第一篇：國內外典型地鐵事故案例分析及預防措施

全國安全評價理論與方法創新青年科技論壇論文集２０；國內外典型地鐵事故案例分析及預防措施；代寶乾汪彤；（北京市勞動保護科學研究所；【摘要】地鐵安全問題是目前國內外研究的熟點領域之；【關鍵詞】；１引言；地鐵是城市快速軌道交通的～部分．引起運量人、快速；２地鐵火災事故的特點；２．１疏散難度大；ｒｌＪ垂直高度深；（２）逃生途徑少；（３）營救路線單一；２．２撲救難度大

全國安全評價理論與方法創新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧

國內外典型地鐵事故案例分析及預防措施

代寶乾汪彤

（北京市勞動保護科學研究所

【摘要】地鐵安全問題是目前國內外研究的熟點領域之一，地鐵事故的發生不但會造成大量的人員傷亡，而且還會造成城市的大面積交通堵塞，因此，地鐵安全管理有著重要的現實意義．本文分析了地鐵典型事故的特點，統計分析了國內外所發生的主要地鐵事敵情況，對事故原因進行了分析，并給出了對策措施建議和較為先進的地鐵安全管理方法。

【關鍵詞】

１引言

地鐵是城市快速軌道交通的～部分．引起運量人、快速、止點、低能耗、少污染、乘坐舒適方便的優點。常被稱為“綠色交通”。世界范圍內人口向城市集中，城市化步伐加快，丈中型城市普遍出現人口密集、交通堵塞、環境污染嚴重以及能源匱乏等問題。地鐵經過１５０年的發展機車車輛、自動控制、通信信號等技術方面有了很大的進步。發達國家的經驗表明．地鐵、輕軌是解決大中城市公共交通運輸的根本途徑。對城市實現可持續發展有非常重要的意義。典型地鐵事故；地鐵系統；預防措施

２地鐵火災事故的特點 ２．１疏散難度大

ｒｌＪ垂直高度深。如果僅考慮到地鐵商業運營的特點，地鐵一般建于地下１５ｍ左右，如上海地鐵一號線的垂直深度為地Ｆ７—２５ｍ；如果考慮商業和戰備兼顧的地鐵，則一般建于地Ｆ３０—７０ｍ左右，如日本東京都營大江戶地鐵線，其中六本木車站共七層，深入地下達４２．３ｍ，僅臺階就多達２００級。一旦突發火災事故后．乘客從站臺或站廳僅憑自身體力往地面逃生，外加對地鐵環境的不熟悉，安全逃生的把握性不大。

（２）逃生途徑少。地鐵運營環境的特定性，決定了供乘客安全逃生途徑的的單一性．除安全疏散通道外，既沒有供乘客使用的垂直電梯（部分地鐵設計上僅考慮殘疾人專用電梯），也沒有緊急避難場所，突發火災事故中，大量乘客同時涌向狹窄的通道和樓梯，可能嚴重影響乘客快速逃生。列車若在隧道內發生火災，更加不具備大量乘客安全逃生的條件。

（３）營救路線單一。消防人員想要進入地鐵站內或隧道內實施救援，無其它捷徑，只能從乘客逃生方向的通道逆向進入。這樣消防人員勢必與逃生群體發生沖撞，人員救助的及時性和有效性就不能保證。

２．２撲救難度大（１）火情偵察困難，難以接近火點。（２）地鐵山入口少．通道狹窄．疏散距離長?地

全國安全評價理論與方法創新青年科技論壇論文集２００５年９月西寧下空間有限，視線不清，通信中斷等原因，撲救進攻和撤離困難。（３）大型滅火設備無法進入現場，進入人員因煙熱作用，不易接近起火部位，延眭撲救時間。（４）地鐵密閉條件好．火災發生后，熱量不易散出，火勢猛烈階段．溫度可達１０００℃以上，有時會造成氣流方向的變化，對救援和逃生影響較大。（５）地鐵隧道出入口少，與外界相連的孔洞少。隧道火災多半是缺氧燃燒，產生大量煙霧以及一氧化碳等有害氣體，煙氣的蔓延速度和范圍超過火勢的蔓延，疏散不及時，將導致中毒或窒息危險。

２．３允許逃生時間短

針對她鐵火災事故，日本消防部門曾做過試驗，日本地鐵的車廂雖教確認具有不易燃燒性，但起火后，快則１分鐘，慢則８分鐘之后就會出現對人體有害的氣體，２－５分鐘內，車廂內煙霧彌漫就無法看清逃生出口，相鄰的車廂在５－１０分鐘內也會出現相同情形。試驗證明，允許乘客逃生韻事件只有５分鐘左右，此外，車內乘客的衣物一旦引燃，火勢可在短時間內擴大，允許逃生的時間則更短。

３國內外地鐵火災統計分析

世界地鐵發展已有百余年的歷史，我國的地鐵發展只有近四十年，因此，通過國內外地鐵火災事故案例的統計分析，詳見表１，可以歸納總結出地鐵火災的發生原因。

表ｌ國內外地鐵火災事故情況一覽表

時間地點原因及事故類型后果

１９０３年８月法國巴黎車廂是用木質材料進行裝

修８４名乘客不幸在地鐵中喪生

１９７ｉ年１２月加拿大蒙特利爾地鐵機車短路誘發火災３６輛車被毀，司機死亡１９７３年３月法國巴黎第七節車廂人為縱火車輛被毀，２人死亡

１９７４年１月加拿大蒙特利爾車輛內廢舊輪胎引起電線９輛車被毀，３００ｍ電纜燒斷

短路引起火災

１９７４芷俄羅斯莫斯科車站平臺引發火災中斷運營，無傷亡１９７５年７月美國波士頓隧道照明線路被拉斷．引發

大火中斷運營，無傷亡

１９７５年５月葡萄牙里斯本火車頭牽引失敗，引發火災４輛車被毀

１９７６年ｌＯ月加拿大多倫多人為縱火４輛車被毀

１９７７年３月法國巴黎天花板墜落引發火災無傷亡 １９７８年１０月德國科隆丟棄的未熄滅的煙頭引起

火災傷８人

１９７９年１月美國舊金山電路短路引起火火災死亡１人，傷５６人１９７９年３月法國巴黎乘客車廂電路短路引發大

火毀車１輛，傷２６人

１９７９年９月美國費城丟棄的末熄滅煙頭引燃油

箱２輛車燃燒，４名乘客受傷

１９８０年４月德國漢堡車廂座位著火２輛車被毀，傷４人１９８０年６月英國倫敦丟棄的來熄滅的煙頭引起

火災死亡１人

．１８４．

全國安全評價理論與方法創新膏年科技論壇論文集

１９８１年６月

１９８１年９月

１９８２年３月

１９８２年６月

１９８２年８月俄羅斯莫斯科德國波恩美國紐約美國紐約英國倫敦２００６年９月西寧電路引起火災人員操作失誤導致火災傳動裝置故障引發火災人為縱火電路短路引起火災死亡７人車輛報廢，無人員傷亡傷８６人，１輛車報廢４輛車被毀傷１５人，１輛車被毀

大火燃燒了３個多小時，３名

消防隊員死亡，３名救援隊員 受傷。１９８３年８月日本名古屋地鐵站變電所起火

電路著火

列車座位著火１９８３年９月１９８４年９月

１９８４年１１月

１９８５年４月德國慕尼黑德國漢堡２輛車被毀，傷７人２輛車被毀，傷１人車站損失巨大傷６人英國倫敦法國巴黎

英國倫敦車站站臺引發大火垃圾引發大火地鐵站機房內產生電火花，３２人喪生，１００多人受傷，地下二層的兩座自動扶梯和地下

一層的售票廳被燒毀。

重傷５８人１９８７年１１月引燃自動扶梯的潤滑油導致大火１９９１年４月

１９９１年６月瑞士蘇黎士德國柏林地鐵機車電線短路起火人為火災

電動機車電路故障引起火

災１８人送醫院急救死亡５５８人，傷２６９人１９９５年１０月

１９９９年５月

２０００年ｉｉ月阿塞拜疆白俄羅斯奧地利薩爾茨堡

州地鐵車站人數過多意外列車上的電暖空調過熱，使保護裝置失靈引起火災５４人被踩死死亡１５５人．受傷１８人

死亡１４０人，傷２８９人失蹤３１８

人２００３年２月

２００３年１月 ２００４年ｉ月韓國大邱英國倫敦香港人為縱火列車撞月臺引發大火人為縱火至少造成３２人受傷有１４人不適送院

說明：本表收集的數據為國內外發生的給社會造成一定影響的事故．

圖１地鐵事故原因分析圖

．１８５－

全國安全評價理論與方法創新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧４典型案例分析

４．１阿塞拜疆巴庫地鐵火災

（１）事故基本情況：

１９９５年ｌＯ月２８日，阿塞拜疆巴庫地鐵因機車電路故障，誘發火災，殃及列車３、４節車廂著火．造成５５８人死亡，２６９人受傷。

（２）事故原因分析：

直接原因：機車電路故障。

間接原因：（１）司機缺乏經驗，緊急剎車把列車停在了隧道里；（２）車輛使用的大部分材料都是易燃物；（３）燃燒時產生大量煙霧和有毒氣體。

４．２韓國大邱地鐵火災事故

２００３年１８目上午９時５０分，在韓國大邱市的地鐵一號線上，１０７９號列車正朝著市中心的中央路站飛馳，當地鐵列車徐徐開進中央路站的時候，２號車廂里有位身穿深藍色運動裝的漢子突然從自己的背包里拿出一個像是牛奶罐的東西，可是，他不是在喝奶而是拿打火機在罐口上點火。坐在身邊的樸今泰等人以為他在玩打火機，于是勸他不要在車廂內玩火。可是，“咔嚓”、“咔嚓”，這位玩火者的動作還在繼續。樸今泰等覺得這個人有點兒不對頭，趕緊沖上去和他展開搏斗。在搏斗過程中，滿罐的汽油灑在了這位“神秘”人身上和車廂座位上，打火機點燃了汽油，瞬間車廂變成了火海……。韓國大邱地鐵縱火事件事件線分析如圖２所示。

大邱市地鐵的火災雖然是有人故意縱火而造成的，但是出現如此大的傷亡卻是人們所沒有預料到的，因為從事故現場站臺到地鐵地面出口步行只需兩分鐘，之所以出現如此大的傷亡，分析有以下主要原因：

①大邱地鐵的車站內雖然安裝了火災自動報警裝置，自動淋水滅火裝置，除煙設備和緊急照明燈，但是這些安全裝置在對付嚴重火災時仍明顯不足，尤其是自動淋水滅火

裝置，由于車廂上方是高壓線，為了防止觸電，車廂內均沒有安裝這種裝置，因此，大邱市地鐵發生大火時，不可能盡早撲救，車站斷電后，車站一片漆黑，緊急照明幻?和出口引導幻?均沒有閃亮。

②車廂內的座椅、地板和墻壁雖然都是耐燃材料，但經受不住過于猛烈的火焰，玻璃纖維和硬化塑料在遇到火焰和高溫后起褶，而這些材料一旦燃燒起來，大多會釋放出有毒煙霧．這些煙霧在火災之后幾分鐘內，導致現場人員窒息和救援人員難以迅速接近現場。

⑨加重此次火災傷亡的另外～點是：地下設施根本沒有發生火災時強行抽出煙塵的空調?最施．以致事故發生后三、四個小時后，救援人員還只能束手無策，由于地鐵沒有排煙設備，現場彌漫著大量煙霧和有毒氣體，因此最初的救援行動嚴重受阻。

④在此次火災事故中，由于地鐵公司消極應對結果，在不知火災事實的情況下，車站的中央控制室沒有及時阻止另一輛列車進入車站，造成無辜的連累，導致傷亡人員增加。．１８６＿

全國安全評價理論與方法創新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧

上午９時５２分列車

１０７９發生縱火

列車駛入中江路 車站

中央電視監控屏幕

顯示發生”火警”７Ｓ

地鐵站報告中江

１７ｓ路站發生火災

火車１０８０由大邱

站駛往中江路站

列車】０８０駛達中

江路車站

由于火災傳感器作用地

鐵商場被安全門關閉

指揮室向１０８０車

司機發出緊急通知

列車１０８０停，火由

１０７９傳播到１０８０１７ｓ１．包敷易燃材料的頂棚和座椅已經燃燒

２．火勢迅速傳播

３．列車１０８０的１名司機取出控

制鑰匙

４．乘客由１號車廂逃出

５．４號車廂內的乘客手動打開車 門火勢得到控制

６．許多乘客打不開車門被截留

在車廂內

圖２２００３年２月１８日韓國大邱地鐵縱火事件線分析圖

．Ｉ８７．

第二篇：國內外典型事故救援案例

國內事故救援案例分析

神東煤炭集團公司

二0一三年四月二十八日

目錄

第一章 科學救災.....................................................................4

一、國家法律、法規有關搶險救災規定.......................4

二、礦井事故特性分析..................................................5 第二章 事故救援案例分析....................................................8

【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災事故的處理與分析.........................................................................................8

【案例2】江西太陽礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析...........................................................................................12

【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析...................................................................................18

【案例4】 新疆維吾爾自治區昌吉州昌吉市濱湖鄉一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析........................25

【案例5】 吉林省通化集團“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析............................................................................40 第三章

礦井事故救援違章指揮的表現、產生原因分析及預

防措施...........................................................................................43

一、礦井事故救援違章指揮的表現.............................43

二、礦井事故救援違章指揮的原因.............................55

三、避免救災失誤和違章指揮的措施.........................58

前言

目前，我國煤礦中災變處理技術尚處于經驗型階段，即搶險救災時由指揮者依據《礦井災害預防和處理計劃》、礦井有關圖紙和事故現場的災情信息，對事故情況做出判斷及相應的救災決策，由礦山救護隊實施搶險救災。在這種狀況下，搶險救災的成敗則取決于救災方案和指揮決策的正確性，救護隊行動的正確性和搶險救災材料是否充足。而救災方案與指揮決策正確與否則取決于指揮者的素質，取決于指揮者對災情分析、判斷的準確性以及對井下情況的熟悉程度，特別是其對救災原則掌握的程度和處理災變的經驗多少；救護隊行動的正確性和搶險救災材料是否充足取決于災區信息的多少及其準確性。

最近一段時間，我國煤礦陸續發生了幾起煤礦事故，如：3月29日晚，吉林省通化礦業集團八寶煤礦在搶險過程中發生瓦斯爆炸；4月1日，該企業擅自組織下井救援，結果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失蹤。另外，4月14日,榆林市榆陽區上河煤礦井下發生缺氧窒息事故造成3人死亡。兩起事故的共同點是：在事故救援過程中，由于領導缺乏必要的應急管理知識和必備的救援指揮能力，違章指揮，冒險蠻干，導致事故擴大，造成人員和財產損失擴大，教訓極其深刻，值得我們深刻反思，認真吸取教訓，加強應急管理知識培訓和應急演練，不斷提高應急救援能力。按照公司要求，安監局救護消防大隊組織相關人員查閱相關資料，編制《國內事故救援案例分析》，期望能對大家有所啟發和幫助，以提高煤礦企業應急響應能力和應急救援指揮能力，實現“科學決策，安全施救”，最大限度地減少突發事故造成的人員傷亡和財產損失。

第一章 科學救災

一、國家法律、法規有關搶險救災規定

井工煤礦井下作業環境復雜，在生產過程中往往受到瓦斯、礦塵、火、水、頂板等災害的威脅。當礦井發生事故后，如何安全、迅速、有效地搶救人員、保護設備、控制和縮小事故影響及其危害程度、防止事故擴大，將事故造成的人員傷亡和財產損失降低到最低限度，是救災工作的關鍵。任何怠慢、決策失誤或指揮不當，都會造成難以彌補的重大損失。因此，國家法律、法規對搶險救災工作做出了明確的規定和要求。

1、《礦山安全法》的規定

（1）礦長必須經過考核，具備安全專業知識，具有領導安全生產和處理礦山事故的能力。

（2）發生礦山事故，礦山企業必須立即組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，對傷亡事故必須立即如實報告勞動行政主管部門和管理礦山企業的主管部門。

（3）礦山事故發生后，應當盡快消除現場危險，查明事故原因，提出防范措施。現場危險消除后，方可恢復生產。

（4）礦山企業主管人員違章指揮、強令工人冒險作業，因而發生重大傷亡事故的，依照《刑法》114條的規定追究刑事責任。

2、《安全生產法》的規定

（1）生產經營單位發生生產安全事故后，事故現場有關人員應當立即報告本單位責任人。

單位責任人接到事故報告后，應當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并按照國家有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或拖延不報，不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據。

二、礦井事故特性分析

每個礦井，甚至在同一礦井的不同時期，由于自然條件、生產環境和管理方式不盡相同，事故的發生具有偶然性。即使發生重大災害事故，因主客觀條件不同，其發生原因和發展過程各有其獨特性，造成的后果也不盡相同。但總體而言，重大災害事故都有以下共同特性：

1、突發性

重大災害事故往往是突然發生的。它給人們心理沖擊最為嚴重，最容易出現措手不及，使指揮者難以冷靜、理智地考慮問題，難以制定出行之有效的救災措施，在搶救的初期容易出現失誤，造成事故的擴大。

2、災難性

重大災害事故造成多人傷亡或使井下人員的生命受到嚴重威脅，若指揮決策失誤或救災措施不得力，往往釀成重大惡性事故。在處理

事故過程中得悉已有人員傷亡或意識到有眾多人員受到威脅時，更增加了指揮者的心理慌亂程度，容易造成決策失誤。

3、破壞性

重大災害事故，往往使礦井生產系統遭到破壞。它不但使生產中斷，井巷工程和生產設備損毀，給國家造成重大損失。同時，給搶險救災也增加了難度，特別是通風系統的破壞，使有毒、有害氣體在大范圍內擴散，會造成更多人員的傷亡。這就要求指揮者在做救災決策時，要充分考慮通風系統的情況，通風系統破壞與否對救災方案起關鍵性作用。

4、繼發性

在較短的時間里重復發生同類事故或誘發其他事故，稱為事故的繼發性。例如：火災可能誘發瓦斯、煤塵爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火災，也可能出現連續爆炸；煤與瓦斯突出可能在同一地點發生多次突出，也可能引起爆炸。事故繼發性的存在，要求指揮者在制定救災措施時，多做些預想，要有充分的思想準備，采取有效措施避免出現繼發性事故。而且，一旦出現繼發性事故，能胸有成竹地做出正確的決策，不能“顧此失彼”，不能只顧處理目前發生的事故，不顧及事故的發展變化。

由于重大災害事故存在上述特性，要求指揮者在重大災害事故面前，冷靜、理智、全面的考慮問題，提高決策和指揮能力，有針對性

地做出正確的決策，以減少事故的損失。在重大災害事故的突然沖擊下，國內外有些煤礦指揮者缺乏應有的救災知識或缺乏冷靜、缺乏預想，出現指揮失常，使事故擴大的案例多次發生，這血的教訓應引起足夠的重視。

第二章 事故救援案例分析

【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災事故的處理與分析

1983年4月11日，江西豐城局救護隊在處理坪湖礦3115掘進工作面火災過程中，由于礦井領導違章指揮，5次冒險進入獨頭巷道。在第五次進入獨頭巷道時，發生瓦斯爆炸，死亡25人，傷16人。其中，救護隊指戰員死亡11人，傷10人。遇難者中還包括1名副局長、3名礦領導、1名生產處長。

一、礦井概況

坪湖礦1964年投產，原設計生產能力45t/a。煤塵有強烈爆炸性，自然發火期為2~6個月，屬于瓦斯突出礦井。礦井為斜井開拓，當時生產的采區為二水平（-300m）東下山采區，布置3條上山，雙翼開采。工作面回風巷3114掘到位后，向下做開切眼與3115貫通，至事故前已掘開切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面運輸巷3115尚差4m即開切眼位置。兩掘進頭皆由局部通風機供風。

二、事故發生及救援經過

1983年4月11日零點53分，3115巷掘金工作面迎頭放完炮后，瓦斯檢查員和放炮員進入查炮，走至第二、第四刮板輸送機時發現迎

頭有灰白色濃霧，瓦斯檢查員向通風調度室和礦調度室進行匯報。當日礦值班副總工程師判斷迎頭起火，馬上做了三點布置：“一是要礦調度員通知駐礦救護隊下井偵查和滅火；二是要當班瓦斯檢查員守住3115通風機不能停；三是通知東邊變電所派電工去3115檢查風電閉鎖開關是否關死”。接著又向掘進而去的1名班長布置了三點：“一是要與瓦斯檢查員守住通風機，絕對保證通風機不能停；二是從3505進風巷撤出迎頭人員；三是瓦斯檢查人員加強瓦斯檢查，有何變化，立即匯報，等救護隊到達”。

11日1時25分，礦副總工程師對礦山救護隊布置任務：“一是從3507進入，沿途檢查有害氣體，防止回風側有人中毒，并查明掘進人員是否全部撤出；二是守住3115通風機不能停風；三是先偵察火區，包括有害氣體成分，偵察結果立即匯報；四是帶滅火手雷，輕裝快速前進，偵察后強行滅火，若不可能強行滅火，再考慮立即封閉”。駐礦救護隊下井后，向礦副總工程師匯報：“井下煙霧很大，救護隊人手不夠（僅有8人），滅火器材也不夠，掘進工人已全部撤出，僅有換班的2個瓦斯檢查員守通風機”。礦副總工程師當即命令救護隊派人守電話，把人撤到進風側組織偵察，控制火勢千萬不能超過3507交叉口。這時，駐礦救護隊第一次偵察只能進到3115內第二部刮板輸送機中段，煙霧大，CH4濃度為0.9%，建議封閉。

3時10分，礦副總工程師與礦長商量后，下達三條命令：“一是立即撤出東翼全部人員；二是同意封閉，火速組織材料下井；三是在進風側建立火區電話”。3時20分，礦長帶電話工下井，移裝了

電話，在井下設立了臨時指揮部，并決定第二次進入偵察。4時10分左右，駐礦救護隊長匯報了第二次偵察情況：迎頭燒了1節風筒，有1個炸藥箱在火旁邊，里面有炸藥雷管，溫度為40℃，CH4濃度為5.7%，水管燒爛了法蘭皮墊，形成很大的水幕，水幕邊的火已經熄滅。根據當時的情況，礦副總工程師與其他指揮人員商議，決定派救護隊第三次進入，將炸藥箱搶出。接著又第四次進入滅火。

4時30分，救護隊向調度室匯報：“燒著的炸藥箱已經拿出來了，離迎頭40~50m處著火，明火已全部撲滅”。聽了救護隊的匯報后，局、礦領導都以為火已被撲滅。4時35分，經過領導研究，決定召開調度會，安排早班工作。5時10分，1名副礦長指令早班調度員：“

311、314面進行采煤，集中區段運輸巷3505第二部刮板運輸機不要落低，改為中班干”。

實際上，3115掘進頭的火并未全部撲滅，救護指戰員正在研究滅余火的辦法。因火源離迎頭40多米，火是從迎頭燃燒出來的。第四次進入滅火時測定CH4濃度為8%~10%，溫度為45℃。經在場的局、礦領導決定，先灑水滅余火。于是，救護隊第五次進入災區，撲滅余火時，發生了瓦斯爆炸。

三、事故救援分析

1、領導應該吸取的教訓

（1）未形成統一的處理事故指揮系統，是造成人員傷亡的重要原因之一。在處理這次事故時，未及時成立指揮部;救護隊下井后缺乏統一指揮；1個副局長、1個生產處長、3個礦領導下井后井上下

聯系不上，形成多頭指揮。

（2）違章指揮是造成救護隊指戰員等人員傷亡的主要原因。3時20分，井下臨時指揮部未認真研究滅火方案，便進行指揮；救護隊第四次進入災區時，測得CH4濃度為8%~10%，棚頂有33cm厚的青煙，說明火仍然存在，隨時有暗火蔓延擴大的可能。在這種巷道內充滿瓦斯、不需救人的情況下，局礦領導指揮救護隊再次進入災區灑水滅余火，屬于違章指揮、冒險救援。結果，灑水時由于露出余火，引起瓦斯爆炸，導致死亡25人，傷16人（救護隊死亡11人，傷10人，局、礦領導傷亡多人）的重大傷亡事故。

2、救護隊應該吸取的教訓

救護隊第三次進入、第四次進入都是違章冒險行動，只是僥幸未出事而已。

（1）3115機巷70m膠皮風筒燒斷后，巷道迎頭成了盲巷，集聚了大量瓦斯，測得燒棚處的CH4濃度為8%——10%，并有余火，說明氧氣沒有消耗完，已具備了瓦斯爆炸條件。

