第一篇：失業保險業務經辦流程

企事業單位失業保險經辦業務流程

一、失業保險立戶

（一）需提供以下材料：1-5項材料復印件一式兩份，第6項一式三份 1.營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件的原件及復印件； 2.組織機構統一代碼證書原件及復印件； 3.法人代表身份證原件及復印件；

4.財務月（年）報表、勞動情況季（年）報表原件及復印件（火炬大廈4樓統計中心領取）。5.職工工資發放花名冊；

6.《失業保險立戶登記表》（表1-1）《失業保險參保人員基本情況及繳費申報表》（繳費起始時間填寫次月）（表1-2）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）

（二）辦理時間：每月5-19日

二、失業保險的繳納和人員增減變更

（二）注意事項：

1.填報增加表時，增加時間和繳費起始時間必須為填報時間的次月，姓名中間不要有空格。

2.填報減少表時，結束工作時間填報當月，須注明減少原因（辭職、辭退、解除勞動合同、退休等），不能更改。

3.增加表、減少表均為當月填報，次月開始執行，需在增、減表上標明本單位失業保險編號和聯系電話，增減3人以上（含3人）需提供電子文檔。4.繳費月工資低于當地上年度職工平均工資60%的，按當地上年度平均工資的60%申報計算。

第二篇：失業保險業務經辦流程

企事業單位失業保險經辦業務流程

一、失業保險立戶

（一）需提供以下材料：1-5項材料復印件一式兩份，第6項一式三份

1.營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件的原件及復印件；

2.組織機構統一代碼證書原件及復印件；

3.法人代表身份證原件及復印件；

4.財務月（年）報表、勞動情況季（年）報表原件及復印件（火炬大廈4樓統

計中心領取）。

5.職工工資發放花名冊；

6.《失業保險立戶登記表》（表1-1）《失業保險參保人員基本情況及繳費申

報表》（繳費起始時間填寫次月）（表1-2）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）

（二）辦理時間：每月5-19日

二、失業保險的繳納和人員增減變更

（二）注意事項：

1.填報增加表時，增加時間和繳費起始時間必須為填報時間的次月，姓名中間不要有空格。

2.填報減少表時，結束工作時間填報當月，須注明減少原因（辭職、辭退、解除勞動合同、退休等），不能更改。

3.增加表、減少表均為當月填報，次月開始執行，需在增、減表上標明本單位失

業保險編號和聯系電話，增減3人以上（含3人）需提供電子文檔。

4.繳費月工資低于當地上職工平均工資60%的，按當地上平均工資的60%申報計算。

第三篇：件工傷保險業務申報流程及經辦要點

工傷保險申報流程及經辦要點

一、工傷職工轉移工傷保險關系

申報表格： 津社保工支字4號表 申報方式： 單位填報 辦理時間： 每月26-次月8日

業務要件： 天津市工傷職工變動名冊（一式兩份并加蓋公章）

特別提示：

（一）一至四級工傷職工辦理退休手續（需提供兩份工傷4號表）

第一步：用人單位需在征繳科辦完在職減員手續后，再到工傷科辦理工傷職工在職減少。（填制一份工傷4號表）

第二步：待支付科辦理退休審批后，持退休審批表復印件在工傷科辦理1-4級退休人員補養老金差額核定。（再填制一份工傷4號表）

（二）辦理五至十級工傷職工解除勞動合同（需提供兩份工傷4號表）

用人單位需提供本財務部門給予工傷職工本人一次性就醫補、就業補助金的發放憑證，由職工本人簽字（留存復印件），提供勞動局《解除、終止合同退工名冊》原件（留存復印件）。

（三）五至六級工傷職工轉入托管中心（需提供兩份工傷4號表）

轉入托管中心人員不需提供一次性就醫補、就業補的發放憑證，待轉入后直接核定5-6級工傷職工的傷殘津貼。

二、職工工傷保險藥費申報

（一）工傷門診（包括康復門診）藥費申報材料：

申報表格：（津社保工支字25號）、（津社保工支字23號）申報方式： 單位申報

辦理時間： 每月14日-20日（節假日不順延）業務要件：

1、天津市工傷保險待遇申報交接(退單)表（津社保工支字25號）2份

2、天津市工傷保險門（急）診醫療費支付審核單1份（23號）

3、身份證（復印件）

4、診斷證明（原件或復印件，需加蓋診斷證明專用章）

5、病歷（原件或復印件）

6、藥費單據（紅藍兩聯、加蓋現金收訖章）、明細、處方（有藥費者提供），貼于粘貼單上。

7、檢查報告復印件（X光片、CT、核磁等）

（二）工傷住院（包括康復住院）藥費申報材料：

1、天津市工傷保險待遇申報交接(退單)表（津社保工支字25號）2份

2、天津市工傷保險住院醫療費支付審核單（津社保工支字20號）1份

3、身份證（復印件）

4、診斷證明（原件，需加蓋診斷證明專用章）

5、住院收據（紅藍兩聯、加蓋現金收訖章）

6、住院匯總明細（原件，粘貼于A4紙上）

7、病案（包括首次病程、出院小結、檢查報告、手術記錄等復印件，加蓋病案室章）特別提示：

1、申報時間: 每月14日至20日辦理工傷職工藥費的申報

2、工傷就醫不能刷醫保卡結算。

3、發生工傷后的急救治療不限醫院，傷情穩定后須到60家工傷定點醫院（見附件）診治。

4、未定傷殘等級前發生的藥費必須在停工留薪期內，方可報銷。

5、鑒定等級后仍需治療的，需填寫《繼續治療申請表》報工傷科批準后方可治療。

三、開具住院資格確認書（住院聯網手續）

辦理時間：住院后5日內 業務要件：

1、住院證（加蓋醫院住院處章）

2、身份證（復印件）

四、工傷職工一次性傷殘補助金核定

辦理日期：所有工作日 業務要件：

1、勞動能力鑒定結論書(原件)

2、傷殘證（復印件）

3、身份證(復印件)特別提示：

工傷職工的傷殘等級鑒定結論需工傷職工本人認可后方可進行待遇核算。

五、供養親屬待遇支付

業務要件：

1、供養親屬身份證復印件

2、街道辦事處或鄉、鎮政府出具：工亡職工與供養親屬關系證明，以及該供養親屬依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明。

3、供養親屬完全喪失勞動能力的提供《天津市勞動能力鑒定結論表》原件。

4、孤寡老人、孤兒需提供鄉鎮、街道民政部門出具的證明材料。特別提示：

1、配偶每月40%,其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。

2、核定的各供養親屬的撫恤金之和不得高于工亡職工本人生前工資。

六、康復治療

停工留薪期內的醫療康復：

1、身份證復印件

2、本人及單位申請

3、康復計劃書（醫院開具）

4、康復評估報告（第二次及以上者、醫院開具）

5、工傷認定書復印件

6、最終停工留薪期確認通知

7、如需住院，需同時帶住院證，辦住院資格確認書。特別提示：

1、認定等級后需進行康復治療需于勞動局辦理審批后，再按照上述醫療康復備件辦理

2、在停工留薪期內，醫療康復累計滿9個月后仍需康復者，需到天津市職工醫院和同安醫院進行康復。

3、涉及民事賠償并需康復治療者，不予開具康復確認書。

4、工傷認定批準前需進行康復治療的，可先行康復，待認定結論登記后再補辦康復確認書。

七、外地就醫申辦手續

1、由用人單位或工傷職工家屬持異地就醫申請到參保分中心工傷科領取《工傷職工異地就醫審批表》，填寫申請異地就醫的理由，并持此審批表到指定的轉診責任醫院，由轉診責任醫師填寫疾病具體情況和轉院意見，并由醫院醫保科蓋章后送至分中心工傷科。

2、確定以下醫院為轉診責任醫院： 天津醫科大學總醫院（綜合）、天津市第一中心醫院（綜合）、天津市天津醫院（骨傷）、天津市環湖醫院（顱腦損傷）、天津市職業病防治院（職業病）、天津市職工醫院（塵肺病）、中國人民武裝警察部隊醫學院附屬醫院（顱腦損傷、燒傷）、天津市眼科醫院（眼科疾病）。

由上述醫院選定相應科室副主任醫師以上職稱醫生作為轉診責任醫師，并上報市社保中心備案。

3、確定以下醫院為轉診接收首選醫院: 北京協和醫院（疑難病癥）、北京積水潭醫院（骨科），北京市天壇醫院（顱腦損傷）、北京大學第三醫院（職業病）、北京同仁醫院（眼科、耳鼻喉科）、北京阜外醫院（心胸外科）。

因病情特殊需轉往北京市其它醫院或外省市醫院的，需由轉診責任醫院提出明確轉診依據，擬轉醫院應為三級綜合或專科醫院。分中心負責向責任醫院核實具體情況，并報市中心審批。

4、異地就醫申請條件

1)本市醫療單位醫療資源或技術力量不能滿足治療需要的； 2)發生工傷在異地進行骨折內固定治療，愈后需取出內固定物的； 3)發生工傷在異地進行救治后，出現嚴重后遺癥，為保持治療連貫性仍需在當地處理的；

4)其它經市勞動能力鑒定部門審定的特殊疑難雜癥等情況。

八、民事賠償

1、用人單位申報涉及民事傷害賠償工傷職工工傷保險待遇時，須提供與賠償結論相關的法律文書原件（留存復印件）。包括：公安交通管理部門出具的《道路通事故責任認定書》、《道路交通事故損害賠償調解書》法院出具的《民事判決書》、《民事調解書》。

