第一篇：醫院與科室抗菌藥物專項整治責任狀

南寧市第六人民醫院

2011年抗菌藥物臨床應用專項整治責任狀

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照2011年全國衛生工作會議和全國醫療管理工作會議要求，根據衛生部、國家食品藥品監督管理局、工業和信息化部及農業部《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》（衛醫政發〔2010〕111號）、南寧市衛生局文件（南衛醫【2011】98號）要求，明確臨床科室抗菌藥物臨床應用責任，制定本責任狀。

一、明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫院院長是醫院抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，各科室主任是臨床各科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入科室工作安排；明確科室內抗菌藥物臨床應用管理，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

醫院院長與各臨床科室主任分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。醫院把抗菌藥物合理應用情況作為各科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

二、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。各科主任配合醫院對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

三、建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。醫院設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，各科主任配合醫院對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

四、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。各臨床醫師必須經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權，才能行使處方權；醫師明確本院抗菌藥物分級目錄，遵守不同管理級別的抗菌藥物處方權，醫師必須明確使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

五、加強抗菌藥物購用管理。醫生必須明確的抗菌藥物安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，使用抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

因特殊感染患者治療需求，臨床醫生需使用采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序，提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

六、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。臨床醫師給住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

七、定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。各臨床科室定期開展抗菌藥物臨床應用監測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本科抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

八、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。檢驗科微生物室根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；按照要求向上級衛生行政部門抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向上級衛生行政部門細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

九、嚴格醫師和藥師資質管理。執業醫師和藥師接受抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

十、落實抗菌藥物處方點評制度。臨床各科必須接受組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、內科、急診科、門診部等臨床、門診各科室以及I類切口手術和介入治療病例。醫務科根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

十一、建立醫院抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網。藥劑科定期公布本院抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導本院合理應用抗菌藥物。

十二、建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫院根據監測情況對本院抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集各相關科室第一責任人及當事人進行誡勉談話，并將有關結果予以通報。

十三、嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫院按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫務科視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室醫院應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究科室負責人的責任。

十四、本責任狀從簽訂之日起執行。責任狀一式兩份，院方、臨床科室各執一份。

南寧市第六人民醫院（章）臨床科室： 院領導簽字： 科主任簽字：

年 月 年 月 日日

第二篇：醫院抗菌藥物專項整治自查自糾

X X醫院

關于執行《抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》的自查報告

根據《XX衛生局轉發衛生部辦公廳做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》【2011】XX號文件具體要求，我院立即認真落實，進行自查自糾，現將自查情況匯報如下：

一、為加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高合理應用水平，保證醫療質量和安全。我院成立抗菌藥物使用專項整治工作領導小組，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進行規范。

1、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，對抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調查；

2、開展醫務人員抗菌藥物臨床應用知識全員培訓；

3、對抗菌藥物的使用采取分級制度。

二、現將我院在抗菌藥藥物使用中存在的不合理現象列出如下：

1、抗菌藥物使用率過高,聯合用藥率過高。我院在相關文件精神指導下，今年對抗菌藥物使用進行了嚴格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫師掌握抗菌藥物應用的適應證過寬,抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應用抗菌藥物；有的臨床醫師一旦發現患者有發熱現象,便開始應用抗生素,而不做相應病原學檢查。

3、預防用藥過多。手術患者抗菌素使用率過高,外科系統手術患者抗菌藥物使用率也相對較高。

4、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式不合理。

綜上所述，不應憑經驗選用抗生素，應當把細菌培養和藥敏實驗作為重要依據確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應用，就要注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫療質量管理,加強抗菌藥物合理應用的監督管理；增強醫務人員的知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應用。

