第一篇：醫囑輸入微機的日常查對方法探討

醫囑輸入微機的日常查對方法探討

【摘要】 目的 應用微機進行醫囑處理是目前醫院使用較普遍方法，選擇正確的醫囑輸入微機日常查對方法是保證醫囑輸入快捷、準確、實用，確保醫療護理工作安全，提高病人滿意度的關鍵。方法 隨機選擇我科2007年1～3月剛應用微機處理的醫囑2665份，與實施“七查對”制度的2007年4～7月應用微機處理的醫囑2689份作相對照。醫囑處理后引起的醫藥費錯誤增加、病人不滿意、缺點差錯等指標進行對比分析。結果2007年4～7月輸入錯誤、不良后果、缺點差錯等指標明顯少于2007年1～3月。結論 應用微機進行醫囑處理，實施“七查對”方法，對減少差錯、確保醫療護理安全、提高病人滿意度，有一定的科學性、實用性。

關鍵詞 醫囑 微機 查對制度

在當今信息的時代，計算機廣泛應用于醫院各個領域，應用微機進行醫囑處理，成為醫療護理的專業性工作，是醫療護理專業領域的一個擴展。在網絡運行中，為了使醫囑輸入正確、快捷，查對方法實用，確保醫療安全，確保滿意度，確保病人對醫院的信任，我們逐漸的總結出了 “七查對”的查對方法，收到了良好的效果，現報告如下。資料與方法

1.1 研究資料 隨機抽取我科2007年1～3月份剛實行醫囑微機處理的醫囑2665份和2007年4～7月份漸漸實行“七查對”方法處理的醫囑2689份進行對照，醫囑情況相類似。1.2 方法 根據時間調查、分析，擬定出“七查對”方法，規范醫囑處理前后進行對照分析。以2007年1～3月份所發生差錯缺點與2007年4～7月份所發生的差錯缺點及相關情況進行分析。

“七查對”的查對方法:一查對:醫生負責每天醫囑的輸入，輸入醫囑前先記入醫囑本進行提示，輸入微機后醫生一人進行一查后保存。二查對:發送醫囑前，主班護士對照當天上午醫囑本的提示，查對微機醫囑界面的長期醫囑、臨時醫囑,重點查對醫囑輸入的藥名、用法、劑量是否正確，是否有漏項，防止漏費和多記費用。三查對:打印執行單前，主班護士進行審核，并執行醫囑，進行計費、藥費計帳。四查對:治療護士查對執行單的床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、用藥次數、用藥時間、醫囑項目齊全。五查對:打印每日最低數額欠費清單，進行查對，掌握情況，及時通知治療班對欠費病人治療牌進行暫停配藥，及時催款，防止用藥治療后無法記帳；六查對：打印出院結算單先查對，發現差錯，及時更正，再通知病人結算。七查對：每天下午，由主班、治療班、護士長一起對照醫囑本的提示，核對當天病歷的長囑、臨囑、微機輸出的治療單的所有項目，查出的問題要及時的糾正，保證第二天的治療護理無誤。

在查對的整個過程中，醫囑本、醫囑單、注射本、口服本、護理本、微機都起著重要的作用，一個也不能少。2 結果：

2.1積極組織在職醫護人員對微機輸入醫囑的培訓,確保上崗工作程序操作熟練，設定好“成套”醫囑，方便醫囑的微機輸入，提高輸入的完整和效率。針對2007年1-3月執行過程中發現的問題，利用每天的晨會進行現場指導，讓大家都有提高，防止同樣的錯誤再出。實際工作中2007年4-7月在“七查對”的不斷的執行中，因微機使用不熟練輸錯醫囑的情況減少了98%；藥品劑量、劑型輸入錯誤或漏輸減少了87%；藥品用法、時間、途徑漏輸減少了92%；治療項目錯輸、漏輸減少了95%。嚴格的查對確保了醫囑微機輸入的準確。

