第一篇：醫囑相關制度

瓦房店第三醫院

醫囑管理制度及規范

一、政策

由臨床醫生為病人下達醫囑，必須遵循的制度。

二、目的

對臨床醫務人員在醫囑下達和執行過程中的行為進行規范，以確保醫療質量和醫療安全。

三、標準

1、醫囑必須由獲得本院處方權的職業醫生在其范圍內下達，只有經醫務科核準，有處方權資格的醫生才可以下達電子醫囑。沒有處方權的醫生不可以下達醫囑。

2、醫囑分為長期醫囑、臨時醫囑（24小時以內的醫囑，或者只執行一次，但持續時間超過24小時的醫囑，化療泵給藥）、口頭醫囑。住院病人的所有醫囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫囑單、麻醉記錄單。醫囑單包括長期醫囑單、臨時醫囑單。在搶救時或手術中所用的口頭醫囑應在搶救結束后或手術結束時補錄醫囑。門診病人的所有醫囑要記錄在門診病歷中。

3、新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人達到病房后2小時內開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內開出。每天例行查房的醫囑要求在上午11時以前開出，但病情變化可以隨時開出醫囑。

4、醫囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫囑先后順序要符合醫院要求。下達醫囑的時間要精確到分。

5、藥物醫囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、每分鐘的滴速或毫升數量。靜脈輸液超過一組應分組列出配方及使用順序。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內容都不可以省略。⑴特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環孢霉素A等藥物必須按Q×h給藥，如Q6h、Q8h、Q12h。

⑵對高危藥品，如麻醉藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質、高級別抗生素的使用要按照醫院的相關規定執行，藥劑科要進行監督，如有違反規定適時向臨床醫生發出書面通知，建議臨床醫生及時停藥。臨床醫生在收到通知時要及時報告上級醫師，考慮停藥或者向藥劑科說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應由藥劑科及時報告醫務科和質控辦。

⑶“自理”藥品管理規定：由病人或病人家屬在醫院內自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫囑欄開出外用藥物醫囑并應詳細寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數等內容。護士發藥時向病人/家屬詳細講解藥物使用方法及注意事項，并教育病人/家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自理藥物。同時臨床醫生及護士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當醫生評估不能確保病人自理藥的安全時，由醫生開出長期醫囑，護士根據醫囑執行。

⑷“自備”藥品醫囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執行。

6、醫生下達醫囑后，由護士逐項核對并執行。護士執行要打印分類醫囑執行單，執行后在分類執行單上簽全名及執行時間。

醫生下達的搶救病人緊急抽血檢查項目醫囑要求在30分鐘內執行，抽取樣本，并立即送到檢驗科。檢驗標本送到檢驗科30分鐘后要開始追蹤檢驗結果，并報告給醫生。除血培養、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫生要在1小時內得到急診檢驗結果。其他緊急檢查項目醫囑要30分鐘內執行，并積極配合醫生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫生在1小時內得到檢查的初步結果。因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時，如病人拒絕執行、病人臨時離開醫院等，護士要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。醫生在開出急診檢驗檢查醫囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關的檢驗結果時，要及時追問，查找原因。

7、醫生下達檢驗醫囑后所有檢驗標本采集前由護士貼上條碼標簽，條碼標簽上應有病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗項目，護士采集標本后再次確認標本條碼，外送人員將標本送至檢驗科前要確認標本條碼，以確定標本送出的時間。檢驗科接到標本后進行標本的條碼的確認，以確認標本接收的時間。檢驗科工作人員及病區工作人員在核對標本時若發現異常情況應及時相互溝通和聯系、核實。

8、醫生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細胞學檢查的醫囑或醫生認為有溝通必要的臨床檢驗醫囑時，要在申請單或醫囑說明中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫生或其他有資格的工作人員根據相關信息資料給出正確的檢查報告。開單醫生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。

9、同一時間下達的多項醫囑，首尾項的時間及簽名相同。一項醫囑內容較多，在一行內寫不完整可以跨行，但同一行內只允許有一條醫囑。

10、長期醫囑：內容包括專科護理常規、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。

⑴ 藥物長期醫囑流程：當日下達的長期醫囑當日執行。長期醫囑藥物執行時間在一組要求時間的前后一小時內均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應符合醫囑要求。

