第一篇：關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見

關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見

各省、自治區、直轄市衛生廳局、發展改革委、物價局、財政廳局：

為貫徹落實中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革精神，指導各地積極探索實行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等付費方式，進一步完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）支付制度，根據《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號），現就積極、穩妥推進新農合支付方式改革提出以下意見：

一、充分認識推進支付方式改革的重要意義

新農合支付方式改革，是通過推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等支付方式，將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，其核心是由后付制轉向預付制，充分發揮基本醫保的基礎性作用，實現醫療機構補償機制和激勵機制的轉換。實行支付方式改革，有利于鞏固完善新農合制度，增進新農合基金使用效益，提高參合人員的受益水平；有利于合理利用衛生資源，規范醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲，對于新農合制度持續、健康、穩定發展，讓農村居民切實享受醫改成果，保障參合農民權益具有重要意義。

二、指導思想和基本原則

（一）推進新農合支付方式改革的指導思想。以科學發展觀為指導，將新農合支付方式改革作為當前新農合制度建設的重要抓手，充分調動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫療費用、提高參合人員受益水平、確保基金安全高效運行的新農合費用支付制度。同時將支付方式改革作為推動基層醫療衛生機構綜合改革和縣級公立醫院改革、破除以藥補醫機制的重要手段，實現管理創新和激勵機制轉換。

（二）推進新農合支付方式改革的基本原則。

——統籌區域內機構、病種全覆蓋。逐步對統籌區域內所有定點醫療機構及其所有病種全面實行支付方式改革，防范醫療機構規避新的支付方式的行為，有效發揮支付方式改革的綜合作用。

——結合實際，動態調整支付標準。要根據基線調查數據、臨床路徑或標準化診療方案，充分考慮前三年病種費用平均水平和醫療服務收費標準等，科學測算、確定支付標準，對不同級別醫療機構確定的支付標準應當有利于引導參合人員常見疾病在基層就醫和推進醫療機構實行分級醫療。要根據經濟社會發展、補償方案調整、醫療服務成本變化、高新醫療技術應用以及居民衛生服務需求增長等因素對支付標準進行動態調整。

——兼顧多方利益，確保持續發展。要以收定支，根據基金承受能力合理確定基金支付水平。科學確定參合人員的費用分擔比例，不增加參合人員個人負擔。要堅持激勵與約束并重，通過建立新農合經辦機構與定點醫療機構的談判協商機制確定合理的費用支付標準，充分調動醫務人員的積極性，使醫療機構獲得合理的補償，保證醫療機構正常運轉和持續發展。同時，控制醫藥費用不合理增長。

——強化質量監管，保證服務水平。要發揮衛生等多部門對醫療服務的協同監管作用，運用行政、經濟、管理等多手段，建立健全監管體系，實行組織、行業監管和社會監督并舉，強化服務質量監管，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證服務質量和控制費用不合理上漲的雙重目標，切實維護參合人員利益。

三、支付方式改革的主要內容

（一）門診費用支付改革。在鄉（鎮）、村兩級醫療衛生機構要積極推行以門診費用總額預付為主的支付方式改革。門診總額預付是新農合經辦機構與定點醫療機構在科學測算的基礎上協商確定年度門診費用預算總額的一種付費方式。預算總額用于購買鄉（鎮）、村級醫療衛生機構提供的一般性疾病門診服務。門診預算總額的確定，要根據每一個鄉（鎮）、村級醫療衛生機構近2至3年區域服務人口、就診率、次均門診費用、服務能力等分別測算確定，同時考慮經濟增長、物價變動以及地理環境、人口增長、流動等因素，對預算總額原則上每年協商調整一次。門診預算總額的支付必須結合新農合經辦機構對服務機構年度約定服務數量和質量的考核情況，避免鄉（鎮）、村級醫療衛生機構實行門診總額預付后病人不合理轉診分流。

在實施門診費用支付方式改革中，也可探索實行按人頭付費向鄉村（全科）醫生購買服務的方式。對于特殊病種大額門診費用，可探索實行定額包干的支付方式。在開展縣、鄉、村縱向技術合作或一體化管理的地方，可探索在協作體系內對門診服務按人頭付費，要根據服務人口患病率、門診分級診療、前三年門診次均費用等情況，綜合確定人頭付費標準。

