第一篇：新農合的有關政策補充 2

新農合的有關政策補充

第十三條:新農合基金分為門診基金、大病統籌基金、大病保險基金和風險基金四部分。門診基金用于門診醫療費用的補償及一般診療費的支付；大病統籌基金用于住院統籌補償及分娩補償，大病保險基金主要是用于第二次補償用于向商業保險機構為所有參合農民購買大病保險；風險基金用于大病統籌補償異常增長及應急情況處理。

一、門診補償

1、慢性病補償（35種）

在農合辦已審批的慢性病患者，如果要刷慢性病卡，醫生開處方時要核準處方上姓名與身份證一致，所開藥物與該審批的慢性病有關，能報的藥物補償率為75%，其余部分患者自付。不同的病種補償金額不同，每月金額，不得累計。

2、一般門診補償

我院只能使用患者家庭賬戶有錢的農合卡（身份證），沒有錢的屬一般統籌賬戶，（一般統籌賬戶只能在衛生院或者村醫處使用），參合的成年患者必須憑本人身份證就醫，參合的沒成年小孩在農合窗口結算時出示其父母或爺爺奶奶的身份證，醫生開具處方時要核準處方上姓名與農合卡上一致，在不明小孩姓名時，可以要求其家長先到農合窗口刷卡查詢，不得張冠李戴，冒名頂替。

3,農合窗口結算時一定要核實身份信息，特別是沒成年小孩。刷農合卡的處方、收據，每月26日要匯總交農合辦審核。

二、住院起付線

我院一般起付線標準500元，超過起付標準的醫療費用，按70%的比例給予補償。在治療過程中使用中醫藥及其適宜技術的，在上述規定補償率基礎上提高5%，作為補償。

不設起付線標準的對象如下：

1、一年內因同種疾病多次住院治療的只第一次設起付線，以后不管在哪里住院都不再設起付線。

2、五保、低保戶。

3、由等級較高的醫院轉入等級較低的醫院繼續住院治療的，等級較低醫院不設起付線。

半個月內同病種住院不予報銷。

單個植入機體大型材料5000元以下部份據實計入補償范圍，超過5000元低于30000元部分按30%比例計入補償范圍，超過30000元部分全部自費，舉例說明，如醫療費35000，所報銷費用為5000+（35000-5000）*30%=5900。

因見義勇為等公益任務而負傷住院，按上述住院補償政策執行，申請補償者須提供高政府出具的情節證據。

參合農民年度個人累計住院補償限額為10萬元。第二十二條

意外傷害病人（無第三方責任的意外傷害），接診醫生必須先調查核實為意外傷農合患者，才能告

知農合窗口入院登記，而且必須在12小時內告知病人填寫意外傷補償審批表，然后給本院農合科經網絡傳給患者所在合管站，公示一個月，病人出院時必須繳清住院總費用，農合科將其先辦理出院，不能辦理結算，一個月后病人將意外傷補償審批表蓋好章，來我院辦理結算、退款手續，意外傷年度補償限額4000元。

第二十三條

因分娩住院的符合計劃生育標準的，每例按300元實行定額補償。已享受病理產科住院補償的患者不再發放住院分娩定額補償。（注，病理產科指孕婦患有其他疾病）。

鼓勵家長為預期在當年度出生的子女提前繳納參合資金，計劃生育內的新生兒享受與一般參合人員相同的醫療費用補償政策。錯過繳費時限出生的計劃生育內新生兒隨已參合的母親，自出生之日起納入當年度新農合補償范圍，補償費用納入母親當年度住院補償封頂線合并計算。

參合的小孩住院，住院時帶其家長身份證和戶口本，已辦理戶口的必須要有其身份證號碼；沒有上戶口的小孩住院，出院時先交清所有費用，待其家長將小孩戶口上好，到農合辦將其身份證等信息登全后再到我院辦理結算退款手續。

第二十四條

新農合住院醫療費用實行保底補償，在我院住院實得補償率不得低于60%

例

醫療總費用6000元，可報銷部分為4000，病人所補償費用為（4000-500）*70%=2450，而病人所得最低補償費用應為（6000-500）*60%=3300，3300-2450=845，這845元就該醫院或經治醫生承擔，新農合基金不予支付。

第二十六條

超過起付標準8000以上部分納入大病保險保障范圍。8000——30000，報銷50%，30000——50000報銷60%，5萬元以上報銷70% 農合住院病歷每月25日必須完善，26號須上交市農合辦審核。

第二篇：新農合政策

2013年新農合相關政策

一、參合截止時間：2013年2月28日。

二、參合費用：財政補助由2012年的240元增加至280元，農民個人繳費由2012年的每人每年50元提高至60元。2012年已經參合及2012年1月1日以后出生的對象，可直接到各村委會交錢參加2013年新農合。

2012年沒有參合的對象在2013年1月1日至2013年2月28日之間的工作日到豐城市農醫局辦理新農合參合。2012年已參合因婚嫁要求遷移參合家庭的對象，如遷入和遷出地都在秀市范圍內可直接在秀市農醫所辦理參合遷移，如存在跨鄉鎮縣市的遷移要到豐城市農醫局辦理。2012年沒有參合的新增低保和五保對象可直接到農醫所（免交費）參合。

預存120元移動話費可以贈送60元電子參合券。預存的120元中有60元直接到帳，另60元分12個月（2013年1－12月）進行劃撥，每月5元。需開通1元/月的惠農網業務，享受四位短號“全村電話互打1分錢”的優惠。到移動網點就可辦理。

