第一篇：附三 遵義市調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案的指導(dǎo)意見

遵義市人民政府辦公室文件

遵府辦發(fā)〔2008〕157號

市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《遵義市調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案的指導(dǎo)意見》的通知

各縣、自治縣、區(qū)（市）人民政府，市政府有關(guān)工作部門：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《遵義市調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案的指導(dǎo)意見》 印發(fā)你們，請認真組織實施。

二○○八年十一月十一日

遵義市調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案的指導(dǎo)意見

為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資政策和《貴州省衛(wèi)生廳省財政廳關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的實施意見》（黔衛(wèi)發(fā)[2008]96號）精神，進一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行效率和參合農(nóng)民受益水平，經(jīng)市人民政府同意，對調(diào)整我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案提出如下指導(dǎo)意見。

一、指導(dǎo)原則

為了切實減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔，切實防止和克服農(nóng)民因病致貧和因病返貧現(xiàn)象，構(gòu)建和完善農(nóng)民醫(yī)療保障體系，調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案必須堅持四條原則：

（一）以收定支，略有節(jié)余。調(diào)整完善補償方案應(yīng)當與籌資基金規(guī)模相適應(yīng)，既要量入為出，注意合理規(guī)避透支風(fēng)險，又要充分發(fā)揮基金效益，避免基金結(jié)余過多，使參合農(nóng)民充分享受到財政增加補助帶來的好處。

（二）效益優(yōu)先，兼顧公平。調(diào)整完善補償方案應(yīng)當堅持以大病統(tǒng)籌為主，建立和完善門診統(tǒng)籌加慢性病補償，嚴禁違背補償公平原則以外的補償機制。提高參合農(nóng)民的受益水平。

（三）方便群眾，合理就醫(yī)。調(diào)整完善補償方案應(yīng)當充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理擇醫(yī)就診，方便參合農(nóng)民，力爭實現(xiàn)“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病不出縣”。

（四）關(guān)愛弱勢，突出惠民。調(diào)整完善補償方案應(yīng)當突出對貧困農(nóng)民和弱勢群體參合就醫(yī)補助力度。

二、基金分配和統(tǒng)籌模式

（一）基金分配。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金安排，并全部用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償。風(fēng)險基金的提取應(yīng)保持在占當年度籌資總額10%的水平，必須在新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金透支的情況下方能使用。

（二）統(tǒng)籌模式。從2009年1月1日起，全市實行“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）+門診統(tǒng)籌（含特殊慢性病門診）”的統(tǒng)籌補償模式，取消家庭賬戶。在實行門診統(tǒng)籌之前，家庭賬戶上尚有余額的，可以繼續(xù)使用，直到用完為止。

三、補償方案

（一）住院統(tǒng)籌補償。住院統(tǒng)籌補償是指針對參合農(nóng)民住院就醫(yī)和部分特殊病種進行補償。當年住院統(tǒng)籌基金結(jié)余力爭控制在10％左右，參合農(nóng)民實際住院費用補償費用占總醫(yī)療費用的35％以上。

1.起付線。起付線是指參合農(nóng)民就醫(yī)住院費剔除了新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的自費藥品與自費診療項目等費用后，在住院統(tǒng)籌補償結(jié)算前，要先由參合農(nóng)民承擔的限額費用。

按定點醫(yī)療機構(gòu)級別不同，設(shè)立不同的起付線：本市內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）30元、二級醫(yī)院150元、三級醫(yī)院（或本市以外醫(yī)療機構(gòu)不分級別但應(yīng)為非營利性醫(yī)療機構(gòu)）500元。對民政部門登記在冊的貧困戶、五保戶等弱勢群體不設(shè)起付線。

年內(nèi)因患不同疾病，在縣級以上醫(yī)院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫(yī)院連續(xù)轉(zhuǎn)診住院的，只計算最高級別醫(yī)院的一次起付線；在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）多次住院的，分次計算起付線；參合農(nóng)民住院費用低于起付線的或住院費用實際報銷達不到起付線的按實際補償比例報銷。

2.補償比例。補償比例是指住院費剔除了自費費用、起付線費用后，住院統(tǒng)籌基金對剩余費用的報銷比例。本市內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）補償比例70%以上、二級醫(yī)院55%以上、三級醫(yī)院（或本市以外非營利性醫(yī)療機構(gòu)）35%以上。

在確保資金運行安全的前提下，對執(zhí)行計劃生育政策的獨生子女戶、二女絕育戶以及民政部門登記在冊的特困戶、五保戶，各縣（區(qū)）市可適當提高補償比例。

3.補償封頂線。補償封頂線是指住院統(tǒng)籌金能給予參合農(nóng)民的最高補償限額。補償封頂限額按年度計算，累計補償不得超過80000元。

大 病 統(tǒng) 籌 補 償 標 準

個人承擔醫(yī)療費用（元）

5000-15000 15001-30000 30001-50000 50000以上

大病補償比例

40% 50% 60% 70%

80000

大病補償封頂線（元）

4.保底補償。在二級以上或本市以外非營利性醫(yī)療機構(gòu)住院治療且醫(yī)藥費用超過起付線的病例，應(yīng)實行保底補償。實際補償比例應(yīng)達到35%，即在按補償方案測算后，如果農(nóng)民實際補償所得金額與醫(yī)療總費用之比低于保底補償比例，則按照保底比例給予補償。

5.捆綁項目補償。各縣、區(qū)（市）要充分發(fā)揮資金集中使用優(yōu)勢，提高資金的使用率和農(nóng)民受益率，捆綁使用“降消”項目、醫(yī)療救助資金，原則上合計補助不得超過參合農(nóng)民實際住院費用。

鼓勵住院分娩，對符合計劃生育政策的參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩給予適當補償，平產(chǎn)實行限額包干補償，對病理性產(chǎn)科住院分娩的按疾病住院補償方案執(zhí)行。開展“降消”項目的縣、區(qū)（市），對符合計劃生育政策的參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，先執(zhí)行項目規(guī)定的定額補助政策（項目補助資金可支付病人自付部分費用），再由合作醫(yī)療基金按有關(guān)規(guī)定給予補償；

實行貧困醫(yī)療救助的縣、區(qū)（市），對貧困參合農(nóng)民住院的，先實行醫(yī)療救助（即支付病人自付部分），再按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定進行補償。

