第一篇：醫院病案質量管理方案

醫院病案質量管理方案

病案系所有醫療護理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫務人員醫療活動的真實記錄，也是醫療、教學與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫療糾紛、醫療鑒定和涉法案件的關鍵證據之一，也是醫保、商業保險、新農合報銷和有關理賠方面的的重要憑據和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據。病案質量反映了醫院管理、醫療規章制度落實、醫療技術和科研水平，體現了醫院的醫療技術水平和醫療質量，是醫院進行醫療質量管理、保障醫療安全的重要手段。認真抓好病案書寫質量，能有力促進醫院醫療服務整體水平的提高，因此，醫院歷來重視病案書寫質量，并制訂如下管理方案。

一、強化病案質量管理委員會職能

負責研究和探索醫院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現狀，及時發現病案質量或管理工作問題，提出改進和處理意見，報院首長批準后組織實施。

二、病案質量實行三級監控制度

1、自查：經治醫師認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認真對照規范要求進行自查。

2、科查：上級醫師必須對下級醫師的病案進行審修、指導，并逐級簽名。主治醫師、（副）主任醫師利用查房、教學及對病案首頁簽名時，應逐級檢查病案書寫質量。各科室應每月召開病案質量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術、療效差、住院時間長的病例進行分析討論，并及時召開死亡病例討論會。

3、院查：醫務處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查和點評。醫院質控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質量管理委員會負責終末質控。每年醫務處會同質控室、病案質量管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。

三、病案書寫堅持從嚴要求

1、病案書寫參照下發的規范格式執行，各醫技科室報告單按制式報告單格式書寫。

2、各級醫務人員要養成嚴謹的工作作風、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。

四、病案質量評定實行單項否決制

對影響病案質量的重要環節和項目實行單項否決制。

（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質量直接降為乙級

1、病案首頁醫療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。

2、首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。

3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據。

4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。

5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。

6、無三級檢診或超過規定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。

（二）凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷

1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。

2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。

3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。

4、重要操作失誤者。

5、按規范要求應有知情同意書而缺如。

6、重要病案內容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。

7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。

五、強化病案書寫的培訓與指導

1、凡新來院的住院醫師（含聘用醫師）、進修醫師、實習醫師（含研究生），均須進行病案書寫規范的崗前培訓，經考核合格后才予上崗。

2、住院醫師（1年以下）和進修醫師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫師姓名。

3、實習醫師可在帶教醫師指導下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術相關記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內容，不得與患方簽署任何知情同意書。

4、實習醫師在臨床科實習期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。

六、嚴格獎懲制度

1、加強醫療質量監控管理

（1）加強對住院病人診療全過程的質量監控。凡未按要求監控者，每份病歷扣科室考評分5分。

（2）嚴格終末質量管理。所有出院病歷上級醫生必須嚴格把關，未符合要求者，按考評細則進行扣分。

（3）嚴格落實各項醫療規章制度和醫療技術操作規范，狠抓醫療缺陷控制。質控室抽查或機關檢查，發現存在醫療缺陷，屬一般醫療缺陷1例扣當事人50元，并扣科室考評分10分；屬嚴重醫療缺陷扣當事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫療糾紛，按糾紛處理細則處理。

（4）加強對急重癥患者的質控管理。科室出現危急重癥病人必須上報醫務處，搶救時必須有主治醫生（含）以上人員在場指導同時報醫療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。

（5）加強對圍手術期病人的環節質控。重大或新開展的手術必須進行術前討論，報醫務處審批同意后，方可進行；術后24小時內必須有主治醫生（含）以上人員查房并審閱手術記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。

（6）各科室每月組織一次醫療質量分析會，制定質量管理與改進措施，并有專門登記本進行記錄。臨床科室抽查當月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術、死亡及出現醫療爭議的病歷），重點討論分析病案質量及診療質量。醫技科室應征詢臨床科室意見，并討論分析質控措施、工作質量、服務態度、科間協作等。未落實或分析內涵欠缺，扣科室考評分10分。

