第一篇：工傷保險理賠流程

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工傷保險理賠流程

工傷保險理賠程序：

企業參保職工因工傷殘或死亡的，按下列程序辦理

1.首先用人單位應該在一個月內向勞動局提出工傷認定申請。

2.如果單位不申請的話，自己寫份工傷認定申請，向當地勞動局申請工傷認定。提交的資料包括：工傷認定申請表； 與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料；醫療診斷證明或者職業病診斷證明書。

3.勞動局做出工傷認定決定

4.傷者去有資質的醫院做傷殘鑒定(骨折的話最低也是10級傷殘)

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4.把醫院的傷殘鑒定交給勞動局和用人單位(最好自己復印一份保存)，勞動局會發工傷認定通知書”給用人單位。

5.單位開始賠償，主要包括傷殘補助金、醫療費。

6、每月20日-30日辦理工傷保險手續。

工傷相關知識：

工傷類型

1、按照《工傷保險條例》第十四條的規定，工傷主要有以下類型：

1.1在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；這里，要理解和把握事故”的本質是意外的損失或災禍”，有漸進性(比如慢性中毒、血吸蟲感染等)和突發性(比如工架垮塌、高空墜物傷及等)兩種，不可拘泥于突發性一種情況。

1.2工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

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1.3在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

1.4患職業病的；

1.5因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

1.6在上下班途中，受到機動車事故傷害的；

1.7法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

2、《工傷保險條例》第十五條規定，職工有下列情形之一的，視同工傷：

2.1在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

2.2在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

2.3職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

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3、但是如果有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

3.1因犯罪或者違反治安管理傷亡的；

3.2醉酒導致傷亡的；

3.3自殘或者自殺的。

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第二篇：理賠流程

保險理賠流程

保險事故的通知及需要文件

一、事故報告程序

投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發生后，應當即使通知保險人。

如因索賠申請人故意或重大過失未及時通知本公司，而導致保險事故的性質、原因、損失程度難以確定的，本公司對無法確定的損失部分不負賠償責任，但本公司通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

二、索賠文件的準備

1．準確及時地準備資料是加快理賠進程的關鍵。若發生保險事故，索賠申請人向本公司

提出索賠時，應填寫索賠申請書，并按附表要求備齊文件并及時提交給我司理賠部

2．若事故涉及以下情況，應向警方報案，并提供以下文件：

· 交通事故，需提供交通事故責任認定書原件、機動車輛行駛證及駕駛執照

· 被搶劫、故意傷害、謀殺等事件，需提供公安報警回執及公安證明

3．本公司保留要求申請人提供進一步理賠文件和資料的權利。

三、申明

上述索賠注意事項和所需文件指引是為了方便客戶索賠。本公司保留保險合同上所有的權利。如有任何爭議和未盡事項，以保險合同的規定為準。如有任何疑問，請及時與本公司理賠部聯系。

四、理賠咨詢服務聯系人、電話和地址

咨詢電話： 400 820 8858

寄件地址： 廣州市越秀區北京路374號之二瑞安廣州中心10樓04–07 單元 美亞財產保險有限公司南中國區理賠中心收

或：上海浦東新區世紀大道1589號長泰國際金融大廈5樓 美亞財產保險有限公司北中國區理賠中心收

五、理賠所需文件資料

第三篇：工傷保險經辦流程

工傷保險經辦流程

工傷醫療（康復）和輔助器具配置流程

第一條 職工發生傷害事故3日內，用人單位在向有關部門報告的同時，向參保地工傷保險經辦機構報《重慶市工傷事故傷害報告表》（表4-3），并配合勞動保障行政部門參與工傷事故的調查和進行早期工傷醫療管理。

