第一篇：計算機醫囑的處理方法

計算機醫囑的處理方法是什么

1、計算機醫囑的處理程序

（1）醫師通過醫師工作站直接錄入醫囑，下達護士工作站。

(2)處理醫囑護士錄入工作代碼及個人密碼，進入護士工作站系統后提取錄入醫囑。

（3）處理醫囑前首先查對醫囑，如醫囑類別、內容及執行時間等。藥物治療性醫囑需查對藥名、劑量、濃度、方法、時間、醫囑類別等是否正確、完整，確定無誤后方可存盤執行。對有疑問的醫囑及時向醫師查詢，嚴防盲目執行醫囑。

⑷ 處理醫囑時應根據醫囑類別，遵循先急后緩，先臨時后長期的原則，合理處理醫囑。

⑸ 錄入醫囑存盤后，處理醫囑護士直接打印當天各種藥物治療單，包括注射、口服、輸液等長期醫囑治療單。長期或臨時藥物治療性醫囑還應打印各類執行單，如靜脈輸液醫囑執行單（包括輸液藥物瓶簽）、注射、口服藥等執行單，并和執行治療的護士（責任護士）共同核對醫囑無誤后，在長期醫囑單上簽名，注明處理醫囑時間。

⑹ 執行護士按醫囑要求準確執行，然后在醫囑執行單的“執行欄”內注明執行時間并簽名。

⑺ 各類通知性醫囑（如B超、心電圖、飲食等醫囑），將其申請單送發到相應科室預約時間后，由通知患者的護士簽名，通知患者的時間即為執行時間。

⑻ 對過敏性藥物的醫囑，在未做皮試前不予執行。皮試如為陰性，則由醫師錄入此項醫囑。執行護士在醫囑執行單上填寫皮試執行時間、皮試結果及簽名。

⑼ 從中心藥站領藥后，將醫囑執行單與所領取的藥物認真核對，如有誤差，應及時與計算機醫囑核查。

⑽ 各班護士下班前必須查看醫囑是否全部處理完畢。

⑾ 停止醫囑時，由醫師在長期醫囑單上直接填寫停止日期與時間，護士應及時撤銷與其相關的各類治療單，執行后在相應簽名欄中簽名。

⑿ 當患者出院、轉院或死亡時，由醫師在臨時醫囑單上錄入醫囑，護士應及時撤銷各治療單（卡），執行后在相應欄內記錄執行時間、簽名，并以該醫囑為界，以示全部醫囑自動停止。

2、長期醫囑執行單的書寫要求

⑴ 長期醫囑執行單設計內容要完整，眉欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號（或病案號），內容包括醫囑內容、用藥劑量、給藥方法、執行時間及執行人簽名。

⑵長期醫囑執行單（卡）用于靜脈輸液、靜脈注射、肌肉注射及皮下注射等藥物治療性醫囑的執行記錄。護士執行醫囑后，及時在執行單上注明執行時間并簽名。

⑶ 長期醫囑執行完畢，將執行單（卡）按照日期順序粘貼在執行單的粘貼紙上存單，保存1個月，如有特殊情況可保存3個月。

3、計算機醫囑的查對方法

⑴ 醫囑應做到每班查對，每日總查對，護士長每日查對，每周組織大查對。查對內容包括醫囑單、執行卡、各種標識（飲食、護理級別、隔離）等，并設醫囑查對記錄本。

⑵ 醫囑查對方法，有以下幾種。

①分類查對。根據長期、臨時醫囑分類，檢查無分類錯誤，如將病危醫囑誤放在臨時醫囑單上。

②單項查對。查對醫囑格式，查對每一條醫囑種類、內容、執行時間等。

③項目查對。查對醫囑內容、執行時間及與醫囑內容相關資料是否一致。如查醫囑用藥劑量與藥房供藥劑量相對照，核實用藥劑量；將醫囑內容與相關收費項目對照，查對收費是否準確等。

④查對護理級別、飲食等是否執行正確無誤。

⑤查對全部患者醫囑后再查對各種醫囑執行單。單擊醫囑菜單，如輸液、服藥、膳食單等，查對各類執行單有無歸類混亂、有無執行缺陷等。醫囑查對后應在醫囑查對記錄本上記錄醫囑核實情況，注明查對時間及查對者的簽名

第二篇：醫囑處理錯誤

醫囑處理錯誤（1）： 問題 應當采取哪些措施可以避免醫囑漏處理： 醫囑轉抄錯誤（1）(2)，問題 如何避免醫囑轉抄錯誤：

討論：

1、強化醫囑查對制度，嚴格執行3查7對，堅持2人核對。轉抄醫囑后要再次核對。責任明確，分工有序。

2、醫生開出的醫囑按規定放置，避免亂放。

3、護士長嚴格管理，執行醫囑大查對制度。強調工作紀律，工作時間集中精力，杜絕工作紀律松懈的現象發生，以防止責任差錯的發生。

4、結合科室的實際情況制定出切實可行的醫囑處理--執行--轉抄流程。5 ,處理醫囑程序化，并嚴格執行。

護理差錯

1、問題 采取哪些措施可以避免醫囑忘記在治療單上停止錯誤的發生

出現青霉素過敏的主要處理措施有哪些

討論 嚴格執行醫囑處理程序，認真執行醫囑查對制度，詳細詢問有無過敏史，在治療室?病床前?病歷等醒目處標識清楚，并固定班次負責。

青霉素過敏的主要處理措施：立即停止用藥，改換輸液器及輸入生理鹽水，迅速建立靜脈通道，出現過敏性休克者立即給予腎上腺素1毫克肌注、皮下注射或者靜脈注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即給予心臟興奮劑、呼吸興奮劑靜滴，并給予除顫、胸外按壓、人工呼吸，及呼吸機的應用，必要時給予營養心肌及腦細胞藥物，頭部置冰塊等保護腦細胞的措施。

