第一篇：2018-5-3等級醫(yī)院評審知識競答-藥事組

1.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會的組成？

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會由設(shè)主任委員1名，由院長擔任，副主任委員4名，由主管院長、醫(yī)教科研部主任、藥劑科主任擔任，委員若干名，設(shè)秘書3名，全院在職正高、副高職稱醫(yī)、藥、護人員共同組成專家?guī)臁?/p>

2.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會每年召開幾次會議？

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會每年召開4次會議。

3.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會下設(shè)幾個管理小組？

下設(shè)藥事管理與藥物治療學委員會下設(shè)“麻醉、精神藥品管理小組”、“抗菌藥物管理小組”、“藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測管理小組”、“處方點評管理小組”、“藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導小組”、“基本藥物合理使用管理小組”六個工作小組。

4.我院藥品銷售時是否有加價行為？

我院從2017年4月起實行“藥品零差價”政策，所銷售藥品均無加價行為。

5.為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》中規(guī)定不合理處方的包括哪些？

不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方三大類。

6.普通、急診、兒科、麻醉、精神藥品處方顏色各是什么？

普通白色處方、急診淡黃色處方、兒科淡綠色處方、麻醉、第一類精神藥品淡紅色處方，右上角標注“麻”、“精一”，第二類精神藥品處方為白色，右上角標注“精二”。

7.三級醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)不能超過多少種，我院目前供應多少種？

不能超過50種，目前我院供應中的品種有46種。

8.基本藥物的定義？

基本藥物是按照防治必須、安全有效、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選的原則，結(jié)合中國用藥特點和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備的要求，參照國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上遴選出的藥物。臨床上需優(yōu)先使用。

9.等級醫(yī)院評審要求基本藥物品種優(yōu)先使用率要高于多少,金額占比需高于多少？

品種優(yōu)先使用率需高于90%,金額占比需高于30%.10.抗菌藥物臨時采購的流程？

臨時采購抗菌藥物申請表必須由臨床科室學科主任謹慎提出，在填寫申請表時應有呼吸、感染、藥劑科專家會診同意意見。同時應填寫細菌培養(yǎng)、藥敏試驗結(jié)果及其他申請理由。

11.抗菌藥物臨時采購幾次以上需考慮加入醫(yī)院藥品采購目錄？

5次．

12.一般藥品質(zhì)量問題上報醫(yī)院哪個部門？

應由發(fā)現(xiàn)的科室當天上報醫(yī)院藥劑科。

13.藥品重大質(zhì)量問題報告流程？

由發(fā)現(xiàn)問題的科室上報醫(yī)院藥劑科，由藥劑科兩天內(nèi)上報藥品監(jiān)督管理部門；

14.我院藥品質(zhì)量與安全檢查小組的多久檢查一次？

我院藥品質(zhì)量與安全檢查小組每月對全院藥品進行一次檢查。

15.我院藥品質(zhì)量與安全檢查小組檢查內(nèi)容包括哪些？

藥品的貯存環(huán)境、藥品的擺放、藥品的效期、藥品的使用補充記錄、藥品的養(yǎng)護記錄等。

16.麻醉藥品的定義？

麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮的藥品，包括阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥類及其他易成癮的藥品、藥用原植物及其制劑。

17.麻醉藥品的處方格式是什么？

麻醉藥品為淡紅色處方，處方右上角標注有“麻”字。

18.一般病人麻醉藥品的處方限量？

麻醉對于一般病人注射劑每張?zhí)幏綖橐淮斡昧浚豢鼐忈屩苿┨幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量

19.于癌痛和中重度慢性疼痛患者麻醉藥品的處方限量？

對于癌痛和中重度慢性疼痛患者，注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑每張不超過15日常用量；其他劑型每張不超過7日常用量；晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制；

20.簡述醫(yī)師開局麻醉藥品需要注意的事項？

醫(yī)師需根據(jù)患者病情需要開具麻醉藥品處方，需注意，開具麻醉藥品必須有相關(guān)的診斷，見到病人及其代辦人的身份證件，告知患者藥品使用相關(guān)信息、注意事項并簽署麻醉藥品使用知情同意書。

21.麻醉藥品殘余量如何處理方式？

科室使用麻醉藥品、第一類精神藥品時殘余量注射劑應直接傾入醫(yī)療廢物箱、口服劑型水溶解后傾入醫(yī)療廢物箱。

22.麻醉藥品殘余量如何處理時需何人操作？

科室使用麻醉藥品、第一類精神藥品時殘余量時應由開具該藥品的醫(yī)師與護士在場操作，并記錄。

23.麻醉藥品殘余量如何處理時需記錄哪些內(nèi)容？

記錄內(nèi)容包括時間、藥品名稱、批號、處理的殘余量、處理措施、雙人簽名。

24.處理后的空安瓿等需如何處理？

處理后的空安瓿、廢貼劑保存并交回藥房，以便再領(lǐng)取相應的麻醉藥品、第一類精神藥品。

25.精神藥品的定義？

精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生精神依賴性的藥品。

26.精神藥品的分類依據(jù)是什么？

精神藥品的類別依據(jù)其產(chǎn)生的身體依賴性和對身體的危害程度劃分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。

27.列舉三個以上我院常用的精神藥品？

第一類精神藥品有氯胺酮注射液、丁丙諾啡片。第二類精神藥品有地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥、丁丙諾啡透皮貼、曲馬多、佐匹克隆。

28.第二類精神藥品的處方限量？

第二類精神藥品，每張的限量為7日常用量。

29.麻醉藥的定義？

麻醉藥是指具有麻醉作用的麻醉劑，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴性。

30.麻醉藥的代表藥物有哪些？

代表藥物為利多卡因、普魯卡因、丁卡因、七氟烷、丙泊酚等；

31.麻醉藥與麻醉藥品在日常應用上的區(qū)別？

麻醉藥品實施特殊管理，醫(yī)師需要醫(yī)院單獨授予麻醉藥品使用處方權(quán)限，開具需使用紅色處方，處方限量嚴格，使用后空安瓿等需要回收。

麻醉藥不需要特殊管理，開具使用白色處方，處方限量相對寬泛，用完后空安瓿等不需要回收。

32.試列舉三個以上我院常用的麻醉藥品？

一般醫(yī)院常用麻醉藥品有哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、嗎啡、羥考酮、可待因。

33.高危藥品的定義是什么？

高危藥品也稱高警示藥品，是指藥物本身毒性大，不良反應嚴重、藥理作用顯著且迅速，使用不當極易發(fā)生嚴重后果甚至危及生命的藥物。

34.我院高危藥品共有多少類，多少個品種？

我院高危藥品共有18類，123個品種。

35.高危藥品儲存要求哪些? 藥庫、藥房設(shè)專用藥柜或?qū)^(qū)儲存，儲存處有明顯專用標識；

36.各病區(qū)高危藥品領(lǐng)用時要求哪些要求? 病區(qū)領(lǐng)取、發(fā)放高危藥品時，高危藥品應單獨存放并有明顯標識，雙人核對后給藥。

37.高危藥品使用時要求哪些要求? 按給藥途徑和標準濃度給藥，超出標準濃度的醫(yī)囑需加簽字；

38.高危藥品使用的總體原則是什么？

1、高危藥品要有專門的存放區(qū)域，單獨存放；

2、在高危藥品的單獨存放區(qū)需設(shè)置明顯的、統(tǒng)一的警示標示；

3、高危藥品的使用一定要堅持先進先出，近期先出的原則，原則上不予以退換。

39.試描述我院高危藥品的警示標識樣式？

黃色黑邊三角形警示標識；

40.醫(yī)師使用高危藥品時需要注意的事項有哪些？

醫(yī)師處方申請使用這類藥時，應做到適應癥、給藥途徑明確，劑量具體，給藥濃度、速度精細計算。遇有老人、兒童、肝腎功能不全患者更應該注意。

41.護理人員使用高危藥品時需要注意的事項有哪些？

護士長負責本科室高危藥品管理，保證用藥安全。患者用藥時，護士應遵守醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度及給藥的“5R原則”，且雙人復核。確保正確給藥，同時注意觀察不良反應。（5R ：對的病人、對的藥品、對的劑量、對的時間、對的途徑）

42.各護理單元急救備用藥品管理需要注意的事項？

急救備用藥品使用需要：三統(tǒng)一，一定期。統(tǒng)一的貯存位置、統(tǒng)一的格式清單、統(tǒng)一的管理模式，定期檢查記錄。

43.各護理單元急救備用藥品中近效期藥品的定義及常見養(yǎng)護措施有哪些？

我院規(guī)定藥品效期三個月以內(nèi)的藥品為近效期藥品，各護理針對三個月以內(nèi)，一個月以上的藥品粘貼近效期藥品標簽，提示使用；一個月以內(nèi)藥品辦理退庫手續(xù)；

44.藥品不良反應及藥害事件的定義是什么？

藥品不良反應是指在在正常的用法用量下出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的或意外的有害反應。

45.藥品不良反應的上報時限是多久？

一般的藥品不良反應應于發(fā)現(xiàn)之日起30日之內(nèi)上報；新的或者嚴重的藥品不良反應應于發(fā)現(xiàn)之日起15日之內(nèi)上報，其中死亡病例應及時向所在地省、自治區(qū)、直轄市ADR監(jiān)測中心報告，必要時可越級上報。

46.嚴重的藥品不良反應主要有哪些？

是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應：1．引起死亡；2．致癌、致畸、致出生缺陷；3．對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；4．對器官功能產(chǎn)生永久損傷；5．導致住院或住院時間延長。