2、如賠償結果無明細，則按照總額比對的方法進行結算，并提供本人書面同意書。賠償結果有明細者，按照分類比對的方法結算。特別提示：

工傷職工與第三方就賠償事宜達成最終協議，并且賠償款已支付到位方可申請進行工傷待遇結算。

南開社保工傷科 2013年5月27日

第四篇：溫州市醫療保險業務經辦規程

溫州市醫療保險業務經辦規程

溫州市醫療保險管理中心

二〇一一年五月

目 錄

一、定點單位管理.........................................1

二、目錄管理.............................................2

（一）基本醫療保險醫療服務項目目錄數據庫...............3

（二）基本醫療保險醫用材料數據庫.......................3

（三）基本醫療保險藥品數據庫...........................3

（四）疾病目錄數據庫...................................3

（五）醫保定點單位內設科室及執業醫師數據庫.............3

（六）特殊病種及支付范圍數據庫.........................4

（七）異地就醫醫保定點單位數據庫.......................4

三、參保管理.............................................4

（一）現有醫療保險種類................................4

（二）參保單位和個人..................................5

（三）重復參保管理....................................6

四、基本醫療保障關系轉移接續管理.........................6

五、證卡管理.............................................8

六、繳費管理.............................................8

（一）職工基本醫療保險住院醫療統籌....................8

（二）職工基本醫療保險門診醫療統籌...................10

（三）大病醫療救助...................................11

（四）公務員醫療補助.................................12

（五）城鎮居民（成年）基本醫療保險...................12

第I頁

（六）未成年人（含大學生）醫療保險...................13

（七）農民工醫療保險.................................13

（八）特殊人群醫療保險...............................13

（九）醫療保險參保年限折算...........................14

七、個人帳戶管理........................................14

（一）個人帳戶類型和用途.............................14

（二）個人帳戶劃建...................................14

（三）個人帳戶年終統算和結息.........................17

（四）個人帳戶轉出和清算.............................17

八、就醫管理............................................17

（一）轉外就醫管理...................................18

（二）異地定點管理...................................20

（三）特殊病種門診管理...............................21

（四）公務員慢性疾病門診管理.........................22

（五）臨時外出人員急病就醫管理.......................22

（六）參保人員白名單管理.............................23

（七）參保人員黑名單管理.............................23

九、醫療費用管理........................................23

（一）費用支付范圍...................................24

（二）費用支付條件...................................25

（三）醫保待遇標準...................................29

（四）費用審核和結算.................................35

第II頁

（五）限量支付管理...................................37

十、基金管理............................................38

（一）醫療保險基金的征繳.............................38

（二）醫保定點單位費用結算...........................38

（三）窗口報銷費用結算...............................39

（四）醫保個人帳戶一次性支付.........................39

（五）個人帳戶異地轉入...............................40

（六）醫療保險費退回處理.............................40

（七）醫保定點單位保證金返還.........................40

（八）代收代付款項的結算.............................40

（九）市內異地就醫醫療費用結算、清算.................40

（十）省內異地就醫醫療費用結算、清算.................42

十一、稽核監督..........................................43

十二、特殊人群管理......................................44

第III頁

為推進溫州市基本醫療保險市級統籌暨醫保“一卡通”工程，溫州市執行統一的基本醫療保險政策、統一的醫療保險經辦流程，參加溫州市醫療保險的人員持“中華人民共和國社會保障卡”在溫州市內就醫、購藥，通過溫州市醫保管理服務平臺實現直接聯網結算。根據《浙江省人力資源和社會保障廳關于印發浙江省基本醫療保險異地就醫聯網結算經辦規程的通知》（浙人社發[2010]196號）和《溫州市人民政府關于基本醫療保險市級統籌的實施意見》（溫政發[2010]75號）規定，制定本業務經辦規程，主要內容包括：定點單位管理、目錄管理、參保管理、基本醫療保障關系轉移接續管理、證卡管理、繳費管理、個人帳戶管理、就醫管理、醫療費用管理、基金管理、稽核監督、特殊人群管理等。

本文所指的溫州市包括溫州市市本級及鹿城區、甌海區、龍灣區和經濟技術開發區（以下簡稱溫州市區），以及樂清市、瑞安市、蒼南縣、平陽縣、永嘉縣、泰順縣、文成縣和洞頭縣八個縣（市），以下簡稱溫州市各地。

一、定點單位管理

就醫聯網結算按基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理（以下統稱醫保定點單位）。

各地人社部門對市級統籌前已確定的和新申請的醫保定點單位，按全市統一的定點準入標準進行審核，符合條件的，報市人力資源和社會保障局確認并向社會公布，作為溫州市基本醫療保險定點單位，并授予標牌。

第1頁

溫州市內有意申報浙江省內異地就醫聯網結算定點醫療機構、定點零售藥店的單位，應填寫《浙江省異地就醫聯網結算定點醫療機構申請表》（表格一），經當地醫保經辦機構登記備案并報送市醫保中心匯總后，上報省級醫療保險服務中心。

各地醫保經辦機構負責與轄區內取得醫保定點單位資格的醫療機構、零售藥店簽訂全市統一的《溫州市基本醫療保險定點服務協議書》，并可根據各自實際情況簽訂補充協議作為該協議的補充文本，具有同等法律效力。

各地醫保經辦機構對轄區內醫保定點單位的醫療服務管理實行日常監督和考核相結合的辦法。把跨轄區和省內異地就醫參保人員的醫療服務管理納入就醫地醫保經辦機構的監督檢查考核范圍。醫保定點單位考核不合格的，由就醫地醫保經辦機構向市人社部門提出取消其醫保定點單位資格，并收回標牌。

二、目錄管理

根據《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010版）》和《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄（2005版）》和《溫州市人民政府關于基本醫療保險市級統籌的實施意見》（溫政發〔2010〕75號）精神，建立全市基本醫療保險數據庫（以下簡稱市醫保數據庫）。

市人力資源和社會保障局成立溫州市醫保目錄管理領導小組，領導小組負責本市有關醫保目錄和數據庫的管理和監督工作。領導小組下設辦公室，負責辦理全市有關醫保目錄和數據庫的管理和監督具體事務。

市醫保數據庫包括基本醫療保險醫療服務項目目錄數據庫、基本醫

第2頁

療保險醫用材料數據庫、基本醫療保險藥品數據庫、疾病目錄數據庫、醫保定點單位內設科室及執業醫師數據庫、特殊病種及支付范圍數據庫、異地就醫醫保定點單位數據庫等管理數據庫。全市各地醫保經辦機構和醫保定點單位應從溫州市醫保管理服務平臺下載并及時更新，確保與市醫保數據庫一致。

（一）基本醫療保險醫療服務項目目錄數據庫

按《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄（2005版）》中的“醫療服務項目”編碼執行。

（二）基本醫療保險醫用材料數據庫

基本醫療保險醫用材料數據庫建庫、管理和使用規定按溫州市勞動和社會保障局《關于加強和規范溫州市基本醫療保險藥品和醫用材料數據管理的通知》（溫勞社醫〔2011〕58號）文件執行。

（三）基本醫療保險藥品數據庫

基本醫療保險藥品數據庫建庫、管理和使用規定按溫州市勞動和社會保障局《關于加強和規范溫州市基本醫療保險藥品和醫用材料數據管理的通知》（溫勞社醫〔2011〕58號）文件執行。

（四）疾病目錄數據庫

按國際疾病分類ICD-10編碼執行。醫保定點單位應在參保人員結算費用的同時，及時規范上傳疾病診斷信息。

（五）醫保定點單位內設科室及執業醫師數據庫

醫保定點單位負責單位內部取得執業醫師或執業助理醫師資格審核，填寫《溫州市定點醫療機構內設科室及執業醫師申報名冊》（表格

第3頁

二）及其電子文檔，并提供相關執業醫師證書復印件，經各地醫保經辦機構確認、匯總，由市醫保中心備案后，報市目錄管理辦公室統一建庫，將定點醫療機構名稱、內設科室、醫師的名單根據《醫院內設科室及執業醫師目錄的編碼規則》（表格三）建立數據庫，日常維護實現程序化、規范化、動態化備案管理。

（六）特殊病種及支付范圍數據庫

制定特殊病種醫療保險門診醫療費可支付范圍（另行發文），規范特殊病種醫療保險門診支付范圍管理，保障參保人員的醫療服務需求。市人力資源和社會保障局根據醫學技術的發展與統籌基金收支以及各地參保人員合理治療需求等情況，對支付范圍進行調整補充。對超出支付范圍的醫療費用，醫療保險住院統籌基金不予支付。

（七）異地就醫醫保定點單位數據庫

根據溫州市、杭州市和上海市醫院等級為三級的醫保定點醫療機構（人社行政部門認定）及省內其他已聯網結算的醫保定點單位情況建立數據庫，規范參保人員轉診就醫、購藥行為。市目錄管理辦公室根據以上三地三級醫保定點醫療機構及省內其他聯網結算的醫保定點單位變化情況進行數據庫管理和維護。

三、參保管理

（一）現有醫療保險種類

溫州全市目前的醫療保險種類有：職工基本醫療保險同時參加大病醫療救助、城鎮居民（成年）基本醫療保險、未成年人（含大學生）醫療保險、新型農村合作醫療和其他人員醫療保險[包括農民工醫療

第4頁

保險、公務員醫療補助、國家工作人員子女統籌、無固定收入的離休人員配偶醫療保險、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）醫療保險、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員醫療補助、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員醫療補助等]。

其中職工基本醫療保險、城鎮居民（成年）基本醫療保險、新型農村合作醫療屬于基本醫療保險。

（二）參保單位和個人

參加職工基本醫療保險應同時參加門診和住院醫療保險。用人單位包括各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及個體經濟組織及其職工應當參加職工基本醫療保險。