三、補償方案：

1、報銷比：鄉級衛生院及市皮膚醫院、華山醫院、泌尿專科醫院仍然按床日付費補償方式。豐城市級醫療機構報銷比為80%，市外定點醫療機構由原來的報銷比為55%，其

他非定點醫療機構為45%，市外協議醫院補償比例為65%。外傷病人住院按同級別補償比例下降20%進行補償。

2、封頂線：住院補償封頂線為10萬元。

3、門診大病的補償比為50%，起付線為0元，封頂線為5000元。

4、2013年仍實行門診統籌補償，不設立家庭賬戶。參合患者在鎮、村定點醫療機構門診就診時，按每人每年60元計算，以家庭為單位實行封頂，超出部分自付。補償比例為80%，秀市衛生院門診次均費用限額為50元（補償40元），村衛生所門診次均費用限額為35元（補償28元）。沒有進行過門診就診的家庭由衛生院安排可到衛生院參加免費體檢。

5、其他專項補償：“光明微笑”工程、農村兒童先天性心臟病和白血病救治、愛心醫療救助對象和尿毒癥患者補償，按有關規定執行。

6、從2013年元月1日起，我省將全面推開農村居民重大疾病救治試點工作，對醫療機構在15類重大疾病治療中實施按病種付費，將這15類重大疾病患者的實際報銷比例從原來的50%左右提高到70%至75%，同時對符合民政部門醫療救助條件的患者，還給予定額費用標準20%的救助，將最高報銷比例提高到了95%。納入此次農村居民重大疾病救治試點的病種為：耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、乳腺

癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢。根據衛生部臨床路徑診斷治療方案及近年我省醫藥費用水平，我省分類測算合理確定了15類重大疾病平均醫藥費用定額標準；在限定費用的基礎上，對定點醫療機構實行按病種付費。以在省級三級醫院實施乳腺癌手術及放化療為例，我省核定的醫藥費用為6.62萬元，核定普通新農合患者出院時可獲補償4.63萬元，報銷比例達70%，相當于自己只需要花1.99萬元。由于我省規定，對符合醫療救助條件的患者，由醫療救助按定額標準的20％再給予救助，那么此乳腺癌患者還可再獲得1.32萬元的醫療救助補償，相當于自己只需要花6700元，報銷比例高達近90%。如果重大疾病患者在二級定點醫院救治，普通新農合患者可報銷比例還更高，可達75%；如果符合醫療救助條件，則報銷比例可達95%，基本上自己不需要花多少錢。

列入重大疾病按病種付費范圍的患者，首先應參加了新型農村合作醫療，其次患者疾病診斷、主要治療方法須符合規定的重大疾病救治范圍，同時患者須在定點救治醫院治療（即患者在入院治療前須帶疾病診斷證明書、新農合惠農卡、身份證、戶口本到市農醫局和民政局辦理好備案登記，然后到定點救治醫院治療）。重大疾病患者入院時，只需按該病種定額標準的30%預交自付部分費用?；颊叱鲈簳r，按

當次住院實際醫療費用及規定的患者自付比例，結清個人自付費用，其預交的住院費用多退少補。對困難救助對象優先安排救治，并適當減免預交自付費用。

四、住院補償時限：

（1）市內住院一周內報銷，超過七天作自動放棄報銷處理；

（2）省內市外住院一個月內報銷，超過一個月作自動放棄報銷處理；

（3）省外住院出院后三個月內回本市報銷，超過三個月作自動放棄報銷處理。

五、住院報銷所需材料：

新農合惠農卡、身份證、戶口簿、出院記錄（出院小結）、住院發票、住院院費用總清單、疾?。ㄔ\斷）證明書、分娩者提供準生證復印件（加蓋計生部門公章）。

六、納入門診大病補償范圍的慢性病種有：

患有慢性腎衰竭（尿毒癥）并進行定期血透腹透的、各種惡性腫瘤、再生障礙性貧血和白血病、重癥肝炎及并發癥、嚴重心腦血管疾病、腦癱、白血病、先天性心臟病、糖尿病、系統紅斑狼瘡、肝硬化腹水。

七、門診大病患者需帶好以下材料到農醫局備案登記：

身份證、戶口本、疾病證明書復印件，新農合卡復印件及參合信息打印件，主治醫生開的處方單。未登記病人不予補償。

在外治療、購藥的病人需注意保存好購藥的發票及藥品清單或檢查化驗單，材料統一在11月20日至12月10日交到秀市農醫所，同時帶好患者的身份證、戶口本、疾病證明書復印件，新農合惠農卡復印件，在農醫所打印好您的參合信息后統一交豐城市農醫局審核。

八、以下定點醫療機構為省級直補醫院：南昌大學第一附屬醫院、南昌大學第二附屬醫院、中國人民武裝警察部隊江西省總隊醫院、江西中醫學院附屬醫院、江西省人民醫院、南昌市第一醫院、南昌市中西醫結合醫院、南昌市第三醫院、南昌市第九醫院、江西同仁眼科醫院、江西省皮膚病?？漆t院、南昌市洪都中醫院、南昌市三三四醫院、江西中醫學院第二附屬醫院、江西省婦幼保健院、江西省精神病院、南昌市結石病專科醫院、江西華仁手足外科醫院、南昌大學附屬眼科醫院、南昌市三三四醫院（省級新農合精神病?？贫c醫療機構）。參合農民在直補醫院報銷比例為55%。

以下定點醫療機構為省級協議醫院：江西省腫瘤醫院、中國人民解放軍第九四醫院、江西省胸科醫院。參合農民在協議醫院補償報銷比例為65%。

九、參合新農合與參加商業保險提供材料的補充規定：必須提供住院發票、費用清單、出院小結原件，在農醫局報銷后，由農醫局出具加蓋公章的復印件再到保險公司辦理理賠手續。同時，農醫局可向有關商業保險公司開放信息系統端口，提供電子信息資料。

