第一篇：典型案例(按行業)

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廣東省政協商委員會 深圳市氣象局 中共撫順機要局 遼寧撫順國家稅務局 湖北省統計局

湖北省武漢市統計局 湖北省孝感市統計局 湖北省隨州市統計局 湖北省13個市統計局 煙臺市財政局 蓬萊市財政局 金華市財政局 金華市國資委

上海市松江公安局信安隊 河南軍區第一干休所 福建漳州國土資源局

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中國人民解放軍總參氣象水文局 哈爾濱二城區審計服務中心 北京總參部隊 北京外交部供應處

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新疆伊犁州發改委

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河南許昌市三家電有限公司 寧波合生創展房地產有限公司 甘肅天水康瑞科貿有限公司 漢中亞飛汽車漢中有限責任公司 山東濟寧建寧建設集團

哈爾濱廣龍汽車銷售有限公司 山東省青島萬喜有限公司

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濟南輕騎集團

山西郵電建設工程有限公司 長春一汽集團

深圳市盈信通商貿有限公司 蘇州威卡自動化儀表有限公司 中設（無錫）機械設備進出口公司 上海寶山立塑鋼有限公司 上海酬勤家具有限公司

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山東寧建建設集團有限公司

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上鋼新村街道社區事務受理服務中心

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上海電信理想集團 慧聰國際集團 奇虎網絡公司 遼陽移動集團

上海藍涯網絡通訊技術有限公司 重慶鑄盾科技發展有限公司 上海涉奇網絡科技有限公司 浙江盛源科技有限公司 鎮江港務集團有限公司 東營市天心軟件有限公司 青島和達通軟件有限公司

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紹興用易軟件有限公司

大連華信計算機技術股份有限公司 廣州點石信息技術有限公司 太原奧凱科技公司

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鎮江華清計算機網絡有限公司 宿遷圖騰科技有限公司

江蘇巨楷科技發展有限公司 貴州森信科技發展有限公司 上海睿浚電子科技有限公司 上海勇華網絡科技有限公司 濟南世紀朝陽軟件有限公司 上海天光電子有限公司 北京京鴻志科技有限公司 赤峰市教育網絡公司 重慶酷峰科技公司

上海詩虎商務咨詢有限公司 寧波82生活網

上海資深專家高科技園區

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武漢金陽光電子技術有限公司 臺州搜網網絡技術有限公司 北京動漫大道文化發展中心

成都市鑫陽光信息系統有限責任公司 常州市方越網絡信息有限公司 西安瑟福能源科技有限公司 上海琪絢信息科技有限公司 上海新技電子公司

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上海液化石油氣有限公司 青島英派爾化學工程有限公司 湖南巴陵石油化工設計院

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衡陽冶金工業總廠

上海寶山立塑鋼有限公司 上海春雨石化有限公司 上海新歐寶化工集團 山東黃金電力公司 忻州供電分公司

福建省永安煤業有限責任公司 寧波聯泰化學工業有限公司 江蘇宜興漢光生物工程有限公司 北京威爾普能源公司

江蘇省東臺市金麗達佳坊映染有限公司 上海保生堂生物企業有限公司 上海機場油庫

河南糧油進出口總公司

貝爾香精香料（上海）有限公司 上海圖博可特石油管道涂層有限公司 福州福發發電設備有限公司 上海春宇石化有限公司

上海滬梅化工科持發展有限公司 銘宇電源 鎮原縣電力局

上海柴油機股份有限公司 上海摩恩電氣有限公司 沈陽張明化工有限公司 臺州市路橋華州機電廠 塔里木輸油氣分公司 金山石化公司

合肥市惠友化工有限公司 內蒙古烏?；す?/p>

北京科西斯化工技術技術有限公司 北京藍天大地生物技術開發有限公司 上海乾能電力設備有限公司 貴州普安電信分公司 ……

山東省所有學校 北京工業大學 合肥工業大學 廣州市政學院 昆山廣播電視大學 上海職業運動技術學院 深圳信息職業技術學院 東莞南博職業技術學院

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四川機電職業技術學院 內蒙古建筑職業技術學院 昆山第二電大 山西大同電教館

河南豫教科技有限公司 北京中育興宏教育 四平市實驗中學 常州電教館 南通電教館 上海工業學校

上海寶山區羅南中學 上海金山區朱涇小學 上海羅星中學

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上海新加坡外語學校 廣州市暨南大學附屬中學 廣州市旅游職業高級中學 常州省中 蘇大附中 常熟省中

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石家莊維明路小學

武漢明陽教育培訓中心 太倉市第一中學 太倉市新區中學 楊中市第一中學 南昌第二十三中

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沈陽市蘇家屯區冬青街小學 成都成華小學 重慶東方紅學校 湖南郴州蘇仙中學 無錫安鎮實驗小學 資陽市吳仲良中學

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湖北武漢明陽教育培訓中心 北京新動力學校

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上海野馬傳播機構 上海鹽土研究所

上海麟架藝術品有限公司 上海奧銳傳媒 資中廣播網絡公司 河間市電視臺 馬鞍山日報社

榆林日報社

機械科學研究院浙江分院有限公司 上?！蹲晕冶＝　冯s志社有限公司 上海市燃料研究所桃浦試驗工廠 中國廣告聯合總公司 上海藍頁廣告公司 甘肅酒泉敦煌研究院

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中國科學院化學研究所

中國電子科技集團公司第五十二研究所 遼寧電視臺廣告傳播中心 上海天一廣告有限公司 陜西榆林電力設計院 德州市臨漪縣科園 山西臨汾新聞網絡中心 ……

上海花千樹信息科技有限公司（世紀佳緣婚戀網）青島欣和味達美食品集團 廣東省食品進出口集團 廣東格蘭仕企業集團 深圳華強集團有限公司

必富針織（東莞）有限公司 江西宏達醫療器械公司 青島圖書館

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浙江省杭州市西溪濕地國家公園 上海匯寶房地產有限公司 南京銀行上海分行

蘇州綠寶百貨

廣東省食品進出口集團公司 青島欣和味達美食品集團 太太藥業股份有限公司

深圳長城證券有限責任公司 常州頂呱呱彩棉服飾有限公司 上海OCA-春竹集團

深圳中遠國際貨運有限公司 上海世達食品有限公司

浙江阿杰邦尼服飾有限公司 唐山市殯儀館

浙江寧波慈溪市人才服務中心 安徽黃山華苑旅行社有限公司 溫州百盈飲食管理有限公司 上海巖土工程技術中心 湖北圣澤汽車有限公司

武漢開泰汽車銷售服務有限公司 成都威斯騰科技實業有限公司 金湖縣國祥工貿有限公司 上海諾霸公司

浙江沃克斯電梯有限公司

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陜西人民大廈有限公司

上海歐褀亞羊絨服飾有限公司 溫州市華盈汽車銷售服務有限公司 北京艾絲碧西食品有限公司 廈門格萊特馬具有限公司

上海怡之吉國際貨物運輸代理有限公司 陜西人民大廈有限公司 上海天光電子有限公司

上海匯聚行管理咨詢有限公司 上海龍通工藝禮品有限公司 合肥易事特電子有限公司 上?；坌稍兩虅沼邢薰?湖北瑞獅汽車銷售服務有限公司 上海五泰進出口公司 華涇地段醫院

中國建筑工程總公司上海分公司 威卡國際貿易（上海）有限公司 上海永晟國際貨運公司

大連海德利塑膠工業有限公司

上海東方威尼斯國際休閑俱樂部有限公司 中光諾科學儀器有限公司 南匯力普橡塑五金廠

香港捷列特瑞特D.J國際咨詢有限公司 浙江奧莉力化妝品有限公司 湖南省臨澧中心醫院 沈陽維森物資有限公司 浙江美雪化妝品有限公司 上海億宏工業有限公司

上海本亭汽車銷售服務有限公司 上海聯珍投資發展管理有限公司 山東同維電子工程有限公司 承德開利紙業有限公司

中歐國際旅游貿易有限公司 上海松業物業管理有限公司

上海路賽達特種橡膠制品有限公司 北京聯合基業錨拴玻纖有限公司 威馬化工（上海）有限公司 上海沃茲金田鋸業有限公司 海南信容橡膠機械有限公司 北京寶得瑞食品有限公司 乾坤期貨經紀有限公司