（二）住院費用支付改革。積極推進按病種付費、按床日付費等住院費用支付方式改革。按病種付費是指根據住院病人所患病種確定相應付費標準的費用支付方式。新農合經辦機構和醫療機構通過談判協商，根據前三年病種費用平均水平和現行病種收費標準等，合理確定付費標準，并可根據疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。按病種收費標準應包括患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發生的各項費用支出，原則上不得另行收費。要積極做好按病種付費方式和收費方式改革的銜接。按病種收付費，原則上費用超出部分由醫療機構承擔，結余部分歸醫療機構所有。按病種收付費病種的選擇，應當本著診療規范、費用測算相對簡單的原則，可優先在衛生部已經確定實施臨床路徑的病種中選擇。也可按照在不同級別醫療機構住院參合人員的疾病譜排序，對擬納入按病種付費的病種進行篩選和調整，逐步擴大按病種付費的病種數量和住院患者按病種付費的覆蓋面。要合理控制按病種收付費疾病的例外病例的比例。

按床日付費是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費標準，體現疾病診療每日臨床活動及資源消耗情況，并按住院床日累計計算每例住院病人的付費額。實行按床日付費要制定嚴格的質量控制和評價指標，避免違規縮短或延長住院時間、推諉病人的行為。

鼓勵各地參照疾病診斷相關組（DRGs）付費，探索完善現行按病種付費的模式，控制診療過程中規避按病種付費的行為。

四、建立并完善支付方式的評價和監管措施

要根據不同的新農合支付方式特點，針對重點環節，完善細化評價指標、考核辦法以及監督管理措施，建立支付方式評價體系。可結合實際配套制定相應的約束和激勵措施，落實績效考核辦法。

在實施門診總額預付中，新農合經辦機構要對定點醫療機構門診服務數量、質量、轉診率以及患者滿意度定期進行考核，完善公示制度，注意防范醫療機構分解處方、推諉病人、不合理減少醫療服務、降低服務質量的行為。

對住院費用的支付，新農合經辦機構要加強對定點醫療機構診療過程的監管，促進合理診療，提高服務質量和效率。定點醫療機構應嚴格執行相應的入出院標準，由新農合經辦機構對患者出院狀態進行監測和抽查回訪，避免發生向門診轉嫁費用、診斷升級、分解住院、無故縮短患者住院時間、降低服務質量等現象。實行分級醫療，嚴格執行首診負責制，完善逐級轉診制度，避免醫療機構推諉重癥患者。應當將醫療服務監測評價結果作為新農合最終支付費用的重要依據。

五、認真做好支付方式改革的組織實施工作

各省（區、市）衛生部門要加強同發展改革、財政等相關部門的配合協調，切實加強對推進新農合支付方式改革工作的指導，在認真總結各地工作經驗的基礎上，根據本意見的相關原則結合實際抓緊出臺或完善本省（區、市）推進新農合支付方式改革的意見或辦法。各地要按照要求從2012年開始積極推進統籌區域內定點醫療機構和病種全覆蓋的支付方式改革試點工作, 并逐步擴大實施范圍，爭取到2015年實現在所有的統籌地區全面實施的目標。

在推進新農合支付方式改革中，要注意完善相關配套政策措施。要加快新農合信息化建設，完善醫院、基層醫療衛生機構財務會計制度實施細則，體現按病種、按床日等收支情況，為推行新的支付方式提供必要的基礎條件。要做好支付方式改革與公立醫院改革的銜接，按照總額控制、結構調整的工作思路，充分發揮支付方式改革調整醫藥費用結構的重要作用，合理減少藥品、耗材使用，提高醫療技術勞務收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、標準化診療密切結合，實現控制費用、規范診療的預期目標；要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協同推動基層醫療衛生機構運行機制轉變；要做好與促進基本公共衛生服務均等化工作的銜接，協同發揮基本公共衛生服務經費與醫療保障基金對基層醫療衛生機構綜合改革的支撐作用。

