第一篇：武漢市新洲區城鎮職工基本醫療保險政策1

武漢市新洲區城鎮職工基本醫療保險政策

宣 傳 單

1、基本醫療保險如何申報與繳費?

一、申報單位應攜帶上年度單位工資統計報表，根據單位在職職工人數，如實填寫《參保人員登記表》和《單位登記表》。如果以后單位有人員變動，應填《人員變動情況登記表》。

二、醫療保險費由單位和個人共同繳納，單位繳費率為上年度工資收入的8%，退休人員以本單位在職職工上年度人平工資的8%繳費，由單位繳納；個人繳費為本人上年度工資收入的2%，由單位代扣代繳；退休人員個人不繳納基本醫療保險費。教育系統從2012年七月份開始，在職的最低基數調至1835，退休的最低基數調至2096.2元。

三、機關事業單位繳費中財政負擔部分，由財政部門核定。

四、繳費單位或繳費個人對醫療保險辦公室核定繳費數額有異議的，應在兩個工作日內向醫保辦申請重新核定；未申請重新核定的應按原核定的數額征繳。

五、繳費單位和繳費個人應以貨幣形式向地稅部門繳納基本醫療保險費。

2、統籌基金與個人帳戶怎么配置？

醫療保險基金分為統籌基金和個人帳戶兩個部分，統籌基金是單位繳費的65%左右；個人帳戶由兩方面組成：一是職工個人所繳納的全部保險費（2%）；二是從單位繳費的8%中按年齡階段、不同比例劃入個人帳戶。年齡在35歲（含35歲）以下劃入本人繳費工資的1.1%；36歲（含36歲）至45歲（含45歲）以下劃入1.4%；45歲以上劃入1.7%，退休人員則按本人上年度月平均退休費計入，70歲（含70歲）以下劃入4.8%，70歲以上劃入5.1%。上述年齡是以上年度12月份的實足年齡為準。

3、個人帳戶如何使用和管理? 個人帳戶資金憑“IC”卡刷卡付費，其使用范圍一是一般門診的全部費用，定點藥店購藥費用；二是部分重癥疾病門診費用中應由個人承擔的部分費用；三是住院時統籌基金起付標準以下的全部費用；四是住院時統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下按規定應由個人承擔的部分費用。

個人帳戶資金不得用于購買非基本醫療藥品、保健品、滋補品和非藥品商品等。

個人帳戶為參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承，不得提取現金，不準透支。參保人員工作單位變更時，其個人帳戶結余額隨同轉移。

4、怎樣辦理住院手續？

參保人員持醫保卡和身份證在區內任何一家定點醫院就診。區內住院直接到所在定點醫院醫保科填寫《住院審批表》，方可住院。需要轉院時，應到所診治的醫院醫保科領取《轉院轉診審批表》，經診治科室主任簽寫轉院意見，并由該院醫保科審核蓋章后，報區醫療保險經辦機構審批，方可轉院。

5、住院醫療費用如何報銷？

一、參保人員在區內定點醫院發生的住院費用，個人只交自付部分，其余部分由區醫療保險辦公室按月與定點醫院結算。

二、住院起付線：首次住院的起付線定為社區醫院200元、一級醫院400元、二級醫院600元、三級醫院800元，同一年度內第二次住院，起付標準減半。起付線以下的部分由個人負擔。

轉區外定點醫院住院，首先自付住院費用的10%，余額部分再按（區內住院的規定）下列比例報銷。

乙類藥品自付10%，特殊治療、特殊檢查自付10%。社區醫院、一級醫院統籌支付92%，個人自付8%；二級醫院統籌支付89%，個人自付11%；三級醫院統籌支付86%，個人自付14%。

退休人員個人自付部分社區醫院、一級醫院降低1.6%；二緩醫院降低2.2%；三級醫院降低2.8%。

6、基本醫療保險重癥及慢性病種及審批程序是怎樣的？

一、新洲區十種重癥疾病病種

1、惡性腫瘤（含白血病）放化療；

2、腎透析抗排異治療；

3、慢性再生障礙性貧血；

4、慢性腎功能衰竭需作腎透析治療；

5、糖尿病（有心、腎、眼合并并發癥之一）；

6、高血壓3期（有心、腦、腎并發癥之一）；

7、柏金森氏病及帕金森綜合癥；

8、精神病；

9、慢性重癥肝炎、肝硬化；

10、系統性紅斑狼瘡。

二、重癥疾病審批程序

1、初審階段

新洲區參保人員在醫保辦或所在社區領取并填寫《新洲區醫療保險門診治療部分重癥疾病審批表》（需要社區簽字蓋章），同時報送三級醫院住院治療病情證明單、詳細病歷、出院小結、病理檢查報告單等資料，經醫保辦初審后，報送人社局社保科。

2、復審階段

人社局社保科對醫保辦報送的相關資料進行復審，審查填寫的表格是否規范，報送的資料是否完備、充分，復審合格后，由社保科組織專業人員進行病情鑒定。

3、鑒定階段

專業人員集中時間，參照十種重癥疾病的標準對社保科復審合格的資料進行嚴格鑒定，對符合重癥疾病標準的資料在相應表格中簽字確認。

4、行政審批及公示階段

人社局社保科將專業人員確認并簽字的資料進行整理，并將名單報領導審批后，在社保大廳和醫保大廳公示欄予以公示，公示一周無舉報、投訴的人員自下月起享受重癥疾病相關待遇。期限一年。

7、長期易地安置退休人員的醫療費用如何報銷? 為了方便長期易地安置參保人員在居住地就醫，其基本醫療費用可實行年度定額管理，標準是：門診醫療費用為本人年度個人帳戶配置資金，根據門診費用單據，年終到區醫保辦一次性結算；住院醫療費用報銷額不得超過我區當年全區住院費用平均定額結算標準的1.5倍。參保退休人員易地安置，應上年末或本年初辦理審批手續。年末，區醫保辦按規定結算。

8、定點藥店如何管理？

定點藥店應嚴格執行基本醫療保險有關政策法規，制定相應的管理制度，執行藥品價格政策，接受區物價局及區醫保辦的監督檢查。嚴格執行醫療保險用藥管理規定，規范藥品進貨渠道，保證藥品質量。各種藥品要明碼標價，不準對參保人員加價，要為參保人員提供便捷、優質的服務。

9、大額醫療保險如何賠付？

一、在一個保險年度內，參保人員住院、門診緊急搶救和在門診治療基本醫療保險規定的部分重癥疾病、慢性疾病，其符合基本醫療保險規定的醫療費用超過10萬元（不含10萬元）以上的部分，進入大額醫療保險支付。

二、進入大額醫療保險支付后，參保人員住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病、慢性疾病符合基本醫療保險規定的醫療費用，由大額醫療保險基金和參保人員按以下比例分段累加，共同負擔：

（一）10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，大額醫療保險基金支付96%，參保人員自付4%；20萬元以上至30萬元（含30萬元）的部分，大額醫療保險基金支付98%，參保人員自付2%。

（二）參保人員使用屬于基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目和《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品的醫療費用，應先由個人自付10%，經批準使用血液的醫療費用，應先由個人自付30%，余額再按本條第一款規定由大額醫療保險基金和參保人員共同按比例

負擔。

（三）參保人員使用符合基本醫療保險規定的體內置換人工器官、體內置放材料，其中屬國產的，由個人自付35%，大額醫療保險基金支付65%；屬進口的，由個人支付50%，大額醫療保險基金支付50%。

三、大額醫療保險在一個保險年度內支付給每個參保人員的醫療費用最高數額為40萬元。

四、大額醫療保險繳費標準每人每月7元。

10、單位拒不參保或拖延繳費怎么辦？

基本醫療保險具有強制性，對拒不參保、拖延參保繳費的單位可以依據有關規定采取以下措施：

一、通過勞動行政監察手段依法強制參保。

二、根據《社會保險費征繳暫行條例》國務院第25號令規定，區醫保辦按相關資料核定繳費數額，地稅部門強制征繳保險費。并可依據條例給予單位或負責人以經濟或行政相關責任的處罰。

