第一篇：我國新聞傳媒業的改革與發展

摘要：我國的新聞傳媒業取得了很大 發展，但與西方傳媒強國相比，仍有很大差距。改革開放以來，新聞傳媒業在堅持黨管輿論導向、社會 效益第一和漸進式改革的原則下，進行了一系列改革，取得了很大成效，也面臨著改革模式、管理體制、運行機制、行業政策、發展戰略等方面的 問題。中國 的發展和強大，迫切需要一個強有力的新聞傳播體系。我們必須針對客觀形勢的變化和改革中出現的問題，制定出新聞傳媒業改革與發展的戰略規劃。關鍵詞：新聞傳媒 改革 發展

江澤民同志在十六大報告中提出“當今世界，文化與 經濟 和 政治 相互交融，在綜合國力競爭中的作用和地位越來越突出。”這是我黨在新的 歷史 條件下，對世界發展新 規律 所做出的 科學 論斷。因此，中央把文化建設和文化體制改革列為全面建設小康社會的一項重要戰略部署。作為文化領域的重要組成部分，新聞傳媒面臨重大的歷史發展機遇。另一方面，經濟全球化所必然帶來的傳媒全球化，也使新聞傳媒業必須面對國際傳媒的激烈競爭。如何抓住機遇，加快發展，是傳媒業當前的一項重要任務。

一、我國傳媒業的發展及國際比較

1、我國傳媒業的發展 建國以來，尤其是改革開放以后，我國傳媒業取得了很大發展。2001年，全國報紙種數為2111種，總印數為938.9億印張，千人報紙擁有量為142份，分別是1978年的11.3倍、8.3倍和3.2倍，是1950年的5.5倍、144.4倍和26倍；圖書總數為154526種，圖書總印張數為406.1億印張，千人圖書擁有量為4944冊，分別是1978年的10.3倍、3倍和1.3倍，是1950年的12.7倍、68.8倍和10.1倍；雜志總數為8889種，總印張數為100.9億印張，千人雜志擁有量為162冊，分別是1978年的9.6倍、4.4倍和2.5倍，是1950年的30.1倍、126.1倍和8.1倍；電臺總數為301座，發射總功率為49615千瓦，分別是1978年的3.1和3.6倍，是1950年的6倍和138.5倍；電視臺總數為357座，千人電視機擁有量為300臺，分別是1978年的11.2和115.4倍。作為第四媒體的互聯網90年代初進入中國，1993年互聯網用戶數僅為2000人，1997年10月，用戶人數為62萬人，到2002年1月用戶人數達到3370萬人。

我國從1978年開始恢復媒體廣告業務，廣告營業額的增長速度遠高于gdp的增長速度。從1982年到2000年，廣告營業額年均增長幅度為42%，是同期gdp增長幅度的2.6倍。廣告營業額占gdp的比重從1982年的不到0.3‰，上升到2000年的0.8%，人均廣告費也由1982年的0.15元增加到2000年的56元，廣告從業人員從1982年的1.6萬人增加到2000年的64萬人。在廣告營業額的構成中，媒體廣告占到很大比重。2000年報紙廣告為146.47億元，占20.55%；電視廣告為168.91億元，占23.7%；廣播廣告15.19億元，占2.13%；雜志廣告11.34億元，占1.59%。

2、傳媒業的國際比較

我國對反映傳媒發展水平的幾個主要指標：千人日報擁有量、千人收音機擁有量、千人電視機擁有量和千人互聯網用戶數，進行了世界幾大國的比較。1996年，中國千人日報擁有量為40.4份，日本為578.1份，美國為212.5份，俄羅斯為105份。1997年，中國千人收音機擁有量為339臺，印度為120臺，日本為956臺，美國為2118臺，俄羅斯為418臺。2000年，中國千人電視機擁有量為293臺，印度為78臺，日本為725臺，美國為854臺。2000年，中國千人互聯網用戶為17.8人，印度為4.9人，日本為371.1人，美國為338.7人，俄羅斯為21.3人。

筆者還對中國傳媒在世界傳媒業中所占地位 計算 了測算和評估。中國的日報總量1995年已占到世界總量的9.18%，收音機總量1997年已占到世界總量的17.2%，電視機總量1997年已占到世界總量的24%，互聯網用戶2002年初已占到世界總量的6.2%。由這些總量數字可以看出，我國已成為世界的傳媒大國。另一方面，筆者用傳媒滲透能力指數計算了1995年世界各國的傳媒發展水平，結果發現我國的傳媒滲透能力指數僅略高于中低收入國家的平均水平，僅相當于美國水平的1/6，中高收入國家平均水平的1/2，oecd國家平均水平的1/5。這說明我國還僅是個傳媒弱國。

在國際傳播方面，美聯社、合眾國際、路透社、法新社每天發出的新聞量占據了整個世界新聞發稿量的4/5，傳播于世界各地的新聞，90%以上是由美國和西方國家壟斷。西方50家媒體跨國公司占據了世界95%的傳媒市場。美國控制了全球75%的電視節目的生產和制作，美國電影占領了全球50%以上的總放映時間。世界傳媒發展很不平衡，“西風壓倒了東風”，美國等西方發達國家控制了新聞輿論和傳媒市場，形成了“媒介帝國主義”。

二、我國傳媒業的改革

1、改革歷程

我國傳媒業經歷了兩次大的改革。第一次是1978年以后進行的“事業單位 企業 化管理”改革，國家逐步減少對新聞單位的財政撥款，絕大多數新聞單位通過媒體廣告等經營創收實現自收自支。第二次是1996年以后進行的媒體“集團化”改革，廣州日報等幾十家大型新聞單位組建起傳媒集團。“事業單位企業化管理”改革，是傳媒業適應社會主義市場經濟體制的建立而采取的改革措施，它一方面減輕了國家財政負擔，另一方面激發出媒體自我發展的積極性。各新聞單位按照市場需求，創辦了各種滿足不同受眾需求的媒體形式，并在內部推行獨立核算、承包經營、人事分配等各項改革。“集團化”改革，是新聞媒體發展到一定規模，面對社會信息化和傳媒全球化的新形勢，所做出的必然選擇。事業單位的組織形式已不適應新形勢的發展，只有用集團這種組織形式，才能把規模日益龐大、分工逐漸細化、媒體數量不斷增加、產業功能更加完備的傳媒組織更好地協調和運作起來。我國宏觀經濟的持續高速增長的外部環境，以及信息社會帶來的發展機遇，加上新聞單位內部不斷深化各項改革，使傳媒業迅速成長為一個充滿活力的新興產業。目前，我國整個傳媒市場的規模已超過1000億元，從1998年起傳媒業連續三年保持了25%的增長速度，利稅總額已超過煙草業，在所有行業中排名第四，出現了一批規模達十幾億、幾十億甚至上百億的大型傳媒集團。

2、改革中取得的經驗及存在的問題

經過二十多年的改革，傳媒業積累了一些寶貴的改革經驗，主要包括以下幾個方面：

① 堅持黨管輿論導向。新聞媒體具有很強的外部性，表現為正、負兩個方面，取決于輿論導向的正確與否。正確的輿論導向能夠凝聚人心、振奮力量，形成推動社會進步的巨大力量。錯誤的輿論導向則渙散精神、激化矛盾，造成嚴重后果。江澤民同志曾精辟地指出：“輿論導向正確是黨和人民之福，輿論導向錯誤是黨和人民之禍。”在新聞媒體改革的20幾年中，我們始終堅持黨管輿論導向的原則，使新聞宣傳工作緊緊圍繞經濟建設這個中心任務，服從和服務于全黨和全國的工作大局，對維護和促進社會穩定，調動一切積極因素集中力量搞好經濟建設，發揮了重要作用。

② 堅持社會效益第一。在新聞媒體提供的產品與服務中，有很大一部分是公共產品（如新聞、天氣預報等）。公共產品外部性最強，產生的社會 影響 最大。向廣大人民提供公共產品，是新聞媒體的責任和義務。雖然新聞媒體進行企業化運作后，所提供的私人物品（如廣告、信息服務等）不斷增加，而提供私人物品能夠帶來經濟利益，但我們一貫堅持把社會效益放在第一位，把提供公共產品作為新聞媒體的首要任務。實踐證明，我們在社會效益第一原則下進行的媒體改革，保證了新聞媒體黨和政府喉舌的性質不變，保證了新聞媒體社會公器的性質不變，即使是媒體產業化發展到一定程度，也沒有使其異化為被經濟利益集團操控的工具。

③ 堅持漸進式改革。與我國宏觀經濟體制改革相仿，新聞媒體的改革也走了一條漸進式改革的路子。各項改革措施基本上是借鑒國有企業的經驗，進程上比國有企業有一段時間的滯后。漸進式的改革方式，保證了新聞媒體在總體穩定的前提下，先易后難、由表及里地推進各項改革，以發展保改革，以改革促發展，較好地處理了改革、發展和穩定的關系。新聞媒體是上層建筑的重要組成部分，它的改革與政治體制改革緊密相連，且直接關乎社會穩定，因此必須堅持漸進式的改革方式，以穩定大局為根本出發點，避免因局部改革失利而對全社會造成不利影響。

當然，新聞媒體業改革也遇到了一些問題，主要體現在以下幾個方面： ① 集團化改革目標模式不明確，改革成效不明顯。近幾年我國陸續組建了幾十家傳媒集團，數量可謂不少，但絕大多數傳媒集團在體制和機制上沒有什么變化，基本上是“翻牌集團”。出現大量傳媒翻牌集團的原因，是我們缺乏一個明確的改革目標模式。我們對為什么組建傳媒集團、如何組建傳媒集團、如何促進傳媒集團做大做強等重要問題缺乏深入地 研究，以至于我們拿不出一個指導性、操作性很強的文件，來規范傳媒集團的組建和發展。由于沒有中央的政策性指導，加上本身固有的“路徑依賴”，傳媒集團的改革大多只是在“事業單位企業化管理”基礎上修修補補，改革成效不明顯。

② 管理體制形成的條塊分割和地方保護，限制了媒體的發展空間。長期以來我國新聞傳媒業實行“條塊結合，以塊為主，分級管理”的模式，在實際中形成了嚴重的條塊分割和地方保護。

第二篇：我國新聞出版業十二五規劃及傳媒業發展方向點評

我國新聞出版業十二五規劃及傳媒業發

展方向點評

發布時間：2011-04-27 09:42:0

4在4月20日公布的《新聞出版業“十二五”時期發展規劃》中，明確了我國在經濟轉

型時期文化傳媒產業作為支柱產業的發展方向。

按照該規劃，新聞出版產業未來幾年增速將達19.2%，到“十二五”期末，實現全行業總產出29400億元，實現增加值8440億元。而這一發展方向的確立必定帶來金融資本與文

化產業的充分結合。

民營文化企業或集中上市

根據清華大學傳媒經濟與管理研究中心主任，清華大學新聞與傳播學院副院長崔保國教授發布的《2011中國傳媒產業發展報告》中的統計數據顯示，2010年中國傳媒產業的總產值為5808億元，比2009年增長17.7%。并對2011年做出預測，預計2011年中國傳媒產業的總產值將達到6882.4億元，預計比2010年增長約18.5%。

這一數字表明，文化傳媒產業已經得到越來越多的資本的關注。而這也從2010年文化傳媒企業資本市場的規模中可以看出。記者粗略統計，在2010年我國A股資本市場IPO上市的文化產業就有9家，分別是華策影視、天舟文化、中南傳媒、皖新傳媒、藍色光標、華

誼嘉信、樂視網、數碼視訊和省廣股份。

“傳媒上市成了潮流，全國一些大的傳媒集團都在謀求上市，以求獲得更大的發展空間。除了IPO還有很多文化企業通過借殼進入資本市場。” 銀河證券研究員在接受《證券日報》

