第一篇：病房醫囑計算機錄入管理制度

病房醫囑計算機錄入管理制度

一、系統支持：

1、信息中心負責醫囑系統的全面技術支持。

2、要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向醫囑系統管理員提出申請，臨床操作人員無權補充及變更。

二、用戶管理：

1、醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統，用于處理醫囑。

2、操作人員經過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。

3、對醫囑系統的使用范圍，有嚴格的授權限定，三、醫囑處理

1、錄入醫囑要準確、完整，必須經第二人核對、確認后方可執行，確保醫囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。

2、撤銷醫囑慎重，要有相應的規范與程序，撤銷權限通常為護士長，或護士長授權委托的護士，其它人員無權修改與變更醫囑。

3、停止長期醫囑（除由計算機自動停止的醫囑――排斥型醫囑外）必須既在機上操作，又在醫囑單上標明日期，兩項手續缺一不可。

4、領藥/退藥

a、凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯系借取，24小時內要將遺漏醫囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫院及藥房規定。

b、主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。c、患者轉科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。d、毒麻藥醫生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領藥。

e、貴重藥按照醫院規定的程序審批后，藥房確認發藥。f、出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領藥處理。

四、患者信息處理與查詢：

1、及時處理患者動態數據：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調整和轉科處理，對出院患者，見出院醫囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。

2、醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本信息、醫療信息和費用信息等。

制度名稱:護理人員獎懲制度 文 件 名：工作制度 制定日期：2006年5月 制定部門：護理部 修訂日期：2012年1月

修訂次數: 2次

護理人員獎懲制度

一、獎勵細則（包括口頭表揚和獎金激勵等）

1、積極參與重大搶救、突發事件的護理人員，指揮并加班的護士長。

2、工作量大，任務重且質量檢查排在前十名的單位。

3、積極迎接大型檢查，承擔任務并獲得好評單位的護士長和護士。

4、輔助重大醫療項目開展的護理工作，協調工作并加班的護士長和護士。

5、承擔護理科研課題或在正式期刊、報紙上發表專業文章。

6、在臨床護理教學中，受到學生好評的帶教教師。

7、服務態度好，受到患者和家屬表揚，主動加班加點，積極想辦法為患者解決實際困難的護理人員。

8、院理論考試和操作技術考試成績優異者。

9、積極進取，成長進步快的合同護士。以上根據實際情況嘉獎50～200元。

二、懲戒細則

1、每月院查、夜查、節假日、抽查綜合質量分數與科室和護士長津貼掛鉤。

2、護士長、護士跟檢查者說情，不讓記錄問題者，開口一次扣100元。

3、護理人員不請假私自休息者每次扣200元，不允許后補請假。

4、護士長上午私自離開病房者一次扣100元，有公事外出向護理部請假，責護知道去向，核實后不符一次扣200元。

5、護士長上午不在臨床工作，而忙于寫排班、軟件及帶親屬看病等一次扣100元。

6、護士長夜間查崗，不認真負責，發現問題，不認真記錄，有人情傾向，一律扣100元。

7、如發現夜間值班護士睡覺，扣當事者500元，扣本組護士長200

元。

8、發生護理差錯事故、糾紛、護理并發癥等隱瞞不報和上報不及時，視情節輕重處罰當事者和護士長。

9、發生護理差錯事故、糾紛、護理并發癥者，視情節輕重及解決問題的結果處罰當事者。

10、工作期間擅自離崗，違反護士儀表規范，違反勞動紀律和院規院紀，視情節輕重處罰當事者。

一、新患者入院每天測量體溫、脈搏四次連續三天；體溫在37.5℃以上及危重病員測四次溫。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規和醫囑執行。

二、醫師根據病情下達護理分級醫囑后，作出分級護理的標記。

1、特級護理 病情依據：

a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。b.各種復雜或新開展的大手術后的患者。c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者。d.某些嚴重的內科疾患及精神障礙者。e.入住各類ICU（重癥監護病房）的患者。護理要求：

a.除患者突然發生病情變化外，必須進入搶救室或監護室，根據醫囑由監護護士或特護人員專人護理。

b.嚴密觀察病情變化，隨時監測生命體征，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。

c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。

d.重癥患者的生活護理均由護理人員完成。做到“三短”：毛發、胡須、指（趾）甲短，“六潔”：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位清潔，“四無”:無壓瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發生。

e.備齊急救藥品和器材，定期更換和消毒，嚴格執行無菌操作規程。f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。

