第一篇：醫(yī)囑管理制度 流程

醫(yī)囑管理制度

一、政策

由臨床醫(yī)生為病人下達醫(yī)囑，必須遵循的制度。

二、目的

對臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

三、標準

1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的職業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達，只有經(jīng)醫(yī)務(wù)部核準，有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達電子醫(yī)囑或手寫（必要時）醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并由帶教醫(yī)生審核簽名后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責任由帶教醫(yī)生承擔。醫(yī)院不允許無處方權(quán)的醫(yī)生在沒有帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下開出醫(yī)囑。

2、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑（24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次，但持續(xù)時間超過24小時的醫(yī)囑，化療泵給藥）、口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單和口頭醫(yī)囑單。藥學人員、護理人員執(zhí)行電子醫(yī)囑，特殊情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑或手寫醫(yī)囑。在病區(qū)搶救時或手術(shù)中所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)或手術(shù)結(jié)束時補錄醫(yī)囑。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。獲得病人醫(yī)囑的方式有兩種：電子醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中可查詢；紙質(zhì)醫(yī)囑在病歷中可獲得。住院病人醫(yī)囑由醫(yī)生下達，藥物治療醫(yī)囑由藥學人員核對、其他醫(yī)囑由護士雙人核對后執(zhí)行。

3、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人達到病房后2小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時

內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午11時以前開出，但病情變化可以隨時開出醫(yī)囑。

4、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑先后順序要符合醫(yī)院要求。下達醫(yī)囑的時間要精確到分。

5、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。靜脈輸液超過一組應(yīng)分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按標準醫(yī)囑執(zhí)行：為20～40滴/分鐘，需要超過此范圍時醫(yī)生要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內(nèi)容都不可以省略。⑴特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按Q×h給藥，如Q6h、Q8h、Q12h。

⑵對高危藥品，如麻醉藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質(zhì)、高級別抗生素的使用要按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，藥劑科要進行監(jiān)督，如有違反規(guī)定適時向臨床醫(yī)生發(fā)出書面通知，建議臨床醫(yī)生及時停藥。臨床醫(yī)生在收到通知時要及時報告上級醫(yī)師，考慮停藥或者向藥劑科說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應(yīng)由藥劑科及時報告醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。⑶“自理”品管理規(guī)定：由病人或病人家屬在醫(yī)院內(nèi)自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫(yī)生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫(yī)囑欄開出外用藥物醫(yī)囑并應(yīng)詳細寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數(shù)等內(nèi)容。護士發(fā)藥時向病人/家屬詳細講解藥物使用方法及注意事項，并教育病人/家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自理藥物。同時臨床醫(yī)生及護士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當醫(yī)生評估不能確保病人自理藥的安全時，由醫(yī)生開出長期醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。

⑷“自備”藥品醫(yī)囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執(zhí)行。

6、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，由護士逐項核對并執(zhí)行。護士執(zhí)行要打印分類醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在分類執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。

醫(yī)生下達的搶救病人緊急抽血檢查項目醫(yī)囑要求在30分鐘內(nèi)執(zhí)行，抽取樣本，并立即送到檢驗科。檢驗標本送到檢驗科30分鐘后要開始追蹤檢驗結(jié)果，并報告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫(yī)生要在1小時內(nèi)得到急診檢驗結(jié)果。其他緊急檢查項目醫(yī)囑要30分鐘內(nèi)執(zhí)行，并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫(yī)生在1小時內(nèi)得到檢查的初步結(jié)果。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時離開醫(yī)院等，護士要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。醫(yī)生在開出急診檢驗檢查醫(yī)囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關(guān)的檢驗結(jié)果時，要及時追問，查找原因。

7、醫(yī)生下達檢驗醫(yī)囑后所有檢驗標本采集前由護士貼上條碼標簽，條碼標簽上應(yīng)有病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗項目，護士采集標本后再次確認標本條碼，外送人員將標本送至檢驗科前要確認標本條碼，以確定標本送出的時間。檢驗科接到標本后進行標本的條碼的確認，以確認標本接收的時間。檢驗科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標本時若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時相互溝通和聯(lián)系、核實。

