第一篇：醫囑查對規范

醫囑查對規范

一、醫囑本查對規范

1.醫囑本整潔，分類標識清楚

2.醫囑執行是否準確及時，有無待執行醫囑 3.所有醫囑打印完整，包括手術臨時醫囑單 4.頁面整潔、無劃痕

5.頁面標識完整，按順序放置 6.醫囑執行時間及時并簽全名

二、電腦醫囑規范

1.保存校對無遺漏

2.藥品劑量、用法、擺藥、記費正確 3.醫囑頻次，執行時間正確 4.皮試結果錄入準確 5.病人醫囑處理無誤

6.手術病人停開手術醫囑時間及時準確 7.護理等級標識與醫囑一致

三、治療本查對規范

1.治療本整潔

2.治療單與電腦執行醫囑一致，無遺漏及多余 3.各項治療執行是否準確及時

4.各項治療按順序頻次準確排列執行時間

5.有作廢或停止藥品醫囑，需退藥時，應及時通知藥療班

第二篇：醫囑查對制度

醫囑查對制度

1、醫囑應做到班班查對，下一班查上一班，每周（護士長）大查對二次，包括電腦醫囑、各類執行卡，各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等）。各科設有醫囑查對登記本，每次查對后應在醫囑查對記錄上及時記錄日期、時間、姓名和查對 結果。

2、醫囑遞交后，由付班護士轉抄，另一護士查對簽名后交治療護士和責任護士執行。

3、付班護士在轉抄醫囑時，要認真審查醫囑，發現有疑問和錯誤醫囑時要及時與開醫囑醫生商量、糾正，避免執行錯誤醫囑。如果發生爭議，必須報告主任和護士長，主任和護士長認定后執行。

4、各項醫囑處理后，應有查對人簽名。護士在執行各項醫囑前，必須經第二人查對后方可執行。

5、執行醫囑須嚴格執行“三查八對”。

四查：備藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查，查病情。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

6、麻醉藥品等特殊用藥，開醫囑醫生必須是具有資質的醫生，否則不準執行，麻醉藥使用后要保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

7、藥物準備后，應有第2人核對，確認準確無誤后方可執行。清點和使用藥品時，要檢查藥品標簽、批號和失效期，檢查瓶蓋及藥瓶有無松動與裂痕，安瓿有無裂痕，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標準，均不得使用。

8、輸血前要經兩人查對（查對輸血成分、采血日期、血液有無凝血溶血現象、血袋有無泄漏、輸血量、供血者與受血者的姓名與血型、交差配血結果等），并在醫囑單、輸血單上兩人簽名，輸血過程中注意觀察有無輸血反應，血液輸完后保留血袋（病房保存2小時后交輸血科再保存24小時備查）。

9、過敏藥物給藥前，要詢問患者有無過敏史、用藥史，并查對皮試結果。無誤后，方可執行。

第三篇：醫囑查對制度

醫囑查對制度

1、醫囑應做到班班查對，夜班查全天，每周大查對2次，包括電腦醫囑、各類執行卡，各種標識（飲食、護理就級別、過敏、隔離等）。各科設有醫囑查對登記本，每次查對后應在醫囑查對記錄上及時記錄日期、時間、姓名和查對 結果。

2、醫囑遞交后，由辦公室班護士校對、轉抄，交給責任護士執行。

3、辦公室班護士在轉抄醫囑時，要認真審查醫囑，發現有疑問和錯誤醫囑時要及時與開醫囑醫生商量、糾正，避免執行錯誤醫囑。如果發生爭議，必須報告主任和護士長，主任和護士長認定后執行。

4、各項醫囑處理后，應有查對人簽名。護士在執行各項醫囑前，必須經第二人查對后方可執行。

5、執行醫囑須嚴格執行“三查七對”。

三查：備藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

6、麻醉藥品等特殊用藥，開醫囑醫生必須是具有資質的醫生，否則不準執行，麻醉藥使用后要保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

7、藥物準備后，應有第2人核對，確認準確無誤后方可執行。清點和使用藥品時，要檢查藥品標簽、批號和失效期，檢查瓶蓋及藥瓶有無松動與裂痕，安瓿有無裂痕，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標準，均不得使用。

8、輸血前要經兩人查對（查對輸血成分、采血日期、血液有無凝血溶血現象、血袋有無泄漏、輸血量、供血者與受血者的姓名與血型、交差配血結果等），并在醫囑單、輸血單上兩人簽名，輸血過程中注意觀察有無輸血反應，血液輸完后保留血袋（病房保存2小時后交輸血科再保存24小時備查）。