要加強宣傳，提高相關部門對推進支付方式改革重要性的認識，做好相關政策培訓，保證支付方式改革工作的順利推進。

衛生部 國家發展改革委 財政部

二〇一二年四月十二日

本文由上海公司注冊網http://www.tmdps.cn/ 整理，原文發布于中國財政部網站

第二篇：關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見衛農衛發

關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見衛農衛發〔2012〕28號

三、支付方式改革的主要內容

（一）門診費用支付改革。在鄉（鎮）、村兩級醫療衛生機構要積極推行以門診費用總額預付為主的支付方式改革。門診總額預付是新農合經辦機構與定點醫療機構在科學測算的基礎上協商確定門診費用預算總額的一種付費方式。預算總額用于購買鄉（鎮）、村級醫療衛生機構提供的一般性疾病門診服務。

（二）住院費用支付改革。積極推進按病種付費、按床日付費等住院費用支付方式改革。按病種付費是指根據住院病人所患病種確定相應付費標準的費用支付方式。新農合經辦機構和醫療機構通過談判協商，根據前三年病種費用平均水平和現行病種收費標準等，合理確定付費標準，并可根據疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。按病種收費標準應包括患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發生的各項費用支出，原則上不得另行收費。要積極做好按病種付費方式和收費方式改革的銜接。按病種收付費，原則上費用超出部分由醫療機構承擔，結余部分歸醫療機構所有。按病種收付費病種的選擇，應當本著診療規范、費用測算相對簡單的原則，可優先在衛生部已經確定實施臨床路徑的病種中選擇。也可按照在不同級別醫療機構住院參合人員的疾病譜排序，對擬納入按病種付費的病種進行篩選和調整，逐步擴大按病種付費的病種數量和住院患者按病種付費的覆蓋面。要合理控制按病種收付費疾病的例外病例的比例。

按床日付費是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費標準，體現疾病診療每日臨床活動及資源消耗情況，并按住院床日累計計算每例住院病人的付費額。實行按床日付費要制定嚴格的質量控制和評價指標，避免違規縮短或延長住院時間、推諉病人的行為。

鼓勵各地參照疾病診斷相關組（DRGs）付費，探索完善現行按病種付費的模式，控制診療過程中規避按病種付費的行為。

第三篇：新型農村合作醫療支付改革實施方案

唐山市漢沽管理區

新型農村合作醫療支付改革實施方案

第一章

總則

第一條

為鞏固和完善新型農村合作醫療制度，進一步提高新農合監管和醫療管理能力，從根本上控制醫療費用不合理增長，更好的發揮新農合基金使用效率，制定本辦法。

第二條

按照《河北省衛生廳關于擴大新型農村合作醫療門診統籌、支付方式改革范圍的通知》精神，采用按服務單元付費考核和總額預算付費的綜合模式替代我區現行的按服務項目付費模式。

第三條

按服務單元付費和總額預算付費綜合模式是指由區新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱區合管中心）按預先確定的日人均住院總費用、日人均住院可報費用占日人均總費用比例、次均住院天數和全年總額預算付費金額為主要控制指標，每季度根據區合管中心數據庫統計的被考核單位實際指標完成情況與《各級定點醫療機構費用控制指標》（以下簡稱確定的指標）對比核算后，給予撥付墊付資金的辦法。

第四條

納入次均住院費用、日人均住院總費用、費用可報比例和次均住院天數的考核范圍是：除定額補助的剖宮產和正常產以外的所有住院病人發生的費用。

第五條

本辦法適用于區內區級、鄉鎮級新農合定點醫療機構。

第二章

費用控制

第六條 指標確定依據是：以上定點醫療機構實際完成數為基礎，考慮定點醫療機構服務能力變化情況及其他相關因素的影響，對各級定點醫療機構分別制定不同的日人均住院總費用、日人均住院可報費用占日人均總費用比例、次均住院天數及全年住院預算補償費用總額等指標（各級定點醫療機構住院醫療費用控制指標附后），進行考核核算。

第七條 區合管中心每季度通過數據庫統計各定點醫療機構實際完成情況，有可能出現數據庫住院人次與醫療機構住院人次統計不一致，以去合管中心統計數據為準，根據實際完成情況，核定撥付補償費用。

第八條 凡參加我區新型農村合作醫療的住院病人（當出生的新生兒補償費用及非自然疾病的病人費用除外），各級定點醫療機構按當年區合管中心規定的起付線、補償比例先行墊付住院病人補償費用，執行出院即報，要求出院即報率達到100%。

