第一篇：門診大病服務指南

門診大病服務指南

發布日期：2010-12-21

1、參保人員如何辦理門診大病證？

參保人員申辦門診大病證，根據自己的病情，應填寫《青島市基本醫療保險門診大病資格審批表》，并攜帶有關申報材料，包括：不少于兩家醫保定點醫院或一家三級醫院的相關門診病歷、出院記錄、檢查檢驗報告（其中，申辦高血壓和糖尿病等慢性病的患者，需同時提交不少于近兩年的門診病歷或其他與申請病種有關的檢查治療資料）、患者近期一寸免冠照片、社會保障卡等，到區市醫保中心綜合業務窗口辦理。

惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥、白血病患者請提供：因診治患相應病種住院的出院小結、病理報告單、申請人一寸照片，填寫《青島市基本醫療保險門診大病申請審批表》，報綜合業務窗口初審。

2、申辦門診大病證需要多長時間？

申辦惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、原發性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、血小板減少性紫癜、精神病、結核病、兒童血友病、兒童糖尿病、心臟瓣膜置換抗凝治療和心、腦血管內支架植入術這17種大病和需要增加病種的，可以即時辦理；其余病種辦理時限為10個工作日。

3、辦理門診大門選擇定點醫院機構應注意哪些問題？ 辦理門診大病證選擇定點醫療機構時，患者應根據本人

病情，自主選擇定點醫療機構。其中，精神病患者定點需在第七人民醫院、廣濟心理醫院、麥島精神病院、膠州心理康復醫院中任選一所；肝炎后肝硬化患者定點需在傳染病院或401醫院任選一所；結核病患者定點需大胸科醫院、市中心醫院、胸科醫院臨邑路門診部任選一所；此外，老年居民、重殘人員和城鎮非從業人員門診大病定點除辦理惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、白血病和上述特殊病種外，定點必須是其簽約定點社區。

4、什么是醫療年度？如何界定醫療年度的開始日？

醫療年度是指從參保患者第一次由社會統籌基金支付的醫療費發生之日起，滿12個月為一個醫療年度。門診大病與住院等其它治療方式的醫療年度合并計算。辦證前一年內住過院的，門診大病醫療年度從住院之日起算；辦理門診大病證前，未住過院的，醫療年度自門診大病證批準之日起計算。

5、如何申請增加門診大病病種? 除按正常申辦門診大病證的要求提供增加病種的材料外，還需攜帶原《門診大病證》、專用病歷，填寫《基本醫療保險特殊疾病門診治療申請審批表》，報綜合業務窗口初審。

6、持《門診大病證》的人員，如何就診及報銷? 門診大病的醫療費不是患者每次看完門診后直接給予報銷。目前，主要采取兩種結算報銷方式：

一是辦理惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異和白血病四種大病的參保患者實行記帳結算，門診大病醫療費每月在定點醫院結算一次。結算時，患者只須支付個人應負擔費用即可。二是除實行記帳管理的門診大病病種外，其余門診大病病種的門診醫療費，由個人墊付，一個醫療年度期滿后，患者攜帶門診大病專用病歷、雙處方、化驗檢查報告、發票等材料，到定點醫療機構門診大病窗口報銷。如果患者醫療費花費較大，資金周轉困難，醫療年度又不到期，按我市醫保規定，醫療費達到3000元以上，在一個醫療年度內，可以中途在定點醫療機構報銷一次。

7、《門診大病證》如何年審? 患者門診大病證醫療年度期滿，報銷門診大病醫療費同時，將門診大病證交與定點醫療機構，定點醫療機構及時予以網上年審。

個人辦理年審的，請提供定點醫療機構出具的費用結算單（未結算的攜帶報銷回執單）到各區醫療保險經辦機構辦理。

8、辦理門診大病業務應注意哪些問題?(1)參保人應按回執表約定的時間，持回執表到綜合業務窗口領取辦證材料及門診大病證。(2)參保人選擇的定點醫療機構在一個醫療年度內不能變更，醫療年度期滿需變更的，應在年審同時填寫《變更申請表》。(3)門診大病證年審必須在醫療年度期滿后60日之內辦理，未經過年審的門診大病證無效。(4)辦證以后發生的與核定病種相關的門診醫療費用可以納入報銷范圍。

