第一篇：“3+X”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將覆蓋農(nóng)村

“3+X”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將覆蓋農(nóng)村

村醫(yī)常年走村串戶，是最基層的醫(yī)療衛(wèi)生工作者。他們學(xué)歷低、沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、沒有養(yǎng)老保障。人們往往把村醫(yī)等同于“赤腳醫(yī)生”，對他們的醫(yī)術(shù)心存質(zhì)疑。而村醫(yī)的生存狀況也令人擔(dān)憂。

12月初，市政府辦發(fā)出了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》，各轄市組織村醫(yī)參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，落實(shí)他們的養(yǎng)老保障，“赤腳醫(yī)生”將逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)民的家庭醫(yī)生和健康顧問。

322名村醫(yī)參加

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試

我市共有1964名村醫(yī)，仍然在崗的有1171人。其中有近30%年齡在50歲以上，面臨退休養(yǎng)老問題。12月中旬，全市322名中專以上學(xué)歷、年齡在45歲以下的村醫(yī)參加了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，通過考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的村醫(yī)將進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，擺脫“赤腳醫(yī)生”的身份。

同時，“赤腳醫(yī)生”也有了穩(wěn)定的收入和保障。市政府副秘書長、市醫(yī)改辦主任、市衛(wèi)生局局長林楓介紹說，年齡太大、無法通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的村醫(yī)，政府購買他們的服務(wù)，向他們發(fā)放基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、基本醫(yī)療服務(wù)收入、基本生活定額補(bǔ)助，隨著社會平均工資水平的提高，同步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平。未參加基本養(yǎng)老保險制度的退職鄉(xiāng)村醫(yī)生，由政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，解決老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障和生活困難問題。

村醫(yī)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變

農(nóng)村每千人有1名以上鄉(xiāng)村醫(yī)生，每所村衛(wèi)生室至少有2名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)，每3000-5000人口設(shè)置1所村衛(wèi)生室，我市鄉(xiāng)村大致需要約1700名村醫(yī)。除了通過考試轉(zhuǎn)變身份的“赤腳醫(yī)生”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新增編制，招聘取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的專業(yè)技術(shù)人員，下派到村衛(wèi)生室，成為村醫(yī)。

與此同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建由公共衛(wèi)生醫(yī)師、全科醫(yī)生、護(hù)理人員等組成的健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建的“3+X”家庭健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)，開展簽約建檔，提供上門服務(wù)、主動服務(wù)、連續(xù)服務(wù)。這樣一來，擁有更高醫(yī)術(shù)水平和服務(wù)能力的村醫(yī)，就成為了農(nóng)民的家庭醫(yī)生和健康顧問。他們會使用藥物、技術(shù)和中醫(yī)藥方法為農(nóng)村居民提供常見病、多發(fā)病的一般診治，將超出診治能力的患者及時轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

村衛(wèi)生室將成為

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“連鎖店”

村衛(wèi)生室由3-5名衛(wèi)生人員組成，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派駐機(jī)構(gòu)，實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室統(tǒng)一的電子票據(jù)和處方箋村。村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度，藥品和醫(yī)療器械由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)撥并監(jiān)管。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過業(yè)務(wù)講座、臨床帶教、例會等形式培訓(xùn)村醫(yī)，并選派村醫(yī)到縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)院接受培訓(xùn)。

“村醫(yī)成為家庭醫(yī)生后，將建立統(tǒng)一規(guī)范的村民電子健康檔案和全科醫(yī)生工作站。”林楓介紹說，到2013年，村衛(wèi)生室全面達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理全覆蓋，每個村衛(wèi)生室至少配備1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，到2015年，村衛(wèi)生室從業(yè)人員主要由職業(yè)醫(yī)師組成，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)提高到一個新水平。

（記者 葉明旻）

第二篇：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理制度

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理制度

1.確定工作計(jì)劃和每月工作安排，對工作完成情況，每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)。每月5日前向全科團(tuán)隊(duì)長匯總上報工作表。

2.實(shí)行正常診療時間，確保預(yù)約門診、咨詢、簽約等工作的開展，做好服務(wù)情況的記錄，及時準(zhǔn)確更新居民電子健康檔案和工作臺賬。保持手機(jī)通暢，電話健康咨詢服務(wù)時間至22:00。

3.按照簽約服務(wù)的承諾，做好康復(fù)指導(dǎo)、婦幼保健管理等服務(wù)。

4.外出開會、培訓(xùn)及休假等不能保證正常在崗時，必須向團(tuán)隊(duì)長請假，并做好工作交接。對特殊病情簽約患者，要安排上門進(jìn)行工作交接。