47.需常溫保存的藥品貯存時的條件是什么？

溫度0-30℃，濕度45%-75%；

48.胰島素注射液在使用過程中應怎樣保存？

使用過程中的胰島素注射液不需貯藏在冰箱內(nèi)，可在室溫（最高不超過25℃）條件下最長保存四周，避免光照和受熱。

49.我院腸外營養(yǎng)液及化療藥物如何配置？

我院腸外營養(yǎng)及化療藥物在腫瘤科生物安全柜內(nèi)統(tǒng)一配置使用。

50.我院抗菌藥物分級管理分為哪幾類？

分為非限制級、限制級、特殊使用級三類；

51.主治醫(yī)師可開正常取哪一級別的抗菌藥物？

主治醫(yī)師可正常開取非限制級、限制級抗菌藥物。

52.抗菌藥物是否可以越級使用，如可越級使用，請簡述使用流程？

緊急情況下可以未經(jīng)會診同意越級使用，使用時處方量不得超過1日用量，并需做好相關(guān)病歷記錄。

53.試列舉我院特殊管理級抗菌藥物三個以上？

注射用美羅培南、注射用亞胺培南西司他丁、注射用萬古霉素、注射用去甲萬古霉素、注射用頭孢吡肟等。

54.抗菌藥物治療性使用的基本原則？

1.診斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物；2.盡早查明感染病原，根據(jù)病院種類及藥物敏感實驗結(jié)果選用抗菌藥物；3.抗菌藥物的經(jīng)驗治療；4.要按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；5.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案；

55.抗菌藥物預防性使用的基本原則？

1.用于尚無細菌感染征象但暴漏于致病菌感染的高危人群；2.預防用藥的適應癥和抗菌藥物選擇基于詢證醫(yī)學證據(jù)；2.僅針對一種或兩種最可能的細菌感染進行預防；3.應限于針對某一時段而非任何時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；4.應積極糾正導致感染的高危因素；

56.清潔手術(shù)即I類切口手術(shù)的定義？

清潔手術(shù)（I類切口）手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相同的器官。

57.I類切口手術(shù)抗菌藥物預防用藥的一般原則？

手術(shù)部位無污染，通常不需要預防使用抗菌藥物；僅在1.手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；2.手術(shù)涉及重要器官；3異物植入手術(shù)；4.有感染的高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良患者；預防性應用抗菌藥物。

58.圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥給藥途徑常選擇哪種？

給藥途徑 除少數(shù)為口服給藥外，給藥途徑大部分為靜脈輸注；

59.圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥給藥時機是什么？

給藥時機 靜脈輸液應在皮膚、黏膜切開前0.5-1h內(nèi)或者麻醉開始時給藥，輸注完畢后開始手術(shù)。

60.圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥給藥療程是什么？

預防用藥維持時間 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間＜2h的清潔手術(shù)術(shù)前給藥1次即可。手術(shù)時間＞3h或所有藥物半衰期2倍以上，或承認出血量＞1500ml，術(shù)中應追加1劑。清潔手術(shù)預防用藥時間不超過24h，心臟手術(shù)可視情況延長至48h。

61.非限制級抗菌藥物的特點是什么？

“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物。

62.開具非限制級抗菌藥物需要的資格是什么？

臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。

63.限制級抗菌藥物的特點是什么？

“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物。

64.開具限制級抗菌藥物需要的資格是什么？

開具限制級抗菌藥物需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。

65.特殊使用級級抗菌藥物的特點是什么？

“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物。

66.開具特殊使用級抗菌藥物需要的資格是什么？

開具特殊使用級抗菌藥物應有嚴格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)本科主任同意及有關(guān)專家會診方可使用，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。

67.等級醫(yī)院評審對于全院平均藥占比的要求為多少? 全院平均藥占比不高于45%。

68.等級醫(yī)院評審對于門診抗菌藥物使用率有什么要求？

門診抗菌藥物使用率≤20%。

69.等級醫(yī)院評審對于急診抗菌藥物使用率有什么要求？

急診抗菌藥物使用率≤40%。

70.等級醫(yī)院評審對于住院患者抗菌藥物使用率有什么要求？

住院患者抗菌藥物使用率≤60%。

71.等級醫(yī)院評審對于清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥率有什么要求？

清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥率≤30%。

72.等級醫(yī)院評審對于清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥選藥有什么要求？

清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥無特殊理由需選用頭孢唑啉鈉或頭孢呋辛鈉。

73.等級醫(yī)院評審對于住院患者抗菌藥物使用強度有什么要求？

全院住院患者抗菌藥物使用強度≤40DDDs。

74.等級醫(yī)院評審對于使用抗菌藥物細菌學培養(yǎng)送檢率有什么要求？

使用抗菌藥物細菌學送檢率應≥30%。

75.門診處方主要分為幾部分？

門診處方分為處方前記、處方正文、處方后記三部分。

76.門診處方處方書寫需要注意的事項？

患者一般情況、臨床診斷填寫清楚、完整，并與病歷記載一致。字跡清楚，不得涂改；如需涂改，應當在修改處簽名并注明修改日期。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

77.一張門診處方最多可開取幾種藥物？

開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

78.一張?zhí)幏街兄形魉幠芊裢瑫r開具？

西藥和中成藥可以分別開具處方，也可開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方。

79.一張?zhí)幏街兄形魉幠芊裢瑫r開具？

西藥和中成藥可以分別開具處方，也可開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方。

80.處方書寫中劑量和使用數(shù)量方面有什么要求？

藥品劑量與使用數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。

第二篇：醫(yī)療藥事組評審路徑

醫(yī)療藥事組評審說明與評審路徑

醫(yī)療藥事組承擔評審條款221項，其中核心條款30項。檢查重點是（8）急診救治能力：專業(yè)人員資質(zhì)、專業(yè)技能培訓與再培訓計劃實施，考核醫(yī)生心肺復蘇，護士電除顫和洗胃。（9）檢查口頭醫(yī)囑的執(zhí)行。

（10）急診留觀病人去向，應急處理如何保證

（11）急診和留觀病歷資料是否能完整，認真，體現(xiàn)離開急診運送檢查前的病情評估內(nèi)容。

（12）急診設(shè)備維護、保養(yǎng)：除顫儀（自檢走紙數(shù)據(jù)解讀）、洗胃機。監(jiān)護儀如何保證充足等。

（13）科室培訓機制：醫(yī)院和科室規(guī)定培訓周期、培訓內(nèi)容、培訓效果（數(shù)據(jù)變化）。

（14）求證應急演練（模擬10例以上突發(fā)傷員應急救治，報告流程，上下配合情況）。2.急診藥房 關(guān)注點：

（1）藥物發(fā)放流程：夜間值班的藥物審核。（2）突發(fā)公共衛(wèi)生事件的藥物緊急調(diào)配流程。3.心理咨詢門診 關(guān)注點：（1）布局。

（2）人員資質(zhì)：精神類（I類和II類）藥物的處方權(quán)限。4.檢驗科 關(guān)注點：

（1）急診檢驗服務：項目、臨檢、生化及免疫項目報告時間（要有數(shù)據(jù)說明，符合率以及改進情況）

（2）設(shè)備管理：檢驗儀器、試劑，包括大型生化分析儀的校驗、保養(yǎng)，夜間使用的儀器失控，如何應急（應急預案）（3）質(zhì)控：關(guān)注質(zhì)控是否到位，是否有記錄

（4）看當天報告單審核，機打報告，人名打印不認可。（5）現(xiàn)場看接送標本流程，接受標本時對接收的標本初步檢查

（6）危化品管理。

（7）試劑儲存空間、溫濕度、采購日期，追溯三證齊全（8）職業(yè)暴露處理流程。

（9）危急值報告（接標本時間、報告時間、檢驗人、報告人，在此獲取信息再到病房）。

（10）微生物實驗室廢棄物處理登記流程。（11）追溯開展實驗項目有依據(jù)，有定期評估報告。（12）消防培訓情況，詢問值班人員儀器著火如何處理。（13）訪談科主任對試劑和質(zhì)控標準品的管理情況。（14）科內(nèi)質(zhì)控小組質(zhì)控情況。

（15）醫(yī)院對POCT項目的界定范圍；醫(yī)院質(zhì)控文件授權(quán)給誰；全院POCT項目清單；所有POCT質(zhì)控記錄；對儀器設(shè)備的更換終止措施；每月對臨床POCT項目校對。

5.輸血科？（是我們組的嗎？）關(guān)注點：

（1）輸血流程：申請、審核、輸血適應癥、輸血量（大量）、輸血不良反應、用血后療效評價（2）儲血、簽發(fā)（3）血袋回收（4）輸血質(zhì)控

（5）臨床輸血醫(yī)師：制度、培訓計劃、6.物理診斷科 關(guān)注點：（1）設(shè)備維護

（2）如何體現(xiàn)隱私保護（3）查對制度

（4）病例討論與臨床對接工作 7.醫(yī)學影像科 關(guān)注點：

（1）醫(yī)師、技師職業(yè)防護、大型儀器上崗前培訓，花名冊：醫(yī)師、及時資質(zhì)。操作崗醫(yī)師計量牌。（2）患者的放射防護和隱私保護。（3）放射警示標識。（4）大型設(shè)備三證齊全。