第三篇：新農合政策解讀

人人享有基本醫療衛生服務是全面建設小康社會的重要目標之一。新農合這一民生工程，切實解決了農民看病難、看病貴的實際問題，大大提升了農民的幸福指數。今年，我市將新農合籌資標準提高至２５０元列為市政府重點實事，住院報銷比例大幅提高、重大疾病保障能力增強，新農合將最大限度地為廣大農民群眾造福。要把好事辦好、實事辦實，不能只停留在口頭上，在推進該項工作過程中，要以實惠于民、服務于民、方便于民為宗旨，有效推動新農合工作朝著正確方向健康發展，使民心工程錦上添花。從3月1日起就要實施的2011年版河南省新農合統籌補償方案（以下簡稱新方案），本文轉自[醫藥衛生網]http://www.tmdps.cn,轉載請注明出處.資金使用更加合理、百姓受益面更大。堅持大額醫療費用補助為主，兼顧受益面；堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余；堅持方案相對統一；堅持合理利用衛生資源；保持政策的穩定性和連續性，是這次方案制定堅持的基本原則。由此可見，進一步加強新農合基金管理、提高基金使用效率和農民受益水平、推進新農合制度建設，是新方案的重點方向。

大病補償：

最高補10萬元

創全國之最

從6萬元到10萬元，2011年新農合對住院費用補償的封頂線，來了一次“大跨越”。白血病、終末期腎病、慢性肝功能衰竭失代償期等重大疾病的患者，又可以多享受4萬元的住院補償。對那些不幸的家庭來說，雪中送炭的4萬元，可以暫緩他們的燃眉之急。10萬元的住院費用補償封頂線，讓河南創下了全國之最。分級補償：

鄉級100元起付

小病在基層就醫最劃算對重大疾病以外的患者，新方案通過調整起付線、分級分段提高住院費用補償比例的方式，合理引導病人到基層醫療機構就醫，切實降低患者自付的醫療費用。支付方式：

積極探索多種形式新方案指出，各地要結合本地實際，在科學測算的基礎上，積極探索多種形式的支付方式改革，將新農合支付方式從按項目付費為主體的醫療費用后付制，逐漸轉向實行按單元、按病種、按人頭支付的醫療費用預付制，從而推動定點醫療機構規范服務，控制醫藥費用不合理增長，提高醫療服務水平和醫療保障水平。

新方案還規定，在推行支付方式改革時，各地要認真測算各新農合支付方式費用水平，合理確定相關支付方式限價標準，建立和完善醫療質量控制體系。同時要充分考慮新農合支付方式改革方案與現有補償方案之間的差異，搞好新農合支付方式改革方案設計，做好與現有補償方案的銜接，避免參合人員實際受益水平與現有方案規定差異過大。河南新農合支付方式改革

根據衛生部的統一部署，我省將開展新農合支付方式改革試點工作。從按項目付費為主體的醫療費用后付制，逐漸轉向按病種、按人頭支付的醫療費用預付制。據悉，新農合支付方式改革，主要包括總額預付制及按人頭、按病種、按項目和按服務單元(住院床日、人次)付費等支付方式。

2010年，省衛生廳在各地自愿申報的基礎上，選擇了二七區、惠濟區等41個縣(市、區)開展新農合支付方式改革試點，取得經驗后逐步擴大試點范圍。基金結余：

累計不得超過25% 為了保證基金使用得更充分、發揮最大效益，新方案規定，當年新農合統籌基金結余控制在15%以內，累計新農合統籌基金結余控制在25%以內。門診統籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應超過基金總額的25%，大病統籌基金分配比例不應低于基金總額的75%。同時，為了讓參合農民充分受益，新方案也對新農合基金的補償范圍進一步進行明確。應當由公共衛生負擔的，應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三人負擔的，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的，在境外就醫的，超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄范圍的，都被新農合基金毫不客氣地“拒之門外”。跨區域直補：

市級醫療機構全省直補 開封的參合患者，在漯河的市級醫療機構看病能直接報銷嗎？答案即將變為肯定。新方案規定，今年的市級醫療機構要實現跨區域直補。

把方便留給患者，把麻煩留給自己，省內跨區直補是新農合便民服務意識的具體體現，也是信息化、數字化社會不斷進步的一個縮影。目前，河南的省級醫療機構已經全面實行參合農民住院直補。今年，跨區域直補的范圍將進一步擴大至全省的市級醫療機構。參合人員轉診至省內經縣及縣以上新農合管理部門確定的定點醫療機構住院治療的，均可享受合作醫療補償，屬省、市級醫療機構的，分別執行省、市級定點醫療機構統一的補償標準，屬縣、鄉級醫療機構的，執行本縣同級別定點醫療機構相同的補償標準。

這意味著，農村患者不管到市里、省里就醫，享受新農合補償如同在家門口一樣方便快捷。減少了報銷的手續和環節，就等于節約了患者的時間和金錢，間接地減輕了患者的醫療費用。

對需要到省外就醫的患者，新方案同樣給予了照顧。對轉診至省外醫療機構住院治療實際補償比例過低的，可按照住院醫療總費用去除起付線后的25%~30%給予保底補償，省內醫療機構則不再實行保底補償政策。跨住院：

