(yī)療廢物未及時(shí)登記。6，病區(qū)管理：治療車上物品凌亂，未擦洗干凈，冰箱有個(gè)人物品。二．整改措施：1，加強(qiáng)入院宣教，健康知識(shí)指導(dǎo)，2，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，落實(shí)要到位，勤檢查。

3，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

4，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5，加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013.10.26 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員：張海霞

唐蓓珊

劉芳

李艷 主持：鈕曉青主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。

1，基礎(chǔ)護(hù)理：病區(qū)共抽查8位病人，123床病人按呼叫器護(hù)士應(yīng)接不及時(shí)，214床晨間護(hù)理質(zhì)量不高，未濕式掃床，床單元碎屑多，病室物品擺布不規(guī)范，未及時(shí)送開水至215床新入院病人床頭。門診發(fā)現(xiàn)一位病人的避光藥物不符合要求，另一位65歲以上患者輸液滴速過快。

2，搶救藥械：各科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：共抽查了10份病歷，120體溫單上項(xiàng)目填寫不全，護(hù)士簽名潦草，216體溫連線錯(cuò)誤。

4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5.消毒隔離：門診一名護(hù)士連續(xù)輸液時(shí)未快速消毒手，病區(qū)二樓9號(hào)病室窗臺(tái)、門把未定時(shí)擦拭。

6，病區(qū)管理：107床下有雜物，發(fā)現(xiàn)一名病人家屬進(jìn)入治療室。二．整改措施：1，加強(qiáng)入院宣教，健康知識(shí)指導(dǎo)，2，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，落實(shí)要到位，勤檢查。

3，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

4，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5，加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013.11.28 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員：鈕曉青 唐蓓珊 劉芳 李艷 主持：張海霞主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。

1，基礎(chǔ)護(hù)理：病區(qū)共抽查8位病人，115床晨間護(hù)理質(zhì)量不高，未濕式掃床，224床病人溝通不到位，病人不知道使用呼叫器。門診一位病人詢問衛(wèi)生間在哪，護(hù)士未應(yīng)答。

2，搶救藥械：各科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：共抽查了8份病歷，發(fā)現(xiàn)306護(hù)士簽名潦草，306入院生命體征填寫不全，體溫單上連線顏色深淺不一致。

4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5.消毒隔離：門診一名護(hù)士不戴口罩，一個(gè)無(wú)菌包標(biāo)識(shí)不清，病區(qū)發(fā)現(xiàn)抽血后的注射器未放在指定容器。

6，病區(qū)管理：搶救室有雜物，制度未上墻。

二．整改措施：1，加強(qiáng)入院宣教，健康知識(shí)指導(dǎo)，2，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，落實(shí)要到位，勤檢查。

3，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

4，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5，加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。

護(hù)理部質(zhì)控小組月活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013.12.27 地點(diǎn)：護(hù)理部

參加人員：鈕曉青 唐蓓珊 劉芳 李艷 主持：張海霞主任 內(nèi)容：

一．近期護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題。

1，基礎(chǔ)護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理措施不到位，病區(qū)抽查了10位病人，110床病人指甲過長(zhǎng)，129床晨間護(hù)理不到位，未濕式掃床，床單元碎屑多，物品凌亂，218床健康指導(dǎo)不到位，口服藥未按頓服用。門診發(fā)現(xiàn)一位病人輸液時(shí)擅自調(diào)快滴速，護(hù)士未制止。

2，搶救藥械：各科室搶救藥械管理基本到位，還需加強(qiáng)管理，定人管理，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次。

3，護(hù)理文件：共抽查10份病歷，228、218體溫單上項(xiàng)目填寫不全，222護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑未簽名及時(shí)間。

4，技能操作：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，評(píng)估溝通不到位，用物準(zhǔn)備不充分，還需繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)。5.消毒隔離：門診一名護(hù)士連續(xù)輸液時(shí)未快速消毒手，病區(qū)醫(yī)療廢物交接未簽名，治療室紫外線燈管未擦拭。