9、過敏藥物給藥前，要詢問患者有無過敏史、用藥史，并查對皮試結果。無誤后，方可執行。

醫囑查對制度相關處置流程

護士轉抄及錄入醫囑必須認真核對，確保準確無誤，轉抄者簽名必須簽名清晰

→認真仔細核對醫生錄入的電子醫囑（包括藥品、劑量、濃度、時間、給藥方法）

→分不同內容對電子醫囑進行處置（口服藥、靜脈給藥）→核對并打印單床口服給藥單及輸液執行單，交責任護士進行處理 →文字或電子醫囑都必須查對（白班、中班、夜班）

→要做到無任何錯誤，保證正確率100%，嚴格執行醫囑查對制度。

第四篇：醫囑查對制度

醫囑查對制度

1)護士應嚴格按醫囑流程履行查對職責，有效溝通，做到正確執行醫囑。

2)轉抄、轉運、轉錄醫囑必須明確日期、時間、內容、雙人核對，轉抄者與查對者雙方簽全名，每班結束工作前須查對本班醫囑執行及記錄情況。3)執行診療醫囑前須經雙人床邊查對無誤，發現疑問或患者提出質疑的醫囑必須詢問清楚，并向患者解釋說明后方可執行，執行者及時記錄時間并簽全名。4)規情況下不執行口頭或電話通知的醫囑，在緊急搶救等特殊情況下醫生下達口頭臨時醫囑，執行者須向醫生復述一遍，實施雙重查對后執行，并保留藥物容瓶于搶救后再次核對：搶救完畢6H內醫生須補開醫囑并簽名。

5)接獲口頭或電話通知患者“危急值”貨其他重要的檢查結果時，接獲著須規范、完整地記錄結果和報告者的電話和姓名，進行復述確認無誤后立即報告醫生。

臨床用藥（服藥、注射、輸液）查對制度

1)嚴格執行藥物治療前的“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、置處前查；服藥、注射、置處后查。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對用法。

2)備藥前檢查藥品質量：水劑、片劑、丸劑、膠囊等無變質；安瓶、注射液瓶無裂痕；密封鋁蓋無松動；輸液袋無變色、渾濁和絮狀物；不得使用過期藥品、有效期和批號不符合要求或標簽不清的藥品和物品。

3)根據有關規定規范用藥：根據藥品說明書、“藥品配伍禁忌表”及“皮試藥品操作指引”規范用藥行為，執行注射醫囑（或處方）前了解患者藥物過敏史及多種藥物配伍禁忌：配藥后在瓶簽上注明藥名、劑量、配制時間‘配藥者簽全名；保留藥品容器經另一人核對無誤后方可使用。

4)嚴格執行床邊雙人核對制度：在服藥、穿刺、注射前后進行再次查對，發現異常及時處理，最大限度降低患者不良反應；掌握重點藥物用藥后觀察程序，完善輸液安全管理，控制輸液流速。

5)邀請患者參與查對：邀請患者參與用藥時查對，告知用藥目的、可能的不良反應及所限定的液體最高滴數、加強巡視，預防輸液反應。

采血交叉配血查對制度

1）護士根據醫生“臨床輸血申請單”核對交叉配血報告單中的患者住院號、病區、床號、姓名、性別、年齡、血型，在預定輸血日期前采血送交檢驗科備血。

2）采血前由2名護士（或值班醫生協助）持輸血申請單和貼好標簽的試管在床邊核對患者身份：姓名、性別、年齡、病案號、/病區門急診、床號、血型和診斷等，有疑問應于上級護士重新核查，并向主管醫生核準，重新填寫申請單及標簽，不能在錯誤驗單和標簽上直接修改。

3）核對無誤后采集足量血樣并在試管上貼條形碼，注明病號、床號、患者姓名等，字跡清晰無誤，便于核對：不能從正在補液肢體的靜脈中抽取血樣；輸入低分子右旋糖酐等藥物前采集血標本。醫護人員或專業人員將受血者血樣與輸血申請單送交檢驗科，雙方逐項核對。

取血查對制度

取血合格后，檢驗科通知病區或手術室醫護人員到血庫取血，雙方共同核對血袋患者信息：病案號、門急診室（區）、床號、姓名、性別、血袋號、血型、輸血量、血液有效期及配血實驗結果準確無誤。

核查庫存血的外觀：標簽無破損、字跡清晰、血袋無破損、漏血，無明顯凝塊、血漿無乳糜狀或暗灰色、明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒，未搖動時血漿層與血細胞的分界清楚無溶血，血細胞層無紫紅色，無過期或其他須查證合格等情況。雙方共同簽名后發出血袋放入無菌治療盤或清潔容器內取回，勿震蕩、加溫或放入冰箱速凍，放置室溫時間不宜過長，盡快輸用，不得自行主貯血或退回血庫用2~6°C冰箱保存受血者和供血者血樣至少7d，以便追查輸血不良反應的原因。