按2011年新標準補償

新方案實施前住院的患者，在新方案實施后才出院的，應該按哪個標準補償？這是很多目前仍在住院的新農合患者所關心的問題。

新方案規定，跨住院的參合人員入、出院連續參合的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時所在補償標準計算補償費用，對住院醫療費用過高的，可分計算補償費用；跨住院的參合人員出院新參加新農合的，只計算新參合發生的住院醫療費，按照出院時所在補償標準計算補償費用；跨住院的參合人員出院未參合的，只計算上住院醫療費用，按照上補償標準計算補償費用。傾斜中醫藥： 起付線降低100元 補償比例提高10% 新醫改意見明確提出，要充分發揮中醫藥（民族醫藥）在疾病預防控制、應對突發公共衛生事件、醫療服務中的作用。加強中醫臨床研究基地和中醫院建設，組織開展中醫藥防治疑難疾病的聯合攻關。在基層醫療衛生服務中，大力推廣中醫藥適宜技術。采取扶持中醫藥發展政策，促進中醫藥繼承和創新。

新方案中，也體現了對中醫藥發展的傾斜。在縣級以上中醫醫院及綜合醫院、西醫?？漆t院中醫科住院的參合人員，補償起付線在規定的同級醫療機構補償起付線基礎上降低100元。利用中醫藥服務的住院費用補償起付線以上部分，補償比例提高10%。中醫藥服務項目指納入新農合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫療服務價格（試行）》明確的中醫診療項目。

我們知道，中醫藥在我國的式微，與患者就醫時首選西醫的習慣密切相關。新方案中的相關規定，是對患者就醫時選擇中醫藥的一個積極引導，也是對新醫改相關精神的貫徹，對促進河南中醫藥事業的發展起著良好作用 門診統籌：

范圍擴大

惡性腫瘤等 補償比不低于50% 今年，全省的鄉、村醫療衛生機構全面開展門診統籌，參合農民門診就醫的費用按不低于40%的比例補償。

惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核?。赓M項目除外）、重性精神病、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病，門診費用均納入大病統籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統籌補償比例）或按定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病（含凝血因子Ⅷ費用）等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于50％的比例補償。

這對需長期治療的特殊病種和慢性病患者來說無疑是個好消息，大額門診治療費用50%以上的補償比例，讓這部分患者可以長舒一口氣，同時也有利于他們對規范化治療的堅持。兒童重大疾?。?6個病種全省直補

去年，對急性白血病和先天性心臟病的農村患兒，河南在11個縣（市、區）開展了試點，提高這部分患兒的醫療保障水平?；純杭彝ブ恍璩袚?0%的費用，其余的90%，分別由新農合補償70%，醫療救助補償20%。

通過一段時間的運行，這項措施明顯減輕了白血病和先天性心臟病患兒家庭的醫療費用負擔，讓將要枯萎的花朵重新綻放，讓瀕臨崩潰的家庭得到拯救。新方案將在全省的縣（市、區）全面推開這項措施，讓全省的白血病和先天性心臟病患兒都能享受到新農合陽光的普照。新農合的惠民圖譜

自2003年實施新農合制度以來，河南的新農合制度從無到有，從試點探索到全面覆蓋，取得了明顯成效，有效緩解了農民群眾的“看病難、看病貴”問題，廣大農民病有所醫的愿望初步實現，因病致貧、因病返貧和“小病拖、大病扛”的狀況明顯改變。

河南省衛生廳、財政廳、中醫管理局聯合下發的《2011年河南省新農合統籌補償方案》將從3月1日起正式施行。新的統籌補償方案的特點可以歸納為“三個提高、三個全面、三個堅持”，讓參合農民更多受益。

據河南省衛生廳廳長劉學周介紹，三個提高為：提高參合農民住院費用補償封頂線，由6萬元提高到10萬元。提高住院費用補償比例，鄉級醫療機構起付線100元，100元至500元補償50%左右，500元至1500元補償75%左右，1500元以上補償80%左右；省級及省外醫療機構起付線1500元，1500元至2萬元補償45%，2萬元至3萬元補償55%，3萬元以上補償65%。提高基金使用比例，當年新農合統籌基金結余控制在15%以內，累計新農合統籌基金結余控制在25%以內。

三個全面為：全面提高農村兒童重大疾病醫療保障水平、全面推行省內新農合跨區域直補、全面開展門診統籌。在全省所有縣（市、區）全面開展提高農村兒童急性白血病和先天性心臟病醫療保障水平工作。今年6月底前，全省所有市級醫療機構都將實現新農合跨區域直補。參合農民門診就醫的費用按不低于40%的比例補償。

三個堅持為：堅持中醫藥治療優惠政策、堅持特殊病種大額門診費用補償政策、堅持母嬰捆綁補償政策。參合人員在縣級以上中醫醫院及綜合醫院、西醫專科醫院中醫科住院的，住院補償起付線降低100元。繼續將惡性腫瘤、重性精神病、結核病等部分特殊病、慢性病門診費用納入統籌基金支付范圍。特殊病、慢性病門診補償不設起付線，按一定比例或按定額包干的辦法給予補助。

三、完善措施，認真落實新農合長效監管機制

各級衛生行政部門和定點醫療機構主要領導為新農合監管的第一責任人，分管領導為直接責任人。各級衛生部門要建立完善新農合監管制度，充實監管力量，明確職責任務，細化工作措施，建立健全領導到位、措施到位、責任到位的長效機制。

各級衛生行政部門要切實加強日常檢查指導和不定期督查，省轄市衛生行政部門對所轄縣（市、區）新農合工作進行現場督導每年不得少于4次，縣級衛生行政部門不少于6次，必須現場查看定點醫療機構、經辦機構服務情況，實地抽查核對參合農民受益情況。監督檢查要做到事前有計劃、事中有記錄、事后有報告，對發現的問題要及時糾正，限期整改。監督報告及整改意見要及時向有關部門通報，并報上一級衛生行政部門。