護理差錯

2、問題 你如何從這起輸血錯誤中接受教訓

你認為怎樣做可以避免此類輸血錯誤的發生

討論 輸錯血是十分嚴重的護理責任事故，后果是以危及患者的生命為代價的，因此，護士在輸血操作中，要加強責任心，嚴格執行輸血查對制度，認真核對輸血單血型和條形碼及輸血袋上的血型和條形碼是否一致，認真核對受血者的床號、姓名，做到準確無誤，方可輸入。核對時要二人復讀核對。

不良事件

1、問題 怎樣交接班才能及時發現病人不在病房內

發現病人走失后你應該怎樣處理 病人走失后的應急預案有哪些

討論：嚴格執行交接班制度，堅持床頭交接班，認真核對在床患者的床號、姓名，巡視時確定患者確實在床，確認不在床患者的去向，發現患者走失后，首先確認患者離開病房的時間，然后立即通知值班醫生協助，聯系家人，盡快尋找。通知醫院總值班、醫院保衛科協助尋找，確保患者安全。

不良事件

2、問題 怎樣早期發現患者猝死前的先兆

突發猝死的應急措施有哪些

討論 認真執行護理病房巡視制度，按護理級別及時認真巡視患者，盡早發現病情變化，特別對容易發生猝死的患者要多巡視，告知家屬相關護理知識。發現患者猝死時立即通知醫生，就地搶救，給予胸外按壓、人工呼吸，便搶救便呼叫其他醫護人員，增援人員到達后，繼續搶救，如果患者猝死與走廊等病床以外的場所，應盡快把患者抬至硬板床上，搬動期間不可停止搶救，同時就快將患者運回病房，繼續搶救，直至病情穩定為止。

不良事件

3、問題 你如何做才能早期發現病人的精神情緒變化

發現后應怎樣處理

發現跳樓后當班護士應怎樣處理

不良事件

4、問題 跳樓自殺身亡 討論 如何能發現病人有自殺傾向 發現后怎樣處理

采取什么措施可以避免此類事件的發生

討論 特殊病人特殊對待，按時巡視病房，對于有特殊心理變化的患者，重點巡視并給予重點交接班，并要求家屬患者簽字。多于患者及家屬溝通，了解患者精神及情緒變化的第一手信息，發現患者情緒不穩時，及時給予疏導，告知患者家屬注意觀察和加強看護，通知醫生，及時做好家屬的工作，客觀真實記錄患者的心理及情緒變化。如果發現患者跳樓自殺時，當班護士立即通知醫生查看患者傷情，通知科主任護士長請求幫助，搶救患者，如果是高層跳樓已故患者，立即通知院領導、保衛科等相關科室，協助解決患者的尸體及善后工作。

護理投訴

1、問題 進行套管針穿刺前我們那些工作沒做到位

穿刺失敗后怎樣想病人解釋 怎樣處理并人不滿意情緒

怎樣避免糾紛升級而制止病人向上級投訴

討論 進行套管針穿刺前向患者及家屬宣教工作要做到位，要對患者的病情、治療有一個全面的了解，從經濟與病情需要多方面衡量留置靜脈針的必要性和可行性，以免造成案例中出現的頭一天留置針，第二天患者出院的被動局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家屬簽字認可。穿刺失敗后應該及時、誠懇的向患者及家屬解釋失敗的原因，以及再次穿刺成功的幾率，增加患者配合的信心。

對患者的不滿意情緒，要進行及時的化解，了解其根源，進行充分的溝通，明白患者的要求，要讓患者的不滿意情緒盡早消滅最小范圍內，盡可能的避免矛盾的擴大和升級。在平時的工作中，注意積累經驗，善于觀察和總結工作中容易造成患者不滿意的語言和行為，盡可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要盡可能的美化自己的語言與行為，其實美化言行也是你工作盡善的一方面，否則，工作的辛苦掩蓋不了你語言的過失，甚至會使你勞而無功。如果糾紛不可避免的發生了，就要盡可能的避免其升級，因為不同級別的領導同志都負有不同的工作職責，沒有那位領導會坐在辦公室里無所事事，因此，每個人都應該各盡其職，而不要因為自己工作的缺失給別人增加工作負擔，所以要盡可能避免矛盾升級，盡可能避免患者的投訴。

護理投訴2、3 問題 怎樣防止失效藥物用于臨床 發現失效藥物輸于病人后應怎樣處理

討論 防止失效藥物用于臨床的第一步在藥房，在醫藥尚未分家的情況下，作為自己醫院的藥房，對于儲存失效藥物又發放于護士，負有一定的藥品管理責任，和職業道德責任，醫院藥品科室應該加強管理和處罰力度。其次的責任是取藥護士和治療護士，要嚴把臨床用藥的質量關，對近期失效和過期藥物嚴禁使用，對大輸液、生物制劑、貴重藥品、液體類藥物，特別容易變質或存放過久，護士在工作中和藥品的自存自放中，要本著物放有序、規律使用、及時清理、嚴禁過期和浪費的原則，把好藥品使用關，嚴防失效藥物用于臨床。如果發現藥物不慎用于患者，應該及時制止，通知當班醫生分析后果，挽回可能給患者造成的損失，及時補救治療方面的不足，必要時及時匯報科主任護士長協助解決。

