第一篇：職工醫療保險工作業務流程和操作規范

職工醫療保險工作業務流程和操作規范(2009-02-19 20:44:17)標簽：雜談 工作業務流程和操作規范

一、醫療保險參保登記

（一）政策依據

《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）、《社會保險登記管理暫行辦法》（勞動和社會保障部令第1號）、省廳關于貫徹勞動和社會保障部《社會保險登記管理暫行辦法》和《社會保險申報管理暫行辦法》有關問題的通知（魯勞發[1999]149號）、《萊蕪市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（萊政發[2000]46號）。

（二）工作程序

1、用人單位持社會保險登記證件和相關資料向醫療保險經辦機構提出參加醫療保險申請，醫療保險經辦機構核實用人單位提交的證件和資料后，核發參加醫療保險登記表及軟盤。

2、用人單位按照要求，將單位參保人員的個人基本資料輸入到軟盤，然后報送醫療保險經辦機構，經審核符合規定的予以辦理參保，建立參保單位和參保人員基礎數據庫資料，并定期核定檔案內容。

3、參保單位新增加人員，應當在增加后的30日內，經辦人員持有關增加手續，到醫療保險經辦機構為所增人員辦理參保手續。

4、參保單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按規定辦理變更或注銷登記手續。

5、靈活就業人員參加醫療保險，由民營中心負責辦理參保手續。

二、醫療保險基金征繳

（一）政策依據

《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》（勞動和社會保障部令第2號）、《萊蕪市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（萊政發[2000]46號）、《萊蕪市城鎮職工大病醫療救助基金籌集使用管理辦法》（萊政辦發[2000]26號）、《萊蕪市國家公務員醫療補助暫行辦法》（萊政發[2001]30號）、《關于城鎮職工醫療保險有關問 題的補充意見》（萊政辦發[2002]20號）。

（二）工作程序

1、醫療保險經辦機構根據參保單位上年度勞動工資統計年報和財務決算報表核定單位繳費基數。

2、參保單位基本醫療保險以本單位在職職工上年度工資總額為基數，按6%的比例繳納；職工個人以本人上年度工資收入為基數，按2%的比例繳納，退休人員不繳費。新成立單位或外地調入職工，以當年首次核定的工資額計算繳費基數。繳費基數低于上年度全市職工平均工資60%的，按60%繳納；高于300%的部分，不計算為繳費基數。

3、凡參加萊蕪市城鎮職工基本醫療保險的在職職工和退休人員，按每人每年60元（每月5元，單位繳納2元、個人繳納3元）的標準籌集大病醫療救助金。

4、公務員醫療補助按工作人員工資總額的4%籌集。

5、城鎮民營經濟組織及其從業人員和托管人員參加醫療保險，以上年度全市在崗職工平均工資為繳費基數，實際收入高于平均工資的以其實際工資收入為繳費基數，按8%（單位繳納6%、個人繳納2%）或4%（單位繳納）的費率繳費。

6、困難企業參加醫療保險，職工個人不繳費，單位以上年度全市在崗職工平均工資的60%為繳費基數，繳費率為4%。

7、參保單位應于每月10日前向醫療保險經辦機構繳納當月的基本醫療保險費，不得拖欠、拒繳。逾期不繳納的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入統籌基金。

8、醫療保險經辦機構對申報資料齊全、費基和費率符合規定的參保單位簽章核準，并下發《醫療保險繳費通知單》，單位按《醫療保險繳費通知單》上繳醫療保險費。對未繳費或欠繳的單位，下發《醫療保險催繳通知單》，拒不執行的由勞動保障部門下達限期改正指令書，逾期仍拒不執行的，申請人民法院強制征繳。

三、醫療保險個人賬戶管理

（一）政策依據

《萊蕪市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（萊政發[2000]46號）、《萊蕪市城鎮職工醫療保險個人帳戶管理使用辦法》（萊勞社發[2000]31號）、《萊蕪市國家公務員醫療補助暫行辦法》（萊政發[2001]30號）。

（二）工作程序

1、每月月底前，根據參保單位實際繳費情況，及時足額劃撥參保職工的個人帳戶金。

2、開通個人帳戶金查詢電話—95566，參保職工可隨時了解個人帳戶金額的注入和結余情況。

3、異地安置的退休人員和長期駐外人員不發放醫療保險卡，異地安置的退休人員個人賬戶額隨養老金每半年發放一次；長期駐外工作人員個人賬戶金額由參保單位每半年發給本人使用。

4、參保人員調動時，個人賬戶隨同轉移。

四、離休干部醫藥費統籌金征繳

（一）政策依據

中共中央辦公廳廳字[2000]61號和省委辦公廳[2001]30號文件、《萊蕪市市直單位離休干部醫藥費保障暫行辦法》、《萊蕪市離休干部“兩費”財政支持暫行辦法》（萊室字[2002]8號）、《萊蕪市市直單位離休干部醫藥費保障補充規定》（萊室字[2002]24號）。

（二）工作程序

1、離休干部所在單位填報《萊蕪市離休干部基本情況報表》并送交醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構核實后，給予辦理離休干部醫藥費統籌管理登記。

2、離休干部每年的統籌標準按上年度離休干部人均醫藥費的實際發生額，并考慮增減因素確定。每年12月10日前由市勞動和社會保障局、市財政局和市委老干部局核定公布。

3、各單位要于每年的12月31日前將本單位離休干部醫藥費統籌金繳到醫療保險經辦機構。逾期不繳者，由醫療保險經辦機構按日加收2‰的滯納金，并視情節給予通報批評，追究有關領導責任。

4、特困企事業單位免繳離休干部醫藥費統籌金，由政府有關部門對特困企事業單位進行認定：

（1）因長期虧損或停產（業）、半停產（業），職工僅發生活費或不發生活費而工資停發半 年以上的企、事業單位，可寫書面申請申報特困企、事業單位。并報送《特困單位免繳離休干部醫藥費統籌金審批表》、上年度財務報表、職工工資總額報表和職工工資發放表等有關材料，申報材料于每年1月底前報市醫療保險經辦機構。

（2）特困企事業單位審核認定每年進行一次，申報單位于每年1月份將申報材料報市醫療保險經辦機構。

（3）勞動和社會保障部門會同財政、經貿、衛生、老干部等部門共同核實申報材料，認定特困企、事業單位，報經市政府批準后，其離休干部醫藥費統籌金由財政支出，并于3月31日前劃入離休干部醫療保障基金專用帳戶。

5、離休干部醫藥費統籌金按40%的比例劃入離休干部的個人醫療帳戶，由醫療保險經辦機構代管，當年年終個人帳戶資金有結余的，在下年度1月份將結余部分的50%發給個人，其余部分結轉下年度使用。

五、定點醫療機構和藥店資格確定

（一）政策依據

省勞動保障廳、衛生廳關于《轉發勞動保障部等三部門〈關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知〉的通知》（魯勞社發[1999]86號）、《萊蕪市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（萊政發[2000]46號）。

（二）定點醫療機構資格核準操作規范

1、愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構應提出書面申請，并提供以下材料：

①執業許可證副本；

②大型醫療儀器設備清單；

③上一年度業務收入情況和門診、住院診療服務量（包括門診人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費等）以及可承擔醫療保險服務的能力；

④符合醫療機構評審標準的證明材料；

⑤藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料。

2、醫療保險經辦機構根據醫療機構的申請及提供的多項材料對醫療機構進行核準，在20個工作日內辦理完結。材料齊備，符合條件的，發給定點醫療機構證書及標牌，簽訂協議書，并向社會公布，供參保職工選擇。

（三）定點零售藥店資格核準操作規范

1、愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的零售藥店應提出書面申請并提供以下材料：

①藥品經營企業許可證、合格證、營業執照副本；

②藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；

③藥品經營品種清單及上一年度業務收支情況；

④藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料。

2、醫療保險經辦機構根據零售藥店的申請及提供的各項材料對零售藥店的定點資格進行核準，在20個工作日內辦理完結。材料齊備、符合條件的，發給定點零售藥店資格證書和標牌，簽訂協議書，并向社會公布，供參保職工選擇購藥。

六、參保職工特殊醫療、轉診轉院的審批

（一）政策依據

《萊蕪市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（萊政發[2000]46號）、《萊蕪市城鎮職工基本醫療保險醫療管理辦法》（萊勞社發[2000]29號）、《關于城鎮職工醫療保險有關問題的補充意見》（萊政辦發[2002]20號）、《關于基本醫療保險制度實施中有關問題的處理意見》（萊勞社[2003]3號）。

（二）工作程序

1、參保職工因病情需要特殊醫療，須經綜合定點醫院副主任醫師以上人員提出建議，填寫特殊醫療申請單，由院醫保辦同意，分管院長簽字，參保人員所在單位同意后，報醫療保險經辦機構審核批準。

2、參保人員因定點醫院條件所限或因專科疾病需轉往其它醫院就診治療的，由經治醫院科主任提出轉診意見，并填寫轉診轉院申請表，院醫保辦審核登記，分管院長同意簽字后，到醫療保險經辦機構辦理審批手續。

3、醫療保險經辦機構根據醫院為參保患者所填寫的特殊醫療、轉診轉院審批單，認真審核登記備案，并對轉診轉院人員填寫《萊蕪市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審批表》。對轉診轉院、特殊醫療的審批隨到隨辦，對不符合規定條件的要告知本人，并解釋原由。

七、特殊慢性疾病的鑒定

（一）政策依據

《萊蕪市城鎮職工醫療保險醫療管理辦法》（萊勞社發[2000]29號）、《萊蕪市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（萊政發[2000]46號）、《關于城鎮職工醫療保險有關問題的補充意見》（萊政辦發[2002]20號）、《萊蕪市門診慢性特殊病癥鑒定標準》。

（二）工作程序

1、參保職工凡申請辦理醫療保險特殊疾病門診醫療證的，必須符合我市規定的33種門診特殊慢性疾病，并提供以下材料：

（1）綜合定點醫院確診證明；

（2）門診或住院病歷（復印件要有病案）；

（3）《萊蕪市門診慢性特殊疾病治療審批表》一張；

（4）2寸照片一張。

2、醫療保險經辦機構組織醫學專家審核申報材料，對符合規定條件的，簽發《醫療保險特殊疾病門診醫療證》，并根據本人的意向確定一個定點醫療機構，定點醫療機構一般一年內不得變更。對不符合條件的，將所報材料退回單位或本人。門診特殊疾病從審核到發證30個工作日內完結。