第二條 用人單位向參保地工傷保險經辦機構報《重慶市工傷事故傷害報告表》后，于30日內向社會保障行政部門申請工傷認定。（這一點非常重要，我們在平時工作中遇到的由于這個原因而沒報銷到費用的現象非常多，因為根據《工傷保險條例》第十七條之規定，“用人單位未在規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔”。意思就是說只要你們沒在30日內提出工傷認定申請，那么在工傷職工受傷到提出工傷認定申請時，這段時間內產生的費用就要由你們用人單位買單，但在用人單位提起工傷認定申請后的待遇由工傷保險基金支付）

第三條 進行了勞動能力鑒定的工傷人員，單位或者個人對鑒定結論不服的，在收到鑒定結論之日起15日內向市勞

動能力鑒定委員會提出再次鑒定的申請，我們以市勞動能力鑒定委員會的結論作為核定待遇的依據，并且如果等級發生變化的，基金報銷其再次鑒定所產生的費用，包括市鑒定委員會收取的鑒定費和再次鑒定時的檢查費用。第四條 工傷職工就醫程序：

一、職工受到事故傷害后，應到我區工傷保險協議醫療機構就診；如果需住院的，在住院職工定點醫院申報表》檔，并由工傷保險中心開具《工傷職工就醫介紹信》到定點醫療機構，由醫療機構墊付工傷職工的住院醫療費用，并且在工傷職工出院后直接由醫療機構與工傷保險中心結帳。用人單位只需把相關資料交給醫院，減輕了單位的費用和跑手續的負擔。

二、情況危急時，工傷職工可到就近的醫療機構搶救，待病情相對穩定后療；

三、特殊情況不能轉入協議醫療機構的，用人單位應在入院后5日內填寫《重慶市工傷醫療特殊情況申報表》4-4），向參保地工傷保險經辦機構報告，由工傷保險經辦機構協調處理。

四、長期派駐市外工作的工傷職工，應選擇的工傷保險協議醫院作為治療工傷的定點醫院，并填寫《重

5日內填寫《重慶市工傷（表4-5）報工傷保險經辦機構登記存,再按規定轉往工傷保險協議醫療機構治（表1-2家當地

慶市工傷職工異地定點醫院申報表》（表4—6）報參保地工傷保險經辦機構登記存檔。

五、工傷職工因病情需要在當地轉診、轉院的，向參保地工傷保險經辦機構申請，填寫《重慶市工傷職工轉診轉院審批表》（表4-7），經參保地工傷保險經辦機構批準后實施；需轉往市外和市級轉診醫院就醫的，由工傷保險經辦機構將《重慶市工傷職工轉診轉院審批表》報市工傷保險經辦機構批準后方可實施。

第五條 工傷職工因傷情需要，使用目錄中藥品單價在100元以上的、單項治療費用（含醫用材料）和單項檢查在1000元以上的、特殊項目（心臟彩超、動態心電圖、ECT、核磁共振、彩色多普勒血管檢查、介入放射檢查治療、電子內窺鏡檢查、高壓氧艙治療）以及超工傷保險三個目錄等項目，由定點醫院主治醫師填寫《重慶市工傷醫療特種項目（藥品）審批表》（表保險經辦機構批準后使用。搶救危重病人可先行使用，但應在3個工作日內補辦手續。第六條 工傷職工治療工傷一次性住院醫療費超過元、康復費超過1萬元、住院時間每超過慶市工傷醫療特殊情況申報表》向參保地工傷保險經辦機構申報。