參保單位和人員在參加職工基本醫療保險的同時應參加大病醫療救助統籌。

國家行政機關，參照國家公務員制度管理的黨委、人大、政協機關，群眾團體、各民主黨派和工商聯，審判機關、檢察機關，其他法定依照或參照公務員序列管理和財政全額撥款事業單位的工作人員，在參加職工基本醫療保險的基礎上，應當參加公務員醫療補助。

具有溫州市區非農戶籍、尚未參加溫州市職工基本醫療保險、年滿18周歲（不含在校生）、城鎮非從業人員，應當參加城鎮居民（成年）基本醫療保險。

市區大中專院校（含技校）、中小學、幼兒園未滿18周歲的在第5頁

冊學生兒童，以及市區非農戶籍未滿18周歲的非從業人員應當參加未成年人（含大學生）醫療保險。

溫州市區用人單位（各類企業、民辦非企業單位、個體經濟組織）和與之形成勞動關系的農民工（在國家規定的勞動年齡內，具有農業戶口或市區外非農業戶口，有勞動能力），經本人申請或征得本人同意，可參加市區農民工醫療保險。本市其他地區農民工醫療保險政策按各地規定執行。

特殊人群，包括國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員等，應當按規定參加各自的醫療保險（補助）。

（三）重復參保管理

以下醫療保險不能同時參保和重復享受：職工基本醫療保險同時參加大病醫療救助、城鎮居民（成年）基本醫療保險、未成年人（含大學生）醫療保險、新型農村合作醫療、農民工醫療保險、特殊人群醫療保險。

四、基本醫療保障關系轉移接續管理

溫州全市基本醫療保障關系轉移接續按《關于印發流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法的通知》（人社部發[2009]191號）、《關于印發流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規

第6頁

程（試行）的通知》(人社險中心函[2010]58號)、《關于印發〈浙江省流動就業人員基本醫療保障關系轉移業務經辦規程（試行）〉的通知》（浙人社發[2010]184號）和《溫州市流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續業務經辦流程的補充意見》有關規定執行。主要流程如下：

（一）參保人員在新就業單位參加基本醫療保險。

（二）參保人員在辦理轉移接續前按原參保地規定先辦理暫停參保手續。

（三）參保人員或新就業地用人單位帶相關材料到新就業地經辦機構指定窗口辦理，填寫《基本醫療保險關系轉移接續申請表》（表格四），并按規定提供居民身份證等相關證明材料。

（四）新就業地經辦機構受理申請后，應在受理之日起15個工作日內對符合當地轉移接續條件的，生成并發出《基本醫療保險關系轉移接續聯系函》（表格五）。

（五）原參保地經辦機構在收到《基本醫療保險關系轉移接續聯系函》之日起15個工作日內，終止參保人員在本地的基本醫療保險關系并生成《參保憑證》（表格六）和《參保人員醫療保險類型變更信息表》（表格七）傳送給新就業地經辦機構。

（六）參保人員有個人帳戶的，辦理個人帳戶清算劃轉手續。

（七）新就業地經辦機構在收到《參保憑證》、《參保人員醫療保險類型變更信息表》的15個工作日內，補充完善相關信息。

（八）新就業地經辦機構在收到個人帳戶轉移金額15個工作日

第7頁

內，對金額進行核對后計入參保人員的個人帳戶。

五、證卡管理

全市參保人員使用統一的“中華人民共和國社會保障卡”。社會保障卡制作嚴格按照國家部省統一的技術標準規范執行。社會保障卡由統一的管理部門（溫州市區為市民信息資源管理中心）負責信息采集、發放和更換。

醫療保險專用證歷本由指定部門按照醫保經辦機構統一的格式要求，參照溫州市通用門診病歷本樣式印制，并負責發放和更換。

六、繳費管理

（一）職工基本醫療保險住院醫療統籌

1、參保單位住院統籌基金按照下列標準和方式繳納： 機關、財政全額撥款事業單位：按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫療保險繳費基數總額的一定比例（溫州市區現為6%），按月繳納。

其他參保單位：

（1）在職人員：按本單位全部在職人員本醫療保險繳費基數總額的一定比例（溫州市區現為6%），按月繳納；

（2）實施職工基本醫療保險制度（溫州市區為2000年10月1日）后（含）陸續達到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續時醫療保險繳費年限不足20年的，由用人單位一次性為其補足20年；

（3）實施職工基本醫療保險制度（溫州市區為2000年10月1日）前（不含）已退休、退職人員，用人單位按“參保當年醫療保險

第8頁

繳費基數的一定比例（溫州市區現為6%）×12個月×退休退職人員應繳年限”的標準一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請分期繳納（溫州市區分期繳納期限為3至10年）。退休、退職人員應繳年限計算標準為：70周歲（含）以下的計算至75周歲，70周歲以上的按5年計算。

2、靈活就業人員住院統籌基金按照下列標準和方式繳納： 法定勞動年齡段的靈活就業人員統籌基金繳費標準及最低繳費年限參照“其他參保單位”的在職人員，按繳納，逐步過渡到按月繳納；

參加養老保險且已辦理退休手續的靈活就業人員統籌基金按“參保當年醫療保險繳費基數的一定比例（溫州市區現為6%）×12個月×20年”的標準一次性繳納。

3、參加公務員醫療補助的機關事業單位工作人員，其職工基本醫療保險個人賬戶按照下列標準和方式繳納：

參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫療保險繳費基數總額的一定比例（溫州市區現為2%）按月繳納；職工個人（不含退休、退職人員）按本繳費基數的一定比例（溫州市區現為2%）按月繳納。

4、住院醫療保險費欠繳和補繳：

參保單位、參保人員必須按規定及時足額繳納住院醫療保險費。未按規定繳納的，由地稅部門按《社會保險費征繳暫行條例》的規定責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，第9頁

按照規定加收滯納金。滯納金并入統籌基金。

統籌基金按繳費的，1個醫療保險內不繳費即視為中斷繳費；按月繳費的，3個月不繳費即視為中斷繳費。

中斷繳費后選擇補繳的，按當年醫療保險繳費基數補足中斷的職工基本醫療保險費后，承認中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內的職工基本醫療保險住院待遇。

首次參保的單位和靈活就業人員，不能補繳參保前的醫療保險費。

（二）職工基本醫療保險門診醫療統籌

用人單位在職人員參加門診醫療統籌，門診醫療保險費由用人單位和職工按照下列規定共同繳納：

用人單位以當月全部在職職工工資總額的一定比例（溫州市區現為3.5%）按月繳納，繳費基數按住院統籌繳費基數執行。

職工以本人上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區現為2%），由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

法定勞動年齡段的靈活就業人員參加門診統籌，門診醫療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區現為5.5%）按月繳納。

門診醫療統籌實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫療保險費，按規定到轄區社會保險經辦機構辦理參保手續后，終身享受門診統籌待遇（如與溫州市區不一致，按各地政策規定執行）。

門診醫療統籌實施前已辦理退休手續的靈活就業人員，門診醫療

第10頁

保險費由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區現為3.5%）一次性繳納（溫州市區財政補助50%），終身享受門診統籌待遇。一次性繳費年限計算標準為：70周歲（含）以下的，按實際年齡計算至75周歲；70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過20年的，按20年計算。

門診醫療統籌實施后的參保人員達到法定退休年齡時，門診醫療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續時由所在單位（靈活就業人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區現為3.5%）一次性補足20年，終身享受門診統籌待遇。

門診醫療保險費欠繳和補繳：

參保單位、參保人員必須按規定及時足額繳納門診醫療保險費。用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補繳后繼續享受中斷期間的門診統籌待遇。

靈活就業人員中斷繳費的，停止享受門診統籌待遇。中斷繳費后重新繳納門診醫療保險費的，繳費當月即可享受門診統籌待遇；中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統籌待遇。

（三）大病醫療救助

參保人員在參加職工基本醫療保險的同時應參加大病醫療救助統籌。參保人員大病醫療救助統籌費按照下列標準和方式繳納：

1、在職人員每人每月按各地的繳費標準（溫州市區現為9元），第11頁

由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納；

2、法定勞動年齡段的靈活就業人員每人每月按各地的繳費標準（溫州市區現為9元）按繳納，逐步過渡到按月繳納；

3、退休、退職人員每人每月按各地的繳費標準（溫州市區現為3元），由養老金發放單位代扣代繳，按月繳納。

（四）公務員醫療補助

參加職工基本醫療保險的公務員以上全省職工月平均工資為公務員醫療補助費繳費基數，參保單位暫按本單位全部公務員（含退休人員）繳費基數之和一定的比例（溫州市區現為8%）按月繳納，今后根據收支狀況可對繳費比例進行適當調整。

繳費比例中，部分（溫州市區現約為3%）用于公務員個人帳戶補充，剩余部分（溫州市區現約為5%）用于醫療費個人負擔部分補助。

（五）城鎮居民（成年）基本醫療保險

城鎮居民（成年）基本醫療保險費按照下列規定繳納，一個內繳費額不再變動：

1、城鎮居民（成年）基本醫療保險費由個人和財政共同負擔（溫州市區現繳納標準為每人每年580元，其中個人每年繳納300元，財政每人每年補助280元）。

2、持有效期內《最低生活保障金領取證》、《溫州市殘疾人特困證》或者《中華人民共和國殘疾人證》且等級為一級、二級（限智力、精神、肢體）、《困難家庭救助證》的參保居民，個人不繳費，由財政

第12頁

全額補助。

（六）未成年人（含大學生）醫療保險

1、未成年人醫療保險費由個人和財政共同負擔（溫州市區現繳納標準為每人每年330元，其中個人每年繳納100元，財政每人每年補助230元）。

2、持有效期內《最低生活保障金領取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個人可不繳費，其醫療保險費可由財政全額補助。