2、一級護理 病情依據：

a.重癥患者、各種大手術后需嚴格臥床休息及生活不能自理患者。b.生活部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：

a.隨時觀察病情變化，根據病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

b.加強基礎護理、專科護理，做到三短，防止發生并發癥。c.定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。d.觀察用藥后反應及效果，做好各項護理記錄。

e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理，生活護理。f.進行健康教育和康復指導。

3、二級護理 病情依據：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩定，仍需臥床休息的患者。b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。護理要求：

a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓。

b.協助、督促、指導患者進行生活護理。c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。d.進行健康教育和康復指導。

4、三級護理

病情依據：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。護理要求：

a.按常規為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓； b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態； c.進行健康教育及康復指導。

三、根據病情變化及評估的結果，應及時提示醫生變更護理等級。

四、附：死亡病員料理事項

1、經醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。

2、醫師填寫死亡通知單，及時通知死者家屬或單位。

3、需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位人員。如家屬和單位人員不在，應交由護士長保存。

4、當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等；如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好；使兩眼閉合；穿好衣服，協助家屬通知相關部門接尸體。

5、整理病室，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。

6、整理病案，完成護理記錄。

患者膳食管理制度

一、患者的膳食種類由醫生根據病情決定。醫生開寫或更改膳食醫囑后，護士應及時通知營養部和配膳員，并填好床頭卡。

二、開飯前停止一般治療，協助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，保持室內清潔、整齊，冬季應提前半小時開窗通風，保證病室空氣清新，以增進患者食欲。

三、開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴格執行飲食查對制度。

四、注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。

五、要求患者訂營養配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經護士檢查同意后方可食用。

六、觀察患者進食情況，必要時協助患者進食，注意飲食習慣。對食欲不佳的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數，以補充營養。

七、每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作。

八、患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。

九、經常征求患者意見，及時向營養部門反饋。

探視、陪伴管理制度

一、探視人員應在規定時間探視，一次不得超過兩人。學齡前兒童不得帶入，探視者須遵守醫院有關規定。

二、危重病人家屬可持重危通知單隨時探視，如病情不允許探視，須做好解釋工作。

三、按病房管理標準，控制陪護人員，每個病人只許留一名陪護，60歲以上老人以及14歲以下兒童必須留有陪護。精神病、傳染病患者不得留陪護。特殊情況需增加陪護由護士長批準。

四、陪護人員須服從醫護人員指導，在查房、治療時應主動離開病室，不得擅自翻閱病歷及其他醫療文件，不得私自將病人帶出院外，不可串病室，高聲談笑、坐臥病床和吸煙，不準談論有礙病人健康和治療的事項，不可自請院外醫生診治或自行用藥。

五、陪護、探視人員要愛護公物，保持環境衛生，節約水電，損壞或丟失物品按規定賠償。

危重病人護理質量管理制度

一、嚴格執行危重病人質量檢查標準。

二、要求護士長，每天接班后，按重癥質量標準查當天重癥情怳，然后填寫重癥報表，于10:00前交到護理部。

三、護理部每天按科內上報重癥數進行檢查，并將存在問題及時反饋給責護或護士長。

四、質量管理委員每月抽查每個病房2名重癥。

五、護理部每月檢查死亡病歷的書寫質量。

物資、器材管理制度

一、各科室對設備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點，防止霉爛、遺失、差錯。要求帳物相符，保證物資安全。

二、財務收入與支出要詳細登記并有兩人簽字。

三、設專人負責物資、被服請領、保管及報廢工作。

四、定期做好請領申請，交給物資科；請領物品時，需精打細算，做到物盡其用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每月只準領取一次。

五、各科室領取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領。如聽診器、血壓計等需要報廢時，還應有修理部門的技術鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。

六、科室建立維修登記本，以利儀器設備保管使用。

七、各種物資、被服的報廢，需經行政處審核后，方可辦理報廢手續。

八、任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。

血液透析室護理管理制度

一、工作制度

1、在科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫師和技師給予必要的協助。嚴格執行各項規章制度和操作常規。

2、血液透析室工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位，嚴禁擅離職守，做到“三心”：對患者服務熱心、觀察病情細心、處理問題耐心。