3、結合基本藥物制度的實施和新農合切實加強合理用藥的考核工作。

四、處罰情況

每月對全院臨床醫師的處方及病歷進行抽查、點評，并將點評結果進行匯總分析。

1、對抗菌藥物超常使用采取預警制度。對出現抗菌藥物超常處方且無正當理由的醫師提出警告；

2、對存在不合理用藥的問題，進行限期整改；

3、對不合理使用抗菌藥物的醫師，醫院簡報通報，并計入考核。

總之，醫務人員要充分認識到抗菌藥物合理應用的重要性。認真總結工作中的經驗和不足，逐步將抗菌藥物臨床應用管理工作轉入制度化、規范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

第三篇：醫院抗菌藥物專項整治自查自糾

武鋼二醫院關于執行《抗菌藥物臨床應用專項整治活

動的通知》的自查報告

根據《市衛生局關于印發武漢市抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案的通知》文件具體要求，我院立即認真落實，進行自查自糾，現將自查情況匯報如下：

一、為加強臨床合理用藥管理，規范我院臨床合理使用抗菌藥物行為，我院制定并下發了《武鋼二醫院二〇一一年規范抗菌藥物合理使用專項整治活動方案》，成立了抗菌藥物合理應用聯合督查小組，根據文件精神進行自查自糾，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進行規范。

1、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，對抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調查。具體為：抗菌藥物品種有45種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型未超過2種，三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型有1種1個品規，注射劑型有6種7個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型有1種1個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型有2種2個品規，注射劑型有1種1個品規，深部抗真菌類抗菌藥物有3種5個品規；住院患者抗菌藥物使用率為42.02%，送檢率為41.22%；門診患者抗菌藥物處方比例為6.2%；住院患者抗菌藥物使用強度為17.24DDD；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間能控制在術前30分鐘至2小時。

2、對全院醫師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規范化管理的培 訓和考核，經過培訓并考核合格后，方可授予執業醫師和藥師相應的處方權或調劑資格；將《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛生部（2009）38號文件及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等規范性文件匯編成冊，全院臨床醫師及藥師人手一冊。

3、嚴格實施醫院抗菌藥物分級管理制度，制定醫院抗菌藥物分級管理目錄。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可應用限制使用級抗菌藥物，具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可應用特殊使用級抗菌藥物。

二、我院在抗菌藥藥物使用中存在的主要問題如下：

1、抗菌藥物使用率和使用強度未控制在合理范圍內。如I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例接近100%（不超過30%），I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間大多數超過24小時（不超過24小時）。

2、未嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，存在少數臨床醫師未按抗菌藥物處方權限越級使用抗生素現象。

3、抗菌藥物治療方案的制訂不合理。時間依賴型抗菌藥物一日一次給藥的情況較多；聯合用藥無明顯指征；藥物選擇不合理及頻繁換藥等。

4、未按要求及時送病原學檢查，盡早明確病原菌和藥敏結果，選擇合適的抗菌藥物。

綜上所述，不應憑經驗選用抗生素，應當把細菌培養和藥敏實驗作為重要依據確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應用，就要注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、嚴格執行《武鋼二醫院二〇一一年規范抗菌藥物合理使用專項整治活動方案》文件精神，將合理應用抗菌藥物納入醫療質量管理,加強抗菌藥物合理應用的監督管理。

2、加強對全院醫務人員的知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確選用抗菌藥物；加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害。

3、加大考核力度。對未按要求及時送病原學檢查、抗菌藥物治療方案的制訂不合理、未嚴格執行抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物使用率和使用強度未控制在合理范圍內、預防用藥不合理等違規現象，將實施重點考核。

四、處罰情況

每周五組織抗菌藥物合理應用專家督查小組，對全院臨床醫師的處方及病歷進行抽查、點評，并將點評結果進行匯總分析。

1、對出現抗菌藥物超常處方且無正當理由的醫師提出警告。

2、對存在不合理用藥的問題，要求相關科室進行限期整改。

3、對不合理使用抗菌藥物的醫師，第一次予以警告，通報批評；第二次扣除當月獎金總額20%，并限制其特殊使用級和限制使用級處

方權；第三次扣除當月全額獎金，并暫停其處方權，到醫務科學習抗菌藥物及輔助藥物合理使用相關知識，觀其表現酌情恢復處方權；屢次不改者取消其處方權，并降級使用；構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。