（二）門診統(tǒng)籌補償。新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償包括普通門診補償、特殊慢性病門診補償和對重點人群重點疾病的檢查補償。

門診補償只限于參合農(nóng)民戶籍所在的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，在其他醫(yī)療機構(gòu)就診的不予補償。普通門診補償不設(shè)起付線，村級補助比例為60%、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級為40%；單次處方限額村級為15元、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級為20元，年度最高補助限額100元。

四、補償范圍

（一）遵循《基本用藥目錄》。各縣、區(qū)（市）和各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2008年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》）的要求執(zhí)行，不得自行制訂或直接套用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄。《基本藥品目錄》內(nèi)的藥品，納入補償范圍。

定點醫(yī)療機構(gòu)《基本藥品目錄》以外用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）以下定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%、二級醫(yī)院不得超過15%、三級以上醫(yī)療機構(gòu)不得超過25%。超過的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)支付。

（二）公共衛(wèi)生服務(wù)項目。新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助基金用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償，公共衛(wèi)生服務(wù)項目由政府另行安排資金解決。但出現(xiàn)突發(fā)傳染病疫情應(yīng)急接種的疫苗購置費，可以納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中解決；孕產(chǎn)婦保健、兒童保健檢查費、孕產(chǎn)婦艾滋病初篩快速檢測費，可以納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷。

（三）健康體檢。對當年參加合作醫(yī)療沒有享受補償?shù)霓r(nóng)民，可以從門診統(tǒng)籌基金中適當安排一定比例資金組織一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用。對醫(yī)療機構(gòu)提供的體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費用標準支付體檢費用，不能采取直接預(yù)撥的方式。承擔體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定的費用減免和優(yōu)惠。各縣、區(qū)(市)組織的體檢必須報市衛(wèi)生局備案后方能實施。

（四）慢性病管理。根據(jù)當?shù)匾恍┨厥獠》N的平均患病率、次均門診費用、年人均門診費用等數(shù)據(jù)，研究采取適當方式將一些慢性病和大病的門診費用納入統(tǒng)籌基金補償范圍，合理確定具體的補償病種、對象、標準和程序。

慢性病應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認定，實行一年一認定，不設(shè)起付線，累計計算，實行一季度結(jié)報一次，資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。慢性病可包括：甲亢、高血壓（II期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性梗塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償性期肝炎、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。各地可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況適當增加病種，但要報市衛(wèi)生局審定后才能實施。

惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用，比照同級住院補償標準執(zhí)行，半年結(jié)報一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。各地結(jié)合實際情況，可增加門診特殊大額費用疾病的種類，但要報市衛(wèi)生局審定后才能實施。

（五）肺結(jié)核病。參合農(nóng)民患肺結(jié)核，在結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，其住院費用按新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定進行支付；在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療肺結(jié)核病產(chǎn)生的住院費用（除危重病人搶救費用），新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予報銷。

（六）意外傷害。參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用，若無他方責(zé)任，則納入相關(guān)補償范圍（不含不予支付的項目）。對于發(fā)生意外傷害的參合農(nóng)民能夠提供可靠證據(jù)無他方責(zé)任的意外傷害住院費用，比照疾病住院補償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)證明無他方責(zé)任的意外傷害住院治療的費用，比照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的70%執(zhí)行。意外傷害補償應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示1個月以上，公示無異議、無舉報或調(diào)查確認后，方可兌現(xiàn)補償金。

（七）鼓勵開展中醫(yī)藥服務(wù)。參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)采用中藥（含中藥飲片、經(jīng)批準的重要院內(nèi)制劑）和中醫(yī)外治（含中醫(yī)針灸、推拿、刮痧、藥浴等）診療項目治療的，中醫(yī)藥診療項目在同級醫(yī)療機構(gòu)的補償比例比西醫(yī)診療費用的補償比例提高10個百分點，原則上同級定點醫(yī)療機構(gòu)中成藥報銷比例與西藥報銷比例一樣。

（八）二次補償。當年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過10%。當年基金結(jié)余較多的縣、區(qū)（市）合作醫(yī)療管理部門要結(jié)合當?shù)貙嶋H，組織開展二次補償，提高基金使用率。二次補償不屬于常規(guī)的補償辦法，在開展二次補償時，應(yīng)主要針對當年得大病的參合農(nóng)民（醫(yī)療總費用超過5000元以上的）普遍進行再次補償，不能只對少數(shù)農(nóng)民進行補償。同時，要做好二次補償?shù)慕M織宣傳工作，避免引起參合農(nóng)民不必要的待遇攀比和社會矛盾。

（九）鼓勵單病種包干。有條件的縣、區(qū)（市）要積極探索，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)實行單病種包干，限制不合理醫(yī)藥費增長，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔。

（十）其他。既參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療又參加商業(yè)保險的農(nóng)民，住院可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票、醫(yī)院費用清單、疾病證明書、出院小結(jié)的復(fù)印件及保險公司結(jié)報單據(jù)等資料，到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)按規(guī)定辦理補償，補償待遇與未參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民同等對待。

目前，同時參加兩種政府舉辦的醫(yī)療保險的農(nóng)民工和在校學(xué)生，可享受兩種補償。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門辦理時，僅對第一次補償后的余額進行審核補償。

對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合合作醫(yī)療補償范圍的醫(yī)療費用按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定給予補償，但合計補助資金不得超過實際支出費用。

參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關(guān)的門診檢查費用納入當次住院費用一并計算。在住院期間因病情需要，到院外進行檢查的費用，計入當次住院醫(yī)藥費用。

孕產(chǎn)婦可以提前為未出生的孩子繳納參合資金，從出生之日起，即可享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策。籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒因疾病住院的，在產(chǎn)后42天之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費用納入報銷范圍。

現(xiàn)行開展的甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥兩項新生兒疾病篩查費用，納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療全額報銷。

五、轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法

（一）轉(zhuǎn)診程序。為保證參合農(nóng)民病情得到早診斷、早治療和有效治療，任何醫(yī)療機構(gòu)不得故意滯留在本院不能處置的病人，不得拖延向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診時間而延誤疾病診治。參合農(nóng)民在遵義市范圍內(nèi)可以自主選擇鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（含一級醫(yī)療機構(gòu)）定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院，參合農(nóng)民因病情需要確需到縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，需持合作醫(yī)療管理部門出具的轉(zhuǎn)診證明轉(zhuǎn)院，方能享受本縣、區(qū)（市）同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例。急診除外，但參合農(nóng)民必須在3日內(nèi)報戶籍所在地的合作醫(yī)療管理部門備案。