已按規定繳納未成年人醫療保險費的，一個內個人繳費和財政補助標準不再變動。

（七）農民工醫療保險

農民工醫療保險費由用人單位繳納，個人不繳費。

用人單位以上全省職工月平均工資為繳費基數，按應當參加農民工醫療保險的全部人員繳費基數總額的一定比例（溫州市區現為2%），按月申報繳納。

繳納的醫療保險費全部用于建立農民工醫療保險住院統籌基金，不建立個人帳戶。

（八）特殊人群醫療保險

國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員等繳納醫療保險費按各地有關政策規定執行。

第13頁

（九）醫療保險參保年限折算

城鎮居民（成年）基本醫療保險參保人員因就業等原因轉為參加職工基本醫療保險的，其城鎮居民（成年）基本醫療保險的繳費年限可按各地的折算標準計算。

七、個人帳戶管理

根據醫保政策規定，醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）采用年初預劃、內統籌使用、年終實際結算的形式進行管理。個人帳戶管理主要包括個人帳戶的類型和用途、個人帳戶劃建、個人帳戶年終統算和結息、個人帳戶轉出和清算等部分。

（一）個人帳戶類型和用途

個人帳戶分當年個人帳戶和歷年個人帳戶兩部分。當年個人帳戶指在當年醫保內按政策規定劃入的部分，歷年個人帳戶指當年沒使用完的結轉部分。

個人帳戶當年資金用于支付符合職工基本醫療保險規定的，在定點醫療機構就醫的門（急）診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。

個人帳戶歷年結余資金用于支付符合職工基本醫療保險規定的，在定點醫療機構就醫的門（急）診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規定應由個人自理和自負的醫療費用。

（二）個人帳戶劃建

根據個人參保繳費情況，個人帳戶采用預劃、實劃、年終統算和結息等形式進行劃建：

1、預劃

第14頁

（1）年初預劃

上已參保的人員，每個醫保開始預劃當的個人帳戶。劃建月數為12個月。

劃建年齡段計算：正常參保繳費的在職人員和退休退職人員，以身份證號中的出生日期為準計算年齡段，如無身份證號，以該人員類別的最低額度劃建。

（2）內新參保人員的預劃

對于內新參保的人員，從參保登記的下月開始預劃，預劃月數為下月（繳費當月）到的最后一個月。

2、實劃（1）補繳實劃

門診醫療保險費補繳后，根據參保人員應繳年月，按實劃入參保人員個人帳戶。應繳年月在當的劃入當年帳戶,應繳年月早于當的劃入歷年帳戶，如劃入時該參保人員個人帳戶已清算，則一次性支付給參保人。

（2）異地帳戶轉入

參保人員異地轉入，個人帳戶按實際轉入的當年資金和歷年結余資金劃入。因辦理轉移手續中斷繳費后補繳的，補繳次月補劃個人帳戶。

3、劃建比例

（1）職工基本醫療保險門診醫療統籌個人賬戶按下列規定劃建： 在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業人員，按本人繳費基數的第15頁

一定比例（溫州市區現為2%）繳納的門診醫療保險費全部按實計入個人帳戶。

根據不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業人員本人）按繳費基數一定比例（溫州市區現為3.5%）繳納的門診醫療保險費中劃入個人帳戶[溫州市區具體比例現為：45周歲以下的，按1%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；70周歲（含）以上的，按2.3%劃入]（2）參加公務員醫療補助的機關事業單位工作人員，其職工基本醫療保險個人賬戶按下列規定劃建：

職工個人（不含退休、退職人員）按本繳費基數的一定比例（溫州市區現為2%）全部劃入。

參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫療保險繳費基數總額的一定比例（溫州市區現為2%），按不同年齡段劃入個人帳戶[溫州市區具體比例現為：45周歲以下的，按繳費基數的1.5％劃入；45周歲（含）以上至退休、退職前的，按繳費基數的1.8%劃入；退休或退職后至70周歲以下的，按繳費基數的2%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費基數的2.3%劃入]。

公務員醫療補助繳費比例（溫州市區現為8%）中，對職工基本醫療保險個人帳戶進行一定比例的補充（溫州市區現具體比例為：45周歲以下的，按繳費基數的2.2%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按繳費基數的2.8%劃入；退休（退職）后至70周歲以下

第16頁 的，按繳費基數的4.7%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費基數的5.2%劃入）。

（三）個人帳戶年終統算和結息

個人帳戶在年終統算后，當前醫保結余的個人帳戶資金，在下一個醫保可結轉為個人帳戶歷年結余資金，并按相關文件規定計息。

一個醫保內，參保人員發生門診醫療變動的（含險種變動、中斷后再參保等），其個人帳戶在該內暫不變動，即不再重新預劃帳戶，直至該末再根據該參保人員的門診醫療統籌實際繳費情況對其個人帳戶進行統算。根據個人帳戶“實際應劃金額”和“實際使用金額”計算出“當年實際余額”。如余額為正數，則結轉為個人帳戶歷年帳戶；如余額為負數，則在個人帳戶次年帳戶中予以調整。

（四）個人帳戶轉出和清算

參保人員因在本地終止參保（如死亡、出國（境）定居、工作調動等），應該進行個人帳戶清算。經清算后當個人帳戶有透支的，應結清透支的醫療費。

參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。參保人員出國（境）定居的，個人帳戶經清算后余額一次性發還本人。

參保人員工作調動的，個人帳戶余額可轉出到調入地，調入地無個人帳戶的，其個人帳戶余額一次性發還本人。

八、就醫管理

第17頁

按照“定點互認，選擇就醫”原則，參保人員可持醫療保險專用證歷本、社會保障卡，在全市醫保定點單位自由選擇直接刷卡就醫或購藥，按照參保地的待遇標準享受醫療保險待遇。就醫地醫保定點單位應核驗參保人員證卡，做到人、證、卡合一。就診、購藥經過應清晰、完整記載在醫療保險專用證歷本上，并與收費項目一致。

就醫管理包括：轉外就醫管理、異地定點管理、特殊病種門診管理、公務員慢性疾病門診管理、臨時外出人員急病就醫管理、參保人員白名單管理、參保人員黑名單管理等。

（一）轉外就醫管理

參保人員轉溫州市外醫保定點醫療機構就醫、購藥必須在參保地醫保定點單位辦理轉診手續或醫保經辦機構辦理轉外就醫登記。

已辦理轉外就醫登記的參保人員轉省內已聯網結算的醫保定點醫療機構就醫、購藥，可通過省異地就醫一卡通平臺實現異地就醫聯網結算。轉省內未聯網結算的醫保定點醫療機構和轉省外醫保定點醫療機構就醫、購藥，所發生的醫療費用仍需個人墊付后回參保地報銷。

1、轉外就醫遵循“轉上不轉下”原則，轉入醫院是國內上一級基本醫療保險定點醫療機構（主要為上海市、杭州市三級定點醫療機構）。參保人員因病情需要轉溫州市外的醫保定點醫療機構就醫，需到參保地定點醫療機構辦理轉診手續（原則上應在參保地最高等級醫療機構辦理），經主診醫生申請,科主任或主任醫師初審，醫保辦審核并登記備案。

2、參保人員因病情需要，需轉非上海、杭州的三級醫保定點醫

第18頁

療機構治療的,由醫療機構醫保辦審核并填寫轉診醫保定點醫療機構名稱（全稱）及等級后,應經參保地醫保經辦機構復核并登記備案。

3、因參保人員的病情原因，需轉二級專科醫院，醫療機構醫保辦審核并填寫轉診醫保定點醫療機構名稱（全稱）及等級后，還需經參保地醫保經辦機構復核并登記備案。

4、需反復進行放化療人員或定期復查人員（包括住院），應提供明確復查或治療日期的出院小結或門診病歷原件及復印件、轉診申請報告，到轉出醫療機構的醫保辦辦理再次轉診手續。

5、申請伽瑪刀治療的轉診人員需提供由參保地經辦機構所要求的醫療機構主診醫生填寫，并經科主任或主任醫師簽名、醫保辦審核蓋章的《溫州市醫療保險伽瑪刀治療審核單》（表格八）以及相應檢查報告單，到參保地經辦機構登記備案。申請伽瑪刀治療限以下適應癥之一：（1）顱內直徑≤3cm的功能區原發性腫瘤：A.手術難以切除或有手術禁忌；B.經普通放療后殘存灶；C.孤立單發的不能手術的顱內轉移灶；（2）病灶直徑≤5cm的各種體部惡性腫瘤，且不能手術或有手術禁忌；（3）體部各種惡性腫瘤經普通放療、適形放療后直徑≤3cm的殘留灶或復發性孤立單并發病灶。伽瑪刀轉診三級醫保定點醫療機構，二級醫保定點醫療機構原則上限上海、杭州二級伽瑪刀專科醫院。

6、轉外就醫選擇一家醫保定點醫療機構，如需轉第二家，必須持第一家醫保定點醫療機構開具的轉診證明或病歷記錄依據。

7、已辦理特殊病種門診登記的參保人員必須到特殊病門診登記

第19頁

選定的醫療機構辦理轉特殊病門診轉診手續，包括跨縣（市）門診就醫參保人員。

8、已辦理異地定點登記的參保人員應在選定的最高級別定點醫療機構辦理轉診手續。

9、轉外就醫登記有效期限為一個月，一次登記只限一次住院或一次門診療程。轉外就醫期間，在市內不能享受醫保待遇（特殊病種門診市內轉診除外）。需回本地就醫的參保人員可到轉出的醫保定點醫療機構或參保地醫保經辦機構辦理轉診注銷手續。