第七條 工傷職工需要進行醫療、身體機能、心理康復治

4-9），經科主任簽署意見，報工傷

日時,CT和2萬30填寫《重

療的，應填寫《重慶市工傷職工康復治療申請表》（表4-10），這個表要醫療機構提出建議，參保單位提出意見，報工傷保險機構批準后，攜帶工傷認定書，身份證復印件和住院病歷到市工傷保險中心，由市中心指定醫院進行康復治療。第八條 工傷職工舊傷復發需要治療并由勞動能力鑒定委員會確認屬于舊傷復發的，應填寫《重慶市工傷職工舊傷復發治療申請表》（表4-11），由就醫的協議醫療機構提出診斷意見，經參保地工傷保險經辦機構批準后進行治療。第九條 工傷職工需要到輔助器具配置機構配置輔助器具時，本人申請，經勞動能力鑒定委員會確認，填寫《重慶市工傷職工配置輔助器具申報表》及《重慶市工傷職工輔助器具配置清單》，報參保地工傷保險經辦機構審批后，持《工傷認定書》、《身份證》及審批表，到輔助器具配置協議服務機構配置輔助器具，費用由輔助器具配置機構墊付，結算也是他們和工傷保險中心直接結算。所以，為了讓那種重傷的工傷職工在今后的生活中能更方便，你們遇到這種情況可以打電話咨詢我們，看是否適合配置輔助器具。

待遇審核與支付流程

待遇審核與支付包括享受待遇資格審核與驗證、醫療（康復）待遇審核、傷殘待遇審核、工傷輔助器具安裝與配置審核、工亡待遇審核和待遇支付等內容。第一條 享受工傷保險待遇的條件：

(一)該職工在發生工傷時單位已參保，并足額繳納工傷保險費；

(二)參保單位已在事故發生或職業病診斷（鑒定）后的規定時間內申請了工傷認定,勞動保障行政部門認定為工傷并已發工傷認定決定書或工傷證；

(三)勞動能力鑒定機構出具的勞動能力鑒定（確認）結論。（這點需要注意的是，鑒定結論出來的時候該職工一定要處于參保狀態，不然就無法報銷傷殘待遇。這樣的情況我們在工作中遇到很多，用人單位與工傷職工解除勞動關系后馬上就停保，但是勞動能力鑒定結論還沒出來，造成待遇不能報銷。所以雖然鑒定和報銷都存在一定的滯后性，但建議用人單位在報銷的待遇到帳后才去停保，不管你們是否解除了勞動合同。）

第二條 進行醫療傷殘費用報銷時，要求其提供以下證件和資料：

（一）《重慶市工傷保險待遇申領表》（表

（二）《工傷保險醫療費用結算單》并把醫療發票原件粘貼在后面。這兩個表都需要加蓋單位公章。

（三）居民身份證或戶口簿復印件；

（三）工傷認定結論復印件；

（四）勞動能力鑒定（確認）結論復印件；

（五）經工傷保險經辦機構審批同意的涉及工傷職工的）

5-1

所有審批手續報表。

（六）住院工傷職工提供住院病歷（醫院存檔的，一般是找醫院醫保科復印）；門診工傷職工提供門診病歷。

（七）住院工傷職工提供住院費用總清單（結帳時醫院要打印）；門診工傷職工提供藥品處方。

第三條 工亡職工享受待遇需提供的證件和資料：供養親屬的范圍在18號）《因工死亡職工供養親屬范圍規定》

（一）《重慶市工傷保險待遇申領表》

（二）工傷認定結論復印件

（三）工亡職工戶口和身份證復印件

（四）工亡職工死亡醫學證明和火化證

（五）供養親屬戶口復印件

（六）供養親屬（男喪失勞動能力的鑒定結論（這里的無生活來源證明需要供養親屬戶口所在地的街道辦事處或鄉鎮政府加蓋公章，完全喪失勞動能力鑒定結論是由勞動能力鑒定委員會出具）

（七）供養親屬在讀學校出具的在校學生證明

（八）供養親屬委托書（劃給單位）第四條 工傷醫療（康復）費審核辦法

（一）日常審核工作中應根據病歷復式處方簽、治療項目、病程記錄、各種檢查報告單、收費

年的60女（第

55）無生活來源證明或完全

；郵局存折復印件

（門診、住院病歷）、2003《勞動和社會保障部令》

清單、及相關申報審批手續等資料按費用項目逐項進行審核。

（二）工傷醫療（康復）費審核的具體操作方法：

1、審核提交的資料是否完整，真實有效，有無假發票等現象。如資料不完整，應通知補齊；如資料缺乏真實性，審核為不予支付。

2、審核工傷職工醫療（康復）治療是否按規定履行相關的應申報審批手續，如發現有應申報未按要求申報的，所產生的相關費用，審核為不予支付。

3、審核工傷醫療（康復）治療是否符合《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險住院服務標準》規定；是否有超工傷保險藥品、診療、住院標準目錄，如有超出目錄范圍又未履行相關審批手續的，超出部分審核為不予支付。