3、進入中心須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋；操作時戴口罩。

4、注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。

5、保持透析室清潔、整齊、舒適、安靜。

6、定期進行透析用水、置換液、透析液的監測。

7、治療室、水處理室每月做空氣細菌培養一次。

8、備齊急救儀器設備和用物，專人負責每日清點，填充。

9、原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經允許不得

進入，以免增加感染機會。如需要進入時，需換拖鞋。

10、工作期間，嚴禁在血透中心治療區用餐、會客、談笑，不得看書報、雜志。

二、消毒隔離制度

1、血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。

2、任何人進入透析間應更衣、換鞋。

3、嚴格劃分清潔區、污染區。

4、各項操作必須嚴格執行規章制度和操作常規。

5、設立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區、透析機。

6、血液透析治療室每日午間設備消毒及晚治療結束后（每班患者透析前后）開窗對流通風30 分鐘，每日上班前后紫外線循環風消毒1小時。

7、血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2 次。

8、血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養一次。

9、每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進行監測。

10、工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。

病區監護室護理管理制度

一、工作制度

1、病區監護室在本科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫師給予必要的協助。

2、保持監護室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房內大聲喧嘩。

3、保持監護室環境清潔衛生，注意通風，每天通風3 次：夜班晨、上午、下午各一次。

4、醫務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病房內打手機，不得在監護室內吃東西。

5、患者住院期間必須穿病號服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。

6、病房床位和物品擺放規范，所有與醫療、護理有關的儀器和物品，如監護急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應放置在固定位置，使用后應物歸原處，不得隨意亂放。

7、急救儀器設備和用物應指定專人負責每日清點、檢查并及時填充。

8、報警信號就是呼救，醫護人員聽到報警必須立即檢查，迅速采取措施，消除報警信號。

9、醫護人員每日查房兩次。

10、護士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時離開患者外，護士不允許離開患者。

11、值班醫生24小時不允許離開病房。

12、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。

13、遇有嚴重感染、傳染、免疫功能低下等患者應與其他患者隔離，有條件應安置在單間隔離病房，專人護理。

14、護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題后，交班護士方可離開病房。

15、與醫療護理無關人員限制出入。

16、全科醫護人員均有方便快捷的通訊聯系方式以應付緊急情況，任何時候都要以監護室的工作為先。

二、搶救制度

1、緊急搶救時，二線醫生必須立即到監護室組織搶救。參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。醫生未到以前，護士不能離開患者，應根據患者病情及時給予相應的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細記錄。

2、嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準確、迅速。執行搶救口頭醫囑時，護士在用藥前應口頭重復醫囑，醫生確認，第二人核對無誤后執行，并將空安瓿保留，搶救工作結束時二人核對后方可棄之。

3、對危急患者應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

4、嚴格執行交接班制度和核對制度，對病情變化、搶救經過、各種

用藥等要詳細交班。

5、及時與患者家屬或單位聯系，及時通報病情變化。

6、搶救完畢后，做好搶救記錄。

三、消毒隔離制度

1、工作人員進入監護室按規定著裝。

2、清潔及污染工作區域劃分明確。

3、醫務人員無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。

4、接觸病人或操作前后都要洗手。

5、接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污染區域和用品。

6、監護室保持環境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環境應保持通風狀態。遇有特殊污染及時按規定進行消毒。

7、每天用消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。

8、每日清潔床單位，換下的臟被服不落地，嚴禁在病室內清點被服。

9、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。

10、無菌物品定期更換和消毒。

11、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

12、專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。

13、感染性廢物與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。

14、一次性呼吸機管道每周更換1次。

15、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸餾水每日更換1 次。

16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。

17、在病人轉出、死亡后對病人單位進行終末消毒，用消毒劑（有效氯含量500mg/L）擦拭，住院病人每周擦拭一次病床。

18、定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養做出相應的隔離措施。

19、傳染病病人消毒隔離應做到：

（1）穿隔離衣進入病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。（2）戴雙層橡膠手套。

（3）正規操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創操作。

（4）單位隔離，一切物品要放在病人室內處理：分泌物、排泄物用消毒劑溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘后倒入處置室的池內；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫用垃圾容器內，進行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量。

介入（導管）室護理管理制度

一、工作制度

1、導管室工作由科主任領導和全面負責，護士長協助進行日常管理。

2、進入導管室必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。

3、明確職責，嚴格執行各項規章制度和操作常規。

4、嚴格無菌技術操作，嚴格執行消毒隔離制度，嚴格執行查對制度，依據預約通知單和病人病歷查對，給藥前嚴格執行三查七對制度。

5、檢查治療進行中應嚴密觀察病情，發現問題及時處理。

6、備齊搶救物品及藥品，專人負責，每日清點。

7、嚴格執行醫院制訂的一次性醫療物品使用的規定，貴重物品登記，專人負責，每日清點，一次性耗材賬目清楚，使用后要毀形處理。

8、保持導管室內整潔、安靜，工作期間不許大聲說笑。

9、注意X線防護，各類造影機器運轉期間，室內工作人員應著鉛衣。

二、消毒隔離制度

1、凡進入導管室人員必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未經允許，謝絕參觀。室內禁止吸煙及大聲喧嘩。

