第一篇：三甲醫(yī)院復(fù)審?fù)饪平M評(píng)審陪檢記錄總結(jié)

三甲醫(yī)院復(fù)審?fù)饪平M檢查情況總結(jié)

一、評(píng)審的基本情況

評(píng)審期間，1名外科評(píng)審員實(shí)地檢查了肝膽外科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、麻醉科、急診科、檢驗(yàn)科、病理科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)部等12個(gè)科室及部門，訪談了院長(zhǎng)、醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)人、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及各類醫(yī)務(wù)人員53人次；訪談患者及家屬6人，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)等設(shè)備22臺(tái)，消防設(shè)施5處。查閱運(yùn)行及出院病歷21份。

二、主要亮點(diǎn)

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院評(píng)審工作，認(rèn)識(shí)到位，態(tài)度端正，帶領(lǐng)全院干部職工踏實(shí)認(rèn)真的開(kāi)展工作，對(duì)初評(píng)審反饋意見(jiàn)和存在的問(wèn)題迅速、扎實(shí)地進(jìn)行了全面整改，各方面工作改進(jìn)明顯，成效顯著。

2、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，初步建立了院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系，開(kāi)展了日常監(jiān)管并采取簡(jiǎn)報(bào)等形式進(jìn)行反饋和管理。各科室加強(qiáng)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉率高，同時(shí)各科室充分發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理小組的作用，每月對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、整改，醫(yī)療質(zhì)量管理水平不斷提高。

3、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度，保障患者安全。醫(yī)院重視依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)。通過(guò)疑難危重病例討論、術(shù)前病例討論、術(shù)前麻醉訪視等，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理手術(shù)患者安全隱患，有效確保了手術(shù)患者安全。手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估及再授權(quán)機(jī)制完善，監(jiān)管嚴(yán)格，能夠?qū)⒎怯?jì)劃再次手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)納入再授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，科室有完整的手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)及再授權(quán)管理資料，醫(yī)院能將手術(shù)醫(yī)師權(quán)限及時(shí)更新、公開(kāi)。

三、主要存在問(wèn)題

1、醫(yī)院部分職能管理部門、科室主任及臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的部分標(biāo)準(zhǔn)、條款理解和把握還存在差距，制度建設(shè)不夠細(xì)致全面，部分醫(yī)療制度沒(méi)有及時(shí)更新或與實(shí)際流程不符。出現(xiàn)有些職能部門及科室提供的日常質(zhì)量與安全管理資料和實(shí)際工作脫節(jié)。

2、對(duì)重點(diǎn)工作、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理資料文檔欠規(guī)范，如多學(xué)科綜合診療、重大手術(shù)審批、住院超過(guò)30天患者管理、非計(jì)劃再次手術(shù)管理、外請(qǐng)專家會(huì)診等。職能部門和科室還不能有效運(yùn)用質(zhì)量管理工具來(lái)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。部分科室的質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)形式化，科室自查內(nèi)容重點(diǎn)不突出，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題較簡(jiǎn)單，原因分析較浮淺，僅是羅列一些數(shù)據(jù)，缺乏對(duì)數(shù)據(jù)的有效分析，對(duì)指標(biāo)的趨勢(shì)分析也不夠，不能體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3、病歷質(zhì)量存在不足。病案首頁(yè)主要診斷錯(cuò)誤、內(nèi)涵質(zhì)量不高，部分醫(yī)師查房記錄，病程記錄簡(jiǎn)單，重要內(nèi)容缺失(如對(duì)診斷、主要檢查或治療方案無(wú)明確的意見(jiàn))；部分知情同意書模板中無(wú)簽署日期；部分病歷內(nèi)容仍然有拷貝現(xiàn)象且存在錯(cuò)誤；對(duì)部分住院超過(guò)３０天患者沒(méi)有按要求記錄主任查房；急癥進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)病程記錄內(nèi)容不完整；術(shù)后首次病程內(nèi)容不全面；重癥醫(yī)學(xué)科病程記錄不能體現(xiàn)聯(lián)合查房?jī)?nèi)容。部分輸血指征掌握錯(cuò)誤，如輸血漿用于補(bǔ)充蛋白及支持治療，輸血效果評(píng)價(jià)表單設(shè)計(jì)不能滿足臨床需要。

4、“危急值”管理存在缺陷。“危急值”項(xiàng)目范圍比較寬泛，缺少醫(yī)技與臨床科室的溝通，未能對(duì)“危急值”項(xiàng)目及范圍根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。“危急值”沒(méi)有明確報(bào)告人，造成審核確認(rèn)時(shí)間與電話通知時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象，危急值報(bào)告流程追溯不到有關(guān)時(shí)間和責(zé)任人。

5、臨床路徑管理存在缺陷，部分人員對(duì)變異和退出概念掌握不清，缺乏變異分析等。手術(shù)標(biāo)本管理在標(biāo)本交接環(huán)節(jié)存在漏洞；麻醉復(fù)蘇室未能充分應(yīng)用充足的設(shè)備。

6、手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)不到位，手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)不細(xì)致，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作理解不到位，資質(zhì)授權(quán)不能完全與實(shí)際能力相結(jié)合。倫理委員會(huì)組成不符合相關(guān)要求，新技術(shù)準(zhǔn)入未經(jīng)倫理委員會(huì)審批。

四、整改建議

1、進(jìn)一步認(rèn)真學(xué)習(xí)理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，深刻理解醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的主題“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”。對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、整改，把標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與實(shí)際工作密切結(jié)合起來(lái)，切實(shí)做到“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”，建立質(zhì)量與安全管理的長(zhǎng)效和有效機(jī)制。完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系和考核體系，真正運(yùn)用有效管理工具持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

2、醫(yī)院需關(guān)注各項(xiàng)培訓(xùn)質(zhì)量與效果，真正使醫(yī)務(wù)人員和全體職工在醫(yī)療實(shí)踐中,遵守各項(xiàng)醫(yī)院規(guī)章、制度，尤其是核心制度、臨床合理用血等相關(guān)內(nèi)容。

3、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)職能部門和科室對(duì)醫(yī)療核心制度落實(shí)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的常態(tài)化有效指導(dǎo)和監(jiān)管，充分運(yùn)用質(zhì)量管理工具解決醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

4、繼續(xù)加強(qiáng)病案首頁(yè)信息填寫及病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，尤其是首次病程記錄、診療計(jì)劃適宜性、上級(jí)醫(yī)師查房、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和替代診療方案的討論和溝通。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)介入手術(shù)、急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論等圍手術(shù)期管理。加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和終末病歷的督導(dǎo)檢查，及時(shí)反饋問(wèn)題，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

5、加強(qiáng)“危急值”和臨床路徑管理，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)技與臨床科室的溝通與協(xié)作。