三、對于拖延繳費的單位，區醫保辦將凍結單位職工的個人帳戶，停止支付職工醫療費用，續保時，個人帳戶仍可享受，單位必須補足斷保期應繳基金和滯納金。

四、根據規定，凡發現參保單位違反規定擅自報銷職工醫療費用或隨工資發放醫療補助的，將視情節輕重對單位及責任人員給予通報批評、行政處罰或行政處分。對于拖欠基本醫療保險費，給職工造成損失和不良影響的，要追究單位負責人的責任。

11、公務員補助保險如何繳費及補助范圍？

凡參加公務員補助保險的單位，按本單位上年度在職職工工資總額與退休人員退休費總額之和的4%籌集醫療補助經費。醫療補助經費使用范圍：

一、50%用于公務員基本醫療保險個人帳戶的補助；

二、50%用于公務員住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病個人自付醫療費的部分補助。

個人帳戶補助金，在職人員按本人上年度月平均工資為基數按比例劃入；退休人員按武漢市規定崗平工資80%保底，高于崗平工資80%的，以實際退休工資為基數，按比例劃入。

（一）、職工年齡在35歲（含）以下的劃入1%；

（二）、職工年齡在36至45歲（含）的劃入1.4%；

（三）、職工年齡在46歲（含）以上的劃入1.9%；

（四）、退休人員劃入2.4%。

公務員住院、門診緊急搶救和門診治療部分重癥疾病由個人自付的醫療費用，醫療補助金，在職人員補助70%；退休人員補助75%。

下列醫療費用不能納入補助范圍：

（一）不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準規定的醫療費用；

（二）《基本醫療保險實施細則》第三十二第一款規定的由個人自付的基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；

（三）不符合《基本醫療保險實施細則》及其配套政策規定的其他醫療費用。

12、定點醫院和轉院轉診醫院名稱：

新洲區內定點醫院：

新洲區人民醫院、新洲區第二人民醫院、新洲區中醫院、婦幼保健院、紅十字會醫院、倉埠街衛生院、新洲區骨傷專科醫院、陽邏街衛生院、武漢仁生醫院、舊街衛生院、潘塘衛生院、漲渡湖衛生院、陽邏衛生服務中心、邾城衛生服務中心、血吸蟲病專科醫院、龍王咀衛生院、佳人醫院。

轉院轉診醫院名稱：

同濟醫院、協和醫院、省人民醫院、市第一醫院、市中心醫院、省中南醫院、湖北武警總隊醫院、武漢艾格眼科醫院、亞洲心臟病醫院、新華醫院、虹橋腦科醫院、市八醫院、161醫院。

第二篇：武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法

武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法(武漢市人民政府令第126號)

武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法 武漢市人民政府令第126號

第一章 總 則

第一條 為了保障城鎮職工和退休人員的基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區域內的機關、事業單位、社會團體、城鎮企業、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員（不含聘用的外籍人員）的基本醫療保險和有關事項的管理，適用本辦法。

第三條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，以收定支，收支平衡；基本醫療保險的水平與本市經濟發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

第四條 基本醫療保險實行全市統籌，屬地管理。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區的城鎮職工基本醫療保險暫由本區統籌管理，具備條件后，納入全市統籌管理。

第五條 勞動和社會保障行政管理部門主管城鎮職工基本醫療保險工作，負責組織實施本辦法；下設醫療保險經辦機構，負責經辦城鎮職工基本醫療保險日常業務工作。

財政、衛生、藥監、地稅、審計、物價等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險有關工作。

第六條在建立城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上，建立與之配套的補充醫療保險制度。

第二章 基本醫療保險費的征繳

第七條 基本醫療保險費由用人單位和職工按月繳納。

第八條 職工以本人上月平均工資作為繳費基數，并按2％繳納基本醫療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。

職工沒有上月平均工資的，以本月平均工資作為繳費基數；沒有本月平均工資的，以當月工資作為繳費基數。

職工月平均工資或當月工資低于上全市職工月平均工資60％的，以上全市職工月平均工資的60％作為繳費基數；超過上全市職工月平均工資300％的，以上全市職工月平均工資的300％作為繳費基數。

已按國家規定辦理退休手續的退休人員，個人不繳納基本醫療保險費。

第九條 用人單位以本單位職工繳費基數之和作為繳費基數，并按8％繳納基本醫療保險費。

用人單位應按上全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫療保險費，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第十條 市人民政府根據經濟發展和城鎮職工醫療消費水平的需要，可對基本醫療保險費繳納比例提出調整意見，報省人民政府批準后執行。

第十一條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按照財政部門規定的渠道列支。

對職工個人繳納的基本醫療保險費免征個人所得稅。

第十二條 用人單位應在規定參加基本醫療保險的30日內，到醫療保險經辦機構和地方稅務機關辦理基本醫療保險參保登記和繳費登記手續；新成立的用人單位應在成立之日起30日內辦理登記手續。

用人單位合并、分立、破產、撤銷和與職工建立或解除勞動關系的，應在30日內到醫療保險經辦機構和地方稅務機關辦理基本醫療保險變更登記或注銷登記手續。

第十三條 地方稅務機關負責征收基本醫療保險費，并將征收的基本醫療保險費及時轉入基本醫療保險基金財政專戶。

第十四條 用人單位應按時、足額向地方稅務機關繳納基本醫療保險費，不得拖欠。

第十五條 經確認的特困國有企業和破產、改制國有企業解除勞動合同的職工以及出再就業服務中心解除托管協議、解除勞動合同的職工，可適當降低由用人單位繳納基本醫療保險費的比例；國有企業再就業服務中心托管的職工，其個人和用人單位繳納基本醫療保險費的基數可適當降低，并均由再就業服務中心繳納。具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。

第三章 基本醫療保險基金

第十六條 基本醫療保險基金由下列資金構成：

（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；

（二）職工繳納的基本醫療保險費；

（三）基本醫療保險基金的利息；

（四）基本醫療保險費的滯納金；

（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。

第十七條 醫療保險經辦機構應為參加基本醫療保險的職工、退休人員建立個人賬戶，實行社會保障卡（IC卡）管理。個人賬戶資金由下列資金構成：

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費；

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費中按規定劃入的部分；

（三）個人賬戶資金的利息；

（四）依法納入個人賬戶的其他資金。

第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費應按下列比例劃入個人賬戶：

（一）職工年齡在35歲（含35歲）以下的，按本人繳費基數的1．1％劃入；

（二）職工年齡在35歲至45歲（含45歲）的，按本人繳費基數的1．4％劃入；

（三）職工年齡在45歲以上的，按本人繳費基數的1．7％劃入；

（四）退休人員年齡在70歲（含70歲）以下的，以本人上月平均退休費為基數，按4．8％劃入；

（五）退休人員年齡在70歲以上的，以本人上月平均退休費為基數，按5．1％劃入。

退休人員沒有上月平均退休費的，以本人本月平均退休費為基數；沒有本月平均退休費的，以當月退休費為基數；退休費低于上全市職工月平均工資80％的，以上全市職工月平均工資的80％為基數。

第十九條 用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人賬戶金額后的部分，作為基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）。下列資金納入統籌基金：

（一）統籌基金的利息；

（二）統籌基金的滯納金；

（三）依法納入統籌基金的其他資金。

第二十條 個人賬戶本金和利息歸個人所有，專門用于基本醫療保險規定的支付項目，不得提取現金，但可結轉使用和繼承。

職工和退休人員死亡的，將其個人賬戶儲存資金劃入其繼承人個人賬戶；繼承人未參加基本醫療保險的，將其個人賬戶儲存資金一次性支付其繼承人；沒有繼承人的，將其個人賬戶儲存資金納入統籌基金。

職工調出、調入本市的，其個人賬戶儲存資金按規定轉移。

第二十一條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

第二十二條 基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；基本醫療保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十三條 醫療保險經辦機構應按規定建立基本醫療保險基金的財務會計和內部審計制度，編制基本醫療保險基金的預、決算報告。

