第一篇：關于2018年調整醫療保險政策的幾點說明

關于醫療保險政策調整相關問題的說明

為維護礦區醫療保險制度健康可持續發展，根據醫療保險“以收定支、收支平衡”的原則，自2018年1月1日起礦區職工醫保政策做了部分調整。為了大家更好地掌握新政策，做好政策的宣傳解釋工作，現將有關問題說明如下：

一、提出政策調整的原因

到2016年年底，礦區基本醫療保險基金連續7年出現透支，透支金額也在逐年增加。目前，礦區基本醫療保險統籌基金累計結余不足支付3個月醫療費，處于結余不足的狀態。礦區醫保基金透支的原因主要有三個方面：一是礦區老齡化程度嚴重，礦區平均年齡達到48歲，在職與退休人數比達到1.34：1，高于2.78:1的國家平均水平，造成享受待遇人群增多而繳費人群減少；二是企業受經濟下行形勢的影響，繳費金額下降；三是礦區醫保待遇高，過度醫療問題突出，醫療費增速過快。2016年礦區醫保基金納入省財政統一管理范圍后，省財政廳及醫保局也多次就基金的透支情況提出預警，要求社保中心認真做好基金各項收支預算，及時調整醫保政策，實現基金收支基本平衡。

二、政策調整后對幾個具體問題的說明

此次政策調整，主要包括：提高了基本醫療保險基金的籌資比例、提高了慢性病門診醫療費支付比例、提高了大額醫療費報銷比例、擴大門診大病病種范圍，取消了住院起付

標準逐次降低的規定，取消了住院、門診起付及自付部分的補助政策、建立了門診慢性病管理制度等。各所在經辦及政策解釋過程中，需要注意以下幾個問題：

（一）門診慢性病管理

1.普通門診統籌醫療費支付限額為3000元，在3000元門診統籌的基礎上，對36種慢性病進行門診慢性病管理，慢病支付限額為5000元，全年門診統籌醫療費最高支付限額仍為8000元。

2.門診慢性病管理，是各統籌地區多年總結經驗后制定的一種管理辦法，是醫療保險基金合理控費、減輕個人負擔的必要措施。待慢性病認證工作完成后，要求定點醫院責任醫師按照認證的病種開具相關藥費和檢查治療費；對于沒有慢性病的參保人，普通門診3000元統籌的醫療費不得出現36種慢性病相關的醫療費，各所在門診醫療費審核中發現未按要求開具慢性病用藥的，應按違規處理。

3.對2018年的慢病認證工作，計劃從1月份開始啟動，先從2017年費用較高的45歲以下人員開始。45歲以上，且2015年以來已經在信息系統維護過慢性病的，以及上年已經認證慢性病的，無需再做認證，直接使用已經認定的結果；有新增病種或需要調整的，由個人向社保所提出申請，社保所匯總后，按月報送中心進行統一認證。45歲以下參保人認證結束后，認證范圍再逐步擴大到所有人員，預計半年的時間完成所有認證工作。具體操作細則，中心正在研究制

定中，將就職責劃分、認證方式、認證醫院選擇等作出說明，印發后各所按照規定執行。

（二）關于轉診降低報銷比例

1.此次加強外轉診管理是各地市的普遍做法。此規定將有效地改變以往補辦轉診報銷的弊病，但明確三點：一是各所需事先與轉診醫院說明提前辦理轉診的必要性，杜絕醫生先讓個人外出就醫，再事后補辦的問題，防止事后報銷降低比例導致矛盾發生；二是急診的，可在7天內補辦轉診手續（遇節假日順延），此類補辦的視同事先辦理，不降低報銷比例；三是沒有按規定轉診的，報銷比例降低10%。

2.沒有辦理轉診手續，在轉診范圍內醫院就醫，個人自愿承擔降低比例的，可到社保所備案，經辦人員在信息系統中錄入備案信息（程序在進一步完善中），醫療費降低10%比例報銷。此項政策，主要解決患者自愿要求到上級醫院進行診治的醫療費。

3.到轉診范圍外醫院或營利性醫院就醫降低20%報銷比例的規定，是為了解決定點醫院轉診至上級醫院后，由于醫生放開多點執業等原因，專家介紹患者到轉診范圍以外醫院或營利性醫保定點醫院就醫的醫療費。處理此類醫療費時，應提供礦區醫院轉診以及轉診醫院的相關證明（如轉診醫院的轉診證明、營利性醫院為當地醫保定點醫院的證明等），按降低20%比例報銷。

4．因官港、滄州、保定、天津周李莊、北京經干院等地沒有社保經辦機構，不能及時辦理轉診手續，報銷醫療費時以醫院出具的轉診單記載時間為準。

5.異地居住及成建制施工單位醫療費報銷辦法按原政策執行。未經選定的異地定點醫院轉診，自行到其他公立醫保定點醫院就診，所發生醫療費降低10%比例報銷；由定點醫院轉到營利性醫院就醫的，降低20%比例報銷。