第二篇：醫(yī)院三甲復(fù)審迎檢手冊(cè)(管理一組)

管理一組

一、檢查條款：共116條，核心條款8條。

二、檢查線路：涉及多數(shù)職能管理部門，中醫(yī)、急診以及抽取若干臨床科室。包括：門診辦、門診科室（隨機(jī)抽取若干診室）、中醫(yī)科、便民服務(wù)中心、收費(fèi)處、急診科、病案室、院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、質(zhì)控信息科、科教科、臨床教學(xué)科、人事科、工會(huì)、紀(jì)檢監(jiān)察室、放射科、預(yù)防保健科、臨床科室（抽取若干臨床科室，考核質(zhì)控與不良事件等）。

三、檢查重點(diǎn)：

（一）門診辦及門診科室： 重點(diǎn)：

（1）預(yù)約掛號(hào)

（2）門診布局與就診流程

（3）門診醫(yī)務(wù)人員管理與流量監(jiān)控（4）多學(xué)科綜合門診（5）門診方位應(yīng)急預(yù)案（6）門診患者滿意度 詢問(wèn)：

（1）門診辦專職人員有幾名？負(fù)責(zé)什么內(nèi)容？（2）患者的預(yù)約方式，預(yù)約系統(tǒng)如何查看預(yù)約率？去年預(yù)約率多少？（3）出診醫(yī)師如何管理，查看出診醫(yī)師管理制度，如何執(zhí)行扣罰制度?（4）門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制？（5）詢問(wèn)通過(guò)哪些途徑考核門診醫(yī)生？（6）門診投訴在哪里投訴？

（7）門診辦是否有流量監(jiān)控？高峰時(shí)段病人如何分流？

（8）如有醫(yī)生停診，是否有其他醫(yī)生替代或?qū)ν夤纪Ｔ\信息？（9）是否有開(kāi)展MDT門診 查看：

（1）查看危重病人優(yōu)先處理管理規(guī)定（2）查看多學(xué)科門診的材料

（3）門診醫(yī)生出診時(shí)間考核與扣罰佐證材料

（4）抽查門診醫(yī)生工作站，查看出診時(shí)間、預(yù)約人數(shù)、診療人數(shù)

（二）中醫(yī)科（必查科室）中醫(yī)科： 詢問(wèn)：

（1）LED顯示屏對(duì)患者姓名隱私保護(hù)如何找到合適的解決方法（2）詢問(wèn)科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制及考核指標(biāo)（3）中醫(yī)科是否有病房？病床使用率多少？（4）你們的絕招是什么？ 查看：

（1）查看中醫(yī)科人員名冊(cè)、開(kāi)展的亞專科（中醫(yī)泌尿、骨傷、婦兒、針灸、內(nèi)科）

（2）查看科室質(zhì)量管理小組

（三）中醫(yī)骨傷科 詢問(wèn)：

（1）如何解決住院超30天問(wèn)題？

（2）上報(bào)職能科室相關(guān)記錄，職能科室如何協(xié)助解決？（3）詢問(wèn)科主任科室制定的考核目標(biāo)（4）去年有哪些負(fù)性指標(biāo) 查看：

（1）查看醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)及資質(zhì)（2）查看人員崗位職責(zé)

（3）查看病案庫(kù)、抽查電子病歷質(zhì)量（4）應(yīng)急預(yù)案

（四）便民服務(wù)中心： 詢問(wèn)：

（1）主要負(fù)責(zé)什么工作？預(yù)約渠道有什么？預(yù)約率有多少？復(fù)診如何掛號(hào)？專家門診如何掛號(hào)？稀缺專家一般看門診看到幾點(diǎn)？是否常態(tài)化加班？預(yù)約和爽約的是否分開(kāi)做統(tǒng)計(jì)？（2）醫(yī)保報(bào)銷是否一定要去窗口？（3）預(yù)約率如何？如何統(tǒng)計(jì)？（4）發(fā)熱病人如何分診？

（5）若看到暈倒患者，如何處理？ 查看：（1）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證與母嬰執(zhí)業(yè)證是否公示（2）查看路過(guò)病人門診病歷（3）投訴流程

（五）收費(fèi)處 詢問(wèn)：

（1）收費(fèi)信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障如何處理？是否有演練？（2）收費(fèi)窗口排隊(duì)過(guò)長(zhǎng)如何處理？

（3）是否有人員緊急替換機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)配機(jī)制？

（六）急診科 詢問(wèn)：

（1）院CPR培訓(xùn)是急診科負(fù)責(zé)嗎？哪位負(fù)責(zé)？機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員有的培訓(xùn)合格率？

（2）提問(wèn)醫(yī)師應(yīng)急預(yù)案知曉及處理流程？（3）急診ICU有多少?gòu)埓玻渴褂寐识嗌伲?/p>

（4）一次性大型車禍來(lái)30多個(gè)病人，其中至少5個(gè)以上五官病人，當(dāng)天剛好你值班，如何處理？這種級(jí)別的搶救總指揮是急診科主任還是？（5）查看：

（1）留觀病歷系統(tǒng)（2）急診科的保安分布

（七）病案統(tǒng)計(jì)室： 重點(diǎn)：

（1）人員組成與資質(zhì)（2）查詢與病歷質(zhì)量（3）應(yīng)急預(yù)案（4）病案庫(kù)管理 詢問(wèn)：

（1）庫(kù)房怎么管理？

（2）平時(shí)做了什么工作？有沒(méi)有匯總、反饋和整改？

（3）對(duì)質(zhì)控有什么總結(jié)分析？跟醫(yī)生有什么階段性總結(jié)分享？有無(wú)培訓(xùn)記錄？

（4）醫(yī)院床位平均使用率是109%，放療科床位使用率高達(dá)173%，你覺(jué)得最佳病床使用率多少合適？

（5）門診有無(wú)輸液室？有無(wú)補(bǔ)液？同比與環(huán)比有無(wú)做過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)？（6）哪一年實(shí)行電子病歷？病案室有多少人？其中編碼員有多少？編碼原則是什么？

（7）你們?nèi)绾翁幚矸羌准?jí)病例？（8）運(yùn)行病例抽多少份做質(zhì)控分析？ 查看：

（1）查看病案庫(kù)，看溫度濕度記錄

（2）人員資質(zhì)材料，重點(diǎn)查看編碼員的編碼證（3）抽查6份非甲級(jí)病歷

（4）查看恒溫機(jī)、溫度計(jì)和檢查登記本

（八）醫(yī)院辦公室： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（2）醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)行與決策機(jī)制 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)院床位數(shù)？牙椅數(shù)？