（2）思想麻痹，井下救災基地位置不當，是擴大傷亡人數的重要原因。第四次進入滅余火后，未考慮迎頭火實際未熄滅，就向地面匯報“火已全部熄滅”。在井下指揮滅火的領導更盲目地向調度室打電話，提出可以恢復生產。在這種麻痹思想的支配下，不僅未及時撤出一部分人員，并且使參加指揮的局、礦干部和其他滅火人員都圍集在3507上山地段。第五次進入直接滅火的救護隊指戰員，就在3507巷口不遠的地點待機，這里實際上成了井下基地，發生爆炸后，井下

基地的人員和隊員受到直接沖擊，使救護隊員死亡2人，重傷10人，導致事故擴大。

【案例2】江西太陽礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析

1999年10月14日6時10分，江西太陽礦羅家井發生1起瓦斯爆炸事故，當場死亡3人，重傷3人。發生事故后，該礦領導違章指揮，又組織9名人員下井搶救，因高濃度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人員均失去行動能力。

一、礦井概述

太陽礦屬高安市小煤礦，擁有生產礦井5對，據高安市約6km。羅家井位于太陽鄉東南面的羅家村，設計生產能力為2萬t/a。礦井采用立井開拓，抽出式通風方式，即2號井進風，1號井回風，兩井均有工作面，同時生產。1號井工作地點完全使用2號井污濁空氣。礦井尚未建立完善的瓦斯檢查檢測制度，安全技術管理落后，采煤方法為反斜坡高落式炮采，巷道支護質量低劣，各種設施不配套。1號井事故地點使用1太5.5kW局部通風機供風。2號井與1號井雖然相通，但行人非常困難。井下使用0.8t圓吊桶裝煤，1t礦車底盤運載，經2部絞車提升到井底，再提升到地面。

二、事故處理及救援經過

事故發生在2號井掘煤巷迎頭。據事后了解，10月14日早班(5~13時)迎頭有6人上班，主要工作任務是放炮采煤。大約在6時45分左

右，地面井口工聽到井下一聲巨響，隨之，一股黑煙騰空而起，意識到井下發生了事故，便跑去向礦領導匯報。該礦礦長立即召集現場9名人員(包括干部和工人)下井搶救，搶救方式是從通風機處接風筒送風，一步一步地向前推進，營救人員。9名搶救人員根據礦長命令，從1號井下井，經過-60m下山進入掘煤巷道，在距通風機15m處發現3名遇險人員，立即將3名受傷人員救出了地面。然后繼續接風筒向煤巷迎頭推進，準備尋找另外3名人員。由于CO濃度越來越高，搶救人員中毒也越來越深，已有幾個人感到頭痛欲裂，四肢無力，便躺在局部通風機旁邊休息:幾名年輕人員強力支撐，欲向前進，但最后終于堅持不住，向外撤退，在距風筒口3m處全部昏倒。7時30分左右，地面指揮人員見9名搶救人員聯系不上，又派2名工人下井查看情況，2名工人下井到達井底便感到不舒服，到了-60m下山巷道中段，覺得頭昏腦脹，立即撤出返回地面，把情況匯報給礦負責人，礦領導也意識到問題的嚴重性，立即打電話向英崗嶺礦務局救護隊求援。英崗嶺救護隊于10月14日7時45分接到救援電話，經請示征得礦務局領導同意后，由正、副中隊長帶領1個小隊總計12人立即驅車前往，于8時05分到達事故礦井，初步了解礦井事故情況后，決定立即下井偵察救人。因為2號井通1號井的巷道低矮狹窄，身背呼吸器不能過人，救護隊決定由1號回風井下井，并初步制定方案如下:(1)成立搶救指揮部。救護隊長負責井下救災的全面工作，與太陽礦礦領導共同協商處理搶救工作。

(2)立即切斷1號、2號井井下除塵通風機、信號鈴以外的一切電源，防止井下因電器失爆再次引起爆炸事故。

(3)救護隊由1號井下井，對災區進行全面偵察。偵察時要特別注意搜索火源，發現火源立即撲滅；沿途檢查有害氣體，尋找遇險人員，發現后立即救出災區。

(4)撤出在1號、2號井井下工作的其他人員，停止生產。(5)救護隊下井時，動作要迅速，行動要謹慎；在經過垮落區時要特別小心，并進行支護維修。

14日8時10分，救護隊出發。在1號通風機口檢查，CH4濃度為0.2%，CO濃度為0.002%，CO2無。下井后，在井底檢查，CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.026%，CO2濃度為0.2%，溫度為23℃。在-60m下山石門中段發現第1名遇險者，趴在地上，已無行動能力，口喊“救命”，聲音已很微弱。此處CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.03%，溫度為23℃。救護隊立即把他拾到井底，將他放入吊桶中送至地面。然后繼續沿-60m下山偵察前進到達平巷掛鉤點，此處CH4濃度為0.8%，CO濃度為0.04%，CO2濃度為0.5%，溫度為23℃。再前進20余米到達事故巷道回風口，此處CH4濃度為1.8%，CO濃度為0.05%，溫度為26℃。距回風口前面10余米處的進風巷道中安裝的1臺5.5kW局部通風機正在運轉，風機旁躺著3名遇險人員，神志較清醒，但全身乏力、頭痛。據了解，距局部通風機25m處的巷道內，還有5名人員沒有出來。救護隊立即進入火災區，將5名遇險人員全部搬運到局部通風機旁邊進行搶救。這5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中，有2人全

身冰涼，呼吸、脈搏、心跳非常微弱，已出現假死征兆。指揮員當即決定，在新鮮風流處留下2名隊員對傷員進行急救蘇生，其余8人攜帶必要的裝備，繼續進入災區進行偵察，查明災區內是否有火源，以及遇難人員分布地點等情況。

在搶救出的5名遇險人員位置處以內，風筒全部損壞，風筒送風至下山15m。在-105m下山中段，裝煤桶裝煤4后已被沖擊波推翻，位移達2m，礦車底盤掉道后橫擠在巷道中間。此處，CH4濃度為5%，CO濃度為0.06%，C02濃度為0.6%，溫度為26℃。向前偵察30m，巷道中出現第一個垮區，垮塌長度為4m左右，經檢查，CH4濃度為14%，CO濃度為0.8%，CO2濃度為0.6%,溫度為28℃。小分隊從巷道頂部找到1個洞口，經簡單修理，隊員按順序通過。向前行走10m，出現第二個垮區，垮塌長度為8m左右，垮落物全部是大塊煤。經檢查，CH4濃度為15%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為29℃。小分隊從棚頂清出1條通道通過。再前進5m時，到達第三個垮區，垮落長度為4m左右，經檢查，CH4濃度為16%，CO濃度為0.9%，CO2濃度2.3%，溫度為31℃。又前進10余米時，到達第四個垮區，冒落長度為3m左右，經檢查，CH4濃度為18%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.7%，溫度為32℃。穿過垮落區12m處，又到達第五個垮區，垮塌長度為3m，經檢查，CH4濃度為19%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.6%，溫度為32℃。再前進20m時，發現第一名遇難人員，頭前腳后，撲倒在地，頭發及身上衣物等全部被燒毀，礦燈完好，礦赗掉在地上。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為32℃。前進8m后，發

現第二名遇難人員，雙手向前伸，頭前腳后，撲倒在地，頭發燒焦，皮服燒爛嚴重，衣物燒毀，礦赗掉在地上，礦燈完好，有亮光。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為1%，溫度為33℃。再前進3m為溜煤眼，但未發現第三名遇難者。小分隊決定由行人眼上去偵察。在見煤迎頭未發現火源，落煤較多。偵察小分隊經認真查找，最后在行人眼1個垮塌破壞的空間內發現最后1名遇難者，頭朝外，翹起屁股，趴在地上。為此，井下指揮人員決定4人抬1名遇難者，按原路返回至基地（局部通風機旁邊）。將2名遇難者抬到基地后，在基地蘇生的2 名隊員匯報：2名重傷人員已脫離危險，其他人員已經清醒過來。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊員護送1名受傷者升井，并派2名隊員護送升井且向指揮部匯報。運送傷員已脫離危險，其他人員已經清醒過來。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊員護送1名受傷者升井，并派2名隊員護送升井且向指揮部匯報。運送傷員按“先重后輕”的原則，經過全體救護指揮戰員的共同努力，經2h終于將8名遇險人員全部搬運至地面。此時，已經是12時30分，救護指揮戰員全身均被汙水濕透，且體力消耗很大，指揮部決定救護隊員吃飯、整理裝備，待恢復通風后再抬出剩下的第三名遇難者。

13時45分，救護隊員吃完飯，換好呼吸器藥品，裝上備用氧氣瓶，做好了下井準備。為盡快抬出遇難者，根據遇難者家屬的要求，指揮部決定不恢復通風，救護隊重新佩用呼吸器下井，抬出遇難者，再次由1號井下去，按原路進入災區。此時，災區CH4濃度為34%~41%,CO濃度為0.4%~1%，CO2濃度為0.5%~2%,溫度為28℃~33℃.經過2h的努力，終于將第三名遇難者拉出地面，至此，事故處理圓滿完成。

三、事故處理分析

(1)救護指戰員出動迅速。約20min趕完25km路程到達事故礦井，為事故搶救成功爭取了時間。若晚5min, 2名重傷者則可能犧牲。

(2)救護隊到礦后，及時成立了搶救指揮部，使整個事故搶救工作有條不紊地進行。在搶救過程中，救護隊的行動方案全部由救護隊長決定，礦方領導負責協調，其他的領導負責善后及醫療等事宜。特別是在搶救方案上，指揮部面對這么大的事故，能沉著冷靜，仔細分析，決策果斷，這是搶救成功的關鍵。

(3)參戰救護指戰員，英勇頑強，吃苦耐勞，這是事故處理成功的保證，盡管條件艱苦、環境惡劣、工作量大，但廣大救護指戰員發揚救護隊特別能戰斗的精神，連續作戰，大家齊心協力，終于在短時間內完成了任務。這與平常的訓練是分不開的。

1、領導應該吸取的教訓

(1)爆炸事故發生后，該礦領導不及時向上級領導機關匯報，不立即召請救護隊進行救災，盲目組織本礦干部和工人下井救人，是一種錯誤的做法。爆炸事故的搶險就災是技術性很強的工作，讓沒有救災經驗，又無自保裝備保護自己的人員去救災，極易造成救災人員傷亡，擴大事故損失（事實上這9人都已中毒）。也反映出該礦領導根本沒有礦井應急救援的基本常識。

(2)當先下井救人的9名干部和工人沒有消息后，礦領導又再次

違章指揮2名工人下井救災，是錯上加錯。由此可見，加強對鄉鎮煤礦領導救災知識的培訓教育極為重要。

(3)該礦通風系統不合理，串聯通風，工人違章作業，礦領導根本不具備煤礦安全生產方面的知識是造成這次事故的主要原因。因此，加強對鄉鎮煤礦的整頓極為迫切。

2、救護隊應該吸取的教訓

救護隊在尋人救人過程中，災區CH4濃度高達5%~19%，仍繼續深入災區，是一種違章冒險作業。更為嚴重的是沒有安排待機隊，更違反了《煤礦救護規程》的規定，也增加了深入災區的救護人員傷亡的危險性（出現危險時無待機隊救助）。

【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析

2002年1月26日9時48分，、河北承德暖兒河礦413工作面發生1起瓦斯、煤塵爆炸事故。在事故搶救中于27日12時30分再次發生瓦斯爆炸。第一次爆炸死亡18人，1人失蹤:第二次爆炸死亡10人，受傷12人。這次事故共造成28人死亡，1人失蹤，12人受傷。

一、礦井概況

該礦始建于1982年，礦井設計能力為21萬t/a，核定能力為15萬t/a。礦井采用平硐暗斜井開拓方式，中央邊界式抽出式通風，主要通風機型號為4-72-22NO16，功率為110kW，風量為2000m3/min左右。

開采侏羅系下花園組一層煤，煤層傾角為25°—80°，煤層厚

度為2~8m，煤質度為1/3焦煤，發熱量為27.08MJ。該礦相對瓦斯涌出量為54.6m3/t，絕對瓦斯涌出量為17.38 m3/min，屬高瓦斯礦井，煤層自然發火期為12個月，煤塵爆炸指數為48.2%，煤塵具有爆炸危險性。

413工作面走向長度為300余米，傾斜長度為30m，煤層厚度為6m左右，上下區段平巷采用工字鋼支護，開切眼為摩擦支柱木板梁支護，運輸巷為刮板輸送機運煤。該工作面位于向斜構造中，開切眼下部傾角近水平，工作面上部運煤采取自溜方式，下部用扒斗機。因地質條件復雜，工作面采用落垛式采煤方法。事故前該工作面分2處作業，一部分人在下運輸巷16號眼以里兩幫出煤，一部分在9號眼里掘進。

二、事故處理經過

2002年1月26日8時，全礦共人井92人，其中413采煤工作面當班出勤24人。

礦調度室在9時48分接到413采煤工作面爆炸的報告后，馬上通知礦救護中隊。救護隊于9時55分趕到井口入井。調度室于9時50分左右通知了所有礦領導，礦領導迅速先后來到調度室組織指揮搶險救災。

11時23分，調度室接到救護隊從井下打來的電話，匯報說采區2條上山全部冒落，工作面上下區段平巷出口因塌方不能進入，兩區段平巷內也有多處冒頂進不去人。礦長趙某安排安全副礦長兼總工程師林某帶幾個人馬上運料入井。

約13時，林某等人在三車場外變電所遇到在此待命的采煤區區長趙某等23人，于是林某帶領他們1起進人五車場。林某、趙某和1名電工去里面觀察情況，出來后就安排工人清理巷道。

14時，趙礦長等有關人員來到現場，經觀察情況后和林某、趙某等人商量，安排工人在5名救護隊員監護下搶修巷道。根據當時情況分析，里面可能有幸存者。為加快搶修進度，商定4h一班，每班20人作業。

14時46分，趙礦長從井下給調度室打電話叫采區馬上派20人入井。林某在井下一邊組織清理維修，一邊安排在南二大巷打上木板密閉，并抹了黃泥。

17時40分，河北煤礦安全監察局唐山辦事處張主任等人趕到現場，聽取情況匯報后對搶險救災領導小組提出的搶險救災方案進行了認真的修改和補充。經指揮部通過后交搶險救災領導小組，要求其嚴格按方案實施，但是落實情況并不好。經清理維修后413工作面運輸巷道已能進人。

約20時，救護隊進入工作面運輸巷災區現場偵察。23時，偵察員發現7名遇難人員尸體，并組織外運。27日4時20分，又找到1名遇難者尸體。在此過程中，陸續將3名尸體運出井口，5名尸體暫放五車場變電所附近。

災區具體情況是:爆炸后，工作面運輸巷進風流中CO沒有，CH4濃度為0.5%；工作面回風巷回風口處CO濃度為0.1%，CH4濃度為2%，CO2濃度為0.2%。事故后南翼回風上山下部擋風墻被摧垮，風流短路，采區內只有少量風流從冒落的煤巖縫隙中通過。在區段運輸平巷冒落地點經簡單維修后，救護隊員爬進去偵察發現，區段運輸平巷內破壞的棚子都是向外倒，遇難人員倒向除1人外，其余全部都是頭朝外，腳向里；在17號開切眼下口處發現放炮器1臺，放炮母線1圓，部分鋪開，一頭伸向16號開切眼下口處，均已燒焦；在16號開切眼以里區段運輸平巷內發現有被崩開的大塊巖石，另外發現在17號開切眼下口區段運輸平巷內有直徑為200mm的1團明火，1塊風筒布被燒焦，1根木棍和1個木楔頭被燒焦2cm，救護隊員用尿澆滅，他們觀察十余分鐘，沒有發現別的著火點:在區段平巷的棚子上發現有煤塵焦疤。至27日5時最后一次測413工作面回風流有害氣體:CO濃度為0.02%，CO2濃度為0.2%，CH4比濃度為1%。在此期間有害氣體呈穩定下降趨勢。

27日6時30分，經搶險救災指揮領導小組同意，救護隊撤離井下。搶險救災領導小組考慮教護隊已經連續作戰20余小時，非常疲勞，讓救護隊休整半天。

8時，由采煤區副區長張某帶21人繼續在413工作面外進風巷維修清理。

11時35分，搶險救災指揮領導小組決定救護隊繼續入井尋找采區內的1名下落不明的礦工。在探明進風巷有害氣體不超標的情況下，安排生產公司副經理帶領通風區副區長、瓦斯檢查員、安全檢查員等24人入井到413采煤工作面進風巷維修清理，為搶救下落不明的礦工做準備。當維修作業工人連續向里走到距維修地點60m處，救護隊已到變電所位置時，發生了第二次爆炸。此時時間是27日12時30分。

搶險救災指揮領導小組接到413采煤工作面發生第二次爆炸的報告后，緊急命令已到變電所位置的救護小隊立即前往救援，令第二小隊火速下井增援。總指揮部得知發生第二次爆炸后，調興隆礦務局待命的救護隊立即趕到該礦，同時緊急研究對策。鑒于情況復雜，瓦斯積聚和火源情況不明，不知什么時候可能發生再次爆炸，為確保搶險人員的安全，決定迅速將受傷人員救出后，井下人員全部撤出，井口設崗，未經總指揮部同意，任何人不準下井。

14時40分，當班下井的25人中，有16人自行逃出或被搶救出井(12人受傷送醫院救治，其中1人救治無效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明。根據現場復雜的情況，總指揮部決定分別從開擦礦務局、興隆礦務局等聘請通風安全專家研究論證下一步搶救方案。

28日下午，國家局派人參加事故救災和調查工作。為避免事故進一步擴大采取了有力措施，國家煤礦安全監察局派專人參加醫療搶救工作。

1、第一次瓦斯爆炸的原因

確定第一次瓦斯爆炸的爆炸點在413采煤工作面運輸巷四部刮板輸送機尾以里采空區處。該處存在瓦斯積聚的條件，據調查，過去此處CH4濃度時常超限，有時達10%以上;引爆火源是作業人員在此地處理大塊巖石時違章放炮，產生火焰，引起瓦斯爆炸。

造成第一次瓦斯爆炸的主要原因有以下幾個方面:（1）413采煤工作采用落后的落垛式采煤法，且通風、瓦斯管理措施不落實，造成垣輸巷四部副板輸送機機尾以里瓦斯積聚。（2）礦井通風能力不足。礦井供風能力小于實際需風量，不能有效地排除生產過程中涌出的有害氣體。對啟封東翼后可能引起的礦井通風系統變化情況未進行詳細測算，對改變后的通風系統未做出具體設計和說明。

（3）煤礦安全專項整頓工作不認真，不徹底，存在許多安全隱患和不符合《煤礦安全規程》規定的問題，存在問題沒有得到解決，如原裝備的瓦斯監控系統自2000年8月停止使用后再未裝備新系統。413采煤工作面瓦斯大，且沒有安裝使用瓦斯超限斷電儀，發生事故前只在國風巷使用1個瓦斯監測探頭。掘進工作面沒有按規定裝備甲烷風電閉鎖裝置和斷電儀等。

（4）未按照規定配備和管理自救器。沒有專門對自救器維護、檢查和管理的機構，超期使用的自救器未及時更換，對工人入井攜帶自救器管理不嚴，第一次瓦斯爆炸時遇難人員均未帶自救器。

（5）對職工安全教育不夠，個別職工安全意識差，查處違章現象力度小，致使違章作業現象屢屢發生。這次事故就是因違章放炮而導致的瓦斯爆炸。

（6）該礦安全管理體制和制度不利于安全生產。礦長作為本企業安全第一責任者，不是該礦安全委員會主任，且很少親自組織安全檢查，很少參加安全會議；通風區、救護隊規劃生產公司管理，放炮員

由生產區隊管理等，大大消弱了安全管理工作。

（7）對礦救護隊建設重視不夠。隊員配備不足，人員老化。救護隊裝備落后，不符合《煤礦救護規程》的規定，難以適應救護工作的需求。

2、第二次瓦斯爆炸的原因

第二次瓦斯爆炸的爆炸點在413采煤工作面17號開切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在災變區域內形成的隱性火源爆炸413采煤工作面17號開切眼以里積聚的瓦斯。

主要原因是：以礦長趙某為總指揮的搶險救災領導小組未認真傳達貫徹修改后的搶險救災方案。主要表現為：①沒有在采區外形成可靠的通風系統。②救護隊監護作業措施在搶險后期未落實。③在27日5時以后，沒有按方案規定“檢測風量、風速、風流方向、氣體成分，待以上參數穩定后，且有害氣體不超標，再由救護隊員進入運輸巷頭部刮板運送機以里進行探測”。特別是對27日凌晨將爆炸遇難的19人中的18人救出后，當時檢測413采煤工作面進風流有害氣體不超標、回風流中有害氣體濃度穩定下降，在此情況下救護隊已連續工作20多個小時，身心疲勞，搶險救災領導小組決定安排救護人員休息，中午12點班救護隊在下井尋找最后一名下落不明的工人，但未安排繼續檢測回風流中有害氣體變化情況。在觀測氣體過程中，檢測氣體地點不對。

三、事故處理分析

1、領導應該吸取的教訓

（1）采用落后的采煤方法，礦井通風能力不足，安全管理體質和制度不利于安全生產，工人違章作業屢屢發生而不處理，安全生產專項整頓工作不認真等一系列失誤導致事故發生。

（2）發生事故后，礦長等領導不按照《煤礦安全規程》的要求成立搶救指揮部認真研究救災方案，不但下達錯誤的救災命令，而且進入事故現場進行違章指揮，冒險救災。

（3）搶險救災領導小組不認真落實煤礦安全監察辦事處指出的完善度救災方案，堅持錯誤的指揮，一錯再錯。

2、員工應該吸取的教訓

（1）不能準確的掌握災區的有害氣體情況，盲目指揮工作清理冒落區，特別是在救護隊撤出地面后，整整6h災區無救護隊員監測有害氣體的變化，工人在無人監護的情況下清理巷道。如此嚴重的錯誤指揮，是導致事故礦大的主要原因。

（2）該礦救護中隊在災區連續作戰達20多小時，其精神可佳，但違反了《煤礦安全規程》的規定。

【案例4】 新疆維吾爾自治區昌吉州昌吉市濱湖鄉一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析

1999年8月8日上午11時，昌吉州昌吉市濱湖鄉一礦發生一氧化碳中毒事故，死亡13人。

一、礦井概況

昌吉市濱湖鄉一礦是濱湖鄉所屬集體企業，1984年8月建礦。1988年由吳某、濱湖鄉政府共同投資建設，雙方于1989年7月簽訂《聯辦無煙煤礦經營承包合同書》，法人代表吳某，負責煤礦的生產經營活動，每年向政府上交6萬元。1992年1月領取《采礦許可證》。1992年2月濱湖鄉政府收回了煤礦的經營權，為此，吳某提起訴訟。1994年自治區高級人民法院下達終審判決，認定濱湖鄉政府收回煤礦經營權的行為無效，維持雙方1989年簽訂的合同。濱湖鄉政府沒有履行法院判決，在其經營期間，于1994年發生CO中毒事故，死亡2人，在搶救過程中冒險蠻干，擴大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。經市政府正式下令該井暫時封閉。

該礦1989年建礦時為斜井開拓，兩條斜井井筒分別編號為1號斜井和2號斜井，另建斜風井。1994年CO中毒事故后，1號、2號斜井暫時封閉，在井田內新建平硐與斜風井構成生產系統進行生產。平硐、風井與1號、2號斜井處于同一井田，井下多處相通。

1998年10月，吳某將煤礦租憑給姚某經營，并于1999年3月聘請魏某、姚某作為吳某的代表，主管煤礦安全生產，監督租憑方“按國家法律、法規依法開采”。由于經濟方面的原因，吳某于1999年4月向法院提起訴訟，要求提前解除與姚某的租憑合同。

濱湖鄉一礦共有三個可采煤層，當地將這三層煤分別稱作大煤、生炭、二良炭。姚某租憑該礦后，1998年10月將大媒的開采轉包給張某，生產炭的開采轉包給了姚某，并于1999年8月初將二良炭的開采權轉包給蔡某，這樣形成了一個礦、一套生產系統由三套獨立的

人馬在相對獨立的區域獨立組織生產的局面。由于三套人馬有著各自的經濟利益，管理十分混亂。

二、事故經過

1999年7月，張隊在施工上山時與2號井井底水倉貫通，造成透水。排水后，在清理巷道過程中，張某等發現2號井井巷中有部分設備、材料，姚某于8月2日親自帶人在2號井井周密閉上安裝一臺11KW局部通風機向外抽風，形成主平硐進風、風井和2號井同時回風的“Y”型通風系統。8月4日經姚某同意，張某帶人順著風流從2號井水倉貫通點進入2號井井底，拆除潛水泵一臺、軌道20余節，姚某按每節軌道20元付給張某報酬。張某向姚某匯報，前方還有許多材料，由于巷道跨冒嚴重無法進人。8月7日姚某帶人再次循風流進入，一邊清理冒落殲，一邊向前推進。前進十多米后，巷道垮落越來越嚴重，巷道全斷面被冒落煤殲封閉，無法繼續前進，只好退回。后姚某采納了劉某的建議，準備進行封閉。張某急需掘進的軌道、電纜、風筒，見從平硐進不去，就要求從2號井井口進入，回撤2號井中的材料使用，姚某沒有同意，并說：“等我有時間，我親自帶人去撤。”