（二）異地定點管理

參保人員長期居住在市外，按規定辦理跨縣（市）異地定點登記手續后，選定省內已聯網結算的醫保定點單位即可通過省異地就醫一卡通平臺實現異地就醫聯網結算。選定省內未聯網結算的醫保定點單位和異地定點省外醫保定點單位就醫、購藥，所發生的醫療費用仍需個人墊付后回參保地報銷。

1、參保人員在市外居住一年（含）以上的，填寫《溫州市醫療保險異地定點人員申請表》（表格九），可選擇3家異地定點醫療機構和1家異地定點零售藥店，由異地醫保經辦機構蓋章后，交參保地醫保經辦機構登記備案。

2、參保人員辦理異地定點登記后，在異地居住期間，在市內就醫不能享受醫保待遇（緊急情況就醫除外）。

3、參保人員需到參保地醫保經辦機構申請辦理異地定點登記，登記后原則上一年內不得變更。

第20頁

4、參保人員辦理異地定點登記注銷時，應填寫《溫州市醫療保險異地定點人員登記注銷表》（表格十），由相關部門確認蓋章。

5、參保人員在溫州市內辦理異地定點登記的，仍可在全市醫保定點單位就醫購藥實時聯網結算。

轉外就醫登記、社會保障卡及醫療證歷的補發按異地定點地醫保經辦機構要求管理。

6、已辦理異地定點登記的參保人員如需轉外就醫，應由選定的最高級別定點醫療機構按照轉外就醫管理辦法辦理轉外手續。

（三）特殊病種門診管理

1、參保人員如需申請特殊病種門診治療，應到參保地經辦機構填寫《溫州市醫療保險特殊病種門診醫療待遇申請表》（表格十一）并出具相關材料申請辦理。

2、參保人員應在溫州市二級(含)以上定點醫療機構中選擇三家就診醫院并簽訂承諾書，已辦理異地定點登記的參保人員應在異地定點醫療機構中選擇，一經選定，無特殊情況不得變更。

3、符合條件的，予以辦理特殊病種門診登記，并領取特殊病種門診醫療證歷本。

4、參保人員特殊病種認定有困難的應予以備案，待最終認定通過后予以登記，如最終不能認定的則不予登記。

5、參保人自辦理特殊病種門診登記之日起或備案后最終認定通過的備案之日起享受特殊病種門診待遇。

6、特殊病種門診轉外就醫、購藥在省內未聯網結算的醫保定點

第21頁

醫療機構和異地定點省外醫保定點醫療機構所發生的醫療費，由個人墊付后回參保地報銷。

7、特殊病種門診管理的具體規定按《溫州市基本醫療保險特殊病種門診醫療管理試行辦法》執行。

（四）公務員慢性疾病門診管理

1、參加公務員醫療補助的人員，如需申請慢性疾病門診治療，需到參保地經辦機構填寫《溫州市公務員醫療門診慢性疾病申請表》（表格十二），并出具相關材料申請辦理。

2、參保人員申請慢性疾病門診提供的材料應齊全，人社部門定期（一般一個季度）組織醫學專家進行鑒定確認，符合條件的予以辦理公務員慢性疾病門診登記。

3、參保人員應在溫州市醫療保險定點醫療機構中選擇三家就診醫院，并領取慢性疾病門診醫療證歷本。已辦理異地定點登記的參保人員應在異地定點醫療機構中選擇，一經選定，無特殊情況不得變更。

4、慢性疾病門診轉外就醫、購藥，在省內未聯網結算的醫保定點醫療機構和異地定點省外醫保定點醫療機構所發生的醫療費由個人墊付后回參保地報銷。

5、參保人自公務員慢性疾病門診登記之日起享受公務員慢性疾病門診待遇。

（五）臨時外出人員急病就醫管理

1、參保人員到市外出差或休假、探親期間，因緊急情況就醫發生的符合基本醫療保險范圍的醫療費用，應在醫療終結后及時持相關

第22頁

材料到參保地經辦機構填寫《溫州市醫療保險臨時外出人員急病就醫報銷登記表》（表格十三），并辦理核準登記手續。

2、臨時外出人員應在當地選擇一家醫保定點醫療機構就醫。

3、急診病人因病情需要必須轉診的，按照轉外就醫登記管理有關規定，無須到參保地醫保經辦機構核準。

（六）參保人員白名單管理

參保人員發生以下情況，進入白名單管理：

1、參保人員由于醫療保險費欠繳，按有關規定先予以享受醫保待遇的。

2、參保人員醫療保險費欠繳補繳后因各種原因導致到帳滯后，而本人又無能力全額墊付醫療費用的。

3、參保人員其他特殊原因經批準后可先予以享受醫保待遇的。參保人員白名單管理即允許該參保人員在某段時間內實現實時刷卡結算，享受醫保待遇以及醫療費用報銷支付。設置截止日期自動移出白名單。

（七）參保人員黑名單管理

參保人員因惡意透支醫療費用、套取醫保基金等行為，造成惡劣影響的。進入正常醫保稽核程序，通過進入黑名單管理。參保人員黑名單管理即該參保人員在某時間段內暫停醫療待遇實時刷卡結算和窗口報銷結算，設置截止日期自動移出黑名單。

九、醫療費用管理

醫療費用管理包括費用支付范圍、待遇支付條件、醫保待遇標準、第23頁

費用審核和結算，以及限量支付管理等。

（一）費用支付范圍

職工基本醫療保險統籌基金包括住院統籌基金和門診統籌基金。職工基本醫療保險住院統籌基金用于支付符合職工基本醫療保險規定的下列醫療費用：

1、在定點醫療機構發生的住院及特殊病種門診醫療費用；

2、與住院未間斷的留觀醫療費用；

3、因急病就近在非定點醫療機構發生的符合職工基本醫療保險規定的住院醫療費用（病情穩定后應轉入定點醫療機構）；

4、已按規定辦理異地就醫登記的住院及特殊病種門診醫療費用。

職工基本醫療保險門診統籌基金用于支付符合職工基本醫療保險規定的下列醫療費用：

1、在門診醫保定點單位發生的門（急）診醫療費用；

2、未連續住院的留觀醫療費用；

3、因急診就近在非定點醫療機構發生的符合職工基本醫療保險規定的門診醫療費用；

4、已按規定辦理異地就醫登記的門診醫療費用。

大病醫療救助和農民工醫療保險統籌基金支付范圍同職工基本醫療保險住院統籌基金支付范圍。公務員醫療補助、城鎮居民（成年）基本醫療保險和未成年人（含大學生）醫療保險支付范圍同職工基本醫療保險統籌基金支付范圍。

未參加工傷、生育保險的公務員，因工傷及工傷舊病復發或計劃生育及計劃生育手術后遺癥治療發生的符合規定的醫療費用，由公務員醫療補助統籌基金全額支付。

職工基本醫療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

第24頁

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；

6、血友病的治療；

7、精神分裂癥的治療；

8、重癥情感性精神障礙的治療。

城鎮居民（成年）基本醫療保險特殊病種門診包括：

1、器官移植后的抗排異治療；

2、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3、精神分裂癥的治療；

4、重癥情感性精神障礙的治療。

未成年人（含大學生）醫療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；

6、血友病的治療；

7、精神分裂癥的治療；

8、重癥情感性精神障礙的治療；

9、兒童孤獨癥的治療。

農民工醫療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；6血友病的治療。

公務員慢性疾病門診包括：

1、高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者的治療；

2、糖尿病伴有感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者的治療；

3、腦血管意外恢復期（出院后一年內）的治療。

（二）費用支付條件

1、職工基本醫療保險住院醫療統籌（包括大病醫療救助統籌）待遇支付條件：

參保單位參加醫療保險并繳納醫療保險費的，其全部參保人員在第25頁

繳費當月即享受職工基本醫療保險待遇。已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費后的第7個月開始享受職工基本醫療保險住院統籌待遇。

首次參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，按繳費的，在首次繳費后的第7個月開始享受職工基本醫療保險住院待遇；按月繳費的，在連續繳費滿6個月后，從第7個月開始享受職工基本醫療保險住院待遇。

參保人員達到法定退休年齡時，職工基本醫療保險住院統籌費繳納年限不足20年的，由參保單位或靈活就業人員一次性補足20年的；實施職工基本醫療保險制度實施前已退休、退職人員，用人單位按規定已一次性繳納職工基本醫療保險住院統籌費的，可終身享受職工基本醫療保險住院統籌待遇。

用人單位不按規定參保或者參保單位欠繳醫療保險住院統籌費且未按規定補繳的，其在職職工和退休、退職人員發生的醫療費由所在單位承擔，職工基本醫療保險基金不予支付。參保單位中斷繳費后重新開始繳納并補繳中斷期間的職工基本醫療保險住院統籌費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在本單位補繳后繼續享受中斷期間的職工基本醫療保險住院待遇。

靈活就業人員逾期不繳納的，停止享受職工基本醫療保險住院待遇。中斷繳費后重新參加職工基本醫療保險的，須再連續繳費滿6個月，在第7個月開始重新享受職工基本醫療保險住院待遇。中斷繳費后選擇補繳的，按當年醫療保險繳費基數補足中斷的職工基本醫療保

第26頁

險住院統籌費后，承認中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內的職工基本醫療保險住院待遇。

2、職工基本醫療保險門診醫療統籌的待遇支付條件： 用人單位及其職工、靈活就業人員參加門診統籌并按規定繳納門診醫療保險費的，參保人員在繳費當月即可享受門診醫療統籌待遇。