（5）科內(nèi)質(zhì)控情況，圖像質(zhì)控、大型儀器的陽性率、分析。評價圖像質(zhì)量的標準。提高科室內(nèi)涵質(zhì)量。

（6）報告單的報告、審核人員規(guī)定。急診報告單如何審核，有無上級醫(yī)師會診和組織保障，（7）重點病歷隨訪與反饋制度，有無隨訪記錄，讀片會結(jié)果與臨床溝通到位情況。

（8）普放、CT24小時急診服務能力。

（9）有應急救治流程和保障措施（搶救藥物、應急設(shè)備），造影劑過敏搶救流程知曉情況。考核一名進行心肺復蘇。（10）放射事件（主要是輻射損傷）應急預案 8.普外二科 關(guān)注點：

核心制度落實：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前病例討論和重大手術(shù)上報審批制度、交接班制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術(shù)準入制度。

（1）現(xiàn)場訪談1名醫(yī)生：崗位職責及上級醫(yī)師查房情況（三級醫(yī)師查房制度落實情況）、手術(shù)患者術(shù)后的交接（交接班制度）、手術(shù)級別及授權(quán)情況、多久再評價（手術(shù)分級管理制度）、急診要求會診而科內(nèi)有搶救患者如何做？（會診制度）（2）即時打印情況 9.神經(jīng)外科 關(guān)注點：

（1）急性顱腦損傷的救治流程

（2）住院大于30天患者的管理（3）鼓勵性不良事件上報知曉情況 10.骨一科 關(guān)注點：

（1）單病種執(zhí)行情況

（2）關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復指導（3）高值耗材的知情告知情況（4）非計劃二次手術(shù)的記錄及上報情況（5）I類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況（6）慢性腰腿痛患者止痛藥物的治療原則（13）術(shù)中用血制度與流程

（14）麻醉醫(yī)師專業(yè)技培訓和質(zhì)量安全培訓

（15）科級質(zhì)控小組活動：有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，科內(nèi)質(zhì)控指標必須知曉、重要質(zhì)量指標的關(guān)注與分析記錄，內(nèi)容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題。3.病理科 關(guān)注點：

（1）布局、功能分區(qū)

（2）標本采集、運送、接收、登記標本流程，合格標本的判定標準，不合格標本的處理流程。傳染性標本是否標識注明

（3）標本存放室：溫度監(jiān)控，標本存放有序，停電后，冰箱內(nèi)重要物品如何及時得到安放。

（4）細胞涂片、冰凍切片、特殊染色技術(shù)人員資質(zhì)，技術(shù)人員休息時的同質(zhì)化替代情況。

（5）病理申請單是否完整、正確填寫（6）病理診斷醫(yī)師的資質(zhì)與工作是否相符。（7）快速冰凍各個環(huán)節(jié)要其，出報告要求。（8）病理結(jié)果的質(zhì)控，疑難病例的審核流程。

（9）病理報告單管理，準確報告單的評價標準，報告單準確率判斷。報告單5日發(fā)出率的統(tǒng)計情況，遲發(fā)并病理報告的定期分析記錄。（10）院標病理切片會診制度與記錄

（11）與臨床溝通情況，每季度臨床醫(yī)師一起的討論會（12）危化品的管理（雙人、雙鎖、臺賬）

（13）設(shè)備管理，維修記錄，追查設(shè)備科設(shè)備購進渠道。（14）病理廢液的處理。4.中醫(yī)科 關(guān)注點：

（1）中醫(yī)科培訓計劃及執(zhí)行情況 5.燒傷科

關(guān)注點：

（1）人員資質(zhì)及值班情況

（2）診療操作規(guī)范的更新及培訓情況 6.心內(nèi)一科 關(guān)注點：

（1）介入治療計劃確定情況

（2）介入手術(shù)、急診PCI的上報完整率，有無漏報情況（3）高值耗材的管理

（4）介入手術(shù)后的隨訪療效評價 7.心內(nèi)二科 關(guān)注點：

（1）介入治療計劃確定情況（2）死亡病例討論記錄（3）疑難病例討論記錄（4）介入手術(shù)的知情告知（5）交接班執(zhí)行情況 8.腫瘤科（包括放療科）關(guān)注點：

（1）新診斷為腫瘤擬行放、化療患者的多學科會診情況。（2）病歷即時打印情況。

（3）化療方案的制定，腫瘤化療藥物和輔助用藥依據(jù)。（4）科室病歷培訓情況。科室質(zhì)控的落實情況。（5）針刺傷的緊急處理流程。

（6）放療質(zhì)控：物理師與主管醫(yī)生聯(lián)合制定放療計劃。

（7）接受放療患者3-7天后主管醫(yī)師放療效果評估和并發(fā)癥評估記錄，放射治療后患者隨訪制度與執(zhí)行，查看隨訪登記和執(zhí)行改進情況。（8）放療操作規(guī)范與流程。

（9）放療室心肺復蘇知曉情況，或操作。9.呼吸內(nèi)科

關(guān)注點：

（1）呼吸機日常使用、維護管理情況，保持待用狀態(tài)（2）應急預案演練：停電（3）手衛(wèi)生實施情況

（4）肺炎臨床路徑單病種執(zhí)行情況 10.重癥醫(yī)學科 關(guān)注點：

（1）專業(yè)人員培訓、再培訓、考核情況，培訓合格證（2）轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU標準及執(zhí)行情況(定期評價標準符合率)（3）呼吸機調(diào)控和再評價的標準（4）抗菌藥物使用情況（5）病歷書寫、病情變化分析（6）多學科聯(lián)合會診

（7）科級質(zhì)控小組活動：有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，科內(nèi)質(zhì)控指標必須知曉、重要質(zhì)量指標的關(guān)注與分析記錄，內(nèi)容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題。（8）突然停電、火災應急預案與流程

3.血透 關(guān)注點：（1）布局、分區(qū)（2）設(shè)備保養(yǎng)

（3）透析治療效果評估，常見并發(fā)癥的緊急處理程序。（4）患者知情告知。

（5）血透病人管理，感染性疾病初查與復查情況。住院病人血透的銜接流程。（6）血透病歷書寫與管理。（7）科內(nèi)病歷培訓，科內(nèi)質(zhì)控。（8）停電后應急預案，演練情況。（9）不良事件上報流程與執(zhí)行情況。4.腎內(nèi)科 5.導管室：

（1）開展心血管介入的國家要求和相關(guān)設(shè)備，設(shè)備維修與保障。（2）相關(guān)人員培訓情況，合格證。

（3）術(shù)者資質(zhì)：心血管專科醫(yī)師證、冠脈資格證、心律失常資格證。（4）介入治療前兩名介入醫(yī)師決定。

（5）介入治療在放支架前的知情同意還要談話。（6）廢棄物空心導管的毀型處理。（7）導管室應急搶救流程。（8）科室質(zhì)控情況。（9）介入耗材可追溯。6.醫(yī)務科：

（1）醫(yī)療技術(shù)委員會、醫(yī)療安全委員會、倫理委員會會運行情況：督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施，質(zhì)量管理工具運用于實際。

（2）知情同意告知檢查：血液制品、貴重藥品、高耗材界定及其目錄以及全院培訓效果。

（3）臨床操作規(guī)范指南修訂、更新情況。

（4）“三基”培訓考核制度，包括培訓人員、周期、主要內(nèi)容（專業(yè)不同有

差別）、評估標準與合格標準，合格率。

（5）醫(yī)囑制度以及因系統(tǒng)因素導致的錯誤醫(yī)囑的更改流程，對口頭醫(yī)囑和錯誤醫(yī)囑的檢查分析記錄。

（6）醫(yī)療技術(shù)管理：新技術(shù)、新項目的界定及審核流程。一類技術(shù)目錄，本院高風險技術(shù)目錄，新開展的技術(shù)及時上報情況，一類技術(shù)的分類評估情況，新技術(shù)的動態(tài)追蹤與隨訪評價。

（7）高風險技術(shù)（手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等）有無授權(quán)制度，有無審批流程，有無評價機制。對科室手術(shù)醫(yī)師的監(jiān)管情況。7.質(zhì)控辦：

（1）醫(yī)療質(zhì)量委員會、病案管理委員會運行情況：督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施，質(zhì)量管理工具運用于實際。（2）醫(yī)療保障相關(guān)制度、運行數(shù)據(jù)。（3）醫(yī)療質(zhì)量方案。

（4）臨床路徑單病種：全院臨床路徑目錄，單病種目錄，臨床路徑入組率、完成率監(jiān)控，醫(yī)生、病人臨床路徑滿意度調(diào)查。（5）單病種上報與獎勵機制（6）對重點部門的監(jiān)控情況（7）病案首頁數(shù)據(jù)統(tǒng)計與上傳情況（8）病歷質(zhì)量監(jiān)督與改進效果（9）全院醫(yī)療質(zhì)量培訓情況 8．藥劑科：（包括藥房、臨床藥學）

（1）藥物管理與治療學委員會運行情況：組織文件、督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施，質(zhì)量管理工具運用于實際。