長期備用醫囑（PRN）應記錄在長期醫囑單上，每次需要執行時，醫生需開具臨時醫囑方可執行，特殊情況下可在執行后6小時內補開醫囑。例如退熱藥須在體溫超過38.5℃時，護士請示醫生同意后由護士執行。

⑵ 病重醫囑標準：病人有一個或多個臟器功能衰竭已經直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現明顯異常，或者經醫生評估，病人病情隨時有可能出現變化并導致嚴重后果時，應告病重。病重病人的護理級別應與病情相適應。

〔3〕標準醫囑：由醫院認可的、臨床醫護人員共同執行的常規醫囑。詳見附件。

11、臨時醫囑的書寫順序：先寫三大常規、肝功能等診斷性醫囑，然后再寫用藥，處置等治療性醫囑。

12、病人出院時必須開出院醫囑，包括出院帶藥。

13、醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復。開出需緊急執行的醫囑時必須向當班護士做特別交待。護士應及時查對、執行醫囑。對明顯違反診療常規的錯誤醫囑，藥學人員、護士有責任及時通知醫生進行更改。對有疑問醫囑，必須查清確認后方可執行。

14、如本班護士未能執行的醫囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。

15、護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處置，并及時報告醫生。所有需要在醫院內由醫護人員執行的藥物醫囑執行后必須記錄且保存在病歷中。

16、口頭醫囑：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生、麻醉師可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時可以執行電話醫囑，其他情況不允許使用口頭醫囑或電話醫囑。護士在執行口頭或電話醫囑時在《口頭醫囑單》中記錄醫囑者姓名、醫囑內容，并將復述醫囑內容，經開醫囑醫生確認無誤后執行，執行后記錄執行時間，并簽名。在搶救或手術結束后6小時內由下達口頭醫囑的醫生在《口頭醫囑單》上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執行口頭醫囑，事后在搶救或手術結束后6小時內補記醫囑內容。

17、病人術后，應停止術前醫囑，重開術后醫囑。開術后醫囑時，必須在長期醫囑中寫明“術后醫囑”，術后醫囑開出后，術前醫囑自動停止。

18、如果臨時醫囑開出后發現需要更改，護士未執行的情況下，醫生可在醫囑單寫“取消”，并簽全名和時間。已經執行過的臨時醫囑不能再取消，也不準自行銷毀原有醫囑。長期醫囑已生效但沒有執行需要取消則按照長期醫囑的停止進行操作。

19、如果醫囑更改過多，須重整醫囑。

20、由兩種以上的藥物組成的一組醫囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。

21、護士每日應查對全部醫囑。

22、醫囑處理過程中發現的錯誤科室要按醫院的政策進行登記、上報、總結、分析，以便總結經驗，不斷提高醫療質量。醫囑單是醫療訴訟中的重要證據，也是醫療護理過程中進行信息溝通的重要文件，任何人不準私自藏匿、銷毀、涂改。當病人住院時間太長，病歷太厚時，經主管醫生同意，可以將部分醫囑單收藏，交護士長保管，但在病歷中盡量保留一個月以內的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫囑整理好放入病歷中。

二O一一年六月

第二篇：醫囑制度

醫 囑 制 度

一.醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。凡用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應寫入醫囑單。醫囑內容應準確、清楚，每項醫囑應只包含一個內容，注明起始和停止時間（具體到分鐘）。

二.醫師下達醫囑應認真負責，嚴禁不看病人就下醫囑的草率作風，醫囑下達后應復查一遍，確認無誤再交由護士執行。三.醫囑種類

（一）長期醫囑：有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。

（二）臨時醫囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，需要時立即執行。

（三）備用醫囑：根據病情需要分為長期備用醫囑（PRN）和臨時備用醫囑（SOS）二種。

1.長期備用醫囑有效時間在24小時以上，寫在長期醫囑單內，須由醫師注明停止時間后方為失效。護士執行后，應在臨時醫囑單上記錄相應內容、執行時間，并簽名。

2.臨時備用醫囑僅在醫師開出12小時內有效，寫在臨時醫囑單內，過期尚未執行則失效。

四.常規醫囑一般應在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當日醫囑。新入院病人，一般在入院二小時內開出，急危重癥病人應隨時開出。