總之，醫務人員要充分認識到抗菌藥物合理應用的重要性，認真總結工作中的經驗和不足，逐步將抗菌藥物臨床應用管理工作轉入制度化、規范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

第四篇：2015醫院抗菌藥物專項整治活動總結

2015年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作總結

2015年，在衛生部、xx省衛生廳、xx市衛生局的正確領導下，我院抗菌藥物專項整治活動全面開展。在醫院領導的高度重視下，我們統一思想，落實責任，多措并舉，齊抓共管，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動與“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”、“等級醫院評審”等活動有機結合起來，不斷鞏固抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，加強抗菌藥物管理力度，提高抗菌藥物臨床應用水平，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量安全，取得了明顯成效。

一、加強了組織領導，落實了管理責任

（一）統一思想、加強組織建設。醫院把抗菌藥物專項整治工作列入重要工作日程，成立了以院長為主任委員，分管院長為常務副主任委員，相關科室負責人為成員的藥事管理與藥物治療學委員會，明確了管理職責，同時成立了由院長牽頭、各職能部門齊抓共管、基層科室分級落實的抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作組，進一步明確院長為抗菌藥物臨床應用專項整治活動第一責任人、各臨床科室主任為具體責任人，形成分級管理、層層落實、具體到人的工作體制；并通過院例會、院內網等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項政治活動的目的和重要意義，為進一步推進抗菌藥物專項整治活動奠定了思想基礎。

（二）制定了方案，完善了管理制度。依據2014年全國衛生計生工作會議精神和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等規定并結合我院實際情況，制定了《2015xx人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》進一步細化考核目標，并組織落實實施，為順利推進抗菌藥物專項整治工作奠定扎實的制度基礎。

（三）齊抓共管、責任落實到位。圍繞醫院制定的抗菌藥物專項整治活動要求，形成專項整治活動小組統籌安排、各職能部門協同配合、管理責任落實到人的分級、分層管理體系，有效地推進了我院抗菌藥物專項整治活動。

1.確立院長為抗菌藥物專項治理工作第一責任人；各臨床科室負責人為本科室抗菌藥物臨床合理應用第一責任人。

2.抗菌藥物臨床應用專項整治活動小組為我院抗菌藥物臨床應用管理組織機構，全面負責專項整治活動的統籌安排、制度制定、組織實施與監督管理。各科室以主任、護士長和質控員組成科室抗菌藥物臨床合理應用工作組，負責本科室抗菌藥物專項整治活動相關文件學習、貫徹、落實及科內抗菌藥物合理應用日常督查工作，同時接受醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動小組的業務指導和督導檢查。3.各職能部門協同配合：醫管科負責組織實施抗菌藥物臨床應用情況行政干預、抗菌藥物臨床應用培訓、考核以及抗菌藥物醫師處方權的授予、調整工作、抗菌藥物臨床應用專項督查；藥劑科負責醫院抗菌藥物應用的技術支持、抗菌藥物臨床應用監測與評估工作；信息科負責構建與完善抗菌藥物信息管理系統；檢驗科微生物室負責醫院細菌耐藥監測與預警工作。感控科負責抗菌素使用的比例，強度及采樣率的評估。

4、加大督導檢查力度。以醫院醫管科、藥劑科為主，全面負責督促抗菌藥物專項整治活動相關文件及控制指標的落實、制定《xx人民醫院抗菌素合理使用考核細則》，日常監督檢查考核，嚴格落實獎懲。

二、多項措施并舉，落實了目標管理

（一）明確目標，細化管理指標。

依據2014年全國衛生計生工作會議精神和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等要求，明確抗菌藥物臨床應用監控各項指標，并結合我院情況通過多種途徑細化各科室各項考核指標，并將指標納入到科室年終考核管理，與科室獎金、職稱晉升、評先選優等直接掛鉤。

