第一篇：學校和醫療機構結核病自查表

附件1

表1 學校開展結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 學校 學校性質： 公辦 民辦

學校種類：□寄宿制高中 □寄宿制完全中學 □職業高中 □技工學校 在校學生數： 人 教職工數 人

1.是否建立了一把手總負責、分管校長具體抓的學校結核病防控責任制？

（1）是；（2）否

2.2013是否將學校結核病防控工作納入學校年度工作計劃？

（1）是；（2）否

3.是否明確學校結核病疫情報告人？

（1）是；（2）否

4.學校配置校醫情況？

（1）校醫人數（專職 人、兼職 人）（2）無校醫

5.2013年學校校醫及相關人員是否參加了包括結核病防治內容的培訓？

（1）是（培訓人數 人）；（2）否

6.2013年學校是否開展了結核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課 小時，宣傳櫥窗 期，宣傳資料 份，講座 次，其他)（2）否

7.2013年是否按照國家要求進行新生入學體檢？

（1）是（體檢人數：）；（2）否

8.2013年學校由誰負責學生因病缺勤登記和病因追蹤工作？

（1）校醫（2）班主任（3）學生衛生干部（4）其他（5）無

9.2013年學校學生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤 人，開展了病因追蹤 人，因結核病缺勤 人；

（2）未開展病因追蹤 人 10.2013年學校是否有學生因患結核病休學和復學？

（1）有（因結核病休學 人，復學 人）；（2）無

11.學校是否執行了教室每天定時開窗通風的制度？

（1）是（2）否

12.學校是否執行了冬春季節宿舍每天定時通風的制度？

（1）是（2）否

13．2013年學校監測發現結核病后，是否協助疾控機構開展了密切接觸者篩查工作？

（1）是（發現結核病數 人，密切接觸者篩查次數 次，篩查人數 人）；（2）否（3）未發生

自查時間： 年 月 日 填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表2 疾控機構（結防機構）學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位 1．2013年是否制定學校結核病防治工作計劃，并組織落實？（1）是（文號：）；（2）否 2．2013年是否開展對學校的結核病防治培訓和指導？

（1）是（培訓和指導次數 次，培訓人數 人）；（2）否 3．2013年是否協助學校開展結核病防治健康教育？

（1）是（方式： 覆蓋學校數：）；（2）否 4．2013年是否印制學校結核病防治宣傳材料并發放給學校？（1）是（下發 份，覆蓋學校 所）；（2）否

5．是否指派專人每日通過傳染病網絡直報系統，監測轄區內學校結核病患者報告信息？（1）是；（2）否

6．2013年對傳染病網絡直報系統報告的學生肺結核患者，是否及時將患者信息通知了患者所在學校？

（1）是（通知方式：，報告患者 人，通知學校 人）；（2）否

7．2013年對傳染病網絡直報系統監測發現的學生肺結核患者，是否及時開展了密切接觸者篩查？（僅區縣級填寫）

（1）是（監測學生患者 人，篩查 人）；（2）否 8．2013年是否開展了轄區內學校結核病聚集性疫情的現場處置？（1）是（發生 次，負責現場處置 次）；（2）否

自查時間： 年 月 日 填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表3 醫療機構開展學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 醫院 機構類型：（1）結核病定點醫院（2）綜合性醫院

1.2013年醫院門診醫生診斷的學生肺結核患者是否按要求填報了《中華人民共和國傳染病報告卡》？

（1）是（診斷患者 人，信息完整性：包括學校和個人的完整信息 人，信息不完整 人）；（2）否

2.2013年醫院診斷學生結核病患者后，是否將患者信息通報本地疾控機構？

（1）是（診斷患者 人，通知學校 人。其中電話通知 人，寄送通知單 人）（2）否

3.2013年醫院診斷的學生肺結核疑似患者是否及時轉診到定點醫院？（僅綜合性醫院填寫）（1）是（應轉診 人，實際轉診 人）；（2）否

4.2013年醫院是否對學生肺結核患者按照《規范》要求開具了休學管理證明？（僅結核病定點醫院填寫）

（1）是（診斷患者 人，開具休學證明 人）；（2）否

5.2013年醫院是否對學生肺結核患者按照《規范》要求開具了復學管理證明？（僅結核病定點醫院填寫）

（1）是（符合復學條件 人，開具復學證明 人）；（2）否

6.2013年是否參加或開展醫務人員結核病規范診治技術培訓？

（1）是（參加院外組織培訓人數： ；舉辦培訓次數：，培訓人數：）（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表4 衛生計生行政部門學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位