各級定點醫療機構要立足于為民、便民、利民，端正醫德醫風，規范醫療行為，建立內部監督制約機制，定期對平均住院費用和平均門診費用進行測算和分析，隨時抽查住院參合農民的病歷資料，對違反新農合報銷基本藥物目錄和基本診療項目目錄規定，或通過大處方、亂檢查等造成醫療費用不合理增長的行為，要及時糾正，嚴肅處理。

省衛生廳將建立通報與問責機制，如發現市、縣（市、區）衛生行政部門監管不嚴，對違規違紀行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護的，從嚴追究有關領導責任，并在全省通報批評。

二、分析與對策

新農合政策是關系民生的一項重要制度，新農合資金總量有限，要管好用好，充分發揮其效益，既要量入為出，又不能產生太大的結余。這就要求專員辦在新農合資金審核過程中，既要檢查參合人數是否真實，配套資金是否到位，報銷過程是否透明，同時也要拓寬監管思路，加強對住院環節等細枝末節的審查。工作中可按照以下步驟進行：

（一）確定檢查重點。在審核過程中，首先應確定檢查重點，做到有的放矢。對于住院時間較短的（比如1天）應做為檢查重點；對于當日出院，當日或次日又入院的應做為檢查重點；對于住院總費用較小的應做為檢查重點；對于一定時期內反復住院的應做為檢查重點；對于同一醫療證號，但是不同姓名的住院情況，應做為檢查重點。

（二）明確檢查方法。對于住院情況的檢查，可以采用以下檢查方法。一是可以與新農合管理辦公室人員、醫院領導及相關業務科室的主任采取個別談話，對住院報銷過程、醫院考核情況等有全盤的了解。二是可到新農合管理辦公室，調閱參合農民報銷數據，將其與醫院的報銷人次、金額進行核對，看其是否相符。三是可調閱住院病歷，查看住院記錄是否真實、完整，看其是否有住院交費收據、費用單據等。四是可采用電話走訪等形式，通過病歷上記載的電話，與患者或者其家屬進行交談，了解其住院及報銷真實情況。

第四篇：2015年新農合相關政策

2015年新農合相關政策

一、基金籌集

1.2015年新農合籌資標準由2014年的年人均390元提高到年人均450元，其中參合農民個人繳費標準由年人均70元提高到年人均90元。

2.農村五保戶、低保戶、獨生子女和計生純二女戶、殘疾人等個人合作醫療統籌金，由縣民政、計生、殘聯等部門代繳，享受補助的農村五保戶、低保戶、獨生子女和計生純二女戶、殘疾人享受與其他參合農民同等待遇，社會三無人員由民政部門代繳。

二、住院補償

1.鎮衛生院住院起付線為100元，報銷比例為80%；縣級（二級）定點醫院（包括駐賓陽的市屬二級醫院）住院報銷起付線為500元，報銷比例為60%；縣級以上（三級）、區外新農合定點醫院或非盈利性醫院住院報銷起付線為800元，報銷比例為40%。

2.在鎮衛生院住院分娩定額補助500元/例；在縣級及以上定點醫療機構順產分娩定額補助900元/例。剖腹產、高危妊娠或合并其它嚴重疾病需要同時住院治療的，按各級住院報銷起付線、報銷比例、封頂線規定執行。

3.使用基本藥物目錄的藥品及中醫藥、民族醫藥診療項目（不包括中成藥）的費用，報銷比例在原基礎上提高10個百分點。

4.兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病（慢性腎臟病第5期，包括門診治療）、耐多藥肺結核（包括結核病的門診治療）、艾滋病機會性感染、重度聽障兒童人工耳蝸植入、血友?。òㄩT診治療）、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心

肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感等納入重大疾病保障范圍的病種，回當地報銷的比例為70%（需先自費，再執發票等相關材料回當地報銷），在我院直報的比例為60%，封頂線達15萬元。

5.住院報銷計算公式如下：

報銷金額＝（住院總醫藥費－起付線-非《基本用藥目錄》的藥品費-未納入報銷范圍的檢查治療材料費用）×報銷比例

6.住院報銷封頂線為每人每年6萬元。

7.因交通、工傷事故（包括自駕車受傷）未獲得責任方賠償，無明確責任主體的意外傷害等情形，因無辜受到非法傷害，經公安部門認定超過三個月無法找到責任主體或者責任人，或經法院證明責任人無賠償能力的，所發生的醫藥費用按同級醫院住院報銷比例的50%給予報銷。

8.屬下列情形之一的，不予補償。

（1）.報銷手續不全或不符合財務制度規定的；

（2）.未經批準轉診到縣級以上及區外的醫療機構發生的醫藥費用。特殊情況未經書面批準轉診的由個人提出申請，村（居）委會提供證明，經縣新農合管理中心審查后認為不屬于擅自轉診和病情確實需要轉診的可給予報銷，但住院報銷比例下調5％；

（3）.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗毆、吸毒、服毒、自殺、自傷、自殘患者的醫藥費用；

（4）.近視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健療法、營養療法等費用；

（5）.各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術（包括倒睫、眼瞼下垂、多指（趾）等矯正）等非疾病治療項目費用；