記者采訪時表示，“像粵傳媒(廣州日報借殼上市)、時代出版(借殼科大創新)，廣電信息(東

方傳媒借殼)、浙江日報(借殼白貓股份)、ST源發(長江出版傳媒借殼)。”

事實上，近年來，在發展文化產業的各種積極政策引導下，資本也開始頻頻向游戲產業、動漫、創意園區、文化傳媒行業等新興文化產業伸出橄欖枝。

“文化產業基金已經在中國悄然興起。這就加大文化傳媒產業在‘十二五’期間的進一步發展壯大提供了有力的資金保障。而同時也會帶動更多文化基金投向文化傳媒產業。”銀

河證券研究員表示。

相關機構預測，2011年將迎來更多的文化傳媒企業上市。據消息稱，中影上市已獲得廣電總局批準，目前正在積極運作，預計2011年登陸國內A股市場。除了這些國企大哥大，在文化市場活躍的民營企業也可能于2011年集中上市，如光影傳媒、海潤影視、北京金英

馬、慈文影視、芒果傳媒、宏夢卡通等等。

從“集于一紙”到“集于一屏”

在出臺的《規劃》中提出大力發展“五大產業”，即以內容創新和數字化轉型為重點，加快資源整合，繼續發展圖書、報紙、期刊等紙介質傳統出版產業；以業態創新和服務創新為重點，加快新技術應用，大力發展數字出版等戰略性新興出版產業；以原創創意為重點，快速提高國產動漫出版產品的數量和質量，加速發展動漫游戲出版產業；以技術升級和綠色環保為重點，加快數字化技術推廣，堅持發展印刷復制產業；打造一批大型出版傳媒“航空

母艦”、重組一批大型印刷復制企業、組建一批大型發行物流集團。

“其實，在數字信息時代下一些傳統媒體也進軍新媒體，如博瑞傳播前期接連收購網游和專為蘋果電腦、手機設計游戲的公司，而東方傳媒也將新媒體業務注入上市公司。現在大

多數傳統媒體已經認識到信息化、網絡化和移動終端對傳媒行業的顛覆，傳媒行業的未來一

定會是新業態占主導地位。”方正證券研究員告訴記者。

中南傳媒董事長龔曙光也稱：“數字技術的發展，導致了人類傳播方式的革命，由‘集

于一紙’變為‘集于一屏’的歷史大勢已不可逆轉。”

《規劃》明確提出形成10個左右具有較強輻射能力的報刊出版產業集聚中心，打造10家左右跨地區、跨行業、跨媒體經營的大型國有報刊傳媒集團，建設專業學科領域內具有國際影響力的品牌學術期刊群，實現期發行量超過百萬份的綜合性日報20種，期發行量超過百萬冊的大眾服務類期刊30種。全國報刊出版單位數量減半，降至5000家以下。非獨立法

人報刊編輯部占報刊出版單位總數的比例減半，下降到30%以下。

“在文化產業成為‘十二五’支柱產業的宏觀背景下，隨著行業內部市場意識的日益增強和與市場機制的不斷完善，具有完整產業鏈、業務具有前瞻布局、龍頭的出版、報業公司有可能將成為國家重點打造扶持的出版文化集團，其中像中文傳媒、中南傳媒以及粵傳媒。”中信證券研究員表示，“而在鼓勵有條件的新聞出版企業跨區域跨行業跨所有制經營和重組，推動新聞出版資源適度向優勢企業集中的政策指導下，兼并重組在跨地區、跨行業、跨媒體經營的大型國有報刊將會受益。例如，出版傳媒、皖新傳媒、新華傳媒、博瑞傳播、時代出版等上市公司。

此外，在推進“十二五”新聞出版產業振興方面，國家新聞出版總署將著力整合中央各部門優質出版資源，建設3-4家中央級大型出版傳媒集團公司。目前，中國出版集團、中國教育出版集團股份制改造已經取得重大成果，而中國科技出版集團正在積極建設中。

第三篇：2008年我國衛生改革與發展情況

2008年，各級衛生部門認真貫徹十七大精神、學習實踐科學發展觀，繼續完善公共衛生體系，大力加強重大疾病防治，全力以赴抗震救災；著力加強城鄉基層醫療服務體系建設，積極推進基本醫療保障制度，努力緩解群眾“看病難、看病貴”問題，取得了明顯進展。現將全國衛生改革與發展情況簡報如下：

一、衛生資源

2008年我國衛生事業快速發展，衛生資源總量繼續增加，結構調整進一步加快，政府和社會衛生投入比例上升、居民個人支付比例下降。

（一）衛生人力總量持續增加。衛生人力總量即“衛生人員數”與“鄉村醫生和衛生員數”之和。2008年底，全國衛生人力總量預計達698萬人，其中：衛生人員達608萬人、鄉村醫生和衛生員90萬人。與上年比較，衛生人員增加17萬人，增長2.88%；鄉村醫生和衛生員減少2萬人。

2008年底，全國衛生技術人員預計達492萬人，其中：執業(助理)醫師205萬人、注冊護士162萬人。與上年比較，衛生技術人員增加13萬人(增長2.7%)，執業(助理)醫師增加4萬人、注冊護士增加8萬人。我國每千人口執業(助理)醫師數由2007年1.54人增加到2008年1.55人，每千人口注冊護士數由1.18人增加到1.22人。

（二）醫療機構床位持續增加。2008年底，全國醫療機構床位預計達396.8萬張,其中:醫院床位285.2萬張(占72%)、衛生院床位83.8萬張(占21%)。與上年比較，醫療機構床位增加26.7萬張，其中:醫院床位增加17.7萬張、衛生院床位增加7.5萬張。全國每千人口醫院衛生院床位數由2007年2.63張增加到2008年2.75張。

（三）衛生總費用增加，個人衛生支出比重下降。2007年，全國衛生總費用達11289.5億元，人均衛生費用854.4元，衛生總費用占GDP的4.52%。與2006年相比，衛生總費用增加1446.1億元，人均衛生費用增加105.6元。由于醫療費用增長速度得到一定控制，衛生總費用占GDP比重下降0.15個百分點。2007年衛生總費用中，政府、社會和個人衛生支出分別為20.3%、34.5%和45.2%。與2006年比較，政府和社會衛生支出比重分別上升2.2個百分點、1.9個百分點；個人衛生支出比重下降4.1個百分點。

預計2008年衛生總費用將達到12218億元，人均衛生費用915元。

（四）衛生機構總數略有增加。2008年底,全國衛生機構預計達30萬個，其中：醫院19701個(內：公立醫院13111個)、衛生院4.0萬個、社區衛生服務中心(站)2.8萬個、婦幼保健院(所、站)3020個、疾病預防控制中心3560個、衛生監督所(中心)2591個。與上年比較，衛生機構增加0.2萬個，其中：社區衛生服務和衛生監督機構有所增加，醫院、鄉鎮衛生院、婦幼保健和疾病預防控制機構略有減少。

二、公共衛生與疾病防治

2008年重點加強了艾滋病、結核病、血吸蟲病和人禽流感等重大疾病防治，全力以赴地做好抗震救災、嬰幼兒奶粉事件醫療救治工作。加大公共衛生投入力度，2008年中央補助地方公共衛生專項資金126億元。

（一）加強突發公共衛生事件應急處置和醫療救治。

全力以赴抗震救災。四川汶川特大地震發生后，在國務院抗震救災總指揮部統一指揮下，衛生系統開展了大規模的醫療救援和防疫工作。衛生、軍隊、武警、公安、農業、質檢、安監等部門陸續調派25071名醫療、防疫、監督、藥監等方面專家和技術人員，攜帶醫療器械、藥品、血液、帳篷等物資奔赴災區開展醫療搶救工作，全國參加地震災區醫療防疫工作的人員達10萬多人次。截止2008年7月17日，救治災區傷病員301萬人次；累計住院傷員96446人，已治愈出院90138人；緊急轉運較重傷員10015名。對四川6個重災市(州)的446個鄉

鎮、4185個村和災民臨時安置點實行衛生防疫工作全覆蓋，累計消殺面積43億平方米。有關部門和軍隊系統緊急調集了大量的藥品、血液、醫療器械、消殺藥品等抗震救災物資。7月份以后突出醫療衛生對口支援和災后重建工作，確保災后無大疫。

積極開展嬰幼兒奶粉事件醫療救治。三鹿牌嬰幼兒奶粉事件發生后，啟動國家重大食品安全事故I級響應，衛生系統全力以赴開展嬰幼兒篩查和患兒醫療救治工作。截至2008年12月2日，全國因三鹿牌嬰幼兒奶粉事件累計篩查嬰幼兒2240.1萬人次，累計報告因食用問題奶粉導致泌尿系統出現異常的患兒29.4萬人；累計住院患兒52019人，累計出院51288人，現住院患兒731人；累計收治重癥患兒154人，現住院重癥患兒1人。目前篩查高峰已過，重癥患兒已脫離危險。自9月10日以來未接到因泌尿系統結石致腎功能衰竭的現癥病例死亡報告。之前上報的回顧性調查死亡病例11例中，經專家組排查，6例不能排除與食用問題奶粉有關。

（二）加強重點疾病防治，擴大國家免疫規劃范圍，傳染病報告發病相對平穩。

加強了艾滋病、結核病、血吸蟲病和人禽流感等重點疾病防治，艾滋病防治全面落實“四免一關懷”政策。截至2008年9月底，免費抗病毒治療工作覆蓋31個省(市、區)1492個縣(區)；全國累計報告艾滋病毒感染者和病人264302例，報告死亡34864例。2008年1-3季度共報告發現艾滋病毒感染者和病人44839例，報告死亡6897例。據估計，2007年底我國現存艾滋病病毒感染者和病人約70萬人，其中艾滋病病人8.5萬人，全人群感染率為0.05％。2008年1-9月,全國共發現和治療肺結核患者77萬例，其中新涂陽肺結核患者35萬例。2008年全國452個血吸蟲病流行縣(區)中,267個縣(區)達到傳播阻斷標準，91個縣(區)達到傳播控制標準。

擴大國家免疫規劃范圍。目前，國家免疫規劃預防的傳染病擴大到結核病、脊髓灰質炎、麻疹、百日咳、白喉、新生兒破傷風、乙型肝炎、甲型肝炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、風疹、流行性腮腺炎、流行性出血熱、炭疽和鉤端螺旋體病等15種傳染病，有效地預防了相關傳染病的發生和傳播。1歲兒童卡介苗、脊灰、百白破、麻疹疫苗接種率維持在較高水平。

甲乙類傳染病報告發病相對平穩。截止2008年11月底，全國甲乙類法定報告傳染病361.6萬例，報告發病率274.1/10萬；死亡12368人，報告死亡率0.96/10萬，病死率0.35%。報告發病數居前5位的是病毒性肝炎、肺結核、細菌性和阿米巴性痢疾、梅毒和淋病，占甲乙類傳染病報告發病總數的93.1%；報告死亡數居前五位的是艾滋病、肺結核、狂犬病、病毒性肝炎、新生兒破傷風，占甲乙類傳染病報告死亡總數的95.3%。

手足口病列入丙類傳染病管理。安徽阜陽手足口病疫情發生后，當地政府和衛生部門實施了有效防治措施。從2008年５月起，手足口病被列入《傳染病防治法》規定的丙類傳染病管理。截止2008年11月底，全國共報告丙類法定傳染病發病159.0萬例，其中：手足口病發病47.1萬例；報告死亡182人，其中：手足口病死亡128人。