輸血查對制度

1)輸血前由2名醫護人員核對“交叉配血報告案”（患者床號、姓名、住院號、血型、血量、供血者的姓名、編號、血型及與患者的交叉相容實驗結果）及血袋標簽（姓名、編號、血型、采血日期等）各項內容與配血報告單相符；檢查血袋無破損滲漏、血液外 觀顏色正常、無溶血、無凝血塊、無變質；查對輸血用物（輸血器、針頭及消毒物品等）符合標準并在有限期內。

2)輸血時由2名醫護人員帶病歷及交叉配血報告單共同到患者床旁再次核對，確認受血者姓名、性別、年齡、病案號、門/急診室（區）、床號、血性報告相符輸血。

3)輸血前輕輕混勻血袋內成分，避免劇烈震蕩。不加人其他藥物，必要時用靜脈注射生理鹽水稀釋；輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道；連續輸用不同供血者的兩袋血液之間用靜脈注射生理水輸血器再接下一袋血繼續輸注。

4)輸血過程中先慢后快，在根據病情和年齡調整輸注速度并加強巡視。密切觀察患者有無輸血反應，如出現異常情況及時處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理水維持靜脈通道；立即通知值班醫生和檢驗科值班人員及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5)出現輸血反應，檢驗科需再次核對受血者及提供者ABO血型、RH（D）血型，檢驗血漿游離血紅蛋白含量、血清膽紅素含量、血漿結合球蛋白、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價等。

疑為溶血性或細菌污染性輸血反應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通道，及時報告上級醫生，在積極治療搶救的同時做以下核對檢查：核對用血申請、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；并把血袋內余血及輸血管送回檢驗科待查。懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；盡早檢測患者血常規、尿常規及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應發生5-7H 測血清膽紅素含量。醫護人員逐項填寫“輸血反應報告表”及“患者輸血反應報告表”，并返還檢驗科保存。檢驗科每月統計上報醫務股。

輸血完畢，醫護人員再次核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單；血袋標簽的血型、編號、獻血者姓名，采血日期，確認無誤后簽名；將“輸血記錄單（交叉配血報告）”貼在病歷中，并將血袋送回檢驗科至少保存1d。

飲食查對制度

1、飲食查對制度的重要性

飲食對患者的康復起著至關重要的作用如護理得當，可促進患者早日康復；反之，則會加重病情。如術前本應禁食的患者誤進食，會影響手術的安排；假如未被發現導致術中誤吸，則后果更為嚴重。

2、飲食查對制度的內容

1）嚴格執行治療飲食醫囑，每天核對飲食醫囑并通知營養室

2）通知責任護士以飲食單為依據，核對患者床前飲食標識：床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療飲食的臨床意義。

3）禁食或特殊飲食患者床頭設立醒目標識，并告知患者或家屬禁食時限或特殊飲食治療要求及指導配合方法。

4）發放飲食前查對患者信息飲食單與床頭飲食種類是否相符，協助患者進食，觀察患者反應。

5）告知因病情限制食物的患者家屬按醫囑準備食物，經醫護人員檢查后方可給患者食用。

第五篇：醫囑查對制度

醫囑查對制度

（1）醫囑錄入微機后，由主班護士負責做好每日至少一次兩人大查對并簽名，同時做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

（2）短期醫囑應記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑必須核實后方可執行。

（3）重整醫囑后必須經兩人查對，由核對者簽名并簽原來執行日期和時間。（4）搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者必須復誦一遍，醫生確認無誤后方可執行，并保留使用過的安瓿瓶，經檢查核對后再棄去，搶救病人結束后須督促醫師及時補開醫囑。

（5）護士長定期抽查醫囑錄入正確情況及執行查對情況。

圍手術期患者評估制度

一、通過對圍手術期患者評估，掌握患者基本情況及護理服務需求，為患者圍手術期護理措施的落實提供依據和支持。

二、評估內容包括術前、術后

術前評估內容：

1.患者一般情況（性別、年齡）。2.現病史及伴隨疾病。

3.身體狀況（營養狀態、手術耐受性）。4.手術的種類、術式、麻醉方式。5.患者的全身狀況及重要臟器功能。6.心理狀態和對疾病的認知情況。術后評估內容：

1.術中病情：手術類型和麻醉方式、手術經過情況（出血及輸血輸液情況及安置引流管情況）。

2.術后病情：生命體征、意識狀態、反射、感覺、輸液、排尿、皮膚、傷口和引流情況及術后并發癥的發生情況。3.患者不適主訴。4.心理狀況。

三、患者評估工作由責任護士完成。

四、普通患者術前評估應在術前24H內完成，急診患者在1H內完成，術后評估在術后6H內完成，特殊情況除外。

五、評估結果在護理記錄單中記錄。

六、護理部、科護士長、護士長定期檢查指導。