護理投訴4 問題 怎樣避免口角類事件的發生 護士長應當如何處理這類事件

討論 口角類事件屬于語言方面的過失，護士在工作中應該時刻注意自己的語言美、行為美，解釋工作要適時恰當，注意方式方法語速聲調。護士長在此類事件中，要起到模范帶頭作用，對全科護士要起到因勢利導、言傳身教、良好熏陶的積極影響，即使繁忙時刻也不能忽視自己的對患者對同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投訴，一旦造成患者的投訴，即使再圓滿的解釋，也會對自己的形象有所影響。護士長在處理此類事件中要善于運用心理學知識，掌握患者家屬的心理動態，有針對性的給予心理疏導，做好護患雙雙的溝通和協調工作，對于此類非原則性的糾紛應該游刃有余。

從主觀上看，首先個別護理人員責任心不強，視制度而不見，核心制度執行力度小，比如，交接班制度執行不及時，巡視觀察不及時。尤其目前臨床上年輕護士多，他們普遍資歷低，有時知識水平達不到，上崗時間短，實踐經驗不足，工作易出現馬虎、放松等心理。其次是技術性問題，比如新上崗人員的靜脈穿刺技術不嫻熟，輸液針固定不妥，易導致輸液針滑脫，給患者帶來痛苦和不便。第三，不重視基礎護理只注重臨床治療，有些患者屬被動體位、年老體弱等，出現健康教育缺乏、翻身不及時、觀察不仔細，或者雖然護士進行反復了指導，但不能引起患者或家屬足夠的重視，則存在發生各種不良事件的隱患。第四，護理人員與患者溝通不到位，不注意自己的言行，服務不及時，出現各種差錯，引起患者的投訴。

從客觀上看，護理人員缺編，護士治療任務多，精力有限，易忙中出亂，亂中出錯；再者患者原因，有時患者任由自己舒服，不聽護士的指導，有時患者因神志不清出現燥動不安、不合作現象。

148例護理不良事件分類148例護理不良事件中39例管路滑脫主要以胃管脫出(25例)為主，其次為尿管脫出(7例)，深靜脈導管脫出(6例)，呼吸機與氣管插管脫開(1例);26例跌倒不良事件中19例發生在洗漱間，因病人未遵守住院規章制度私自離院而發生跌倒4例，病人去水房打水時跌倒1例，病人進行功能檢查時跌倒1例，病人自取尿壺時不慎跌倒1例;23例靜脈用藥錯誤17例因護士查對制度執行不到位發生，3例因護士交接班不清導致，2例因護士告知病人不到位發生，1例因帶教不嚴而造成;13例墜床不良事件的發生3例是由于未及時給病人采取加床檔等安全措施造成的，另外10例的發生均是由于陪護人員看護不當所致;11例口服用藥錯誤中10例因護士查對不嚴造成，另1例的發生是由于護士告知病人不到位而導致病人連同藥物外包裝服下的事例;9例壓瘡事件均發生在年齡偏高的老年臥床病人，其中3例在入院時已有皮膚壓紅。其他不良事件主要包括機器故障、留置針折斷、熱水袋燙傷、血標本采集錯誤、藥液外滲、紫外線照射傷及病人眼結膜、血壓計汞外漏等，均為個例事件。

原因分析及對策

【摘要】 [目的]分析護理不良事件發生的類別及原因，以制訂有效的預防措施，減少護理不良事件的發生。[方法]根據北京地區醫院管理考核評價標準中規定的不良事件種類對148例護理不良事件進行統計分析。[結果]148例不良事件的發生例數依次為管路滑脫、跌倒、靜脈用藥錯誤、墜床、口服用藥錯誤、壓瘡;其發生的原因依次為查對制度落實不嚴格、未嚴格執行護理操作規程、機械執行醫囑或與病人無效溝通、病人安全管理不到位、護士工作負荷和心理壓力的負面影響和臨床帶教工作不嚴謹等。[結論]在臨床護理工作中要鼓勵護士加強責任心，遵守規章制度和操作規程，減少不良事件的發生;護理管理者要增強主動報告意識，在質量管理與持續改進中，進行原因分析并制訂防范措施，加強護理工作安全管理，提升護理服務質量和水平。【關鍵詞】 護理不良事件;護理質量;安全管理

護理不良事件是指在醫療護理過程中醫護人員違反執業者被期望的標準而導致的事件[1]。護理不良事件的發生是影響病人安全和護理質量的重要因素，為此，很多發達國家已建立了完善的護理不良事件報告制度，但在我國尚未完善[1]。在醫療這個高風險的職業中，如何采取措施進行安全管理，以減少不良事件的發生是共同關注的問題。2008年病人安全目標中明確提出鼓勵主動報告醫療安全(不良)事件，并提倡非處罰性、不針對個人的管理方式對不良事件進行管理。我院護理部從2008年起建立護理安全與風險管理小組，對院內發

