第一篇：湖南省病案醫療質量判定標準及增補標準

湖南省住院病例評定標準

病歷缺陷 重度

1、病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接導致重度后果者。

2、主管醫生對住院或留觀患者未及時觀察及記錄病情演變、治療的詳細情況，導致重度后果者。

3、上級醫師查房或會診提出的指導性診療意見，在24小時內無醫囑執行，又無不執行理由的記錄，造成重度后果者。

4、病案中缺本規范規定的重要醫療活動記錄資料，或未能在《病歷書寫規范》中明確規定的時限內完成各內醫療活動記錄；影響診療造成重度后果者。

5、需患者同意方可實施的醫療活動缺“知情同意書”；或簽署同意人不符合規范規定資格者，導致重大醫患糾紛的重度后果。

6、電子病歷，包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療活動記錄，缺操作人專有身份標識、操作人員電子簽名、缺修改時電子簽名確認；缺保存歷次修改痕跡和標記準確的修改時間以及修改人信息等違反電子病歷基本規范，導致重度后果者。

7、介入治療全過程在病歷中無詳細記錄（按手術規范書寫）;缺介入并發癥或死亡原因分析記錄；術后評定介入治療無效后，無后續診療內容記錄，導致重度后果者。

8、故意損毀、篡改、偽造醫療活動資料（包括醫療活動的電子記錄資料），造成病歷資料不真實者。

中度

9、病歷（案）出現上述2-7項的缺陷，但未導致嚴重后果者。

10、主治醫師在患者入院48小時內，未對入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤進行補充、修改并缺簽名確認者。

11、入院記錄（包括表格式入院記錄）、再入院記錄、24小時內入、出院或死亡記錄內容不符《病歷書寫規范》要求，或超過24小時完成書寫。

12、入院記錄缺食物、藥物過敏（名稱）史、輸血史、傳染病史者。

13、首次病程記錄中缺有說服力的診斷依據；C、D型病例缺有分析的鑒別診斷；診療計劃內容缺檢查項目名稱及治療具體措施。

14、患者入院8小時內完成首次病程記錄。

15、病程記錄未能真實反映病情演變；病情危重患者未能及時下病危醫 1 囑；缺新的補充診斷的明確依據或原診斷修改意見記錄；缺所采取的診療措施及效果分析記錄；缺重要醫囑的補充更改理由記錄；發生上述一項者。

16、疑難病例討論中未真實記錄會診醫師對患者的診療分析及下一步診療指導性意見；主持者資格不符者。

17、新入院患者48小時內缺主治醫師查房記錄；在查房記錄中缺對診斷分析、鑒別診斷和治療的指導性意見者；D型病例入院者12小時內缺上級醫師查房記錄。

18、住院或留觀患者的病程記錄未能真實反映三級醫師查房情況；上級醫師查房缺診斷分析或指導性治療意見者。

19、科室間非急診會診，會診醫師未能在48小時內完成；申請會診的醫師在會診后24小時內未執行會診醫囑者（說明理由除外）；急診會診醫師未能在申請單發出10分鐘內到場，并未在會診結束后即刻完成會診記錄。

20、交接班記錄、轉科記錄超過24小時完成或記錄內容不符合本規范要求。

21、患者住院一個月缺病情階段小結或小結內容不符合本規范要求。

22、缺臨床操作記錄，或有創操作記錄未在操作完成后即刻書寫完成；介入內置耗材病歷中未貼標簽無植入醫療器具和耗材使用記錄；或記錄內容不符合本病歷書寫規范要求。

23、出院記錄或死亡記錄未能在出院或死亡24小時內完成或記錄內容不規范。

24、有化驗或特殊檢查的醫囑，但缺該化驗或特殊檢查結果回報者。

25、住院患者死亡和住院24小時內死亡后7天內缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原因分析、最后診斷、經驗教訓者；死亡時間記錄不一致者。

輕度：

26、病歷首頁填寫缺項或錯誤者。

27、輔助檢查結果回報單未按規定頁瓦式粘貼；或未在其頂端注明日期、項目、結果者。

28、計量單位不規范。

29、字跡了草、污損而難易便認；醫學術語使用不當。30、病歷分型錯誤者。

（二）診斷缺陷

重度

31、主要疾病診斷錯誤，直接導致重度后果者。

32、患者病情惡化，下級醫師未及時報告，上級未及時指導，直接導致重度后果者。

33、實施侵入性診斷操作失誤或違反操作規程檢查；醫技科室出現錯報、錯查、漏報，導致重度后果者。

34、丟失或未送、遲送各種重要標本導致延誤診斷直接造成重度后果者。

中度

35、主要疾病診斷依據不充分，導致診斷不確切者。

36、不按操作規程施行侵入性診斷操作，導致中度后果者。

37、對各種輔助檢查結果未結合臨床病情進行分析，以協助診斷、指導治療者；檢查結果有異常而未及時處理者；輔助檢查結果與臨床病情明顯不符，又未及時復查確定者。

38、住院患者缺血、尿、糞三大常規的及時報告；輸血前缺乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體四項之一的實驗室檢查；輔助檢查報告單未按本規范中要求的時限發出者。

