第一篇：病歷書寫規范考試試題及答案

病歷書寫規范考試試題

醫師姓名：

科室：

總分：

一、填空題（每空1分，共30分）：

1.病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。

2.患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。

3.手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由（）完成，特殊情況下由（）書寫，應有（）審查簽名。

4.手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。5.急診會診應邀會診醫師應當在會診申請發出后（）內到場，并在會診結束后（）完成會診記錄，6.醫療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態時，其知情同意權由患者的（）代為行使。

7.醫療風險相對小的常規性醫療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8.上級醫師日常查房記錄，一般情況下主治醫師每周不少于（）次，主任（副主任）醫師每周不少于（）次。

9.藥物醫囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。10.長期醫囑有效時間（）以上，醫師注明（）時間后即失效。臨時醫囑有效時間（）以內。臨時醫囑只限執行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。（）2.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時，應在病歷中詳細記錄。（）3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉鎮級即可。（）4.首頁中的入院時間為患者辦理入院手續時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時間必須與病案首頁上的入院時間相一致。（）5.主訴中的時間數字要統一使用阿拉伯數字。（）6.凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經治醫師應做出“補充診斷”。（）7.診斷依據可以書寫為“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。（）8.如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（）9.搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內容必須記錄搶救時間，具體到分。（）10.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即如實補記醫囑。（）

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（）A.醫囑離院

B.醫囑轉院

C.醫囑轉社區

D.非醫囑離院

E.其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發生并發癥的可能

D.指出疾病發生、發展及預后

E..文字精練、術語準確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結果及分析

C.每天均應記錄一次

D.各級醫師查房及會診意見

E.臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A.首次病程由經管的住院醫師書寫

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時記錄

D.會診意見應記錄在病歷中

E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱

B.上級醫師查房記錄

C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名

E.經治醫師或術者簽名

6、問診正確的是（）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎

D.你覺得主要是哪里不適

E.腰痛反射到大腿內側痛嗎

7、下列醫務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A.科主任

B.經管主治醫師

C.副主任醫師

D.主任醫師

E.住院醫師

8、首次病程記錄的時間要精確到（）

A.小時

B.分鐘

C.秒鐘

D.不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小時

10-14題共用答案： A.主訴

B.現病史

C.既往史

D.個人史

E.家族史

10、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）

11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）

12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

14、患者子女健康情況應記錄于（）

15-20題共用答案：

A.即刻

B.6小時內

C.8小時內

D.24小時內

E.72小時內

15、首次病程記錄完成時限（）

16、轉入記錄完成時限（）

17、搶救記錄完成時限（）

18、有創診療操作記錄完成時限（）

19、普通科間會診完成時限（）

20、科主任或副高以上職稱醫師首次查房記錄完成時限（）

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）

A.病例特點包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征 B.初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷 C.診斷依據應充分提供支持疾病診斷的有力證據的匯總情況

D.疾病診斷非常明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E.診療計劃是根據患者病情即刻需要進行的診療措施

2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）

A.上級醫師簽名應與病程記錄中的查房醫師一致。B.新入院患者應有連續3天的病程記錄。

C.對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫師查房記錄，D.中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫囑下達之前完成）。

E.術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。

3、告知范圍：（）

A.病危病重的告知 B.各種手術、有創操作的告知 C.麻醉方式、風險等內容的告知 D.特殊治療、特殊檢查的告知 E.貴重藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級護理的病人

B.危重病人

C.病情可能變化的病人

D.當天術后的病人

E.醫院內感染的病人

5、下列哪些內容應另立專頁書寫（）

A.會診記錄

B.麻醉記錄

C.有創診療操作記錄

D.術前討論記錄

E.出院記錄

6、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況

B.伴隨癥狀

C.診療經過及結果

D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果

E.性別、年齡、職業

7、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄

B.死亡病例討論記錄

C.24小時內入出院記錄

D.24小時內入院死亡記錄

E.再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）

A.死亡時間

B.疾病的治療

C.死亡原因

D.疾病的診斷

E.死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的內容包括（）

A.住院病歷號

B.診斷

C.輸血指征

D.輸血前有關檢查

E.醫師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（）

A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后 B.嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后 C.本科疾病在前，他科疾病在后

D.復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 E.產科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄內容包括什么？

2、醫囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案

填空題

1.客觀

真實

準確

及時

完整

規范

2.手術

操作

3.24 即刻 手術者

第一助手

術者

4.手術醫師 麻醉醫師 巡回護士

5.10分鐘

即刻

6.近親屬

7.口頭 書面 8.2 9.口服 肌肉注射 靜脈輸注 10.24小時 停止 24小時 一

是非題：1.×

2.√ 3.× 4.× 5.√ 6.× 7.× 8.× 9.√ 10.√ 單選：

1.D

2.D

3.C

4.A

5.B

6.D

7.A

8.B

9.A

10.B

11.D

12.C

13.D

14.E

15.C

16.D

17.B

18.A

19.D

20.D 多選：

1.ABCE

2.ABCD

3.ABCDE

4.ABCD

5.ABDE

6.ABCD

7.ACDE

8.BCDE

9.ABCDE

10.ABCD 簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、康復指導與出院隨訪意見、醫師簽名。

2、遵醫囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，內容應包括：

（1）下達出院醫囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。

第二篇：病歷書寫規范試題及答案

2013年病歷書寫規范試題

填空題：

1、手術記錄應在（）小時內由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面內容應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。判斷題

