第一篇：老中醫(yī)朱良春醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)藥并重的臨床學(xué)家朱良春

朱健華整理

編者按朱良春，著名中醫(yī)臨床學(xué)家，因擅用蟲(chóng)類藥物治療疑難雜病飲譽(yù)醫(yī)壇。曾任南通市中醫(yī)院院長(zhǎng)、主任醫(yī)師等職。現(xiàn)任江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)、南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、《中醫(yī)雜志》特約編審、南通市良春中醫(yī)藥臨床研究所董事長(zhǎng)等職。近６０年的臨床實(shí)踐中，成績(jī)卓著，碩果累累。學(xué)術(shù)專著有《蟲(chóng)類藥的應(yīng)用》、《章次公醫(yī)案》、《現(xiàn)代中醫(yī)臨床新選》（日文版）等８部；發(fā)表學(xué)術(shù)論文１４０余篇，所創(chuàng)制的“益腎蠲痹丸”獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技成果三等獎(jiǎng)，多次應(yīng)邀赴日本講學(xué)，載譽(yù)而歸。１９９１年獲準(zhǔn)享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，其事跡同時(shí)收入英國(guó)劍橋傳記中心《世界名人詞典》。

本文注重介紹朱氏在學(xué)術(shù)上采擷眾長(zhǎng)，繼承發(fā)展、融會(huì)古今，辨證辨病；處方用藥、銳意創(chuàng)新的精華。并介紹了其在臨證上治療急性熱病、慢性久病、痹證、慢性肝炎、慢性腎炎的特色。

所選用四個(gè)醫(yī)案及三首經(jīng)驗(yàn)方均為朱氏畢身工作實(shí)踐之結(jié)晶，很能為后學(xué)之人提供寶貴借鑒經(jīng)驗(yàn)。學(xué)之之博，未若知之之要；知之之要，未若行之之實(shí)。———宋·朱熹《朱文公文集》 舊學(xué)商量皆邃密，新知培養(yǎng)轉(zhuǎn)深沉。———宋·朱熹《朱文公文集》

醫(yī)雖小道，乃仁術(shù)也，要以身盡之，方能競(jìng)其業(yè)，否則罪也。———章次公《中國(guó)現(xiàn)代名醫(yī)傳》

朱良春，男，字倫，１９１７年７月生于江蘇省丹徒縣。中醫(yī)主任醫(yī)師、兼職教授，全國(guó)５００名名老中醫(yī)之一。早年拜孟河御醫(yī)世家馬惠卿先生為師，并于１９３８年畢業(yè)于上海中國(guó)醫(yī)學(xué)院，從醫(yī)已近６０載。他因擅用蟲(chóng)類藥治療疑難雜癥，飲譽(yù)醫(yī)壇，有“蟲(chóng)類藥學(xué)家”的美稱；其實(shí)，這僅是其學(xué)術(shù)成就的一個(gè)方面。他博覽群書(shū)，上自《內(nèi)經(jīng)》，下及諸家，嘗取蘇東坡“博觀而約取，第四卷２２６厚積而薄發(fā)”為座右銘。對(duì)張景岳《類經(jīng)》尤為推重，以其彰明經(jīng)義，析理精深；又折服孫一奎《赤水玄珠》之辨治精要；章次公先生之“發(fā)皇古義，融會(huì)新知”之主張和張錫純氏之求實(shí)精神，對(duì)他的啟迪教益殊深，故友人對(duì)他有得力于“南章北張”之說(shuō)。他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精勤不懈，師古不泥，銳意創(chuàng)新，早年曾提出“辨證與辨病相結(jié)合”，以及治療熱性病當(dāng)“先發(fā)制病，發(fā)于機(jī)先”，治慢性久病宜“從腎論治”的觀點(diǎn)。他善于繼承前人之經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，加以升華提高，頗多創(chuàng)見(jiàn)。如以“肝開(kāi)竅于目”的理論，通過(guò)眼血管變化的望診，來(lái)協(xié)助肝炎的診斷；用目測(cè)人中的長(zhǎng)短寬狹來(lái)診斷生殖系統(tǒng)疾病，為望診增添了內(nèi)容。他不僅對(duì)蟲(chóng)類藥有較為深刻、系統(tǒng)的研究，而且對(duì)部分常用藥物，還闡述了它的潛在功能，發(fā)前人之未發(fā)，而寫(xiě)成《用藥經(jīng)驗(yàn)》一書(shū)，深受同仁稱道。

他對(duì)內(nèi)科雜病有豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)痹證、脾胃病、肝病、腎病、老年病的診治，有獨(dú)到的體會(huì)，創(chuàng)制“益腎蠲痹丸”治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有顯著療效，曾獲首屆國(guó)際博覽會(huì)銀牌獎(jiǎng)及國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技成果三等獎(jiǎng)，并被列為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“八·五”中醫(yī)藥科技成果推廣的“金橋計(jì)劃”。

朱氏思維敏捷，著述宏富。１９８２年中央衛(wèi)生部聘為《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》專家審稿組成員。

先后著有《蟲(chóng)類藥的應(yīng)用》、《章次公醫(yī)案》、《用藥經(jīng)驗(yàn)》、《現(xiàn)代中醫(yī)臨床新選》（日文版）等書(shū)８部，發(fā)表論文１４０余篇。受各地邀請(qǐng)講學(xué)，足跡幾遍及全國(guó)。四次受日本東洋醫(yī)學(xué)國(guó)際研究財(cái)團(tuán)等三個(gè)醫(yī)學(xué)團(tuán)體之邀，去東京、札幌、西尾等地作學(xué)術(shù)演講，載譽(yù)而歸。１９８７年１２月被國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)為“杰出高級(jí)專家”，暫緩?fù)诵荩煌曛醒胄l(wèi)生部授予“全國(guó)衛(wèi)生文明建設(shè)先進(jìn)工作者”稱號(hào)；１９９１年７月國(guó)務(wù)院頒給政府特殊津貼證書(shū)；１９９３年１０月江蘇省政府授予“中醫(yī)藥系統(tǒng)先進(jìn)工作者”稱號(hào)。

朱氏曾任南通市中醫(yī)院院長(zhǎng)（１９５６～１９８４年）、江蘇省政協(xié)常委、南通市人大常委、市政協(xié)副主席、市科協(xié)副主席等職；現(xiàn)任中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事暨江蘇分會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)常務(wù)理事、江蘇省中醫(yī)管理局科委會(huì)委員、南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、國(guó)家中醫(yī)藥管理局廈門國(guó)際中醫(yī)培訓(xùn)交流中心客座教授、滬港臺(tái)當(dāng)代中醫(yī)技術(shù)中心顧問(wèn)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)顧問(wèn)、中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)顧問(wèn)、《中醫(yī)雜志》特約編審、《江蘇中醫(yī)》常務(wù)編委、南通市中醫(yī)院技術(shù)顧問(wèn)、南通市良春中醫(yī)藥臨床研究所董事長(zhǎng)等職。由其子女編制的“朱良春主任醫(yī)師痹證診療系統(tǒng)”軟件，１９８９年獲江蘇省科技進(jìn)步獎(jiǎng)，并于１９９１年１２月應(yīng)邀去新加坡演示推廣。朱氏事跡已載入《中國(guó)當(dāng)代名人錄》、《中國(guó)當(dāng)代中醫(yī)名人志》及英國(guó)劍橋傳記中心《世界名人詞典》等書(shū)。學(xué)術(shù)精華

一、采擷眾長(zhǎng)，繼承發(fā)展

（一）探本溯源，博采諸家朱氏從醫(yī)近６０載，飲譽(yù)醫(yī)壇，蜚聲海內(nèi)外。年屆七十有八，仍思路敏捷，審證精當(dāng)，藥多奇第四卷２２７中，其根源在于他有扎實(shí)的功底。

朱氏在１７歲時(shí)赴“名醫(yī)之鄉(xiāng)”———江蘇武進(jìn)孟河學(xué)醫(yī)，拜馬惠卿先生為師，馬師乃御醫(yī)馬培之之孫，家學(xué)淵源，根基深厚，使朱氏受益匪淺。后在上海中國(guó)醫(yī)學(xué)院繼續(xù)深造時(shí)，他一邊讀書(shū)，一邊在章次公先生處實(shí)習(xí)，受章先生的親炙，學(xué)乃大進(jìn)。章次公先生對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)造詣精深，具有十分淵博的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并注意汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之長(zhǎng)，頗多創(chuàng)見(jiàn)。朱氏回憶當(dāng)年在上海隨章次公先生學(xué)習(xí)的情景時(shí)，不無(wú)感觸地說(shuō)：“章師思路敏捷，學(xué)識(shí)淵博，臨床頗多獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，對(duì)內(nèi)科疑難雜癥，尤擅其長(zhǎng)。在那里，我學(xué)會(huì)了掌握主題的讀書(shū)方法，抓住主要矛盾的辨證手段，以及靈活選方用藥的技巧。章師一貫提倡‘發(fā)皇古義，融會(huì)新知’的治學(xué)主張，對(duì)我影響尤深，后來(lái)我之所以能兼收并蓄，重視民間單方，走中西醫(yī)結(jié)合的道路，都是章師正確引導(dǎo)的結(jié)果啊！”這番話既是引導(dǎo)、啟發(fā)，也是鞭策，催人奮進(jìn)。

朱氏一生勤奮好學(xué)，博覽群書(shū)，首先深研經(jīng)典，然后旁通諸家。認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論和辨證的客觀方法，集中體現(xiàn)在四大經(jīng)典著作中。他對(duì)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)分為四步：（１）通讀原文，窺其全貌。例如《內(nèi)經(jīng)》一書(shū)，其“文簡(jiǎn)、意博、理奧、趣深”，不通讀原文，就無(wú)法窺其全貌，理解全書(shū)的主要精神；不通讀原文，更無(wú)法認(rèn)識(shí)和辨別精華和糟粕。（２）熟讀警句，掌握精髓。“書(shū)讀百遍，其義自見(jiàn)”。（３）獨(dú)立思考，兼參校注。（４）前后對(duì)照，融會(huì)貫通。朱氏一生悉心鉆研經(jīng)典，他認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的源流，病因病機(jī)、診法治則之綱領(lǐng)、法則，悉蘊(yùn)其中，必須下苦功認(rèn)真熟讀領(lǐng)悟，才能打牢基礎(chǔ)，掌握深入堂奧的鑰匙。同時(shí)對(duì)仲景學(xué)說(shuō)也要進(jìn)行認(rèn)真的研究，因?yàn)樗窃凇秲?nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，同時(shí)又豐富發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》理論，把中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐加以結(jié)合而產(chǎn)生的中醫(yī)辨證治療學(xué)。仲景學(xué)說(shuō)是質(zhì)樸的、嚴(yán)密的、充滿辯證法思想的；六經(jīng)辨證法的客觀規(guī)律不僅適用于外感熱病，同時(shí)也適用于內(nèi)傷雜病。翻開(kāi)《傷寒論》，六經(jīng)病都有一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)和傳變規(guī)律，因?yàn)椴∮谐＃陀凶儭！秱摗钒颜巍⒎粗巍⑽有饶嬷T法都講得清清楚楚，但是它的核心，又離不開(kāi)陰陽(yáng)，離不開(kāi)正與邪的斗爭(zhēng)這根主線。它講辨證立法，但又離不開(kāi)八綱的具體應(yīng)用。例如《傷寒論》５６條云：“傷寒不大便，六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗??”此條說(shuō)明，“頭痛有熱”的癥狀在太陽(yáng)病與陽(yáng)明病均可見(jiàn)到，前者系風(fēng)寒外束，后者因陽(yáng)明燥熱上沖；但要區(qū)別其為太陽(yáng)表證，抑為陽(yáng)明里證，又當(dāng)審之于“小便”；若小便黃赤，里熱熾也；若小便清，則病在表也。其辨證之精細(xì)，于此可見(jiàn)。朱氏對(duì)明清崛起的溫病學(xué)亦進(jìn)行了研究，他說(shuō)：溫病學(xué)是《傷寒論》延伸和發(fā)展，不能把它們割裂開(kāi)來(lái)，要從源到流地進(jìn)行繼承和發(fā)揚(yáng)。對(duì)秦漢以來(lái)的歷代主要著作如《千金方》、《外臺(tái)秘要》，金元四大家學(xué)說(shuō)均作瀏覽深研。朱氏對(duì)明代孫一奎所著的《赤水玄珠全集》，非常贊賞他學(xué)本靈素，又善于融會(huì)變通各家之說(shuō)，在臨床上孫氏強(qiáng)調(diào)以“明證”為主，于寒、熱、虛、實(shí)、表、里、氣、血八字，諄諄致意，朱氏認(rèn)為這是既辨病證，又別病位和層次的辨證要領(lǐng)，執(zhí)此則“證”自“明”矣。孫氏在學(xué)術(shù)上不存偏見(jiàn)，對(duì)于前人之說(shuō)，總是擇善而從，用其長(zhǎng)而去其偏，這種治學(xué)方法朱氏認(rèn)為非常值得后人學(xué)習(xí)效法。對(duì)前人的醫(yī)案亦是愛(ài)不釋手，他認(rèn)為醫(yī)案是臨床的實(shí)踐記錄，是第一手資料，是最現(xiàn)實(shí)、最生動(dòng)的素材，是活的經(jīng)驗(yàn)，一部好的醫(yī)案，往往是一位醫(yī)學(xué)家數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，可以從中領(lǐng)悟前人的辨證思想，學(xué)習(xí)到辨證論治的方法，其中有很多寶貴的東西，值得學(xué)習(xí)和借鑒。對(duì)青年時(shí)代的朱氏影響較大的除章次公先生外，還有鹽山張錫純先生。每當(dāng)診余之暇，他經(jīng)常翻閱張錫純先生的《衷中參西錄》，此書(shū)是張氏畢生醫(yī)療實(shí)踐之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，內(nèi)容精湛豐富，他百讀不厭，書(shū)中許多有效方劑，他應(yīng)用于臨床，發(fā)揮了出人意料的效果。

第四卷２２８對(duì)張氏創(chuàng)訂的“升陷湯”治大氣下陷（心肺功能低下、全身衰竭之候）、參赭鎮(zhèn)氣湯治虛喘（心臟性喘息及慢性肺心病之上盛下虛者）、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治中風(fēng)（包括高血壓腦病、腦動(dòng)脈硬化、腦血管意外）、振頹丸治痿廢（腦血管意外后遺癥、截癱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等所致運(yùn)動(dòng)障礙者）、參赭培氣湯治膈食（食道憩室、食道痙攣、賁門痙攣等所致之嘔逆）、金鈴瀉肝湯治脅下掀痛（非化膿性肋軟骨炎、膽囊炎、結(jié)核性腹膜炎、闌尾膿腫、盆腔炎）、建瓴湯治腎性高血壓、硝菔通結(jié)湯治大便燥結(jié)久不通（腸梗阻）、活絡(luò)效靈丹治癥瘕、心腹瘀痛（宮外孕、肝胃氣痛、盆腔炎性包塊、輸卵管積水、心絞痛）、理沖湯治閉經(jīng)、固沖湯治血崩、安胃飲治妊娠惡阻等經(jīng)驗(yàn)方，頗為推崇，經(jīng)常引用，并隨證損益，多收佳效。故有人稱朱氏是得力于“南章北張”。正是由于他勤奮博學(xué)，兼收并蓄，采擷眾長(zhǎng)，融會(huì)貫通，善于化裁，故臨證時(shí)始能左右逢源，得心應(yīng)手。

朱氏對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中治療血枯閉經(jīng)之名方———四烏骨一茹丸作了如下精辟的闡述。他說(shuō)：四烏骨一茹丸旨意深矣！烏賊骨咸溫下行，主女子赤白漏下及經(jīng)閉血枯，又能澀精秘氣；茜草既能止血治崩，又能補(bǔ)益精氣；雀卵氣味甘溫，為補(bǔ)益精血之妙品；鮑魚(yú)能通血脈，益陰氣。《內(nèi)經(jīng)》此方，是為肝傷所致而設(shè)。認(rèn)為此方實(shí)際上是一張通補(bǔ)奇經(jīng)之祖方。一般說(shuō)來(lái)，奇經(jīng)病變都是大病、久病所累及；沖任二脈的病變，除因直接損傷（如手術(shù)）所導(dǎo)致外，大多起于慢性久病之后，所謂肝腎損傷，累及奇經(jīng)。他認(rèn)為此方之組成有兩大特點(diǎn)：其一，選用了雀卵、鮑魚(yú)等動(dòng)物藥來(lái)填補(bǔ)精血，既是養(yǎng)肝腎，又是益沖任。后世醫(yī)家所謂“味腥氣穢，善走奇經(jīng)”，即是受其啟示。其二，以補(bǔ)澀為主，澀中寓通。烏賊骨、茜草不僅能固澀下焦，而且能通利血脈，所以說(shuō)二味能行能止。為何要通？蓋非通經(jīng)氣不能行，非通不能入脈。這是調(diào)理奇經(jīng)的一個(gè)重大法則，足以啟迪后人。朱氏認(rèn)為此方之應(yīng)用是十分廣泛的，除用于傷肝經(jīng)閉外，還適用于崩漏，特別是暴崩。蓋暴崩沖任失守，下焦不固，證情最急。他說(shuō)，盡管在辨證上可以分為肝不藏血，脾不統(tǒng)血等多種類型，但治肝、治脾總有鞭長(zhǎng)莫及之慮，莫若固攝沖任為先，待血崩止后，再調(diào)肝脾，以治其本；雀卵不易得，鮑魚(yú)價(jià)昂，可取其意，代之以鵪鶉蛋、鹿角膠、龜板膠、紫河車、淡菜、阿膠之類，但需根據(jù)證候陰陽(yáng)之偏頗，隨證選藥。茜草、烏賊骨固攝下焦，加入紫石英、龍骨、牡蠣等以補(bǔ)其不逮，可以收效。此方還適用于帶下病，近代名醫(yī)張錫純善用之。張氏謂“帶下為沖任之證，而名為帶者，蓋以奇經(jīng)帶脈，原主約束諸脈，沖任有滑脫之疾，責(zé)在帶脈不能約束，故名為帶也”。制“清帶湯”（生山藥、生龍骨、生牡蠣、海螵蛸、茜草）治“婦女赤白帶下”。單赤帶，加白芍、苦參；單白帶，加鹿角霜、白術(shù)。張氏此方，即從四烏骨一茹丸引申而來(lái)，假使既有下元不足之見(jiàn)證，又有濕熱瘀濁逗留之帶下，張氏此方即欠熨貼，朱氏認(rèn)為還需參用土茯苓、蜀羊泉、白槿花、扁蓄等泄化濁瘀之品始稱允當(dāng)。泄?jié)嶂罚边_(dá)病所，殊堪效法。再如，《傷寒論》從小便利與不利，作為蓄水與蓄血辨證之重要標(biāo)志。蓋蓄水者，病在氣分，氣化不利，故小便不利；而蓄血?jiǎng)t病在血分，并不影響氣化功能，所以小便自利。朱氏認(rèn)為，這僅僅是言其常，而未能盡其變。假使瘀血阻滯，影響氣化功能，不僅可見(jiàn)小便不利，還可見(jiàn)腫滿之疾。從臨床實(shí)際來(lái)看，風(fēng)濕性心臟病、肝硬化腹水、腎功能衰竭等，均可見(jiàn)小便不利，或腹水、或腫滿等證候。而此等疾患，均有不同程度之瘀血表現(xiàn)，假如僅就小便不利這一癥狀，從氣分來(lái)處理，就難收到預(yù)期之效果，而有時(shí)采用化瘀藥后，則可獲得明顯的功效。這是發(fā)人深省的。

朱氏采用《傷寒論》“抵當(dāng)湯”中的水蛭，將其研為粉治療“風(fēng)心”證見(jiàn)心下痞堅(jiān)、腹水、小便不利者，及“肺心”而面浮、喘促、足腫、小溲短少者，其效均較佳，足以佐證其認(rèn)識(shí)之正確。

第四卷２２９

（二）提高升華，頗多創(chuàng)見(jiàn)朱氏認(rèn)為，在廣泛使用前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，如何進(jìn)一步探索新的線索，總結(jié)新的規(guī)律，更好地提高辨證識(shí)病的水平，是當(dāng)代中醫(yī)的職責(zé)。他躬身實(shí)踐，善于繼承前人的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐加以提高升華，頗多創(chuàng)見(jiàn)。在５０年代末，他提出通過(guò)眼血管的望診，來(lái)協(xié)助肝炎的診斷。這一方法就是以《內(nèi)經(jīng)》中“肝開(kāi)竅于目”為理論基礎(chǔ)，同時(shí)受到《本草綱目》秦艽條下，引崔元亮《海上方》用秦艽治黃疸，述其癥狀“目有赤脈”的啟示，而提出的。他曾系統(tǒng)地觀察了肝炎病人眼血管的變化，進(jìn)行綜合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著肝炎病情的加劇、好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，眼血管的色澤、擴(kuò)張、彎曲按照一定的規(guī)律變化。凡肝炎患者，其球結(jié)膜血管不僅充血，而且還有如鋸齒狀的彎曲出現(xiàn)。凡是眼血管彎曲明顯者，為早期象征；擴(kuò)張較劇，色鮮紅者，為病勢(shì)演進(jìn)之征；模糊或不太明顯者，則為病程已長(zhǎng)或向愈之征，其血管末端有黑點(diǎn)者，表示肝區(qū)疼痛較劇。病癥向愈的患者，肝腫已縮小或不能觸及，其眼血管變化亦隨之逐漸消失。所以，眼血管變化對(duì)肝炎的診斷和病情進(jìn)退有一定的參考價(jià)值。朱氏將這一獨(dú)特的診斷方法寫(xiě)進(jìn)《傳染性肝炎的綜合療法》一書(shū)中，從而為中醫(yī)診斷學(xué)增添了新的內(nèi)容。又如朱氏根據(jù)《靈樞·五色篇》“面王以下者，膀胱子處也”之啟示（“子處”，朱氏認(rèn)為不僅指子宮，且包括男性生殖系統(tǒng)），創(chuàng)“觀人中的色澤及與同身寸長(zhǎng)度之差距”來(lái)診察男女生殖系統(tǒng)病變的方法，并經(jīng)３００例臨床觀察，發(fā)現(xiàn)正常人“人中”長(zhǎng)度與中指同身寸基本相等。凡是不相等的，無(wú)論男女生殖系統(tǒng)均有病變。且差距越大，癥狀亦愈明顯。“人中”短于同身寸者較為多見(jiàn)，在男子往往有陽(yáng)痿、早泄、不育、不射精、子癰、狐疝等病，在女子則有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸多病變。“人中”長(zhǎng)于同身寸者常為子宮下垂。若兼人中溝深者，常為子宮后位；淺者多為前傾；寬闊者多為子宮肌瘤。人中部位的色澤亦有診斷價(jià)值，凡色黧黑者，多為腎陽(yáng)虧虛；色青者多見(jiàn)腹痛有寒；色赤者內(nèi)有郁熱。“人中”診法常為人們所忽視，朱氏的探索豐富了診斷學(xué)的內(nèi)容。