39、遺漏主要合并癥、并發癥的診斷，影響治療者。40、輔助科室出現錯查、錯報、漏報，影響診斷治療者。

41、有影像造影劑應用禁忌證者使用造影劑，導致過敏性休克；或造影劑滲漏處理不當并造成中度后果者。

輕度：

42、病案首頁主次診斷排列不妥或疾病診斷名稱不符合ICD-10規范者。

43、遺漏次要診斷，但不影響治療者。

（三）治療缺陷

重度

44、實施治療（包括藥物或非藥物、侵入性或各種非侵入性治療）措施錯誤，直接導致重度后果者。

45、主要疾病及其嚴重并發癥診斷清楚，但未及時制定或實施治療方案，直接導致重度后果者。

46、違反藥物使用原則，無指征使用藥物或使用假藥、劣藥治療，造成重度后果者。

47、違反毒、麻藥品管理與使用法規，濫用毒、麻藥品導致患者成癮者。

48、違反臨床用血管理辦法和輸血技術規范；血液來源不合格，或自采血用于臨床，導致重度后果者。

中度

49、治療措施不當，造成中度后果者。50、主要疾病確診后24小時內缺治療方案，缺針對性的治療處理醫囑，缺治療終結時療效分析的記錄。

51、違反抗菌藥物臨床應用指導原則，不合理使用或濫用抗菌藥物，或圍手術期預防性使用抗菌藥物不合理。

52、未及時發現或處理藥物的嚴重不良反應，導致中度后果者。

53、無用藥指征，濫用藥物，或有藥物禁忌證，重復用藥導致中度后果者。

54、處方不符合規范，藥物劑量、用法錯誤，調劑、發藥人員未更正者。

55、主要并發癥、合并癥未及時處理，導致中度后果者。輕度：

56、一般治療處理不當，但未影響療效者。

（四）手術、麻醉缺陷

重度

57、手術對象、或部位錯誤；手術方式錯誤；手術指征不明確；術前準備不足等直接導致重度后果者。

58、麻醉不當（適應癥、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法等），直接導致重度后果者。

59、手術中違反操作規程，導致重度后果者。

60、術后患者體內遺留器械、紗布等異物，導致重度后果者。

61、致殘手術、新開展的手術或新的麻醉方法，缺術前討論記錄，或缺科主任審改簽名，或缺主管領導批準，造成重度后果者。62、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時發現而錯過最佳手術時機，造成重度后果者。

63、三類或四類手術的術者不具備《湖南省各級綜合醫院手術分類及批準權限規范》的相應職稱，直接導致重度后果者。

中度

64、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化時未及時發現而錯過最佳手術時機，造成中度后果者。

65、缺手術前醫囑；二類及二類以上手術缺術前討論或無針對性內容；術前小結內容有缺漏；缺術者術前及術后２４小時內查房記錄。

66、缺麻醉醫師術前及術后訪視患者記錄；麻醉全過程記錄不規范；麻醉并發癥、麻醉意外處理不當，導致中度后果者。

67、手術操作不當，直接導致組織損傷、異常出血、瘺管或竇道形成、切口破裂等，經處理未影響預后者。

68、術前24小時內缺手術或麻醉的知情同意書及患者本人或法定代理 4 人簽名；術后缺手術記錄；手術記錄關鍵性內容記述有錯漏；缺手術者修改及簽名；缺術后連續三天的病程記錄。

69、未按本規范規定時限內完成手術安全核查或病程記錄手術安全核查記錄之一者。

70、重要引流管未妥善固定而脫出或過早拔除，造成中度后果者。71、重度缺陷中第61、63款中出現的缺陷，但未造成嚴重后果者。輕度：72、I類切口感染，經處理無不良后果者。

73、手術切口縫合層次對合欠佳，延遲愈合者。74、器械使用不當，產生輕微影響者。

（五）搶救缺陷

重度

75、搶救危重患者處理原則錯誤，或使用藥物、非藥物救治措施錯誤，直接導致重度后果者。

76、患者病情惡化，未及時發現以致錯過搶救最佳時機，導致重度后果者。

77、重癥監護室、手術室、急診科及病房的常規監護、搶救設備未保持完好狀態或使用不當，致貽誤搶救時機，導致重度后果者。

中度

78、重癥監護室、手術室、急診科及病房的常規監護、搶救設備未保持完成狀態或使用不當，致延誤搶救時機，導致中度后果者。

79、患者病情惡化，住院醫師未即時報告上級醫師，或上級醫師未到現場指導搶救、無明確搶救或診治指導，導致中度后果者。

80、搶救記錄未按規定內容書寫；搶救未能及時書寫搶救記錄而搶救結束后6小時內未據實補搶救記錄著；或病歷首頁的搶救次數多于病程記錄搶救記錄次數者視為搶救記錄缺項。

81、危重患者救治時必要的輔助檢查結果回報不及時或有錯漏影響指導救治，導致中度后果者。

82、危重患者未按規定及時簽發病危通知單。

輕度：83、一般搶救或處理不當，對病情無明顯影響者。

（六）醫院內感染

重度：84、器械、敷料等醫療物品消毒滅菌不合格，直接導致院內交叉感染，并導致重度后果者。

中度：85、實施診斷或治療操作，發生一般性感染；遺漏院內感染診斷及其治療，造成中度后果者。

輕度：86、遺漏院內感染診斷，但未造成不良后果者。

2012年增補標準

一、抗菌藥物臨床應用

重度缺陷

1、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。

2、Ⅰ類切口手術無高危因素、且無發生感染的臨床依據使用抗菌藥物。

3、未按說明書規定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產生藥物中毒、臟器功能損害等嚴重不良反應。

4、預防感染、治療輕度或局部感染未首選非限制使用級抗菌藥物（除免疫功能低下合并感染或培養病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感的情形）。

5、使用特殊使用級抗菌藥物未經專業技術會診，或由不具備相應處方權的醫師開具使用。

6、非搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師越級使用抗菌藥物；或搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師越級使用抗菌藥物后未詳細記錄用藥指征。

7、無指征聯合使用抗菌藥物，或聯合使用抗菌藥物未詳細記錄用藥指征。

8、外科圍手術期預防用藥無特殊理由使用氟喹諾酮類藥物。

中度缺陷

1、使用、調整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時。

2、治療性應用抗菌藥物前，可以留取而未及時留取可以獲得的標本進行病 原學檢查和藥敏試驗。

3、抗菌藥物使用期間，根據藥物發生效應周期，未顯現明顯療效，應根據已有藥敏試驗結果調整治療方案，而未對抗菌藥物進行調整。

4、介入診斷操作無感染高危因素預防使用抗菌藥物。

5、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間超過24小時，或延長使用時間未詳細記錄用藥理由；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間未控制在手術操作前30分鐘至2小時。