2、對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者，醫技科值班人員應及時報告科室領導，必要時組織科內討論，并將分析結果及時反饋臨床科。違者，每例次扣當事人50-100元，并扣考評分5分。

3、確保麻醉質量和安全。麻醉科要嚴格落實術前病情熟悉和術后訪視；重大、疑難危重癥、多學科協作和新開展的手術，麻醉醫護人員應安排業務骨干；更改術前已確定的麻醉方式應征得手術者同意。違者，每例次扣考評分5分。

4、醫療文書管理有關規定

（1）體檢作弊或出具假證明者，扣當事人200元，情節嚴重者扣當事人當月獎金。

（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫生簽名。違者，住院醫生、轉科醫生、聘用制醫生扣50元；實習、進修醫生停止實習或進修。

（3）處方、出具給患者的各種醫療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規范的每張扣當事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發現一張不合格扣當事人100元，并扣科室考評分各10分。

（4）輔助檢查申請單或報告單不規范或過于簡單，有缺漏項者，每份扣當事人30元，并扣科室考評分5分。

（5）未按要求及時出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時內上報醫務處的，每例次扣經治醫生50元，扣考評分5分。

（6）醫院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經治醫生50元。

（7）上級抽查病歷，出現一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經治醫師 400元，上級醫師 200元，科主任100元；出現一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經治醫生扣除當月獎金，上級醫師、科主任、醫療助理員、醫務處主任、醫療副院長分別扣當月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。

（8）醫院或上級組織病案質量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優秀者，獎勵300元。

七、本方案自下發之日開始實行，解釋權歸醫院醫務處。原醫院實行的書寫要求如有與本方案矛盾的，按新方案實行。本方案執行過程中如有問題，請各科室及時收集報醫務處。

第二篇：1.4病案質量管理方案

病案質量管理方案

根據有關病案質量管理及持續改進這方面出現的問題，我院對既往的病案質量管理方案進行了重新計劃和補充，以利能適應我院新時期的發展，也為進一步規范病案管理，加強和提高病案書寫質量，促進我院病案質量管理持續改進。

一、醫院成立病案質量管理委員會，各科室指定兩名兼職質控員（醫、護各一名），負責對每一份病案質量進行檢查，重點查運行病歷書寫質量，發現缺陷及時通知責任醫師及時改正，對共性問題及時向主任匯報，確保環節質量。另外，對上交歸檔的病案進行認真審閱后再交科主任審查。科主任對每份出院病案進行審查簽字后方可上交給病案室。

二、醫院成立質控辦公室，專門負責病案質量管理。安排兩名專職病案質量控制人員，對各科每一份出院病案質量進行認真檢查，每月根據檢查的實際情況匯總，并書寫一份病歷書寫質量報告交與病案質量管理委員會、醫務科、分管院長和各科室。

三、質控辦公室專職質控員應熟悉病案終末質量標準，對病歷書寫基本規范能熟記于心。定期對質控員進行考核，并將考核結果作為年終評優考核的參考內容。

四、醫務科每年組織1－2次全院范圍的《病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》等法律規范的培訓學習，將培訓納入學分考核和三基考試內容。

五、病案質量管理委員會和質控辦公室每季度主持召開醫療質量 報告會，并在會上將病歷缺陷和整改意見反饋到各科室。對發現的乙級、丙級病歷按《醫院獎懲規定》進行通報處理。

六、醫院每季度開展診療合理性評估一次，并將評估結果告知科室，監督科室進行整改,保證病案質量持續改進。

七、每年至少開展一次以“病歷質量知識考試”的活動,并以此為契機活躍氣氛，營造氛圍，樹立病案質量意識。

八、病案質量管理委員會要定期對病歷歸檔、儲存，保管、借閱、復印等情況進行檢查，并提出整改意見。

病案管理委員會

第三篇：醫院病案質量管理委員會工作計劃

醫院病案質量管理委員會工作計劃

1、規范醫院病歷質量管理工作，首先要求建立健全醫院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，院質控小組每月對現癥病案、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施。