二、融會(huì)古今，辨證辨病

（一）勇于革新，辨證辨病任何一門科學(xué)的發(fā)展都不是封閉的、排他性的，都必須注意汲取其他自然科學(xué)之長(zhǎng)，才能豐富與發(fā)展自己，中醫(yī)學(xué)亦不例外，早在１９６２年朱氏就提出了辨證與辨病相結(jié)合的主張，并就此撰寫(xiě)了文章，表現(xiàn)了一位醫(yī)學(xué)家客觀的眼光和開(kāi)拓精神。他認(rèn)為，辨證論治是祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論體系的精髓，“辨證”就是臨床工作者運(yùn)用中醫(yī)理論，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診，詳盡地了解臨床癥狀和體征，通過(guò)去粗取精，去偽存真，由表及里，由此及彼的細(xì)心分析，歸納總結(jié)而得出來(lái)的，它是一個(gè)包括病因、病位、病機(jī)、病理性質(zhì)及正邪斗爭(zhēng)情況的一個(gè)綜合概念。“治病必求于本”，何為“本”？“本于陰陽(yáng)也”。所以辨證就是從整體上把握了人體陰陽(yáng)失調(diào)后臟腑功能紊亂的狀態(tài)，是中醫(yī)整體觀和動(dòng)態(tài)的體現(xiàn)。“論治”就是根據(jù)辨證的結(jié)果，施以相應(yīng)的治療措施，立方用藥，調(diào)動(dòng)人體的正氣，驅(qū)邪防變，達(dá)到治療的目的。朱氏認(rèn)為“辨證論治”的優(yōu)點(diǎn)在于不論疾病如何千變?nèi)f化，都可以從陰陽(yáng)消長(zhǎng)、正邪斗爭(zhēng)的基本規(guī)律中，運(yùn)用“四診”、“八綱”的方法，歸納分析，提出整體的治療措施，重新建立起“陰陽(yáng)自和”的狀態(tài)。這是中醫(yī)在宏觀、定性、動(dòng)態(tài)研究第四卷２３０方面的獨(dú)到之處。所以即使是疑難雜癥，只要認(rèn)真地掌握了“辨證論治”這個(gè)大經(jīng)大法靈活運(yùn)用，就可應(yīng)付裕如，取得好的療效。如果就此以為中醫(yī)已有的一套辨證論治是十全十美，不需要再前進(jìn)的話，那就要犯孤芳自賞、停滯不前的錯(cuò)誤。“辨證論治”也存在一些不足之處，在微觀、定量、靜態(tài)方面的研究則不夠，對(duì)微觀的“病”的認(rèn)識(shí)，有時(shí)不免失于籠統(tǒng)。例如中醫(yī)痹證，大體上包括了西醫(yī)的風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、骨質(zhì)增生性疾病，其他如血栓閉塞性脈管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性脈管炎亦有涉及。如果對(duì)這些疾病都用痹證概括之，則顯然失之粗疏。朱氏強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，這主要指的是辨中醫(yī)的證與辨西醫(yī)的病相結(jié)合。他認(rèn)為隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)應(yīng)學(xué)習(xí)西醫(yī)的一些基礎(chǔ)理論和方法，借助各種先進(jìn)的儀器與檢測(cè)手段，把疾病的癥結(jié)搞清楚，有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，防止誤診、漏診，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。例如直腸癌早期，其癥狀往往與慢性痢疾或內(nèi)痔混淆，病毒性心肌炎頗類熱病后之勞倦證，如果不經(jīng)過(guò)現(xiàn)代的各項(xiàng)檢查，就不能早期發(fā)現(xiàn)，以至誤診。又如隱匿性腎炎、隱性糖尿病等，都不是僅僅靠望聞問(wèn)切四診所能確診的，必須借助西醫(yī)的檢測(cè)手段。再如反胃，也有官能性與器質(zhì)性的本質(zhì)差異，若不結(jié)合辨病，盡管同樣可以處方用藥可以取得療效，但對(duì)病的癥結(jié)所在畢竟心中無(wú)數(shù)，而一旦明確了診斷，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更為具體，在治療上針對(duì)性就更強(qiáng)，這是對(duì)辨證論治的提高。同時(shí)，辨證結(jié)合辨病也是病人的要求，也是觀察療效的需要，因?yàn)榕袛嗄承┘膊∈欠褚呀?jīng)治愈，不是僅靠臨床癥狀的消失為依據(jù)，還要看各種檢查數(shù)據(jù)是否正常，如肝炎病人要求肝功能化驗(yàn)的正常。朱氏還強(qiáng)調(diào)如果僅辨病而不辨證，就要走上“對(duì)號(hào)入座”的狹路，把活潑的辨證變成僵死的教條，勢(shì)必毀掉中醫(yī)學(xué)。如曾治一紡織女工，患子宮內(nèi)膜異位癥（異位至肺部），前醫(yī)曾誤診為肺結(jié)核、支擴(kuò)，迭治無(wú)效。朱氏根據(jù)月經(jīng)閉止，每月咯血五六日，顴紅掌熱，口干咽燥，腰膝酸軟等見(jiàn)癥來(lái)分析，斷其病本在肝腎，累及沖任，緣水不涵木，氣火沖激，沖氣上干，損傷肺絡(luò)使然。及時(shí)采用滋腎養(yǎng)肝、清肺涼血、調(diào)理沖任之劑，連進(jìn)十劑，月經(jīng)即循常道而行。可見(jiàn)肯定或否定“病”和“證”的任何一方面，都是片面的、不完善的，只有將宏觀辨證與微觀辨病兩者結(jié)合起來(lái)，探索臨床證治的規(guī)律才能相得益彰。

（二）宏觀微觀，有機(jī)結(jié)合辨證與辨病如何相結(jié)合，朱氏認(rèn)為宏觀辨證用藥與微觀辨病用藥不應(yīng)該是機(jī)械的兩者相加，而應(yīng)當(dāng)是有機(jī)的結(jié)合，必須全面掌握陰陽(yáng)消長(zhǎng)的情況，有分寸、有選擇地應(yīng)用。朱氏認(rèn)為他的老師———已故名醫(yī)章次公先生提倡“發(fā)皇古義，融會(huì)新知”，做了很多有益的探索，為我們積累了不少經(jīng)驗(yàn)，值得我們效法。例如章先生對(duì)胃潰瘍的治療，辨病辨證相結(jié)合就很有特色。胃病一般多用辛香理氣之品，但章先生一旦辨明是潰瘍就避開(kāi)此類藥，慮其傷陰動(dòng)血。他指出“凡此等證過(guò)用香燥刺激之品，未有不僨事者”。還明確指出：“潰瘍性之胃酸過(guò)多，徒用和中之品無(wú)益，消炎收斂類而有刺激者，亦無(wú)益”。他因而創(chuàng)造性地運(yùn)用大劑量的杏仁等富有油質(zhì)的藥物解痙緩?fù)矗灰造央u蛋殼、煅瓦楞子等含有鈣質(zhì)的藥物以制酸；以馬勃等清熱消炎止血；以象牙屑、琥珀化瘀生肌，對(duì)病因進(jìn)行針對(duì)性地治療，從而創(chuàng)立了養(yǎng)胃消瘀、護(hù)膜醫(yī)瘍之大法，并制定了一張治療胃潰瘍的驗(yàn)方，在制方用藥上突破了常規(guī)，若與微觀辨病相結(jié)合，把整體和局部結(jié)合起來(lái)，從而提高了臨床療效，積累了不少經(jīng)驗(yàn)。例如對(duì)浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、肺結(jié)核咯血等病使用抗結(jié)核藥而久不愈者，朱氏認(rèn)為必須從整體出發(fā)，此等病證其本屬第四卷２３１虛，但均有瘀滯的表現(xiàn)，治宜病證結(jié)合，標(biāo)本兼顧，自創(chuàng)“保肺丸”治之。處方：地鱉蟲(chóng)、紫河車各１２０克，百部１８０克，制首烏、白芨各４５０克，共研細(xì)末，另以生地榆、黃精、草各１８０克煎取濃汁泛丸如綠豆大，每服９克，日二次。一般服用半月后即見(jiàn)效，潮熱、咳嗆、咯血、盜汗均顯見(jiàn)減輕，血沉減慢，連服２～３月以上，病灶可趨吸收或閉合。此方配伍精當(dāng)，力專效宏。方中地鱉蟲(chóng)活血散瘀，朱氏擴(kuò)展引申運(yùn)用于肺結(jié)核久不鈣化者，意在推陳致新；紫河車為血肉有情之品，滋補(bǔ)氣血精液，治虛勞久咳；百部潤(rùn)肺定咳，抗癆殺菌；制首烏滋補(bǔ)肝腎，并能“實(shí)肺虛、止吐血”（《本草從新》）；白芨補(bǔ)肺泄熱，斂肺止血，逐瘀生新，消腫生肌；地榆涼血止血，清熱抗癆；草清熱解毒，消瘀抗癆；黃精補(bǔ)腎潤(rùn)肺，有抗癆之功。此方既辨證，又辨病，既治標(biāo)，又治本，充分反映了朱氏診療的思路，頗有啟迪。

（三）中西結(jié)合，突出特色朱氏積極開(kāi)展用中醫(yī)藥治療急癥的研究工作，經(jīng)過(guò)不懈的努力，有益的探索，取得了一定的成績(jī)。他強(qiáng)調(diào)中醫(yī)急癥要突出中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢(shì)，在具體臨床實(shí)踐中一定要以祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論作指導(dǎo)，在辨病的基礎(chǔ)上要進(jìn)行辨證論治，如果僅是為某個(gè)病的病名所拘，是炎癥選用幾味苦寒消炎藥，是病毒就選用幾味抗病毒藥，則無(wú)異是取消辨證論治，如果脫離中醫(yī)理論體系來(lái)研究，就會(huì)走上廢醫(yī)存藥的危險(xiǎn)道路。６０～７０年代朱氏常被邀請(qǐng)去市傳染病院給病人會(huì)診，病人多為急、重、危者，經(jīng)配合中藥治療后，常獲得較佳的療效，如乙腦極期的治療，乙型腦炎屬于中醫(yī)“暑溫”、“暑痙”、“暑厥”之范疇，其病來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，傳變迅速，若治不及時(shí)或治不得法，極易昏痙致變。臨床可見(jiàn)乙腦極期由于邪毒熾盛，痰濁阻滯，而清竅被蒙，癥見(jiàn)高熱神昏，喉間痰如拽鋸，驚厥頻作，往往出現(xiàn)心力衰竭和呼吸道的窒息，內(nèi)閉外脫而突變。朱氏認(rèn)為在乙腦極期，“熱、痰、風(fēng)”為其臨床表現(xiàn)，以“痰”為矛盾的主要方面，蓋熱踞痰為兇險(xiǎn)，痰熱交蒸，則風(fēng)動(dòng)痙厥矣。是以“風(fēng)”則多變，“痰”則最險(xiǎn)，痰阻則竅閉，閉不開(kāi)則脫變。朱氏治此癥，以滌痰泄熱為主要手段，以清心開(kāi)竅為目標(biāo)，采用驗(yàn)方“奪痰定驚散”治療。處方：炙全蝎１５只、巴豆霜０２５克、犀黃０３５克、硼砂１克、飛朱砂１５克、飛雄黃１２克、陳膽星３克、川貝、天竺黃各１５克、元寸０１５克（后入），共研極細(xì)末，密貯，每服０７克，幼兒０４克，每日１～２次，一般鼻飼３～４小時(shí)后，排出灰黑而雜有黃白色粘液的大便，即痰消神蘇（未排便者，可續(xù)服一次）。方中全蝎不僅有祛風(fēng)定驚之功，并可滌痰、開(kāi)瘀、解毒，張山雷氏即認(rèn)為蝎尾有“開(kāi)瘀降逆”之功，由于本品開(kāi)瘀解毒，熄風(fēng)定驚功著，故用為主藥；巴豆霜之應(yīng)用，是受《外臺(tái)》“桔梗白散”（桔梗、川貝、巴豆）的啟示，取其迅掃膈上之痰涎，下胃腸之壅滯，開(kāi)氣道之閉塞；更以膽星祛風(fēng)痰；川貝、竺黃、硼砂清痰熱；雄黃、朱砂解毒墜痰；犀黃鎮(zhèn)驚、解毒、清熱、化痰；麝香開(kāi)竅慧神，共奏化痰開(kāi)閉、通腑泄?jié)帷⑾L(fēng)定驚之功，朱氏不僅以此用于乙腦極期，而且對(duì)肺炎、中毒性菌痢、百日咳腦病、脊髓灰質(zhì)炎等痰濁交阻、痰鳴如嘶之癥，用之亦有泄化痰濁、防止窒息之效，達(dá)到了異病同治之妙。歷年使用，屢建殊功。

朱氏還將著名的解毒消炎成藥———“六神丸”，用于內(nèi)科急癥治療。眾所周知，六神丸擅治咽腫、喉癰、癰疽、疔瘡等癥。通過(guò)臨床實(shí)踐，朱氏認(rèn)為六神丸的適應(yīng)證絕不只于此，六神丸的藥物組成很值得研究。牛黃一味，《本經(jīng)》早有記載，一直作為名貴的芳香開(kāi)竅、清熱解毒、利痰第四卷２３２鎮(zhèn)驚藥。它含有膽固醇、麥角固醇，并含丙氨酸等七種氨基酸，不僅有鎮(zhèn)靜、抗驚和強(qiáng)心之功，且有促使紅細(xì)胞新生的作用，所以日本醫(yī)家用作“強(qiáng)壯藥”。蟾酥有很強(qiáng)的攻毒消腫、辟惡通竅、強(qiáng)心定痛之功。《本草綱目》稱其治“一切惡腫”，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)它在組織培養(yǎng)的癌細(xì)胞、動(dòng)物腫瘤模型及臨床應(yīng)用均有不同程度的抗癌作用，值得重視。它的辟惡通竅作用，可用于和其它藥物配伍，治療痧疫昏厥、霍亂吐瀉等癥。據(jù)藥理分析，它含有蟾酥甙和蟾酥靈等，能強(qiáng)心升壓及興奮呼吸，其興奮呼吸比尼可剎米、戊四氮、洛具林還強(qiáng)。十分有意義的是，蟾酥的強(qiáng)心作用與它能顯著增加心肌蛋白激酶活性有關(guān)，而對(duì)其它內(nèi)臟蛋白激酶活性幾乎沒(méi)有影響，它沒(méi)有類似心得安一類的副作用。由有關(guān)單位研制成功的“蟾力蘇注射液”，是用從蟾酥中進(jìn)一步提取出來(lái)的有效成分———脂蟾毒配基制成的新型急救藥，兼有興奮呼吸、強(qiáng)心、升壓的效應(yīng)。由于其升壓作用迅速，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并無(wú)血壓過(guò)度升高的現(xiàn)象，對(duì)于新生兒窒息，對(duì)于麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物引起的中樞性呼吸抑制，都有較好的治療效果；對(duì)于肺心病、肺炎等引起的呼吸、循環(huán)衰竭，也有治療效果。麝香有香竄透絡(luò)、開(kāi)竅化瘀之功，它易分離出香味成分———麝香酮，是一種揮發(fā)油，能使呼吸和心跳增加，本品少量可增進(jìn)大腦機(jī)能，多量反而有麻痹作用，又能促進(jìn)各腺體的分泌，有發(fā)汗和利尿作用。世俗皆知麝香為散氣通竅之藥，而忽略其強(qiáng)心健腦作用，誠(chéng)為憾事。陶節(jié)庵以參、附、桂等品與麝香組成“回陽(yáng)救急湯”，實(shí)有卓見(jiàn)。冰片一味，《本草綱目》稱其“通諸竅，散郁火”，并能消腫止痛；其開(kāi)竅回蘇功類麝香，但作用稍遜，主要用于溫?zé)岵〉纳窕璇d厥以及中風(fēng)痰厥、中惡、卒然昏倒等內(nèi)閉證候。珍珠能鎮(zhèn)驚墜痰，它含有大量鈣素及多種氨基酸，與牛黃合用具抗霉菌之效。雄黃能解毒辟穢，它含有三硫化二砷，可以抑制巰基酶系統(tǒng)以影響細(xì)胞代謝。諸藥配合，共奏清熱解毒、消腫止痛、強(qiáng)心安神、鎮(zhèn)痙回蘇之功。故朱氏將六神丸用于熱病引起之休克及心衰、早期呼吸衰竭等危重證候，有獨(dú)到之功，對(duì)于哮喘發(fā)作者能頓挫其喘逆。因六神丸具有較好的強(qiáng)心止痛之功，所以亦可用于冠心病之心絞痛者。

朱氏還將六神丸用于腫瘤病人，每服１０粒，一日三次，有較好的止痛作用。

三、處方用藥，銳意創(chuàng)新朱氏對(duì)本草研究有素，熟悉藥物的性能，處方用藥常自出新意，別具一格。

（一）引申發(fā)展，擴(kuò)大應(yīng)用朱氏認(rèn)為，人類對(duì)事物的認(rèn)識(shí)是永遠(yuǎn)沒(méi)有窮盡的。前輩醫(yī)家由于時(shí)代條件的限制，對(duì)許多藥物的功用，不可能闡發(fā)無(wú)余，尚有不少潛在功效，等待我們后人去發(fā)掘。他根據(jù)古籍文獻(xiàn)之線索，恒藉現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，大膽地加以引申發(fā)展，擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

如仙鶴草一藥為止血要藥，常用于咯血、吐血、衄血、便血及婦產(chǎn)科崩漏、月經(jīng)過(guò)多等出血疾患。但此藥止中有行，兼擅活血之長(zhǎng)，則鮮為人知。朱氏認(rèn)為，仙鶴草味苦辛而澀，澀則能止，辛則能行，是以止?jié)性⑿ㄖ狻？贾T文獻(xiàn)，《百草鏡》中言本品“下血活血”、治“跌仆吐血”，《生草藥性備要》謂其“理跌打損傷，止血、散瘡毒”，《閩東本草》用仙鶴草治痛癰結(jié)毒，《滇南本草》有“治赤白痢”之記載，均可證本品之活血作用。蓋乳癰與痛癰結(jié)毒，皆因邪毒結(jié)聚、氣血壅遏所致，設(shè)其無(wú)活血之功，何能消之潰之？是為止血而不留瘀，活血治痢之佳藥。他以仙鶴草、桔梗為主藥，創(chuàng)“仙桔湯”治療慢性痢疾與結(jié)腸炎，取其活血排膿止瀉之功，用之多驗(yàn)。仙第四卷２３３鶴草又名脫力草，江浙民間用此品治脫力勞傷有效，足證其有強(qiáng)壯之功。單用本品治療氣血虛弱之眩暈，有一定效果，即從其強(qiáng)壯作用引申而來(lái)，朱氏嘗以仙鶴草配黃芪、大棗為基本方，治療血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜，其效頗佳。

此外，仙鶴草尚有強(qiáng)心作用，葉橘泉先生著《現(xiàn)代實(shí)用中藥》一書(shū)，曾提及之。此為一新發(fā)現(xiàn)，為過(guò)去文獻(xiàn)所未記載。近年有用仙鶴草提取物（仙鶴草素）治療克山病所致之完全性房室傳導(dǎo)阻滯，用后心率增快，而迅速地改善癥狀。而其機(jī)理，殆與仙鶴草的活血作用有關(guān)。

又如朱氏用劉寄奴治瘀阻溺癃，劉寄奴味苦性溫，入心脾二經(jīng)，為活血祛瘀之良藥。凡經(jīng)閉不通，產(chǎn)后瘀阻作痛，跌仆創(chuàng)傷等癥，投之咸宜。而外傷后血尿腹脹，用之尤有捷效。《本草從新》載其能“除癥下脹”。所謂“下脹”者，因其味苦能泄，性溫能行也。而“除癥”之說(shuō)，殊堪玩味，經(jīng)驗(yàn)證明，此物對(duì)“血癥”、“食癥”等證均可應(yīng)用。所謂“血癥”蓋因?qū)⑾⑹б耍K腑氣虛，風(fēng)冷內(nèi)乘，血?dú)庀嗖站脠?jiān)結(jié)不移者也。在婦女則經(jīng)水不通，形體日漸羸瘦，可予四物湯加劉寄奴、牛膝、紅花、山楂之屬。引申之，肝硬化腹水用之亦有佳效。而“食癥”，則因飲食不節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，積于腹中而成。此物民間用于治療食積不消。凡食癥已成，或食積長(zhǎng)期不消，以致腹中脹滿，兩脅刺痛者，以此物配合白術(shù)、枳殼、青皮等。見(jiàn)功甚速，大可消食化積，開(kāi)胃進(jìn)食。其“消癥”之說(shuō)，確屬信而可證。

劉寄奴亦可治痢，《圣濟(jì)總錄》載：“用劉寄奴草煎汁服”，治“霍亂成痢”。歷代醫(yī)家沿用之，《如宜方》即以其與烏梅、白姜相伍，治“赤白下痢”。今人用其治療菌痢頗驗(yàn)，想亦賴其化瘀消積之能也。此外，還以之治療黃疸型肝炎，不僅可以退黃疸、消肝腫，并能降低轉(zhuǎn)氨酶及麝濁。

朱氏對(duì)劉寄奴的應(yīng)用，不僅如上所說(shuō)。嘗告我輩曰：“劉寄奴的活血祛瘀作用，可謂盡人皆知，而其利水之功則易為人所忽略，良藥被棄，惜哉！”《大明本草》雖有其主“水脹、血?dú)狻敝涊d，但后世沿用不廣，以此品直接作利水之用者，當(dāng)推《辨證奇聞》“返汗化水湯”。此湯“治熱極，止在心頭一塊出汗，不啻如雨，四肢他處，又復(fù)無(wú)汗”，藥用：茯苓３０克、豬苓１０克、劉寄奴１０克。并云“加入劉寄奴，則能止汗而又善利水，而其性又甚速，用茯苓、豬苓，從心而直趨膀胱”。這是對(duì)劉寄奴功用的另一領(lǐng)悟。朱氏認(rèn)為，劉寄奴由于有良好的化瘀利水作用，因此可用于治療瘀阻溺癃癥，尤適用于前列腺肥大病引起之溺癃或尿閉。所謂溺癃，指小便屢出而短少也，久延可致閉而不通。而前列腺肥大則與瘀阻相關(guān)，凡瘀阻而小便不通者，非化瘀小便不能暢行。李中梓治“血瘀小便閉”，推“牛膝、桃仁為要藥”。而朱氏則用劉寄奴，其藥雖殊，其揆一也。

諸如上述，朱氏對(duì)藥物功用的闡發(fā)甚多，有“庵閭子配楮實(shí)子消臌脹腹水”、“蒼耳子有通督升陽(yáng)之功”、“薟草具解毒活血之妙”、“生槐角潤(rùn)肝燥以定風(fēng)眩”、“葶藶子乃瀉肺強(qiáng)心之佳藥”、“馬鞭草祛瘀消積，清熱解毒功奇”、“土茯苓治頭痛，療痛風(fēng)”、“茅蒼術(shù)升清氣，除癖囊”、“石斛除痹奏佳效”、“補(bǔ)陰妙品楮實(shí)子”、“烏梅亦主暴痢”等等之說(shuō)。

（二）潛心研究蟲(chóng)藥，重在應(yīng)用發(fā)揮朱氏潛心研究蟲(chóng)類藥數(shù)十年，上自《本經(jīng)》，下逮諸家，凡有關(guān)蟲(chóng)類藥的史料，靡不悉心搜羅，然后結(jié)合藥物基源、藥理藥化和實(shí)踐效果，辨?zhèn)吻笳妫竽懙丶右砸臧l(fā)展，使一些蟲(chóng)類藥的配伍與應(yīng)用賦予了更深廣的內(nèi)涵，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。

如蜂房，《別錄》謂其“治惡疽、附骨癰”，可使“諸毒均瘥”，能治“歷節(jié)腫出”，故它是一味攻第四卷２３４毒療瘡，散腫止痛的佳藥。但在臨床實(shí)踐中，朱氏發(fā)現(xiàn)它能溫陽(yáng)益腎，用治清稀帶下和陽(yáng)痿不舉，具有顯效。凡帶下清稀如水，綿綿如注，用固澀藥乏效者，于辨證方中加蜂房，屢獲佳效。

他認(rèn)為：“帶下清稀，乃腎氣不足，累及奇經(jīng)，帶脈失束，濕濁下注所致。利濕泄?jié)嶂罚瑑H能治標(biāo)，而溫煦腎陽(yáng)，升固奇經(jīng)，才是治本之圖”。他用蜂房溫陽(yáng)益腎，每每伍以鹿角霜、小茴香等通補(bǔ)奇經(jīng)之藥，配伍獨(dú)到。若帶下因濕熱下注，又有腎陽(yáng)不足見(jiàn)癥者可在清泄?jié)駸岱街屑佑梅浞浚嗫勺喙Α?duì)陽(yáng)痿證，除肝經(jīng)濕熱，致宗筋痿而不舉者外，凡勞倦傷神，思慮過(guò)度，精血虧損，下元不足而致者，均可采用朱氏創(chuàng)訂的“蜘蜂丸”治療，該丸由花蜘蛛（微焙）、炙蜂房、紫河車、仙靈脾、肉蓯蓉溫腎壯陽(yáng)，以振其痿；熟地、紫河車填補(bǔ)腎精，以復(fù)其損，為治陽(yáng)痿不舉之良方。朱氏強(qiáng)調(diào)蜂房與花蜘蛛雖同為溫腎壯陽(yáng)藥，但花蜘蛛功擅益腎助陽(yáng)，而蜂房則不特溫腎，且對(duì)全身機(jī)能有強(qiáng)壯調(diào)整作用。朱氏還用蜂房治療遺尿，亦重在溫陽(yáng)益腎以固本。用露蜂房炙存性，研極細(xì)末，成人每服３～６克，年幼者酌減，每日２次，黃酒或開(kāi)水送下。凡遺尿久治不愈，癥情頑纏，體質(zhì)虛者，均可選用。此外，蜂房還有一種功效，鮮為人知。他用其治療慢性氣管炎，久咳不已，取其溫肺腎，納逆氣之功。不僅高效，而且速效，確是一味價(jià)廉物美的止咳化痰藥。每用蜂房末３克（小兒酌量），雞蛋１只（去殼），放鍋內(nèi)混和，不用油鹽，炒熟，于飯后一次吃下，每日１～２次，連吃５～７日可獲滿意療效。

又如地鱉蟲(chóng)，朱氏認(rèn)為它是一味性能平和的活血化瘀藥，凡血瘀經(jīng)閉，癥瘕積聚，跌打損傷，瘀血凝痛，用之均有良效。其特點(diǎn)為破而不峻，能行能和，虛人亦可用之。他研制的復(fù)肝丸（地鱉蟲(chóng)、紅參須、紫河車、廣姜黃、參三

七、炮山甲、雞內(nèi)金、虎杖、石見(jiàn)穿、糯稻根）治療慢性肝炎或早期肝硬化，癥見(jiàn)肝脾腫大、脅痛、面色晦滯、肝功異常、癥情頑纏、久而不愈者，針對(duì)“久痛多瘀，久病多虛”及肝郁氣滯，血瘀癖積的機(jī)理，方中以破瘀散結(jié)的地鱉蟲(chóng)為主藥，配以消癥破堅(jiān)的三