上海致嘉電子材料有限公司 上海大鴻制釉有限公司

上海吉優冷凍設備有限公司 上海斐思建筑裝飾有限公司

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北京中天恒達工程咨詢有限責任公司 上海西馬克光電技術有限公司 上海普爾音響設備有限公司 上海中則市場調查有限公司 深圳拓威皮具制品有限公司 和棉國際貿易(上海)有限公司 上海卉添貿易有限公司 韓國海事技術上海代表處 上海筑地房地產經紀有限公司 上海創馳企業管理咨詢有限公司 保盛國際服飾有限公司 大連國際金融會議中心

上海達博世麗物流設備有限公司 江蘇鴻晨光學有限公司

上海依工塑料五金有限公司 上海泰全電機有限公司

佛山市聯江進出口有限公司

南通市鑫海特種鍍飾有限責任公司 大田大明光學(杭州)有限公司 上海射擊射箭運動中心

上海馳皓商務會展服務有限公司 唐山晶源裕豐電子股份有限公司 福州惠邦電子有限公司

蘇州億帝電子科技有限公司 江蘇昆山力德精密機械公司 江蘇格林視通光學公司

達亞帆布（上海）有限公司 上海聚科貿易有限公司

嘉興宜德國際貿易有限公司

上海百事達國際貿易有限公司 武漢松年工貿公司

偉洛仕電子（無錫）有限公司 江蘇無錫信和源金屬有限公司 上海智通化工有限公司 浙江神華海運有限公司

長沙新宇化工實業有限公司

張家港保稅區利柏特鋼制品有限公司 中國長城資產管理有限公司合肥辦事處 山西太原市工程咨詢有限公司 上海威思企業管理資詢有限公司 上海狄氏機電設備有限公司 長春一汽國際物流公司 上海陶雅工貿有限公司

上海岱美汽車內飾件股份有限公司 成都中核高通同位素股份有限公司

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常州華達科捷光電儀器有限公司 江蘇豐東爐業有限公司

北京藝茹建筑裝飾工程有限公司 北京國電華北電力工程寧煤項目部 佛山市南海富安箱包有限公司 上海帝埡摩珠寶有限公司 南京銀行上海分行

甘肅天水康瑞科貿有限公司 上海福宜通機電貿易有限公司 上海天光電子有限公司 南京佳德信物資有限公司 山西郵電建設工程有限公司 浙江東越化工有限公司 啟東泰安建材有限公司

許昌市第三家電商場有限公司 上海夫卡伽眼睛有限公司 浙江嘉善誠達藥化有限公司 紹興縣皇冠機械有限公司 北京盛源利丹科貿有限公司 上海正章洗染有限公司 上海合輯貿易有限公司

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哈爾濱海納文行科貿有限公司 江蘇省張家港諾亞貿易有限公司 哈爾濱廣龍汽車銷售有限公司 溫州市儒博對外貿易有限公司 安陽市通用國際貿易有限責任公司 上海曉輝貿易公司

上海聯合永春物流服務有限公司 福建泉州信和涂料有限公司 杭州三維測繪技術貿易公司 安陽艾爾旺環境工程有限公司 南通市申海特種鍍飾有限責任公司 海瑞弗空調設備（北京）有限公司 北京創思維通管理顧問有限公司 上海德創電器電子有限公司

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第二篇：水利行業典型案例

黃河下游交互式三維視景系統：

本項目是北京靈圖軟件技術有限公司和水利部黃委會勘測規劃設計研究院合作開發的“黃河下游交互式三維視景系統”。黃委會勘測規劃設計研究院提供三維場景相關的工程空間數據和屬性數據，并提出系統結構需求。北京靈圖軟件技術有限公司提供自有三維GIS產品VRMap三位地理信息平臺，雙方共同合作研發實現此系統。

該系統采用虛擬現實的方法，把黃河下游河道研究區的防洪工程及河道情況直觀的表現出來，同時可以把各個工程作為對象進行選取，對各個工程的特征屬性進行查詢顯示。采用1：25萬DEM表現地形，采用工程三維模型（3DS）表現防洪工程（堤防、控導工程、涵閘、居民地），采用區域貼圖的方式表現平面地物（水系、湖泊、道路、植被、灘區等）。所表現的虛擬景觀可以給人以身臨其境的感覺，有比較好的視覺效果。

系統通過鼠標及鍵盤控制虛擬三維景觀的自動或交互式漫游瀏覽。自動漫游通過用戶設置線路的方式進行飛行瀏覽，可以通過控件調整自動漫游的速度及高度；在漫游過程中，用戶可用鼠標點擊感興趣的工程，將該工程的屬性數據調出。工程的屬性數據可以是文本、數字表格、圖片、影像等多種類型。

2004年10月14日，黃委國際合作與科技局受河南省科技廳委托，在鄭州組織專家對黃河設計公司完成的“黃河下游交互式三維視景系統”開發研究成果進行了鑒定。鑒定委員會由水利部、鄭州大學、解放軍信息工程大學、河南省科學院、華北水利水電學院以及黃河水利委員會等單位的知名專家組成。中國工程院院士王家耀任主任委員，黃委朱慶平副總工和信息工程大學李紀人教授任副主任委員。

鑒定委員會認真聽取了項目成果匯報，審閱了技術文檔資料，觀看了功能演示，進行了質疑與答辯。經過認真討論，對該項成果給予了充分肯定，認為該項成果研究思路正確、技術路線合理、實用性強，達到了國際先進水平。

與會專家認為，該成果在廣泛調研和系統分析的基礎上，圍繞“數字黃河”工程建設，集成了當今先進的地理信息系統、虛擬現實、三維建模、數據庫管理等技術，建成了可供黃河下游治理、開發和管理決策的三維可視化集成應用服務平臺。系統可為黃河下游水利及相關部門進行防汛指揮、水量調度、水利工程建設與管理等方面提供現代化應用服務平臺，社會效益和經濟效益顯著，具有廣闊的應用前景。同時建議該成果在應用中進一步完善并加大推廣應用力度。

萬家寨水利樞紐：

本項目是水利部天津水利水電勘測設計研究院委托北京靈圖軟件技術有限公司制作的黃河萬家寨水利樞紐工程三維場景及萬家寨水利樞紐管理系統。系統不僅表現了工程外景，而且表現了內部結構，從工程整體外貌到廠房內部結構，機組運行情況、工程演示，并制作了部分工程演示內容，輸出用于匯報的動畫模擬。萬家寨水利樞紐管理系統結合水利專業模型，利用三維地理信息系統技術、虛擬現實技術和實時監控技術全面管理黃河最重要的水利樞紐之一：萬家寨水利樞紐。本系統可以遙控監測閘門等重要設備，實現了萬家寨水利樞紐管理的自動化、網絡化和智能化。

系統中的萬家寨水利樞紐工程三維場景采用精細建模的方式，結合工程圖紙，借助建模工具3DMAX完成水壩內外部建模，導入靈圖公司的三維地理信息系統平臺軟件VRMap中，經過編輯和優化后完成最終場景的制作。場景實現了對水利樞紐的虛擬表達，利用VRMap平臺提供的VBA開發功能，制作了水利樞紐上下游的水面上升下降和流動。成功模擬樞紐蓄水泄洪、發電演示等功能。場景不僅可以實現多種交互式瀏覽，而且設定瀏覽路線，并將確定的瀏覽過程，輸出AVI文件，方便演示匯報材料的制作。

重點的展示的過程有

? 廠房內部結構展示 ? 大壩結構展示 ? 排沙演示 ? 引黃演示 ? 大壩剖面察看 ? 廠房設備展示 ? 機組展示 ? 蓄清排渾

充分利用3D建模技術、三維動畫技術和三維GIS技術展現了水利樞紐工程概貌、內部結構和運行模擬等，可以很直觀的了解工程建設情況、設備運行情況等。

水位一

水位一

水位一

水位二

第三篇：焦化行業典型事故案例

焦化行業典型事故案例

焦化行業典型事故案例 第一部分

機械傷害類典型事故案例

一、違章清掃皮帶1人被絞死

【事故簡要經過】：****年1月26日下午1點左右，備煤煉焦車間可逆皮帶工劉某，在皮帶正在運行的情況下，清掃皮帶，導致將笤帚先帶入皮帶，而劉未能及時撒手，手臂又隨即被絞入輥筒，致使劉某的頭部、胸部受到強力的擠壓，因窒息而死?！臼鹿试颉浚?/p>

1、劉某違章作業、違反清掃時必須停機的安全規定；

2、輥筒處未加護欄，安全設施不完善。

二、皮帶機傷害致1人工死亡?