4、審核藥品、診療、住院標準的價格是否符合《重慶市藥品價格手冊》、《重慶市醫療服務價格手冊》等規定，如不符合規定，超出部份審核為不予支付。

5、未經相關有權機關批準的醫院自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制藥品等，審核時不予支付。

6、審核藥品、診療、住院服務標準是否虛設、超量、重復、分解、替換，如有以上現象審核為不予支付。

7、審核病歷記錄是否真實、完整；復式處方箋上工傷

職工或家屬是否簽字認可；病歷醫囑與費用清單、處方箋、檢查報告單是否相符，如僅有收費記錄，而無相關病歷記載或處方箋、檢查報告單的，視為搭車藥或搭車檢查;審核病歷醫囑記載所用的藥品、診療是否是診斷治療工傷或職業病所需，如有以上不合理現象審核為不予支付。

8、審核工傷職工的工傷醫療費是否是治療非工傷引發的疾病，如屬于治療非工傷引發的疾病，審核為不予支付。

9、審核藥品是否超過門診開藥30天用量的規定，如有超量，超量部份審核為不予支付。

10、工傷醫療（康復）治療中如有特殊材料費的，對照醫院提供的特殊材料產品說明書，如是國產的，按照醫保標準的1.5倍報銷，如是進口的，按醫保標準報銷。

11、工傷職工治療工傷的用血費，審核時只通過平價用血費，用血補償金由用人單位支付，通過以上醫療（康復）費用審核，費用符合規定、真實合理的，審核為準予支付。

第五條 傷殘工亡待遇包括一次性傷殘工亡補助金、傷殘津貼、生活護理費和供養親屬撫恤金等內容，傷殘津貼、生活護理費從作出勞動能力鑒定（確認）的次月開始支付，供養親屬撫恤金從工亡職工工亡的次月開始支付。標準我就不一一講了，現在新的工傷保險條例通過溫家寶總理簽署的《中華人民共和國國務院令》（第10天用量或出院帶藥工傷保險基金不予支付。號）公布后，2011年

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1月1日后受傷的工傷職工就要按照新的標準執行，這次《工傷保險條例》的修改在享受待遇方面第一大大提高了部分工傷待遇標準特別是工亡職工的待遇（比如將一次性工亡補助金標準調整為上一全國城鎮居民可支配收入的20倍。以2010年19109元計算，約為38萬元。同時為了避免工亡職工與傷殘職工待遇相差過大，根據工傷保險基金的承受能力，在提高一次性工亡補助金標準的同時，也適當提高了一次性傷殘補助金標準：一級至四級傷殘職工增加人工資，五級至六級傷殘職工增加至十級傷殘職工增加人單位支付的待遇項目、增加了由工傷保險基金支付的待遇項目，給用人單位減輕了相當大的負擔單位支付的一次性工傷醫療補助金、住院伙食補助費和到統籌地區以外就醫所需的交通、食宿費，改由工傷保險基金支付。二是為了加強工傷預防，從源頭上減少工傷事故和職業病的發生，將工傷預防費用增列為工傷保險基金支出項目，主要用于工傷預防的宣傳、培訓。第六條 工亡職工供養親屬發生下列情況停止享受撫恤金，用人單位或工亡職工供養親屬應在喪失享受條件的當月向參保地工傷保險經辦機構報告，并填報《重慶市工傷保險待遇減少人員表》