八、醫療保險住院、轉診轉院、門診特殊醫療費用的審核

（一）政策依據

《山東省基本醫療保險藥品目錄》（魯勞社[2001]10號）、《山東省基本醫療保險治療項目目錄》、《山東省基本醫療保險服務設施范圍目錄》、《萊蕪市城鎮職工醫療保險醫療費用結算辦法》（萊勞社發[2000]30號）、《關于城鎮職工醫療保險有關問題的補充意見》（萊政辦發[2002]20號）、《關于基本醫療保險制度實施中有關問題的處理意見》（萊勞社[2003]3號）。

（二）工作程序

1、住院醫療費審核。定點醫療機構每月10日前向醫療保險經辦機構報送上月參保人員住院通知書、特殊醫療審批表、住院醫療收費明細表等相關資料，醫療保險經辦機構每月20日前審核完結。審核中發現的違規費用，從當月撥付的醫療費中扣除，并下達處罰通知單。

2、轉診轉院醫療費每月報銷一次；特殊疾病醫療費每半年審核報銷一次，時間為每年7月和次年1月。參保單位將參保患者的門診、住院病歷復印件、復式處方、有效現金收據等有關資料在規定時間內送醫療保險經辦機構審核，當月內審核完結。

九、離休干部醫療費用審核

（一）政策依據

《萊蕪市市直單位離休干部醫藥費保障暫行辦法》（萊室字[2002]8號）、《萊蕪市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（萊政發[2000]46號）、《山東省基本醫療保險藥品目錄》（魯勞社[2001]10號）、《關于基本醫療保險制度實施中有關問題的處理意見》（萊勞社[2003]3號）、《萊蕪市離休干部就醫的有關規定》。

（二）工作程序

離休干部醫藥費每季度審核報銷一次，特殊情況隨時報銷。每季度末離休干部所在單位要將離休干部門診病歷、復式處方、住院醫療費清單、住院病歷復印件、有效現金收據等材料匯總報送醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構在20個工作日內審核完結。

醫療保險工作業務流程

一、醫療保險參保登記

1、用人單位持社會保險登記證件和相關資料向醫療保險經辦機構提出參加醫療保險申請，醫療保險經辦機構核實用人單位提交的證件和資料后，核發參加醫療保險登記表及軟盤。

2、用人單位按照要求，將單位參保人員的個人基本資料輸入到軟盤，然后報送醫療保險經辦機構，經審核符合規定的予以辦理參保，建立參保單位和參保人員基礎數據庫資料，并定期核定檔案內容。

3、參保單位新增加人員，應當在增加后的30日內，經辦人員持有關增加手續，到醫療保險經辦機構為所增人員辦理參保手續。

4、參保單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按規定辦理變更或注銷登記手續。

二、醫療保險基金征繳

1、醫療保險經辦機構根據參保單位上年度勞動工資統計年報和財務決算報表核定單位繳費基數。

2、參保單位基本醫療保險以本單位在職職工上年度工資總額為基數，按6%的比例繳納；職工個人以本人上年度工資收入為基數，按2%的比例繳納，退休人員不繳費。新成立單位或外地調入職工，以當年首次核定的工資額計算繳費基數。繳費基數低于上年度全市職工平均工資60%的，按60%繳納；高于300%的部分，不計算為繳費基數。

3、凡參加嫩江縣城鎮職工基本醫療保險的在職職工和退休人員，按每人每年120元（單位繳納60元、個人繳納60元）的標準籌集大病醫療救助金。

4、參保單位應于每月10日前向醫療保險經辦機構繳納當月的基本醫療保險費，不得拖欠、拒繳。逾期不繳納的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入統籌基金。

5、醫療保險經辦機構對申報資料齊全、費基和費率符合規定的參保單位簽章核準，并下發《醫療保險繳費通知單》，單位按《醫療保險繳費通知單》上繳醫療保險費。對未繳費或欠繳的單位，下發《醫療保險催繳通知單》，拒不執行的由勞動保障部門下達限期改正指令書，逾期仍拒不執行的，申請人民法院強制征繳。

三、醫療保險個人賬戶管理

1、每年年初，根據參保單位實際繳費情況，及時足額劃撥參保職工的個人帳戶金。

2、開通個人帳戶金查詢電話0456—7529166，參保職工可隨時了解個人帳戶金額的注入和 結余情況。

3、異地安置的退休人員和長期駐外人員不發放醫療保險卡，異地安置的退休人員個人賬戶額和長期駐外工作人員個人賬戶金額由參保單位每年發給本人使用。

4、參保人員調動時，個人賬戶隨同轉移。

四、離休干部醫藥費統籌金征繳

1、離休干部所在單位填報《嫩江縣離休干部基本情況報表》并送交醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構核實后，給予辦理離休干部醫藥費統籌管理登記。

2、離休干部每年的統籌金由單位及財政定期繳納。

五、定點醫療機構和藥店資格確定

（一）定點醫療機構資格核準操作規范

1、愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構應提出書面申請，并提供以下材料：

①執業許可證副本；

②大型醫療儀器設備清單；

③上一年度業務收入情況和門診、住院診療服務量（包括門診人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費等）以及可承擔醫療保險服務的能力；

④符合醫療機構評審標準的證明材料；

⑤藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料。

2、醫療保險經辦機構根據醫療機構的申請及提供的多項材料對醫療機構進行核準，在20個工作日內辦理完結。材料齊備，符合條件的，發給定點醫療機構證書及標牌，簽訂協議書，并向社會公布，供參保職工選擇。

（二）定點零售藥店資格核準操作規范

1、愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的零售藥店應提出書面申請并提供以下材料：

①藥品經營企業許可證、合格證、營業執照副本；

②藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；

③藥品經營品種清單及上一年度業務收支情況；

④藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料。

2、醫療保險經辦機構根據零售藥店的申請及提供的各項材料對零售藥店的定點資格進行核準，在20個工作日內辦理完結。材料齊備、符合條件的，發給定點零售藥店資格證書和標牌，簽訂協議書，并向社會公布，供參保職工選擇購藥。

六、參保職工住院、轉診轉院的審批

1、住院手續：

（1）到所住醫院開入院通知單。

（2）到單位簽字、蓋章。

（3）到醫保辦辦理住院批準單。

（4）患者拿醫保卡、醫保手冊、醫保辦批準單、本人身份證等到醫院辦理入院手續。

（5）如急診先入院，三天之內辦理完如上手續。

（6）患者出院和醫院直接結算。

2、轉診轉院手續：

（1）患者到醫院開轉診轉院診斷書。（診斷需有科主任、院長簽字、到醫務室蓋章）

（2）到單位簽字、蓋章。

（3）到醫保辦開轉院批準單。

（4）如住院先到轉診醫院醫保科登記，再打0456——7529166登記，出院到轉診醫院醫保科審核、蓋章。本人身份證號碼登記在病歷里。

（5）患者出院持診斷書、各種檢查報告單、出院證明、收據、費用結算清單、病歷復印件。

（6）患者出院后持有關材料到醫保辦審核。

對不符合規定條件的告知本人，并解釋原由。

七、醫療保險住院、轉診轉院醫療費用的審核

1、住院醫療費審核。患者在定點醫療機構住院費用，由定點醫療機構每月10日前向醫療保險經辦機構報送參保人員住院通知書、醫療審批表、住院醫療收費明細表等相關資料，醫療保險經辦機構審核完結。由定點醫療機構發放給患者報銷費用。審核中發現的違規費用，醫保經辦機構從對定點醫療機構撥付的醫療費中扣除，并下達處罰通知單。

2、轉診轉院醫療費每半年報銷一次；參保單位將參保患者的門診、住院病歷復印件、診斷書、各種檢查報告單、復式處方、費用結算清單、有效現金收據等有關資料在規定時間內送醫療保險經辦機構審核。

嫩江縣地方社保局醫療保險工作流程

第一章 總則

第一條為適應社會主義市場經濟體制的客觀要求，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》［國發(1998)44號］和《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃（草案）》［新政發（1999）30號］文件精神，結合地區實際，制定本規定。

第二條醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障城鎮職工基本醫療需求。

第三條 醫療保險制度改革的指導思想是以黨的＋五大精神為指針，按照國務院《決定》和自治區《總體規定（草案）》要求，從地區實際出發，以制度創新和機制轉換為工作重點，建立保障城鎮職工基本醫療的新制度。

第四條醫療保險制度改革必須遵循的原則是：職工基本醫療保險水平要與地區經濟發展總體水平及財政、企業和職工個人實際承受能力相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；基本醫療保險基金實行集中管理；建立對醫患雙方的制約機制，最大限度地減少浪費。第二章 覆蓋范圍和統籌單位

第五條城鎮職工基本醫療保險制度的覆蓋范圍是：城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、股份制企業、股份合作制企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及城鎮個體經濟組織業主及其從業人員。鄉鎮企業及其職工暫不參加醫療保險統籌。

基本醫療保險以地區為統籌單位，所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一的政策和標準，對生產流動性較大的或隸屬本地區的駐外地單位，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。第三章 基本醫療保險費的征繳和支付

第六條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。根據以收定支、收支平衡的原則，客觀地確定收費標準。用人單位繳費率為職工工資總額（含退休職工退休金和退職職工生活費）的6%，職工繳費率為本人工資總額的2%，個體經濟組織業主及其從業人員的繳費標準按地區上年度社會平均工資的8%繳納。業主本人按8％繳納，從業人員個人繳納2%，業主（用人單位）為從業人員繳納6%。隨著經濟的發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

第七條繳費單位必須向當地社會保險經辦機構辦理社會保險登記，參加醫療保險。繳費 單位的社會保 險登記事項發生變更或者繳費單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到社會保險經辦機構辦理變更或者注銷社會保險登記手續。

第八條資金來源的渠道為：機關、社會團體、全額預算管理的事業單位，由各單位預算內資金列支。

差額預算管理的事業單位及自收自支預算管理的事業單位，由單位提取的醫療基金中列支。企業在職職工從職工福利費中列支，退休人員在勞動保險費中列支。個體經濟組織業主及從業人員繳納的基本醫療保險費，從稅前經營收入中列支。中央及自治區直屬的行政、事業單位，按財政隸屬關系，將其醫療保險費撥到用人單位，再由用人單位按規定向社保經辦機構繳納。國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費部分，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。停薪留職人員的醫療保險基金全部由個人繳納，并由保留其公職關系的單位代為繳納。在職職工個人繳費部分由所在單位從其本人工資中代扣代繳。退休、退職人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。