（2）對醫(yī)師是否優(yōu)先合理使用國家基本藥物有規(guī)定，有督查分析反饋，特殊藥品使用管理制度及其全院培訓，麻醉處方權(quán)有效期。

（3）處方點評制度與執(zhí)行，關(guān)鍵是點評之后的改進措施以及通過處方點評對臨床用藥的幫助與提高。

（4）有特殊情況下使用自帶藥品規(guī)定。

（5）有全院激素類、血液制劑、腫瘤藥物。高危藥物目錄和臨床使用管

理辦法。

（6）藥事相關(guān)培訓資料。

（7）臨床藥師：看排班表和培訓證書。（8）藥品采購渠道固定，有合同。（9）基本藥物目錄品規(guī)書符合規(guī)定。（10）毒性藥品管理制度。

（11）不良事件報告例數(shù)，有無追蹤。

（12）藥品召回制度與處置流程，調(diào)劑錯誤的藥物追回有記錄。

（13）臨床藥師職責、是否兼職、學歷證書、培訓證書，是否主動下病房，參與查房，并在病歷記錄中體現(xiàn)。

8.院辦：各類制度的制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、作廢流程。

9.設(shè)備科: 急救設(shè)備的應急調(diào)配；臨床使用介入耗材有無登記，三證是否齊全 下午集中抽查重點病種、重點手術(shù)出院病歷書寫情況

二、臨床科室共同關(guān)注點 非手術(shù)科室：

1.核心制度落實（首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病歷討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術(shù)準入制度、分級護理制度）12項 2.危急值報告制度與流程、處理情況 3.主動報告不良事件的制度與工作流程 4.知情同意制度（告+知）高值耗材履行告知

5.“三基”培訓與考核，詢問醫(yī)生何時培訓，培訓內(nèi)容 6.醫(yī)療技術(shù)（尤其是高風險醫(yī)療技術(shù)）管理 7.新技術(shù)、新項目準入及風險管理 8.單病種臨床路徑開展情況 9.縮短患者平均住院日的措施 10.及時更新的臨床診療操作規(guī)范

11.抗菌藥物合理應用，符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》，是否超規(guī)范、超劑量、超說明書使用。

12.病程記錄中必須有用藥依據(jù)和分析

13.激素類、血液制品類藥物及血液制劑使用規(guī)范

14.科級質(zhì)控小組活動：有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，科內(nèi)質(zhì)控指標必須知曉、重要質(zhì)量指標的關(guān)注與分析記錄，內(nèi)容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題。

15.重癥與疑難患者多學科聯(lián)合會診制度落實

16.新診斷的惡性腫瘤患者在手術(shù)、化療前的多學科會診 17.隨訪工作落實

18.病情評估（主要是危重、疑難患者）落實 19.急救類藥品管理到位

20.高濃度電解質(zhì)管理（制度、培訓、知曉）

21.超說明書（包括用法、用量等）用藥管理的規(guī)定與程序 22.藥物不良反應管理的制度與程序

23.輸血管理（包括輸血適應癥、申請、審核、發(fā)放、接收、輸血過程監(jiān)控、輸血不良反應、輸血后療效評價等）24.適宜的營養(yǎng)、健康指導

25.病案首頁、病程記錄的及時、完整、準確填寫，符合《病歷書寫基本規(guī)范》 26.停電、停水、火災、信息系統(tǒng)癱瘓等應急預案的演練 27.手衛(wèi)生知曉及執(zhí)行情況

28.熟知本崗位、本部門的法律法規(guī)、崗位職責 手術(shù)科室：

1.核心制度落實（首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病歷討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術(shù)準入制度、分級護理制度、術(shù)前討論和重大手術(shù)上報審批制度）14項 2.危急值報告制度與流程、處理情況 3.手術(shù)部位標識

4.手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估

5.知情同意制度（告+知）高值耗材履行告知、變更手術(shù)與麻醉方式的告知

6.主動報告不良事件的制度與工作流程 7.“三基”培訓與考核 8.手術(shù)分級授權(quán)管理落實情況 9.新技術(shù)、新項目準入及風險管理 10.單病種臨床路徑開展情況 11.及時更新的臨床診療操作規(guī)范

12.抗菌藥物合理應用，符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》是否超規(guī)范、超劑量、超說明書使用

13.激素類、血液制品類藥物及血液制劑使用規(guī)范

14.科級質(zhì)控小組活動：內(nèi)容真實，切合本科實際，重在落實，解決實際問題 15.重癥與疑難患者多學科聯(lián)合會診制度落實 16.隨訪工作落實

17.重大手術(shù)審批制度與流程

18.急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程落實情況（如急診手術(shù)從進入手術(shù)室到手術(shù)開始時間有無關(guān)注與統(tǒng)計）19.手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度 20.手術(shù)后并發(fā)癥的預防措施落實情況 21.急救類藥品管理到位

22.超說明書（包括用法、用量等）用藥管理的規(guī)定與程序 23.藥物不良反應管理的制度與程序

24.輸血管理（包括輸血適應癥、申請、審核、發(fā)放、接收、輸血過程監(jiān)控、輸血不良反應、輸血后療效評價等）25.適宜的營養(yǎng)、健康指導

26.病案首頁、病程記錄的及時、完整、準確填寫，符合《病歷書寫基本規(guī)范》 27.非計劃再次手術(shù)管理

28.停電、停水、火災、信息系統(tǒng)癱瘓等應急預案的演練 29.手衛(wèi)生知曉及執(zhí)行情況

30.熟知本崗位、本部門的法律法規(guī)、崗位職責

三、醫(yī)療藥事組需要完成的核心條款

核心重點關(guān)注：核心制度、核心條款；重點部門、重點專科。

現(xiàn)場評價要點：工作人員職責、醫(yī)療核心制度、運行病歷和出院病歷、病人轉(zhuǎn)科交接、重點科室人員的資質(zhì)、各專業(yè)診療指南與操作規(guī)范、設(shè)備、設(shè)施、藥品、試劑管理、患者知情同意執(zhí)行、危急值管理、危重病人的管理、臨床路徑與單病種管理、圍手術(shù)期管理、會診管理、住院超30天患者管理、平均住院日管理、科室質(zhì)控小組的管理。核心條款

1.2．3．2．1 加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時 救治急危重癥患者（★）、2.2．3．2．2 建立急性創(chuàng)傷、急性心 肌梗死、急性心力衰 竭、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、急性呼吸衰 竭等重點病種的急診服 務流程與規(guī)范。（★）3.2．6．1．1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）

4.4．3．5．1 實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）5.4．3．5．2 建立相應的資格許可授 權(quán)程序及考評標準，對資 格許可授權(quán)實施動態(tài)管理（★）

6.4．5．7．4 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）7.4．5．7．5 對住院時間超過 30 天的 患者進行管理與評價。（★）8.4．6．8．2 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院 與科室能定期評價，有能 夠顯示持續(xù)改進效果的 記錄。（★）

9.4．6．8．3 有“非計劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反 饋、整改和控制體系。（★）

10.4．7．5．1 麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）11.4．7．5．2 有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（★）

12.4．8．4．3 有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）13.4．9．1．1 重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科

建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）

14.4．9．2．1 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行 “危重程度評分”。（★）15.4．15．5．1 抗菌藥物管理有適當?shù)?組織，并制定章程，明確 職責，對抗菌藥物的不合 理使用有檢查、干預和改 進措施。（★）

16.4．15．5．2 根據(jù)《指導原則》結(jié)合本 院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）17.4．15．5．3 落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ 類清潔切口）預防性應用 抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）

18.4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）

19.4．15．6．1 實施藥品不良反應和用 藥錯誤報告制度，建立有 效的藥害事件調(diào)查、處理 程序。（★）

20.4．15．6．2 有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員 可熟練執(zhí)行。（★）

第三篇：等級醫(yī)院評審相關(guān)知識詳解

等級醫(yī)院評審相關(guān)知識

一、消防安全

1．病區(qū)火情處置原則

判斷火情、啟動預案；疏散病員、同時報告；視情滅火、保護病歷；救命第一、降低損失。2．滅火器使用程序（演示）

一提：提起滅火器；二拉：拉出鉛封拉環(huán)；三瞄：瞄準火苗根部，滅火人員距火焰1-1.5米；四掃：對準火苗根部平掃，防止火焰外延；五壓：按壓手柄，滅溶劑噴出。

二、護士如何保證安全用血

1．輸血前應當完成的感染篩查項目

肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體。2．輸血查對重要環(huán)節(jié)

取血時與發(fā)血人員認真核對規(guī)定內(nèi)容；輸血前由兩名醫(yī)務人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對規(guī)定內(nèi)容，并讓患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；輸血過程中嚴密觀察；輸血后血袋保存24小時備查。3．輸血不良反應處置

立即停止輸血，維持靜脈通路，嚴密觀察體征，及時處置搶救，保留血袋器皿，做好相關(guān)記錄，按章逐級上報。

4．護士從血庫取血以后血液應于多少時間輸完

護士取血后，全血和紅細胞離開血庫冰箱應30分鐘以內(nèi)開始輸注，4小時內(nèi)輸完。

三、患者的權(quán)利

受到尊重和周到服務的權(quán)利；參與醫(yī)療護理過程和決策的權(quán)利；接受或拒絕治療的權(quán)利，并對后果有知情權(quán)；隱私權(quán)；宗教信仰和個人價值觀受到尊重的權(quán)利；知曉和參與臨床研究和臨床試驗的權(quán)利；知曉醫(yī)療費用的權(quán)利；對服務不滿意投訴的權(quán)利。

四、患者安全目標

正確識別患者；有效溝通；用藥安全；手術(shù)患者識別；減少醫(yī)療相關(guān)感染的風險；防跌倒/墜床、防壓瘡；危急值報告；不良事件處理；患者參與醫(yī)療安全。