（2）領(lǐng)導(dǎo)做了什么質(zhì)量管理培訓(xùn)？（高級(jí)研修班）（3）持續(xù)改進(jìn)如何體現(xiàn)？

（4）醫(yī)院有關(guān)依法執(zhí)業(yè)的證件誰(shuí)統(tǒng)一管理？有沒(méi)有定期校核？ 查看：

（1）培訓(xùn)臺(tái)賬資料（2）廣告審查證明（3）證件有無(wú)校驗(yàn)

（4）查看全院規(guī)章制度、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)圖，我院限制性技術(shù)與非限制性技術(shù)有幾個(gè)？查看高壓氧、美容、體檢中心、生殖中心、特需病區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的科室許可證。

（5）查看2015年的工作計(jì)劃和2016年工作總結(jié)，看里面是否有體現(xiàn)MDT？

（九）黨委辦公室： 重點(diǎn)：

（1）“三重一大”管理 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)院如何開(kāi)展文化建設(shè)？有沒(méi)有落實(shí)牽頭部門？

（2）文化調(diào)研活動(dòng)怎么做？（查房、座談會(huì)、愿景宗旨征集活動(dòng)）（3）普法宣傳教育？（4）滿意度調(diào)查 查看：

（1）醫(yī)院文化建設(shè)清單（2）社會(huì)公益項(xiàng)目資料（3）查看三重一大資料

（十）醫(yī)務(wù)科： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)院投訴管理（2）對(duì)口支援（3）雙向轉(zhuǎn)診

（4）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（5）實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療 詢問(wèn)：

（1）如何做好對(duì)口幫扶工作？有何管理辦法？是否有落實(shí)？如何監(jiān)管？是否實(shí)地檢查總結(jié)？

（2）有無(wú)保護(hù)隱私的負(fù)責(zé)部門？（3）有無(wú)雙向轉(zhuǎn)診流程及規(guī)定？（4）如何做投訴管理？

（5）醫(yī)院突發(fā)應(yīng)急預(yù)案哪個(gè)部門負(fù)責(zé)？

（6）醫(yī)聯(lián)體外派多少人?是否有統(tǒng)一的補(bǔ)貼待遇？（7）對(duì)口支援是否有專人負(fù)責(zé)？ 查看：

（1）查看對(duì)口支援的記錄和報(bào)告、幫扶資料、制度（2）服務(wù)流程、保護(hù)患者隱私制度、轉(zhuǎn)交接病人制度

（3）投訴管理：硬件（統(tǒng)一部門、公布電話、接待室、法律顧問(wèn)）；制度與流程（有投訴管理制度與流程、時(shí)限、發(fā)言人制度、完整投訴登記，體現(xiàn)全過(guò)程）；分析與改進(jìn)（定期整理、分析，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，案例教育，有總結(jié)、效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)，對(duì)投訴管理有督導(dǎo)、總結(jié)、分析與改進(jìn)）；員工投訴管理（有渠道有登記等過(guò)程管理，有分析、改進(jìn)、提高職工滿意度）。

（4）查看2016、2017年辦結(jié)的醫(yī)療糾紛清單

（5）抽查實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療病歷：核查相關(guān)告知、知情同意是否落實(shí)、病歷記錄、倫理審查、檔案資料是否完整符合要求，實(shí)驗(yàn)性臨床管理的相關(guān)制度，全過(guò)程監(jiān)督管理和全部個(gè)案的意外，應(yīng)急處理預(yù)案等工作的記錄，包括監(jiān)督檢查、階段評(píng)價(jià)、整改措施制定與執(zhí)行成效對(duì)比等。

（十一）醫(yī)保辦： 詢問(wèn)：

（1）平時(shí)如何做好監(jiān)管工作？

（2）醫(yī)保病人是否簽署知情同意書？ 查看：

（1）行風(fēng)查房關(guān)于醫(yī)保收費(fèi)工作的檢查記錄（2）有無(wú)開(kāi)展同意書簽署率的調(diào)查監(jiān)管

（十二）質(zhì)控信息科： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（2）質(zhì)量與安全管理組織

（3）建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系（4）醫(yī)療安全不良事件 詢問(wèn)：

（1）不良事件是否上系統(tǒng)？不良事件如何上報(bào)？如何分析、反饋、總結(jié)？2017與2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作總結(jié)（補(bǔ)三年總結(jié)）？是否有不良事件制度？獎(jiǎng)懲制度？醫(yī)療事故有無(wú)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)？

（2）17個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)多久開(kāi)一次會(huì)議？（一季度一次）制度有沒(méi)有體現(xiàn)？

（3）指標(biāo)是否下達(dá)到考核科室？科室是否有分析持續(xù)改進(jìn)？

（4）關(guān)于放療科病床使用率173%，口腔科150%，質(zhì)控科是怎么監(jiān)控的？ 查看：

（1）醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集定期報(bào)告資料；

（2）改進(jìn)質(zhì)量方法與質(zhì)量管理技術(shù)工具對(duì)醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)分析、檢查的記錄材料，在績(jī)效分配中的指導(dǎo)作用，取得成效的資料。（3）查看不良事件培訓(xùn)記錄、文件，現(xiàn)場(chǎng)演示網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。（4）查看激勵(lì)措施文件、獎(jiǎng)勵(lì)案例（5）質(zhì)量與安全管理組織

（6）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)成效佐證材料（7）對(duì)病案室的監(jiān)管

（十三）科教科： 重點(diǎn)：

（1）繼續(xù)教育項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，并有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)

（2）科研管理規(guī)章制度齊全，對(duì)科研工作由監(jiān)管有追蹤有評(píng)估有改進(jìn)，科研經(jīng)費(fèi)逐年增長(zhǎng)（3）近5年科研成果與項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)與分析

（4）有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)機(jī)制和案例（5）按GCP要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)管理（申報(bào)、審批等）詢問(wèn)：

（1）監(jiān)管措施有沒(méi)具體體現(xiàn)出來(lái)，需要強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理（2）詢問(wèn)如何開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？（3）SCI有無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)？

（4）國(guó)家自然基金項(xiàng)目有無(wú)科研記錄本？ 查看：

(1)如何開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？(2)查看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目檔案(3)了解我院3項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金(4)醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)報(bào)表

（十四）臨床教學(xué)科： 重點(diǎn)：

（1）有師資、場(chǎng)地并獨(dú)立承擔(dān)本、碩、博教育，對(duì)教學(xué)工作有質(zhì)量（2）進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)有計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)（3）住院醫(yī)師規(guī)培基地有計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn) 詢問(wèn)：

（1）如何體現(xiàn)監(jiān)管機(jī)制

（2）對(duì)教學(xué)工作有沒(méi)有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)