5.建立工作報告制度，發(fā)生院內(nèi)感染、死亡病例、醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件等要及時向團(tuán)隊(duì)長及單位負(fù)責(zé)人報告，并做好相應(yīng)的應(yīng)急處理工作。

6.工作時間著工作服，上門服務(wù)著單位統(tǒng)一的工作服，佩戴胸牌，攜帶相應(yīng)出巡診物品。7.家庭醫(yī)生自覺接受單位相關(guān)職能部門和團(tuán)隊(duì)長的質(zhì)控指導(dǎo)、督導(dǎo)和考核。團(tuán)隊(duì)每月召開一次家庭醫(yī)生工作例會，加強(qiáng)家庭醫(yī)生之間、全科團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通協(xié)作，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和工作水平。

第三篇：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃

2014年家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃 為了深入貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范和完善中心家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)2017年轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)的目標(biāo)。特制定本工作計(jì)劃。

一、指導(dǎo)思想 以科學(xué)發(fā)展觀和黨的“十八大”重要思想及習(xí)總書記重要講話為指導(dǎo)思想，認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（蘇衛(wèi)社婦〔2012〕2號）文件精神，不斷延伸和深化“六位一體”服務(wù)，強(qiáng)化居民健康管理，與居民建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目標(biāo) 以“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的服務(wù)形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)式”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實(shí)施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康維護(hù)為方向的長期的負(fù)責(zé)式照顧和健康管理，力爭早日實(shí)現(xiàn)“戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。2014年完成轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群及有健康需求人群55%的簽約與服務(wù)任務(wù)。

三、成立組織、分工協(xié)作 成立團(tuán)隊(duì)工作領(lǐng)導(dǎo)小組 根據(jù)工作需要及人員變動，對團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行了合理調(diào)整，以便更好的服務(wù)于廣大居民。第一團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長：徐國華，成員：楊洋

宋偉田 李芙蓉 朱恒恒 李國潤 劉中海；

第二團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長：李明霞，成員：吳中利 李寧寧 何紅彥 潘加月 周園園 王亞芳； 第三團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長：李冬紅，成員：董正國 王啟勝 彭金良 張帆 崔素芳 劉金梅

四、服務(wù)對象 主要以轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人、困難人群、重性精神病等重點(diǎn)人群和有服務(wù)需求的健康人群。

五、服務(wù)內(nèi)容

（一）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。

2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)

1、建立居民健康檔案：團(tuán)隊(duì)工作按團(tuán)隊(duì)服務(wù)人口比率于6月底完成建檔任務(wù)，且確保每份檔案都要真實(shí)有效。

2、重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)：對簽約家庭中的60歲及以上老人、孕產(chǎn)婦、慢性病人等重點(diǎn)人群提供規(guī)范的健康管理服務(wù)。對于行動不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供上門隨訪、上門換藥等服務(wù)；對于一般慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供電話隨訪、面對面隨訪、社區(qū)集中隨訪服務(wù)；對于產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供產(chǎn)后隨訪等服務(wù)。原則上每個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)人口數(shù)不低于轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口的55%，并確保服務(wù)質(zhì)量。

3、健康教育咨詢和指導(dǎo)：在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的支持下，定期在責(zé)任區(qū)域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對性的健康教育與健康促進(jìn)活動。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)將為簽約家庭成員提供有關(guān)生理、心理健康相關(guān)知識以及家庭功能方面的咨詢，并發(fā)放各種人群保健知識宣傳單，同時開展嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童保健指導(dǎo)、婚前計(jì)劃生育指導(dǎo)、孕產(chǎn)期保健指導(dǎo)、家庭飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、家庭用藥指導(dǎo)、傳染病防治指導(dǎo)、不良行為指導(dǎo)等服務(wù)。

4、結(jié)合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進(jìn)行基本體格檢查，為首診居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，為有需求的居民進(jìn)行個體化得健康體檢項(xiàng)目。為居民提供健康危險因素評價，進(jìn)行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)保健咨詢服務(wù)。對社區(qū)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)。

六、工作措施

1、團(tuán)隊(duì)長制定本團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃，進(jìn)行人員合理分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，明確目標(biāo)，按時間進(jìn)度完成任務(wù)。