五.開醫囑要求時間準確，層次分明，字跡清楚，書寫規范，簽名完整，不得涂改。需要取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。若為一組醫囑“取消”，應標注在第一項醫囑的左前方，并由醫師在整組醫囑最后面簽名。六.長期醫囑若因特殊原因不能執行，應由醫師注明停止日期和時間。醫師和執行護士均應簽名。

七.更改醫囑，應先停止原醫囑再重開醫囑。

八.兩種以上藥物組成一組醫囑，如只停用其中一種藥物時應停止全組醫囑然后重開。

九、凡轉科、手術、分娩后及重整醫囑，在長期醫囑的最后一項下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫囑，但需注明“空格”。凡長期醫囑單超過三張，必須重整，并在醫囑欄的中央寫上“重整醫囑”及重整時間并簽名。重整醫囑應按原來的日期順序抄錄，并認真核對，防止錯漏。

十.護士在進行醫囑整理時，應做到準確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應與有關醫師核實清楚后方可執行。嚴格執行醫囑查對制度，做到每日總對，每班查對，并在《醫囑查對登記本》上簽名，發現錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫囑核對情況。

十一.護士執行醫囑應及時準確，嚴格執行三查七對和執行人簽名制度，實現“責任到人”，嚴防差錯事故發生。

十二.非搶救、手術等緊急、特殊情況，醫師不得下達、護士不得執行口頭醫囑。必須時，醫師下達口頭醫囑后護士須復誦一遍，確認無誤方可執行。事后，醫師應即刻詳實補記醫囑。

十三.凡需下一班次執行的醫囑，兩班護士之間應交代清楚，并在相關記錄上注明。夜間備用醫囑如未執行，應用紅色墨水注明“未用”字樣并簽名。十四.一般情況下，無醫師醫囑護士不得對病人做對癥處理。如遇患者突然變癥而醫師不在的緊急情況，護士在掌握病情的基礎上可給予適當處理，做好記錄并及時向經管或值班醫師報告。

第三篇：醫囑制度

醫囑制度

1.政策

是臨床醫生為患者下達醫囑時必須遵循的制度。

2.目的

對臨床醫務人員在醫囑下達和執行過程中的行為進行規范，以確保醫療質量和醫療全。

3.標準

3.1醫囑必須由獲得本院處方權的執業醫生在其職責范圍內下達，只有經醫務部審核，醫療院長批準，有處方權資格的醫生才可以登錄到HIS系統下達電子醫囑。沒有處方權的醫生開醫囑時只能由帶教醫生以自己的姓名和密碼登錄，開完醫囑由帶教醫生審核后方可發送，醫囑所產生的法律責任由登錄的帶教醫生承擔。醫院不允許帶教醫生將自己的姓名和密碼告知沒有處方權的醫生，讓其在沒有監督的情況下開出醫囑。醫囑分為長期醫囑、臨時醫囑(24小時以內的醫囑，或者只執行一次，但持續時間超過24小時的醫囑，如化療泵給藥)、口頭醫囑。住院病人的所有醫囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫囑單、麻醉記錄單。醫囑單分為長期醫囑單、臨時醫囑單和口頭醫囑單。住院病人的長期醫矚、臨時醫囑都要經HIS電子醫囑系統錄人，護理人員、藥學人員執行電子醫囑，不再執行手寫醫囑。在病區搶救時所用的口頭醫囑應在搶救結束后6小時內補錄醫囑，并在醫囑說明欄中進行說明。門診病人的所有醫囑要記錄在門診病歷中。獲得病人醫囑的方式有兩種：電子醫囑在HIS系統中可查詢；紙質醫囑在病歷中可獲得。

3.2新入院病人、轉科、手術后病人的醫矚應在病人到達病房后2小時內開出.急診病人、危重病人一般要求在半小時內開出。每天例行查房的醫囑要求在上午10時以前開出，但因病情變化可以隨時開出醫囑。