6.臨時外出發生的門診醫療費，仍由當年賬戶支付；因急診需要住院的，要向社保所備案，經辦人員要及時在系統中維護備案信息（程序在進一步完善中），未備案的急診醫療費降低10%比例報銷；非急診醫療費由醫療崗審核蓋章后，降低20%比例報銷（礦區的急診目錄參考省直目錄確定，具體見附件）。

（三）關于大額診療項目補助

政策中大額診療項目，是指應用新技術、新治療手段，但目前不屬于醫保支付范圍，造成患者負擔過重的診療項目，其中不包括已經在支付范圍的項目，如中醫診療項目、康復項目等。

（四）關于住院起付政策

取消住院按次遞減政策后，在住院醫療費審核過程中，要防止出現長期掛床住院現象的發生。住院患者要符合住院指征，入院后治療過程符合疾病的診斷及臨床路徑要求，不允許開具與疾病無關的藥品及檢查。要認真落實3個月為一個結算期的規定，連續住院超過3個月的，一是要分析住院

指征，沒有住院指征的，按照掛床住院處理；二是要重新進行結算，分段支付醫療費用。依據門診大病報銷政策，在總醫院開展日間病房的現有條件下，鼓勵、引導大病病人臨時門診治療，按照門診費用結算。門診大病是唯一保留了原補助政策的項目，今年大病范圍又有所擴大，因此，門診大病支付范圍僅限于明確用于治療大病的醫療費，其他醫療費均由門診統籌支付。

三、有關要求

1.本次政策調整涉及到基金的收支平衡及個人切身利益，各所一定要認真學習和領會相關規定，在經辦過程中，要加強責任心，依據政策調整規定做好各類醫療費的審核和支付工作。

2.加強政策宣傳。各所可在公告欄內張貼醫保政策調整的文件、已經發布的政策圖解，同時與離退站、醫院等部門共同配合，做好各項規定及問題的解釋。

3.做好信息維護工作。信息系統將轉診時間或備案時間與住院日期自動關聯，轉診或備案時間晚于醫療費發生時間的，系統自動降低10%比例報銷。因此，社保所各崗位之間要及時溝通，如實記錄轉診和備案信息，報銷時要認真查驗，避免出現因信息維護影響參保人待遇的情況，以及維護信息與事實不符的問題。

4.具體經辦過程中出現的其他問題，各所要及時與中心聯系，共同協商解決。

第二篇：2011年城鎮居民醫療保險住院政策說明

2011年城鎮居民醫療保險住院政策說明

1、在本市定點醫院住院：學生因病就診，先向醫院出示醫保證，需住院的，應填寫《黃驊市城鎮居民醫療保險入院審批表》，住院三日內由所在醫院、學校、醫保中心分別審批蓋章，出院報銷即時結算。

2、轉外地就醫：因病情或本市定點醫院條件限制需轉院治療的，需在本市定點醫院就診，填寫《黃驊市城鎮居民基本醫療保險轉診、轉院審批表》，三日內由所在醫院、學校、醫保中心分別審批蓋章方可轉院，出院時個人墊付全部費用，出院后30日內，持醫保證、診斷證明、住院票據、醫療費用明細單、病例復印件（蓋章）到醫保中心審核報銷（如用血或蛋白需另開具診斷證明）。起付標準和支付比例按轉外就醫標準支付。

3、在校學生放假回原籍期間患病發生的符合規定的住院醫療費用，出院時個人墊付全部費用，出院30日內，持醫保證、診斷證明、住院票據、醫療費用明細總清單，病例復印件（蓋章），另由學校提供放假回原籍患病證明到醫保中心審核報銷（如用血或蛋白需另開具診斷證明蓋章有效）。起付標準和支付比例按市內定點醫療機構住院有關規定執行。

4、在校學生放假回原籍期間患病住院治療的，應在住院之日起3個工作日內到城鎮居民醫保中心辦理備案手續，未辦理備案審批手續所發生的醫療費用醫保基金不予支付。

5、在校學生在定點醫療機構就醫，發生符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的門診醫療費用，由門診統籌基金按30%的比例報銷，累計最高報銷限額為每人每年10元，門診統籌報銷不能跨年累計。

6、參保居民在定點醫療機構發生符合規定的一次性住院醫療費用，在起付標準以下的由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下部分由醫保基金按比例承擔：一級醫療機構起付金300元，醫保基金支付80%，個人負擔20%；二級醫療機構起付金400元，醫保基金支付75%，個人負擔25%；三級醫療機構起付金700元，醫保基金支付65%，個人負擔35%。參保居民經批準轉外地醫療機構就醫發生的符合規定的醫療費用，起付標準為1000元，醫保基金支付比例較市內醫療機構就醫降低10%。在校學生的最高支付限額為13萬元。