6、未按國家藥典或藥物使用說明書所規定劑量、給藥方法使用抗菌藥物。

（三）輕度缺陷。

1、使用抗菌藥物治療時，未及時對療效和不良反應進行觀察和記錄。

2、使用抗菌藥物治療時，未及時對微生物培養和藥敏試驗結果進行分析和記錄。

二、臨床路徑管理

重度缺陷

1、醫院申報并經省級衛生行政部門確認實施臨床路徑管理的病種，符合入徑標準而未實施入徑管理。

2、臨床路徑實施過程中未嚴格按照路徑確定的診療流程和時限要求步驟執行和記錄，又未進行說明。

3、實施臨床路徑管理過程中，對病情變化須調整診療路徑，因未及時發現或報告上級醫師未給予及時指導，造成調整不及時而影響診療。

中度缺陷

1、實施路徑管理的病例，無明確理由說明，而缺漏路徑要求項目。

2、實施路徑管理病例，因醫院管理方面的原因（手術安排、輔助檢查、會診等）等，導致非正當理由出徑。

3、實施路徑管理病例，未經實施小組討論擅自退出。

4、實施路徑管理病例因負變異退出路徑管理，實施小組未對導致變異因素進行分析討論。

5、路徑管理記錄不及時，或填寫不規范，或對路徑管理中出現的變異情況無原因分析記錄。

（三）輕度缺陷。

1、實施路徑管理病例的記錄表單項目填寫有遺漏。

2、實施路徑管理病例資料歸檔不及時。

三、住院電子病歷質量

重度缺陷

1、電子病歷錄入有不真實、不準確、不客觀、不及時、不完整的，影響患者的診斷與治療，造成嚴重后果或一定社會影響。

2、電子病歷錄入記錄文檔有丟失，或不完整，影響對病情的判斷、分析或可靠性，手術記錄、重要會診記錄、重要檢查記錄在未經主刀或上級醫師審查就提交保存，造成嚴重后果。

3、電子病歷記錄內容中出現復制其他患者病歷信息。

中度缺陷

1、病歷內容有補充、修改時，沒有保存修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

2、介入內置耗材標簽、輸血袋條形碼未按規定記錄。

3、各種知情同意書等涉及到需要患者或患者家屬簽署意見的文檔資料沒有按規定保存或記錄。

4、患者診療活動過程中產生的非文字資料（電子計算機X射線斷層掃描技術、磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖、病理診斷圖像）不能 7 隨時調閱，或 調閱內容不完整。

5、同一患者的電子病歷信息復制沒有校對，出現邏輯性錯誤。

（三）輕度缺陷。

系統提醒病歷記錄或診療行為存在疏漏，但醫師沒有及時修正、補充。

醫療缺陷的分級標準

根據每個病例存在的醫療缺陷對患者負面影響的輕、中、重程度及其后果和發生醫療缺陷的數目多少，作為分級的依據。

分級：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共5級。Ⅰ級（優）：0-5個輕度缺陷。Ⅱ級（良）：1個中度缺陷。Ⅲ級（中）：2-3個中度缺陷。Ⅳ級（低）：≥4中度缺陷。Ⅴ級（劣）：≥1個重度缺陷。

注：6個以上（含6個）輕度缺陷相當于1個中度缺陷。

第二篇：醫療缺陷判定標準

醫療缺陷判定標準

一、病歷書寫缺陷 1.重度缺陷

（1）首頁空白；（2）缺入院記錄；（3）缺手術記錄；（4）缺麻醉記錄；（5）缺出院（死亡）記錄；（6）具有三條中度缺陷者；（7）住院20天以上無打印病歷；（8）病危患者一日無病程記錄。2 中度缺陷

（1）出院診斷錯誤；

（2）病人治療、搶救或死亡時間記錄不一致。

（3）首次病程記錄缺診斷依據和鑒別診斷；

（4）病危、病重病人缺主（副主）任醫師或科主任查房記錄；

（5）病危患者，病情變化未按要求隨時記錄。每天至少一次（時間具體到小時、分鐘）；

（6）缺法定傳染病的疫情報告記錄；（7）搶救病人缺搶救記錄；

（8）搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時間及措施）或缺參加搶救醫務人員的姓名及專業技術職稱；

（9）缺死亡討論綜合意見記錄；

（10）缺交接班記錄；

（11）缺轉科或接收記錄；

（12）缺特殊檢查、治療同意書（缺患者或法定代理人簽字）；

（13）自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字；

（14）死亡通知書未告知死者家屬尸體解剖事宜及死者家屬未簽字；（15）缺手術同意書或患者及法定代理人簽名；

（16）缺麻醉同意書或患者及法定代理人簽名；

（17）新開展的手術及大型手術缺少由科主任或授權的上級醫師審簽；

（18）入院48小時內或手術病人術前無上級醫師查房意見；缺手術醫師查看患者記錄；

（19）對診斷不清、疑難、療效不佳的病例，缺副主任以上醫師或科主任的查房記錄；

（20 住院未超過24小時，缺入出院記錄或死亡記錄；（21）缺對診斷治療起決定性作用的輔助檢查報告；（22）凡作病理檢查者，缺病理報告；

（23）在病歷中模仿或代替他人簽名；

（24）病歷中有涂改、刀刮、粘貼、涂黑，或醫囑有涂改；

（25）缺整頁病歷記錄，造成病案不完整；（26）住院30天以上無階段性小結。

（27）三級醫師查房未按規定時限記錄（副主任及以上醫師至少每周1次、主治醫師至少每周2次）。

（28）住院10天以上無打印病歷。3 輕度缺陷

（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全；

（2）整份病歷無上級醫師簽名；

（3）連續三日以上無病程記錄（慢性病5日）；

（4）醫學術語不當或有明顯文字錯誤；

（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規范；（6）三級醫師查房記錄其中有兩級醫師為同一人。

（7）除上述缺陷外的其他書寫不規范（如輔助檢查申請填報不全等）。

二、診斷缺陷 1.重度缺陷

（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，有全并癥或并發癥未下診斷導致嚴重后果；（2）疑難急重癥患者未及時請示上級醫師或會診而延誤診斷治療者；

（3）因診斷措施失誤或違反操作規程造成嚴重后果者。2 中度缺陷

（1）非疑難病例超過一周診斷不明，并未上報上級醫師；

（2）主要疾病缺乏主要的診斷依據，缺重要檢查項目致診斷示確切者；

（3）病理標本丟失，影響診斷治療者；

（4）主要疾病診斷措誤，合并癥或并發癥遺漏者；（5）門急診三日未確診又未請會診并造成不良后果者。3 輕度缺陷

（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；

（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；

（3）應邀會診科室接到會診通知單未按規定時間，急診會診20分鐘內未到申請科室會診者；

（4）申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者；（5）主次診斷排列順序不當，診斷名稱不規范，未影響治療。

三、治療缺陷 1 重度缺陷

（1）治療原則和關鍵性治療措施錯誤，造成嚴重后果；

（2）處臵失誤或用藥不當造成患者嚴重損害者；

（3）主要疾病診斷清楚，但未及時采取措施。或有合并癥、并發癥而措施不當，嚴重影響療效者；

（4）對原發病、繼發病作鑒別但未進行處臵，引致不良后果；（5）違反藥物使用原則（劑量或配伍、病效不當等），引起嚴重并發癥或后遺癥導致嚴重后果者。

（6）違反麻醉藥品使用原則，導致麻醉藥品成隱者；（7）違反儀器操作規程，造成患者嚴重損傷者；

（8）手術適應癥把握不嚴手術選擇錯誤造成嚴重后果；（9）住院患者超過72小時未做相應的實驗室、物理檢查而實施治療方案者；（10）臨床 用血違反輸血管理相關規定者。中度缺陷