第九條 醫療保險費的繳費基數，應嚴格按國家統計局規定的職工工資總額的構成部分審定，不得瞞報和虛報。醫療保險費不計征稅費。

第十條基本醫療保險費由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人按本人工資總額繳納的2%，記人個人帳戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。單位繳納基金劃入個人帳戶部分在職職工年齡在35歲以下（含35歲）的為20%；年齡在36至45歲（含45歲）為30%；年齡在46歲以上的為35%；退休人員為39%（其中：含先行劃入的2％）。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。單位繳費中劃入個人帳戶后剩余部分進人醫療保險統籌基金，由社會保險經辦機構集中管理和使用。個體經濟組織參保人員的個人帳戶記帳比例同上。

第十一條參保人必須到指定的醫療機構和藥店就診、購藥，方可按以下辦法支付相應費用。

1、基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的支付范圍是：統籌基金主要支付住院醫療費用，個人帳戶主要支付門診醫療費用和按規定由個人負擔的其他醫療費用。參保人結算住院費用時，對由自己支付本地區上年度職工平均工資的10%部分（此10％部分稱之為起付準），可從個人帳戶劃轉或由個人支付。起付標準以上，最高限額以下的費用，分檔按比例從統籌基金中支付，最高支付限額?即封頂線）為本地區上年度職工平均工資的4倍，超過最高支付限額的醫療保險費用可以通過補充醫療保險、商業醫療保險以及社會救助等途徑解決。起付標準以上最高限額以下的住院費用，參保人按照累加辦法仍應負擔一定比例，起付標準至5000元部分，個人負擔25%;5001元以上至10000元部分，個人負擔20%;10001元以上至封頂線，個人負擔15%。退休、退職職工個人負擔部分，在上述比例基礎上少負擔1%。失業人員在領取失業救濟金時，不再享受醫療保險，但個人帳戶中有余額的，可繼續支付個人部分。

2、工傷、職業病、女職工生育費用仍由原資金渠道解決。

3、老紅軍、離休人員、職工供養的直系親屬、在校大中專學生暫不參加醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決，其管理辦法另行制定。

4、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原隸屬關系、原資金渠道解決，由社會保險機構單獨列帳，每月結算一次，醫療費用支付不足部分，按隸屬關系由當地人民政府幫助解決。

5、國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法另行制定。

6、為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許參保單位建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門批準后列入成本。

7、異地安置的退休（職）人員，個人帳戶的資金撥給本人管理，應由統籌基金支付的醫療費用，以本地區上年度退休人員人均住院醫療費為標準，先由本人墊付，符合支付規定的按本規定第十一條執行，由用人單位向醫療經辦機構申報辦理審批撥付手續。

8、企業分立、合并、終止時，須先償付欠繳的醫療保險費，并明確在職職工醫療保險的續保關系；企業破產清算時，應繳足在職職工當年和退休（職）人員后10年的醫療保險費。

第十二條為解決參保職工患“大病”后，最高支付限額以上醫療費用問題，過建立“大病醫療救助基金”解決。基金來源由參保職工個人及所在單位和統籌基金三方組成。第四章 醫療服務和管理

第十三條實行定點醫療制度。由地區衛生、醫藥行政管理部門進行資格審定后的醫療單位和藥品銷售單位均可向勞動社會保障部門提出申請，經同意后，確定定點醫療機構和定點零售藥店，簽訂醫療保險有關合同，明確雙方的權利和義務，確定服務范圍和質量等。

第十四條 各定點醫療機構、定點零售藥店因故需終止醫療保險合同的須提前三個月向社會保險經辦機構提出申請，經雙方同意后方可終止合同。未經同意，不得隨意終止醫療保險服務，對嚴重違反本方案和相應配套措施的定點醫療機構和定點零售藥店，社會保險經辦機構有權取消其定點資格。

第十五條定點醫療機構、定點零售藥店必須嚴格執行衛生、物價部門批準的收費項目和標準，并將其公布，定點醫療機構必須做到優質服務，保證醫療質量，合理用藥，合理治療的原則，并將所開藥品及所做檢查逐一記入患者病歷及住院醫囑，接受社會保險經辦機構和群眾監督。社會保險經辦機構和享受醫療保險待遇的人員，有權查錄病案、醫囑、收費清單和處方，定點醫療機構應當給予方便，不得無故拒絕。

第十六條 定點醫療機構必須建立醫療保險管理組織，明確工作任務、職責，全心全意地做好醫療服務工作。

第十七條 定點醫療機構必須嚴格執行特殊醫療設備檢查的有關規定，不得進行超范圍檢查和超標準收費。

第十八條 參保人轉院治療，需經醫院報社會保險經辦機構同意后，方可轉院治療。

第十九條 參保人就診必須憑當地社保機構簽發的《醫療保險證》和《診療手冊》在定點醫院按規定的程序診治及付費，參保人需住院治療的，憑醫院的入院通知單、單位證明到審核服務處領取《住院醫療費用結算表》，在定點醫院辦理入院手續，入院通知單同時送所參保社會保險機構一份。

第二十條 參保人在定點醫院門診就醫時，由該醫院收費記帳處，在對《復式處方》審核蓋章后，并在《手冊》上“個人醫療帳戶”欄目記載支出，核減總額，醫療保險經辦機構收回《復式處方結算聯》作為記帳結算憑證。

個人醫療帳戶支出的醫療費，不得超出個人醫療帳戶實際積累資金，參保人個人帳戶不足以支付時，由本人用現金支付。

第二十一條參保人住院，由醫院收取一定數量的住院預付金（也可用個人帳戶中的結余資金抵頂）。

所需費用超出起付標準時，超出的部分由定點醫療機構住院處按規定的比例進行記帳并收取患者自付部分的現金。參加統籌每整年內累次住院費用之和，按第十一條第一款執行。

第二十二條急診、出差、探親就診、經批準轉院進行特殊檢查和治療的，由患者自行 結算。返回后按有關規定統一由用人單位到參保的社保機構結算辦理審核撥付手續。

第二十三條定點醫療機構和藥店于次月10日前將上月“個人醫療帳戶”支出和醫院醫療費用分單位匯總填表，一式兩份，連同《復式處方結算聯》、《住院醫療費用記帳結算表》報送當地社會保險機構審核、撥付。撥付時，先按申報后總額的90％撥付，其余的10％作為定點管理保證金，在年末結算時依據合同執行情況再行撥付。

第二十四條社會保險經辦機構建立群眾來信來訪制度，設立投訴電話和舉報信箱，對檢舉揭發違反醫療保險有關規定者，經查證屬實的，按對定點醫療機構或藥店經濟處罰金額的一定比例給予獎勵。由勞動、社保、衛生、工會、醫藥等有關部門和單位代表組成醫療服務質量考核小組，根據有關規定按年度對定點醫療機構和藥店的醫療及服務質量進行考核，實行獎懲。

第二十五條社保經辦機構要在定點醫療機構和藥店派出“醫療管理小組”，會同衛生行政等部門對患者的診治過程及醫療費用等進行審查和監督，定點醫院和藥店應積極配合，提供所需的檔案、資料。

第二十六條 加快醫療機構改革，提高醫療服務質量和水平。一是要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用。二是要理順醫藥服務價格，合理提高醫療技術勞務價格。三是要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量。

四是要合理調整醫療機構布局，積極發展社區衛生服務，衛生部門要盡快制定相應的配套政策、措施。

第五章 基本醫療保險基金的管理和監督

第二十七條基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。具體管理辦法依照自治區統一規定執行。

第二十八條社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

第二十九條參保單位必須按本《暫行規定》第六條規定的比例，在當月10日前向醫療保險經辦機構足額繳納醫療保險費（由銀行代為扣繳或直接繳納），用人單位不得拖欠、拒付，否則，參保人不能享受有關醫療保險待遇，由此引起的一切后果均由參保人所在單位負責。對逾期不繳納醫療保險費的單位，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入醫療統籌基金。第三十條基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計算，上年結轉的基金本息，按三個月整存整取銀行存款利率計息，存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計算，并不低于該檔次利率水平。

第三十一條參保人在本地區范圍內調動的，只轉關系，不轉基金。調出地區的可將其個人帳戶結余資金轉入調入地社會保險經辦機構。

第三十二條各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支、管理情況進行審計。第六章 附則

第三十三條為使我區醫療保險改革工作順利進行，凡涉及到的部門，均應積極配合。

第三十四條實行政事分開，設立地區醫療保險工作領導小組（下設辦公室）負責制訂 政策、制度、標準以及工作的綜合協調，職工醫療保險基金的收付和經辦由醫療保險經辦機構承擔。

第三十五條由地區社會保險經辦機構按照本《暫行規定》制定配套措施，經地區行署批準后實施。

第三十六條本規定由地區醫療保險制度改革領導小組辦公室負責解釋。

第三十七條本規定自2000年1月1日起實施。

上饒市醫療保險局業務工作流程

（一）參保申報

參保單位提交相關資料（企業經營許可證、法人代表證書等），填寫《參保職工基本情況統計表》、《參保單位基本情況調查表》→業務經辦人員調查、核實參保單位的基本情況→參保資料報請領導審核→辦理發證手續，發出基金繳費托收單。

（二）住院

參保職工持三證到定點醫院就醫→定點醫院開具住院卡→持三證、住院卡到醫療保險局審核身份和住院資格，開具入院介紹信并登記→攜介紹信到定點醫院住院治療→出院在定點醫院結算。

（三）門診及購藥

參保職工持三證 → 定點醫院門診檢查、治療、購藥（醫療保險證、→（劃IC卡結算，超出部分自付現金）處方本、IC卡)→可持三證到藥店購藥（處方藥 必須持有醫生開具的醫保處方箋）

（四）市外轉診轉院及報銷

參保職工經定點住院醫院同意并填寫市外轉院登記表→醫療保險局經辦人員審查并經領導簽批→登記、備案→按簽批意見轉院治療→出院備齊報銷資料（有效醫藥費發票、出院小結、疾病證明、醫藥費用清單）→出院10日內到定點住院醫院審核→定點醫院將審核后的材料報醫療保險局審核后由主要領導審批，按規定政策報銷。