因該礦的主通風機安裝不符合《煤礦安全規程》要求，州、市主管部門要求進行整改。8月8日早晨，姚某讓劉某參加市煤炭局召開的調度會，安排張某、姚某、蔡某各帶10名工人，由姚某帶領去重建主通風機房。9點多姚某與蔡某等人去找車，此時，大媒隊隊長張某、副隊長賴某帶領15名工人攜帶扳手、十字鎬、鐵鍬等工具來到

礦地磅房，準備搭車下去2號井并回撤軌道。有人建議帶上瓦檢器和CO檢定器，但張某只帶了瓦檢器。他們搭乘了一輛拉煤車去2號井。

姚某找了一輛車，在地磚房得知張某已帶人上山。于是與姚某等人一塊乘車來到2號井井口，時間大約10時30分。

張某帶領15人于9時50分左右到達2號井。張某停掉局部通風機，然后讓局部通風機反轉，改為向里壓風。賴某用十字鎬挖開密閉，李某進入密閉里面檢查氣體，瓦斯為1.5％。工人楊某要求等一兩小時，讓局部通風機多運轉一陣再下井，張某不允許，即帶領4人走在前面，其余11人隨后陸續入井。入井時間大約為10時10分左右。班長李某走在倒數第三位，走到80m處，井筒角度增大到40度巷道濕滑，李某腰疼的毛病，無法再下，賴某即讓李某不要下，在巷道底板上挖窩子，有利人員上下。走在后面的陳某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人繼續向井下行進。過了一會，李某感到手上無力，拿不動十字鎬，說：二氧化碳重，快跑。即與陳某、何某一起向上撤退，距井口20m處。李某趴倒。同時張某等人也已到達井底，測得CO2濃度為5%。接著，有人暈倒，走在最前面的5人只有楊某尚有行動能力，立即上撤，并喊后面跟來的人撤退。楊某大約距井口50—60m處暈倒。

姚某、蔡某等人到達2號井時，張某等人全部入井，姚與蔡等人將2號井絞車房的磚拆下，準備運往風井維修風機房。與姚某同車上山的阮某不知2號井在什么地方，經姚某指點也下了2號井。阮某走到20m處發現路太滑，因而返回井口等待。10時40分，電工仇某從

山上下來，姚某讓仇某去把主通風機的電關掉。

大約10時55分，陳某從井下撤出，向姚某報告：井下CO2氣體濃度大，有人暈倒。姚某、蔡某等人來到密閉處，發現有人向上爬。阮某到密閉里把何某扶出來，第三個爬出來的是阮某，蔡某派人進入密閉里20m將李某救出。約11時20分，電工仇某返回2號井，向姚某報告主通風機的電已關掉，姚某當即讓仇某立即恢復主要通風機供電。接著，姚某乘車離開事故現場，到山下請救護隊。

生炭隊班長鄧某帶10人在風井等待重新安裝主通風機已約1h。11時25分得悉2號井發生事故，立即趕到2號井，由于缺少礦燈，蔡某讓鄧某通知山下的人帶礦燈上來救人。鄧某立即帶人跑到山口喊話，并遇到生炭隊副班長楊某，一起到井口。這時井口很亂，上下人員頻繁。鄧某、王某等5人下井，在30m處扶上來一個人，接著第二次入井，在井底找到了張某，自己隨即感到呼吸困難，于是向上撤退，袁某被井筒中滾下的石頭擊中。鄧某、王某逃出，袁某犧牲。

山下的職工、家屬聞訊蜂擁而至。由于礦長不在，缺乏統一指揮，事故現場一片混亂。

姚某離開事故現場，到105國煤礦、市煤礦找救護隊，由于當天為星期天，沒有找到救護隊。12時15分左右到達琉璃溝鎮，向煤管站作了匯報，并電話召請昌吉州救護隊。隨后，姚某返回事故現場。

12時20分，在煤管站召開調度會的昌吉州市煤炭局局長獲悉事故。13時30分，昌吉州市煤炭局局長、鄉鎮企業局煤管辦主任等趕到現場。在簡單的詢問了事故情況后，煤炭局局長提出，局部通風機

雖然開著，但處于井筒中，是循環風不起作用。于是下令把局部通風機移到地面。局部通風機移設完畢，姚某等人提出，距井口20—30m處有人還活著，在密閉處就可以看到，要求下井搶救。聽說距井口不遠處有人活著，本著積極搶救的原則，局長同意派人下井，并要求帶上繩子，繩子系在第一個人的腰上，后面人員扶著繩子跟上，每人前后相距8m左右，邊接風筒，姚某隨后跟。接好第三節風筒，發現躺在地上的盧某，姚某將系在盧某的腰上，喊“拉”，接著，大家感到呼吸困難，即向上撤退，有人在慌亂中叫井上的人趕緊下井救人。13時40分，井下要求拉繩子，接著又傳來叫人下井的消息，井上人員即向井下涌去。煤炭局局長感覺有失控危險，即阻止人員下井，但已有部分人員下井，并從井下救出來二、三個人。14時，州救護隊到達，立即下井，在30m處救出兩人，經搶救脫險；在60m處救出三人，均已遇難。氣體檢測結果為：距井口10m處CO為0.7%，CH4為2%，CO2為1.5%。由于救護隊員體力消耗大，氧氣瓶壓力不足，且從氣體情況看，井下人員無生還可能，故根據《煤礦救護規程》規定暫停救災工作，等待自治區救護隊增援。

昌吉州煤炭局副局長于17時30分到達，與先期到達的市有關部門領導研究后，成立救災指揮部，并決定封閉平硐、風井，準備采用局部通風機通風方式，逐段排放災區的有害氣體。

17時30分，自治區救護隊接到出動命令，于19時30分到達事故現場，首先了解情況，得知井筒氣體為：CO為1.5%，CH4為2%，CO2為2%。指揮部已采取封閉主平相和風井的措施，準備采取局部通風

機通風的方式沿二號井筒逐步推進。區救護隊要求礦方提供礦井圖紙，但礦方沒有圖紙。后來在詢問有關知情人員的基礎上，現場繪制了草圖。經研究礦井巷道情況后，提出打開風井，啟動主通風機，形成2號井進風、風井口風的通風系統，讓2號井井筒處于進風流中。指揮部采納了這個方案，于21時05分啟動主通風機。22時30分，煤炭廳安全監察局副局長等人趕到，同意了上述方案。22時45分，救護隊入井偵查，在井口以下140m處發現3名遇難者，井口以下170m發現遇難者7名，井口以下200m處發現遇難者1名（此處CO濃度為0.02%，無其他有害氣體）。為方便搬運尸體，救護隊將尸體全部集中到140m氣體正常處。指揮部根據偵查結果，組織救護隊員監護由職工下井，于8月9日凌晨4時20分將所有遇難人員遺體全部運至地面，救災工作結束。

三、事故原因

調查組對這起事故進行了多方面調查了解，詢問了有關管理人員、參與搶救人員和事故中生還人員以及昌吉市、濱湖鄉有關部門領導等21人，制作了調查筆錄。調查主據此進行了分析討論，對事故發生經過和救災過程中的一些重大問題取得了基本一致意見。

由于原回采工作面已回采結束，自6月以來，濱湖鄉一礦一直積極進行著回采準備工作。由于缺少軌道，于8月初進入已封閉的老井巷回收了部分軌道。也就是說，該礦一直在進行著正常的生產活動。而該礦未取得《煤礦生產許可證》。按《煤炭法》、國務院國發[1998]43號文件和自治區關閉非法和布局不合理煤礦領導小組辦公室新煤關

井辦發[1999]11號文件的有關規定要求，該礦應停產整頓，但該礦一直進行著非法生產活動，直到事故發生。

2號井筒因1994年的CO中毒事故被暫時封閉，積存有大量的有毒有害氣體，礦長姚某是清楚的。但姚某由于利益驅動，未按《小煤礦安全規程》第50條之規定履行報批手續，違章指揮，擅自進入封閉區域回收材料。當阮某向姚某打聽2號井的位置時，不僅沒有采取緊急措施進行處理，反而為阮某指了路，讓阮某進入2號井作業。由此可見，姚某對當日2號井的工作任務也是清楚的、認可的，而對2號井存在的重大事故隱患未采取有效的安全措施。

調查組認為，最佳的救災方案是主平硐，形成2號井街進風、風井口風的通風系統，讓災區處于進風流。但礦長沒有采取正確的救災方案，反而脫離事故現場，放棄指揮，導致事故現場嚴重混亂，多人多次盲目下井搶救，致使其中6人死亡擴大了事故。吉昌市及有關部門領導在調度會進行中獲悉事故，沒有立即終止會議，趕赴現場指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時機。市煤炭局、市鄉鎮企業局等領導同志到達事故現場后，在井下人員有生還可能的情況下，采取局部通風機通風、邊接風筒邊前進的方法進行搶救是積極的，也采取了一定的安全措施，但對現場的混亂局勢估計不足，在井下傳出讓人下井消息時，現場再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。礦井沒有基本礦圖，致使市、州有關領導對礦井巷道系統不清，未能及時找到最佳救災方案，延長了救災時間。

在對以上事實取得基本一致意見的基礎上，調查組經過分析討

論，一致認為，造成這起事故的原因有以下幾個方面：

1、事故直接原因：

○1未按《小煤礦安全規程》第50條之規定履行報批手續，在沒有制定安全技術措施的情況下，擅自進入因瓦斯爆炸封閉的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。

○2在知悉2號井街有人作業時，礦領導沒有采取應急措施進行處理。事故發生后，姚某下令緊急停止主通風機運行40min，加大了井下有害氣體積聚速度。未按《小煤礦安全規程》第10條之規定采取有力措施，積極指揮搶救，反而放棄指揮，脫離事故現場，導致事故現場嚴重混亂，職工盲目地自發下井營救，8名職工在救災中死亡，事故嚴重擴大。

○3該礦正在申報《煤礦生產許可證》，但為取得《煤礦生產許可證》，未按《煤礦法》、國務院和自治區有關文件要求停產，非法組織生產，導致事故發生。

2、間接原因

○1礦井按煤層劃分成三個獨立區域，分別承包給三方，三套人馬共用一套生產系統，長期各行其是，沒有統一指揮和協調，管理十分混亂。這次事故就是承包大媒層的張某在利益的驅使下，擅自進入封閉的老巷回收材料所致。

○2礦井沒有必備的通訊設施，沒有必須的基本礦圖，有關領導獲悉事故后，又未能立即趕到現場指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時機。

○3法人代表在聘請的管理人員被承包方趕回來后，沒有采取有力措施，放棄了對煤礦安全生產的監督管理，礦井長期管理混亂而無人過問。

○4辦礦單位因對法院的判決不服，放棄了對煤礦安全生產工作的監督管理，礦井長期管理混亂而無人過問。

○5昌吉市有關領導在指揮搶救過程中，對現場混亂局勢估計不足，出現失控現象。

○6昌吉市及其有關部門安全第一思想不牢，對其行政區域內的煤礦管理不嚴，未能嚴格執行《煤炭法》、《煤炭生產許可證管理辦法》的有關規定和國務院、自治區人民政府關于壓產工作的有關要求，昌吉州有關部門對昌吉市關井壓產執行情況監督檢查不力。

四、責任者處理

1.采煤隊隊長張某、副隊長賴某，違反《小煤礦安全規程》第50條之規定，未履行審批手續，未制定安全技術措施，違章指揮，強令職工進入封閉的老巷作業，造成事故發生，違反了《礦山安全法》第46條規定，應對事故負直接責任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條之規定。由于上述二人已在事故中死亡，不再追究責任。

2.濱湖鄉一礦承包人、礦長，作為安全生產的第一責任人，無視有關法律法規規定，在不具備《煤炭法》第22條、第23條規定的生產條件和無證的情況下，于8月2日擅自打開2號井密閉，架設風機，回收軌道等，非法組織生產；對職工和特殊工種未按有關法律、法規、規章規定進行培訓和入井教育，沒有建立健全安全生產規章制度，礦

井長期管理混亂；沒有按《煤炭法》23條規定組織繪制基本礦圖，建立通訊系統，延誤了搶救時機，因此，應對事故發生負直接管理責任。在已知2號井筒中有人作業后，明知該區域為CO中毒事故后的封閉區域，存在重大隱患，不僅沒有立即采取應急措施，反而命職工進入作業，對重大事故隱患采取了默認和放任的態度，違反了《煤炭法》第39條，第79條，《中華人民共和國礦山安全法實施條例》第29條之規定。事故發生后，不是立即研究制定切實可行的救災方案，積極組織搶救，錯誤地采取主通風機停風手段，后又擅離職守，脫離事故現場，致使現場無人指揮，既延誤了搶救時機，又造成救災工作嚴重混亂，喂完了《煤炭法》第35條、《鄉鎮煤礦管理條例實施辦法》第22條第六款、第27條第一款和《小煤礦安全規程》第10條之規定，直接導致職工盲目搶救、死亡6人的嚴重后果，應對事故擴大負直接責任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條、第135條之規定。建議司法機關依法追究其刑事責任.。

3.濱湖鄉一礦技術負責人，未按有關規定組織繪制基本礦圖，影響了救災工作的順利進行，對事故應負一定技術責任，建議有關部門給予經濟處罰。

4.濱湖鄉一礦法人代表作為安全生產的第一責任者，在聘請的管理人員被承包方趕回來后，即放棄對煤礦的監督管理職責，對礦井長期存在管理混亂局面沒有及時采取有力措施予以制止，根據《鄉鎮煤礦管理條例實施辦法》第22條和《小煤礦安全規程》第2條之規定，對這次事故應負主要領導責任。建議有關部門給予經濟處罰。

5.濱湖鄉鄉長作為辦礦單位的主要負責人，是安全生產的第一責任者，在自治區高級人民法院判決將煤礦經營權給吳某、吳某成為法人代表后，即放棄了對煤礦的監督管理職責，對礦井長期存在的管理混亂局面不聞不問，沒有采取措施予以制止，根據《新疆維吾爾自治區實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第27條、《鄉鎮煤礦管理條例實施辦法》第22條和《小煤礦安全規程》第2條之規定，對這次事故應負主要領導責任。建議給予行政記過處分。

6.昌吉市煤炭局局長作為昌吉市煤炭行政管理部門的主要負責人，沒有認真貫徹執行黨的安全生產方針，對其所屬煤礦管理不嚴，在接到事故報告后，未按《新疆維吾爾自治區實施中華共和國煤炭法辦法》第27條、《鄉鎮煤礦管理條例實施辦法》第21條之規定，對這次事故應負重要領導責任。建議給予行政記過處分。

7.昌吉市煤炭局副局長康某作為昌吉市煤炭行業管理部門負責人之一，對其所屬煤礦管理不嚴，負一定責任。在問明事故地點等情況后，未立即向其領導匯報，對延誤搶救時機負一定責任。根據《新疆維吾爾在自治區實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第27條和《鄉鎮煤礦管理條例實施辦法》第21條之規定，對這次事故應負重要責任。建議給予記過處分。

8.昌吉市人民政府副市長董某作為吉昌市主管工業的負責人和關閉非法和布局不合理煤礦領導小組負責人，在關井壓產工作中經常深入現場調查研究，作了大量有成效的工作，但未能嚴格執行《煤炭法》、《煤炭生產許可證管理辦法》等有關規定，根據《新疆維吾爾自

治區實施<中華人民共和國煤炭法>辦法》第27條之規定，對這次事故應負領導責任。建議給予通報批評。

9.昌吉市煤炭局作為昌吉市的煤炭行業管理部門，昌吉市鄉鎮企業局作為濱湖鄉一礦的上級主管部門，未能嚴格執行《煤炭法》、《煤炭生產許可證管理辦法》的有關規定和國務院、自治區人民政府關于關井壓產工作的有關要求，執法不嚴，對這起事故應付更重要領導責任。昌吉州煤炭管理局對昌吉州市的執法情況監督檢查不力，對這起事故也應負一定責任。建議對昌吉州、市兩級煤炭行業管理部門、鄉鎮企業主管部門通報批評。

10.濱湖鄉一礦沒有領取《煤炭生產許可證》，但一直進行非法生產，直至事故發生，違反了《煤炭法》第22條、《新疆維吾爾在自治區實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第21條之規定，建議按《煤炭法》第67條、《新疆維吾爾在自治區實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第42條之規定對該礦進行處罰，并立即封閉，等待自治區關井壓產領導小組辦公室依法處理。

五、事故教訓

調查組認為，這是一起典型的無證非法生產、違章指揮造成的特大惡性事故，其教訓是十分深刻而慘痛的，值得各級煤炭行業管理部門和相關部門以及所有煤礦永遠記取，引以為戒。

無證非法生產礦井仍然是煤礦安全生產的重災區。那些不具備基本安全生產條件的無證非法礦井不堅決關閉，依法辦礦、依法生產的原則得不到確立，就不可能實現煤礦安全生產狀況的根本好轉。

（1）煤礦企業的領導者、經營者、管理者素質低，法制觀念淡漠，無視黨的安全生產方針，違章指揮、違章作業的現象仍然經常發生，必然造成事故多發。事故發生后，不具備指揮搶救的能力，無法迅速制定出正確的救災方案，冒險蠻干，往往造成事故擴大。

（2）各級人民政府及其有關部門的法制觀念有待加強，在地區利益、部門利益、局部利益驅動下，不能嚴格執行有關法律、法規和國務院關于關于關井壓產的要求，對無證礦井不依法停產整頓，對不具備基本安全生產條件的礦井不依法關閉，甚至弄虛作假，給不具備安全生產條件的礦井出具符合條件的確認文件，致使不具備安全生產條件的礦井長期非法生產，直到發生事故。

（3）煤礦投資者、產權所有者、法人代表、經營者責權分離，層層承包、以包代管的現象依然大量存在，礦井長期管理混亂而無人過問，使發生事故成為必然。

（4）一些煤礦法制觀念淡薄，甚至無視國家法律，至今沒有建立健全法律法規規定的安全生產責任制和各項規章制度，有章不循、無章可循的現象依然嚴重，長期違章指揮、違章作業，強令工人冒險作業，致使我區當前煤礦事故多發的一個主要原因。

（5）由于資金極度缺乏，我區的煤礦救護隊伍長期存在人員不足、車輛老化、基本裝備缺乏的嚴重問題，出動慢，戰斗力差，不能滿足煤礦救護工作的基本要求。

（6）有的地區和部門對事故不能安裝“三不放過”的原則追查處理，敷衍了事，沒有查清楚事故的真正原因，事故的有關責任人得

不到應得的處理，也就不能真正吸取事故教訓，致使同類事故在同一地區，甚至在同一礦井多次發生，這是我區煤礦事故多發的又一個重要原因。

（6）自治區頒發《煤炭生產許可證》的部門，應按有關規定加快對申領《煤炭生產許可證》礦井的審核、頒發速度。

【案例5】吉林省通化集團“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析

3月29日和4月1日，吉林省白山市江源區的通化礦業（集團）有限責任公司八寶煤礦連續發生兩起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失蹤（其中42人死亡，11人失蹤）16人受傷。這兩起事故共造成26名救護指戰員犧牲，其中有3名救護隊長，1名救護隊書記，22名救護隊員。

一、礦井概況

通化礦業（集團）有限責任公司隸屬于吉林省煤業集團，是國家煤炭百強企業之一，已經連續4年無責任事故發生，生產煤炭近2400萬噸。八寶煤礦是通化礦業公司的主力礦井之一，礦井各類手續齊全，生產核定能力300萬噸/年，是當地首屈一指的國有大型現代化企業。

事故發生前，這個煤礦已全部實行現代化裝備，采煤、掘進機械化程度達到100％。2012年底，獲得由國家安監總局評定的全國首批十家“煤礦安全文化示范企業”榮譽稱號，礦井現代化的硬件設施和高效、安全的管理運營模式，一直在當地受到好評，“不可能出事”已經成為普遍認識。但就是這樣一個安全樣板礦井，在短短4天時間里，連續兩次發生礦難，企業面臨癱瘓。

二、事故經過

3月29日，該礦井采空區密閉發現一氧化碳超限，通風

人員現場調查，發現密閉有一些裂隙。經研究決定，當日煤礦四點班停止生產，由集團公司的總工程師、通風副總工程師，帶領八寶煤礦的總工程師和其他工作人員到現場對隱患處理，進行密閉堵漏及打閉，結果在搶險過程中發生了瓦斯爆炸事故，造成29人死亡。4月6日經吉林省政府“3.29”重大瓦斯事故調查組初步核實：吉林省吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦“3.29”瓦斯爆炸事故死亡人員，除先期已發布的29人名單之外還有7人。具體名單如下：叢龍男28歲 八寶煤礦救護隊隊員；馬寶臣男42歲 八寶煤礦救護隊隊員；胡志剛男 31歲 八寶煤礦救護隊隊員；欒敦國男 27歲 八寶煤礦救護隊隊員；吳非男 27歲 八寶煤礦救護隊隊員；尹方江男 53歲 八寶煤礦通風隊密閉工；宋月慶男 50歲 八寶煤礦2122隊工人。共造成36人死亡。

4月1日，也就是事故發生后的第三天。當日上午8時，礦調度值班人員通過井下監控系統發現井內出現煙霧，立即向礦值班領導報告。煤礦有關責任人未經請示，在沒制定搶險方案的情況下，擅自決定帶人下井，在礦井400、315工作面組織搶險，造成6人遇難，4人輕傷，11人下落不明。兩起瓦斯事故給企業造成重創。3月29日遇難的36人當中，包括通化煤業集團總工程師和一名總經理助理。另外還包括礦井總工程師；生產指揮中心主任、3名副主任；通風隊書記、隊長、副隊長、技術員；救護隊隊長；采煤隊隊長；以及其他25名普通員工。4月1日遇難的6人，全部為松樹鎮煤礦（兄弟礦井）救護隊成員，其中一人是救護隊隊長。另外下落不明的11人當中，包括通化礦業集團駐八寶煤礦安監處處長、八寶煤礦生產指揮中心副主任、永安煤礦（兄弟礦井）救護隊隊長、書記、3名小隊長以及4名救護隊員。從目前情況來，這11人生還的可能性極小。兩次事故共造成42人死亡，16人受傷，11人失蹤。（其中集團公司級領導2人、礦領導2人、中層管理人員和技術人員17人、普通員工25人。）

三、事故原因分析

領導思想麻痹，相關制度和規定在執行過程中被弱化。礦井第一次發生瓦斯事故后，在等待期間發生井下的一氧化碳濃度越來越高，派專業人員下去查看，發現有煙霧，擔心再次發生瓦斯爆炸，把礦井炸廢，礦主要領導在未經請示，也未制定科學周密的救援方案的情況下，臨時研究決定，采取掛風簾阻斷進風的方式，防止產生火風壓，并擅自派出包括兩名礦領導在內的救護隊員，分兩組前去處理，結果在此過程中遭遇爆炸。

長期以來，由于裝備水平高、技術人員多，造成了管理人員安全思想麻痹。通化礦業公司已經連續4年無責任事故發生，出煤近2400萬噸，多數企業領導認為煤礦不可能出事，個別煤礦管理人員將制度和規定掛在嘴上，忽視了安全責任落實。

現場救援決策失誤。兩次事故救援過程中，事故救援的主要

決策者并非專業人士，缺乏應急管理能力，救援決策失誤，缺乏對事故進行科學的分析、準確的判斷、深入的研究，在事故過程中盲目指揮、違章指揮；救援人員沒有制止或抵制違章指揮，沒有嚴格執行《煤礦安全規程》和《礦山救援規程》相關規定，沒有嚴格執行搶險救災程序和事故處理原則，救援人員冒險蠻干，違章作業，導致事故進一步擴大。

第三章

礦井事故救援違章指揮的表現、產生原因分

析及預防措施

礦井發生火災事故后，違章指揮必然導致搶險救災工作復雜化，甚至造成礦山救護指戰員和其他搶險救災人員的傷亡，使事故擴大，對此問題各級領導，特別是搶救指揮部成員應引起高度重視。

一、礦井事故救援違章指揮的表現

1、不重視井下災情匯報，延誤了救災的大好時機

井下發生事故后，特別是發生重大災害事故(如爆炸、火災)后，爭分奪秒進行搶險救災對控制災害的發展、減小災害的損失至關重要。可是，有的礦井領導對井下的事故匯報不重視，甚至聽到災區遇險人員的呼救還漠然處之，不積極采取救助措施。例如: 1976年8月13日7時40分，新密王莊礦5112采煤工作面運輸巷掘進工作面電纜短路出現明火，當班5名掘進工和1名放炮工發現后，未采取任何滅火措施便向外逃生。7時50分，逃生工人在車場