（3）技能中心有無(wú)模擬人？是否有開(kāi)展一站式考試？目前，技能中心的使用率如何？

（4）規(guī)培醫(yī)生是否自行改變輪科安排，沒(méi)按輪科安排輪轉(zhuǎn)？（5）教學(xué)科有無(wú)承擔(dān)本科教學(xué)大課？

（6）并軌研究生有無(wú)科學(xué)型研究生？那科學(xué)型研究生就要六年才能四證合一，時(shí)間太長(zhǎng)，能否比較人性化處理，規(guī)培的時(shí)候相應(yīng)減免輪科時(shí)間？

（7）如何保證學(xué)員在培訓(xùn)手冊(cè)上的記錄真實(shí)性？ 查看：

（1）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)（2）查看學(xué)員滿意度調(diào)查問(wèn)卷及出科評(píng)價(jià)表（3）查看碩導(dǎo)名單

（4）查看“三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)”（5）查看上級(jí)部門下達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)通知（6）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

（十五）人事科： 重點(diǎn)：

（1）人員比例達(dá)標(biāo)，規(guī)章制度、崗位職責(zé)設(shè)置合理（2）崗前培訓(xùn)規(guī)范合理，有計(jì)劃，有總結(jié)，有分析（3）專業(yè)技術(shù)人員檔案齊全 詢問(wèn)：

（1）人員配比是否達(dá)到要求？

（2）崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)督如何體現(xiàn)？

（3）崗前培訓(xùn)是否合理？（有計(jì)劃、評(píng)價(jià)、分析）（4）學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的思路？（5）科主任任期幾年一屆？

（6）評(píng)聘分開(kāi)的話是否有資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)？ 查看：

（1）查看最新的人力發(fā)展規(guī)劃。查看醫(yī)院十三五規(guī)劃（2）查看中層干部花名冊(cè)，專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案（3）醫(yī)院緊急替代方案、替代名單及聯(lián)系方式（4）查看培訓(xùn)資料

（十六）工會(huì)： 重點(diǎn)：院務(wù)公開(kāi)管理 詢問(wèn)：

（1）詢問(wèn)院務(wù)公開(kāi)的流程？

（2）院務(wù)公開(kāi)辦公室設(shè)在哪個(gè)部門，哪里有體現(xiàn)？（3）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證等有在哪里公開(kāi)？（4）信息公開(kāi)與院務(wù)公開(kāi)的區(qū)別是什么？ 查看：

（1）查看院務(wù)公開(kāi)相關(guān)制度

（2）查看三重一大文件院務(wù)公開(kāi)資料

（十七）紀(jì)檢監(jiān)察室： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)量化考評(píng)方案和檔案，有獎(jiǎng)懲，有改進(jìn)，與績(jī)效掛鉤（2）有廉潔工作的制度并落實(shí)，有分析、持續(xù)改進(jìn) 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)德考評(píng)對(duì)考評(píng)不合格人員醫(yī)院是否有相應(yīng)處理措施（2）如何開(kāi)展行風(fēng)查房？ 查看：（1）查看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度，有無(wú)與績(jī)效掛鉤（2）查看行風(fēng)查房資料、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)資料（3）查看相關(guān)整改措施有無(wú)落實(shí)

（十八）放射科: 詢問(wèn)：

（1）輻射安全證與大型設(shè)備許可證是否有懸掛？（2）不良事件上報(bào)由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)？有什么途徑？（3）職能科室是否有反饋與處理？ 查看：

（1）查看OA不良事件上報(bào)記錄

（2）查看鉛衣、急救車、隱私保護(hù)、輻射標(biāo)志等

（十九）預(yù)防保健科： 詢問(wèn)：

（1）如何開(kāi)展預(yù)防保健工作的？有沒(méi)有相關(guān)的規(guī)定和辦法？（2）健康教育如何監(jiān)管？如何組織協(xié)調(diào)管理？（3）如何進(jìn)行整改？（4）如何組織職工體檢 查看：健教總結(jié)分析資料

（二十）臨床科室（隨機(jī)抽查）重點(diǎn)：

（1）各項(xiàng)醫(yī)院規(guī)章與科室制度，人員知曉，診療規(guī)范和培訓(xùn)。（2）科室硬件：洗手間、床間隔簾、搶救設(shè)備等；（3）科室質(zhì)量安全管理小組開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)（4）人員資質(zhì)動(dòng)態(tài)管理

（5）醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)（6）應(yīng)急預(yù)案：搶救、消防

（7）知曉“三重一大”，醫(yī)院規(guī)劃，職工意見(jiàn)反饋途徑（歸口到醫(yī)患關(guān)系辦公室）

四、現(xiàn)場(chǎng)考核：CPR，一般在門診或醫(yī)技科室抽查醫(yī)務(wù)人員、清潔工友等，考核CPR流程、操作、急診人員到位時(shí)間等。

第三篇：三甲醫(yī)院復(fù)審迎檢手冊(cè)(管理一組資料)

管理一組

一、檢查條款：共116條，核心條款8條。

二、檢查線路：涉及多數(shù)職能管理部門，中醫(yī)、急診以及抽取若干臨床科室。包括：門診辦、門診科室（隨機(jī)抽取若干診室）、中醫(yī)科、便民服務(wù)中心、收費(fèi)處、急診科、病案室、院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、質(zhì)控信息科、科教科、臨床教學(xué)科、人事科、工會(huì)、紀(jì)檢監(jiān)察室、放射科、預(yù)防保健科、臨床科室（抽取若干臨床科室，考核質(zhì)控與不良事件等）。

三、檢查重點(diǎn)：

（一）門診辦及門診科室： 重點(diǎn)：

（1）預(yù)約掛號(hào)

（2）門診布局與就診流程

（3）門診醫(yī)務(wù)人員管理與流量監(jiān)控（4）多學(xué)科綜合門診（5）門診方位應(yīng)急預(yù)案（6）門診患者滿意度 詢問(wèn)：

（1）門診辦專職人員有幾名？負(fù)責(zé)什么內(nèi)容？（2）患者的預(yù)約方式，預(yù)約系統(tǒng)如何查看預(yù)約率？去年預(yù)約率多少？（3）出診醫(yī)師如何管理，查看出診醫(yī)師管理制度，如何執(zhí)行扣罰制度?（4）門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制？（5）詢問(wèn)通過(guò)哪些途徑考核門診醫(yī)生？（6）門診投訴在哪里投訴？

（7）門診辦是否有流量監(jiān)控？高峰時(shí)段病人如何分流？

（8）如有醫(yī)生停診，是否有其他醫(yī)生替代或?qū)ν夤纪Ｔ\信息？（9）是否有開(kāi)展多學(xué)科門診（MDT）門診 查看：

（1）查看危重病人優(yōu)先處理管理規(guī)定（2）查看多學(xué)科門診的材料

（3）門診醫(yī)生出診時(shí)間考核與扣罰佐證材料

（4）抽查門診醫(yī)生工作站，查看出診時(shí)間、預(yù)約人數(shù)、診療人數(shù)

