第一篇：開具醫囑管理制度與規范

開具醫囑管理制度與規范

一、目的

對臨床醫務人員在醫囑下達和執行過程中的行為進行規范，以確保醫療質量和醫療安全。

二、標準

1、醫囑必須由獲得本院處方權的執業醫生在其范圍內下達，經醫務科考核批準后，獲取處方權資格的醫生才可以下達電子醫囑。由執業護士核對并執行醫囑。

2、醫生下達醫囑要認真負責，嚴禁不見患者就下醫囑。

3、醫囑分為長期醫囑、臨時醫囑。住院病人的所有醫囑都要記錄在病歷中固定的記錄單中，如醫囑單、麻醉記錄單等。醫囑單包括長期醫囑單、臨時醫囑單。門診病人的所有醫囑要記錄在門診病歷中。

4、新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人到達病房后2小時內開出，急診病人、危重病人的醫囑應盡快開出。例行查房的醫囑盡量在上午10時以前開出。病情變化可以隨時開具醫囑。

5、醫囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫囑、臨時醫囑先后順序要符合要求。下達醫囑的時間要精確到分。我院醫囑系統非電子簽名，紙質版醫囑單打印完畢后，需在醫囑單右下角手寫簽名。

6、藥物醫囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數量。靜脈輸液應分組列出配方、使用順序、輸液速度以及用藥途徑。

7、醫生開具醫囑后，由護士逐項核對、執行并注明執行時間。

8、醫生下達檢驗醫囑后，所有檢驗標本采集前由護士貼上標簽，標簽上應有病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗項目。若檢驗科工作人員及病區工作人員在核對標本時發現異常情況，應及時相互溝通核實并記錄。

9、醫生在開出所有物理檢查（如放射、超聲、心電圖等申請單），要在申請單中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫生或其他有資格的工作人員根據相關信息資料給出正確的檢查報告。開單醫生同時應將某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結果及分析、評估、處理意見記錄在病程記錄中。

10、長期醫囑：內容包括專科護理常規、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。

11、臨時醫囑的書寫順序：一般先寫三大常規等診斷性醫囑，然后再寫用藥、處置等治療性醫囑。

12、病人出院時必須開具出院醫囑，包括出院帶藥。

13、醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏及重復。開出需緊急執行的醫囑時必須向當班護士做特別交待。護士應及時查對、執行醫囑。

14、對明顯違反診療常規的錯誤醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改。對有疑問或模糊不清的醫囑，按照“模糊醫囑的澄清制度與流程”執行。

15、如本班護士未能執行的醫囑，必須向下一班護士交班并在護士交班本上注明。

16、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處理。護士在

搶救病人生命的情況下，應根據心肺腦復蘇搶救程序等規范對病人先進行緊急處置，并及時報告醫生。

17、對于緊急情況下醫生下達的口頭醫囑，按照“緊急情況下口頭醫囑制度與流程”執行。

18、如果臨時醫囑開出后發現需要更改，在護士未執行的情況下，可以取消該醫囑。已執行的臨時醫囑不能取消。長期醫囑已生效但沒有執行需要取消則按照長期醫囑的停止進行操作。

19、醫囑處理過程中發現的錯誤，科室要進行登記、總結、分析，以便總結經驗，不斷提高醫療質量。

第二篇：開具醫囑相關制度與規范

開具醫囑相關制度與規范

一、醫師查房后一般要在上午10點前開出常規醫囑，要求時間、床號、姓名等項目準確無誤，內容清楚，層次分明，合乎規范，不得隨意涂改。如須更改或撤銷，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。開具、執行和取消醫囑必須簽名并注明到時、分。

二、未取得執業醫師資格或雖已取得醫師資格但未在我院注冊的醫師所開的醫囑必須要有上級醫師審核簽字。由進修、實習醫師記錄的醫囑必須經上級醫師認真核對、簽名后方可生效。

三、醫囑書寫順序是長期醫囑在先，臨時醫囑在后。長期醫囑的內容及順序是：護理常規類別、護理級別、病情、體位、飲食，然后是各種藥物的用法等。值班醫師開出臨時醫囑后，需口頭向護士交代清楚，立即執行，避免遺漏。

四、醫師開出醫囑后要復查一遍，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑，執行護士簽名并注明執行時間。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑。

五、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

六、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

七、無醫師醫囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告，經治醫師補開正式醫囑。

八、必須嚴格執行查對制度，杜絕嚴重差錯，下班前要查對執行情況，防止遺漏。凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

九、醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字后方可有效。特殊治療和檢查及患者出院。應提前一天下達醫囑。

第三篇：《醫囑制度與規范》

醫囑制度與規范

一、概述

1.醫囑定義：醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，是醫師根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥、護理的具體醫療方案，由醫務人員共同執行。

2.醫囑種類

⑴

長期醫囑：指兩次以上的定期醫囑，醫師注明停止時間后失效。

⑵

臨時醫囑：指一次性完成的醫囑，如一次性的檢查、治療、用藥等指令。

⑶

備用醫囑：又稱“預測醫囑”，根據病情的需要，分長期備用醫囑（prn醫囑）和臨時備用醫囑（sos醫囑），長期備用醫囑在醫師注明停止時間后失效，臨時備用醫囑在規定時間內有效，過期尚未執行則失效。

二、醫囑開具資質與規范

1.醫囑相關資質

⑴

醫囑的開具和停止必須由在本院擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行，醫生將醫囑直接寫在醫囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不能代錄醫囑。

⑵

執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不得執行醫囑。

2.醫囑規范

⑴

新開醫囑：新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑：應在病人達到病房后一小時內開出，急診病人、危重病人一般要求半小時內開出。例行查房的醫囑要求在上午11時之前開出。病情變化可以隨時開具醫囑。嚴禁不看病人就開醫囑。口頭醫囑只有在搶救、手術等緊急情況下，醫師才可下達。

⑵

長期醫囑：一般順序為“護理常規”、“護理級別”、“飲食”、“病情”、“體位”、“特殊治療、監測項目”、“靜脈用藥”、“肌肉用藥”、“口服用藥”等。

⑶

臨時醫囑：按醫學指令的時間順序書寫。值班醫師開出臨時醫囑后，需口頭向護士交代清楚，避免遺漏。對立即執行醫囑必須在規定的時間內執行（15分鐘內執行）。

⑷

重整醫囑類：①

如果醫囑過多或醫囑分散，為了防止差錯，應整理醫囑。在原長期醫囑下，用紅色橫線隔開，表示上面的醫囑作廢，并在紅線下標注“重整醫囑”字樣，按順序整理未停止的醫囑；②

轉科或手術、分娩后，應在原長期醫囑下面用紅線表示以上醫囑作廢，紅線下標明“轉科醫囑”或“術后醫囑”。

⑸

每項醫囑一般只能包含一個內容。醫師寫出醫囑后，要復查核對一遍。

⑹

特殊治療（如：體外震波碎石治療腎、膽結石重度前列腺腫大體外射頻治療、高壓氧艙治療等）、特殊檢查（如：氣管鏡、胃鏡、腸鏡等）及患者出院，應提前一天下達醫囑。

⑺

醫師除填寫醫囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫師填寫的，由上級醫師蓋章或簽字后方可有效。

三、醫囑書寫規范

1．藥名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化學分子式。

2．用完整藥名或規定的縮寫藥名，不得自編藥名縮寫。

3．藥物應標明劑型。

4．固體藥物以克為計量單位時，“克”可以省略，其余計量單位不可省略。

5．單組藥物的書寫字體要一致，不可中英文混用。

6．醫囑單中的日期、時間、簽名等不可缺項，時間記錄到分。

7．藥物過敏試驗及結果，應在臨時醫囑中書寫。

8．取消醫囑用紅筆標注“取消”并簽名。

四、醫囑執行規范

1.護士在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發生。要按醫囑執行要求的緩急分配給責任護士執行。責任護士認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，并在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

2.護士每班要查對醫囑，防止遺漏。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

3.護士對可疑醫囑或不明確之處，應及時向醫師提出，必須查清明確后方可執行，必要時有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。

4.醫師下達口頭醫囑，護士需復述一遍，經醫師核對無誤后方可執行，并保留藥物安瓿。醫師在搶救或手術后（6小時內）要及時據實補記醫囑，執行護士簽名并注明執行時間。

一、醫囑查對制度

（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清楚后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

（2）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對兩次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

（3）對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。

（4）搶救病員時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行。用過的空安瓿，須經2人核對后再棄去。搶救結束后６小時內據實補齊醫囑并簽字。