第二十四條 勞動和社會保障行政管理部門和財政部門應加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門應定期對基本醫療保險基金的收支、管理情況進行審計。

第二十五條 建立由政府有關部門、用人單位、定點醫療服務機構、工會、參加基本醫療保險的人員代表、有關專家組成的基本醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十六條 用人單位及其職工按規定繳納基本醫療保險費1個月后，職工和退休人員開始享受基本醫療保險待遇；未按規定繳納基本醫療保險費的，不得享受基本醫療保險待遇。

第二十七條 職工繳納基本醫療保險費的年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性累計滿30年、女性累計滿25年的，按規定辦理退休手續后可享受退休人員基本醫療保險待遇。繳費年限不滿本條規定年限的，退休時由用人單位、職工本人按規定一次性補足應繳納的基本醫療保險費。繳費年限的計算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第二十八條 對職工、退休人員在定點醫療機構住院、門診緊急搶救發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按下列規定支付：

（一）醫療費用在統籌基金起付標準以下的由個人自付。

（二）醫療費用在統籌基金起付標準以上部分，根據醫療機構等級，由統籌基金和職工個人按下列比例支付，退休人員個人自付醫療費用的比例為職工個人自付比例的80％：

1、一級醫療機構統籌基金支付88％，職工個人自付12％；

2、二級醫療機構統籌基金支付85％，職工個人自付15％；

3、三級醫療機構統籌基金支付82％，職工個人自付18％。

（三）統籌基金在一個內的最高支付限額，按上全市職工平均工資的4倍左右確定。

統籌基金起付標準，按上全市職工平均工資的10％左右并結合醫療機構的不同等級確定；同一內2次以上住院的減半。

統籌基金的起付標準和最高支付限額的具體數額，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后，向社會公布。

第二十九條 職工、退休人員患部分重癥疾病在門診治療，其符合基本醫療保險規定的醫療費，由統籌基金對職工按80％的比例支付，對退休人員按85％的比例支付。

門診治療部分重癥疾病的規定，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛生行政管理部門制定。

第三十條 職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病，屬于《基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品的醫療費用，應先由個人自付20％，余額再按本辦法第二十八條的規定辦理。

第三十一條 職工、退休人員經醫療保險經辦機構同意，在市內定點醫療機構之間轉院治療的，按本辦法第三十條的規定辦理。

經醫療保險經辦機構同意轉往市外治療的，其住院費用先由個人自付10％，余額再按本辦法第三十條的規定辦理。

第三十二條 職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫療保險經辦機構會同用人單位指定當地的醫療機構就醫，其醫療費用按本辦法有關規定審核報銷，具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第三十三條 職工有下列情形之一的，其在市外門診緊急搶救的醫療費用按本辦法第三十條的規定辦理：

（一）因公外出；

（二）探親假期間外出；

（三）法定假期間外出。

第三十四條 職工、退休人員因傳染病暴發流行發生的醫療費用，報市人民政府協調解決。

第三十五條 下列醫療費用，統籌基金、個人賬戶資金不予支付：

（一）除本辦法有規定的外，在非定點醫療機構和非定點零售藥店發生的醫療費用；

（二）就醫或購藥所發生的不符合基本醫療保險診療項目、藥品目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用；

（三）因違法犯罪、自殺、自殘等發生的醫療費用；

（四）應在其他保險或其他賠付責任范圍支付的醫療費用。

第五章 基本醫療保險的醫療服務管理

第三十六條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。經衛生和藥品監督行政管理部門批準并取得執業許可證的醫療機構和零售藥店，均可向市勞動和社會保障行政管理部門申請基本醫療保險的定點醫療服務資格；經審查合格，由市勞動和社會保障行政管理部門頒發基本醫療保險醫療服務資格證書。

第三十七條 市勞動和社會保障行政管理部門根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工、退休人員就醫和購藥的原則，統籌確定定點醫療機構和定點零售藥店，為職工和退休人員提供基本醫療服務。

職工、退休人員可自主選擇定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥。

第三十八條 醫療保險經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂基本醫療保險醫療服務協議，明確雙方的權利、義務。

第三十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應設置專門機構或者配備專職人員，負責基本醫療保險有關工作，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的管理規定，不得擅自擴大服務范圍和通過偽造資料、費用單據等不正當手段獲取醫療保險基金。

基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的管理辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。

第四十條 定點零售藥店必須保證基本醫療用藥的品種和質量，必須向持有藥品經營許可證的單位采購經藥檢部門檢驗合格的藥品，并執行物價部門規定的藥品價格標準。

第四十一條職工、退休人員在定點醫療機構就醫或在定點零售藥店購藥，應出示本人基本醫療保險證件；在定點醫療機構購買或持處方到定點零售藥店購買門診用藥，可自主決定。

定點醫療機構、定點零售藥店應對基本醫療保險證件進行核驗。

基本醫療保險證件不得冒用、偽造、出借。

第四十二條 職工、退休人員在定點醫療機構門診就醫和在定點零售藥店購藥的醫療費用，符合基本醫療保險規定的，由個人賬戶支付，超支的自理。

第四十三條 職工、退休人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病的醫療費用，應由個人負擔的部分，由本人與定點醫療機構結算；應由統籌基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。具體結算辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市衛生、財政部門制定。

第四十四條 市勞動和社會保障行政管理部門應組織衛生、藥監、物價等部門根據基本醫療保險有關規定，對定點醫療機構進行考核，對定點零售藥店進行資格審核；考核不合格或審核不合格的，取消其定點資格。

第四十五條 市衛生、藥監、物價行政管理部門應根據國家、省、市城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見和基本醫療保險醫療服務的規定和要求，加強對定點醫療服務機構的監督檢查，建立新的醫療機構分類管理制度，實行醫藥分開核算、分別管理和藥品集中招標采購制度，調整藥品價格，提高醫療服務質量。

第六章 補充醫療保險

第四十六條 建立大額醫療保險，幫助職工、退休人員減輕大額醫療費用負擔。

大額醫療保險由市勞動和社會保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業保險公司投保，并與之簽訂協議，明確投保人、被保險人、保險人的權利、義務。

第四十七條 大額醫療保險費，由參加基本醫療保險的人員按每人每月5元的標準，在每月繳納基本醫療保險費時一并繳納，其中退休人員由發放退休費的單位代扣代繳；終止解除勞動合同人員繼續參加基本醫療保險的，向醫療保險經辦機構繳納。

參加大額醫療保險的人員投保1個月后，開始享受大額醫療保險待遇；未按規定繳納大額醫療保險費的，不得享受大額醫療保險待遇。

第四十八條 職工、退休人員在1個內醫療費用超過一定限額的部分，由商業保險公司和個人按一定比例負擔，商業保險公司累計賠付醫療費用的最高限額為30萬元。

大額醫療保險的具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門擬訂，報市人民政府批準后執行。

第四十九條 參加基本醫療保險的企業，可根據實際情況建立企業補充醫療保險，用以補助個人自付醫療費用。補充醫療保險費在本單位職工工資總額4％以內的部分，可列入成本。

企業補充醫療保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

第五十條 國家公務員在基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。國家公務員醫療補助實行市、區兩級管理，醫療補助經費按現行財政管理體制分級負擔。市直機關國家公務員醫療補助辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市財政部門制定。

國家公務員醫療補助范圍，按《國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部關于實行國家公務員醫療補助意見的通知》（國辦發〔2000〕37號）規定執行。

第五十一條 參加基本醫療保險的用人單位可建立本單位職工醫療互助保險，用以補助個人自付醫療費用。

職工醫療互助保險指導意見，由市勞動和社會保障行政管理部門會同市總工會制定。

第五十二條 建立特困人員醫療救助制度，幫助特困人員減輕個人的醫療費用負擔。

具體辦法，由市民政部門會同市財政、衛生等部門制定。

第七章 法律責任

第五十三條 用人單位違反本辦法第十二條的規定，未按規定辦理參保登記、變更登記或注銷登記的，勞動和社會保障行政管理部門可責令其限期改正；情節嚴重的，可對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，可處5000元以上10000元以下的罰款。