（二）結(jié)算辦法

1.住院補償結(jié)算。參合農(nóng)民在戶籍所在地縣級以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，實行即付即補方式結(jié)算報銷。參合農(nóng)民在戶籍所在地以外的醫(yī)療機構(gòu)住院的，自己先支付全部醫(yī)藥費用，然后憑出院小結(jié)（出院證明材料）、醫(yī)藥費用收據(jù)、住院費用清單等資料直接到縣級或者鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)審核報銷。定點醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理機構(gòu)每月與縣級合作醫(yī)療管理部門進行結(jié)算。

2.門診補償結(jié)算。普通門診費用補償，由門診定點醫(yī)療機構(gòu)按補償標準當即為就診參合患者墊付應(yīng)該補償?shù)拈T診醫(yī)藥費用，定點醫(yī)療機構(gòu)憑有農(nóng)民簽字認可的門診補償?shù)怯泤R總表、復(fù)寫處方、收費發(fā)票（或電腦收費清單）等資料，按月定期向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)申報補償費用，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)審核匯總后，報縣級管理經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后由縣級管理經(jīng)辦機構(gòu)按審核金額辦理結(jié)算手續(xù)。

特殊慢性疾病門診費用補償，原則上先由確定的補助對象自付全部醫(yī)藥費用，然后憑相關(guān)資料和發(fā)票憑證到縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排等特殊病種的大額門診治療費用，參合農(nóng)民與戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理辦公室半年結(jié)報一次。

3.補償時限。參合農(nóng)民在本縣、區(qū)(市)定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，實行當即減免報銷；在縣境外就醫(yī)的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室收到報銷資料之日起兩個月內(nèi)兌現(xiàn)補償。

主題詞：衛(wèi)生 新型農(nóng)村 合作醫(yī)療 意見

抄送：市委辦、市人大辦、市政協(xié)辦，市紀委，遵義軍分區(qū)，市中級法院，市檢察院。

遵義市人民政府辦公室

2008年11月11日印發(fā)

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第二篇：關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導(dǎo)意見

附件：

關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導(dǎo)意見

為鞏固和完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，在《關(guān)于印發(fā)江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案補充規(guī)定的通知》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字?2008?7號）的基礎(chǔ)上，總結(jié)各地實踐經(jīng)驗，制定本指導(dǎo)意見。

一、基本原則

（一）堅持以家庭為單位自愿參加的原則，以為民、利民、便民為出發(fā)點，努力提高參合農(nóng)民的受益水平。

（二）堅持以縣（市、區(qū)）為單位進行統(tǒng)籌，設(shè)區(qū)市直屬開發(fā)區(qū)也可以將新農(nóng)合補償、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管等委托鄰近的縣（市、區(qū)）進行管理，有條件的地區(qū)，要積極探索以設(shè)區(qū)市為單位進行統(tǒng)籌，增強基金抗風(fēng)險能力。

（三）堅持以收定支、略有結(jié)余的原則，合理規(guī)避透支風(fēng)險，充分發(fā)揮基金效益。

（四）堅持以大病統(tǒng)籌為主，提高大病統(tǒng)籌補償?shù)氖芤嫠剑e極擴大受益面，從2010年起，各設(shè)區(qū)市要有三分之一的縣（市、區(qū)）開展門診統(tǒng)籌工作。

二、參合對象

持有農(nóng)村戶口的公民（包括外出務(wù)工、經(jīng)商的農(nóng)民）均可在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數(shù)）為單位參加，選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入?yún)⒑蠈ο蟆?/p>

每年第四季度開始收繳農(nóng)民次年參合自繳費用，年底基本完成，外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民的個人參合費用收繳時間可根據(jù)實際情況延長至春節(jié)前后。在收繳農(nóng)民個人參合自繳費用后，應(yīng)給農(nóng)民開具由省級財政部門統(tǒng)一印制的基金繳款專用收據(jù)。新生兒參合政策由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。

三、基金管理

（一）基金籌集

繼續(xù)實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。從2010年開始，新農(nóng)合籌資水平每人每年提高到150元，各級財政對參合農(nóng)民的補助資金為120元/人，其中，中央財政60元，省財政54元（省直管縣57元）、設(shè)區(qū)市財政3元（省直管縣0元）和縣財政3元，農(nóng)民個人繳費每人每年30元。

各地要積極探索符合當?shù)厍闆r，農(nóng)民群眾易于接受，簡便易行的新農(nóng)合個人繳費方式。可以采取農(nóng)民定時定點交納、委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財稅所等機構(gòu)代收、經(jīng)村民代表大會同意由村民委員會代收或經(jīng)農(nóng)民同意后由金融機構(gòu)通過農(nóng)民的儲蓄或結(jié)算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導(dǎo)農(nóng)民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。

農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象、重點優(yōu)扶等對象參加新農(nóng)合，個人繳費按相關(guān)文件要求執(zhí)行。

2009年參加無償獻血的農(nóng)民，其本人或直系親屬參加2010年新農(nóng)合，個人繳費按《關(guān)于落實農(nóng)民無償獻血免交新農(nóng)合參合自繳費用的通知》（贛獻血辦字?2008?2號）要求執(zhí)行。

積極鼓勵企業(yè)資助農(nóng)民參加新農(nóng)合。

（二）基金分配

1、風(fēng)險基金

風(fēng)險基金的提取、使用和管理等按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣風(fēng)險基金管理辦法》（贛財社?2004?124號）和《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》（贛財社?2008?30號）要求執(zhí)行。

2、大病統(tǒng)籌基金

中央及地方財政對參合農(nóng)民的補助資金全部計入大病統(tǒng)籌基金，設(shè)立家庭賬戶的統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)民參合自繳費用不低于20%計入大病統(tǒng)籌基金，開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)農(nóng)民參合自繳費用全部計入大病統(tǒng)籌基金。

大病統(tǒng)籌基金用于對參合農(nóng)民住院可報費用達到起付線標準的補償、各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的門診大病（慢性病）補償、住院分娩補償和門診統(tǒng)籌補助。政府另行安排的公共衛(wèi)生服務(wù)項目、大病醫(yī)療救助和由計劃生育部門承擔的計劃生育費用等不列入新農(nóng)合補償范圍。