（5）整理醫囑、治療卡、服藥卡后，須經2人查對。

（6）護士長每周總查對醫囑2次。

二、醫囑執行流程

：

（1）醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

（2）查對醫囑無質疑后確認醫囑。

（3）醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

（4）醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

（5）醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。

緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程

1、在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑，口頭醫囑只有在搶救或手術中可以執行。

2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需復誦一遍，得到醫生確認后方可執行。

3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

4、搶救結束醫生應及時補記所下達的口頭醫囑，保留用過的空安瓶，須經兩人核對記錄后方可棄去。

5、在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。

6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理

附.口頭醫囑執行流程圖

患者發生急危重癥需立即搶救

醫

師

下

達

口

頭

醫

囑

護

士

重

復

（口

述）

醫

師

確

認

無

誤

護

士

執

行

醫

囑

搶救結束，醫師補記書面醫囑

—

END

—

第四篇：對開具處方醫囑規范的檢查總結

常規診療活動中的處方醫囑的檢查 2013年第三季度總結與持續改進

為提高處方、醫囑的用藥質量，促進合理用藥，保障醫療安全，醫務科在2013年第三季度中每月分別對住院患者的處方和醫囑進行檢查，現在將檢查結果總結如下：

一、發現的問題主要有：

1、部分醫師對模糊不清、有疑問的醫囑的澄清流程不熟悉。

2、極個別醫師在開具處方時不核對患者的床號，性別等信息。

3、檢查發現極個別醫務人員開具的處方不合格。

4、醫務人員對處方、醫囑的規范開具的制度的熟悉度還不夠。

二、同時在很多方面醫務人員做的很好，如：

1、使用期人員或未取得職業醫師資格證人員開具的處方，均有有資質的醫師審核、簽字或蓋章后方才有效。

2、麻醉藥品和第一類精神類的藥品的處方權均由職業醫師考核合格后取得。

3、進修醫師有醫務科對其勝任不專業共組的實際情況進行認定后授予相應處方權。

三、針對上述問題提出的措施：

1、藥劑科應規范調劑工作模式，對藥師未按規定審核的處方、調劑藥品、進行用藥交代或對不合格處方進行有效干預，應當采取教育培訓、批評等措施，并針對問題組織科內學習。

2、臨床科主任要采取教育培訓、批評等措施，并針對存在的問題組織科內學習，進一步加強處方質量和藥物臨床應用管理，規范醫師用藥行為。

3、對于手寫開具的處方，醫師要字跡工整，特別是醫師簽名處，要能正確識別。

4、醫師在開具處方后要認真檢查，特別是患者的重要信息由無齊全，無誤后，才能發出。

醫務科

2013年9月31號

第五篇：最新醫囑書寫規范

醫囑書寫規范

目錄 臨床醫囑和處方書寫 醫囑書寫規則 臨床護理常規

住院病人膳食內容、各種臥位 常用的拉丁文、英文醫學縮寫 醫囑內容的書寫順序

長期醫囑的書寫、臨時醫囑的書寫

長期醫囑是指執行兩次以上的定期醫囑,有效時間在24h以上，當醫生注明停止時間后失效。長期醫囑單包括患者姓名，科別，住院病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫囑內容，停止日期和醫師簽名，執行時間，執行護士簽名。在這個時間都是具體到分鐘的時間。臨時醫囑也就是您說的（短期醫囑）是指一次完成的醫囑，診斷性的一次檢查、處臵、臨時用藥，有效時間在24小時內。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、護士簽名等。

怎樣開醫囑，各級醫院基本上有大致統一的規定，現分述如下。

醫囑分長期醫囑和臨時醫囑，長期醫囑于病人住院時要執行一段時期，為相對穩定的醫療措施。而臨時醫囑顧名思意是指臨時處理的醫療措施，包括檢查和治療等等。

長期醫囑：

第一項寫護理常規，如中醫內科護理常規、中醫兒科護理常規、昏迷護理常規等等；

第二項寫護理分級，如一級護理、二級護理、三級護理、特別護理等；

第三項寫飲食，如流質、半流質、軟食、普通飲食、糖尿病飲食、低膽固醇飲食或禁食等；

第四項寫病重或病危，如系一般疾病則不寫；第五項寫各種特殊臥位，如半臥位、側臥位等；

第六項寫特殊處理：如測血壓、脈搏、呼吸1次/15分鐘、記出入量、體位引流、霧化吸入等；

第七項寫注射用藥，如青霉素80萬u im qid、5%GNS1000ml靜滴ivdrip qd。“即刻”、“緩慢”一般簡寫成“st”、“緩”。

第八項寫常用口服藥，如維生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合劑10mltid等；

臨時醫囑：

按處理時間順序寫

第一項：三大常規（血、尿、大便）、第二項血生化常規，第三項若需進行X線胸部攝片、心電圖檢查，心功能不全需立即靜注西地蘭0.4mg，則開第四項，準備第二天早晨空腹抽血測肝功、腎功則開第五項，準備第二天作胸腔穿刺則開第六項，總之，按時間順序依次書寫。

醫囑書寫的程序與內容可看出一個臨床醫生處理疾病的技術水平，包括責任心是否強，知識面是否廣，診斷是否有計劃性，鑒別診斷是否合乎邏輯，處理是否及時得當，用藥是否合理等等。因此，開好醫囑是極其嚴肅、認真、科學、細致的醫療環節，也可以衡量一個醫院的技術水平與管理水平。怎樣開好醫囑，是臨床醫生必須掌握的一項極其重要的醫療手段。

書寫醫囑的要求與規定：

1．醫囑本分白班與夜班兩種，白班用藍色，夜班用紅色墨水，寫清年、月、日，然后收寫醫囑。

2．醫囑用漢字，拉丁文或英文書寫，用藍墨水書寫，字跡要清晰，不得潦草。

3．開寫醫囑，開頭不空格，應緊接日期線書寫，如某項醫囑一行不能寫完時，下一行應縮進一個字。

4．一位醫師同時開數項醫囑時，在醫囑的第一格和最后一項醫囑的同一格內分別簽全名，注明時間，醫囑之間無空格。無處方權的醫師開醫囑后，應由上級醫師審查并簽全名于斜線上方，不準代簽。如李某某/王某某。

5．藥物寫全名，不能任意簡化，注明劑量、用法，不能籠統寫片、支、瓶等。

6．兩種以上藥物組成一項醫囑，如只停用其中一種藥物時，應全停止此項醫囑后，再重開其他未停藥物。

7．更改醫囑時，應先停止原醫囑后再重開醫囑。

8．一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑，除非在搶救或手術等緊急情況時如下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，再經醫師查對藥物后方可執行，并注明執行時間，事后醫師必須盡快補寫醫囑。

9．醫囑不得任意涂改，某項醫囑因特殊原因更改或作廢時，如尚未執行的醫囑，用紅墨水筆在醫囑的第二個字上開始重疊書寫“作廢”或寫“DC”并有醫師簽名。

10．醫囑應在每天上午下班前一小時開出，新入院、手術、急危患者除外。處方的規定與要求：

1．處方必須用藍（黑）墨水書寫，字體要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文開寫處方。

2．藥品名稱按新版藥典為準。

3．一張處方往往包括幾種藥物，每一藥名開寫一行，劑量寫在右邊。處方簽分中成藥、西藥、中草藥三種。

4．藥物的劑量一律用藥典規定的計量制，固體以克為單位，液體以毫升為單位，處方中的mg，ug或iu必須寫明，“克”可以省略，但小數點前必須加零，整數后也必須加小數點和零，以免出錯。

5．劇毒藥品不得超過一日極量，限局毒藥不得超過二日極量，麻醉藥須用麻醉專用處方，并有麻醉處方權的醫師簽字后方生效，麻

醉藥注射劑不超過一日量，成癮性藥物連用不得超過七天。

6．無處方權的進修醫師（士）及實習醫師必須在有處方權醫師的指導下開處方，并簽字后方可生效。

7．處方的內容不準涂改，必須修正者，應由醫師在修改處簽名。一張處方涂改兩處以上者，應重新書寫。臨

床

護

理 一般疾病護理常規

第一節 內科急癥的一般護理常規

1、急診患者根據病情分別送至搶救室、監護室或觀察室，并立即通知醫師。

2、對于意識清醒的患者，首先要進行精神安慰，解除患者的恐懼不安、焦慮等不良情緒，使之積極配合搶救。向患者及其家屬 介紹急診的有關制度及環境。

3、保持室內環境的安靜、整潔、空氣流通。并根據病癥性質，調節溫濕度。每日定時空氣消毒。

4、建立急癥病歷、測體溫、脈搏、呼吸，每日4次，連續3日。體溫在37﹒5℃以上者，每4小時測1次。體溫正常后改為每日測 2次。

5、密切觀察神志、瞳孔、面色、脈象、舌象、皮膚、汗出、四肢活動、二便、治療效果、副反應等情況，做好記錄。發現病情

突變時，立即給予應急對癥處理，同時報告醫師，并做好搶救的準備工作。

6、建立有效的靜脈通道，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應準備。

7、在配合搶救過程中，必須嚴肅、認真、迅速、及時、準確，各項操作按正規要求執行，做好記錄，注明執行時間。

8、隨時檢查各種導管是否暢通，發現異常，及時處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性質，做好記錄。

