第一篇：婦產科醫療質量管理5

2010年婦產科醫療質量管理及改進實施方案

目

錄

一、婦產科醫療質量監督員職責

二、醫療質量管理制度

三、醫療質量管理方案

四、醫療質量自查記錄及整改措施

五、醫師醫療工作質量檢查及獎懲兌現

六、醫療質量責任追究制度

婦產科醫療質量監督員職責

一、婦產科醫療質量監督員名單

主任：高莉

副主任：劉素紅

護士長：曹瀟偉、曲佳琪

二、職責

1、婦產科醫療質量監督員負責婦產科各項醫療質量安全管理的監督工作，監督執行婦產科醫療質量管理方案，協助婦產科醫療質量管理小組實施醫療質量經濟管理。

2、重點對病歷書寫、交接班記錄、上級醫師查房和疑難危重與死亡病歷討論等進行監督，采取有效措施，查漏補缺、查誤糾正，杜絕丙級病案。發現醫療隱患及時報告醫療質量管理小組并協助檢查解決。

3、定期組織婦產科人員進行醫療質量相關核心制度（如病歷書寫基本規范等）的學習，不斷加強醫療安全意識。

4、監督檢查婦產科合理用藥情況。

5、督促婦產科醫護人員嚴格執行各種婦產科規章制度。

科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：

1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和

其他相關人員3—5人組成。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4、參加醫院質量管理小組和醫務科的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

質控員職責

1、各科室質控員在科室科主任的領導下，協助管理本科的醫療質量工作。

2、重點負責督查和監控本科醫療文書質量及各項質量指標的落實。

醫療文書考核參照《病歷書寫基本規范》、《河北省衛生廳住院病歷質量評分標準》、《處方考核評分標準》。

3、每周有運行病歷及各項質量指標監控檢查記錄，臨床科室每份出院病歷有考核評分記錄，要求無丙級病歷，乙級病歷不出科。

4、協助科主任、護士長督促核心制度的落實，完成《科

室管理手冊》中相應工作。

5、質控員應服從醫療管理委員會安排。

婦產科醫療質量管理制度

為了提高婦產科醫療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫療安全，促進質量持續改進，特制訂本制度，實行計分制管理。

一、職責分工

1、主任負責科室全面工作。對科室行政、醫療、教學、護理等各方面進行統一管理及協調，領導科室質量管理小組及負責科室業務規劃與發展。

2、副主任負責協調處理科室的行政管理及教學工作。

3、護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協助科室新技術、新業務的開發應用及科室行政管理。副護士長負責產房工作。

4、科室醫療質量管理小組由 主任全面負責，副主任負責組織醫療技術、醫療安全方面的檢查督促。副主任負責婦產科醫療文書的書寫及質量檢查，護士長負責護理安全、護理文件的書寫及質量檢查護士長負責科室質量管理小組與醫院質量管理小組的聯絡。

質控小組每周二不定期檢查全科各種醫療文件、技術操作及其他各項診療活動中執行技術規范的情況，并有權作出違規記錄及處罰。

二、勞動紀律

1、嚴格勞動紀律，不準遲到、早退，按時交接班。遲到或早退

超過30分鐘以曠工論處，30分鐘以內每次扣1.5分。

2、不準自行換崗、串崗、脫崗，臨時換崗必須經過科主任、護士長同意。

3、凡醫院、科室召開的各種會議、政治學習、業務學習、社會活動等均應按時參加，每缺席一次扣2分。

三、醫療管理

用藥，盡量減少病人醫療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。違反者一次扣2分，出現糾紛賠付時由責任人承擔。

四、醫德醫風

1、加強醫德、醫風建設，改善服務態度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協調好后方可轉診。違者扣2分。

2、不準收受病人的紅包、禮物，違反者扣5分；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫院的有關規定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫院規定給予經濟獎勵。收到表揚信、點名表揚獎5分。

3、加強“反商業賄賂法”的學習，鞏固對醫藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫藥代表進科室，不準與醫藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。因醫務人員態度問題引起的糾紛，經查實問題在醫務人員者，當事人扣2分。