第三篇：醫囑處理錯誤

醫囑處理錯誤（1）： 問題 應當采取哪些措施可以避免醫囑漏處理： 醫囑轉抄錯誤（1）(2)，問題 如何避免醫囑轉抄錯誤：

討論：

1、強化醫囑查對制度，嚴格執行3查7對，堅持2人核對。轉抄醫囑后要再次核對。責任明確，分工有序。

2、醫生開出的醫囑按規定放置，避免亂放。

3、護士長嚴格管理，執行醫囑大查對制度。強調工作紀律，工作時間集中精力，杜絕工作紀律松懈的現象發生，以防止責任差錯的發生。

4、結合科室的實際情況制定出切實可行的醫囑處理--執行--轉抄流程。5 ,處理醫囑程序化，并嚴格執行。

護理差錯

1、問題 采取哪些措施可以避免醫囑忘記在治療單上停止錯誤的發生

出現青霉素過敏的主要處理措施有哪些

討論 嚴格執行醫囑處理程序，認真執行醫囑查對制度，詳細詢問有無過敏史，在治療室?病床前?病歷等醒目處標識清楚，并固定班次負責。

青霉素過敏的主要處理措施：立即停止用藥，改換輸液器及輸入生理鹽水，迅速建立靜脈通道，出現過敏性休克者立即給予腎上腺素1毫克肌注、皮下注射或者靜脈注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即給予心臟興奮劑、呼吸興奮劑靜滴，并給予除顫、胸外按壓、人工呼吸，及呼吸機的應用，必要時給予營養心肌及腦細胞藥物，頭部置冰塊等保護腦細胞的措施。

護理差錯

2、問題 你如何從這起輸血錯誤中接受教訓

你認為怎樣做可以避免此類輸血錯誤的發生

討論 輸錯血是十分嚴重的護理責任事故，后果是以危及患者的生命為代價的，因此，護士在輸血操作中，要加強責任心，嚴格執行輸血查對制度，認真核對輸血單血型和條形碼及輸血袋上的血型和條形碼是否一致，認真核對受血者的床號、姓名，做到準確無誤，方可輸入。核對時要二人復讀核對。

不良事件

1、問題 怎樣交接班才能及時發現病人不在病房內

發現病人走失后你應該怎樣處理 病人走失后的應急預案有哪些

討論：嚴格執行交接班制度，堅持床頭交接班，認真核對在床患者的床號、姓名，巡視時確定患者確實在床，確認不在床患者的去向，發現患者走失后，首先確認患者離開病房的時間，然后立即通知值班醫生協助，聯系家人，盡快尋找。通知醫院總值班、醫院保衛科協助尋找，確保患者安全。

不良事件

2、問題 怎樣早期發現患者猝死前的先兆

突發猝死的應急措施有哪些

討論 認真執行護理病房巡視制度，按護理級別及時認真巡視患者，盡早發現病情變化，特別對容易發生猝死的患者要多巡視，告知家屬相關護理知識。發現患者猝死時立即通知醫生，就地搶救，給予胸外按壓、人工呼吸，便搶救便呼叫其他醫護人員，增援人員到達后，繼續搶救，如果患者猝死與走廊等病床以外的場所，應盡快把患者抬至硬板床上，搬動期間不可停止搶救，同時就快將患者運回病房，繼續搶救，直至病情穩定為止。

不良事件

3、問題 你如何做才能早期發現病人的精神情緒變化

發現后應怎樣處理

發現跳樓后當班護士應怎樣處理

不良事件

4、問題 跳樓自殺身亡 討論 如何能發現病人有自殺傾向 發現后怎樣處理

采取什么措施可以避免此類事件的發生

討論 特殊病人特殊對待，按時巡視病房，對于有特殊心理變化的患者，重點巡視并給予重點交接班，并要求家屬患者簽字。多于患者及家屬溝通，了解患者精神及情緒變化的第一手信息，發現患者情緒不穩時，及時給予疏導，告知患者家屬注意觀察和加強看護，通知醫生，及時做好家屬的工作，客觀真實記錄患者的心理及情緒變化。如果發現患者跳樓自殺時，當班護士立即通知醫生查看患者傷情，通知科主任護士長請求幫助，搶救患者，如果是高層跳樓已故患者，立即通知院領導、保衛科等相關科室，協助解決患者的尸體及善后工作。

護理投訴

1、問題 進行套管針穿刺前我們那些工作沒做到位

穿刺失敗后怎樣想病人解釋 怎樣處理并人不滿意情緒

怎樣避免糾紛升級而制止病人向上級投訴

討論 進行套管針穿刺前向患者及家屬宣教工作要做到位，要對患者的病情、治療有一個全面的了解，從經濟與病情需要多方面衡量留置靜脈針的必要性和可行性，以免造成案例中出現的頭一天留置針，第二天患者出院的被動局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家屬簽字認可。

穿刺失敗后應該及時、誠懇的向患者及家屬解釋失敗的原因，以及再次穿刺成功的幾率，增加患者配合的信心。

對患者的不滿意情緒，要進行及時的化解，了解其根源，進行充分的溝通，明白患者的要求，要讓患者的不滿意情緒盡早消滅最小范圍內，盡可能的避免矛盾的擴大和升級。在平時的工作中，注意積累經驗，善于觀察和總結工作中容易造成患者不滿意的語言和行為，盡可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要盡可能的美化自己的語言與行為，其實美化言行也是你工作盡善的一方面，否則，工作的辛苦掩蓋不了你語言的過失，甚至會使你勞而無功。如果糾紛不可避免的發生了，就要盡可能的避免其升級，因為不同級別的領導同志都負有不同的工作職責，沒有那位領導會坐在辦公室里無所事事，因此，每個人都應該各盡其職，而不要因為自己工作的缺失給別人增加工作負擔，所以要盡可能避免矛盾升級，盡可能避免患者的投訴。