七、穿山甲，佐以行氣解郁止痛的姜黃、郁金，伍以消滯健脾之雞內(nèi)金，復(fù)入清熱解毒、活血止痛的虎杖、石見(jiàn)穿、糯稻根，更參用紅參須、紫河車培本元，補(bǔ)氣血，以扶正治本，達(dá)到攻不傷正，補(bǔ)不壅中，寓攻于補(bǔ)之目的。本市傳染病院臨床觀察證實(shí)了該藥能增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，能改善脂質(zhì)代謝，增加肝臟血流灌注和供氧，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，減輕肝纖維增生，促使肝功能恢復(fù)正常，肝脾回縮，調(diào)節(jié)白、球蛋白的比例，使ＨＢｓＡｇ轉(zhuǎn)陰率達(dá)７５％，確是治療慢性肝炎、肝硬化的一種有效藥物。朱氏以地鱉蟲(chóng)為主藥，還創(chuàng)續(xù)筋接骨合劑（地鱉蟲(chóng)、自然銅、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸、川芎、川續(xù)斷、紅花、赤芍、甘草），治療各種跌打損傷，能活血散瘀，接骨續(xù)筋，加速骨痂形成；創(chuàng)健腦散（紅參、地鱉蟲(chóng)、當(dāng)歸、甘杞子、制馬錢子、制乳香、制沒(méi)藥、炙全蝎、川芎、地龍、紫河車、雞內(nèi)金、血竭、甘草），治療腦震蕩后遺癥，能補(bǔ)益氣血，活血化瘀，健腦迪智，促使早日恢復(fù)。還用地鱉蟲(chóng)治頸淋巴結(jié)核、婦女頑固性閉經(jīng)、痛經(jīng)等。浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、肺結(jié)核咯血等病證基本屬虛，但均有瘀滯的表現(xiàn)，朱氏創(chuàng)保肺丸治療之。處方：地鱉蟲(chóng)、紫河車、百部、制首烏、白芨、生地榆、黃精、草，一般服用１５～３０天后即見(jiàn)效機(jī)，潮熱、咳嗆、咯血、盜汗，均顯見(jiàn)減輕，血沉減慢，連服２～３月以上，病灶可趨吸收或閉合。此方從地鱉蟲(chóng)活血散瘀作用引申，擴(kuò)展運(yùn)用于肺結(jié)核久不吸收鈣化者，意在推陳致新；百部潤(rùn)肺定咳，抗癆殺菌；制首烏滋補(bǔ)肝腎，并能“補(bǔ)肺虛，止吐血”（《本草從新》）；白芨補(bǔ)肺泄熱，斂肺止血，逐瘀生新，消腫生肌；地榆涼血止血，清熱抗癆；草清熱解毒，消瘀抗勞；黃精補(bǔ)腎潤(rùn)肺，有抗癆之功，不失為病證結(jié)合、標(biāo)本兼顧之良方。朱氏還擅用蟲(chóng)藥治療疑難雜癥，他曾治不少腫瘤患者，尤其是食道癌患者，效果較為顯著。

第四卷２３５朱氏認(rèn)為食道癌在病理上有鱗癌、腺癌之不同，在辨證上有虛實(shí)之分。早中期多表現(xiàn)為氣滯、痰聚、血瘀、毒踞的實(shí)證，晚期則因病程纏延日久，進(jìn)食困難，而致氣陰兩虧，虛實(shí)夾雜。朱氏擬訂通膈利咽散，由水蛭、炙全蝎、炙蜈蚣、炙壁虎、炙僵蠶、炙蜂房、制海藻共研細(xì)末而成，每服５克，每日３次，用西洋參（陽(yáng)虛氣弱者用紅參）煎湯送服，治療中晚期食道癌，有的能控制進(jìn)展，有的可以臨床緩解，延長(zhǎng)生存期。上列蟲(chóng)類藥均有消堅(jiān)破結(jié)，解毒化瘀之功，西洋參補(bǔ)益氣陰，提高機(jī)體抗病能力，扶正祛邪冶為一爐，宜其功宏。

朱氏認(rèn)為，蟲(chóng)類藥的應(yīng)用具有十分廣闊的前景。要通過(guò)不斷的實(shí)踐探索，去發(fā)掘新藥，開(kāi)辟應(yīng)用的新天地；要注重劑型改革，做到既方便應(yīng)用，又提高療效；還要通過(guò)人工培養(yǎng)動(dòng)物的方法，保證緊缺藥物的供應(yīng)，使之更好地為人類的健康服務(wù)。朱氏的專著《蟲(chóng)類藥的應(yīng)用》自問(wèn)世以來(lái)，得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的青睞，此著對(duì)蟲(chóng)類藥的臨床應(yīng)用，科學(xué)研究以及廣開(kāi)藥源上起到很大的推動(dòng)作用。

（三）酌古參今，病證結(jié)合，研制新方朱氏處方用藥一貫主張辨證與辨病相結(jié)合，在這一學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，不斷研制出新方，從而提高了臨床療效。

如以黃芪配莪術(shù)為主治慢性胃炎。慢性萎縮性胃炎是一種慢性消耗性疾病。胃為五臟六腑之海，氣血生化之源，胃病既久，化源匱乏，氣衰無(wú)力，血必因之瘀阻，因此常呈胃氣虛衰，瘀阻作痛之候，朱氏認(rèn)為此病證應(yīng)選益氣活血，化瘀生新之品，方能奏養(yǎng)正消瘀止痛之功。朱氏自創(chuàng)“胃安散”，處方：生黃芪９０～１２０克，莪術(shù)３０克，黨參、懷山藥各９０克，雞內(nèi)金、炙刺猬皮、生蒲黃、五靈脂、徐長(zhǎng)卿各６０克，炮山甲、玉蝴蝶、鳳凰衣各４５克，甘草３０克，共研細(xì)末，每服３克，一日三次，食前半小時(shí)開(kāi)水沖服。方中黃芪、莪術(shù)為主藥，朱氏指出：“黃芪能補(bǔ)五臟之虛，莪術(shù)善于行氣、破瘀、消積。莪術(shù)與黃芪同用，可奏益氣化瘀之功，病變往往可以消弭于無(wú)形。因?yàn)辄S芪得莪術(shù)流通之性，補(bǔ)氣不壅中；莪術(shù)得黃芪之氣旺，攻破而不傷正。兩藥相伍，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有行，相得益彰”。方中黨參、山藥助黃芪益氣養(yǎng)胃，健脾助運(yùn)。雞內(nèi)金、刺猬皮、炮山甲、蒲黃、五靈脂助莪術(shù)活血行瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，對(duì)慢性萎縮性胃炎的病理改變，胃粘膜腺體萎縮、粘膜變薄，甚至腸上皮增生或粘膜非典型增生等癥有明顯的治療作用，能改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)代謝失調(diào)，調(diào)節(jié)神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)，促使增生性病變的轉(zhuǎn)化和吸收。雞內(nèi)金還有健脾開(kāi)胃，消化食積之功，現(xiàn)代藥理研究表明，口服雞內(nèi)金后，胃液分泌量、酸度及消化力三者均見(jiàn)增高。徐長(zhǎng)卿善于行氣消脹，緩急止痛。鳳凰衣、玉蝴蝶二藥素有養(yǎng)陰清肺之功，除善治久咳、咽痛、音啞外，還有補(bǔ)虛寬中、保護(hù)胃粘膜及促進(jìn)食欲之功。全方益氣消瘀，和胃止痛，此為基本方，偏陰虛者加北沙參、麥冬各６０克、生白芍９０克；偏陽(yáng)虛者加高良姜、炒白術(shù)各６０克、蓽拔３０克。

隨證制宜，臨床使用屢屢獲效，胃痛多趨緩解、消失，食欲顯著增加，病理變化隨之改善或恢復(fù)正常。《本經(jīng)》首言生黃芪善醫(yī)癰疽久敗，能排膿止痛；次言大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，皆可用之。性雖溫補(bǔ)，而能疏調(diào)血脈，通行經(jīng)絡(luò)，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒，生肌長(zhǎng)肉，以其伍蓬莪術(shù)，恒收祛瘀生新之功。故臨床運(yùn)用可使器質(zhì)性病變之病理性變化獲得逆轉(zhuǎn)。如朱氏還用之治消化性潰瘍、肝脾腫大，肝或胰癌腫，頗能改善病灶的血液循環(huán)和新陳代謝，以使某些潰瘍、炎性病灶消失，肝脾縮小，甚至使癌癥患者病情好轉(zhuǎn)，延長(zhǎng)存活期。具體運(yùn)用此兩味藥時(shí)，往往根據(jù)辨證施治原則，靈活掌握其劑量、配伍，如以益氣為主，黃芪可用３０～６０克，再佐以潞黨參或太子參；如以化瘀為主，第四卷２３６莪術(shù)可用至１５克，亦可加入當(dāng)歸、桃仁、紅花、地鱉蟲(chóng)等；解毒消癥常伍參三

七、虎杖、蛇舌草、蜈蚣等。

又如水蛭一藥，《本經(jīng)》謂其“主逐惡血、瘀血、月閉、破血癥積聚，無(wú)子，利水道。”是一味活血化瘀，消癥破積的佳藥。朱氏用之治療腫瘤、腹部癥瘕積聚，如子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮外孕等，還用于治療風(fēng)濕性心臟病、心絞痛、心肌梗塞等瘀血征象明顯而正氣不太虧虛者，以及門靜脈高壓脾切除術(shù)后血小板增多癥、頸淋巴結(jié)核等，屢獲佳效。朱氏結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、藥理藥化，近年來(lái)用本品治療高血粘、高脂血癥，獲效較速。水蛭新鮮唾液中含有水蛭素，能阻止凝血酶作用于纖維蛋白元，阻止血液凝固。水蛭分泌的一種組織胺樣物質(zhì)，能擴(kuò)張毛細(xì)血管，緩解小動(dòng)脈痙攣，減輕血液粘著力。他創(chuàng)訂的雙降湯［水蛭（研末吞服）、廣地龍、黃芪、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、澤瀉、生山楂、薟草、甘草］，治療高血粘、高血脂或伴高血壓者尤宜。此類病人多表現(xiàn)為氣虛夾痰瘀之證候。氣虛血運(yùn)無(wú)力，血流不暢久而成瘀；氣虛運(yùn)化無(wú)能，膏粱厚味變生痰濁、氣虛痰瘀互為因果，絡(luò)道被阻致諸證蜂起。方中用水蛭、地龍破血逐瘀為主藥，合丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎活血通脈；山楂、澤瀉、薟草降脂泄?jié)幔夷芙祲海恢赜命S芪補(bǔ)氣，取其氣生則血生，使血循暢達(dá)，且可免破瘀傷正之弊。臨床研究證明本方具有改善血液流變性，改善微循環(huán)，增加血流量，改善血液粘稠度，改善脂質(zhì)代謝等作用。服后既可降脂通脈，降粘降壓，防止心腦栓塞、梗阻，又能減肥輕身。如治陳某某，女，５４歲，教師，形體肥胖２年，近３月來(lái)頭昏漸加重，在某醫(yī)院查血粘度高粘（＋＋＋＋），總膽固醇８７ｍｍｏｌ／Ｌ，微循環(huán)重度障礙。患者頭昏而重，四肢乏力，口干，舌紅苔薄、根微膩，脈細(xì)澀。證屬氣陰不足，瘀濁內(nèi)阻之候，治予補(bǔ)益氣陰，化瘀泄?jié)帷Ｓ秒p降湯方加川石斛、全瓜蔞。服１０劑后，患者覺(jué)全身舒適，頭昏重漸釋，惟尚有口干，予上方去全瓜蔞，加生地、杞子，又服１０劑，藥后覺(jué)頭清目爽，諸癥消失，自覺(jué)腹圍較前減小，續(xù)服雙降湯方３０劑后，停藥半月，復(fù)查血粘度正常，總膽固醇３６ｍｍｏｌ／Ｌ，微循環(huán)基本正常，腹圍減少４５ｃｍ。囑患者隔日服１劑，鞏固治療。臨證特色

一、急性熱病的治療經(jīng)驗(yàn)急性熱病其來(lái)勢(shì)兇猛，傳變也速，要防微杜漸有預(yù)見(jiàn)性地采取果斷的、有力的、相應(yīng)的措施，必須“先發(fā)制病”，只要不是“表寒”、“表虛”之癥或年老體衰之軀，均可早用“通利療法”，這是清熱祛邪的一個(gè)重要途徑，能起到控制傳變，保存陰津的作用，從而達(dá)到縮短療程，提高療效的目的，并發(fā)揮中醫(yī)中藥治療急性熱病的應(yīng)有作用。

溫?zé)岵≈惺褂猛ɡ煼ǎ鹗加凇秲?nèi)經(jīng)》，奠基于仲景，發(fā)展于明清，朱氏思其心，用其法，在臨床中不斷探微索隱，靈活化栽，有所發(fā)揮。

溫?zé)岵?yīng)用下法其主要目的是逐邪熱，而下燥屎，除積滯還在其次，因?yàn)闇匦霸跉夥植粡耐饨猓刂吕锝Y(jié)陽(yáng)明，“血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎為患。”邪熱蘊(yùn)蒸，又最易化燥傷陰，所以及早應(yīng)用下法，最為合拍，通下豈止奪實(shí)，更重在存陰保津。

第四卷２３７朱氏使用“通利療法”（下法），主要在于迅速排泄邪熱毒素，促使機(jī)體早日康復(fù)，可以縮短療程，提高療效，是清熱祛邪的一個(gè)重要途徑。無(wú)論邪之在氣、在營(yíng)、或表里之間，只要體氣壯實(shí)，或無(wú)脾虛溏泄之象，或有可下之癥，或熱極生風(fēng)，躁狂痙厥，均可通下逐穢，泄熱解毒，選用承氣、升降散之類，或于辨證論治中加用硝黃，這就不是揚(yáng)湯止沸，而是釜底抽薪，既能泄無(wú)形之邪熱，又能除有形之穢滯，一舉數(shù)得，誠(chéng)治本之道。此法的運(yùn)用，要既得其時(shí)，又得其法。有宜疏風(fēng)攻下者（如升降散），有宜解毒攻下者（如小承氣湯加草柴），有宜逐瘀攻下者（如桃核承氣湯），有宜滌痰攻下者（如小承氣、小陷胸湯合方），有宜養(yǎng)陰攻下者（增液承氣湯），當(dāng)隨證參用。對(duì)純屬衛(wèi)分表證，惡寒較著而熱勢(shì)不甚，或年老體弱、孕婦或婦女經(jīng)期，則宜慎用。總之，當(dāng)下不下，謂之失下，不當(dāng)下而下，謂之誤下，要妥為辨證。以下試舉幾例，介紹朱氏歷年在溫病治療中運(yùn)用通利療法的經(jīng)驗(yàn)。

（一）時(shí)感高熱急性熱病初起常證兼表里，恒多衛(wèi)氣同病，若能打破先表后里之成規(guī)，及時(shí)采用解毒清理之劑，內(nèi)外并調(diào)，恒能收事半功倍之效。朱氏曩年曾選用聶云臺(tái)氏創(chuàng)制的“表里和解丹”治療多種熱病初起而見(jiàn)有表里證者，或病起已三、五日而尚有表證存在者，服后常一泄而脈靜身涼，或顯見(jiàn)頓挫，續(xù)服數(shù)次可瘥。處方：僵蠶４５克，蟬衣、甘草各３０克，大黃１３５克，皂角、廣姜黃、烏梅炭各１５克，滑石１８０克，研極細(xì)末，以鮮藿香汁、鮮薄荷汁各３０克，鮮蘿卜汁２４０克，泛丸綠豆大。成人每服４～６克，婦女、體弱者酌減，小兒１０歲左右服２克，６至８歲服１～１５克，２～５歲服０５～１克，每日服１～２次，連服１～３日，熱退即勿再服。此方系從《寒溫條辨》之升降散加味而成，蓋其功能疏表泄熱，清腸解毒，促使邪毒從表里兩解。多年實(shí)踐證明，不論成人、小兒，除正氣虧虛或脾虛便溏，或發(fā)熱極輕而惡寒較甚者外，均可服之。朱氏曾治一男性工人，４２歲，違和四日，惡寒發(fā)熱，頭痛肢楚，服退熱片得汗而熱不挫，入暮尤甚，體溫３９℃，口微渴而粘膩不爽，大便三日未通，苔白黃而膩，脈浮數(shù)，辨證屬風(fēng)熱外襲，濕滯內(nèi)蘊(yùn)，治宜兩顧，予表里和解丹９克，分兩次服，藥后得暢便，即熱退身涼，續(xù)服一次以靖余邪。

（二）乙腦乙腦與暑溫、暑痙、暑厥類似，起病急驟，傳變迅速，衛(wèi)分癥狀，殊難覺(jué)察，就診時(shí)多見(jiàn)氣營(yíng)相兼，或氣血兩燔之候。朱氏認(rèn)為，只要沒(méi)有明顯的表證，而溫邪已漸入里，出現(xiàn)高熱神昏，躁狂風(fēng)動(dòng)，或有腹?jié)M便結(jié)者，均宜采用通利法，“急下存陰”，使邪有出路，穢滯既去，邪熱可以迅速挫降。這是直接關(guān)系到預(yù)后好壞的關(guān)鍵問(wèn)題。朱氏在治療乙腦過(guò)程中，屢以通利療法而獲效。

例如在腦水腫未形成前，早期即可見(jiàn)到球結(jié)膜輕度水腫，舌有時(shí)脹長(zhǎng)，立即服用“降利湯”，就可防止其出現(xiàn)。這種先發(fā)制病，防微杜漸的措施，可以縮短療程，防止腦水腫、腦疝的形成。朱氏曾為鹽城地區(qū)醫(yī)院會(huì)診一男孩，８歲，患乙腦入院已旬日，高熱昏迷，項(xiàng)強(qiáng)痙厥，譫妄抽搐，加重四日，腑垢一周未行，腹硬滿，蒸蒸但頭汗出，苔微黃而厚膩，脈沉實(shí)而數(shù)，辨證為暑邪夾濕與食滯互結(jié)，蘊(yùn)蒸陽(yáng)明胃腑，熏灼心包，神昏竅閉，亟當(dāng)通泄邪熱積滯，佐以化濕辟穢，平肝熄風(fēng)，以冀腑通滯泄，勢(shì)挫竅開(kāi)。處方：生大黃９克（后下），芒硝６克（沖服），炙全蝎末１５克，鉤藤（后下）、青蒿各１５克，葛根、僵蠶、佩蘭、石菖蒲各９克，甘草３克。兩帖，一日服完（鼻飼）。翌晨腑通，排臭穢、焦黃宿垢四次，神識(shí)漸清，諸證悉減，原方減硝黃續(xù)進(jìn)，以靖余氛，三日漸復(fù)。此第四卷２３８為通利排毒，使邪有出路，而獲此效。

（三）正副傷寒本病隸于濕溫范疇，由于感受濕熱病邪所引起，往往病程較長(zhǎng)而難速愈。朱氏認(rèn)為，如能突破常規(guī)，在早期及時(shí)予以疏通積滯，清泄解毒，既能解除濕熱、食滯的搏結(jié)，縮短療程，又能防止邪熱下逼腸絡(luò)引起腸出血。他指出，下法是直達(dá)邪熱巢穴，追逐邪熱外泄的積極療法，而且要“及早涼下”，不要等待舌苔轉(zhuǎn)黃方敢議下，且傷寒之用下法，要“輕法頻下”（章虛谷語(yǔ)），不可過(guò)于猛峻。湯劑用大黃一般在６～１５克之間，芒硝在６～１２克之間。用涼膈散在３０～４５克之間，一般連用３天，以后視體質(zhì)強(qiáng)弱，邪熱盛衰，連日或間日應(yīng)用下法。朱氏一般采用聶氏以楊栗山《寒溫條辨》之“升降散”（生大黃、姜蠶、蟬衣、姜黃）為主而制定的“表里和解丹”和“葛苦三黃丹”治療傷寒、流感等溫?zé)岵。招л^佳。療程多在３～１０天之間，劑量小，所用“表里和解丹”前面已介紹，“葛苦三黃丹”是通利泄邪與清熱解毒、燥濕化濁并用之劑。處方：飛滑石、生大黃、蟬衣、苦參、葛根、黃芩、天花粉、茵陳、青蒿、黃連、甘草、白蔻仁、姜黃、川郁金、蒼術(shù)、鮮荷葉、鮮藿香、鮮蘇葉、鮮茅根、生蘿卜子、鮮蘿卜汁。朱氏曾治一女性“傷寒”病人，惡寒已解，熱勢(shì)稽留，朝輕暮重（體溫３８～３９８℃之間），口苦而膩，午夜有時(shí)煩躁不寧，間見(jiàn)譫語(yǔ)，頸胸白疒立口遍布，大便溏粘如醬，臭穢異常，苔黃糙膩，脈濡數(shù)，即予葛苦三黃丹，每日兩粒，開(kāi)水化服，服后７小時(shí)許，大便溏泄二行，入暮煩熱略平，次日續(xù)服，熱度下降至３７５～３８℃左右，連服４日，熱漸趨平，改予湯劑善后。

（四）菌痢中醫(yī)之“赤白痢”，類似于“急性菌痢”、“疫毒痢”。“疫毒痢”似屬“暴發(fā)性痢疾”。凡痢疾初起，因宿有積滯，里熱較甚，前人早有“痢無(wú)止法”、“痢疾當(dāng)頭瀉”之說(shuō)，通利療法對(duì)痢疾初起最為適用。朱氏過(guò)去常用以生熟大黃為主的“痢瀉散”治療痢疾及泄瀉，服用方便，價(jià)格低廉，奏效較顯，可以推廣應(yīng)用。痢瀉散（《鏡花緣》驗(yàn)方）：生熟大黃各３０克、蒼術(shù)（米泔水浸）９０克、杏仁（去皮尖與油）、炒羌活各６０克、川烏（去皮、面包煨透）、炒甘草各４５克。上藥共研細(xì)末，瓶貯備用。成人赤白痢疾每服３～４克。但赤痢宜用燈草、生姜煎湯調(diào)服。泄瀉每服２克，以米湯調(diào)服。小兒減半，４歲以下者用１／４，幼兒再減，一日２次。本方有瀉熱通滯、健脾燥濕、溫里散寒、止痛安中之功。對(duì)菌痢及急、慢性泄瀉均有顯效，惟久痢下稀淡血水者忌用。此方中大黃生用苦寒，專于下行，能深入血分，瀉熱通腑，蕩滌積垢；熟則性緩，能導(dǎo)濕熱從前陰而出，并有收斂止?jié)淖饔谩４跣翜兀瑴仞B(yǎng)臟腑，破除積滯，散寒止痛，與大黃配合，一溫一寒，相須相使，不但可治實(shí)熱之證，并可用于寒實(shí)之證，是本方中的主藥，此為本方配伍之巧妙處。

朱氏還在肺炎的治療上運(yùn)用下法，主要是在辨證論治的方藥中加用大黃，古人有“病在臟，治其腑也”之說(shuō)，腸腑疏通，上焦壅遏之邪熱、痰濁自有出路，且大黃本身有良好的抗菌作用。

在流行性出血熱的治療中，朱氏認(rèn)為“通利療法”顯得尤為必要。因?yàn)椴患毕录床荒艽骊帲徊患毕录礋o(wú)以疏通氣機(jī)；不急下其郁熱難獲出路，所以通利療法對(duì)流行性出血熱也是一個(gè)十分重要的措施，尤其在少尿期要果斷地使用通利療法，因?yàn)轲鰺嶙铚陆梗滦”悴焕”悖叵吗鰺幔吗鰺幔叵韧ɡ？山梃b《溫病條辨》中導(dǎo)赤承氣湯（生地、赤芍、大黃、芒硝、黃連、黃柏）。

第四卷２３９以上僅是舉例。由于各種熱病具有各自的特點(diǎn)，即其傳變規(guī)律并非都是先衛(wèi)分，后氣分，然后入營(yíng)入血，因此對(duì)朱氏提出的“先發(fā)制病”就不能僅簡(jiǎn)單地理解為早用通下，在衛(wèi)治氣，或及早清營(yíng)涼血之類，而是具有相當(dāng)深廣的內(nèi)涵的。所謂“先發(fā)制病”就是從急性熱病發(fā)生、發(fā)展的客觀規(guī)律出發(fā)，見(jiàn)微知著，發(fā)于機(jī)先，及時(shí)采用汗、下、清諸法，給邪以出路，從而控制病情發(fā)展達(dá)到縮短療程、提高療效的目的。這對(duì)急性熱病的治療確有指導(dǎo)意義。朱氏的這一觀點(diǎn)，與已故名醫(yī)姜春華教授治熱病注重“截?cái)唷⑴まD(zhuǎn)”的主張，頗有異曲同工之妙。

二、慢性久病的治療經(jīng)驗(yàn)中醫(yī)所稱的慢性久病包括多種病程較長(zhǎng)、體氣偏虛的病患。這些疾病在辨證論治上雖涉及的臟腑較多，但在久治不愈，纏綿難復(fù)的情況下，有不少患者每多出現(xiàn)腎陽(yáng)虛衰的證象，經(jīng)采用“培補(bǔ)腎陽(yáng)”法后，往往取得較為顯著的效果。通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，進(jìn)一步證實(shí)了此法在慢性久病治療中有著廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

