第一篇：慢性病高危人群發現及隨訪管理工作方案

慢性病高危人群發現及隨訪管理工作方案

根據?衛生部辦公廳關于印發?慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案?的通知?（衛辦疾控發?2010?172號）文件要求，為做好慢性病高危人群發現及隨訪管理工作，結合我區實際，特制定本工作方案。

一、工作目標

按照慢性病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現慢性病高危人群，掌握我區與慢性病相關的高危人群情況，并對其進行適宜技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖等水平。

(一)對慢性病相關的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果。

(二)開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的健康指導，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。

(三)設立“健康指標自助檢測點”，向轄區慢性病患者提供健康指導，引導其實行自我管理，增進慢性病患者對自己健康狀況的了解，增強自我管理能力。

二、工作范圍和內容(一)工作范圍

各社區衛生服務站、村衛生室。(二)工作內容

1.建立慢性病高危人群檔案。依據已建立的居民健康檔

案，各醫療衛生機構以35歲以上居民為重點，實行門診首診測血壓，并動態掌握慢性病高危人群的健康狀況，為高危人群建立電子檔案，并做好匯總登記（附件1）。首診測血壓指全科診室（內、外、婦科）、慢性病管理室、中醫門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓做為常規檢查內容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。

2.動態監測與定期隨訪。對具有一項慢性病高危人群危險因素特征者要就危險因素定期進行指標監測，正常高值血壓者年測血壓一次，中心性肥胖者每年測量體重及腰圍一次，空腹血糖異常者及總膽固醇水平異常者每年監測血糖及總膽固醇水平一次，吸煙者每年詢問一次吸煙情況，并填寫動態監測表（附件2）。對具有三項及以上慢性病高危人群危險因素特征者每月隨訪一次，隨訪基本體格檢查包括體重、血壓（血糖）、腰圍等，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨訪表（附件3）。慢性病高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄原因。

3.開展危險因素控制、干預及效果評價。按照慢病高危人群標準，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，采用有關指標定期進行效果評價。

4.開展以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動宣傳，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

5.各社區衛生服務站、村衛生室在單位內部規劃區域，如在健康教育宣傳室或全科醫生診室，或利用社區健康小屋、衛康室、社區活動室設立健康自助檢測點，張貼統一標示，將?健康指標標準范圍?（附件6）張貼在監測點醒目處，同時提供相關宣傳資料，向社區居民宣傳健康的生活方式。配備體格測量簡易設備，用于測量居民身高、體重、腰圍、血壓、血糖等至少五項指標，如電子血壓計、自助血糖儀，以及腰圍尺、身高體重秤等設備。由專人負責向病人介紹使用方法，登記檢測結果（附件4），并結合檢測結果對慢性病患者進行健康指導宣傳和開展生活方式干預，并為其建立健康檔案。

三、工作要求

1.各級醫療衛生機構35歲以上首診測血壓率達到90％以上。

2.在服務站、村衛生室單位、公共場所設立自助監測點，且逐年遞增。

3.實施社區主動篩查高危人群。

4.高危人群慢病知曉率和自身知曉率逐年提高。

第二篇：高危人群服務管理工作方案

高危人群服務管理工作方案

為進一步推進我鎮的社會管理創新工作，結合我鎮實際，現就深入推進我鎮特殊人群服務管理工作提出如下實施方案：

一、目標任務

高危人群管理服務機制日益完善。建立健全精神病人、違法犯罪的艾滋患者、吸毒人員的治療和教育改造工作機制，建立臺賬，確保社會危害性顯著降低；確保有現實危害性和暴力恐怖傾向的高危人群的管控機制常態化。

二、工作措施

1、加強調查研究。由派出所牽頭，衛生、民政辦、鎮綜治辦協作配合，按照摸清底數、分類管控的思路，加強對高危群體的管理和服務工作，對有顯示危害性和暴力恐怖傾向的高危人群，建立常態化的管控機制。

2、加強精神病人管理工作。對有社會危害行為、依照有關規定經專門機構鑒定的精神病人，衛生、民政、公安部門聯動，基層組織、家庭配合，落實治療、管控措施。

3、加強對違法犯罪艾滋病患者的管控工作。對違法犯罪的艾滋病患者，由派出所、衛生院、綜治部門協同，加強治療和教育改造，防止其危害社會。

三、工作要求

（一）加強組織領導。各部門、單位要充分認識深入推進特殊人群幫教管理創新工作的重要意義，把思想和行動統一到鎮黨委、鎮政府的決策和要求上來，將其作為一把手工程，切實加強組織領導，承擔職責，把部門工作與社會管理創新工作有機結合起來，做到同研究、同部署、同檢查、同落實。

（二）健全責任機制。健全完善特殊人群幫教管理工作責任制，將特殊人群幫教管理工作納入平安建設考核范圍，真正形成一把手負總責，分管領導具體抓，相關職能部門協調指導，一級抓一級、層層抓落實的工作格局。

（三）堅持齊抓共管。強化大局意識和責任意識，各司其職，各負其責，相互協作，密切配合，形成工作合力。積極主動開展工作；責任部門和單位細化工作責任，制定具體措施，完善工作機制，全力推進，務求實效。

（四）嚴格考核獎懲。加強對責任單位特殊人群幫教管理工作的考核獎懲，對工作扎實、成效明顯的，進行表彰獎勵；對措施不力、工作落后的，按照有關規定進行查究。

第三篇：高血壓高危人群發現與干預工作方案_2

高血壓高危人群低鹽膳食干預管理方案

為了切實做好我轄區高血壓患者高危人群的健康管理服務工作，提供低鹽膳食干預，指導培養良好健康的生活行為方式，結合我轄區實際情況，制定以下實施方案：

一、目標任務

通過對高血壓患者高危人群低鹽膳食干預調查，進行低鹽膳食干預指導，培養良好健康的生活行為方式，加大對高血壓患者相關危險因素干預的力度，減少主要健康危險因素、有效預防控制高血壓的發生和發展。