向礦調度室匯報，當時值班人員未引起足夠重視，接到多次報警后，才向副礦長匯報。副礦長只問了一句“電工去了沒有？”，也未采取任何措施。調度室值班人員在地面洗澡室、閱覽室找到井下災區值班電工，等電工趕到41采區變電所時，災區已大火熊熊(電火引燃了可燃風筒、木支架、煤體)。在發現災區有人中毒，要求趕快搶救時，礦領導仍未采取救災措施。直到9時10分，主要通風機抽出濃煙，才向礦務局匯報，召請救護隊。9時43分，礦務局救護隊到達事故礦井時，大火已整整燒了2個多小時，錯失了救災滅火良機，結果傷亡126人，其中死亡93人，直接經濟損失51.8萬元。

1994年2月12日，徐州義安礦—280m水平輸送帶著火，11時30分，有3處同時向礦調度室匯報火情，未引起重視。11時35分、11時40分、12時、12時10分、12時20分又連續5次報告災情，都漠然處之。直到12時30分才成立搶救指揮部，下令災區撤人。12時50分才向礦務局匯報。13時35分，礦務局領導及救護隊到達事故礦井，但為時已晚。這次火災事故死亡14人，直接經濟損失87.6萬元。

2、未搞清事故性質就冒然救災

煤礦災害事故包括爆炸、火災、水災、冒頂等，不同性質的災害事故處理方法不同。有的煤礦事故發生后，由于井下匯報不清或錯誤地匯報災情，礦井領導應利用可能的手段，盡快弄清事故性質(爆炸、火災等)，然后才能正確組織救災。可是，有的礦井領導盲目相信井下匯報，未進一步核實災情就冒然救災。例如:

1958年11月7日，徐州大黃山礦一個煤層聯絡巷掘進面發生了爆炸，沖擊波摧毀了附近的風門，爆炸后的煙霧和有害氣體進入了進風大巷，工人誤報發生了火災。礦領導未進一步核實災情，在未命令災區人員撤退的情況下，下令停止主要通風機，70min后召請救護隊，事故發生2h 20 min后救護隊才趕到事故礦井。由于主要通風機停止運轉2h，爆炸區域有害氣體未能及時排出等原因，導致43人死亡，26人受傷。

1993年10月18日，徐州大劉礦17時15分井下發生煤塵爆炸事故。17時20分，災區附近人員匯報“輸送帶斷了”。17時25分，工人匯報“開關爆炸”，先后發現5名傷員，現場核實“開關沒有爆炸”，仍未核實(確定)事故性質。19時，向公司召請救護隊時還說“大劉礦井下發生瓦斯熏人事故”。公司救護隊按處理瓦斯熏人事故性質攜帶裝備下井救災。致使這次事故死亡40人，傷4人，只脫險8人，直接經濟損失124萬元。

1998年4月9日，江西豐城豐華礦發生老空區透水事故，井下5人被困。該礦誤認為發生了冒頂事故。決定打平行巷道救人，結果發生了第二次透水，又圍困救災人員3人。最終由礦山救護隊偵察救災，歷時9天，救出2人，死亡6人。

3、不及時向上級匯報，不召請教護隊救災

我國成立的專職礦山救護隊，其首要任務是搶救遇險遇難人員。充分發揮其在搶險救災中的主力軍作用，對減少事故損失至關重要。可是有的礦井，在災害事故發生后，不及時向上級匯報，也不及時召

請礦山救護隊救災，而擅自指揮本礦職工自己救災，結果救災失誤，造成事故擴大。這種現象在國有煤礦中發生過，鄉鎮煤礦中更為嚴重。例如: 1997年1月25日11時57分，河南義馬耿村礦全礦停電，主要通風機風機停止運轉。12時20分，井下發生瓦斯爆炸。12時35分，礦調度室得到災區人員確切匯報，直到13時30分才向礦務局匯報召請救護隊。14時10分，礦務局救護隊進人災區救災。救災過程中發現有的遇難人員還有體溫，關節還未僵硬，說明剛死不久，若提早通知救護隊，也許有的人員還有生還的希望。這次事故共死亡31人，傷4人，直接經濟損失142萬元。

1998年8月10日22時30分，內蒙古扎賚諾爾靈泉礦11號井2條輸送帶交接處著火。23時55分，瓦斯檢查員報告井口調度，井口調度立即報告井值班黨總支書記劉某。11日2時，劉書記明確批示不向靈泉礦報告，不同意召請救護隊，自己調井口參加勞動的5名干部和3名掘進工人去滅火，火勢控制不住。3時50分，劉書記又通知11人到井下火區滅火，后來火勢實在控制不住，才在4時50分向靈泉礦調度室報告。5時10分，礦務局救護隊出發。6時20分，救護隊第一次進人火區救災，經1.5h搶救，火災處理完畢，最終包括劉書記在內共死亡23人。

2000年3月28日，四川雅安地區天全縣銅廠鄉3號井發生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時上報，由生產副礦長盲目組織工人下井搶救，搶救中又死亡3人，累計死亡10人。

2000年6月16日，四川德陽市綿竹縣遵道鎮太平礦發生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時上報，不召請救護隊救災，由該礦會計組織工人入井搶救，搶救中又死亡5人，累計死亡12人。

4、未及時撤出災區人員，造成損失慘重

煤礦發生重大災害事故后及時撤出災區及受影響區域人員，是減少人員傷亡的重要工作。當發生爆炸和明火火災事故，盡早撤出可能連續爆炸或火風壓造成風流逆轉的可能影響區域人員是救災工作中必須要采取的措施。可是有的事故礦井對災區估計不足，沒有及時撤出人員，事故擴大增加了人員傷亡。例如: 1977年4月14日，撫順老虎臺礦507采區發生明火火災，指揮人員未下令撤出災區人員，就派救護隊直接滅火，而且將井下救護基地設在鄰近災區的回風側。救災中發生5次瓦斯爆炸，傷亡118人。其中，死亡83人(含救護指戰員5人)。

貴州盤江月亮田礦是高瓦斯突出礦井，1997年11月4日6時50分，理風區向礦調度室匯報111013工作面瓦斯嚴重超限，應停電撒人。當時在該工作面有2名管理干部和3名瓦斯檢查員，沒有按規定和職責下達撤人的命令，礦調度室只下達了停電命令，而未下達撤人的命令。結果，該工作面發生瓦斯爆炸，造成43人死亡。

有的礦井在事故發生后，知道需要下令撤出災區人員，并發出了撒人停電前，可是電話無人接聽，撤人命令無法實施，礦上也沒有采取更有效的補救措施，結果增加了人員傷亡。例如:1988年5月29日9時05分，山西霍縣圣佛礦北下山采區327正巷掘進工作面發生

瓦斯爆炸。工人在9時07分做了電話匯報。主要通風機房司機在9時10分又匯報“主要通風機運轉聲音不正常，出口冒黑煙”。礦調度人員當即下令礦井開采三隊和掘進一隊全體人員向外撤，但電話無人接聽，后來未采取更有效的通知撤人措施。這次事故造成僅3人脫險，4人受傷，50人死亡的慘痛教訓。

5、未及時成立救災指揮部，導致救災指揮混亂

《煤礦安全規程》和《礦山救護規程》都規定：礦井發生重大事故后，必須立即成立救災指揮部，礦長任救災指揮部總指揮。上級來領導指導搶險救災工作時只能協調礦長指揮，決不能“誰官大誰說了算”，直接指揮搶險救災。要做到統一指揮，統一布置，統一行動，同時要堅決杜絕多頭指揮，防止在搶救過程中出現指揮混亂，發生違章指揮，導致事故擴大。例如: 1990年5月8日，雞西小恒山礦輸送帶起火，因未及時成立搶救指揮部，僅憑個別領導主觀決策，指揮救災，造成失誤，死亡80人。這種現象在鄉鎮煤礦中較為普遍，教訓極其深刻。

1990年12月25日14時30分，南票市大西溝村礦，在主井筒和+18m巷道處，2人發生CO中毒，礦長李某沒有認真了解井下實情，也沒有采取任何安全措施，就和5名工人人井搶救，結果全部遇難。14時40分16時左右，村委會主任王某和其他人員趕到，分2批自發人井搶救，又造成11人死亡，6人中毒。邱皮溝礦救護隊趕到現場人井搶救，由于在搶救過程中礦車掉道，2名救護隊員口具脫落，中毒犧牲。16時40分，區委領導和有關部門人員趕到現場，成立了

搶救指揮部，組成治安、搶險、救護3個小組分兵把口，才扭轉了救災的混亂局面。

6、救災中搞人海戰術，打疲勞戰

(1)根據災害事故性質、災情的嚴重程度、災害影響范圍等因素召請救護隊進行救災時，很重要的一項工作是合理組織救護力量，不能搞人海戰術。否則，一旦救災失誤，就可能造成更多不必要的人員傷亡。例如: 1976年8月15日6時20分，吉林遼源西安礦1111老巷來壓底板刮板輸送機巷的6728m3的積水、稀泥通過冒頂空間涌入1121上山掘進工作面，上山口被堵，工作面7人被困在里面。11時21分，刮板輸送機司機向礦匯報，技術副礦長怕捕開堵塞物出水有危險，決定放糊炮崩開堵塞物，放了2次糊炮均未崩開，黨委副書記等礦級領導見放糊炮未崩開，就帶領多人在培塞口下方站成一排，用鐵鍬扒。在扒的過程中，水、泥、雜物順流而下，淹死12人，重傷10人，輕傷4人，沖垮巷道175m，掘進工作面被堵的7人早已死亡。這次事故共死亡19人，傷14人。

1985年9月20日，四川李家溝礦在掘進巖石上山中部巖溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，礦領導組織64人掏洞救人。這64人中有大學畢業生、有醫生及各類干部。當掏出1 mX2 mX30 m空洞時，堵層突然崩潰，約1 100m3泥沙和1400m3積水沖出，當場死亡61人(礦領導3人，中層干部7人)，傷3人，被困7人后來脫險。

第三篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火災、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴重傷害人類的生命和健康，破壞生產資料和公共財產。這些重大事故是人類不希望的，但同時也為人類提供的血的教訓，是人類以生命為代價的及其寶貴的財富，必須十分珍惜。本章通過對一些過程工業系統發生的典型事故進行分析，深化對事故發生、發展規律的認識，從而更有效地預防事故和控制事故后果。

7．1 黃島油庫“8．12“特大火災事故分析

7．1．1 事故概況

黃島油庫區始建于1973年，勝利油田開采出的原油經東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務局油碼頭裝船運往各地。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米，成品油儲存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。

1989年8月12日9時55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區和生產區的設施全部燒毀，這起事故造成直接經濟損失3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負傷85人。

8月12日9時55分，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分，青島地區西北風，風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發燃燒，形成速度大約每小時1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側1米高的矮墻，進入儲油規模為30萬立方米全套引進日本工藝裝備的新罐區的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網外溢原油形成地下火網。還有一都分油火向北，從生產區的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。火海席卷著整個生產區，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進出口黃島分公司、航務二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴重的海洋污染。

事故發生后，社會各界積極行動起來，全力投入搶險滅火的戰斗。枉大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災情。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災現場視察指導救災。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。”

山東省和青島市的負責同志及時趕赴火場進行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。

在國務院的統一組織下，全國各地緊急調運了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。

經過5天5夜浴血奮戰，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區內的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團結戰斗，勇往直前，經受住濃煙烈火的考驗，涌現出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛著國家財產和人民生命的安全，表現了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析

黃島油庫特大火災事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。

事故發生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業i靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上。根據當時的氣象情況和有關人員的證詞(當時，青島地區為雷雨天氣)，經過深入調查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應電壓產生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應電壓產生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區周圍對地雷擊感應電壓產生火花。經過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當時青島地區的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經現場發掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。根據是：

(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區域有對地雷擊。

(2)中國科學院空間中心測得，當時該地區曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。

(3)5號油罐的罐體結構及罐頂設施隨著使用年限的延長，預制板裂縫和保護層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應雷屏蔽網連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產生火花放電的可能性。

(4)根據電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100～200毫米的間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應電壓就可以產生火花放電。

(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1．5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據油氣分層原理，罐內大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。

（1）黃島油庫區儲油規模過大，生產布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬立方米的儲油規模。但1983年以來，國家有關部門先后下達指標和投資，使黃島儲油規模達到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區5座油罐建在半山坡上，輸油生產區建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發生爆炸火災，首先殃及生產區，必遭滅頂之災。這不僅給黃島油庫區的自身安全留下長期隱患，還對膠州灣的安全構成了永久性的威脅。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產的產物j這種混凝土油罐內部鋼筋錯綜復雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應，極易產生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內，則會引起爆炸。混凝土油罐體極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經常散發油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。（3）混凝土油罐只重儲油功能，大多數因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網，因油罐正處在使用狀態，網格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發現，大多數壓固點銹蝕嚴重。經測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1．56歐姆，遠遠大于0．03歐姆規定值。

（4）消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫是消防重點保衛單位，實施了以油罐上裝設固定式消防設施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰體系。5號混凝土油罐的消防系統，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發生器。這次事故發生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟于事。庫區油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質差，在7月12日有12人自行離庫返鄉，致使油庫消防人員嚴重缺編。

（5）油庫安全生產管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發現及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日發布了《石油與天然氣鉆井、開發、儲運防火防爆安全管理規定》。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規定下發給黃島油庫。這次事故發生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成l萬立方米的罐。這樣，實際罐間距只有11．3米，遠遠小于安全防火規定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達火險隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。但直到這次事故發生時，始終沒有停用2號罐。此外，對職工要求不嚴格，工人勞動紀律松弛，違紀現象時有發生。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內打撲克、看電視。事故發生時，自救能力差，配合協助公安消防滅火不得力。

7．1．3 吸取事故教訓，采取防范措施

對于這場特大火災事故，李鵬總理指示：“需要認真總結經驗教訓，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區安全生產的可以借鑒的反面教材。”應從以下幾方面采取措施：

（1）各類油品企業及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規章制度。

（2）對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環境、安全消防在內的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛生設施與主體工程同時設計、同時施工，同時投產的制度。切不可只顧生產，不要安全。

（3）充實和完善《石油設計規范》和《石油天然氣鉆井，開發、儲運防火防爆安全管理規定》，嚴格保證工程質量，把隱患消滅在投產之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。

（5）研究改進現有油庫區防雷、防火、防地震、防污染系統；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯防網絡，提高油庫自防自救能力。

（6）強化職工安全意識，克服麻痹思想。對隨時可能發生的重大爆炸火災事故，增強應變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預案，提高事故應急能力。7．1．4 事故有關人員的處理

（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。

（2）管道局所屬勝利輸油公司經理楚某給予記大過處分。

（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監察科科長孫某給予警告處分。

（4）管道局所屬勝利輸油公司副經理、兼黃島油庫主任張某，對安全工作負有重要責任，考慮他在滅火搶險中，能奮不顧身，負傷后仍堅持指揮，積極組織恢復生產工作，可免予處分，但應作出深刻檢查。

7．2 深圳市清水河化學危險品倉庫“8．5”特大爆炸火災

事故分析

7．2．1 事故概況

1993年8月5日13時26分，深圳市清水河化學危險品倉庫發生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個小時后，著火區又發生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災。深圳市政府立即組織數千名消防、公安、武警、解放軍指戰員及醫務人員參加了搶險救災工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時，終于撲滅了歷時16個小時的大火。據深圳市初步統計，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經濟損失超過2億元。據查，出事單位是中國對外貿易開發集團公司下屬的儲運公司與深圳市危險品服務中心聯營的安貿危險品儲運聯合公司。爆炸地點是清水河倉庫區清六平倉，其中6個倉(2～7號倉)被徹底摧毀，現場留下兩個深7米的大爆坑，其余的1號倉和8號倉遭到嚴重破壞。

事故發生后，國務院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現場，對搶險救災和事故調查做了重要指示。隨后由勞動部組織有關專家成立事故調查專家組，從8月8日開始展開了事故調查工作。現將調查情況報告如下。

7．2．2 事故發生發展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

經過事故現場勘察、查取有關資料及認真討論分析，確認深圳市安貿危險品儲運聯合公司的深圳紅崗路清六平倉“8·5”特大爆炸火災事故是先起火后爆炸，進一步蔓延擴大成災：1993年8月5日，大約13時10分，清六平倉4號倉內冒煙、起火，引燃倉內堆放的可燃物并于13時26分發生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號連體倉，強大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學危險品暴露于火焰之前。這些危險品處于持續被加熱狀態l小時左右，于14時27分，5、6、7號連體倉發生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災迅速蔓延擴大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。大火燃燒約16個小時。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點的確定

經深圳市勘察測量公司對事故現場的勘測，測得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號倉北墻55米、距東側中間鐵軌29米。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉倉庫小區總平面布置圖”和“雜品中轉倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點在4號倉中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時間的確定

依據深圳市地震臺的監測記錄，第一次爆炸時間是13點26分11秒，里氏震級1．8。又據最先得到火災報警的筍崗消防中隊的記錄，接警時間是13時22分。報警人危險品倉庫保安隊員王艷軍自述他13點10分左右發現火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機開車到筍崗中隊報警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時間數據，符合事實邏輯。確定起火時間是13時10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。

7．2．2．4 起火物質的確定 安貿危險品儲運公司提供的事故前4號倉內存放貨物的名稱、數量和位置，以及當事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機)提供的證詞和裝卸隊提供的旁證，均言證4號倉內東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。調查組對“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。經追查鐵路運輸發票和安貿公司財務處收款票據，確證4號倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。根據過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數量的確定

4號倉內存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強，常被用來制造工業炸藥。4號倉內爆炸的主要物質是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a

據炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2號硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計則需要再除以O．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)

K2——系數，一般為7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部門證實未發現人為破壞。當事人和建筑圖紙提供的信息為：事故當天4號倉內無叉車作業；庫區禁煙禁火

3嚴格；倉內通風尚好；倉內除防爆燈外無其它電氣設施，防爆燈開關在8號倉旁辦公室內集中控制。現場勘察發現4號倉電線為穿管導線，調查組認為4號倉內貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應放熱引起危險物品燃燒的可能性很大，理由如下：

(1)經反復查證，列出了4號倉物品種類及數量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內，此外，倉內還有數千箱火柴，為火災爆炸提供了物質條件。

(2)倉中貨物堆放密集，周轉頻繁。事故前，4號倉內已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺上。事故現場勘察發現了這堆殘留物。

8月5日上午，從4號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內東北角)經倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時，又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發生了事故，裝運4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運清點，也曾發生墜袋、翻袋現象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。

(3)4號倉內多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。

(4)文獻專著記載，工業硫化堿是九水硫化鈉，熔點50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。

北京理工大學八系84實驗室實驗結果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應，放熱，產生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現陡峭放熱峰。以上分析說明：4號倉內強氧化劑和強還原劑混存、接觸，發生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。這是發生事故的直接原因。

7．2．2．7 火災爆炸的蔓延和擴大

4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區多種可燃物質，庫區空氣溫度升高，使多種化學危險品處于被持續加熱狀態。6號倉內存放的約30噸有機易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點44℃，沸點77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點18．9℃，沸點31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點4．4℃，沸點110．7℃，爆炸下限1．27％；工業乙醇12噸，閃點12．7℃，沸點78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點以上，快速揮發，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現閃光和火球，引發該倉內存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實際是兩次間隔時間極短的大爆炸)。5、6、7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴重破壞。現場留下一個長36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個6米深的鍋底形炸坑（估計有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團。第二次巨大爆炸產生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內，成為火種，又引燃了多處火災，其中火勢較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉庫；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉庫；

（3）清六平倉東側隔鐵路毗鄰的露天堆貨場；

（4）肉聯廠東側的木材場上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉中心火場400~500米處的3個山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區形成一片火海。當時是偏南風，處于下風向的東北部區域受害較重，受災面積也較大；地處上風向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風向有利，在消防干警、武警官兵及時奮力保護下幸免受災，否則后果不堪設想。火災區大火持續近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．3 事故性質和責任

7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫使用 清水河倉庫區總平面布置方案圖是北京有色冶金設計研究總院深圳分院設計的，建設單位是深圳倉庫開發企業公司。1987年5月29日，市城市規劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉；設計單位按干雜品庫設計；1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質對清6干雜貨平倉進行消防驗收，發給消防驗收合格證。干雜貨平倉驗收合格后，移交中貿發(集團)儲運公司使用、管理。該倉庫啟用后，未報經有關部門批準，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯體倉。中貿發儲運公司在成立安貿公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。

1990年6月18日，深圳中貿發(集團)儲運公司與深圳市爆炸危險物品服務公司聯合給深圳市人民政府報送“關于成立合營公司‘深圳市危險物品儲運公司’的請示”，附有公司章程、合同和可行性研究報告。可行性研究報告中稱，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存倉庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關規定根據化學危險物品的種類、性能，設置了相應的通風、防火、防毒、防爆、報警、調溫、防潮、避雷、防靜電等安全設施的危險物品倉庫。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關部門意見，經市公安局、運輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發《關于成立深圳市安貿危險物品儲運公司的批復》，批復中指出；該公司的經營范圍為危險物品的儲存、運輸及裝卸搬運(須經市運輸局和公安局審批、備案)。經調查，安貿危險品儲運公司只向公安局申報，未向運輸局申報。1990年10月15日發了營業執照。

深圳市公安局沒有按照國家有關規定審查。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區外主要道路的距離等均不符合有關規定。

（2）平倉作為易燃易爆化學品(甲類)庫，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設計防火規范》的有關規定。在不具備條件的情況下就審批、發證。1990年10月7日，深圳市公安局發了《廣東省爆炸物品儲存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發了《廣東省劇毒物品儲存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發了《深圳市爆炸品、危險品接卸中轉許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存倉庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達深圳北站辦理的危險貨物。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實施細則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》、《國務院化學危險物品安全管理條例》和《中華人民共和國城市規劃法》。7．2．3．2 火險隱患沒有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊對安貿危險物品儲運公司的倉庫進行防火安全檢查，發現重大火險隱患，給該公司發出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內容有兩條：

第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉倉庫報的，現將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質時，未報經市消防部門審核。

第2條，該公司儲存爆炸性危險物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對鐵路外貿物資運輸的安全構成威脅。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應在2月20日前搬出，否則按有關規定嚴肅查處”。

安貿危險物品儲運公司接到火險隱患整改通知書后，沒有整改。深圳市公安局也未進行有效監督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴重后果。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實施細則》。7．2．3．3平倉混裝嚴重

按深公爆證字l號批準文件和深公毒證字89105號批準文件明確規定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。在實際使用中，嚴重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴重違反1987年2月17日國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第三章第二十四條規定。如3號平倉內的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號平倉內高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強氧化劑，而硫化堿為強還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個庫內，且相互鄰接。5號平倉內有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。6號平倉存放有甲苯、硫化堿、保險粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時存放有保險粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時還存在滅火方法不同的化學危險品同庫存放的現象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發熱，引起燃燒，甚至爆炸。

由于將干雜貨倉庫違章改作危險品倉庫使用，化學危險物品混裝嚴重，管理混亂，從業人員業務素質低，因此，導致事故發生是必然的。7．2．4 結論

干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內化學危險品存放嚴重違章是造成“8．5”特大爆炸火災事故的主要原因。4號倉內混存氧化劑與還原劑，發生接觸，發熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火災事故是一起嚴重的責任事故。

7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故經過

1993年10月21日下牛3點鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環調合時，誤開了311號100000m。汽油罐出口閥，造成了311號罐內汽油打入已經滿罐但入口閥處于開啟狀態的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴散、流淌后，油蒸氣遇罐區公路上行駛的手扶拖拉機排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區、閥門、溝管、山林同時多火點燒成一片，燃燒面積達23437．5m。市消防支隊“11 9”調度室聞警后，集中調動全市99輛消防車前往火場，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調出88輛車增援，三省、市共12個城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯合作戰，同心協力搏火龍。到場消防力量實施統一指揮，先冷卻控制，15個小時發起總攻，經過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復燃火勢和持續冷卻。22個小時后結束戰斗。現場2人死亡(其中1名是農民工)，直接經濟損失38．96萬元。7．3．2 事故原因的分析

火災撲滅后，消防監督部門經過調查勘察，基本得出了一個結論性的意見。然而，對于這樣一起大火。有很多問題需要出示明確的科學依據，如310和311號油罐內的油品發生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機排氣管還是人體靜電等等。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學的計算分析找到準確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當量 310號油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經測量，可燃混合氣體的爆炸發生面積為23437．5m2；盡管現場地勢不平，燒痕高度不一，但根據樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度

3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。

（1）汽油蒸汽濃度的確定

由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現場濃度一定大于1．3％。

經現場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因為一位操作工發現情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當然各擴散點擴散濃度不盡相同。

（2）爆炸損耗汽油量的計算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t

S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。

根據上述公式計算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。

（3）空間爆炸當量的計算

汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當量相當于96．737t。可見，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不