（三）婦幼保健工作進一步加強，孕產婦和嬰兒死亡率繼續下降。我國婦幼保健系統管理覆蓋面較廣，2007年全國孕婦產前檢查率達90.9%、產后訪視率86.7%、住院分娩率91.7%(其中:農村住院分娩率88.8%)，3歲以下兒童系統管理率74.4%、7歲以下兒童保健管理率75.9%。2008年，由中央財政支持的“降消項目”擴大到中、西部所有農村地區，并提高住院分娩補助標準。

孕產婦和嬰兒死亡率繼續下降。據婦幼衛生監測統計，孕產婦死亡率由2007年36.6/10萬下降到2008年34.2/10萬，嬰兒死亡率由2007年15.3‰下降到2008年14.9‰。2007年，城市孕產婦死亡率25.2/10萬，農村41.3/10萬；城市嬰兒死亡率7.7‰，農村18.6‰。

（四）城鄉環境衛生狀況得到改善。通過創建衛生城市和衛生村鎮活動以及農村改廁、安全飲用水工程等，城鄉環境衛生狀況得到改善。截止2007年底,農村累計改水受益人口達到8.8

億人，占農村總人口的92.1%；6.0億農村人口飲用自來水，自來水普及率62.7%；1.4億戶農村家庭使用衛生廁所，衛生廁所普及率57.0%。截止2008年11月底，全國共命名101個國家衛生城市、25個國家衛生區和316個國家衛生鎮。

（五）加大衛生監督執法力度。據2007年統計，食品生產經營單位經常性衛生監督1609.9萬戶次，合格率為91.1%；糧食、肉、蛋等食品抽樣監測116.0萬件，合格率為88.4%；食品衛生行政處罰并結案28.9萬件。化妝品經常性衛生監督16.9萬戶次，合格率為92.7%；化妝品樣品監測3.1萬件，合格率為95.2%；化妝品衛生行政處罰并結案3735件。生活飲用水(供水)經常性衛生監督17.3萬戶次，合格率為85.7%；供水抽樣監測31.6萬件，合格率88.6%；生活飲用水衛生行政處罰并結案2345件。公共場所經常性衛生監督222.8萬戶次，合格率為91.1%；公共場所衛生行政處罰并結案4.1萬件。此外，職業衛生行政處罰并結案6735件，放射衛生行政處罰并結案2341件，醫療服務行政處罰并結案9.6萬件，采供血行政處罰并結案434件，傳染病防治行政處罰并結案2.6萬件。

三、醫療服務

大力加強城市社區和農村醫療服務體系建設，衛生服務利用增加，醫療服務效率提高，因物價上漲病人醫療費用漲幅回升。

（一）著力加強城鄉醫療服務體系建設。

2008年，中央安排專項投資111億元支持農村和社區醫療衛生服務體系建設。其中：第4季度新增投資48億元支持157所縣級醫療衛生機構、5978個鄉鎮衛生院、5547個村級衛生室的基礎設施建設，新增投資10億元建設100所地市級以上中醫院。

以縣醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡得到加強。2008年底，全國1948個縣及縣級市共建有醫院8877所、婦幼保健院(所、站)1995所、疾病預防控制中心2295所、衛生監督所1696個。全國3.35萬個鄉鎮共設鄉鎮衛生院3.93萬個(其中政府辦3.8萬個)、床位82.0萬張、人員105.0萬人，其中衛生技術人員87.4萬人。與上年比較，除縣及縣級市衛生監督所增加外，醫院、婦幼保健機構、疾病預防控制中心與鄉鎮衛生院機構數有所減少(主要原因是機構合并和鄉鎮撤并)，床位數及人員數都在增加。2007年底，全國61.3萬個行政村共設村衛生室61.4萬個，88.7%的行政村設有衛生室；村衛生室執業(助理)醫師11.0萬人,鄉村醫生和衛生員93.2萬人。每千農業人口鄉村醫生和衛生員1.06人。

城市社區衛生服務機構快速發展,衛生服務能力得到加強。2008年底，全國城市6546個街道中，3704個街道設立了社區衛生服務中心（占街道總數的57%），衛生人員數達13.4萬人(其中衛生技術人員11.1萬人),平均每個中心36人。規模小的街道和社區居委會一般設立社區衛生服務站。2008年底，全國社區衛生服務站2.4萬個，衛生人員7.2萬人，平均每站3人。與上年比較，社區衛生服務中心(站)增加910個，衛生人員增加約2.9萬人。

（二）門診和住院工作量繼續增加。據前3季度數據測算，2008年全國醫療機構（不包括診所、醫務室和村衛生室）診療人次預計達29.1億人次，比上年增加0.7億人次，增長2.5%；全國醫療機構入院人數預計達10500萬人，比上年增加673萬人，增長6.8%。

2008年全國醫院診療人次預計達16.9億人次(其中公立醫院15.3億人次，占醫院總數的90.5%)，入院人數6800萬人(其中公立醫院6230萬人，占91.5%)。與上年比較，醫院診療人次增加0.5億人次(增長3.0%)，入院人數增加313萬人(增長4.8%)。醫院中，縣及縣級市醫院門診量由2007年5.4億人次增加到2008年5.6億人次,入院人數由2901萬人增加到3130萬人。

2008年鄉鎮衛生院診療人次預計達7.6億人次，與上年基本持平；入院人數3050萬人，比上年增加388萬人(增長14.6%)。2008年社區衛生服務中心(站)診療人次預計達2.5億人次，入院人數97.5萬人。與上年比較，診療人次增加0.3億人次(增長8.7%)，入院人數23.2萬

人(增長31.2%)。

（三）醫療服務效率提高。據2008年前3季度統計，醫院病床使用率為80.8％(其中：公立醫院84.0％)，鄉鎮衛生院病床使用率達到54.1%。與上年相比，醫院病床使用率提高2.6個百分點，鄉鎮衛生院病床使用率提高5.7個百分點。2008年醫院出院者平均住院日為10.5日，比上年平均縮短0.3日。

據2008年前3季度統計，醫院醫師日均擔負診療6.0人次、擔負住院1.8床日，與上年基本持平。公立醫院醫師日均擔負診療6.1人次、擔負住院1.9床日，工作負荷略高于醫院平均值。鄉鎮衛生院醫師日均擔負診療7.4人次、擔負住院1.0床日；與上年相比，門診減少0.3人次，住院增加0.1床日。社區衛生服務中心醫師日均擔負診療11.9人次、社區衛生服務站14.3人次。

（四）醫療服務質量提高。據2008年前3季度統計，公立醫院入院與出院診斷符合率為98.5%，住院手術前后診斷符合率99.0%，醫院感染率1.2%，無菌手術甲級愈合率95.3%，無菌手術感染率0.8%。與上年相比，醫療服務質量有所提高。

（五）病人醫療費用漲幅回升。據2008年前3季度衛生部門綜合醫院統計，門診病人人均醫療費146.5元，比2007年增加10.4元(當年價格,下同),上漲7.6%；住院病人人均醫療費用5446.5元,比上年增加472.7元，上漲9.5%。費用的回升主要受物價上漲影響，2008年前3季度全國居民消費價格指數107.0%。如果扣除物件上漲因素，人均門診費用為136.2元，僅比去年增加0.1元；人均住院費用5065.2元，比去年增加91.4元，上漲1.8%。

從五級綜合醫院看，2008年部屬醫院人均門診費用260.5元，比上年減少21.0元(當年價格,下同)，下降7.5%。下降的主要原因是2008年廣東中山大學5所附屬醫院由省屬調整為部管醫院，如扣除該因素，部屬醫院人均門診費用為279.2元，與上年基本持平。省、地級市、縣級市和縣屬醫院人均門診費用比上年分別增加13.6元、13.1元、14.2元和7.6元，分別上漲6.8%、9.4%、12.6%、8.2%。部、省、地級市、縣級市縣屬綜合醫院人均住院費用比上年分別增加729元、983元、744元、431元、211元，分別上漲5.6%、9.6%、12.6%、11.4%和8.5%。扣除價格影響因素，部、省屬醫院人均門診費用分別下降13.9%、0.7%，地級市、縣級市和縣屬醫院分別上漲1.8%、4.7%、0.6%;部屬醫院人均住院費用下降1.8%，省、地級市、縣級市和縣屬醫院分別上漲2.0%、4.7%、3.6%、0.9%。

藥費占醫療費用比重上升。2008年前3季度，衛生部門綜合醫院門診病人藥費比重為50.0%，與上年持平；住院病人藥費比重44.2%，上升1個百分點。部、省、地級市、縣級市和縣屬醫院門診藥費比重分別為56.9%、52.9%、50.3%、49.5%和44.4%，住院病人藥費比重差異不大。

四、醫療保障制度

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。

（一）參加新農合人口達8.14億人。截至2008年9月底，全國開展新型農村合作醫療的縣(市、區)達2729個，參加新農合人口8.14億人，參合率達91.5%，越來越接近新型農村合作醫療制度全覆蓋目標。與上年相比，開展新農合縣(市、區)增加278個，參合人口增長12.1%，參合率增長5.3個百分點。中央和地方政府對參合農民的補助標準由人均40元提高到80元，農民繳費也相應提高。截止2008年9月底，全國新農合本已籌資710.0億元，其中：中央財政補助資金246.1億元，地方財政補助資金340.7億元，農民個人繳費118.3億元。前3季度全國新農合基金支出總額為429.1億元，累計受益3.7億人次。參合農民就醫經濟負擔有所減輕，就診率尤其是住院率提高。

（二）擴大城鎮居民基本醫療保險制度試點和城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋面。2007年，全國城鎮居民基本醫療保險試點城市79個，參保人數達4291萬人。2008年城鎮居民基本醫療保險試點城市新增229個，其參保人數將大大增加。2007年底，全國城鎮職工基本醫療保險參保人數達1.8億人，全年基金收入2214.2億元，基金支出1551.7億元。

（三）積極開展醫療救助工作。據民政部2008年前3季度統計,全國城市醫療救助支出18.3億元，救助447萬人次，人均救助水平409元;農村醫療救助支出32.6億元，醫療救助4869萬人次。2007年農村醫療救助中，資助參加新農合資金占19%,人均資助參合水平19元；大病救助資金占81%，人均資助大病水平543元。2008年前3季度的醫療救助支出已超過2007年，政府投入的增加保障了各地醫療救助工作的開展。

2008年統計數據顯示，我國衛生資源總量增加，政府投入加大，衛生服務能力和效率提高，醫療服務利用增加。這是各級政府和衛生行政部門貫徹落實以人為本的科學發展觀，大力加強公共衛生、農村衛生和城市社區衛生服務，積極推進城鄉居民基本醫療保障制度所取得的成效，也是衛生系統積極采取各項措施，嚴格醫院管理、規范醫療服務和挖掘潛力的結果。應該看到的是，這些成就的取得，是在醫改方案還沒有出臺，體制、機制還沒有改變之前。我們相信，加快改革體制，不斷完善機制，健全各種制度，將有效解決群眾看病就醫問題，推動衛生事業又好又快發展。

(衛生部統計信息中心)

第四篇：我國醫療保險制度的改革與發展

我國醫療保險制度的改革和發展

醫療保險制度一直是群眾關心的熱點和焦點之一。建立與經濟發展水平相適應的醫療保險制度，是解決民生問題、構建和諧社會的重要的、基礎的工作。

關于我國醫療保險制度的改革和發展問題，將主要從以下四個方面進行講述：我國醫療保障體系的歷史原則；醫療保險的主要政策；醫療保險的服務管理；黨中央、國務院新出臺的醫改方案和醫療保障體系的新任務。