8、醫(yī)生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細胞學檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認為有溝通必要的臨床檢驗醫(yī)囑時，要在申請單或醫(yī)囑說明中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報告。

開單醫(yī)生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。

9、同一時間下達的多項醫(yī)囑，首尾項的時間及簽名相同。一項醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫不完整可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。

10、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括專科護理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。

⑴ 藥物長期醫(yī)囑流程：當日下達的長期醫(yī)囑當日執(zhí)行。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時間在一組要求時間的前后一小時內(nèi)均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。（l）長期備用醫(yī)囑（PRN）應(yīng)記錄在長期醫(yī)囑單上，每次需要執(zhí)行時，醫(yī)生需開具臨時醫(yī)囑方可執(zhí)行，特殊情況下可在執(zhí)行后6小時內(nèi)補開醫(yī)囑。例如退熱藥須在體溫超過38.5℃時，護士請示醫(yī)生同意后由護士執(zhí)行。

(2)病重醫(yī)囑標準：病人有一個或多個臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現(xiàn)明顯異常，或者經(jīng)醫(yī)生評估，病人病情隨時有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴重后果時，應(yīng)告病重。病重病人的護理級別應(yīng)與病情相適應(yīng)。?3?標準醫(yī)囑：由醫(yī)院認可的、臨床醫(yī)護人員共同執(zhí)行的常規(guī)醫(yī)囑。詳見附件。

11、臨時醫(yī)囑的書寫順序：先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥，處臵等治療性醫(yī)囑。

12、病人出院時必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。

13、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當班護士做特別交待。護士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，藥學人員、護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對有疑問醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。

14、如本班護士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。

15、護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處臵，并及時報告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中。

16、口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時可以執(zhí)行電話醫(yī)囑，其他情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時在《口頭醫(yī)囑單》中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)由下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)補記醫(yī)囑內(nèi)容。

17、病人術(shù)后，應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開術(shù)后醫(yī)囑。開術(shù)后醫(yī)囑時，必須在長期醫(yī)囑中寫明“術(shù)后醫(yī)囑”，術(shù)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前醫(yī)囑自動停止。

18、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，護士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫“取消”，并簽全名和時間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消，也不準自行銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進行操作。

19、如果醫(yī)囑更改過多，須重整醫(yī)囑。

20、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。

21、護士每日應(yīng)查對全部醫(yī)囑。

22、醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤科室要按醫(yī)院的政策進行登記、上報、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù)，也是醫(yī)療護理過程中進行信息溝通的重要文件，任何人不準私自藏匿、銷毀、涂改。當病人住院時間太長，病歷太厚時，經(jīng)主管醫(yī)生同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護士長保管，但在病歷中盡量保留一個月以內(nèi)的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。

醫(yī)囑處理流程

1、處理新開的醫(yī)囑→入賬→執(zhí)行簽名（一級護理30分鐘內(nèi)、二級護理2小時內(nèi)）→靜滴、注射藥指定批次（緊急使用或搶救病人加急1瓶）→發(fā)送到靜配→打印新開醫(yī)囑的巡視卡（長期、臨時醫(yī)囑：未打）→核對無誤交給助理班→綁定標本條碼交給助理班

2、按床位逐個核對入賬→醫(yī)囑停止簽名（查看次日醫(yī)囑有無作廢）→轉(zhuǎn)抄護理項目、通知相關(guān)責任組→醫(yī)囑執(zhí)行簽名（術(shù)前醫(yī)囑由執(zhí)行者自己簽）→靜滴、注射指定批次→發(fā)送到靜配→口服外用藥發(fā)送靜配→打印口服卡、巡視卡

3、核對→查看費用有無漏收→看藥品狀態(tài)（取送、發(fā)藥狀態(tài)表示已發(fā)送出去）→對巡視卡、口服卡與電腦有無對應(yīng)、有無漏打印床號