2-3是“點源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對波及到的建筑物僅有輕微的損壞。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐區的空間爆炸和大面積燃燒，310號油罐在罐區爆炸后的罐頂溢油狀態下的燃燒，以及311號油罐火災后油位下降的事實說明：罐區310號和311號油罐在爆炸前罐內油位都發生了非正常變化。310號油罐在爆炸前處于自循環狀態，油位既不應該增加，也不應該減少；311號油罐在爆炸前處于靜止狀態，液位不應變化，也不應和任何罐有油量關系。但火災后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。因此310、311號兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關鍵。經查，310號罐循環泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內打入310號罐的量。310號罐在泵運轉前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經增加．說明310號罐入口閥事故前已經處于開啟狀態，進入310號罐的油量應該是311號罐的減少量。總的物料平衡與分布為：（1）總燒損量

31l號油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計減量為855．588t，這部分油全部進入了310號罐。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內墊水和向304號罐壓油78．984t，火災后滯留在310號罐內的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環形面積形成熊熊大火。按下列公式計算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時間，h=17 h。

計算得G1=24．439t。

在當時風速3m／s，高度為16m的環狀面積內外環供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。

（3）罐區地面滲透與防洪明溝燃燒量

3l0罐在冒罐的狀態下，汽油部分霧化擴散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區一片大火，明溝持續燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區內地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。

地面吸附及明溝燃燒損失油量為：

G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明溝燒損油量為：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310號油罐火災中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源

310號罐汽油冒頂擴散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區公路的手扶拖拉機排氣管冒出的火花，還有一種認為是靜電所致。專家組通過認真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機排氣管引爆”的結論。

（1）靜電引爆的可能性

當汽油溢冒擴散后，靜電產生的條件分析：

a．人體靜電產生靜電火花的可能。因為操作工滕道月發現油罐冒頂后跑去關閥門，行走約300m，有可能產生靜電并達到放電的程度；風速對拖拉機手的磨擦也可能產生靜電，人處于絕緣狀態，產生的靜電不易從四個輪胎導走。b．其它因素產生靜電的可能。如汽油漫罐時噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發帶電等。但經專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因為：當時的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產生靜電的可能性極小；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區濃度非常之大，滕道月跑動關閉閥門之處濃度會超過爆炸上限；爆炸發生后，同伴找到滕道月時，他嚴重燒傷，身上衣服燒光，頭發燒焦，但還在慢慢行動，嘴中不停地講話，后雖在送往醫院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。

（2）手扶拖拉機排氣管火星引爆的認定

a．經鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。

b．用同樣型號的拖拉機進行試驗，空載拖拉機(爆炸區內拖拉機為重載)阻火器除去積炭(爆炸區內拖拉機積炭嚴重)條件下，驅動8min，阻火器部位明顯出現火星。c．呂國生駕駛拖拉機經過的道路，恰好是汽油蒸氣擴散揮發的邊緣偏內一點，蒸氣濃度處在最佳狀態。

d．經對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側面部及脖頸部燒傷嚴重，前胸有幾處開創性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機排氣管火星引爆可燃氣體的初始狀態及傳播方向造成的結果。

7．3．3 事故原因的認定

經上述分析，可以認定事故原因是：當日15時左右，白班操作人員進行310罐加劑后用泵循環操作時，本應打開循環線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進入310罐之后，在計算機連續報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴不細，沒有發現在事故狀態下運行，接班后事故狀態延續，導致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區及罐區范圍之外大面積擴散。18時15分左右，駛入爆燃區域的手扶拖拉機的尾氣排氣火花點燃了大面積擴散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災事故。事故的具體過程是：

(1)311罐收滿油后，理應關閉罐根閥封罐，但這個崗位不關閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責任心不強，嚴重違反操作紀律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。

(3)操作工交接班不到現場進行交接，也不認真核對運行流程，只是進行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發現。

(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執行進行檢查和督促。

(5)罐區閥組各閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。

(6)該油罐區屬一級防火防爆區，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了“10．21”火災事故的發生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規設計，自1988年投用后沒有認真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發現，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應起的作用，延誤了滅火的時機。

(8)防火堤內的排水明溝出罐區沒有按規定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區缺乏符合消防規范的總體設計，建成的汽油罐區一直沒有形成環形消防通

道，造成火災時普通消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓

7．3．4．1 預防事故必須加強法制

本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。據消防部門調查，310號油罐所在的罐區建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規范對消防安全設施、道路等進行改造，也未按規定要求辦理防火審批手續，整個罐區沒有消防通道，未按規定設置防火堤。此外，消防設施不足，已有的也多數損壞，不能發揮作用。特別嚴重的是庫區對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。

對于這些問題，南京市消防部門曾多次發出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發出通報，并責成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。

由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發生火險火情。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業，致使氫氣罐燃燒爆炸，當場炸死3人。但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的“10·21”大火發生。7．3．4．2 預防事故必須加強人的管理和教育

這次火災經歷了一連串的環節，只要有一個環節不通，也不會釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對石化工業的事故原因進行的統計結果表明，由于技術上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經常出在管理上和紀律上。據了解，其他行業也存在類似的現象。這樣，消除和減少生產事故，所表現的是必然從生產過程的各個環節入手，運用科學的方法，超前管理，系統防范，做好生產的本質安全基礎工作。所強調的做法通常是企業安全管理必須加強領導，經常進行安全規章制度教育，落實安全經費，建設現場防護設施，強化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業安全管理行之有效的辦法和經驗。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結果，沒有正常發揮生產者即管理和紀律的施承者的潛能，沒有創造出具有再生能力的“抗病”機體群。

消除和減少生產事故，必須從生產的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產事故的根本途徑。

7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析

7．4．1 事故概況

1997年6月27日晚，北京東方化工廠發生火災爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經濟損失1．17億元。事故發生后，有關部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發生在首都北京，損失巨大，在國內外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析

事故表現出的現象與信息表明，此次事故經歷了四個階段：

（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區出現了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發生大爆炸；（4）（4）整個罐區發生大火。

由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關系，即：泄漏的可燃氣體是印發第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃氣體的果，又是引發乙烯B罐爆炸的因。調查證明，出現第一次爆炸前，整個罐區的空氣中已經彌漫著大量可燃氣體，其直接證據有：

（1）21時5分，在罐區不同區域的職工都聞到可燃氣體的怪味；

（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃氣體的報警信號顯示。

為了判定可燃氣體的來源，對當時罐區情況進行了分析：（1）在18個常壓立式罐內，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調質油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在內的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在內的6種可燃物料；‘

（3）約在20時30分左右，當班工人正將鐵路上的45節車皮輕柴油卸入常壓罐區。

上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃氣體。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經過嚴謹的科學分析與鑒定，而不能僅僅根據表面現象，加以直觀的、非理性的分析就做出結論。

在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現場人員的尸檢結果。因為死于現場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環境氣體。這些環境氣體中所含有的可燃氣體組分，則應是此次事故中首先泄漏的可燃氣體。

北京市公安局刑事科學技術檢測中心對9位死者進行了尸檢，結果得出：在死于現場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因為他們離開現場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃氣體排出體外。

這一檢測結果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。

按照事物發展的因果關系，在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后，必然地要找出導致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關證據：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務是將火車上45節車皮內的輕柴油卸入輕柴油罐區的B罐中。按照操作規程要求，應將通向輕柴油罐區的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現場堪測結果證實．上述兩個總閥的實際狀態是：通向輕柴油罐區的總悶處于關閉狀態，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區的總閥處于開啟狀態。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區的A罐中(石腦油罐區共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態)。

（3）在6月27日20時之前的數據記 錄紙上記錄的數據是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。

上述證據清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區的總閥和通向石腦油罐區的總閥分別處于錯關與錯開狀態，因此，使本應卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出。“冒頂”溢出的大量石腦油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發成可燃氣體，在微風的吹動下，很快整個罐區彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。

由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃氣體怪瞇和可燃氣體報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發生突沸爆破等一系列事件相繼出現，從而構成了具有邏輯因果關系的事故鍵。

2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復。批復指出：

經過調查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區內乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據是：(1)閥門狀態。事故調查發現，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。

(2)石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現象，而防火堤內數干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現。而其他油罐著火后，防火堤內的地面和罐基礎完好。

(3)經對事故遇難者所在位置的分析和微量化學分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經證實是經乙烯罐區到石腦油罐區遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。

此外，從事故現場建(構)筑物破壞情況、現場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統爆燃痕跡、現場人證材料分析，并經國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關專家經對乙烯管道殘骸分析，沒有發現陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結論。

事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產管理混亂，崗位責任制等規章制度不落實。此外，也反映出罐區自動控制水平低，罐區與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。

綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責任事故。

國家經貿委的批復指出：實事求是、科學地分析事故原因，是總結經驗教訓、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓，落實安全規章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產管理工作，防止此類事故再次發生，確保首都和人民生命財產安全。7．4．3 事故教訓

7．4．3．1 應建立并完善重大事故調查工作的法規與程序 事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發生的，然而卻又是現今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現實時。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應的法規與程序，進行科學的調查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結經驗教訓：以便采取相應的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變為認識世界、改造世界的巨大財富。然而，無數客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。這是因為事故調查不僅是一項技術性極其復雜的系統工程，而且是二項社會性很強的工作。對事故，尤其是對重大事故的調查與處理，不可避免地會涉及到有關單位、部門的利益，甚至會危及這些單位與部門領導人的個人前途。因此，事故調查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學、客觀、公正的結論。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發了相應的法律、法規，成立超脫的事故調查專門機構。如1986年美國“挑戰者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調查，而是由美國總統任命的特別專家組進行調查。我國政府對事故調查工作十分重視，1989年國務院頒發了34號令，即《特別重大事故調查程序暫行規定》，對特大事故調查的組織領導等作了明確規定，對重大事故調查工作起到了積極作用。然而。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發展的社會主義市場經濟不完全相適應。因此，應總結這些年重大事故調查工作正反兩方面的經驗教訓，并參照國外的先進作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調查法規，將我國的事故調查工作納入法制化、規范化、程序化的軌道，使事故調查能得出科學、客觀、公正的結論，達到防止和減少重大事故出現的目的。7．4．3．2 建立科學而嚴密的安全管理體系是預防事故的榱本保證

歷史的經驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業，必須建立起科學而嚴密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發生。科學而嚴密的安全管理體系一般應包括：安全法規、安全標準、安全設施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業在安全管理體制上存在嚴重疏漏。首先是安全教育不夠，從業人員的安全意淡薄，敬業精神與責任心不強，導致出現不應有的操作失誤。

其次是安全設施存在問題，表現在兩方面：一是在設備的設計上沒有防止誤操作的技術設施，是出現誤操作的潛在因素；二是在出現操作失誤的時候，缺乏及時發現與信息反饋的技術設施。

第三是在安全管理體制中的監控、檢查機制不力，對企業內各個關鍵環節不能實施有效的安全監控與檢查。從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發生大爆炸，歷時1小時40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環節，都可能有效地制止事故的發生和發展。遺憾的是，由于該企業在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關行政主管部門和所有企業都應從中吸取教訓，改善和加強安全管理工作。

7．5 陜西興化集團公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故發生經過

陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產；II期工程生產硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發、造粒。I、II期生產工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩，生產正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。大約在同一時間也報告了廠值班調度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調度長楊建黨。此時，也在廠中心控制室的見習調度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產現場。班長商青讓石磊(該同志剛從中心化驗室調任調度不久)去廠中心化驗室催化驗員做中和液化驗。約2l：40，廠中心化驗室分析工徐寧根據石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據徐寧的證言，她接班后，按規定在19：00時已對中和濃度做過一次化驗，一切正常。這一次化驗約在22：20報出化驗結果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達生產現場的調度長楊建黨在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導淋，讓已在現場的儀表工排儀表導淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產調度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫管員請示出現不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調節蒸汽壓力，并答復庫管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產現場。約在22：00左右，周進II期硝銨車間一樓發現溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態，讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經檢查集油罐內沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發器排污閥)也無東西流出。在得知調度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調度室，認為生產已停，得慢慢恢復就返回家。楊建黨在總調度室與周見面后，因造氣崗位報告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時，同時在車間的還有當天車間值班人王宏朝。據王后來介紹，車間值班人員的主要責任是檢查勞動紀律，他是21：00先到總調度室報到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產，只看見楊調度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產現場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。

在發生爆炸前的瞬間，見習調度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊報告，電話尚未放下爆炸就發生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產廠房及其設施。臨近的生產綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環水等廠房設備遭到嚴重損壞，其中包括生產綜合樓內的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。其它車問廠房、設備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

據統計，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數168000個，事故直接經濟損失約7000萬元。

7．5．2 事故搶救及調查情況

事故發生后，省委、省政府的主要領導在接到報告后十分重視。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現場，并到醫院慰問了傷員。李建國書記在現場要求在事故面前要發揮共產黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛工作，妥善處理好事故。程安東省長批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長全權負責，張中鼎副秘書長到現場坐陣指揮，協調石化、勞動、衛生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時要求省石化局李升堂局長負責處理事故現場被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內秩序，絕不能盲目恢復生產，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復生產。按照程安東省長的批示精神，鞏德順副省長曾多次親臨事故現場，在察看了現場情況后，首先肯定了整個搶救工作，認為進度較快，同意指揮部對下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現場清理工作同步，廠區清理工作首先是設備、儀表的檢查，確保恢復生產時設備完好、運行安全。同時要求咸陽市委和興平市協助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調查工作要加快進度。省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省總工會、省檢察院等部門的領導也在事故發生兩小時后先后趕到事故現場。化工部、航天部、勞動部、全國總工會的領導也曾到事故現場檢查指導工作。

興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經貿委、省勞動廳、省公安廳、省衛生廳、省監察廳、省檢察院、省總工會、省消防總隊、西北電管局、省財保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現場支援搶險工作。

事故發生后，陜西興化集團公司立即采取行動，緊急動員，組織力量搶救傷員，并立即對生產系統和事故現場采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發生事故的隱患，防止事態擴大。同時做好安全保衛工作，將事故現場隔絕。

省石化局領導李升堂、梁平以及各職能部門負責人在事故發生l小時內趕到現場，迅速組織了以李升堂局長為總指揮，梁平副局長、王興若董事長為副總指揮的現場指揮部，指揮搶救工作。當場成立了六個組，現場搶險組由賀永德副局長負責現場清理工作，事故調查組、傷員搶救組、安全保衛組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時開展工作。

事故發生后，興化領導班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認真貫徹省委、省政府領導的指示精神，帶領全體職工加班加點，沒有節假日，積極恢復生產。僅用二十天時間，I期硝銨生產系統就恢復生產，不到五十天時間，659分廠已進入開車狀態。

根據省政府領導指示，由省勞動廳副廳長陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省石化局、省總工會等部門和有關專家參加的事故調查組，下設技術分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調查工作。近兩個月的調查中，調查組緊緊依靠上級領導，緊緊依靠技術組內的專家，緊緊依靠工廠內的專業技術人員，深入細致地開展了調查取證和分析論證工作，從多方位反復論證比較，由現象到本質，逐步深化，力求使這次事故調查的分析意見建立在事實依據可靠、理論依據科學、分析判斷準確。在工作方法上，采用了現場勘察、找相關人員談話取證、召開專業人員座談會、召開工人座談會等多種方式方法，既充分發揮組內專家的聰明才智，又充分調動廠內崗位工人和工程技術人員的積極性。同時還利用科學技術手段，對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。調查工作在各方面的支持配合下，進展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點的確認

經爆炸專家和現場勘察綜合計算分析認為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發生的原點，中和器發生部分殉爆；估計爆炸威力為9．3噸TNT當量。II期硝銨爆炸事故現場的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎位置，原基礎被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進變形，受力方向來自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說明主要推力也來自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個溶液泵電機芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發現，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發現，說明是溶液槽爆炸驅動所致。溶液泵混凝土基礎重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對準溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。

綜合以上分析得出結論如下： ．

原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點。爆炸物質是槽內裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時，強大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物質分析及所含物質來源分析

雖然爆炸發生后硝銨溶液槽已不復存在，無法取得直接證據，但技術分析組對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。這些間接測試，對事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價值。從測試結果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數據是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計算而得)； 酸度：偏酸，分析推測而得；

含油：0．12％(采用當時成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當時成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經專家分析認為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調查分析清楚。

7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機理分析

經技術分析組專家查閱資料并研究認為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機物油所污染，形成了硝銨——有機物體系。這種有機物體系本身自熱分解溫度就會降低。加上系統進入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險之中。總之，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩定性降低，已具備自熱自分解的可能。發生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復，引起最危險的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根據技術分析和取證分析報告，結合專家結論，調查組對這次爆炸事故從機械、電氣、生產環境、技術和設計、安全生產教育和培訓等方面認真分析這次爆炸事故發生的原因。(1)(1)調查中沒有找到因電氣方面突發故障失火而引起明火并引發溶液槽爆炸的根據；(2)(2)調查中沒有發現人為破壞的根據；

(3)(3)調查中沒有發現違章指揮、違章操作和領導干部失職和瀆職的問題；公司各項規章制度建立、健全，沒有發現職工不進行三級安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機物進入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，涇陽縣發生4．8級地震，距震中40公里的興平地區有震感，地震對硝銨生產系統是否會造成某些不安全隱患，調查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩定、極不安全的狀態。從爆炸機理分析，導致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發生劇烈燃燒，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性質的確定

硝銨生產過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際、國內從理論上都沒有一個確切的結論，認識仍存在一定的局限性。一般認為，硝銨生產比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內同行業長期以來都有共識。硝銨設計部門在原設計技術規程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒有要求進行監測、監控。在國內目前執行的硝銨產品質量標準中也沒有規定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產安全操作規程中就沒有對油和氯離子進行監控分析的內容。在硝銨生產中和崗位發生氣氨波動、硝銨溶液不合格、甚至成品出現不合格等都是按常規進行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認為是最安全的。綜上所述，調查組認為這次爆炸事故可以排除生產過程中的責任問題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗證這次事故原因分析的準確性，給國內外同類生產企業提供可借鑒的防范措施，指導設計部門補充修改設計方案，幫助生產企業完善操作規程，建議有關方面提供資金，進行模擬試驗，以確保硝銨生產的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財產的巨大損失，教訓是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產管理上存在著一定的差距，還需進一步強化安全管理。為了吸取事故教訓，防止類似事故的發生，提出以下安全防范措施：

（1）認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，進一步提高硝銨生產過程中安全工作重要性的認識，對硝銨生產原安全生產操作規程進行相應的修改，健全硝銨生產過程中的安全生產操作規章制度。

（2）公司要積極落實安全生產責任制，按照有關規定對各職能部門的職責進一步明確劃分，加強勞動組織的管理，健全重大情況及時報告制度，加強巡回安全檢查，做好現場安全操作記錄。

（3）按照“三不放過”的原則，加強對全公司職工的安全教育和培訓，進一步提高職工的安全素質，增強自我保護和處理緊急情況以及一般事故救護的能力，預防事故的發生。

（4）將仍在生產的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發生冒槽時，硝銨殘留在槽壁上。

（5）正常生產過程中應盡量減少由造粒塔蒸發器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險。（6）嚴格監控油和氯離子。為避免污染物(如潤滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統，首先對它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質要把好關，在合成崗位壓縮機后增設高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發器后增設高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對氯離子在硝銨生產中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導儀監測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進行監控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個取樣口，定期監測氯離子含量。

（7）建議設計部門在中和崗位氨蒸發預熱器之前再增設一個過濾裝置，進一步降低氣氨帶油的可能性；建議設計部門在硝酸吸收塔氯富集區另設一個受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司認真開展一次安全大檢查，認真查處各類事故隱患，重點是設備、儀表的隱患檢查，確保恢復生產后設備完好、運行安全。

7．6 中國兵器工業集團公司八0五廠“9．2”事故分析

7．6．1 事故概況

1999年9月2日10時45分，中國兵器工業集團公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產線光氣室發生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經濟損失達4821.8萬元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時45分，TDI生產線在停產后光氣室內發生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內被炸毀的框架、設備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項目框架及設備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內部分設備管線砸壞；南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結構框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側150米處；距光氣室周圍200米范圍內工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經過

按工廠既定安排，TDI生產線于8月31日18時停產，開始進行一年一度的大檢修。當晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時左右光氣貯槽B220、B400中的液態光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統、光化系統繼續進行吹掃，光氣室內除K520甲苯系統在正常運行外，其它系統的設備已停止運行，工藝設備及管線均已倒空，且光氣系統正在繼續進行氮氣吹掃。光氣室外在按計劃進行雙線的安裝施工工作。9月2日8時上班后，當班總工長王長領首先查看了交接班記錄，了解當時的工藝狀態。500單元甲苯系統及堿液系統在正常運行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環在正常運行。9時30分左右，王長領派現場巡檢工王俊章到光氣室二樓關F400進口手動閥，以利用K410塔的氮氣壓力反吹W401-B401-K550系統，同時安排現場巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動閥，以利用200單元的氮氣反吹氯氣管線至電解裝置的氯氣破壞系統。9時40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發現異常現象。10時40分左右，王長領安排副工長黨永輝去光氣室三樓關閉氯氣手動閥，準備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時45分便發生了光氣室的爆炸事故。經現場調查，判定黨永輝尚未進入光氣室事故就發生了，且爆炸時光氣室內沒有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴重燒傷，倒在距光氣室25米的道路上，經醫院搶救無效死亡。

八0五廠TDI生產線光化合成工序雙線改造是經上級主管部門審批立項的重點技術改造項目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發生前，在雙線改造施工現場，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業集團第十公司6名職工在24米層給設備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動電焊，電焊機放在樓下，當天只有這臺電焊機作業，且焊工在10時20分就停止了動焊，隨后就下了框架，沒有動用過氣焊。在10時20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現場。同時，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發癢。這時，八O五廠現場監護人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物質的分析確定 從爆炸事故現場特征可以判定，這次事故不是“點爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃氣體與空氣混合物充滿光氣室空間并達到爆炸極限濃度，在點火源的作用下發生的空間整體爆轟。可燃氣體是什么呢?又是從哪里來的呢?經調查了解到：8月31日18時，工廠安排停產進行大檢修工作，當晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮氣吹掃光氣系統等工作，至9月1日晚23時左右，系統中的液態光氣已全部破壞完．光氣室內除K520工藝甲苯系統在正常運行外，其它工藝設備及管線均倒空并處于氮氣吹掃狀態，光氣室內唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經過查看當班工藝參數原始記錄及有關資料，可以判定爆炸前K520塔內在塔釜甲苯液面以上的空間內均為甲苯蒸氣(含少量氣態光氣)，而光氣室內設備及管線因腐蝕而泄漏的情況時有發生。根據爆炸現場人員回憶，9月2日10時40分左右聞到的難聞氣味實際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認定。7．6．3．2 點火源分析

由于爆炸現場破壞嚴重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個多小時，因而現場查找點火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點火源進行分析判斷：（1）人為帶入火種

根據調查，爆炸時光氣室內沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣

9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業，但在10時20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現場。從此時到爆炸發生沒有人動焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點火源。（3）雷電

9月2日為晴天，沒有風雨，可以排除雷電引發爆炸的可能性。

（4）雜散電流

據調查，①9月2日10時20分左右，現場動焊工作已經全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結構等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無大功率無線電發射臺。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學起爆

因光氣室內存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會產生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發火傾向，但根據計算鹽酸腐蝕鋼鐵產生氫氣的數量極微，可以排除其引發爆炸的可能性。（6）電器短路

根據調查，光氣室內電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內P400A泵因電纜腐蝕短路而無法運行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設新線路；7月份，發現幾個泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設備及線路短路而引起點火爆炸的可能性很大。（7）可燃氣體高速噴射點火

甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時，在噴射口處會因高速流動產生靜電，靜電的積累放電會成為引發事故的點火源。

7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設計缺陷

光氣室設計為密封式結構，負壓工作環境，光氣室內空氣

3與外界空氣的對流換氣量小，經計算，光氣室容積約4000m，室內氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內發生一定量的可燃氣體泄漏，在短時間內很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會形成鹽酸，它對設備、管道、電器線路、儀表等具有強腐蝕作用，并會形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環，使得設備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五廠是國家“一五”期間投資建設的156個重點項目之一，是國內軍品炸藥產品品種最多、生產能力最大的企業。八十年代以來，由于國家軍品生產能力調整，軍品生產任務嚴重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫療費、離退休養老保險費等共計6450萬元，欠繳水、電費2600萬元，欠發職工7個月工資。工廠領導為了多生產一些TDI產品銷售后為職工發工資，就在設備帶病運轉情況下組織生產。例如，從7月1日到8月31日，設備開開停停，修修補補，兩個月才生產247噸產品(正常情況下每天生產50噸產品)。由于資金短缺，設備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時。

對可燃性氣體危險性和可能造成事故的認識不足，安全監測儀表沒有處于完好運行狀態。光氣室內從國外引進的甲苯氣體分析檢測儀Q5005自1990年投產運行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補救措施。7．6．3．4 結論

“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內K520甲苯解吸塔發生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內充滿了達到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點燃，使光氣室內發生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質