9、門診大病證丟失如何補辦？

患者補辦時，需攜帶本人的身份證原件及復印件、勞動和社會保障卡（居民醫保卡）、一張一寸近期免冠照片，到市醫保中心綜合業務窗口辦理即可。

10、門診大病的病歷和雙處方用完了到哪里領取？

自2009年1月1日起，門診大病專用病歷及雙處方免收工本費。門診大病患者醫療年度期滿后或門診大病病歷和雙處方中途用完，應持門診大病證及使用完的門診大病病歷、雙處方，到各自的定點醫療機構門診大病窗口領取。

11、門診大病患者選擇定點社區作為本人定點可享受哪些優惠待遇？ ⑴一個醫療年度內起付標準為300元；

⑵起付標準以上的門診大病醫療費，符合統籌支付范圍的，城鎮職工統籌金報銷支付92%，城鎮居民報銷支付70%；

⑶醫療費超限額且符合統籌支付范圍的，城鎮職工統籌金支付70%，城鎮居民不支付； ⑷門診大病選擇社區定點的城鎮職工，其乙類藥品自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及以上的減少10%。

12、門診大病患者選擇定點醫院后，現在又想換一個定點醫院可以嗎？如何辦理？

按照我市醫保有關規定，門診大病患者定點醫院確定后，一個醫療年度原則上不得變更，但有兩種情況可以辦理：

⑴為鼓勵適合在定點社區治療的患者選擇社區定點，允許在醫院定點的距本醫療年度期滿3個月以上的門診大病患者，中途變更到社區定點。⑵定點在社區的，由于患者的病情、病種發生變化（如：患者原審批病種為高血壓、冠心病，后又確診為惡性腫瘤的），社區醫療機構無法提供治療的，允許其中途變更到定點醫院。上述符合變更條件的門診大病患者，需首先到市醫療保險管理中心提出變更申請，經審批通過后，即可到新定點醫療機構簽訂定點協議。

13、門診大病患者因門診大病核定病種住院治療的，住院期間能否發生門診醫療費？ 按照我市醫療保險有關規定，門診大病患者因門診大病核定病種住院治療的，住院期間不得同時發生該病種門診醫療費。對發生的費用，醫保經辦機構不予支付。

14、門診大病患者發生急診費用如何報銷？ 門診大病患者突發急診，且急診病種屬于門診大病核定病種的，原則上應到本人門診大病定點醫療機構就診（特殊情況：如“120急救”例外）。急診治療在24小時內，病情好轉后，應及時持急診病歷、處方、檢查報告、發票等材料，到本人定點醫療機構的門診大病窗口辦理審核登記。醫院工作人員核準后，將其相關材料存入患者門診大病專用袋備查，待醫療年度期滿后，將急診費用與門診大病費用一并報銷結算。急診觀察治療在24小時以上或急診轉住院，其發生的費用按住院相關規定結算。若120急救車送到不是本人門診大病定點醫院的，其急診發生的費用結算辦法同上。

門診大病患者非核準病種急診和門診也不能使用門診大病專用病歷。

第二篇：大病門診報銷政策

(2014/4/4)您好，來信收悉。工作人員已與您電話聯系，向您解釋了門診大病定點在社區的相關報銷政策：

1、簽約門診統籌參保人同時在該社區辦理了門診大病，其統籌起付標準均為300元，統籌支付范圍內的自負比例為8％，超過最高支付限額符合統籌支付范圍部分報銷70%；使用乙類藥品進入統籌支付前自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及其以上的，減少10個百分點。簽約參保的老年居民、重度殘疾人和非從業人員的門診大病醫療費在規定限額以內的部分，統籌支付比例為75%，每超過病種限額標準以上部分不予支付。社區醫療機構無法完成的檢查檢驗、治療項目，經治療醫師在病歷上寫明，并經機構負責人同意，可以到其他醫保定點機構就診，其外診的發票經機構負責人簽字后應納入結算。