（五）特殊慢性病申報及報銷

1、特殊慢性病申報：參保職工提交特殊慢性病鑒定材料（相關疾病的疾病證明、出院小結、化驗和檢查報告單等）→定點醫院填寫《特殊慢性病審核鑒定表》并簽批意見→醫療保險局組織九種特殊慢性病專家鑒定委員會進行鑒定（通過者備案，未通過者退還鑒定資料）→發放特殊慢性病證件和處方本。

2、特殊慢性病報銷：參保職工持證件到定點醫院就診（費用先使用IC卡，超過部分自付現金）→將費用發票、處方集中到定點醫院審核（1次/月）→定點醫院統一送醫療保險局經辦人審核后由主要領導審批，按規定政策報銷。

（六）異地安置離退休申報

由單位統一申報異地安置的離退休人員（每年申報一次）→提交申報材料（證明異地生活、離退休資格資料），填寫《上饒市市本級城鎮職工基本醫療保險異地安置人員登記表》→醫療保險局審核、備案→相關信息通報原單位。

（七）現金報銷

參保職工提交現金報銷資料（相關疾病的疾病證明、出院小結、化驗和檢查報告單等）→業務科審查→信息科數據錄入，進行微機處理，打印相關結算清單→業務科再次審核→財務科審核→領導簽批→信息科作最后審批確認→業務備案→通知有關人員憑有效證件提取現金。

（八）單位和個人資料變更流程

參保單位經辦人攜帶單位介紹信到業務科領取變更表并按要求填寫→業務科審核→領導簽批→信息科變更→返回給業務科→反饋給申請變更單位。

（九）ＩＣ卡制作流程

參保單位申報→業務科核查→主管領導審批→信息科登錄→財務科收取工本費（每套１５元）→辦公室制作。

（十）“三證”遺失補辦程序

由所在單位提供證明→辦公室收取工本費（ＩＣ卡10元/張、處方本3元/張、醫療證2元/本）→辦公室掛失、制作。

關于印發《經辦破產企業實行社會化管理退休人員參加基本醫療保險業務工作流程》的通知

京社保發[2002]32號已廢止 頒布時間：2002.07.22

各區縣社會保險基金管理中心：

為進一步做好破產企業實行社會化管理退休人員參加基本醫療保險的工作，現將《經辦破產企業實行社會管理退休人員參加基本醫療保險業務工作流程》印發給你們，請遵照執行，執行過程中遇有問題，請及時反映，以便進一步加以規范。

附：經辦破產企業實行社會化管理退休人員參加基本醫療保險業務工作流程

北京市勞動和社會保障局 二○○二年七月二十二日

經辦破產企業實行社會化管理退休人員參加基本醫療保險業務工作流程

一、根據北京市勞動和社會保障局《關于破產企業實行社會化管理退休人員參加基本醫療保險有關問題的通知》（京勞社醫發［2002］46號，以下簡稱《通知》）規定，制定本業務工作流程。

二、適用范圍：

下列企業中已退休或達到退休年齡且辦理退休手續的人員納入參（續）保范圍：

（一）破產企業中擬實行社會化管理的退休（退職，下同）人員和易地安置的退休人員；

（二）港、澳、臺商及外商投資企業中（以下簡稱三資企業）的退休人員的易地安置的退休人員。

三、人員類別認定與分工

（一）北京市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保中心）負責全市移交街道（鎮）社會保障事務所（以下簡稱社保代理處）實行社會化管理的破產企業退休人員的認定工作；

（二）區縣社保中心負責本轄區參保的三資企業中達到退休年齡并辦理退休手續的人 員認定工作。

四、預提補充醫療保險資金的審批程序

（一）對擬實行社會化管理的破產企業退休人員，由破產企業清算組向參保地的區縣社保中心報送確認清償與預提社會保險基金（含補充醫療保險資金）具體數額的請示、《預提補充醫療保險資金審批表》（表樣附后）和《實行社會化管理退休人員花名冊》及相關材料證明，經審核后，區縣社保中心向市社保中心報送核準請示，破產企業清算組按照市、區縣社保中心向市社保中心報送核準請示，破產企業清算組按照市、區縣社保中心批復的要求。在規定的時間內將應清償與預提的社會保險基金足額上繳區縣社保中心。

（二）三資企業在為符合基本醫療退休條件的在職職工辦理基本醫療退休手續時，愿意繳納補充醫療保險資金的，需持《預提補充醫療保險資金審批表》和支票到區縣社保中心辦理基本醫療退休的預提補充醫療保險資金審核與繳費手續。對不預提補充醫療保險資金的，需將不預提的內容填寫在《預提補充醫療保險資金審批表》內報區縣社保中心存檔備案。

五、預提補充醫療保險資金的計算公式與方法

（一）計算個人實際壽命余年

1、計算破產企業退休人員個人實際壽命余年，以法院宣告破產袒裼之月為界，根據退休人員本人實際出生日期，計算出某個人的實際年齡。（以月為單位，下同）計算公式為：

本市人口平均壽命期望值－個人的實際年齡＝個人的實際壽命余年（以月為單位）

2002年本市人口平均壽命期望值為76歲，若本市人口平均壽命期望值調整后將另行公布。

2、計算三資企業退休人員個人實際壽命余年，以辦理減員手續的時間為界，根據退休人員本人的實際出生日期，計算出某個人的實際年齡。計算公式同上。

（二）計算預提補充醫療保險資金具體數額的公式為：上一年全市 職工月平均工資×6%×個人實際壽命余年＝某個人應預提的補充醫療保險資金金額（以元為單位，角、分四舍五入）。當個人實際壽命余年數值小于或等于零時，不計算預提補充醫療保險資金。

（三）破產企業清算組或三資企業應按照《通知》規定的計算公式計算預提補充醫療保險資金，并將計算結果填入這《預提補充醫療保險資金審批表》。經區縣社保中心申報崗核審后，對能足額支付資金的，將預提資金情況匯總填入《預提補充醫療保險資金情況匯 總表》（表樣附后）交財務崗，財務崗對破產企業清算組或三次資企業實際繳費情況與《預提補充醫療保險資金情況匯總表》核對無誤后進行入帳處理。

六、對按照有關政策辦理提前退休手續的破產企業退休人員，破產清算組還需填寫《基本醫療保險基金補繳表》（表十），將退休人員實際退休之月至國家法定退休年齡期間用人單位應繳納基本醫療保險

基本醫療保險基金補繳表（略）

第二篇：醫療保險經辦業務流程

醫療保險經辦業務流程

第一部分 城鎮職工基本醫療保險登記

一、參保登記

（一）單位參保須持審批機關的批復文件或營業執照，到市社會保險局辦理參保手續，按規定辦理社會保險登記。

（二）單位參保須攜帶上應付工資明細帳，工資基金手冊，如有退休（職）人員，須提供退休（職）人員審批表原件及復印件、退休費報表、本單位上月地稅申報表、繳款單原件及復印件等。

（三）市直財政預算的機關事業單位須攜帶市人事局提供的代扣工資明細表。

二、參保變更

（一）參保單位人員等發生變化，必須在每月10日—20日之內到醫療保險征繳部門辦理變更。

（二）參保單位發生撤銷、解散、合并、分立等情況在辦理變更時應提交以下材料：

1、單位信息變更登記表；

2、審批相關的機關文件及復印件；

3、合并、分立雙方的協議書及復印件；

4、單位地址變動、遷移證件等；

5、其他相關材料。

（三）參保單位人員情況發生變更須提交以下相關材料：

1、調入人員須提供相關部門批準聘用或調入審批件及“勞動合同書”；

2、調出人員須提供相關部門批準的調出手續原件及復印件，解除合同人員在辦理醫保變更時須由職工本人簽字；

3、職工死亡，單位須提供死亡人員IC卡，“死亡證明書”及復印件，方可做退保處理；

4、出國定居人員，單位須提供公安部門開具的注銷戶口證明復印件；

5、其他相關材料

第二部分城鎮職工基本醫療保險繳費基數核定與基金征繳

一、繳費基數核定

（一）單位以上月工資總額為繳費基數，無法確定工資總額的，以上社會月平均工資為繳費基數。

（二）繳費基數按國家統計局《關于工資總額組成的規定》的要求進行核定。

（三）在職職工以本人上平均工資收入為當年的繳費基數，每年7月份調整最低繳費基數。

（四）參保單位每月10日前履行繳費義務時，經準確提供當月本單位人員及工資（退休費）情況后，方可做繳費申報，待完成繳費后，給予繳費核定，同時驗冊。

二、基金征繳

（一）個人繳費按本人上平均工資的2%繳費，工

資收入低于全市上職工月平均工資60%的，按60%繳費，超過全市上職工月平均工資300%的部分不作為繳費基數，個人繳費由單位代扣代繳。單位繳費按上月職工工資總額7%繳費，單位職工月人均工資低于上全市職工月平均工資60%的，按60%核定繳費基數，無法確定工資總額的，以上社會月平均工資為基數繳納。

（二）參保單位必須按時足額繳納醫療保險費，繳費時間為上月20日之后至當月10日前。也可按季度、半年和全年的繳費總額提前預繳。超過10日仍未繳費的單位，視為欠費。同時暫停醫療保險統籌待遇。補繳時，按補繳額按日加收2‰的滯納金。

（三）困難企業繳費標準：單位按上月職工工資總額的5%比例繳納，單位職工月人均工資低于上全市職工月平均工資60%的，按60%核定繳費基數（不建立個人帳戶，享受住院統籌待遇）。

第三部分 個體勞動者參保登記與參保繳費

一、參保登記

凡參加市以及鐵東、鐵西、立山“三城區”基本養老保

險的個體勞動者，須持個人養老保險手冊、失業證、身份證，退休人員退休證，退休審批表原件及復印件，一寸近期照片三張等相關證件，到市社會保險局醫療保險征繳部門辦理登記，同時領取體檢表，統一參加體檢。凡經體檢符合參保條件的個體勞動者，一周后，到醫療保險征繳部門辦理參保手續。

二、參保繳費

（一）在職職工按本人養老保險繳費基數的6%繳納，退

休人員參加醫療保險男滿30年，女滿25年的（參保前符合國家政策規定的連續工齡可視同繳費年限），在享受個體勞動者醫療保險退休人員待遇前，其參加基本醫療保險實際繳費年限應不少于10年。不足年限的，按上市社會平均工資為基數一次性補足所差年限的基本醫療費。