門診醫療統籌實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫療保險費，按規定到轄區社會保險經辦機構辦理參保手續后，終身享受門診統籌待遇（如與溫州市區不一致各地可按各自政策規定執行）。

門診醫療統籌實施前已辦理退休手續的靈活就業人員，門診醫療保險費由本人一次性繳納（溫州市區現為財政補助50%），終身享受門診統籌待遇。

門診醫療統籌實施后的參保人員達到法定退休年齡時，門診醫療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續時由所在單位（靈活就業人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例一次性補足20年，終身享受門診統籌待遇。

用人單位不按規定參保或者繳納門診醫療保險費的，其職工（含退休、退職人員）發生的門診醫療費，門診統籌基金不予支付，由用人單位承擔。用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補繳后繼續享受中斷期間的門診統籌待遇。

靈活就業人員中斷繳費的，停止享受門診統籌待遇。中斷繳費后

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重新繳納門診醫療保險費的，繳費當月即可享受門診統籌待遇；中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統籌待遇。

3、公務員醫療補助的待遇支付條件：

公務員醫療補助一是對職工基本醫療保險個人帳戶進行補充，二是對符合基本醫療保險支付范圍內的住院、門診醫療費用中個人自負部分的補助。

4、城鎮居民（成年）基本醫療保險的待遇支付條件： 參保居民按時繳納城鎮居民（成年）基本醫療保險費后，即可在當年醫保內按照規定享受城鎮居民（成年）基本醫療保險待遇。

參保居民不按時繳納城鎮居民（成年）基本醫療保險費的即為中斷繳費。中斷繳費后下重新參加城鎮居民（成年）基本醫療保險的，住院醫療統籌待遇從醫保的第7個月開始重新享受醫療保障待遇，門診醫療統籌待遇從醫保當月即可享受。

5、未成年人（含大學生）醫療保險的待遇支付條件： 未成年人醫療保險費按繳納。未成年人在規定時間內繳費后，即可按照規定享受未成年人醫療保險待遇。非農戶籍新生兒可以在出生3個月內辦理參保繳費手續，從繳費當月起享受醫保剩余月份的醫療保險待遇。

參保人不按時繳納未成年人醫療保險費的，即為中斷繳費。中斷繳費后再次參保的，從繳費后的第7個月開始享受住院醫療統籌待遇，繳費當月即可享受門診醫療統籌待遇。

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6、農民工醫療保險的待遇支付條件：

用人單位整體參加農民工醫療保險并按規定按時足額繳納農民工醫療保險費的，其全部參保人員從繳費當月起享受農民工醫療保險待遇。

已整體參加農民工醫療保險的用人單位，其新招用的農民工在首次繳費后的第4個月開始享受農民工醫療保險待遇。

用人單位不按規定參加農民工醫療保險或者欠繳農民工醫療保險費的，其農民工發生的醫療費由用人單位承擔，農民工醫療保險基金不予支付。

用人單位欠繳農民工醫療保險費后重新開始繳納并補繳欠繳期間的農民工醫療保險費后，其參保農民工在本單位補繳后可享受欠繳期間的農民工醫療保險待遇。

（三）醫保待遇標準

1、職工基本醫療保險住院統籌待遇

統籌范圍內參保人員住院按醫療機構等級設立統籌基金起付標準，一級及以下醫療機構為300元，二級醫療機構為400元，三級醫療機構為700元。

一個內設一次住院起付標準。參保人員內多次住院且所住醫院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。

參保人員內住院發生的符合范圍的醫療費累計在起付標準（含）以下部分由個人自負，起付標準線以上至全省職工年平均工資

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2倍（含）以下部分，在職人員由統籌基金支付85%，個人自負15%；退休人員由統籌基金支付90%，個人自負10%。全省職工年平均工資2倍以上至6倍（含）以下的部分，在職人員由統籌基金支付90%，個人自負10%；退休人員由統籌基金支付95%，個人自負5%。）。

2、職工基本醫療保險門診醫療統籌待遇

門診統籌基金支付設立起付標準（溫州市區現為在職人員1000元，退休人員800元），參保人員個人帳戶當年資金支付完畢后，門診醫療費在起付標準（含）以下部分，由個人自負。

門診醫療費在起付標準以上至最高支付限額（溫州市區現為4000元）（含）以下的部分，由門診統籌基金和參保人員按照各地規定的比例共同負擔（溫州市區現為三級門診定點醫療機構統籌基金支付50%，個人自負50%；二級門診定點醫療機構統籌基金支付60%，個人自負40%；一級門診定點醫療機構及藥店統籌基金支付70%，個人自負30%；門診定點社區衛生服務機構統籌基金支付80%，個人自負20%）。

超過最高支付限額的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。

3、大病醫療救助統籌待遇

在一個醫保內，參保人員發生的符合職工基本醫療保險規定范圍的住院（含特殊病種門診）醫療費用，在職工基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額以上至大病醫療救助最高支付限額（溫州市區現為15萬）以下部分，按各地大病醫療救助待遇規定報銷（溫州市區現為在職人員由統籌基金支付80%，個人自負20%；退休人員由統

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籌基金支付90%，個人自負10%）。

4、公務員醫療補助待遇

對門診醫療費用個人負擔部分按下列規定予以補助：一個醫保內發生的符合職工基本醫療保險支付范圍的門診醫療費，個人當年帳戶支付完畢后，超出部分按各地規定的比例補助（溫州市區現為：在1000元（含）以內的部分，在職人員補助80%，退休人員（含退職人員，下同）補助90%；1000元至2000元（含）的部分，在職人員補助70%，退休人員補助80%；2000元以上的部分，在職人員補助60%，退休人員補助70%。

享受公務員慢性疾病醫療待遇的公務員，個人當年帳戶支付完畢后，超出部分符合職工基本醫療保險支付范圍的門診醫療費，按規定比例補助（溫州市區現為在職人員補助80%，退休人員補助90%）。

一個內發生的符合職工基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用（含特殊病種門診醫療費用），在職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下，應由個人負擔的部分按各地規定的比例補助（溫州市區現為在職人員補助90%，退休人員補助95%）。

個人住院和特殊病種門診醫療費累計超出基本醫療統籌基金最高支付限額的，超出部分的醫療費用按醫療救助標準支付后，由公務員醫療補助基金予以補助（溫州市區由公務員醫療補助基金全額補助，個人不再負擔）。

未參加工傷、生育保險的公務員，因工傷及工傷舊病復發或計劃生育及計劃生育手術后遺癥治療發生的符合規定的醫療費用，由公務

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員醫療補助費全額支付。

5、城鎮居民（成年）基本醫療保險和未成年人（含大學生）醫療保險

（1）城鎮居民（成年）基本醫療保險和未成年人（含大學生）醫療保險住院醫療統籌：

參保人員符合規定支付范圍的住院醫療費，按照醫療機構的不同等級設起付標準（溫州市區一級及以下醫療機構現為300元，二級醫療機構為400元，三級醫療機構為700元）執行。

一個內設一次住院起付標準，參保居民在一個內多次住院且所住醫療機構級別高低不同的，按其各次住院中所住醫療機構級別最高的一次的起付標準計算。

參保人員內符合規定支付范圍的住院醫療費和特殊病門診醫療費累計在起付標準（含）以下部分，由個人自付；在起付標準以上至最高支付限額（溫州市區城鎮居民和未成年人現都為18萬元）（含）以下的，由城鎮居民（成年）基本醫療保險基金和參保人員各自按各地規定的比例支付（溫州市區城鎮居民（成年）現為醫保基金支付65%，參保人個人自負35%）,未成年人（含大學生）醫療保險基金和參保人員各自按各地規定的比例支付[溫州市區未成年人（含大學生）現為醫保基金支付80%，參保人個人自負20%]。

參保人員一個內符合支付范圍的住院和特殊病醫療費累計超過封頂線以上的醫療費用，醫保基金不再支付。

（2）城鎮居民（成年）基本醫療保險和未成年人（含大學生）醫

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療保險門診醫療統籌：

參保人員一個醫保內符合職工基本醫療保險規定支付范圍的門診累計醫療費用，統籌基金支付設立起付標準（溫州市區現為200元），門診醫療費在起付標準（含）以下部分，由參保人員個人自負。

符合基本醫療保險規定支付范圍的門診醫療費在起付標準以上至最高支付限額（溫州市區現為1500元）（含）以下的部分，由城鎮居民（成年）基本醫療保險基金和參保人員按照各地規定的比例支付（溫州市區現為三級門診定點醫療機構統籌基金支付35%，個人自負65%；二級門診定點醫療機構統籌基金支付40%，個人自負60%；一級門診定點醫療機構統籌基金支付45%，個人自負55%；門診定點社區衛生服務機構統籌基金支付50%，個人自負50%）。

超過最高支付限額的門診醫療費用，統籌基金不予支付。未成年人參保人員在參保期內，因疾病或者意外傷害死亡的，按各地政策規定予以補助（溫州市區現為1萬元）。

6、農民工醫療保險

參保農民工符合規定支付范圍的住院醫療費，按醫療機構的不同等級設起付標準（現溫州市區一級及以下醫療機構為600元，二級醫療機構為800元，三級醫療機構為1400元）執行。

一個內設一次住院起付標準。參保農民工內多次住院且所住醫院級別高低不同的，按其各次住院醫院級別最高的一次計算起付標準。

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參保農民工內符合規定支付范圍的住院和特殊病醫療費累計在起付標準（含）以下部分，由個人自負；在起付標準以上，封頂線（溫州市區現按全省職工年平均工資4倍）（含）以下的部分，由農民工醫療保險基金和參保人員按各地規定的比例支付（溫州市區現為農民工醫療保險基金支付60%，個人自負40%）。