1.制定了抗菌藥物采購目錄，確立了抗菌藥物使用分級管理目錄。根據抗菌藥物專項整治活動相關文件的要求，藥物治療與藥事管理委員會及時召開專題會議，結合醫院實際對我院抗菌藥物目錄進行重新梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種，重新修訂了我院常用的29種抗菌藥物采購目錄；并對目錄外確因臨床工作需要采購的抗菌藥物品種、規格和新引進抗菌藥物品種采購進行更為嚴格的規定。2014年衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》正式實施后，抗菌藥物專項整治活動領導小組及時召開專題會議，根據醫院抗菌藥物采購目錄制訂了非限制使用、限制使用和特殊使用抗菌藥物目錄，同時根據臨床醫師職稱，結合其專項培訓考核成績，針對住院醫師、主治醫師、高級職稱醫師分別授予非限制使用抗菌藥物處方權、限制使用級及以下抗菌藥物處方權、特殊使用級及以下抗菌藥物處方權，同時建立并健全了抗菌藥物分級管理制度，明確了分級使用管理原則、醫師使用抗菌藥物的權限，同時加強了抗菌藥物預防性用藥制度，強化抗菌藥物臨床應用管理。

2、制定抗菌藥物臨床合理控制考核指標：2015年，抗菌藥物專項整治活動領導小組召開多次專題會議，根據各科專業特點及抗菌藥物使用摸底調查情況，并參考周邊縣市同級醫院及上級醫院控制標準，遵照衛生部及省廳相關要求，明確規定了全院各科（專業）抗菌藥物住院患者使用率、門診患者使用率、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例、預防使用抗菌藥物療程、抗菌藥物分級管理要求等，使得科室抗菌藥物應用控制指標明確，科學合理。醫院藥劑科、感控科以各科控制指標為標準進行日常督查，嚴格考核落實獎懲。

3.細化臨床路徑管理：依據衛生部發布的臨床路徑結合抗菌藥物專項整治活動要求與我院實際情況，按照病種或術式對抗菌藥物的應用進行了詳細的修訂，內容涉及Ⅰ類切口是否用藥的判定、術前預防用藥時機的選擇、預防用藥的選擇、術后療程要求及治療性用藥的合理應用等方面，為臨床科室在抗菌藥物的應用中目的性明確，增強了可操作性。

（二）重點突出，集中治理。

在抗菌藥物臨床應用專項整治活動小組的組織下，在院長直接領導下，組織醫務科、藥劑科、院感科等科室每周對全院各科運行病歷、門診處方進行抗菌藥物臨床合理應用專項督查，每月對全院各科室等歸檔病歷進行抗菌藥物控制指標專項檢查，尤其關注Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用情況，先后檢查門診處方800張，歸檔病歷180余份，檢查結果及時上報醫院藥事管理與藥物治療學委員會，由委員會組織專家進行復核與確認，并及時反饋科室，促進持續改進并跟蹤結果，同時將檢查結果每月一匯總，全院通報，落實獎懲，；根據檢查結果對合理用藥的醫師進行了表揚，對不合理使用抗菌藥物的醫師進行了批評與處罰，有效地干預了抗菌藥物的不合理使用情況。2015年1-5月年全院抗菌藥物專項整治督查共檢查出越級、超常、違規等不合格處方及醫囑30張。通過嚴厲的督查治理，全院抗菌藥物臨床應用相關控制指標均已達標，1-5月我院住院患者抗菌藥物品種29種，使用比例30.2%（<60%）、抗菌藥物使用強度23.1 DDD（<40 DDD）、I類切口手術比例29.8%（<30%）、門診抗菌藥物處方比例8.9%（<20%），急診抗菌藥物使用比例26%（<40%），各項指標均達標且與同期相比下降明顯；同時加大對門診、急診抗菌藥物靜脈使用的管理力度，對門診、急診輸液比例進行監測，根據監測結果，采取針對性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量，1-5月門診、急診輸液比例6.0%（<10%）。抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。要求住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30％，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。通過以上措施的實施，切實的使抗菌藥物在臨床應用中達到了合理規范的目的。