2.2重視在職人員素質教育,特別要有良好的醫德醫風,服務意識強,富有同情心,有著強烈的事業心和社會責任感，在醫囑的輸入中盡職盡責，每一個醫囑都爭取輸入準確無誤，查對落實到每一個環節中，減少漏費補費、多記費退費的情況發生，同時減少病人的疑惑，減少不信任，防止因收費導致的糾紛和不滿意的發生，讓病人在醫院治療滿意順心。

2.3耐心細致做好解釋工作。為做到讓病人明明白白消費、清清楚楚算帳,達到使病人充滿希望而來,身體康復、滿意而去的目的。實行收取費用公開化,病房樓安放一臺觸摸式電子屏幕查詢系統以方便病人及家屬隨時查詢,接受群眾的監督。如遇病人不理解,甚至出現無理取鬧的現象,要與病人進行耐心的溝通,爭取得到病人和家屬的理解與諒解;如果由于醫務人員的過錯給病人帶來傷害,應積極處理,盡可能使傷害減少到最低程度 ,始終將病人的利益放在第一。

3.討論

3.1醫囑輸入微機與人手直接在病歷上處理醫囑方法不同，容易發生的誤差也不同。因醫生護士微機應用能力水平不同，個人輸入微機常易發生誤差的情況多見:（1）輸入劑量誤差，易發生數位錯誤，如0.1mg變成0.01mg，使費用減少，治療劑量不準確；如藥片劑量4mg，應當輸入2mg，bid/d，但卻輸入8mg，bid/d，使用劑量發生錯誤。（2）輸入液體選項錯誤，如：靜脈輸入5%GS250ml而選擇5%GS100ml的造成每天多記2袋液體，造成多記費用。（3）特殊檢查漏收費，本項醫囑輸入項目不齊，未能發現，可引至發送失敗。（4）重復收費，因微機設定功能不掌握，輸入醫囑后不關閉界面，護士審核時導致所有醫囑形成兩套，造成重復收費。（5）醫囑輸入時不查看病人的欠費情況，造成醫囑發送無效，當日無法執行該醫囑。（6）時間界線不清，特殊治療如給氧、心電監護、輸液泵等按時計費發生誤差。（7）當日因病人變遷應當停止的費用不停，造成費用多記，進行退費，增加護士工作量和不必要的麻煩。（8）病人結賬費用、日清單費用易發生誤差。（9）預交押金不足的情況下，以往未記入的費用當病人補交押金后一次性的記入，會造成病人對記費的誤解。（10）在查出院預結算單時發現漏記的費用再記入時會導致病人對出院當日的費用產生疑惑，解釋不好會造成誤會。

3.2醫生護士在微機輸入醫囑時，實施“七查對”的方法，可以及時發誤差，及時糾正，確保項目齊全，發送成功。再由兩人查對后才發送醫囑，三人查對打印的執行單，規范醫囑輸入方法及查對要求，減少重復工作，使醫囑輸入微機準確、快捷、無差錯，確保醫療安全。3.3住院病人醫療費用觸摸查閱機的設立是保障病人知情權、選擇權的一項重要措施，讓病人更清楚地知道自己每天的醫療費用，以增加對醫院的信任，放心治療。發現錯誤，立即糾正，主動做好解釋，減少病人疑問。

3.4病人出院預結算，是護士為了幫助病人做好結算準備，而為病人提供一份住院費用明細表，通過先閱讀而及時發現錯誤并糾正，做到心中有數，以免引起結算費用不同而增加病人麻煩和疑問。

3.5醫囑輸入微機的正確與否是直接關系醫療護理的安全，查對醫囑需要進行探討，我們實施“七查對”方法，使醫囑輸入規范、快捷、準確、安全，查對醫囑方法實用，使醫療差錯和糾紛降低到最低點，提高了醫療護理質量，群眾對醫院的信任增加了，滿意度提高了。