第三章 費用扣撥

第九條 定點醫療機構實際日人均住院總費用應等于或小于確定的日人均住院總費用指標：日人均住院可報費用占日人均總費用比例應大于或等于確定的日人均住院可報費用占日人均總費用比例；次均住院天數應小于或等于確定的次均住院天數，符合要求即為完成指標，反之則為未完成指標。

第十條 對各級定點醫療機構未完成考核指標扣撥墊付自己的計算方法如下：

1、日人均住院總費用扣款=（考核期實際日人均住院總費用-確定的日人均住院總費用）×規定的扣撥比例×考核期實際住院人次×考核期實際均住院天數

2、日人均住院可報費用占日人均總費用比例扣款=（考核期實際日人均住院總費用×規定比例-考核期日人均實際可報費用）×規定的扣撥比例×考核期實際住院人次×考核期實際次均住院天數

3、次均住院天數扣款=（考核期實際次均住院天數-確定次均住院天數）×考核期實際日人均住院總費用×規定的扣撥比例×考核期實際住院人次×考核期實際次均住院天數

第十一條 規定的扣撥比例分別為：日人均住院總費用按20％給予扣撥；日人均住院可報費用占日人均總費用比例按10％給予扣撥；次均住院天數按10％給予扣撥

第十二條 全年應撥付住院補償總額預算指標按季度分解，進行核算、考核、實行年終累計核算方法，即醫療機構全年各季度實際補償基金超出預算總額的累計部分與全年個季度末超出預算總額的累計結余部分相抵后，扔超出的由定點醫療機構全額負擔，結余的計入統籌基金，每實施結清一次。

第十三條 住院補償總額預算控制計算方法如下。

本季度控制指標：確定全年住院補償金額指標分解，本季度住院應補償金額—本季度住院實際補償金額（為所有新農合患者在本院住院發生的費用，含在本院住院未在本院補償墊付的費用）≥0，為完成指標：反之則為未完成指標，其差額部分由區合管中心給予扣撥。

第四章

定點醫療機構管理

第十四條

應嚴格遵守唐山市漢沽管理區新型農村合作醫療的各項規章制度及相關政策，努力為廣大參合農民提供合理、有效、質優、廉價的醫療服務。

第十五條

對存在以下違反規定的行為，造成不合理費用支出的，由定點醫療機構承擔，并作出相應處理。

（一）參合農民住院期間使用的藥品和一次性衛生材料，必須全部由所就診的醫療機構提供，不允許參合患者自帶藥品，不允許住院患者由門診或院外購藥，嚴禁誘導住院患者到門診或院外購買藥品，一經查實，扣回其住院補償費用。

（二）對于首診定點醫療機構服務不到位，未達到臨床治愈，而讓患者出院，造成患者在出院后20天內以同一種疾病再次入院或到其他定點醫療機構治療的，所發生的費用全部由首診醫療機構承擔，新農合不予支付。

（三）未經區合管中心批準，擅自制定優惠政策，或對不按規定將優惠政策減免費用未從參合農民住院總費用中扣除后再進行補償的，扣撥該病例補償費用。

（四）各級定點醫療機構對就診參合農民未執行先行墊付資金，而是采取在區合管中心將補償費用全部撥付到位時集中發放的，一經查實，取消其定點醫療機構資格。

（五）對于定點醫療機構推諉病人、拒收拒治符合住院指征的患者、為減少醫院支付隨意終止治療或無故不執行出院即報的，經參合農民連續反映3次以上的，直接取消其定點醫療機構資格。

（六）未涉及的新農合定點醫療機構管理辦法執行我區新農合相關規定。

第五章

附則

第十六條 本辦法由唐山市漢沽管理區新型農村合作醫療管理中心負責解釋。

第十七條 本辦法自2014年1月1日執行。

第四篇：XX鎮新型農村合作醫療支付方式改革實施方案

XX鎮新型農村合作醫療支付方式改革實施方案

為開展新農合支付方式改革，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，對于建立定點醫院醫療費用自我約束機制，規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理上漲，推動我院就醫診治，減輕參合患者費用負擔，提高基金使用效率，促進新農合制度健康的發展。根據XX市衛生局、XX市財政局文文件《XX市新型農村合作醫療支付方式改革實施方案（試行）》（X衛字2012﹞30號）并結合我鎮實際制定我市新農合支付方式改革實施意見。