（三）多途徑完善了抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。定期為醫務人員開展抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，各科室負責人能夠積極參與到抗菌藥物臨床應用的管理工作中；進一步加強合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，廣泛宣傳合理用藥的重要意義；藥管科每季度編寫《藥訊》加強對醫務人員的規范引導作用，提高了醫務人員合理用藥意識。

（四）定期評估分析，促進合理用藥。根據抗菌藥物專項整治活動要求，醫院定期組織人員對抗菌藥物應用情況進行全面評估，以了解應用現狀，提出整改措施并督促改進，促進抗菌藥物合理應用。1.落實抗菌藥物處方點評制度：自抗菌藥物專項整治活動開展以來，我院在《醫院處方點評管理規范》要求的基礎上，進一步擴大了點評范圍、加大了點評力度，每月組織專人對全院門、急診所有抗菌藥物處方進行點評，對住院醫囑實行重點抽查（尤其是外科、I類切口手術），點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

2.定期開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查：醫院每月利用HIS系統對使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種進行調查，分析其變化趨勢，并對使用量出現異常增長的品種進行調查，以發現并處理潛在的不合理用藥；對住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等抗菌藥物指標進行監控，以及時調整抗菌藥物管理政策與措施。

3.定期開展抗菌藥物臨床應用監測：每周抽查歸檔病歷和運行病歷，分析我院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對使用趨勢進行分析，對出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并分別采取限制使用、暫停使用、經濟處罰等措施進行有效干預。

（五）加強培訓教育，切實落實分級管理。為切實推進抗菌藥物專項整治活動，強化抗菌藥物合理應用意識，提高我院整體抗菌藥物合理應用水平，2015年1-5月醫院組織開展了“抗菌藥物臨床合理應用”等相關主題的專題培訓1次，參與醫師、藥師近200人次，覆蓋面達100%以上；分別組織抗菌藥物臨床合理應用考試1次，參與醫師、藥師近150多人次，合格率達100%。同時醫院對所有參加培訓并考核合格的處方醫師和調劑藥師根據專業技術職稱的不同分別授予了相應的抗菌藥物處方權和調配資格。

三、強化目標管理，抗菌藥物各項控制指標取得明顯成效

在衛生部、省衛生廳、市衛生局及區衛生局的正確領導下，在院領導的高度重視下，在全院職工的齊心協力下，2015年我院在抗菌藥物臨床應用專項整治活動中取得了長足的進步，截止2015年5月，其與2014年同期相比：門診患者使用抗菌藥物的百分率由9.6%下降至8.9%、住院患者抗菌藥物使用百分率由37.9%下降至30.2%、I類切口手術抗菌藥物使用率由35.6%下降到29.8%、抗菌藥物使用強度由26DDD降到23.1 DDD，各項管控指標達到相關要求，臨床不合理使用抗菌藥物現象大大減少。

四、問題及不足 經過抗菌藥物專項整治活動，我院抗菌藥物臨床應用水平雖取得了長足的進步，但是依然存在著一些不足，主要表現在：

（一）個別醫師預防用藥較多，聯合用藥率較高。

（二）無指征用藥，開展細菌耐藥監測工作不力，建立細菌耐藥預警機制不力。臨床工作中,個別臨床醫師掌握抗菌藥物應用的適應證過寬,僅憑經驗選用抗生素，有抗菌藥物濫用現象發生。如診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應用抗菌藥物；有的臨床醫師一旦發現患者有發熱現象,便開始應用抗生素,而不做相應病原學檢查。開展細菌耐藥監測、耐藥細菌分布分析及報告工作不力，建立細菌耐藥預警機制不力，僅注重使用是否合理，而不注重單一品種的細菌耐藥性調查統計，不能針對不同細菌耐藥水平采取相應應對措施。