第五十四條 用人單位違反本辦法第十四條的規定，拖欠基本醫療保險費的，勞動和社會保障行政管理部門或地方稅務機關責令其限期繳納，從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款；逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的，可依法申請人民法院強制征繳；拖欠基本醫療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償。

第五十五條 用人單位和負責退休費發放的單位未按本辦法第四十七條的規定代扣代繳大額醫療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門責令其繳納。未按規定代扣代繳大額醫療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負責退休費發放的單位賠償。

第五十六條 定點醫療機構和定點零售藥店違反本辦法第三十九條、第四十一條第二款規定，造成醫療保險基金損失的，應當賠償損失，并由勞動和社會保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款。

第五十七條 個人違反本辦法第四十一條的規定，冒用、偽造、出借醫療保險證件，獲取醫療保險基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款；構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任。

第五十八條 違反本辦法有關衛生、藥監、物價管理等規定的，由有關行政管理部門依照有關規定予以處理。

第五十九條 勞動和社會保障行政管理部門和地方稅務機關應將收繳的罰款及時上繳國庫，將收繳的滯納金及時并入基本醫療保險統籌基金。

第六十條 醫療保險經辦機構工作人員不履行職責、不按規定支付基本醫療保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門予以批評，責令改正；造成嚴重后果的，依法給予行政處分。

第六十一條 勞動和社會保障行政管理部門、醫療保險經辦機構工作人員違反本辦法有關規定，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回損失，依法給予行政處分；構成犯罪的，提請司法機關依法追究刑事責任。

第六十二條 單位和個人可向勞動和社會保障行政管理部門舉報投訴下列違反本辦法規定的行為：

（一）用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的；

（二）用人單位和負責退休費發放的單位未按規定代扣代繳大額醫療保險費的；

（三）定點醫療機構、定點零售藥店未按規定提供醫療服務的；

（四）醫療保險經辦機構未按規定支付基本醫療保險費的；

（五）其他違反本辦法規定的行為。

勞動和社會保障行政管理部門接到舉報投訴后，應及時予以查處。

第六十三條 參加基本醫療保險的人員與用人單位之間因基本醫療保險發生爭議的，可依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；不服仲裁決定的，可依法提起訴訟。

第六十四條 不服勞動和社會保障行政管理部門所作行政處罰決定的，可按《社會保險費征繳暫行條例》和《中華人民共和國行政復議法》的規定，申請行政復議、提起行政訴訟。

第八章 附則

第六十五條 城鎮個體經濟組織業主及其從業人員和除本辦法第十五條規定的破產、改制企業、再就業服務中心以外的用人單位終止、解除勞動合同人員的基本醫療保險辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費用按原資金渠道解決，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門會同有關部門制定。

參加基本醫療保險人員供養的直系親屬和普通高校在校學生的醫療費用，由原資金渠道列支。

第六十六條 本辦法實施中的具體問題，由市勞動和社會保障行政管理部門負責解釋。

第六十七條 蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區可根據本辦法擬訂實施方案，報市人民政府批準后執行。

第六十八條 本辦法自發布之日起實施，具體實施步驟，由市勞動和社會保障行政管理部門安排。

第三篇：城鎮職工基本醫療保險政策宣傳

城鎮職工基本醫療保險政策宣傳

城鎮職工基本醫療保險參保范圍及對象

全市行政區域內的所有用人單位，包括（國有企業、集體企業、外商投資企業、在城鎮的鄉鎮企業），機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，城鎮個體經濟組織業及其從業人員，均屬基本醫療保險參保范圍和對象。不納入城鎮職工基本醫療保險范圍的人群

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用仍按原資金渠道解決。醫療費由同級社會保險經辦機構單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由同級政府幫助解決。工（公）傷、女職工生育保險費用不納入基本醫療保險范圍，由用人單位按原管理辦法執行。

三、參保職工的住院程序

參保職工境內定點醫療機構住院審批程序：參保職工患病后，憑醫療保險證、卡、診斷證明、住院審批表，在醫院醫保科辦理住院手續，醫保科審查符合住院條件的上報蒲城縣社會保障事業管理局登記、備案。

2、參保職工境外定點醫療機構住院審批程序、報銷程序、報銷比例。

轉院手續的辦理：一是住院患者確實需轉院的，須由首診醫院主診醫師提供病例摘要，填寫轉院理由，開具轉院審批表，由科主任簽署意見，主管院長簽字，醫保科審核后報社保局批準方可轉院。二是門診就診的轉院患者，須由首診醫生出具病情記錄，科室進行會診，確需轉院患者，出具會診記錄，科主任、主管院長簽字，醫保科蓋章，方可到社保局辦理轉院手續。縣內轉院原則上是由低級醫院轉往高級醫院，同級醫院之間相互轉院，只限于轉出醫院缺少某種必需的醫療設施或對癥治療手段。轉院患者醫療費用報銷程序：轉院患者治療終結后，持約定醫院入院證、診斷證明、出院證、住院費用結算票據，用藥費用清單、轉院審批表、住院病歷復印件、醫保卡等到社保局醫療保險辦公室辦理報銷手續。醫管干部審核后，個人先自付符合規定費用的10%，再自付上全市職工平均工資的10%的起付標準，余額按正常支付辦法報銷。

3、常住異地和因特殊情況異地就診的醫療費的報銷：

（1）常住異地和因特殊情況異地就診或住院的參保患者，須先由單位向社保局上報審批并備案。

（2）因急、危重病在外地醫院急診住院的患者，須在入院后7天內向所在單位報告，由單位上報社保局，出院30天內，必須辦理報銷手續，否則不予報銷。

（3）參保患者異地就診費用全額墊付，出院報銷時持：轉院審批表、診斷證明、入院證、病歷復印件、住院費用結算票據及費用清單、醫療保險證、卡等到社保局醫療保險辦公室辦理報銷手續。

4、急診費用的報銷：

(1)門診緊急搶救病種范圍：各種原因導致的昏迷、休克、大出血、急腹癥、急性呼吸衰竭、急性腦血管病、中毒等疾病及省級衛生行政管理部門認定的門診緊急搶救。

（2）費用報銷：門診緊急搶救的有關資料，須經定點醫療機構主治以上醫師簽字、醫保科匯總審核、經業務院長審批后，帶門診病歷、診斷證明、所在單位證明及費用清單、機制發票到社保局醫療保險辦公室審核報銷。對符合規定的費用，由統籌基金支付70%，個人自付30%。

特殊慢性病的審批及報銷 審批程序

特殊慢性病的審批程序是申請慢性病的患者如果在慢性病病種范圍內，需要拿兩年來的門診病歷、診斷證明、及兩年來的各種化驗單及檢查單，報社保局醫療辦公室審核并經體檢確認后，填寫《特殊慢性病門診檢查審批表》、《蒲城縣特殊慢性病門診專用病歷》到指定醫院門診治療。報銷程序

慢性病一年報銷一次，報銷時需攜帶特殊慢性病審批表、慢性病門診病歷、定點醫院的醫保專用處方、定點藥店的專用購藥單、定點醫院的機制發票、定點醫院的正式發票。報銷時患者先自付起付標準金500元，超過自付標準的費用按規定報銷70%，個人負擔30%，一年內報銷不超過5000元。申請腎透析及腎移植、肝移植術后的抗排異的慢性病治療患者，無起付標準金，透析費及使用國產抗排斥藥產生的費用，在一個參保內報銷90%，個人負擔10%，其它保肝、保腎的檢查費用報銷70%，個人負擔30%,統籌基金支付不設最高封頂線。