（6）.假肢、義齒、義眼、眼鏡、助聽器等器具費用；

（7）．各種減肥、增胖、增效項目費用；

（8）．各種自用保健、按摩、推拿治療器械費用；（9）.各類器官、組織移植的器官源和組織源，以及開展摘取器官、組織移植的器官源和組織源的手術等相關費用；

（10）.在國外和港、澳、臺地區發生的醫療費用（11）.在非定點醫療機構就醫；

（12）.院外會診、出診、自請特護、急救車、空調、陪護等服務項目費用；

（13）.人流、引產所發生的醫藥費用（經計生部門批準的除外）；

（14）.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用；

（15）.各種不育(孕)、性功能障礙、研究性、臨床驗證性等的診療項目；

（16）.用血時所收取的押金、補償金管理費等費用；（17）.未經衛生行政部門批準或備案，或者未經物價部門核準收費價格，擅自開展的治療項目,以及超過物價部門規定的醫療服務價格收費標準的醫療費用。

三、門診慢性病補償

參合農民患高血壓（中度以上）、糖尿病、冠心病、慢性腎炎（腎病綜合癥、尿毒癥）、慢性心力衰竭、風濕性心臟病、甲亢、類風濕、系統性紅斑狼瘡、腦癱、心臟病并發心功能不全、強直性脊柱炎、重癥肌無力、腦出血及腦梗塞恢復期、腦梗塞后遺癥、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝硬化失代償、慢性活動性肝炎、丙肝、血友病、結核病、再生障礙性貧血、重癥地中海貧血、重癥帕金森氏病、重癥精神病、惡性腫瘤放療等慢性非傳染性疾病等慢

性病門診報銷不設起付線，門診醫藥費用按同級住院報銷比例報銷，補償標準為1200元/人/年；經縣疾控中心診斷為肺結核患者門診補償封頂線為1500元/人/年；新增加的病種及其診療規范和補償標準由縣衛生局根據具體情況制定

四、大病救助 1.大病救助的標準

參加新型農村合作醫療者一年內住院醫藥費用累計超過5萬元的，可以申請大病救助。大病救助補償標準如下：

總費用在50001－60000元的按每人3000元給予補償，總費用在60001－70000元的按6000元給予補償，其它依此類推，總費用每增加10000元大病救助金額提高3000元，封頂線為每人每年40000元。

2.大病救助申請和審批

達到大病救助條件的，可于當年10月1日至次年3月31日前（以受理日期為準）向縣新農合管理中心提出大病救助申請，未到期或超過規定日期均不予受理。申請人應提供以下材料：書面申請報告、村（居）委會證明，合作醫療證、身份證（戶口簿）復印件、疾病證明書復印件、住院發票復印件等。

五、有關管理規定

1.實行轉診審批制度。因病情需要轉診到縣級以上及縣外治療的，必須由縣級定點醫療機構出具證明，經縣新農合管理中心批準后才能轉到縣外住院治療；參合農民凡因探親、訪友、外出務工等原因離開本縣轄區在異地住院治療的，入院前應先用電話告知縣新農合管理中心，經同意后方可在異地新農合定點醫療機構或政府舉辦的非營利性的醫療機構住院治療，并在入院后一周內（不含休

息日）持所住醫院疾病證明、村（居）委會證明到縣新農合管理中心辦理書面審批手續。

2.參合農村居民不得弄虛作假套取新農合基金，一旦發現除追回被套取的資金外，還取消其整戶當享受新農合補償待遇的資格。

3.參合農村居民不得將新農合證（卡）轉借給其他人使用，發現轉借新農合證（卡）導致新農合基金被套取的，由轉借新農合證（卡）者負責追回被套取的資金，并取消借證者整戶當享受新農合補償待遇的資格。

4.套取、騙取新農合補償基金，涉嫌違法的，移交司法機關處理。

賓陽縣中醫醫院醫?？疲ㄐ?/p>

二零一五年三月

第五篇：新農合政策解讀

我市自2003年10月起推行新型農村合作醫療制度，2004年在全市范圍內正式運行，新型農村合作醫療制度在實踐中得到不斷鞏固和完善，保障力度不斷增強，尤其是近幾年，政府加大財政資金投入，籌資標準、報銷比例和報銷封頂線大幅度提高，農民群眾踴躍參加，新型農村合作醫療制度在我市平穩運行。

一、政策問答

1、哪些人可以參加新型農村合作醫療？怎樣參加？ 凡屬本市轄區內的農村居民，農轉非、村改居后沒有固定工作的人員，且未參加職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，均可按自愿原則以戶為單位參加本市農村合作醫療。已參加職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的人員不得參加新型農村合作醫療。同一個人不能同時享有兩種和兩種以上政府醫療保障待遇，也就是說，不能同時享有新農合、職工醫保和城鎮居民醫保。

一般每年10月下旬至11月底為下一參加合作醫療的報名和收費時間，村民憑身份證或戶口薄到所在村委會報名和繳費。在規定的收費日期截止后，不再辦理下一的合作醫療。

2、合作醫療卡丟失或信息填錯怎么辦？

合作醫療卡丟失或信息填錯可以進行補辦和改錯，補卡和改錯由市農村合作醫療管理委員會辦公室辦理。參合者可到所在村委會開具補卡申請或更錯申請，申請內容要寫明丟失的醫療卡號、參加人員姓名及身份證號、信息錯誤情況，然后到所在地衛生院備案登記，持以上證明及戶口薄在工作日到市合作醫療辦公室進行補卡或更錯。他人代辦的還需提供代辦人身份證。合作醫療卡丟失需盡早補辦，但合作醫療卡沒有補辦之前，不影響病人的治療，補辦后不影響病人的結算報銷。