9、根據病情給予正確臥位。對煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發生意外。

10、對于疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時收集各類相應標本（如嘔吐物、尿液等）送檢。

11、對于診斷未明的腹痛患者禁用止痛劑。

12、發現傳染病應該及時做好隔離消毒和傳染病報告。

13、凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時，應及時向有關部門報告。

14、手術患者做好手術前皮膚準備及藥物過敏實驗，做好記錄，通知手術室。

15、凡轉科、轉院的垂危患者應該做好護送及交接工作。

16、做好晨晚間護理，保持床單位整潔、舒適。做好口腔、皮膚護理，預防并發癥。

17、出院患者應予以出院指導，床單位做好終末處理。第二節

內科一般護理常規

1、病室環境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據病癥性質適當調節溫濕度。

2、根據病種、病情安排病室。護送患者至指定床位休息。適時向患者（及陪送家屬）介紹病區環境及設施的使用方法，介紹作

息時間、探視及相關制度，請患者積極配合。介紹主管醫師、護士。并按規定做好相關護理工作。

3、根據患者的情況，作有關的健康、生宣教，使之對疾病、治療、護理和保健知識有一定了解，以積極配合。

4、即刻測量入院體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有關過敏史，做好記錄。并通知醫師。

5、新入院患者測量體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連續3日。體溫正常日后，改為每日次。若體溫37﹒5℃以上者，改為每日4 次；體溫39℃以上者改為每4小時1次；或遵醫囑執行。每日記錄二便次數次，每周測量體重1次，或者遵醫囑執行。

6、需要書寫護理病歷者，及時了解病情，準確、按時完成各項記錄。

7、按醫囑執行分級護理。

8、24小時留取三大常規（血、尿、便）標本送檢。

9、重危患者按照醫囑須行特級護理者，應制定護理計劃，認真實施，做好特護記錄，并床頭交接班。

10、經常巡視，及時了解、發現患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護理問題，及時實施相應護理措施。

11、嚴密觀察患者的神志、面色、生命體征、舌脈象等變化。若發現病情突變，可先行應急處理，及時報告醫師，并積極配合搶 救。

12、按照醫囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導患者執行。

13、按照醫囑準確給藥，做到發藥到口。服藥的時間、溫度和方法，依病性、藥性而定。注意觀察服藥后的效果和反應。并向患 者做好與藥物有關知識的宣教，以取得配合。

14、嚴格執行消毒隔離制度，預防院內交叉感染。做好病床單位的終末消毒處理。

15、做好衛生宣教和出院健康指導，并征求意見。第三節

兒科一般護理常規

1、病室環境保持清潔、舒適、安靜；陳設簡單，適應患兒樂趣。根據病證性質調節病室溫濕度。

2、根據病種、病情安排病室。護送患兒至指定床位休息。適時向較大患兒或陪護家長介紹病區環境及設施的使用方法，介紹作

息時間、探視及相關制度，請患兒及家長配合。介紹主管醫師、護士。

3、根據患兒情況向患兒或家長作有關的健康衛生宣教，使之對疾病、治療、護理和保健知識有一定了解，以極配合。

4、即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，（3歲以內酌情免測脈搏、呼吸、血

壓）觀察舌象、脈象，向家長詢問患 兒有無過敏史，做好記錄。并通知醫師。

5、新入院患兒每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續3日，若體溫37﹒5℃以上者，改為每日測4次；體溫39℃以上者，每1～4 小時測體溫1次；體溫正常日后，改為每日1次或遵醫囑執行。每日記錄二便次數1次。

6、每周測體重1次，重危患兒生命體征監測遵醫囑執行。

7、按醫囑執行分級護理。

8、24小時留取三大常規（血、尿、便）標本送檢。

9、危重患兒制定護理計劃，認真實施，做好記錄，并床頭交接班。

10、經常巡視，及時了解發現患兒在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，及時實施相應的護理措施。

11、嚴密觀察患兒的神志、面色、生命體征、囟門、形態、哭聲、舌脈象、皮膚、二便等變化，若發現病情突變，可先行應急處 理，及時報告醫師，并積極配合搶救。

12、按醫囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導患兒執行。

13、按醫囑準確給藥，做到發藥到口。服藥的時間、溫度和方法，依病性、藥性而定。嬰幼兒的煎藥液50～100ml為宜，采用少

量多次喂服。解釋和注意觀察服藥后的效果反應。

14、嚴格執行消毒隔離制度，做好病床單位的消毒處理，預防院內交叉感染。

15、做好衛生宣教和出院健康指導，并征求意見。第四節

婦科一般護理常規

1、病室環境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據病癥性質適當調節溫濕度。

2、患者入院后按病情輕重，有無感染送至指定的床位休息，向患者介紹病區環境和有關制度，介紹主觀醫師、護士。

3、新入院及手術后患者測體溫、脈搏、呼吸每日3次，連續3日；體溫在37℃以上的者，每日測量4次；體溫達39℃以上及危重

患者，每4小時測量1次，待體溫正常3日后改為每日1次；觀察卵巢排卵功能的患者每日測量基礎體溫。每日記錄二便1次，每周測體 重、血壓各一次。

4、按醫囑進行分級護理。

5、24小時內留取三大常規標本送檢。

6、經常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。

7、嚴密觀察患者神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便、月經周期、陰道排除物及其流出量等情況，若發 現病情異常，立即報告醫生。并配合處理。

8、腹痛患者在未明確診斷時，禁用鎮痛劑。大出血或疼痛劇烈時，應及時報告醫師并做好輸液、輸血、急救及手術等準備工作。

9、指導陰道分泌物多的患者每日清潔會陰；對不能自理者或留臵導尿者，每日應予會陰部清潔消毒1～2次。

10、按醫囑給予相應食物，掌握飲食宜忌。急診手術及嘔吐頻繁者，無醫囑前，暫禁食。

11、加強情志護理，消除憂郁、焦慮、恐懼心理，怡情悅志，配合治療。

12、按醫囑準確給藥，觀察藥后效果和反應。

13、有傳染者，執行傳染病隔離常規。

14、做好衛生宣教及出院指導，根據具體疾病，給予相應的有關知識的宣傳和指導。注意結合實際、通俗宜懂。第五節

外科一般護理常規

1、室環境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據病癥性質適當調節溫濕度。

2、根據病情安排病室，護送患者到指定的床位休息，適時向患者（及陪護家屬）介紹病區環境及設施的使用方法，介紹作息時

間、探視及相關制度，請患者積極配合，介紹主管醫師、護士。

3、根據患者的情況，做有關的健康、衛生宣教，使之對疾病、治療、護理和保健知識有一定的了解，以積極配合。

4、即刻測量入院時的體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過敏史，做好記錄。并通知醫師。

5、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。手術患者每日測體溫3次，連續3日。每日記錄二便次數。

6、24小時留取三大常規（血、尿、便）標本送檢，并測定出凝血時間、血小板記數。配

合醫生做好各項檢查。

7、按醫囑執行分級護理。

8、危重、大手術患者生命體征檢測遵醫囑執行。

9、危重及大手術患者制定護理計劃，認真實施，做好記錄，并床頭交接班。

10、經常巡視，及時了解發現患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護理問題，認真實施相應護理措施。

11、按醫囑給予飲食，嚴格掌握飲食宜忌。急診入院手術患者在無醫囑前，暫不給予任何食物。

12、除特殊要求處理的傷口，一般傷口應保持敷料干燥，引流通暢，若浸濕、脫落等應及時處理或報告醫師，敷料按消毒隔離制度及時處理。

13、各種引流管應保持通暢，不受壓、不脫落，注意引流液的量、性質及氣味等。

14、按醫囑準確給藥，做到發藥到口，服藥的時間、溫度和方法，依病情藥性而定，注意服藥后效果和反應。

15、急性腹痛患者，診斷不明顯時，禁用止痛劑或熱敷。

16、嚴格執行消毒隔離制度，做好病床單位的終末消毒處理。

17、手術患者做好手術準備、術后與麻醉后護理。

18、做好出院康復指導，并征求意見。第六節

肛腸科一般護理常規

1、室環境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據病癥性質適當調節溫濕度。

2、根據病種、病情安排病室，護送患者到指定的床位休息，適時向患者（及陪護家屬）介紹病區環境及設施的使用方法，介紹

作息時間、探視及相關制度，請患者積極配合，介紹主管醫師、護士。

3、即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過敏史，做好記錄。并通知醫師。

4、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數1次。

5、按醫囑執行分級護理。

6、24小時內留取三大常規（血、尿、便）標本送檢，并測定出凝血時間及血小板記數。

7、危、重及大手術的患者制定護理計劃，認真實施，做好記錄，并床頭交接班。

8、經常巡視，及時了解發現患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實施相應的護理措施。需手術的患者，要做好 術前準備和術后護理及指導。