2、加強病案規范書寫培訓，培訓可從兩個方面著手：一是院內培訓，以科室為單位經常進行學習討論，在平時的工作中對照《住院病歷質量評價標準》客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病歷書寫質量。二是質控中心在每年上半年舉辦一期培訓班，重點放在規范病案內容的書寫。

3、加強病案質量檢查，每季一次工作例會，分析工作開展及各自的病案質量管理情況。年底醫院組織人員對各單位進行交叉檢查，內容包括：

①病案質量管理工作，查有關資料，看是否做到長效管理。

②病案質量（歸檔病案、現癥病案、）并對相關情況分析反饋。

③結合醫療安全形勢重點督查病案中基本醫療制度的落實情況。

第四篇：2醫院病案質量管理委員會職責

病案質量管理委員會職責

一、在分管院長領導下，全面負責醫院門診、住院病案資料的管理工作，審核醫院病案質量管理工作的總體規劃。包括：病案編排存放及疾病分類表的確定，病案管理工作的計劃目標等。

二、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

三、根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫師、護理人員寫好用好病案的要求。

四、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。

五、制定本院病案管理制度，審定全院醫用表格的印制，并監督實施。

六、在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

七、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

八、病案室是病案質量管理委員會決議的執行機構，接受病案質量管理委員會的技術指導，并定期向病案質量管理委員會報告工作。

第五篇：關于成立醫院病案質量管理委員會的通知

XXXX醫院文件

關于成立醫院病案質量管理委員會的通知

各科室: 病歷記載著醫務人員對患者的診療護理工作過程，反映了醫療服務水平和質量，是臨床醫務人員基本素質的綜合體現，是行業管理中綜合評價醫療技術，醫療質量和醫院管理水平的依據。同時，病歷質量是具有法律效力的醫療文件，是解決醫療糾紛，醫療事故，傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫療保險的理賠證據。因此，統一規范書寫病歷，加強病案管理，對于提高醫務人員業務素質，改善醫療質量和醫院管理水平保障醫療安全，維護患者、醫務人員和醫療機構合法權益具有十分重大意義。為加強病歷質量管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，現成立醫院病案質量管理委員會。

一、醫院病案質量管理委員會委員

主

任：XXX 業務院長 副主任：XXX 副院長

XXX 醫務科長

XXX 護理部主任 委

員：XXX 孕育科主任

XXX 住院部主任

XXX 住院部護士長

XXX 住院部護士長

二、醫院病案質量管理委員會職責

1、在分管院長領導下，全面負責醫院門診、住院病案資料的管理工作。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

3、根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫師、護理人員寫好用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。

5、制定本院病案管理制度，審定全院醫用表格的印制，并監督實施。

6、在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

7、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

三、醫院病案質量管理委員會工作制度

1、在主管領導的直接領導下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領導、有關職能部門領導、各科室負責人及有關人員組成。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議；每季度召開一次會議，研究解決存在的問題，并及時向各科反饋；每半年召開一次全院性會議，對各種病案進行點評。

3、制訂本院病案管理制度，審定全院醫用表格的式樣，并監督實施。組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。

4、在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

5、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

四、醫院病案質量管理委員會工作計劃

1、規范醫院病歷質量管理工作

首先要求建立健全醫院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，院質控小組每月對現癥病案、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施。

2、加強病案規范書寫培訓

培訓可從兩個方面著手：一是院內培訓，以科室為單位經常進行學習討論，在平時的工作中對照《住院病歷質量評價標準》客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病歷書寫質量。二是質控中心在每年上半年舉辦一期培訓班，重點放在規范病案內容的書寫。

3、加強病案質量檢查

每季一次工作例會，分析工作開展及各自的病案質量管理情況。年底醫院組織人員對各單位進行交叉檢查，內容包括：

①病案質量管理工作，查有關資料，看是否做到長效管理。

②病案質量（歸檔病案、現癥病案、）并對相關情況分析反饋。

③結合醫療安全形勢重點督查病案中基本醫療制度的落實情況。