3、合作醫療卡上是否有錢？如何使用合作醫療卡？ 沒有。新型農村合作醫療不設個人賬戶，個人繳納的參合資金和政府補助的資金全部進入統籌賬戶，不屬于個人，由財政局專戶儲存，用于參合病人醫藥費用報銷支出，因此，合作醫療卡上沒有錢。當參加合作醫療的人員患病后，持卡就診治療的醫藥費用，按合作醫療政策享受報銷。

4、如何辦理退合手續？

如果參加新農合的人員，同一年內，因找到工作單位或其他原因，需參加城鎮醫保，城鎮醫保經辦部門要求開具退出新農合證明，避免重復參加。參合人員退出新農合需要本人持合作醫療卡和身份證在工作日到市農村合作醫療管理委員會辦公室辦理，他人代辦的還需提供代辦人身份證。

5、在同一，參加了新農合又參加了城鎮醫保，能不能兩樣都報銷？

不能。由于有一部分人群在政策上允許選擇參加新農合或城鎮醫保，還有一部分人開始參加了新農合，后來到單位工作，又參加了城鎮醫保，以上原因導致有少數人在同一既參加了新農合又參加了城鎮醫保。但是，不能同時享受兩種政策報銷，參加新農合后又參加了城鎮醫保，從城鎮醫保生效起享受城鎮醫保待遇，不再享受新農合待遇。城鎮醫療保險生效前應享受的新型農村合作醫療待遇，仍按新型農村合作醫療的政策規定執行。

6、新型農村合作醫療的報銷比例是怎樣確定的？ 新型農村合作醫療的報銷總體方案是衛生部、省衛生廳確定的，按照醫院級別確定報銷比例，級別越高的醫院的報銷比例越低，引導病人在基層醫院就醫。我市的報銷比例是按照上級的規定確定的，鎮級醫院的報銷比例相同，市級的報銷比例較鎮級降低，市外的報銷比例較市級降低。新型農村合作醫療基金是財政專戶儲存，專款專用的，每年按照以收定支，收支平衡，略有結余的原則分配的。具體報銷比例是每年根據上級要求結合我市籌集資金總額和醫藥費用總額情況由政府確定，并報上一級主管部門審核備案的。

7、參加新型農村合作醫療的人員怎樣辦理轉診手續？ 參加農村合作醫療人員因病需要住院治療的，可在本市內任意選擇市內定點醫療單位治療。

因病情需要轉往市外定點醫療機構診治的，須由接診的定點醫院主治科室主治醫師提出轉診意見（精神類疾病需由榮成市康寧醫院主治醫師提出轉診意見），填寫轉院審批單，院長簽字同意蓋章后，病人或其家屬持轉院審批單到市農村合作醫療管理辦公室轉診備案。因急診、搶救不能在搶救治療之前辦理轉診手續的，參加農村合作醫療人員家屬可在病人入院后7日(不包括節假日)內持急診診斷證明、身份證或戶口薄和農村合作醫療卡按普通轉診程序辦理轉診手續。

8、參加新型農村合作醫療的人員怎樣進行報銷？ ⑴參加農村合作醫療人員在我市定點醫療機構就診的住院費用和門診費用實行即時結算報銷。在市內住院治療的，報銷醫療費用時需提交出院記錄、住院原始發票、匯總明細清單、農村合作醫療卡、身份證。

⑵經批準轉診到榮成市以外醫院住院治療的參合人員，出院后當月即可持證件和單據到戶口所在地定點醫院報帳。報帳時需提交出院記錄、住院原始發票、匯總明細清單、轉院審批單、農村合作醫療卡、身份證。參合人員報帳時間滿3個月后即可到戶口所在地定點醫院領取補償金。威海市建立了威海市級新農合信息平臺，將逐步實現威海市以上三級醫院即時結算報銷。

9、參合住院報銷在時間上有什么規定？

按照上級規定，新型農村合作醫療基金要用于當的醫藥費用補償。市內住院病人出院后在所治療醫院結算報銷和市外住院病人到戶口所在地定點醫院進行費用登記的時間原則上要求在出院后一個月內，但最遲不得超過次年的2月底，超過次年2月底的視為自動放棄，不再給予報銷。如果因住院發票需用于其他方面而未能在規定的時限內結算報銷或進行費用登記的，要出具相關證明。

10、新型農村合作醫療報銷范圍是怎樣確定的? 在報銷范圍方面，分藥品和診斷治療項目兩個部分，山東省統一制定印發了新型農村合作醫療報銷藥物目錄和新型農村合作醫療診療項目目錄，這兩個目錄對藥物報銷范圍和診療項目報銷范圍做了明確規定，我市各定點醫療機構都有這兩個目錄，報銷是按照這兩個目錄執行的。威海市建立了威海市級新農合信息平臺，這兩個目錄統一設定在微機報銷系統內，各市區不能自行改動。

11、參加了新農合又參加了商業醫療保險，能不能兩樣都報銷？

這要分具體情況，如果是參合農民個人同時參加商業醫療保險的，并且發生的醫藥費用不是第三者原因造成，新農合為參合農民提供了最大的利益保障政策，可用發票復印件參與新農合報銷，不影響商業醫療保險的報銷；如果發生的醫藥費用由第三者承擔，這種情況新農合不予報銷。具體辦理方法是：因普通疾病治療，同時參加商業醫療保險的，憑保單原件（學生集體參加商業醫療保險的可憑學校蓋章的保單復印件）和出院記錄在定點醫院即可復印報銷；因意外傷害治療的需持參加商業醫療保險的保單、住院原始發票和住院病歷復印件、身份證和合作醫療卡到市合作醫療管理辦公室咨詢辦理報銷事宜。