婦產科醫療質量管理方案

一、醫療文件質量管理：

包括病歷、交接班記錄、疑難和危重病歷討論、死亡病例討論等。重點管理運行病歷，檢查是否按時完成、是否按要求書寫病程記錄、醫囑有無涂改等，要求甲級病案率≥90%。

二、醫療查房質量管理：

嚴格執行三級醫師查房制度，入院三天有主治醫師以上人員查房，疑難、危重病例有科主任或副主任醫師以上人員查房，查房者修改并簽名其所查房的記錄內容。

三、合理使用藥物的管理：

檢查有無藥物配伍不當問題，有否濫用抗生素，治療用藥與所診斷疾病是否相悖，抗生素抗生譜與臨床檢出或分析的致病因子是否相符等。

四、護理部“三查、十對“的管理：

擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、住院號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2010年醫療質量自查記錄及整改措施

一、勞動紀律：科室同志都能自覺遵守勞動紀律，無遲到、早退、曠工等現象發生。

二、業務學習：每月組織一次科內業務學習，有登記，有簽到。

三、醫療文書：抽查12份病歷檢查無乙級和丙級病歷，甲級病案率達100%。醫生交接班本完善、及時、具體。

四、疑難危重病歷討論有登記，內容詳細、具體，按月完成。

五、病區管理：患者對管床醫生知曉度為95%，病區環境整潔，擺放有序。醫護人員儀表端莊、規范、熱情。

六、護理方面：護理工作按章進行，上交質控記錄及時，質控本完整。護理工作差錯、缺點、分析有登記。護理病歷認真完成，無刮、摖、涂、改等現象，分級護理落實到位，急救藥品處于功能狀態。基礎護理、專科護理落實良好，業務學習和技術教育有計劃、有材料、有學習考核內容。

不足之處：

一、醫療文書：一般項目填寫不全，病案首頁有空項，如：身份證號碼、質控醫生等有空項。歸檔順序不統一。上級醫師查房不夠完善，簽字不及時，主訴不夠精煉。輔助檢查存在沒有分析的現象。小的有創操作無記錄，如：診斷性刮宮術、人工破膜等。

二、用血管理：存在無主任簽字、無主任審批等現象。

四、護理方面：標本送檢不規范，送檢人未簽字。床頭卡填寫不全，護理病歷有缺項、漏項，母乳喂養宣傳力度不夠。

整改措施：

一、科主任加強科室管理，組織學習十三項醫療核心制度，提高醫療質量與安全意識。

二、進一步完善與提高病歷文書質量。

三、年輕醫生加強業務學習，提高自身素質。

四、多與患者溝通，改善醫患關系。

五、門診加強首診醫生負責制和門診病歷書寫制度的學習。

六、加強麻醉藥品、麻醉處方、計劃生育藥品及用血制度的管理。

做到合理用藥，圍手術期管理認真落實到位。

醫師醫療工作質量檢查及獎懲兌現

第一條

為進一步加強醫療質量管理，建立健全臨床管理的約束機制，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故，全面提高醫務人員綜合素質，增強我院在本地區的競爭力，結合醫務工作特點，制定本細則。

第二條

本細則由醫務科組織實施，報院考核辦按月、按周或當日進行獎懲兌現。

第三條

醫務科有責任對全院臨床醫技科室醫療質量進行定期和不定期抽查，檢查形式為：（1）定期組織全院醫療質量管理委員會專家進行全面醫療質量檢查；（2）配合院領導業務查房；（3）各種臨時性不定期抽查。

第四條

醫院醫療質量管理委員會成員有責任在醫務科組織下對醫院臨床科室進行醫療質量管理、監督、檢查、評價、仲裁及提出獎懲意見，凡不服從調遣，無正當理由推諉工作（正當理由由分管院長簽字認可）或工作不負責，醫務科有權根據有關規定進行處罰。

第五條

醫療質量評價采取記分制，每分折合10元，盡量兌現個人。不能確定個人的則兌現科室。科室負責人對科室工作負有連帶責任。凡科內扣罰，科室主任承擔15%，副主任承擔5%，第六條