護理投訴2、3 問題 怎樣防止失效藥物用于臨床 發現失效藥物輸于病人后應怎樣處理

討論 防止失效藥物用于臨床的第一步在藥房，在醫藥尚未分家的情況下，作為自己醫院的藥房，對于儲存失效藥物又發放于護士，負有一定的藥品管理責任，和職業道德責任，醫院藥品科室應該加強管理和處罰力度。其次的責任是取藥護士和治療護士，要嚴把臨床用藥的質量關，對近期失效和過期藥物嚴禁使用，對大輸液、生物制劑、貴重藥品、液體類藥物，特別容易變質或存放過久，護士在工作中和藥品的自存自放中，要本著物放有序、規律使用、及時清理、嚴禁過期和浪費的原則，把好藥品使用關，嚴防失效藥物用于臨床。如果發現藥物不慎用于患者，應該及時制止，通知當班醫生分析后果，挽回可能給患者造成的損失，及時補救治療方面的不足，必要時及時匯報科主任護士長協助解決。

護理投訴4 問題 怎樣避免口角類事件的發生 護士長應當如何處理這類事件

討論 口角類事件屬于語言方面的過失，護士在工作中應該時刻注意自己的語言美、行為美，解釋工作要適時恰當，注意方式方法語速聲調。護士長在此類事件中，要起到模范帶頭作用，對全科護士要起到因勢利導、言傳身教、良好熏陶的積極影響，即使繁忙時刻也不能忽視自己的對患者對同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投訴，一旦造成患者的投訴，即使再圓滿的解釋，也會對自己的形象有所影響。護士長在處理此類事件中要善于運用心理學知識，掌握患者家屬的心理動態，有針對性的給予心理疏導，做好護患雙雙的溝通和協調工作，對于此類非原則性的糾紛應該游刃有余。

第四篇：醫囑與處理

醫囑與處理

醫囑是醫生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計劃查核的依據；由醫生開寫，醫護人員共同執行。

（一）醫囑的內容

醫囑內容包括醫囑日期、時間、床號、姓名，護理常規，護理級別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間；手術治療應寫明手術時間，麻醉種類、手術名稱、術前用藥等），特殊檢查與化驗，醫生簽名等。

（二）醫囑的種類

1.長期醫囑有效期在24小時以上，當醫生注明停止時間后失效。

2.臨時醫囑有效期在24小時以內，只執行一次。應在短時間內執行，有的須立即執行。

3.備用醫囑分長期備用醫囑（prn）和臨時備用醫囑（sos）。

（1）長期備用醫囑有效期在24小時以上，無停止醫囑一直有效；需要時使用。如氧氣吸入prn.有的長期備用醫囑必須說明每次用藥的間隔時間，如哌替啶50mgimq6hprn.（2）臨時備用醫囑必要時用，僅在12小時內有效，過期尚未執行即失效。

處理手術后的醫囑與重整醫囑有何不同？

凡轉科、手術、分娩后及需要重整醫囑時，在最后一項醫囑下面用紅筆劃線，以示前面的醫囑一律作廢。

如系重整醫囑，則在紅線下用藍筆寫上“重整醫囑”和整理時間，并將需要繼續執行的長期醫囑按原來的日期及排列順序抄錄于紅線下面。

醫囑本與醫囑單

醫囑的書寫方法可使用直接或間接醫囑，間接醫囑即由醫生將醫囑開寫在醫囑本上，然后由護士轉抄到醫囑單上，直接醫囑是由醫生將醫囑直接開在醫囑單上。

1、內容：包括醫囑的日期、時間、護理常規、隔離種類、護理級別、體位、藥物的劑量、用法、各種檢查及治療、醫生護士的簽名。

2、處理方法：

先處理及執行臨時醫囑，然后再處理其它的醫囑。

（1）長期醫囑寫在長期醫囑欄內，注明日期和時間，護士直接轉抄在執行單上（服藥、注射、治療、飲食單等）。

某些有期限規定的醫囑，按長期醫囑處理，但需同時在執行單上注明停止日期、時間，以防遺忘。

（2）臨時醫囑，寫在臨時醫囑欄內，執行后寫上執行時間，并簽全名。

（3）備用醫囑：

①長期備用醫囑（prn）寫在長期醫囑欄內，須注明每次用藥時間，每次執行后在臨時醫囑欄內記錄，供下班參考。

②臨時備用醫囑（SOS）日間的備用醫囑僅于日間有效，如日間未用則下午8時后失效，夜間的備用醫囑僅于夜間有效，如夜間未用至次晨時則失效。注銷時用紅筆寫“作廢”二字。

（4）停止醫囑，在執行單或小卡片上注銷。

3、凡轉科、手術、分娩后及需要重開醫囑時，在最后一項醫囑下面用紅筆劃線，再用藍墨水鋼筆在橫線下的開始欄內寫明重整醫囑的日期，時間，并在醫囑欄寫明“重整醫囑”的標題，其下逐項抄寫重整醫囑內容（用原日期、時間）。如有空格，應用藍筆從左到右頂格劃一斜線。

4、注意事項：

（1）醫囑必須由醫生簽名，護士方可執行。特別情況下（搶救或手術過程中）醫生提出口頭醫囑時，護士必須向醫生復述一遍，雙方確認無誤后方執行，但需要由醫生及時補寫在醫囑單上。

（2）醫囑需每日核對，如發現差錯及時糾正。

（3）凡需下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明，各科通知單應及時送有關科室。

與醫囑有關的記錄表格與書寫要求

與醫囑有關的記錄表格與書寫要求

1.醫囑本 醫囑本由醫囑單裝訂而成。是病人疹療、護理措施的準確記錄。病區內每一醫療小組病人共用一本，或分“日間醫囑本”與“夜間醫囑本”，或分“長期醫囑本”與“臨時醫囑本”。