（1）用藥不當或處臵失誤而影響療效，造成損害者；

（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施；

（3）特殊治療如化療，未按規范實施；

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥物；

（5）對急癥、危重病人未能優先診治，或對危重病人隨意轉送而延誤診治者；

（6）用藥過程中，出現明顯的毒、副作用而未及時停用者；（7）違反藥物使用原則，違反處方管理制度、濫用藥物者；（8）未及時發現藥物毒副反應者；（9）實施診療操作技術錯誤者；

（10）違反現行診療常規的其他情況，有不良后果者。3輕度缺陷

（1）濫用不必要的藥物或治療手段；

（2）傷口、體腔內留臵引流條（管）未適時取出者；

（3）錯下醫囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執行，未造成不良后果；

（4）未按診療常規實施治療，未產生不良后果者；（5）未按《處方管理辦法》規范書寫處方；（6）一般診療措施處理不當未影響療效者。

四、搶救缺陷 1重度缺陷

（1）搶救決斷措誤或不及時導致嚴重損害或死亡；

（2）搶救過程中操作不當造成重要臟器損害；

（3）住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以至錯過搶救時機造成不良后果。（4）搶救用藥、處理有原則性的措誤，造成嚴重后果者；（5）常備搶救儀器、器械未經常保持完好狀態，致使用時發生故障，貽誤搶救時機，造成嚴重后果者； 2中度缺陷

（1）搶救決斷欠妥或不及時或措施不力，尚無不良后果；（2）重要搶救措施未履行告知制度；

（3）對搶救治療的相關內容未及時登記、記錄等；（4）搶救藥物、設備、準備欠缺或過期失效影響搶救者；（3）搶救患者未報告上級醫師或上級醫師得知后未按要求到場者； 3輕度缺陷:（1）搶救記錄及醫囑不規范、不完善；

（2）搶救過程中操作不當，造成組織損傷，但對病情無明顯影響。

五、手術缺陷 1重度缺陷

（1）手術對象、部位、方式錯誤者；

（2）手術指征不明確或術前準備不足而實施手術導致嚴重后果者；（3）手術違反操作規程，直接或間接造成大出血、休克、重要臟器，影響患者的生理功能或致殘；

（4）術后體內遺留非治療性異物，造成嚴重后果；

（5）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫生或會診討論而未得到妥善處理造成不良后果；

（6）術中出現術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續，造成嚴重后果。

（7）未嚴格執行“手術核查制度”，造成手術錯誤。2中度缺陷

（1）術后體內遺留非治療性異物，造成后果；

（2）違反手術分級管理的越級手術；

（3）無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日；

（4）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術；

（5）術后出血較多，需經二次手術止血者；

（6）因術后觀察不仔細，延遲發現切口感染，未造成不良影響者；（7）中度以上手術未執行術前討論；（8）重要引流管未妥善固定而脫出或過早撥除，影響手術效果；（9）手術操作不當，造成不應有的組織損傷和手術并發癥者；

3輕度缺陷

（1）手術造成皮下血腫或切口延期愈合。（2）因器械使用不當，造成病人有輕度損傷。（3）骨科手術固定不正確，但及時發現糾正者。（4）傷口遺留線頭或有其它微細異物殘留影響愈合者。（5）無特殊原因不準點手術；

（6）I類切口感染，經處理無不良后果。

六、麻醉缺陷 1重度缺陷

（1）麻醉科醫師臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；

（2）麻醉科醫生術中違反《臨床技術操作規范》致病人出現呼吸循環驟停；

（3）因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸，造成嚴重后果；

（4）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，造成嚴重后果；

（5）麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未訪視患者或無記錄，造成嚴重后果。

（6）麻醉不當（包括適應癥、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法）造成嚴重后果。

2中度缺陷

（1）低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高，發生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常規操作進行，致麻醉導管遺忘體內帶回病房；

（3）因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴重損傷；

（4）麻醉師術前（急診手術除外）術后未訪視患者或無記錄者，造成后果。

（5）麻醉師未認真履行麻醉告知程序。（6）麻醉藥物劑量或操作不當，經處理后無不良后果； 3輕度缺陷

（1）麻醉不全，影響手術進行；

（2）急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉師未做好麻醉準備；

（3）麻醉師術前（急診手術除外）術后未訪視患者，未造成后果。（4）全麻患者麻師未與病房交班者。

七、輸血科缺陷 1重度缺陷

（1）血型檢查錯誤，造成嚴重后果；

（2）發錯血并已輸入病人，造成嚴重后果。2中度缺陷

（1）發錯血輸入病人體內，造成后果；

（2）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未供血或延遲供血影響搶救；

（3）因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上。

3輕度缺陷

（1）損失血標本需重新抽血；

（2）因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升；

（3）發錯血及時糾正，未使用者。

八、影像科 1重度缺陷

（1）因影像學檢查誤診、漏診，導致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果；

（2）違規使用設備或設備保管不當，造成設備損壞，有嚴重后果；

（3）不按操作規程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成嚴重后果；

（4）接到臨床通知未按時做檢查，造成嚴重后果；（5）患者在投照的搬運過程中未協助、指導患者或家屬擺放體位，造成嚴重后果者；

2中度缺陷

（1）診斷錯誤或遺漏重要診斷引致一般醫療糾紛者；（2）成片質量差致病人重復拍片及丙級片發出科者；（3）DR片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失DR片或原始資料；

（3）診斷報告寫錯姓名、部位，造成后果；（4）檢查報告未認真執行審簽制度致不良后果者；（5）夜間急診報告單未及時送至臨床科室，導致不良后果；（6）錯發檢查報告單引發患者投訴者；