通過醫療質量檢查組及由醫務科組織的臨時性抽查，實際扣分在10分以下，并且考評在前三名的科室，經醫務科認可酌情獎20—30分。其中，科室主任、副主任，每位獎10%，其余由科室自行處理。

第七條

各科室應成立科級質量管理組織，并認真開展質量管理活動。無質管組織的扣50分，無質檢扣20分，一項不完善扣1分。

第八條

科室醫療質量管理違規處罰

1、拒絕醫療質量考核一次扣20分。

2、值班醫師未按規定的排班順序值班，導致當班空崗，未造成嚴重后果的，一次扣2分；造成嚴重后果者，視情節輕重，給予5—10分扣罰，并按院其他有關規定處罰。值班醫生當班期間不履行崗位職責的，視情節輕重給予5—10分扣罰。

3、值班醫生未床頭交接班或無交接班記錄，每次扣2分；記錄不完整，敷衍了事，每次扣1分。手術結束后，病人回病房前應有手術醫生陪護，若無手術醫生陪護，每次扣主刀醫生5分。手術結束后，應按規定及時書寫手術記錄和醫囑，交待有關注意事項，不及時書寫有關醫療文書扣2分。

4、值班醫生應按規定巡視病人，并在病歷上及時書寫有關記錄。值班醫師不按規定巡視病人，對病區病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，發現一次扣1分。

5、違規出具病情證明，扣5分。造成不良后果另行處理。

6、違規開藥或檢查，遭到患者投訴，經查明屬實，發現一次扣5分。

7、不按規定履行醫療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果者，按醫院有關制度嚴肅處理。

8、遺失、損壞病歷或私自外借、復印、報道病案，未造成不良

后果扣5分；造成不良后果者，視情節輕重扣10—20分。

9、科室內疑難病人、療效不佳的病人，不及時組織會診和討論，扣5分。有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發意外的疾病，又不請相關科室會診，1次扣主管醫生5分。

10、未執行專病專治：有明顯專科特征而在非專科室治療，不及時轉科，扣罰所有收入。

第九條

環節病歷質量扣罰標準

1、整份病歷書寫字跡難以辨認，扣5分；住院志未按時完成（24小時），延遲一天扣1分。

2、住院記錄、醫囑中出現錯字、別字、中英不規范混寫等，一份病歷累計每五處扣1分。

3、上級醫師審簽不及時（非執業醫師書寫醫療文書應24小時內審簽），延遲簽名每處每天扣1分；簽名不規范（辨認不清、無日期、等），二處扣1分。

4、病程記錄完成不及時，延遲一天扣1分。

5、第一診斷依據不充分，扣1分。

6、上級醫師未及時查房，延遲1天扣1分；無查房，按規定每少一次扣2分。

7、上級醫師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾，一處扣1分，由書寫者和上級醫師共同承擔。

8、上級醫師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能放映上級醫師應有的專業技術水平，每發現一次扣1分，由書寫者和上級醫師共同承擔。

9、醫療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等，未在病程中及時反映或記錄與事實明顯不符及明顯錯誤，一處扣1分。

10、重要檢查、診斷、治療措施未做到又無充分理由，一處扣1分。

11、醫療文書及知情同意書應該有患者及家屬簽字，未落實一處扣1分；不完善扣0.5分。

12、醫囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫囑或醫囑重整（藥物品種、劑型、劑量、用法）錯誤扣1分。

13、醫囑重劃線、取消、簽名不規范或中英文混寫，每2處扣1分。

14、疑難病例討論、交接班記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術后首次病程記錄、術后上級醫生查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術前小結、術前討論、手術記錄、知情同意書等未及時完成，延遲1天扣1分，遲三天按缺頁（項）處理，扣10分；填寫不規范（空項、錯填等）每2處扣1分。