2、導管室每天進行地面、手術床、墻壁及機器擦拭清潔二次，室內保持空氣流通，保持一定的溫度和濕度。每個工作日都要進行空氣消毒，每周大掃除一次。

3、無菌物品和未消毒物品應分別放在固定位置，不能混放。已消毒物品按要求標明失效期。

4、每日檢查無菌物品有效期，每4小時更換無菌持物鉗罐，手術器械進行分類、浸泡、清洗、干燥處理，按要求選擇合適的消毒劑浸泡，分類消毒或滅菌。乙型肝炎表面抗原陽性的患者用后器械單獨浸泡。

5、凡規定一次性使用的物品不可回收再用，應放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按醫療廢物處理。

6、導管室每月做細菌培養一次（包括空氣、物體表面、滅菌后的物品）做好記錄。、嬰兒每日洗澡一次，常規消毒臍帶及清潔眼部，嬰兒包被、衣服每日更換。

6、嬰兒餐具一用一消毒。

搶救車管理制度

1．由專人負責，有責任人標識。

2．根據使用情況可每日或每周檢查清點藥品及物品并做好記錄,每周檢查需粘貼封條，封條上注明檢查清點日期，并有雙人簽字。3．檢查內容包括：藥品的質量，規格，批號及有效期；急救設備的性能。（電插排、手電、開口器，簡易呼吸器，負壓吸引器）保持

性能良好使之處于備用狀態。

4．搶救車保持清潔整齊，藥品一目了然，放置合理便于使用。5．藥品及設備出現短缺或不合格時應及時維修更換，及時補足。6．搶救物品登記本與實物必須相對應，不應有缺項，多項。7．護士長每周檢查一次，發現問題及時解決。

8．搶救藥品及用物，因搶救病人消耗后，應及時清點、補充，以處于備用狀態；搶救藥用后應進行詳細登記。9．原則上非搶救時不得挪用搶救車內的藥品及器械。

護理部副主任職責

一、負責全院護理質量控制的管理，并參加護理質控組檢查臨床護理工作。

二、負責整體護理病房建設與發展。

三、參與處理解決臨床護理工作中發生的各種問題及患者投訴、糾紛。

四、參與護理部中、遠期規劃、年度計劃、季度計劃的制定、組織、實施及考核。

五、每月對護理質控組檢查中存在的問題與護士長一起分析，提出改進方案。

六、每天參加夜班護士長交班會，了解夜班臨床護理工作情況。

七、每2周與質控組碰頭會1次，聽取匯報，指導質控工作。

八、負責臨床教學、科研、培訓的行政管理。

九、負責護生、在職護士教育計劃制定、考核、評價。

十、每月召開教學秘書碰頭會1次，了解有關學生和教學的情況。

十一、組織院內護理科研工作，督促檢查各科室科研工作的進行。

十二、具體負責組織、召開全院護理科研報告會。

十三、負責組織全院護士業務學習每年6～8次。

十四、根據工作需要安排、組織護士或護士長外出培訓。

門診護士長職責

一、在護理部主任和科護士長領導下進行工作。根據護理部及科內工作計劃，制訂具體計劃，并組織實施，定期做好總結匯報。

二、負責護理人員的政治思想工作，貫徹以病人為中心的整體護理服務理念，加強責任心，改善服務態度，落實醫院親情化服務目標。經常巡視、了解候診人員的病情，保證急重癥病人優先診治。

三、負責督促、檢查門診秩序及做好分診工作，督促和檢查保潔員做好各診室及公共場所的衛生及消毒工作。

四、負責檢查、督促護理人員認真執行各項護理常規，嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故發生。