（7）發現檢查部位錯誤未向臨床醫生報告引發醫患糾紛者；

3輕度缺陷

（1）未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）；

（2）違反儀器管理規定未造成不良后果；（3）接收不合格申請單未作處理或未登記上報者；（4）未采取放射防護進行投照者；

（5）報告單書寫或打印不規范；

十、檢驗科 1重度缺陷

（1）所查項目不按規程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴重后果；

（2）因工作粗疏，錯發、漏發或遺失檢查結果，影響診斷及治療，造成嚴重后果；

（3）因不負責任損壞或丟失骨髓、腎盂導尿、腦脊液等特殊標本，造成嚴重后果；

（4）貴重儀器因使用中違反操作常規、保管不當，部件損壞，造成嚴重后果；

（5）急診檢驗無故未按時報告，影響診斷治療，造成嚴重后果；（6）因污染造成假陽性，影響診斷和治療，造成嚴重后果。（7）夜間急診報告單未及時送至臨床科室，導致嚴重后果者；（8）違反輸血管理規定造成嚴重后果者；（9）使用過期試劑造成嚴重后果者；

（10）違反操作規程發出錯誤報告，影響臨床醫師診斷治療造成嚴重后果者；

（11）未開展室內質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，造成嚴重后果。

2中度缺陷

（1）丟失或損壞標本不能檢查或需補查，造成后果；

（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果，搞錯標本而標本已處理不能復查，造成后果；

（3）使用變質或未經校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確性造成后果；

（4）未開展室內質控，導致檢查結果超過允許誤差范圍，造成后果。（5）危極值檢驗未及時通知臨床造成后果；（6）使用過期試劑造成不良后果者；

（7）夜間急診報告單未及時送至臨床科室，導致不良后果者；

3輕度缺陷

（1）普通檢驗無故未按規定時間發出報告，檢驗單填寫不規范；

（2）使用未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性；（3）危極值檢驗未及時通知臨床者；（4）未嚴格執行標本報告登記交接制度者；

（5）夜間急診報告單未及時送至臨床科室者，無不良后果；（6）檢驗結果報告單書寫不規范、不清楚者。

十一、藥劑科 1重度缺陷

（1）急救處方未立即配發而影響搶救治療；（2）未嚴格執行《入庫驗收制度》使不合格藥品進入醫院使用；

（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發，造成嚴重后果；

（4）因保管不善，造成藥品發霉、變質、過期、失效，超過國家規定的比例；

（5）未嚴格遵守《處方管理辦法》中“四查十對”的相關規定，在藥品調劑中投、發錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴重后果者。

2中度缺陷

（1）毒、麻、精神藥品未按規定管理或帳物不符；

（2）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果；

（3）因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，造成后果；

（4）處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品，造成后果；

（5）供藥不及時，影響臨床診斷治療，造成后果。3輕度缺陷:（1）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，未造成后果；

（2）因工作不慎，配錯處方、發錯藥品，未造成后果；

（3）處方不符合規定，把關不嚴或擅自發出超限量藥品，未造成后果；

（4）供藥不及時，影響臨床診斷治療，未造成后果。

十二、功能檢查診斷科（心電圖、腦電圖、B超等）1重度缺陷

（1）錯發、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救，造成嚴重后果；

（2）因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件，造成嚴重后果；

（3）診斷與手術證實不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴重后果。2中度缺陷

（1）檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，造成后果；（2）未按規定時間發出檢查報告，影響病人診治，造成后果；（3）夜間急診檢查報告單未按規定送至臨床科室造成后果。3輕度缺陷

（1）不按操作常規，造成圖片浪費；（2）因保管不善，丟失和損壞原始資料。（3）未按規定時間發出報告者（疑難病例除外）；（4）違反儀器管理規定未造成不良后果；（5）接收不合格申請單未作處理或未登記上報者；

十四、理療科 1重度缺陷

（1）針刺治療中違章操作導致氣胸，造成嚴重后果；

（2）有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療；

（3）因保管、使用檢修不當，導致貴重儀器主要部件損壞而不能使用，造成嚴重后果； 2中度缺陷

（1）治療時錯臵電極、部位或漏電，造成后果；

（2）未遵醫囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個生物劑量，造成后果；

（3）因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果；

（4）針灸完后忘記取針帶回病房或家中，造成后果。3輕度缺陷:針灸遺漏、配錯穴位，無后果者。

十五、其他未列出的專業和科室比照以上標準執行。

第三篇：醫療差錯、醫療缺點判定標準2015

醫療差錯、醫療缺點判定標準

在日常醫療護理工作中，因醫療護理行為，對患者造成或可能造成不良影響時，需根據事件造成后果及其程度、相關人員是否存在過錯或不足、過錯或不足與后果是否存在因果關系及其影響程度等情況，判定事件性質和相關人員、科室的責任。根據本標準規定作出的判定結果，作為醫療事件的院內評價和處理的參考依據。

一、相關定義

過錯（過失）：指在診療活動中違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。

明顯人身損害：指行為造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙。具體參考衛生部公布的《醫療事故分級標準》列舉的常見情形，未達到上述標準中所列情形不屬于明顯人身損害。

不良后果：指對患者造成非明顯人身損害的其他不良后果，可表現為各種方式，如增加痛苦、延長治療時間、擴大經濟支出、遺留手術瘢痕等。

二、事件判定

下列所指醫療差錯、醫療缺點行為包括醫療或護理行為。

（一）醫療差錯

醫療差錯是指在診療護理過程中，醫務人員確有過失，該過失行為給患者造成明顯人身損害或其他不良后果的醫療事件。

1．嚴重差錯：是指醫療過失已給患者造成了明顯人身損害后果的差錯。

2．一般差錯：是指醫療過失給患者造成一定的不良后果，但未達到明顯的人身損害程度的差錯。

（二）醫療缺點

醫療缺點指醫務人員在診療、護理和相關工作中，原則上無過錯，但存在有不足之處，不論是否給患者造成不良后果。

三、責任判定

（一）對判定為醫療差錯或醫療缺點的事件，應根據過失或缺點行為在事件后果中所起的作用，判定該行為應負的責任程度。過失或缺點行為對事件后果應負的責任程度分為： 1.完全責任，指事件后果完全由過失或缺點行為造成。過失或缺點行為對事件后果應負責任比例100%。

2.主要責任，指事件后果主要由過失或缺點行為造成，其他因素起次要作用。過失或缺點行為對事件后果應負責任比例50—99%。

3.次要責任，指事件后果主要由其他因素造成，過失或缺點行為起次要作用。過失或缺點行為對事件后果應負責任比例10—49%。

4.輕微責任，指事件后果絕大部分由其他因素造成，過失或缺點行為起輕微作用。過失或缺點行為對事件后果應負責任比例0—9%。

（二）醫療差錯或醫療缺點事件中的過失或缺點行為人為責任人，若責任人為多個，應根據各人在行為中的參與程度，判定各人對過失或缺點行為應負的責任比例。責任人對過失或缺點行為應負的責任程度分為：