（二）個體勞動者參保后，必須按時繳納基本醫療費，超過規定繳費時間的，須從欠繳之日起每日加收2‰的滯納金。超過規定繳費時間3個月（含3個月）的須說明理由，待補繳后，方可繼續享受醫療保 2

險待遇。再超過3個月（含3個月）的，視為自動退出醫療保險，不再補辦醫療保險手續。

（三）第四部分 醫療保險個人帳戶管理

一、建立個人醫療保險帳戶

個人帳戶管理部門根據參保單位是否建立醫療保險帳

戶和參保單位繳費到帳等信息為參保單位的投保職工建立個人醫療保險帳戶。

二、個人帳戶轉移、變更、注銷、停保、續保、繼承

（一）參保人調出本市的，本人可憑調出證明辦理保險

關系停保手續，到調入地重新參保。參保人在本市調動，憑調動證明辦理用人單位變更手續。參保人死亡，參保單位憑死亡證明辦理退保手續、個人帳戶一次性返還手續，收回IC卡與有關參保證件。參保人出國長期定居，單位憑有關證明可以辦理個人帳戶一次性退費。

（二）退休人員死亡，單位未及時辦理退保手續，死亡之后每月注入的個人帳戶資金不予返還，并入統籌基金。如單位和家屬有意拖延退保時間造成醫療保險基金流失，除追回流失基金外，情節嚴重的，追究單位法人、經辦人及家屬責任。

三、定點藥店與定點衛生所管理

（一）每年初對定點藥店與定點衛生所進行服務協議的重新簽署。

（二）醫療帳戶管理部門不定期對定點藥店與定點衛生所進行檢查與暗訪。

（三）嚴格按服務協議的條款對定點藥店與定點衛生所進行管理。

四、對帳

參保人員在定點醫院、定點藥店發生的個人帳戶額，由帳戶管理部門于每月5日－20日審核核準后，報送結算部門，結算部門依據“二個定點”的匯總報表核對無誤后，報財務部門進行結算。

五、就醫手冊和IC卡遺失或損壞

參保人員應憑本人有效身份證明及時到醫保機構辦理掛失、申請補辦手續，未及時辦理掛失手續造成被冒用后果的，由參保人員本人承擔經濟損失。

六、財務到帳復核

參保單位每月繳費后經醫療保險征繳部門數據整理、申報核定后，單位專管員憑繳款單到醫療保險個人帳戶管理部門辦理財務到帳復核手續。

七、醫療費用大額復核

急診、外地轉診、異地就醫、離休人員、公務員補助醫療費用經醫療結算部門審批后，2000元以上的到醫療保險個人帳戶管理部門進行登記復核，3000元以上的要經保險基金管理部門領導、醫療保險分管 3

局長簽字后，參保單位或個人到醫療大廳財務窗口取報銷款。

第五部分 定點醫療機構管理

基本醫療保險實行醫療機構和零售藥店定點管理的制度。參保人員可以持基本醫療保險就醫手冊（以下簡稱就醫手冊）和社會保障IC卡（以下簡稱IC卡）在公布的定點醫療機構就醫或購藥。

一、定點醫療機構的檢查與審核

（一）相關業務檢查一般分為醫療保險住院患者檢查、住院患者費用、家庭病房患者和特殊病患者費用專項檢查。

（二）主要檢查內容：冒名頂替，低標準住院，在院率，不合理檢查、住院、用藥，違規、違價收費，其它有代表性、傾向性、對醫療費用影響較大的問題。

（三）檢查結果分類統計，用于考核與信用等級評價，違規的費用在當月撥款中扣除。

二、定點醫療機構費用審核

（一）每月5日前，定點醫院提供醫療保險住院患者業務報表、費用結算統計表、醫療保險住院患者結算專用收據。

（二）專管員網上審核保險住院患者費用，查閱有疑問的住院患者病歷。

（三）依據費用審核結果和住院患者月檢查結果核算住院費用。

（四）處長復核結算結果，核定月總量指標。

（五）費用審核結果轉入住院費用扣款統計，并記入醫療機構考核與信用等級評價。

（六）移交結算處二次復核，報領導審批。

三、定點醫療機構的指標統計與分析

（一）信譽考核指標統計。

（二）住院業務統計。

（三）住院費用審核扣款統計。

（四）住院患者檢查統計。

（五）總量指標控制統計。

（六）統籌基金收入與支出平衡測算。

（七）住院患者數量測算。

（八）住院患者費用水平測算。

（九）總量指標測算。

（十）總量指標分解。

（十一）總量指標落實。

四、特殊疾病管理

（一）定點醫療機構提供疾病診斷資料（疾病診斷書、病理報告、其它相關診斷報告、費用單據等）。

（二）申請特殊病患者出具以上材料，并提供醫療保險證件、近期一寸免冠照片。

（三）特殊病患者在定點醫療范圍內，自行選擇一個特殊病門診治療醫院。

（四）相關資料審核、辦理特殊病醫療保險證件、信息錄入計算機系統備案。

（五）特殊病患者發生的費用納入住院患者費用，實行月審核、撥付。

五、外轉診管理

（一）由市中心醫院各科系主任提出轉診原因和理由。

（二）市中心醫院醫療保險科負責審核，并辦理轉診手續。

（三）醫療機構管理處負責復審、簽署意見。

六、異地就醫、外出人員就醫管理

（一）在參保地以外地區工作一年以上的在職職工和退休后安置在參保地以外的人員（以戶口所在地為準）參保單位應在一個月內到經辦機構辦理登記、備案、審批手續。醫療保險經辦機構審核批準后，異地安置人員可在工作或居住地選擇1所非營利性醫療機構就醫。所選擇的醫療機構一經選定，一年內不能變動。一年后需要變動的，須提前一個月，經本人所在單位報醫療保險經辦機構備案。

異地安置人員在選定的醫療機構住院發生的符合基本醫療保險規定的費用，先由單位或個人墊付，在規定時間內由所在單位到醫療保險經辦機構審核報銷。報銷時需提供本人身份證、醫療保險手冊、IC卡、住院病歷資料、住院醫療費用清單、有效收費單據。

（二）因公出差、學習以及探親到參保地以外（不含境外）的參保人員，因急、危重在外地醫療機構住院就醫的，所在單位須在3個工作日內向醫療保險經辦機構報告、備案，病情穩定后，應及時轉回本地定點醫療機構治療。急診住院醫療費用，由本人或單位墊付，出院后在規定時間內由職工所在單位憑有效單據到醫療保險經辦機構審核報銷。報銷時需提供職工所在單位因公出差、學習以及探親的原始證明、本人身份證、醫療保險手冊、住院病歷資料、住院醫療費用明細單、有效收據、急診疾病診斷書等有關資料。外出人員因急、危、重病需就醫的，必須在鄉鎮以上衛生院（含鄉鎮衛生院）就醫。一地多處就醫，只報銷一處醫院的醫療費用（法定傳染病除外）。住院起付標準應略高于當地同級別定點醫院的起付標準。報銷時一旦發現提供資料為虛假、仿造、涂改等現象時，將依據有關條例予以處罰，且上述費用自理。

第六部分 醫療費用結算

一、外診報銷

異地就醫的參保人員由單位代辦；門診、急診、外轉診報銷可以由參保單位或個人辦理。外診報銷的辦理時間為每周一至周四8時30分－15時。

（一）辦理時須攜帶以下證件：

1、醫療保險證、門診病志及IC卡；

2、醫療保險復寫處方；

3、急診在非定點醫院就醫須帶醫療保險急診住院登記手續、出院小結、住院病志、醫囑復印件、費用明細表、醫 療費收據；

4、外轉診報銷須帶定點醫院及醫保經辦機構轉診手續、出院小結、醫療費用明細、醫療費收據；

5、異地就醫須帶異地就醫卡、出院小結、醫療費用明細、醫療費收據。

（二）享受公務員醫療補助的醫療費報銷

列入享受公務員補助范圍的人員，可在本人個人帳 戶額用完后或發生住院醫療費用時享受公務員補助。報銷時應先填寫公務員補助申請表，持醫療保險證、門診復寫處方 或出院小結、住院醫囑復印件、費用單據等進行報銷。

（三）享受醫療照顧人員醫療費報銷

享受醫療照顧人員在本人個人帳戶額用完后，持有 關證件及醫療費用單據，按有關規定進行報銷。

（四）離休人員醫療費報銷

離休人員報銷時須持離休人員醫療保險證等有關證件，醫療費單據須由定點醫院保險科審核蓋章。

（五）辦理程序：

報銷時應先進行初審，主要審核是否在定點醫院就醫、醫療費用是否符合報銷規定；二是結算，算出符合報銷規定 單據的報銷比例；三是結算后持結算單據到定點醫療機構管 理部門進行審批，領導審批合格蓋章后，到財務部門支付。

（六）其它規定：

周一、周五上午辦理公務員醫療補助，周二、周三辦理離休人員醫藥費報銷，周四辦理急診、異地轉診、補充保險等業務。報銷金額在2000元以內的可當天領取，超過3000元的須報主管局長審批，由財務部門領導簽字后三天內領取。

二、定點醫院、藥店費用結算

每月接到定點醫療機構、定點藥店管理部門的費用單據后制作結算單據，部門負責人員審核合格后報領導審批，經領導審批合格后財務撥付。

第三篇：醫療保險待遇審核操作規范

一、行政審批項目名稱、性質

（一）名稱：醫療保險待遇審核

（二）性質：非行政許可

二、設定依據

1998年12月14日頒布實施的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）第四條“社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預結算制度、財務會計制度和內部審計制度。”

三、實施權限和實施主體

《自治區人民政府辦公廳關于印發<中區直駐邕單位職工基本醫療保險暫行辦法>的通知》（桂政辦發[2002]32號）第三條規定：“自治區勞動和保障廳是基本醫療保險工作的行政主管部門。自治區社會保險事業局承辦中區直駐邕單位職工基本醫療保險業務。”