3、門診基金（1）家庭賬戶基金

農(nóng)民參合自繳費用計入大病統(tǒng)籌基金后剩余部分為參合農(nóng)民本人的家庭賬戶基金，中央及地方財政對參合農(nóng)民的補助資金不計入家庭賬戶。

（2）門診統(tǒng)籌基金

門診統(tǒng)籌基金從大病統(tǒng)籌基金劃分出來，不高于當年籌資總額的30%。

（三）基金結(jié)余

統(tǒng)籌基金當年結(jié)余原則上控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。

四、補償管理

（一）補償模式

實行“門診家庭賬戶補償+住院可報費用按比例補償+門診大病（慢性病）補償”和“門診統(tǒng)籌+住院可報費用按比例補償+門診大病（慢性病）補償”模式。

（二）住院補償

1、住院補償設(shè)臵（1）住院起付線

設(shè)立四級起付線，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)為100元，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為300元，縣外定點醫(yī)療機構(gòu)600元，非定點醫(yī)療機構(gòu)800元，起付線不得低于100元。起付線以下為個人自付部分，對參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，可只計算其中最高級別醫(yī)療機構(gòu)的一次起付線。

（2）住院補償比例

同級醫(yī)療機構(gòu)只設(shè)立一個補償比。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)為75%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為60%，縣外定點醫(yī)療機構(gòu)為45%，非定點醫(yī)療機構(gòu)為35%。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金籌集和使用情況可對縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比上下浮動5%。在計算參合農(nóng)民的實際補償金額時，應(yīng)用可報費用減去起付線金額后，再按規(guī)定的補償比補償。

（3）住院補償封頂線

住院補償封頂線為5萬元，以當年內(nèi)實際獲得補償金額累計計算。

（4）實行住院最低補償額

參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用達到起付線后，農(nóng)民最低補償額不少于30元，如1年內(nèi)多次住院，只能享受1次最低補償額待遇。

（5）參合農(nóng)民急診在門診檢查后隨即住院，當日門診檢查和治療費用可納入統(tǒng)籌基金補償范圍，在住院期間因病情需要到上一級醫(yī)院檢查，其發(fā)生的檢查費用按在檢查醫(yī)院級別對應(yīng)的補償比計算。（6）在縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)使用中藥和中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)治療疾病，補償比同等級醫(yī)療機構(gòu)比西醫(yī)治療提高10%，但總的補償比不得超過80%，在本縣之外的其他縣級中醫(yī)院和有中醫(yī)專科的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院并接受中醫(yī)藥治療的，按照本縣內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例，回戶籍所在地補償。

（7）參合農(nóng)民在省、市精神病專科定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療精神病，其住院醫(yī)藥費用補償按參合農(nóng)民戶籍所在地縣級定點醫(yī)療機構(gòu)補償標準計算。

（8）統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目，按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（修訂稿）》（贛合醫(yī)辦字?2007?31號）執(zhí)行，支付部分費用的診療項目費用按70%列入可報費用。

（9）積極探索和完善參合農(nóng)民在相鄰縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用按縣內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償?shù)淖龇ā?/p>

（10）全省統(tǒng)一使用《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（另文下發(fā)），國家基本藥物報銷比例按規(guī)定高于非基本藥物。

2、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助

根據(jù)《江西省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助實施意見（試行）》（贛衛(wèi)婦社字?2009?3號）的限價規(guī)定，新農(nóng)合對基本服務(wù)項目實行定額補助。

（1）正常分娩。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點醫(yī)療機構(gòu)正常分娩補助200元、在縣及縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)正常分娩補助400元。

（2）剖宮產(chǎn)。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，以1800元標準計入可報費用，縣（及縣以上）定點和非定點醫(yī)療機構(gòu)，以2000元標準計入可報費用，按對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)級別的住院補償標準進行補償。

（3）陰道手術(shù)助產(chǎn)。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點醫(yī)療機構(gòu)陰道手術(shù)助產(chǎn)補助300元、縣及縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)補助400元。

（4）雙胎新農(nóng)合增加補助150元。

3、“光明〃微笑”工程補助

參加新農(nóng)合的白內(nèi)障患者在定點醫(yī)療機構(gòu)進行手術(shù)治療，其補助方法按《關(guān)于印發(fā)<江西省“光明〃微笑”工程實施方案>的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)字?2009?48號）要求執(zhí)行。

4、愛心醫(yī)療救助對象補助

江西省革命老區(qū)愛心基金會在全省開展愛心醫(yī)療救助活動，對城鄉(xiāng)低保戶和重點優(yōu)撫對象家庭中，簡單先天性心臟病患者實施手術(shù)治療救助。新農(nóng)合對愛心救助對象補助按《關(guān)于做好愛心醫(yī)療救助對象住院費用補助有關(guān)工作的通知》（贛民發(fā)?2009?8號）要求執(zhí)行。

5、對參加了商業(yè)保險等保險的參合農(nóng)民，出院后既要商業(yè)保險賠付又要新農(nóng)合補償時，參合農(nóng)民可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險公司履行賠付手續(xù)，新農(nóng)合縣級經(jīng)辦機構(gòu)使用商業(yè)保險公司注明“與原件核對一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件對參合農(nóng)民進行補償。新農(nóng)合縣級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與縣（市、區(qū)）各商業(yè)保險公司簽訂合作協(xié)議，建立良好的信息互通機制，定期將發(fā)票的復(fù)印件與原件核對，確保復(fù)印件的真實性。

6、對外傷住院和沒有開具轉(zhuǎn)院證明到縣外治療的參合農(nóng)民，各統(tǒng)籌地區(qū)可以探索提高工作效率、保證公平、基金安全、農(nóng)民基本滿意的補償方法。

（三）門診大病補償 各統(tǒng)籌地區(qū)選擇性將以下疾病列入門診大病補償范圍，精神病、糖尿病、心臟病、高血壓、慢性腎病、腦卒中后遺癥、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、肝硬化。門診大病的補償比為40%，起付線為0元、封頂線為3000元。各統(tǒng)籌地區(qū)可將惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植病人在門診特殊治療的醫(yī)藥費用按住院補償標準進行補償。

（四）家庭賬戶補償

家庭賬戶用于參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費用補償、健康體檢和抵交在縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院自付費用，住院家庭賬戶內(nèi)的金額可一次性用完。