第二篇：醫囑查對制度

醫囑查對制度

1、護士過醫囑時應做到及時、準確，需2人核對，同時做到每天查對醫囑4次，并記錄。

2、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

3、搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者完整重述確認，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間

4、護士長每周總查對醫囑一次，并記錄。

第三篇：醫囑查對制度

醫囑查對制度

1、醫囑應做到班班查對，夜班查全天，每周大查對2次，包括電腦醫囑、各類執行卡，各種標識（飲食、護理就級別、過敏、隔離等）。各科設有醫囑查對登記本，每次查對后應在醫囑查對記錄上及時記錄日期、時間、姓名和查對 結果。

2、醫囑遞交后，由辦公室班護士校對、轉抄，交給責任護士執行。

3、辦公室班護士在轉抄醫囑時，要認真審查醫囑，發現有疑問和錯誤醫囑時要及時與開醫囑醫生商量、糾正，避免執行錯誤醫囑。如果發生爭議，必須報告主任和護士長，主任和護士長認定后執行。

4、各項醫囑處理后，應有查對人簽名。護士在執行各項醫囑前，必須經第二人查對后方可執行。

5、執行醫囑須嚴格執行“三查七對”。

三查：備藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

6、麻醉藥品等特殊用藥，開醫囑醫生必須是具有資質的醫生，否則不準執行，麻醉藥使用后要保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

7、藥物準備后，應有第2人核對，確認準確無誤后方可執行。清點和使用藥品時，要檢查藥品標簽、批號和失效期，檢查瓶蓋及藥瓶有無松動與裂痕，安瓿有無裂痕，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標準，均不得使用。

8、輸血前要經兩人查對（查對輸血成分、采血日期、血液有無凝血溶血現象、血袋有無泄漏、輸血量、供血者與受血者的姓名與血型、交差配血結果等），并在醫囑單、輸血單上兩人簽名，輸血過程中注意觀察有無輸血反應，血液輸完后保留血袋（病房保存2小時后交輸血科再保存24小時備查）。

9、過敏藥物給藥前，要詢問患者有無過敏史、用藥史，并查對皮試結果。無誤后，方可執行。

醫囑查對制度相關處置流程

護士轉抄及錄入醫囑必須認真核對，確保準確無誤，轉抄者簽名必須簽名清晰

→認真仔細核對醫生錄入的電子醫囑（包括藥品、劑量、濃度、時間、給藥方法）

→分不同內容對電子醫囑進行處置（口服藥、靜脈給藥）→核對并打印單床口服給藥單及輸液執行單，交責任護士進行處理 →文字或電子醫囑都必須查對（白班、中班、夜班）

→要做到無任何錯誤，保證正確率100%，嚴格執行醫囑查對制度。

第四篇：醫囑查對制度

醫囑查對制度

1)護士應嚴格按醫囑流程履行查對職責，有效溝通，做到正確執行醫囑。

2)轉抄、轉運、轉錄醫囑必須明確日期、時間、內容、雙人核對，轉抄者與查對者雙方簽全名，每班結束工作前須查對本班醫囑執行及記錄情況。3)執行診療醫囑前須經雙人床邊查對無誤，發現疑問或患者提出質疑的醫囑必須詢問清楚，并向患者解釋說明后方可執行，執行者及時記錄時間并簽全名。4)規情況下不執行口頭或電話通知的醫囑，在緊急搶救等特殊情況下醫生下達口頭臨時醫囑，執行者須向醫生復述一遍，實施雙重查對后執行，并保留藥物容瓶于搶救后再次核對：搶救完畢6H內醫生須補開醫囑并簽名。

5)接獲口頭或電話通知患者“危急值”貨其他重要的檢查結果時，接獲著須規范、完整地記錄結果和報告者的電話和姓名，進行復述確認無誤后立即報告醫生。

臨床用藥（服藥、注射、輸液）查對制度

1)嚴格執行藥物治療前的“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、置處前查；服藥、注射、置處后查。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對用法。