（1）每晨交班前由辦公室護士用藍筆寫“日間醫囑×年－×月－×日由晚班護士用紅筆寫”夜間醫囑×年－×月－×日“。

（2）所有醫囑均由醫生直接書寫，并簽名方有效。在緊急情況下可使用口頭醫囑，但護士必須復誦一遍，確認無誤，方可執行，事后仍須由醫生及時補寫醫囑，執行護士也必須在醫囑單上簽名。

（3）兩項醫囑之間不得留有。寫錯或取消醫囑時，不能任意涂改，應在該醫囑后用紅筆寫“作廢”二字。

（4）護士執行或抄寫醫囑，以及對尚未執行或須次日執行的醫囑，均須在相應醫囑前做標記，避免遺漏。醫囑前打鉤標記的順序、大小要規范，不能超格、涂改。

（5）嚴格執行醫囑核對制度。醫囑須每日進行核對，核對醫囑者用紅筆簽名于最后一條醫囑“核對者”一格內；每班護士必須核對上一班護士已處理的醫囑，并用紅筆簽名于下一格，每周應進行總核對。

（6）日間醫囑結束，用紅筆劃兩條斜線，夜間醫囑結束用藍筆劃兩條斜線。斜線間距要統一，斜線上下占兩格，以示分隔。

（7）醫囑本用完后需保存一年，以備查用。

醫囑的處理方法

處理原則先急后緩，先執行后抄寫。即先執行臨時醫囑，再執行長期醫囑，最后轉抄到醫囑記錄單上。

1.臨時醫囑執行時在醫囑本標記欄內用鉛筆畫對等鉤，注明執行時間并簽名；執行后將醫囑抄至醫囑記錄單的臨時醫囑欄內、寫上執行時間并簽名，在醫囑本標記欄內用藍筆畫對等鉤。

尚未執行或須次日執行的臨時醫囑，應在醫囑本標記欄內用鉛筆畫“△”并在護理交班記錄上注明，執行后擦去鉛筆“△”按臨時醫囑處理，執行時間的寫法為時間／日期，如7：20／4－30.2.長期醫囑將其分別抄至執行單上，每項醫囑處理后，立即在醫囑本標記欄內用紅筆畫對等鉤；將已處理過的醫囑抄至醫囑記錄單的長期醫囑欄內，在醫囑本標記欄內用藍筆畫對等鉤。

3.備用醫囑

（1）長期備用醫囑按長期醫囑處理，須注明每次用藥的間隔時間，護士每次執行后在臨時醫囑欄內記錄，供下一班參考。

（2）臨時備用醫囑12小時內有效。也有以日間和夜間備用醫囑之分，即日間備用醫囑僅于日間有效，若日間未用則下午7時失效，夜間備用醫囑僅于夜間有效，若夜間未用至次日晨7時后失效。注銷時由護士在醫囑后用紅筆寫“未用”；執行后按臨時醫囑處理。

4.停止醫囑在有關執行單或小卡片該醫囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷（飲食單上不劃線，只需在原飲食種類下續寫新開飲食，則表示原飲食已作廢，執行新開飲食），并在醫囑本標記欄內用紅筆畫對等鉤；在醫囑記錄單長期醫囑欄內原醫囑后面的停止欄上寫明停止日期和時間，并在醫囑本標記欄內用藍筆畫對等鉤。

5.手術、分娩、轉科醫囑將各執行單原有醫囑上劃一紅線，并寫明日期，在醫囑本標記欄內用紅筆畫對等鉤；在臨時醫囑欄內寫明日期、時間、原因，并在其下劃一紅線，表示以前醫囑全部作廢，在醫囑本標記欄內用藍筆畫對等鉤。

6.出院、轉院、死亡醫囑將執行單上所有醫囑劃紅線注銷，寫明日期、在醫囑本標記欄內用紅筆畫對等鉤；在臨時醫囑欄內寫明日期、時間、原因，在醫囑本標記欄內用藍筆畫對等鉤。

7.執行藥物過敏試驗的醫囑，試驗結果為陽性反應，在該醫囑后打括號、用紅筆在括號內寫“＋”；陰性反應，用藍筆在括號內寫“Ο”表示。轉抄至醫囑記錄單臨時醫囑欄內也應標明其試驗結果，對陽性反應者應在其病歷夾左上方用紅筆標明對××藥物過敏。長期醫囑須在試驗結果陰性后轉抄。

如何處理長期醫囑（PRN）和臨時醫囑（SOS）？

⑴長期備用醫囑：先抄寫在執行單上（服藥單、治療單??），在醫囑前用紅筆作“√”標記，然后轉抄在長期醫囑單內，須注明每次用藥的間隔時間，并在醫囑前紅“√”下用藍筆作“√”標記。護士每次執行前須查看前次用藥時間，執行后在臨時醫囑欄內記錄，供下次執行時參照。

⑵臨時備用醫囑：可暫不處理。待病人需要執行后，在醫囑本上該醫囑前用鉛筆作“√”標記，然后轉抄在臨時醫囑單上，寫明具體執行時間，并在醫囑本該醫囑前用鉛筆“√”下用藍筆作“√”標記。如在12小時內未用，則在該醫囑上用紅筆寫“未用”二字。