（五）門診統(tǒng)籌補償

門診統(tǒng)籌補償范圍包括門診檢查、治療、藥品費用，不設(shè)起付線，封頂線不低于60元，村級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比不超過40%，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)不超過35%。已開展門診統(tǒng)籌的地方參合農(nóng)民不新設(shè)立家庭賬戶，歷年家庭賬戶余額可用于沖抵門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用參合農(nóng)民自付部分，用完家庭賬戶上的錢后就自動取消。在已開展門診統(tǒng)籌的縣（市、區(qū)），參合農(nóng)民在本縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療，其醫(yī)療費用按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌補償比例進行補償。

各地要積極探索門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相銜接的補償方法，要不斷完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)付和總額核算等支付方式。

（六）健康體檢

對當年參加新農(nóng)合但沒有享受補償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用，體檢費從農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余中支出，對醫(yī)療機構(gòu)提供體檢服務(wù)，要根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費用標準支付體檢費用，不得采取直接預(yù)撥的方式。承擔體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定費用減免和優(yōu)惠。各統(tǒng)籌地區(qū)的健康體檢方案須報設(shè)區(qū)市新農(nóng)合辦批準后方可實施。

五、轉(zhuǎn)院程序

參合農(nóng)民在縣（市、區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；到縣（市、區(qū)）外就醫(yī)須到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；急診和在外地務(wù)工參合農(nóng)民患病在當?shù)刈≡褐委煟柙?個工作日內(nèi)通知縣（市、區(qū)）農(nóng)醫(yī)局。

六、補償程序

（一）住院補償

1、縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民住院發(fā)生的醫(yī)藥費用按規(guī)定進行初審并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補助的金額。

2、省市級定點醫(yī)療機構(gòu)直補工作按照《江西省衛(wèi)生廳、江西省財政廳關(guān)于印發(fā)江西省新農(nóng)合省市級定點醫(yī)療機構(gòu)直補工作管理規(guī)定（試行）的通知》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2008?14號）執(zhí)行。

3、在縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院后攜相關(guān)補償資料到戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)進行補償。

（二）門診補償

參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，應(yīng)攜帶新農(nóng)合證，定點醫(yī)療機構(gòu)直接減免門診醫(yī)藥費用。

（三）門診大病補償

患門診大病（慢性病）的參合農(nóng)民在當?shù)匾?guī)定時間內(nèi)攜帶新農(nóng)合證、戶口本、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)頒發(fā)的門診大病（慢性病）證明、門診病歷、門診發(fā)票及清單到指定地點辦理補償手續(xù)。

七、補償方案審批程序

各新農(nóng)合縣（市、區(qū)）的補償方案，需報市新農(nóng)合辦復(fù)核批準，統(tǒng)一報省新農(nóng)合辦存檔，由統(tǒng)籌地區(qū)政府審定。方案一經(jīng)確定，內(nèi)一般不宜作新的調(diào)整。

第三篇：關(guān)于進一步調(diào)整完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案的指導(dǎo)意見

關(guān)于進一步調(diào)整完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案的指導(dǎo)意見

湘合醫(yī)組字〔2009〕3號

各市州、縣市區(qū)人民政府：

根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）精神，為進一步完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度，不斷提高新農(nóng)合基金的運行效益和參合農(nóng)民的受益水平，現(xiàn)結(jié)合我省實際，就進一步調(diào)整完善新農(nóng)合補償方案提出如下指導(dǎo)意見。

一、提高人均籌資標準

從2010年開始，全省新農(nóng)合財政補助標準為每人每年120元，其中，中央財政按照每人每年60元標準給予補助，其余60元由省、市州、縣市區(qū)按現(xiàn)行比例承擔。2010年，參合農(nóng)民個人繳費標準維持20元不變，從2011年起，參合農(nóng)民個人繳費標準提高到每人每年30元，全省新農(nóng)合籌資標準達到每人每年150元。經(jīng)濟條件較好的縣市區(qū)可根據(jù)本地實際，適當提高地方財政補助標準。

二、規(guī)范統(tǒng)籌模式和基金分配

進一步完善“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）+門診統(tǒng)籌（含特殊慢病門診）”的統(tǒng)籌補償模式。從2010年開始，不再設(shè)立家庭門診賬戶，原家庭門診賬戶中余留的資金仍由參合農(nóng)戶用完為止。根據(jù)我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對提高參合農(nóng)民住院補償水平的目標要求和以大病統(tǒng)籌為主的原則，結(jié)合我省新增籌資分兩年到位的實際，2010年我省人平140元補助資金中，120元用于住院統(tǒng)籌，20元用于門診統(tǒng)籌。2011年參合農(nóng)民新增的人平10元繳費可全部劃歸門診統(tǒng)籌基金。

三、合理調(diào)整補償方案

（一）住院統(tǒng)籌補償。

住院統(tǒng)籌補償政策調(diào)整的總體要求是，在確保基金安全的前提下，充分發(fā)揮住院統(tǒng)籌基金的補償效益，進一步提高住院補償受益度，調(diào)整擴充報銷范圍，合理調(diào)控住院率。各市縣區(qū)應(yīng)根據(jù)籌資標準提高的實際，結(jié)合本地新農(nóng)合基金運行情況，調(diào)整完善住院補償方案，2010年實現(xiàn)全省參合農(nóng)民平均實際住院補償率達到50%以上，其中在縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)住院的平均實際補償率達到60%左右；省、市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥總費用中可報費用比例力爭分別達到80%、85%、95%、100%。

進一步提高補償封頂線。從2009年開始，全省參合農(nóng)民住院補償封頂線從原來規(guī)定的不低于3萬元統(tǒng)一提高至6萬元，進一步解決參合農(nóng)民患重大疾病的醫(yī)療費用負擔。2009

年底，各縣市區(qū)應(yīng)結(jié)合基金使用情況，對參合農(nóng)民住院補助已達到原封頂線以外的醫(yī)藥費用，按最高不超過6萬元的封頂限額給予二次補償。

進一步提高住院費用報銷比例。各地要根據(jù)住院統(tǒng)籌基金增量和基金運行情況，進一步提高各級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用報銷比例，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不低于80%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不低于65%；市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不低于55%。次均住院費用和住院率明顯高于全省平均水平以及病員流向結(jié)構(gòu)特殊的地方，可根據(jù)實際，合理確定不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用報銷比例。為引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)，各地可從實際出發(fā)，實行住院費用總額分段的報銷比例，適當降低低費用段的報銷比例，提高高費用段的報銷比例。