五、負責組織護理人員的業務學習和技術訓練，制訂學習計劃和培養目標，定期組織理論考試和技術考核。并積極開展新業務、新技術及護理科研。

六、負責指導和管理實習護生、進修人員，并指定有能力的人員擔任帶教工作，完成教學計劃。

七、負責請領或指定專人領取本單位的藥品、儀器、設備、醫療器材、被服和辦公用品等。并保證物品的備用狀態，做好醫療統計、登記、報表工作。

八、做好開診前的準備，宣傳科普知識。

九、及時準確填寫護士長手冊及其它軟件，每月進行行政查房，接受護理部、科護士長考核。

臨床教學秘書職責

一、協助護士長做好病房管理工作，重點負責科室臨床護理教學工作的管理和實施。護士長不在時，能主動承擔護士長的教學工作。

二、負責制定和實施本科室內各類學生的實習計劃，并定期與護理部及學校聯系。

三、組織并參加具體的教學指導，如：病房的小講課、操作示范、病歷討論、教學查房、學生的臨床帶教、階段考核、出科考試、總結評價等。

四、針對不同的實習，安排有帶教資格的護士帶教，并檢查教學計劃的實施，及時給予評價和反饋。

五、關心學生的心理及專業發展，幫助他們盡早適應臨床環境，及時發現實習中的問題并給予反饋。

六、負責病房帶教護士的培訓，與護士長一起定期對帶教護士考核。

監護室護士職責

一、同病區護士職責。

二、熟悉各種監護儀器的性能、操作和保養，掌握搶救復蘇技術和準確使用搶救藥品、器械，配合醫生進行急診搶救。

三、嚴密觀察病情變化，準確及時地完成各項護理工作，認真書寫病情記錄。

四、保持室內清潔、肅靜，堅守崗位，不得擅自離開。

血液透析中心護士職責

一、在護士長領導及專科醫師指導下工作，負者血液透析中心患者日常透析的護理及患者的管理。

二、認真遵守醫院的各種規章制度、各項護理工作制度及技術操作規程，嚴防差錯事故發生。

三、正確執行醫囑，遵循醫師的診治計劃并制定相應的護理計劃，協助醫生作好各種診療工作。

四、透析過程中，經常巡視患者，密切觀察患者病情，及時記錄，有問題及時處理。

五、了解患者病情、飲食、生活等情況，為患者進行相關指導，積極開展各種形式的健康教育。

六、保持血液透析中心整潔，維持血液透析中心秩序，為患者創造清潔、舒適、整齊、安靜的治療環境。

七、做好血液透析中心的消毒隔離及物品請領、管理。

八、積極參加業務學習，認真學習新技術，不斷豐富血液凈化方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質的透析創造良好條件。