6，病區(qū)管理：201床下有雜物，發(fā)現(xiàn)一名護(hù)士穿響底鞋。二．整改措施：1，加強(qiáng)入院宣教，健康知識(shí)指導(dǎo)，2，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)，濕式掃床，三五四短六潔要落實(shí)到位，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，落實(shí)要到位，勤檢查。

3，加強(qiáng)搶救藥械管理，定人管理，每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保基數(shù)充足，藥品均在效期內(nèi)，器械性能良好。

4，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5，加強(qiáng)技能操作培訓(xùn)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。

第四篇：護(hù)理部整體護(hù)理督查記錄（定稿）

護(hù)理部整體護(hù)理督查記錄

科室 檢查情況

綜合護(hù)理

1：病房物品擺放不整齊。2：護(hù)士文明用語(yǔ)使用不到位 3：用藥宣教不到位

4：未做到主動(dòng)與病人及家屬進(jìn)行溝通

整改措施：

1：護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)科室進(jìn)行檢查分析整改

2：科室組織學(xué)習(xí)整體護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

3：責(zé)任到人分工合作

4：加強(qiáng)科內(nèi)自主管理及健康宣教力度

5：護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控護(hù)士重視整體護(hù)理檢查

6：護(hù)理部不定期督查及抽查

效果評(píng)價(jià)

科室經(jīng)過兩周時(shí)間的整改，整體護(hù)理質(zhì)量大有提高，基礎(chǔ)護(hù)理情況有所改觀，床單位基本整潔，急診觀察室內(nèi)健康宣教還有待加強(qiáng)。

護(hù)理部 2018.6.26

第五篇：10月 行政查房記錄護(hù)理部

護(hù)理部參加行政查房記錄

10月28日下午護(hù)理部參加醫(yī)院行政查房，檢查科室為小兒科、婦產(chǎn)科。檢查內(nèi)容為入院宣教、護(hù)理評(píng)估落實(shí)情況、6S持續(xù)改進(jìn)情況、留置針使用規(guī)范等。檢查情況總結(jié)如下：

一、入院宣教落實(shí)情況。

以上2個(gè)科室對(duì)病人能夠及時(shí)做入院宣教，而且病人或家屬知曉相關(guān)安全知識(shí)和疾病的注意事項(xiàng)。對(duì)科室責(zé)任護(hù)士強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)患溝通，保證護(hù)理安全。

二、護(hù)理評(píng)估制度落實(shí)情況。

護(hù)理評(píng)估是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的一項(xiàng)重要部分，所有護(hù)理操作和護(hù)理措施都要在評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行。小兒科、婦產(chǎn)科兩個(gè)科室都需要完善護(hù)理評(píng)估工作，包括生活自理能力評(píng)估和各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估的過程也是觀察病情主要措施，通過評(píng)估既能掌握患者基本情況，未采取正確的護(hù)理措施打好基礎(chǔ)，而且能夠提高護(hù)士專業(yè)水平。下一步護(hù)理部將重點(diǎn)督導(dǎo)這項(xiàng)工作。

三、6S持續(xù)改進(jìn)工作

兩個(gè)科室6S管理整體較好，尤其是婦產(chǎn)科環(huán)境整潔、物品放置規(guī)范。存在問題：小兒科衛(wèi)生還有死角，醫(yī)生值班室物品放置不規(guī)范，地面不清潔；婦產(chǎn)科醫(yī)生值班室床下雜物多。督促科室加強(qiáng)監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)。

四、留置針使用規(guī)范

提問護(hù)士留置針使用注意事項(xiàng)能夠基本掌握。存在問題：小兒科留置針未記錄穿刺時(shí)間和護(hù)士簽名；婦產(chǎn)科留置針未有護(hù)士簽名，已向護(hù)士長(zhǎng)反饋，及時(shí)改進(jìn)，護(hù)理部加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。

護(hù)理部

2015年10月28日