各縣級社會保險經辦機構按照屬地管理原則，負責辦理行政管轄范圍內參加基本醫療保險人員的醫療保險待遇審核審批。

四、行政審批條件

申請人為基本醫療保險參保人員并具備下列條件之一的：

（一）因急、危重病癥（限危及生命時）在非定點醫療機構救治的費用報銷審核；

(二)確因病情需要轉統籌地區外診治的費用報銷審核；

（三）參保單位駐外辦事處（包括部門派出機構）人員異地診治的費用報銷審核；

（四）經縣處級以上主管部門批準異地居住時在居住地就診的費用報銷審核；

（五）因公出差、學習和探親、休假期間患急病異地就診的費用報銷審核；

（六）單價800元以上（含800元）乙類、丙類診療項目和醫用材料審批。

五、實施對象和范圍 已參加基本醫療保險的人員

六、申請材料

（一）重病人群確認審批 辦理重病人群確認審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮職工醫療保險重病人群審批表》； 2.檢查及化驗報告單； 3.疾病證明書； 4.醫療證和IC卡。

（二）轉院轉診審批

辦理轉院轉診審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮職工醫療保險轉院審批表》； 2.疾病證明書。

（三）異地就診審批

辦理異地就診審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮職工醫療保險駐外、異地安置、出差、探親審批表》； 2.醫療證和IC卡。

（四）住院期間使用門診審批：

辦理住院期間使用門診審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮職工醫療保險住院期間使用門診審批表》； 2.檢查或治療申請單； 3.醫療證和IC卡。

（五）一周再入院審批：

辦理一周再入院審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮職工醫療保險再次入院審批表》； 2.醫療證和IC卡。

（六）家庭病床審批：

辦理家庭病床審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮職工醫療保險家庭病床審批表》； 2.醫療證和IC卡。

（七）外購藥品審批：

辦理外購藥品審批需提交的材料： 1.申請書； 2.疾病證明書； 3.出院小結復印件（須注明排移藥物名稱、劑量、用法）。

（八）約定項目審批：

辦理約定項目審批需提交的材料：

1.《柳州市城鎮職工醫療保險約定項目審批表》。

（九）家屬代理取藥審批：

辦理家屬代理取藥審批需提交的材料： 1.《代理取藥審批表》； 2.醫院疾病證明書； 3.代取藥人身份證復印件；

4.戶口簿復印件（代取藥人和參保人在同一戶口簿）或證明材料（單位、社區或學校具的關系證明）；

5.醫療證和IC卡。

（十）免指紋審批：

辦理免指紋審批需提交的材料： 1.醫療證和IC卡。(十一)醫療費用報銷： 市內急診：

辦理市內急診醫療費用報銷需提交的材料： 1.疾病證明書；

2.門診病歷復印件，出院小結復印件；

3.醫療費用明細清單或長期醫囑、臨時醫囑復印件； 4.有效發票原件及復印件； 5.醫療證和IC卡； 6.經辦人身份證。異地就診：

辦理異地就診醫療費用報銷需提交的材料：

1.《柳州市城鎮職工醫療保險駐外、異地安置、出差、探親審批表》； 2.疾病證明書；

3.門診病歷復印件，住院小結復印件；

4.醫療費用明細清單或長期醫囑、臨時醫囑復印件； 5.有效發票原件及復印件； 6.醫療證和IC卡； 7.經辦人身份證。轉診轉院：

辦理轉診轉院醫療費用報銷需提交的材料： 1.《柳州市城鎮職工醫療保險轉院審批表》； 2.疾病證明書；

3.門診病歷復印件，住院小結復印件；

4.醫療費用明細清單或長期醫囑、臨時醫囑復印件； 5.有效發票原件及復印件； 6.醫療證和IC卡； 7.經辦人身份證。約定項目: 辦理約定項目醫療費用報銷需提交的材料： 1.疾病證明書； 2.出院小結復印件； 3.住院醫療費用清單； 4.有效發票原件及復印件； 5.醫療證和IC卡； 6.經辦人身份證。

機關事業單位工傷醫療費用：

辦理機關事業單位工傷醫療費用報銷需提交的材料： 1.市人事局工傷認定證明； 2.疾病證明書；

3.門診病歷復印件，住院小結復印件；

4.醫療費用明細清單或長期醫囑、臨時醫囑復印件； 5.有效發票原件及復印件； 6.醫療證和IC卡； 7.經辦人身份證。

機關事業單位女職工生育醫療費用： 辦理機關事業單位女職工生育醫療費用需提交的材料： 1.單位出具的在編證明； 2.疾病證明書；

3.49歲以下人員報銷取環費用必須提供街道辦事處計劃生育辦公室的取環證明；

4.退休人員報銷取環費用須復印醫療證首頁； 5.計劃生育服務手冊及復印件； 6.出生證及復印件； 7.有效發票及復印件； 8.醫療證和IC卡； 9.經辦人身份證。

七、辦結時限

(一)法定辦結時限：20個工作日；

(二)承諾辦結時限：重病人群確認、轉診轉院、異地就診、住院期間使用門診、家庭病床、一周再入院、外購藥物、免指紋、家屬代取藥、門診大病確認、約定項目等審批，如材料齊全，即時辦理。醫療費用報銷：市內、約定項目、生育、工傷等，如材料齊全，即時辦理；異地就診門診費用材料齊全，即時辦理；住院費用材料齊全的，2個工作日內辦理（特殊情況即時辦理）；單位異地就診醫療費用，材料齊全的，5個工作日內辦理。如報銷材料較多，則延至10個工作日內辦理。

八、行政審批數量

無數量限制。

九、收費項目、標準及其依據 不收費。

十、咨詢、投訴電話 咨詢電話：0772-7217381； 投訴電話：0772-7212256。

附件1 醫療保險待遇（乙、丙類診療項目和醫用材料，轉統籌區外診治審批，異地就診審批，異地就診醫療費用報銷）審批流程圖（法定辦結時限：20個工作日；承諾辦結時限：如圖）

申請人提出申請作出不予受理決定，并告知向有關單位申請不屬于本部門職權范圍的服務窗口首問責任人對申請當場審查并作出處理申請材料不齊全、不符合法定形式的一次性告知申請人補正的全部內容材料齊全，符合法定形式，當場決定受理重病人群確認、轉診轉院、異地就診、住院期間使用門診、家庭病床、一周再入院、外購藥物、免指紋、家屬代取藥、門診大病確認、約定項目等審批醫療費用報銷：市內、約定項目、生育、工傷等異地就診門診費用異地就診住院費用承辦人審核（1個工作日）審批負責人審核（1個工作日）單位異地就診醫療費用(5個工作日,如報銷材料較多，則延至10個工作日)承辦人審核（2個工作日）審批負責人審核(3個工作日）即時辦結服務窗口首問責任人通知申請人領取決定文件

第四篇：企業參加醫療保險業務流程

企業參加醫療保險業務流程

一、用人單位參保登記

用人單位憑營業執照、組織機構代碼證、銀行開戶許可證、公司章程（或批準成立文件），上年財務報表，向市醫保中心相應征管處填報《石家莊市用人單位醫療保險登記

表》。

市醫保中心相應征管處按政策規定進行認真審核，屬于實施范圍的予以基本醫療保險登

記，準予參加醫療保險。

二、職工參保登記

用人單位填報《石家莊市職工醫療保險登記表》或烤備應用軟件光盤，按要求錄入職工基本信息。同時需提供以下材料：職工檔案統一托管證明、在職職工養老、失業保險花名冊（保險局蓋章）、退休人員花名冊（保險局蓋章）、勞動合同、戶口證明（非城鎮戶口的，還要提供養老保險繳費滿一年以上的證明）等，由相應征管處審核資格，符合參保條件的予以基本醫療保險登記，準予參加醫療保險。

三、辦理參保手續。

用人單位繳納醫療保險費和各種醫療保險證件工本費后，領取《醫療保險病歷本》和《醫療保險手冊》，貼照片后蓋鋼印，月底領IC卡，并及時發到職工手中。次月一日用人單位

職工開始享受醫療保險待遇。

四、用人單位參加醫療保險后，應與市醫保中心簽定《醫療保險基金同城特約委托收款經濟合同書》。每月1-5日向市醫保中心填報《石家莊市用人單位參加醫療保險增加人員情況報告表》、《石家莊市用人單位參加醫療保險減少人員情況報告表》、《石家莊市用人

單位參加醫療保險人員情況變更報告表》，并及時足額繳納醫療保險費。

五、市醫保中心于每月25日前將應征繳的醫療保險費收繳到帳，并按政策規定的標準

為職工個人醫療保險帳戶注入資金和建立社會統籌基金。

六、參保職工在參保繳費的次月1日起可以憑基本醫療保險IC卡、《醫療保險病歷本》

到定點醫療機構就醫或定點藥店購藥，享受醫療保險待遇。

醫審處業務流程

2009-07-15 09:55:1

1一、醫療費審核報銷業務流程

1、每月10日前接收用人單位申報資料并登記。

2、醫療費審核。

3、醫療費審核結果呈報主管領導審批。

4、填制醫療費報銷花名冊。

5、月底前將醫療費審批表、醫療費報銷花名冊和醫療費收據報送財務處。

二、項目審批、備案業務流程

1、對需轉往非定點醫院住院治療的人員按規定進行審核，核準的備案。

2、對需采用大額診療項目的人員按規定進行審批，批準的備案。

3、對急診搶救人員、常駐外地及易地安置人員住院的，接到通知后備案。

4、IC卡掛失人員需門診或住院治療的備案。

5、參保人員在辦理身份轉變期間，因IC卡不能使用需門診或住院治療的，到醫審處

備案。

三、病種的認定業務流程

靈活就業人員參加基本醫療保險業務流程

2009-06-15 10:14:06

符合《石家莊市市區城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法》規定范圍的靈活就業人員參加基本醫療保險，應向檔案寄存機構（經石市勞動和社會保障局和醫保中心確定的代辦機構，以下簡稱代辦機構）辦理個人檔案寄存和參保登記手續，由代辦機構負責統一辦理靈活就業人員參加基本醫療保險。

有檔人員應出示身份證、養老保險手冊（按靈活就業身份繳養老保險，以下同）、勞動手冊、解除（終止）勞動合同證明、辭職證明，參加過醫療保險的出示醫療保險手冊和IC

卡等手續；

無檔人員應出示戶口本、身份證、就業失業登記證，35周歲以上的必須出示養老保險

手冊等相關手續。

參加過我市基本醫療保險的注銷人員，按規定由代辦機構代理醫療保險參保手續，按代辦機構新增人員對待，重新辦理IC卡、病歷本、醫療保險手冊。由代辦機構憑原醫保卡號

或身份證號辦理重新參保手續，補繳欠費后，繳費年限連續計算。

以上人員均帶6張一寸免冠照片。代辦機構對參保人員面視后，由本人填寫《石家莊市靈活就業人員建立醫療保險檔案登記表》、健康調查表和領取體檢表，按指定的時間到指

定醫院進行體檢，其他事項另行通知。

參加過我市基本醫療保險的流動人員,首先由轉出單位用IC卡做流動減少后，將IC卡交給代辦機構。最后，由代辦機構填報《石家莊市用人單位參加醫療保險增加人員情況報告表》，憑有關材料及IC卡到市醫保中心辦理流動增加手續，醫療保險實際繳費年限不間斷。