康復理療室護士職責

一、在護士長領導下和科主任指導下工作。

二、了解各種物理治療因子的作用、適應癥、禁忌癥。熟練掌握各種技術操作，觀察治療反應，正確執行醫囑，完成治療任務。

三、指導病人進行各種功能訓練與作業治療訓練，定期評定康復理療效果。

四、掌握理療、體療及作業治療等器械的基本結構、治療原理、使用及維護方法和安全用電的防護規則。并做好各種器械的簡單維修和保養工作。

五、負責對病人進行有關的物理療法、運動療法、作業療法、言語療法、心理療法的注意事項和基本常識的宣教工作。

六、負責各療室內進修人員、醫學生的實習指導。

七、負責保持療室環境的安靜，督促衛生員做好清潔衛生工作。

八、負責療室的財產保管、清點和保安工作。

消毒供應中心工人職責

一、在護士長領導和護士指導下工作。

二、負責消毒間清潔衛生工作，維持環境清潔。

三、遵守工作規章制度，按時完成各項工作。

四、嚴格執行技術操作規程，做好設備養護及各項監測工作并記

護士管理辦法

護理部為加強護士管理，提高護士素質和護理質量，保障醫療和護理安全，規范護士行為，制定本辦法。

一、凡在本院從事護理工作的所有護理人員，根據學校和醫院的職稱晉升條件享受職稱晉升待遇。

二、所有護理人員根據國家和學校文件享受相應的福利和休假待遇。

三、合同制護士管理遵照院人力資源部的合同制人員的管理辦法執行。

四、對新調入、新分配護士上崗前進行崗前教育，學習有關職業道德規范、規章制度、操作規程并進行基本操作技能培訓與考核，合格后方能上崗。

五、沒有取得《中華人民共和國護士執業證書》的護士由專人帶

教，不得獨立值班。

六、各級護士都必須按要求完成分層次培訓計劃，參加基本操作技能、基礎理論知識的考試考核，達到相應職稱的技能要求。

七、各級護理人員必須樹立牢固的專業思想，獻身于護理事業，全心全意為病人服務。

八、各級護士對工作要有強烈的責任感，嚴格遵守各項規章制度，實事求是，勇于承擔責任。嚴格要求自己，服從工作安排。

九、護理人員應不斷更新知識，苦練護理操作技術，提高專業技能水平，更好地為病人服務。

十、護理人員要樹立嚴謹求實的工作作風。正確執行醫囑，嚴格執行查對制度，防止差錯事故發生。進行各項護理操作時嚴格執行操作規程，減少病人痛苦，降低護理風險事件發生。

十一、各級護理人員要嚴格遵守職業道德，尊重患者，不得泄露患者隱私；與患者溝通要求語氣親切，講究藝術性、啟發性、保護性和治療性。

十二、同志間互相尊重，互相學習，聯勞協作。上班時間堅守崗位，盡職盡責。

十三、護理人員要保持飽滿、熱情的工作狀態，舉止端莊大方，衣著整潔、規范。

十四、護理人員的獎懲辦法遵照醫院、護理部的相關制度執行。

第二篇：病房醫囑計算機錄入管理制度

病房醫囑計算機錄入管理制度

為了對病房醫囑計算機錄入有規范性的管理，保障醫囑執行系統準確、可靠、無誤，確保各項醫療護理活動的安全性，特制定病房醫囑計算機錄入管理制度如下：

一、系統支持

1．信息中心負責醫囑系統的全面技術支持。

2．要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向醫囑系統管理員提出申請，臨床操作人員無權補充及變更。

二、用戶管理

1．醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統，用于處理醫囑。2．操作人員經過培訓方可上機操作，有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。

3．對醫囑系統的使用范圍，有嚴格的授權限定，三、醫囑處理

1．醫囑錄入者必須具有執業資格，護士錄入醫囑前要查對無誤后才能錄入，錄入的醫囑要準確、完整，必須經第二人核對、確認后方可執行，確保醫囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。2．停止長期醫囑必須既在機上操作，又在醫囑單上標明日期，兩項手續缺一不可。3．領藥／退藥

1)凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯系借取，24小 時內要將醫囑補輸入計算機。

2)主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。3)毒麻藥醫生開專用處方后，護士輸入電腦，并將專用處方交藥房領藥。

4)出院后仍需帶藥物者，按臨時領藥處理。

四、患者信息處理與查詢

1．及時處理患者動態數據：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調整和轉科處理，對出院患者，見出院醫囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。2．醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本信息、醫療信息和費用信息等。

第三篇：病房醫囑計算機錄入管理制度

病房醫囑計算機錄入管理制度

由于各醫院的計算機管理應用軟件系統存在著較大差距，內涵也不同，病房醫囑計算機錄入管理制度應結合醫院實際情況，但應保障醫囑執行系統準確、可靠、實時，要確保各項醫療護理活動的安全性。(一)系統支持：

1.信息中心負責醫囑系統的全面技術支持。

2.要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向醫囑系統管理員提出申請，臨床操作人員無權補充及變更。(二)2.用戶管理：

1.醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統，用于處理醫囑。

2.操作人員經過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。3.對醫囑系統的使用范圍，有嚴格的授權限定。(三)醫囑處理

1.錄入醫囑要準確、完整，必須經第二人核對、確認后方可執行，確保醫囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。

2.撤銷醫囑慎重，要有相應的規范與程序，撤銷權限通常為護士長，或護士長授權委托的護士，其它人員無權修改與變更醫囑。

3.停止長期醫囑（除由計算機自動停止的醫囑――排斥型醫囑外）必須既在機上操作，又在醫囑單上標明日期，兩項手續缺一不可。4.領藥/退藥

（1）凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯系借取，24小時內要將遺漏醫囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫院及藥房規定。

（2）主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。（3）患者轉科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。（4）毒麻藥醫生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領藥。（5）貴重藥按照醫院規定的程序審批后，藥房確認發藥。（6）出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領藥處理。(四)患者信息處理與查詢：

（1）及時處理患者動態數據：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調整和轉科處理，對出院患者，見出院醫囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。

（2）醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本信息、醫療（3）信息和費用信息等。(五)各醫院的醫囑處理系統均符合衛生部《醫院信息系統基本標準》的規定要求，應有醫囑系統的操作手冊及信息安全管理的制度。

第四篇：病房醫囑執行制度

醫囑制度

1.下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。

2.每日查房后醫囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如需更改或撤銷時，臨時醫囑應當用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時間。長期醫囑應在長期醫囑單上注明停止時間并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

3.醫師寫出醫囑后，要復核一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。口頭醫囑只允許在搶救或手術中下達，口頭醫囑下達后，護士須復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看患者就開醫囑的草率作風。

4.護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

5.手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

6.凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。7.無醫師醫囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

8.通過醫院HIS系統下達醫囑的醫院，要有嚴格授權體制與具體執行時間記錄。

第五篇：醫囑管理制度 流程

醫囑管理制度

一、政策

由臨床醫生為病人下達醫囑，必須遵循的制度。

二、目的

對臨床醫務人員在醫囑下達和執行過程中的行為進行規范，以確保醫療質量和醫療安全。

三、標準

1、醫囑必須由獲得本院處方權的職業醫生在其范圍內下達，只有經醫務部核準，有處方權資格的醫生才可以下達電子醫囑或手寫（必要時）醫囑。沒有處方權的醫生只能在帶教醫生指導下開醫囑，并由帶教醫生審核簽名后方可發送，醫囑所產生的法律責任由帶教醫生承擔。醫院不允許無處方權的醫生在沒有帶教醫生的指導下開出醫囑。