（一）“腎中真陽(yáng)”是人體生命活動(dòng)的基本動(dòng)力“腎中真陽(yáng)”就是先天真火，亦即命門之火，它是人身生化之源，是人體生命活動(dòng)的基本動(dòng)力。根據(jù)“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”的規(guī)律，命門真火盛衰，對(duì)機(jī)體發(fā)病、療愈及生殖、發(fā)育、老衰等過(guò)程，都具有重要的作用與密切的關(guān)系。“命門學(xué)說(shuō)”在中醫(yī)理論體系中成為一個(gè)重要的組成部分，也就基因于此。命門之名，始見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》：“命門者，目也。”與后世所說(shuō)之命門，不是同一個(gè)概念。其學(xué)說(shuō)始于《難經(jīng)》，而完善于明代。《難經(jīng)·三十六難》謂：“命門者，謂精水之所舍，原氣之所系也；男子以藏精，女子以系胞”。基本上指出命門的作用及其重要性。迨至明代，名醫(yī)輩出，對(duì)命門學(xué)說(shuō)大加闡發(fā)，如趙養(yǎng)葵認(rèn)為是“人身真宰”；張景岳以斯“為元陽(yáng)、元陰所自出”；孫一奎指為“造化之樞紐”，都以命門作為十二經(jīng)之經(jīng)主，其作用是十分重要的。清陳士鐸《石室秘錄》更具體指出：“命門者，先天之火也，心得命門而神有主，始可應(yīng)物；肝得命門而謀慮；膽得命門而決斷；胃得命門而能受納；脾得命門而能轉(zhuǎn)輸；肺得命門而治節(jié)；大腸得命門而傳導(dǎo)；小腸得命門而布化；腎得命門而作強(qiáng)；三焦得命門而決瀆；膀胱得命門而收藏；無(wú)不借命門之火以溫養(yǎng)之。”由此可以看出命門的真陽(yáng)，是人體一切機(jī)能活動(dòng)的動(dòng)力，五臟六腑的功能得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，都有賴于命門真陽(yáng)的溫養(yǎng)煦綰；倘若一旦命門火衰，真陽(yáng)不振，不僅將出現(xiàn)一系列陽(yáng)虛證象，而且還會(huì)影響整體病變。因此，“腎中真陽(yáng)”是人身生化之源，機(jī)體生命的根本動(dòng)力，對(duì)生命和健康的維護(hù)是非常重要的。現(xiàn)代研究初步表明：它與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎上腺、性腺、腎臟和其它一些內(nèi)分泌器官等的功能有關(guān)。對(duì)于腎陽(yáng)虛的病人，采用培補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物，不僅有調(diào)整腎上腺皮質(zhì)代謝的作用，同時(shí)也有調(diào)整能量代謝的作用，從而說(shuō)明它是有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)的，不是抽象的假設(shè)，中西醫(yī)學(xué)理論是有其內(nèi)在聯(lián)系的。特別是近幾年來(lái)用分子生物學(xué)來(lái)研究中醫(yī)的陰陽(yáng)，又有了進(jìn)一步的闡明。通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)證明：陽(yáng)虛者ｃＧＭＰ多顯著的升高，而陰虛者則ｃＡＭＰ普遍升高，腎陰虛、腎陽(yáng)虛就更有了客觀指標(biāo)。

但同時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，人之所以生，生命之所以能持續(xù)，健康之所以得維護(hù)，實(shí)基源于水火之相濟(jì)，陰陽(yáng)之合和。倘若真陽(yáng)沒(méi)有真陰，就失去了物質(zhì)基礎(chǔ)，真陰沒(méi)有真陽(yáng)，就消亡了一切動(dòng)力。

所謂“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”，“陰陽(yáng)互根”乃是生命發(fā)展變化的客觀規(guī)律。臟腑百骸的生化之第四卷２４０源，正是由于腎臟中的真陰（水）、真陽(yáng)（火）矛盾運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的。這兩種力量，是相互制約、相互依存，既對(duì)立又統(tǒng)一的保持著相對(duì)的平衡狀態(tài)，健康才能維護(hù)；倘若某一方面出現(xiàn)了偏盛、偏衰的現(xiàn)象，疾病就會(huì)立即發(fā)生；甚至某一方面遭到完全破壞，生命也就隨之終結(jié)。因此在重視“腎中真陽(yáng)”的同時(shí)，也不能忽視“腎中真陰”的另一方面，這是辯證的統(tǒng)一，也才符合于辨證論治整體觀念的原則精神。

（二）“培養(yǎng)腎陽(yáng)”在慢性久病治療上的作用腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，所以它是調(diào)節(jié)各個(gè)臟器功能的中心，平衡維系機(jī)體矛盾統(tǒng)一的主宰；而腎中真陽(yáng)，更是生命活動(dòng)的生化之源，它能溫養(yǎng)臟腑，煦綰百骸，腎陽(yáng)振，腎氣足，則精神充沛，百病不生；倘腎陽(yáng)衰，腎氣虛，那就必然神氣衰憊，倦怠無(wú)力，百病叢生。

同時(shí)慢性久病，體氣虧虛，傳變及腎，也必然耗損腎之陰陽(yáng)，所謂“窮必及腎”、“久必及腎”。因此，許多慢性久病在治療上，都與腎陰陽(yáng)的虧損有關(guān)；而培補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，往往起到比較顯著的作用，這是事實(shí)。但后人片面的理解了朱丹溪“陽(yáng)常有余，陰常不足”的學(xué)說(shuō)，以致顧陰者多，補(bǔ)陽(yáng)者少。其實(shí)，丹溪所說(shuō)的“陽(yáng)常有余”，是妄動(dòng)之相火，實(shí)際上是病理的火，即邪火，并不是指的人體的陽(yáng)氣。張景岳在《景岳全書(shū)·傳忠錄·陽(yáng)不足再辯》已言之甚明。他還更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)說(shuō)：“夫胃為五臟六腑之海，而關(guān)則在腎，關(guān)之為義，操北門鎖鑰之柄，凡一身之氣消長(zhǎng)約束攸賴。

故許知可云：‘補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎，謂救本之義莫先乎此也’，誠(chéng)萬(wàn)古不易之良法。”（《類經(jīng)》）綜上所述，結(jié)合臨床體會(huì)，在許多慢性久病處理上，如果“從腎論治”，特別是腎陽(yáng)不振，使用“培補(bǔ)腎陽(yáng)”這一法則，往往可以收到滿意的效果，就是這個(gè)道理。在臨床上我們遇到不少勞倦內(nèi)傷之癥，從辨證上來(lái)說(shuō)有陰虛的一面，如專事滋陰補(bǔ)腎，則恢復(fù)甚慢；倘以培補(bǔ)腎陽(yáng)為主，佐以滋腎，則陽(yáng)生陰長(zhǎng)，奏效殊速。所以“培補(bǔ)腎陽(yáng)”法在某些病的治療上，是有其比較顯著的作用的。

（三）“腎陽(yáng)不振”的辨證論治腎中真陽(yáng)，命門之火，是機(jī)體一切功能活動(dòng)的動(dòng)力。火能生土，脾土賴火以溫燠而運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，命門火衰，則食少腹脹，甚則大便溏泄，完谷不化；腎主納氣，腎陽(yáng)虛則不能納氣歸原，而發(fā)為喘逆氣促；腎主水，腎陽(yáng)虛則水氣泛濫而為腫為脹，水邪上泛，水氣凌心則心悸怔忡，水氣凌肺則喘咳；腎司二便，腎陽(yáng)虛則小便頻數(shù)、清長(zhǎng)、遺溺、失禁、大便溏泄；腎陽(yáng)虛，腎氣失于固攝而為滑精、早泄，甚則精清、陽(yáng)痿；或?yàn)閹戮d注，或?yàn)榻?jīng)行量多，淋漓不凈，或?yàn)榛ゲ辉校荒I主骨，腰為腎之府，腎陽(yáng)衰，精氣不充，故腰背酸冷而痛，兩腿痿軟無(wú)力；腎者作強(qiáng)之官，伎巧出焉，腎陽(yáng)虛，則思考力、活動(dòng)力即顯著減退，稍勞即疲不能興；同時(shí)性欲減退，性情淡漠；命火衰微，則真陽(yáng)不能溫煦周身，因之怯寒肢冷，其畏冷倍于常人，冬季尤感不支；腎主骨，骨生髓，腦為髓海，腎陽(yáng)虛，腦海虧損，則頭眩欲仆，耳鳴耳聾；命火衰微，臟寒之極，則發(fā)展為寒證，進(jìn)一步則轉(zhuǎn)為厥逆。

從以上所述，可以清楚地看到，腎陽(yáng)不振，命火式微，它表現(xiàn)的癥狀是多種多樣的，當(dāng)然是以“腎陽(yáng)不振”的本臟病變?yōu)橹鳎坏部梢云⒛I陽(yáng)虛或肺腎陽(yáng)虛的證型出現(xiàn)。此外，還由于腎是水火之臟，既包腎陽(yáng)，又涵真陰，而陰陽(yáng)互根，陽(yáng)損往往及陰，所以腎陽(yáng)虛的患者不少是兼見(jiàn)腎陰虛及肝腎俱虛的綜合證象的，因此在“腎陽(yáng)不振”辨證的同時(shí)，也相應(yīng)的要照顧到肝腎陰虧的方面。

腎陰虛與腎陽(yáng)虛的癥狀，張景岳在《景岳新方》，林曦桐在《類證治裁》里都敘述得比較明晰。茲結(jié)合臨床見(jiàn)癥，列表對(duì)照如后：第四卷２４１第四卷２４２從上表可以清楚地區(qū)別二者在見(jiàn)癥上的不同，但有時(shí)患者癥狀不是完全悉具，或兼見(jiàn)肺脾陽(yáng)虛者，有時(shí)又大多是腎陰陽(yáng)俱虛，或以陽(yáng)虛為主，或以陰虛為主，在此等情況下，就必須辨晰清楚，才能作出確當(dāng)?shù)奶幚恚@得滿意的效果。

在具體辨證上，朱氏認(rèn)為脈象、舌苔、冷熱感和精神情緒等幾點(diǎn)最是辨證上的關(guān)鍵。

關(guān)于論治問(wèn)題，由于人是一個(gè)矛盾統(tǒng)一的有機(jī)總和，各個(gè)器官，各個(gè)組織之間相互制約、相互聯(lián)系而構(gòu)成一個(gè)整體，特別是“陰陽(yáng)互根”，陽(yáng)損可以及陰，陰損亦可及陽(yáng)的相互關(guān)系，所以在治療上必須綰照陰陽(yáng)，水火并濟(jì)，始可收到事半功倍之效。張景岳說(shuō)：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，當(dāng)于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，源泉不竭”。他還說(shuō)：“善治精者，能使精中生氣，善治氣者，能使氣中生精”。講得十分精辟。朱氏很同意他的左歸、右歸二方之設(shè)，正如王旭高評(píng)注此二方時(shí)所說(shuō)，“左歸是育陰以涵陽(yáng)，不是壯水以制火；右歸是扶陽(yáng)以配陰，不是益火以消水；與古方知柏八味、附桂八味，蓋有間矣。雖壯水益火所用相同，而綰照陰陽(yáng)，尤為熨貼”。（《王旭高醫(yī)書(shū)六種》）因此，朱氏擬訂了一張基本處方，定名為“培補(bǔ)腎陽(yáng)湯”，藥用：仙靈脾１０克、仙茅１０克、懷山藥１５克、甘杞子１０克、紫河車６克、甘草５克。

隨證加味：（１）腎陰不足較嚴(yán)重者，加生熟地黃各１５克、女貞子１０克、川百合１２克。（２）肝腎陰虛者，加生白芍、生熟地各１２克，女貞子、潼沙苑各１０克。

（３）脾腎陽(yáng)虛而大便溏泄或久利不止者，加破故紙、益智仁、鹿角霜、炒白術(shù)各１０克。（４）肝脾腎俱虛而見(jiàn)慢性泄瀉者，加炒白術(shù)１５克、烏梅炭３克。

（５）腎陰陽(yáng)俱虛而帶下綿注或經(jīng)行量多者，加烏賊骨１５克、茜草炭６克、炙龜板２４克。（６）腰痛劇者，加炙蜂房、炙地鱉蟲(chóng)、炙烏梢蛇各１０克。（７）浮腫者，加熟附片、炒白術(shù)、茯苓各１０克。

（８）哮喘者，加核桃肉４枚、補(bǔ)骨脂１０克、黃荊子１２克、五味子５克；嚴(yán)重者加人參３克、蛤蚧１５克、二味共研，分二次沖。

（９）遺精或小便頻數(shù)者，加山萸肉、菟絲子各１０克。（１０）陽(yáng)痿早泄者，加巴戟天、露蜂房、淡蓯蓉各１０克。

（１１）心脾兩虛，心悸怔忡，失眠者，加潞黨參、炒白術(shù)各１０克、炒棗仁１５克、龍眼肉、當(dāng)歸身各１０克。

（１２）虛陽(yáng)上擾，血壓升高者，加生牡蠣３０克、紫貝齒１５克、元武板３０克。（１３）更年期綜合征，加知母、黃柏、當(dāng)歸、巴戟天各１０克。

以上是辨證用藥的一般常法，在具體處理時(shí)，仍需細(xì)加審察，辨證定方，始能收到預(yù)期的效果。仙靈脾：味辛，性溫，入肝、腎及命門，含淫羊藿甙，尚有揮發(fā)油、甾醇等。《本經(jīng)》：“主陰痿絕傷，莖中痛，利小便，益氣力，強(qiáng)志”。說(shuō)明它補(bǔ)腎壯陽(yáng)，祛風(fēng)除濕之功甚著。近世證實(shí)它有改善腎功能，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌和促性腺腎功能的作用，增加精液的生成和分泌，能強(qiáng)壯性機(jī)能。它還能增加胸腺依賴細(xì)胞（Ｔ細(xì)胞）的數(shù)值，能使抗體形成提前，可以糾正因“虛證”所造成的免疫功能缺陷。此外，對(duì)脊髓灰質(zhì)炎病毒及腸道病毒，尚有抑制作用；對(duì)白色葡萄球菌、金葡菌亦有顯著抑制作用；還有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和降壓的作用。

第四卷２４３仙茅：味辛性溫，有小毒，入肝、腎及命門，含鞣質(zhì)、脂肪及樹(shù)脂、淀粉等。《海藥本草》：“主風(fēng)，補(bǔ)暖腰腳，清安五臟，強(qiáng)壯筋骨，消食。”本品溫腎陽(yáng)、壯筋骨之效甚好，善治陽(yáng)痿精冷，小便失禁，崩漏，心腹冷痛，腰腳冷痹，并能開(kāi)胃消食。

仙靈脾、仙茅通過(guò)臨床實(shí)踐觀察，并無(wú)任何不良副作用，凡屬腎陽(yáng)不振者，服后精神振爽，食欲增加，與附子、肉桂等溫?zé)崴帲滓鹪锟宫F(xiàn)象者，截然不同。或有人認(rèn)為仙茅辛溫有毒，久服殊非所宜；事實(shí)上，仙茅雖溫，而無(wú)發(fā)揚(yáng)之氣，長(zhǎng)于閉精，而短于動(dòng)火，用中、小量對(duì)機(jī)體毫無(wú)影響，一般用２０克以內(nèi)的，從未見(jiàn)任何毒性反應(yīng)。

山藥：甘平，入肺、脾、腎三經(jīng)，含皂甙、粘液質(zhì)、淀粉、糖蛋白、自由氨基酸、多酚氧化酶、維生素Ｃ等。《綱目》稱其“益腎氣、健脾胃、止泄痢，化痰涎、潤(rùn)皮毛。”所以山藥補(bǔ)肺、健脾、固腎、益精之功，是很全面的，為理虛要藥，慢性雜病，歷代醫(yī)家多用之。誠(chéng)如王履濂所說(shuō)：“山藥雖入手太陰，然肺為腎之上源，源既能滋，流豈無(wú)益”。

甘杞子：甘平，入肝腎二經(jīng)，兼入肺經(jīng)。含胡蘿卜素、硫胺素、核黃素、菸酸、抗壞血酸、Ｂ－谷甾醇、亞油酸等。有抑制脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積，促進(jìn)肝細(xì)胞新生的作用。《本草經(jīng)疏》載：“枸杞子潤(rùn)而滋補(bǔ)，兼能退熱，而專于補(bǔ)腎、潤(rùn)肺、生津、益氣，為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥。”所以肺、脾、腎陰虛者均適用之。

山藥、杞子二者同用，有育陰以涵陽(yáng)之妙。故毋需慮二仙溫壯助陽(yáng)之力峻。首都醫(yī)院內(nèi)科氣管炎組對(duì)老慢支腎虛型用補(bǔ)腎藥（枸杞子、仙靈脾、知母各９克為一日量，制成片劑服用）觀察療效，測(cè)定患者血漿內(nèi)ｃＡＭＰ含量變化，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，服藥后血漿內(nèi)ｃＡＭＰ含量均有增長(zhǎng)趨勢(shì)，咳喘癥狀緩解。趙偉康氏報(bào)導(dǎo)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥（仙茅、仙靈脾、蓯蓉）對(duì)甲狀腺機(jī)能減退的動(dòng)物，能提高甲減大鼠降低的肝組織耗氧量，使之恢復(fù)到正常水平。這一作用于其增強(qiáng)交感———腎上腺髓質(zhì)活動(dòng)，提高體內(nèi)ＣＡ（可能主要是Ｅ）及ｃＡＭＰ水平有關(guān)，而非通過(guò)提高垂體———腎上腺皮質(zhì)活動(dòng)來(lái)補(bǔ)償甲狀腺激素的不足。認(rèn)為溫腎藥加強(qiáng)ＣＡ對(duì)能量代謝的促進(jìn)作用，可能是臨床上改善甲減患者畏寒肢冷等陽(yáng)虛癥狀及提高基礎(chǔ)代謝率的主要原因之一。這些對(duì)“培補(bǔ)腎陽(yáng)湯”的組合和藥理機(jī)制，是一個(gè)旁證，有一定參考價(jià)值。

紫河車：甘咸溫，入心、脾、腎三經(jīng)，其成分較復(fù)雜，胎盤蛋白制品中，含有多種抗體及腦垂體激素，在臨床上常作為被動(dòng)免疫。還含有干擾素，有抑制多種病毒對(duì)人細(xì)胞的作用。并含有多種有應(yīng)用價(jià)值的酶。所以《本草經(jīng)疏》稱其“乃補(bǔ)陰陽(yáng)兩虛之藥，有反本還元之功”。性雖溫而不燥，對(duì)虛損羸瘦，勞熱骨蒸，咯血，盜汗，遺精，陽(yáng)痿，婦女血?dú)獠蛔愕劝Y，均有顯效。

甘草不僅有補(bǔ)益調(diào)味之功，且善解毒。是故綜觀全方，以溫腎壯陽(yáng)，培補(bǔ)命門為主，助以滋養(yǎng)真陰之品，使陽(yáng)強(qiáng)陰充，合和綰照，則諸虛百損，自可揆復(fù)。

（四）“培補(bǔ)腎陽(yáng)”法臨床應(yīng)用舉例從７０年代朱氏所治２００余例“腎陽(yáng)不振”之患者的病種來(lái)看，計(jì)有高血壓、慢性泄瀉、頑固頭痛、勞倦虛損、月經(jīng)不調(diào)、慢性肝炎、頑固失眠、神經(jīng)官能癥、陽(yáng)痿、腰痛、浮腫、哮喘、慢性腎炎等疾患。從療效來(lái)看，基本上是令人滿意的。從病程來(lái)看，大多在一年以上，部分是三五年，甚至達(dá)一二十年者。因此，“培補(bǔ)腎陽(yáng)湯”在臨床上應(yīng)用廣泛，療效較好。茲列舉病例數(shù)則于下：病例一：張某某，男，５８歲，行政干部。

第四卷２４４血壓偏高已３年余，疊治未瘥，今乃益劇。頭眩脹，健忘，左目視（檢查確診為中心性視網(wǎng)膜炎），神疲困倦，心悸失眠，腰酸早泄、怯冷便溏，苔薄質(zhì)淡紅而胖，脈虛弦而細(xì)數(shù)，兩尺弱，此腎陰陽(yáng)俱虛之咎。良以命火式微，火不生土，陽(yáng)損及陰，陰不攝陽(yáng)，而致諸象蜂起。治宜培補(bǔ)脾腎，燮理陰陽(yáng)，徐圖效機(jī)（ＢＰ２４７／１５ｋＰａ）。

基本方加潼沙菀、生白芍，菟絲子各１０克，炒棗仁１８克（打）。５帖。

二診：藥后自覺(jué)頗舒，周身有溫暖感，胸悶心悸較平，腰酸亦減，便溏轉(zhuǎn)實(shí)，尺脈略起，此佳方也，進(jìn)治之。上方去菟絲子、生白芍，加熟地黃１２克，肥玉竹１２克。５帖。

三診：血壓顯降，腰酸續(xù)減，惟頭眩脹未已，視如故，夜寐欠實(shí)，間或胸悶，苔薄質(zhì)淡紅，脈虛弦，右尺仍沉弱，左尺稍振，前法損益（ＢＰ２０／１３ｋＰａ）。

基本方加潼沙苑、夜明砂、密蒙花各１０克，炒棗仁１８克。１５帖。

四診：血壓下降在１５９／１１４～１５３／１０１ｋＰａ之間，怯冷已除，腰酸早泄見(jiàn)復(fù)；惟頭眩脹，視未已，口干，夜寐不熟，便難溲黃，苔白黃質(zhì)紅，脈弦。此腎陽(yáng)漸振，而陰傷未復(fù)，以致陰陽(yáng)失其平衡；茲當(dāng)側(cè)重滋水涵木，毓陰潛陽(yáng)，而培補(bǔ)腎陽(yáng)之品則不宜續(xù)與之也。

大生地１５克、生白芍１２克、甘杞子９克、鮮首烏１５克、女貞子１２克、元武板１８克、川石斛９克、夏枯草１２克、炒決明子１２克、粉草３克。５～１０帖。

按：患者于三診后返鄉(xiāng)休養(yǎng)，在服藥至八、九帖時(shí)，諸象均見(jiàn)瘥復(fù)，血壓平降，頗感舒適，乃續(xù)服之；由于陽(yáng)衰已振，而陰損未復(fù)，未能及時(shí)審證換方，藥隨證變，以致陰虛益甚，水不涵木，故癥情一轉(zhuǎn)而為一派陰虛陽(yáng)亢之局，呈現(xiàn)頭眩而脹，視，眼燥，口干不適，夜寐欠實(shí)，大便燥結(jié)，小溲色黃，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，脈弦有力等象。審斯必須立即改方，培補(bǔ)腎陽(yáng)之品，不宜再予，而應(yīng)側(cè)重滋水涵木，育陰潛陽(yáng)，服此以后，即趨平復(fù)，而獲臨床治愈。從這一病例來(lái)看，在臨證之際，必須細(xì)心體察，中病即止，過(guò)猶不及，均非其治也。病例二：王某某，女，３６歲，紡織工人。

因腸套疊曾兩度手術(shù)，嗣后遺留腹痛便溏，疊治未瘥，曩在上海第一醫(yī)學(xué)院附院請(qǐng)姜春華教授診治，用溫補(bǔ)脾腎之品而好轉(zhuǎn)，回廠療養(yǎng)，逐步向愈。但近年來(lái)又見(jiàn)發(fā)作，大便溏秘交替，溏多于秘，腹痛神疲，怯冷腰酸，頭眩乏力，長(zhǎng)期服用西藥，收效不著。苔薄白質(zhì)胖，邊有白涎，脈細(xì)軟，右關(guān)尺難及，此脾腎陽(yáng)虛之明證，治宜溫補(bǔ)脾腎，益火生土。

基本方加炒白術(shù)１２克、益智仁９克、補(bǔ)骨脂９克、烏梅炭６克、廣木香５克。５帖。二診：藥后神疲較振，大便溏泄好轉(zhuǎn)，腰酸腹痛亦減，效機(jī)初見(jiàn)，再益血肉有情之品進(jìn)治之。上方加鹿角霜１２克。三診：服上藥諸象均見(jiàn)瘥復(fù)，但嗣以服避孕藥片（苦寒劑），又致引發(fā)腹痛泄瀉，服抗生素未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，乃續(xù)來(lái)就診。苔白質(zhì)淡胖，脈細(xì)軟，尺仍弱，火不足而土為虛，前法仍可中鵠。上方６帖。四診：服藥后，腹痛泄瀉即瘥，精神振作，頗感爽適，選附桂八味丸以善其后。

按：此證主要由于兩度大手術(shù)，以致體氣虧虛，腎陽(yáng)不振，命火式微，火不生土，脾不健運(yùn)，腎不固攝，諸象叢生，特別是大便溏泄，疊服抗生素終不見(jiàn)解，頗以為苦，而經(jīng)改用“培補(bǔ)脾腎”之品，即獲效機(jī)。病例三：徐某某，女，２９歲，干部。

第四卷２４５頭眩而脹，稍勞即疲不能興，夜不成寐，即或交睫，亦多夢(mèng)紛紜，饑嘈不適，得食稍安；冬冷夏熱，倍于常人，性情沉郁，有時(shí)又易急躁沖動(dòng)，腰酸帶下，經(jīng)行量多。已起３年，疊治未愈，以致體氣更虛。苔薄白，舌有朱點(diǎn)，質(zhì)微胖，脈虛弦而細(xì)，尺弱，此腎陰陽(yáng)俱虛之候，法宜陰陽(yáng)并補(bǔ)，師景岳之左、右歸意，期育陰以涵陽(yáng)，扶陽(yáng)以配陰，得其平則佳。

基本方加生熟地各１２克、肥玉竹１２克、煅烏賊骨１８克、茜草炭６克。５帖。

二診：藥后能安眠終宵，精神振爽，頭眩脹大減，腰酸帶下亦較好轉(zhuǎn)，此調(diào)補(bǔ)腎陰陽(yáng)之功也，但停藥一周后，兼之工作辛勞，又致頭眩不眠，但其勢(shì)較前為輕，苔脈如前，此乃由于恙延已久，體氣虧虛，原非一蹴而成者。前方既效，故不予更張，繼進(jìn)之。５帖。

三診：進(jìn)服原方，諸恙悉平，宜續(xù)服藥，以期鞏固，間日服１帖可也。５帖。

按：三診以后，由于間日連續(xù)服藥，諸恙未見(jiàn)反復(fù)；停藥以后，亦較穩(wěn)定；且月經(jīng)來(lái)潮，其量大減，均向愈之象，囑注意勞逸結(jié)合，起居有節(jié)，輔以食養(yǎng)，不難日臻康泰。病例四：唐某某，女，４０歲，某療養(yǎng)院會(huì)計(jì)。