2、門診統籌簽約職工在本人定點社區發生符合統籌支付范圍的普通門診醫療費，在一個醫療內累計1600元以內的部分，由門診統籌金支付60%，其中使用基本藥物的報銷比例為70%。簽約老年居民、重度殘疾人和非從業人員，在一個醫療內累計1200元以內的普通門診醫療費，由門診統籌金支付50%，其中使用基本藥物的報銷比例為60%。在一二三級醫院使用醫保卡買藥不報銷。

感謝您的理解與信任。

第三篇：門診大病辦理須知

青島市社會醫療保險門診大病辦理須知

辦理門診大病證的材料要求及辦理流程

（一）申辦材料：

1、參保人員申請辦理“高血壓病合并心、腦、腎等并發癥”及“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發癥”病種需攜帶資料;

①

有住院確診的，市南區、市北區、李滄區確診醫院限定為三級醫院;其他區市確診醫院為三級醫院或當地二級綜合醫院。參保患者提供上述醫院的住院病歷以及并發癥的客觀檢查材料，不需提供相關病種的長期門診病歷。② 沒有住院確診的，參保患者需提供二級及以上醫院或簽約定點社區醫療服務機構持續兩年以上系統門診確診病歷、治療記錄、相關用藥明細及相關檢查材料等。

2、申請辦理其他慢性門診大病病種需提供：

①

相關病種出院記錄；② 兩年或兩年以上相關病種經門診治療病歷及相關用藥費用明細單；③ 相關檢查檢驗報告：如血糖化驗單、CT報告單、B超報告、心電圖、心血管造影報告等，作為相關病種及其合并癥的診斷依據；④ 一張一寸照片；⑤ 青島市社會保障卡。

3、惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥、白血病四種大病要求提供：

①

相關病種出院記錄；②

相關檢查檢驗報告：惡性腫瘤患者需提供病理檢查報告單，器官移植患者需提供手術記錄，尿毒癥患者需提供三個月內三次以上腎功能檢查化驗單，白血病患者需提供骨髓檢查報告；③

一張一寸照片；④

青島市社會保障卡。

4、須依賴胰島素治療的I型糖尿病參保患者，經住院確診為I型糖尿病，提供相關的客觀檢查材料，可以參照“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發癥”病種辦理門診大病。

（二）辦理流程：

① 首次辦證：填寫《青島市社會醫療保險門診大病申請審批表》，參保患者根據病情及就診需要自主選擇定點醫療機構，其中傳染病、精神病、結核病必須選擇相應的專科醫院。市、各區（市）醫療保險服務大廳門診大病窗口確認符合受理范圍且初步認可申請材料完備后受理，工作人員對上述材料進行審核，按政策要求核定病種及統籌金支付限額；

② 增加病種、重新辦證：申請增加病種的、被取消門診大病資格的參保人辦理《門診大病醫療證》，申報材料及審批程序與初次辦理相同；

③

審批時限：惡性腫瘤等23種特病病種可申請即時辦理，增加病種審批時限為7個工作日，其他病種為10個工作日。

（三）門診大病患者就醫流程：

門診大病患者就診時，憑《門診大病醫療證》到其定點醫療機構專門窗口登記，領取本人病歷檔案，定點醫藥機構工作人員應及時進行聯網登記，確認是否正常繳費、卡證是否相符等。

（四）門診大病資格年審：

①

年審時間及程序

《門診大病醫療證》期滿后由市、區（市）社會保險經辦機構實行網上年審。門診大病患者每年1月份到其所在的定點醫藥機構年審并打印門診大病證。凡期滿后無上醫療費結算信息的，系統自動終止其門診大病資格。