3.3醫囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫囑先后順序要符合科室慣例。下達醫囑的時間要精確到分，由HIS系統自動產生，不得修改。特殊情況需要對醫囑進行補充說明時，醫生要在“醫囑說明”欄進行補充說明。

3.4醫囑上的藥物醫囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數量。對兒科病人的藥物醫囑，必須注明病人的體重。如果靜脈輸液超過一瓶，加人藥物超過一種，應分瓶列出配方及使用順序。靜脈輸注藥物的輸液速度范圍為40-60滴/分鐘，如果輸液速度超出此范圍時醫生要在“醫囑說明欄”中注明每分鐘的滴數或毫升數。用藥途徑(如：口服)、藥物單位(如：克)等內容都不可以省略。

3.4.1特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環孢霉素A等藥物必須按Q? h給藥，如Q6h,Q8h,Q12h.靜脈給藥：Q6h的給藥時間為3時、9時、15時、21時；Q8h的給藥時間規定為1時、9時、17時；Q12h給藥時間為9時、21時。醫生必須在醫囑中注明輸液的速度或在多長時間內輸完。口服給藥；Q6h的給藥時間為2時、8Of,14時、20時；Q8h的給藥時間規定為0：00時、8時、16時；Q12h給藥時間為8時、20時.當需要根據病情隨時調整輸液速度時，醫生要在醫囑說明欄中寫明要求，以便護士執行。

3.4.2對高危藥品.如麻醉藥品、化療藥、三線抗生素的使用一定要遵守醫院的相關政策執行，藥學部要進行監督，有權適時向臨床醫生發出書面通知，建議臨床醫生及時停藥。臨床醫生在收到通知時要及時報告科主任，考慮停藥或者向藥學部說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應由藥學部及時報告醫務部和質改部。

3.4.3自用藥品管理規定：由病人或病人家屬在醫院內自己使用的藥品稱自用藥品。目前僅限于使用外用藥。首先醫生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫囑欄開出外用藥物醫囑并應詳細寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數等內容。兒童等無民事行為能力的病人由家屬使用自用藥。護士發藥時向病人及家屬詳細講解藥物使用方法及注意事項，并教育病人、家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自用藥物。同時臨床醫生及護士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當醫生評估不能確保病人自用藥的安全時，由醫生開出長期醫囑，護士根據醫囑執行。

3.4.4“自備”藥品醫囑：如果藥品是“自帶”藥，或者已經整瓶扣費的藥品要分次使用時，如注射用胰島素，醫生在住院醫生工作站開醫囑時要選擇“自備藥”。

3.5醫生下達醫囑后，由護士逐項核對并執行。護士執行時要打印醫囑執行單，執行后在執行單上簽全名及執行時間。醫生下達的緊急抽血檢查項目醫囑要求在15分鐘內執行，抽取標本，并立即送到檢驗科。檢驗標本送到檢驗科40分鐘后要開始追蹤檢驗結果，并報告給醫生。除血培養、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫生要在1小時內得到急診檢驗結果。其他緊急檢查項目醫囑要30分鐘內執行，并積極配合醫生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫生在1小時內得到檢查的初步結果。因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時，如病人拒絕執行、病人臨時離開醫院等，護士要及時向主管醫生報告.并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。醫生在開出急診校驗檢查醫囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關的檢驗檢查結果時，要及時追問，查找原因。

3.6醫生下達檢驗醫囑后所有檢驗標本采集前由護士貼上標簽，標簽上應注明病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗項目，同時標本采集成功后向檢驗科發送標本時，發送護士必須在標本送檢執行單上(急診科在化驗單上)簽名、簽時間。檢驗科接到標本后進行標本的標記和標本的核查，同時檢驗科接收標本的工作人員在標本送檢執行單上(急診科在化驗單上)簽名、簽接收標本的時間，并將簽名、簽時間的標本送檢執行單發送回科室。科室發送標本的工作人員及檢驗科接收標本的工作人員在簽署時間時以醫院信息系統時間為準且時間具體到分。科室發送標本的工作人員負責確認檢驗科標本接收執行單的回報工作.科室護士長及檢驗科主任負責標本送檢工作整個流程的監督及標本執行單和化驗單的保存。檢驗科工作人員及科室工作人員在核對標本及標本執行單時若發現異常情況應及時相互溝通和聯系、核實。