【事故簡要經過】6月14日15時，山西省太原某焦化廠備煤車間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作室進入3號皮帶輸送機進行交接班前檢查清理，約15時10分，捅煤工劉某發現3號皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發現皮帶機皮帶跑偏，就地調整無效，即向3號皮帶機尾輪部位走去，離機尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側，未見郝某本人，意識到情況嚴重，隨即將皮帶機停下，并報告有關人員。有關人員到現場后，發現郝某面朝下趴在3號皮帶機尾輪下，頭部傷勢嚴重，立即將其送醫院，經搶救無效死亡。

經現場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機尾北側斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。

' 從現場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時，鐵鍬被運行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。

【原因分析】：事故發生后，當地有關部門組成調查組對事故進行了分析，認為：

(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤，違反了該廠“運行中的機器設備不許擦試、檢修或進行故障處理”的規定，是導致本起事故的直接原因；

(2)皮帶機沒有緊急停車裝置，在機尾沒有防護欄桿，是造成這起事故的重要原因；

(3)該廠安全管理不到位，對職工安全教育不夠，安全防護設施不完善，是造成這起事故的原因之一。

三、跨越刮板機被夾斷左腳

【事故簡要經過】某月某日，夜班凌晨1點左右，某焦化廠煉焦車間一名推焦工人跨越刮板機時，不慎將左腳插入正在運行的刮板機中，造成該員工左腳夾斷。【原因分析】：

（1）前半夜該員工休息不好，上班時精神不集中；（2）該員工違章從禁止穿越的掛板機上跨過，沒有繞行；（3）刮板機上面沒有蓋板。

四、違章清掃，被推焦車擠傷致死

【事故簡要經過】9月26日1 時10分，焦化廠推焦車司機周某某，沒有告訴正在操作的副司機，從司機室出來，去移門機處清掃衛生。在推焦車走行時，被移門機碰倒后，又在移門機前移摘門時被擠傷，經搶救無效死亡?！驹蚍治觥浚涸谠O備運行中，違章清掃衛。

五、檢修涼水架誤操作致1死3傷

【事故簡要經過】：某焦化分廠收車間鉗工陳某某等4人在涼水架上部修2號涼水架風扇。4人分別站在風扇葉子下面80cm高的水泥操作架上，堅固扇葉的螺絲。此時1名操作工人因水停了需將1號風扇停止，卻誤將裝置在同一盤上的2號風扇按鈕啟動，當發現按錯時，隨即停止。但此時在架上工作的四人被轉動的扇葉打下操作架，三人頭、腳受傷。陳因腹部正對扇葉，內臟被打傷臥在扇葉上，經醫院搶救無效死亡。【原因分析】：

（1）檢修時沒有切斷總電源或分電源；（2）檢修的電器未掛牌；（3）操作工不熟練，誤操作。

第二部分

危化品中毒爆炸類典型事故案例

一、煤氣放散時未通知爐頂操作人員，致多人煤氣中毒

某焦化廠煉焦車間專職工程師秦某某在指揮倒換1號焦爐和2號焦爐的加熱煤氣時，確認檢修前最后一爐焦炭已經推完，以為爐頂人員已脫離爐頂，當即下令打開機焦側高爐煤氣放散管進行放散（放散管離爐頂表面有8.65米）。但是，當時在爐頂作業的人員中，除了三班當班生產人員已撤離放散地方外，施工隊人員、本廠修理車間、煉焦車間配管班和瓦工班的工人（約30多人），事先沒有得到撤離煤氣放散現場的通知。當天正好刮西北風，風力又不大，爐頂作業人員缺乏對煤氣的認識和中毒搶救知識，先后有15人中毒，車間領導發現后，立即停止交換煤氣，并及時進行了搶救。

【原因分析】：違反了“放散時通知爐頂操作人員”的規定；高爐煤氣放散管較矮，當天風向、風力對煤氣放散不利。

二、焦爐煙道發生爆炸

某焦化廠2005年1月15日檢修，于下午5：30分焦爐停止加熱。6：27分焦爐煙道發生爆炸。大煙囪下部檢修口被炸開，煙道地下室面有部分磚被炸出。分煙道吸力翻板炸壞。爐頂看火孔蓋被炸出?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）停止加熱時只是用交換機停止了煤氣的加熱，并沒有關閉地下室高爐煤氣旋塞；（2）高爐煤氣壓力高，使煤氣直接由廢氣瓣進入了煙道，達到了煤氣爆炸極限。

三、清洗交換旋塞，煤氣外泄著火被燒傷

【事故簡要經過】根據煉焦車間正常工作安排，調火班對地下室交換旋塞定期清洗，由于調火工王某粗心大意將清洗好的旋塞閥閥芯裝反，并在開始換向

前沒有認真檢查?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）王某工作中嚴重違反操作

規程，安全意識淡薄，業務不熟練，是事故發生的主要原因。（2）調火班班長監督不到位，沒有按工作程序在恢復加熱前進行復查，是事故的次要原因。（3）車間安全教育和技能培訓不夠。

四、靜電火花導致爆燃致3人燒傷

煉焦車間“煉焦爐下煤氣加熱主管部分更換”的項目開始動工。管線更換完畢，通蒸汽置換，準備抽出上午堵的盲板，以便恢復生產。3名盲板隊員戴著長管防毒面具，用銅套板手卸了螺栓，抽出了盲板，把盲板放在門車道軌上，這時法蘭口處逸出了焦爐氣。當1名隊員拿著銅扁鏟在西北側清理法蘭面上的巴金片的同時，另2名隊員拿起墊圈(鐵質，兩面各附有兩層石棉布)往法蘭口里移進了三分之一時，只聽“哄”的一聲，管口處噴出了大火、燒傷3人。

【原因分析】：這次起火是由于焦爐氣從煤氣管法蘭口逸出后與空氣混合成爆炸性氣體，遇到火源，發生爆炸，調查中曾列出以下疑點：①電氣火花；②摩擦、撞擊火花；③明火；④管道內壁的自燃物；⑤靜電火花。3名盲板隊員中，有1人身穿腈綸球衣，下身穿的確良褲子，腳蹬水靴。當工人彎腰使用銅鏟的過程中，摩擦產生的高壓靜電，導致在衣縫中，衣服與銅鏟或手與鋼鏟等間隙造成電介質擊穿，產生靜電火花，火花的能量遠遠超過了焦爐氣的引爆能量，而發生爆燃。

五、抽盲板煤氣外逸爆炸

【事故簡要經過】：某焦化廠焦爐加熱煤氣管道換流量孔板抽盲板（帶煤氣作業）時，煤氣流出量大，工人使用的是鐵制工具。大約工作了半小時，即將結束時，突然“轟”的一聲，現場煤氣和空氣混合物發生爆炸，當場7人臉和手被燒傷，其中有段長、安全員、3名管工和起重工、測溫工。

【原因分析】：流量孔板距烘爐小灶太近，孔板前沒有閥門，無法停煤氣。

六、氨水罐爆炸，致4人死亡

【事故簡要經過】某焦化廠2007年9月27日在改造氨水罐尾氣收集裝置時，前一天進行了置換，未完全隔絕氨水來源和進行清洗，也未分析罐內氣體成分，隨后動火作業，僥幸未發生事故。第二天，在未采取任何措施的情況下，仍然按照前一天的程序進行動火作業，氧割剛一接觸氨水放散管，隨及發生劇烈爆炸，當場炸死三人，一人重傷送至醫院后搶救無效死亡?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）在危險化學品生產設備上動火時，未嚴格進行隔絕、清洗置換、化驗分析等基本安全措施，是導致爆炸事故發生直接原因；

（2）對員工教育培訓不到位，致員工對氨水及相關化學品的物

化性質缺乏了解，思想上麻痹大意，存在冒險心理；（3）管理上存在嚴重漏洞，比如動火前的氣體分析和 逐級審批制度落實不到位。

七、倒初冷器時致其煤氣進口管被吸癟

【事故簡要經過】2008年10月，某廠回收車間倒初冷器操作時，初冷器先給冷凝液及循環水，后過煤氣，結果造成初冷器煤氣進口管吸癟。【原因分析】：

（1）初冷器蒸汽吹掃后，在未打開煤氣進出口閥的情況下，關閉放散閥，投用冷凝液噴灑及循環水，使初冷器在密閉狀況下急劇降溫，內部形成負壓，從而造成初冷器進口管吸癟。（1）未按操作規程行事。&