術中醫囑執行制度

（l）術中，由主管醫師及麻醉醫師所作的口頭醫囑，由巡回護士執行并應復誦1遍，會同另1人核對藥名、濃度、劑量，然后使用。

（2）用藥后，應保留空瓶，以備核對，待手術結束后方可棄去。

（3）執行醫囑完畢后，應在病歷醫囑欄內做好記錄，同時告知麻醉醫師記錄于麻醉記錄單上。

醫囑: 電子病歷的新藍籌

“藍籌”一詞源于西方賭場。在西方賭場中，有三種顏色的籌碼，其中藍色籌碼最為值錢，紅色籌碼次之，白色籌碼最次。不管你愿不愿意相信，醫院在實施電子病歷項目的過程中，越來越感覺到醫囑在電子病歷中所占的份量，相當于那個藍色籌碼，舉足輕重。醫囑就是一道坎，橫亙在HIS與電子病歷之間，醫院要數字化，就不得不面臨醫囑的問題，不能不處理好醫囑的問題。

打通從HIS到電子病歷之門

HIS與電子病歷的橋接過渡是對醫囑的處理，是重中之重，這是為什么呢?

我們在應用中發現，醫囑是費用和病歷的紐帶，臨床業務中費用的發生和醫囑有著直接的關系。一般來講，多數HIS中已經將醫囑涵蓋在其中了，但是這些醫囑基本上是為了收費而做的計算機處理，等到電子病歷中長期醫囑和臨時醫囑要打印出來時就會和以收費為目的的醫囑有所區別了。電子病歷中要求是無紙化的應用，因此對原有HIS中的醫囑有了新的要求，需要更符合規范和臨床標準的醫囑格式。

一般而言，醫院在HIS中處理醫囑有兩種方式: 一是醫生將醫囑錄入電腦，然后再手工開具長期醫囑單和臨時醫囑單，放在病人的病歷中;二是由護士直接將醫囑錄入到電腦中，用于收費，代替醫生錄入。

前一種做法導致的問題是，醫生既要在電腦中錄入一遍醫囑，同時又要手工抄寫一遍，護士究竟以哪一套為準呢?我們對比了手工醫囑單和電腦錄入的醫囑，發現對同一個病人很少有電腦醫囑和手寫醫囑完全吻合的，因為有些醫囑不產生費用，醫生干脆為了省時省事就不把文書類的醫囑錄入電腦了，但是手工書寫時依然記錄，所以導致護士不得不以手工抄寫的醫囑為準，而醫生錄入增加了隨意性。實際上，對醫囑錄入不僅花費了兩遍的時間，還常常出現電腦、手工醫囑不一致的現象。HIS中并沒有將醫囑單直接打印出來是因為不符合要求，根本無法打印，因此這種模式既費時、又費力，但它卻長期存在著。

電子病歷中卻不能這樣做，根據衛生部最新頒布的《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》中的要求，已將長期醫囑和臨時醫囑作為電子病歷的基本內容和信息來源。因此不難看出，處理好醫囑問題是電子病歷的重要部分，應做到既要符合國家標準，又要滿足臨床實際業務的需要。遵循衛生部“數出有源”的要求，醫囑的源頭來自HIS，電子病歷系統要能抓取HIS中的醫囑，又要能完善原有醫囑中的不足之處，這是我們對醫囑的新認知。

電子病歷走向成熟的必修課

避開醫囑的電子病歷不是完整的電子病歷，處理好醫囑的電子化問題才能催生真正成熟合格的電子病歷產品。醫囑的處理是否符合醫護業務的實際需要、其流程設計是否科學有效，已無可回避地成為電子病歷走向成熟的重要標志，奪人眼球。

在實際操作中我們為了根本解決醫囑的這些問題，經過了多次探討，對采用的處理模式反復論證測試，希望能找到一個既能得到醫務人員認同，又能開發便捷的方法。讓我們來看看電子病歷中究竟如何處理這些發生費用的醫囑，醫囑打印出來，醫生完全放棄手寫醫囑，會出現什么樣的狀況及解決方式。

問題1: 電子醫囑不完整。

場景: 對于手術病人或轉科病人，在手寫醫囑的時候，醫生會在醫囑單上寫“術后醫囑”、“轉科醫囑”、“產后醫囑”等，但是這些醫囑在HIS中是不會被錄入電腦的，因為不產生費用;鑒于手寫的習慣，醫生會忘記在電腦內錄入這些醫囑。

解決辦法: 要將不產生費用的診療類醫囑也錄入計算機。

問題2: 醫囑開始時間滯后。

場景: 個別醫囑，醫生下醫囑的時間是早上8∶00，錄入電腦的時間為上午10∶00，并且采用了系統默認醫囑的開始時間，這樣打印出來的醫囑開始時間為上午10∶00，而護士實際執行醫囑的時間為早上8∶30，這樣打印的醫囑單上醫囑的開始時間和真正執行的時間有出入。

解決辦法: 錄入電腦的時候指定醫囑的執行時間，而不是系統默認時間。

問題3:醫囑說明不完整。

場景: 術前醫囑，醫生手寫的時候會注明“術前半小時執行”之類，但是在錄入電腦的時候未加注釋，則打印出來的時候無法體現。

解決辦法:(1)錄入醫囑的時候，在【說明】框內填寫醫囑的執行時間和要求等;(2)在『電子病歷—醫生站』—〖醫囑簽名〗界面【備注】欄補充填寫醫囑的執行時間及要求等。