五、患者轉(zhuǎn)運 1.轉(zhuǎn)運要求

充分評估、做好準備；事先聯(lián)系、專人負責；密切觀察、及時處置；交接清楚、完善記錄。2.轉(zhuǎn)運中危急情況的處置原則 患者在轉(zhuǎn)運中發(fā)生危急情況，由負責轉(zhuǎn)運的醫(yī)生組織現(xiàn)場搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動或待生命體征穩(wěn)定后盡快完成轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運前后做好交接。

六、不良事件管理 1．什么是不良事件

是指醫(yī)院運行和各類人員的醫(yī)療活動中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，導致增加痛苦、經(jīng)濟負擔和可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的因素及事件；或者是影響醫(yī)務人員人身安全和醫(yī)療工作正常運行的因素和事件。2．不良事件處置、報告流程

及時報告，評估患者，妥善處置，客觀記錄，嚴密觀察。3．病區(qū)發(fā)生不良事件后的處理流程

病區(qū)發(fā)生不良事件后應及時上報，不得隱瞞。報告人通過登陸不良事件報告系統(tǒng)，按照上報內(nèi)容進行填寫上報。科室質(zhì)量管理小組組織分析不良事件原因、制定整改措施。

七、醫(yī)囑執(zhí)行

1.臨時醫(yī)囑處理流程

提取醫(yī)囑-打印醫(yī)囑單-二人查對-正確執(zhí)行-打鉛筆勾簽全名和時間-轉(zhuǎn)抄打印醫(yī)囑記錄單-打藍勾。

2.長期醫(yī)囑處理流程

提取醫(yī)囑-打印醫(yī)囑單-打印執(zhí)行單打紅勾-校對轉(zhuǎn)抄-打印醫(yī)囑記錄單打藍勾-簽名。3．緊急搶救情況下醫(yī)囑下達后處理流程是什么

緊急搶救情況下，醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士大聲復述，經(jīng)醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿，經(jīng)第二人核對后丟棄，搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)由參加搶救的經(jīng)治或值班醫(yī)師補下醫(yī)囑，補下醫(yī)囑的時間填寫執(zhí)行醫(yī)囑的實際時間。4．臨時醫(yī)囑的有效期為多長時間 24小時。

5．常規(guī)長期醫(yī)囑應于幾點前下達 9：30前下達。

八、用藥管理 1.用藥查對原則

查對醫(yī)囑，準備藥品，三查七對，二人查對，操作正規(guī)，用藥后觀察。2.用藥查對內(nèi)容

三查：操作前，操作中，操作后

七對：姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法 經(jīng)第二人核對后執(zhí)行 3.特殊藥物輸液外滲處理

停止輸液，拔除針頭，評估情況，妥善處理，必要會診，及時報告，準確記錄，持續(xù)觀察。4．藥品貯存環(huán)境應當注意哪幾方面 溫度、濕度、光照及環(huán)境衛(wèi)生。5．病區(qū)藥品如何管理

專人管理、分類存放、定期盤點。6．護士為患者給藥前應再次對醫(yī)囑進行核對，核對主要內(nèi)容包括哪些

（1）核對藥品名稱；（2）核對給藥劑量；（3）核對給藥途徑；（4）核對給藥時間；（5）核對患者信息。

7．臨床工作（不含藥學）用藥查對的要求是什么

查對醫(yī)囑，準備藥品，三查七對，二人查對，操作正規(guī)，用藥后觀察。8．臨床工作（不含藥學）前三查七對的內(nèi)容是什么

三查：操作前，操作中，操作后；七對：姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法經(jīng)第二人核對后執(zhí)行。

9．臨床工作（不含藥學）特殊藥物輸液外滲處理的要求是什么

停止輸液，拔除針頭，評估情況，妥善處理，必要會診，及時報告，準確記錄，繼續(xù)觀察。

九、法律法規(guī)重點內(nèi)容 1.護士職責

保護生命、減輕痛苦、增進健康 2.護士權(quán)利

獲取工薪、保險、福利待遇；獲得職業(yè)防護、醫(yī)療保健服務；接受職業(yè)健康監(jiān)護；晉升技術(shù)職稱；持續(xù)學習提高自身素質(zhì)；獲得從事工作的相關(guān)信息。3.護士義務

依法執(zhí)業(yè)，服從安排；觀察病情，及時報告；發(fā)現(xiàn)診療行為不當及時提出合理建議；關(guān)愛病患，維護權(quán)益；主動參與公衛(wèi)事件處理和疾病控制；緊急情況下可主動實施或參與病患救護。4.執(zhí)業(yè)注冊要求

具有完全民事行為能力；完成普通全日制3年以上的護理、助產(chǎn)專業(yè)課程學習，完成8個月以上臨床實習，取得學歷證書；通過護士執(zhí)業(yè)資格考試；身體健康。執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。

5．不得單獨從事護理工作人員范圍

未取得護士執(zhí)業(yè)證書；現(xiàn)執(zhí)業(yè)地點與證書規(guī)定不符，未及時變更；超過執(zhí)業(yè)許可效期。

十、疼痛評估的要求是什么

住院患者均要進行疼痛評估，要符合資質(zhì)，依據(jù)規(guī)范，詳細記錄，充分告知，及時會診。

十一、下達醫(yī)囑的要求是什么

參照臨床路徑、明確護理等級、膳食考慮民族習慣、診療醫(yī)囑要規(guī)范。

十二、感染防護 1．手衛(wèi)生的時機是什么 無菌操作前；接觸患者前；接觸患者體液前；接觸患者后；離開病房環(huán)境后。2．手衛(wèi)生“六步法”包括哪些流程

手掌向?qū)Γ皇附徊妫仁直澈笳菩模皇种赶嗫郏痪o握拇指；指尖對掌心。3．醫(yī)療廢棄物處理的要求是什么

分類收集、專用容器、專用通道、錯時轉(zhuǎn)運、指定銷毀、做好防護、準確記錄、險情及報。4．院感染管理三級組織是如何規(guī)定的

醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室感染管控小組。5．科室感染管控小組包括哪些人員

由科室行政主任/副主任、感染控制醫(yī)生(兼職)、護士長、感染控制聯(lián)絡護士（ICLN）組成。6．污染物處理的要求是什么

分類收集，回收利用，減量化、無公害，分散與集中處理相結(jié)合。7．職業(yè)安全防護的要求是什么

專職負責，定期培訓，嚴格監(jiān)測，做好記錄，分析評價，整改落實，建立預案，定期演練；全員體檢，健康檔案，發(fā)生損害，及時處理。

十三、醫(yī)院人力資源管理

1．醫(yī)院聘用人員管理的措施有哪些

專門負責（人力資源辦、勞動人事辦）、分類管理（專業(yè)技術(shù)人員、工勤保障人員），審核資質(zhì)、擇優(yōu)錄用，培訓上崗、技術(shù)準入，定期考評、建立檔案，一視同仁、嚴格合同。2．人員緊急調(diào)配管理

科室出現(xiàn)緊急人力需求時，先在科室內(nèi)進行人員調(diào)配；科室調(diào)配有困難時，報告臨床部總護士長進行部內(nèi)調(diào)配；部內(nèi)調(diào)配有困難時，報告護理部進行院內(nèi)調(diào)配。3．哪些人必須參加崗前培訓

新入院工作的人員，包括：新分配或調(diào)入的軍人、非現(xiàn)役文職人員、聘用人員、研究生、進修生、實習生和輪轉(zhuǎn)生、臨時提供服務的人員等。

十三、突發(fā)事件三級應急指揮體系是如何規(guī)定的

1．第一級：由診區(qū)、病區(qū)科主任、護士長中現(xiàn)場職務最高者擔任指揮；第二級：由臨床部、門診部領(lǐng)導；第三級：由 2．如何處置應急突發(fā)事件？

答：（1）遇一般火情，迅速向院總值班室或應急指揮中心報告，并用滅火器撲救。（2）遇重大火情，迅速向院總值班室或應急指揮中心報告，同時報科室、臨床部值班領(lǐng)導并組織撤離。（3）遇恐怖、醫(yī)鬧等突發(fā)事件，迅速通知治安辦前往處置，同時向院總值班室或應急指揮中心報告，保護好患者和自身安全。（4）遇高空墜物、院內(nèi)交通事故、就診患者意外摔傷等傷人、財產(chǎn)損失情況，迅速報治安辦、保衛(wèi)處取證、組織救治并做好善后處理。3．病區(qū)火情處置的原則是什么

判斷火情、啟動預案；疏散病員、同時報告；視情滅火、保護病歷；救命第一、降低損失。4．火災時如何組織患者疏散

當判斷火情屬于中大型火災時：對能獨立行走的病人，由醫(yī)務人員帶領(lǐng)從安全通道步行撤離；對重病人，由醫(yī)務人員（可組織陪伴人員或輕病人協(xié)助）就地取材，用病擔任現(xiàn)場指揮； 什么叫臨床危急值？

臨床危急值也稱警告值，是指在該種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，如能及時、有效處理或治療，就可能挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴重后果 護理身份核對的要求是什么

至少使用兩種方式（床號除外），要求患者參與，無法交流患者與患者家屬核對。分級護理的要求是什么

落實醫(yī)囑，正確標識，按級巡視，觀察病情，護理措施到位。護理文書書寫的要求是什么

當班評估，及時記錄；內(nèi)容全面，客觀準確；簽名規(guī)范，符合資質(zhì)。護理工作安全風險防范的要求是什么？

及時評估，準確記錄；風險告知，警示標識；采取措施，再次評估。輸液反應處置的流程是什么？

停止輸入原液體，保留靜脈通道；更換輸液器，輸入生理鹽水；報告醫(yī)生和護士長，配合處理和搶救，嚴密觀察病情；原液放入冰箱，記錄液體名稱、批號、輸液器批號；填寫《藥物不良反應報告表》報告藥理室并送檢，做好護理記錄。皮試或藥物過敏處置的要求是什么