適當擴充可報銷范圍。調(diào)整全省新農(nóng)合基本藥品目錄，與國家基本藥物制度相銜接。全省統(tǒng)一修訂出臺新農(nóng)合基本藥品目錄，以國家基本藥物目錄和我省現(xiàn)行新農(nóng)合基本藥品目錄為基礎(chǔ)，根據(jù)我省各級定點醫(yī)療機構(gòu)藥品使用的實際，分別確定村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級以上醫(yī)院新農(nóng)合基本藥品目錄品種和數(shù)量。國家基本藥物制度實施后，國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品報銷比例要高于目錄外藥品10個百分點。適當擴充新農(nóng)合基本診療項目范圍，各縣市區(qū)可結(jié)合實際，將國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備診斷治療項目和國產(chǎn)醫(yī)用材料全部納入新農(nóng)合住院費用報銷范圍，合理確定由本地自行掌握的大型特殊設(shè)備檢查項目（如CT、MRI、彩超、各類造影、減影等）、各類國產(chǎn)無法替代的進口特殊手術(shù)耗材等的報銷比例。對無法進行調(diào)查取證的意外傷害，可納入新農(nóng)合住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌補助，或?qū)嵭卸~補助。進一步發(fā)揮民族醫(yī)藥的優(yōu)勢，中醫(yī)和民族醫(yī)藥診療費用報銷比例可高出西醫(yī)藥診療的5個百分點。政策規(guī)定應(yīng)由政府承擔的公共衛(wèi)生相關(guān)費用、計劃生育費用等不得列入新農(nóng)合基金支出。

積極探索單病種限價管理。各地可根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑和農(nóng)村適宜技術(shù)推廣項目中常見病診療規(guī)范，結(jié)合實際，對發(fā)病率較高、診斷明確、治療比較規(guī)范的多發(fā)病、常見病試行單病種限價管理，逐步完善新農(nóng)合的費用支付制度。

合理調(diào)控統(tǒng)籌基金結(jié)余。各地應(yīng)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理調(diào)控新農(nóng)合基金的結(jié)余和累計結(jié)余，原則上，當年統(tǒng)籌基金結(jié)余不超過15%，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金總額的25%。或累計基金結(jié)余較多的市縣區(qū)，要結(jié)合實際實施住院統(tǒng)籌的二次補償。

各市州要強化對所屬各縣市區(qū)補償政策的規(guī)范和指導(dǎo)，加強縣市區(qū)相互間補償政策的協(xié)調(diào)，探索建立異地即時補償結(jié)算機制，進一步方便外出務(wù)工參合農(nóng)民在省內(nèi)異地住院補償。個別住院率高于全省平均水平的縣市區(qū)，可結(jié)合實際，適當調(diào)高相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷起付線，但要合理控制幅度，維護新農(nóng)合政策的連續(xù)性。

（二）門診統(tǒng)籌補償。

2010年，各市州要在認真總結(jié)門診統(tǒng)籌試點工作的基礎(chǔ)上，全面推行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償。要按照全省《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌試點工作的指導(dǎo)意見》（湘合醫(yī)組字〔2008〕6號），加強門診統(tǒng)籌的運行管理，確保順利推進。已試點縣市區(qū)要加強對試點運行情況和效果的監(jiān)測，健全完善配套管理措施，提高門診統(tǒng)籌運行效益；新增地區(qū)要抓緊做好門診統(tǒng)籌的各項基礎(chǔ)工作，確保順利實施。各地應(yīng)結(jié)合實際，制定完善普通門診統(tǒng)籌補償辦法，合理設(shè)定補助封頂線，分級確定補助比例和單次處方限額，補助封頂線一般按家庭參合人數(shù)以戶為單位設(shè)定。2011年，門診統(tǒng)籌基金分配應(yīng)由20元提高至30元，各地應(yīng)根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運行情況，進一步提高補助封頂線和補助比例，提高參合農(nóng)民受益水平。

繼續(xù)完善特殊慢性疾病門診統(tǒng)籌補償，進一步調(diào)整規(guī)范特殊慢性疾病補償病種范圍，適當提高補償標準。納入特殊慢性疾病門診統(tǒng)籌補助的病種以20種左右為宜。要規(guī)范病種、病情的鑒定程序和標準，嚴格費用報銷審批程序，按病種、病情程度分別確定費用補助比例和補助封頂線。

四、完善費用結(jié)算機制

2010年，全省全面推行省、市定點醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用的“即付即補”。進一步建立和完善省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用“即付即補”結(jié)算機制和管理辦法，加快省級新農(nóng)合信息管理平臺建設(shè)，優(yōu)化新農(nóng)合縣級應(yīng)用管理系統(tǒng)，完成省、市級定點醫(yī)院HIS系統(tǒng)、縣級新農(nóng)合應(yīng)用管理系統(tǒng)與省級新農(nóng)合信息平臺的無縫對接，實現(xiàn)省、市、縣三級新農(nóng)合信息管理互聯(lián)互通，建立參合農(nóng)民住院費用即時報銷的工作機制和流程，確保省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民住院費用“即付即補”工作順利實施。

湖南省衛(wèi)生廳

二OO九年十一月九日

第四篇：關(guān)于印發(fā)《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導(dǎo)意見》的通知

甘肅省衛(wèi)生廳文件

甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕2號

關(guān)于印發(fā)《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案

指導(dǎo)意見》的通知

各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位: 為了進一步完善新農(nóng)合制度，提高參合農(nóng)民保障水平，擴大受益面，推進支付方式改革和省內(nèi)異地即時結(jié)算，省衛(wèi)生廳制定了《2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導(dǎo)意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

二○一二年一月五日

2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案

指導(dǎo)意見

為鞏固和完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），提高參合農(nóng)民保障水平，擴大受益面，推進支付方式改革和省內(nèi)異地即時結(jié)算，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，結(jié)合我省新農(nóng)合運行實際情況，制定本指導(dǎo)意見。各地應(yīng)按本指導(dǎo)意見調(diào)整補償方案，實現(xiàn)全省補償方案統(tǒng)籌管理，完善補償流程，加強基金監(jiān)管，保持基金平穩(wěn)安全運行。