2、醫囑分為長期醫囑、臨時醫囑（24小時以內的醫囑，或者只執行一次，但持續時間超過24小時的醫囑，化療泵給藥）、口頭醫囑。住院病人的所有醫囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫囑單、麻醉記錄單。醫囑單包括長期醫囑單、臨時醫囑單和口頭醫囑單。藥學人員、護理人員執行電子醫囑，特殊情況下執行口頭醫囑或手寫醫囑。在病區搶救時或手術中所用的口頭醫囑應在搶救結束后6小時內或手術結束時補錄醫囑。門診病人的所有醫囑要記錄在門診病歷中。獲得病人醫囑的方式有兩種：電子醫囑在HIS系統中可查詢；紙質醫囑在病歷中可獲得。住院病人醫囑由醫生下達，藥物治療醫囑由藥學人員核對、其他醫囑由護士雙人核對后執行。

3、新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人達到病房后2小時內開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時

內開出。每天例行查房的醫囑要求在上午11時以前開出，但病情變化可以隨時開出醫囑。

4、醫囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫囑先后順序要符合醫院要求。下達醫囑的時間要精確到分。

5、藥物醫囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數量。靜脈輸液超過一組應分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按標準醫囑執行：為20～40滴/分鐘，需要超過此范圍時醫生要注明每分鐘的滴速或毫升數。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內容都不可以省略。⑴特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環孢霉素A等藥物必須按Q×h給藥，如Q6h、Q8h、Q12h。

⑵對高危藥品，如麻醉藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質、高級別抗生素的使用要按照醫院的相關規定執行，藥劑科要進行監督，如有違反規定適時向臨床醫生發出書面通知，建議臨床醫生及時停藥。臨床醫生在收到通知時要及時報告上級醫師，考慮停藥或者向藥劑科說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應由藥劑科及時報告醫務部和質控辦。⑶“自理”品管理規定：由病人或病人家屬在醫院內自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫囑欄開出外用藥物醫囑并應詳細寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數等內容。護士發藥時向病人/家屬詳細講解藥物使用方法及注意事項，并教育病人/家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自理藥物。同時臨床醫生及護士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當醫生評估不能確保病人自理藥的安全時，由醫生開出長期醫囑，護士根據醫囑執行。

⑷“自備”藥品醫囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執行。

6、醫生下達醫囑后，由護士逐項核對并執行。護士執行要打印分類醫囑執行單，執行后在分類執行單上簽全名及執行時間。

醫生下達的搶救病人緊急抽血檢查項目醫囑要求在30分鐘內執行，抽取樣本，并立即送到檢驗科。檢驗標本送到檢驗科30分鐘后要開始追蹤檢驗結果，并報告給醫生。除血培養、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫生要在1小時內得到急診檢驗結果。其他緊急檢查項目醫囑要30分鐘內執行，并積極配合醫生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫生在1小時內得到檢查的初步結果。因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時，如病人拒絕執行、病人臨時離開醫院等，護士要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。醫生在開出急診檢驗檢查醫囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關的檢驗結果時，要及時追問，查找原因。

7、醫生下達檢驗醫囑后所有檢驗標本采集前由護士貼上條碼標簽，條碼標簽上應有病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗項目，護士采集標本后再次確認標本條碼，外送人員將標本送至檢驗科前要確認標本條碼，以確定標本送出的時間。檢驗科接到標本后進行標本的條碼的確認，以確認標本接收的時間。檢驗科工作人員及病區工作人員在核對標本時若發現異常情況應及時相互溝通和聯系、核實。

8、醫生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細胞學檢查的醫囑或醫生認為有溝通必要的臨床檢驗醫囑時，要在申請單或醫囑說明中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫生或其他有資格的工作人員根據相關信息資料給出正確的檢查報告。

開單醫生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。

9、同一時間下達的多項醫囑，首尾項的時間及簽名相同。一項醫囑內容較多，在一行內寫不完整可以跨行，但同一行內只允許有一條醫囑。

10、長期醫囑：內容包括專科護理常規、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。

⑴ 藥物長期醫囑流程：當日下達的長期醫囑當日執行。長期醫囑藥物執行時間在一組要求時間的前后一小時內均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應符合醫囑要求。（l）長期備用醫囑（PRN）應記錄在長期醫囑單上，每次需要執行時，醫生需開具臨時醫囑方可執行，特殊情況下可在執行后6小時內補開醫囑。例如退熱藥須在體溫超過38.5℃時，護士請示醫生同意后由護士執行。