3.7醫生在開出所有申請臨床物理檢查(如放射、超聲、骨密度、心電圖等)、骨髓細胞學檢查的醫囑或醫生認為有溝通必要的臨床檢驗醫喇時，要在申請單或醫囑說明中注明有意義的重要病史、癥狀、體征等信息資料.以利于檢查科室的醫生或其他有資格的工作人員根據這些信息資料及檢查發現給出準確的檢查報告，同時對申請某些重要臨床檢驗及物理 檢查的原因、目的、結果回報情況及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。

3.8同一時間下達的多項醫囑，首尾項的時間及簽名應相同。一項醫囑內容較多，在一行內寫不完整時可以跨行，但同一行內只允許有一條醫囑。

3.9長期醫囑：內容包括專科護理常規、護理級別、特別護理、特殊體位、病危或病重、飲食、陪伴人員、藥物使用等。新開長期醫囑要求在病人入院、轉科、或術后到達病區后2小時內開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內開出。舟日例行查房后長期醫囑的更改要求在每天上午10時以前完成。危重搶救病人的用藥醫囑應以臨時醫囑為主，盡量避免對長期醫囑在短時間內進行反復更改。

3.9.1藥物長期醫囑流程：當日下達的長期醫囑次日執行，若當日長期醫矚需要當日執行，則按系統提示在臨時醫囑中選擇應用次數、時間。長期醫囑藥物執行時間在醫囑要求時間的前后一小時內均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應符合醫囑要求。

3.9.2病重病危醫囑標準：患者有一個或多個臟器功能衰竭已經直接威脅病人的生命或者經醫生評估，患者病情隨時有可能出現變化并導致死亡時，應告病危；患者生命體征出現明顯異常，或出現一個臟器功能嚴重異常或者經醫生評估患者病情隨時可能出現變化并導致嚴重后果時，應告病重。病危、病重病人的護理級別應與病情相適應，如I級或特級護理。

3.10臨時醫囑的書寫順序：先寫三大常規、肝功能等診斷性醫囑，然后再寫用藥，處置等治療性臨時醫囑。

3.11病人出院時必須開出院醫囑，包括出院帶藥。

3.12醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解后告知當班護士。開出需緊急執行的醫囑時必須向當班護士做特別交待。護士應及時查對、執行醫囑。對明顯違反診療常規的錯誤醫囑、字跡模糊難以辨認的醫囑及遺漏的醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改，對可疑醫囑必須查清確認后方可執行，對外觀或名稱相似的易混淆的藥物，由藥學部在醫院網絡藥學專欄中提供清單。醫生在下達、護士在執行這類藥物醫囑時要進行復述、核對等確認程序，防止誤用。

3.13需下一班執行的臨時醫囑，必須向值班醫生和護士交待清楚，并在護士交班本上注明。

3.14護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處置，并及時報告醫生。所有需要在醫院內由醫務人員執行的藥物醫囑執行后必須記錄且保存在病歷中，詳見用藥執行單。

3.15口頭醫囑：只有在搶救、手術、中深度鎮靜治療等緊急情況下醫生、麻醉師可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時可以使用電話醫囑，其他情況不準使用口頭醫囑或電話醫囑，但原則上盡量減少使用電話醫囑。護士在執行口頭或電話醫囑時在《口頭醫囑單》中記錄醫囑者姓名、醫囑內容，并將復述醫囑內容，經開醫囑醫生確認無誤后執行，執行后記錄執行時間，并簽名。在搶救或手術結束后6小時內由下達口頭醫囑的醫生在《口頭醫囑單》上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執行口頭醫矚，事后補記醫囑內容。

3.16病人術后、分娩后。應停止術前醫囑，重開術后或產后醫囑。開術后或產后醫囑時，必須在長期醫囑中寫明“術后醫囑”或“產后醫囑”，術后或產后醫囑開出后，術前或產前醫囑自行停止。