第一章 我國醫療保障體系建設的三個階段

一般地，我國醫療保障體系建設分為三個階段：計劃體制階段，市場經濟階段和全民醫療保障階段。

第一節 計劃體制階段

1949年以前，我國是沒有醫療保障體系的，雖然當時孫中山先生提出了“三民主義”，作為當時很重要的一個民生問題，但是由于處于軍閥混戰時期，根本談不上醫療保障體系。1949年建國以后，黨中央、國務院非常重視民生建設。1951年，中國可以說是百廢俱興，內戰還沒有結束，朝鮮戰爭又開始了，在這樣的環境下，國務院出臺了《勞動保險條例》，直到現在其中的很多條款還繼續執行，其中就有關于企業醫療保險的條款，也就是后來的勞保醫療。1953年，國務院又頒發了《國家工作人員醫療保障管理辦法》，也就是后來的公費醫療。公費醫療和勞保醫療從50年代開始，一直到80年代，都對我國醫療保障體系的建設起到了很重要的作用。在城市，有關勞動關系的，主要是這兩種辦法。

總結各地經驗的基礎上，在60年代末，我國開始在全國農村實施農村合作醫療辦法。到70年代，已經有97%的農村建立了農村合作醫療。當時的農村合作醫療就是從村集體提留中提取一部分資金，通過大隊給赤腳醫生記公分的辦法，把小病管起來。其實也就是一根銀針、一把草藥。這樣的農村合作醫療辦法是不包括大病的，也就是涉及住院的情況不適用該辦法。

以上三種制度基本上構成了我國計劃體制階段的醫療保障體系，覆蓋了全部人口的70%左右。應該說，這樣一套體制，在當時缺醫少藥的條件下，使我國的醫療衛生水平快速提高。1950年，在北京、上海等幾大城市做了一項關于平均期望壽命的抽樣調查。當時，北京、上海兩地的平均期望壽命是39歲，依此測算出全國的平均期望壽命在35歲左右。在當時，能和我國的情況進行比較的是亞洲大國印度，而當時印度的平均期望壽命已經達到47歲。到1985年，我國的平均期望壽命達到62歲（現在我國的平均期望壽命已經達到72歲），而印度只有54歲。由此可以看出，社會主義的優越性和醫療保障體制起到了非常大的作用。

第二節 市場經濟階段

一、計劃經濟體制下的醫療保障制度不適用于市場經濟條件

在市場經濟條件下，計劃體制時期的醫療保障制度出現了問題，就是所謂“白條現象”。90年代，北京人事和勞動系統的上訪信件中，有近60%都是關于“白條現象”。在計劃體制時期的公費醫療、勞保醫療制度下，各單位職工看病憑合同單。當時，由單位與醫院事先簽訂一份合同，員工看病時，憑合同單到醫院記賬，月底由醫院和單位進行結算，即“合同單制度”。到了80年代末，醫院拿著合同單，但是單位不結賬，出現欠費問題，而且欠費達到當時醫院總收入（純收入）的20%-30%，醫院維持出現了困難。在這種情況下，醫院取消了“合同單制度”，職工看病時，需要壓支票或者個人預交押金，現在很多地方還在實行這種辦法。這樣，就把單位欠醫院的白條變成了欠個人的白條。至于金額，現在也無法統計清楚。1997年，曾經在上海紡織系統做過一項抽樣調查，雖然上海的經濟條件是比較好的，但是僅上海紡織系統欠職工的白條就高達12億。隨著合同關系的取消，計劃體制時期的公費醫療、勞保醫療制度就無法繼續運轉了。

為什么公費醫療、勞保醫療制度在市場經濟條件下就出現欠錢的現象，而在計劃體制下就不出現欠錢現象？如果能夠找到計劃經濟體制下不欠錢的規律，在市場經濟條件下是否適用？研究發現，在計劃體制下，其實也并不是不存在欠錢現象。1953年，我國實施了公費醫療制度。1956年，財政部和衛生部向國務院提交了一份緊急報告，是《關于公費醫療超支的緊急報告》。當時，總理批示了三條意見：第一，要嚴格管理，堅決不能出現超支；第二，要研究經費下一步怎樣增加；第三，請國家紀委主任、副總理李富春同志結合社會主義工商制度改造整體研究這個問題。現在，我國的醫療制度改革是由發改委牽頭的，其實在50年代就是由國家紀委（發改委前身）牽頭的。

為什么要結合社會主義工商制度改造來研究這個問題？1956年，我國社會主義工商制度改造完成以后，80%到90%的醫院都變成了國有或集體所有，藥廠全都變成了國有或公私合營。當時，如果出現超支、欠錢的情況，只要國家紀委一聲令下，藥品就實行降價。從1957年到1975年，我國的醫療衛生價格大降七次，小降十三次，共降價二十次。每次降價之前，都有一份財政部和衛生管理部門的醫療超支報告。1956年的掛號費是1元，1975年降到5分；1957年的住院費是8元，1975年降到6角； 1956年的顛斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶還收回3分。不管大醫院、小醫院，都實行這樣的價格，除了檢疫病房。通過這種降價的方式，支持了公費和勞保醫療制度。

但是，到了市場經濟條件下，企業要按照成本核算經濟利潤，醫院也要通過增收節支來發獎金，這都要以一定的市場價格為基礎。據統計，從1980年到1996年，我國醫療費用增長26倍，而同期財政增長8倍，財政根本無法負擔如此重的醫療負擔，企業也無法負擔。同時，在市場經濟條件下，勞動力市場出現了人員流動現象。計劃體制下的公費、勞保醫療制度，對于私營企業、民營企業和勞動力流動來說，已經難以適應。到80年代末、90年代初，公費醫療、勞保醫療制度已經名存實亡。

在農村，隨著土地承包責任制的實施，集體經濟越來越萎縮。到80年代末，農村合作醫療的覆蓋面從原來的97%下降到13%。1992年，國家紀委頒發了《關于禁止亂收費的通知》，通知中把農合收費列為亂收費，農合進一步萎縮。到1994年，全國只覆蓋不到7%的農村人口。除了幾個堅持集體所有制、沒有把土地分下去的村以外，剩下的都難以維繼，農村合作醫療制度徹底垮臺了。

二、市場經濟條件下的社會醫療保障制度

（一）城鎮職工基本醫療保險

我國進入市場經濟體制改革時期提出的任務，就是要進行適應社會主義市場經濟體制要求的醫療保障制度改革試點。從80年代末開始，我國就進行了一系列探索，包括公費醫療是不是和個人掛鉤，由個人負擔一部分，按比例進行報銷等。當時北京市東城區副食公司采取了所謂“大病醫療統籌”的辦法。假設一個副食店有十幾個人，如果有一個人得了癌癥，即使把副食店賣了，也負擔不起昂貴的治療費用。所以，當時就出現了“大病醫療統籌”的措施，采取大家聯合起來把大病管起來的做法。這些做法對醫療制度進一步的改革和探索起到了一定作用，但是沒有從根本的制度層面進行探索。

1993年，黨的十四屆三中全會提出我國要建立社會主義市場經濟體制。當時，市場經濟體制建設提出了所謂“四梁八柱”，其中“一柱”就是社會保障體系。關于建立我國社會保障體系的要求中，提出“要建立我國的社會統籌和個人賬戶相結合的養老保險制度和醫療保險制度”，直到現在都是按照這樣的機制進行的，包括我國的養老保險制度。在這個要求中，第一次提出“社會保險”的概念，建立一個社會保險制度來解決社會保障問題。關于建立社會統籌，同時建立一個個人賬戶，國務院專門成立了醫改領導小組，由彭佩云同志擔任組長，朱镕基總理任主管，李鵬總理全面指導，在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行試點，俗稱“兩江試點”。當時，國務院體改委、財政部、衛生部和勞動部四部門組成了改革核心部門，由國務院在1993年轉發了四部門《關于下一步醫改的指導意見》，在兩江進行試點。一年以后，試點工作取得了非常明顯的成效。

1996年，國務院在鎮江召開了“關于擴大醫療保險改革試點”的工作會議。在這次會議上，彭佩云同志對試點工作進行了總結，提出了醫藥衛生體制改革的三條標準，這三條標準仍然是現在醫藥衛生體制改革的標準：（1）老百姓是不是看得起病；（2）醫療保險的經費是不是能夠自身運轉，不加重財政和企業的負擔；（3）是不是促進了醫療衛生機構改革。彭佩云同志用這三條標準，檢驗了鎮江和九江的試點工作。醫改之前，大多數職工因為經濟原因而不能就醫、看病的高達50%以上。改革以后，這個比率降到了個位數，應該說改革取得了很明顯的進展。老百姓看不看得起病，是醫療改革的核心和根本問題。醫改以后，根據兩地財政和各單位反映，不僅沒有加重負擔，反而減輕了負擔，包括經濟負擔和社會負擔，而且沒有出現欠錢現象。另外，在這兩個城市都進行了區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，開始進行醫療結構調整，促進了醫療機構的發展。所以，從這兩個試點的結果來看，醫療改革方法是好的，但還需要擴大試點，掌握更多的資料，才能在全國推行。

醫療改革試點的擴大，直接導致醫療費用超支。醫療費用快速增長，其結果就是欠費現象的出現。在當時，最典型的是大連市，一年的醫療保險基金赤字一個億，當時的大連市市長***說：“醫療改革成本太高，大連玩不起，也玩不下去了。”

經過反復研究和討論，我國采取了社會統籌和個人賬戶分離的模式，同時設置了起付線、封頂線和個人自付線。采取這個辦法以后，醫療赤字消除了。在此基礎上，在1998年底頒布了44號文件，同時在北京召開了醫療保險制度改革大會，宣告我國正式啟動城鎮職工基本醫療保險改革。經過三年左右的時間，醫療保險制度已經在全國所有城鎮地區建立起來，目前運轉良好。

（二）新型農村合作醫療改革

黨中央、國務院非常重視農村問題，每年1號文件都是關于“三農問題”。“三農問題”中，農民的醫療保障問題被提上了議事日程。2003年黨中央1號文件中，明確提出“要進行新型農村合作醫療的試點”。計劃經濟體制下的“老農合”已經跨掉，2003年提出的“新型農村合作醫療”，實際上采取個人繳費和財政補助相結合的辦法。當時，財政補貼20元，個人繳5元，用25元建立一個低標準的新型農村合作醫療。這個政策中，財政補貼占到80%。這個政策出臺之后，“新農合”很快在全國普及。另外，在20元的財政補貼中，中央財政補貼一半，各地積極性也很高。經過三年的試點，到2007年，新農合在全國全面實施。到2008年，新農合已經全面覆蓋，參加新農合的農村人口已經達到八億一千五百萬，而目前我國的農村人口有八億二千萬，應該說已經全面覆蓋了。

“新農合”和“老農合”相比，有以下三個特點：

第一，老農合只管門診、小病，不管住院、大病，新農合只管住院、大病，不管門診、小病。隨著新農合的發展，正逐步地向門診、小病擴展。如果住院，在鄉鎮衛生院、縣醫院，或者一些大醫院，是按照一定比例報銷的。新農合實行之初，報銷比例是很低的，只有百分之十幾至百分之二十。隨著新農合的發展，報銷比例在逐步增加。

第二，老農合是給赤腳醫生記公分，新農合是建立了一個基金。盡管這個基金的層次還比較低，只是在縣里，但是通過建立基金，可以進行基金的平衡預算管理。

第三，老農合是與村民進行結算，新農合進行社會化服務，直接與醫療機構進行結算。現在，村醫問題也是一個很麻煩的問題，村民欠的錢很難、也不好意思去要。村醫問題，也是人力資源和社會保障系統要考慮解決的一大問題。

以上這三個特點，說明新農合已經具備了保險的職能。保險是保風險，風險就是因病致貧。其次，新農合形成了基金。有無基金是社會保險和風險管理的一個重要區別。最后，新農合形成了社會化管理。新型農村合作醫療已經具備了社會保險的基本性質。