【處理情況】 重新制作更換初冷器進口管線。

八、管式爐在調試過程中發生煤氣爆炸，致1死2傷 【事故簡要經過】河北中煤旭陽焦化有限公司: 化產車間管式爐為技術落后的舊爐子，無自動點火程序，點火操作為現場操作工將煤氣三閥組關閉，開蒸汽閥吹掃160s后，開點火燃氣閥，以占有煤油的長鐵桿火把伸進爐腔內點火，后主燃氣閥門開點火成功。當日事發時間系后半夜，人困意最濃，疏忽操作。進行蒸汽吹掃時忘記確認三閥組關閉，后進行點火操作時發生爆鳴，當班帶班長上前查看時，發生爆炸，帶班長當場死亡，另兩名操作工人不同程度燒傷?！驹蚍治觥浚?/p>

九、檢修廢氣回收系統風機爆炸，致1死1傷

【事故簡要經過】2010年8月，某焦化企業維修廢氣回收系統的風機，由于腐蝕原因廢氣風機外殼漏氣，需要焊補。經過對廢氣風機前后管道吹掃、加盲板和吹掃約半天后，開始動火焊補。焊補2小時后休息半小時，然后繼續工作，剛一點焊，即發生猛烈爆炸，風機報廢，前后近十噸400管道旋轉90度，風機后廢氣噴淋灌體被炸開，近20噸重的廢氣噴淋罐體移位近1米，當時操作人員一人從風機上摔下，造成胳膊、肩部骨折，另一人被旋轉移位的400管道擊中頭部，受重傷（后經搶救醫治無效，于15天后死亡）。)【原因分析】：

（1）到廢氣罐的閥門處加盲板不規范，方形管，用圓形盲板，且尺寸不合適；（2）關鍵是加盲板沒有螺絲固定，只是插上；（3）施工人員安全意識差；（4）監護人員檢查、監護不到位；（5）動火前風險分析走過場，不細。

正是由于盲板沒有堵好，導致廢氣罐中可燃性氣體逐漸串漏到風機處，達到爆炸極限，遇明火爆炸

十、儲槽動火發生爆炸，致2人死亡

2006年7月19日8：00時左右，維修人員對油庫進行配管作業，油庫班長認為該項作業內容沒變，就將18日辦的沒有進行施工作業的動火有效期改為至19日18時，一份交維修人員，一份

留在操作崗位，另一名操作工告訴施工人員，只能在地面作業，如到槽頂動火必須通知他，將此話告訴了維修人員。當天9：20時左右，油庫員

工王某來到現場，當晚操作工雷某向王某匯報了動火證修改日期和施工情況。16：00時左右王某來到檢查工作，雷某告訴王某晚上他要回家，經王某同意17：45時離開現場，施工監火由謝某負責。19：00時左右謝某吃飯回來，維修人員開始在槽頂配管。19：50時左右謝某從槽頂下來準備交班。接班的操作工韓某說：槽頂動火你趕快上去。韓某上到槽頂輸油管基本焊完。開始調整輸油管位置。將輸油管插入預留孔縫隙處。又噴上滅火器內的干粉，上面加蓋了鐵皮。接著下去一人幫助向槽頂推送伴熱管。當時槽頂共有四人，伴熱拉上來后用氣焊烤管，割掉多余的管，然后電焊工賈某《無電焊工作業資格證》開始焊接伴熱管，焊完了靠近輸油管的一側后悍另一側時，一打火就發生了爆炸。儲槽西北面槽頂部悍口開裂，槽頂部嚴重變形，保溫鐵皮、硅酸鹽保溫材料部分脫落。保運隊焊工賈某、管工程喜某從槽頂摔下造成重傷，及時送往醫院經搶救無效死亡。事故原因：

（1）槽內有可燃性物質存在。

（2）槽內可燃物與空氣形成爆炸性混合物。（3）遇明火或靜電火花發生爆炸。

十、某鋼鐵廠焦化分廠焦化技術組在進行貧油蒸餾分析試驗時，因蒸餾釜漏油起火，在場職工70余人奮力搶救。由于冷凝管套管接頭處堵塞，釜內壓力驟增。加之釜體焊接不良。造成釜體爆炸。死亡10人，重、輕傷44人。當時全國派飛機支援藥品和醫務人員。經濟損失愈百萬元以上。

十一、檢修蒸氨分縮器氰化物死亡3人中毒15人

某焦化廠回收車間6名工人上五樓平臺檢修蒸氨分縮器。14時50分，一名工人聞到有股臭雞蛋味（硫化氫臭雞蛋味），回頭向班長建議說：“今天有味，別干了”，但未引起重視。另一工人提出要休息會兒，剛從腳手架上下來就感到頭暈惡心，緊接著就躺倒了。班長看到，就去搶救，也躺下了，工人即喊：“快來救人！”許多人跑來搶救，先上去2人，再上去5人，后又上4人，以后又上去多人，先后共有15人中毒，當即送醫院搶救，其中3人死亡，其余脫離危險?！驹蚍治觥浚?0kgf/cm2的高壓蒸汽（正常為2 kgf/cm2）串入分解器，被高溫分解后的氰化物、硫化物等被帶入蒸氨塔，又通過分縮器進入冷卻器，但由于停了冷水，有毒混合氣未經冷凝而從放散管放散，穿過有孔的五樓樓板，導致樓上作業人員中毒；冷凝冷卻器放散管太低，放散的有毒氣體，仍處于工作面。十二

、換初餾塔油水分離器排水閥門，苯液濺在身上致1人死亡

某焦化廠精苯車間操作工王某見初餾塔油水分離器排水閥門不靈活，誤認為是閥門掉鉈，決定更換閥門。王和李某某一起處

理，因風大危險便停止更換。1小時后，李發現油水分離器水位較高，便向王匯報，王決定同李繼續處理。卸下法蘭用鐵絲透仍不見效果，便決定換閥門。由于違章操作，沒穿防護服和戴防毒面具，松動螺絲后，大量液體苯濺在王、李身上，王當即中毒倒在平臺上，搶救無效于3小時后死亡。

十三、廢氨水槽檢修發生爆炸事故致1死3傷

2007年4月23日14時40分，某焦化回收車間發生爆炸事故，造成1人死亡，3人輕傷，直接經濟損失30余萬元。4月23日上午，回收車間維修班對廢氨水槽進行配管改造。在未對槽體進行內部介質置換、清洗的情況下，未按照安全操作規程辦理動火證，在廢氨水槽南部高約80毫米處擅自動火，割開ф57毫米的孔。動火過程至11時左右停止，當日下午14時40分左右開始焊接ф57毫米接管和法蘭，在對廢氨水槽進行焊接的瞬間，引起罐槽內可燃氣體爆炸。

【原因分析】：廢氨水槽未置換清洗，內部可燃氣體積聚，達到爆炸極限，遇焊接作業的明火，造成爆炸，是該起事故的主要原因。-

十四、切割螺絲引起循環槽著火致1人受傷

×年×月×日，××焦化廠回收車間脫硫工段1號循環槽槽頂需更換進料噴頭管，由于螺絲腐蝕嚴重，咬死而無法拆卸。由兼職焊工林某某氣割，在切割第一個螺絲時，火星濺落槽內，由于槽內有少量煤氣未清除（從煤氣水封槽夾帶進來的煤氣），發生燃燒事故。火苗從人孔竄出，燒傷林某某的臉部及胸部，燒傷面積達26%，深度為2度。: 【原因分析】：未按動火制度辦事，采取措施不力。

十五、進料管動火氣割引起氨水槽爆炸

某焦化廠回收車間副主任帶領鉗工班前往氨水庫檢修進料管。離氨水槽（250立方米）約3米處氣割第二個彎頭未發現異常情況，在離大槽1米處氣割時，聽到管內發出“隆隆”的燃燒聲，隨即大槽φ20厘米人孔蓋飛上天，人員迅速撤離現場后，大槽炸開，碎石飛出80米。

【原因分析】：對動火危險認識不足，當天氣溫12度，槽內2/5的17%濃氨水，形成的氣體可能達到爆炸下限；進料管在采用鑄鐵管后，設計中未在進料口裝法蘭，這樣更換時可避免動火。

十六、除塵器檢修煤氣中毒事故致6死1傷

【事故簡要經過】：2009年8月21日21時30分，某公司4名工人到除塵器平臺上進行開箱體閥門引煤氣、關放散閥門等操作。由于煤氣大量下泄，而4人又未按規定戴防毒

面具，造成當場中毒熏倒，后又有3人盲目施救，相繼中毒，共造成6人死亡、1人受傷?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）操作人員未按規定攜帶報警器及呼吸器具；