一年前患肝炎，肝功能一直不正常，肝大３５ｃｍ，脾１５ｃｍ，頭眩欲仆，神疲困乏。情緒沉郁，脅痛不寐，心悸怔忡。近數(shù)月來(lái)體重減輕，納呆腹脹，大便溏泄，日二三行，鏡檢脂肪球甚多。苔薄白質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力，右關(guān)尺尤弱，此脾腎陽(yáng)虛之候，法當(dāng)溫培脾腎，俾火旺生土，脾能健運(yùn)，飲食能為肌膚，則恙自復(fù)矣。

基本方加炒白術(shù)１２克、益智仁９克、太子參１２克。８帖。

二診：藥后精神較振，便溏泄已除；惟仍頭眩，納谷欠香，食后腹脹，有時(shí)泛泛欲嘔。苔白微膩，脈如前，仍系脾腎陽(yáng)衰未復(fù)之咎，進(jìn)治之。上方加姜半夏９克、砂仁５克。６帖。

三診：泛嘔已平，復(fù)查肝功能亦已正常，惟脅痛尚未已，間或腹脹，夜寐多夢(mèng)，苔薄白，脈細(xì)弱較振，繼進(jìn)之：上方去半夏，加炒棗仁１５克（打）。６帖。

四診：服溫補(bǔ)脾腎之品以來(lái)，精神較前振爽，自覺(jué)頗舒，惟停藥旬余，又覺(jué)睡眠不實(shí)，偶有脅痛，余象尚平，苔薄白，脈細(xì)軟，原方繼服，以期鞏固。上方續(xù)服６帖。按：患者因染肝炎，肝功能不正常，頭眩欲仆，腹脹便溏，疲憊不支而全休療養(yǎng)。但經(jīng)半載針?biāo)幉⑹宋答麖?fù)，頗為焦慮。嗣經(jīng)診視為“脾腎陽(yáng)虛”，乃投予溫補(bǔ)脾腎之品，癥情顯著好轉(zhuǎn)，肝功能亦趨正常，出院恢復(fù)工作。這說(shuō)明培補(bǔ)腎陽(yáng)在慢性疾患療愈過(guò)程中，是具有重要作用的，只要辨證明確，往往效如桴鼓。命門學(xué)說(shuō)是祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論體系中的一個(gè)重要的組成部分，而“培補(bǔ)腎陽(yáng)”在許多慢性久病的治療上，是具有一定意義和作用的。

從朱氏多年來(lái)經(jīng)治的“腎陽(yáng)不振”的疾患臨床觀察分析，證明不少的慢性疾病，在病情發(fā)展到某種階段的時(shí)候，往往出現(xiàn)“腎陽(yáng)不振”的證候，經(jīng)辨證采用“培補(bǔ)腎陽(yáng)湯”隨證加味治療，取得了比較滿意的效果。應(yīng)當(dāng)指出：“陰陽(yáng)互根”、“水火并濟(jì)”矛盾統(tǒng)一的互相關(guān)系，是非常密切的。因?yàn)殛庩?yáng)的偏盛偏衰，在疾病的發(fā)展變化過(guò)程中，是會(huì)相互轉(zhuǎn)化的；陽(yáng)損固能及陰，而陰損也可及陽(yáng)。是以在臨證之際，必須詳審辨證，藥隨證變，才能收到預(yù)期的療效。從病例一來(lái)看，是很突出的說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。倘若誤認(rèn)為“培補(bǔ)腎陽(yáng)”既是對(duì)慢性雜病具有佳效，就效不更方，固執(zhí)一方到底，那第四卷２４６就違背了辨證論治的根本原則，將會(huì)造成一些不良后果。因?yàn)橹嗅t(yī)處理疾病的措施，是要根據(jù)證候的變化而決定的，證變方亦變，并緊緊掌握“持重”和“應(yīng)機(jī)”的兩種手段。所謂“持重”，就是辨證既明，用藥宜專；所謂“應(yīng)機(jī)”就是證情既變，藥亦隨易。由于溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品，其性多燥，所以特別要注意“毋使過(guò)之”的原則，腎陽(yáng)漸復(fù)，即宜將溫腎之藥減少其劑量；陽(yáng)既振復(fù)，即宜撤去陽(yáng)藥；倘有陰傷之征者，更宜立即增益顧陰之劑。這樣才能陰陽(yáng)合和，水火相濟(jì)，諸恙悉除，而臻康復(fù)。

三、痹證的治療經(jīng)驗(yàn)朱氏擅長(zhǎng)治療痹證，５０多年來(lái)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，自成體系，尤其對(duì)痹證中久治難愈的頑痹的治療獨(dú)具匠心，茲就辨證思路和用藥特色約述于下。

（一）闡發(fā)病機(jī)，標(biāo)本兼治痹證包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多種疾病，如風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、坐骨神經(jīng)痛、肩周炎、骨質(zhì)增生性疾病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等，其他如硬皮病、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性脈管炎、血栓閉塞性脈管炎等亦有涉及。朱氏認(rèn)為痹證的發(fā)生除有風(fēng)、寒、濕、熱諸邪之外因外，往往有陽(yáng)氣先虛，衛(wèi)外功能降低之內(nèi)因。衛(wèi)外失固，病邪方能乘虛而入，襲踞經(jīng)隧，氣血為邪所阻則腫痛以作。所以盡管其病邪有風(fēng)、寒、濕、熱之別，病位有肌表、皮內(nèi)、經(jīng)絡(luò)之異，而正虛邪入的病機(jī)則一。如失治、誤治，或復(fù)感于外邪，則往往病情反復(fù)發(fā)作，纏綿日久，正虛邪戀，五臟氣血衰少，氣血周流不暢，經(jīng)脈凝滯不通。此時(shí)病邪除風(fēng)、寒、濕、熱外，還兼病理產(chǎn)物痰和瘀，如繼續(xù)發(fā)展，病邪深入骨骱，膠著不去，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，以至關(guān)節(jié)變形，骨節(jié)蹉跎，不能活動(dòng)。朱氏稱此為“頑痹”（如類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎等）。具有久病多虛、久病多瘀、久病及腎之特點(diǎn)。病變部位在骨，骨又為腎所主，脊柱為督脈循行之徑，能督一身之脈，腎督能統(tǒng)一身之陽(yáng)，故腎督虧虛為頑痹正虛的一面，風(fēng)、寒、濕、熱、痰濁、瘀血痹阻經(jīng)隧、骨骱為邪實(shí)的一面。朱氏把握這一基本病機(jī)，倡導(dǎo)“益腎壯督”治其本，“蠲痹通絡(luò)”治其標(biāo)的治療大法。此法不僅適用于頑痹的穩(wěn)定期、恢復(fù)期的治療，即使在起病期、發(fā)展期也可采用，貴在靈活變通。

“益腎蠲痹丸”即是益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)的代表方。處方：生熟地、當(dāng)歸、仙靈脾、鹿銜草、肉蓯蓉、雞血藤、徐長(zhǎng)卿、老鸛草、尋骨風(fēng)、炙全蝎、炙烏梢蛇、炙地鱉、炙僵蠶、虎杖、甘草等。此方以補(bǔ)益肝腎精血、溫壯腎督陽(yáng)氣與祛邪散寒、除濕通絡(luò)、滌痰化瘀、蟲(chóng)蟻搜剔諸法使用，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，冶于一爐。此藥是朱氏幾十年治痹經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。經(jīng)科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，該藥之所以具有獨(dú)特的療效，主要是具有抗炎、消腫、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，并能減輕滑膜組織炎癥、減少纖維沉著和軟骨細(xì)胞增生修復(fù)作用。臨床證明該藥不僅能改善、控制癥狀，還可降低血沉、抗“Ｏ”，促使類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰，改善貧血、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。堅(jiān)持服用，恒奏著效。

（二）抓住主癥，辨證用藥朱氏常告誡后學(xué)：“臨證之際，必須詳審辨證，藥隨證變，方能收效”。由于痹證是風(fēng)濕類疾病之總稱，它包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多種疾病，盡管病因不同，但它們的共同特點(diǎn)均以關(guān)節(jié)疼痛、腫第四卷２４７脹、拘攣僵直為主要癥狀，其病因病機(jī)均以風(fēng)、寒、濕、熱之邪外襲，氣、血、痰、瘀內(nèi)阻，導(dǎo)致經(jīng)脈痹閉，澀滯不通，深入骨髓，留伏關(guān)節(jié)。故在治療時(shí)，朱氏常從抓主癥入手，針對(duì)疾病每一階段的主要矛盾而采取相應(yīng)的措施，動(dòng)態(tài)地診察疾病，辨證用藥，往往收效甚佳。

１疼痛：根據(jù)疼痛的臨床表現(xiàn)，將其分為風(fēng)痛、寒痛、濕痛、熱痛、瘀痛五種。風(fēng)痛者，朱氏以祛風(fēng)通絡(luò)治其痛。輕者常用獨(dú)活，用量以２０～３０克為佳。本品確有鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜、催眠之作用，惟陰虛血燥慎用，或伍以養(yǎng)血之品，方可緩其燥性；或用海風(fēng)藤３０克，以其怯游走性之疼痛。重證則宜選用蘄蛇，此藥透骨搜風(fēng)之力最強(qiáng)，乃“截風(fēng)要藥”。一般以散劑效佳，每次２克，一日兩次，如入煎劑，則需用１０克。寒痛，朱氏以溫經(jīng)散寒而止其痛，常選用川烏、草烏、附子、細(xì)辛等辛溫大熱之品。此類藥善于溫經(jīng)散寒，宣通痹閉，且常與桂枝同用，而鮮與麻黃相伍。考烏頭辛而大熱，除寒開(kāi)痹，力峻效宏；桂枝辛溫，通陽(yáng)散寒，和營(yíng)達(dá)衛(wèi)。二者合用，既可散在表之風(fēng)寒，又可除里伏之痼冷，使氣血溫通，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。究麻黃雖可宣痹解凝，但有發(fā)越陽(yáng)氣之弊，需權(quán)衡使用。因川烏、草烏、附子均含烏頭堿，用大量一般多制用，每日１５～３０克；生者宜酌減其量，并先煎兩小時(shí)，以減其毒。細(xì)辛可用８～１５克。濕痛，治當(dāng)健脾化濕，參用溫陽(yáng)之品，濕去絡(luò)通，其痛自已。朱氏常喜用大劑量苡仁、生白術(shù)，合蒼術(shù)、制附子。若大便調(diào)則用生苡仁；大便溏則用熟苡仁；若關(guān)節(jié)腫甚而便溏，又非大劑量不為功者，則生熟苡仁合用，此中亦須掌握分寸。鉆地風(fēng)、千年健，善祛風(fēng)滲濕，疏通經(jīng)脈，各用３０克，亦可止?jié)駝僦弁础嵬凑撸舫Ｒ?guī)用藥收效不著者，可加服羚羊角粉０６克，分兩次吞服，亦可用山羊角或水牛角３０克代之。如關(guān)節(jié)紅腫熱痛仍不解者，可服用“犀黃丸”，當(dāng)獲挫解。同時(shí)可外用“芙黃散”（生大黃、芙蓉葉）以冷茶汁調(diào)如糊狀，取紗布涂敷患處，每日一換，可加速消腫止痛。瘀痛者，多為頑痹久治乏效。關(guān)節(jié)腫痛，功能障礙，此為病邪與瘀血凝聚經(jīng)隧，膠結(jié)難解，常規(guī)用藥，恒難奏效，必須采取透骨搜絡(luò)之品，始可搜剔深入經(jīng)隧骨骱之痰瘀，以蠲腫痛。首選藥物，則以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蠶、天南星、白芥子之屬最為合拍。朱氏認(rèn)為就類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎來(lái)說(shuō)，其基本病變是滑膜炎，在體液免疫異常方面，滑膜組織有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及肥大細(xì)胞等集聚；類風(fēng)濕因子無(wú)論是ＩｇＭ、ＩｇＧ、ＩｇＡ，都大多在關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生，這些病理變化，似與痰瘀深結(jié)經(jīng)隧骨骱之機(jī)理相為吻合，亦證實(shí)了朱氏選上藥從痰瘀治骨節(jié)蹉跎之疼痛的正確。

２腫脹：朱氏認(rèn)為腫脹早期用祛濕消腫法，常用二妙、防己、澤瀉、澤蘭、土茯苓等。中后期，由濕生痰，日久終致痰瘀交阻，腫脹僵持不消，故在祛濕同時(shí)，須參用滌痰化瘀法，方可奏效。朱氏常參用化痰軟堅(jiān)的半夏、南星、白芥子和祛瘀剔邪的桃仁、紅花、地鱉蟲(chóng)、烏梢蛇等。此外，劉寄奴、蘇木、山慈姑均擅消骨腫，亦可選用。

３僵直拘攣：此乃痹病晚期之癥狀，主要是關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，骨弱筋攣，或疼痛不已，難于動(dòng)彈，十分痛苦。朱氏認(rèn)為，此時(shí)應(yīng)著重整體調(diào)治，扶正以祛邪。凡關(guān)節(jié)紅腫僵直，難以屈伸，久久不已者，多系毒熱之邪與痰濁瘀血，混雜膠結(jié)，在清熱解毒同時(shí)，必須加用豁痰破瘀，蟲(chóng)蟻搜剔之品，方可收效。常用山羊角、地龍、蜂房、蜣螂蟲(chóng)、水蛭、山慈姑等，能清熱止痛，緩解僵攣。如肢節(jié)拘攣較甚者，還可加蘄蛇、山甲、僵蠶等品。如屬寒濕痹痛而關(guān)節(jié)拘攣者，重用川草烏、桂枝、附子、鹿角片等。此外青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、寬筋藤善于通行經(jīng)絡(luò)、疏利關(guān)節(jié)，有舒筋通絡(luò)之功，與雞血藤同用，不僅養(yǎng)血通絡(luò)，且能舒攣緩?fù)础０橐?jiàn)肌肉萎縮者，重用生黃芪、生白術(shù)、熟地黃、蜂房、石楠藤，并用蘄蛇粉，每次３克，一日兩次沖服，效佳。以上諸證在辨治時(shí)，均需參用益腎壯督培本之品，藥如熟地、當(dāng)歸、仙靈脾、淡蓯蓉、巴戟第四卷２４８天、補(bǔ)骨脂、鹿角片、鹿銜草等，只是培本扶正與治標(biāo)祛邪的主次、孰輕孰重，當(dāng)視具體情況而定，不可偏頗執(zhí)著。

（三）結(jié)合辨病，提高療效由于痹證包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多種疾病，且各病有自身的病理變化特點(diǎn)，故在用藥時(shí)亦各有所異。朱氏常在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨病用藥，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、皮肌炎屬自身免疫性疾病，朱氏常用仙靈脾、露蜂房調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。增生性關(guān)節(jié)炎，是關(guān)節(jié)軟骨退行性變，引起骨質(zhì)增生的一種進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變，朱氏常用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿銜草、威靈仙，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，抑制骨刺增生。同時(shí)，對(duì)于頸椎增生者加大劑量葛根，腰椎增生加川斷，以引諸藥直達(dá)病所。強(qiáng)直性脊柱炎，由于脊柱骨質(zhì)疏松，椎間隙改變，脊柱周圍韌帶鈣化，導(dǎo)致脊柱呈典型的“竹節(jié)樣”改變，表現(xiàn)為脊柱強(qiáng)直畸形，朱氏常用鹿角、蜂房、烏梢蛇、炮山甲、蜣螂蟲(chóng)活血通督，蠲痹起廢。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬代謝障礙的疾病，他常用大劑量土茯苓、粉萆、威靈仙、生苡仁等降低血尿酸指標(biāo)。

（四）擅用蟲(chóng)藥，巧與配伍痹證日久，邪氣久羈，深入經(jīng)隧骨骱，氣血凝滯不行，濕痰瘀阻膠固，經(jīng)脈閉塞不通，絕非一般祛風(fēng)、燥濕、散寒、通絡(luò)等草木之品所能宣達(dá)，必借血肉有情之蟲(chóng)類藥搜剔鉆透，方能使?jié)崛ツ_(kāi)，經(jīng)行絡(luò)暢，邪除正復(fù)，故朱氏治療痹證，喜用蟲(chóng)類藥。這是他治療痹證的特點(diǎn)之一。朱氏對(duì)蟲(chóng)類藥研究有素，熟諳藥物性能，選擇用藥，常自出新意，既能發(fā)揮各藥之特長(zhǎng)，又能根據(jù)辨證論治的原則，巧與其他藥物配伍，以協(xié)同增強(qiáng)，頗有得心應(yīng)手之妙。如選用咸溫之蘄蛇（或?yàn)跎疑撸╈铒L(fēng)通絡(luò)，配以制川草烏、川桂枝治寒濕盛者；以咸寒之廣地龍泄熱通絡(luò)，配以寒水石、草治濕熱盛者；僵蠶長(zhǎng)于祛風(fēng)化痰，配以膽星或白芥子，治痰濁阻于關(guān)節(jié)者；地鱉蟲(chóng)善于消瘀破結(jié)，配以桃仁、紅花療瘀阻經(jīng)脈者。關(guān)節(jié)疼痛劇烈，用全蝎或蜈蚣（每日３克，研末分兩次吞服）搜風(fēng)定痛，配以元胡或六軸子（劇藥，入煎用１～２克）；關(guān)節(jié)紅腫熱痛用羚羊角粉或山羊角，配以忍冬藤、透骨草；關(guān)節(jié)僵腫變形者，用僵蠶、蜣螂蟲(chóng)透節(jié)消腫，配以澤蘭、白芥子、天南星；滯氣凝阻背部，背部疼痛劇烈用九香蟲(chóng)溫陽(yáng)理氣，配以葛根、秦艽；病變?cè)谘拐撸梅浞俊⒌伧M蟲(chóng)溫腎行瘀，配以川斷、狗脊；背脊強(qiáng)直而痛、傴僂駝背者，用鹿角片、烏梢蛇補(bǔ)腎通督，配以鹿銜草、骨碎補(bǔ)；經(jīng)脈拘攣活動(dòng)不利者，用穿山甲通經(jīng)舒攣，配以蘇木、伸筋草；見(jiàn)環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)者，用水牛角涼血散瘀，配以赤芍、丹皮。此外，紫河車乃氣血陰陽(yáng)俱補(bǔ)，亦屬血肉有情之品，朱氏常以此品加蘄蛇粉，配以大劑量黃芪、熟地治療肌肉萎縮者。

（五）佐用熱藥，妙治熱痹熱痹多因外感熱邪，或素體陰虛，感受外邪，邪從熱化；或感受寒濕之邪，郁久化熱所致。

“熱者寒之”本為治療之常規(guī)，但朱氏倡導(dǎo)：熱痹的治療，恒需佐用熱藥，此為朱氏治痹的又一特點(diǎn)。熱痹不僅僅是熱邪內(nèi)著，它必然有熱邪導(dǎo)致氣血痹阻的病理過(guò)程，寒涼清熱，不能流通氣血，開(kāi)其痹閉；況且疾病單純者少，復(fù)雜者多，若系風(fēng)寒濕邪郁久化熱所致之熱痹，往往呈現(xiàn)熱邪夾濕或寒熱錯(cuò)雜等證候，其治療必須以清熱藥為主，輔以溫通化濕散寒之品，結(jié)果導(dǎo)致邪熱深伏，熱邪未去，寒證已起，以致由急性轉(zhuǎn)為慢性。熱痹佐用熱藥，在病變?cè)缙冢虚_(kāi)閉達(dá)郁，促第四卷２４９使熱邪迅速挫解之效；在病變的中期，有燮理陰陽(yáng)，防止寒涼傷胃之功；在病變的后期，有激發(fā)陽(yáng)氣，引邪外出之作用。朱氏對(duì)寒涼藥的選用十分審慎，他認(rèn)為應(yīng)以甘寒為主，而慎用苦寒之品，如龍膽、芩柏之屬。古人治痹雖有取用者，畢竟易于傷陽(yáng)敗胃，即使有較適應(yīng)證亦只能暫用，不宜久服。

朱氏治熱痹佐用熱藥，嘗以清熱通絡(luò)為主，佐以溫通之品，如制川草烏、桂枝等。其治郁久化熱癥自制“烏桂知母湯”，方以川桂枝、制川草烏配生地、知母、寒水石，通過(guò)長(zhǎng)期觀察，久用無(wú)弊。在寒水石與石膏選用上，朱氏喜用寒水石，鮮用石膏。考寒水石與石膏均味辛、大寒，味辛能散，大寒能清，兩藥均清熱瀉火，除煩止渴，然寒水石味咸，入腎走血，所以不但能解肌膚之熱，又可清絡(luò)中之熱，肌膚血絡(luò)內(nèi)外皆清，較石膏功效更勝一籌。知母清陽(yáng)明之熱，生地涼血滋陰，佐以烏頭除寒開(kāi)痹，桂枝溫通散寒，入營(yíng)達(dá)衛(wèi)，共奏清熱開(kāi)痹之功。

溫?zé)崴幖扒鍩崴幹昧勘壤龖?yīng)因證制宜。如風(fēng)寒濕痰瘀阻絡(luò)，郁久有化熱之勢(shì)，癥見(jiàn)除關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的局部癥狀外，若見(jiàn)舌紅或口干或苔燥或苔薄白罩黃，即在溫經(jīng)蠲痹湯中增加桂枝、知母用量，以防郁熱萌起，桂枝用６克、知母用１０～１５克。寒濕痰瘀郁久化熱者，除關(guān)節(jié)癥狀外，若見(jiàn)口干而苦，口干欲飲，舌紅、苔黃，即以此湯變通，予桂枝、烏頭配知母或寒水石、地龍、土茯苓，劑量視寒熱進(jìn)退而增減。對(duì)寒象重而熱象輕的關(guān)節(jié)雖灼熱，但仍以溫為適者，一般制川草烏各用１５克，川桂枝用１０～１５克，清熱藥選用土茯苓４５克、知母１０克。如寒熱并重，溫?zé)崴幱昧客埃鍩崴庍x寒水石２０克、廣地龍１０克、忍冬藤３０克。對(duì)寒象輕、熱象重者，制川草烏各用６～８克，川桂枝６克。清熱藥除甘寒清熱外，還可加用黃柏、龍膽草、大黃以苦寒直折。如熱痹兼見(jiàn)脾虛者，加用肉桂、干姜以溫中運(yùn)脾；如兼見(jiàn)發(fā)熱，血沉、抗“Ｏ”增高，可加用草、虎杖、青風(fēng)藤既退熱又降血沉、抗“Ｏ”；如大便秘結(jié)，大黃可用至１５克，以泄熱通便，化瘀宣痹。

病案舉例：王某某，女，４６歲，工人。患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已４年余，經(jīng)常發(fā)作，發(fā)則周身關(guān)節(jié)游走性腫痛，遇寒更甚，氣交之變亦增劇。此次發(fā)作，癥情同前，但關(guān)節(jié)局部有灼熱感，初得涼稍舒，稍久則仍以溫為適，口干而苦。抗“Ｏ”＞８３３，血沉３２ｍｍ／小時(shí)，舌苔薄黃質(zhì)紅，脈細(xì)弦?guī)?shù)。疊進(jìn)溫經(jīng)散寒、蠲痹通絡(luò)之品無(wú)效。此寒濕痹阻經(jīng)隧，郁久化熱傷陰之證，治宜泄化郁熱，養(yǎng)血顧陰，佐以溫經(jīng)通絡(luò)。處方：生地黃４５克，肥知母１２克，全當(dāng)歸、廣地龍各１０克，雞血藤、青風(fēng)藤、忍冬藤、土茯苓各３０克，制川烏８克，虎杖２０克，甘草６克。服藥半月后，自覺(jué)舒適，關(guān)節(jié)熱痛趨緩，口干苦已釋，舌苔薄，脈細(xì)弦，治守原意，續(xù)原方７劑，兩日服１劑，另加服益腎蠲痹丸，每次服８克，１日３次，食后服，一月后癥情平穩(wěn)，復(fù)查血沉１８ｍｍ／小時(shí)，抗“Ｏ”＜５００，繼續(xù)服丸劑以善其后。

四、慢性肝炎的治療經(jīng)驗(yàn)

（一）疏肝與養(yǎng)肝結(jié)合肝病之證治，頭緒紛繁，往往使人有不得要領(lǐng)之嘆。朱氏認(rèn)為，疏肝與養(yǎng)肝是治療肝臟自病的基本大法。朱氏這一提法是以肝臟的生理功能為理論基礎(chǔ)的。肝為藏血之臟，其體柔，但其為病則顯露出剛強(qiáng)之性，故古人有“本目曲直”的形象說(shuō)法。肝屬厥陰，但中寄相火，易于化第四卷２５０火動(dòng)風(fēng)，所以前人用“體陰用陽(yáng)”來(lái)概括它的生理功能。肝性疏泄，喜條達(dá)，朱氏認(rèn)為肝的疏泄功能是與肝體密切相關(guān)的。肝血充沛，肝體不燥，則疏泄有度；若肝血不足，肝氣有余，則易于橫逆致變：“肝體愈虛，肝用愈強(qiáng)”，故提出治慢肝須疏養(yǎng)結(jié)合。疏肝法，就是順其條達(dá)之性，疏理肝“用”；養(yǎng)肝法就是濡養(yǎng)肝“體”。“疏”與“養(yǎng)”是中醫(yī)治療學(xué)動(dòng)靜觀的體現(xiàn)，不過(guò)在具體臨床運(yùn)用時(shí)各有側(cè)重而已。“四逆散”和“一貫煎”就是疏養(yǎng)結(jié)合的代表方劑。四逆散用柴胡疏肝理氣，枳實(shí)宣通結(jié)滯；復(fù)用白芍柔肝斂陰，甘草和中緩急。此方以疏肝為主，柔肝為次，并行不悖，開(kāi)合有度，在疏泄中不忘柔養(yǎng)。一貫煎是柔養(yǎng)肝體之要方，沙參、麥冬、生地、枸杞大隊(duì)滋陰養(yǎng)血之品，假使沒(méi)有當(dāng)歸之辛潤(rùn)活血，川楝之疏肝，全方不免失之呆滯，就不符合肝主疏泄之特性。朱氏還認(rèn)為柴胡與川楝雖同為疏肝藥，但柴胡其性升疏，川楝功在泄降，一般當(dāng)肝氣郁結(jié)，陰傷未著時(shí)宜取柴胡；若肝郁化熱，肝陰已傷者，宜取川楝。當(dāng)然若肝陰已傷，肝郁較甚時(shí)，柴胡不是絕對(duì)不能用，可柴胡與生地并用。

