第一篇：醫囑核對制度、流程

醫囑核對制度

1、醫囑應做到班班查對，下一班查上一班，每天總對，包括電腦醫囑、各類執行卡，各種標識（飲食、護理就級別、過敏、隔離等）。各科設有醫囑查對登記本，每次查對后應在醫囑查對記錄上及時記錄日期、時間、姓名和查對 結果。

2、醫囑遞交后，由付班護士轉抄，另一護士查對簽名后交治療護士和責任護士執行。

3、付班護士在轉抄醫囑時，要認真審查醫囑，發現有疑問和錯誤醫囑時要及時與開醫囑醫生商量、糾正，避免執行錯誤醫囑。如果發生爭議，必須報告主任和護士長，主任和護士長認定后執行。

4、各項醫囑處理后，應有查對人簽名。護士在執行各項醫囑前，必須經第二人查對后方可執行。

5、執行醫囑須嚴格執行“三查七對”。

三查：備藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

6、麻醉藥品等特殊用藥，開醫囑醫生必須是具有資質的醫生，否則不準執行，麻醉藥使用后要保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

7、藥物準備后，應有第2人核對，確認準確無誤后方可執行。清點和使用藥品時，要檢查藥品標簽、批號和失效期，檢查瓶蓋及藥瓶有無松動與裂痕，安瓿有無裂痕，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標準，均不得使用。

8、輸血前要經兩人查對（查對輸血成分、采血日期、血液有無凝血溶血現象、血袋有無泄漏、輸血量、供血者與受血者的姓名與血型、交差配血結果等），并在醫囑單、輸血單上兩人簽名，輸血過程中注意觀察有無輸血反應，血液輸完后保留血袋（病房保存2小時后交輸血科再保存24小時備查）。

9、過敏藥物給藥前，要詢問患者有無過敏史、用藥史，并查對皮試結果。無誤后，方可執行。

醫囑制度與執行流程

一、醫囑制度

1、下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。

2、醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。臨時醫囑如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

3、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。在緊急搶救或手術中下達口頭醫囑時，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

4、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

5、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

6、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

7、無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

二、執行醫囑流程 ：

1、醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

2、查對醫囑無質疑后確認醫囑。

3、醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

4、醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

5、醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程

1、在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑，口頭醫囑只有在搶救或手術中可以執行。

2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需復誦一遍，得到醫生確認后方可執行。

3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

4、搶救結束醫生應及時補記所下達的口頭醫囑，保留用過的空安瓶，須經兩人核對記錄后方可棄去。

5、在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理

第二篇：醫囑核對與處理制度、流程

醫囑核對與處理制度

（一）醫囑核對制度

查對是護士執行醫囑、實施護理和治療前、中、后必不可少的重要步驟，直接關系到病人安全和護理、治療效果，是最重要、最根本的護理制度之一。為保障病人安全,規避護理風險,特制定本制度.1.查對醫囑環境安全、安靜,盡量避免干擾.2.查對醫囑者必須思想集中,態度嚴肅認真, 3.護士站接收醫囑后,處理醫囑者應查對醫囑是否符合診療常規及醫囑書寫規范,對有疑問的醫囑,查明問清后方可處理。

4.新(轉)入院病人、手術病人醫囑及變更醫囑（包括整理醫囑）必須班班核對。5.每日必須總查對醫囑一次，核對時必須由2人以上進行,查對醫囑單、機內醫囑、醫囑執行單是否準確、一致，有無遺漏執行或簽名。核對醫囑后在醫囑查對本上記錄、簽名, 6.護士應立即糾正查出的問題并及時登記、反饋給護士長。7.護士長參與每周總查對醫囑一次，并簽名。

（二）醫囑處理制度

1醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。2．醫囑必須下達在醫囑單或電腦上。執行各項醫囑時，嚴格執行三查七對制度。3．各種長期醫囑、臨時醫囑需按照醫囑要求及時執行，執行后準確填寫執行時間。執行醫囑按先急后緩的原則4．執行各種醫囑時需檢查醫囑書寫及內容是否正確，是否有醫生簽字。確認準確無誤后在護士執行欄內簽字執行。對有疑問的醫囑，及時與負責醫生溝通確認準確無誤后方可執行，缺少醫生簽字的醫囑為無效醫囑，請負責醫生簽字后執行。5．輸血、試敏等醫囑需雙人核對并由兩名護士在護士執行欄內簽字執行。毒麻藥品需雙人核對后護士在護士執行欄內簽字執行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。6．執行注射抗生素等需做過敏試驗的醫囑時應將過敏試驗的結果，陽性用紅筆寫在醫囑的括號內注明（陽性），陰性用藍筆寫在括號內注明（陰性）。7．臨時備用醫囑如已執行，應簽字，如未用或作廢時應在醫囑欄內用紅筆注明取消二字。8．醫生的口頭醫囑為無效醫囑，在醫生沒下達書面醫囑前，護士一般不執行醫生的口頭醫囑。9．搶救病人或手術時，醫生下達的口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫生查對藥物無誤后執行，待搶救工作完畢后護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名，保留空藥瓶以備查對。