②

變更定點醫療機構的患者，變更前需先與原定點醫療機構結算醫療費用，填寫《青島市社會醫療保險門診大病定點變更申請表》，辦理遷出手續，然后到擬轉入的定點醫療機構辦理轉入手續。遷出后，患者在非轉入定點醫療機構發生的醫療費用，統籌金不予支付。辦理遷出、轉入手續在一個內有效。因病種變化，原定點醫藥機構無法提供治療，確需變更定點的與原定點醫藥機構結算醫療費用后，個人提出申請，經參保地所在的市、區（市）社會保險經辦機構審核通過后給予變更。

第四篇：門診慢性病資格確認服務指南

門診慢性病資格申請服務指南

一、事項名稱

門診慢性病資格申請。

二、受理依據

（一）《關于建立門診慢性病準入機制等有關問題的通知》（淄人社〔2015〕62號）；

（二）《關于印發血友病等12個門診慢性病病種鑒定標準的通知》（淄人社發〔2016〕63號）；

（三）《關于進一步做好門診慢性病鑒定經辦工作等有關問題的通知》（淄醫險字〔2016〕20號）。

三、受理單位及受理地點

受理單位：市及各區縣醫療保險經辦機構；

市屬受理地點：淄博廣電醫院（張店區柳泉路西二巷）；

區縣受理地點：所在區縣，后附咨詢電話。

四、受理時間

上半年為5月15日至30日，下半年為11月15日至30日，節假日除外。惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、臟器官移植等危重癥疾病參保人，可隨時受理。

五、辦理條件

正常參加我市職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險，所患疾病在以下病種范圍的參保人，可按規定提出門診慢性病資格申請。