12、發生車禍致傷后，農村合作醫療能不能報銷？ 按照農村合作醫療政策規定，應由第三者承擔的費用不在報銷范圍，參合者本人承擔的費用參與農村合作醫療報銷。因此，發生車禍致傷后，要先進行交通事故損害賠償處理，在交通事故損害賠償處理結束后，憑公安交通管理部門出具的交通事故責任認定書和損害賠償調解書或人民法院出具的判決書（或調解書）、住院原始發票、身份證和合作醫療卡到榮成市農村合作醫療管理辦公室確定可以參與報銷的費用，然后進行報銷。

13、那些慢性病可以享受慢性病門診補助？如何辦理？ 目前，對惡性腫瘤，尿毒癥，器官移植，高血壓病，肺心病，冠心病，糖尿病，類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡，股骨頭壞死，再生障礙性貧血，白血病，慢性肝炎、肝硬化，結核病，精神病等十五種常見的門診花費較高的病，實行慢性病門診補助制度。患有上述疾病的參合人員可到當地衛生院申請辦理慢性病補助卡，辦理慢性病補助卡后，每人每年除享受普通的門診報銷外，在當地衛生院或經批準在市內其他醫院就診治療慢性病的藥品費用和治療費用進行單獨統計，按慢性病門診統籌政策報銷。

14、那些疾病屬重大疾病保障范圍內病種？如何報銷？ 目前，我市將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染以及農村兒童（0-14周歲）先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯癥、單純性唇裂、急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病納入重大疾病醫療保障范圍。

患以上疾病的參合病人報銷時需攜帶就診醫院的住院病歷復印件及住院發票、出院記錄、匯總明細清單、轉院審批單（轉市外病人需提供）、合作醫療卡、身份證（農村兒童需戶口簿）等材料到市農合辦登記。在榮成市以外醫院治療的病人，經市農合辦登記后到所屬鎮（街道）衛生院報銷；在榮成市內定點醫療機構治療的病人，經市農合辦登記后回所治療的醫院報銷。

二、2012年籌資標準和補償標準

2012年人均籌資標準為360元，其中，個人出資60元，各級財政補助300元。補償標準如下：

（一）住院費用補償標準

住院費用報銷起付線一級醫院為300元，“分次”報銷；二級醫院為500元（中醫醫院為400元），“分次、分段”報銷；三級醫院為800元（中醫醫院為600元），“分次”報銷。具體補償標準為：

1、在我市一級定點醫院診治，住院費用的報銷比例為80%?；舅幬飯箐N比例提高10個百分點。

2、在我市二級定點醫院和無參合管轄區的醫院，住院費用報銷比例：（1）住院費500一8000元（含8000元）的部分，予以報銷60%；（2）住院費8000元一15000元（含15000元）的部分，予以報銷65%；（3）住院費15000元以上的部分，報銷70%。

3、經市農村合作醫療管理辦公室轉診備案到我市以外診治，在威海市級定點醫院（威海市立醫院、威海市立二院、威海市中醫院、威海市傳染病醫院、威海市經區醫院、中國人民解放軍第四○四醫院、威海市文登中心醫院）診治的，住院費用的報銷比例為50%；在我市以外其他醫院診治的，報銷比例為40%。

4、應用中藥飲片和中醫針灸、推拿、拔罐、刮痧等中醫適宜技術治療形成的醫藥費用，報銷比例提高10個百分點，但累計最高報銷比例不得超過90%。

（二）門診費用補償標準

門診費用補償包括普通門診統籌+慢性病門診統籌+特殊病種門診統籌。

1、普通門診統籌 在戶口所在地定點醫院或定點衛生室就診的普通門診費用，享受普通門診費用補償。普通門診費用補償不設起付線，報銷比例為40%。

2、慢性病門診統籌 經申請符合慢性病管理辦法的病人，就診治療慢性病的藥品費用和治療費用進行單獨統計，對慢性病人上述費用補償不設起付線，按40%的比例報銷。應用推拿、針灸等中醫技術治療腦出血及腦梗塞恢復期的費用，報銷比例提高10個百分點。

3、特殊病種門診統籌 將惡性腫瘤放化療、6-14歲苯丙酮尿癥納入特殊病種門診統籌，不設起付線，按同級別醫院住院報銷比例報銷，每年每人補償額封頂線2萬元。

（三）報銷封頂線標準（個人實際獲得的補償金額標準）2012年住院補償封頂線，由原來的每人每年10萬元調整為15萬元（含特殊病種門診統籌補償）；普通門診統籌補償封頂線每人每年為100元；慢性病門診統籌每人每年補償封頂線為500元。

（四）特殊項目的報銷標準和相關規定

1、重大疾病報銷標準。將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染以及農村兒童（0-14周歲）先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯癥、單純性唇裂、急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病納入重大疾病醫療保障范圍，由新農合按70%的比例給予報銷。

2、孕產婦住院分娩，順產一次給予補償300元，剖宮產一次給予補償1200元，新農合補償后仍可按政策規定享受農村孕產婦住院分娩專項補助。在參合繳費期后出生的孩子發生的醫療費用，其母親參合的可用其母親的姓名享受新農合補償政策。

最后提醒大家注意：參加新型農村合作醫療的人員在辦理就診、住院、轉診、報銷、查詢復印單據、鑒定意外傷害報銷事項、更正參合信息、補卡、退合等與新農合有關的手續時，均需提供參合人員的身份證（戶口簿）和合作醫療卡（補卡除外），代辦報銷、查詢復印單據、鑒定意外傷害報銷事項、更正參合信息、補卡、退合手續時，還需提供代辦人身份證，否則不能正常辦理手續。