第四篇：新沂城鎮職工基本醫療保險政策問答

新沂城鎮職工基本醫療保險政策問答

www.tmdps.cn 2011-11-20 醫療保險基金是如何籌集與管理的？

本醫療保險費由參保單位和參保人員雙方共同繳納。參保單位按上職工工資總額的7%繳納保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費；退休人員個人不繳納基本醫，參保單位按退休人員養老金（退休金）的7%繳納基本醫療保險費。

加基本醫療保險的用人單位及職工必需參加大病醫療救助。大病醫療救助標準為每人每年100元保單位繳納50元，參保人員含在職職工、退休人員）繳納50元。

金的征收由財政和地稅部門負責，基金征收后存入社會保險基金財政專戶，專款專用，實行收支理。

醫療保險基金是如何劃分的？

位繳納的基本醫療保險金，分為統籌基金和個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人繳納的基本醫療保險費除按比例計入個人賬戶外，全部作為統籌基金，主要用于住院醫療費用和門療費用的支出。基本醫療保險統籌基金一年最高支付限額為五萬元。

人賬戶主要用于支付在定點醫療機構門診醫療費用和定點零售藥店購藥費用。個人賬戶中的本金和保個人所有，可以結轉試用和依法繼承，不得提取現金和挪作他用。

≤35周歲

繳納部分（2%）2% 繳納部分 計 1% 3%

36—44歲 2% 1.4% 3.4%

≥45周歲 2% 2.4% 4.4%

退休人員 — 7% 7% 病醫療救助基金，用于支付超過基本醫療保險最高支付限額（五萬元）以上符合醫療保險規定的，一年內最高支付限額為10萬元。

參保后如何到定點零售藥店購藥？ 參保人員持本人的有效醫療保險證、醫療保險病歷、醫療保險卡，可以到新沂市任何一家醫療保險定點零售藥店購藥。屬于基本醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥，可直接購買，處方藥應持定點醫療機構開具的處方購買。購藥費用刷卡結算，藥品目錄范圍以外或乙類藥需先行自負10%的藥品費，應由個人現金支付。

4、參保后如何到定點定點醫療機構門診就醫？

參保人員持本人的有效醫療保險證、醫療保險病歷、醫療保險卡，可以到新沂市任何一家醫療保險定點醫療機構門診就醫。在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的門、急診醫療費用，屬三個目錄（藥品、診療項目、服務設施）范圍的，由個人賬戶資金刷卡支付，個人賬戶資金不足，三個目錄范圍以外或乙類項目需先行自負10%的費用，由參保人員現金支付，門急診搶救以及門急診留院觀察轉入住院的病人，其門診醫療費用與住院費用合并計算，按住院規定結算。

5、參保后如何住院？

（1）參保人員持本人的有效醫療保險證、醫療保險病歷、醫療保險卡及住院通知單，到定點醫療機構住院處辦理住院手續。《醫療保險證》留在住院處，《醫療保險病歷》留在病房，出院時由定點醫療機構分別填寫有關記錄后交還給參保人員。

（2）住院期間的醫療費用，需按規定繳納一定數額的押金，用于支付需個人自付的醫療費用，其余部分由醫保處與定點醫院進行結算。

（3）辦理住院手續后醫保卡為住院停卡狀態，在門診不能使用。

（4）因參保單位停保或累計欠繳醫療保險費三個月，其參保人員不能辦理醫保住院結算，定點醫院應向參保人員全額收取住院醫療費用，參保單位及時足額補齊欠費后，按參保人員待遇重新結算。

（5）定點醫療機構向參保人員提供基本醫療保險范圍外的服務、或乙類項目需先行自付時必須先向病家說明，并由病人或代理人簽字確認（搶救病例，先搶救后補辦手續）。

6、參保后住院費用是如何結算的？

參保后住院費用，實行起付標準、分段支付和最高支付限額的管理辦法。符合基本醫療保險規定的住院費用由統籌基金按比例分段支付，基本醫療保險年累計最高支付限額為五萬元。超過最高支付限額的醫療費用，由大病醫療救助基金解決。

統籌基金支付住院醫療費用標準為：

統籌基級 別 金支付標準 一級定點醫療機構 二級定點醫療機構 外埠定點醫療機構

統籌基住院醫療費用 金支付標準 在“三個 目錄”內（甲類）在“三個目

起付標準 在職 200元 400元 800元 在職 統籌基金

起付標準以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元

90% 93%

退休 140元 280元 560元 退休

個人擔負 統籌基金 18% 10% 7%

87.4% 93% 95.1%

個人擔負 12.5% 7% 4.9% 錄” 內（乙類）

個人先行自付10%后，再按甲類支付標準計算支付

7、參保后如何辦理轉診轉院及轉外計算？

（1）辦理程序：經會診后確需轉診轉院者，由科主任提出申請；本市二級醫院填寫《新沂市城鎮職工基本醫療保險市外轉診轉院審批表》，經定點醫院及參保單位簽字蓋章后；報市醫療保險經辦機構審批、蓋章、登記，轉往市醫療保險經辦機構確定的規定醫院。

（2）外埠醫保定點醫療機構：徐州市第一人民醫院、徐州市第二人民醫院、徐州市第三人民醫院、徐州市第四人民醫院、徐州市中醫院、江蘇省人民醫院、南京軍區總醫院、江蘇省中醫院、江蘇省腫瘤醫院、上海瑞金醫院，上海長海醫院、上海腫瘤醫院、中國醫學科學院協和醫院、中國醫學科學院阜外醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院、解放軍301醫院、經醫保經辦機構批準的其他醫院。

（3）結算提供材料：住院發票原件及復印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復印件（醫院蓋章），病案包括：住院病案首頁、出院記錄（加復一份）、入院記錄、手術記錄、各項檢查報告單、長期醫囑、臨時醫囑。（4）醫療費用結算：市內醫院，參保人員在轉出醫院已足額承擔第一次住院起付標準者，須個人再自付轉入醫院起付標準60%的費用。市外傳真的住院費用，無論該次住院為年內第幾次住院，起統籌基金起付標準均為800元（退休560元）；起付標準以上至30000元部分及進入大病醫療救助基金支付的部分，個人自付比例增加10%。

8、參保后異地安置人員如何辦理異地就醫和費用計算？

參保后異地安置的退休人員及在外地工作學習連續超過六個月的參保人員可辦異地就醫手續，填寫《異地就醫申請表》交醫保經辦機構備案。異地就醫所發生的醫療費用先由個人墊付，符合規定的門、急診費用在個人賬戶中支付；符合規定的住院費用，需支付與我市同級醫療相同的起付標準；起付標準以上至最高支付限額以下的醫療費用個人自付比例增加15%；超過統籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%;超過統籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%。

9、我市醫療保險門診特定項目、門診特定病種有哪些規定？

（1）門診特定病種的體檢鑒定規定。門診特定病種的體檢采取分散體檢、集中鑒定的辦法。參保患者可再當年11月份前申報次年門診特定病種，12月初由專家組集中予以鑒定。參保患者到定點醫療機構申報，領取《新沂市醫療保險門診特定疾病鑒定表》，由定點醫療機構醫保辦公室組織安排體檢，體檢結束后將鑒定表、體檢單一并交定點醫療機構醫保辦公室，以待組織專家鑒定。

（2）門診特定病種的體檢鑒定期限規定。門診特定病種體檢鑒定按不同病種分別確定體檢期限：

尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；系統性紅斑狼瘡；精神病；慢性白血病及慢性再障；冠心病；肺心病；股骨頭壞死的保守治療；類風濕伴有關節功能障礙者；慢性活動性肝炎；高血壓病III期；糖尿病（有心、腎、眼、神經、感染合并癥之一者）；每三年體檢鑒定一次。

癌癥患者放療、化療、介入治療；腦梗塞伴有偏袒的恢復期治療。每兩年體檢鑒定一次。

嚴重胃及十二指腸潰瘍；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎間盤突出；肺結核（合并有大咯血者才除外）；高血壓合并脂肪肝（中度以上）；每年體檢鑒定一次。