（二）中醫(yī)科（必查科室）中醫(yī)科： 詢問(wèn)：

（1）LED顯示屏對(duì)患者姓名隱私保護(hù)如何找到合適的解決方法（2）詢問(wèn)科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制及考核指標(biāo)（3）中醫(yī)科是否有病房？病床使用率多少？（4）你們的絕招是什么？ 查看：

（1）查看中醫(yī)科人員名冊(cè)、開(kāi)展的亞專科（中醫(yī)泌尿、骨傷、婦兒、針灸、內(nèi)科）

（2）查看科室質(zhì)量管理小組

（三）中醫(yī)骨傷科 詢問(wèn)：

（1）如何解決住院超30天問(wèn)題？

（2）上報(bào)職能科室相關(guān)記錄，職能科室如何協(xié)助解決？（3）詢問(wèn)科主任科室制定的考核目標(biāo)（4）去年有哪些負(fù)性指標(biāo) 查看：

（1）查看醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)及資質(zhì)（2）查看人員崗位職責(zé)

（3）查看病案庫(kù)、抽查電子病歷質(zhì)量（4）應(yīng)急預(yù)案

（四）便民服務(wù)中心： 詢問(wèn)：

（1）主要負(fù)責(zé)什么工作？預(yù)約渠道有什么？預(yù)約率有多少？復(fù)診如何掛號(hào)？專家門診如何掛號(hào)？稀缺專家一般看門診看到幾點(diǎn)？是否常態(tài)化加班？預(yù)約和爽約的是否分開(kāi)做統(tǒng)計(jì)？（2）醫(yī)保報(bào)銷是否一定要去窗口？（3）預(yù)約率如何？如何統(tǒng)計(jì)？（4）發(fā)熱病人如何分診？

（5）若看到暈倒患者，如何處理？ 查看：（1）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證與母嬰執(zhí)業(yè)證是否公示（2）查看路過(guò)病人門診病歷（3）投訴流程

（五）收費(fèi)處 詢問(wèn)：

（1）收費(fèi)信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障如何處理？是否有演練？（2）收費(fèi)窗口排隊(duì)過(guò)長(zhǎng)如何處理？

（3）是否有人員緊急替換機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)配機(jī)制？

（六）急診科 詢問(wèn)：

（1）院CPR培訓(xùn)是急診科負(fù)責(zé)嗎？哪位負(fù)責(zé)？機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員有的培訓(xùn)合格率？

（2）提問(wèn)醫(yī)師應(yīng)急預(yù)案知曉及處理流程？（3）急診ICU有多少?gòu)埓玻渴褂寐识嗌伲?/p>

（4）一次性大型車禍來(lái)30多個(gè)病人，其中至少5個(gè)以上五官病人，當(dāng)天剛好你值班，如何處理？這種級(jí)別的搶救總指揮是急診科主任還是？（5）查看：

（1）留觀病歷系統(tǒng)（2）急診科的保安分布

（七）病案統(tǒng)計(jì)室： 重點(diǎn)：

（1）人員組成與資質(zhì)（2）查詢與病歷質(zhì)量（3）應(yīng)急預(yù)案（4）病案庫(kù)管理 詢問(wèn)：

（1）庫(kù)房怎么管理？

（2）平時(shí)做了什么工作？有沒(méi)有匯總、反饋和整改？

（3）對(duì)質(zhì)控有什么總結(jié)分析？跟醫(yī)生有什么階段性總結(jié)分享？有無(wú)培訓(xùn)記錄？

（4）醫(yī)院床位平均使用率是109%，放療科床位使用率高達(dá)173%，你覺(jué)得最佳病床使用率多少合適？

（5）門診有無(wú)輸液室？有無(wú)補(bǔ)液？同比與環(huán)比有無(wú)做過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)？（6）哪一年實(shí)行電子病歷？病案室有多少人？其中編碼員有多少？編碼原則是什么？

（7）你們?nèi)绾翁幚矸羌准?jí)病例？（8）運(yùn)行病例抽多少份做質(zhì)控分析？ 查看：

（1）查看病案庫(kù)，看溫度濕度記錄

（2）人員資質(zhì)材料，重點(diǎn)查看編碼員的編碼證（3）抽查6份非甲級(jí)病歷

（4）查看恒溫機(jī)、溫度計(jì)和檢查登記本

（八）醫(yī)院辦公室： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（2）醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)行與決策機(jī)制 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)院床位數(shù)？牙椅數(shù)？

（2）領(lǐng)導(dǎo)做了什么質(zhì)量管理培訓(xùn)？（高級(jí)研修班）（3）持續(xù)改進(jìn)如何體現(xiàn)？

（4）醫(yī)院有關(guān)依法執(zhí)業(yè)的證件誰(shuí)統(tǒng)一管理？有沒(méi)有定期校核？ 查看：

（1）培訓(xùn)臺(tái)賬資料（2）廣告審查證明（3）證件有無(wú)校驗(yàn)

（4）查看全院規(guī)章制度、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)圖，我院限制性技術(shù)與非限制性技術(shù)有幾個(gè)？查看高壓氧、美容、體檢中心、生殖中心、特需病區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的科室許可證。

（5）查看2015年的工作計(jì)劃和2016年工作總結(jié)，看里面是否有體現(xiàn)MDT？

（九）黨委辦公室： 重點(diǎn)：

（1）“三重一大”管理 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)院如何開(kāi)展文化建設(shè)？有沒(méi)有落實(shí)牽頭部門？

（2）文化調(diào)研活動(dòng)怎么做？（查房、座談會(huì)、愿景宗旨征集活動(dòng)）（3）普法宣傳教育？（4）滿意度調(diào)查 查看：

（1）醫(yī)院文化建設(shè)清單（2）社會(huì)公益項(xiàng)目資料（3）查看三重一大資料

（十）醫(yī)務(wù)科： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)院投訴管理（2）對(duì)口支援（3）雙向轉(zhuǎn)診

（4）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（5）實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療 詢問(wèn)：