15、病例中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結果，一張扣5分。

16、模仿上級醫生或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分。

17、醫生開具的申請單、化驗單不合格，一張扣1分，化驗單、特檢報告單不及時歸類粘貼，每張扣0.5分。

18、出科病歷不按規定時間（限一周）送達病案室，每超過一天扣2分；每月末，科室質控人員（科室正副主任）對本科出科病歷不及時進行質控和簽字，每份每天扣1分。

第十條 業務學習

1、應參加而無故不參加醫院學術活動，每發現一次，予以全院通報批評并扣2分。應參加而無故不參加“三基”訓練考試，每發現一次扣5分。

2、考試作弊，予以全院通報并扣1分。

3、“三基”訓練考試成績不及格，除予補考外，每次扣1分；補考仍不及格，必須再次補考并處全院通報和加扣2分。

4、科室無業務學習計劃，扣5分。未按計劃執行，每欠一次扣2分。

第十一條

除上述情況外，違反診療操作規程，未造成不良后果的酌情扣3—5分；造成不良后果的按醫院相關制度嚴肅處理。

第十二條

凡因上述情況造成嚴重后果，引起醫療事故爭議甚至醫療事故的，按《雞澤縣婦幼保健院醫療事故預防與處理辦法》執行。

第十三條

住院病歷考核標準以《醫療機構病歷書寫規范》和《河北省住院病歷書寫質控考核評分標準》的有關規定為準。

醫療質量責任追究制度

為落實《醫療事故處理條例》，規范我院診療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，特制定本制度。

一、醫務人員在診療過程中嚴格遵守醫德規范，恪守職業道德。

二、嚴格遵守診療護理常規，要具備高度工作責任心。

三、嚴格按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》中的規定來規范執業行為。

四、科室要及時完成病人的診療，做到合理檢查，合理用藥。

五、嚴格按衛生部新的《病歷書寫規范》要求，及時、規范的完成病歷書寫并歸檔。

六、尊重患者對自己病情、診斷、治療的知情權，在實施手術、特殊檢查、特殊治療時履行告知義務。

七、嚴格按衛生部《醫療機構病歷管理規定》做好病歷保存工作。

八、嚴格按要求認真做好消毒工作，減少院內感染發生。

九、做好一次性用品的使用、購進管理及消毒、毀形回收工作。

十、按照新《藥品管理法》要求，做好藥品、藥械的進購、驗收及管理工作。

十一、各科室要做好大型、精密儀器的保養和維護工作。

十二、醫務人員如違反診療、護理常規及崗位責任制，玩忽職守，造成醫療差錯事故和大型儀器損壞的，按照《醫療事故處理條例》及《醫院獎罰制度》的有關規定追究當事人責任。

2010年

婦產科

第二篇：婦產科醫療質量管理方案

劉集鎮衛生院 婦產科醫療質量管理方案

劉 集 醫 院 二0一一年元月

劉集鎮衛生院婦產科醫療質量管理方案

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。針對我院婦產科重點科室現制定出以下管理方案：

1、自覺履行好崗位職責。必須嚴格自覺履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺接受院領導檢查，科室要經常開展履職教育。

2、抓好婦產科質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。⑸、抓好急救藥品等。

⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽、持證上崗，嚴格執業準入。醫療質量控制的職責：

（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、科主任對科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

醫療質控的方法：

（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）、科主任通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到

人頭。

（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

不合格醫療服務的處理：

（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。

（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。

科主任檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③科主任對臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

⑤科主任當收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由科主任追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

第三篇：婦產科醫療質量管理方案

婦產科醫療質量管理方案

（婦產科）

質量就是生命，為提高婦產科醫療質量，確保醫療安全，優化醫療服務，強化科室管理，在醫院質量管理方案的基礎上，制定科室質量管理方案：

1．病歷書寫質量管理

病歷作為法律性文件，代表著我們的醫療技術水平，更是我們在法庭上的有力證據，要抓好病歷質量，必須從基礎質量、環節質量、終末質量著手，尤其是基礎和環節質量，具體措施如下：