（三）城鎮居民基本醫療保險制度

城鎮職工建立了城鎮職工基本醫療保險制度，農村實行了新型農村醫療合作制度，剩余的社會群體就是城鎮里的孩子和老人，這批人也叫做“一老一小，一窮一殘”。具體而言，就是非退休的老人，沒工作的老人，孩子（包括大學生），家庭困難的人（包括沒有正規職業的）以及殘疾人（特別是重度殘疾人）。對于這些人，我國從2006年開始進行研究，并于2007年由國務院發布了10號文件，建立了城鎮居民基本醫療保險制度，并從2007年開始進行試點。2009年，經國務院批準，社會保障部和財政部共同發布文件，將城鎮居民基本醫療保險制度在全國全面推行。城鎮居民基本醫療保險領導小組組長吳儀同志講：“這項制度是一個兜底的保險制度。”職工有了制度，農民有了制度，最后這項制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召開“關于城鎮居民基本醫療保險的工作會議”之前，溫家寶總理與一些省市的領導進行了座談。在座談會上，總理明確提出：“我國醫療保障制度的主體就是社會醫療保險制度，這項制度由三部分構成，一個是城鎮職工醫療保險，一個是城鎮居民醫療保險，一個是新型農村合作醫療。”從制度層面上講，到2007年，我國的醫療保險制度已經覆蓋到全部人口，實現了憲法中規定的“公民在生病的時候，國家要給予幫助”。

三、市場經濟條件下的多層次醫療保障體系

（一）多層次醫療保障體系的內容

在以上三項制度的探索過程中，同時還探索了多層次的醫療保障體系。市場經濟是競爭的經濟，人們都在競爭，這個過程中總有競爭失敗的，這些人需要有一個安全網。當時，朱镕基總理講了一句話，就是“我們需要有一個密不透風的網，能夠讓任何人在最后都能夠托住底，都能夠為他們提供醫療保障”。這就是城鄉醫療救助制度。從2000年開始，我國開始探索農村醫療救助制度，從2005年開始探索城鄉醫療救助制度。到現在，已經形成了覆蓋全國的城鄉醫療救助制度。目前，城鄉醫療救助制度主要有兩項功能：（1）幫助貧困人口參加醫療保險或新農合；（2）在自付率高的情況下進行二次救助，有的地方還成立了所謂“救助醫院”，提供實物服務。這是一項兜底的制度。

另外，我國還建立了企業補助醫療保險，就是效益好的企業可以在工資總額以內，在稅前列支4%建立補助醫療保險，北京市92%的企業都建立了補助醫療保險。

此外，還有一些特殊人群，比如離休人員，他們是我國的開國元勛。對這些人的保障，不能通過簡單的醫療保障來解決，而是建立了離休人員經費管理辦法。離休人員是建國之前已經工作，而現在都已經退下來的，所以今后不會產生新的離休人員。但是，戰斗還可能存在，還有自然災害，比如抗洪、搶險、地震等，部隊戰士、民兵和工作人員在平時和戰時都會產生一些傷殘。在過去，我們把傷殘人員分為二等及以上革命傷殘軍人。現在，按照新的撫恤條例，分為一至六級傷殘軍人。對于這部分人，國家建立了一套管理辦法，在參加基本醫療保險的基礎上，建立了公務員醫療保障制度。同時，在軍隊也建立了相銜接的醫療保險制度。這樣，特殊人群的醫療保障問題就得到了解決。

最后，我國還建立了商業健康保險。在90年代，我國還沒有真正意義上的商業醫療保險，只有財產保險或人壽保險附加險。2004年，國務院出臺了《關于進一步推進我國商業保險的決定》，其中就談到了要建立我國的商業健康保險。2004年，我國建立了四家專門的健康保險公司，目前已經有一百多種產品經過保監會批準，開始在全國銷售。

可以看出，在我國，一個以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障體系已經開始形成。

（二）建立多層次醫療保障體系過程中取得的成就

在建立多層次醫療保障體系的過程中，我們取得了一些成就，主要有以下幾個方面：

1、探索建立了適合我國國情、適應市場經濟要求的醫療保障體系，而且保障水平在逐步提高。

以新農合為例，它的籌資水平從開始的25元，提高到現在的100元，其中由政府補助80元，家庭繳20元，這是一個非常快速的提高。隨著籌資能力的提高，醫療保障水平也在提高，這支持了國有企業改革，維護了社會穩定。如果沒有這些制度，出現在90年代末、21世紀初的減員增效，導致大量職工下崗的形勢，根本無法維持。新農合是解決“三農問題”的一項重要措施，讓農民也能享受報銷，逐步建立了醫療保險的服務管理體系，逐步實現由社會保險經辦機構和醫院直接進行結算。

在改革推進的過程，我們進行了很多改革，有的成功了，有的失敗了。不管醫療保險制度現在還存在什么問題，從總體上來說，它還是在穩步前進的，是成功的。醫療保險制度改革過程中，我們可以得出一些經驗或者一般規律，主要是要適應中國的基本國情。從1993年開始進行研究探索的時候，國務院發布的所有文件都提出要適合中國的國情。目前，中國的國情主要有四個方面。

首先，我國處于社會主義初級階段，這是不能否認的。所以，在醫療保險制度改革的時候，我們遵循的原則是“低水平、廣覆蓋”，這是國務院領導同志提出來的。這條原則提出以后，引起了很多爭議，有的人大代表認為我國是一個社會主義國家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，現在我們更進一步地認識到，這里的“水平”并不是簡單的高低問題。如果搞得太高，會影響整個國家的競爭力，影響整個國家的經濟發展。所以，初級階段的概念在相當長的時候內，還是需要堅持的，正如小平同志講的“一百年不動搖”。盡管現在我國的經濟發展水平已經很高，但還要保持“基本保障”的概念。

其次，要適應市場經濟的要求。社會主義市場經濟是我國的一項基本國策，所有的工作都要適應社會主義市場經濟的要求。在醫療改革的討論中，有一些學者認為，醫療保障體系應該回到計劃經濟的要求，由國家把所有的藥廠和醫院管起來，直接下令降價就可以了。但是，我們認為這不符合市場經濟的要求和規律，應當堅持走市場經濟道路。

第三，要適應我國城鄉社會經濟發展不平衡。這是一個客觀存在的事實，不能在這樣不平衡的狀態下奢談公平。有人認為，制定不同的制度就是不公平。但是，我們認為，如果沒有不同的制度才是不公平，因為在不平衡的狀態下，奢談公平是最大的不公平。

第四，我國處于城市化、工業化的快速發展時期，要適應變化。國務院法制辦和人大法工委在討論社會保險法的時候，有人認為醫療保險決定中通篇是“左右”和“原則”，而法律的規定是非常嚴謹的，醫療保險沒法實行。但是，在醫療保險改革中，這樣的“左右”和“原則”是必須的，法律要適應這種快速的變化，如果法律不適應這種變化，醫療保險制度就真的無法開展。

2、吳儀同志在總結醫療保險制度改革經驗中提出了“小步快走不停步，堅決不走回頭路”。也就是說，寧可每一次步子邁得小一點，但是不能停下來，而且要力保成功。步子邁得小一點，就可以看出步子的方向是不是正確，可以及時進行調整，但是決不走回頭路，這是改革中非常重要的經驗。

3、所有的改革都是經過試點總結、完善之后，再逐步推廣的，而不是提出一個理念就全部實施。而且，在試點過程中，一定要明確試點的目的，明確什么是成功，什么是不成功，以及怎樣總結和推廣。

4、要從解決群眾最迫切的要求入手，逐步完善。群眾的訴求是很多的，通過分析群眾來信，找出群眾要求最迫切的問題加以解決和完善。

5、最后，也是非常重要的一點，是當時李嵐清總理提出來的，叫做“中央制定制度框架，各地分散決策”，這是黨中央的集體決策。現在，人大提出“地方分散決策”沒有法律的嚴肅性，黨中央是至高無上的，中央發出號令以后，地方只要執行就可以了。他們中有人認為，醫療保險制度改革只要黨中央制定大的政策框架，鼓勵各地進行探索，在各地探索的基礎上進行歸納總結，然后把經驗再進行規范，再讓地方進行探索。但是，我們認為，對于醫療保險制度改革，這樣做是不合適的，原因是：第一，黨中央看不清整體的形勢；第二，各地差異太大。

第三節 全民醫療保障階段

隨著2009年4月6日黨中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺，我國進入了全民醫療保障的新階段。在2009年醫療保險工作會上，胡曉義部長的報告題目就叫《走向全民醫保》。在這次的醫改方案中，黨中央、國務院明確了我國醫療保障體系的頂層設計、原則、框架和實施步驟。這次的醫改制定的任務有三個：第一，要求人人享有醫療保障；第二，逐步提高醫療保障水平；第三，通過整合，完善社會醫療保障體系。

最近有一些學者認為，我國的醫療保障體系太碎片化。實際上，醫療保障體系的建立，是需要一段過程的。在新階段，這個框架總結為 “三縱三橫”。“三縱”是以社會保險制度為主體，目前社會保險制度由三項保險制度構成，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。“三橫”是一個多層次的保障體系框架，兜底制度是城鄉社會醫療救助體系。社會醫療救助體系的核心是社會醫療救助制度，它還包括慈善協會、紅十字會、基金會等。在市場經濟條件下，對于一部分特殊人群（包括公務員），還要建立補充醫療保險體系，包括公務員醫療補助、企業補充醫療保險等。對于離休人員、一至六級革命傷殘軍人等，都是特殊人群。另外，還有商業健康保險，它剛剛起步，還有大量的發展空間。“三縱三橫”構成了我國的整個醫療保障體系。

到2020年，在城市化率比較高、工業化發展比較快的地區，是不是可以把城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療進行整合。很多地區現在已經開始進行探索，比如珠三角、長三角地區的“長珠模式”，成都和重慶的“成渝模式”。有的地方開始進行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、廈門的“杭廈模式”。在相當長的時間內，這種整合還要適應我國的二元體制結構，適應我國的經濟發展不平衡狀態，逐步進行發展。

第二章 醫療保險的主要政策和運作

醫療保險的主要政策，大多數是由地方實施操作的。以下關于醫療保險主要政策的介紹，將從主體角度進行，有些方面不進行深入分析。

第一節 醫療保險

一、醫療保險的內容

在80年代以前的文獻（不包含我國的文獻）中，關于醫療保險都提到一句話，叫做“醫療保險是工人階級和資產階級斗爭的成果”。1893年，當時的德國首相俾斯麥（奧托·馮·俾斯麥 Otto Von Bismarck)發布了德國醫療保險法典。這個法典具有標志性的意義，它使世界上第一次出現了社會醫療保險。俾斯麥說：“醫療保險法是一道革命的防火墻，如果沒有這個的話，工人階級運動的熊熊烈火就要燒毀資本主義制度”。出現工人階級和資產階級的斗爭之后，開始出現了社會醫療保險制度，這場斗爭是完善醫療制度的一個過程，也是完善市場經濟的一個過程。在俾斯麥發布醫療保險之前，醫療責任完全是個人責任，看病與企業主、政府沒有關系。1893年俾斯麥發布醫療保險法典之后，雇主要承擔一半的責任。現在，全世界167個地區中，已經有130多個地區實施了社會保險制度。在大多數國家，雇員和雇主繳費是一半對一半，在我國雇員繳費相對較少。雇主承擔一半責任，就是從這個時候開始的。隨著羅斯福新政的開展，美國在商業保險的基礎上建立了醫療保險(Medicare)和醫療補貼(Medicaid)。二戰以后，隨著英國《國民健康服務法》的發布，開始建立了稅收制度支持下的國家醫療保障制度。以上這些制度的產生，都應看作是工人階級和資本階級斗爭的成果。