朱氏認(rèn)為慢性肝炎證見(jiàn)情懷抑郁，胸悶不舒，欲噯不爽，兩脅脹痛，食谷不振，舌苔薄膩，或上有垢濁，脈弦或濡滑，為肝失疏泄，影響脾胃運(yùn)化功能，濕濁內(nèi)阻氣機(jī)不暢，其治療必須遵照古人“疏肝毋忘和胃”之說(shuō)，以疏肝為主，參用健脾和胃之品。可用柴胡疏肝散（四逆散加制香附、川芎）化裁，加蠶沙以泄?jié)幔卉尤省④蜍摺胂摹⒍咕砘瘽窈椭小Ｈ粲艟没療幔′焉S者，去川芎，加山梔、蒲公英清泄之。若久病陰傷，證見(jiàn)烘熱體倦，口干思飲，兩脅疼痛，情緒易于激動(dòng)，舌紅，苔少而干，脈弦微數(shù)，當(dāng)以柔養(yǎng)為主。因肝腎同源，肝陰受損日久，勢(shì)必下汲腎陰，故此類證候之特點(diǎn)是伴見(jiàn)腎陰虧虛。朱氏認(rèn)為養(yǎng)肝需參益腎，方能提高療效，常取高鼓峰疏肝益腎湯化裁。此方是由六味地黃湯加柴胡、白芍而成，既可提高益腎養(yǎng)肝，又能達(dá)郁，泄?jié)駸帷Ｎ┓街休侨庥袦刂侮?yáng)之弊，不妨刪去，加女貞子、旱蓮草清滋之品。若陰虛不耐柴胡升疏者，可用川楝、生大麥芽、白蒺藜以代之。隨證加減，多收良效。

（二）扶正驅(qū)邪并進(jìn)慢肝多由急性肝炎演變而來(lái)，往往為濕熱深伏，或濕熱殘留不盡，所以驅(qū)邪仍是慢肝治療中的重要環(huán)節(jié)。但是，假使把驅(qū)邪機(jī)械地理解為清熱解毒，一味追求降低肝功能指標(biāo)，例如降低轉(zhuǎn)氨酶之特效藥，則是片面的。按照中醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，“邪之所湊，其氣必虛”，“至虛之處，便是容邪之所”，可見(jiàn)慢性肝炎的病理變化，離不開(kāi)邪正之紛爭(zhēng)。慢肝多屬虛實(shí)夾雜，正虛多由實(shí)邪留連日久而來(lái)，對(duì)其治療，必須正確地運(yùn)用扶正以驅(qū)邪，或在驅(qū)邪中不忘扶正的指導(dǎo)思想，攻補(bǔ)兼施，權(quán)衡適度，始收佳效。慢性肝炎用補(bǔ)法，必須在明確病位的基礎(chǔ)上，區(qū)別其為陰虛，抑為陽(yáng)虛，方能對(duì)癥用藥，凡陰虛者，宜補(bǔ)而兼清；陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)而兼溫。病由肝而起，傳脾而盛，傳腎更劇。從肝、脾、腎損傷之程度，可以測(cè)知病情之輕重。

凡肝脾陰傷，癥見(jiàn)爪甲少華，口干溲黃，烘熱肢軟，納谷不香，食后脹悶不適，大便干結(jié)，兩脅脹痛，舌紅少苔，脈細(xì)微數(shù)者，當(dāng)以養(yǎng)肝濡脾為主，參以和中助運(yùn)之品。此等證，不宜用參、芪之溫升，用之反覺(jué)脹悶不舒。可取大劑黃精為主（一般用３０克）配合枸杞、沙參、山藥、首烏、雞血藤等，佐以川楝、木瓜、生大麥芽等為基本方，既可制肝，且能入脾消脹，為治陰傷而木橫之良藥，值得選用。

慢性肝炎傷陰最多，但亦有傷及肝陽(yáng)者。陽(yáng)虛氣弱，則肝用不及，其主要臨床表現(xiàn)為疏泄第四卷２５１無(wú)力，證見(jiàn)面色灰滯，氣短乏力，不耐疲勞，稍勞則精神倦怠，納谷乏味，食后腹脹，大便干溏不一，小溲色黃，脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡，苔白。總之，陽(yáng)虛則全身功能低下，精神為之不振。而氣虛常是陽(yáng)虛之先導(dǎo)；氣虛則血滯，氣虛則失去疏泄助運(yùn)之功能；陽(yáng)虛往往有怯冷之表現(xiàn)，臨床不難辨識(shí)。朱氏治肝氣虛者，亦喜重用黃芪（３０～６０克）配合當(dāng)歸、桂枝、白芍、甘草、杜仲、生姜、大棗為基本方，即以當(dāng)歸補(bǔ)血湯合桂枝湯加味。若陽(yáng)虛怯冷，則加鹿角膠、淡附子、仙靈脾。臨床上還可見(jiàn)到一種情況，病人既有肝陽(yáng)虛衰的一面，又有郁毒深藏的一面，除上述見(jiàn)證外，伴見(jiàn)口苦、溲赤，在此情況下，不妨溫陽(yáng)與解毒并舉；溫陽(yáng)藥振奮機(jī)能，提高機(jī)體抗病能力，而解毒藥則有直接針對(duì)病原之意圖。可在上方基礎(chǔ)上，加用板藍(lán)根、黃柏、丹皮、白花蛇舌草等。

慢性肝炎進(jìn)一步發(fā)展，還會(huì)出現(xiàn)肝腎精血受損，癥塊癖積的證候，斯時(shí)患者面色晦滯、脅肋刺痛，肝脾腫大，質(zhì)較堅(jiān)硬，伴見(jiàn)肝掌、蜘蛛志，舌有紫氣或瘀斑，在婦女則月經(jīng)量少或閉經(jīng)，化驗(yàn)肝功能異常，免疫功能低下。證情頑纏，久而不愈，若單純使用扶正或攻堅(jiān)破積一法，都不能吻合病機(jī)。針對(duì)“久痛多瘀，久病多虛”的機(jī)理，朱氏在６０年代初自創(chuàng)“復(fù)肝丸”，使用于臨床，頗稱應(yīng)手。處方：紅參須、參三

七、炙地鱉蟲(chóng)、紫河車、炮山甲、廣姜黃、廣郁金、雞內(nèi)金、虎杖、石見(jiàn)穿、糯稻根。方中紫河車大補(bǔ)精血，紅參須益氣通絡(luò)，兩藥培本元，補(bǔ)氣血，以扶正治本；參三七活血止血、散瘀定痛；地鱉蟲(chóng)破血消癥，和營(yíng)通絡(luò)；配以磨積消滯、軟堅(jiān)散結(jié)的雞內(nèi)金、炮山甲，佐以疏利肝膽，行氣活血的姜黃、郁金，復(fù)入清熱解毒、活血止痛的虎杖、石見(jiàn)穿、糯稻根，全方補(bǔ)不壅中，攻不傷正，寓攻于補(bǔ)之中。此方在《中醫(yī)雜志》披露后，各地重復(fù)驗(yàn)證，證明其對(duì)慢性肝炎之癥塊癖積及早期肝硬化，確能改善癥狀與體征，促進(jìn)肝功能恢復(fù)正常，肝脾回縮，調(diào)整白、球蛋白的比例，確是治療慢性肝炎、肝硬化的一種有效藥。但對(duì)于肝膽濕熱壅遏，肝功轉(zhuǎn)氨酶明顯增高者，此丸不宜早用，必待濕去熱清，方可斟酌用之。

（三）在氣與在血須辨對(duì)慢性肝炎之各種證候，區(qū)別是在氣分或在血分，有利于把握病理層次，故不容不辨。所謂在氣，指慢性肝炎因氣機(jī)失調(diào)所致的一系列病理變化，如肝郁氣滯，濕熱壅遏；或脾虛氣弱，濕濁不化等。前者癥見(jiàn)胸脅苦滿，食欲不振，口苦，溲赤，舌苔薄黃，脈弦，可選小柴胡湯出入。

取柴胡、黃芩疏肝清熱；半夏、枳殼、瓜蔞皮、郁金宣通氣機(jī)；苡仁、茯苓、滑石淡滲利濕。后者證見(jiàn)頭暈乏力，稍勞則氣短心悸，食欲欠佳，大便干溏不一，面輕度浮腫，舌淡胖，或舌邊有齒痕，苔薄脈虛大，當(dāng)取補(bǔ)中益氣湯為主方。方中參、芪、術(shù)、草益氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)肝血，陳皮調(diào)氣；尤妙用升麻、柴胡二味。柴胡除升陽(yáng)外，兼有疏肝作用，升麻宜生用，意在兼以解毒。故慢性肝炎以脾虛為主要見(jiàn)證者，選此湯為優(yōu)。所謂在血，是指病邪由氣入血所產(chǎn)生的一系列病理變化，或氣滯以致血瘀，或熱毒入血而耗血?jiǎng)友６〕桃丫茫龤獠蛔悖瑵駸岵⌒盎烊胙j(luò)之中，亦屬于血分之證治范圍。慢肝以肝脾虛損為本，血瘀為標(biāo)，其血瘀之表現(xiàn)，主要有氣虛血瘀和陰虛血瘀之不同。朱氏對(duì)氣虛血瘀，喜用黃芪配莪術(shù)、山藥配雞內(nèi)金兩個(gè)對(duì)藥。其中黃芪、山藥均需重用至３０～６０克。隨癥加用丹參、石見(jiàn)穿、參三

七、郁金等。陰虛血瘀，當(dāng)養(yǎng)陰化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。可用一貫煎加丹參、澤蘭、牡蠣、庵艸閭子等。熱毒入血，有出血傾向者，往往鼻衄、齒衄時(shí)見(jiàn)，口干口苦，或伴見(jiàn)午后低熱，夜有盜汗，或大便干結(jié)難解，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦?guī)?shù)，亟當(dāng)清營(yíng)解毒，可取犀角地黃湯為主方，其中犀角可用水牛角代之，用量３０～６０克，其效始顯。隨癥加用大小薊、貫仲、白薇、枸第四卷２５２杞子、女貞、旱蓮、鱉甲等。若熱毒耗灼真陰，大便干結(jié)，可暫加大黃泄熱通腑。久病入絡(luò)，癥見(jiàn)肝區(qū)疼痛，牽及背部，舌質(zhì)有紫氣，苔薄膩，脈弦澀，肝功能長(zhǎng)期不正常。朱氏選用《金匱》旋復(fù)花湯為主方，取茜草代新絳。藥選旋復(fù)花、茜草、丹參、澤蘭、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、參三七等。

病案舉例：劉某某，女，５３歲，農(nóng)民。夙患肝硬化，近兩月來(lái)腹部逐漸膨大作脹，下肢浮腫，形體消瘦，神疲乏力，納谷不馨，溲短色黃，大便溏薄，舌苔薄質(zhì)淡紅，脈細(xì)弦。肝功能：ＧＰＴ８０ｕ、ＡＫＰ７６、Ａ／Ｇ為２１／３０。Ｂ超提示：肝硬化腹水、脾大。此臌脹重癥也，緣肝脾久損，正氣虛衰，血瘀癖積，水濕停聚所致。治擬扶正達(dá)邪，消瘀行水。處方：生黃芪３０克、煨莪術(shù)１０克、庵艸閭子１５克、楮實(shí)子３０克、澤蘭、澤瀉各１５克、木防己１２克、赤小豆３０克、白花蛇舌草３０克、生甘草５克。連進(jìn)７帖。患者自訴服２帖后尿量即明顯增加，腹膨脹漸減，大便較前為實(shí)，納谷漸馨。原方續(xù)進(jìn)１５帖，腹脹足腫全消，惟肝功能尚未完全正常，肝脾腫大，續(xù)予復(fù)肝丸，每次３克，一日３次，食前服。服丸劑３個(gè)月后，肝功能完全正常，肝脾明顯縮小，繼續(xù)服丸以鞏固善后。

五、慢性腎炎的治療經(jīng)驗(yàn)慢性腎炎是一組免疫性腎小球疾病，朱氏認(rèn)為本病的致病因素比較復(fù)雜，脾腎兩虛為發(fā)病的內(nèi)在因素，風(fēng)寒濕熱為其發(fā)病的誘因，而臟腑、氣血、三焦氣化功能的失調(diào)，乃是構(gòu)成本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，治當(dāng)標(biāo)本兼顧。

（一）腎虛為本，濕熱為標(biāo)，治宜益腎清利慢性腎炎病程較長(zhǎng)，水腫長(zhǎng)期不退，其根本原因乃腎虛所致。因腎為先天之本，脾為后天之本，人體水液雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎。如腎中命門火衰不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽(yáng)而精化為水；因肺不布化，脾不運(yùn)化，腎不能氣化，三焦之氣壅閉，決瀆之功自廢，上下出入之機(jī)皆不通利，而致水腫。可見(jiàn)五臟六腑之氣均賴腎中命火及真陰以滋達(dá)，先天腎氣不足，后天勞傷過(guò)度及久病之后，均可導(dǎo)致腎虛。張景岳云：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫補(bǔ)脾腎，此正法也。”朱氏曩年循古守法，以溫補(bǔ)脾腎之法為主，雖病愈者不少，但仍有部分病例之水腫終難消退，蛋白尿纏稽難愈，病情經(jīng)常反復(fù)，并易于感冒，究其根由，殆正虛而邪著未去，其反復(fù)發(fā)作的主要因素多由感染所致。患者不僅表現(xiàn)出面浮腫、便溏畏寒等脾腎陽(yáng)虛之候，且常伴口干或口苦，尿少赤熱，苔膩薄黃等濕熱證象，可見(jiàn)慢性腎炎以腎虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。脾腎陽(yáng)虛，濕熱相合，致使疾病纏綿難愈。朱氏抓住標(biāo)本關(guān)系，每取益腎合清利之法并進(jìn)，在補(bǔ)益脾腎之劑中參入清利濕熱之品，如蛇舌草、六月雪、菝葜、漏蘆、薺菜花、苡仁、石韋、龍葵等，標(biāo)本兼顧，溫補(bǔ)與清利并施，始獲佳效。當(dāng)然，補(bǔ)腎藥與清利藥的主次，當(dāng)視標(biāo)本二者的輕重而定。

病案舉例：叢某某，男，４５歲，干部。１９７６年９月２０日診。患者于１９５８年患腎炎，次年出現(xiàn)尿毒癥，以中藥為主積極治療，病情逐步好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，近因受涼，勞累而發(fā)作。患者面色少華，面浮尿少，神疲納差，血壓偏高，舌苔薄黃，舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弦。血壓２３４／１５６ｋＰａ（慢腎高血壓型）。腎圖提示：兩側(cè)排泄功能受損，呈輕度梗阻型。腎功能檢查：尿素氮２８８，肌酐１６２；血脂分析：膽固醇２６７，甘油三酯１３０，β脂蛋白３５７；尿檢：尿蛋白＋＋＋，白細(xì)胞（＋），紅第四卷２５３細(xì)胞少許，透明管型（＋），顆粒管型（＋）。證屬脾腎陽(yáng)虛，濕熱凝聚，擬方溫補(bǔ)脾腎，兼化濕熱：仙靈脾、炒白術(shù)各１５克、潞黨參１２克、炙黃芪３０克、菟絲子１２克、赤小豆３０克、車前子（包）１８克、蛇舌草３０克、益母草９０克（煎湯代水煎藥）。

以上方為基本方，曾隨證加用防己、薺菜花、蟬衣、廣地龍等，共服藥１４４劑，尿常規(guī)、血壓、腎功、腎圖均正常，病情基本緩解。

（二）腎精不固，邪毒久羈，通補(bǔ)開(kāi)闔為法慢性腎炎蛋白尿長(zhǎng)期不消除者，須詳加審證。腎主蟄藏，五臟六腑之精氣皆藏于腎，腎氣足則精氣內(nèi)守，腎氣虛則固攝失常而精氣外泄。精氣又包括先天之精與后天之精，后者源于脾腎，故腎氣充沛又賴于后天之脾，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“腎合精主于脾”，如脾氣虛弱，使腎失后天水谷精微充養(yǎng)，則傷腎損陽(yáng)，腎之陽(yáng)氣不足，致使精關(guān)失固而精微外泄，因而產(chǎn)生蛋白尿。但臨床上有部分患者表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁而生熱，而致腎氣不固，精氣外泄。因熱為陽(yáng)邪，性主開(kāi)泄，腎受濕熱重熏而失固攝之能，致精關(guān)開(kāi)多闔少，亦出現(xiàn)蛋白尿。且臨床所見(jiàn)之證往往腎虛與濕熱兩者混雜，難以截然分開(kāi)。特別是病情反復(fù)發(fā)作者，除出現(xiàn)腎虛精關(guān)不固證候外，仍可見(jiàn)濕熱邪毒久羈不去之證候。對(duì)此類患者單補(bǔ)不瀉，則愈補(bǔ)愈澀，正不得安；單瀉不補(bǔ)，則愈瀉愈虛，正氣不固，邪毒逗留。故擬方固攝清利并用，使補(bǔ)中寓瀉，瀉中寓補(bǔ)，而成通補(bǔ)開(kāi)合之劑。

朱氏臨床常用益智仁、金櫻子、南芡實(shí)、烏梅炭、五味子，配合六月雪、菝葜、玉米須、澤瀉、土茯苓、車前子等清利之品。

病案舉例：王某某，男，５０歲，工人。１９７８年２月３日診。患者于１９７１年在某醫(yī)院診斷為慢性腎炎，遷延日久，經(jīng)治未愈。來(lái)我院就診時(shí)面色萎黃而浮，食后脘脹，大便溏薄，入暮足腫，神疲肢乏，口干尿少，易于感冒，苔薄，舌淡尖紅，脈象細(xì)軟。腎功能檢查：二氧化碳結(jié)合力２３，尿素氮５１，肌酐２７；腎圖提示：腎功能呈極度損害，整個(gè)排泄圖形呈水平線；小便常規(guī)：蛋白尿＋＋＋，白細(xì)胞少許，紅細(xì)胞少許。證屬脾腎陽(yáng)虛，濕熱羈留。擬方溫補(bǔ)脾腎，清利泄?jié)幔靾D效機(jī)。熟附子９克、肉桂３克（后下）、懷山藥３０克、潞黨參１２克、補(bǔ)骨脂１０克、桑寄生、六月雪、玉米須各３０克，益母草９０克（煎湯水煎藥）。上方加減服用一年后，尿蛋白＋＋，腎圖提示：腎功能重度受損，排泄圖形已呈曲線，但未見(jiàn)明顯頂峰。因患者面浮全消，口干，小便如常，精神亦振，但舌體胖，舌尖偏紅，舌苔薄膩，脈象小弦，故辨證為腎精不固，濕熱未盡。擬方益腎固攝，兼利下焦：生黃芪３０克、補(bǔ)骨脂１０克、懷山藥３０克、益智仁、金櫻子、南芡實(shí)、鹿角霜各１２克、六月雪３０克、菝葜１５克。連服上方半年，腎圖右側(cè)分泌時(shí)間正常，但排泄段延緩。腎功能復(fù)查：二氧化碳結(jié)合力２０，尿素氮３２，肌酐２９；小便常規(guī)：蛋白少許。患者面色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，精神較佳，已能從事工作，病情緩解穩(wěn)定。

（三）久病多虛，氣虛血滯，治予益氣化瘀仲景稱水腫病，蓋示人治水應(yīng)治氣，寓意深刻。究水液之所以滯留體內(nèi)，均緣腎氣之失于開(kāi)闔，故治水必當(dāng)治氣，然氣病日久，未有不病血者。古人有氣為血帥，血為氣母，氣行則血行之說(shuō)，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，則氣血循行不暢，漸而形成絡(luò)脈痹阻不通，同時(shí)血水同源，血不利則水液積聚而致水腫。《金匱要略》云：“血不利則為水”；《血證論》亦謂：“又有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證。”此慢性腎炎腎小球阻塞、腎組織缺血、缺氧及纖維組織增生等改變，與第四卷２５４“瘀血”病機(jī)是一致的。慢性腎炎患者往往因病久不愈，而致腎氣虧虛，氣血瘀滯。臨床可見(jiàn)患者面色晦滯，腰疼似折，舌色紺紫，且水腫長(zhǎng)期頑固不消，用溫腎、健脾、固攝、清利之法效果不顯，此乃氣虛血瘀之證也，必參入益氣化瘀之品，方可獲效。朱氏自擬“益氣化瘀補(bǔ)腎湯”，對(duì)隱匿性腎炎具有較好的療效。處方：生黃芪、丹參各３０克、地龍、全當(dāng)歸、川芎、紅花、川斷、懷牛膝各１０克、仙靈脾１５克、石韋２０克、益母草９０～１２０克（煎湯代水）。方中重用黃芪，以其能充養(yǎng)元?dú)猓瑢?shí)表固衛(wèi)，促進(jìn)全身血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，且又兼有利尿之功；配以仙靈脾溫腎；地龍、丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花活血化瘀，推陳致新。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明，活血化瘀藥有抑制腎小球纖維化，抑制細(xì)胞及體液免疫的作用。川斷、懷牛膝益腎壯腰膝；慮腎病日久，必有濕熱逗留，故加石韋，益母草用大量有明顯的活血利水作用。全方以益氣補(bǔ)腎為主，化瘀祛邪為輔，如斯則腎氣得充，氣旺血行，瘀阻得以消除，而腎病自愈。臨床以此方為主方，根據(jù)辨證進(jìn)行加減。

“慢腎”急性發(fā)作，合并上呼吸道感染，或其他繼發(fā)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重蛋白尿者，去黃芪、紅花，加金銀花、連翹、漏蘆、菝葜各１５克、地鱉蟲(chóng)１０克、魚(yú)腥草、蛇舌草各３０克、蟬衣５克。各型“慢腎”以腎功能低下為主者，加炮山甲８克。臨床辨證為陽(yáng)虛者，加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天；腎陰虛者加生地、龜板、杞子、女貞子、旱蓮草；脾虛加黨參、白術(shù)、山藥、苡仁；氣虛甚者重用黃芪，加太子參；腎關(guān)不固加金櫻子、芡實(shí)、益智仁；浮腫明顯，并伴高血壓者，加水蛭２克（研末，膠囊裝，分吞）、地龍以化瘀利水；血尿者加琥珀３克（研，分吞）、茅根３０克；血壓高者，去川芎，加桑寄生３０克、生槐花１５克。病案舉例；陳某某，男，２８歲，工人。１９８３年８月１２日診。１９７８年起病，經(jīng)治后曾一度好轉(zhuǎn)，今年初又復(fù)發(fā)，住某附院治療數(shù)月，診為慢性腎炎腎病型，氮質(zhì)血癥。患者臥床不起，周身浮腫，按之不起，面腫如斗，面色潤(rùn)白，形寒怯冷，如坐水中，神疲納呆，泛泛欲嘔，小便短少，每日僅２００～３００毫升。苔白質(zhì)淡胖，脈象沉細(xì)。腎功能檢查：尿素氮４７，肌酐１１８，白球蛋白比３０∶１３，血色素７。尿檢：蛋白＋＋＋，膿細(xì)胞＋。證屬脾腎陽(yáng)虛，水濕潴留，氣虛血瘀之候，頗慮濁陰上干，而生厥變。姑予溫陽(yáng)利水，益氣化瘀。

方用補(bǔ)腎益氣之化瘀湯去石韋加六月雪、熟附子。另囑取蟋蟀２０克、沉香１０克，共研極細(xì)末，分作１０包，每服一包，一日二次。

服上方后，尿量略增，泛嘔漸止。浮腫顯消，自覺(jué)頗適。守原方出入，共服４８劑，浮腫全消，活動(dòng)猶如常人，面色紅潤(rùn)。但不思米飯，每以面食及菜肴為主，經(jīng)予健脾益氣之品調(diào)治，已思米飯。繼以膏劑緩圖鞏固之。