（1）如何做好對(duì)口幫扶工作？有何管理辦法？是否有落實(shí)？如何監(jiān)管？是否實(shí)地檢查總結(jié)？

（2）有無(wú)保護(hù)隱私的負(fù)責(zé)部門？（3）有無(wú)雙向轉(zhuǎn)診流程及規(guī)定？（4）如何做投訴管理？

（5）醫(yī)院突發(fā)應(yīng)急預(yù)案哪個(gè)部門負(fù)責(zé)？

（6）醫(yī)聯(lián)體外派多少人?是否有統(tǒng)一的補(bǔ)貼待遇？（7）對(duì)口支援是否有專人負(fù)責(zé)？ 查看：

（1）查看對(duì)口支援的記錄和報(bào)告、幫扶資料、制度（2）服務(wù)流程、保護(hù)患者隱私制度、轉(zhuǎn)交接病人制度

（3）投訴管理：硬件（統(tǒng)一部門、公布電話、接待室、法律顧問(wèn)）；制度與流程（有投訴管理制度與流程、時(shí)限、發(fā)言人制度、完整投訴登記，體現(xiàn)全過(guò)程）；分析與改進(jìn)（定期整理、分析，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，案例教育，有總結(jié)、效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)，對(duì)投訴管理有督導(dǎo)、總結(jié)、分析與改進(jìn)）；員工投訴管理（有渠道有登記等過(guò)程管理，有分析、改進(jìn)、提高職工滿意度）。

（4）查看2016、2017年辦結(jié)的醫(yī)療糾紛清單

（5）抽查實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療病歷：核查相關(guān)告知、知情同意是否落實(shí)、病歷記錄、倫理審查、檔案資料是否完整符合要求，實(shí)驗(yàn)性臨床管理的相關(guān)制度，全過(guò)程監(jiān)督管理和全部個(gè)案的意外，應(yīng)急處理預(yù)案等工作的記錄，包括監(jiān)督檢查、階段評(píng)價(jià)、整改措施制定與執(zhí)行成效對(duì)比等。

（十一）醫(yī)保辦： 詢問(wèn)：

（1）平時(shí)如何做好監(jiān)管工作？

（2）醫(yī)保病人是否簽署知情同意書？ 查看：

（1）行風(fēng)查房關(guān)于醫(yī)保收費(fèi)工作的檢查記錄（2）有無(wú)開(kāi)展同意書簽署率的調(diào)查監(jiān)管

（十二）質(zhì)控信息科： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（2）質(zhì)量與安全管理組織

（3）建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系（4）醫(yī)療安全不良事件 詢問(wèn)：

（1）不良事件是否上系統(tǒng)？不良事件如何上報(bào)？如何分析、反饋、總結(jié)？2017與2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作總結(jié)（補(bǔ)三年總結(jié)）？是否有不良事件制度？獎(jiǎng)懲制度？醫(yī)療事故有無(wú)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)？

（2）17個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)多久開(kāi)一次會(huì)議？（一季度一次）制度有沒(méi)有體現(xiàn)？

（3）指標(biāo)是否下達(dá)到考核科室？科室是否有分析持續(xù)改進(jìn)？

（4）關(guān)于放療科病床使用率173%，口腔科150%，質(zhì)控科是怎么監(jiān)控的？ 查看：

（1）醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集定期報(bào)告資料；

（2）改進(jìn)質(zhì)量方法與質(zhì)量管理技術(shù)工具對(duì)醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)分析、檢查的記錄材料，在績(jī)效分配中的指導(dǎo)作用，取得成效的資料。（3）查看不良事件培訓(xùn)記錄、文件，現(xiàn)場(chǎng)演示網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。（4）查看激勵(lì)措施文件、獎(jiǎng)勵(lì)案例（5）質(zhì)量與安全管理組織

（6）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)成效佐證材料（7）對(duì)病案室的監(jiān)管

（十三）科教科： 重點(diǎn)：

（1）繼續(xù)教育項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，并有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)

（2）科研管理規(guī)章制度齊全，對(duì)科研工作由監(jiān)管有追蹤有評(píng)估有改進(jìn)，科研經(jīng)費(fèi)逐年增長(zhǎng)（3）近5年科研成果與項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)與分析

（4）有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)機(jī)制和案例（5）按GCP要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)管理（申報(bào)、審批等）詢問(wèn)：

（1）監(jiān)管措施有沒(méi)具體體現(xiàn)出來(lái)，需要強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理（2）詢問(wèn)如何開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？（3）SCI有無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)？

（4）國(guó)家自然基金項(xiàng)目有無(wú)科研記錄本？ 查看：

(1)如何開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？(2)查看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目檔案(3)了解我院3項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金(4)醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)報(bào)表

（十四）臨床教學(xué)科： 重點(diǎn)：

（1）有師資、場(chǎng)地并獨(dú)立承擔(dān)本、碩、博教育，對(duì)教學(xué)工作有質(zhì)量（2）進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)有計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)（3）住院醫(yī)師規(guī)培基地有計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn) 詢問(wèn)：

（1）如何體現(xiàn)監(jiān)管機(jī)制

（2）對(duì)教學(xué)工作有沒(méi)有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)

（3）技能中心有無(wú)模擬人？是否有開(kāi)展一站式考試？目前，技能中心的使用率如何？

（4）規(guī)培醫(yī)生是否自行改變輪科安排，沒(méi)按輪科安排輪轉(zhuǎn)？（5）教學(xué)科有無(wú)承擔(dān)本科教學(xué)大課？

（6）并軌研究生有無(wú)科學(xué)型研究生？那科學(xué)型研究生就要六年才能四證合一，時(shí)間太長(zhǎng)，能否比較人性化處理，規(guī)培的時(shí)候相應(yīng)減免輪科時(shí)間？

（7）如何保證學(xué)員在培訓(xùn)手冊(cè)上的記錄真實(shí)性？ 查看：

（1）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)（2）查看學(xué)員滿意度調(diào)查問(wèn)卷及出科評(píng)價(jià)表（3）查看碩導(dǎo)名單

（4）查看“三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)”（5）查看上級(jí)部門下達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)通知（6）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

（十五）人事科： 重點(diǎn)：

（1）人員比例達(dá)標(biāo)，規(guī)章制度、崗位職責(zé)設(shè)置合理（2）崗前培訓(xùn)規(guī)范合理，有計(jì)劃，有總結(jié)，有分析（3）專業(yè)技術(shù)人員檔案齊全 詢問(wèn)：

（1）人員配比是否達(dá)到要求？

（2）崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)督如何體現(xiàn)？

（3）崗前培訓(xùn)是否合理？（有計(jì)劃、評(píng)價(jià)、分析）（4）學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的思路？（5）科主任任期幾年一屆？

（6）評(píng)聘分開(kāi)的話是否有資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)？ 查看：

（1）查看最新的人力發(fā)展規(guī)劃。查看醫(yī)院十三五規(guī)劃（2）查看中層干部花名冊(cè)，專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案（3）醫(yī)院緊急替代方案、替代名單及聯(lián)系方式（4）查看培訓(xùn)資料