二、高血壓高危人群確定標準

具有以下1項及以上的危險因素即可視為高危人群： 1.收縮壓120-139mmHg之間和/或舒張壓80-89mmHg之間。2．超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）。3．高血壓家族史（一、二級親屬）。

4．長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上）。

5、長期膳食高鹽。

三、工作內容

1.建立高血壓患者高危人群低鹽膳食干預調查表。依據已建立的居民健康檔案，各村衛生室以35歲以上居民為重點，實行門診首診測血壓，并動態掌握高血壓患者高危人群的健康狀況，為高危人群建立檔案，并做好匯總登記

2.動態監測與定期隨訪。①對具有一項高血壓高危人群危險因素特征者要就危險因素定期進行指標監測，正常高值血壓者半年測血壓一次，中

心性肥胖者每季度測量體重及腰圍一次，長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上），長期膳食高鹽每半年詢問一次情況，并填寫動態監測表。②對具有三項及以上慢性病高危人群危險因素特征者每半年隨訪一次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨訪表

3.開展危險因素控制、干預及效果評價。按照高血壓患者高危人群標準，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，采用有關指標定期進行效果評價。

4.開展以控制高血壓高危人群危險因素為核心內容的健康生活方式行動宣傳，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

5.各衛生所要在健康教育宣傳室或全科醫生診室，設立健康自助檢測點，同時提供相關宣傳資料，向社區居民宣傳健康的生活方式。配備體格測量簡易設備，用于測量居民身高、體重、腰圍、血壓、設備。由專人負責向病人介紹使用方法，登記檢測結果，并結合檢測結果對高危人群進行健康指導，四、保障措施

一、組織領導

成立高血壓與食鹽攝入量相關因素調查工作領導小組，由院長任組長，分管院長任副組長，公共衛生科人員任成員，具體負責此項工作，確保調查的真實性可靠性。

二、各衛生所按照工作方案要求要35歲以上居民為重點，實行門診首診測血壓，并動態掌握高危人群的健康狀況，對具有一項高血壓高

危人群危險因素特征者要就危險因素定期進行指標監測，定期隨訪。

五、健康指導內容

1、膳食指導:重點三方面，一是要特別關注食鹽總量，包括烹調用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標;二要鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的攝入量要適當，膳食脂肪供能比不超標。

2、身體活動指導:要結合患者血壓分層結果，確定身體活動的指導原則，特別是對運動的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，防止發生意外。

3、限酒指導:對于高血壓患者，應告誡飲酒的危害，幫助建立解救的決心并逐步采取行動。

4、戒煙指導:對高血壓病情越嚴重者，越應加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導力度。

第四篇：兩癌檢查高危人群隨訪工作制度

虎門醫院兩癌檢查高危人群隨訪工作制度

1、對于兩癌篩查過程中篩查出的高危人群，應進行詳細的登記上冊，并將高危人群信息反饋給各村居委會，由各村居委會負責人將情況反饋給檢查對象，并將其進行定期隨訪。

2、項目負責人應通知高危人群進一步檢查，陰道鏡檢查、病理檢查、手術治療等。

3、對高危人群應定期進行隨訪，并督促高危人群每半年定期不定期的檢查一次，一便早發現、早診斷、早治療。

4、及時對高危人群檢查情況進行登記，登記在兩癌陽性確診患者檢查追蹤隨訪登記表，以利于及時管理及掌握高危人群狀況，并及時上報相關信息。

第五篇：2013高危人群發現與干預工作計劃

川口社區衛生服務中心

2013年高危人群發現與干預工作計劃

按照《區創建慢性病綜合防控示范區實施方案》《全國慢性病預防控制工作規范》的要求，為做好慢性病高危人群發現及干預工作，結合我中心實際，特制定本工作方案。

一、工作目標

加強慢性病高危人群標準的宣傳，為慢性病高危人群建立健康檔案，掌握慢性病相關的高危人群情況，開展高危人群生活方式干預工作。

二、主要指標

（一）各級醫療衛生機構35歲以上首診測血壓率達到90%以上。

（二）在我中心設立健康指標自助檢測點，自助點可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等至少5種檢測服務。

（三）每年開展一次主動篩查高危人群工作。

（四）與基線調查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%。人群體重、腰圍、血壓知曉率分別達到70%以上。人群血糖知曉率達到30%以上。

三、工作內容

1.依據已建立的居民健康檔案，我中心以35歲以上居民為重點，實行門診首診測血壓，并動態掌握慢性病高危人群的健康狀況，為高危人群建立電子檔案，并做好匯總登記

2.動態監測與定期隨訪。①對具有一項慢性病高危人群危險因素特征者要就危險因素定期進行指標監測，正常高值血壓者半年測血壓一次，中心性肥胖者每季度測量體重及腰圍一次，空腹血糖異常者及總膽固醇水平異常者每年監測血糖及總膽固醇水平一次，吸煙者每半年詢問一次吸煙情況，并填寫動態監測表。②對具有三項及以上慢性病高危人群危險因素特征者每半年隨訪一次，隨訪基本體格檢查包括體重、血壓（血糖）、腰圍等，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨訪表。

3.開展危險因素控制、干預及效果評價。按照慢病高危人群標準，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，采用有關指標定期進行效果評價。

4.開展以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動宣傳，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

三、總結與評估

我中心不定期組織有關人員對患者管理工作進展情況進行督導，及時發現問題，提出反饋意見。嚴格按照按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區現場考評表》要求，對中心進行督導評估。