1、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

（）

2、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

3、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

4、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

5、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。（）問答題

出院記錄內容包括什么？

答案 填空題

1.24 手術者

2.2 48 72

3.交班醫師 24

4.客觀 真實 準確

及時 完整 規范

5.3 10

6.病性診斷 病位診斷

7.手術醫師 麻醉醫師 巡回護士

8.姓名 性別 年齡 工作單位

住址 藥物過敏史

9.紅 紅 職稱 修改時間

10.1/3 判斷題

1、×2.√3.×4.×15√ 簡單題：

.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。

第三篇：病歷書寫規范試題及答案(簡單)

病歷書寫規范測試題

單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發熱發展及預后

E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結果及分析

C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫

D.轉科記錄由原住院科室醫師書寫

E.手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經管的住院醫師書寫

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時記錄

D.會診意見應記錄在病歷中

E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名

E.經治醫師或術者簽名 填空題：

1、手術記錄應在（）小時內由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。簡答題：

1、應在24小時內完成的記錄有哪些？

2、半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫？

3、出院記錄內容包括什么？

病歷書寫規范測試答案

單選：

1-5DDEAB

填空題

1.24 手術者

2.2 48 72

3.交班醫師 24

簡答題：

1.24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。2.個人史、婚育史、家族史、月經史、輸血史。

3.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。

第四篇：病歷書寫規范試題及答案

感染科9月份病歷書寫規范試題

姓名： 分數：

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發熱發展及預后 E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫 D.轉科記錄由原住院科室醫師書寫 E.手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中 E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

9、問診正確的是（）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A.科主任 B.經管主治醫師 C.副主任醫師 D.主任醫師 E.住院醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成

A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院時間較長，應有經治醫師（）作為病情及診療情況總結。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級醫師決定時間長短 D.病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時間要精確到（）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻 20、科簡會診一般應在（）小時內完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

二、多選題：

1、過去病史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些內容應另立專業書寫（）

A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術前討論記錄 D.階段小結 E.出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）

A.胃大部切除 B.胃癌手術 C.食道癌手術 D.患者病情較重難度大的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

5、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

6、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

A.名稱 B.型號 C.使用數量 D.廠家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關檢查 E.醫師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單 E.醫學影像檢查治療

三、判斷題：

1、醫囑內容前應空兩格。（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。（）

四、填空題：

1、手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面內容應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡答題：

1、出院病案排列順序?

2、應在24小時內完成的記錄有哪些？

3、半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫？

4、出院記錄內容包括什么？

5、系統回顧包含哪些內容？單選：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19..D 20.B 多選：

1.ABDE 2.ABCE 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD 7.ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 填空題

1.24 手術者 2.2 48 72 3.交班醫師 24 4.客觀 真實 準確 及時 完整 規范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9.紅 紅 職稱 修改時間 10.1/3 判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√ 簡答題：

1.河南省病歷書寫基本實施細則P75。

2.24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。3.個人史、婚育史、家族史、月經史、輸血史。

4.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。

5、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液、內分泌、代謝系統、運動骨骼系統、神經系統、免疫系統。

第五篇：病歷書寫規范試題及答案

病歷書寫規范測試題

一、選擇題：（1-20為單選，21-30為多選）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發熱發展及預后 E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫 D.轉科記錄由原住院科室醫師書寫 E.手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中 E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

9、問診正確的是（）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A.科主任 B.經管主治醫師 C.副主任醫師 D.主任醫師 E.住院醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成

A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院時間較長，應有經治醫師（）作為病情及診療情況總結。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級醫師決定時間長短 D.病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時間要精確到（）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻 20、科簡會診一般應在（）小時內完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

21、過去病史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

22、下列哪些內容應另立專業書寫（）

A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術前討論記錄 D.階段小結 E.出院小結

23、下列哪些手術應具術前討論記錄（）

A.胃大部切除 B.胃癌手術 C.食道癌手術 D.患者病情較重難度大的手術

24、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

25、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

26、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

27、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

A.名稱 B.型號 C.使用數量 D.廠家 E.地址

28、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

29、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關檢查 E.醫師簽名并填寫日期 30、門診病歷包含（）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單 E.醫學影像檢查治療

二、判斷題：

1、醫囑內容前應空兩格。（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。（）

三、填空題：

1、手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面內容應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

四、名詞解釋

1、病歷

2、主訴

3、首次病程記錄

4、有創診療操作記錄

5、病危(重)通知書

五、簡答題：

1、應在24小時內完成的記錄有哪些？

2、半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫？

3、出院記錄內容包括什么？

答案

一、選擇題：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19.D 20.B 21.ABDE 22.ABCE 23.ABCD 24.ABCD 25.ABCD 26.ABCD 27.ABCD 28.ABCD 29.ABCDE 30.ABCDE

二、判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√

三、填空題

1.24 手術者 2.2 48 72 3.交班醫師 24 4.客觀 真實 準確 及時 完整 規范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9.紅 紅 職稱 修改時間 10.1/3

四、名詞解釋

1、醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

2、促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

3、患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。

4、在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄，應當在操作完成后即刻書寫。

5、因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

五、簡答題：

1.24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。2.個人史、婚育史、家族史、月經史、輸血史。

3.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。