9、嚴密觀察患者的神態、面色、體溫、脈搏、呼吸、舌象、脈象、皮膚、出汗、排便規律及其性狀等變化，若發現病情突變，可先行應急處理，立即報告醫師，并積極配合搶救。

10、按醫囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導患者執行。

11、按醫囑準確給藥，解釋和觀察服藥后的效果和反應。

12、嚴格執行消毒隔離制度，預防院內交叉感染。做好病床單位 的終末消毒。

13、做好衛生宣教和出院指導，并征求意見。第七節

皮膚科一般護理常規

1、病室環境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據病癥性質適當調節溫濕度。

2、根據病種、病情安排病室，護送患者到指定的床位休息，適時向患者（及陪護家屬）介紹病區環境及設施的使用方法，介紹

作息時間、探視及相關制度，請患者積極配合，介紹主管醫師、護士長、責任護士。

3、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數1次，入出院各測體重1次。重、危患者生命體征監測遵醫囑執行。

4、按醫囑執行分級護理。

5、24小時內留取三大常規（血、尿、便）標本送檢。

6、經常巡視病房，及時了解患者在飲食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的護理問題，實施相應的護理措施。

7、注意觀察患者皮損形態、瘙癢部位、性質、程度，詢問病癥的誘因、時間，做好相應的護理措施。

8、嚴密觀察患者的神志、面色、生命體征，舌象、脈象等變化。

9、按醫囑準確給藥，并可根據證型不同，選擇適宜的用藥時間、溫度與方法，解釋、觀察服藥后的效果與反應。

10、根據病情，護士指導或協助患者進行藥浴、濕敷、擦藥等外治療法時，應注意避風寒，防止感冒。注意觀察藥后有無過敏、疼痛或吸收中毒等現象的發生。如發現異常應及時報告醫師。

11、保持床鋪清潔、平整，衣被宜柔軟。嚴重皮損者，直接接觸皮膚的床單、被套等，須經過消毒后方可使用；繼發感染者，應 按燒傷患者的護理，床上用品每天更換并滅菌。

12、督促患者定期修剪指甲，避免抓破皮膚引起感染。

13、遵醫囑給予相應的飲食，掌握飲食的宜忌，并指導患者執行。

14、嚴格執行消毒隔離制度，做好床單位的終末消毒處理，預防交叉感染。對傳染性皮膚病應按傳染病護理常規執行。

15、做好出院指導和衛生宣教，并征求意見。第八節

喉科一般護理常規

1、患者入院后送至指定床位，向患者介紹病區環境和有關制度。介紹主管醫師護士。測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

2、病室環境保持清潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據病癥的性質適當調節溫濕度。

3、新患者入院每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達39℃以上者，每4小時測1 次，待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

4、按醫囑進行分級護理。

5、24小時內留取三大常規標本送驗。

6、經常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。

7、嚴密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象、注意咽喉部黏膜的顏色、有無腫脹、假膜及膿腫性分泌物。有呼吸困難者，應嚴密觀察呼吸。若發現病情突變，可先應急處理，并立即報告醫師。

8、按醫囑給予相應飲食，注意飲食宜忌。

9、按醫囑準確按時給藥。內服藥應根據證型的不同，在服藥的時間溫度方法上應遵循中藥服藥原則。觀察用藥后效果和反應，做好記錄。

10、手術患者，做好手術前準備與手術后的護理工作。

11、嚴格執行消毒隔離制度，防止發生交叉感染。

12、定期做好衛生宣教和出院指導。

第九節 骨傷科一般護理常規

1、保持病室環境整潔、舒適、安靜、空氣新鮮。根據病癥性質適當調節溫、濕度。

2、接到患者入院通知后，應立即根據病情的需要選擇并準備好病床，護送患者至指定床位，并協助擺好正確體位。危重患者應 立即轉送ICU病房。

3、詳細介紹病區環境，有關規章制度：如查房、探視、作息制度等，介紹主管醫師和護士，協助患者盡快適應新的環境。

4、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達39℃以上者，每4小時測1 次，或遵醫囑。待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

5、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象及生命體征的變化，若有異常及時報告醫師，并積極配合搶救。

6、經常巡視病房，及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠、體位等方面的護理問題，實施相應的護理。

7、根據患者的情志變化和反應，進行相應的情志護理，幫助患者盡快適應新的角色，處于接受治療的最佳狀態。

8、按醫囑給予相應的飲食，掌握飲食宜忌，并指導患者配合執行。

9、進行牽引、外固定的患者，執行相應護理；手術患者按骨傷科手術護理常規護理。

10、按醫囑指導患者正確使用外治或內服藥，并觀察用藥效果及反應，做好記錄。

11、根據病情，指導并幫助患者進行合理有效的功能鍛煉，使患者及家屬了解功能鍛煉的意義、原則、方法及注意事項等。

12、住院期間要對患者進行健康宣教。患者出院時做好出院指導。第十節眼科一般護理常規

1、者入院后，送至指定的床位休息。向患者介紹病區環境與有關制度，介紹主管的醫師、護士。

2、室內保持整潔、安靜、空氣流通、光線柔和和偏暗，避免強光直射患眼及煙塵刺激，根據病癥性質調節相宜的溫、濕度。

3、促患者注意休息，知道并協助其安排好生活，做到起居有常。眼睛應成分休息，忌看電視，少閱報紙，尤其應避免在強光下 閱讀。必要時外出佩戴有色眼睛保護。

4、入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達39℃以上者，每4小時測1次，待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

5、醫囑進行分級護理。

6、24小時內，留取三大常規標本送驗。

7、常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。

8、醫囑給予相應飲食，注意飲食宜忌。

9、切觀察患眼的局部癥狀及神、色、脈、舌、二便和隨便癥狀的變化，若發現病情突變，立即報告醫師，并配合處理。

10、格執行醫囑，準確按時滴用眼藥。內服藥應該根據證型的不同，在服藥的時間、溫度、方法上各有所異，觀察用藥的效果和 反應，做好記錄。

11、術患者，做好手術前準備與手術后護理。

12、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

13、做好衛生宣教和出院指導。第十一節 耳、鼻、咽喉科護理常規 耳科一般護理常規

一、患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區環境和有關制度。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫師。

二、囑患者注意休息，病室內經常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據病癥性質調節相應的溫、濕度。

三、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達39℃以上者，每4小時測1 次，待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫囑進行分級護理。

五、24小時內，留取三大常規標本送驗。

六、經常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。

七、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象，耳部內外紅、腫、熱、痛的程度和耳道分泌物色、質、量、味，以及聽力障礙，耳鳴等癥狀的變化，并做好記錄。若發現病情突變，立即報告醫師，并配合處理。

八、按醫囑進行相應飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫囑準確給藥。內服藥應該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應各有區別。觀察用藥后的效果和反應，并做好記錄。

十、手術患者，做好手術準備與手術后護理。

十一、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛生宣教和出院指導。鼻科一般護理

一、患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區環境和有關制度。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫師。

二、病室內經常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據病癥性質調節相應的溫、濕度。

三、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達39℃以上者，每4小時測1 次，待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫囑進行分級護理。

五、24小時內，留取三大常規標本送驗。

六、經常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。

七、嚴密觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、頭痛的性質、部位，以及鼻液的色、質、量、味的變化和鼻腔出血、破潰、嗅覺 等情況。

八、按醫囑進行相應飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫囑準確給藥。內服藥應該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應各有區別。觀察用藥后的效果和反應，并做好記錄。

十、手術患者，做好手術準備與手術后護理。

十一、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛生宣教和出院指導。喉科一般護理常規

一、患者入院后，送至指定的床位休息。向患者介紹病區環境與有關制度，介紹主管的醫

師、護士。測量體溫、脈搏、呼吸、血 壓、體重。

二、病室內環境保持整潔、安靜、空氣新鮮，根據病癥性質調節相宜的溫、濕度。

三、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達39℃以上者，每4小時測1 次，待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫囑進行分級護理。