在80年代到90年代，保險制度是市場經濟條件下的社會兵器，計劃經濟體制下用不著保險制度。保險制度是權利與義務相對應的制度，是適應市場經濟條件下的制度，是市場經濟條件下的社會兵器。市場經濟是競爭的經濟，存在很多不穩定因素，社會需要保險制度。在90年代后期的亞洲金融危機以及現在的全球金融風暴下，中國人為了孩子的教育以及自身的養老問題，是不會大筆花錢的，因為我國缺乏醫療保障制度。所以，要拉動內需，就需要有社會心理保障。同時，每一次大的社會保障制度的建設和發展，每一次醫療保險的改革，都與經濟危機緊密結合在一起。1893年俾斯麥的改革，實際上是為了解決十九世紀后期金融危機下的需求，而那次的金融危機直接導致了第一次世界大戰。羅斯福新政建立的以商業保險為主體、社會醫療保險為輔助的美國式醫療保障體系，是在30年代金融大蕭條的基礎上建立起來的。英國的《國民健康服務法》，是經歷二戰打擊之后，在西歐逐步建立起來的。日本在70年代經濟危機的情況下，提出了全民醫療保險的概念。我國的醫療保險改革，也是在經歷危機的沖擊后建立起來的。特別是在現在金融危機的情況下，黨中央、國務院加快、加強我國醫療保險制度的建設，提出了醫療改革的要求，在拉動內需的同時，保障全體公民的健康，特別是在新世紀提出以人為本的科學發展觀之后。

醫療保險籌集的資金是用于醫療衛生機構，可以說醫療保險是醫療衛生籌資的一個重要組成部分，同時也是一種新的管理模式。

最后，在市場經濟條件下，醫療保險是代表所有參保人的利益的。病人在醫生面前是一個弱勢群體，他們想要維護自己權利。馬克思曾經說：“全世界無產者聯合起來”。現在，我國的弱勢群體也聯合起來了，他們是相對強勢群體而言的。所有的病人需要找到一個組織，他們在參加保險之后，保險機構就應該為所有參保人的利益和醫生進行談判。所以，現在的醫療保險機構，盡管實力還很弱，但是一定要樹立一個觀念，就是代表所有參保人的利益，和醫療機構、藥廠、提供服務者進行談判。

二、醫療保險的特點

社會保險有五大險種，大致分成兩類。一類是全民保險，包括養老保險和醫療保險。我國憲法規定，公民在年老和有病的時候，有權得到國家的幫助。所以，國家要建立相應的保險制度來幫助這些人。另一類是針對有勞動關系的人建立的保險，包括工傷險、生育險和失業險。這是一種分類方法。

還有一種分類方法，把社會保險分為購買與醫療服務相關的保險和不購買與醫療服務相關的保險。對于購買與醫療服務相關的保險，比如醫療保險、工傷保險中的醫療服務部分，生育保險中的孕產期醫療服務部分，有一些特殊要求，就是參保人購買醫療服務的醫療機構要代表參保人與藥店進行定點談判和結算管理。

醫療保險是世界的一大難題，其難點就在于對醫生的管理。曾經有一位澳大利亞的專家與我們進行討論，討論的問題是醫院里什么設備最貴，有人說是CT，有人說是核磁共振，最后得出的結論是醫生的筆，因為醫生想開什么就開什么。所以，我們需要通過資金管理和結算管理來調動醫生的積極性，管理醫療服務和醫療費用。第二節 醫療保險的主要政策和運作

一、醫療保險主要政策

（一）職工醫療保險制度

我國的職工醫療保險制度，是在1998年制定的，覆蓋了城鎮所有用人單位的職工和退休人員。但是，近幾年來，城鎮的情況發生了很大的變化。

當時，我國的企業分為國有、集體和外商投資企業。近幾年來，出現了私營企業、股份制企業等。隨著經濟的發展，從1998年到現在，我國的企業分類已經發生了三次變化，以后會如何分類還是個未知數。關于機關單位的分類沒有發生變化，基本上屬于編辦覆蓋，這部分企業原則上都由工商局進行覆蓋。關于事業單位的分類，原來是分為全額撥款、差額撥款和自收自支的事業單位。現在的分類是很不清晰的，有的參照公務員管理，有的是行政執行類的。這些分類是非常重要的，它決定著這些單位由誰覆蓋、授權、組織和管理。我國的社團，現在還由民政部門覆蓋、管理，但是這些社團下一步應該怎么辦，現在是很難說清的。特別是基金會，是法人基金會還是非法人基金會，這是很難說清楚的。現在，我國出現了民辦非企業單位，這些單位雖然進行了注冊，但是覆蓋權不清楚。近幾年，我國又出了靈活就業人員和農民工，目前都由人力資源和社會保障部進行管理。什么叫靈活就業人員，什么是農民工，這些是說不清的。盡管出現了這樣一些新的概念，但是在我國現行政策下，都能進行覆蓋。雖然在政策上沒有問題，但是各地在操作執行的時候，需要進一步認識問題、規范問題、解決問題。

關于保險基金的籌集，我國規定由用人單位和個人共同繳納醫療保險費，個人繳納工資總額的2%，用人單位繳納6%左右，具體的繳費率由各地規定。從全國范圍來看，基金的繳納率平均為7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等。籌集資金以后，這部分資金被分成兩部分，一部分建立個人賬戶，一部分建立統籌基金。個人賬戶包括了個人繳費和單位繳費中的一部分，統籌基金是單位繳費的剩余部分，其中退休人員不繳費。這樣就容易出現問題。如果繳費的人多，吃藥的人少，像年輕化的城市，如深圳，這部分資金就會比較節約。但是，對于一些老的工業化城市，比如重慶，壓力就很大。重慶現在的參保人員和職工比例約為1比1.8，青海是1比1.65，兵團只有1比1.5。根據測算，參保人員和職工比例達到1比2.4的情況下，基金才能夠平衡。對于不足比例的，需要加以統籌研究。

關于醫療費用的支付，有起付線、封頂線和個人分擔。個人賬戶和統籌基金原則上是分開的，個別地方也將它們統一起來。個人賬戶主要負責門診費用，是起付線下的自付政策。除個人賬戶以外，保險基金基本為新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險所用，采用地區統籌管理的辦法。研究認為，個人賬戶的資金使用效率比較低，有很多資金結余，而這種積累解決不了最終問題，基本上被揚棄了。剩余基金基本按照地區統籌的模式進行運轉。

（二）新型農村合作醫療制度

新型農村合作醫療的籌資，是個人繳費和政府補助相結合，個人繳費從5元起步，現在已經到20元，財政補助已經到80元。國家決定，到2010年，新農合的政府補助將達120元，家庭繳費30元。目前，我國財政出現了困難，2009年前四個月的財政為負增長，五月份全國財政平均增加百分之四點幾。在這樣的經濟情況下，國務院決定2010年增加新農合投入，平均每人增長40元，這給了全國人民抗擊金融危機風險的勇氣和承諾，是抗擊金融危機的一項重要舉措。中央財政補助，采取對于中西部地區補助一半，對于東部地區補助一部分的政策。社會醫療救助機構幫助貧困人員參保，由縣級統籌管理，以住院和大病為主，現在也開始進行門診統籌試點，目前已在全國30%的地區開展了門診統籌。

（三）城鎮居民醫療保險

2007年，國務院發布了20號文件，開始實施城鎮居民醫療保險，參保人員是一老一小、大學生和無職業人群，籌資包括個人繳費和政府補助。政府補助的標準與新農合是一致的。家庭繳費分為兩個檔次，這是根據城鎮人員的不同需求。據我國的醫療保險測算，老年人（六十歲以上的）的醫療費占到城鎮居民醫療保險基金的60%，雖然人數只占不到30%。這是很正常的。對于未成年人，現在全國的平均繳費水平約為90元，政府補助80元，個人繳費10元。對于成年人，平均每人一年繳費達270多元。關于統籌層次，我國提出了以地市級進行統籌管理。現在有些地方實行縣級統籌，要求盡快變為地市級統籌。醫療費用給付，要以大病為主，2009年出臺的文件規定，要探索門診統籌。

二、醫療保險的目標

現在，我國參加新農合的人數已經達到81500萬，城鎮職工和居民參保人數在2008年達到了31800萬。今后三年，各項保險制度的參保人數都要力爭超過90%，這個任務是相當巨大的。2009年，社保部給各地提出任務，要求有7200萬人參保，前五個月僅完成了任務量的17%，這與醫改方案出臺比較晚有關，與金融危機導致的農民工參保人下降也有關。所以，2009年下半年，各地需要加緊完成任務。

目前，職工醫療保險的住院給付水平是70%左右，雖然各地公務員的補助情況不同，但是公務員的給付水平基本能夠達到85%左右；城鎮居民醫療保險的住院給付率約為50%；新農合的住院給付水平為38%左右。經過三年的努力，我們要求職工醫療保險的保障水平要達到75%，城鎮居民的醫療保險達到65%，新農合也要達到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面問題：公平性問題、流動性問題和可持續問題。要解決公平性問題，首先要全民覆蓋，保證每個人都參保，堅決不參保的除外。在二元結構下，不能簡單地用參保繳費水平來評價參保的公平性，而是要逐步調整參保水平。如果今后的給付水平都達到了一定要求，這才算公平。同時，這里的公平只是基本醫療保險的公平，補充醫療保險不存在公平性問題。現在，流動性問題很突出，主要是農民工問題和居住遷徙問題。可持續問題，主要是醫療保險的統籌層次需要提高，基金抗風險能力需要提高，各項基本醫療保險需要補充。針對以上這些問題，醫改方案都做了相應的規定。

第三章 醫療保險的醫療服務管理

第一節 醫療保險服務管理

醫療保險是世界性的難題，其難點在于醫療保險的醫療服務管理。在公費醫療保險時期，醫療服務管理也叫做報銷制度，現在一些文件中也經常出現報銷比例以及報銷方式的規定。實際上，報銷制度是職工或病人到醫院看病，個人先繳費，繳費后憑發票到單位報銷的制度。醫院取消合同單制度之后，就出現了報銷制度。現在，實行醫療保險第三方介入管理模式，就是參保人員把錢交給醫療保險經辦系統，由醫療保險經辦機構與醫院或醫療機構簽訂合同或協議，參保人員到醫院看病之后，按照協議規定，由醫療保險經辦機構審核醫療機構的醫療費用和醫療質量，同時按照協議進行付費，付費的方式有很多種。這樣，醫療保險經辦機構就成了所有參保人員付費的管理者，同時也是購買醫療服務的管理者，這是社會化服務。所以，現在一般不提報銷，而是由醫療保險經辦機構向醫療服務提供方按協議付費。

第二節 醫療保險管理服務的新要求

這次的醫改意見中，對于醫療保險管理服務提出了新的要求：

（一）要求強化醫療保障對于醫療服務的監控作用，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

（二）要探索建立由醫療保險機構等參與的公立醫院質量監管和評價制度。

（三）要實現經辦機構與定點醫療機構直接結算。

（四）要積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。

現在，我國實行按服務付費，在這種方式下，醫院會多提供服務，不管有用沒用。

按人頭付費，主要是針對社區服務，比如把社區服務出包給社區服務站，整個社區一年的費用是固定的。如果大家都不得病，這部分資金就省下了，作為社區服務站的收入。如果大家都轉到大醫院去看病，超支部分就作為社區服務站的虧損。當然，這項付費方式是需要一套制度作為保證的。

現在，國際上大多數發達國家，比如英美、澳大利亞、日本、意大利、法國、德國，包括臺灣地區，都實行DRGs支付方式，就是按病種付費，治不好不付費。比如闌尾炎，病人支付醫院固定的費用，當然各地是有差異的，醫院負責把闌尾炎治好。但是，闌尾炎有輕有重，不同年齡段的手術情況不同，而且闌尾炎可以分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、風濕性闌尾炎、闌尾移位等，價格是不一樣的。如果闌尾炎合并腹膜炎，情況就又不同了。嚴重的話，闌尾炎還可能導致休克。所以，要按照不同的情況，比如手術與否、有無穿孔、歲數大小、病情輕重、血壓高低等，把病人分成不同的組。DRGs支付方式，在中國叫做按病種付費。