2)備藥前檢查藥品質量：水劑、片劑、丸劑、膠囊等無變質；安瓶、注射液瓶無裂痕；密封鋁蓋無松動；輸液袋無變色、渾濁和絮狀物；不得使用過期藥品、有效期和批號不符合要求或標簽不清的藥品和物品。

3)根據有關規定規范用藥：根據藥品說明書、“藥品配伍禁忌表”及“皮試藥品操作指引”規范用藥行為，執行注射醫囑（或處方）前了解患者藥物過敏史及多種藥物配伍禁忌：配藥后在瓶簽上注明藥名、劑量、配制時間‘配藥者簽全名；保留藥品容器經另一人核對無誤后方可使用。

4)嚴格執行床邊雙人核對制度：在服藥、穿刺、注射前后進行再次查對，發現異常及時處理，最大限度降低患者不良反應；掌握重點藥物用藥后觀察程序，完善輸液安全管理，控制輸液流速。

5)邀請患者參與查對：邀請患者參與用藥時查對，告知用藥目的、可能的不良反應及所限定的液體最高滴數、加強巡視，預防輸液反應。

采血交叉配血查對制度

1）護士根據醫生“臨床輸血申請單”核對交叉配血報告單中的患者住院號、病區、床號、姓名、性別、年齡、血型，在預定輸血日期前采血送交檢驗科備血。

2）采血前由2名護士（或值班醫生協助）持輸血申請單和貼好標簽的試管在床邊核對患者身份：姓名、性別、年齡、病案號、/病區門急診、床號、血型和診斷等，有疑問應于上級護士重新核查，并向主管醫生核準，重新填寫申請單及標簽，不能在錯誤驗單和標簽上直接修改。

3）核對無誤后采集足量血樣并在試管上貼條形碼，注明病號、床號、患者姓名等，字跡清晰無誤，便于核對：不能從正在補液肢體的靜脈中抽取血樣；輸入低分子右旋糖酐等藥物前采集血標本。醫護人員或專業人員將受血者血樣與輸血申請單送交檢驗科，雙方逐項核對。

取血查對制度

取血合格后，檢驗科通知病區或手術室醫護人員到血庫取血，雙方共同核對血袋患者信息：病案號、門急診室（區）、床號、姓名、性別、血袋號、血型、輸血量、血液有效期及配血實驗結果準確無誤。

核查庫存血的外觀：標簽無破損、字跡清晰、血袋無破損、漏血，無明顯凝塊、血漿無乳糜狀或暗灰色、明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒，未搖動時血漿層與血細胞的分界清楚無溶血，血細胞層無紫紅色，無過期或其他須查證合格等情況。雙方共同簽名后發出血袋放入無菌治療盤或清潔容器內取回，勿震蕩、加溫或放入冰箱速凍，放置室溫時間不宜過長，盡快輸用，不得自行主貯血或退回血庫用2~6°C冰箱保存受血者和供血者血樣至少7d，以便追查輸血不良反應的原因。

輸血查對制度

1)輸血前由2名醫護人員核對“交叉配血報告案”（患者床號、姓名、住院號、血型、血量、供血者的姓名、編號、血型及與患者的交叉相容實驗結果）及血袋標簽（姓名、編號、血型、采血日期等）各項內容與配血報告單相符；檢查血袋無破損滲漏、血液外 觀顏色正常、無溶血、無凝血塊、無變質；查對輸血用物（輸血器、針頭及消毒物品等）符合標準并在有限期內。

2)輸血時由2名醫護人員帶病歷及交叉配血報告單共同到患者床旁再次核對，確認受血者姓名、性別、年齡、病案號、門/急診室（區）、床號、血性報告相符輸血。

3)輸血前輕輕混勻血袋內成分，避免劇烈震蕩。不加人其他藥物，必要時用靜脈注射生理鹽水稀釋；輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道；連續輸用不同供血者的兩袋血液之間用靜脈注射生理水輸血器再接下一袋血繼續輸注。