3.17如果臨時醫囑開出后發現需要更改.在護士沒有校對的情況下，可由護士回退給醫生，醫生可以直接在電子醫囑中點擊“刪除醫囑”；護士已經校對，但尚未執行的情況下，醫生可在電子醫囑中點擊“作廢醫囑”，系統自動在作廢的臨時醫囑欄內出現兩條橫線，該醫囑打印后，醫生要用紅筆在作廢的醫喇上寫“取消”，并簽全名和時間。已經執行過的臨時醫囑不能再取消，也不準私自銷毀原有醫囑。長期醫囑已生效但還沒有執行需要取消則按照長期醫囑的停止進行操作。

3.18如果醫咽更改過多或醫囑單滿三頁后，須重整醫囑。當使用電子重整醫囑功能時，系統將會自動停止原來的醫囑，并重新開出正在執行的長期醫囑。

3.19由兩種以上的藥物組成的一組醫囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。

3.20護士每日應查對全部醫囑，護士長或辦公護士參與查對。夜班查對當班和上一班的醫囑。

3.21醫矚處理過程中發現的錯誤科室要按醫院的政策進行登記、上報、總結、分析，以便總結經驗，不斷提高醫療質量。醫囑單是醫療訴訟中的重要證據.也是醫療護理過程中進行信息溝通的重要文件，任何人不準私自藏匿、銷毀、涂改。當病人住院時間太長，病歷太厚時，經科主任同意，可以將部分醫囑單收藏，交護士長保管。但在病歷中盡量保留一個月以內的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫囑整理好放入病歷中。.4.定義《無)5.指南

本制度是各級醫生在臨床診療工作中書寫醫囑的規范要求。為了保證臨床的醫療質量.使患者獲得更好的治療效果，每位醫務人員必須認真閱讀和全面掌握相關文件的內容，并且嚴格遵守執行。

6.規程(無)7.職貴

7.1科室各級醫生要嚴格按照醫囑制度執行。

7.2各級護士要嚴格遵守醫囑查對制度。

7.3各級護士要認真執行自己的崗位職責。

8.相關文件

8.1《護理查對制度》

8.2《病歷書寫規程》

8.3《電子醫療文件使用管理制度》

第四篇：醫囑執行制度

醫囑執行制度

醫囑執行制度1

1、口頭醫囑只限于對患者實施緊急搶救時使用，內容一般只涉及搶救藥品和主要搶救措施。非緊急搶救患者時，醫師不得下達口頭醫囑。

2、醫師在下達口頭醫囑時，要表達清晰、表述準確，對搶救用藥，要明確藥品名稱、使用劑量和使用方法。

3、護士執行口頭醫囑前，要完整復述醫囑內容，經醫師確認無誤后，方可執行。

4、對執行的每次口頭醫囑，護士均應將藥品名稱、使用劑量、使用方法和主要搶救措施以及執行時間（到分鐘），及時準確地速記于搶救用藥登記本中。

5、護士應妥善保存搶救過程中使用的藥品空安瓿。

6、搶救結束后，醫師和護士共同核對記錄本中相關記錄和藥品空安瓿，確認無誤后，進行雙簽名，以備核查。

7、補記書面醫囑。口頭醫囑執行流程：患者需緊急搶救醫師下達口頭醫囑護士完整復述醫囑內容醫師確認無誤執行醫囑補記書面醫囑搶救結束，醫師和護士共同核對并在登記本上簽字保存藥品空安瓿護士將藥品名稱、劑量、用法和主要搶救措施記錄于搶救記錄本中