1.完全責任人：指過失或缺點行為完全由個人實施。完全責任人對過失或缺點行為應負的責任比例100%。

2.主要責任人：指過失或缺點行為主要由個人實施，其他人員小部分參與。主要責任人對過失或缺點行為應負的責任比例50—99%。

3.次要責任人：指過失或缺點行為主要由其他人員實施，個人小部分參與。次要責任人對過失或缺點行為應負的責任比例10—49%。

4.輕微責任人：指過失或缺點行為絕大部分由其他人員實施，個人只是很小部分參與。輕微責任人對過失或缺點行為應負的責任比例0—9%。

（三）醫療差錯或醫療缺點事件責任人對事件后果應負的最終責任比例計算：行為對事件后果應負責任比例×責任人對行為應負的責任比例。

（四）事件判定不構成醫療差錯或醫療缺點的，不論事件是否造成不良后果，行為人不負有責任。

四、判定部門和組織

醫療差錯、醫療缺點事件由相應職能部門初步調查核實后，交由質控科組織相關職能科室討論判定。難以判定或當事人、科室對判定結果有異議的，可報醫療質量與安全管理委員會討論決定。在院內判定與院外專業鑒定（醫療事故或司法鑒定）或法院判決結果不一致時，若判定由職能科作出的，需由醫療質量與安全管理委員會再次判定，若判定由醫療質量與安全管理委員會作出的，則由醫院質量與安全管理委員會再次判定。

五、附則

醫療事故、醫療質量安全事件的判定不適用本規定。本標準由質控科負責解釋。本標準自發文之日起實施。

第四篇：病案管理質量的控制標準

病案管理質量的控制標準

病案室是專業科室，屬于醫療業務副院長直接領導。不同醫院的病案部門的設置不同，其業務涵括：掛號、建立門診病案、病案供應、整理、傳送、編目、統計、質量控制、住院登記、化驗檢查報告的粘貼、縮影膠片制作、光盤病案掃描等。根據不同醫院的病案室設置，管理質量的控制點不同，下列為一些主要項目的參考標準： 1.病案管理系統與制度

（1）有嚴格的病案管理制度，如病案借閱制度、安全防火制度等。（2）有崗位責任制度（工作描述）。（3）病案集中統一管理或衛星型管理。（4）一號病案編號系統。（5）有病人姓名索引系統。（6）有住院病案首頁管理系統。（7）有病案示蹤管理系統。2.掛號室

（1）掛號準確率：≥90%。

（2）掛號信息（掛號證）傳出時間≤10分鐘。3.門診病案

（1）門診病案在架率（或者可以說明去向）：100%。（2）門診病案傳送時間≤30分鐘。（3）門診病案送出錯誤率≤0.3%。

（4）門診病案當日回收率95%（因故不能回收的病案應能知道去向）。

（5）門診病案歸檔正確率100%。

（6）門診化驗檢查報告24小時內粘貼率99%（醫師寫錯號、錯名且不能當即查明的應限制在≤1%）。（7）門診化驗檢查報告粘貼準確率100%。（8）門診病案出、入庫登記錯誤率≤0.3%（9）門診病案借閱歸還率：100%。

（10）門診病人姓名索引準確率（建立、歸檔、入機）：100% 4.住院病案

（1）出院病案24小時回收率≥90%，48小時回收率100%。（2）出院病案排序正確率≥95%。

（3）出院化驗報告檢查單正確粘貼率100%。（4）出院病案裝訂正確率：100%。（5）出院病案歸檔正確率：100%。（6）疾病分類編碼正確率：≥90%。（7）手術操作編碼正確率：≥90%。5.統計

（1）出入院報表24小時回收率：100%。（2）病案統計工作計算機應用率：100%。（3）各類醫學統計報表準確率：100%。

病案內容質量控制

（一）病案內容質量控目的基本點 1.首頁及表格記錄的填寫部分（1）書寫字跡潦草。（2）記錄有不正確的涂改。

（3）首頁及其他記錄表格有漏填項目。（4）病人姓名填寫無法辨認。（5）性別填寫有誤。

（6）首頁病人家庭地址填寫不詳細。（7）首頁無聯系人及聯系方式。

（8）首頁或其它表格記錄中有任何漏填項目。

（9）首頁或其他表格記錄中有任何一項填寫不全或填寫錯誤。（10）續頁無頁碼、無病人姓名、無病案號。（11）入、出院診斷填寫不全。（12）入、出院診斷填寫錯誤。（13）出院次要診斷中有重要遺漏。（14）出院主要診斷選擇錯誤。（15）手術、操作名稱錯填。（16）手術、操作名稱填寫不全。

（17）未按ICD-10的標準正確分類，編碼有誤。（18）無主治醫師簽字或由住院醫師代簽。（19）無副主任以上醫師簽字。（20）藥物過敏未填或填寫錯誤。（21）1b6Ag填寫錯誤。（22）HCV-Ab填寫錯誤。（23）HIV-Ab填寫錯誤。（24）血型填寫錯誤。（25）輸血反應填寫錯誤。（26）輸血品種填寫錯誤。

（27）搶救次數、搶救成功次數未按實際情況填寫。（28）隨診、隨診期限未填或未按實際情況填寫。（29）麻醉方式、切口愈合填寫錯誤或未填。（30）診斷符合情況未按實際情況填寫。（31）轉科未填、出院科別不準確。（32）缺疫情報告記錄。

（二）入院記錄部分（33）缺入院記錄。

（34）由實習醫師代住院醫師書寫入院記錄。（35）主訴描述錯誤或欠準確。（36）病史描述不清。

（37）與主要診斷有關的既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史、嬰幼兒喂養史和生長發育史記錄有重要缺欠。

（38）查體記錄不準確或遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征記錄，專科檢查記錄內容有缺欠。（39）輔助檢查未記錄或記錄不完全或抄寫不準確。（40）缺入院診斷或入院診斷寫錯或不完整。（41）入院記錄書寫格式不符合規范。（42）第一年住院醫師未按規定書寫入院病歷。（43）入院記錄未在24小時內完成。