4、注意有無中藥醫(yī)囑及新生兒醫(yī)囑

5、當日新開的口服藥注意作廢當日08:00和12:00的藥,若病情需要口服08:00或12:00的,請醫(yī)生在臨時醫(yī)囑上開1餐或2餐.6、細節(jié)：（1）一般靜脈輸液藥品不指定第二批次，新開的醫(yī)囑要了解現(xiàn)有液體剩余多少，再根據(jù)情況指定批次。（2）次日的長期醫(yī)囑注意查看批次是否指定正確再發(fā)送。

（3）手術(shù)病人在執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑時注意查看術(shù)前的護理級別、陪伴費、藥品是否作廢。

（4）醫(yī)保病人不能收取辯證施膳指導(dǎo)、乳房按摩費用，注意駁回。

（5）在每日16：00下班前收取包床費用。

（6）保胎、住院超過2天的待產(chǎn)孕婦，每日收取產(chǎn)前檢查（5元）*次數(shù)。

第二篇：醫(yī)囑執(zhí)行流程

醫(yī)囑處理流程

1、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，辦公班按醫(yī)囑處理原則：先臨時、后長期，先執(zhí)行后抄寫（打印）的原則處理醫(yī)囑。

2、將醫(yī)囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等，打印執(zhí)行卡給治療班，治療班與電腦醫(yī)囑查對后備藥，早班再次核對后方可執(zhí)行。

3、將護理部分如：停吸氧、灌腸、停心電監(jiān)護等，寫到護理執(zhí)行本上，臨床班與電腦醫(yī)囑查對后方可執(zhí)行。

4、辦公班將長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到治療本上，或停止相應(yīng)的醫(yī)囑。

5、核對、打印醫(yī)囑單。

6、臨床班準備相應(yīng)的標本容器，向病人告知留取標本的注意事項：如次晨抽空腹血者，囑10pm后禁飲食；留尿標本者，囑次晨7am左右留尿半杯，放到指定處標本欄內(nèi)。

7、辦公班按床號從頭再核對當日長期和臨時醫(yī)囑有無遺漏。注意：執(zhí)行卡能打印的，不手抄，避免筆下誤。流程：臨時醫(yī)囑護理部分：臨床班核對、執(zhí)行

治療部分：治療班核對、備藥 →早班核對、執(zhí)行

長期醫(yī)囑：護理部分：辦公班核對、臨床班執(zhí)行

治療部分：辦公班、治療班核對、備藥 →早班核對、執(zhí)行 辦公班轉(zhuǎn)抄治療單 → 核對 → 準備各種檢查、化驗單 → 打印醫(yī)囑單 → 從頭再核對當日醫(yī)囑

第三篇：醫(yī)囑查對流程（精選）

醫(yī)囑查對流程

查對制度是為保證患者安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。對于無論直接或間接地用于患者的各種治療、檢查物品及其生活用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體以及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須品名正規(guī)，標識清楚，具有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)均符合安全要求。凡字跡不清、不全面或標記不明確以及有疑問的，一律禁止使用。使用過程中如患者有不適反應(yīng)應(yīng)該立即停用，再次進行查對應(yīng)用的一切物品，直到找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)該按要求妥善保管備查。

一、手術(shù)患者查對制度

（一）擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項準備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標志皆已完成后方可手術(shù)；

（二）每例手術(shù)患者佩戴“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。

（三）建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護士與病房醫(yī)師、護士應(yīng)當嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽字確認。

（四）手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對的工作，由麻醉師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。

（五）實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與洗手護士等人員必須到位。

（六）手術(shù)安全核對必須按照核對步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（七）確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑；

二、醫(yī)囑查對制度

（一）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑要記錄處理時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

（二）護士轉(zhuǎn)抄或微機輸出醫(yī)囑時，要按“三查七對”要求執(zhí)行。每天由兩人認真核對醫(yī)囑一次，護士長每周參加查對醫(yī)囑一次。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