（一）職工醫保門診慢性病病種

1、惡性腫瘤（包括白血病）；

2、尿毒癥；

3、臟器官移植；

4、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）；

5、高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎并發癥之一者）；

6、類風濕病（活動期）；

7、肺源性心臟病（出現右心室衰竭）；

8、腦出血（包括腦梗塞）恢復期；

9、慢性病毒性肝炎；

10、阻塞性肺氣腫；

11、慢性心力衰竭；

12、慢性房顫；

13、冠心病；

14、心肌病（原發性）；

15、消化性潰瘍；

16、肝硬化；

17、慢性腎小球腎炎；

18、腎病綜合征；

19、慢性腎功能衰竭；20、再生障礙性貧血；

21、白細胞減少癥；

22、骨髓增生異常綜合征；

23、血小板減少性紫癜；

24、甲亢性心臟病；

25、甲狀腺功能減退癥；

26、皮質醇增多癥；

27、原發性醛固酮增多癥；

28、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥；

29、系統性紅斑狼瘡；30、系統性硬化癥；

31、多發性硬化；

32、震顫麻痹；

33、運動神經元病；

34、結核；

35、精神分裂癥；

36、分裂情感性障礙；

37、偏執性精神病；

38、雙相（情感）障礙；

39、癲癇所致精神障礙；40、精神發育遲滯；

41、血友病；

42、癲癇；

43、重癥肌無力；

44、白塞氏病。

（二）城鄉居民醫保門診慢性病病種

1、惡性腫瘤（包括白血病）；

2、尿毒癥；

3、臟器官移植；

4、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）；

5、高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎并發癥之一者）；

6、類風濕病（活動期）；

7、肺源性心臟病（出現右心室衰竭）；

8、腦出血（包括腦梗塞）恢復期；

9、慢性病毒性肝炎；

10、冠心病（出現左心室衰竭）；

11、阻塞性肺氣腫；

12、結核病；

13、再生障礙性貧血；

14、精神分裂癥；

15、分裂情感性障礙；

16、偏執性精神病；

17、雙相（情感）障礙；

18、癲癇所致精神障礙；

19、精神發育遲滯；20、血友病；

21、癲癇；

22、苯丙酮尿癥。

六、申請材料及復核規定

（一）申請門診慢性病資格應提供的基本材料

1、《淄博市基本醫療保險門診慢性病資格申請表》一份（可從淄博市人力資源和社會保障網下載）；

2、社保卡號或銀行開戶卡號（賬號）；

3、身份證復印件；

4、住院病歷復印件（A4紙）。無住院病歷的需提供：（1）近期二級以上醫院診斷證明書；（2）兩年內連續治療的門診病歷復印件；（3）近期化驗單或檢查報告復印件。

（二）申請增加門診慢性病病種數量的，按上述要求提供的材料提供新增加門診慢性病病種材料。

（三）取得門診慢性病資格的參保人連續3年內慢性病醫療費用未達到起付標準的，應到所屬醫療保險經辦機構辦理慢性病資格復核，復核合格的，可繼續享受慢性病待遇；惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、臟器官移植不設資格復核期限。

七、基本流程

（一）申請人提交相關材料；

（二）醫療保險經辦機構組織專家鑒定；

（三）申請人領取結果并辦理簽約手續。

八、收費依據及標準

不收費。

九、咨詢方式

（一）現場咨詢：市及各區縣醫療保險經辦大廳

（二）電話咨詢：

市醫保處：0533-3177118；張店區：2856267；淄川區：5288442；博山區：4110545；臨淄區：7213631；周村區：6186511；高新區：3598009；桓臺縣：8217785；高青縣：6967330；沂源縣：3252005；文昌湖區：6030027。

第五篇：上海市門診大病醫保有關規定

上海市門診大病醫保有關規定

門診大病醫保僅限于門診范圍，不包括住院和急診。

門診大病醫保僅使用于上海普通醫保患者，不包括自費患者及離休干部。

門診大病醫保的病人須在我院明確診斷（不能實施手術者）或在我院實施手術者。

一、門診大病醫保范圍：

尿毒癥需要血透、腹透、腎移植抗排異治療者；惡性腫瘤病人在門診進行化學治療(含內分泌特異抗腫瘤治療)、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查。

二、門診大病醫保期限

首次確診或惡性腫瘤復發之日起的18個月。超過18個月后，確因疾病治療需要繼續進行惡性腫瘤相關的門診大病醫療項目的（包括中醫），可延長享受六個月門診大病醫療待遇期限。

三、申請操作程序

1、先到相關科室就診，須主治以上的經治醫師根據上述條件開出門診大病醫保申請單（分為城鎮大病醫保申請單、小城鎮大病醫保申請單及個體大病醫保申請單），申請單在科室區域護士臺領取；

2、醫師需在《就醫記錄冊》上寫明診斷和相應的治療方案，叮囑病人攜帶醫保卡、《就醫記錄冊》、出院小結（或診斷報告）、大病醫保申請單等（小城鎮病人還需攜帶當地醫院的轉院證明）相關資料到門診接待辦公室辦理審核手續；

3、經服務總臺總值班人員審核、登記后到方可到盧灣區醫保辦（重慶南路10號）辦理大病醫保登錄手續（小城鎮醫保病人到戶口所在地醫保辦辦理）；

4、患者持醫保辦出示的大病醫保回執單到掛號處登錄大病項目及科室，如果登錄成功，相關科室即可掛號享受大病醫保待遇。

四、其他注意事項

1、惡性腫瘤病人門診大病登記以2所為限。同一治療項目限于在一所定點醫療機構登記。

2、每次登記的有效期為6個月。超過6個月，需重新上述按申請程序申請。

3、大病醫保的病人僅限于在本病種的范圍內使用，與大病不相關的科室就診時，不能享受大病醫保。

4、大病醫保個人承擔部分：退休 8%；在職 15%。

5、惡性腫瘤病人門診大病醫療實行定點醫療制度，定點醫療機構為本市二、三級醫療機構。