五、24小時內，留取三大常規標本送驗。

六、經常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。

七、嚴密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象，注意咽喉部黏膜的顏色、有無腫脹、假膜及膿性分泌物。有呼吸困難這，應嚴密觀察呼吸。若發現病情突變，可先應急處理，并立即報告醫師。

八、按醫囑進行相應飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫囑準確給藥。內服藥應該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應各有區別。觀察用藥后的效果和反應，并做好記錄。

十、手術患者，做好手術準備與手術后護理。

十一、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛生宣教和出院指導。口腔科一般護理常規

1、環境保持整潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據病癥性質，適當調節濕、溫度。

2、患者入院后送至指定床位休息，向患者介紹病區環境和有關制度，請患者積極配合，介紹主管醫師、護士。并測量體溫、脈 搏、呼吸、血壓、體重1次。

3、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次、連續3日，體溫在37﹒5℃以上者,每日測4次,體溫在39℃以上者,每4小時測1次 ,待體溫恢復正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.4、按醫囑進行分級護理.5、24小時內留取三大常規標本送驗.6、經常巡視病房,及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。

7、仔細觀察患者的口腔黏膜、舌體、牙齦有無紅、腫、熱、痛、出血、潰瘍、膿腫、牙齒有無松動、脫落，以及舌象、脈象、二便等情況，若有發現病情突變，立即報告醫師，并配合處理。

8、按醫囑給予相應的飲食，注意飲食宜忌。

9、按醫囑準確給藥。內服藥應根據證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應各有所別。觀察用藥后效果和反應，做好記錄。

10、按醫囑認真做好口腔護理。

11、手術患者，做好手術前準備與術后護理。

12、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

13、患者出院前，測體重1次。

14、定期做好衛生宣教和出院指導。第十二節

針灸科一般護理常規

一、患者入院后送至指定床位，對年老、中風、行動不便的患者，應盡量提供方便的床位。并向患者介紹病區環境和有關規章制

度。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并通知醫師。

二、病室應保持清潔、安靜、空氣流通。根據病癥調節相應的溫、濕度，治療護理操作時，用屏風遮擋患者。

三、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次、連續3日，體溫在37﹒5℃以上者,每日測4次,體溫在39℃以上者,每4小時測1次 ,待體溫恢復正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.每周測體重一次。

四、按醫囑給予分級護理。

五、24小時內留取三大常規送驗。

六、經常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，并做好相應的護理。

七、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、皮膚、出汗、二便、體溫、呼吸等變化。若發現異常或者是病情突變，可先行應 急處理后，立即報告醫師。并配合處理。

八、按醫囑給予相應的飲食，掌握飲食宜忌。

九、針刺護理

1.針灸前做好準備和解釋工作，交代施術中的感覺和注意事項，消除患者的緊張心理。并

使其體位舒適，做好保暖和體位固定 的護理。

2.嚴格執行操作規程，注意觀察患者的神色變化、效果和反應，如出現暈針、折針和彎針等現象，立即報告醫師、并及時采取 相應的措施。

3.嚴格掌握針刺禁忌癥和禁忌部位，如皮膚有感染、潰瘍、斑痕、皮疹處，腫瘤部位，有出血傾向及高度水腫者；胸背腰部不 宜深刺等。

4.針后協助患者穿好衣服，安臵舒適體位，并做好記錄。5.嚴格執行查對制度和術后修針和針具清潔消毒工作。

十、灸法護理

1、嚴格掌握禁忌癥，凡實證、熱證、陰虛發熱證，及面部大血管和黏膜附近，孕婦胸腹部和腰骶部均不宜灸。

2、施灸時嚴密觀察艾條燃燒情況，防止艾火灼傷皮膚、衣服，如有發生，應立即采取相應措施。

3、灸后局部起泡，小者無須處理，大者可用無菌注射器抽取泡內液體并以消毒紗布覆蓋，防止感染。

4、施灸后，患者切忌當風，宜保暖，協助患者穿好衣服，記錄施灸腧穴、壯數、留針時間，以及有無反應等情況并簽名。

十一、遵醫囑按時準確給藥，根據病證性質，在服藥時間、溫度、方法上應有所區別，服藥后觀察效果和反應，做好記錄。

十二、指導及協助患者進行肢體功能鍛煉。

十三、各種病證的護理，可參照各科相應病證護理常規。

十四、做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

十五、做好衛生宣教和出院指導。第十三節

腫瘤科護理常規

一、患者入院后,按病情輕重及不同病癥分別送至指定床位,向患者介紹病區環境和有關制度,介紹主管醫師、護士。測體溫、脈

搏、呼吸、血壓、脈象、舌象、體重等，通知相關醫師。

二、病室內保持清潔、安靜、空氣流通，根據病癥特點調節適宜的溫濕度。

三、新患者入院后，每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3日；體溫在37.5℃以上者每日測4次；體溫39℃以上者每4小時測體溫

一次。體溫恢復正常3日后改為每日一次。每日記錄二便一次，每周測體重一次。

四、患者應注意休息。腫瘤輕癥患者應鼓勵參加適應體力的活動，防止意志消沉，促進病情穩定，保持良好心態；晚期重癥患者 應窩床休息，并按醫囑執行分級護理。

五、24小時內留取三大常規標本送檢。

六、經常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠、心理狀態等情況，做好相應護理。

七、注意調攝精神，避免各種惡性刺激，嚴格遵守保護性醫療制。重視患者精神情況變化，增強患者對情感的自我控制及調節能

力。可以通過分散、移情、暗示、疏導等方法，消除患者的恐懼、緊張心理和頹喪、怨恨的情緒，增強信心，積極配合治療及護理。

b)對早期輕癥患者宜養神寧志，組織有益健康的娛樂活動，指導練氣功、太極拳、戶外散步等，消除恐懼、緊張不安心理。

c)晚期重癥患者，應關心、體貼，給予安慰和幫助，盡量減輕患者痛苦，以利穩定情緒。

八、切觀察患者的神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便等變化，若發現病情突變，可先行應急處理后，立 即報告醫師。

九、根據不同的病情、病期幾治療方法等具體情況，按醫囑給予不同飲食。嚴格飲食宜忌，忌肥甘厚膩、煎炸、辛辣、煙酒。鼓

勵患者多進滋陰、補血、益氣、具有扶正作用的食物。

十、遵醫囑準確給藥，并觀察藥后效果及反應。

十一、臨證施護；疼痛、出血，參照痛證、血證常規護理。

十二、嚴格執行消毒隔離制度及操作規程，以防止交叉感染。

十三、認真做好衛生宣傳和康復指導。

一、特級護理

i.原則：病情危重，隨時需要搶救的患者。ii.適應癥：

15、嚴重的臟腑功能衰竭、各種原因引起的神昏、脫證、厥證等危重患者。

16、特殊復雜或新開展的大手術。

17、嚴重外傷、大面積燒傷的患者。iii.護理要求：

1、除患者突然發生病情變化外，必須在搶救室或監護室有特護人員或監護室護士護理。

2、嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓；保持呼吸道及各種導管的通暢；準確記錄24小時出入量。

3、備齊急救器械、藥品隨時準備搶救。用物定期更換、消毒，嚴格執行無菌操作。

4、建立危重患者特護記錄單，必要時設“中醫整體護理病歷”，及時準確填寫各項護理記錄。

5、做好基礎護理，患者及床單位做到“六潔”、“四無”，即：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位清潔；無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發生。預防并發癥。

6、對神志清醒的患者做好情志護理，消除緊張、恐懼心理，取得患者對醫護人員的信任，樹立治愈的信心。體溫單

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，是病歷的組成部分。

一、體溫單規格、內容要求：

1、眉欄：

⑴ 用藍鋼筆準確填寫下列各項，手術日期用紅鋼筆填寫。⑵ 年齡：要填寫具體歲數，不足一歲者填寫月數。

⑶ 病室：根據具體情況填寫，分別有病室號及床號者應填寫全稱。如402—18,無病室號者只填寫床號即可。

⑷ 日期：第一日應填寫年、月、日，其余只填寫日。如新月份，新開始時，應填寫月、日或年、月、日。

⑸ 住院日數：入院當日為第一日連續填寫至出院。

⑹ 手術日數：手術當日應用紅鋼筆填寫“手術”字樣，手術次日為手術后第一日，依次填寫至兩周。如住院期間遇到第2次手術，應

在手術當日寫“手術Ⅱ”字樣, “手術Ⅱ”次日為第1日,依次寫至2周。

2、在40℃以上的相應時間格內用紅鋼筆（或印章）縱行填寫入院、轉科、分娩、死亡的

具體時間及出院、外出檢查治療（不

填寫具體時間）。填寫于頂格開始，不要超過，40℃橫線。轉科應由轉入科室縱行填寫。如：轉入—10時5分。

3、體溫曲線繪制

⑴ 按實際測量記錄，并以藍鉛筆（或印章）繪制。腋溫以藍“×”表示，口溫以藍“●”表示，肛溫以藍“○”表示，2次體溫之間 以藍線相連。

⑵ 物理降溫半小時后加試體溫，以紅“○”表示，并用紅虛線與物理降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應與降溫前的體溫相連。