4)輸血過程中先慢后快，在根據病情和年齡調整輸注速度并加強巡視。密切觀察患者有無輸血反應，如出現異常情況及時處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理水維持靜脈通道；立即通知值班醫生和檢驗科值班人員及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5)出現輸血反應，檢驗科需再次核對受血者及提供者ABO血型、RH（D）血型，檢驗血漿游離血紅蛋白含量、血清膽紅素含量、血漿結合球蛋白、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價等。

疑為溶血性或細菌污染性輸血反應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通道，及時報告上級醫生，在積極治療搶救的同時做以下核對檢查：核對用血申請、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；并把血袋內余血及輸血管送回檢驗科待查。懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；盡早檢測患者血常規、尿常規及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應發生5-7H 測血清膽紅素含量。醫護人員逐項填寫“輸血反應報告表”及“患者輸血反應報告表”，并返還檢驗科保存。檢驗科每月統計上報醫務股。

輸血完畢，醫護人員再次核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單；血袋標簽的血型、編號、獻血者姓名，采血日期，確認無誤后簽名；將“輸血記錄單（交叉配血報告）”貼在病歷中，并將血袋送回檢驗科至少保存1d。

飲食查對制度

1、飲食查對制度的重要性

飲食對患者的康復起著至關重要的作用如護理得當，可促進患者早日康復；反之，則會加重病情。如術前本應禁食的患者誤進食，會影響手術的安排；假如未被發現導致術中誤吸，則后果更為嚴重。

2、飲食查對制度的內容

1）嚴格執行治療飲食醫囑，每天核對飲食醫囑并通知營養室

2）通知責任護士以飲食單為依據，核對患者床前飲食標識：床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療飲食的臨床意義。

3）禁食或特殊飲食患者床頭設立醒目標識，并告知患者或家屬禁食時限或特殊飲食治療要求及指導配合方法。

4）發放飲食前查對患者信息飲食單與床頭飲食種類是否相符，協助患者進食，觀察患者反應。

5）告知因病情限制食物的患者家屬按醫囑準備食物，經醫護人員檢查后方可給患者食用。

第五篇：醫囑查對制度

醫囑查對制度

（1）醫囑錄入微機后，由主班護士負責做好每日至少一次兩人大查對并簽名，同時做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

（2）短期醫囑應記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑必須核實后方可執行。

（3）重整醫囑后必須經兩人查對，由核對者簽名并簽原來執行日期和時間。（4）搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者必須復誦一遍，醫生確認無誤后方可執行，并保留使用過的安瓿瓶，經檢查核對后再棄去，搶救病人結束后須督促醫師及時補開醫囑。

（5）護士長定期抽查醫囑錄入正確情況及執行查對情況。

圍手術期患者評估制度

一、通過對圍手術期患者評估，掌握患者基本情況及護理服務需求，為患者圍手術期護理措施的落實提供依據和支持。

二、評估內容包括術前、術后

術前評估內容：

1.患者一般情況（性別、年齡）。2.現病史及伴隨疾病。

3.身體狀況（營養狀態、手術耐受性）。4.手術的種類、術式、麻醉方式。5.患者的全身狀況及重要臟器功能。6.心理狀態和對疾病的認知情況。術后評估內容：

1.術中病情：手術類型和麻醉方式、手術經過情況（出血及輸血輸液情況及安置引流管情況）。

2.術后病情：生命體征、意識狀態、反射、感覺、輸液、排尿、皮膚、傷口和引流情況及術后并發癥的發生情況。3.患者不適主訴。4.心理狀況。

三、患者評估工作由責任護士完成。

四、普通患者術前評估應在術前24H內完成，急診患者在1H內完成，術后評估在術后6H內完成，特殊情況除外。

五、評估結果在護理記錄單中記錄。

六、護理部、科護士長、護士長定期檢查指導。