（44）上級醫師查房首次查房記錄不及時、不具體、不完善。（45）缺上級醫師常規查房記錄或記錄不全。（46）記錄中未體現上級醫師查房教學意識。

（47）對診斷疑難的疾病，缺副主任以上醫師的查房記錄。（48）搶救記錄中缺參加搶救的相應職稱醫師姓名。（49）缺上級醫師同意出院的記錄。（50）缺必要的輔助檢查及報告單。（51）輔助檢查申請單、報告單項目填錯。

（52）報告單、化驗單粘貼不規范、或未按要求做標記。（53）首次病程記錄未在8小時內完成。（54）首次病程記錄缺鑒別診斷及診斷依據。（55）首次病程記錄某一部分書寫不符合要求。（56）診療計劃不全面、不具體。

（57）重要病情變化、體征變化未記錄或記錄不全。（58）病程記錄中對病情變化缺分析判斷或無具體處理意見。（59）重要的治療措施未記錄或記錄不全。（60）病程記錄中未反映治療、藥物使用的變化。（61）操作未記錄或記錄不全。

（62）對危重患者、病重患者、病情穩定的患者未按規定要求記錄。（63）主治醫師首次查房記錄未在48小時內完成。（64）接班醫師未于接班后24小時內完成接班記錄。

（65）轉入科室醫師在患者轉入后未在24小時內完成轉入記錄。（66）階段小結未按月記錄。

（67）搶救時間的記錄未準確記錄到分鐘。（68）搶救記錄未在搶救后6小時內完成。（69）缺告知患者病情記錄。

（70）死亡病例討論記錄未在一周內完成。（71）醫囑有涂改。

（72）醫囑的起始及停止時間未書寫。（73）醫囑下達時間不具體（應具體到分鐘）。（74）危重患者護理時間記錄不具體（應具體到分鐘）。（75）特殊檢查、特殊治療同意書無患者及醫師簽字。（76）死亡尸檢記錄無死者近親家屬簽字。（77）記錄頁不連貫，有缺頁現象。

（78）病歷記錄中有實驗室檢查項目但無結果回報單。

（三）手術記錄部分（79）缺手術記錄。

（80）中等以上手術缺術前討論。（81）手術記錄未在術后24小時內完成。（82）術后首次病程記錄未即時完成。（83）無手術同意書。

（84）手術同意書無患者、家屬及醫師簽字。（85）缺麻醉同意書或患者及患者家屬簽名。（86）缺手術前一天查看病人的病程記錄。

（87）缺術前麻醉師查看病人病程記錄或記錄有缺欠。（88）缺手術前術者查看病人的記錄。（89）缺麻醉記錄單。

（90）手術記錄內容有明顯缺欠。（91）手術記錄缺手術者簽名。（92）無術后當即病程記錄。（93）術后當天病程記錄有明顯缺欠。

（94）缺術后連續3天病程記錄或記錄不全或記錄內容有缺欠。（95）缺術后3天內上級醫師查看病人的記錄。

（四）出院記錄部分（96）缺出院（死亡）記錄。

（97）出院（死亡）記錄缺項或內容不全。（98）出院記錄格式不規范。

（99）出院記錄缺入院時陽性體征及重要的陰性體征的記錄。（100）出院記錄缺住院醫師及主治醫師簽名。（101）缺主要診治經過記錄。

（102）治療經過不詳細（無主要藥物名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間）。

（103）缺治療效果及病情轉歸情況記錄。（104）缺出院醫囑。

（105）出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間）。

（106）24小時內未按要求完成出院（死亡）記錄。（107）產科無嬰兒出院記錄。（108）產科孕產次不吻合。

（五）病歷書寫部分

（109）病歷中有模仿或代替他人簽名的情況。（110）有兩處以上錯別字。（111）正常修改明顯影響病歷整潔。

（112）上級醫師修改下級醫師病歷后未注明修改日期、未簽名。（113）醫師簽名不全或簽名無法辨認。

（114）計算機記錄的病歷有拷貝錯誤，張冠李戴者。

（六）病案質量內涵質控點

（1）病情記錄重點突出、語句簡練、嚴謹、平實、用詞恰當。（2）記錄顯示對診斷的判斷準確、分析透徹、理由充分，旁征博引，具有科研及教學價值。

（3）病情判斷準確，各項輔助檢查針對性強。

（4）上級醫師查房記錄中體現對診斷、治療的意見及指導性建議。（5）查房及病例討論記錄中體現了國內外現代醫學的新進展、新動向、新理論、新知識，具有科學性、科研性。

（6）診斷及治療體現出現代科技手段的運用，體現出治療的先進性。（7）病程記錄中明顯反映出病程的進展、演變、特殊變化、并發癥的發生及病情的細微變化，反映治療措施的及時性與有效性。（8）人工語言符號系統（圖表、照片、符號、公式）使用恰當、描述完整、表達準確，反映出較強的技能性、知識性。

（9）記錄具有合法性，能完全按（醫療事故處理條例）及兩個病案配套文件要求書寫。（10）手術記錄層次清晰。

病案內容質控點可分為兩部分，即形式、格式的質控和內涵質控。前者{1}至{5}是一些比較客觀或已設立標準的控制點，可由受過培訓的病案人員完成。而后者{6}需要有較好的臨床背景，能讀懂病案內容，具有一般性判斷醫療合理性能力的醫務人員來完成。

第五篇：住院部醫療質量考評標準

表1、住院部醫療質量考評標準

年月日

考核

內容

分值

要求

考核檢查方法

得分

質量

管理

制度

和

組織

科室有工作制度，有各級人員職責。對核心制度有所了解，科室設有“質量管理小組”，質量管理小組分工合理。

查看文字資料，無制度扣1分，無組織扣1分。對核心制度不知曉扣1分。

醫療

質量

自查

實行質量監控，每月或每季度一次醫療質量（病歷質量、醫療安全等）自查，結果有記錄，對存在問題有改進措施和整改意見。

質控員介紹質量自查情況；查登記本；未開展工作扣2分；無記錄扣2分。

三級

醫師

查房

制度

管床醫生每日查房不少于2次，二級醫師日常查房每周不少于2次，三級醫師每周查房不少于1次。普通病人入院24小時內有二級醫師查房，有一天內有三級

醫師日查房，病危病人要求上級醫師隨叫隨到，病情允許二級醫師8小時內，三級

醫師24小時內完成首次查房，病危都病情隨時記錄，病重者至少1天1次記錄，病情穩定后3天1次記錄，慢性病者至少5天有1次病程記錄，經治醫師首次入院錄在患者入院8小時內完成，病人入院后24小時內完成病歷。

