第一篇：病歷書寫規范試題及答案

溫州手足外科醫院

病歷書寫基本規范試題

姓名__________科室__________分數__________ 一．單選題（2*20）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發生發展及預后 E.文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A.入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫 D.轉科記錄由原住院科室醫師書寫 E.手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中 E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

6、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

9、問診正確的是（）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E.腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A.科主任 B.經管主治醫師 C.副主任醫師 D.主任醫師 E.住院醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成

A.8小時 B.24小時 C.48小時 D.72小時 E.6小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天 B.1天 C.2天 D.4天 E.5天

17、患者住院時間較長，應有經治醫師（）作為病情及診療情況總結。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級醫師決定時間長短 D.病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時間要精確到（）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

19、有創診療操作記錄應在操作完成（）后書寫。

A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻 20、科別會診一般應在（）小時內完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘 二．多選題(3*10)

1、過去病史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E.預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些內容應另立專業書寫（）

A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術前討論記錄 D.階段小結 E.出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）

A.胃大部切除 B.胃癌手術 C.食道癌手術 D.患者病情較重難度大的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

5、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

6、入院記錄的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

A.名稱 B.型號 C.使用數量 D.廠家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關檢查 E.醫師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單 E.醫學影像檢查治療 三．簡答題(10*3)

1、出院病案排列順序?

2、應在24小時內完成的記錄有哪些？

3、出院記錄內容包括什么？

第二篇：病歷書寫規范試題及答案

2013年病歷書寫規范試題

填空題：

1、手術記錄應在（）小時內由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面內容應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。判斷題

1、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

（）

2、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

3、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

4、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

5、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。（）問答題

出院記錄內容包括什么？

答案 填空題

1.24 手術者

2.2 48 72

3.交班醫師 24

4.客觀 真實 準確

及時 完整 規范

5.3 10

6.病性診斷 病位診斷

7.手術醫師 麻醉醫師 巡回護士

8.姓名 性別 年齡 工作單位

住址 藥物過敏史

9.紅 紅 職稱 修改時間

10.1/3 判斷題

1、×2.√3.×4.×15√ 簡單題：

.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。

第三篇：病歷書寫規范試題及答案

感染科9月份病歷書寫規范試題

姓名： 分數：

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發熱發展及預后 E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫 D.轉科記錄由原住院科室醫師書寫 E.手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中 E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

9、問診正確的是（）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A.科主任 B.經管主治醫師 C.副主任醫師 D.主任醫師 E.住院醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成

A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院時間較長，應有經治醫師（）作為病情及診療情況總結。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級醫師決定時間長短 D.病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時間要精確到（）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻 20、科簡會診一般應在（）小時內完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

二、多選題：

1、過去病史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些內容應另立專業書寫（）

A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術前討論記錄 D.階段小結 E.出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）

A.胃大部切除 B.胃癌手術 C.食道癌手術 D.患者病情較重難度大的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

5、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

6、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

A.名稱 B.型號 C.使用數量 D.廠家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關檢查 E.醫師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單 E.醫學影像檢查治療

三、判斷題：

1、醫囑內容前應空兩格。（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。（）

四、填空題：

1、手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面內容應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡答題：

1、出院病案排列順序?

2、應在24小時內完成的記錄有哪些？

3、半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫？

4、出院記錄內容包括什么？

5、系統回顧包含哪些內容？單選：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19..D 20.B 多選：

1.ABDE 2.ABCE 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD 7.ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 填空題

1.24 手術者 2.2 48 72 3.交班醫師 24 4.客觀 真實 準確 及時 完整 規范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9.紅 紅 職稱 修改時間 10.1/3 判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√ 簡答題：

1.河南省病歷書寫基本實施細則P75。

2.24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。3.個人史、婚育史、家族史、月經史、輸血史。

4.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。

5、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液、內分泌、代謝系統、運動骨骼系統、神經系統、免疫系統。

第四篇：病歷書寫規范試題及答案

病歷書寫規范測試題

一、選擇題：（1-20為單選，21-30為多選）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發熱發展及預后 E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫 D.轉科記錄由原住院科室醫師書寫 E.手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中 E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

9、問診正確的是（）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A.科主任 B.經管主治醫師 C.副主任醫師 D.主任醫師 E.住院醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成

A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院時間較長，應有經治醫師（）作為病情及診療情況總結。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級醫師決定時間長短 D.病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時間要精確到（）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻 20、科簡會診一般應在（）小時內完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

21、過去病史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

22、下列哪些內容應另立專業書寫（）

A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術前討論記錄 D.階段小結 E.出院小結

23、下列哪些手術應具術前討論記錄（）

A.胃大部切除 B.胃癌手術 C.食道癌手術 D.患者病情較重難度大的手術

24、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

25、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

26、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

27、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

A.名稱 B.型號 C.使用數量 D.廠家 E.地址

28、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

29、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關檢查 E.醫師簽名并填寫日期 30、門診病歷包含（）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單 E.醫學影像檢查治療

二、判斷題：

1、醫囑內容前應空兩格。（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。（）

三、填空題：

1、手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面內容應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

四、名詞解釋

1、病歷

2、主訴

3、首次病程記錄

4、有創診療操作記錄

5、病危(重)通知書

五、簡答題：

1、應在24小時內完成的記錄有哪些？

2、半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫？

3、出院記錄內容包括什么？

答案

一、選擇題：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19.D 20.B 21.ABDE 22.ABCE 23.ABCD 24.ABCD 25.ABCD 26.ABCD 27.ABCD 28.ABCD 29.ABCDE 30.ABCDE

二、判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√

三、填空題

1.24 手術者 2.2 48 72 3.交班醫師 24 4.客觀 真實 準確 及時 完整 規范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9.紅 紅 職稱 修改時間 10.1/3

四、名詞解釋

1、醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

2、促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

3、患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。

4、在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄，應當在操作完成后即刻書寫。

5、因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

五、簡答題：

1.24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。2.個人史、婚育史、家族史、月經史、輸血史。

3.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。

第五篇：病歷書寫規范試題及答案(簡單)

病歷書寫規范測試題

單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發熱發展及預后

E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結果及分析

C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫

D.轉科記錄由原住院科室醫師書寫

E.手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經管的住院醫師書寫

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時記錄

D.會診意見應記錄在病歷中

E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名

E.經治醫師或術者簽名 填空題：

1、手術記錄應在（）小時內由（）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。簡答題：

1、應在24小時內完成的記錄有哪些？

2、半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫？

3、出院記錄內容包括什么？

病歷書寫規范測試答案

單選：

1-5DDEAB

填空題

1.24 手術者

2.2 48 72

3.交班醫師 24

簡答題：

1.24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。2.個人史、婚育史、家族史、月經史、輸血史。

3.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。