這是一起因設計存在嚴重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責任事故。

經調查，此次事故雖未發現直接違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的情況，但由于光氣室設計上的嚴重缺陷，造成了嚴重的腐蝕性和可燃氣體聚集，為爆炸事故發生創造了物質基礎。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內設備屢次發生泄漏故障，經多次搶修仍不能正常生產。同時工廠領導為了多生產一些產品銷售后為職工補發7月份工資(約510萬元)、償還電費(260萬元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬元)，就在設備不正常情況下仍然堅持生產，結果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產與效益三者之間的關系時，沒有把安全生產擺在首要位置。7．6．5 事故責任和處理意見

經調查，此次事故未發現有直接違章指揮、違章操作或違反勞動紀律的情況，但總廠和TDI分廠領導應對這起事故負有管理責任和領導責任。

八O五廠領導在處理生產、安全和效益的關系時沒有把安全放在首要位置，為了多出產品、增加效益，不顧設備帶病運轉，勉強維持生產，終于因可燃氣體大量泄露而導致事故發生。程起忠同志作為總廠廠長和安全生產第一責任人，本應對這次事故負領導責任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來廠任職以來，一直為工廠的生存和發展奔波操勞，且事故發生前10天在辦公室突發心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發生心臟停跳情況，后轉北京阜外醫院治療。根據醫生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調查組建議對其免于行政處分。

張吉增同志作為常務副廠長，在廠長外出和發病期間主持全面工作，對于這次經濟損失巨大的爆炸事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。

賀宜平同志作為分管生產、安全、設備的副廠長，在分廠領導反映TDI生產設備故障率高，請示是否提前停產時，沒有果斷采取停產措施和調整生產計劃，對這起事故負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

TDI分廠廠長王進軍、分管生產和技術的副廠長李廣、分管設備和安全的副廠長周方才，執行的是總廠安排的生產計劃(有指標考核要求)，在生產組織和設備管理中存在漏洞，對職工安全技術抓得不夠，應對這起事故負有管理和領導責任，建議分別給予王進軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓與建議

經調查，八O五廠的各項安全生產管理制度比較完善，安全管理組織機構、管理網絡基本健全，對生產安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對安全生產方面的具體要求和崗位職責是明確的。事故發生前，當班操作工是按工藝規程和崗位操作法進行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實安全責任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發現違章現象。現場安全監護人員工作到位，在事故發生前出現異常氣味的情況下，及時組織撤離現場施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬元的經濟損失，教訓極為深刻。為了避免類似事故的再次發生，切實加強安全生產管理，認真吸取事故教訓，盡快進行復產建設，建議：

（1）工廠各級領導都要牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，認真落實各級人員的安全生產責任制，正確處理安全、生產、效益三者之間的關系，吸取工廠近年來連續發生事故的慘痛教訓，加強安全生產綜合管理。

（2）八O五廠TDI生產線自1990年投產以來，已產出TDI產品6.6萬噸，改變了TDI產品單純依賴進口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復“光化反應裝置”，全線就能開動。因而我們建議這條生產線應盡快進行復產建設，使其早日投產。否則，八O五廠將更加困難，職工隊伍難以穩定。建議工廠要盡快拿出復產建設方案，上級主管部門要及時上報國家，爭取盡快立項和獲得資金支持。

（3）TDI生產以來的幾次事故都發生在密閉的光氣室內。從技術原因分析這個密閉的光氣室有設計缺陷，會給生產過程造成諸多不安全因素，因而建議在復產建設時不再設置密閉的光氣室。

（4）工廠各級領導及職能部門要進一步提高對TDI生產線安全生產管理重要性和復雜性的認識，切實加強領導，組織專門人員從工藝技術、設備、儀器、儀表、安全監測系統等方面進行研究論證，提高其本質安全化程度，為今后TDI生產線的連續、穩定、安全打好基礎。

（5）TDI生產線工藝復雜，技術含量高，必須加強對TDI生產線的管理人員、技術人員和操作人員的培訓，提高職工隊伍的整體素質，使人員的配備與TDI生產技術復雜程度相適應。建立相應的激勵與約束機制，保持一線技術骨干的相對穩定。

第四篇：典型地鐵事故案例

I

II

序

言

安全是地鐵科學發展之本，是地鐵和諧發展之基，是地鐵運營效益之道，是地鐵員工幸福之源，是地鐵的生命線，是我們永恒的主題。

認真總結研究地鐵典型事故案例，是預防發生類似事故的重要措施，從中可以汲取經驗教訓，發人深思、令人警醒，進一步提升安全技術和管理水平，營造地鐵安全發展的環境和氛圍。

本次地鐵事故匯報收集了地鐵運營發生的14起典型事故案例。每個案例都詳細記載了事故的經過、事故原因、事故處理和整改措施4個方面的內容，內容具體，資料翔實，能夠客觀全面反映事故發生的整個過程。特別是事故的原因分析和整改措施，能夠讓全體員工結合身邊發生的具體案例，掌握相關的安全知識和操作規程，在日常工作中高度重視，遵章守紀，不要存在僥幸心理，避免類似事故再發生。

這些事故都是發生在我們身邊人和事，事故的責任者、受害者、當事者往往僅僅是因為一次小小的疏忽、一個簡單的錯誤、一處不當的行為，就釀成一起事故，而每一起事故都有可能造成人員的傷亡，設備的損壞，或者不同程度的傷害，教訓之深刻，后果之慘重，令人久久難以釋懷。

希望全體員工在閱讀和學習典型地鐵事故案例匯編的每一個事故案例，不僅要搞清每一起事故的來龍去脈，還要將自己置身于事故的背景之中，換位思考：當處在當事者的情形下，會怎么做，是否會

I 犯同樣的錯誤。要努力從每一起事故中吸取教訓，糾正自己的一些不良工作行為或習慣，使自己在今后的工作中自覺地遵章守紀，并且主動關心他人的安全，形成安全、和諧的工作環境和氛圍，為建設“平安型地鐵”努力奮斗，為暢通北京提速。

II

目錄

一、運營事故案例

案例一：“9.22”西單電梯事故 案例二：“1.17”5號線列車救援 案例三：“1.18”1號線列車救援 案例四：“2.3”機場線列車救援 案例五：“2.17”房山線列車救援 案例六：“3.5”5號線列車救援 案例七：“3.15”1號線列車救援 案例八：“5.18”公主墳道岔故障

二、火災事故案例

案例九：“2.29”知春路站電梯冒煙事故 案例十：“10.14”四惠站線路管理用房起火事件

三、工傷事故案例

案例十一“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10號線接觸軌斷電事故 案例十三：“1.4”房山線接地線未拆除事故 案例十四：“4.8” 蘋果園站列車剮蹭光纜事故

III

IV

一、運營事故案例

案例一：“9.22”西單電梯事故

發生時間：2011年9月22日18時11分 發生地點：三西單站站臺3號電梯 事故類型：違章違紀

事故影響：導致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷

一、事故經過

2011年9月22日11時55分，西單站帶班值班站長在站臺巡視時發現西單站站臺3號電梯故障，有異響，立即停梯，關閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時報機電人員維修，寫報修記錄。12時00分機電第二項目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運人員報修電話，于12時20分到達西單站。機電維修人員到達現場后，根據車站工作人員的描述，對地鐵故障情況進行檢查，發現在電梯頭部疏齒板處有3個小鑼釘，進行了清除處理，開啟扶梯試運轉，看到扶梯運轉正常，便向車站工作人員報告修復完成。此時機電工作人員在未打開該電梯上方護欄門的情況下，打開了該電梯下方的護欄門，且該電梯處于運行狀態。恰好有列車進站，乘客乘坐3#扶梯，由于該扶梯上頭部護攔門未完全打開，形成擁堵，發生乘客擠傷。

二、事故原因分析

經過對現場勘查、現場人員問詢，并查看錄像，調查判斷，得出結論如下：

（一）事故發生直接原因：電梯上頭部護欄門沒有打開是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。

（二）間接原因：機電維修人員對扶梯故障處理后，沒有按照電梯維修規定進行全面運轉檢查，也沒有按照電梯運行規定與客運人員進行交接；同時也反應出機電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以及維修規章制度執行不到位等問題。

三、整改措施

1.進一步加強全體員工教育培訓力度，尤其對相關規章制度的掌握和執行落實。

2.加強運營分公司與設備分公司故障處理應急演練，優化并做好應急處臵工作，提高現場應急處臵水平。

3.立即對各線扶梯進出口護攔進行全面檢查，統計匯總單向門位臵數量，制定雙向開啟方案后，全面進行整改。

4.將所有運行扶梯護攔門臵于開啟狀態，進行臨時邦固。5.將此次事件制作成案例，對全員進行一次教育，在全公司范圍開展“舉一反三查隱患”活動。案例二：“1.17”5號線列車救援

發生時間：2013年1月17日7時53分 發生地點：北苑路北站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通過1列，加開臨客1列，調表43個。

一、事故經過

2013年1月17日，2033次TP401車擔當運營任務。列車運行至北苑路北站TMS顯示時間7時53分，距離停車標約30厘米時，起緊急制動。司機試驗RM模式、EUM模式推牽引，均顯示EB緊急制動不緩解。斷開ATP保險1、2，ATO保險5秒后閉合。再次試驗RM模式、EUM模式仍顯示EB緊急制動不緩解。

7時54分，與行調聯系說明情況，處理故障，同時打開車門讓乘客乘降。

7時55分，司機接行調預清人命令。接到預令后司機先查看緊急按鈕、查看風壓表均顯示正常。使用ATP切除仍不緩解，牽引制動控制保險斷開后重新閉合仍不緩解。閉合ESS閘刀試驗，仍顯示EB緊急制動不緩解。閉合關門旁路、常用制動不緩解保險、開門旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗故障依然存在。

7時58分TP401車2033次司機接行調命令TP401車在北苑路北站清人。司機向行調請求救援。清人完畢后司機關閉車門，8時將頭尾開關打到“尾”位，跑到尾車將頭尾開關打到“頭”位，進行尾車牽引制動試驗，尾車試驗正常。

8時11分，2034次司機使用電臺聯系不到行調，立即給行調打電話，接調度命令在北苑與2033次連掛，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，車次為2701。復誦調度命令無誤后2034次司機向乘客做好相應廣播，使用風閘，建立RM模式，以3km/h速度進行連掛并進行了試拉。同時，2033次司機返回頭車，與救援列車司機聯系，通知改按站間自動閉塞，對標停車后清人。救援車司機聽從被救援車司機指揮按信號、線路情況走車。8時20分，連掛列車憑出站信號機閃動綠色燈光發車。

二、事故原因分析

（一）事故發生直接原因：司控器警惕按鈕行程開關接線存在斷點，接線已斷裂。

（二）間接原因：一是管理和維修人員對5號線車輛隱患重視不足，此類故障已經發生多次，未引起相關人員足夠重視；二是未能完善單司機制實行后車輛故障的應急處臵措施；三是部分維修人員對提高車輛維檢修質量和水平的認識不足，未能避免此類故障再次發生。

三、事故處理 事故發生后，本著“四不放過”的原則，依據《績效管理實施細則》的相關條款對相關責任人、責任單位進行考核。

5號線檢修中心共考核40439.89元，責任人安某考核14228.29元，班長菅某某考核2044.28元。

5號線檢修中心科級扣減月崗位工資的17.12%。責任單位員工共擔額按責任單位月崗位工資總額3.21%扣減。安全質量部共考核9788.33元。其它部室和單位科級共25329.68元，除5號線檢修中心外其他單位員工共擔70169元，考核共計145726.92元。

四、整改措施

1.完善5號線車輛維修維護規程和標準，落實檢修工藝標準，加強日常檢查、測試等工作；

2.完善相關車輛故障應急處臵辦法； 3.結合1月其他事故開展安全大討論。案例三：“1.18”1號線列車救援

發生時間：2013年1月18日10時50分 發生地點：萬壽路站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，調表36個。

一、事故經過

10時50分，司機楊某、副司機柳某駕駛G446車在萬壽路站，進行正常作業后列車不啟動。司機檢查各開關位臵、保險無異常，短接SK1閘刀進行牽引試驗無效，到尾車更換操縱臺進行試驗，列車能夠緩解但仍然全列牽引無流。10時55分行車調度員發布列車清人救援命令，11時02分救援列車連掛完畢，11時05分從萬壽路站開出。

二、事故原因分析

（一）事故發生直接原因：一是331d#號線在布線時因電纜綁扎不到位且預留電纜線較長，線纜在司機臺內處于自由狀態，列車運行中不斷擺動并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導線與金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。二是車輛制造過程中，由于廠家接線未按照規定的工藝標準對線纜進行綁扎，錯誤采用臨時布線的方 式連接331d#號線。

（二）間接原因：一是檢修工藝落實不到位。事故的發生，充分說明古城檢修中心領導班子，在檢修工藝落實管理中存在漏洞，對職工思想和技術業務教育不足，致使多個修程均未發現車輛存在的故障隱患，最終導致列車在運營中救援。二是職工責任心較差，崗位意識淡薄。古城檢修中心在40萬修、月修、周檢及車輛隱患排查過程中，均未發現該部位線纜綁扎不到位及預留線纜過長的問題。充分說明古城檢修中心職工自身崗位責任意識淡薄，在維修工作中不認真、隱患排查不力，不能主動發現車輛存在的故障隱患。三是加強檢修標準化的落實。此次事故的發生從一個側面反映出檢修中心標準化管理工作存在死角，職工在作業中對車輛接線未能按照規定工藝要求進行綁扎，中心質量檢驗工作也未嚴格按規定流程檢查，致使車輛帶故障隱患上線運行。

三、事故處理

一是G446車331d#線在運營中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業過程中，未嚴格落實檢修工藝，致使列車帶故障隱患上線運營，最終釀成列車救援的事故。古城檢修中心職工閆某某對此次事故負全部責任。二是對古城檢修中心按照B類一般事故進行考核。

四、整改措施

1.進一步提高各檢修中心的職工崗位責任意識。2.要求各檢修中心立即對車輛重點部位進行普查，認真查找可能造成車輛重大故障的隱患，確保車輛質量穩定。

3.各檢修中心、乘務中心，要認真總結事故中暴露出的問題，再次梳理工作中存在的漏洞，進一步完善職工作業流程、工具碼放、行車備品管理等環節的標準化規章。

4.各乘務中心繼續加強對乘務員的故障處理培訓，提高乘務員對車輛基本性能的了解，切實提高乘務員應急故障處理的實際操縱能力，減少車輛故障對運營線的影響。

5.針對此次事故對全體職工進行教育，提高安全思想意識，增強各工種作業中的標準化執行水平。各單位要組織全體人員再次進行安全隱患排查，確保公司的整體安全運營秩序穩定。案例四：“2.3”機場線線列車救援

發生時間：2013年2月3日20時29分 發生地點：東直門至三元橋區間 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運7列，到晚5分以上2列，調表6個。

一、事故經過

2013年2月3日，機場線車務中心乙3組司機楊某、鄭某，副司機徐某某擔當107車1090次運營任務，20:29分東直門站發車，以A1車為頭，司機發現該車全列牽引無流，重新建立模式后故障消失。運行至百米標003處再次出現無牽引無制動現象，使用緊急按鈕停車，重新建立模式后故障消失。繼續運行至百米標007處再次出現無牽引無制動現象，使用緊急按鈕停車，再次重新建立模式后故障消失。繼續運行至百米標012處再次出現無牽引無制動現象，20：41分接行調命令，107車原地等待救援不許動車，21:01救援列車與故障列車連掛完畢，由三元橋下行站線推進至大山子庫線，導致機場線運營一度中斷。

二、事故原因分析

（一）事故發生直接原因：司控編碼器異常，導致列車加、減速指令與牽引、制動PWM值無輸出，造成列車無牽引無制動。

（二）間接原因：一是管理和維修人員對機場線車輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導致部分整改工作不徹底。二是對機場線車輛整體狀況和存在的隱性問題掌控不到位。三是部分管理人員對提高車輛穩定性、可靠性和維檢修質量和水平的緊迫性認識不足，導致主觀能動性發揮不夠。

三、事故處理

（一）機場線車務中心作為車輛維檢修主體單位，對此次事故的發生承擔主要管理責任。按照績效考核辦法的有關規定對機場線車務中心主要領導、相關主管領導及有關班組負責人進行考核；

（二）安全質量管理部作為車輛技術、質量和維檢修管理的主責部門對此次事故的發生應負同等管理責任。按照公司績效考核管理辦法有關規定對安全質量管理部主要領導、主管副部長及相關管理人員進行考核；

（三）生產調度室作為安全生產主管部門，對此次事故的發生應承擔相應管理責任。按照公司績效考核管理辦法有關規定對生產調度室主要領導、主管副主任進行考核。

四、整改措施

1.主管領導帶隊，成立技術攻關小組，組織人員認真排查隱患，分析查找故障根源，確定整改方案和計劃并監督指導落實。

2.完善機場線車輛維修維護規程和標準，落實檢修工藝標準，加 強日常檢查、測試等工作。

3．加快完成直線電機、APU防雨雪措施的落實工作。4．以此次事故為案例開展安全大討論。各級管理人員要查找自身管理不足之處，要深抓思想根源，堅持深入基層、真抓實干，深入開展“向管理者不作為、管理不到位宣戰”、“向違章違紀宣戰”和“向漏檢漏修和維修不到位宣戰”活動，努力提高員工安全意識、質量意識、責任意識，認真落實各項規章制度，提高技術業務水平，穩定安全運營。案例五：“2.17”房山線列車救援

發生時間：2013年2月17日19時15分 發生地點：良鄉大學城北站 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運7列，到晚5分以上7列，通過1列，中途清人折返4列，加開救援2列，調表11個。

一、事故經過

2013年2月17日19時15分，2119次FS015車在良鄉大學城北站發車時，司機操作1號車門選向開關過程中，此開關旋鈕脫落。當時司機誤認為門選向開關在“0”位，多次進行安裝無法恢復，聯系行車調度員，前方車站需更換操縱臺到尾車進行開關車門作業。

19時19分，列車到達廣陽城站，司機按原計劃到尾車進行開關門作業，但由于未考慮到屏蔽門無法聯動問題，全列屏蔽門未打開。司機使用AM 自動駕駛模式維持列車運行，到籬笆房站繼續到尾車進行開關門作業，由站臺人員配合操縱屏蔽門開關，完成乘客乘降作業。

19時28分，FS015車晚點3分到達長陽站，司機按原故障處理方法進行開關門作業。當回到1號車完成更換操縱臺作業后，列車客室車門再次打開，司機將激活鑰匙回零客室車門關閉，再次處于激活 狀態時，列車車門再次打開。司機聯系行調分別采用RM、EUM駕駛模式，短接門關好旁路，使用緊急牽引進行試驗，故障無法排除。19時32分，司機依據行調命令清人，19時36分清人完畢。19時38分司機向行調請求救援。19時48分FS017車擔當救援任務與被救援列車連掛完畢，19時50分2701次救援列車由長陽站發車。20時25分，經稻田庫線折返回閻村車輛段。

二、事故原因分析

（一）事故發生直接原因：由于1#司機臺門選向開關旋鈕脫落，門選向開關處于“L”位不能搬動，司機未能及時采取正確處理措施，造成列車在運營線救援。

（二）間接原因：首先，房山線乘務中心在乘務員培訓、管理中存在漏洞。一是乘務員在發生車輛故障后，未能嚴格按照操規規定立即清人掉線，使車輛故障影響擴大，造成列車在運營線救援。二是乘務員未能嚴格執行單司機制的相關規定。在發生不能獨自處理的車輛故障時，未按照單司機制《暫行規定》的要求，及時聯系站臺人員協助進行處理。并在后續處理過程中因考慮不全面，未及時發現屏蔽門不與車門聯動的問題，擴大了此次事故的影響。三是乘務中心業務培訓不到位。乘務員基礎業務知識薄弱，不清楚列車在AM和CM駕駛模式下牽引回路構成的條件，以及屏蔽門的聯動控制原理，造成對故障現象的誤判斷，加大了車輛故障影響，最終釀成列車救援的事故。

其次，房山線檢修中心對車輛隱患監控不到位。中心領導針對前一時期發生的門選向開關旋鈕脫落問題，已經聯系京車裝備進行徹底 改造，但對于改造完成前的隱患監控工作沒有給予足夠的重視，監控措施力度不夠，沒能提高對該部位的檢修及工藝檢驗標準，致使列車在運行中發生故障。

第三，“站車一體化”聯動工作還需要進一步加強。特別是單司機制條件下，面對一名乘務員不能處理的故障，站臺人員沒能充分發揮協助作用，幫助乘務員完成故障處理，并對其作業狀態進行有效監控。對于發現的危機行車安全問題，沒有采取有效措施提示乘務員進行處理，成為造成事故影響擴大的另一個側面因素。

第四，故障現象及故障處理信息反饋不及時。檢修中心對于發現的車輛隱患和制定的應急處臵預案，沒有及時通知乘務中心強化對乘務員進行教育。發生車輛故障后乘務員與站臺人員之間的信息傳遞渠道不暢通，對故障現象、處理方法等方面的信息內容傳遞不準確、不及時，致使相關單位沒能提前做好相應的準備工作，導致車輛故障影響的進一步擴大。

三、事故處理

FS015車救援事故的主要原因是房山線乘務中心職工趙某某，在故障處理中未嚴格執行《北京地鐵房山線電動列車臨時操作規定》第186條（全列無法正常開關門，經處理無法恢復時）的規定，對發生的車輛故障進行立即清人掉線處理，致使故障影響擴大。房山線乘務中心職工趙某某擔負此次事故的主要責任，按A類一般事故的60%進行考核。此次事故發生的次要原因是房山線檢修中心職工王某，對于已經發現的車輛隱患未給予足夠的重視，對隱患部位進行檢查時重點不突出，沒能防止車輛故障隱患對運營線產生影響。房山線檢修中心職工王健擔負此次事故的次要責任，按A類一般事故的40%進行考核。

房山線乘務中心領導班子，按照A類一般事故的60%進行考核。房山線檢修中心領導班子，按照A類一般事故的40%進行考核。

四、整改措施

1．房山線乘務中心要繼續加強對操規的培訓；針對單司機制條件下，發生車輛故障后的處理辦法進行演練；強化車輛基本控制原理的講解，提高乘務員應急故障處理實戰能力，防止車輛故障影響擴大。

2．房山線檢修中心要加強對門選向開關安裝狀態的檢查，制定專項防范措施及應急處臵預案，在徹底消除故障隱患之前，防止類似問題再次發生。

3．運二公司安質部對門選向開關的脫落原因進行深入分析，并聯系京車裝備有限公司，制定相關整改措施，徹底解決車輛故障隱患。

3．各檢修中心對車輛隱患進行全面排查，完善監控措施，制定應急處臵方案，并及時通報乘務中心。

4．組織公司所屬各條線路相關單位，針對不同線路的特點和需求，進行站車聯動演練，提高“站車一體化”工作效果，減少車輛故障對運營線的影響。

5．將此事故制作成案例教育全體職工，深入進行技術理論知識學習、提高應急事件處臵能力。案例六：“3.5”5號線列車救援

發生時間：2013年3月5日5時38分 發生地點：立水橋南站 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調表30個。

一、事故經過

2013年3月5日，D18組司機李某某擔當1007次TP419運營任務，1#車操縱。5時38分列車運行至立水橋南站。開關門作業完畢準備發車，列車TMS顯示全列BC壓力、級位EB。故障提示制動on，全列緊急不緩解。司機檢查各儀表顯示并進行故障排查，分別短接ATP相關保險、關門旁路后進行緩解試驗，全列緊急不緩。與行調聯系說明情況，得到許可后進行EUM位試驗，故障仍不消失。

司機前往尾車6#車進行換頭試驗，全列緊急制動經試驗仍不緩解，向行調申請救援。行調下令1008次TP444車擔當救援任務，立水橋站清人。兩車立水橋南站連掛完畢，TP419車截斷全部防滑閥塞門后推進回宋家莊停車場。此事造成中斷正常運營25分鐘。

二、事故原因分析

（一）事故發生直接原因： 6#車制動控制單元箱體內緊急電磁閥插頭密封圈、287號接線外皮破損，出現正極接地。

（二）間接原因：一是管理規定不完善、不明確，導致車輛檢修工作缺乏監管；二是部分維修人員對維檢修質量和檢修工藝落實不到位，未檢出車輛隱患，致使車輛“帶病”上線。

三、事故處理

5號線檢修中心承擔全部責任，對相關責任人、責任單位進行考核。

四、整改措施

1.要針對此次救援事故，結合本單位工作實際開展安全大討論，對日常工作中可能存在的安全隱患進行排查并制定出可行措施。

2.各檢修中心要進一步梳理各項作業標準和工藝流程，要落實各項既有標準和流程，開展全面的車輛普查，重點關注車輛接線、密封圈等部位。

3.各檢修中心要加大檢修力度，及時對車下密封圈破損的部位進行分解、檢查、更換，確保上線列車質量。

4.各單位要針對此次救援事故繼續加強對員工的教育，強化責任意識，認真開展各項演練，做到出現突發情況，員工能夠從容應對，將故障對運營的影響控制在最小限度。案例七：“3.15”1號線列車救援