抽查院病歷。，訪問在院病人5人，一處未完成扣1分；入院一天內無上級醫師查房扣2分；上級醫師無簽字一外扣1分；未及時完成病歷書寫或記錄一分扣2分，查房病程記錄不確切或不規范一外扣2分。

急診

會診

制度

急診搶救在5分鐘內到位，急會診在15分鐘內到位，平會診在24小時內到位。

抽查會診單；訊問當天收治留住病人；查投訴意見，一次不到位扣2分。發現一人不及時扣2分

疑難

病例

討論

一般患者住院3天確認；疑難危重病人一周內未能確認者應有合乎討論意見記錄；特殊疑難危重或新技術、新業務病例要求有全科或全院討論記錄。

查住院病歷；發現1全未做到扣2分

死亡

病例

討論

死亡病歷在一周內討論，并由科主任或副主任以上職稱的醫師主持；內容包括討論日期、地點、主持人及參加人姓名、專業技術職稱、討論意見記錄。

查科內死亡登記本，到病案室核對本科的死亡病例，發現一例未討論不得分，討論記錄不全一外扣2分。

圍手

術期

管理

制度

嚴格執行手術分組管理制度，對中、大手術要有術前討論意見，疑難危重或新技術、新業務手術除需科主任簽字外還要上報醫務科備案（查完成常規的術前準備及必要的輔助檢查；術中手術不良后果的預防與搶救是否及時；術后醫囑是否合理正確，術后首次病程記錄是否即時，手術記錄及時完成）

查手術病歷，一例未執行手術分組管理制度扣3分。術前小結、術前討論、手術同意書等和必要的輔助檢查一項未完成扣2分；術后醫囑不合理，不及時一外扣2分

臨床路徑的實施

制定具體實施計劃和進入臨床路徑的病程，入徑率要求達100%。進入臨床路徑的病種要填寫臨床路徑表單、治療、檢查、護理等

按照臨床路徑標準流程進行。

未制定臨床踒的病種扣2分，查病歷，一例沒有實施臨床路徑損耗0.5分。

病案質量

病歷所有項目按時完成，書寫符要求（按病歷評分標準）；搶救成功率>100%；三日確認率>95%；入院診斷準確率>95%；手術前后診斷準確率>95%；臨床與病理診斷準確率>90%；治愈好轉軌>95%;

處方書寫合格率>98%；傳染病登記與報告三日內報告率100%

抽查住院病歷，按其病歷書寫質量標準評分；一外不合格扣0.5分，一份丙級病例扣10分。

合理用藥

抗菌藥使用軌<60%；I手術切口預防抗菌藥使用率<30%,其中時機合理率>90%，療程合理率90%，抗菌藥物使用強度<40DDD.抽查在院病歷一外不達標扣1分發現一外用藥不合理扣1分。

合理用血

申請用血有指征，有談話記錄，輸血前偹有記錄。

一外不符要求扣2分

心肺復蘇

評估、開放氣道、應用簡易呼吸器、胸外按壓、操作后處理。

以肺復蘇技術操作考核評價標準扣分。

表2、手術室、麻醉科醫療質量管理考評標準

年月日

基礎質量

考核內容

分值

要求

考核檢驗方法

得分

質量管理制度和

組織

科室有健全的醫療質量和安全管理制度，有工作制度，對核心制度有所了解。有各級人員職責。科室設有“質量管理小組”，質量管理小組分工合理。

查看文字資料，無制度扣2分，無組織扣2分。對核心制度不知曉扣2分。

醫療安全

建立圍手術期患者安全管理的相關制度，實施手術安全核查與風險評估。堅持執行查對制度，對立患者身份識別制度和程序；發現差錯及時登記發生醫療事故及時上報。

查看文字資料，未建立相應制度和程序不得分，抽查醫生和護士對圍手術期患者安全管理的相關制度的知曉度，一人不知曉扣1分，檢查手術安全核查與風險評估執行情況，一例不合格扣2分，查差錯登記本、討論本，如差錯未登記或上報一起扣2分，急救會議

參加臨床插管搶救5分鐘內到位，急會診15分鐘到位，平會診24小時到位。

查投訴意見，發現一次不及時扣2分。

醫療質量自查

實行質量監控，每月或每季度一次醫療質量自查（病歷質量、醫療安全等）；自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和整改意見。

質控員質量自查情況；查登記本；示開展工作扣2分；無記錄扣2分。

麻醉前準備

術前麻醉醫師訪視病人；告知麻醉風險并簽署麻醉知情同意書；危重病人術前討論制度，術前認真制定麻醉計劃；堅持病人入室后查對制度；麻醉藥品、器械及急救藥品、急救器械準備齊全、性能良好，保證隨時應用；急診手術麻醉醫師接到通知后10分鐘內做好麻醉前準備工作。

抽查病歷結合現場檢查，查麻醉術前訪視單，知情同意書、危重病人討論記錄，查麻醉計劃，發現一處質量缺陷扣2分，三處質量缺陷不得分。

術中麻醉

嚴格無菌操作，麻醉者堅守崗位，嚴密觀察病人生命體征并及時記錄；麻醉方法選擇適宜、麻醉質量符合手術的要求；有和搶救意外的措施，并能及時正確處理。

查病歷麻醉記錄單，現場檢查，不符合要求不得分。

麻醉術后

無麻醉差錯、事故及并發癥；麻醉死亡率為零。麻醉記錄單準確、完整、真實；麻醉結束后認真整理儀器設備、補充藥品；按要求做好術后隨訪工作并有記錄，術后由麻醉醫師將病人送回病房并與病房醫護人員交接。

查病歷麻醉記錄單，現場檢查，不符合要求不得分。

麻醉質量和效果

術中維持生命體征平穩，舒適無痛，提供的手術條件。

現場調查醫生、病人。一例不合格扣3分。

醫院感染

嚴格執行無菌操作和院內感染的各項制度，無菌物品按要求存放和使用，有消毒滅菌日期，有效期限7天。醫療廢物應分類收集，操作性廢物放入銳器盒，標識清楚，醫療垃圾當日清理，放入內醫療垃圾箱。發現醫院感染病例，要于24小時內報告醫務科，并登記。醫院感染發生率<8%。

發現一處不合格扣2分。

心肺復蘇

評估、開放氣道、應用簡易呼吸器、胸外按壓、操作后處理。

心肺復蘇技術操作考核評價標準扣分。