醫囑執行制度2

口頭醫囑執行制度、病區管理制度考核試卷 科室 姓名日期 得分 填空題（每題5分，共75分）

1.病區由

2.工作人員應做到“四輕”，即、、、。

3. 醫護人員進入病房必須按要求著裝，方、、文明禮貌。

4. 患者床單元被服每周換洗不少于次。患者未經許可不得進入醫護辦公室及治療室等工作場所。

5. 加強病區安全管理，患者或家屬妥善保管好，如有遺失后果自負。

6. 做好陪護探視管理，控制同意不得在病房留宿。

7. 病區內謝絕物品，不得隨意張貼宣傳畫

8. 護士在搶救患者時執行口頭醫囑，應向確認無誤后方可執行。

（二）簡答題 25分

口頭醫囑執行制度：

答案

（一）填空題

1. 科主任 護士長

2、走路輕 開關門輕說話輕 操作輕

3. 配戴胸牌儀表端莊態度和藹

4. 1

5. 現金及貴重物品

6. 陪護人數

7. 推銷

8. 醫師 雙方

（二）簡答題

口頭醫囑執行制度

1.護士除緊急搶救急危重患者外，不得執行口頭醫囑。

2.護士在搶救患者時執行口頭醫囑，應向醫師復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行。

3.保留所用安瓿，經兩人核對后，方可棄去。

4.搶救結束后督促醫師及時、據實補錄醫囑，護士簽名。

醫囑執行制度3

1、在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑，2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需重復一遍，得到醫生確認后方可執行。

3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

4、搶救結束應請醫生及時補記所下達的口頭醫囑用藥。

5、在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現酌情給予處理。

醫囑執行制度4

（1）醫囑執行制度

1）醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。

2）醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。

3）病區護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

4）在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。

5）一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

6）病區每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：病區護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全病區所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二個人核對后方可執行。

7）病區醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。

（2）護囑執行制度

1）護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的'護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。

2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行護囑，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。

4）上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。

5）護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。

6）護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。

醫囑執行制度5

在臨床工作中，一般情況下不得執行口頭醫囑。在急診、搶救危重病人時，醫師來不及書寫醫囑時，可口頭下達醫囑，應遵循以下規定：

一、在急診、搶救危重病人時，因病情危急，時間緊迫，醫師來不及書寫醫囑時可執行口頭醫囑，其他任何情況下，護士等不得執行口頭醫囑。

二、醫師下達口頭醫囑后，護士應復述一遍，得到醫師確認后方可執行。

三、現場應有兩個人聽到同樣的'醫囑。

四、護士執行口頭醫囑時應做好“三查八對”工作。

五、口頭醫囑的注射劑執行后應保管好安瓿或包裝物，以便核對口頭醫囑時使用。

六、應在6小時以內完成已執行口頭醫囑的補記工作，補記工作由執行口頭醫囑的護士負責完成。

七、下達口頭醫囑的醫師應及時在補記記錄上簽字。

八、非上述情況護士執行口頭醫囑視為違規，一經發現將嚴肅處理。

醫囑執行制度6

1、護士過醫囑時應做到及時、準確，需2人核對，同時做到每天查對醫囑4次，并記錄。

2、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

3、搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者完整重述確認，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間

4、護士長每周總查對醫囑一次，并記錄。

醫囑執行制度7

1、開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。

2、處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

3、醫囑應做到班班查對，每天總對，包括醫囑單、執行單、執行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設總查對登記本并簽名。

4、臨時執行的.醫囑，需經第二人查對無誤后方可執行，并記錄時間，執行者簽名。

5、搶救患者醫師下達的口頭醫囑，執行者須復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要及時補開醫囑并簽名，安瓿留于搶救后再次核對。

6、對有疑問的醫囑，須經核實后執行。

醫囑執行制度8

一、醫囑執行制度：

1、醫囑必須由在本院擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行，醫生將醫囑直接寫在醫囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不行代錄醫囑。

2、執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不得執行醫囑。

3、醫生在計算機上下達醫囑后，護士應查對醫囑內容的正確性及開始的執行時間，嚴格執行醫囑，不得擅自更改。對臨時醫囑必須在規定的時間15分鐘內執行。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。必要時護士有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。

3、病區護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護士核對執行，責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

4、在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。

5、一般情況下，護士不行執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的'醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

6、凡需下一班執行的臨時醫囑，應向有關人員交待清楚，做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，并在交班報告中詳細交班。

7、病人手術、轉科、出院或死亡后，應及時停止以前醫囑，重新執行術后或轉科后醫囑。

8、護士每班應查對醫囑，接班后應檢查上一班醫囑是否處理完善，值班期間應隨時進入工作站查看有無新開醫囑。護士長對所有的醫囑每周總核對一次。并在《醫囑核對登記本》上簽名，發現錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫囑核對情況。