總額預付，就是支付醫院或者醫療機構一年的費用，要求把所有的病人都治好。當然，這個過程中，醫院也會采取一些方式，比如盡量讓病人縮短住院時間，盡量少做檢查，減少治療等。在這種情況下，需要介入質量管理。

（五）要鼓勵地方積極探索，建立醫療保險經辦機構和醫療機構、藥品供應商的談判機制和付費方式改革。

1、談判機制的建立

在按服務付費的情況下，藥費都是由國家定的。改革之后，要通過談判機制，對于費用金額、給付方式以及醫療質量等加以明確。實際上，這是醫改意見中指出的一個重要的發展方向。1998年國務院發布的44號文件中，對于按服務付費下的管理機制做出了明確規定，叫“321”。所謂“3”是指三個目錄，藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務住院標準。這是一項標準化管理。現在已經不再按服務付費，這個標準就成為了醫療機構和病人之間協商的標準。也就是說，如果病人對于醫療機構提供的服務有另外的要求，要自付或通過商業保險提供費用，不在基本醫療保險范疇內。比如在醫院做闌尾炎手術，如果因為怕疼而要求使用高檔止疼泵（單價一千多元），只能由病人自付，不屬于基本醫療保險的范疇。

協議管理，就是指由醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點藥店簽訂協議。協議管理實際上是一個談判機制，它是通過談判產生的。現在，談判工作做得還不夠，但是已經形成了一套機制。

價格管理，就是指給付辦法。實際上，已經出臺了關于醫療保險給付辦法改革的指導意見，目的就是要進行價格管理。當然，在這個過程中，介入價格的管理和控制還不夠。

總體來說，就是要由醫療保險經辦機構代表參保人的利益，通過談判購買買得起的最好的醫療服務。這里需要注意的是，首先要通過談判，其次由經辦機構代表參保人的利益購買買得起的服務。在80年代末，衛生部就開始研究基本醫療問題，但是對于什么是基本醫療，沒有給出明確的界定。到1997年，朱镕基總理用一句非常淺顯的話說明了基本醫療，即“看湯下面”。也就是說，有多少錢就買多少醫療服務，基本醫療由付費人說了算。這不是一個醫療技術問題，而是一個衛生經濟學問題。所以，基本醫療的概念應該是醫療保險部門代表所有參保人的利益，根據預算和支付能力進行的活動。

判斷醫療服務的好壞，可以通過病人用腳投票決定，但是有時候病人并不知道哪里的服務好，所以還需要介入質量管理。病人治好與否，不能通過給藥劑量進行衡量，而需要一套治療標準。

2、付費方式改革

醫療保險的結算是核心問題，是帶有導向性的問題。不管用哪種方法進行結算，它的方向都是在社會化服務的基礎上，調動醫療機構和醫生控制醫療費用的積極性。醫生和病人面對面時，任何管理都是無效的。世界市場經濟國家中，除了中國，醫生都是自由職業者，只有中國是按照雇員模式對醫生進行管理。我們要調動醫生的積極性，才能控制醫療費用。如果醫生的積極性不能調動起來，醫療保險提再高都是不夠的。現在，我們開始對結算方式進行改革。實際上，不能通過一個結算辦法解決所有問題，這些結算方法中沒有絕對好的，也沒有絕對不好的，都是綜合性的，只在有些情況下它是必須的，是簡單的，是合適的。只要適合地區管理、適合管理能力、適合談判能力的方法，就是好的結算方法，而所有結算方法的方向都是為了調動醫生的積極性。

另外，醫療保險的結算是一個博弈的過程，是醫療保險結算方式和醫生之間的博弈。對于闌尾炎，假設正常情況下七天出院，在采取按服務付費的結算方式下，病人住院時間越長越好，因為只要病人住院，醫院就有收入，醫生就有報酬；在采取按病種付費的結算方式下，病人住院越短越好。在國外，原則上二十四小時不出問題就可以回家，三天以后去門診復查，七天拆線。對于居住地離醫院比較遠的病人，如果病人沒治好就出院的，采用總額預付結算方式是比較好的。在我國，有一個地方實行總額預付結算方式，第一年醫院沒反應過來，第二年開始適應，第三年出現到十一月不接收手術、不接收重病人，只接收輕病人的情況，因為手術的錢已經消耗完了。這是不行的，我們要采取措施，保證把應該接收的重病人和手術都完成，在考核工作量的同時，考核工作質量。所以，這里存在醫生和結算方式的博弈過程。

一位國際知名的英國保險專家曾經說過：“一般來說，一種付費辦法能夠持續三到五年，就是一種好辦法，三到五年之后必須要有進一步的改革。”這句話說明了付費方式的長期性。當然，所有的改革都離不開信息系統的建設。醫療保險目前還沒有進入到精算時代，信息的標準化程度遠遠不夠，我們的病種代碼、醫療服務代碼和藥品代碼還是混亂的，沒有提煉出足夠的信息。美國的DRGs是從1958年開始，在全國范圍內收集信息，到1978年開始制定出這個辦法，在全國三分之一的地區開始實施。法國的信息收集速度更快一些，但是要求的時間更長。我國的信息收集還遠遠不夠。

同時，付費方式的改革還要結合醫療衛生體制的改革來進行，要與相關部門一起進行改革，特別是在醫療服務的質量和標準控制方面。

第四章 新醫改，新任務

第一節 新醫改

新的醫療保險對醫療保障體系改革提出了新的任務。從2006年的6月30日到2009年4月6日之間，國家出臺了一系列相關文件。2006年6月30日國務院第141次常務會決定成立一個部際協調小組。2008年9月，國務院常務會對協調小組提出的意見進行審議。這份意見的提出，歷時兩年多的時間。這兩年多的時間里，有七家單位提出了自己的方案，包括麥可欣科技有限公司。在2007年底，協調小組召開了一次國際研討會，邀請各方面專家提出意見。2008年10月14日到11月14日，通過網上發布信息，征求全社會意見。有人說，文件內容看不懂。實際上，中央文件都是經過字斟句酌制定出來的，并不都是普通話，看不懂在所難免。在征求意見的基礎上，協調小組對意見進行了修改，特別是針對“看不懂”現象。領導小組認為，民眾看不懂主要是因為意見涉及時間太長，一直到2020年。所以，要讓民眾看懂，就要提出一個短期的實施方案，這個實施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，國務院向社會公布了今后三年的醫改實施方案。

這次的醫改方案中，提出了“四梁八柱”、頂層設計、目標和體系。一個改革方案，如果沒有頂層設計，是會出現問題的。醫療保險改革的目標是要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。在這次文件中，非常明確地提出“要把基本醫療衛生制度作為公共產品向社會提供”。一個國家的公共產品，主要包括外交、國防、基礎教育。這次的醫改方案中，將基本衛生制度作為國家公共產品，這是沒有什么分歧的。但是，對于“把基本醫療制度作為國家公共產品向社會提供”就出現了歧義，對于國家是不是應該把基本醫療制度作為公共產品向社會提供，以及財政承擔的責任等方面，提出了一系列問題。這次方案中，黨中央、國務院明確提出，要將其作為公共產品向社會提供，這是非常重要的。在整個社會主義市場經濟建設的“四梁八柱”中，醫療保險是“八柱”中社會保障體系的一小部分。在基本醫療衛生制度中，公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應體系，就成了“四梁”。梁和柱是有區別的。“四梁八柱”，都需要包括管理體制、新型機制、投入機制、價位機制，它們的提出是很有意義的。

在2007年召開的國際研討會上，邀請了世界各國的著名專家，包括哈佛大學、倫敦經濟學院、加拿大、亞行、世行、WHO等各界專家，其中有十二位醫療保障方面的專家。在研討會最后的建議中，和醫療保障直接相關的有八條，他們建議用十到十五年的時間進行醫療保障改革。第一，要盡快把醫療保險制度覆蓋到全民。第二，逐步縮小各項保險制度的待遇差距。第三，用十到十五年的時間，把醫療保險的給付水平逐步提高到80%左右。現在，我國醫療保險的給付水平分別是城鎮職工醫療保險70%，城鎮居民醫療保險是50%，新農合38%。國際上一般認為，自付率20%是一條需方控制線，這是經過大量測算的，所以80%的給付水平是比較客觀合理的。隨著經濟和城市化發展，要逐步整合制度。專家進行測算的依據，是我國2000年到2006年數據，而這段時期是我國經濟快速發展時期。如果按照這樣的發展速度，可能到2020年，我國就能整合成一個制度。如果我國的經濟發展速度慢下來，就需要更長的時間。所以，這是要考慮經濟發展速度和水平的。第四，要建立補充醫療保險。第五，逐步建立門診統籌制度，從大病逐步向門診擴展。第六，要改革醫療費用給付辦法。第七，要整合經辦機構。第八，要強化和建立醫療服務監管系統。以上這八條建議，基本都納入了我國的醫改方案。

第二節 新任務

一、今后三年的新任務

今后三年，我國醫改的主要任務有以下幾個：

（一）快速擴大覆蓋面。國務院明確提出，三項醫療保障制度的覆蓋人數要擴大到90%以上，目前已經達到84%。這84%中，有一些是重復計算的。如果要達到90%以上的目標，是有可能完成的。但是，這個目標還有“均”的問題，城鎮完成目標的壓力是很大的。現在，城鎮人口的覆蓋人群占到整個城鎮人口的74%左右，壓力是比較大的。2009年上半年，城鎮人口覆蓋人數的擴展工作完成的不太理想，需要各級政府共同努力完成任務。

（二）要提高醫療保障水平，統籌城鄉醫療保障體系，提高醫療保險的統籌層次，提高經辦管理服務能力。目前，與這些規定相配套的文件正在制定中。

（三）現在，全國還有64個城市沒有啟動城鎮居民基本醫療保險，要求在2009年上半年全部啟動。目前已經有42個城市啟動，其余的將在2009年7月全部啟動，壓力是很大的。全民覆蓋工作必須快速推進，已經啟動的城市的參保率必須達到80%，新啟動的城市的參保率要達到50%以上。現在，還有相當多的人沒有加入醫療保險行列，針對這部分人群要制定相應的措施。2008年10月，國務院下發文件，規定大學生要全部參加居民醫療保險。在2009年9月1日新學年之前，各地要全面啟動大學生參加居民醫療保險的工作。

（四）現在，還有很多歷史遺留問題沒有解決，主要是針對一些困難企業，關鍵是破產企業。按照2008年7月1日實施的《新破產法》，之前關閉破產的企業是不能參保的。我國第一家破產企業，是于1988年破產的原沈陽市防爆器械廠。按照規定，很多破產企業都不能參保，因為當時還沒有醫療保險制度。這些破產企業的退休人員是不能參保的，全國大約有六百四十萬。如果再加上困難企業職工，全國共計有近九百萬人員沒有參保。

這次醫改方案中，黨中央決定下撥五百億財政資金，根據各省沒有參保的人數，實行“獎補結合”政策，另外還可以動用醫療保險的結余資金，在2009年年底之前，把所有關閉破產企業的退休人員全部納入醫保行列，剩余人員將于2010年年底全部納入醫保行列，實行社會化管理，與企業脫鉤。在國務院常務會上，大家就這問題達成統一意見，認為這是一項德政，是當前應對金融危機的一項重要舉措。目前，與各省的協議書正在簽訂之中，已經完成了二十七個省市。2009年6月底，所有財政資金將全部下撥到位。李部長在動員會上講到：“錢要下去，人要進來，納入社會化管理”。這項工作要求2009年年底必須完成。