判斷生命體征，采取抗過敏措施或搶救措施，報告護士長和醫(yī)生，保留注射器具和用物，按醫(yī)囑進一步處置，必要時填寫《藥物不良反應報告表》報告藥理室并送檢 壓瘡預防的要求是什么

準確評估，風險告知；針對風險，采取措施；出現(xiàn)問題，分期處置；持續(xù)觀察，準確記錄。對于評估后存在護理風險的患者應采取哪些措施

應告知患者及家屬存在的風險，在患者床頭放置安全警示標識、采取相應的安全防范措施，每班評估風險變化，做好相關(guān)記錄。

關(guān)于落實醫(yī)院工作計劃，護理管理人員要了解掌握和重點做好哪些工作

要了解醫(yī)院護理工作建設(shè)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)院年工作計劃、做到季有安排、月有重點、每周做好日常工作，有月工作小結(jié)和半年、工作總結(jié)。什么是三級護理管理組織體系，如何實施護理垂直管理體系 醫(yī)院-臨床部-病區(qū)三級管理體系，逐步實施護理垂直管理工作。醫(yī)院的護理管理崗位有哪些

護理部主任、副主任、護理部助理員、總護士長、護士長。護士長工作記錄都有哪些內(nèi)容

年計劃、月計劃、周工作安排、臨床跟班護理質(zhì)量檢查督導情況，人員培訓計劃與安排實施的情況，與患者溝通的情況征求意見。請說出至少5項護理核心制度。

值班交接班制度、查對制度、分級護理制度、安全評估和報告制度、消毒隔離制度，等等。護士長每天的重點工作有哪些

參加交接班，巡視病房了解病區(qū)內(nèi)每個患者的情況和需求。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況并查對全天的醫(yī)囑。跟班指導臨床工作，重點關(guān)注的患者有危重患者、手術(shù)患者、新入院患者、病情變化的患者、特殊檢查的患者和特殊患者護理落實情況；合理安排病區(qū)的人力資源；組織護理查房和教學活動。征求即將出院的患者的意見。負責病區(qū)安全管理工作。病區(qū)內(nèi)護士站應該可以隨手拿到和看到有哪些護理文件

病區(qū)護理崗位職責、工作標準、目標管理考核規(guī)定和績效考核記錄；醫(yī)院護理工作計劃、護理訓練計劃和培訓安排，常用護理工作制度、工作流程；本科常見病多發(fā)病護理常規(guī)與護理操作規(guī)范、基礎(chǔ)護理標準與要求、專科護理規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)，以及責任制護理工作計劃與實施方案和標準要求、各種護理應急預案等。實施責任制護理病區(qū)對護士長排班有哪些要求

要安排好護理人員，病區(qū)護士與床位比不能低于0.4:1，要求護士要全面負責每個患者的情況，要全面評估患者的病情和心理社會需求，做好整體護理，每個護士負責護理患者的數(shù)量不超過8人。

三甲醫(yī)院標準對護理部的培訓要求有哪些？

要組織培訓全院護理人員學習《護士條例》，《軍隊護士管理辦法》、衛(wèi)生部與軍隊頒布的相關(guān)法律法規(guī)、優(yōu)質(zhì)護理服務和責任制護理實施方案、護理專業(yè)的新理論、新知識、新技術(shù)、心理護理知識和部分專科護理知識，病區(qū)內(nèi)護士站應該可以隨手拿到和看到有哪些護理文件

病區(qū)護理崗位職責、工作標準、目標管理考核規(guī)定和績效考核記錄；醫(yī)院護理工作計劃、護理訓練計劃和培訓安排，常用護理工作制度、工作流程；本科常見病多發(fā)病護理常規(guī)與護理操作規(guī)范、基礎(chǔ)護理標準與要求、專科護理規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)，以及責任制護理工作計劃與實施方案和標準要求、各種護理應急預案等。實施責任制護理病區(qū)對護士長排班有哪些要求

要安排好護理人員，病區(qū)護士與床位比不能低于0.4:1，要求護士要全面負責每個患者的情況，要全面評估患者的病情和心理社會需求，做好整體護理，每個護士負責護理患者的數(shù)量不超過8人。

三甲醫(yī)院標準對護理部的培訓要求有哪些

要組織培訓全院護理人員學習《護士條例》，《軍隊護士管理辦法》、衛(wèi)生部與軍隊頒布的相關(guān)法律法規(guī)、優(yōu)質(zhì)護理服務和責任制護理實施方案、護理專業(yè)的新理論、新知識、新技術(shù)、心理護理知識和部分專科護理知識，培訓臨床護理教師、對新入人員和特殊護理崗位要做好崗前培訓等等。要有培訓記錄，檢查培訓效果，根據(jù)培訓考核情況批準上崗資質(zhì)。護理管理人員要熟悉掌握哪些標準

醫(yī)院標準化工作要求標準、醫(yī)院常用護理工作制度、各級護理崗位工作標準、分級護理標準、基礎(chǔ)護理標準、常用專科護理工作標準、優(yōu)質(zhì)護理服務標準、責任制護理工作標準、醫(yī)院護理崗位準入標準、醫(yī)院績效考核標準。病區(qū)特殊藥品應如何放置管理

毒麻藥要雙柜（其中一個是保險柜）雙鎖、每班交接清點、由具有資質(zhì)的護理人員攜帶鑰匙；高濃度電解質(zhì)液體等藥品放在專門的存放區(qū)域并有明顯標識和管理規(guī)定。護理記錄書寫的要求有哪些

護理記錄應由具有護理記錄書寫簽名資質(zhì)的注冊執(zhí)業(yè)護士記錄，應及時記錄患者的病情變化和采取的護理措施。實習護士書寫的護理記錄必須在臨床帶教老師的指導下書寫，并由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的臨床教師審核后簽名。護理記錄應及時，首次護理評估要在患者入院后本班次完成。

護理人員崗前培訓內(nèi)容有哪些

有《護士條例》《軍隊護士管理辦法》、各項法律法規(guī)、醫(yī)院組織架構(gòu)、規(guī)章制度、工作職責、管理規(guī)定、工作流程、服務理念、護士行為標準、護理規(guī)范、操作常規(guī)、應急預案等是崗前培訓的內(nèi)容。

整體護理對病區(qū)的基本要求是什么

病區(qū)每個傷病員都要有護士專人負責其護理工作。患者發(fā)生跌倒時，應當如何處置？

不能立即將患者扶起，要先評估患者生命體征、評估損傷部位、評估環(huán)境，將患者置于安全位置妥善處理避免傷害，根據(jù)需要采取治療和護理措施。值班護士每班都要評估患者的哪些情況

要評估患者的生命體征、精神意識狀態(tài)、有無疼痛癥狀、臥床患者的皮膚情況以及患者的護理需求。

當醫(yī)護人員工作中被針刺傷后應當如何處理？

要立即擠出傷口的血液、用清水沖洗、然后進行傷口消毒、然后報告有關(guān)部門并進行登記。哪些是防范患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生的重點對象 重點是兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、行動不便和殘疾患者。手術(shù)后并發(fā)癥哪些是與護理不當有關(guān)系的

如果護士不為患者按摩和活動肢體有可能發(fā)生肺栓塞與深靜脈栓塞；如果不經(jīng)常給患者翻身叩背有可能發(fā)生肺部感染和壓瘡。護士交接班時，應怎樣巡視病區(qū)

護士交接班時，應巡視病區(qū)內(nèi)每一個病房和住院的傷病員，新入院傷病員、手術(shù)傷病員、危重傷病員、治療未完的患者都要床旁交接班；護士還要交接未執(zhí)行的醫(yī)囑和治療；交接班的護士交接毒麻藥品必須要當面核查交接。

護士對患者與家屬進行健康教育后應記錄的內(nèi)容有哪些

健康教育的對象，健康教育的內(nèi)容，教育實施方式和時間，教育效果評價（接受的情況和遵醫(yī)行為等等）。

圍手術(shù)期護理的包括哪些內(nèi)容

患者確定要做手術(shù)后，護理人員要做好以下工作:護士要告知解釋患者需要做好哪些準備，評估患者應對手術(shù)和適應手術(shù)后治療護理的能力，指導訓練患者在臥床期間的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好術(shù)前的治療護理，與手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)前核查、與手術(shù)室護士進行床旁交接、保管好患者的物品，準備好患者返回病房所需要的床單位和各類物品；手術(shù)室護士要做好術(shù)前訪視，接患者時與病房護士核查患者的術(shù)前準備完成情況，與醫(yī)師、麻醉師共同核查患者身份并確認，擺好手術(shù)體位，做好術(shù)中護理，術(shù)后送回患者要與病房的護士做好詳細的交接。護理人員要做好術(shù)后的康復護理和健康教育并及時記錄。為方便護士值班中處置緊急情況，病房護理單元要有哪些應急預案

火災應急預案、其他自然災害的應急預案、緊急意外事件的應急預案、輸血反應的應急預案，輸液滲漏緊急處理的預案，病區(qū)發(fā)生傳染病的應急預案和處置流程等等。哪些是特殊護理單元、有什么的共同特點