⑶ 新入院、發熱、手術后、重癥患者的體溫、脈搏、呼吸每日測量次數，按各科護理常規執行。

⑷ 按常規或醫囑每日測試體溫，患者因外出檢查要在當日內補測體溫，若外出超過24小時以上沒有補測者，在相應時間格內用紅鋼

筆縱行填寫“外出檢查”字樣，前后體溫不加連線。

⑸體溫不升，應在35℃橫線下相應時間格內用紅鋼筆縱行填寫“體溫不升”字樣。不升前后的體溫標志不加連線。

4、脈搏曲線繪制

⑴ 脈搏用紅鉛筆“●”表示（或印章），相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率和體溫相遇時，在體溫標記外畫紅圈表示。如腋 溫、脈率相遇，以紅“○”內加藍“×”表示。

⑵ 當脈率和心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線。當脈率和心率一致后，則不劃心率，繼續繪制脈率曲線。脈率與心率一致后兩曲線之間用紅線填滿。

5、呼吸用藍鋼筆記錄，相鄰兩次呼吸次數應上、下錯開填寫在呼吸的相應格內。

6、體溫單34℃以下各項一律用藍筆填寫(藍鉛筆或藍鋼筆)。

⑴大便次數:記錄24小時內次數,入院第2日開始填寫,以后每日填寫1次。“ O∕E”表示灌腸一次后無大便排出;“ 1∕E”

表示灌腸一次后大便一次;“※”表示大便失禁。

⑵尿量：根據醫囑需要記錄24小時出入量或單純記錄24小時尿量者，可在本欄目相應格內填寫，并以“ml”為單位，“※”表示小便

失禁。

⑶總入量：填寫每24小時液體輸入總量，記出入量者應將24小時各入量項目綜合的總入量填寫于該欄目的相應格內。

⑷總出量：將24小時各出量項目綜合的總出量填寫于該欄目的相應格內。

⑸血壓：采取分數式“收縮壓∕舒張壓”用藍筆填寫在相應欄內。填寫次數按各科常規要求測試。

⑹體重：用kg表示體重單位，病情危重或臥床不能測試者應填寫“臥床”或“免測”二字。⑺空格：根據需要填寫下列各項：嘔吐量、各種引流量（胃腸減壓、T型管引流、胸腔引流、腹腔引流等）、痰量、腹圍等項目。⑻頁數：用藍鋼筆填寫阿拉伯數字。分級護理 一級護理

病情根據

①病危、病重及嚴重呼吸困難者；②各種原因所致的急性失血及內出血者；③高熱、昏迷、心力衰竭、肝腎功能衰竭及極

度衰弱者；④特殊復雜手術及大手術后；⑤癱瘓、牽引及石膏臥床患者；⑥子癇、驚厥患者；⑦特殊治療期；⑧早產兒、嬰幼兒。

護理要求

①嚴格臥床休息，或臥床休息，協助各種生活需要；②盡量減少會客及談話；③擦浴每周1~2次，洗腳隔日一次，注意皮

膚護理，預防褥瘡，翻身擦背2~3次/日，口腔護理2~3次/日；④密切觀察特殊藥物治療效果及反應；⑤體溫、脈搏、呼吸一般4次/ 日，特殊需要時按醫囑增加次數，癱瘓、牽引、臥石膏床患者病情穩定后，可1/日；⑥按醫囑協助患者進行床上活動或作被動性活動

；⑦每15~30分鐘巡視一次；⑧病情危急者，可指派專人特別護理，負責24小時內一切工作，并訂出特別護理計劃；⑨作好心理護理，使患者樂于接受治療。二級護理

病情根據

①病重期急性癥狀有好轉，但仍應臥床休息者；②慢性病或年老體弱不宜過多活動者；③普通手術后，或特殊復雜手術及

大手術后，病情已趨穩定，而身體仍虛弱者；④輕型先兆子癇及產婦；⑤低能、智力缺陷兒童。

護理要求

①保持臥床休息，患者可在室內自學成才動；②在生活上給予必要協助；③每周洗澡1~2次，可由患者自洗，或協助擦澡

；④每1~2小時巡視一次；⑤協助功能鍛煉，開展疾病的保健宣傳咨詢工作。三級護理

病情根據

①一般手術前檢查、準備階段；②各種疾病及手術恢復期；③輕癥慢性患者；④正常孕婦。

護理要求

①各項生活自理；②每周洗澡1~2次；③進行一般衛生、防病宣傳及康復指導；④每日巡視至少2~3次。

2．一般新入院患者測體溫脈搏2次/日，連測3天，如體溫正常改為1次/日，直至出院。發熱者體溫測定4次/日，待恢復正常3天后可

改為1次/日。大、中手術前2次/日，大手術后4次/日，中手術后2次/日，連續7天，無異常者1次/日，產婦待產和產后按常規進行。3．根據病情和醫囑測定呼吸。4．入院時測體重一次，以后每周一次。5．入院后次晨留大小便標本，送作常規檢驗。6．有病情變化，應立即報告醫師，以便及時作出處理。

7．患者親友帶來的食品等，須經護理人員檢查后方可給予（主要對糖尿病患者嚴格）。特別護理

系指病人病情危重，易變化，隨時都可能發生危及生命的可能，因此對危重病人必需日夜予以嚴密的全面觀察，以便及時分析病情發

展和變化情況。設專人護理，將嚴密觀察結果和治療經過詳細記錄于護理記錄單上，以供醫師診療參考和采取相應的護理措施。

按一般疾病護理中的一級護理要求，指派專人護理，負責24小時內一切工作，并按病情訂出特別護理計劃。按特別護理記錄單內容要 求如下：

（1）凡臨床所觀察癥狀、病情變化以及病人主訴、出入水量、用藥和治療經過、體溫、脈搏、呼吸、血壓等均應詳細記錄。

（2）一切治療、護理都要記錄時間和簽名。

（3）病人飲食及輸液、輸血、飲水量均記錄于實際入液量欄內。

（4）排泄物、嘔吐物、滲出物、穿刺液、大小便量，應記錄于出水量欄內，并注明顏色、氣味、性狀、次數等記錄于病情欄內。

（5）病情欄內隨時準確記錄所給的藥物及治療反應，詳細觀察病情變化經經過等。（6）特別護理記錄所記出入量，每日總結兩次。下午6時總結12小時出入量，用藍鉛筆畫兩條橫線，將出入量記錄于線內；早6時總

結24小時出入量，用紅鉛筆畫兩條線，將出入量記錄線內。

（7）凡在一個班上連續輸液，下班時給液量未輸完者，為了使入液量準確，應向接班者交待實際入液量及繼續給液量。

（8）輸液開始應注明時間，并在給液量欄內記錄輸液開始時瓶中液體量。如瓶中液體輸完，需接第二瓶時，則將輸完的液體量記錄

于實際入液量欄內，再將第二瓶的液體量記錄于給液量欄內。如輸液過程病人出現反應時，則按實際入液量記錄。內科護理常規 同一般疾病護理常規。神經內科護理常規 同一般疾病護理常規。特

殊

護

理

（一）高熱護理

1．按一般疾病護理常規。

2．補充液體，鼓勵患者多飲開水，或靜脈輸液，每日液體攝入量至少3000毫升，必要時記出入量。

3．體溫在39℃以上者，應予物理降溫，如頭部冷敷、冰袋、溫水擦浴，水溫32~34℃，或乙醇擦浴、亦可針刺降溫，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按醫囑給予藥物降溫，服藥后30分鐘應測體溫觀察熱型。4．觀察發熱規律、特點及其伴隨癥狀，在患者大量出汗或退熱時，應注意有無虛脫現象。5．高熱抽搐時，應及時針刺人中、涌泉，按醫囑給予鎮靜藥物。防止咬傷舌部，注意呼吸。6．注意口腔護理，每日早晚應進行口腔護理，飲食前后均尖漱口，如見口唇干燥，應涂以液狀石蠟或稀甘油。