9、無醫師醫囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經治醫師報告。

10、根據醫囑和各項處置內容的收費標準進行累計收費。隨時核對住院病人醫療費用，及時進行補充收費。

附：醫囑種類

（一）長期醫囑：有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。

（二）臨時醫囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，需要時立即執行。

（三）備用醫囑：根據病情需要分為長期備用醫囑（PRN）和臨時備用醫囑（SOS）二種。

二、執行醫囑流程：

1、醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

2、查對醫囑無質疑后確認醫囑。

3、醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

4、醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

5、醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

醫囑執行制度9

一、成立抗菌藥物處方點評工作組，工作組成員由藥劑科、醫務科、院感科等相關專業、具有中級以上技術職稱任職資格的人員組成，負責具體實施抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作。

二、成立抗菌藥物處方點評專家組，專家組成員由醫務科、院感科、藥事委員會、檢驗科等部門負責人或具有中級專業技術職稱的人員組成。負責抗菌藥物處方點評相關問題的咨詢工作。

三、點評范圍：全院門診處方、運行病歷、終末病歷。重點抽查婦產科手術治療病例和兒科病例。

四、點評內容：抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物的治療性應用、圍手術期預防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。詳情見《抗菌藥物合理應用評價標準表》附表1、附表2。

五、有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：

1、適應癥不適宜；

2、遴選的藥品不適宜；

3、藥品劑型或給藥途徑不適宜；

4、無正當理由不首選國家基本藥物及醫保、農合報銷品種；

5、用法用量不適宜：

6、聯合用藥不適宜；

7、重復用藥；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

9、其他用藥不適宜情況等。

六、有下列情況之一的，應當判定為超常處方：

1、無適應癥用藥；

2、用藥與診斷不相符合；

3、無正當理由開具高價藥；

4、無正當理由超說明書用藥；

5、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。

七、藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告醫院藥事管理與藥物治療學委員會。醫院藥事管理與藥物治療學委員會根據具體情況采取教育培訓、批評等措施，并給予其考核周期；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為定期考核不合格，須離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的.，上報分管部門，按照有關法律、法規、規章給予相應處罰。

八、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制其處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其處方權。

九、醫院每季度根據點評結果，對合理使用抗茵藥物前10名的醫師，向全院公示，予以表揚；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院進行通報公示和誡勉談話；點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

十、對拒不執行不合格處方修改，并侮辱、損毀處方調配藥師人格的醫師，取消其抗菌藥物處方權。

十一、藥師應按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，若發現處方不適宜、超常處方，不得發藥。

十二、藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或發現處方不適宜、超常處方未進行藥學干預的，3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

醫囑執行制度10

1、處理醫囑后需經第二人核對后方可執行。

2、處理醫囑及核對者均需簽全名

3、臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名。

4、有疑問的醫囑，需向醫師詢問無誤后方可執行。

5、搶救病人時，醫生下達的.口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫師確認無誤方可執行，保留用過的安剖，經兩人核對無誤方可棄去。

6、醫囑應班班查對，護士長每周總查對兩次，并簽全名。總核對醫囑有登記，參加者簽名。

7、重整醫囑，需經第二人核對。

第五篇：醫院醫囑制度

醫院醫囑制度

1、醫囑是病人所有醫療和急救的措施實施的法律依據，必須按規定嚴格執行，不得拖延和隨意更改。

2、醫囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和重整必須準確，嚴禁涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名確認。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。書寫、執行醫囑必須簽名并注明時間。

3、醫師寫出醫囑后，要復查一遍，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中，不得下達口頭醫囑。

4、緊急情況（搶救）下方可使用口頭醫囑，醫生下達口頭醫囑時應口述清楚，護士應將醫囑內容復述一遍，核對無誤后，方可執行，并保留用過的安瓿和物品，經在場二人核對無誤后再棄去，搶救結束后醫生及時補記在醫囑本上。

5、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長和病房主治醫師總查對一次。轉抄、重整醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

6、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別書寫于醫囑記錄單和各項執行單上。

7、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

8、醫師無醫囑時，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向住院醫師報告。

9、試用期醫師及實習醫師的醫囑必須經上級醫師簽字后方可執行。