1.是否轉發了2010年《學校結核病防控工作規范（試行）》?（1）是（文號：）；（2）否

2.是否會同教育部門制定了本地區的學校結核病防治對策和措施？

（1）是（文號：）；（2）否

3.2013年當地疾病預防控制工作計劃中是否包含了學校結核病防治工作的內容？

（1）是（文號：）；（2）否

4．2013年是否將學校結核病防控工作納入當地疾病預防控制年度目標責任制考核內容？

（2）是（文號：）；（2）否

5.2013年是否與教育部門共同組織召開了學校結核病防治工作協調會議？

（1）是（次數：）；（2）否

6.2013年是否向教育行政部門通報了轄區內學校結核病疫情信息？

（1）是（方式：）；（2）否

7.2013年是否組織醫療衛生機構為轄區內學校結核病防控工作提供技術指導？

（1）是（次，文號：）；（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負責人：（單位蓋章）表5 教育行政部門學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位

1.是否轉發了2010年的《學校結核病防控工作規范》?（1）是（文號：）；（2）否

2.2013年是否對學校結核病防控工作進行部署？

（1）是（文號： 或會議:）；（2）否

3.2013年是否參加或組織開展了轄區內學校結核病防治工作的督導檢查？

（1）是（參加： 次，組織： 次）；（2）否

4.是否制定并下發了包括高中新生入學體檢內容的文件？

（1）是（文號：，結核病檢查項目： 有 無）（2）否

5.是否有高中新生入學體檢費用標準？

（1）有（文號：，元/人）；（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負責人：（單位蓋章）

第二篇：醫療機構自查表

育才中心自查表

一、基本情況:

1、機構名稱： 主要負責人： 地址 ： 聯系電話：

2、現有醫生 名，其中執業醫師 名(含中醫 名)、執業助理醫師 名(含中醫 名)；護士 名（其中取得資格 名）；

其他衛生技術人員 名、其中檢驗人員 名、B超 人員 名、放射人員 名、其他 名

二、許可情況

1、是否有《醫療機構執業許可證》。是（）否（）

2、是否將《醫療機構執業許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所。是（）否（）

三、人員情況

1、醫務人員是否未佩帶載有本人姓名、職務或職稱的標牌。是（）否（）2．是否存在使用衛生技術人員從事本專業（執業范圍）以外的診療活動的。

是（）否（）

3．是否存在使用醫學生或者尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動（即非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作）的。是（）否（）4．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的。是（）否（）5．開具精神、麻醉藥品處方的醫生是否取得相應資格。是（）否（）