（四）濁陰上逆，胃失和降，法當(dāng)通腑泄?jié)崧阅I功能衰竭與祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“關(guān)格”、“癃閉”、“虛損”、“腎風(fēng)”等證有關(guān)。斯時(shí)脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)闔，濁邪壅塞三焦，致使清氣不得上升，濁氣難以下降，邪濁上逆。癥見(jiàn)面色晦滯，頭目昏蒙，泛惡，嘔吐，厭食，重度貧血等諸象：如濁邪不得外泄，即致蒙蔽清竅或陷心包。朱氏認(rèn)為其病理變化以腎虛為本，濕熱、水毒、濁瘀為標(biāo)，其治療決不能只治本，不治標(biāo)。因此時(shí)血中非蛋白氮的指標(biāo)明顯升高，這是觀察病情輕重的重要征象，所以降低非蛋白氮為治療本病的關(guān)鍵。朱氏認(rèn)為溫腎、補(bǔ)腎的同時(shí)，必須配合化濕熱、利水毒、泄?jié)狃鲋罚拍芙档头堑鞍椎欣谖C(jī)的逆轉(zhuǎn)。清熱解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染，改善微循環(huán)、解除腎小球動(dòng)脈痙攣，增加腎血流量，抑制或減輕變態(tài)反應(yīng)性損害。尿毒癥階段由于頻繁嘔吐，癥情危篤，服藥困難，第四卷２５５朱氏采用中藥保留灌腸，他稱其為“中藥腸道透析法”。部分藥液可在結(jié)腸內(nèi)吸收，部分則在結(jié)腸內(nèi)直接發(fā)揮作用。它對(duì)嘔吐、厭食、乏力、高血壓及防止感染與出血，有明顯之作用，并可降低血中非蛋白氮、肌酐，使非蛋白氮等毒性物質(zhì)從腸道排出；還可降低血鉀，減輕腎周圍水腫，改善腎血流量，有利于腎功能之恢復(fù)；從以上觀點(diǎn)來(lái)看，尿毒癥階段，二便閉塞，邪無(wú)出路，是為危篤之證，故采用清泄、解毒、化瘀之中藥灌腸，使邪從下泄，邪有出路，則病有轉(zhuǎn)機(jī)。灌腸方：生大黃１０～２０克、蛇舌草、六月雪各３０克、丹參２０克、生牡蠣３０克。有陰凝征象者加熟附子１５克、蒼術(shù)２０克；血壓較高或有出血傾向者，加生槐米４５克，廣地龍１５克；溫?zé)崦黠@者加生黃柏２０克；陰虛者加生地黃、川石斛各２０克，煎成２００毫升，待溫，以５０～８０滴／分的速度保留灌腸。如癥情嚴(yán)重，神情煩躁，乃至昏迷，應(yīng)同時(shí)靜脈推注“醒腦靜”，每次２～４支，加５０％葡萄糖４０毫升，緩緩?fù)谱ⅲ浚缎r(shí)一次，神清嘔止后，則改為每日兩次，繼用３日以鞏固。同時(shí)配合口服中藥，予溫腎解毒、化瘀利水之品，處方：熟附子１０～２０克、生白術(shù)２０克、姜半夏１０克、紫丹參、六月雪、扦扦活各３０克、黨參１５克、綠豆、蛇舌草、半枝蓮各３０克、黃連２克，另用益母草１２０克煎湯代水煎藥，每日一劑。加減法：肌酐、尿素氮不下降者，加白金丸６克（包煎）；皮膚瘙癢者加白鮮皮、地膚子各３０克；血壓較高或有出血傾向者加生槐米４５克、廣地龍１２克。

癥情稍見(jiàn)穩(wěn)定，即重用黃芪９０克、仙靈脾３０克，以溫腎助陽(yáng)，益氣利水。若尿量少者，另用蟋蟀１０克、人工牛黃１克、琥珀４克，共研細(xì)末，膠囊裝，每服４粒，一日二次，有解毒、化瘀、利水之功。病案舉例：陸某某，女，６３歲，營(yíng)業(yè)員，患者慢性腎功能衰竭、尿毒癥（晚期），１９８２年時(shí)上海某醫(yī)院已宣告患者不治，病人被抬回南通，堅(jiān)持服朱氏的中藥治療，１０余年來(lái)，病人由死亡邊緣而逐漸走向癥情平穩(wěn)。近幾年來(lái)能正常生活，做家務(wù)，外出活動(dòng)。自覺(jué)身體很好，停服中藥３個(gè)月，且外出旅游半月余，近四五日覺(jué)全身皮膚瘙癢，連咽、耳內(nèi)亦癢，泛惡嘔吐清涎，食即泛惡，尿量極少，２４小時(shí)中只有幾滴，且是用熱水坐浴后才用力排出的，吃了不少西瓜仍無(wú)尿，大便兩日未行，雙下肢浮腫，舌紅苔黃厚膩，脈細(xì)弦，此為濕濁邪毒壅塞三焦，二便閉塞，邪無(wú)出路，是為危篤之證，急予清泄解毒，和胃降逆，化瘀利尿。處方：生軍１０克、代赭石１５克（先煎）、姜半夏８克、六月雪、扦扦活、丹參各２０克、徐長(zhǎng)卿、萆各１５克、土茯苓、蛇舌草各３０克、赤芍１０克、益母草１２０克（煎湯代水）。連進(jìn)７帖。患者服藥一天即排出小便，每日尿量３００～５００毫升，大便一日兩行，泛惡嘔吐除，皮膚、咽耳瘙癢均明顯減輕，脘脹見(jiàn)松，下肢浮腫亦除，舌苔由厚膩轉(zhuǎn)為薄膩，脈細(xì)弦。再服７帖，患者又一切如正常人。目前患者仍如常人生活，間隔服中藥。名案評(píng)析

一、胃痞（慢性萎縮性胃炎伴腸化）案白某，女，５３歲，干部，１９８８年１２月１５日就診。第四卷２５６主訴：胃脘脹痛７年，加重１年。

病史：１９８２年秋季，常感脘脹不適，偶伴隱痛，時(shí)輕時(shí)劇，未曾介意，翌年有增劇之勢(shì)，乃自服胃痛成藥“胃必治”，略有好轉(zhuǎn)，旋又加重。遂去醫(yī)院求治，乃作一般常規(guī)處理，病情未見(jiàn)減輕，延至１９８４年春季，作胃鏡檢查，始確診為慢性萎縮性胃炎，對(duì)癥治療，中西藥物并進(jìn)，病情有所穩(wěn)定。１９８８年因工作勞累，加之精神刺激，癥情加劇，脘脹納減，偶有燒灼感，便溏，形體消瘦，神疲乏力，自覺(jué)不支，而住院進(jìn)一步檢查。復(fù)作胃鏡：慢性萎縮性胃炎，伴腸上皮化生，經(jīng)中西藥物治療，收效不夠滿意，思想負(fù)擔(dān)較重，由友人介紹前來(lái)求治。

近年來(lái)體重減輕８千克，眩暈倦怠，面色少華，口苦納呆，脘脹，隱隱作痛，脘部按之稍舒，有時(shí)午夜胃內(nèi)有燒灼感，得食稍安，便溏，日１～２行，夜寐欠實(shí)，多夢(mèng)紛紜，舌薄黃，質(zhì)胖襯紫，脈弦細(xì)。病機(jī)：肝郁胃壅，氣虛血瘀。治療：疏肝和胃，益氣消瘀。

處方：柴胡４克、生白芍１５克、廣郁金１５克、炒白術(shù)１２克、生黃芪１５克、莪術(shù)６克、懷山藥２０克、雞內(nèi)金１０克、丹參１５克、蒲公英３０克、白花蛇舌草３０克、徐長(zhǎng)卿１５克、甘草６克。１０劑，每日一劑，水煎服。

１２月２６日二診，藥后脘脹稍減，納谷略增，神疲較振，苔薄，質(zhì)襯紫稍減，脈細(xì)小弦，此佳象也。效不更方，前方損益繼進(jìn)之。上方去柴胡、生白芍，加玉蝴蝶６克、鳳凰衣６克。２０劑。

１９８９年１月２０日三診：體重增加３千克，脘脹悉釋，眠食頗安，便溏亦實(shí)，改予散劑以鞏固之。生黃芪１２０克、炒白術(shù)９０克、莪術(shù)４５克、山藥１２０克、雞內(nèi)金４５克、玉蝴蝶４５克、鳳凰衣４５克、蒲公英１２０克、白花蛇舌草１２０克、丹參９０克、廣郁金９０克、甘草４５克。上藥共研極細(xì)末，每服５克，日３次，食前半小時(shí)服。

藥粉服至１９８９年３月２４日，諸象均除，體重恢復(fù)至６２千克，自覺(jué)精神振爽，乃復(fù)作胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，未見(jiàn)萎縮及腸化，基本治愈，囑注意勞逸結(jié)合以鞏固之。

［評(píng)析］慢性萎縮性胃炎屬于“胃痞”、“胃脘痛”范疇，其病檢見(jiàn)腸上皮化生或不典型增生者，易繼發(fā)胃癌，故患者思想負(fù)擔(dān)較重。本病目前尚未見(jiàn)特效藥物，但中醫(yī)辨證施治，每奏佳效。其病位雖在胃，卻與肝膽脾腎諸臟之功能失常有關(guān)，尤以中焦氣機(jī)之失調(diào)，更為病機(jī)之關(guān)鍵。患者多有飲食失節(jié)，饑飽不時(shí)，辛勞過(guò)度，或情志失調(diào)等因素，如不及時(shí)治療，常致本病。

故此病型往往表現(xiàn)為肝郁胃壅，或濕熱中阻，或氣陰兩傷，或中虛氣滯，或脾虛中寒等證型，且多兼夾混雜，故立法用藥，必須面面俱到，既總體辨證，又具體施治，如斯方能絲絲入扣，收效始著。

本例主要表現(xiàn)為肝郁胃壅，但“久病多虛”、“久病多瘀”，又見(jiàn)氣虛血瘀之象，故用藥既著眼于疏肝和胃，又佐益氣消瘀，宜其效捷也。方中以柴胡、白芍、郁金疏肝解郁；黃芪配莪術(shù)、山藥配雞金是消補(bǔ)并進(jìn)，對(duì)中虛夾瘀之候最合，達(dá)到補(bǔ)不壅中，消不傷正之目的。蒲公英、蛇舌草可清肝胃之郁熱，與丹參、莪術(shù)相伍，又是抗粘膜細(xì)胞萎縮及抑制腸腺上皮化生、不典型增生的最佳藥物，這是從辨證與辨病相結(jié)合的角度而采取的措施。至于白術(shù)補(bǔ)氣健脾，亦為要藥，因此病患者，多見(jiàn)便溏之象，而便溏又為觀察此病進(jìn)退之癥狀之一：凡病情向愈，即便溏轉(zhuǎn)實(shí)，病情第四卷２５７進(jìn)展，則便溏加劇，可供參考。徐長(zhǎng)卿為消除胃脹之卓效藥，即能和胃消脹，又能止痛安神。至于玉蝴蝶、鳳凰衣二藥，尤為護(hù)膜安中之佳品，加用之多能增強(qiáng)藥效。服湯藥得效后，即可改為散劑鞏固之，以方便服用，而求根治。

此外，如有舌紅、口干等陰虛見(jiàn)癥者，可加川石斛、北沙參、甘杞子等養(yǎng)陰之品；中寒甚者，加川桂枝、高良姜以溫中散寒。

二、癥積（慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期）案主訴：乏力、腹脹伴衄血一年余。

病史：１９８８年７月體檢發(fā)現(xiàn)乙肝三陽(yáng)，ＳＧＰＴ８８ｕ，自覺(jué)疲乏，即行休息治療，服益肝寧、復(fù)肝寧、維生素Ｃ、Ｅ等藥物治療３個(gè)月，肝功能仍未正常，后改用中藥及聚肌胞、聯(lián)苯雙酯等西藥，治療一月后，肝功能正常，恢復(fù)工作。１９８９年６月因公出差較勞累，返回后自覺(jué)疲乏，伴有輕度牙齦出血，復(fù)檢ＳＧＰＴ８０ｕ，Ａ／Ｇ倒置，乃第二次休息治療，用氨基酸類及護(hù)肝藥物２個(gè)月后，Ａ／Ｇ倒置糾正，但ＳＧＰＴ仍為７８ｕ，繼續(xù)中西藥結(jié)合治療，同年１０月自覺(jué)癥狀加重，惡心，腹脹，牙齦出血，納減乏力，下肢浮腫，大便溏薄，小溲少而色深黃，肝肋下２ｃｍ，質(zhì)中度，脾肋下４ｃｍ，肝功能復(fù)查：ＳＧＰＴ１２０ｕ，ＺｎＴＴ１４７ｕ，ＴＴＴ１２ｕ，Ａ／Ｇ４１／４１。診為慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬化失代償期，脾腫大。住南通市某醫(yī)院治療，肝功能反復(fù)不正常，全身癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，Ａ／Ｇ倒置，體重下降，鼻牙出血不止。至１９９０年３月下旬病勢(shì)沉重，乃自動(dòng)出院前來(lái)就診。

面色黧晦，形瘦神疲，納呆便溏，鼻牙出血不止，曾用各種止血?jiǎng)┓πВ恍募赂姑洠姑虑穼?shí)，多夢(mèng)紛紜，苔薄膩，舌紅邊有瘀斑，脈象細(xì)弦。ＳＧＰＴ１２０ｕ，Ａ／Ｇ倒置，肝肋下２ｃｍ，質(zhì)中等，脾肋下４ｃｍ。

病機(jī)：肝郁脾滯，瘀積已成，絡(luò)傷動(dòng)血。治療：疏肝運(yùn)脾，軟堅(jiān)化癥，和絡(luò)護(hù)營(yíng)。

處方：（１）炒白術(shù)２０克、廣郁金２０克、甘杞子２０克、雞內(nèi)金１０克、田基黃２０克、丹參１５克、紫草１８克、水牛角２０克、炒棗仁１５克、甘草６克。７劑。

（２）復(fù)肝丸（自訂方，由紅參須、紫河車、參三

七、地鱉蟲(chóng)、雞內(nèi)金、廣郁金、廣姜黃、炮甲片等組成），每服３克，日二次。

１９９０年３月２８日二診：藥后鼻出血漸止，精神較振，頗感爽適，納增眠安，便溏轉(zhuǎn)實(shí)，此佳象也；苔薄，脈細(xì)弦。上方去紫草、水牛角、棗仁，續(xù)服１４劑。

１９９０年４月１１日三診：復(fù)查肝功能：ＳＧＰＴ４０ｕ，Ａ／Ｇ正常，全身癥狀消失，體重增加，脾肋下１ｃｍ，肝肋下１５ｃｍ，續(xù)服復(fù)肝丸以鞏固之。１９９０年８月１５日隨防，一切均安，已恢復(fù)工作。

［評(píng)析］肝炎多為濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)肝脾為患，但以邪為偏盛，因體有強(qiáng)弱，期有長(zhǎng)短，故而癥狀表現(xiàn)各異，虛實(shí)、陰陽(yáng)、寒熱、氣血之矛盾，錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，必須詳辨細(xì)析，病機(jī)始能闡明，施治方可允當(dāng)。“乙肝”病在肝經(jīng)營(yíng)絡(luò)為多，是其特點(diǎn)，易于傷絡(luò)動(dòng)血，故而導(dǎo)致鼻牙出血之病例，屢屢見(jiàn)之；一般止血藥不易見(jiàn)效，須用紫草、水牛角（劇者用廣角粉）入絡(luò)清營(yíng)，始克有濟(jì)。而甘杞子之滋腎補(bǔ)肝，益陰除熱尤為不可缺之藥，朱氏屢用得效。本品僅《本草述》用于“諸見(jiàn)血證”，他書(shū)第四卷２５８均未提及。實(shí)則凡虛性血證，均宜用之。因?yàn)楦文I精血交損所致之失血，偏寒、偏熱之品均非所宜，惟枸杞乃當(dāng)選之佳品，舉凡鼻衄、牙宣、咯血、崩漏等證見(jiàn)精血內(nèi)奪，肝不藏血者，在辨治方中加用枸杞，均可提高療效。本例因病程已長(zhǎng)，濕熱之邪戢而未靖，故以田基黃清泄之。白術(shù)、雞內(nèi)金健脾運(yùn)中；丹參、郁金行氣和血，善降轉(zhuǎn)氨酶。棗仁安神。配合寓攻于補(bǔ)，消癥軟堅(jiān)之復(fù)肝丸，既可使虛弱、脅痛、癥瘕等癥逐漸減輕，乃至消失，又有迅速糾正白、球蛋白倒置之功。湯丸并用，相得益彰，故收效較佳。二診血止眠安，故用紫草、水牛角、棗仁繼進(jìn)，終以丸劑鞏固之。

三、關(guān)格（慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、氮質(zhì)血癥期）案周某某，男，６１歲，干部，１９８９年６月２０日就診。

主訴：眩暈乏力一年伴惡心嘔吐７月。

病史：近一年多來(lái)，頭眩乏力，未加重視。１９８８年１１月底，神疲更甚，經(jīng)常眩暈惡心，甚則嘔吐，乃去醫(yī)院診治，經(jīng)全面檢查：貧血貌，血色素９４克％，無(wú)明顯水腫，桶狀胸，叩診呈清音；尿常規(guī)：蛋白±，紅細(xì)胞少量；理化檢查：ＢｕＮ：１８６１μｍｏｌ／ｌ，ｃｒ：４２５８μｍｏｌ／Ｌ，ｕＡ３４４９μｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ＣＰ：２５８μｍｏｌ／Ｌ，原盤電泳：２～４０萬(wàn)，區(qū)帶：中分子為主，Ｃｏｒ：１６１ｍｌ／ｍｉｎ，Ｃ３：０６８克％，Ｃ４：０１５克％。腎圖提示：雙腎功能輕度受損。Ｂ超示：雙側(cè)腎臟略有縮小，伴有小囊腫。診斷為慢性腎小球腎炎，慢性腎功能衰竭，尿毒癥期。經(jīng)用色醛化淀粉、硝苯吡啶、潘生丁、丹參片、維生素Ｅ等治療，進(jìn)展不大，腎功能未能恢復(fù)，病情如舊，要求中藥治療。面色白光白少華，頭暈?zāi)垦＃窬敕αΓ永湫问荩{谷欠香，腰酸腿軟，苔薄白，質(zhì)淡胖，脈虛弦。病機(jī)：脾腎兩虛，濁陰內(nèi)遏。治療：補(bǔ)腎健脾，佐以泄?jié)帷?/p>

處方：生黃芪３０克、仙靈脾１５克、制附子６克、生白術(shù)２０克、潞黨參１５克、全當(dāng)歸１０克、川芎１０克、丹參２０克、石韋２０克、扦扦活３０克、六月雪３０克、土茯苓４５克、甘草６克。１０劑，水煎服。

１９８９年６月１７日二診：藥后復(fù)查腎功能，尿素氮由１８５μｍｌｏ／Ｌ降為１５μｍｏｌ／Ｌ，肌酐由４２３μｍｏｌ／Ｌ，降為２９９μｍｏｌ／Ｌ，自覺(jué)精神較振，眠食亦安，苔薄，脈細(xì)弦。藥既合拍，可繼進(jìn)之。

上方加萆１５克、地龍１５克。１０劑。

１９８９年６月２９日三診：病情穩(wěn)定，納谷顯增，夜寐安適，精神振爽，擬回太倉(cāng)原籍休養(yǎng)。原方續(xù)服２０劑后，以六味地黃丸長(zhǎng)期服用鞏固之。

１９９０年１月１５日來(lái)信告知，腎功能正常，精神復(fù)原，面色紅潤(rùn)，已在為家鄉(xiāng)企業(yè)作咨詢服務(wù)工作。［評(píng)析］慢性腎小球腎炎由于病程長(zhǎng)、變癥多，很難有一確切之中醫(yī)病名以代表，認(rèn)為《素問(wèn)》之“腎風(fēng)”似頗切合，尿毒癥階段則與“腎厥”、“關(guān)格”相一致，可與其有關(guān)文獻(xiàn)中找到不少有益的資料。慢性腎小球腎炎的致病因素比較復(fù)雜，脾腎兩虛為發(fā)病的內(nèi)在因素，風(fēng)、寒、濕、熱為其發(fā)病的誘因；而臟腑、氣血、三焦氣化功能的失調(diào)，乃是構(gòu)成本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。在治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)泄并施，益氣化瘀，通腑泄?jié)幔勺喙Α?/p>

第四卷２５９慢性腎小球腎炎整個(gè)病程中，脾腎陽(yáng)虛是主要證型，因此，溫補(bǔ)脾腎是重要的法則。朱氏認(rèn)為黃芪、仙靈脾、附子是關(guān)鍵性的藥物，除舌質(zhì)紅絳，濕熱熾盛者外，均應(yīng)選作主藥。附子、仙靈脾不僅可以溫腎，而且還有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用；黃芪益氣培本，促進(jìn)血液循環(huán)，兼能利水，均有助于腎功能之恢復(fù)。其他，則隨證用藥，因證制宜。

石韋有消除腎小球炎性病變，抑制過(guò)亢之衛(wèi)氣之功。近代研究，認(rèn)為有抑制免疫反應(yīng)之效。尿蛋白＋＋～＋＋＋者可加重其用量至３０～６０克，配合仙鶴草、益母草，對(duì)消除尿蛋白有較佳之效。

慢性腎功能衰竭，腎虛為本，但濕熱、水毒、濁瘀為標(biāo)，尤其在尿毒癥階段，更不能只治其本，不治標(biāo)。因此時(shí)血中尿素氮及肌酐的指標(biāo)明顯升高，這是觀察尿毒癥輕重、進(jìn)退的重要標(biāo)志，也為治療之關(guān)鍵所在。在溫腎、補(bǔ)腎的同時(shí)，必須配合化濕熱、利水毒、泄?jié)狃鲋罚拍苡欣谖C(jī)之逆轉(zhuǎn)。六月雪、扦扦活、土茯苓、生大黃均為必用之品（脾虛甚者，大黃暫不用）。如見(jiàn)濁陰上干，嘔吐頻作，服藥困難者，可用中藥保留灌腸（熟附片１０克、生大黃１０～２０克、生牡蠣３０克、生槐花３０克、白花蛇舌草３０克、丹參３０克）。如血壓偏高者，去附片，加廣地龍１５克；濕熱明顯者加生黃柏２０克、六月雪３０克，將上藥煎成１５０ｍｌ，待微溫后，以５０～８０滴／分速度保留灌腸，每日灌腸１～２次。朱氏稱它為“中藥腸道透析法”，對(duì)嘔吐、厭食、乏力、高血壓及防止感染與出血，均有明顯作用，可降低血中尿素氮、肌酐，使之從腸道排出，還可降低血鉀，減輕腎周圍水腫，改善腎血流量，有利于腎功能之恢復(fù)。如果尿毒癥嚴(yán)重，出現(xiàn)昏迷、抽搐時(shí)，還可靜脈推注“醒腦靜”（安宮牛黃丸制劑），每次２～４支，加入５０％葡萄糖液４０ｍｌ中，緩慢靜推，每６小時(shí)一次，一般次日即神清搐止，嘔吐亦緩，即改為每日１～２次，繼用３日，并予溫腎解毒、降逆泄?jié)帷⒒隼穬?nèi)服，可以度過(guò)危險(xiǎn)期。

用冬蟲(chóng)夏草研粉，每服０５克，日２次，有鞏固療效之功，或長(zhǎng)期服用六味地黃丸（陽(yáng)虛者用金匱腎氣丸）亦可。

四、類中風(fēng)（腦溢血）案潘某某，女，４９歲，教師，１９８９年２月２６日初診。主訴：右側(cè)肢體癱瘓兩個(gè)月。

病史：兩月前突然腦出血，神志不清，言語(yǔ)謇澀，右半側(cè)肢體癱瘓，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救治療，神志已清，但語(yǔ)言仍不利，情緒急躁，癱瘓如故，手指拘攣顫抖，苔薄膩質(zhì)紅，脈弦勁。血壓時(shí)高時(shí)低。病機(jī)：肝陽(yáng)偏亢，痰熱阻滯，靈竅不利，絡(luò)脈失和。治療：平肝陽(yáng)，化痰熱，慧靈竅，和絡(luò)脈。

處方：嫩鉤藤２０克（后下）、廣地龍１２克、石菖蒲８克、遠(yuǎn)志肉６克、生山楂３０克、懷牛膝１０克、薟草１５克、珍珠母３０克、川石斛１０克、生地黃１５克、黛蛤散１０克（包）、炙全蝎２克（研分吞）、炙僵蠶１０克。８劑。

并囑其逐步加強(qiáng)活動(dòng)鍛煉，淡飲食，節(jié)喜怒。

３月２日：藥后語(yǔ)謇較爽，拘攣之手指趨舒展，顫抖減而未已。苔薄黃質(zhì)紅，脈弦稍柔。血壓：１９５／１２２ｋＰａ。藥既合拍，勿須更張。第四卷２６０上方加黃芪２０克。１０劑。

３月２２日：語(yǔ)言漸清，拘攣緩解，顫抖趨定，手足癱瘓亦逐步恢復(fù)，能持杖行走。苔膩已化，質(zhì)淡紅，脈微弦（血壓１８２／１１２ｋＰａ）。癥情穩(wěn)定，再為善后。

生白芍１２克、川石斛１０克、生地黃１５克、甘杞子１０克、生牡蠣２０克、薟草１５克、桑寄生２０克、懷牛膝１０克、甘草５克。１０劑。

４月１５日：已能活動(dòng)自如，改予杞菊地黃丸，每早晚各服８粒以鞏固之。一年后隨訪，患者已做輕工作。［評(píng)析］類中風(fēng)是一種主要見(jiàn)于中年以上的突發(fā)疾病，多表現(xiàn)為突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，言語(yǔ)謇澀，肢體偏癱。由于起病急，變化快，故死亡率高，后遺癥多。

中風(fēng)之名首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，但唐、宋以前，均以外風(fēng)為主要因素，金元時(shí)代，始重視內(nèi)因。元·王履在其《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中指出：“殊不知因于風(fēng)者，真中風(fēng)。因于火、因于氣、因于濕者，類中風(fēng)，而非中風(fēng)也。”將外風(fēng)引起者名為“真中風(fēng)”，內(nèi)因引起者名為“類中風(fēng)”，臨床所見(jiàn)，均為后者。類中風(fēng)因?yàn)榘Y狀表現(xiàn)不同，而有卒中、大厥、偏枯、半身不遂等病名，與腦血管意外相似。