（2）施救人員在沒有個體防護裝備的情況下，進行盲目施救，致使事

故進一步擴大；（3）除塵器箱體放散管、煤氣管道閥門不符合《工業企業煤氣安全規程》要求；（4）一些設備關鍵部位老化，造成煤氣泄漏；（5）是作業現場缺乏監測監控、報警設備。

【預防措施】（1）強化煤氣從業人員安全生產教育和培訓工作，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關煤氣安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能和防范措施；（2）嚴格執行煤氣生產、儲存、輸送、使用環節防止泄漏、中毒窒息、爆炸的安全管理制度，要配齊各種監測、監控設備和防護設施，并加強日常檢修維護，確保運行正常；（3）加強煤氣安全生產日常檢查工作，加強對安全生產影響較大的重要設備、關鍵設施和主要生產工藝的檢查工作；（4）完善應急救援預案，加強應急演練。要加大投入，配足必要的個體防護用品，提高應對事故的處置能力。

十七、蒸氨塔檢修時發生爆炸造成1人死亡

【事故簡要經過】：2008年5月10日上午8點10分，湖北省鄂鋼焦化廠正在檢修過程中的蒸氨塔突然發生爆炸，5名現場操作工人受傷，其中１人經搶救無效死亡。發生爆炸的蒸氨塔是鄂鋼焦化廠的回收工段，整個塔共有七層，出事地在第七層。記者在現場看到，密封的鋼鐵塔身的第七層被炸成兩截，厚厚的鐵板被炸碎，分散在塔身四周。蒸氨塔由中國石油建設安裝總公司負責檢修。當天7時50左右，檢修方要求關掉向塔內輸送的蒸氣。不料，沒過多長時間，就發生了爆炸。

原因分析】：爆炸可能與塔內氨氣聚集到極值有關系。

十八、煤氣恢復壓力使熄火后的蒸苯管式爐爆炸5 【事故簡要經過】：某焦化分廠煤氣嚴重脫壓（壓力降低）。當班操作工先后去食堂吃飯、洗澡。留崗的技校代培生未得到煤氣脫壓信息。7時10分，發現爐膛溫度已下降到140度，蒸汽出口溫度從90度下降到60度，即去管式爐查看，發現已熄火。在關管式爐第二個閥門（共4個）時，管式爐爆炸。爐體對流段方箱鋼結構嚴重變形，底盤下陷，熱管換熱器外殼損壞，熱管后煙筒被炸掉落地。

【原因分析】：鼓風機房新工人誤將閥門關閉，蒸苯管式爐因煤氣脫壓熄火；代培生不會處理；管式爐無煤氣壓力儀表；煤氣壓力恢復后，爐內氣體達到爆炸極限遇灰火而爆炸。

十九、電捕焦油器爆炸事故? ?

【事故簡要經過】：某焦化廠回收車間電捕焦油器在停煤氣檢修時發生爆炸。檢修前煤氣進口沒堵盲板，當關閉煤氣進出口閥門，打開頂部放散管，用蒸汽清掃40個小時之后，在頂部放散管上兩次取樣作爆發實驗都合格。一個小時后打開底部人孔蓋和頂部4個絕緣箱人

孔蓋。發現人孔蓋內壁扔掛有萘結晶和黃褐色結晶體。在絕緣箱人孔處，沿石棉板密封墊周邊有閃閃的火星。立即蓋上絕緣箱人孔蓋，但未蓋嚴。半小時后電捕焦油器發生爆炸。

【原因分析】：由于沒有堵盲板煤氣閥門漏氣，電捕焦油器內有煤氣，底部人孔蓋打開后進入空氣形成爆炸氣體。器內有硫化鐵，絕緣箱內的溫度達80-85攝氏度，在這一條件下硫化鐵遇空氣自燃（石棉板密封墊周邊閃閃胡火星就硫化鐵自燃），成為火源?；鹪匆急怏w而爆炸。第三部分 其它類典型事故案例

一、用手電鉆打眼觸電身亡

【事故簡要經過】：某焦化分廠配煤工段電工班對上煤帶事故開關電纜進行改裝。由電工杜某某操作手電鉆，赤腳站在皮帶間里（因當時皮帶溝有水、煤）對皮帶架下部槽鋼打眼，當打到第35只眼時手電鉆內一相電源線脫落，觸及外殼，引起觸電，杜將電鉆拋掉倒下，立即送醫院搶救無效，死亡。

【原因分析】：赤腳損傷；手電鉆無接地線；觸電后未現場搶救。

二、煙霧大從爐臺上墜落身亡

某焦化廠煉焦工李某某，在三號爐出焦進行消火作業時，關閉水管閥門轉身往回走，因煙霧大又沒有扶鋼柱行走，從2m高處墜落到熄焦車軌道上，被正在作業的熄焦車軋斷腿部、挫傷頭部，死亡。

三、電捕配電柜起火

【事故經過】2007年8月26日凌晨2：50分，當班電捕操作工馮@從冷鼓泵房出來進行巡檢，發現電捕配電室照明燈已滅，馬上過去檢查，當打開門時，聞到有燒焦味，立刻按緊急停車，但緊急停車鍵已不起作用，隨即按門鈴通知當班班長李#，李#隨即用干粉滅火器滅火。風機房控制室并用對講機報告主管陳1，陳1回來后和李#共同用滅火器滅火，這時當班調度長李2和電工也趕到了現場，火撲滅后，李安排切斷電捕電源（電源空氣開關已跳閘），關2#電捕煤氣進出閥門改走旁路?！驹蚍治觥浚?/p>

2007年7月10日，丙班按正常程序倒用電捕，9：30分停2#電捕關閥門開1#電捕閥門，10：30左右，開1#電捕正常，12：30當班主管到電捕配電柜進行巡檢，進門后聞到有燒焦味，打開電捕配電柜門檢查時，發現1#配電柜第六個接觸器上線正在著火，隨即按下緊急停車健，停止電捕運行，通知電工到場進行處理。這次事件發生的時間較短，自開

車到出現著火只有2個小時的時間，而且操作工在11：00和12：00在整點的巡檢過程中未發現問題，所以說真正出現發熱至起火的時間應為10：30以后到12：30之間。8月26日事件發生后，由安全生產部匯同氣源廠計量站王站長和設備保障部電氣主任共同就此事進行了分析，經當班生產人員講述當時的經過，認為造

成此次事件的直接原因為：設計電源線及接觸器連線規格?。ㄔO計為2.5mm2），電流較大，造成觸點溫度過高，引起著火；次要原因：（1）操作工巡檢不到位，巡檢時未及時發現電柜內接觸器溫度高、冒煙、著火情況；（2）值班電工巡檢不到位，值班電工每班只巡檢一次，出現事故隱患后不能及時發現。

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第四篇：焦化行業典型事故案例 改

焦化行業典型事故案例

第一部分

機械傷害類典型事故案例

一、違章清掃皮帶1人被絞死

【事故簡要經過】：****年1月26日下午1點左右，備煤煉焦車間可逆皮帶工劉某，在皮帶正在運行的情況下，清掃皮帶，導致將笤帚先帶入皮帶，而劉未能及時撒手，手臂又隨即被絞入輥筒，致使劉某的頭部、胸部受到強力的擠壓，因窒息而死。

【事故原因】：

1、劉某違章作業、違反清掃時必須停機的安全規定；

2、輥筒處未加護欄，安全設施不完善。

二、皮帶機傷害致1人工死亡?