2、為確保團(tuán)隊(duì)成員技術(shù)水平足以開展社區(qū)工作，高質(zhì)量的完成社區(qū)活動。2014年進(jìn)行系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)工作，培訓(xùn)活動以團(tuán)隊(duì)長根據(jù)社區(qū)需求進(jìn)行課件準(zhǔn)備、邀請上級單位進(jìn)行針對性指導(dǎo)等形式開展，培訓(xùn)活動至少每月開展一次。

3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)公示欄，在責(zé)任區(qū)域內(nèi)公示家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的基本信息、培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷、技術(shù)專長、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等主要內(nèi)容。

4、統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)

隊(duì)成員應(yīng)按照要求統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一的工作牌，配置統(tǒng)一的交通工具和服務(wù)包，做到統(tǒng)一家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫(yī)生。

5、建立自愿服務(wù)者組織，組建自我管理小組，每月對慢性病患者開展一次自我管理活動。

6、定期開展下社區(qū)服務(wù)：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月必須在責(zé)任區(qū)域內(nèi)安排4次以上下社區(qū)服務(wù)活動，每次活動不少于3小時，加強(qiáng)與社區(qū)居民的溝通，逐步提高簽約服務(wù)率。

7、強(qiáng)化政策宣傳，充分利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動，下社區(qū)擺點(diǎn)，健康宣傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制；大力營造“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就診理念；樹立良好的社會形象，引導(dǎo)社區(qū)居民積極參與。

8、團(tuán)隊(duì)每月至少開展一次關(guān)于兒童、婦女、老年人、慢性病防治、戒煙、無償獻(xiàn)血、愛國衛(wèi)生運(yùn)動、重大傳染病防治、中醫(yī)等內(nèi)容的健康教育活動。

9、及時進(jìn)行資料歸檔，對于每次社區(qū)活動需及時進(jìn)行資料收集、整理、匯總，每個月召開一次團(tuán)隊(duì)工作會議，進(jìn)行對一月工作匯報與小結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，同時也為社區(qū)診斷分析提供有效科學(xué)依據(jù)。

10、每月以看資料與上門現(xiàn)場考核的方法對團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行考核，按工作量及居民滿意度進(jìn)行特崗津貼發(fā)放。

果林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

二0一四年五月二十日

第四篇：2018家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作計(jì)劃

**********文件

***************關(guān)于印發(fā)《************2017-2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作計(jì)劃》的通知

各科室：

現(xiàn)將《*********2017-2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作計(jì)劃》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

***********8 2017年7月

日

***********2017-2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工

作計(jì)劃

為深入貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)目標(biāo)，特制定本工作計(jì)劃：

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標(biāo)，針對本中心工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，確保基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關(guān)口前移，重心下沉”，不斷提高社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

通過社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)和社區(qū)健康教育、健康管理、社區(qū)健康調(diào)查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入社區(qū)，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。2018要求家庭醫(yī)生總簽約率≥50%，有效簽約率≥35%，重點(diǎn)人群簽約率≥80%，其中殘疾人簽約≥85%，計(jì)生特殊家庭簽約率達(dá)100%，建檔立卡貧困人群簽約率達(dá)100%，新簽約居民中重點(diǎn)人群占總簽約人群比例≥80%。簽約對象建檔率達(dá)100%，簽約老年人、孕產(chǎn)婦、0-3歲兒童、慢病患者管理率達(dá)100%，簽約居民滿意度≥80%,力爭早日實(shí)現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。

三、工作內(nèi)容

（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員特長、工作崗位、資質(zhì)等實(shí)際情況不斷對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行優(yōu)化，按每個團(tuán)隊(duì)覆蓋≤10000人的原則，配置1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個團(tuán)隊(duì)由2名以上全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名中醫(yī)全科醫(yī)生、2名社區(qū)護(hù)士或護(hù)士、2名公共衛(wèi)生人員及村站醫(yī)生組成，以便更好的服務(wù)于廣大居民，更進(jìn)一步提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務(wù)

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，堅(jiān)持“充分告知、重點(diǎn)突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務(wù)協(xié)議的方式，建立相對固定的契約服務(wù)關(guān)系，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)利義務(wù)等款項(xiàng)，家庭醫(yī)生以團(tuán)隊(duì)的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計(jì)生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務(wù)需求的健康人群。

（三）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。

2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。為簽約居民優(yōu)先提供二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)

簽約居民可在享受《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2017版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)：

1、建立居民健康檔案服務(wù)。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個人健康信息，對首次簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計(jì)劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。