一、實施目的及原則

（一）實施目的

通過開展新農合支付方式改革，促進定點醫療機構內部運行體制改革，建立醫療費用自我約束機制和風險分擔機制，規范醫療機構服務行為，轉變醫療機構“重治輕防”的服務模式，逐步實現“要醫療機構控制費用”向“醫療機構要控制費用”轉變，切實降低參合農民醫藥費用負擔，確保新農合基金安全、平穩運行。

（二）實施原則

全面實施門診總額預付和住院總額預付，積極探索按單病種付費的方式。

住院總額預付的原則是：全年總額預算管理，每月定期預撥使用，定期考核評估監管，違規按照約定扣減，結余滾存下年留用，超支按比例合理分擔。

二、改革方式

（一）總額預付

在即時結報的新農合定點醫療機構實行住院統籌基金總額支付。在統籌區域定點醫療機構和實行一體化管理的村衛生室實行普通門診總額預付。支付額由市新農合管理辦公室測算。

1、住院總額預付 ⑴測算方法：年住院預付總額=定點醫療機構上住院人次數×上次均住院費用×該機構最新實際住院補償比

⑵實行總額預付超支分擔。超過預付總額10%以內部分，由新農合基金全額撥付，超過預付總額10%-20%部分，由新農合基金和定點醫療機構各負擔50%，超過預付總額20%以上部分由定點醫療機構全額負擔。

⑶根據總額支付醫療機構服務人次數的變動、病人流向及實行基本藥物制度后住院費用的變化以及新農合基金使用情況等因素，經綜合測算分析后，可對總額支付醫療機構年預算總額數做適當調整。低于上住院人次的，按實際住院人次結算。調整方案報經市衛生、財政部門批準后執行。

2、普通門診總額預算

⑴核定任務。定點單位新農合普通門診補償人次任務數=本單位上新農合參合人普通門診人次數×（1+預測增長率）。

⑵總額控制。定點單位預付總額控制額度=本單位新農合普通門診補償人次任務數/各定點單位新農合普通門診補償人次任務數之和×新農合普通門診基金總額。

3、撥付結算辦法

⑴市新農合管理辦公室將測算好的統籌基金支付總額，平均分攤至12個月，每月預撥預付總額的90%，其中10%作為考核預留金，用于季度結算。季度結算時，不超預算且各項控制指標執行到位的單位，按實際補償的100%結算。各項指標執行不到位的，10%預留金將按照量化考核情況進行扣除，直至扣完。

⑵市新農合管理辦公室對總額支付醫療機構實行月考核、季結算，結合考核情況每季度底定期結算資金。市衛生局制訂百分制住院總額預付考核辦法，每月組織人員對總額支付醫療機構進行賦分制考核，并將考核結果與本季度資金結算掛鉤。⑶資金結轉。年結余資金滾存并入下年留用，仍然用于總額支付醫療機構下年住院費用補償，但不沖抵下預算總額。

（二）按單病種付費

1、病種。按照上級規定的單病種實行限價。

2、確定結算價格。按照“有約束、有激勵”的原則，以補償醫療服務合理成本為基礎，根據有關臨床路徑規定，測算和確定單病種收費的結算價格，并逐步建立動態調整機制。

3、費用結算方法。單病種結算費用由新農合基金和參合農民各自按照規定的住院報銷比例予以支付。支付實行“定額給付、超額不補、差額不扣、平衡、結余留用”。實際住院費用低于病種結算價格的，參合病人按實際費用支付個人應承擔的費用，新農合基金按病種定額補償標準應付比例支付，差額部分不予扣除；實際費用高于結算價格，超出部分由醫療機構自行承擔，新農合基金只按病種定額標準應付比例支付。若定點醫療機構通過保證服務質量，節約服務成本，降低醫療費用，形成的結余資金定點醫療機構留用。