超過封頂線以上的醫療費用，農民工醫療保險基金不予支付。

7、特殊人群醫療保險

國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員等）的醫療保險待遇按各地政策規定執行。

8、轉外就醫報銷比例

溫州市參保人員轉溫州市外治療或臨時外出，因緊急情況就醫發生的符合職工基本醫療保險范圍的住院醫療費用和轉市外治療的特殊病種的門診醫療費用，均先由個人按不高于5%自理[溫州市區現為個人自理5%（參加公務員醫療補助的人員除外）]，再按參保地職工基本醫療保險住院統籌待遇規定報銷。

在市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門診醫療費用，個人不必先自理，直接按職工基本醫療保險待遇報銷。

參保人員轉外就醫自理部分，不屬于符合醫保支付范圍的費用，第34頁

內不累計計算。

（四）費用審核和結算

1、醫保定點單位費用結算管理（1）費用結算

醫療保險參保人員就醫、購藥統一實行刷卡實時結算。發生的醫療費用，屬于個人負擔的部分，由醫保定點單位向參保人員收取；屬于醫療保險基金支付的，醫保定點單位應當如實記帳，并將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳送醫保經辦機構，按月匯總后進行費用結算。

參保人員在本市范圍內發生的醫療費用，按全市統一的醫療保險費用結算辦法，由就醫地醫保經辦機構按參保地醫療保險待遇與醫保定點單位結算后，再由市醫保中心進行統一清算。結算模式采用按項目付費方式。

（2）費用審核

醫保經辦機構應根據職工基本醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費用進行審核。溫州市區醫療費用審核采取抽樣審核或全面審核方式，各地可以根據自己的實際情況選擇審核方式。

參保人員跨參保地就醫發生的醫療費用，由就醫地醫保經辦機構按照國家、省、市有關醫療保險規定進行審核，對違規費用予以扣除。異地就醫費用審核方式在省醫保中心未確定具體的審核方式之前，暫按全面審核方式審核醫療費用。

（3）異地就醫結算

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參保人員在異地定點單位發生的醫療費用，統一采用按項目付費方式，流程如下：

①醫保定點單位應在費用發生后次月1日之前完成對帳，并向轄區醫保經辦機構申請審核、結算。

②對帳全部通過后次月10日前，轄區醫保經辦機構經辦人員對上傳的醫療費用明細記錄初審完畢。

③醫保經辦機構經辦人員于次月10日前通過省異地就醫一卡通平臺平臺發送初剔醫療費用明細記錄至醫保定點單位。

④參保地醫保經辦機構對就醫地經辦機構的初審結果進行復核，次月15日前完成復核確認，逾期系統默認復核已通過。

⑤醫保定點單位在次月15日前對初剔費用進行反饋。就醫地醫保經辦機構經辦人員于次月20日前復審后，對確認合理的醫保費用給予返回調整，產生終剔醫療費用。

⑥就醫地醫保經辦機構與醫保定點單位應在費用發生次月25日前完成基金結算。

⑦就醫地醫保經辦機構將確認后的審核扣款結果通過省異地就醫一卡通平臺上傳至市醫保中心。（4）窗口報銷結算

參保人員因下列情形發生的符合醫保規定的醫療費用由參保人員墊付后，到轄區醫保經辦機構窗口報銷結算。

①參保人員轉外就醫（浙江省外就醫、省內由于特殊原因未刷卡就醫的）；

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②異地定點就醫（浙江省外就醫、省內由于特殊原因未刷卡就醫的）；

③臨時外出急病就醫； ④急診搶救留觀；

⑤或月度結算停機以及信息系統故障等引起無法刷卡就醫的；

⑥其他按規定可報銷的醫療費用等。

參保人員填寫《溫州市基本醫療保險醫療費報銷申請單》（表格五十八）并遞交相關證件及資料，醫保經辦機構人員進行初審、復核，確認后，參保人員憑《報銷申請單》、社會保障卡、身份證領取《就醫費用直接報銷支付憑證》，到銀行窗口領取現金（委托他人代領還需提供代領人身份證）。

醫保經辦機構審核確認后，窗口零星報銷也可以采用不支付現金，而是采用將現金直接注入到參保人銀行卡（存折）的方式。

參保人員應刷卡就醫而未刷卡發生的醫療費用，可由醫保定點單位通過反交易功能錄入業務系統進行結算。

（五）限量支付管理

限量支付管理指一個醫保內，參保人員使用藥品、診療項目的數量或金額必須在醫保支付療程限定的條件及數量范圍之內，包括限量支付藥品和限量支付診療項目。

限量支付藥品包括α-干擾素、聚乙二醇干擾素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α

1、金黃色葡萄球菌濾液制劑。

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限量支付診療項目包括康復治療、造口袋治療、高強度超聲聚焦刀治療、太空倉全身紅外熱療等，具體按《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄（2005版）》和省市醫保規定執行。

參保人員在醫保定點單位就醫時，確因病情需要采用限量支付診療項目或使用限量支付藥品的，醫保定點單位可通過信息平臺查詢到參保人員使用情況確定是否支付，并自動累計使用數量。

參保人員如在參保地醫保經辦機構窗口報銷結算的，需醫保經辦機構經辦人員核準登記后報銷，并累計使用數量。

十、基金管理

為保證醫保基金的按時、足額收繳和支付，確保醫保基金的安全，應加強監督和檢查，明確崗位職責，醫保經辦機構出納人員不得兼職財務到帳確認崗位，出納人員不得兼職醫療保險退費崗位。

醫療保險費用支付確認模式為：窗口報銷支付采用第一次為銀行支付確認、第二次為財務支付確認的二次確認模式；醫保定點單位支付采用財務支付確認的一次確認模式。

（一）醫療保險基金的征繳

醫療保險費的征繳由地稅部門負責，每月根據地稅返回數據進行到帳處理，產生基金征繳匯總表（表格十四至表格二十二），與國庫月報表、地稅返回匯總單核對后入帳。

（二）醫保定點單位費用結算

醫保經辦機構根據醫保定點單位的《溫州市醫療保險基金支付臺帳》、《溫州市醫療保險剔除費用月匯總明細單》，附醫保定點單位提

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供的收款收據（發票）辦理轉帳支付結算，經財務支付確認，產生《溫州市醫療保險基金財務支付匯總表》（表格二十三）、《溫州市醫療保險基金支出匯總表》（表格二十四至表格三十）、《溫州市醫療保險定點單位剔除費用明細表》（表格三十一）、《溫州市醫療保險定點單位醫療服務保證金明細表》（表格三十二）入帳。

（三）窗口報銷費用結算

醫保經辦機構根據《就醫費用直接報銷支付憑證》通過現金支票，銀行電匯等方式支付。經財務支付確認，產生《溫州市醫療保險基金財務支付匯總表》和《溫州市醫療保險基金支出匯總表》入帳。

（四）醫保個人帳戶一次性支付

個人帳戶一次性支付原因包括：工作調動、死亡、出國（境）定居等。

（1）工作調動：根據《溫州市醫療保險個人帳戶資金清算核定表》、對方單位醫保經辦機構的戶名、帳號，通過銀行電匯。

（2）死亡或出國（境）定居等：根據《溫州市醫療保險個人帳戶資金清算核定表》支付現金支票。

（3）參保人員個人帳戶清算后，其個人帳戶資金余額為負數時（透支），應根據《溫州市醫療保險個人帳戶資金清算核定表》結清透支的醫療費。

以上業務先由醫保經辦機構出納人員做第一次銀行支付確認并打印《銀行確認匯總單》，再由財務支付確認人員根據《銀行確認匯總單》、《就醫費用直接報銷支付憑證》和支票存根聯做第二次財務支

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付確認，并產生《溫州市基本醫療保險個人帳戶清算匯總表》（表格三十三）入帳。

（五）個人帳戶異地轉入

根據財政專戶到帳情況，經財務到帳確認、匯總并產生《溫州市基本醫療保險異地轉入匯總表》（表格三十四）及明細表入帳。

（六）醫療保險費退回處理

醫療保險費退回處理分以下兩種情況：

1、地稅部門直接退庫處理；

2、先由各地醫保經辦機構辦理醫療保險費退回業務，再按時匯總報各地人社部門、地稅部門、財政部門核準確認。

根據《社會保險費退回認定表》、繳納醫療保險費的個人完稅憑證、參保人員身份證和代辦人員身份證辦理退回手續，產生《溫州市參保人員退費核定單》（表格三十五），并根據《溫州市參保人員退費核定單》支付現金支票，經財務支付確認，產生《溫州市醫療保險支付匯總表》（表格三十六）和《溫州市醫療保險支付明細表》（表格三十七）入帳。

（七）醫保定點單位保證金返還

根據關于醫保定點單位醫療服務保證金返還通知的規定，及《溫州市醫療保險保證金返還核定單》，附醫保定點單位提供的收款收據（發票）辦理轉帳支付結算，并做財務支付確認、入帳。

（八）代收代付款項的結算

每月進行代收代付款項的核對，每季末根據帳面余額進行結算。

（九）市內異地就醫醫療費用結算、清算

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市內異地就醫醫療保險費用由就醫地經辦機構先墊付，全市統一清算后收回。市醫保中心負責全市參保人員跨參保地發生的就醫費用清算工作。各地醫保經辦機構統一與市醫保中心清算，各縣（市）之間不進行清算。全市清算以就醫地醫保經辦機構財務支付確認時間為截止點，采用差額清算的方式。（1）基金結算

根據醫保定點單位《溫州市異地參保人員醫療保險支付臺帳》和醫保定點單位提供的收款收據（發票）辦理轉帳支付結算，經財務支付確認后入帳。

（2）基金清算

根據《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》（表格三十八）、《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算明細表》（表格三十九），清算各縣（市）醫保經辦機構上月支付及收回的醫療費用，并由縣（市）醫保經辦機構與市醫保中心在次月10日前完成清算相關數據的核對。