（三）轉(zhuǎn)抄或微機輸出醫(yī)囑者與查對者均須簽名或蓋章

（四）搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)述一遍，待醫(yī)師確認后方可執(zhí)行并保留用過的空安瓿核對。

三、服藥、注射、輸液查對制度

（一）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

（二）清點藥品和使用藥品前要仔細檢查藥品有無變質(zhì)、針劑安瓿有無裂痕、標簽及有效期。

（三）擺藥后必須經(jīng)兩人核對方可服用。

（四）對易過敏的藥物，給藥前須詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。注意藥物配伍禁忌。

（五）用藥前，患者若提出疑義應(yīng)及時查對后再給予。

四、輸血查對制度

（一）查采血日期、血液有無血塊和溶血，并查血袋有無裂縫。

（二）查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符。

（三）查對患者科別、床號、姓名、住院號及血型。

（四）輸血前需經(jīng)兩人再次核對無誤后方可輸入。

（五）輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢。

五、飲食查對制度

（一）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食卡。查對床號、姓名及飲食種類。

（二）發(fā)放飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。

（三）護士應(yīng)按醫(yī)囑對患者進行飲食指導(dǎo)，特別強調(diào)治療飲食的重要性。

六、手術(shù)室查對制度

（一）術(shù)前準備及接患者時要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位及手術(shù)名稱。

（二）查對麻醉方法、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

（三）查對無菌包、滅菌指示劑及各種敷料、手術(shù)器械的數(shù)目，是否齊全。

（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對各種敷料、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（五）手術(shù)中輸血、用藥、嚴格執(zhí)行查對制度。手術(shù)取下的病理標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

七、供應(yīng)室查對制度

（一）包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好、清潔是否符合要求。

（二）器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。

（三）發(fā)放器械及各種無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。

（四）回收器械及各種無菌包時，查對名稱、數(shù)量是否相符及器械的質(zhì)量等。

八、有關(guān)科室查對制度

（一）檢驗科查對制度

1.采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

2.收集標本時，查對科別、住院號、姓名、性別、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。4.檢驗后，核對目的、結(jié)果。5.發(fā)報告，查對科別、病房。

（二）輸血科查對制度

1.血型鑒定報告和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次，須核對床號、姓名、住院號。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血袋號、血量是否相符。

3.發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

（三）病理科查對制度

1.收集標本時，查對科室、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本以及固定液。2.制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和臨床診斷。3.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)報告時，核對檢查項目、科室、患者姓名、性別、年齡、住院號、結(jié)果。

（四）放射線科查對制度

1.檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及檢查目的。2.診斷時查對姓名、編號、臨床診斷。投照及用藥時核對科別、病床、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3.發(fā)報告時，查對檢查項目、診斷、患者姓名、科室。

（五）藥房查對制度

1.配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡。 2.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符。3.發(fā)藥時，查對患者姓名、年齡，交待用法及注意事項。

護理查對制度

查對制度是保證病人安全，防止護理不良事件發(fā)生的一項重要措施。因此，護士在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，嚴格進行“三查七對”，保證病人的安全和護理工作的正常進行。

一、醫(yī)囑查對制度

（一）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑要記錄處理時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

（二）護士轉(zhuǎn)抄或微機輸出醫(yī)囑時，要按“三查七對”要求執(zhí)行。每天由兩人認真核對醫(yī)囑一次，護士長每周參加查對醫(yī)囑一次。整理醫(yī)囑后需與另一人查對，方可執(zhí)行。

（三）轉(zhuǎn)抄或微機輸出醫(yī)囑者與查對者均須簽名或蓋章。

（四）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)述一遍，待醫(yī)師確認后方可執(zhí)行并保留用過的空安瓿核對。

二、服藥、注射、輸液查對制度

（一）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行“三查七對”。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