發生時間：2013年3月15日8時00分 發生地點：木樨地站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調表30個。

一、事故經過

2013年3月15日8時00分，G454車在木樨地上行站臺發車時，司機張某將司機控制器手柄拉至牽引位，列車TMS顯示全部動車VVVF同時報FAIL故障。司機進行處理后故障無法排除。副司機到尾車進行推進試驗，故障仍然存在，列車無法繼續運營。司機隨即聯系行車調度員申請列車救援處理。8時11分列車連掛完成后，司機操縱列車復位按鈕后車輛故障消失，繼續執行調度命令，8時46分開行2701次運行至四惠車輛段。

二、事故原因分析

（一）事故發生直接原因：列車運行中發生三個VVVF故障，在列車發生故障后，司機、副司機未執行公司下發的《關于SFM04A型車輛全列VVVF故障臨時應急處理辦法》，發生車輛故障后，未按規定 按壓司機臺上的【復位】按鈕，致使車輛故障未排除，故障影響擴大，最終造成列車在運營線救援的事故。

（二）間接原因：一是乘務中心職工張某、劉某在列車發生故障進行應急處臵過程中違反操作要求，不能把正確的處臵程序應用到實際中，體現出自身崗位技能較差。

二是乘務中心的培訓工作存在不足。事故的發生反映出中心對培訓效果的檢驗力度不夠，同時培訓過程中缺乏必要的深度，沒能注重提高乘務員對規章和應急故障處理知識的綜合應用能力。

三是乘務中心安全隱患治理方面需進一步提高，對已發現的車輛隱患未能采取有效措施，反映出在關鍵安全節點控制方面欠缺具體、細致、到位的管理。公司前期已經針對相關車輛故障下發處理辦法，然而乘務員在處理過程中未能按照規定執行，體現出乘務中心在防范措施的落實方面有所不足，相關措施在執行方面還不夠細化，導致員工未能在崗位上正確實施相關措施，在處理故障時產生偏差。

四是檢修中心對車輛整改期間的監控措施制定不全。公司要求相關廠家對SFM04A型車的浪涌吸收器接線進行普查及整改工作，檢修中心針對未改造的車輛，主動維修工作意識不強，落實監管監控責任不到位，對整改工作的細節及環節控制關注度低、力度不大，導致普查及整改工作未實現預期效果。

五是未能深刻吸取之前救援事故的教訓。進入2013年以來運二分公司已經接連發生兩起救援事故，職能部室也未能結合事故的發生，舉一反三，汲取教訓，對照隱患管理“三個逐一”的要求，認真 分析查找問題，嚴格履行管理工作職能，組織開展針對性的、有效的隱患排查治理工作。

三、事故處理

依據《北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規則》相關規定，此事故定性為B類一般事故。對相關責任人、責任單位進行考核。

四、整改措施

1.運二公司安全質量管理部要牽頭細化完善隱患整改管理流程，對隱患整改全過程進行監管，及時掌握整改信息，制定專項預案，采取有效措施確保相關預案落實到位。

2.針對此次事故反映出檢修中心在隱患排查方面認識不足，未將相關隱患內容納入隱患數據庫中，檢修中心要再次對運營車輛進行排查，建立車輛隱患數據庫，制定隱患整改措施，完善車輛故障跟蹤機制，實現對車輛故障及整改進度的實時監控。

3.針對SFM04A型車三個VVVF故障的處理辦法，再次對1號線乘務員進行培訓，確保全員掌握相關的故障處理方法，同時在所有SFM04A型車司機室張貼明顯的故障處理提示，提示乘務員此故障現象及正確的處理方法，防止救援事故再次發生。

4.加大乘務員培訓力度，提高培訓效果。主要是更新培訓教育方法，擴展培訓內容，提高培訓效果的檢驗力度，依據培訓效果，不斷修正培訓工作的思路，注重對基層培訓人員的教育，提高培訓工作的效果，不斷強化乘務員故障處理實戰能力。

5.對車輛故障情況進行總結，教育乘務員更加全面的掌握列車可 能發生的各種故障，掌握相應的故障處理方法。

6.將冬運以來發生的救援事故制作成案例開展安全大討論活動，要舉一反三，深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全運營無小事觀念，增強居安思危意識，對職工進行教育，使職工充分認識自身崗位的重要性，提高職工的崗位責任意識，同時加大日常工作中對于關鍵點的把控，防止各類事故的發生，確保運營安全穩定。案例八：“5.18”公主墳道岔事故

發生時間：2013年5月18日3時46分 發生地點：公主墳站 事故類型：道岔故障 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加開臨客1列，加開回空1列，調表13個。

五、事故經過

2013年4月8日3時46分公主墳站行車值班員發現公主墳站5號道岔無法反位，立即通知通號分公司木樨地站值班人員。3時48分通號分公司維修人員接到通知后，馬上準備工具、儀表，聯系木樨地站綜控員開門。4時15分聯系公主墳站開門進站。

4時18分維修人員進入公主墳站信號機房檢查室內設備情況，4時22分維修人員進入綜控室登記后，要求單操試驗5號道岔。觀察5號道岔電流表有動作，但反位沒有位臵表示。維修人員進入區間調整，在調整5#道岔反位時，由于技術能力有限，將定位密貼及表示調亂，致使道岔失去定位表示，維修人員多次反復調整該道岔，仍未能將道岔調整恢復。公司搶修人員到位后，為盡快恢復正線運營，決定先調整5號道岔定位密貼。5時39分重新調整5號道岔定位密貼后，通知行車部門讓列車先通過，再調整道岔表示。

5時54分列車通過后，再次要點下洞調整5號道岔定位表示。5時56分恢復定位表示后，行調通知值班員道岔鉤鎖，恢復運營。此時道岔反位未再進行調整，待夜間停運后進行恢復。

5月18日晚，通號分公司組織相關人員對公主墳5號道岔進行調整恢復。

六、事故原因分析

（一）事故發生直接原因：5號道岔表示缺口卡口，5號道岔反位沒有位臵表示。

（二）間接原因：一是是維修人員技術能力有限、沒有及時判斷出道岔表示故障，對道岔的密貼、表示調整不當，導致影響擴大。

二是項目部執行相應應急搶險預案不到位。

4時11分項目部調度員接到通號公司調度通知后，沒有及時通知項目部領導、安質室信號專業技術主管，在長達66分鐘時間內沒有及時了解現場情況并啟動應急預案，失去了最佳故障搶險時機。

項目部調度員沒有按照搶修流程和預案要求在接到故障通知后10分鐘內向通號公司調度反饋現場處臵情況。

三是員工對“運營第一”認識不到位，對應急搶險預案執行不到位。維修人員沒有意識到此次故障對運營造成嚴重的影響，預案中規定“道岔故障維修人員到達現場15分鐘未能處理完好時，應立即請求支援”，現場維修人員直到5:15分通知項目部調度室請求支援。四是故障處理過程中反映出員工技術水平低，對故障判斷有誤且處理時間過長。

七、事故處理

依據《北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規則》相關規定，此事故定性為A類一般事故。對相關責任人、責任單位進行考核。

八、整改措施

1.召開現場分析會。要求事故單位認真分析查找故障處理各環節存在的問題，針對存在的問題及時修改、補充、完善故障搶修預案和流程。針對修改后的搶修預案進行演練，提高員工處理故障能力。

2.加強項目部對調度員的管理和業務培訓，強化項目部調度員對應急搶險流程的執行，及時追蹤并向上級管理部門匯報故障處理情況等信息。對于維修人員一時不能處理的故障，按照預案及時通知搶險人員搶險并請求通號公司搶險人員支援。

3.汲取事故教訓，舉一反三，再次排查存在的隱患，制定整改措施進行整改；結合此次事故案例組織全員學習案例，開展安全大討論活動。

4.針對道岔調整及故障處理存在的問題，項目部在6月30日之前，分三批次完成信號專業全體人員進行技術和實際操作培訓，并進行考試。

二、火災事故案例

案例九：“2.29”知春路電梯冒煙事故

發生時間：2011年2月29日6時34分 發生地點：知春路 事故類型：電梯冒煙 事故定性：險性事故

事故影響：換乘通道封閉，電梯部分設備燒毀。

一、事故經過

2011年2月29日6:34分，地鐵10號線知春路站換成13號線通道內2號自動扶梯故障停梯，7:02分換乘通道內FAS火災報警探測器報警，車站綜控員報告值班站長到現場確認。值班站長、綜控員、票務員立即趕到現場進行處臵。在13號線南站廳處發現10號線換乘13號線自動扶梯上頭部蓋板下往外冒煙，車站工作人員立即啟動預案，使用滅火器對準電梯頭部進行噴撲。同時行調下令知春路車站封閉換乘通道，啟動地面換乘預案。車站工作人員立即組織地面換乘，并派人留守換乘通道，監視電梯情況，迎接專業搶修人員。7:31分13號線知春路站將南展廳出入口封閉，7:25分機電公司人員到達現場后，打開自動扶梯井蓋，進入自動扶梯基坑檢查通道進行滅火處理，煙霧逐步消散。7:45分對自動扶梯故障處臵完畢，車站立即對地面進行清掃保潔。8：25分知春路站恢復換乘。此次事故沒有造成人員傷亡。

二、事故原因分析

（一）事故發生直接原因：梯級間隙照明燈具及線路短路導致扶梯主空氣開關保護動作跳閘，同時短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。

（二）間接原因：一是機電公司電梯維護人員到達現場較晚，沒能第一時間有效處臵火情是造成事故影響擴大；二是機電公司電梯維保人員對設備沒有按照維修計劃進行維修，存在嚴重違章違紀、漏檢漏修、弄虛作假現象，致使電梯欠修，電梯桁架、梯路沒有得到及時清理毛絮、油污積存是造成此次事故的深層次原因。

三、事故處理

根據《北京市地鐵運營有限公司運營事故處理規則》第15條33款“運營線上發生冒煙、明火”規定，該事故定性為險性事故。

知春路站換乘通道自動扶梯冒煙是由于機電公司沒有按照維修計劃進行維修，電梯梯級間隙照明燈具及線路短路打火引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮造成，因此機電公司對此次事故負全部責任。

四、整改措施

1.機電公司立即對扶梯設備開展專項整治，對梯級間隙照明全面檢查，對電梯油污進行徹底清理，消除火險隱患。

2.機電公司進一步加強電梯設備的運行維護管理工作，嚴查漏檢、漏修問題；加強設備維護質量的監管工作，確保維修工作質量，使設備處在良好的運行狀態。

3.機電公司聯合運營分公司進一步完善電梯設備故障情況下的應急處臵預案，加強員工現場應急處臵能力培訓，以做到及時發現故 障、及時處臵，盡量減少對安全運營的影響。

4.知春路車站工作人員在事故搶險過程中有效地組織了乘客地面換乘，未進一步擴大事故影響，但在前期沒能及時發現電梯故障，錯失了處臵的最佳時機。運營三分公司將情況調查清楚，對責任人進行處理。

5.各運營分公司開展一次對全體綜控員的綜控設備操作培訓，要求必須掌握相關設備的操作要求和故障報警處理。同時各運營分公司加大對綜控員值崗作業的監督檢查。

6.各單位、各部門要汲取此次事故的經驗教訓舉一反落實各項預防措施：

一是組織開展隱患大排查活動，重點排查人員隱患，深入檢查各級領導和各崗位職工規章和安全措施的執行情況和落實程度；

二是嚴格落實“四個安全責任”，進一步強化重點部位設備維修實名制，真正落實計表維修計劃；

三是以此次事故為案例組織組織一次安全大討論，繼續深入開展“向違章違紀和維修不到位宣戰”和“向管理者不作為、管理不到位宣戰”活動；

四是組織開展一次消防安全應急演練，切實提高一線值崗人員的應急反應處臵能力。案例十：“10.14” 四惠站線路管理用房起火事件

發生時間：2012年10月14日17時30分 發生地點：四惠站

事故類型：設備管理用房起火 事故定性：A類一般火災事故

事故影響：1個空調室內機和部分床上用品損壞。

一、事故經過

2012年10月14日17時23分左右，四惠車站夜班代理值班站長李某某在巡視車站中發現四惠東廳南通道內線路公司房間有煙冒，立即通知行車值班員和值班站長。行車值班員謝某、孫某某在17:25分左右到達現場，用錘子將房間門砸開，由于室內煙太大，無法進入，值班員尹某某、保安員茍某從通道另一窗戶到達該房間朝東的窗戶外，砸開窗戶，使用滅火器向屋內噴射。四惠站區副站區長張某于17:29分趕赴現場，參與指揮滅火，同時站區長李某某向生產調度報告房間冒煙事故。值班員于17:33分左右向行調匯報。乘客報火警，17點35分左右消防隊趕到現場，出動了4輛救火車，使用車站消火栓經過了大概10分鐘的水滅，將火撲滅。隨后消防局和派出所對相關現場進行隔離保護。

經現場觀察，室內無易燃易爆危險品，空調室內機插頭未與墻壁插座相連，線無燒蝕。房間北墻東側邊緣距地面1米多處，有１根 電線自室外穿墻接入，沿著墻角敷設，此線已燒蝕。

二、事故原因分析

（一）事故發生直接原因：線路公司綜合維修一項目部第四維修部巡檢人員張某某違規私接電源線為手電充電，電器與電源線被夾在被褥中，過熱造成絕緣損壞產生短路引燃了床上用品。

（二）間接原因：一是該房間為線路公司綜合維修一項目部第四維修部巡檢人員及第六維修部人員休息用房，房屋管理單位是綜合維修一項目部第六維修部。第六維修部主任吳某某對四惠房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角。第四維修部主任杜某某對巡檢人員張某某教育和管理不到位。二是綜合維修一項目部對駐站房間檢查工作不細致，人員要求不嚴格，對部分員工用電和防火安全意識淡漠現象沒有引起足夠重視，對違章違紀行為治理，用電和火險隱患排查不到位。

三、事故處理

根據《北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規則》第20條A4款“發生起火冒煙，致使消防車出動火警”規定，該事故定性為A類一般火災事故一起。責任單位為線路分公司綜合維修一項目部。經線路公司經理辦公會研究決定，對有關人員做出如下處理：

1．綜合維修一項目部第四維修部巡檢人員張某某私接電源線為手電充電，接線過程采用隱蔽手法，存在主觀故意，屬于個人嚴重違章違紀行為，對此次事故負有直接責任，扣除績效工資24個月。

2．綜合維修一項目部安全質量室綜合安全管理崗高某某，為駐

站房間管理人員，對四惠站駐站房間檢查不到位，管理不到位，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資2個月。

3．綜合維修一項目部第六維修部主任吳某某，屬地房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資2個月。

4．綜合維修一項目部第四維修部主任杜某某對當事人教育和管理不到位，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資2個月。

5．綜合維修一項目部安全質量室主任王某對駐站房間管理工作未做好檢查、監督職責，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資1個月。

6．綜合維修一項目部主管安全副經理孟某某，人員要求不嚴格，對違章違紀行為治理，用電和火險隱患排查不到位，對此次事故負有管理責任，扣除績效工資1個月。

7．綜合維修一項目部副經理李某某，安全檢查、監督不到位，對此次事故負有一定管理責任，扣除績效工資1000元。

8．綜合維修一項目部經理蘇某某、支部書記何某某，對駐站房間管理工作不細致，對部分員工用電和防火安全意識淡漠現象沒有引起足夠重視，監督管理不到位。對此次事故負有管理責任，每人扣除績效工資3000元。

9．綜合維修一項目部依據公司績效考核規定對其他相關責任者和員工進行績效連鎖考核。

10．根據公司“安全風險獎勵基金”規定，免除綜合維修一項目

部全體人員安全風險獎勵基金25 %。

11．對公司機關全體管理人員，按照績效考核有關規定進行連鎖考核。

四、整改措施

1．線路分公司向各項目部、各部室全體員工通報“10.14”事故處理決定。各項目部加強對所轄駐站房間、辦公區域、料庫的檢查，檢查內容包括：有無違規使用電器、有無私搭亂接電線現象、電源插頭是否全部拔掉、有無違規存放易燃易爆物品等，做好每項檢查記錄。

2．線路公司在前期與全體員工簽訂《安全運營保障責任書》、《消防安全責任書》、《內部治安保衛責任書》、《交通安全責任書》的基礎上，對全員進行再教育，教育員工深刻吸取教訓，舉一反三，查找身邊的違章違紀行為和管理上的漏洞。

3．開展安全大討論。各項目部、各部室制定安全大討論計劃，圍繞事故案例，討論如何將安全規章制度真正落實到作業的每一個環節。項目部、部室領導組織并參加所屬單位的安全大討論，并提出有針對性的具體要求，進一步強化安全意識，落實安全責任。

4．各級管理人員從“人、機、環、管”方面分析，作業存在哪些安全隱患，查找安全檢查環節存在哪些不到位，檢查《線路維修作業標準化程序》和《探傷作業標準化程序》執行情況、現場管理是否到位。針對存在問題制定切實可行的安全措施，防止事故的發生。

5．結合冬季特點，確定本單位近期安全隱患排查重點。教育員工遵章守紀，遵守安全操作規程，杜絕“三違”現象發生。

6．嚴格執行線路公司《駐站房間安全用電規定》。項目部要組織員工學習《駐站房間安全用電規定》，每名員工都要知道規定的具體內容，學習要做好記錄。《駐站房間安全用電規定》要上墻。

7．各項目部加強駐站房間管理和檢查。明確各管理人員和作業人員職責，確定員工離開駐站房間時間、人員離站時必須拔掉所有電源。作業負責人每日離開前對房屋進行一次全面徹底檢查，將檢查內容全部填入記錄本。項目部對駐站房間的檢查堅持有人、無人相結合進行，對檢查出的違反規定問題，對當事人要進行嚴肅處理。

8．線路分公司機關各部室加強抽查，對各項目部及維修部安全用電、安全管理進行抽查，對違章違紀現象發現一起處理一起，提高全體員工遵章守紀的自覺性和主動性。

三、工傷事故案例35

案例十一：“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故

發生時間：2010年6月23日10時17分 發生地點：四惠站車輛段 事故類型：工傷事故 事故定性：重大事故 事故影響：一人死亡。

一、事故經過

2010年6月23日上午10時17分，1號線乘務中心丙班30組司機黃某某、副司機張某（男，23歲）按60#表駕駛415車回四惠車輛段，進2#聯絡線，準備入洗刷庫，執行洗刷作業。

10時23分，列車運行入洗刷庫停車庫。洗刷作業過程中，司機黃某某在前部司機室駕駛列車，副司機張某在尾部司機室監護作業。

洗刷作業完畢，與信號樓聯系確認后，司機黃某某駕駛列車出庫。10時32分至10時35分，運行至四惠段東牽線，在規定位臵停車后，黃某某更換操縱臺，步行至尾部司機室，準備折返回停車列檢庫。此時發現副司機張某不在司機室內。

因調車信號已開放，黃某某確認列車兩側無人后，獨自駕駛列車回庫。入庫停車后，黃某某去運轉室詢問張某是否退勤，經值班員任某某確認，張某沒有退勤。

10時36分，運轉室甲班值班員任某某向運轉室值班班長汪某某報

告，丙班30組副司機張某不知去向。汪某某立即趕到值班室和黃某某一起去洗刷庫尋找張某，途經中平交道北門時遇到了丙班24組副司機呼某三人一同去了洗刷庫，經詢問，洗刷庫管理員稱415車副司機出庫時在尾部司機室內。三人隨即出庫，沿出庫線路尋找。

10時55分，至距東平交道口東側67米處，發現張某頭部朝西腳朝東，蜷臥于道床南側。當時張某頭部有血跡，口鼻涌血，呼喚沒有反應。

11時02分，呼某打120叫急救車，汪某某向乘務中心領導報告。隨后，呼某背著張某，由黃某某和汪某某協助，將張某移到東平交道口處。

11時18分，急救車到達現場后醫務人員立即對張某進行搶救，最終因搶救無效死亡。

二、事故原因分析

（一）事故發生直接原因：電客副司機張某違章作業。

（二）間接原因：一是運營二分公司安全管理有缺陷：缺少嚴格的安全檢查監督機制，致使存在職工違章現象；安全規章制度落實不到位，個別職工安全意識淡薄。二是責任范圍內所屬設備管理不清：運營二分公司對四惠車輛段所管轄的設備管理不善，未制定通風系統動力控制箱按鈕箱安全操作規程，未指定設備負責人，未制定該設備的維護、保養制度。運營二分公司對所管轄的設備隱患排查不徹底，四惠車輛段通風系統2004年安裝完畢后長期處于無人維護、管理的狀態。三是照明問題：四惠車輛段車場作業環境照明不足，東平交道口距事發地點有五盞燈不亮，事故地點照明度不足。

三、事故處理

1．事故定性：根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令），該起事故定性為:生產安全一般事故。

地鐵公司《運營事故處理規則》第13條第一款，該起事故定性為：重大事故。

2．給予運營二分公司黨政主要領導行政警告處分；給予運營二分公司分管運營安全工作領導、分管四惠車輛段設備維修工作領導行政記過處分。

3．運營二分公司對相關責任人提出處理意見，并上報公司。

四、整改措施

1．開展安全教育，落實規章制度，強化安全意識，提高執崗能力（1）全公司范圍內開展安全大討論，繼續開展向“向違章違紀宣戰”活動，克服僥幸心理和習慣性規章行為，強化員工遵章守紀的自覺性，保證各項規章制度逐級落實。

（2）各單位組織2005年以后進入地鐵的員工參觀《再讓過去告訴未來》大型安全展覽，進行事故案例安全教育，參觀人員每人寫一篇觀后感。各單位進行總結、評比。

（3）深入開展規章制度落實執行情況的專項整治活動，梳理、細化各級員工的崗位安全職責和安全作業標準，切實落實重點崗位“一人操作、一人監護”的安全操作規程。

（4）強化對新員工崗位安全操作規程的檢查和考核，班組長和新員工“導師”要履行職責，做好新員工入職上崗的安全監護員，做到安全

作業“三不傷害”。

（5）針對作業現場風險，編制關鍵崗位員工安全手冊暨“三法三卡”管理系統；編制各種安全培訓教材和安全操作說明，組織現場學習和技術比賽，提高員工安全操作技能。

2．加強隱患排查，嚴格檢查力度，落實安全責任，汲取經驗教訓（1）嚴格按照“人、機、環、管”四大要素和“治、控、救”三道防線組成的矩陣式安全控制體系及“三個逐一”標準進行隱患排查、治理、監控工作。針對排查出的問題，進行歸類分析，主要分析隱患類別、影響程度、產生原因。

（2）各單位加強作業場所的安全檢查力度。嚴格執行檢查、巡查制度；落實單位主體責任、單位屬地責任、專業監管責任和綜合監管責任。

（3）再次梳理安全責任體系。深入開展規章制度落實執行情況的專項整治活動，層層分解，分工明確，重點突出，將安全責任、整改措施落實到具體崗位、具體責任人。

（4）汲取事故經驗教訓，提前歸納新線試運行和試運營階段常見的安全隱患點和風險源，排查新線接收可能遇到的問題，及時協調解決。

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10號線接觸軌斷電事故

發生時間：2012年2月27日10時17分 發生地點：三元橋至太陽宮上行區間 事故類型： 接觸軌跳閘 事故定性：A類一般事故 事故影響： 中斷運營26分鐘

一、事故經過

2012年2月27日18時11分至18時37分，地鐵10號線三元橋至太陽宮上行區間，發生接觸軌跳閘現象，導致運營中斷26分鐘，影響了乘客的正常出行。

2011年11月7日線路公司在日常檢查過程中發現三元橋站至太陽宮上行K14+860至K15+400區間鋼軌側磨值為10.85mm，臨近輕傷標準（12mm）。11月14日，鋼軌側磨值發展為12.65mm，已超過鋼軌磨耗輕傷標準（12mm）；2012年2月1日，鋼軌側磨值發展為14.85mm，已臨近鋼軌磨耗重傷標準（15mm），線路公司依據維修規程進行維修施工作業。

2012年2月27日凌晨，線路公司依據施工組織方案，將40塊魚尾板分散存放于K14+860至K15+400區間兩側的接觸軌防護板后，均未采取任何臨時加固和防范措施。

2012年2月27日6時08分，第一輛列車經過K14+860至K15+400區間，隨著列車運行產生振動，造成魚尾板移動發生位移。18時05分，41 魚尾板經過列車一天運行所造成的振動位移，最終與接觸軌搭接，造成三元橋至太陽宮上行區間發生接觸軌跳閘現象，導致運營中斷26分鐘，影響了乘客的正常出行。