【事故簡要經過】6月14日15時，山西省太原某焦化廠備煤車間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作室進入3號皮帶輸送機進行交接班前檢查清理，約15時10分，捅煤工劉某發現3號皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發現皮帶機皮帶跑偏，就地調整無效，即向3號皮帶機尾輪部位走去，離機尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側，未見郝某本人，意識到情況嚴重，隨即將皮帶機停下，并報告有關人員。有關人員到現場后，發現郝某面朝下趴在3號皮帶機尾輪下，頭部傷勢嚴重，立即將其送醫院，經搶救無效死亡。

經現場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機尾北側斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。

' 從現場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時，鐵鍬被運行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。

【原因分析】：事故發生后，當地有關部門組成調查組對事故進行了分析，認為：

(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤，違反了該廠“運行中的機器設備不許擦試、檢修或進行故障處理”的規定，是導致本起事故的直接原因；

(2)皮帶機沒有緊急停車裝置，在機尾沒有防護欄桿，是造成這起事故的重要原因；

(3)該廠安全管理不到位，對職工安全教育不夠，安全防護設施不完善，是造成這起事故的原因之一。

三、跨越刮板機被夾斷左腳

【事故簡要經過】某月某日，夜班凌晨1點左右，某焦化廠煉焦車間一名推焦工人跨越刮板機時，不慎將左腳插入正在運行的刮板機中，造成該員工左腳夾斷?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）前半夜該員工休息不好，上班時精神不集中；（2）該員工違章從禁止穿越的掛板機上跨過，沒有繞行；（3）刮板機上面沒有蓋板。

四、違章清掃，被推焦車擠傷致死3

【事故簡要經過】9月26日1時10分，焦化廠推焦車司機周某某，沒有告訴正在操作的副司機，從司機室出來，去移門機處清掃衛生。在推焦車走行時，被移門機碰倒后，又在移門機前移摘門時被擠傷，經搶救無效死亡。

【原因分析】：在設備運行中，違章清掃衛。

五、檢修涼水架誤操作致1死3傷

【事故簡要經過】：某焦化分廠收車間鉗工陳某某等4人在涼水架上部修2號涼水架風扇。4人分別站在風扇葉子下面80cm高的水泥操作架上，堅固扇葉的螺絲。此時1名操作工人因水停了需將1號風扇停止，卻誤將裝置在同一盤上的2號風扇按鈕啟動，當發現按錯時，隨即停止。但此時在架上工作的四人被轉動的扇葉打下操作架，三人頭、腳受傷。陳因腹部正對扇葉，內臟被打傷臥在扇葉上，經醫院搶救無效死亡。【原因分析】：

（1）檢修時沒有切斷總電源或分電源；（2）檢修的電器未掛牌；（3）操作工不熟練，誤操作。

第二部分

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一、煤氣放散時未通知爐頂操作人員，致多人煤氣中毒

某焦化廠煉焦車間專職工程師秦某某在指揮倒換1號焦爐和2號焦爐的加熱煤氣時，確認檢修前最后一爐焦炭已經推完，以為爐頂人員已脫離爐頂，當即下令打開機焦側高爐煤氣放散管進行放散（放散管離爐頂表面有8.65米）。但是，當時在爐頂作業的人員中，除了三班當班生產人員已撤離放散地方外，施工隊人員、本廠修理車間、煉焦車間配管班和瓦工班的工人（約30多人），事先沒有得到撤離煤氣放散現場的通知。當天正好刮西北風，風力又不大，爐頂作業人員缺乏對煤氣的認識和中毒搶救知識，先后有15人中毒，車間領導發現后，立即停止交換煤氣，并及時進行了搶救。

【原因分析】：違反了“放散時通知爐頂操作人員”的規定；高爐煤氣放散管較矮，當天風向、風力對煤氣放散不利。

二、焦爐煙道發生爆炸

某焦化廠2005年1月15日檢修，于下午5：30分焦爐停止加熱。6：27分焦爐煙道發生爆炸。大煙囪下部檢修口被炸開，煙道地下室面有部分磚被炸出。分煙道吸力翻板炸壞。爐頂看火孔蓋被炸出。【原因分析】：

（1）停止加熱時只是用交換機停止了煤氣的加熱，并沒有關閉地下室高爐煤氣旋塞；（2）高爐煤氣壓力高，使煤氣直接由廢氣瓣進入了煙道，達到了煤氣爆炸極限。

三、清洗交換旋塞，煤氣外泄著火被燒傷

【事故簡要經過】根據煉焦車間正常工作安排，調火班對地下室交換旋塞定期清洗，由于調火工王某粗心大意將清洗好的旋塞閥閥芯裝反，并在開始換向前沒有認真檢查?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）王某工作中嚴重違反操作規程，安全意識淡薄，業務不熟練，是事故發生的主要原因。

（2）調火班班長監督不到位，沒有按工作程序在恢復加熱前進行復查，是事故的次要原因。

（3）車間安全教育和技能培訓不夠。

四、靜電火花導致爆燃致3人燒傷

煉焦車間“煉焦爐下煤氣加熱主管部分更換”的項目開始動工。管線更換完畢，通蒸汽置換，準備抽出上午堵的盲板，以便恢復生產。3名盲板隊員戴著長管防毒面具，用銅套板手卸了螺栓，抽出了盲板，把盲板放在門車道軌上，這時法蘭口處逸出了焦爐氣。當1名隊員拿著銅扁鏟在西北側清理法蘭面上的巴金片的同時，另2名隊員拿起墊圈(鐵質，兩面各附有兩層石棉布)往法蘭口里移進了三分之一時，只聽“哄”的一聲，管口處噴出了大火、燒傷3人。

【原因分析】：這次起火是由于焦爐氣從煤氣管法蘭口逸出后與空氣混合成爆炸性氣體，遇到火源，發生爆炸，調查中曾列出以下疑點：①電氣火花；②摩擦、撞擊火花；③明火；④管道內壁的自燃物；⑤靜電火花。3名盲板隊員中，有1人身穿腈綸球衣，下身穿的確良褲子，腳蹬水靴。當工人彎腰使用銅鏟的過程中，摩擦產生的高壓靜電，導致在衣縫中，衣服與銅鏟或手與鋼鏟等間隙造成電介質擊穿，產生靜電火花，火花的能量遠遠超過了焦爐氣的引爆能量，而發生爆燃。

五、抽盲板煤氣外逸爆炸

【事故簡要經過】：某焦化廠焦爐加熱煤氣管道換流量孔板抽盲板（帶煤氣作業）時，煤氣流出量大，工人使用的是鐵制工具。大約工作了半小時，即將結束時，突然“轟”的一聲，現場煤氣和空氣混合物發生爆炸，當場7人臉和手被燒傷，其中有段長、安全員、3名管工和起重工、測溫工。

【原因分析】：流量孔板距烘爐小灶太近，孔板前沒有閥門，無法停煤氣。

六、氨水罐爆炸，致4人死亡

【事故簡要經過】某焦化廠2007年9月27日在改造氨水罐尾氣收集裝置時，前一天進行了置換，未完全隔絕氨水來源和進行清洗，也未分析罐內氣體成分，隨后動火作業，僥幸未發生事故。第二天，在未采取任何措施的情況下，仍然按照前一天的程序進行動火作業，氧割剛一接觸氨水放散管，隨及發生劇烈爆炸，當場炸死三人，一人重傷送至醫院后搶救無效死亡?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）在危險化學品生產設備上動火時，未嚴格進行隔絕、清洗置換、化驗分析等基本安全措施，是導致爆炸事故發生直接原因；（2）對員工教育培訓不到位，致員工對氨水及相關化學品的物化性質缺乏了解，思想上麻痹大意，存在冒險心理；

（3）管理上存在嚴重漏洞，比如動火前的氣體分析和逐級審批制度落實不到位。

七、倒初冷器時致其煤氣進口管被吸癟

【事故簡要經過】2008年10月，某廠回收車間倒初冷器操作時，初冷器先給冷凝液及循環水，后過煤氣，結果造成初冷器煤氣進口管吸癟。

【原因分析】：

（1）初冷器蒸汽吹掃后，在未打開煤氣進出口閥的情況下，關閉放散閥，投用冷凝液噴灑及循環水，使初冷器在密閉狀況下急劇降溫，內部形成負壓，從而造成初冷器進口管吸癟。

（1）未按操作規程行事。&

【處理情況】 重新制作更換初冷器進口管線。

八、管式爐在調試過程中發生煤氣爆炸，致1死2傷

【事故簡要經過】河北中煤旭陽焦化有限公司: 化產車間管式爐為技術落后的舊爐子，無自動點火程序，點火操作為現場操作工將煤氣三閥組關閉，開蒸汽閥吹掃160s后，開點火燃氣閥，以占有煤油的長鐵桿火把伸進爐腔內點火，后主燃氣閥門開點火成功。當日事發時間系后半夜，人困意最濃，疏忽操作。進行蒸汽吹掃時忘記確認三閥組關閉，后進行點火操作時發生爆鳴，當班帶班長上前查看時，發生爆炸，帶班長當場死亡，另兩名操作工人不同程度燒傷?！驹蚍治觥浚?/p>