一、規(guī)范統(tǒng)籌補償模式

新農(nóng)合堅持大病統(tǒng)籌為主的原則，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合模式。除風(fēng)險基金外，按適當比例分別設(shè)立住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種付費、重大疾病的補償）和門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和特殊病種門診的補償），對住院和門診醫(yī)療費用進行補償。2012年起新農(nóng)合終止家庭賬戶和各種變相的家庭賬戶形式的補償模式，規(guī)范開展門診統(tǒng)籌。做好普通門診與特殊病種門診補償?shù)你暯庸ぷ鳌?/p>

二、嚴格基金補償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用的補償。對于國家和省上有關(guān)政策規(guī)定的特殊補償項目，應(yīng)先執(zhí)行國家專項補助，剩余部分的醫(yī)療費用再按新農(nóng)合報銷比例規(guī)定給予補償, 但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。政府實施的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本藥物制度零差率補償?shù)人栀Y金不得從新農(nóng)合基金中支付。納入免費治療的項目，不納入新農(nóng)合基金補償范圍。各地必須嚴格執(zhí)行甘肅省《新農(nóng)合基本用藥目錄》及《新農(nóng)合診療項目》，嚴格報銷審核。對使用目錄外藥品的費用、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規(guī)定等而造成的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。

三、規(guī)范基金管理

（一）籌資標準。2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資標準達到每人290元，其中中央、省、市、縣財政承擔240元，個人承擔50元。

（二）籌資方式。堅持政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參合的原則，以戶口薄為依據(jù)，以戶為單位繳納參合資金（參合人數(shù)不少于戶口簿上人員數(shù)，但暫未上戶的家庭成員可自愿參合，享受新農(nóng)合待遇）。五保戶、低保戶、殘疾人、二女結(jié)扎戶、優(yōu)撫對象等弱勢群體的個人參合資金，經(jīng)核實后由民政部門解決。

（三）基金分配。新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金三部分。風(fēng)險基金應(yīng)依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，已達到當年籌資總額8％的，不再繼續(xù)提取。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險基金后，門診統(tǒng)籌基金的劃分應(yīng)不低于30％。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。

四、調(diào)整統(tǒng)籌補償方案

（一）調(diào)整住院統(tǒng)籌補償方案。主要包括住院補償起付線、封頂線（最高支付限額）、補償比例等。

1.補償標準。（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線分別為3000元、800元、300元和100元；

（2）住院補償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例分別為60%、65%、75%和85%。

（3）住院封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)單次住院封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。年內(nèi)多次住院的參合農(nóng)民內(nèi)累計補償金額統(tǒng)一提高到80000元。

2.住院大病保底補償政策。農(nóng)民在市級（含市級）以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用超過1萬元，且實際住院補償比低于50%時，按照住院總費用50%的比例補償，確保參合農(nóng)民的切身利益。

3.意外傷害住院補償政策。對參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害無第三方責(zé)任人的，納入新農(nóng)合補償范圍。同時，要積極引入商業(yè)保險機制，落實意外傷害醫(yī)療補償政策，充分體現(xiàn)補償?shù)墓⒐健⑼该骱捅憬荨?/p>

4.新生兒參合補償政策。當年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。

5.住院正常分娩補償政策。住院正常分娩的，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級定額補助400元，鄉(xiāng)級定額補助200元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”的基礎(chǔ)上，剩余費用執(zhí)行新農(nóng)合住院補償規(guī)定。

（二）實行重大疾病住院大額醫(yī)療費用補償。2012年要全面開展重大疾病住院大額醫(yī)療費用補償工作。對兒童白血病、兒童先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾等8種農(nóng)村重大疾病，進行定額補償，且不計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。8種農(nóng)村重大疾病定點救治醫(yī)院與相應(yīng)的新農(nóng)合管理機構(gòu)簽訂救治服務(wù)合同，必須按照醫(yī)藥費用定額標準，入院只收參合農(nóng)民自付部分，出院時按新農(nóng)合基金支付定額標準即時結(jié)算，現(xiàn)場直報，確保參合農(nóng)民利益。具體實施按照《甘肅省農(nóng)村重大疾病按病種付費實施方案》執(zhí)行。

（三）規(guī)范門診特殊病種統(tǒng)籌補償。繼續(xù)擴大門診特殊病種范圍，擴大參合農(nóng)民受益面。

1.納入新農(nóng)合門診補償范圍的門診特殊病種（28種）Ⅰ類：尿毒癥透析治療,再生障礙性貧血，血友病,系統(tǒng)性紅癍狼瘡腎損害。

Ⅱ類：惡性腫瘤放化療,精神分裂癥,慢性腎炎并發(fā)腎功能不全。

Ⅲ類：高血壓病（Ⅱ級及以上）,心臟病并發(fā)心功能不全,腦出血及腦梗塞恢復(fù)期,風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎,慢性活動性肝炎,慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,失代償期肝硬化,飲食控制無效糖尿病,椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,重癥肌無力,耐藥性結(jié)核病。

Ⅳ類：克山病,大骨節(jié)病,布魯氏菌病,黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒，瘧疾。2.補償比例與額度。2012年門診特殊病種補償不設(shè)起付線，可補償費用的報銷比例為70%，Ⅰ類每人累計補償封頂線為20000元；Ⅱ類每人累計補償封頂線為10000元；Ⅲ類每人累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人累計補償封頂線為1000元。具體實施辦法各縣（市、區(qū)）制定。

（四）開展普通門診統(tǒng)籌補償。2012年全省所有的縣（市、區(qū)）全部實行門診統(tǒng)籌。普通門診統(tǒng)籌堅持以收定支、收支平衡、保障適度的原則，根據(jù)籌資水平的變化，逐步提高保障水平。門診統(tǒng)籌就診范圍暫定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生所，城區(qū)可確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌應(yīng)實行現(xiàn)場補償，按比例直補，定期核算。鄉(xiāng)、村級單次門診費用補償比例分別統(tǒng)一確定為85%、90%,每人當日累計門診處方費用分別控制在50元、20元以內(nèi),當日門診補償封頂額分別統(tǒng)一確定為45元、18元。參合農(nóng)民每人普通門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元,可按戶人口數(shù)核定使用。

（五）關(guān)于中醫(yī)藥報銷、醫(yī)療康復(fù)項目、一般診療費、農(nóng)村二女結(jié)扎戶等的補償政策按現(xiàn)行相關(guān)文件執(zhí)行。