（三）越級使用等不規范使用抗菌藥物現象仍有發生。如使用特殊使用級抗菌藥物未在病程記錄中記錄討論意見，無科室主任審核簽名；越級使用特殊使用級抗菌藥物在醫囑和病程記錄中均無科室主任審核簽名等等。

（四）用藥方式和劑量方面存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,個別醫師存在超劑量使用抗菌藥物現象。

五、整改措施

1、進一步加大宣傳力度，提高抗菌藥物合理應用重要性的認識和濫用抗菌藥物的危害，切實做到抗菌藥物合理應用。

2、進一步增強醫務人員的抗菌藥物知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確合理選用抗菌藥物。提高接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率，把細菌培養和藥敏實驗作為重要依據確定或更換藥物。堅持能口服給藥的，盡量不靜脈給藥。為避免抗菌藥的不合理應用，注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效，堅決杜絕超劑量用藥、大處方等不合理用藥現象。

3、大力開展細菌耐藥監測工作，檢驗科、院感科要每月向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況，每季度公布我院細菌分布與耐藥情況；積極建立并健全細菌耐藥預警機制，藥劑科臨床藥學組要積極開展臨床查房工作，做好細菌耐藥性調查統計工作，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

4、繼續加強抗菌藥物合理應用督查工作，加大懲處力度。

5、根據各科室抗菌藥物合理應用控制指標，將指標控制任務具體到個人，定期督查，及時通報督結果，按相關規定嚴肅處理，力爭將醫院抗菌藥物臨床合理使用各項指標全部達標。

目前我院的抗菌藥物臨床應用水平得到很大提高，減少了不合理用藥，提高了醫療質量，保障了醫療安全。同時，我們也意識到：抗菌藥物臨床應用專項整治工作是一項長期而艱巨的任務，是關系的老百姓切身利益的民生工程，下一階段，我院將繼續貫徹衛生部、省衛生廳的工作部署，鞏固成果，持續改進，抓住重點、強化薄弱環節、完善組織管理、建立長效機制，力爭讓我院的抗菌藥物臨床應用能力再上一個新臺階。

第五篇：某醫院抗菌藥物專項整治工作措施

自貢市第四人民醫院

落實抗菌藥物臨床應用專項整治活動

目標的工作措施

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，采取有力措施，抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，確保到達醫院確定的控制目標。

一、加強抗菌藥物購用管理

（一）制定抗菌藥物采購目錄：

我院為三級甲等醫院，按照為衛生部規定：抗菌藥物品種原則上不超過50種（采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

根據市衛生局部署，在2011年7月31日以前必須達到以上要求。具體措施：

1、藥劑科對我院目前在院的抗菌藥物品規進行全面梳理，由醫院藥事管理與藥物治療學委員會制定我院遴選抗菌素的具體方案，經醫院領導班子確定。

2、在院紀委及監察審計科的監督下，按照方案遴選出我院抗菌素品規，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會最后討論通過。

3、藥劑科將最后確定的我院抗菌素品規目錄在2011年7月31日前上報省衛生廳備案。

4、從2011年8月1日起停止使用未納入我院目錄的抗菌藥物品種，與供應商協商藥品的清退。

（二）擴大采購目錄 確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，要書面詳細說明理由，向衛生廳提出申請核準并備案。

具體措施：

凡是臨床科室因工作需要使用超出醫院抗菌藥物目錄之外的品規，必須書面提出申請，并詳細說明理由，填寫《四川省醫療機構抗菌藥物超規定采購審批表》，經醫院院長簽字同意后，報省衛生廳核準備案后方可采購使用。

（三）臨時采購

特殊感染患者治療需求，需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。

具體措施：

由藥劑科制定我院臨時采購程序并具體實施。

臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

二、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

我院已經制定了抗菌藥物分級管理制度，存在的問題是沒有得到落實，重新修訂醫院《抗菌藥物分級管理制度》，授權到每一位臨床醫師，從2011年8月1日起嚴格執行分級管理。不得越級使用抗菌藥物。