九、儲槽動火發生爆炸，致2人死亡 2006年7月19日8：00時左右，維修人員對油庫進行配管作業，油庫班長認為該項作業內容沒變，就將18日辦的沒有進行施工作業的動火有效期改為至19日18時，一份交維修人員，一份留在操作崗位，另一名操作工告訴施工人員，只能在地面作業，如到槽頂動火必須通知他，將此話告訴了維修人員。

當天9：20時左右，油庫員工王某來到現場，當晚操作工雷某向王某匯報了動火證修改日期和施工情況。16：00時左右王某來到檢查工作，雷某告訴王某晚上他要回家，經王某同意17：45時離開現場，施工監火由謝某負責。19：00時左右謝某吃飯回來，維修人員開始在槽頂配管。19：50時左右謝某從槽頂下來準備交班。接班的操作工韓某說：槽頂動火你趕快上去。韓某上到槽頂輸油管基本焊完。開始調整輸油管位置。將輸油管插入預留孔縫隙處。又噴上滅火器內的干粉，上面加蓋了鐵皮。接著下去一人幫助向槽頂推送伴熱管。當時槽頂共有四人，伴熱拉上來后用氣焊烤管，割掉多余的管，然后電焊工賈某《無電焊工作業資格證》開始焊接伴熱管，焊完了靠近輸油管的一側后悍另一側時，一打火就發生了爆炸。儲槽西北面槽頂部悍口開裂，槽頂部嚴重變形，保溫鐵皮、硅酸鹽保溫材料部分脫落。保運隊焊工賈某、管工程喜某從槽頂摔下造成重傷，及時送往醫院經搶救無效死亡。事故原因：

（1）槽內有可燃性物質存在。

（2）槽內可燃物與空氣形成爆炸性混合物。（3）遇明火或靜電火花發生爆炸。

十三、廢氨水槽檢修發生爆炸事故致1死3傷

2007年4月23日14時40分，某焦化回收車間發生爆炸事故，造成1人死亡，3人輕傷，直接經濟損失30余萬元。4月23日上午，回收車間維修班對廢氨水槽進行配管改造。在未對槽體進行內部介質置換、清洗的情況下，未按照安全操作規程辦理動火證，在廢氨水槽南部高約80毫米處擅自動火，割開ф57毫米的孔。動火過程至11時左右停止，當日下午14時40分左右開始焊接ф57毫米接管和法蘭，在對廢氨水槽進行焊接的瞬間，引起罐槽內可燃氣體爆炸。

【原因分析】：廢氨水槽未置換清洗，內部可燃氣體積聚，達到爆炸極限，遇焊接作業的明火，造成爆炸，是該起事故的主要原因。

十四、切割螺絲引起循環槽著火致1人受傷

×年×月×日，××焦化廠回收車間脫硫工段1號循環槽槽頂需更換進料噴頭管，由于螺絲腐蝕嚴重，咬死而無法拆卸。由兼職焊工林某某氣割，在切割第一個螺絲時，火星濺落槽內，由于槽內有少量煤氣未清除（從煤氣水封槽夾帶進來的煤氣），發生燃燒事故。火苗從人孔竄出，燒傷林某某的臉部及胸部，燒傷面積達26%，深度為2度。:

【原因分析】：未按動火制度辦事，采取措施不力。

十五、進料管動火氣割引起氨水槽爆炸 某焦化廠回收車間副主任帶領鉗工班前往氨水庫檢修進料管。離氨水槽（250立方米）約3米處氣割第二個彎頭未發現異常情況，在離大槽1米處氣割時，聽到管內發出“隆隆”的燃燒聲，隨即大槽φ20厘米人孔蓋飛上天，人員迅速撤離現場后，大槽炸開，碎石飛出80米。

【原因分析】：對動火危險認識不足，當天氣溫12度，槽內2/5的17%濃氨水，形成的氣體可能達到爆炸下限；進料管在采用鑄鐵管后，設計中未在進料口裝法蘭，這樣更換時可避免動火。

十六、除塵器檢修煤氣中毒事故致6死1傷

【事故簡要經過】：2009年8月21日21時30分，某公司4名工人到除塵器平臺上進行開箱體閥門引煤氣、關放散閥門等操作。由于煤氣大量下泄，而4人又未按規定戴防毒面具，造成當場中毒熏倒，后又有3人盲目施救，相繼中毒，共造成6人死亡、1人受傷?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）操作人員未按規定攜帶報警器及呼吸器具；

（2）施救人員在沒有個體防護裝備的情況下，進行盲目施救，致使事故進一步擴大；（3）除塵器箱體放散管、煤氣管道閥門不符合《工業企業煤氣安全規程》要求；

（4）一些設備關鍵部位老化，造成煤氣泄漏；（5）是作業現場缺乏監測監控、報警設備。

【預防措施】（1）強化煤氣從業人員安全生產教育和培訓工作，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關煤氣安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能和防范措施；（2）嚴格執行煤氣生產、儲存、輸送、使用環節防止泄漏、中毒窒息、爆炸的安全管理制度，要配齊各種監測、監控設備和防護設施，并加強日常檢修維護，確保運行正常；（3）加強煤氣安全生產日常檢查工作，加強對安全生產影響較大的重要設備、關鍵設施和主要生產工藝的檢查工作；（4）完善應急救援預案，加強應急演練。要加大投入，配足必要的個體防護用品，提高應對事故的處置能力。

十七、蒸氨塔檢修時發生爆炸造成1人死亡

【事故簡要經過】：2008年5月10日上午8點10分，湖北省鄂鋼焦化廠正在檢修過程中的蒸氨塔突然發生爆炸，5名現場操作工人受傷，其中１人經搶救無效死亡。發生爆炸的蒸氨塔是鄂鋼焦化廠的回收工段，整個塔共有七層，出事地在第七層。記者在現場看到，密封的鋼鐵塔身的第七層被炸成兩截，厚厚的鐵板被炸碎，分散在塔身四周。蒸氨塔由中國石油建設安裝總公司負責檢修。當天7時50左右，檢修方要求關掉向塔內輸送的蒸氣。不料，沒過多長時間，就發生了爆炸。

原因分析】：爆炸可能與塔內氨氣聚集到極值有關系。

十八、煤氣恢復壓力使熄火后的蒸苯管式爐爆炸5 【事故簡要經過】：某焦化分廠煤氣嚴重脫壓（壓力降低）。當班操作工先后去食堂吃飯、洗澡。留崗的技校代培生未得到煤氣脫壓信息。7時10分，發現爐膛溫度已下降到140度，蒸汽出口溫度從90度下降到60度，即去管式爐查看，發現已熄火。在關管式爐第二個閥門（共4個）時，管式爐爆炸。爐體對流段方箱鋼結構嚴重變形，底盤下陷，熱管換熱器外殼損壞，熱管后煙筒被炸掉落地。

【原因分析】：鼓風機房新工人誤將閥門關閉，蒸苯管式爐因煤氣脫壓熄火；代培生不會處理；管式爐無煤氣壓力儀表；煤氣壓力恢復后，爐內氣體達到爆炸極限遇灰火而爆炸。

十九、電捕焦油器爆炸事故? ? 【事故簡要經過】：某焦化廠回收車間電捕焦油器在停煤氣檢修時發生爆炸。檢修前煤氣進口沒堵盲板，當關閉煤氣進出口閥門，打開頂部放散管，用蒸汽清掃40個小時之后，在頂部放散管上兩次取樣作爆發實驗都合格。一個小時后打開底部人孔蓋和頂部4個絕緣箱人孔蓋。發現人孔蓋內壁扔掛有萘結晶和黃褐色結晶體。在絕緣箱人孔處，沿石棉板密封墊周邊有閃閃的火星。立即蓋上絕緣箱人孔蓋，但未蓋嚴。半小時后電捕焦油器發生爆炸。

【原因分析】：由于沒有堵盲板煤氣閥門漏氣，電捕焦油器內有煤氣，底部人孔蓋打開后進入空氣形成爆炸氣體。器內有硫化鐵，絕緣箱內的溫度達80-85攝氏度，在這一條件下硫化鐵遇空氣自燃（石棉板密封墊周邊閃閃胡火星就硫化鐵自燃），成為火源。火源引燃爆炸氣體而爆炸。第三部分 其它類典型事故案例

一、用手電鉆打眼觸電身亡

【事故簡要經過】：某焦化分廠配煤工段電工班對上煤帶事故開關電纜進行改裝。由電工杜某某操作手電鉆，赤腳站在皮帶間里（因當時皮帶溝有水、煤）對皮帶架下部槽鋼打眼，當打到第35只眼時手電鉆內一相電源線脫落，觸及外殼，引起觸電，杜將電鉆拋掉倒下，立即送醫院搶救無效，死亡。