（3）門診特定病種醫療費用結算規定。門診特定病種醫療費用結算實行刷卡支付、定點醫院每月結算的方法。門診特定病種待遇繼續實行半年限額結算辦法，享受門診特定病種待遇的 患者病證歷卡到定點醫院就醫，定點醫療機構對個人賬戶支付不足部分，予以記賬，按月結算，系統將每筆醫療費用累加至半年最高支付限額，上下半年用不得相互擠占。

門診特定病種半年補助限額標準：

門診特定病種 癌癥放療、化療、介入治療 尿毒癥患者透析 器官移植 抗排異治療 高血壓病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 嚴重胃及 十二指腸潰瘍 肺結核（合并 大咯血除外）精神病 半年限額 1500元

門診特定病種

股骨頭壞死的保守治療

半年限額 1000元

4500元 3000元

類風濕伴有關節功能障礙療 慢性骨髓炎

1000元 700元

800元 800元 1000元 800元元 800元

慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）腦梗塞伴有偏癱恢復期治療 系統性紅斑狼瘡 慢性活動性肝炎

1200元 800元 80元0 1500元 1000元

600元 慢性前列腺炎 700元

500元 腰間盤突出 800元

（4）門診特定病種的就醫管理。

一是享受門診特定病種待遇的參保患者應持醫保證（醫療保險證、門診特定病種證）、歷、卡到規定的定點醫療機構就診，定點醫療機構必須認真查驗，正確錄入。城區門診特定病種定點醫療機構為：新沂市人民醫院、新沂市中醫院、新沂市鐵路醫院、和新沂市廣慈醫院；鎮級單位門診特定病種患者可在所在鎮定點醫療機構就診，也可到城區定點醫療機構就醫購藥。

二是享受門診特定病種的參保患者，這能到定點醫院的門診就醫購藥，在享受門診特定病種待遇期間不得住院治療（其他手術病種除外），因病情變化需住院治療時，應收回《門診特定病種醫療證》，停止門診特定病種待遇。

三是門診特定病種用藥應符合基本醫療保險目錄規定，應與病種相符，嚴禁分解處方、以藥換藥等弄虛作假行為，做到因病施治、合理用藥、合理收費、避免浪費。門診特定病種處方不得超過七日量，處方值不得超過200元，處方值超過200元以上部分或日累計處方值超過200元以上部分不予計算。

10、參保人員在什么情況下發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付？

（1）自殺、自傷、自殘；

（2）酗酒、打架斗毆、吸毒；

（3）因違法犯罪造成自身傷害；

（4）司法鑒定、勞動鑒定；

（5）交通肇事事故；

（6）醫療事故及后遺癥所增加的部分；

（7）勞動行政部門規定的其他不予支付的部分。

附：（1）醫療保險管理處各科室聯系電話

科室名稱 辦公電話 科室名稱 辦公電話

主 任 室 …… 88986001 離休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 醫療管理科 …… 88986551 秘 書 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 財 務 科 …… 88986003 結算管理科 …… 88987193 工傷生育科…… 88987008 居民醫保科 …… 88990396

（2）參照文件：

新沂市人民政府辦公室文件

新政辦發【2010】136號

市政府辦公室關于調整城鎮職工醫療保險部分政策的通知

各人民政府，新沂經濟開發區，無錫—新沂工業園，市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：

為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，提高參保人員基本醫療保障水平，經市政府研究，決定對醫療保險有關政策調整如下：

一、調整醫療保險費的籌集比例

（一）基本醫療保險費。基本醫療保險費由6+2調整為7+2。即：參保單位按上職工工資總額的7%繳納基本醫療保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費，參保單位按退休人員養老金（退休金）的7%繳納基本醫療保險費。

（二）大病醫療救助費，大病醫療救助費籌集標準由每人每年72元調整為每人每年100元，其中參保單位繳納50元，參保人員（含在職職工，退休人員）繳納50元。無繳費能力的困難破產企業退休人員大病醫療救助費可由醫療保險經辦機構在個人賬戶中代為扣繳。

二、提高基金最高支付限額及支付比例

（一）基本醫療保險。統籌基金一年最高支付限額有3萬元調整為5萬元。

（二）大病醫療救助。大病醫療救助基金一年內最高支付限額有7萬元調整為10萬元。

（三）基本醫療保險統籌基金支付比例。在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用，起付標準以上、最高支付限額以下，統籌基金支付比例調整為：

1萬元以下（含一萬元），按88%比例報銷

1萬元至3萬元（含3萬元），按90%比例報銷；

3萬元以上，按92%比例報銷。

基本醫療保險基金支付限額以上部分，按大病醫療救助基金支付標準執行。

三、提高異地就醫報銷比例

異地安置柄長期居住的退休人員在異地發生的住院醫療費用，按本地住院標準報銷。

在外地工作學習連續超過6個月或者在外地因突發疾病發生的住院費用，個人自付比例由增加20%調整為增加15%。

四、調整統籌基金支付范圍

（一）同一診療項目中的高值醫用耗材按衛生部《衛生耗材目錄》執行，具體標準由醫保經辦機構另行制定。

（二）乙類藥品及乙類診療項目，個人先行自付比例由15%調整為10%。

（四）因意外傷害所發生的住院醫療費用，經醫療保險經辦機構調查認定，且無第三者責任，屬基本醫療保險支付范圍的可予支付。

五、調整門診特定項目和門診特定病種報銷待遇

（一）門診特定項目。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發生的醫療費用按本地住院標準報銷。

（二），門診特定病種。門診特定病種所發生的醫療費用，必須有個人賬戶支付，個人賬戶用完后，由統籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標準執行。

六、調整醫療保險費用結算辦法

定點醫療機構住院醫療費用的結算堅持“以收定支、收支平衡”的原則，實行均值結算。均值的確定，按定點醫療機構前三年醫療保險統籌基金實際結算費用的平均值，作為當年的結算均值，超支不補。

七、本通知自2011年1月1日起執行。以前文件規定與本通知不一致的，以本通知為準。

八、本通知由人力資源和社會保障部門負責解釋。

二0一0年十一月五日

主題詞：社會保障 醫療保險 通知

抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協辦公室、市法院、檢察院、人武部。

新沂市人民政府辦公室 2010年11月5日印發

第五篇：泉州市城鎮職工基本醫療保險政策解讀

泉州市城鎮職工基本醫療保險政策解讀

一、哪些單位和職工必須參加基本醫療保險？ 哪些單位和職工必須參加基本醫療保險？ 醫療保險 城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。

二、用人單位如何辦理參保登記？ 用人單位如何辦理參保登記？ 用人單位到地稅窗口領取《社會保險登記表》、《參保單位登記表》和《參保人員登記表》一 式兩份，并提供下列證件和資料：（1）營業執照及批準成立證件或機構編制部門批文；（2）織織機構代碼證；（3）開戶許可證；（4）參保人員花名冊；（5）參保人員登記表（貼附一寸彩照）（6）機關事業單位人員必須提供行政介紹信

三、參保單位及參保人員哪些情況變化應申報？ 參保單位及參保人員哪些情況變化應申報？ 參保人員調動、辭退、死亡、外派、退休及機關事業單位人員行政級別變動；參保單位分設、破產、拍賣、解散、注銷；應及時向醫保中心申報填報社會保險參保單位人員變動明細表）及辦理 有關手續。參保人員個人工資總額及退休金總額每年 6 月 20 至 7 月 20 日審核變動一次，平時不 變動。

四、基本醫療繳費基數、繳費比例如何確定？職工個人如何繳交醫保費？ 基本醫療繳費基數、繳費比例如何確定？職工個人如何繳交醫保費？ 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按其職工工資總額的 7.5%繳費，職工個人按其工資總額的 2%繳納，職工個人所繳的醫保費，由單位直接從其工資中代扣代繳。職 工工資總額低于當地職工上年底月平均工資額的 300%的，以 300%為基數；低于當地職工上 月平均工資額 60%的，以 60%為繳費基數。