具體措施：

（一）修訂管理制度：

藥劑科負責修訂我院《抗菌藥物分級管理制度》，明確我院確定的抗菌藥物品種的分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

1、制定抗菌藥物分級管理目錄。根據我院遴選的50種抗菌藥物，按照衛生部規定進行分類為非限制使用類、限制使用類和特殊使用類，各級醫師不得越級使用。

2、規定各級臨床醫師抗菌藥物的處方權限。

①非限制使用類：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

具有抗菌藥物處方權的醫師依據診斷和患者病情處方。②限制使用類：與非限制類相比，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性。

限制使用類限具有抗菌藥物處方權的主治醫師。

③特殊使用類：具有明顯或嚴重不良反應，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市五年內的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于先用藥物者，價格昂貴者。

特殊使用類限具有抗菌藥物處方權的高級專業技術職務任職資格醫師處方。

④越級使用管理：緊急情況下臨床醫師可以越級使用，但僅限一天用量，如需繼續使用，應當按照本辦法規定的管理程序執行。

（二）培訓及授權：

醫務科和藥劑科共同負責組織對全院臨床醫師和藥師進行使用抗菌素的培訓、考核及授權發證。抗菌藥物分級實行動態管理，如果臨床醫師因職稱等因素變動時，需重新進行授權發證。

（三）督察及處罰：

醫務科、藥劑科及質控辦負責督查分級管理具體實施情況，對于超級別使用抗菌素的醫務人員嚴加處罰。

三、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

（一）住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 目前我院住院患者抗菌藥物使用率高達75.88%，個別科室高達95%以上，要求各臨床科室務必采取措施，控制抗菌藥物使用率。

具體措施：

1、嚴格掌握臨床各科室預防性使用抗菌藥物的指征，避免濫用抗菌藥物。

2、加強I類切口手術患者預防使用抗菌藥物的管理，減少使用抗菌藥物的病例。

3、閉合性骨折住院未采用手術治療者（含四肢、鎖骨、肋骨骨折），不得使用抗菌藥物。

（二）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 目前我院門診患者抗菌藥物處方比例為34%，急診及各科室中收治的觀察病例中濫用抗菌藥物現象尤其突出，需采取措施，減低使用率。

具體措施：

1、嚴格掌握臨床科室預防性使用抗菌藥物的指征，避免濫用抗菌藥物。

2、加強普通門診、專科門診、急診及急診觀察室的管理，清理過度使用抗菌藥物的專科及醫師，強化處方點評制度的落實，重點清理急診觀察室病例抗菌素使用的管理，對濫用抗菌藥物的典型案例進行通報及處罰。

3、眼科、耳鼻喉科、皮膚科等門診患者，凡是能夠通過局部應用抗菌藥物的治療的病例，不得采用口服或靜脈用藥。

4、特殊使用類藥品，在門診、急診及急診觀察室不得使用。

（三）抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

目前我院住院患者抗菌素使用強度為66.9DDD，需采取有力措施，進一步降低使用強度。

具體措施：

1、控制單次劑量：

①治療用抗菌藥物：必需嚴格按照藥物說明書推薦劑量及方法使用抗菌藥物，不得超劑量使用。

②手術預防性使用抗菌素：不得超出衛生部衛辦醫政發〔2009〕38號文件規定的限制劑量。Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。除有特殊情況外，Ⅰ類切口手術預防抗菌藥物必須按照專業要求首先選用以上衛生部推薦常規選用品種，不得選用其他昂貴的一、二代頭孢菌素類藥物，如無特殊理由，將按照抗菌藥物選用不合理處理。

2、控制聯合用藥：

預防性使用抗菌素一般情況下不得聯合用藥，治療一般感染不應聯合使用抗菌藥物，否則，按照不合理用藥處罰。只有重癥感染可以聯合應用，但應當結合藥敏試驗選擇抗菌藥物。

3、控制用藥時間：

①I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時（醫院規定延長應用的情形除外）。

②清潔-污染手術者的手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。

③治療性抗菌藥物在具備停藥指征后必須及時停藥。

（四）I類切口手術患者（含介入手術）預防使用抗菌藥物比例不超過30% 目前，我院I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例高達99.6%，僅有個別病例未用，介入治療預防使用抗菌藥物比例高達100%，必須采取強力措施，降低使用率。經手術相關科室主任集體討論決定，確定我院I類切口手術患者原則上不得預防性應用抗菌藥物的手術類型。