【原因分析】：赤腳損傷；手電鉆無接地線；觸電后未現場搶救。

二、煙霧大從爐臺上墜落身亡

某焦化廠煉焦工李某某，在三號爐出焦進行消火作業時，關閉水管閥門轉身往回走，因煙霧大又沒有扶鋼柱行走，從2m高處墜落到熄焦車軌道上，被正在作業的熄焦車軋斷腿部、挫傷頭部，死亡。

三、電捕配電柜起火

【事故經過】2007年8月26日凌晨2：50分，當班電捕操作工馮@從冷鼓泵房出來進行巡檢，發現電捕配電室照明燈已滅，馬上過去檢查，當打開門時，聞到有燒焦味，立刻按緊急停車，但緊急停車鍵已不起作用，隨即按門鈴通知當班班長李#，李#隨即用干粉滅火器滅火。風機房控制室并用對講機報告主管陳1，陳1回來后和李#共同用滅火器滅火，這時當班調度長李2和電工也趕到了現場，火撲滅后，李安排切斷電捕電源（電源空氣開關已跳閘），關2#電捕煤氣進出閥門改走旁路?！驹蚍治觥浚?/p>

2007年7月10日，丙班按正常程序倒用電捕，9：30分停2#電捕關閥門開1#電捕閥門，10：30左右，開1#電捕正常，12：30當班主管到電捕配電柜進行巡檢，進門后聞到有燒焦味，打開電捕配電柜門檢查時，發現1#配電柜第六個接觸器上線正在著火，隨即按下緊急停車健，停止電捕運行，通知電工到場進行處理。這次事件發生的時間較短，自開車到出現著火只有2個小時的時間，而且操作工在11：00和12：00在整點的巡檢過程中未發現問題，所以說真正出現發熱至起火的時間應為10：30以后到12：30之間。8月26日事件發生后，由安全生產部匯同氣源廠計量站王站長和設備保障部電氣主任共同就此事進行了分析，經當班生產人員講述當時的經過，認為造成此次事件的直接原因為：設計電源線及接觸器連線規格小（原設計為2.5mm2），電流較大，造成觸點溫度過高，引起著火；次要原因：（1）操作工巡檢不到位，巡檢時未及時發現電柜內接觸器溫度高、冒煙、著火情況；（2）值班電工巡檢不到位，值班電工每班只巡檢一次，出現事故隱患后不能及時發現。

第五篇：行業性、專業性人民調解典型案例

行業性、專業性人民調解典型案例

一、案例基本信息采集

案例類型：

行業性、專業性人民調解典型案例

矛盾糾紛受理時間：2016

年5月

日

矛盾糾紛類型：醫療糾紛

調解組織類型：醫療糾紛調委會

供稿：**市醫療糾紛人民調解委員會

審稿：**市司法局

山東省司法廳基層處

司法部基層司

檢索主題詞：人民調解

醫療糾紛

**市醫療糾紛調委會

二、案例正文采集

袁某與**市某醫院醫療糾紛調解案

**市醫療糾紛人民調解委員會

【案情簡介】

2008年4月，患者袁某（男，68歲）因直腸癌在**市某三級甲等A醫院（簡稱A醫院）行經腹會陰聯合直腸癌根治術，乙狀結腸造瘺術，術后行放療及化療治療。2009年6月，袁某因支氣管擴張并咯血到**市某三級甲等B醫院（簡稱B醫院）就診并住院，當袁某病情穩定后，B醫院檢查發現其直腸癌復發，進行了直腸癌切除術，術后在皮下放置引流管一枚，期間引流管脫落未見去向。隨后患者又因其他病因3次入住B醫院，2次做盆腔CT均未發現異物。袁某在長達六年的時間里臀部疼痛難忍，長期臥床，無法進行體力勞動，直到2015年5月在**市某三級甲等C醫院（簡稱C醫院）做盆腔CT顯示：直腸癌術后改變，直腸走行區可見管樣高密度影。這才找到了六年前去向不明的引流管。2015年12月，袁某于C醫院手術取出長約5cm，直徑0.7cm的引流管。為此，袁某的兒子帶著律師和媒體記者找到了B醫院，為其父討說法，要求醫院賠償其父親30萬元，經過多次與B醫院協商未能達成一致意見?；颊呒覍俨幌氪蚬偎荆膊辉敢庾鲠t療鑒定，只想盡快解決糾紛，因此申請**市醫療糾紛人民調解委員會（以下簡稱市醫調委）進行調解。市醫調委征求B醫院同意后，受理了此糾紛，并指派經驗豐富的調解員進行調解。

【調解過程】

在調查了解過程中，調解員與醫患雙方進行了多次的溝通，了解到雙方矛盾集中在賠償數額認定問題。B醫院承認醫務人員存在問題，愿意給予患者袁某1.5萬元作為補償，并免除其六年來多次檢查的費用。但是袁某的兒子堅持要求賠償30萬元，指出因為袁某長期臥床，還專門請了護工照顧袁某的起居生活，因此醫療費、誤工費、護理費、精神損失等賠償都不能少。由于賠付金額差距較大，醫患雙方各持己見，互不相讓，調解難度很大。

針對醫患雙方矛盾的焦點問題，市醫調委組織了相關的醫學專家、律師進行案例討論分析，認為袁某體內的引流管去向不明，根據我國《醫療事故分級標準（試行）》有關規定，應為四級醫療責任事故，B醫院的醫務人員對此應當承擔相應的責任。根據我國《傷殘等級評定標準》相關規定，患者袁某不構成傷殘等級，但應當適當地給予一定補償。最終專家討論建議B醫院一次性給予患者袁某3萬元的經濟補償。

調解員根據專家討論的意見，首先與B醫院相關部門進行了溝通，明確指出患者體內引流管的丟失，B醫院負有不可推脫的責任。雖然對患者沒有造成太大的身體損傷，但是給患者精神帶來了極大的痛苦，六年來患者飽受折磨，再加上年事已高，應該適當地給予其精神上的撫慰，建議B醫院給予患者袁某3萬元的經濟補償。B醫院經研究后最終表示同意。明確了院方的態度后，調解員與患者袁某的家屬進行了溝通，調解員表示很能理解患者所遭受的痛苦，并講述了自己的親人生病遭受痛苦不幸離世的經歷，引導患者家屬認識到最重要的應該是讓老人享受天倫之樂，而不是讓老人長期陷入案件補償糾葛中。在調解員的多次開導勸說下，患者家屬慢慢松口表示可以降低其訴求。此后，又經過多次的調解，患者家屬同意了市醫調委的調解建議，醫院也誠懇地向患者袁某及其家屬表達了歉意，醫患雙方最終握手言和。

【調解結果】

2016年6月23日，醫患雙方共同到市醫調委簽訂調解協議書，雙方對以下內容達成一致：

1、B醫院一次性向袁某給付人民幣3.8萬元，于2016年

7月22日前付清。本調解書簽訂后，患者袁某不再向B醫院及其相關醫務人員提出其他賠償要求，雙方糾紛一次性處理終結。

2、協議簽署后，雙方應當互相尊重，維護對方聲譽?；颊咴巢辉倬驮撌录蛩痉?、行政、新聞、消協等部門進行舉報或提出任何要求。

調解協議簽訂完畢后，市醫調委協助雙方當事人向人民法院申請了司法確認，以賦予人民調解協議強制執行的法律效力。

【案例點評】

調解是法、理、情的統一，調解中溝通的技巧和能力就顯得尤為重要。矛盾糾紛當事人是否愿意接受調解員所講的法、理、情是調解成敗的關鍵。在調解過程中調解員坦誠中肯，情理交融，慢慢讓患方打開心結，降低其訴求，最后促成了協議的達成、糾紛的解決。

當調解員面對當事人利益訴求差距較大時，應從以下3個方面入手：1.有法可依，降低預期。2.分析利害，趨利避害。3.靈活變通，打破僵局。

市醫調委作為調解醫療糾紛的第三方，既要保護患者的合法權益,也要維護醫院的正常工作秩序,調解中力求做到一碗水端平,而不是偏袒哪一方,真正成為具有公信力的第三方。醫療糾紛情況各異，一定要從醫患雙方實際出發，針對不同的情況制定調解方案，采取不同的調解方法，曉之以理法，動之以真情，達到雙方都滿意的調解效果。