原IC卡、病歷本、醫療保險手冊仍可繼續使用。

醫保中心委托代辦機構為參保人員打印《開戶通知書》。由代辦機構通知，本人持《開戶通知書》、身份證到經辦銀行辦理委托繳費手續、開立醫療保險繳費存折（至少存入首次應交款額）。以后每月15日前必須存入下月應繳的醫療保險費.(按銀行的規定存折上必須

有1元的余額,否則存折注銷).靈活就業人員按規定及時足額繳費,等待期滿后,憑本人IC卡和病歷本(醫保中心蓋鋼印

后),到定點醫療機構就醫。

1、每月10日前接收用人單位申報的病種認定資料并登記。

2、對接收的認定資料進行初審，將初審結果呈報主管領導審批。

3、認定的月底前備案,未通過認定的資料下月1-10日由用人單位取回。

機關、事業單位參加醫療保險業務流程

2009-06-15 10:15:20

一、攜帶單位成立批文、事業單位法人證書、組織機構統一代碼證書到征管一處確認參保資格。確認后領取《石家莊市用人單位醫療保險登記表》一式兩份、基本醫療保險登記

計算機應用軟件光盤一張，并到財務處領取委托收款經濟合同書。

二、每月1至10日上報《石家莊市用人單位醫療保險登記表》、程序軟盤、委托收款合同書，附報單位成立批文、事業單位法人證書、組織機構統一代碼證書的復印件，同時需

攜帶單位上年會計報表、在職職工工資花名冊、退休人員退休審批表。

三、征管處核對并接收單位及個人信息后，用人單位及時繳納下月醫保基金及工本費（兩

張支票）。

四、當月月底用人單位到征管處領取參保人員的基本醫療保險IC卡、病歷本，并在病

歷本上粘貼照片、加蓋鋼印，及時發放給職工。

石家莊市市區城鎮居民生育待遇申報須知

2010-01-06 16:14:3

4一、生育就醫：

居民生育時持本人醫保IC卡、病歷本到本市生育保險定點醫院就醫。

二、生育待遇申報：

居民生育后，及時憑以下資料，由本人基本醫保登記所在的勞動保障工作站填寫《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險醫療費申報明細表》，醫保協管員每月1-10日，統一到市

醫保中心辦理生育待遇申報。

（一）夫妻雙方身份證及復印件（女方身份證住址與生育證登記機構不符的需提供女方

戶口本原件及復印件）；

（二）結婚證及復印件；

（三）生育證及復印件；

（四）新生兒出生醫學證明及復印件；

（五）生育住院醫療費收據；

（六）出院記錄和住院費用明細；

（七）生育定點醫院出具的診斷證明；

（八）石家莊市市區城鎮居民生育待遇審核表。

石家莊市醫療保險互聯網站在線查詢系統使用指南

2009-06-15 10:24:2

3石家莊市醫療保險互聯網站在線查詢系統既能為參保單位、參保人員、定點醫院、定

點藥店提供相應的查詢信息，又可以提高我單位的服務質量和辦事效率。

使用在線查詢系統，社會公眾可以查詢以下項目和以下目的實現:

1、參保職工繳費工資基數核定數據；

2、參保單位和參保職工繳費情況（當期是否繳費、繳費是否到帳等）；

3、參保人員個人帳戶信息；

4、醫療保險藥品目錄、診療項目目錄；

5、定點醫療機構和定點藥店醫療費、藥費對帳情況；

6、參保人員報銷狀態等等。

為了保證查詢系統安全可靠，社會公眾初次使用時，需要先根據所屬類型進行注冊，注冊為合法用戶后，使用時只需要輸入自己的用戶名和密碼即可登錄和使用該系統。其中個人

用戶注冊時，需要輸入自己的IC卡號和身份證號；單位用戶注冊時，需要輸入單位號和驗證碼；醫療機構用戶注冊時，需要輸入醫療機構單位號和驗證碼；單位用戶和醫療機構用戶的驗證碼需要來我單位征管處與醫療機構對帳部門查詢。

個人用戶登錄該系統后，用戶可以查詢個人帳戶信息、個人報銷信息、個人繳費信息、藥品目錄信息、診療項目信息。

單位用戶登錄該系統后，用戶可以進行單位工資核定數據下載，查詢單位繳費信息、藥品目錄信息、診療項目信息。

醫療機構用戶登錄該系統后，用戶可以進行門診對帳信息查詢、住院對帳信息查詢、藥

品目錄信息、診療項目信息。

2009年“機關事業單位報盤”系統軟件使用說明及申報注意事項

2009-10-19 09:38:58

一、安裝：

使您的微機處于WINDOWS狀態下,將從市醫保中心拷貝了“單位報盤”程序和職工信

息的U盤插入微機。按以下步驟操作：

1． 用鼠標雙擊“我的電腦”圖標,再雙擊“我的光盤”或U盤圖標,再雙擊“安裝程序”文件夾，選擇“Setup”電腦圖標,雙擊開始安裝。在單位報盤系統下,依次單擊“Next”按鈕，安裝

進度藍條不斷增加,最后完成安裝。

2．程序使用前必須檢查系統日期設置,雙擊“我的電腦”,再雙擊“控制面板”, 雙擊“區域

設置”,再點擊“日期”,將短日期樣式設置為yyyy/mm/dd, 日期分隔符為 /。

二、使用：

1． 將從市醫保中心拷貝職工信息的U盤插入微機,單擊WINDOWS“開始”按鈕,移到

“程序”項,再移到“單位報盤”項,單擊“單位報盤系統”,進入單位報盤系統。

2． 單擊“報盤管理”,再單擊“數據導入”, 再單擊“工資審核數據導入”,彈出打開窗口，選擇您的U盤盤符，單擊“單位工資數據”,再單擊“打開”按鈕,進行數據導入。（如您的單位

參加了公務員醫療補助，請再進行公務員門診定點數據導入）

3． 單擊“檔案管理”,再單擊“年工資核定”進入工資修改狀態,用鼠標或箭頭鍵選擇需修改工資的職工,單擊“上年工資（或）養老金總額”輸入框,輸入新的月繳費工資基數,“領取月數”輸入框，輸入“1”，按回車確認。也可以單擊“打印核定后報表”,先打印一份空白工資表,手工填寫后,再依次輸入微機。（如您的單位參加了公務員醫療補助，請再進行公務員門診定點修改核定，公務員門診定點不能為空，如個人未選擇定點，可輸入代碼“H886”,暫不申

報）

4． 單擊“查詢”,選擇查詢條件,可隨時查詢到已核定或未核定的職工信息。

5． 請選擇窄行打印紙或A4打印紙,單擊“打印核定后報表”,把查詢到的職工信息進行打印輸出,單擊是否打印的“是”按鈕,再單擊圖框左上角的打印機圖標,再單擊“OK”完成打印,單擊“Close”退出打印。（如您的單位參加了公務員醫療補助，請再進行公務員門診定點的打印）

6． 完成全部職工工資修改后,退出報盤系統,再重新進入報盤系統,單擊“報盤管理”中的“數據導出”,選擇“工資審核數據導出”,將從市醫保中心領取的軟盤或您的U盤插入微機,單擊“導出”,再選“是”,數據導入軟盤或U盤，將打印好的工資數據（公務員定點醫院數據）

簽字并加蓋單位公章，一并上報醫保中心。

三．注意事項：

1． 程序使用前必須將打印機重新設置,雙擊“我的電腦”,雙擊“打印機”,先選中“打印機”單擊鼠標右鍵,選擇“屬性”,單擊左鍵,選中“紙張”,將紙張大小設為“自定義”,單擊“確定”。

2． 如“數據導出”時出現錯誤提示,退出“單位報盤”程序,再運行程序即可。

3． 如“數據導入”時出現?1977/01/01?is not a valid date錯誤提示,請執行“安裝步

驟2”即可。

4． 參保單位確認無人員信息變更后再進行工資審核數據拷貝。

5.報盤時必須攜帶的審核資料：一份核定后工資基數報表(蓋章)、2009年10月份的工資表和會計報表、繳納養老保險的單位還須提供《退休人員基本養老金花名冊》，或社保局打印的《含基本養老金的退休職工花名冊》。（如您的單位參加了公務員醫療補助，而且修改了定點，請上交“享受公務員醫療補助人員門診就醫個人定點醫療機構選擇核定備案

表”）

根據市財政局要求，行政事業單位2009繳費工資基數申報標準為：

1.在職職工工資總額：

應發工資－住房公積金（單位補貼部分）－差旅補貼－獨生子女費。

2.退休職工工資：

應發工資－差旅補貼－交通費。

第五篇：青島市醫療保險轉移業務流程

關于印發《流動就業人員基本醫療保險

關系轉移接續經辦規程》的通知

青勞險〔2010〕52號

各區、市社會保險經辦機構，外資處：

根據人力資源和社會保障部、衛生部、財政部《關于印發流動就業人員基本醫療保險接續暫行辦法的通知》（人社部發〔2009〕191號）和《關于印發流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦流程（試行）的通知》（人社險中心函〔2010〕58號）有關規定，我們制訂了《流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續經辦規程》，現印發給你們，請遵照執行。

二〇一〇年十月二十六日

-1-流動就業人員基本醫療保險關系

轉移接續經辦規程

根據人力資源和社會保障部、衛生部、財政部《關于印發流動就業人員基本醫療保險接續暫行辦法的通知》（人社部發〔2009〕191號）和《關于印發流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦流程（試行）的通知》（人社險中心函〔2010〕58號）的有關規定，制定本規程。

一、各區、市社保經辦機構明確專門經辦人員

各區、市社保經辦機構應確定專人負責基本醫療保險關系轉移接續及相關業務檔案管理工作，即確定基本醫療保險關系轉移接續經辦專管人員（以下簡稱：專管員），并建立AB角制度。