醫囑查對制度

第一條 下醫囑與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其他人員不得下達與執行醫矚。

第二條 醫囑要求層次分明，內容清楚。每項醫囑一般只能包含一個內容

。嚴禁不看病人就開醫矚的草率作風。如須更改或撤銷時，應用紅筆填寫取消字樣并簽名。臨時醫矚應向護士交待清楚。醫囑要按時執行, 開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

第三條 醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士發現醫囑違反法律法規、規章制度或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出，必要時, 應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理 的人員報告。第四條 除搶救或手術中不得不下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。

第五條 護士核對醫囑需班班核對，每日由護士長或主班護士組織總查對一次。第六條 手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，須重開醫囑，并分別轉抄或打印各項執行單。

凡需下一班執行的臨時醫囑 , 要交待清楚 , 并在相應交班記錄上注明。第七條 醫師未下達醫囑時：

1、護士一般不得給患者作對癥處理。

2、護士在執行活動中，發現患者病情危急 , 應當立即通知醫師。

3、在緊急情況下為搶救垂危患者生命應當先行實施必要的緊急救護。

第八條 通過醫院 HIS 系統下達的醫囑，要有嚴格授權體制與具體執行時間記錄。

患者十大安全目標：

1、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性

2、提高用藥安全

3、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑

4、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

5、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

6、嚴格執行手部衛生，符合醫院感染控制的基本要求

7、防范與減少患者跌倒事件發生

8、防范與減少患者壓瘡發生

9、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件

10、鼓勵患者參與醫療安全

第三篇：醫囑核對及執行流程

醫囑制度與執行流程（修訂）

一、醫囑制度

1、醫囑一般在上午 10:00 之前開出，要求層次分明，內容清楚。整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

2、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

4、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑。

5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

6、醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

二、有疑問醫囑

1、有疑問醫囑是指醫囑書寫不清楚、醫囑書寫有明顯錯誤、醫囑內容違反治療常規、藥物使用規則、醫囑內容與日常醫囑內容有較大差別、醫囑有其他錯誤或者疑問。

2、當班護士在遇到有疑問醫囑時，應向開出醫囑的醫師提出，要求該醫師重新核實無誤，并由醫師簽字確認方可執行。

3、當班護士對開具的有疑問醫囑提出質疑，找不到開具醫囑的醫師時，護士應當向該醫師的上級醫師或者科室主任報告，直到該醫囑重新核實無誤并有相關人員簽字確認方可執行。

三、執行醫囑流程

常規流程：閱讀-查對-確認-打印醫囑執行單-執行（操作前、操作中、操作后）療效及不良反應觀察

1、醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

2、查對醫囑無質疑后確認醫囑。

3、打印醫囑執行單

4、醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

5、醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

6、醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

四、口頭醫囑制度與執行流程

1、在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑。

2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需重復一遍，得到醫生確認后方可執行。

3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

4、搶救結束醫生應在六小時內據實補記所下達的口頭醫囑。

5、在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理。

第四篇：疑問醫囑核對流程

疑問醫囑核對制度

1、醫囑要求層次分明，內容清楚。整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或 撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開具、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。醫師開具醫囑后，要復查一遍。

2、模糊不清有疑問醫囑是指醫囑書寫不清楚、醫囑書寫有明顯錯誤（包括醫學 術語錯誤）、醫囑內容違反治療常規、藥物使用規則、醫囑內容與平常醫囑內容有較大差別、醫囑有其他錯誤或者疑問。

3、護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對，對模糊醫囑，必須查清后方可執行。首先詢問開醫囑者；如果開醫囑者不在或無法聯系到則尋找其上級醫生，上級醫生不在的情況下聯系值班醫師或總住院醫師；核實后重新下達并打印醫囑執行單，執行醫囑護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

4、醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

5、如遇搶救危重病人的緊急情況下，對于模糊醫囑護士可立即聯系在科室就近的任何醫師，此醫師有責任積極了解病情并臨時給予相應的緊急處置，同時及時與患者的主管醫師溝通，主管醫師無法聯系到時應尋找其上級醫師或總住院，必要時直接匯報科室主任或副主任，搶救結束應做好相關的記錄。在此過程中推諉、延誤搶救者根據情節嚴重情況和造成的后果將給予嚴厲的處罰。

疑問醫囑處理流程：

第五篇：醫囑查對及執行核對制度

醫囑查對制度相關處置流程

護士轉抄及錄入醫囑必須認真核對，確保準確無誤，轉抄者簽名必須簽名清晰

→認真仔細核對醫生錄入的電子醫囑（包括藥品、劑量、濃度、時間、給藥方法）

→分不同內容對電子醫囑進行處置（口服藥、靜脈給藥）→核對并打印單床口服給藥單及輸液執行單，交責任護士進行處理

→文字或電子醫囑都必須查對（白班、中班、夜班）→要做到無任何錯誤，保證正確率100%，嚴格執行醫囑查對制度。

處方或用藥執行制度

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥避免盲用執行；

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹；

三、嚴格執行三查七對制度； ①三查：操作前、操作中、操作后查。

②七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程；

五、給藥前要詢問患者有無藥行過敏史（需要時作過敏試驗），并向患者解釋以取得合作用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本；

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質，靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀琢絮狀物等，多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌；

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低；

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理，口服藥杯定期清洗消毒備用；

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施，向患者作好解釋工作。