問題4:電子醫囑內缺少皮試結果。

場景: 皮試醫囑，皮試之后HIS系統內無法補充皮試的結果，導致打印的時候只有皮試內容，而無皮試結果。

解決辦法: 在『電子病歷—醫生站』—〖醫囑簽名〗界面【備注】欄補充填寫皮試的結果(陽性/陰性、+/-)。

問題5:長期醫囑停止時間與實際不符。

場景: HIS內當開立“明日手術”醫囑后，所有的醫囑均停止當前時間，實際情況是有些醫囑需要執行到明天的手術前(如: 級別護理)，這樣打印的醫囑單上醫囑停止時間會有差異。

解決辦法: 在『電子病歷—醫生工作站』—〖醫囑簽名〗界面【停止時間】欄修正醫囑的停止時間使與實際停止時間相符合。

問題6:病人術后轉ICU再轉病房部分醫囑重復。

場景: 病人術后轉ICU，ICU醫生給病人下達了一些醫囑，在病人轉回病房的時候，所有的醫囑會停掉，病區醫生需要重新下電子醫囑，新下的醫囑可能與ICU醫生下的醫囑一樣。在手工醫囑的情況下，病區醫生一般不重新下醫囑。

解決辦法: 醫囑的執行科室發生變化，而且不同科室的醫囑要分開，需要病區醫生重新再開一遍。

問題7:出院帶藥醫囑用法不明確。

場景: 出院帶藥醫囑，手寫的醫囑單上醫生會注明具體的用法用量，在電腦上錄入的時候沒有明確，打印的時候會缺少實際用法。

解決辦法:(1)在錄入醫囑的時候，指定具體用法用量;(2)在『電子病歷—醫生工作站』—〖醫囑簽名〗界面【備注】欄補充填寫具體用法用量。

問題8:主副藥沒能顯示在同一組。

場景: 醫生下了一組藥(簡稱A)，之后又下了一些其他醫囑(簡稱B)，檢查的時候發現A組藥內需要增加一些藥物(簡稱C)，在手寫的醫囑單上可以將A和C寫在一起，再寫B，可顯示為A+C、B;但是電腦內只能是A、B、C(副藥)，與實際不符。

解決辦法:(1)開藥的時候就將A+C以主副藥的形式開在一起;(2)將A撤銷，重新開A+C。

問題9:醫囑簽名問題。

場景: 開醫囑的醫生或護士的電腦簽名與實際不符。

解決辦法:(1)在『電子病歷—醫生工作站』—〖醫囑簽名〗，供醫生修改實際開醫囑醫生和停止醫囑醫生的姓名，支持雙簽名;(2)在『電子病歷—護士工作站』—〖醫囑簽名〗，供護士修改實際執行醫囑和停止執行醫囑護士姓名，支持雙簽名;(3)經過醫務科與護理部決定，醫囑單上護士的簽名以電腦簽名為準，醫生在醫囑單的每頁頁腳簽責任醫生簽名。

以上情況是針對HIS與電子病歷是不同廠商的產品，而對醫囑采用的處理模式，這些方法在臨床科室的實際應用中已起到了作用。在不同的醫院可能會遇到不同的問題，有些醫院的HIS和電子病歷是同一個廠商的產品，有些醫院則是不同廠商的產品，針對不同情況，都有可能存在著數據接口和數據同步的問題，這樣做的結果是醫務人員在HIS中錄入，不需要改變他們的習慣性操作，系統在后臺做了大量的支持，保持了應用者的舒適度，減輕了醫務人員的工作量，打印出來的效果也非常美觀。

綜上所述，不難發現，以費用為核心的醫囑和真正打印出來的電子病歷格式的醫囑還是有一定差距的，需要我們在電子病歷中完善和解決，電子病歷系統在處理醫囑中應表現出更靈活、更合理的實用性和簡便性，否則會影響醫護人員對電子病歷系統的滿意度。同時也能看出，處理好醫囑問題，會為未來實現臨床路徑打好基礎，醫囑是實現臨床路徑的前提條件，處理好醫囑問題能為電子病歷錦上添花。醫院在電子病歷中對醫囑的改造，既要符合衛生部的要求，又要滿足臨床醫務人員的需求，將更多的醫護人員從繁忙的書寫過程中解脫出來，拿出更多的時間為病人提供更優質的服務。

第五篇：病房醫囑計算機錄入管理制度

病房醫囑計算機錄入管理制度

為了對病房醫囑計算機錄入有規范性的管理，保障醫囑執行系統準確、可靠、無誤，確保各項醫療護理活動的安全性，特制定病房醫囑計算機錄入管理制度如下：

一、系統支持

1．信息中心負責醫囑系統的全面技術支持。

2．要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向醫囑系統管理員提出申請，臨床操作人員無權補充及變更。

二、用戶管理

1．醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統，用于處理醫囑。2．操作人員經過培訓方可上機操作，有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。

3．對醫囑系統的使用范圍，有嚴格的授權限定，三、醫囑處理

1．醫囑錄入者必須具有執業資格，護士錄入醫囑前要查對無誤后才能錄入，錄入的醫囑要準確、完整，必須經第二人核對、確認后方可執行，確保醫囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。2．停止長期醫囑必須既在機上操作，又在醫囑單上標明日期，兩項手續缺一不可。3．領藥／退藥

1)凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯系借取，24小 時內要將醫囑補輸入計算機。

2)主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。3)毒麻藥醫生開專用處方后，護士輸入電腦，并將專用處方交藥房領藥。

4)出院后仍需帶藥物者，按臨時領藥處理。

四、患者信息處理與查詢

1．及時處理患者動態數據：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調整和轉科處理，對出院患者，見出院醫囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。2．醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本信息、醫療信息和費用信息等。