二、有接收單位的流動人員城鎮職工基本醫療保險關系的轉移接續

參保人員跨統籌地區流動就業并隨新就業單位參加城鎮職工醫療保險的，其基本醫療保險關系轉移接續按以下流程經辦：

（一）城鎮職工基本醫療保險關系轉出

城鎮職工基本醫療保險關系轉出我市的，各區、市社保經辦機構在收到流動人員新就業所在地經辦機構的《基本醫療保險關系轉移接續聯系函》（附表2，以下簡稱《聯系函》）后，15個工作日內辦結以下手續：

1.各區、市社保經辦機構專管員應根據《聯系函》認真核

-2-對參保人員有關信息，并生成《參保憑證》（附件3，一式三聯），加蓋社保經辦機構業務印章。業務系統在生成《參保憑證》后，將自動終止參保人員在本地的基本醫療保險關系。

2.對個人賬戶有余額的，由各區、市社保經辦機構相關業務科室按我市規定刷卡清算卡內余額，辦理醫療保險賬戶金支付手續。

3.各區、市社保經辦機構專管員通過系統生成并打印《參保人員醫療保險類型變更信息表》（附表4，以下簡稱《信息表》），將《信息表》、《參保憑證》第一聯（黑色）和第三聯（藍色）通過信函郵寄方式發送給新就業地經辦機構。

專管員應確保在收到《聯系函》后，15個工作日內將《信息表》、《參保憑證》第一聯和第三聯寄達新就業地經辦機構。對15個工作日內無法辦結的特殊情況，可先通過傳真將相關資料傳送至新就業地經辦機構，之后通過信函郵寄。

4.各區、市社保經辦機構專管員應及時將《聯系函》、《參保憑證》第二聯原件及相關資料按社保檔案管理規定存檔備案。

（二）城鎮職工基本醫療保險關系接續

參保人員在我市辦理城鎮職工醫療保險參保手續后，申請將統籌范圍外城鎮職工基本醫療保險關系接續至我市的，按以下流程辦理：

1.用人單位或參保人員向我市參保所在區、市社保經辦機構提出接續申請，填寫《基本醫療保險關系轉移接續申請表》（附表1，以下簡稱《申請表》），并按規定提供居民身份證等相關證

-3-明材料。

2.各區、市社保經辦機構業務人員受理參保人員《申請表》及相關資料后，在參保人員《申請表》上加蓋個人印章予以確認。

3.各區、市社保經辦機構業務人員通過系統生成并打印《聯系函》，加蓋社保經辦機構業務印章，由專管員在受理參保人員接續申請之日起的3個工作日內，通過信函郵寄方式將《聯系函》發送至原參保地經辦機構。

專管員應確保在受理參保人員接續申請之日起的15個工作日內，原參保地經辦機構收到《聯系函》。對15個工作日內無法辦結的特殊情況，可先通過傳真將相關資料傳送至原參保地經辦機構，之后通過信函郵寄。

4.各區、市社保經辦機構在收到原參保地經辦機構返回的《信息表》、《參保憑證》后，15個工作日內辦結以下接續手續：

（1）對基本醫療保險個人賬戶余額轉入我市的，由各區、市社保經辦機構專管員持原參保地經辦機構返回的《信息表》、《參保憑證》到財務部門核實個人賬戶金額到賬情況。應重點核實到賬個人賬戶金額與《信息表》、《參保憑證》中個人賬戶金額是否一致。對于個人賬戶金額一致的，由財務人員確認后加蓋基金轉移財務專用印章。對于個人賬戶金額不一致的，由專管員通過電話聯系原參保地經辦機構，問明原因并協調原參保地經辦機構補充正確材料；

（2）各區、市社保經辦機構專管員根據《信息表》、《參保

-4-憑證》及用人單位或參保人員提供的材料，準確錄入業務系統，業務主管核實后通過業務系統一級審批；

（3）參保人員基本醫療保險繳費賬戶接續手續辦理完畢后，由各區、市社保經辦機構專管員2個工作日內將辦結情況通知用人單位或參保人員，并通知參保人員到區、市社會保險經辦機構領取《參保憑證》第三聯。

5.各區、市社保經辦機構專管員應及時將《申請表》、《聯系函》、《信息表》、《參保憑證》第一聯原件及復印件等相關資料按社保檔案管理規定存檔備案。

三、無接收單位的流動人員城鎮職工基本醫療保險關系的轉移接續

參保人員跨統籌地區流動就業，無接收單位的，其城鎮職工基本醫療保險關系轉移接續按以下流程經辦：

（一）城鎮職工基本醫療保險關系轉出

1.在我市參保的人員流動時，由本人或原就業單位到原參保所在區、市社會保險經辦機構填寫《基本醫療保險關系轉移接續申請表》（附表1，以下簡稱《申請表》），并按規定提供居民身份證等相關證明材料。

2.由各區、市社保經辦機構業務人員核實流動人員醫療保險個人賬戶是否有待注入金額，有待注入金額的應告知參保人員待當月醫療保險個人賬戶劃款結束后，再到經辦機構辦理轉移手續。對材料齊全的當場受理并完成以下手續：

（1）各區、市社保經辦機構業務人員應認真核對參保人員

-5-有關信息，生成《參保憑證》（一式三聯），加蓋社保經辦機構業務印章。業務系統在生成《參保憑證》后，將自動終止參保人員在本地的基本醫療保險關系；

（2）對個人賬戶有余額的，由各區、市社保經辦機構相關業務科室按我市規定刷卡清算卡內余額，辦理醫療保險賬戶金支付手續；

（3）由各區、市社保經辦機構專管員妥善保管《參保憑證》第一聯（黑色），第二聯（紅色）按社保檔案管理規定存檔，第三聯（藍色）交給參保人員或原就業單位經辦人。3.各區、市社會保險經辦機構專管員在收到參保人員新就業地經辦機構郵寄的《聯系函》后，通過系統生成并打印《信息表》和《參保憑證》，并將《信息表》和《參保憑證》第一聯（黑色）以信函郵寄方式寄到新就業地經辦機構。

專管員應確保在收到《聯系函》之日起15個工作日內將《信息表》和《參保憑證》第一聯寄達參保人員新就業地經辦機構。對15個工作日內無法辦結的特殊情況，可先通過傳真將相關資料傳送至新就業地經辦機構，之后通過信函郵寄。

4.各區、市社保經辦機構專管員應及時將《聯系函》、《參保憑證》第二聯原件及相關資料按社保檔案管理規定存檔備案。

（二）城鎮職工基本醫療保險關系接續

流動人員在我市辦理城鎮職工醫療保險參保手續后，申請將統籌范圍外城鎮職工基本醫療保險關系接續至我市的，按以下流程辦理：

-6-1.參保人員向我市參保所在區、市社保經辦機構提出接續申請，填寫《申請表》，并按規定提供在原參保地經辦機構打印的《參保憑證》第三聯、居民身份證等相關證明材料。

2.各區、市社保經辦機構業務人員受理參保人員填寫的《申請表》及《參保憑證》第三聯后，在參保人員《申請表》上加蓋個人印章予以確認，并通過系統生成并打印《聯系函》，加蓋社保經辦機構業務印章。

3.由各區、市社保經辦機構專管員在受理參保人員接續申請之日起的3個工作日內，通過信函郵寄方式將《聯系函》發送至原參保地經辦機構。

專管員應確保在受理參保人員接續申請之日起的15個工作日內，原參保地社保經辦機構收到《聯系函》，對15個工作日內無法辦結的特殊情況，可先通過傳真將相關資料傳送至原參保地經辦機構，之后通過信函郵寄。

4.各區、市社保經辦機構在收到原參保地經辦機構返回的《信息表》、《參保憑證》后，15個工作日內辦結以下接續手續：

（1）各區、市社保經辦機構專管員根據《信息表》、《參保憑證》及用人單位或參保人員提供的材料，準確錄入業務系統，業務主管核實后通過業務系統一級審批；

（2）參保人員基本醫療保險繳費賬戶接續手續辦理完畢后，由各區、市社保經辦機構專管員2個工作日內將辦結情況通知用人單位或參保人員，并通知參保人員到區、市社會保險經辦機構領取《參保憑證》第三聯。

-7-5.各區、市社保經辦機構專管員應及時將《申請表》、《聯系函》、《信息表》、《參保憑證》第一聯原件及復印件等相關資料按社保檔案管理規定存檔備案。

四、我市城鎮居民基本醫療保險關系轉移接續

跨統籌區域流動，且在我市參加城鎮居民醫療保險的居民，按政策可以轉移接續基本居民醫療保險關系，其轉移接續經辦流程除個人賬戶余額轉移步驟外，其它按第三條規定的流程辦理，其中：

1.原參保地居民醫療保險個人賬戶余額轉入我市的，其余額由各區、市社會保險經辦機構支付給本人。具體流程如下：

（1）各區、市社保經辦機構專管員在收到流動人員原參保地經辦機構郵寄的《信息表》、《參保憑證》后，應在3個工作日內，填寫《城鎮居民基本醫療保險轉入人員情況明細表》一式兩聯（附表5），并由專管員和業務主管在相應位臵加蓋業務及個人印章予以確認；

（2）各區、市社保經辦機構專管員持流動人員的《參保憑證》第一聯、《城鎮居民基本醫療保險轉入人員情況明細表》（一式兩聯）到財務部門為轉入基本醫療保險個人賬戶余額的流動人員辦理個人賬戶支付手續。財務人員核對轉移信息及轉入金額無誤后（市內四區轉入的，須經市辦財務確認），經財務主管及單位負責人簽字確認；

（3）由各區、市社保經辦機構專管員2個工作日內通知參保人員到區辦財務領取其外地轉入的居民醫療保險個人賬戶余

-8-額。

2.流動人員在原參保地參加城鎮居民醫療保險繳費情況，由各區、市城鎮居民醫療保險專管員根據其《參保憑證》第一聯的相關信息，準確錄入我市居民醫療保險系統。

附件：1.《基本醫療保險關系轉移接續申請表》

2.《基本醫療保險關系轉移接續聯系函》 3.《參保憑證》

4.《參保人員醫療保險類型變更信息表》

5.《城鎮居民基本醫療保險轉入人員情況明細表》

主題詞：醫療保險 轉移 通知

青島市社會勞動保險事業辦公室 2010年10月26日印發