7．保持患者身體清潔，定時擦浴，更換衣服及被單。8．保持室內空氣新鮮，但不可使患者受涼，防止感冒。9．未確認前如懷疑為急性傳染病，可進行床邊隔離。

10．注意大小便性質及量，并留送檢驗。

（二）昏迷護理 1．按一般疾病護理常規

2．密切觀察病情變化，根據需要或按醫囑定時測血壓，血壓下降時應15~30分鐘測一次并記錄，測脈膊、呼吸、瞳孔大小及對光反應

。經常呼喚患者，以了解意識情況，如有病情變化，應及時報告醫師。

3．預防意外損傷。躁動不安者，須安裝床欄，必要時應采用保護帶，以防墜床。用熱水袋時尖嚴防燙傷。痙攣抽搐時，應用牙墊墊

于牙齒咬合面，以防舌咬傷，如有活動假牙，應予取出，以防誤入氣管。舌后墜者，及時用舌鉗鑷出，定期修剪指甲，以防抓傷。

4．預防肺炎。患者平臥時，頭宜偏向一側，口中有分泌物或嘔吐物，應及時吸出，并注意2~3小時翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或 給予吸痰。注意保暖，避免受涼。

5．預防口腔炎癥。因口腔內細菌極易繁殖而引起口腔炎癥、潰瘍和口臭，應每日早晨及飯后，用生理鹽水或復方確酸溶液、3%雙氧

水清洗口腔、齒垢、舌苔、唾液等。口唇干裂時，涂以潤滑油。護理時嚴防棉球遺留口腔內。6．預防角膜損傷。昏迷病人眼瞼閉合不全時，易產生角膜炎，應涂以金霉素或四環素眼膏，加蓋消毒濕紗布，經常保持濕潤及清潔。

7．皮膚護理預防褥瘡。因大小便失禁，出汗多，患者被服污染后，應及時擦洗干凈，并更換，可用酒精、滑石粉按摩皮膚，受壓部 位加用氣墊，要求干燥及平整。

8．預防泌尿道感染。昏迷患者常有尿潴留，尿失禁，可用針灸或按摩進行排尿，無效時可導尿或留臵導尿管（詳見癱瘓護理）。

9．保持大便通暢，防止便秘。3天未排大便者，可按醫囑給緩瀉劑或開塞露。10．給予高營養飲食。不能進食者，按醫囑給予管飼飲食。

11．對長期昏迷者，應預防肢體萎縮，畸形和關節強直，每日可進行按摩和協助被動活動，以促進功能恢復。

12．每班護理應詳細記錄病情及出入量，并床旁交接班。

（三）癱瘓護理

1．按一般疾病護理常規。

2．預防墜積性肺炎及肺內感染。注意每2~3小時翻身及叩背一次，協助排痰，鼓勵咳嗽及深呼吸，保持呼吸道通暢，氣管切開者按氣 管切開護理。3．預防泌尿道感染。（1）定時清洗外陰、肛門。

（2）對排尿困難者，定時按摩膀胱，但不可重壓；病情允許時協助患者早期下床活動，促使排空膀胱殘余尿。

（3）尿潴留時，應在嚴格無菌操作下導尿，必要時留臵導尿管，或密閉式膀胱潮式引流。（4）長期留臵導尿管者，每日可用無菌鹽水或1：1000新潔爾滅溶液沖洗膀胱一次，每日更換無菌引流管及貯尿瓶。

（5）定期送尿常規及尿培養，如有尿路感染，應及時洗用有效抗生素，鼓勵患者多飲開水。4．預防腸脹氣及便秘。注意多食蔬菜、水果，少食致腸脹氣的食物。便秘時按醫囑給予緩瀉劑或2~3日灌腸一次，亦可用針刺治療，腹部按摩，必要時掏出大便。

5．預防跌傷、燙傷、凍傷。偏癱伴神志不清時注意加床欄；應用熱水袋時水溫不可>50℃，外加布套，不能直接接觸皮膚，并經常更

換部位；若作熱敷、灸療、理療或撥火罐時均應注意防止燙傷；天冷時，肢體應注意保暖。6．預防肢體畸形、攣縮，促進功能恢復。因癱瘓肢體失去知覺，應注意保持功能位臵；防止足下垂，可用護足架呀枕頭支撐足掌。

每日按摩肢體1~2次，并作被動運動，當運動功能開始恢復時，應鼓勵患者早期進行上肢及軀干功能鍛煉。離床時，給予輪椅、癱瘓

車或拐杖及支架保護，練習行走，以便及早恢復下肢功能。7．預防褥瘡，見褥瘡護理。

（四）褥瘡護理

1．預防褥瘡。要做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代，動作輕柔，嚴禁推、拖、拉等粗魯動作，防止 擦破皮膚。

2．老年、體弱、長期臥床、癱瘓不能自動翻身的患者，應定時更換體位，每2~3小時翻身一次，用熱濕毛巾擦洗及按摩骨骼突出部位

每日2次。消瘦明顯者可用酒精或濕水進行按摩。并應墊海綿墊或棉墊，軟枕、氣圈免受壓。3．皮膚干燥、脫屑者，可涂少量潤滑劑，以免干裂出血。

4．注意水腫及肥胖患者，不宜用氣圈而用軟枕或軟墊，因局部壓力重影響血液循環及汗液蒸發而刺激皮膚。肢體有浮腫者，可墊軟

枕于腿下，以抬高肢體促使血液循環改善，預防褥瘡的發生。

5．患者如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況，應及時擦洗干凈，保持床鋪清潔、干燥，及時更換衣服及被單。應保持床褥柔軟、平整無折。

褥瘡的處理

①發現局部紅腫、硬結時，定時翻身更換體位，可用氣圈、棉圈防止受壓，增加按摩次數，用50%硫酸鎂溶液或酒精濕

敷或按摩，促進血液循環，紅腫、硬結吸收及消散；②如有水皰時，在無菌操作下，用注射器抽出水皰內滲液后，涂1%在膽紫或1%新

霉素，再敷無菌紗布予以固定；③皮膚破潰時，用0.1%洗必泰或應用抗生素藥液、乳膏，每日換藥兩次，如有分泌物應送細菌培養，加強換藥及時更換敷料，保持瘡面清潔。

（五）休克護理

1．從速將患者安臵在搶救室內，派專人護理，取休克臥位，使患者頭部抬高，下肢抬高，此種體位改善呼吸并有利于靜脈回流。

2．休克患者常有缺氧，不論有無紫紺情況，均慶及時給氧，提高血氧含量。可采用鼻導管或面罩法，流量為2~4升/分，肺泡內的氧

濃度可增至40%左右；加壓給氧或氣管插管給氧，其氧濃度達80%左右；氧氣濕化瓶內應盛濕水，其溫度約為60~70℃，以濕潤氧氣，避免呼吸道干燥，影響痰液不易排出。如需停止吸氧時，應注意逐漸減少給氧量，使呼吸中樞逐漸興奮，避免呼吸突然停止。

3．測體溫、呼吸、脈搏。根據病情每日測量體溫4~6次。高熱患者，應及時采用物理降溫，一般不用解熱藥物，可按高熱護理。體溫

低于正常時，應注意保暖，增加棉被、毛毯，不宜熱水袋加溫，以免皮膚血管擴張而影響重要器官的血流量，不利于休克的治療。應

注意呼吸深、淺的變化，有無呼吸困難。脈搏的細、弱、快等常表示病情嚴重，休克仍未好轉，如脈搏有力，手足四肢變溫暖，則表

示血流量與心搏出量尚好。

4．應每15~30分鐘測量血壓一次，收縮壓低于10.7千帕（80毫米汞柱），或舒張低于5.33千帕（40毫米汞柱），脈壓差可小于

2.67~4.0千帕（20~30毫米汞柱），更嚴重者血壓測不到，應及時報告醫師進行搶救。必要時配合作中心靜脈壓測定。

5．觀察意識表情。患者休克早期常有煩躁不安，表情有淡漠，病情加重時意識模湖、昏迷，應按昏迷護理。

6．觀察皮膚色澤及體表溫度。皮膚蒼白、四肢厥冷、顏面冷汗，均表示血容量不足。發紺則表示血液淤滯，若輸液針頭易發生堵塞，胸壁或四肢皮膚有淤斑或出血點，常提示可能有播散性血管內凝血（DIC），應報告醫師緊急處理。

7．注意尿量改變，如每小時尿量少于20毫升提示腎臟血流量不足。少尿時應注意高鉀血癥的出現，多尿時又應注意低鉀的發生。如

每小時尿量恢復到30毫升，則表示腎血流量改善，休克好轉。

8．保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽及深呼吸，若痰液粘稠時可給霧化吸入，不能咳痰時，可用消毒導管吸痰或呼吸道分泌物。如有