（五）解決靈活就業人員和農民工的參保問題。關于這部分人員，關鍵在于定義不清。當初認為，一周之內工作三個小時以上的，就算靈活就業。但是，對于生活困難的，由于這部分人沒有雇主，職工醫療保險全部由個人繳納，就會出現參加不起的情況。現在，我們規定，靈活就業人員可以自由選擇參加職工醫療保險或者居民醫療保險。居民醫療保險一年是200-300元，如果是低保戶，政府基本全繳，保證這部分群體參加居民醫療保險。另外，對于困難就業群體，政府將運用再就業資金幫助他們繳費，保證他們參加企業職工醫療保險。這樣，這部分人員在退休時，就可以享受職工的所有待遇。

對于靈活就業人員重新劃類以后，關鍵是地方如何實施。各省、市、縣要結合各地實際開展工作。這項工作的開展是非常麻煩的。對于靈活就業人員選擇參保不同險種的，居民醫療保險和職工醫療保險中會出現銜接問題，有關部門正在制定配套文件，以解決這個問題。

對于農民工，有長期穩定勞動關系的參加職工醫療保險，參加職工醫療保險可以采取“低門檻，保大病，保當期，雇主繳費”的辦法；對于勞動關系不穩定的（一年以內），可以自由選擇參加職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或原籍所在地的新農合。另外，各城市不得禁止農民工參加城鎮醫療保險。有了這么多的可選項，事情就變得很麻煩，帶來了一系列的問題。農民工在原籍是否參加了新農合；如果參加了新農合，年初已經繳費的，在工作地是否還需繳費；已經參加新農合并繳費的，如果雇主又繳費，能否享受雙重保險等。原則上，不能雙重參保。由于地點不同，比如深圳和陜西、陜北，如何證明農民工參加了新農合，如何保障農民工的權益，這都是需要考慮的。所以，需要建立一套新的保險登記管理和信息管理制度，以保證全國十三億人參保。這是一項系統工程，必須做起來。

（六）提高保障水平。文件明確提出來，要提高封頂線，分別提高到職工工資、居民和農民平均收入的六倍左右。由于每個人繳納的保費不同，相對地，封頂線也不同。今后將隨著國家補助和繳費水平的提高，逐步平衡封頂線。按照社會保險管理辦法，計算封頂線最初用的是社會平均工資，后來是職工平均工資，現在又出現了在崗職工平均工資。這不是一個就業人員的平均工資水平，而是沿用計劃經濟時期的104報表口徑統計出來的。而104報表實際上只是采用大企業、規模以上企業和國家控制企業，包括很多壟斷行業、機關事業單位的工資統計出來的，明顯高于社會平均工資。現在，社會平均工資的概念已經不再使用了，各地也在創造經驗，考慮是不是能夠以平均繳費工資為基數計算封頂線。提高封頂線到職工工資、居民和農民平均收入的六倍左右的目標，我們要用兩年左右的時間達到。

（七）提高給付水平。文件規定，用三年左右的時間，將職工醫療保險給付水平提高到75%，居民醫療保險給付水平提高到60%以上，這里指的是住院費部分。同時，要探索門診統籌，原則上要低水平起步。

保險，實際上還是帶有一定的福利性質，這種福利性質關鍵體現在福利剛性。福利剛性，也就是“只能漲不能掉”，掉了就會引起社會的不安定。孟夫子曾經說：“不患寡，而患不均。”不怕待遇低，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能夠接受，就要低水平起步，讓大家看到每年的數據，然后再往上漲。現在，很多地方還是從社區服務起步，從20%、30%的報銷給付起步，從窄的藥品目錄起步。

另外，要有一個門診的封頂線，關于門診統籌的指導意見還在征求各部委意見，很快會下發。

二、今后十年的新任務

到2020年，還有十年時間，這十年提出的任務，是要建立一個比較健全的醫療保障體系，也就是建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實現社會互助共濟。隨著社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終（2020年）實現制度框架的基本統一。

如果從現在開始，能保持平均8%的增長率，保持每年兩到三個百分點的城鎮化率，未來十年的目標是能夠實現的。但是，如果經濟增長率和城鎮化率達不到期望水平，這個目標是很難實現的。根據世界銀行的一份統計表，實現一個國家的制度統一，包括臺灣地區的全民健保制度，有兩個基礎指標：（1）人均GDP基本在一萬美元以上；（2）城鎮化率達到85%以上。如果按照8%的經濟增長率和3%的城鎮化率，2020年的目標就能夠實現。否則，目標的實現就可能出現問題。目前，我國有些地方已經達到了這個比率，比如上海、北京、長三角、珠三角。在中國，必然有一些發達地區要先行一步。隨著改革的推進，這些地方也正在進行積極探索。隨著我國國民經濟的發展，會比較快地實現這一天。

在美國，希拉里曾經實行醫療保障制度改革，最終不了了之。奧巴馬（全名：巴拉克·胡賽因·奧巴馬 Barack Hussein Obama Jr.）應對金融危機的一個主要政策，就是在美國進行醫療保障體系改革，但是直到現在也沒具體實施方案，壓力是相當大的。美國的醫療保障費用總額占到GDP的16.7%，而我國醫療衛生支出大概占GDP的5.4%。如果我國的醫療費用達到16.7%，我國的財政將可能支持不了。美國的醫療保障費用總額占到GDP的16.7%，同時，美國占據了高科技的醫療器械市場和藥品市場，美國用醫療器械和藥品支撐著美國人的高額醫療衛生費。

總體而言，我國的醫療保障制度建設還處于起步階段，剛剛開始走向全民醫保時代，我國的醫療保障制度建設任重而道遠。從1998年到現在，醫療社會保險才實行11年，還需要一個成長的過程。我們要代表所有參保人的利益，按照以人為本的科學發展觀思想進行發展，靠人力資源和社會保障系統的同志們解放思想、實事求是、探索發展。我們現在取得了一些成績，但是還有很多問題需要解決。我們要解放思想、實事求是、進行探索、不斷發展，在黨中央、國務院的領導下，在各部門共同協作下，將醫療保險發展成為適應我國要求的、不斷滿足群眾要求的、不斷發展的保障體系。

第五篇：我國公證制度的改革與發展

淺談我國公證制度的改革與發展

公證是經過法律授權的公證人執行權威性較高的證明類型活動，這種證明過程在法律方面給予確認，也能夠被稱作是國家證明及國家公證。我國的公證事業伴隨著改革開放以來社會主義現代化建設各項事業的發展也進入到一個新的發展時期。但是，隨著我國市場經濟的發展和生產力水平的不斷提高，我國公證事業的發展也遇到了瓶頸，公證行業在許多方面都呈現出與現代社會需求不甚切合的態勢。因而，公證制度的建設和完善必須要與如今的社會新形勢相結合，適應市場經濟的發展，不斷與時俱進。

（一）完善我國公證制度立法

根據我國公證制度實際情況，在進行立法過程中應該按照大陸法系國家標準，充分參考公證制度指導理念及設計思想，逐步完善我國公證制度立法，并能夠賦予公證制度相關立法代表我國對經濟及社會活動進行適度干預權力，不斷明確公證立法價值取向，確保社會和諧穩定，為構建誠信社會風氣營造良好基礎。

在修改我國民商事法律過程中，可以規定和國計民生有直接關系的重要事項都要經過公證，以此來不斷規范及引導公民的法律意識。比如可以借鑒其他大陸法系國家法律體系中三類事項必須公證，直接列入我國相關法律法規中。并且在立法過程中就應該特別說明公證本身的法律效力，一是法定必須進行公證的事項而不進行公證的，沒有相應的法律效力；二是賦予相應的公證類型文書直接具有法律效力，能夠作為法定規定的證據；三是能夠賦予一些公證類型證明具有強制執行力度。同時也應該在立法中明確規定公證機構本身的性質，也就是公益性質或是非營利性質，主要表現在公證進行收費和稅收兩個層面，為社會效益做出相應的共享。

立法應該給予公證機構適當的自主權利及事業單位法人地位，能夠自由支配公證機構人，財及其物等資源，能夠獨立承擔相應的民事責任。在相關規定中，能夠充分參考法國，德國相關經驗，確保三類必須進行公證的事項，在進行登記之前必須要通過公證手續。通過公證機構認定合格的，才能夠辦理相關登記手續，直接節省實體審查的過程。假如公證存在問題，就由公證機構進行相應的民事賠償。在立法中還要逐步完善對公證員資格認定的問題，合理控制公證機構人員數量編制，研究分析合理的科學布局的有效綜合機制，以實際情況為主要區分公證區域標準，從管理體制上避免利益驅動的影響作用，有效處理公證機構之間出現的惡性不良競爭及公證質量不高的問題。

（二）健全和完善公證工作組織體系。

公證活動的具體組織者、實施者是公證機構，公證組織機構的改革是公證改革的重要內容。從公證機構組織機構改革的情況來看，公證機構的組織形式既要體現公證的基本屬性，又要能充分滿足社會各界對公證服務的需求和期待。

《公證法》確立了公證機構是依法獨立行使公證職能、承擔民事責任的證明機構的屬性，明確了公證機構的公益性、非營利性，是符合我國公證工作改革和發展實際的。公證體制改革應當堅持方向要明確，不能繼續模糊公證機構的性質和定位，要統一公證機構體制的發展方向；也不能搞“一刀切”，要根據各地公證工作發展實際，在保障欠發達地區公證機構生存和發達地區公證機構發展的前提下，區分具體情況，分步驟推進體制改革工作。

對事業體制公證處，一是要爭取有利于公證事業發展的管理模式。二是要確保事業體制公證處的人財物自主權。公證機構負責人要按照《公證法》規定產生，實行公證處主任負責制，進一步理順司法行政機關和公證機構的關系，確保公證機構自主管理權，依法獨立開展業務。三是要加大保障力度。積極爭取各部門的理解和支持，并實行相對靈活的編制管理方式，努力提高公證員辦證積極性。

（三）提高公證工作的公信力。

公證質量是公證工作的生命線，是公證公信力的直接體現，公證改革如果忽視公證質量，一定是不成功的改革。要把提高公證質量，維護公證公信力作為公證改革的首要目標。

一是建立健全質量標準體系。應當制定發布各類公證事項的具體辦證細則，同時，對現有的辦證細則根據新頒布的法律法規進行清理和修訂，以建立健全全國性的質量標準體系。二是完善公證監控方式。當前，各地公證監控的主要方式是進行公證質量檢查，由于這種檢查主要是事后對公證卷宗進行的抽樣檢查，其覆蓋面及對公證質量的反應度都有一定的局限性，建議盡快出臺公證信息化應用標準，推進公證信息化基礎設施建設和應用軟件開發和推廣工作，把信息化手段應用到公證質量監管過程當中，實現事前預防、過程控制。三是完善公證質量責任追究機制，建議司法部制定出臺公證質量事故處理相關規定以及公證機構和公證員違反行為處罰辦法，規范公證質量責任的認定、處理和追究。四是建立以辦證質量為中心的考評和收入分配機制，在公證員考核獎懲、收入分配制度的制訂過程中，圍繞公證質量這一核心，真正將評先評優、考核獎懲、收入分配等與公證質量掛鉤。

我們應該在社會主義法治的建設過程中，準確定位公證制度的法律價值和地位，從國情出發，借鑒其他國家的先進經驗和做法，做好公證制度的立法完善和功能完善，健全和完善公證工作組織體系，加強公證宣傳力度，提高公證工作的公信力，改造我國的公證員隊伍，提高執業人員的職業道德和專業素質，使公證制度能夠吐故納新，煥發出新的生機和活力，從而更好地發揮其在社會主義現代化建設中的獨特作用。