五、個人帳戶資金來源包括哪幾部分？其金額如何劃入？ 個人帳戶資金來源包括哪幾部分？其金額如何劃入？ 個人帳戶資金來源于三部分：一是職工個人繳納的醫療保險費全部劃入個人帳戶。二是單位繳 納的基本醫療保險費中按比例劃轉入個人帳戶的部分。三是個人帳戶的利息。個人帳戶劃入比例：40 周歲以下（含 40 周歲）按本人工資總額的 3%劃入；41 周歲以上（含 41 周歲）至法定退休年齡按本人工資總額的 3.5%劃入（上述劃入比例含職工個人繳納的部分）。退休人員以本人退休金為基數劃入。月退休金在 500 元以上（含 500 元）的按 4%劃入（劃入金 額不足 30 元的以 30 元劃入）；500 元以下的按 6%劃入（劃入金額不足 18 元的以 18 元劃入）。

六、職工變動工作單位后，個人帳戶轉移需辦理哪些手續？ 職工變動工作單位后，個人帳戶轉移需辦理哪些手續？

1、職工在本區范圍內調動的，不需要辦理個人帳戶轉移，只需原單位報減員手續（參保單位人 員變動明細表）并注明原因，新單位報增員手續（參保單位人員變動明細表）注明原因即可。

2、跨區但屬于泉州地區內調動的，參保人員憑勞動合同（或單位開證明）、身份證、調動函、醫保卡到醫保中心辦理個人帳戶余額轉移手續，醫保中心開具《個人帳戶轉移單》。其中有欠繳、漏繳基本醫療保險費的，應補繳后才能辦理轉移手續。

3、調離泉州地區的，若調入地區尚未建立基本醫療保險制度，可中止醫保關系，個人帳戶資金 余額一次性發給本人，本人提供：解除勞動關系協議書，退保申請書，醫保卡，身份證到醫保中心 辦理退保手續。反之則由新醫保中心開具“商轉函”，帶“商轉函”及醫保卡到原醫保中心辦理轉移手 續。

七、個人帳戶余額可否結轉、繼承？有什么規定？ 個人帳戶余額可否結轉、繼承？有什么規定？ 戶余額可否結轉 參保人員個人帳戶本有結余的，可以結轉下繼續使用。、參保人員死亡后，其個人帳戶余額可以繼承。繼承人參加醫療保險的，死亡職工個人帳戶實際 結余資金劃入法定繼承人的個人帳戶。若法定繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶余額可一次 性支付給繼承人。需要提供：火化證或戶籍注銷證明原件及復印件；死亡人員的醫保卡；被繼承人 與其合法繼承人關系證明；合法繼承人身份證原件及復印件。

八、職工退休時，如何確定享受退休人員基本醫療保險待遇和資格？ 職工退休時，如何確定享受退休人員基本醫療保險待遇和資格？ 醫療保險待遇和資格 參保人員達到法定退休年齡經批準退休后，應及時辦理醫保退休變動手續。繳費年限（含視同 繳費年限）滿 25 年以上的，退休后個人不繳納基本醫療保險費可繼續享受基本醫療保險待遇。繳 費年限不足 25 年的，應按本人退休時上平均繳費工資為繳費基數，補足 25 年的基本醫療保險 費后，并從第二個月份起給予享受基本醫療保險的待遇。但醫保實施前已退休的符合國家規定的退 休人員不必補繳。解除勞動關系的職工達到法定退休年齡時，實際繳費和視同繳費年限合計滿 25 年，并且實際 繳費年限滿 10 的，才能享受基本醫療保險待遇。合計不滿 25 年或者實際繳費不滿 10 年者，應以 所在縣上職工平均繳費工資為基數，按退休時單位和個人的繳費比例（即 9.5%），一次性補 繳。卡有什么管理規定？

九、醫保 IC 卡有什么管理規定？ 參保登記并已經繳費的，一個月之后可以到醫保中心領取醫保 IC 卡。IC 卡由參保人員個人保 管，不得將 IC 卡轉借他人或冒用他人 IC 卡就醫，違者按有關規定進行處罰。醫保 IC 卡可以設置密碼，在醫保中心或是定點藥店都可以設置，以防丟失被盜。參保人員 IC 卡損壞的，可以憑損壞卡到醫保中心辦理補辦手續。IC 卡丟失的，應持本人身份 證和單位證明及時到醫保中心掛失，確認找不到的情況下，應重新辦理 IC 卡。不按規定掛失被冒用 的，由參保職工本人承擔經濟損失。

十、長住外地及臨時外出人員異地就醫有什么規定？ 長住外地及臨時外出人員異地就醫有什么規定？ 長期駐外的員工，在決定外派 30 天內，填寫《異地安置人員定點醫療機構申請表》，由外派 單位出具證明（外派人員及現在工作單位的關系等），由現工作單位在申請表上蓋章確認。退休人員辦理異地安置的，需提供：

1、退休批文；

2、原單位出具退休人員家庭成員情況說明；

3、申請安置地直系親屬所在派出所戶籍證明和安置地子女工作單位證明；

4、填寫《異地安置人員 定點醫療機構申請表》；

5、申請異地安置人員戶口遷移證明（如果本人戶口已遷，只需提供第 1/ 4/5 點）

十一、基本醫療保險基金支付范圍和比例如何設定？

十一、基本醫療保險基金支付范圍和比例如何設定？ 醫療保險基金支付范圍和比例如何設定 個人帳戶支付范圍：

1、普通門診所發生的醫療費用；

2、住院、特殊門診所發生的統籌基金支付范圍起付標準以下部分；

3、最高支付限額以上，起付標準至最高支付限額之間個人負擔部分以及非醫保范圍的用藥、診 療項目的醫療費用。個人帳戶金額不足支付的，由個人用現金自付。醫保范圍內用藥、診療項目發生的醫療費用由個人負擔的比例見下表： 醫院級別 住院費用起付標準-5000 元 5000 元以上-10000 元 10000 元-最高支付限額 三級醫院 在職 13% 10% 5% 退休 7.8% 6% 3% 二級醫院 在職 11% 9% 4% 退休 6.6% 5.4% 2.4% 一級醫院 在職 9% 8% 3% 退休 5.4% 4.8% 1.8% 統籌基金主要用于支付住院、特殊門診時所發生的屬于醫保范圍內用藥、診療項目的統籌起付 標準以上，最高支付限額以下除個人負擔外的醫療費用。統籌基金的起付標準： 統籌基金以一個為結算單位。起付標準為（見下表），第三次及以后的住院不再設立起付 標準。特殊門診一年只設一次起付標準。醫院級別 起付標準 第一次 第二次 三級 二級 一級 700 500 500 350 350 200 統籌基金的最高支付限制： 參保人員繳費年限（含視同繳費年限）滿二年以上的，統籌基金每年最高支付限制為 60000 元（2009 年標準），參保人員繳費年限滿一年不滿二年的，統籌基金最高支付限制 20000 元，繳 費年限不滿一年的，統籌基金最高支付限額為 10000 元。統籌基金不予報銷的范圍：

1、打架、斗毆、吸毒、違法犯罪及自殺、酗酒、第三者責任發生的醫療費；

2、工傷、生育發生的醫療費用由工傷保險、生育保險或原資金渠道解決。

3、目錄外的藥品、診療項目、醫療服務費用由個人自理。危重病搶救的特殊用藥報醫保中心審 批。

4、違反規定及在境外發生的醫療費。

5、離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人及按規定享受離休待遇人員的醫療費用按原 渠道解決。

十二、就醫報銷如何辦理？

十二、就醫報銷如何辦理？ 普通門診： 參保人員可憑區社保中心發給的醫療保險 IC 卡在泉州范圍內所有醫保定點醫療機構門診就醫。發生的醫療費用由醫療保險 IC 卡中的個人帳戶支付，不足部分由個人用現金自付。我區普通門診及急診的定點醫療機構目前有：山腰華僑醫院、后龍衛生院、南埔衛生院、涂嶺 衛生院、峰尾衛生院、泉港婦幼保健院、仁愛醫院、泉港醫院、福建醫科大學附屬第一醫院閩南分 院、泉港區疾病預防控制中心、后龍鎮衛生院福煉社區衛生服務站。特殊門診： 特殊門診治療是指下列病種治療：