手術(shù)室、監(jiān)護室、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護室、血液層流病房、血液透析室、導管室、供應室等，這些護理單元都對環(huán)境有很高的要求，要求環(huán)境設(shè)置合理，清潔污染區(qū)域要明確標識、工作流程合理、物品存放規(guī)范，消毒滅菌管理落實、人員進出管理嚴格。

負壓病房的工作壓力是多少才能保證工作人員的安全？（手術(shù)室和ICU的醫(yī)療、護理崗位）-5Kpa～-10Kpa以下

標準預防-“空氣傳播”防護措施是什么（所有崗位）（1）保持門窗密閉狀態(tài)；（2）洗手；（3）戴N95口罩 標準預防-“接觸傳播”防護措施是什么？（所有崗位）（1）戴手套；（2）洗手；（3）穿隔離衣

標準預防-“飛沫傳播”防護措施是什么？（所有崗位）（1）戴外科手術(shù)口罩；（2）洗手

標準預防-“接觸隔離”的目的是什么？舉例說明（所有崗位）

預防高度傳染性及有重要流行病學意義的感染（帶菌），而不必嚴格隔離者。如帶狀皰疹、多重耐藥菌株感染、大面積皮膚傷

標準預防-“飛沫隔離”的目的是什么？舉例說明（所有崗位）

防止傳染病經(jīng)空氣中氣溶膠的短距離傳播。如麻疹、腮腺炎、百日咳、傳染性紅斑 標準預防三級防護的等級？（所有崗位）基本防護、加強防護、嚴密防護 基本防護的對象？（所有崗位）適用于所有的醫(yī)療從業(yè)人員（不包括醫(yī)院傳染病區(qū)、感染性（傳染）門急診人員）加強防護的防護對象（所有崗位）

進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；在傳染病流行期間進入傳染區(qū)域和轉(zhuǎn)運傳染病人醫(yī)療從業(yè)人員、司機。嚴密防護的防護對象（所有崗位）

進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開、吸痰，為傳染病人進行有創(chuàng)操作或尸體解剖時。

基本防護裝備？（所有崗位）工作服、褲、帽、鞋、醫(yī)用口罩

傾倒引流液時容器是否可以共用？為什么？（護理崗位）不能。應一人一更換，預防交叉感染。

除了感染性疾病患者外麻醉機管路無須常規(guī)更換（醫(yī)療和護理崗位、儀器設(shè)備工程管理崗位）必須做到一患一更換，預防交叉感染。

從醫(yī)療儀器設(shè)備中心租借的設(shè)備在歸還時是否需要進行終末消毒？（護理、外送、儀器設(shè)備中心崗位）

需要進行終末消毒，預防交叉感染。備皮刀片可以復用嗎？（護理崗位）要一次性使用，禁止復用。

拆線鉗應采取何種終末處理方法？（供應室、外科醫(yī)療、護理崗位）滅菌。

呼吸機管路應采用何種消毒方法?消毒等級？(醫(yī)療、護理、醫(yī)療設(shè)備崗位)高溫水浴沖洗烘干，屬為高標準消毒等級。

進行靜脈穿刺操作時如何預防銳器傷發(fā)生？（醫(yī)療、護理崗位）

帶防穿刺手套和防護用具；使用有防刺傷裝置的銳器；不回套針帽；不徒手撿拾銳器；將銳器盒放置在利于方便銳器丟棄的地方；按程序?qū)⑨橆^放入銳器桶內(nèi)。黃色、蘭色、黑色分別裝載何種醫(yī)療廢物（所有崗位）

黃色-不可回收醫(yī)療廢物，蘭色-可回收醫(yī)療廢物，黑色-生活廢物 被清潔的銳器刺傷需要處理和報告嗎？（醫(yī)療、護理、保潔崗位 需要。因為被刺穿的皮膚處可能帶有致病菌，同樣會導致職業(yè)傷害。

第四篇：安徽省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊

安徽省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊

一、檢查人員、時間及范圍

（一）檢查人員及時間：共2人檢查，共需3天，其中檢查時間為二天半，評估總結(jié)時間為半天。

（二）檢查范圍：藥學部（辦公室、中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學室、質(zhì)量監(jiān)控室、藥學信息維護室等）、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、感染辦、檢驗科、信息中心、護理部、醫(yī)務處、教育處等。

二、時間安排與人員分工

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后，按“

四、檢查方法”，甲、乙共同對“

（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況”進行檢查。

（二）第一天下午：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（二）藥品采購供應、儲存養(yǎng)護等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。

2、乙檢查“

（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。

（三）第二天全天：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（六）臨床藥學工作開展情況、（七）抗菌藥物監(jiān)測管理”。

2、乙檢查“

（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理、（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理、（十）藥學信息管理、（十一）藥學部質(zhì)量與安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自補缺補差，對照標準完成所有項目檢查。

（五）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第三章 患者安全

第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）

第一條（3.5.1）：對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第1款（3.5.1.1）：嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

第二條（3.5.2）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

第1款（3.5.2.1）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

（二）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進: 8條（31款），其中核心條款共3條（9款）

第一條（4.15.1）：醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

第1款（4.15.1.1）：醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系。

第2款（4.15.1.2）：有藥事管理工作制度。

第3款（4.15.1.3）：根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責明確。

第二條（4.15.2）：加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。

第1款（4.15.2.1）：有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。

第2款（4.15.2.2）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。第3款（4.15.2.3）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。

第4款（4.15.2.4）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。

第5款（4.15.2.5）：對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。第6款（4.15.2.6）：落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性。

第7款（4.15.2.7）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。

第8款（4.15.2.8）：有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。

第9款（4.15.2.9）：有藥品召回管理制度。

第10款（4.15.2.10）：建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。

第三條（4.15.3）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

第1款（4.15.3.1）：臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

第2款（4.15.3.2）：醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。

第3款（4.15.3.3）：護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。

第4款（4.15.3.4）：已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。第5款（4.15.3.5）：藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。

第6款（4.15.3.6）：開展處方點評，建立藥物使用評價體系。

第四條（4.15.4）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。第1款（4.15.4.1）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。

第五條（4.15.5）：醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

第1款（4.15.5.1）：抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★重點）第2款（4.15.5.2）：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★重點）

第3款（4.15.5.3）：落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點）

第4款（4.15.5.4）：加強抗菌藥物購用管理。（★重點）

第六條（4.15.6）：有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

第1款（4.15.6.1）：實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★重點）

第2款（4.15.6.2）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★重點）

第七條（4.15.7）：配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。

第1款（4.15.7.1）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（★重點）

第2款（4.15.7.2）：按規(guī)定配臵臨床專職藥師。（★重點）

第3款（4.15.7.3）：臨床藥師按其職責、任務和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。（★重點）

第八條（4.15.8）：科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

第1款（4.15.8.1）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作。

第2款（4.15.8.2）：對藥學部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作。

四、檢查方法

（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學部、教育處、醫(yī)務處等部門）

1、檢查醫(yī)院藥事管理相關(guān)文件：（1）查看藥事管理與藥物治療學委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務部門如何進行藥物治療相關(guān)的行政事務管理工作（包括與藥學部門間的協(xié)調(diào)機制，各自工作職責等）。

（2）查看藥事會下設(shè)的特殊管理藥品、處方點評、藥物安全性監(jiān)測、抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應的工作制度、職責等。

2、檢查醫(yī)院藥事管理及藥學部相關(guān)制度：

（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應急預案。

（2）藥品類易制毒化學品的使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。

（5）藥品安全性監(jiān)測管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯誤等導致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報告管理制度與程序等）。（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。

（7）處方管理制度（包括處方管理實施細則、處方點評管理規(guī)范）。（8）退藥管理制度。

（9）藥品召回管理制度。

（10）超說明書用藥管理制度。

（11）患者使用自備藥品管理制度。（12）抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應用和管理實施細則，抗菌藥物分級管理制度，圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物臨時采購管理制度等）。（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國家基本藥物管理的條款）。（14）突發(fā)事件藥品供應與藥事管理應急管理辦法及其預案。（15）藥品采購供應管理制度。（16）藥品驗收管理制度。

（17）藥品貯存養(yǎng)護管理制度。（18）藥品效期管理制度。

（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。

（20）藥品拆零管理制度。（21）藥品分裝管理制度。

（22）靜脈用藥集中調(diào)配管理制度。（23）調(diào)劑差錯管理制度。

（24）中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度。（25）自制制劑質(zhì)量管理制度。

（26）臨床藥師制工作相關(guān)管理制度。（27）藥學部質(zhì)量與安全管理制度。

（28）藥學專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。

3、查看相關(guān)藥事管理工作操作規(guī)程。

4、檢查文字材料及記錄：

（1）藥事會會議記錄；查看藥事會近1年的工作總結(jié)、工作計劃。

（2）“藥品處方集”、“基本用藥供應目錄”。

（3）宣傳、教育、培訓資料和記錄：醫(yī)務人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓資料和記錄（或由教育部門等提供）；藥學專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育培訓資料和記錄；臨床藥師參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育培訓資料和記錄；調(diào)劑差錯防范培訓資料和記錄；對藥師進行針對性的藥學技能培訓資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識和基本技能培訓教育資料和記錄。

（4）藥學部負責人、藥學專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師資質(zhì)檔案（包括學歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）。

（5）藥學部相關(guān)工作崗位職責和各級藥學專業(yè)技術(shù)人員崗位職責。（6）結(jié)合臨床開展藥學科研工作的記錄，是否有計劃、檢查和總結(jié)。（7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。