第三篇：銀川市城鎮職工基本醫療保險政策調整主要內容

銀川市城鎮職工基本醫療保險政策調整主要內容

一、城鎮職工基本醫療保險門診大病

原定的門診特病種名稱統一定為門診大病。門診大病起付額統一調整為 500元，統籌基金支付比例統一調整為70%。將異地居住的退休人員（不含參加公務員醫療補助的退休人員）在居住地治療門診大病的醫療費用納入基本醫療保險保障范圍，統籌基金按前款規定最高支付到全市上同類門診大病的平均額度。

二、城鎮職工基本醫療保險住院待遇

（一）、住院起付標準:社區衛生服務中心和一級醫院（含職工醫院）100元；二級醫院300元；三級醫院700元。急診急救在非定點醫療機構及轉往統籌地區以外和異地（含因公、探親急診急救）就醫的，住院起付標準為700元。

（二）、參保職工符合醫保政策規定的住院醫療費超過起付標準以上的費用，醫療保險甲類藥品及中藥飲片統籌基金支付比例為社區衛生服務中心和一級醫院（含職工醫院）90%、；二級醫院85%、三級醫院80%.乙類藥品、民族藥及診療項目費用統籌基金支付比例為：社區衛生服務中心和一級醫院（含職工醫院）85%、二級醫院75%、三級醫院65%。

（三）、參保職工住院使用符合醫保政策規定的特殊醫用耗材費用統籌基金支付比例為：項目價格在1050元（含1050元）以下的，支付75%,項目價格在1050元以上—5200元（含5200元）的，支付65%,項目價格在5200元以上—10300元（含10300元）的，支付55%,項目價格在10300無以上的，支付45%.（四）、參保職工因急診、急救在非定點醫療機構就醫、轉往統籌地區以外和異地（含因公、探親急診急救）就醫，符合醫保政策規定的住院醫療費超過起付標準以上的部分，統籌基金支付70%

(五)、在一個醫保內，城鎮職工基本醫療保險最高支付限額為4萬元。

三、城鎮職工大額醫療費用補助

在一個醫保內，大額醫療費用補助最高額度統一調整為15萬元。

四、其他

城鎮職工基本醫療保險待遇結算統一調整為自然，即每年的1月1日至12月31日。

五、本政策自2010年1月1日起開始執行。

第四篇：醫療保險政策

醫療保險政策

1、什么是社會醫療保險制度？

社會醫療保險制度是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。

2、城鎮居民基本醫療保險的保障內容是什么？

城鎮居民基本醫療保險以大病統籌為主，重點保障城鎮居民住院和門診大病發生的大額醫療費用。

3、城鎮居民基本醫療保險參保范圍有哪些？

有四類：一是各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所（以下統稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生；二是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）；三是少年兒童；四是其他非從業城鎮居民。

4、城鎮居民基本醫療保險如何繳費？

城鎮居民基本醫療保險實行家庭繳費為主，政府給予適當補助。城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶有結余的，可用于為其父母、夫妻、子女參加城鎮居民基本醫療保險繳費。有條件的用人單位可以對職工供養的直系親屬參保給予繳費補助。

第五篇：連云港調整2014年學生城鎮居民基本醫療保險政策

連云港調整2014年學生城鎮居民基本醫療保險政策

2014港城學生城鎮居民基本醫療保險繳費開始了。2014年我市學生兒童個人繳費額是60元，比去年增加了20元，不過，參保人發生的符合醫保范圍內費用最高報銷比例也隨之增加到95%，比過去增長了15%。

即日起，新參保兒童要參加2014醫保，由醫院集中統一辦理。辦手續時需攜帶本人身份證、戶口本及復印件、兩張一寸免冠白底照片。往年已參保者，統一辦理續保繳費手續。

市醫療保險管理處相關負責人也表示，每年的9月至11月是集中辦理首次參保登記和繳費時間，從往年的情況看，繳費的高峰期多在10月份和11月份，參保學校應在開學初及早辦理，盡量避開繳費高峰。

報銷比例最高提高到95%

設專項報銷待遇，取消首診

據悉，今年的繳費額度雖然增加到60元，但參保學生可享受的醫保待遇更實惠了，參保學生增設了校園內門診意外傷害待遇（無明確侵權人）和意外身亡待遇（因病或無第三方責任的意外傷害死亡）。

政策規定參保學生在校園內遭遇意外傷害發生的醫保范圍內門診費用，一級醫療機構或社區報銷比例為80%，二級醫療機構報銷比例為70%，三級醫療機構報銷比例為60%，最高報銷限額為2400元。參保學生因病或無第三方責任的意外傷害死亡，我市政策還規定，給予每人5萬元的補償。

此外，在2014年學生可享受的醫保待遇里，取消了首診醫院。這意味著，參保學生可以在市區自由選擇醫院，報銷費用也可在看病醫院立等報銷。

鏈接：據市醫保處不完全統計，2013年中小學學生兒童參保人數為11.6萬人，1至8月份共計報銷費用1156萬元，符合醫保范圍內住院費用報銷率達75%以上。