1、惡性腫瘤化學治療和放射治療；

2、重癥尿毒透析；

3、結核病規范治療；

4、器官移植抗排異反應治療；

5、精神分裂治療；

6、危重病的搶救；

7、高血壓 病二期以上；

8、糖尿病；

9、再生性障礙性貧血；

10、慢性心功能衰竭；

11、系統性紅斑狼瘡。特殊病種登記所需材料：

1、二級及二級以上（縣級及縣級以上）定點醫院專科副主任醫師以上（含副主任醫師）診斷，出具疾病證明書；

2、有關檢查化驗報告單；

3、本人 IC 卡；

4、一寸正面免冠近期彩照；

5、填寫 《門診特殊病種、家庭病床審批表》一式兩份。審批有效期限定為二至十二個月（根據病種及病情而定），逾期自動失效，如病情需要，必須 按規定重新辦理審批手續。參保人員進行特殊病種治療時憑 IC 卡、《診療證》在指定的醫療機構就醫。在泉州區域內治療 的，辦理出院時，個人只需支付應由個人負擔的醫療費用即可出院（可用醫療保險 IC 卡中的個人帳 戶或現金支付），剩下應由統籌基金支付的醫療費用由醫院與社會保險中心結算。在泉州區域外治 療的，醫療費先由本人墊付后（或治療一個療程后）憑醫院發票（福建省醫療機構住院收費票據）、項目費用清單，長、短期醫囑（復印件），有關輔助檢查、化驗報告單（原件），出院小結，疾病 證明書，IC 卡、《泉州市特殊病種診療證》等材料報送區社會保險中心審核報銷。住院： 住院分為本地就醫、異地就醫

1、本地就醫：患者在泉港區內定點醫療機構住院治療的視為本地就醫。辦理出院時，個人只需 支付個人負擔的醫療費用即可出院，剩下應由統籌基金支付的醫療費用由醫院與社會保險中心結算。

2、異地就醫：在我區范圍外的定點醫院機構住院治療的視為異地就醫。異地就醫未經批準不予 報銷。（1）異地安置、工作在泉港區外的人員，應在外派或安置后 30 天內，將人員及所選擇的當地 1-2 家不同等級的定點醫療機構報送至區社會保險中心。因病住院時，需在所選定的醫療機構就醫，并于入院后 3 日內向區社會保險中心報告。因公外出人員因患急病需就近在外地市（不含境外）住 院治療的，應在具有定點資格的醫療機構就醫，并于入院后 3 天內向區社會保險中心報告。費用結算：憑長短期醫囑復印件、發票、輔助檢查、化驗報告單（原件），出院小結，疾病證 明書、醫療費用總清單及 IC 卡等（所有材料都需要蓋醫院的章），于出院后一個月內到區社會保險 中心結算，逾期不予支付。（2）轉外就醫 異地就醫中，除異地工作、安外出、因病需就近在當地住院治療者外，均視為轉外就醫。轉外就醫條件：

1、因診斷困難，經區內最高級定點醫院專家會診后仍無法確認者；

2、本區定 點醫療機構無法治療的疑難疾病，及無法檢查治療的項目；

3、專科醫院的特殊病倒，視病情需要確 定。轉外就醫程序：參保人員因病情需要轉外就醫的，須由本區二級或二級以上定點醫療機構主治 醫師提供病歷摘要，提出轉外就醫理由并填寫《泉州市泉港區基本醫療保險轉外就醫審批表》（一 式二聯），提供相關檢查報告及疾病證明，經醫院專家會診并經科主任簽署意見后，醫保（務）科 審核，院長或分院院長批準后方可轉診，并于三天內攜帶《泉州市泉港區基本醫療保險轉外就醫審 批表》，相關檢查報告及疾病證明，及醫保 IC 卡到醫保中心備案。費用結算： 轉外就醫發生在非同期時間內的按新一次住院確定起付標準。轉在泉州市范圍內治療的，所發生的醫療費用屬個人負擔的由個人用醫療保險 IC 卡中的個人帳 戶或現金與醫院進行結算，剩下應由統籌基金支付的醫療費用由醫院與社會保險中心結算。轉到泉州市范圍外、福建省內定點醫院就醫的，需要辦理全省聯網卡，所發生的醫療費用屬個 人負擔的由個人用全省聯網卡中的個人帳戶或現金與醫院進行結算，剩下應由統籌基金支付的醫療 費用由醫院與社會保險中心結算。在就醫終結后，患者將就診醫院收費單據、結算清單、疾病證明、長短期醫囑復印件、出院小結及有關輔助檢查報告單拿到醫保中心備存。轉到福建省外定點醫院就醫的，所發生的醫療費用先由患者墊付，在就醫終結后，患者將就診 醫院收費單據、結算清單、疾病證明、長短期醫囑復印件、出院小結及有關輔助檢查報告單和本人 IC 卡到區社會保險中心審核報銷。未經批準轉外就醫的，區社會保險中心不予支付醫療費用。

十三、家庭病床如何辦理？

十三、家庭病床如何辦理？ 服務范圍：參保人員因患中風癱瘓、性腫瘤晚期、骨折牽引等，以及 80 歲以上高齡人員患慢 性疾病需連續治療，到醫院就診確有困難，符合住院條件但因情況特殊需設立家庭病床者。申辦手續：由經治醫師（副主任以上醫師）填寫《泉州市基本醫療保險特殊病種、家庭病床審 批表》，經醫院醫保科簽章后，報區社會保險中心審批。批準后由該醫院設立家庭病床。費用結算：有效期內，患者只能進行該病種的治療用藥，超出范圍的診療費用及用藥醫保中心 不予支付。有效期滿后，患者應及時到醫院輸家庭病床出院手續，結算費用。住院期間，因急診需 住院，需先辦理家庭病床出院登記后再辦住院登記。家庭病床每個治療周期視作一次住院，其醫療 費用憑 IC 卡與定點機構結算。費用結算辦法與住院費用結算規定相同。設立家庭病床期間不得再在 任何定點醫療機構發生同病種醫療費用（急診病人除外），否則此費用不予報銷。

十四、商業醫療保險如何辦理？

十四、商業醫療保險如何辦理？ 醫療保險如何辦理 參加基本醫療保險繳費滿 2 年（含視同繳費年限）的在職人員，享受基本醫療保險待遇的退休（職）人員，和參加住院醫療保險連續參保滿 5 年的外來工、農民工，均須參加商業醫療保險。繳費：商業醫療保險的保險費每人每年 50.04 元，其中參保職工個人支付 38.4 元，從個人帳 戶中按月扣繳；統籌基金支付 11.64 元。商保費根據每輪招標情況進行適當調整。理賠：超過基本醫療保險或住院醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由商業保險 公司分兩段賠付，第一段由商業保險公司賠付 90%，實際賠付限額為 8 萬元；第二段由商業保險 公司賠付 95%，實際賠付限額為 7 萬元，合計最高賠付限額為 15 萬元。賠付范圍： 商業醫療保險賠付范圍執行泉州市城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍的有關規定。費用報銷：參保職工超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，在本市范圍內發生的，個人 只需支付應由個人負擔的醫療費用即可出院（可用醫療保險 IC 卡中的個人帳戶或現金支付），剩下 應由統籌基金支付的醫療費用由醫院與社保中心結算。在外地（市）發生的，應于 7 日內通知商業 保險公司，其費用先由個人墊付，待出院后持 IC 卡、醫療費發票、匯總清單、長短期醫囑、出院小 結、疾病證明書等材料由區社會保險中心會同商業保險公司審核報銷。用人單位及其職工未按規定繳納基本醫療保險費或經批準緩交期滿仍未繳納基本醫療保險費 的，區社會保險中心將嚴格按有關規定暫停其職工享受統籌基金支付的基本醫療保險待遇和商業醫 療保險待遇。