1.1讓全科醫護人員充分認識到病歷的重要性，通過晨會、科周會定期學習病歷書寫規范，法律知識及相關政策法規。

1.2質控小組定期組織活動，實施三級動態監控，并與個人月考核掛鉤。質控實施三級動態監控如下：

1.2.1一級為書寫者自查，責任醫師護士嚴格按照“病歷書寫評價標準”自查，做到從我做起，自負其責。

1.2.2二級為負責主治醫師和護士長每周至少一次將所有住院病歷逐一審查，將發現的問題如實記錄，出現兩次以上同樣的錯誤即提出警告，并與績效掛鉤。

1.2.3三級為科主任不定期抽查，如發現主治醫師和護士長未發現的問題，則按相應標準與績效掛鉤。

1.3開展病歷書寫等“三基三嚴”基本功訓練，尤其對新畢業的醫生、護士。

2．查房質量管理

查房是醫生在診治疾病過程中最基本最重要的醫療活動之一，查房質量的高低直接關系到病人的治療及預后，具體措施如下：

2.1主管大夫必須保證每日查房，上下午各一次，如有特殊情況必須交班。

2.2查房前要了解患者心理，與患者進行有效溝通，以贏得患者信任，科室定期組織學習“醫患溝通藝術”這門課程。

2.3夜班大夫至少查房一次，以全面了解住院病人的病情，作到心中有數。

2.4嚴格執行三級醫師查房制度，每周六為主任查房時間。2.5查房時查體認真全面，態度和藹，并將對病情分析、病情變化如實記錄在病歷記錄中。

2.6護士長負責護理業務查房。3．手術質量管理

3.1嚴格執行手術分級和疑難重大手術審批制度，各級醫師按規定手術范圍實施手術，不允許越級手術，上級醫師要起到“傳、幫、帶”作用。

3.2對疑難重大手術，堅持術前討論，全面分析術中可能出現的并發癥，把手術風險降到最低。

3.3重視術前談話。術前必須與每個病人及家屬行充分的溝通，并完善相關簽字手續，術中有特殊情況再談話，履行必要的手續。

3.3開展新技術新項目必須由科主任親自主持。3.4術中認真操作，嚴格按各種手術操作規范手術。3.5必須在術后24小時內完成手術記錄。

3.6醫護人員作好術后治療護理，尤其是全麻術后更應密切監測生命體變化。

3.7嚴格執行衛生部抗菌藥物管理辦法，合理使用抗菌藥物。4．門診質量管理：

4.1門診病歷書寫，落實首診負責制，病歷本要逐項填寫，不能缺項漏項。

4.2作好門診登記。

4.3嚴格執行門診手術操作規范，嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥，術前簽手術同意書。

4.4婦科護士認真手術登記并備案，做好器械維護與保養，術前準備及術后護理等工作，產科護士做好胎心監護及宣教工作。

4.5及時篩查高危孕婦，及時轉送病人，綠色通道暢通無阻。4.6質控小組定期檢查。5．醫療糾紛防范：

5.1科室定期組織相關醫療糾紛知識、法律知識及政策法規。5.2對有糾紛隱患傾向者，全科人員要齊心協力做好工作，糾紛隱患扼殺在萌芽狀態，并在晨會及科周會上溝通。

5.3“細節決定成敗”，只有做好每一個細節，才能把醫療糾紛降 到最低。

總之，醫療質量管理涉及面很廣，以上只是一些主要方面，醫療質量管理要常抓不懈，始終把它擺在最重要的位置，在醫院領導的正確領導、大力支持和我們全科人共同努力下，婦產科的醫療質量定會有大幅度的提高。

醫院婦產科

第四篇：婦產科醫療質量管理方案

無棣縣人民醫院 婦產科醫療質量管理方案

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我科醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織，成立科內質量管理組織。

科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

四、健全規章制度：

1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業務學習制度 ⑿查對制度等度。

3、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理小組對醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價機制。

（1）.醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（2）.醫療質量管理小組應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與個人的績效工資、職稱晉升、考核、等掛鉤，違反規定扣1分。

第五篇：醫療質量管理

醫療質量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條

縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條

國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條

各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條

醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。