（一）工亡職工子女年滿個月的本人工資。）18個月的本人工資，七級）（一是

個月的本321；第二減少了由用將原來由用人。：

周歲且未完全喪失勞動能

力；

（二）工亡職工子女就業或參軍；

（三）工亡職工配偶再婚；

（四）工亡職工子女被他人或組織收養；

（五）工亡職工親屬死亡；

（六）工亡職工親屬因犯罪被收監執行等。

第四篇：工傷保險申報流程

工傷保險是對工人人身安全的保證，員工發生傷害事故，屬于工傷范圍的，單位或職工及其親屬應當在事故傷害發生之日起15天內，及時與業務部聯系。單位應在30日之內向區縣勞動保障行政部門提出工傷認定申請。勞動保障行政部門自受理工傷認定申請之日起60日內做

工傷保險是對工人人身安全的保證，員工發生傷害事故，屬于工傷范圍的，單位或職工及其親屬應當在事故傷害發生之日起15天內，及時與業務部聯系。單位應在30日之內向區縣勞動保障行政部門提出工傷認定申請。勞動保障行政部門自受理工傷認定申請之日起60日內做出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工。

工傷保險申報流程

一、辦理工傷認定申請

需提交材料：

1.填寫《職工工傷認定申請表》一式四份;

2.攜帶職工與企業的勞動合同書;

3.搶救醫院或定點醫療機構初次(當天及連續治療)診斷證明;

4.受傷人員的身份證，單位證明;

5.交通事故傷害或暴力傷害的，提交公安部門的責任裁 定書和相關處理證明，下落不明的，提交司法部門裁定書;(原件及復印件)

6.工傷證明材料;

7.用人單位營業執照;

8.繳納工傷保險證明材料;

9.受傷職工個人照片1X1

二、工傷員工勞動能力鑒定

職工因工受傷進行工傷認定后，工傷醫療期滿或在工傷醫療期內治愈、傷情穩定后，應到區縣勞動鑒定委員會 進行勞動能力鑒定，評定傷殘等級。

勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出鑒定結論。

評定傷殘等級。評為1至4級的，享受傷定期殘撫恤金待遇;評為5至10級的，按傷殘等級發給一次性傷殘補助金。

需提交材料：

1.到朝陽勞動局領取《勞動能力鑒定、確定申請表》一張，受傷職工填寫，填寫完整，單位蓋章本人簽字;

2.攜帶《工傷認定申請表》一張;

3.攜帶工傷職工本人《工傷證》(原件)

4.確認工傷的首診證明(復印件);

5.工傷住院病例復印件;

三、傷殘保險待遇

職工經勞動和社會保障行政部門已認定為工傷，勞動鑒定機構已進行勞動能力鑒定、傷殘等級達到一至十級的，企業在接到勞動鑒定結論之日起十五日內辦理受傷職工工傷保險待遇核準手續。由單位負責人報送到朝陽區社保中心。

辦理工傷職工的待遇核準需提交材料：

1.工傷證;(原件)

2.《工傷認定申請表》、《工傷認定結論通知書》;

3.勞動能力鑒定結論;

4.工傷職工受傷前12個月平均繳費工資證明;

5.參統人員花名冊;