（二）清點藥品和使用藥品前要仔細檢查藥品有無變質(zhì)、針劑安瓿有無裂痕、標簽及有效期。

（三）擺口服藥，必須經(jīng)兩人核對方可服用。

（四）對易過敏的藥物，給藥前須詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。注意藥物配伍禁忌。

（五）用藥前，病人若提出疑義應(yīng)及時查對后再給予。

三、輸血查對制度

（一）采血交叉配血查對

1.根據(jù)醫(yī)囑、輸血申請單，經(jīng)二人核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、診斷、并與病人核實后方可抽血配型。

2.準備采血管，核對病人姓名、住院號、病室/門急診、床號，貼好標簽。

3.到病人床邊抽血，再次核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核實后方可抽血。

（二）取血查對：到輸血科取血時，醫(yī)護人員與輸血科共同核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血實驗結(jié)果、血制品的外觀后取回血制品。

（三）輸血查對：

1.輸血前，兩名醫(yī)護人員查對；

（1）持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、住院號；（2）查交叉配血報告單：受血者姓名、住院號、病室/門急診、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)；

（3）查血袋標簽：獻血者姓名、血型（包括Rh因子）、儲血號及血液有效期；（4）查對交叉血報告單和血袋標簽上的血型（包括Rh因子）、儲血號是否一致；（5）查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。核對無誤后，雙方簽字。

2.輸血時，兩名醫(yī)護人員查對受血者病歷、交叉配血報告單、血袋，共同核對病人姓名、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)及獻血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人自述姓名及血型；（包括Rh因子）。核對無誤后，開始輸注。3.輸血完畢，保留血袋24h，以備必要時送檢。4.輸血完畢，將交叉配血報告單保留在病歷中。

四、飲食查對制度

（一）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡。查對床號、姓名及飲食種類。

（二）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

（三）護士應(yīng)按醫(yī)囑對病人進行飲食指導(dǎo)，特別強調(diào)治療飲食的重要性。

五、手術(shù)查對制度

（一）術(shù)前準備及接病人時要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位及手術(shù)名稱。

（二）查對麻醉方法、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果，食物敏史。

（三）查對無菌包、滅菌指示劑及各種敷料、手術(shù)器械的數(shù)目，是否齊全。

（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前及縫合后核對各種敷料、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（五）手術(shù)中輸血、用藥，嚴格執(zhí)行查對制度。手術(shù)取下的病理標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

六、消毒供應(yīng)中心查對制度

（一）包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好、清潔是否符合要求。

（二）器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。

（三）發(fā)放器械及各種無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。

（四）回收器械及各種無菌包時，查對名稱、數(shù)量是否相符及器械的質(zhì)量等。手術(shù)室查對制度

一、病人查對確認制度與流程

（一）術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單訪視病人，并與病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、病歷號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時間、化驗單、藥物、醫(yī)學影像資料等。

（二）接病人之前手術(shù)室護士與病房護士再次查對以上內(nèi)容，并必須與清醒病人本人確認“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”。

（三）接入手術(shù)室后與夜班（洗手）護士查對。

（四）進入手術(shù)間之前巡回護士與夜班（洗手）護士共同再次查對；；

（五）進入手術(shù)間之后與麻醉醫(yī)生查對；

（六）以上查對過程中病人為昏迷及神志不清者，應(yīng)通過“腕帶”及與陪伴親屬進行查對。

（七）手術(shù)者切皮前，由手術(shù)室巡回護士，提請手術(shù)者實行手術(shù)“暫停”程序，經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他工作人員進行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”最后的核對確認之后，方可切皮手術(shù)。

二、手術(shù)物品查對制度與流程

（一）清點內(nèi)容：手術(shù)中無菌臺上的所有物品。清點時機：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。

（二）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。

（三）清點時，兩名護士對臺上每一件物品應(yīng)唱點兩遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。

（四）手術(shù)物品未準確清點記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。

（五）關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的所有物品，再行清點。

（六）向深部填入物品時，主刀醫(yī)生應(yīng)及時告知助手及洗手護士，提醒記憶，防止遺留。

（七）嚴禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意拿離、拿入手術(shù)間。

（八）進入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應(yīng)立即棄去。

（九）手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時清點并記錄，手術(shù)臺上失落的物品，應(yīng)及時放于固定位置，以便清點。