具體措施：

1、做好術前準備，在手術每一個環節務必嚴格無菌操作，減少抗菌藥物使用病例。

2、第一批規定以下I類切口手術原則上不得使用抗菌藥物 第一批手術目錄 ①普外科及匯東外科

疝修補術（采用補片材料、嵌頓疝除外）體表非炎性包快切除術（脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤等）大隱靜脈曲張手術（無潰瘍及感染）

乳腺及甲狀腺手術（乳腺癌、乳腺假體植入、甲狀腺癌及乳腺炎性包塊除外）

②肝膽外科

單純肝囊腫開窗引流術 脾部分切除術 ③泌尿外科 精索靜脈曲張手術 隱睪手術 睪丸鞘膜積液手術

腎上腺手術（預計手術時間不超過3小時者）腎囊腫手術 ④骨科 內固定取出手術 神經肌腱手術

椎間盤、關節盤摘除手術 閉合性骨折未采用內固定材料者 ⑤神經外科 頭皮包塊切除術 顱骨骨瘤手術 環枕畸形減壓術 硬膜外血腫清除術 脊髓硬膜外病變切除術 髓外硬膜下病變切除術 ⑥胸外科 胸壁包塊手術

后縱隔神經源性腫瘤手術 賁門環肌切除 ⑦婦產科 卵巢囊腫 畸胎瘤手術 子宮肌瘤挖除術 ⑧眼科 白內障手術

眼瞼外翻矯正術及雙重瞼成形術 淚小點成形術、淚腺部分切除術 翼狀胬肉切除術

下斜肌后退術、眼直肌后退術 眼眶骨折下壁、內壁修復術 ⑨耳鼻喉科及口腔科

外耳、外鼻及頜面部非炎性疾病手術 頸部非炎性包塊切除術

甲狀舌骨囊腫切除術（不包括瘺管伴感染）顳頜關節手術 腮腺及頜下腺手術 ⑩介入手術

各種血管造影檢查手術 先心病PDA封堵術

以上I類切口手術患者（含介入手術）僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放臵、人工關節臵換等；（4）原有多種或較嚴重的基礎疾病、高齡或免疫缺陷者等高危人群。

（五）住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

醫院已經實施該規定3年，僅有個別病例應用時間過早。具體措施：

加強臨床科室與手術室之間的聯系，確保外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。

（六）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時 醫院目前I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間平均為53小時，遠遠超出衛生部規定，超出使用時限的情況非常嚴重，必須嚴格控制使用時間。

具體措施

1、I類切口手術患者允許預防使用抗菌藥物者，時間不得超過24小時，必須在手術次日停藥。否則，以不合理用藥進行處罰。有植入物的手術（如起搏器、人工股骨頭等手術），可以延長使用時間到3-5天。

2、介入治療手術時間操作時間較短者，一般只在術前應用一次，術后不得使用。

（七）喹諾酮類藥物臨床使用得到進一步規范

我院喹諾酮類抗菌素濫用或超范圍應用情況仍然比較突出，尤其是夜間為了不做藥物皮試，醫師違規選用喹諾酮類藥的現象較普遍。

具體措施：

需嚴格按照衛生部2009（38）號規定執行，要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

四、落實抗菌藥物處方點評制度。

醫院已經開展了處方點評工作，按照衛生部要求，落實抗菌藥物處方點評制度。

具體措施：

1、抗菌藥物處方點評：醫院抗菌藥物管理工作組將組織感染、藥學、臨床專家等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

2、點評結果公示與通報：醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

3、超常使用抗菌藥物的處罰：對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。