(2)病重醫囑標準：病人有一個或多個臟器功能衰竭已經直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現明顯異常，或者經醫生評估，病人病情隨時有可能出現變化并導致嚴重后果時，應告病重。病重病人的護理級別應與病情相適應。?3?標準醫囑：由醫院認可的、臨床醫護人員共同執行的常規醫囑。詳見附件。

11、臨時醫囑的書寫順序：先寫三大常規、肝功能等診斷性醫囑，然后再寫用藥，處臵等治療性醫囑。

12、病人出院時必須開出院醫囑，包括出院帶藥。

13、醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復。開出需緊急執行的醫囑時必須向當班護士做特別交待。護士應及時查對、執行醫囑。對明顯違反診療常規的錯誤醫囑，藥學人員、護士有責任及時通知醫生進行更改。對有疑問醫囑，必須查清確認后方可執行。

14、如本班護士未能執行的醫囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。

15、護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處臵，并及時報告醫生。所有需要在醫院內由醫護人員執行的藥物醫囑執行后必須記錄且保存在病歷中。

16、口頭醫囑：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生、麻醉師可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時可以執行電話醫囑，其他情況不允許使用口頭醫囑或電話醫囑。護士在執行口頭或電話醫囑時在《口頭醫囑單》中記錄醫囑者姓名、醫囑內容，并將復述醫囑內容，經開醫囑醫生確認無誤后執行，執行后記錄執行時間，并簽名。在搶救或手術結束后6小時內由下達口頭醫囑的醫生在《口頭醫囑單》上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執行口頭醫囑，事后在搶救或手術結束后6小時內補記醫囑內容。

17、病人術后，應停止術前醫囑，重開術后醫囑。開術后醫囑時，必須在長期醫囑中寫明“術后醫囑”，術后醫囑開出后，術前醫囑自動停止。

18、如果臨時醫囑開出后發現需要更改，護士未執行的情況下，醫生可在醫囑單寫“取消”，并簽全名和時間。已經執行過的臨時醫囑不能再取消，也不準自行銷毀原有醫囑。長期醫囑已生效但沒有執行需要取消則按照長期醫囑的停止進行操作。

19、如果醫囑更改過多，須重整醫囑。

20、由兩種以上的藥物組成的一組醫囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。

21、護士每日應查對全部醫囑。

22、醫囑處理過程中發現的錯誤科室要按醫院的政策進行登記、上報、總結、分析，以便總結經驗，不斷提高醫療質量。醫囑單是醫療訴訟中的重要證據，也是醫療護理過程中進行信息溝通的重要文件，任何人不準私自藏匿、銷毀、涂改。當病人住院時間太長，病歷太厚時，經主管醫生同意，可以將部分醫囑單收藏，交護士長保管，但在病歷中盡量保留一個月以內的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫囑整理好放入病歷中。

醫囑處理流程

1、處理新開的醫囑→入賬→執行簽名（一級護理30分鐘內、二級護理2小時內）→靜滴、注射藥指定批次（緊急使用或搶救病人加急1瓶）→發送到靜配→打印新開醫囑的巡視卡（長期、臨時醫囑：未打）→核對無誤交給助理班→綁定標本條碼交給助理班

2、按床位逐個核對入賬→醫囑停止簽名（查看次日醫囑有無作廢）→轉抄護理項目、通知相關責任組→醫囑執行簽名（術前醫囑由執行者自己簽）→靜滴、注射指定批次→發送到靜配→口服外用藥發送靜配→打印口服卡、巡視卡

3、核對→查看費用有無漏收→看藥品狀態（取送、發藥狀態表示已發送出去）→對巡視卡、口服卡與電腦有無對應、有無漏打印床號

4、注意有無中藥醫囑及新生兒醫囑

5、當日新開的口服藥注意作廢當日08:00和12:00的藥,若病情需要口服08:00或12:00的,請醫生在臨時醫囑上開1餐或2餐.6、細節：（1）一般靜脈輸液藥品不指定第二批次，新開的醫囑要了解現有液體剩余多少，再根據情況指定批次。（2）次日的長期醫囑注意查看批次是否指定正確再發送。

（3）手術病人在執行術前醫囑時注意查看術前的護理級別、陪伴費、藥品是否作廢。

（4）醫保病人不能收取辯證施膳指導、乳房按摩費用，注意駁回。

（5）在每日16：00下班前收取包床費用。

（6）保胎、住院超過2天的待產孕婦，每日收取產前檢查（5元）*次數。