五、開展支付方式改革

積極開展支付方式改革，控制醫(yī)藥費用不合理支出。2012年，全面啟動按病種定額付費、限額付費、門診總額預(yù)付等多種支付方式改革。實行“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”的管理機制。按床日付費等支付方式改革可先行試點。具體實施按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種付費和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度實施指導(dǎo)意見》的通知執(zhí)行。

六、加強新農(nóng)合服務(wù)監(jiān)管

（一）著力加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。各地衛(wèi)生行政部門要按照相關(guān)政策積極向同級政府爭取，將縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)的工作經(jīng)費按參合人數(shù)每人不少于1元的標準納入財政預(yù)算，確保新農(nóng)合各項工作順利運轉(zhuǎn)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強能力建設(shè)，設(shè)立專人或?qū)Ｂ殭C構(gòu)，充實經(jīng)辦人員，加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強化內(nèi)部稽查，改進工作作風(fēng)，切實增強經(jīng)辦機構(gòu)及經(jīng)辦人員的服務(wù)意識、效能意識，提高各級經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力和服務(wù)水平。

（二）加強信息網(wǎng)絡(luò)管理。以省級新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)平臺為依托，建立覆蓋全省新農(nóng)合各級定點醫(yī)療機構(gòu)和縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)實時傳輸、網(wǎng)上轉(zhuǎn)診審批、網(wǎng)上實時審核監(jiān)管、網(wǎng)上實時結(jié)報等高效管理目標。新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)覆蓋所有村級定點門診。縣域綜合醫(yī)院和中醫(yī)院及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要實現(xiàn)HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的對接，簡化程序，提高效率，確保即時結(jié)算制度全面落實。同時為實現(xiàn)“一卡通”奠定基礎(chǔ)。

（三）促進新農(nóng)合基金合理使用。促進新農(nóng)合基金的合理使用，提高參合農(nóng)民的受益水平。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)不超過當年籌資總額的25%（含風(fēng)險基金），其中當年結(jié)余應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15％（含當年提取的風(fēng)險基金）。基金結(jié)余率過高的縣（市、區(qū)）要認真分析原因，有針對性地調(diào)整補償方案。不應(yīng)將二次補償和體檢作為常規(guī)性補償模式。如確需進行二次補償和體檢等非正常醫(yī)療補償工作，需報市新農(nóng)合管理機構(gòu)審批后方可執(zhí)行。存在基金超支風(fēng)險的地區(qū)要認真分析原因，加強住院率的控制和醫(yī)療費用的監(jiān)管，必要時要調(diào)整統(tǒng)籌補償方案，保障基金安全。

（四）切實加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管。完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，實行縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)資格準入、監(jiān)管督查分級管理制度，縣區(qū)衛(wèi)生局、縣合管辦分別負責(zé)對縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。建立定點醫(yī)療機構(gòu)公開監(jiān)督、投訴舉報、違規(guī)處罰機制和準入、告誡、退出動態(tài)合同制管理機制。各級定點醫(yī)療機構(gòu)都要嚴格執(zhí)行“醫(yī)療費用一日清單制”、“即時結(jié)報制”、“目錄外用藥告知”等制度。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥物，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院自費藥品使用比例不得高于5%。各級定點醫(yī)療機構(gòu)都必須做到合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴格收費標準，有效控制醫(yī)藥費用過快增長。縣合管辦要切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，嚴格實行次均住院費用及自費藥品使用比例超標月扣懲制度，有效監(jiān)控住院人數(shù)和次均住院費用的不合理增長。

七、完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法

按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報銷補償辦法。參合農(nóng)民在基金統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在醫(yī)院窗口直接補償，方便參合農(nóng)民。按照省衛(wèi)生廳《實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療省內(nèi)異地住院即時結(jié)算指導(dǎo)意見的通知》要求，逐步實現(xiàn)市級和省級定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報，有效減化報銷手續(xù)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和獲得補償。進一步做好新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費用結(jié)算方面的有效銜接，開展新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的一站式服務(wù)，使貧困參合農(nóng)民能夠方便、快捷地獲得新農(nóng)合補償和醫(yī)療救助補助資金。

新農(nóng)合制度是基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)，事關(guān)廣大農(nóng)村居民的身體健康。各縣（市、區(qū)）要結(jié)合本地實際，抓緊制定并上報調(diào)整后的2012年新農(nóng)合補償方案，各縣區(qū)應(yīng)確保自2012年3月1日起執(zhí)行新的統(tǒng)籌補償方案，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)補償方案基本統(tǒng)一，補償水平基本一致，努力促進我省新農(nóng)合工作進一步健康發(fā)展。

主題詞：新農(nóng)合 統(tǒng)籌補償 通知 主送：各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位 抄送：蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位 2012年1月5日印

第五篇：2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案

2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案

一、補償模式：實行“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”雙統(tǒng)籌模式。

二、門診統(tǒng)籌：參合農(nóng)民必須在戶口所在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診統(tǒng)籌補償，普通門診及慢病均實行零起付線，補償比例為45%。鄉(xiāng)級單次門診不高于30元、村級不高于20元。普通門診年封頂線為100元。

慢病門診病種包括：腎病綜合癥、急性腦血管病后遺癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功衰竭、高血壓病（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、肺心病、慢性阻塞肺氣腫、慢性中、重度肝炎、肝硬化（失代償期）。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病、精神分裂癥、活動性肺結(jié)核的年封頂線為2000元，再障性貧血、器官移植等大額門診醫(yī)藥費用補償?shù)哪攴忭斁€為5000元。

三、住院補償

晉中市內(nèi)①以三類收費價格為基數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)補償比例為80%（縣鄉(xiāng)兩級）②以二類收費價格為基數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)補償比例為70%。

③以一類收費價格為基數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)補償比例為55%。

晉中市以外：市級：55%省級：45%

起付線省、市、縣、鄉(xiāng)分別按800元、500元、200元、100元執(zhí)行。2011年新農(nóng)合住院封頂線為5萬元。

四、參合患者到市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，須持縣級定點醫(yī)療機構(gòu)（縣醫(yī)院、中醫(yī)院、指導(dǎo)站）出具的轉(zhuǎn)診證明到縣新農(nóng)合管理中心辦理審批手續(xù)。