三、考核指標

下列控制指標將作為市衛生局和市新農合管理辦公室對定點醫療機構住院費用和門診費用考核的依據，并根據考核得分情況進行量化撥付。

(一)住院控制指標

⑴住院服務人次不得低于上年住院人次數的10%。

⑵年轉院率控制在4%以內。

⑶次均住院費用控制在濟寧市同類醫院平均數以內。

⑷平均住院日控制在10.5天內，允許上下浮動0.2天。

⑸病人兩周返院率控制在2%內。⑹藥品費/總費用比例控制在40%以內。

⑺大檢查（100元以上）陽性率70%以上。

⑻有效費用占總費用比例85%以上。

⑼實際補償比要達到全市平均數以上，允許±1%浮動。

⑽每年醫療費用上漲幅度不得超過當年確定次均費用標準的4%。

⑾每年住院病人治愈率及好轉率不低于85%。

（二）門診控制指標

⑴核定的新農合普通門診補償人次任務，各定點單位完成數應不少于90%。

⑵核定的新農合普通門診基金補償支出總額，完成數應不高于100%。

四、工作措施

（一）確定按總額預付和單病種付費的支付方式。

（二）認真測算，合理制定改革實施方案。

（三）加強監管，確保支付方式改革取得實效。

（四）加強領導，維護參合農民健康權益。

XX鎮衛生院 XXXX年XX月XX日

第五篇：烏當區2012年新型農村合作醫療基金支付方式改革實施方案

烏當區2012年新型農村合作醫療基金支付方式改革實施方案（試行）意見征求稿

為全面貫徹落實衛生部、國家發展改革委、財政部《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》(衛農衛發?2012?28號)文件精神和貴陽市2012年區、市、縣衛生工作目標責任書要求，積極探索新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金支付方式改革，有效控制醫藥費用不合理增長，切實提高農村居民醫療保障水平，制定本實施方案。

一、實施新農合基金支付方式改革的重要意義及基本原則和目標

（一）重要意義

通過開展新農合基金支付方式改革，將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，由后付制轉向預付制，促使各定點醫療機構逐步建立醫療費用自我約束機制和風險分擔機制，規范醫療機構服務行為，實現“要醫療機構控制費用”向“醫療機構要控制費用”轉變，控制醫藥費用不合理上漲，切實降低參合農民醫藥費用負擔，增進新農合基金使用效益，確保基金安全高效運行，逐步提高參合人員的受益水平，對進一步完善和發展新農合制度，解決參合農民看病難、看病貴的問題，提高農村居民醫療保障水平，促進農村經濟社會發展，維護社會和諧穩定和全面建設小康社會具有重要意義。

2、在現已開展部分單病種付費管理的基礎上，根據衛生部臨床路徑或標準化診療方案與區（縣）級醫院進行協商測算，進一步拓展單病種付費管理的范圍及病種，不斷提高區（縣）級醫院解決危急和重大疾病的服務能力。

3、通過推行新農合支付方式改革，引導定點醫療機構主動增強服務意識，提高服務質量，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；不斷加強新農合基金使用的監督管理，增強基金使用效益，降低新農合基金運行風險，力爭基金使用率控制在85%-95%之間；不斷提高參合農民的實際補償比例，提高群眾滿意度。

二、新農合基金支付方式改革的主要內容

（一）門診統籌支付方式改革

1、總額付費的定義和原則

（1）定義：門診總額付費是指由現行門診費用按比例每月審核報銷的形式改革為總額預付制。預算總額用于購買鄉（鎮、社區）、村級醫療衛生機構提供的一般性疾病門診服務。區合醫辦按一定的付費標準計算各鄉（鎮、社區）全年鄉、村門診補償資金，并以此預算數核定給各鄉（鎮、社區）并按月考核付費的一種付費方式。

（2）原則：以鄉（鎮、社區）為單位總額包干；按規定服務和補償；超支不補（對非正常超支及意外情況出現的超支由風險基金或調節經費按一定比例補償），結余留用；定期考核，全程監控，違規扣減。

數量和質量等的考核情況兌現相應費用，從而避免鄉（鎮、社區）、村級醫療衛生機構實行門診總額預付后病人不合理轉診分流。要通過嚴格的考核監管，確保鄉（鎮、社區）、村級定點醫療機構服務到位。