6.填寫工傷人員登記表。

以上由區社保中心對證明材料審核，審核合格后，在三日內完成工傷保險待遇核準。核準的傷殘待遇是根據以下工傷保險待遇簡明來表計算的

第五篇：工傷保險辦事流程

附件6

發生工傷需要在24小時內報案

工傷認定需要提交材料

1、濟南市職工工傷認定申請表（手填）

2、用人單位工傷事故調查報告書（單位出具，蓋章）

3、職工身份證復印件

4、職工社會保險證明（未參保者附勞動關系證明）——代扣代繳

證明（單位或社保部門蓋章）

5、職工個人工傷認定申請表（職工手寫，蓋手印）

6、兩人以上證人證言（分別提供原件，蓋手印）

7、受傷職工初診病歷、醫療診斷證明蓋章原件及復印件（死亡者

附死亡證明）

工傷保險待遇審核撥付程序

一、材料申報

職工工傷認定或傷殘鑒定后，攜帶以下材料到工傷保險經辦機構申領待遇：

1、《濟南市企業職工工傷認定書》；

2、《濟南市企業職工工傷（職業病）致殘程度鑒定表》；

3、工傷醫療病歷復印件、門診處方、住院醫囑單、住院醫療費用明細表、特殊醫療項目審批表、醫療費原紿發票；

4、工傷（亡）兼有民事賠償的附民事賠償材料；

5、有供養親屬的，應附供養直系親屬材料（如戶口簿、身份證、在校生學校證明、戶籍證明等）；

6、工亡人員須提供死亡證明

工傷保險待遇申報審核撥付工作流程

工傷保險待遇包括一次性待遇和定期待遇二大項。一次性待遇有醫療費、一次性傷殘補助金、傷殘輔助器具費、一次性工亡補助金、喪葬補助金、勞動能力鑒定費、其他費；定期待遇有傷殘津貼、護理費和供養親屬撫恤金。

一、工傷保險待遇申報審核流程圖

1.醫療費申報

病歷（門診、住院）復印件、門診取藥處方、住院醫囑單、住院費用明細清單（打印件）、特殊醫療項目審批表、醫療費原始收據。

2.一次性傷殘補助金

注明正確的18位身份證號碼和勞動能力鑒定費收據

3.傷殘輔助器具費

批準的《濟南市工傷職工殘疾輔助器具安裝申請表》和定點輔助器具機構的發票。

4.一次性工亡補助金和喪葬補助金

工亡職工的死亡證明。

5.傷殘津貼和護理費

工傷職工18位號碼身份證復印件。

6.供養親屬撫恤金

供養親屬的18位號碼身份證復印件、戶口簿復印件或公安部門戶籍證明、在校學生證明，是老人的需要街道辦事處（鄉鎮、村居委會）開具的收入及基本情況的證明，未達到法定退休年齡失去勞動能力的勞動能力鑒定結論。

三、特殊情況待遇的申報

1.機動車輛事故工傷醫療費

除提供第二項第一款的相關材料外，還需要交警部門出具的事故責任認定書和協議賠償書或法院的判決書。

2.民事糾紛的工傷醫療費

除提供第二項第一款的相關材料外，還需要公安部門裁定（證明）材料或法院判決書。

3.特殊治療、檢查、用藥、輔助器具安裝

由工傷職工本人提出申請，然后由單位持本人申請、工傷認定書（或登記表）、勞動能力鑒定表、最近的治療病歷復印件到濟南市職工醫療保險管理辦公室工傷生育處或縣（市）工傷經辦機構申領填寫有關申請表審批。

4.商業保險公司賠付的工傷醫療費

提供商業保險公司蓋有賠付公章的醫療費發票復印件。

四、工傷保險待遇的審核

1.特殊檢查、治療、用藥、輔助器具安裝核準3個工作日內完成。

2.各區和參加全市統籌的縣工傷經辦機構于每月15日前初審完畢，報市工傷經辦機構復審。

3.縣（市）、區、市工傷經辦機構在22個工作日內審核完畢，通知企業辦理待遇撥付。

五、工傷保險待遇撥付

1.待遇審核結束后，通知企業提供開戶銀行及帳號或個人銀行存折帳號辦理撥付手續。

2.領導簽字后報送基金處（財務科）撥付待遇。

六、工傷保險定期待遇領取

工傷待遇審核中，產生傷殘津貼、護理費、供養親屬撫恤金的，于待遇審核次月由經辦人攜帶單位介紹信到工傷保險經辦機構領取銀行存折、定期待遇每月28日發放。

七、材料存檔

年終整理檔案材料，裝訂成冊，辦理檔案材料移交、存檔。