（十六）工會(huì)： 重點(diǎn)：院務(wù)公開(kāi)管理 詢問(wèn)：

（1）詢問(wèn)院務(wù)公開(kāi)的流程？

（2）院務(wù)公開(kāi)辦公室設(shè)在哪個(gè)部門，哪里有體現(xiàn)？（3）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證等有在哪里公開(kāi)？（4）信息公開(kāi)與院務(wù)公開(kāi)的區(qū)別是什么？ 查看：

（1）查看院務(wù)公開(kāi)相關(guān)制度

（2）查看三重一大文件院務(wù)公開(kāi)資料

（十七）紀(jì)檢監(jiān)察室： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)量化考評(píng)方案和檔案，有獎(jiǎng)懲，有改進(jìn)，與績(jī)效掛鉤（2）有廉潔工作的制度并落實(shí)，有分析、持續(xù)改進(jìn) 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)德考評(píng)對(duì)考評(píng)不合格人員醫(yī)院是否有相應(yīng)處理措施（2）如何開(kāi)展行風(fēng)查房？ 查看：（1）查看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度，有無(wú)與績(jī)效掛鉤（2）查看行風(fēng)查房資料、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)資料（3）查看相關(guān)整改措施有無(wú)落實(shí)

（十八）放射科: 詢問(wèn)：

（1）輻射安全證與大型設(shè)備許可證是否有懸掛？（2）不良事件上報(bào)由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)？有什么途徑？（3）職能科室是否有反饋與處理？ 查看：

（1）查看OA不良事件上報(bào)記錄

（2）查看鉛衣、急救車、隱私保護(hù)、輻射標(biāo)志等

（十九）預(yù)防保健科： 詢問(wèn)：

（1）如何開(kāi)展預(yù)防保健工作的？有沒(méi)有相關(guān)的規(guī)定和辦法？（2）健康教育如何監(jiān)管？如何組織協(xié)調(diào)管理？（3）如何進(jìn)行整改？（4）如何組織職工體檢 查看：健教總結(jié)分析資料

（二十）臨床科室（隨機(jī)抽查）重點(diǎn)：

（1）各項(xiàng)醫(yī)院規(guī)章與科室制度，人員知曉，診療規(guī)范和培訓(xùn)。（2）科室硬件：洗手間、床間隔簾、搶救設(shè)備等；（3）科室質(zhì)量安全管理小組開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)（4）人員資質(zhì)動(dòng)態(tài)管理

（5）醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)（6）應(yīng)急預(yù)案：搶救、消防

（7）知曉“三重一大”，醫(yī)院規(guī)劃，職工意見(jiàn)反饋途徑（歸口到醫(yī)患關(guān)系辦公室）

四、現(xiàn)場(chǎng)考核：CPR，一般在門診或醫(yī)技科室抽查醫(yī)務(wù)人員、清潔工友等，考核CPR流程、操作、急診人員到位時(shí)間等。

第四篇：縣級(jí)醫(yī)院二甲復(fù)審衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審臨床科室督導(dǎo)情況記錄表

***人民醫(yī)院

“二甲”復(fù)審臨床組室督導(dǎo)情況記錄表（內(nèi)科）（****）科 室

急救中心 任務(wù)完督導(dǎo)檢查內(nèi)容 存在問(wèn)題 整改措施 持續(xù)改進(jìn) 成情況

一、科室管理部分 是 否

急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急 診科建設(shè)與管理指南（試行）》和(1急診 《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求； 科布局、（C）主管的職能部門人員熟悉急診科 設(shè)備、設(shè)人員配備要求； 施配置 急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、（B）藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。

1.急診科固定的急診醫(yī)師不少 于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合 理

（一）急診 2．急診科主任由具備副主任醫(yī) 資源 師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的（C）配置（2）、醫(yī)師擔(dān)任。人力配備3．急診監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師與護(hù) 配置 理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。4．急診病房由專職醫(yī)師與護(hù)理

人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。5．主管的職能部門人員熟悉急

診科人員配備要求。（B）1．急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體

（在崗不少于70%）。

1．急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培

訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急 診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。（C）2．急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均 經(jīng)ＩＣＵ專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。

3．有的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。

1．急診科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技（3）、急 能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超診業(yè)務(wù)培（B）過(guò)2年，有記錄。訓(xùn) 2．對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)理人員有上崗前 質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。3．無(wú)畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí) 業(yè)。1．有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2．有明確的各部門、各科室職責(zé) 分工與服務(wù)時(shí)限要求。3．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以

上人員主持與負(fù)責(zé)。4．連貫不間斷的急診服務(wù)，至少（4）、急（C）做到： 診服務(wù)（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間 斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時(shí)×7天”

連貫不間斷的急診服務(wù)。5．醫(yī)療器械部門及保障部門能提 供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的搶 救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科（B）和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工 作。

1．有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能 熟知并執(zhí)行。

2．急診患者、留觀患者、搶救患

者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。

3．有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的（C）

技能評(píng)價(jià) 4．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)

構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。

5．轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的

（1）、病情與資料交接，保障患者得到連貫首 診負(fù)責(zé)制搶救。有完整的登記資料，能夠?qū)颊撸˙）的來(lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追 溯，開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（二）1．重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí) 首診

領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。負(fù)責(zé)（2）、醫(yī)2．有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé) 制與

院管理部協(xié)調(diào)急診科日常管理。轉(zhuǎn)接 門對(duì)急診3．有緊急情況下各科室、部門的 服務(wù)

實(shí)施管理 協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。（C）與協(xié)調(diào)4．相關(guān)管理人員知曉本部門、本 崗位的履職要求。1．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記（B）錄。2．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演 練。（1）加強(qiáng)（C）有急診檢診、分診制度并落實(shí)。急診檢 1．檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟 診、分診，悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。有效分

流。

2．檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，（B）

（三）急危重癥患者得到及時(shí)搶救。加強(qiáng)3．非急危重癥患者得到妥善處 急診 置，有去向登記。檢

1．有急診留觀患者的管理制度與 診、（2）急診（C）流程。分留觀制度2．有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超診，與流程 過(guò)72小時(shí)的要求。有效 對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的分（B）及時(shí)妥善處置。患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，流。

1．有急診搶救患者優(yōu)先住院的制

度與機(jī)制。

2．定期與不定期對(duì)急危重癥患者（3）急診的流向情況進(jìn)行分析，有相關(guān)制度。患者優(yōu)先3．有措施保證急診搶救患者經(jīng)處 住院制度 置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入（C）與機(jī)制。相應(yīng)的病房。1．主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)

任，有收住科室無(wú)床位時(shí)的應(yīng)急管理 辦法，有改進(jìn)措施。（B）2．急診住院病人滯留急診觀察比 例下降。1．有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急