2、健康教育和健康咨詢服務(wù)。對簽約重點(diǎn)人群的健康狀況制定針對性的健康教育計(jì)劃和開展健康教育服務(wù)。3、0-6歲兒童健康管理服務(wù)。對簽約家庭新生兒訪視2次（出院后1周和滿28天后），重點(diǎn)詢問和觀察新生兒喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況；為0～36個月兒童開展中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居指導(dǎo)、傳授家長進(jìn)行常見穴位按揉等適宜在家自行操作的中醫(yī)技術(shù)；開展嬰幼兒健康管理（1歲以內(nèi)至少4次，第2年和第3年每年至少2次），包括嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查（6～8、18、30月齡時分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測），生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。

4、孕產(chǎn)婦保健管理服務(wù)。對孕產(chǎn)婦提供不少于5次孕期健康管理服務(wù)，為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后訪視2次（出院后7天和產(chǎn)后28天各1次）；為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識咨詢和指導(dǎo)。

5、老年人健康管理服務(wù)。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；提供1次中醫(yī)健康管理服務(wù)，包括體質(zhì)辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預(yù)等。

6、慢性病患者管理服務(wù)。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進(jìn)行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)，為2型糖尿病患者，每年進(jìn)行4次免費(fèi)空腹血糖檢測；每年進(jìn)行一次較全面的免費(fèi)健康體檢。

7、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)。對居家知情同意的嚴(yán)重精神障礙患者提供隨訪、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

8、特殊人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨(dú)家庭、孤寡老人進(jìn)行健康管理服務(wù)。每年不少于一次隨訪和健康教育。

9、傳染病管理。對居家的傳染病患者進(jìn)行至少1次訪視及治療管理。

10、咨詢服務(wù)。對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。

11、上門服務(wù)。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務(wù)。

五、工作措施

1、組織、鼓勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)外出學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)力度，每季度至少開展一次，培訓(xùn)活動以團(tuán)隊(duì)長根據(jù)社區(qū)簽約居民需求進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)對服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的綜合服務(wù)能力，提高群眾滿意度。

2、進(jìn)一步優(yōu)化團(tuán)隊(duì)，完善相關(guān)制度、流程、人員崗位職責(zé)，要求家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長制定本團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃，進(jìn)行人員合理分工，明確目標(biāo)，每月召開家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，部署下月工作安排，同時進(jìn)一步加大考核力度，根據(jù)實(shí)際情況及時對績效考核方案進(jìn)行修訂，著重在滿意度、真實(shí)性上下功夫，對考核結(jié)果及時進(jìn)行通報。

3、明確對象，優(yōu)先簽約，有效服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象為本轄區(qū)常住居民，簽約服務(wù)應(yīng)優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群，根據(jù)實(shí)際情況，設(shè)置有償服務(wù)包，提升居民簽約積極性。

4、充分發(fā)揮“一區(qū)三站”的作用，真正做到一站式簽約服務(wù)。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機(jī)制，鼓勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展有償服務(wù)包簽約。

6、加大宣傳力度。積極推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“三進(jìn)”活動，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每月必須在責(zé)任區(qū)域開展不少于1次“三進(jìn)”服務(wù)活動，同時利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動、健康宣傳日等，積極主動與社區(qū)居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作宣傳，逐步提高社區(qū)居民簽約率。

7、各團(tuán)隊(duì)及時進(jìn)行資料歸檔，對每次社區(qū)活動及時進(jìn)行資料收集、整理、匯總，對當(dāng)月工作進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

六、評價方法

按照******關(guān)于印發(fā)《**********2018年家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績效考核方案》的通知（發(fā)〔2017〕55號）文件要求，按時對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核工作量、真實(shí)性、居民滿意度，按工作量及考核得分進(jìn)行績效發(fā)放。

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2017年7月

日

第五篇：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以居民健康信息管理、健康知識傳遞、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)和健康服務(wù)與路徑指引為主要職責(zé)。

1.全科/公衛(wèi)醫(yī)生：主要負(fù)責(zé)診療、健康體檢和健康指導(dǎo)咨詢服務(wù)。

2.社區(qū)護(hù)士：負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)師完成診療、健康體檢和健康指導(dǎo)咨詢服務(wù)。同時負(fù)責(zé)健康信息采集和預(yù)約服務(wù)。

3.公共衛(wèi)生人員（信息員）：在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下，開展公共衛(wèi)生服務(wù)。

居民簽約，原則上執(zhí)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)屬地化管理，轄區(qū)外居民也可在中心自愿自由選擇中心所屬的家庭醫(yī)生或服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約，每戶居民同期只能選擇一個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。憑有效證件進(jìn)行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后如需解約需告知原團(tuán)隊(duì)簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約一年。