各地醫保經辦機構于次月15日前根據《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》，將當地上月應付減去應收（即軋差）后的醫療費用劃入全市清算帳戶。全市清算帳戶在收到相關各地醫保經辦機構上繳的清算款后5個工作日內，將各地上月應收減去應付后的醫療費用撥付到位。

產生《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費匯總表》（表格四十至表格四十五）、《溫州市醫療保險異地就醫定點單位剔除費用明細

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表》（表格四十六）、《溫州市基本醫療保險異地就醫代收代付資金匯總表》（表格四十七），與《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》金額核算相符后入帳。

（十）省內異地就醫醫療費用結算、清算

市醫保中心負責全市參保人員省內跨地市發生的就醫費用清算工作。各地醫保經辦機構統一與市醫保中心清算，清算以就醫費用所屬時間為截止點，采用差額清算的方式。（1）基金結算

根據醫保定點單位《溫州市異地參保人員醫療保險支付臺帳》，附醫保定點單位提供的收款收據（發票）辦理轉帳支付結算，經財務支付確認后入帳。

（2）基金清算

在省經辦機構產生《浙江省異地就醫醫療費用清算明細表》的基礎上，產生《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》（表格四十八）、《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算明細表》（表格四十九），計算出各縣（市）醫保經辦機構上月支付及收回的醫療費用，并由縣（市）醫保經辦機構與市醫保中心在次月23日前完成清算相關數據的核對。

各地醫保經辦機構于次次月5日前根據《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》，將當地上月應付減去應收（即軋差）后的醫療費用劃入市內異地就醫清算帳戶。市內異地就醫清算帳戶在收到相關各地醫保經辦機構上繳的清算款于次次月5日前將各地上月應收

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減去應付后的醫療費用撥付到位。

產生《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費匯總表》（表格五十至表格五十五）、《溫州市醫療保險異地就醫定點單位剔除費用明細表》（表格五十六）、《溫州市基本醫療保險異地就醫代收代付資金匯總表》（表格五十七），與《溫州市基本醫療保險異地就醫醫療費清算表》金額核算相符后入帳。

十一、稽核監督

醫保定點單位必須配備基本醫療保險計算機管理系統終端，并與醫保經辦機構聯網運行。

異地就醫信息與參保地就醫信息應歸并處理，部分功能做到實時提醒到醫院終端。

異地就醫醫療服務、售藥行為的日常監督由就醫地醫保經辦機構稽核部門負責。參保地經辦機構發現異地就醫違規嫌疑的，應及時告知就醫地經辦機構開展調查或協同調查。對異地就醫醫保定點單位的違規行為，由就醫地經辦機構按照國家、省、市和當地醫療保險政策和《溫州市基本醫療保險定點服務協議》有關規定作出處理。處理結果應告知相關參保地經辦機構并報市醫保中心稽核部門登記備案（信息系統中設置稽核扣款程序）。

異地就醫參保個人的違規行為由參保地經辦機構負責處理。就醫地經辦機構發現異地就醫參保人員存在違規嫌疑的，應告知參保地經辦機構，由參保地經辦機構決定稽核方式，如委托就醫地稽核應出具委托書。

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異地就醫經辦業務的內部監督統一納入當地經辦機構內部控制體系，并列為各級醫保經辦機構內控考評內容。

十二、特殊人群管理 特殊人群包括：

1、國家工作人員子女；

2、離休人員；

3、無固定收入的離休人員配偶；

4、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）；

5、市級（含）以上勞動模范； 6、1956年至1964年期間的省級先進生產（工作）者；

7、享受最低生活保障待遇參保人員； 8、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業軍轉企和政轉企并曾享受“供給制”的退休人員。

以上特殊人群以及城鎮居民（成年）、未成年人（含大學生）和農民工的醫療保險基金，實行分級管理、分級核算、分級平衡、自負基金盈虧。目前暫不納入全市市級統籌，但就醫、購藥通過溫州市醫保管理平臺實行刷卡實時結算。

本規程未涉及的其他醫保經辦業務暫按當地原規定執行。

第44頁

表格一：

編號__________

浙江省基本醫療保險異地就醫聯網結算

定點服務申請表

（醫療機構）

申請單位：______________________ 申請日期：______________________

浙江省省級醫療保險服務中心印制

第45頁

填表說明

一、各統籌地區定點醫療機構申請成為全省異地就醫聯網結算定點醫療機構時，需如實填寫本表。

二、大型醫療設備清單填寫購置價格在50萬元以上的大型醫療設備。

三、本表一式三份，一份醫療機構保存，一份本統籌地區醫保經辦機構留存，一份送省級醫保經辦機構。

四、填送本表請附電子文檔。

第46頁

第五篇：養老、失業、工傷、生育、醫療保險經辦流程(北京)

養老、失業、工傷、生育、醫療保險經辦流程（北京）

養老、失業、工傷、生育、醫療保險經辦流程（北京）

從業以來苦于沒有工作日志，沒有流水賬，流程表啥的，主管調走后，俺自己寫了個流程，小總結了一下，流程中只含俺作過的，工作未盡事宜請多包涵，歡迎拍磚找茬、補充說明。朝陽區采用了四險合一，網上申報，簡化辦事流程，不知道北京其他區縣是否如此，政策是依據北京的。

費率，行業不同，個別存在差異。養老：個人8%，企業20% 失業：個人0.5%，企業1.5% 工傷：個人不交，企業浮動0.3%-0.5%max 生育：個人不交，企業0.8% 醫療：個人2%+3，企業10%

一、新參保人員增加

辦理時間：每月2日-28日

申報方式：社保中心，網上申報。

分2種，甲為新參保人員（eg：應屆畢業生），乙為轉入人員（eg：辭職、跳槽）。

流程：

甲：新參保：

本市城鎮、外阜城鎮需要身份證復印件。本市農村、外阜農村還需要戶口本復印件。填報《表十一》，《表二》。

乙：轉入：

北京市社會保險關系轉移證明。填報《表十一》。

建議網上做，速度很快，朝陽目前提交后1天左右就能處理完。省去奔波之苦。

二、參保人員減少

一般來說跳槽的人給他辦完就ok了，對單位來說封存賬戶，停止繳費，打出轉移單給個人就ok了。

辦理時間：每月2日-28日。申報方式：社保中心。流程：

失業花名冊（核基數時沒有的人帶失業增加表一起）填報《表十二》。

三、退休沒辦過，遇到再補充。

常用四險就這么多，月報免費打印，專柜不用排隊。

生育險經辦流程： 員工提供

1.北京市生育服務證（街道發）2.引、流產證明（出生證）3.醫學診斷書 4.結婚證

5.所有原始收費憑證 6.醫療明細單

報銷費用： 1.醫療藍本。

2.計劃生育手術證明。3.原始收費憑證。4.醫療明細單

5.醫保專用處方單。

6.生育服務證（定點醫院出示的嬰兒出生、死亡、流產證明）。7.住院費用結算單、住院清單。8.出院診斷證明。

總之是把所有票據一張不少的都留下。加上四證。3月內申報

申報時間1日-20日。

填寫《生育保險手工報銷費用審批表》，《北京市生育保險手工報銷醫療費用申報結算匯總單》。票據按醫療報銷樣子粘貼在審批表后。

生育津貼支付：

1.四證：北京市生育服務證，引、流產證明（出生證），醫學診斷書，結婚證正件以及復印件。

2.填報《生表一》。需其夫/妻，單位蓋章確認。

女方為單位職工，報銷時可填報男方無單位，只需要簽字就ok，節省時間。

工傷保險經辦流程：

1.去霄云路勞動局領工傷認定申請表，一式四份。需要開單位介紹信。

Tips：工傷申請表可復印，保證給勞動局那份表是原件就ok。既：一份原件可搭配三份復印件使用，節省奔波時間。

2.發生工傷后，15日內報單位HR，所需資料：勞動合同復印件，初次診斷證明或職業病診斷證明（診斷證明要注明診斷時間、受傷程度、受傷部位），營業執照復印件（信息包括：單位名稱，住所地，法定代表人姓名，經營狀況，企業性質，聯系電話，郵編）Tips：填寫2家工傷醫院，在藍本上選擇。北京區共65家，網上可查詢。3.個人信息表。（工傷認定表電子版一份）

Tips：確認傷者家庭住址，家庭所在街道，事故時間，初次診斷。4.個人一寸近期一寸照片一張。5.傷者身份證復印件。6.等待鑒定結果…….7.通知領取后，帶齊所有資料，填《工表一》，柜臺做足額繳費證明。（都是社保的人做，看著就好），然后去，一層最里申報。8.錢打公司帳戶。

醫療保險流程

辦理時間：5-25日

一、新增人員 1.《表八》，《表三》，報盤，2.0生成。

二、轉入人員增加 1.《表八》

存折于繳費次日后15-25工作日后，到社保領取，帶經辦人身份證，單位介紹信，社保登記證。

三、減少

1.網上申報（推薦）2.社保申報（不推薦），《表九》，2.0系統報盤。Tips：記得做2.0本機系統減少。

四、信息修改

網絡無敵，隨便改，俺目前1個人2月內四家醫院全換，沒問題，網上做好之后，去社保直接打單子貼藍本就ok。

五、報銷藥費 每月1-20號 1.職工交明細，所有單子 2.錄入系統，報盤，3.粘貼好之后，帶盤去社保申報柜臺提交。4.等通知..5.在職錢打公司帳戶，退休打個人。