（1）考核的主要內容：考核內容主要包括在鄉（鎮、社區）及村級定點醫療機構門診的醫藥費按規定減免、醫療服務能力及行為規范、認真執行《烏當區新型農村合作醫療定點醫療機構服務協議》、新農合工作管理到位等。主要指標有門診人次、就診率、轉診率、次均門診費用、復診率、藥品費用占總費用的比例、群眾滿意率等。

（2）考核周期

月考核：每月由鄉（鎮、社區）新農合經辦機構對其轄區的定點醫療機構進行考核。

半年及年終考核：每半年由區合醫辦組織各鄉（鎮、社區）合醫經辦機構管理人員，分組交叉到各鄉（鎮、社區）進行考核。

5、總額付費資金支付

（1）各鄉（鎮、社區）定點醫療機構門診總額付費包干資金，由區財政局按支出預算，向區合醫辦每月劃轉，區合醫辦每月按90%比例進行預付，其余10%按考核結果兌付，年終進行總決算。

（2）根據半年及年終考核結果結算資金，滿分按全額支付；每扣1分，扣減0.5％的應付金額；得分85分以下予以警告，資金仍按得分計算支付；得分75分以下暫不支付當月應撥付資金，到位情況、住院率（嚴格掌握入院標準）、治愈率、自費（包括藥品耗材等）控制率、藥品費用占總費用的比例、患者出院狀態監測與抽查回訪情況（嚴格執行出院標準）等。5、2012年試點單位：在部分二級醫院（包括民營醫療機構）開展。

三、實施步驟及辦法

（一）門診支付方式改革

第一階段（2012年7月1日-2012年12月31日）：開展培訓、宣傳，擬定試點實施方案，進行基線調查和測算，確定支付標準和費用。根據近三年鄉村定點醫療機構門診人次、門診就診費用、門診次均費用以及年均增長率等測算出鄉村定點醫療機構門診費用標準。

第二階段（2013年1月1日-2013年6月30日）：在選定的試點鄉（鎮）實施門診總額預付制。區、鄉（鎮）合醫經辦機構按照“總額控制、定期考核、違規扣減、按月撥付”的原則進行管理。實施門診總額預付后，試點鄉（鎮）轄區鄉村定點醫療機構的門診補償由鄉（鎮）合醫經辦機構負責核定，根據考核結果按月從各鄉（鎮）門診補償總額中撥付到位，并進行嚴格監管。每月發生的門診費用，在門診次均費用控制標準范圍內的補償費用據實撥付，超過門診次均費用控制標準發生的補償費用由定點醫療機構承擔。同時，各鄉村醫療機構要通過各種形式，全面深入地開展健康教育、疾病預防等工作，降低發病率，最大程度地為農村居民節約醫療費

醫療服務行為，提高醫療服務質量。財政部門要加大投入力度，加強對財政補助資金和新農合基金的監管。區發改、財政、審計、人力資源和社會保障、衛生等部門要加強新農合資金使用和管理情況的監督檢查，保證基金合理使用、運行安全。各新農合定點醫療機構要把費用指標控制作為本單位目標管理的重要內容之一，明確目標，落實責任，進一步完善醫療費用控制體系，切實加強管理和監控，確保支付方式改革目標的順利實現。

（二）實施病種臨床路徑，加強醫療服務質量管理

落實臨床路徑管理是提高醫療質量、減少醫療糾紛、確保醫療安全、控制醫藥費用不合理增長的重要措施。各縣級定點醫療機構要嚴格按照《衛生部臨床路徑2010版》要求，實施臨床路徑管理，充分發揮支付方式改革調整醫藥費用結構的重要作用，不斷提高醫療服務質量和群眾對醫療服務工作的滿意度。

（三）控制醫療費用不合理增長

各定點醫療機構要把維護參合農民的利益作為支付方式改革的出發點和落腳點，增強服務意識，轉變服務模式，積極開展健康教育、疾病預防控制等公共衛生工作，持續降低發病率，不斷提高農民健康保障水平。同時，要進一步規范診療，合理診治，變被動控費為主動控費，切實減輕群眾醫療負擔，穩步提高參合農民受益水平。

（四）強化監督管理

要把群眾滿意度作為檢驗新農合支付方式改革是否成功的最重