（8）醫(yī)院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔的主要醫(yī)療任務是否相符合。

（9）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄。

5、現(xiàn)場查看與考核：

（1）查看藥學部功能設(shè)臵與分區(qū)布局是否符合《

二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)定。（2）隨機抽取初級、中級、高級專業(yè)技術(shù)人員各1名藥學專業(yè)技術(shù)人員對崗位職責的熟知程度，并考核其履行本崗位職責情況（現(xiàn)場或卷面、或兩者相結(jié)合）。

（3）隨機抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務、藥學、護理、醫(yī)師等相關(guān)人員各2名，考核相關(guān)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。

6、追蹤檢查：

追蹤檢查之一，藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1~2項工作內(nèi)容→追溯前年有無相應工作計劃→查看去年是否有相應工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內(nèi)容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。

（二）藥品采購供應、儲存養(yǎng)護等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應企業(yè)資質(zhì)檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準證明文件；

（4）對照HIS中基本用藥供應目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。

（5）藥品（包括中藥）采購供應制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購計劃，抽查5個常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報告。

（8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄。

（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄。（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報、原因分析和責任追究記錄。

（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”的情況。

（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。（16）促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機制。

（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)臵情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。

（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)臵情況。

（5）藥品采購、貯存、供應等計算機管理情況，賬務相符情況。（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。

（7）應急藥品供應及儲備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用藥供應目錄中10種藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度和崗位職責知曉與執(zhí)行情況，重點考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。

（2）突發(fā)事件藥事管理應急預案流程和崗位職責。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二，藥品采購供應管理：抽查中西藥各1個品種→查看采購計劃→領(lǐng)導審核情況→藥品招標資料→供應商資質(zhì)→入庫驗收記錄→藥品貯存養(yǎng)護記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。

（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）。

（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄。

（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。

（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務記錄。

（12）藥品調(diào)劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年出門差錯率。

（13）假劣藥召回、上報和原因分析、責任追究記錄。（14）定期盤點、賬物相符的相關(guān)記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況，門急診藥房是否實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥。

（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。

（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，是否在藥品計價收費和調(diào)劑之前進行干預，發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。

（7）隨機抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”是否一致。

（8）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況。（9）用藥咨詢窗口設(shè)臵情況。

（10）急診24小時調(diào)劑服務情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責知曉與執(zhí)行情況，重點考核：

（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三，藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和/或特殊注意事項→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學部對調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價、持續(xù)改進調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。

追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯管理：抽查1項調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗情況。

追蹤檢查之五，特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預管理情況。

（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理

1、查看文字資料和記錄：

（1）工作人員崗位培訓制度和培訓計劃。

（2）審核處方和參與靜脈藥物臨床應用監(jiān)管的藥學專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)。

（3）對不適宜的靜脈用藥定期分析、總結(jié)和有效干預的記錄。（4）衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調(diào)配的許可證或批復件。

2、現(xiàn)場考查：

（1）抽查1名工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉情況。

（2）考查工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。

（3）隨機抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。

（4）隨機抽查靜脈用藥調(diào)配中心二級庫中的5種藥品，考查其賬物相符率。

（五）醫(yī)院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門）

1、查看文字材料和記錄：

（1）《醫(yī)院制劑許可證》，制劑品種目錄、批準文號及制劑質(zhì)量標準等。

（2）制劑批生產(chǎn)記錄是否完整。

（3）制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗記錄，原始記錄及復核記錄是否齊全。

（4）制劑在醫(yī)院之間調(diào)劑使用的合法性證明文件。（5）制劑質(zhì)量改進記錄，召回記錄等。（6）相關(guān)藥學人員的資質(zhì)。

2、現(xiàn)場查看：

（1）制劑生產(chǎn)的設(shè)施、設(shè)備運行情況。

（2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（3）抽查相關(guān)制度和崗位職責執(zhí)行情況。

（六）臨床藥學工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務處、教育處等部門）

1、查看文字材料和記錄：

（1）臨床藥學室工作制度與崗位職責。（2）進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測的資料，（3）臨床藥師的藥學查房記錄及針對重點患者建立藥歷的記錄。（4）為醫(yī)師、護士提供合理用藥相關(guān)知識培訓和咨詢服務的資料與記錄。

（5）對患者進行用藥教育的記錄。

（6）臨床藥師專職專科參與臨床藥物治療的相關(guān)工作記錄。（7）臨床藥師參與病例討論會相關(guān)記錄。

（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者救治相關(guān)記錄。（9）臨床藥師參與用藥醫(yī)囑審核及干預記錄。

（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷情況。

（11）臨床藥師與醫(yī)師、護士等配合，對患者用藥安全性進行監(jiān)測的記錄。

（12）臨床藥師培養(yǎng)計劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。（13）臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系建立情況。

（14）臨床用藥評價方法，工作記錄、改進與干預措施。

（15）每月對門急診和出院處方進行點評的相關(guān)資料與記錄。

（16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項點評資料與記錄。（17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專項點評資料與記錄。（18）對處方點評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預管理與持續(xù)改進的資料與記錄。（19）醫(yī)院實施多學科聯(lián)合診療管理制度是否有體現(xiàn)臨床藥師參與診療管理的要求與措施。

2、現(xiàn)場查看：

（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符。

（2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關(guān)工作時間。

3、追蹤檢查：

追蹤檢查之六，藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴重的藥品不良反應/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應醫(yī)療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護士對藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況→查看藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設(shè)情況。

追蹤檢查之七，臨床藥師制建設(shè)管理：選取實施臨床藥師工作的臨床科室→查看該專科臨床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預用藥情況；同時詢問醫(yī)生和護士，了解臨床藥師參與藥學監(jiān)護以及為其提供合理用藥培訓和咨詢服務情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

追蹤檢查之八，臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進行點評的記錄→查看處方點評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點評結(jié)果，是否采取干預措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果。

（七）抗菌藥物監(jiān)測管理（檢查主要涉及醫(yī)務處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗科、藥學部、臨床科室等部門）

1、查看文字資料和記錄：

（1）抗菌藥物管理工作組會議記錄。

（2）抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告，是否有干預措施及干預前后分析報告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門診處方、100份急診處方和30份住院病歷進行點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，相關(guān)資料與記錄完整。

（3）對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用與管理相關(guān)知識培訓記錄。（4）參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況。

（5）當醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強度。（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應用提供技術(shù)支持情況。

（7）檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成細菌耐藥監(jiān)測分析與干預管理情況。

（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準及監(jiān)控與干預管理情況。

（9）對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時采購”資料。（12）對抗菌藥物購用進行專項監(jiān)督與干預管理的資料。

2、現(xiàn)場查看：

（1）隨機抽查當年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。

（2）抽查當年某月接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗樣本送檢率。（3）手術(shù)室落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》，進行感染預防控制工作的情況。

（4）抽查近半年Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)病歷50份，考查其預防性抗菌藥物使用率。

（5）抽查外科手術(shù)患者運行病歷2份，考查其圍術(shù)期預防感染的規(guī)范管理情況。

3、追蹤檢查：

追蹤檢查之九，抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存。

（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務處、護理部等。任意抽查1個病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室）

1、查看文字資料和記錄：

（1）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。（2）輸液反應應急預案。

（3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。

（4）給藥差錯防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。（5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護理人員資質(zhì)。

（6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補充記錄。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。

（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。

（9）醫(yī)務處、護理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進行督查干預管理的資料與記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）抽查手術(shù)室及至少2個臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲存位臵、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負責臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。

（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標識。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。

（4）抽查臨床醫(yī)師或護理人員1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況。

（5）隨機抽查1名護理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。

3、現(xiàn)場詢問：

（1）抽查醫(yī)師、護理人員各1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況。

（2）抽查2名護士對藥物配伍禁忌表掌握情況。（3）詢問1~2名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應，發(fā)生異常及時與醫(yī)師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。

（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學部及其相關(guān)部門、臨床科室等）

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨立性。

（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。

（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進行抽檢的記錄及抽檢合格率。

（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實整改措施的資料與記錄。

（5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄。

（6）職能部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預管理情況。

2、追蹤檢查：

追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學部上報至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。

（十）藥學信息管理（檢查主要涉及藥學部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門）

1、現(xiàn)場查看：

（1）HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行情況，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況。（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點評分析統(tǒng)計功能。

（3）藥庫和調(diào)劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理。（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。

（5）對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理情況。（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計價前進行適宜性審核。（7）藥品不良反應/事件報告信息平臺建設(shè)情況。（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡平臺建設(shè)情況。

2、現(xiàn)場抽查：

（1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。

（2）抽查20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。

（十一）藥學部質(zhì)量與安全管理

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥學部質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。（2）質(zhì)量與安全管理會議記錄是否完整。

（3）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄。

（4）藥學部的質(zhì)量與安全控制指標，并對相關(guān)指標的落實情況開展定期分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄。

（5）定期檢查總結(jié)藥品采購供應制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改進記錄。

（6）對藥學部各部門工作定期督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進的相關(guān)資料與記錄。

（7）主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄。

（8）運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作的資料與記錄。

2、現(xiàn)場詢問：

（1）隨機抽查藥學部各部門工作人員，考查其對藥學部相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標要求的知曉度。

（2）考查臨床科室和患者對藥學部工作滿意度情況。

五、檢查要求 1.檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料。

2.不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分。3.注重質(zhì)量的持續(xù)改進。

第五篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織、指導、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織、指導、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標準，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導下，具體負責北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標準。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)臁Ｕ埜鞫壖椎燃耙陨厢t(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓醫(yī)院評審專家。培訓主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標準和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和專科醫(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。