四、執業情況

1．是否存在超范圍從事診療活動的。是（）否（）2．醫療機構是否對醫務人員進行法律法規培訓。是（）否（）

3、是否使用統一規定的格式書寫處方、病歷。是（）否（）

4、是否存在醫師超出處方權限開具處方。

是（）否（）

5、是否按規定妥善保存，病案歸檔（處方1年、門診日志或診療登記2年）。

是（）否（）

五、疫情報告情況

1、門診日志登記是否齊全 是（）否（）

2、傳染病報告登記簿填寫是否齊全 是（）否（）

3、發現的法定傳染病是否按規定進行了報告 是（）否（）

六、消毒隔離措施

1、是否有工作人員消毒滅菌相關知識培訓制度。是（）否（）

2、物品的滅菌標志、滅菌日期、失效期標識是否符合要求。是（）否（）

3、是否有壓力蒸汽滅菌器每天的B--D試驗、滅菌器每鍋的工藝監測，每包的化學監測，每月的生物監測記錄。是（）否（）

4、消毒登記是否齊全。是（）否（）

七、醫療廢物處置

1、是否有醫療廢物登記記錄。是（）否（）

2、是否按規定分類收集、包裝醫療廢物。是（）否（）

3、醫療廢物包裝物、包裝容器是否符合規定。是（）否（）

4、排放廢棄的污水、污物未按照國家有關規定進行無害化處理。是（）否（）

5、是否對醫療廢物管理相關工作人員進行培訓并提供職業防護。是（）否（）

填表人： 聯系電話： 時間：

第三篇：學校結核病防控工作自查表

學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 縣 學校

一、基本情況

學校地址：

學校性質： 學校類別：

在校學生數：

教職工人數：住校人數： 走讀人數：學校總面積： 教學總面積：平均班級人數：平均宿舍人數：平均教室面積：平均宿舍面積： 學校疫情報告人： 電話：

二、自查內容

1.是否建立了一把手總負責、分管校長具體抓的學校結核病防控責任制？（1）是；（2）否

2.是否將學校結核病防控工作納入學校工作計劃？（1）是；（2）否

3.是否明確學校結核病疫情報告人？（1）是；（2）否 4.學校配置校醫情況？

（1）校醫人數（專職

人、兼職

人）（2）無校醫

5.學校校醫及相關人員是否參加了包括結核病防治內容的培訓？（1）是（培訓人數 31 人）；（2）否

6.學校是否開展了結核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課

小時，宣傳櫥窗

期，宣傳資料

份，講座

次，其他)（2）

否

7.是否按照國家要求進行新生入學體檢并建立健康檔案？（1）是（體檢人數：）；

（2）否 8.學校由誰負責學生因病缺勤登記和病因追蹤工作？（1）校醫

（2）班主任

（3）學生衛生干部

（4）其他（5）無

9.學校學生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤

人，開展了病因追蹤

人，因結核病缺勤

人；

（2）未開展病因追蹤

人 10.學校是否有學生因患結核病休學和復學？

（1）有（因結核病休學

人，復學

人）；（2）無

11.學校是否執行了教室每天定時開窗通風的制度？（1）是

（2）否

12.學校是否執行了冬春季節宿舍每天定時通風的制度？（1）是

（2）否 13．學校監測發現結核病后，是否協助疾控機構開展了密切接觸者篩查工作？（1）是（發現結核病數

人，密切接觸者篩查次數

次，篩查人數

人）；（2）否

（3）未發生

三、存在的問題

無問題。

四、整改情況

自查時間：

年

月 日

填報人：

單位負責人：

（單位蓋章）

第四篇：學校開展結核病防控工作自查表

附件1 學校和各機構結核病防控工作自查表

表1 學校開展結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 學校 學校性質： 公辦 民辦

學校種類：□寄宿制高中 □寄宿制完全中學 □職業高中 □技工學校 在校學生數： 人 教職工數 人

1.是否建立了一把手總負責、分管校長具體抓的學校結核病防控責任制？

（1）是；（2）否

2.2013是否將學校結核病防控工作納入學校工作計劃？

（1）是；（2）否

3.是否明確學校結核病疫情報告人？

（1）是；（2）否

4.學校配置校醫情況？

（1）校醫人數（專職 人、兼職 人）（2）無校醫

5.2013年學校校醫及相關人員是否參加了包括結核病防治內容的培訓？

（1）是（培訓人數 人）；（2）否

6.2013年學校是否開展了結核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課 小時，宣傳櫥窗 期，宣傳資料 份，講座 次，其他)（2）否

7.2013年是否按照國家要求進行新生入學體檢？

（1）是（體檢人數：）；（2）否

8.2013年學校由誰負責學生因病缺勤登記和病因追蹤工作？

（1）校醫（2）班主任（3）學生衛生干部（4）其他（5）無

9.2013年學校學生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤 人，開展了病因追蹤 人，因結核病缺勤 人；（2）未開展病因追蹤 人

10.2013年學校是否有學生因患結核病休學和復學？

（1）有（因結核病休學 人，復學 人）；（2）無

11.學校是否執行了教室每天定時開窗通風的制度？

（1）是（2）否

12.學校是否執行了冬春季節宿舍每天定時通風的制度？

（1）是（2）否

13．2013年學校監測發現結核病后，是否協助疾控機構開展了密切接觸者篩查工作？

（1）是（發現結核病數 人，密切接觸者篩查次數 次，篩查人數 人）；（2）否（3）未發生

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負責人：（單位蓋章）

第五篇：自查表

建設工程項目安全施工措施自查表

附：1.資質證書

2.本工程危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施

3.經總監審查簽字后的審批單

4.安全生產監理規劃及實施細則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設工程監理有限公司

2013年11月