診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院 →手術(shù)→介入）與規(guī)范。（1）急診 2．明確界定急診科、臨床科室、分區(qū)救治 各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合（C）與相應(yīng)的 的流程。急診服務(wù) 3．實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者分 流程與規(guī) 診體系，能夠按照患者的主訴和生命 范

體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治。

主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)

（B）存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患

者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)。

（四）1．醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗 急診

死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急分區(qū)

性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病

救治、種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文及重

規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支點(diǎn)病 持。種的2．急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包 急診

括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查服務(wù)

科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)流程 任明確，各司其職，確保患者能夠獲與規(guī)（C）

得連貫、及時(shí)、有效的救治。范。3．有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。（2）重點(diǎn)4．主管部門管理人員知曉履職要 病種的急求。診服務(wù)流5．急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部 程與規(guī)門人員知曉履職要求。

范。1．用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái) 管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。

2．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存（B）

在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多（A）科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無(wú)推諉現(xiàn)象。

1．醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān) 制度。2．有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。

3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵

循。（3）（C）急診搶救和會(huì) 主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在 診的相關(guān)（B）問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

制度 有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備（A）相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。

1．儀器設(shè)備及藥品配置符合《急

（1）診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基（C）本標(biāo)準(zhǔn)。儀器設(shè)備 及藥品配 2．保障急救用的儀器設(shè)備及藥品 置 滿足急救需要。1．急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。（B）2．急救藥品有專人管理。3．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存 在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（A）急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急

（五）備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。全員

1．有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè) 培訓(xùn)

備存放，方便查詢。與合2．經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、格上

正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。崗制（2）正確3．醫(yī)護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇基 度。

使用各種

礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能。（C）搶救設(shè)4．急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急 備，掌握危重癥患者的能力，熟練掌握高級(jí)心各種搶救 肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng) 技能脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。5．急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù) 理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。

1．有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考 核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組（B）織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。2．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存 在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

急診人員的技能水平不斷提高，（A）急診人員設(shè)備操作與技能考核100%合格。

1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制 小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有 工作記錄。（1）2．有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和 質(zhì)量與安 相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療（C）全工作小 服務(wù)質(zhì)量。

組 3．急診科所有員工熟悉并遵守規(guī) 章制度，履行崗位職責(zé)。

（六）對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理 加強(qiáng)（B）文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試急診用、再完善的程序。質(zhì)量 能運(yùn)用管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理工 全程（A）作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持監(jiān)控續(xù)改進(jìn)。管理 1．醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安 與定 全指標(biāo)。期評(píng) 2．科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解 價(jià) 讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3．有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。

（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例 數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例（C）數(shù)之比。（4）急診高危患者（符合住

院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急 性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間（即：自到 達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，ｄｏｏｒ-ｔｏ-ｎｅｅｄｌｅ ｔｉ（2）ｍｅ）。（5）急診高危患者收住院比急診的定例（%）。（6）對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施 期評(píng)價(jià)“嚴(yán)重程度評(píng)估” 1．科室能定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與 安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄。2．急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度

評(píng)估”，結(jié)果有分析。

（B）3．主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)急 診工作存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。1．急診高危患者（符合住院指征 的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、（A）“綠色通道”急性腦梗死與腦出血）在平均停留時(shí)間小于60分鐘。2．經(jīng)“嚴(yán)重程度評(píng)估”屬嚴(yán)重創(chuàng) 傷患者的比重逐年提高。3．本科/室/組能夠開(kāi)展全面質(zhì)量 管理活動(dòng)，有定期的質(zhì)量管理評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)急診工作質(zhì)量。

急救設(shè)備和藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。2.診療小組是否依據(jù)床位、工作量、醫(yī)師資質(zhì)層次組成 3.診療小組組長(zhǎng)是否由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任 4.科室是否有人員的緊急替代程序、方案

及人員的有效聯(lián)系方式

5.科室是否有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的履職考

核記錄和評(píng)價(jià) 6.工作人員是否知曉本崗位職責(zé)（抽查）7.工作人員是否掌握核心制度。（抽查）包括查對(duì)制度、會(huì)診制度、疑難病歷討論制度等 8.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員是否

經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（抽查）9.是否落實(shí)手衛(wèi)生要求（抽查）10.是否有單病種質(zhì)量管理，并有副主任醫(yī)

師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)是否按要求上報(bào)單病種信息 11.是否知曉本科室安全（不良）事件上報(bào)

范圍及流程，并按要求上報(bào)（抽查）12.是否知曉危急值報(bào)告流程，并按要求上 報(bào)（抽查）13.臨床路徑管理是否有定期的匯總和分

析 14.臨床路徑執(zhí)行是否將平均住院日、診療 效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍

住院診療部分

1.科室是否有臨床診療指南，疾病診療規(guī) 范和藥物臨床應(yīng)用指南 2.是否嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（抽查病 歷）3.檢驗(yàn)檢查是否合理（抽查病歷）4.檢驗(yàn)檢查結(jié)果是否在病歷中有體現(xiàn)及分 析、評(píng)價(jià)。

5.是否填寫《患者病情評(píng)估表》

6.診療計(jì)劃或方案是否記錄于病歷中

7.診療計(jì)劃是否有高級(jí)職稱醫(yī)師評(píng)價(jià)及核 準(zhǔn)

8.護(hù)理級(jí)別是否與病情相符

9.是否知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及 報(bào)告程序。（抽查）

10.是否落實(shí)會(huì)診制度，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì) 診時(shí)限及記錄書寫是否符合要求。（抽查）

11.重癥及疑難患者是否實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合 會(huì)診。

12.口頭醫(yī)囑執(zhí)行是否規(guī)范（現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)）13.是否知曉輸液、輸血反應(yīng)或腫瘤化療藥物不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（抽查）

14.是否實(shí)施抗菌藥物三級(jí)管理

15.毒麻精放等特殊藥品管理是否規(guī)范，包括存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)及儲(chǔ)存方法（現(xiàn)場(chǎng)查看）

16.病歷書寫是否規(guī)范（詳見(jiàn)病歷檢查表）

17.住院超過(guò)30天的患者是否有管理及評(píng)價(jià)

18.是否對(duì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者及家屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科的理由及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，并實(shí)施患者評(píng)估、履行知情同意。

19.轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科時(shí)機(jī)是否適宜

20.是否落實(shí)病情和病歷資料的交接 21.是否對(duì)出院患者進(jìn)行指導(dǎo)和隨訪

22.出院記錄是否完整

23.是否主動(dòng)向患者告知出院記錄中的主要內(nèi)容

24.是否有科室質(zhì)量與安全管理小組，對(duì)科室質(zhì)量和安全進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。

25.是否建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析。

26.對(duì)有吸煙史的住院患者是否進(jìn)行戒煙健康教育