二、事故原因分析

（一）事故發生直接原因：臨時存放的魚尾板不穩固，受列車運行震動影響，產生位移，與接觸軌搭接，造成接觸軌跳閘。

（二）間接原因：安全管理存在薄弱環節。一是對采用新工藝帶來的安全風險認識不足，未能認識到施工過程中可能存在的隱患，在施工組織方案中沒有明確指出可能潛在的風險。二是對新設備、新技術的維修維護缺乏針對性，沿襲既有規章制度，沒有針對鋼彈簧浮臵板道床大修作業特性制定專項安全措施。三是新工藝、新設備、新技術等的培訓有薄弱點，沒有針對鋼彈簧浮臵板道床檢修維修進行技術培訓。

三、事故處理

（一）事故定性

依據《北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規則》第19條第1款規定：“A1.中斷正常運營20分鐘；”，此事故定性為A類一般事故。

（二）績效考核

一是對地鐵公司所屬線路公司在全公司范圍內進行通報批評。二是按照《北京市地鐵運營有限公司安全事故處理規則》第65條第1款規定：“

1、在公司下達的折算A類一般事故控制指標范圍內發生的事故，每起折算A類一般事故扣減責任單位當月安全風險工資總額的15%”，對線路公司進行績效考核，扣減安全風險工資40萬元。

三是責成線路公司對相關責任人按規定進行績效考核。

四、整改措施

針對暴露出的對新工藝、新設備、新材料等風險認識不足的問題，制定整改措施如下：

一是立即停止在區間隧道存放物料，即刻對軌行區范圍內料具進行清理，排查整改類似安全隱患。并組織梳理、修訂相關施工作業管理制度，制定區間隧道內施工作業所需物料存放管理規定，防止類似事故再次發生。

二是組織技術人員針對新工藝、具有新特性的設備設施的維修維保進行培訓，重點學習鋼彈簧浮臵板道床工藝、特性、檢修維修等技術知識。

三是加大對施工現場的檢查力度和監督，對在施工程的前期準備工作加強檢查和控制，進一步強調施工作業“精、細、實”的工作原則。

四是進一步加強現場值守力量，公司兩級機關人員早晚高峰期間到車站值守，確保突發事件及時、有效上報及處臵。

案例十三：“1.4”房山線接地線未拆除事故

發生時間：2013年1月4日4時14分 發生地點：郭公莊站 事故類型： 地線未拆除 事故定性：險性事故

事故影響：造成軋道車在大葆臺中途折。

一、事故經過

2013年1月4日4時14分郭公莊上行站線至郭公莊上行庫線無法送電。4時20分線路公司接調度指揮中心通知：房山線郭公莊站盡頭線（庫線）接觸軌不能供電，線路公司生產調度室立即命令綜合維修七項目部去現場查看。4時45分綜合維修七項目部搶險人員趕到現場，查明不能供電原因為郭公莊上行進站K23+500處一條線路公司接觸軌接地線未拆除，經拆除接地線后，5:05接觸軌正常送電。

二、事故原因分析

（一）事故發生直接原因：員工唐某作為當日維修部主任指定的接地線安裝、拆除責任人，作業結束后未做拆除接觸軌接地線工作，當副主任索某追問接地線是否拆除時，唐某主觀臆測索某和金某拆除了接地線，回答“已拆除”。

（二）間接原因：一是唐某未執行主任馬某安排與金某2人共同負責接地線裝、拆工作的任務，未將裝、拆接地線工作轉告另一指定

第五篇：國內外鐵路客運的典型事故案例

1、1971年12月7日，451次近郊旅客列車和837次貨車在京廣線琉璃河站發生尾追相撞的重大行車事故，鐵路職工和旅客死亡14人，傷22人，中斷行車1小時40分.2、1976年10月16日，廣州到深圳92次在廣深線41公里處脫軌顛覆，旅客18人受傷，中斷行車24小時59分;3、1978年12月16日南京開往西寧的87次在隴海線楊莊車站與西安開往徐州的368次攔腰相撞，造成旅客死亡106人，重傷47人，輕傷171人，客車報廢3輛，中斷行車9小時30分，被稱為震驚中外的“楊莊事故”;4、1980年2月19日，南陽開往鄭州的410次(鄭州客運段擔當)旅客列車到達鄭州車站時，3號車廂因為旅客攜帶摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受傷，客車報廢1輛;5、1980年1月22日，長沙開往廣州的403次列車，到達京廣線株州車站時，因為旅客攜帶發令紙燃燒起火，造成旅客22人死亡，4人受傷，客車大破1輛，小破1輛;6、1981年7月9日，成昆線尼日至烏斯河間的利子依達鐵路大橋被泥石流沖塌，正在通過的442次列車2臺機車、1輛行李車和1輛客車墜入大渡河內，造成130人失蹤和死亡，146人受傷，線路中斷15天;7、1981年10月20日，由加格達奇開往三棵樹的274次列車運行到顎爾格奇和朝陽村間，由于罪犯實施爆炸，造成旅客3人死亡，65人燒傷，客車大破1輛，中斷行車2小時50分;8、1984年5月14日，濟寧開往三棵樹的117次旅客列車在深山線房家和大紅旗間，因為旅客吸煙引起列車火災，造成旅客死亡6人，傷22人，報廢客車2輛，小破1輛，中斷行車1小時14分;9、1984年12月18日，武昌開往廣州的247次(武漢客運段擔當)旅客列車，運行在榮家灣至黃秀橋間，3號車廂因旅客攜帶雷管發生爆炸，造成該旅客當場死亡，3名旅客受傷;10、1986年1月15日，武昌開往廣州247次旅客列車，運行在京廣線白石渡至坪石間，由于犯罪旅客在7號車廂實施爆炸，造成旅客死亡7人，重傷11人，輕傷27人;11、1987年2月18日，三棵樹開往加格達奇的373次旅客列車在肇東車站因為旅客攜帶的夾克油著火，造成旅客6人重傷，7人輕傷，旅客大破1輛，中斷行車1個多小時;12、1987年4月22日，雙鴨山開往齊齊哈爾的98次特快列車，當運行到濱北線松花江大橋時，列車14號車廂發生犯罪旅客實施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受傷，客車報廢1輛;13、1987年7月18日，鄭州開往重慶的287次旅客列車，運行到京廣線孟廟車站時，由于罪犯旅客在9號車廂實施爆炸，造成副列車長和另外8名旅客死亡，30名旅客重傷和39名旅客輕傷，客車大破2輛;14、1988年1月7日，廣州開往西安的272次旅客列車，運行在京廣線馬田墟車站時，6號硬座車廂由于旅客攜帶油漆發生火災，造成旅客34人死亡，30人受傷，客車大破2輛;15、1988年1月17日，三棵樹開往吉林的438次旅客列車，運行至拉濱線背蔭河車站時因列車制動失靈冒進信號，與進站的1615次貨車發生正面沖突，造成旅客和路內職工19人死亡，重傷25人，輕傷51人;16、1988年1月24日，昆明開往上海的80次特快列車，運行至貴昆線且午至鄧家村間，由于列車顛覆，造成旅客及鐵路職工死亡88人，重傷 62人，輕傷140人。國務院接受原鐵道部長丁關根引咎辭職的請求，3月12日經全國人大常委會25次會議決定免去丁關根鐵道部部長的職務;17、1988年3月24日，南京開往杭州的311次旅客列車，運行到滬杭外環線匡巷車站，由于列車冒進信號，與正要進站的長沙開往上海的 208次旅客列車發生正面沖突，造成旅客及路內職工死亡28人，重傷20人，輕傷79人，其中日本旅客死亡27人，重傷9人，輕傷28人。機車大破2輛，中破1輛，中斷行車23小時。該事故是外籍旅客傷亡最多的一次嚴重事故，日本旅客除教師1人外，其余都是16歲以下的中學生;18、1988年7月1日，鄭州開往永定門的415次普通旅客列車，列車運行至安陽至寶蓮寺間，因旅客攜帶銀粉燃燒引起列車火災，造成旅客死亡6人，重傷6人，輕傷13人，客車報廢1輛;19、1989年1月5日，昆明開往重慶的366次旅客列車，在川黔線石門坎車站開出不久，罪犯將一顆手榴彈引爆，造成旅客20多人受傷;20、1989年4月30日，貴陽開往大灣的571次旅客列車，在貴昆線小沖頭停車時，9、10號硬座車廂因罪犯引爆炸藥，造成列車員1人重傷，旅客20人輕傷;21、1989年6月26日，杭州開往上海的364次運行至松江和協興間列車發生爆炸，造成旅客死亡24人，重傷11人，輕傷28人，中斷正線行車4小時7分;22、1991年6月13日，北京開往蘇州的109次旅客列車，運行至津浦線新馬橋至曹老集間，與前行的1329次貨車發生追尾沖突，造成109次副司機死亡，列車乘務員和旅客28人受傷，中斷行車18小時37分;23、1991年8月18日，武昌開往廣州247次(武漢客運段擔當)，運行至京廣線大瑤山隧洞時

.1954年8月4日3時01分，陜西西安至甘肅蘭州的191次客車，因天蘭鐵路289公里861米處的路基塌陷，導致191次客車顛覆，將乘務員宿營車墜落到17米的深溝，行李車、機車水柜被牽動墜落，客車1節傾斜溝沿，造成11人死亡、13人重傷，20人輕傷的特別重大車毀人亡的事故，經濟損失達百億元(舊人民幣)以上； 1963年8月29日21時45分，福建省建西林業局森林鐵路管理處l01次客貨混合列車顛覆，造成傷亡41人，其中死亡15人，傷26人，造成鋼軌車、載人車、守車9臺車脫軌，客貨車串疊成堆嚴重損毀；

1970年9月7日7時28分，上海開往重慶的23次旅客快車，行駛到貴陽鐵路分局黔桂線龍里羅堡區間大修地段播水河橋處，發生列車顛覆特別重大事故，造成三個硬臥車箱翻落播水河橋下，機車全線脫線，死亡37人，重傷29人，輕傷103人，合計傷亡169人。造成機車小破，三個硬臥車箱報廢，一個軟臥車箱小破；鐵路線路毀壞260米，報廢鋼軌14很，枕木308根；中斷正線行車26小時32分，經濟損失達53萬多元；

1971年12月7日，451次近郊旅客列車和837次貨車在京廣線琉璃河站發生追尾相撞的重大行車事故，鐵路職工和旅客死亡14人，傷22人，中斷行車1小時40分；

1976年10月16日，廣東廣州開往廣東深圳92次在廣深線41公里處脫軌顛覆，旅客18人受傷，中斷行車24小時59分；

1978年12月16日，江蘇南京開往青海西寧的87次在隴海線楊莊車站與西安開往徐州的368次攔腰相撞，造成旅客死亡106人，重傷47人，輕傷171人，機車中破1臺、客車報廢3輛、大破2輛；中斷正線行車9小時03分，被稱為震驚中外的“楊莊事故”；

1980年2月19日，河南南陽開往河南鄭州的410次（鄭州客運段擔當）旅客列車到達鄭州車站時，3號車廂因為旅客攜帶摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受傷，客車報廢1輛；

1980年1月22日，湖南長沙開往廣東廣州的403次列車，到達京廣線株州車站時，因為旅客攜帶發令紙燃燒起火，造成旅客22人死亡，4人受傷，客車大破1輛，小破1輛；

1981年7月9日，成昆線尼日至烏斯河間的利子依達鐵路大橋被泥石流沖塌，正在通過的442次列車2臺機車、1輛行李車和1輛客車墜入大渡河內，造成130人失蹤和死亡，146人受傷，線路中斷15天；

1981年10月20日，加格達奇開往三棵樹的274次列車運行到顎爾格奇和朝陽村間，由于罪犯實施爆炸，造成旅客3人死亡，65人燒傷，客車大破1輛，中斷行車2小時50分；

1984年5月14日，山東濟寧開往三棵樹的117次旅客列車在深山線房家和大紅旗間，因為旅客吸煙引起列車火災，造成旅客死亡6人，傷22人，報廢客車2輛，小破1輛，中斷行車1小時14分；

1984年12月18日，湖北武昌開往廣東廣州的247次（武漢客運段擔當）旅客列車，運行在榮家灣至黃秀橋間，3號車廂因旅客攜帶雷管發生爆炸，造成該旅客當場死亡，3名旅客受傷；

1986年1月15日，湖北武昌開往廣東廣州247次旅客列車，運行在京廣線白石渡至坪石間，由于犯罪旅客在7號車廂實施爆炸，造成旅客死亡7人，重傷11人，輕傷27人；

1987年2月18日，三棵樹開往加格達奇的373次旅客列車在肇東車站因旅客攜帶的夾克油著火，造成旅客6人重傷，7人輕傷，旅客大破1輛，中斷行車1個多小時；

1987年4月22日，黑龍江雙鴨山開往黑龍江齊齊哈爾的98次特快列車，當運行到濱北線松花江大橋時，列車14號車廂發生犯罪旅客實施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受傷，客車報廢1輛；

1987年7月18日，河南鄭州開往重慶的287次旅客列車，運行到京廣線孟廟車站時，由于罪犯旅客在9號車廂實施爆炸，造成副列車長和另外8名旅客死亡，30名旅客重傷和39名旅客輕傷，客車大破2輛；

1988年1月7日，廣東廣州開往陜西西安的272次旅客列車，運行在京廣線馬田墟車站時，6號硬座車廂由于旅客攜帶油漆發生火災，造成旅客34人死亡，30人受傷，客車大破2輛；

1988年1月17日，三棵樹開往吉林的438次旅客列車，運行至拉濱線背蔭河車站時因列車制動失靈冒進信號，與進站的1615次貨車發生正面沖突，造成旅客和路內職工19人死亡，重傷25人，輕傷51人；

1988年1月24日1時22分，云南昆明開往上海的80次特快列車，運行至貴昆線且午至鄧家村間，由于列車顛覆，造成旅客及鐵路職工死亡88人，重傷62人，輕傷140人。客車報廢7輛，大破硬座車2輛，中破硬座車2輛，小破硬座、行李、郵政車各1輛；損害線路225米，鋼軌報廢20根，枕木報廢460根。線路經搶修于1月25日2l時55分開通，中斷正線行車44小時33分；

1988年3月24日，江蘇南京開往浙江杭州的311次旅客列車，運行到滬杭外環線匡巷車站，由于列車冒進信號，與正要進站的長沙開往上海的208次旅客列車發生正面沖突，造成旅客及路內職工死亡28人，重傷20人，輕傷79人，其中日本旅客死亡27人，重傷9人，輕傷28人。機車大破2輛，中破1輛，中斷行車23小時。該事故是外籍旅客傷亡最多的一次嚴重事故，日本旅客除教師1人外，其余都是16歲以下的中學生；

1988年7月1日，河南鄭州開往永定門的415次普通旅客列車，列車運行至安陽至寶蓮寺間，因旅客攜帶銀粉燃燒引起列車火災，造成旅客死亡6人，重傷6人，輕傷13人，客車報廢1輛；

1988年12月23日：沈陽發生客車和列車相撞事件。由遼寧丹東開往北京的298次直快列車行駛到伊馬圖—清河門間94公里960米無人看守道口處時，遼寧省大洼縣運輸公司的一輛滿載民工的大客車搶越道口，結果猛烈相撞。截至24日13時，已死亡46人，還有54人受傷。機車和一節車廂顛覆，3節車廂脫軌；

1989年1月5日，云南昆明開往重慶的366次旅客列車，在川黔線石門坎車站開出不久，罪犯將一顆手榴彈引爆，造成旅客20多人受傷；

1989年4月30日，貴州貴陽開往大灣的571次旅客列車，在貴昆線小沖頭停車時，9、10號硬座車廂因罪犯引爆炸藥，造成列車員1人重傷，旅客20人輕傷；

1989年6月26日，浙江杭州開往上海的364次運行至松江和協興間列車發生爆炸，造成旅客死亡24人，重傷11人，輕傷28人，中斷正線行車4小時7分；

1991年6月13日，北京開往江蘇蘇州的109次旅客列車，運行至津浦線新馬橋至曹老集間，與前行的1329次貨車發生追尾沖突，造成109次副司機死亡，列車乘務員和旅客28人受傷，中斷行車18小時37分；

1991年8月18日，湖北武昌開往廣東廣州247次（武漢客運段擔當），運行至京廣線大瑤山隧洞時，因列車人員誤判發生火災在大瑤山隧洞內拉罰停車，旅客紛紛下車和跳車，正遇臨線通過列車，造成數十名旅客傷亡；

1992年3月21日，江蘇南京西開往廣東廣州的211次旅客列車在浙贛線五里墩車站冒進、冒出信號，與進站的1310次貨車發生沖突相撞，造成旅客死亡15人，傷25人，機車報廢2臺，客貨車報廢9輛，中斷行車35小時；

1993年1月31日7時30分，內蒙古赤峰開往遼寧大連的77次特快旅客列車，運行到高新線羅家站至高臺山站間2千米26米無人看守道口處，與遼寧省新民縣新民鎮個體大客車相撞，造成65人死亡，4人重傷，5人輕傷的特大路外傷亡事故；

1993年4月30日6時02分，044次貨物列車行至長大線分水至大石橋間243千米350米磚廠無人看守道口處，與通過該道口的一輛大客車相撞，造成35人死亡，7人重傷，29人輕傷的重大路外傷亡事故；

1993年7月10日，北京開往四川成都（洛陽列車段擔當）的163次旅客列車，運行至京廣線新鄉南場至七里營間，與前行的2011次貨車發生尾追沖突，造成乘務員32人死亡，7人重傷，4人輕傷。旅客8人死亡，2人重傷，35人輕傷。機車中破1臺，客車報廢3輛，小破15輛。貨車報廢1輛，大破2輛，中斷京廣線正線行車11小時15分；

1994年1月15日，湖北襄樊開往北京的250次旅客列車（襄樊客運段擔當），運行至漯寶線余官營車站時，與在站內停留的3173次貨車發生正面沖突，造成路內外職工和旅客7人死亡，12人受傷。其中襄樊客運段職工1人死亡，11人受傷。內燃機車報廢1臺，蒸汽機車大破1臺。客車報廢輛，小破1輛。貨車報廢1輛，大破2輛，中破2輛、小破1輛，中斷正線行車3小時9分；

1997年4月29日，云南昆明開往河南鄭州的324次旅客列車，運行到京廣線榮家灣時，與停在該站長沙開往茶嶺的818次旅客列車相撞，造成乘務員和旅客死亡126人，重傷45人，輕傷185人，是繼楊莊事故以來最大的一次旅客傷亡事故；

1999年7月9日，湖北武昌開往廣東湛江的461次旅客列車，運行至衡陽北和衡陽車站間發生脫軌，造成旅客死亡9人，重傷15人，輕傷25人。客車報廢5輛，大破4輛，中破2輛，小破1輛；

2001年1月8日9時47分，新疆烏魯木齊開往新疆喀什的K883次旅客列車，運行至南疆線上新光一下新光間K275＋674處（速度54公里／小時），重聯機車DF41126號及機次第1~11位車輛脫軌，機后第12位車輛脫軌1個臺車，脫軌后走行306米。造成機車小破 1臺，車輛小破 12輛，鋼軌報廢 3根;無人員傷亡；直接經濟損失647 086.60元；中斷行車55小時50分；

2005年7月31日19時52分，陜西西安開往吉林長春的K127次旅客列車行至長大線新城子——新臺子間，因電纜盒被盜，造成信號機非正常顯示，擔任K127次旅客列車牽引任務的機車乘務員未及時采取停車措施，致使列車與前行的33219次貨物列車發生追尾，中斷長大線行車。另據鐵道部最新核實，此次事故造成5名旅客死亡，30名旅客受傷；

2006年4月11日9時32分，山東青島開往廣東廣州東的T159次列車，行至廣鐵集團管內京九下行線林寨站至東水站間，在信號故障情況下，撞上正在停靠的湖北武昌開往廣東汕頭的1017次列車，導致1017次列車最后4節車廂脫軌。事故造成2名鐵路職工當場死亡，18名旅客受傷，構成重大事故；

2007年2月28日2時05分，新疆烏魯木齊開往新疆阿克蘇的5807次列車運行至南疆鐵路珍珠泉至紅山渠站間42公里+300米處時，因瞬間大風造成該次列車機后9至19位車輛脫軌，造成3名旅客死亡，2名旅客重傷，32名旅客輕傷，南疆鐵路被迫中斷行車；

2007年3月18日15點40分，新疆阜康開往新疆烏魯木齊北站的專線運煤列車，在阜康境內發生脫軌側翻事故，機車后部9節運煤車廂脫軌，其中7節側翻，2節墜落河中，并造成180米鐵軌嚴重損壞；

2007年9月5日12點30分，浙江杭州開往上海南站的660次旅客列車在行駛到嘉興市嘉善路段時，撞上了３名正在鐵軌上玩耍的小學生，造成1死2傷；

2008年1月23日20點48分，北京開往山東青島四方的動車組D59次列車運行至膠濟線安丘至昌邑間時，發生重大路外交通事故，造成18人死亡，9人受傷；

2008年4月28日4時41分，北京開往山東青島的T195次列車運行到膠濟鐵路周村至王村之間時脫線，與上行的煙臺至徐州5034次列車相撞。已造成66人死亡247人受傷；

2009年1月19日2時30分，四川成都開往廣東東莞東的貨運列車在開進江西贛州火車站時，疑因道岔出故障，導致列車脫軌，但沒有人員傷亡；

2009年3月28日2時20分，山東青島開往北京南的D54次動車組，在山東境內濰坊附近發生事故，造成1人死亡；

2009年4月2日，湖北十堰市火車站附近一條貨運專線上，一輛火車和一輛桑塔納轎車相撞，事故造成1人重傷；

2009年4月4日17時，膠黃鐵路膠州市營海鎮鄧家莊村段，一列由黃島開往膠州方向的貨運火車，行至此處發生道外交通事故，造成1人重傷； 2009年4月7日7時40分，陜西韓城至北京1164次列車在距離北京方向200公里處,發生脫軌事故,列車有7節車廂脫軌,司機剎車及時,無人員傷亡；

2009年5月18日11時44分左右，京滬鐵路無錫站與洛社站之間K1312+950處發生人與動車相撞的意外事故，事故造成兩民工當場死亡，三人受傷；

2009年6月2日18時18分，K8086次(宜昌至武昌)旅客列車運行至長荊線京山至天門間一無人看守道口處，與一輛載有18人的農用卡車相撞，致農用卡車上9人死亡、9受傷；

2009年6月29日2時34分，京廣鐵路湖南郴州站5號道K9017次客車因制動失效，與3道K9063次客車側向沖突，致K9063次機車脫軌，3人死63人傷；

2009年7月14日22時30分，山西運城開往河北唐山的K866次列車行至石家莊西站，發生鐵路路外事故，造成1死1傷；

2009年7月26日8時15分，陜西西安開往新疆烏魯木齊的1043次旅客列車，運行至蘭新線烏鞘嶺隧道左線時突然著火，千余旅客徒步逃生，大火被撲滅，未造成人員傷亡；

2009年7月29日4時22分，湖北襄樊開往廣東湛江的1473次列車在廣西柳州市柳城縣境內發生脫軌事故，4節列車脫軌，至少4人死亡50余人受傷；

2009年8月19日15時30分許，位于山西省太原市重機廠北門附近發生一起由農用車搶越鐵路道口、導致轎車與火車相撞的事故，造成1人死亡；

2009年8月27日7時20分，浙江寧波開往浙江杭州的K8442次列車在浙江省寧波市莊橋上邵道口處發生一起疾馳火車與行人相碰事故，事故造成1人死亡；

2010年1月31日21時56分，南昌鐵路局南昌供電段南昌電力車間昌北網工區，接到處理管內京九線樂化車站21號接觸網支柱傾斜故障的通知，該工區作業人員乘接觸網作業車到達該站，其中4名接觸網工下車后，攜帶照明燈具和檢修工具前往故障現場途中，違章沿京九線上行道心行走，行至該站北端上行道岔區K1442＋310處，1人發現來車跳下，其他3人被后方駛來的南昌～寧波的2532次旅客列車以110km/h速度碰撞，當場死亡，構成鐵路交通責任較大事故；

2010年5月23日2時10分，因連日降雨造成山體滑坡掩埋線路，上海南開往廣西桂林的K859次旅客列車，運行至江西省境內滬昆鐵路余江至東鄉間，發生脫線事故，機車及機后第1至9位車輛脫線，中斷上下行線路行車。

2000年10月5日隴海線398次旅客列車餐車違章油炸食物火災重大事故

一、事故概況

2000年10月5日21時40分，蘭州局擔當銀川——上海西398次旅客列車，運行在隴海線上行線咸陽站2道進站前，機后9位CA2392157著火，于22時40分將火撲滅。餐車燒損報廢，影響本列1小時28分，造成經濟損失77.86萬元，構成責任旅客列車火災行車重大事故。

二、事故原因

餐車當班炊事員，在列車運行途中違章油炸食物時，擅離職守到前臺去摘蔥，發現后臺冒煙后，臨危處置不當，慌亂之中將油鍋碰翻，引發大火。.