（十）有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。手術(shù)室安置體位查對制度

一、建立靜脈通路前，與麻醉師共同核對手術(shù)通知單及病歷，根據(jù)手術(shù)所需體位的不同選擇靜脈通路。

二、安置手術(shù)體位前，與手術(shù)醫(yī)生共同核對手術(shù)部位，檢查并評估病人軟組織完整性。

三、根據(jù)體位安置標準和原則，協(xié)助醫(yī)生安置體位：

（一）全麻病人應(yīng)在大腿部以約束帶固定，以防墜床，未清醒前不得解開。

（二）病人體位要安全舒適，骨隆突處墊軟墊，防止壓傷。

（三）手術(shù)部位要充分暴露，但應(yīng)避免病人不必要的暴露。

（四）保持呼吸道通暢，呼吸運動不得受限。

（五）大血管、神經(jīng)不能受壓，靜脈回流要好，肢體固定加襯墊，不可過緊。

（六）上肢外展不得超過90度，以免損傷臂叢神經(jīng)；下肢要保護腓總神經(jīng)，不可受壓；如無必要，不可過分牽引四肢，以防脫位及骨折。

（七）術(shù)中每次調(diào)整手術(shù)床或調(diào)整病人體位后，應(yīng)再次評估病人肢體位置和軟組織完整性。

（八）術(shù)中注意隨時檢查體位固定是否良好，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生，及時采取措施，并在護理記錄單上注明

第四篇：醫(yī)囑核對及執(zhí)行流程

醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程（修訂）

一、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上午 10:00 之前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。

3、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

二、有疑問醫(yī)囑

1、有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與日常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。

2、當班護士在遇到有疑問醫(yī)囑時，應(yīng)向開出醫(yī)囑的醫(yī)師提出，要求該醫(yī)師重新核實無誤，并由醫(yī)師簽字確認方可執(zhí)行。

3、當班護士對開具的有疑問醫(yī)囑提出質(zhì)疑，找不到開具醫(yī)囑的醫(yī)師時，護士應(yīng)當向該醫(yī)師的上級醫(yī)師或者科室主任報告，直到該醫(yī)囑重新核實無誤并有相關(guān)人員簽字確認方可執(zhí)行。

三、執(zhí)行醫(yī)囑流程

常規(guī)流程：閱讀-查對-確認-打印醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）療效及不良反應(yīng)觀察

1、醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。

2、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認醫(yī)囑。

3、打印醫(yī)囑執(zhí)行單

4、醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。

5、醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。

6、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。

四、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

1、在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。

2、危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。

3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)在六小時內(nèi)據(jù)實補記所下達的口頭醫(yī)囑。

5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。

6、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。

第五篇：疑問醫(yī)囑核對流程

疑問醫(yī)囑核對制度

1、醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚。整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或 撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開具、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。

2、模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤（包括醫(yī)學 術(shù)語錯誤）、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。

3、護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對，對模糊醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者；如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級醫(yī)生，上級醫(yī)生不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師；核實后重新下達并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行醫(yī)囑護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。

4、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。

5、如遇搶救危重病人的緊急情況下，對于模糊醫(yī)囑護士可立即聯(lián)系在科室就近的任何醫(yī)師，此醫(yī)師有責任積極了解病情并臨時給予相應(yīng)的緊急處置，同時及時與患者的主管醫(yī)師溝通，主管醫(yī)師無法聯(lián)系到時應(yīng)尋找其上級醫(yī)師或總住院，必要時直接匯報科室主任或副主任，搶救結(jié)束應(yīng)做好相關(guān)的記錄。在此過程中推諉、延誤搶救者根據(jù)情節(jié)嚴重情況和造成的后果將給予嚴厲的處罰。

疑問醫(yī)囑處理流程：