嚴重呼吸困難者，應報告醫師，配合進行人工、機械輔助呼吸，作氣管插管和氣管切開的準備工作。

9．預防肺部感染。保持病室空氣新鮮、流通，定期進行空氣消毒，減少探視，避免院內感染。進行治療操作時，注意患者保暖。輸 液、輸血時注意速度，避免發生肺水腫。

（六）急性中毒護理

1．測量體溫、呼吸、脈搏，注意呼吸深淺及有無呼吸困難。及時給氧、吸痰，保持呼吸道通暢。必要時配合醫師進行人工呼吸或氣 管切開。

2．觀察患者神志與表情、瞳孔大小、對光反應。3．30分鐘測量一次血壓，注意休克，應報告醫師處理。

4．迅速除去毒物。根據毒物進入途徑，應采用不同的處理，使未吸收的毒物迅速排出體外。5．處理吸入毒物，如一氧化碳或刺激性氣體等，應讓患者迅速脫離中毒環境，安臵在空氣新鮮流通的病室，解開領扣。必要時高壓

氧艙治療。

6．若為皮膚和粘膜吸收毒物，則立即離開現場，脫去污染的衣服，用清水或肥皂水沖洗皮膚，但不可用熱水或酒精，防止吸收。更

換衣服。如患者頭發上亦濺有毒物時，應及時沖洗頭發，眼睛被污染時應迅速用生理鹽水沖洗，并滴入0.25%氯霉素眼藥水，以預防 感染。

7．若為口服或誤服毒物，則應立即催吐、洗胃、導瀉或用灌腸、利尿等方法排泄毒物，但腐蝕性毒物，如強酸、強堿，禁用催吐、洗胃法。

（1）催吐

可用壓舌板、筷子、手指等刺激咽部，引起嘔吐，或用大量淡鹽水、2%碳酸氫鈉催吐。

（2）洗胃

口服中毒者在6小時之內，應進行徹底洗胃，避免和減少毒物吸收。（3）洗胃液的選擇

一般可用溫水、生理鹽水、1：5000過錳酸鉀洗胃。但1605遇過錳酸鉀會氧化成更有毒的1600，故禁用。有機

磷中毒除敵百蟲外，均可用2%碳酸氫鈉洗胃，而敵百蟲遇堿可變成毒性更強的敵敵畏。（4）洗胃方法

清醒患者督促飲入洗胃液，再催嘔吐。神志清楚而不合作的病情較重者，可用臥位插入洗胃管接自動洗胃器洗胃。

每次洗胃液不得超過500毫升。每次倒入的洗胃液和抽吸的液體，均應準確記量，以防胃內存留液體過量，致急性胃擴張。洗胃時應

特別注意防止胃內容物返流進入氣管引起吸入性肺炎，并觀察洗胃液的顏色至澄清時為止，以防洗胃不徹底而致毒物再吸收。

（5）導瀉

清除已進入腸道內的毒物，一般用硫酸鎂或硫酸銅20克，溶于200毫升水內，一次口服或在洗胃后灌下。凡呼吸有抑制時，應選用硫酸銅，而不用硫酸鎂，因鎂離子有加重呼吸抑制作用。導瀉藥不用油類瀉藥如蓖麻油、石臘油，以免脂溶性毒物溶于油內 加快吸收，使病情加重。

（6）灌腸

采用肥皂水灌腸后再用清水灌洗，必要時可做結腸透析，以清除腸道毒腸。（7）利尿

一般可用靜脈輸入葡萄糖、葡萄糖鹽水、甘露醇等，以加速毒物排泄。8．記出入水量

輸液不宜過快，應觀察有無肺、腦水腫體征。

9．注意口腔護理

如腐蝕劑中毒患者，可有口腔粘膜糜爛和滲血，應服用豆漿、牛奶、雞蛋清等，以沉淀毒物，保護胃粘膜。

10．注意患者精神狀態

有自殺企圖者，應派專人守護，嚴防意外。11．注意保護肝臟

因毒物能損傷肝功能，可用大量保肝藥物。12．注意嚴密觀察特效解毒藥物的反應。1．中醫病案書寫通則

中醫病案是醫務工作者在中醫臨床工作中用于記載患者疾病發生發展、演變預后、診斷治療、防護調攝及其結果的原始檔案，也是解

決醫療糾紛、判定法律責任、醫療保險等事項的重要依據。病案作為第一手的信息資料，對中醫醫療、保健、教學、科研、醫院管理

起著重要的作用。病案書寫是臨床醫師必要的基本功，它反映著臨床醫務工作者醫療技術、科學作風和文化修養的水平。病案的建設

及管理作為醫院科學管理的重要內容日益受到重視。規范病案書寫格式，加強病案質量管理已成為中醫療機構管理的重要工作。1.1文字、格式、用語及書寫要求

（1）中醫病案要求內容完整，重點突出，主次分明，條理清晰，語句精煉，字跡清楚，書寫整潔，無錯別字、自造字。

（2）除病案首頁的過敏藥物名稱和上級醫師閱改病案處使用紅色墨水筆外，其他書面文字書寫一律使用鋼筆、藍黑色墨水。

（3）簡化字應以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年10月10日發布的《簡化字總表》為準。

（4）病案中每頁均填寫患者姓名、病案號和頁序號。日期一律按×年×月×日×時順序，用阿拉伯數字填寫。

除住院病歷、住院記錄以外所有的病案記錄均應按記錄時間、內容、醫師簽名順序書寫。記錄時間按×年×月×日（×時×分）書寫。醫師簽全名位于右側，字跡必須清晰易認。

（5）中醫術語的使用依照中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語》（最新版）、《中醫病證分類與代碼》（最新版）和中醫

藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》（最新版）等有關標準規范；中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》（最新版）；西醫

疾病診斷及手術名稱依照國家標準《疾病分類與代碼》（最新版）。

（6）病案中護理記錄按照國家中醫藥管理局頒布的《中醫護理常規、技術操作規程》要求書寫。

（7）病案中的數字按1995年12月13日國家技術監督局發布的《出版物上數字用法的規定》書寫。

（8）病案中的計量單位按國務院《中華人民共和國法定計量單位》、《常用人體驗數值新舊單位換算法》、《新舊壓強單位換算法 書寫和使用。

（9）病案書寫中要正確使用標點符號，以1995年12月13日國家技術監督局發布的《標點符號用法》為準。

（10）病案書寫要求使用統一印制的紙張。1.2病案書寫人員資格要求

（1）未獲得執業醫師資格者須書寫住院病歷。（2）獲得執業醫師資格者可書寫住院記錄。

（3）進修醫師是否書寫住院記錄由所在進修單位決定。（4）病案其他部分書寫人員資格見相應章節。1.3病案書寫的時限

（1）“門診病案”和“急診病案”中的各種記錄及“住院病案”中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“手術記錄”、“轉入記

錄”、“接班記錄”、“會診記錄”、“病程記錄”要求即時完成。（2）“住院病歷”、“住院記錄”、“死亡記錄”要求在24小時內完成。（3）“交班記錄”、“轉出記錄”、“出院記錄”要求理前完成。

（4）“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡1周內完成，必要時及時討論。（5）住院病案要求在出院后48小時內完成歸檔。

（6）“病案首頁”實行按科室（或病區）簽署首頁制度，要求在出院后2周內完成。1.4病案的閱改

（1）病案是重要的醫療文書，不得涂改、挖補或剪貼。錯誤字詞如需改正，可用單線劃去將正確字詞標注其旁。

（2）住院醫師負責指導和督促實習醫師、進修醫師書寫病案，并負責閱改住院病歷；主治醫師負責閱改住院記錄，并負責病案質量

；正、副主任醫師及科室（病區）主任應經常檢查病案質理。（3）住院病案在一頁中閱改超過三處，須重新抄寫。

（4）住院病案經各級醫師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。1.5其他

（1）書寫病案要求做到認真、準確、客觀、符合病情。要求住院病歷完整系統，住院記錄簡明扼要、重點突出。

（2）每份住院病案中必須有“住院記錄”。住院病歷與住院記錄內容存在不一致時，以住院記錄為準。

（3）每份病案一般應體現三級醫師查房。

（4）各項化驗、檢查報告單分類粘貼，整齊有序，標記清楚。要求有統一印制的化驗單、檢查報告單粘貼紙。住院病案歸檔后應將 所有檢驗資料用紅鉛筆左低右高斜線封檔。（5）出院前要清點患者診療資料是否齊全。

（6）病案書寫中所涉及的標題用語以本《規范》為準。

（7）根據現行《醫療機構管理條例實施細則》的要求，門診病案保存15年，住院病案保存30年。病案的保存與管理照國家有關檔案 管理法規執行。

（8）本規范適用于全國各級中醫、中西醫結合醫療機構。