本病的成因比較復(fù)雜，但不外虛實(shí)兩大類。精血衰耗，肝腎陰虛者為虛證；肝陽(yáng)偏亢、化火動(dòng)風(fēng)，夾有痰瘀者為實(shí)證。又有中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之分，其輕者為中經(jīng)絡(luò)，重者則多屬中臟腑，而中臟腑又有內(nèi)閉、外脫兩種趨勢(shì)。閉證又有陰閉、陽(yáng)閉之別。這在辨證施治上都有較大的參考價(jià)值。

在治療上，開(kāi)竅、固脫是重要的急救措施，豁痰通絡(luò)、化瘀和絡(luò)是治標(biāo)的常規(guī)大法；滋養(yǎng)肝腎、調(diào)和陰陽(yáng)才是治本的根本法則。因?yàn)榛颊咝误w豐腴，而又常與高血壓及動(dòng)脈硬化有關(guān)，所以在治療和預(yù)防上，還要強(qiáng)調(diào)體育活動(dòng)的配合，才能取得滿意的效果。

本例類中風(fēng)已兩個(gè)月，經(jīng)搶救，神志雖清，但言語(yǔ)不利，肢體癱瘓，是痰瘀交阻，滯塞廉泉及脈絡(luò)之征。苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈弦勁乃肝腎陰虧，陽(yáng)元未戢，痰熱阻滯的表現(xiàn)。故在治療上采取滋益腎陰，平肝熄風(fēng)，開(kāi)竅化痰，活血祛瘀，通絡(luò)行滯并進(jìn)。鉤藤、地龍、珍珠母平肝潛陽(yáng)。全蝎、僵蠶熄風(fēng)定痙，又能開(kāi)瘀通絡(luò)，對(duì)語(yǔ)澀、偏癱、肢顫均有助益。生地、石斛養(yǎng)陰生津，滋養(yǎng)肝腎。石菖蒲有開(kāi)竅、豁痰、理氣、活血之功，《本經(jīng)》：“開(kāi)心脈、補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出聲音。”對(duì)語(yǔ)謇有效。遠(yuǎn)志配石菖蒲，更能增強(qiáng)利九竅、益智慧、聰明耳目之功。薟草除對(duì)心煩、失眠、健忘有鎮(zhèn)靜安神，清熱平肝之功外，用治偏癱尤具卓效。《履巖本草》：“醫(yī)軟癱風(fēng)疾，筋脈軟弱。”《滇南本草》對(duì)其功效闡述更為明確：“治諸風(fēng)，風(fēng)濕癥??半身不遂，口眼歪斜，痰氣壅盛，手足麻木。”所以《本草經(jīng)疏》稱它是“祛風(fēng)除濕、兼活血之要藥。”黛蛤散是清化痰熱的常用藥。懷牛膝不僅能引血下行，降上炎之火，還能活血祛瘀，強(qiáng)壯筋骨，舒利關(guān)節(jié)。匯集諸藥于一方，有協(xié)同加強(qiáng)之功，故奏效顯著。

二診由于氣火較戢，為促其痿廢之速?gòu)?fù)，故加補(bǔ)氣之黃芪。以后癥情，逐步穩(wěn)定，隨證調(diào)治，而鞏固其效。本病在辨證立法時(shí)，脈象和舌苔是重要的依據(jù)。如舌紅苔黃，脈弦勁有力者，是肝陽(yáng)亢旺，肝火熾盛；如舌體胖嫩，舌質(zhì)襯紫，或邊有瘀斑，脈虛大或細(xì)澀者，是氣虛血瘀；倘舌苔厚膩，脈弦滑者，則為風(fēng)痰阻滯。在腦出血恢復(fù)期，半身不遂的偏癱患者，除應(yīng)側(cè)重活血祛瘀，疏通經(jīng)脈，又須參用益氣之品，才能達(dá)到血活氣行，經(jīng)脈通暢，陰陽(yáng)燮理之目的，王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)此最為合拍。第四卷２６１醫(yī)論醫(yī)話

一、心病證治點(diǎn)滴

（一）冠心病用活血化瘀法之得失冠心病隸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“真心痛”、“胸痹”等疾病的范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》就有“厥心痛”，“痛如錐針刺其心。”“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”等記載。漢·張仲景在《金匱要略》中不僅描述了“胸痹”的癥狀：“胸背痛，短氣”，“心痛徹背，背痛徹心”，同時(shí)指出其脈“陽(yáng)微陰弦”，揭示了陰乘陽(yáng)位的病機(jī)。仲景所創(chuàng)立的以溫陽(yáng)散結(jié)為主的治療大法，為后世所宗。究其意義，乃胸中陽(yáng)微則陰寒上乘，于是心脈痹閉，血運(yùn)不暢，不通則痛。仲景以降，歷代醫(yī)家對(duì)心痛之認(rèn)識(shí)有所發(fā)展，其中比較著名的如朱丹溪提出“心胃痛，須用劫藥，痛乃止，如倉(cāng)猝散”。《圣惠方》金鈴子散可治熱厥心痛；危以林治“猝暴痛”用蘇合香丸，均有很高的療效。而前輩醫(yī)家，針對(duì)此癥之“心脈不通”，采用活血化瘀法者尤眾。考活血化瘀法之應(yīng)用，至少有２０００余年歷史，《內(nèi)經(jīng)》成書(shū)約在周秦之際，其中已記載不少瘀血之病機(jī)及活血化瘀之治則；《神農(nóng)本草經(jīng)》成書(shū)于漢之前，其中列載許多活血化瘀藥物。現(xiàn)代對(duì)活血化瘀的研究更為深入，實(shí)踐證明，它對(duì)緩解心絞痛，降低血脂及改善心電圖均有較好的作用，不失為治療冠心病的一個(gè)重要途徑。

但是應(yīng)當(dāng)指出的是，目前有一種忽視辨證論治，濫用活血化瘀法的傾向，影響了科研工作的深入，妨礙了療效的提高。須知冠心病有虛有實(shí)，即使實(shí)證，亦系本虛標(biāo)實(shí)；實(shí)證當(dāng)化瘀宣通，虛證必須扶正養(yǎng)營(yíng)；若虛實(shí)不辨，一味化瘀，徒傷正氣，于病何益？冠心病病位在心，但與其他諸臟均有密切的關(guān)系。必須整體地、辨證地看待，才能使處方用藥吻合病機(jī)。《內(nèi)經(jīng)》早有“腎心痛”、“胃心痛”、“肝心痛”、“肺痛”之說(shuō)，可見(jiàn)五臟之滯，皆可發(fā)為心痛。關(guān)于心病的證治大法，《難經(jīng)》指出：“心其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”。清代名醫(yī)薛寶田先生推衍其義，謂“榮衛(wèi)為血脈之所生，心為之主；然榮衛(wèi)起于中州，肝肺脾腎實(shí)助其養(yǎng)，養(yǎng)其四臟則心自安也。”（《北行日記》）此見(jiàn)甚是，而“養(yǎng)其四臟則心自安”之論，更是發(fā)前人所未發(fā)，堪作臨床指南。譬如冠心病伴心氣不足，證見(jiàn)胸悶氣短，心痛隱隱，心悸殊甚，忐忑不安，口干少津，苔薄，脈細(xì)澀者，治心必兼補(bǔ)中。胃之大絡(luò)名虛里，心悸殊甚，乃宗氣外泄。此證忌用活血化瘀法，我常取生脈散合四君子湯加玉竹、桂枝、柏子仁（大量），以益心氣養(yǎng)心營(yíng)，通心脈，兼扶中氣，收效較佳。

（二）復(fù)心陽(yáng)則桂枝需用大量桂枝與甘草同用能復(fù)心陽(yáng)，其義本《傷寒論》。論中謂：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。”過(guò)汗引起心陽(yáng)虛，取此二味以復(fù)之，寓意良深。陰為基，陰非陽(yáng)不化。桂枝能和營(yíng)通陽(yáng)，甘草既能養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)虛，又能宣通經(jīng)脈，二味并用，剛?cè)峄?jì)，心陽(yáng)漸復(fù)，對(duì)心動(dòng)過(guò)緩當(dāng)有效。心動(dòng)過(guò)緩之由，總因心陽(yáng)不足，心脈不通使然，一般均有心悸怔忡，胸悶氣第四卷２６２短，頭暈?zāi)垦＃鮿t昏仆，脈細(xì)緩無(wú)力，或細(xì)澀，或浮緩等見(jiàn)癥。但有用此方不效者，我認(rèn)為關(guān)鍵在于桂枝之用量是否得當(dāng)，若拘泥于常規(guī)，藥力不及，則難取顯效，或致無(wú)效。只有大劑量使用，方可收理想之療效。我治心動(dòng)過(guò)緩癥，用桂枝一般從１０克開(kāi)始，逐步遞增，常用至２４克，最多用３０克，直服至心率接近正常，或有口干舌燥時(shí)，則將已用劑量略減２～３克，續(xù)服以資鞏固。當(dāng)然，辨證如不屬桂枝甘草湯證者，不在此列。

（三）治療病毒性心肌炎當(dāng)注意解毒護(hù)心病毒性心肌炎臨床常見(jiàn)，一般由感受時(shí)邪或時(shí)病之后，出現(xiàn)異常疲勞、食欲減退、胸悶、胸痛、心悸怔忡、氣短、脈細(xì)數(shù)而促或伴見(jiàn)結(jié)代等一系列癥狀；心電圖示Ｑ－Ｔ間期延長(zhǎng)，Ｔ波平坦或倒置，各種心率失常，如頻發(fā)過(guò)早搏動(dòng)（二聯(lián)律、三聯(lián)律）及Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速等。治療必須見(jiàn)微知著，防微杜漸，不能囿于一般時(shí)感治療而貽誤病機(jī)。

此證的產(chǎn)生，系正氣虧虛，病邪內(nèi)舍心包使然。心虛則有心氣虛、心陰虛兩大類，假使在感邪之初，及早采用補(bǔ)心氣或益心陰并加用解毒之品，將對(duì)心肌炎有預(yù)防作用。先師張次公先生盛贊人參敗毒散用人參之妙：方中人參非徒扶正以資汗源，且寓有護(hù)心之深意。加減葳蕤湯用玉竹，其意亦然。由于熱病易于傷津耗液，故心肌炎以心陰虛最為常見(jiàn)。

我治此癥而致的心律失常，常取生脈散為主方，加玉竹、柏子仁、功勞葉養(yǎng)陰通絡(luò)；琥珀鎮(zhèn)靜解毒，板藍(lán)根、連翹、白花蛇舌草、甘草清熱解毒。近年來(lái)參用珠黃散內(nèi)服，每次一支，一日二次，頗收佳效。熱盛加苦參；胸痛加參三七末、郁金；胸悶加娑羅子、合歡皮。隨證變法，尚稱應(yīng)手。

二、治療慢性腎炎的幾點(diǎn)體會(huì)慢性腎炎的致病因素比較復(fù)雜，脾腎兩虛為發(fā)病的內(nèi)在因素；風(fēng)寒濕熱為其發(fā)病的誘因；而臟腑、氣血、三焦氣化功能的失調(diào)，乃是構(gòu)成本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。在治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)泄并施，益氣化瘀，通腑泄?jié)幔勺喙ΑＦ澗推渲委熣剮c(diǎn)體會(huì)：１慢性腎炎整個(gè)過(guò)程中，脾腎陽(yáng)虛是主要證型，因此，溫補(bǔ)脾腎是重要的法則。在實(shí)踐中我認(rèn)為附子、仙靈脾、黃芪是關(guān)鍵性的藥物，除舌質(zhì)紅絳，濕熱熾盛者外，均應(yīng)選作主藥。附子、仙靈脾不僅可以溫腎，而且還有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。黃芪益氣培本，促進(jìn)血循，兼能利水，均有助于腎功能之恢復(fù)。其他，則隨證用藥，因證制宜。

２我在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)“益氣化瘀補(bǔ)腎湯”（自擬）對(duì)隱匿型腎炎療效最為顯著，觀察了１０例，４例完全緩解，５例基本緩解，１例部分緩解，全部獲得療效。中國(guó)人民解放軍第六八醫(yī)院曾分別擬定五種治法（①清熱涼血法；②健脾益氣法；③補(bǔ)腎法；④活血化瘀法；⑤單方、驗(yàn)方）治療隱匿性腎炎具有較好的療效。益氣化瘀補(bǔ)腎湯由生黃芪３０克、全當(dāng)歸、川芎、紅花各１０克、丹參３０克、仙靈脾１５克、川續(xù)斷、懷牛膝各１０克、石韋２０克、益母草１２０克（煎湯代水煎藥）組成。其加減法：（１）“慢腎”急性發(fā)作，各型慢腎合并上呼吸道感染，或其他繼發(fā)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重蛋白尿者，去黃芪、紅花，加金銀花、連翹、漏蘆、菝葜各１５克、地鱉蟲(chóng)１０克、魚(yú)腥草、蛇舌草各３０克、蟬衣５克。（２）各型慢性腎炎以腎功能低下為主者，加炮山甲８克。（３）臨床辨證為陽(yáng)虛者，加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天；腎陰虛者加生地黃、龜板、杞子、女貞子、旱蓮草；脾虛加黨第四卷２６３參、白術(shù)、山藥、苡仁；氣虛甚者重用黃芪，加太子參３０克；腎關(guān)不固加金櫻子、芡實(shí)、益智仁；浮腫明顯，并伴高血壓者，加水蛭２克（研末，膠囊裝，分吞）以化瘀利水；血尿者加琥珀３克（研，分吞）、茅根３０克；高血壓者，去川芎，加桑寄生３０克、廣地龍１５克。

３關(guān)于水腫的消除：溫陽(yáng)、益氣、化瘀、泄?jié)帷B濕、養(yǎng)陰均可利水。我經(jīng)常用生黃芪、制附子、石韋等，特別是益母草用大量，有明顯的活血利水作用，屢用得效。如尿少短澀者，另用蟋蟀２０克、沉香５克，共研細(xì)末，膠囊裝盛，每服６粒，一日二三次，有較好的利尿之功。

４腎之閉藏失職，精氣外泄，出現(xiàn)大量蛋白尿，并導(dǎo)致體內(nèi)精氣大虧，出現(xiàn)低蛋白血癥。氣為陽(yáng)，血為陰，陽(yáng)不攝陰，失去對(duì)血中水液之制約，致使水液泛溢于肌膚，流注于臟腑。

尿蛋白消退困難，除辨證外，可加重石韋用量，因石韋有消除腎小球腎性病變，有抑制過(guò)亢之衛(wèi)氣之功。近代研究，還認(rèn)為有抑制免疫反應(yīng)之效，一般可用３０～６０克。仙鶴草、益母草對(duì)消除蛋白尿亦有效。或用生槐米、土茯苓各４５克，菝葜３０克亦佳。

血膽固醇高者，加強(qiáng)運(yùn)脾之品。顆粒、透明管型多者，應(yīng)加強(qiáng)滋腎、補(bǔ)腎之品，如山萸肉、杞子等。５慢性腎功能衰竭，腎虛為本，但濕熱、水毒、濁瘀為標(biāo)，尤其在尿毒癥階段，更不能只治本，不治標(biāo)。因此時(shí)血中非蛋白氮的指標(biāo)明顯升高，這是觀察尿毒癥輕重的重要標(biāo)志，所以降低非蛋白氮為治療本病的關(guān)鍵。在溫腎、補(bǔ)腎的同時(shí)，必須配合化濕熱、利水毒、泄?jié)狃鲋罚拍芙档头堑鞍椎欣谖C(jī)的逆轉(zhuǎn)。清熱解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染，改善微循環(huán)，解除腎小動(dòng)脈痙攣，增加腎血流量，抑制或減輕變態(tài)反應(yīng)性損害。

在腎功能衰竭的尿毒癥階段，由于非蛋白氮、肌酐持續(xù)升高，濁陰上干，出現(xiàn)頻繁嘔吐，癥情危篤，服藥困難，采用中藥保留灌腸，是一種有效的措施，也可以說(shuō)是“中藥腸道透析法”，部分藥液可在結(jié)腸內(nèi)直接發(fā)揮作用，此外對(duì)嘔吐、厭食、乏力、高血壓及防止感染與出血，有明顯之作用，并可降低血中非蛋白氮、肌酐，使非蛋白氮等毒性物質(zhì)從腸道排出，還可降低血鉀，減輕腎周圍水腫，改善腎血流量，有利于腎功能之恢復(fù)，促使癥情好轉(zhuǎn)。灌腸方由清泄、解毒、化瘀之品

組成：生大黃１０～２０克，蛇舌草、六月雪各３０克，丹參２０克；有陰凝征象者加熟附子１５克、蒼術(shù)２０克；血壓較高或有出血傾向者，加生槐米４５克、廣地龍１５克；濕熱明顯者加生黃柏２０克；陰虛者加生地黃、川石斛各２０克，煎成２００毫升，每日２～４次，保留灌腸。同時(shí)推注“醒腦靜”注射液，每次２～４支，加５０％葡萄糖４０毫升，緩緩?fù)谱ⅲ浚缎r(shí)一次。一般次日神志即清，嘔吐亦止，即改為每日二次，繼用三日。并予溫腎解毒、化瘀利水之品，如熟附子１０～２０克、生白術(shù)２０克、姜半夏１０克、紫丹參、六月雪、扦扦活各３０克、黨參１５克、綠豆、蛇舌草、半枝蓮各３０克、黃連２克，另用益母草１２０克煎湯代水煎藥，每日一劑。加減法：肌酐、尿素氮不下降者，加白金丸６克（包煎），皮膚瘙癢者加白鮮皮、地膚子各３０克、血壓較高或有出血傾向者加生槐米４５克、廣地龍１２克；癥情稍見(jiàn)穩(wěn)定后，即重用黃芪９０克，仙靈脾３０克，以溫腎助陽(yáng)，益氣利水。若尿量少者，另用蟋蟀１０克，人工牛黃１克，琥珀４克，共研細(xì)末，膠囊裝，每服４粒，一日二次，有解毒、化瘀、利水之功。

６舌體的肥大或瘦長(zhǎng)，是預(yù)測(cè)腎炎預(yù)后的指征。“慢腎”舌體肥大者，預(yù)后多較佳；如瘦長(zhǎng)變薄者，則預(yù)后險(xiǎn)惡。因舌為心之苗，而心與腎均屬少陰經(jīng)，足少陰腎經(jīng)絡(luò)舌本，有內(nèi)在之聯(lián)系。

７鞏固問(wèn)題：“慢腎”由于病程較長(zhǎng)，體氣虧虛，在治療好轉(zhuǎn)情況下，必須繼續(xù)治療，以期鞏第四卷２６４固，切不可停藥過(guò)早。在病情穩(wěn)定后，應(yīng)長(zhǎng)期服用丸劑以鞏固療效，偏陰虛者可選六味地黃丸，偏陽(yáng)虛者則用金匱腎氣丸。而“冬蟲(chóng)夏草”不僅可以鞏固療效，而且有改善腎功能及提高細(xì)胞免疫功能，對(duì)尿素氮、肌酐均有降低作用，同時(shí)對(duì)其以外的中分子代謝產(chǎn)物起到某種調(diào)節(jié)作用，是治療和鞏固重型“慢腎”療效之佳品。每日用４克煎湯，連渣服用，或研末膠囊裝盛，每服４粒。其缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，貨源又緊，難以推廣。同時(shí)，慢性腎炎病人在康復(fù)期要注意生活多樣化，節(jié)律化，靜中寓動(dòng)，在體力許可的情況下，做些戶外活動(dòng)，以適應(yīng)時(shí)令變化，避免“上感”等呼吸道感染以誘發(fā)宿疾。在飲食方面要以清補(bǔ)為主，不宜食用辛辣刺激以及含鹽分過(guò)高的飲食，這對(duì)于配合藥物治療，其作用是不可低估的。

三、心痹（風(fēng)濕性心瓣膜病）辨治一得陳某某，女，３６歲，工人，１９８７年９月１６日初診。患者宿有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)常發(fā)作。６年來(lái)自覺(jué)心悸，氣促，怔忡，活動(dòng)后更甚，其勢(shì)逐步加劇：胸悶如窒，有時(shí)刺痛，咳喘，痰中帶血，足腫入暮加甚，晨起稍減，西醫(yī)確診為風(fēng)濕性心瓣膜病。近年來(lái)雖堅(jiān)持服藥，改調(diào)輕工種，仍難以堅(jiān)持工作。患者兩顴紫紅，呼吸較促，動(dòng)則加劇，心尖搏動(dòng)向左方移位，可聞明顯收縮期及舒張期雜音，左房左室均增大。心電圖檢查：二尖瓣型Ｐ波（＞０１１秒），左心室肥厚及勞損。血沉２８ｍｍ／１ｈ，抗“Ｏ”＞５００ｕ。脈見(jiàn)結(jié)代，苔薄膩，質(zhì)紫黯，舌下瘀筋粗黑。證屬心痹，治以益心通脈，溫陽(yáng)利水，泄化痰瘀。藥用：生黃芪３０克、紅參６克（另煎兌沖）、紫丹參１５克、制附片８克、桃杏仁各１０克、炒白術(shù)１５克、云茯苓１５克、桑白皮１５克、蘇木２０克、花蕊石２０克、炙甘草５克。７劑，每日一劑，日服二次。

９月２４日二診：藥后心悸趨寧，胸悶較舒，咳喘減緩，痰紅已止，足腫略消。舌質(zhì)紫黯見(jiàn)化，脈細(xì)，偶見(jiàn)結(jié)代。續(xù)守前法，以上方去花蕊石。７劑。

１０月２日三診：癥情續(xù)有好轉(zhuǎn)，口微干。苔薄質(zhì)襯紫，脈細(xì)。為陽(yáng)虛漸復(fù)，陰血暗耗，治宜兼顧。上方去附片，加麥冬１０克，玉竹１５克，柏子仁１５克。７劑。

１０月１０日四診：口干已潤(rùn)，咳喘、心悸趨定，精神漸振，足腫亦消。舌質(zhì)襯紫轉(zhuǎn)淡，脈細(xì)。癥情已見(jiàn)穩(wěn)定，效不更方，上方間日服一劑。１４劑。

１９８８年４月隨訪：半年來(lái)，頗感暢適；血沉、抗“Ｏ”恢復(fù)正常，能堅(jiān)持工作。囑其切勿過(guò)勞，防寒保暖，以期鞏固。

按：風(fēng)濕性心瓣膜病（簡(jiǎn)稱風(fēng)心病）相似于“心痹”，系風(fēng)寒濕邪侵入經(jīng)脈，痹閉不利，“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”（《素問(wèn)·痹論》），以致脈道不利，遮蔽不嚴(yán)而引起的心瓣膜損害。

《素問(wèn)·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”，揭示其主要病機(jī)是心脈瘀阻，描述了風(fēng)心病出現(xiàn)心力衰竭的具體表現(xiàn)。此病之臨床癥狀多表現(xiàn)為心悸怔忡，胸悶氣短，咳喘咯血，痹痛，水腫等候。本案患者，體質(zhì)偏于陽(yáng)虛，伴有痰、瘀、水交阻的病理產(chǎn)物滯留，故治以參、芪益氣；丹、桃、蘇活血化瘀；杏、桑定喘降氣，兼能利水；附、術(shù)、苓溫陽(yáng)利水；蕊石既能化瘀，更善止血，配人參、蘇木，對(duì)瘀血乘肺之咳喘咯血，尤為合拍；人參配桃仁，益氣通脈；炙草寧心。諸藥相輔相成，故收效較佳。

上方為余治風(fēng)心病之基本方藥，由于患者病情較復(fù)雜，且變幻無(wú)定，或以心悸怔忡為主，或第四卷２６５以咳喘咯血為重，或以水腫偏盛，或數(shù)者合并出現(xiàn)，并常伴痹痛，在審證之際，必須辨明主次，既治本，又治標(biāo)，始可達(dá)到預(yù)期之效果。

風(fēng)心病由于心體受損，心脈不通，故心悸最為常見(jiàn)，甚則心氣逆亂，而怔忡不寧。此病之心悸，首先必須辨識(shí)是屬于陽(yáng)虛或陰虛，抑或陰陽(yáng)兩虛，施治方可中的。偏陽(yáng)虛者，當(dāng)補(bǔ)而兼溫；偏陰虛者，宜補(bǔ)而兼清；二者均需參用通脈之品，方能提高療效。陽(yáng)虛通脈可選用桂枝、鹿角霜、鹿角片等；陰虛須重用柏子仁、麥冬、玉竹等；而炙甘草之補(bǔ)中兼通（《別錄》謂其“通經(jīng)脈，利血?dú)狻薄！度杖A子本草》則謂“通孔竅，利百脈”），無(wú)論陰虛陽(yáng)虛均應(yīng)重用。余治陽(yáng)虛心悸，喜用參附湯合桂枝加龍牡湯；陰虛心悸，喜用生脈散加味；陰陽(yáng)兩虛之心悸，則以炙甘草湯化裁最合。參附湯有回陽(yáng)救脫，改善血液循環(huán)之作用，強(qiáng)心升壓之功，頗為顯著，凡心腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣欲脫，脈細(xì)微欲絕者，用之最佳。桂枝加龍牡湯有調(diào)和陰陽(yáng)，收斂固攝，潛陽(yáng)入陰之功，對(duì)心悸怔忡，早博甚合。生脈散益氣養(yǎng)陰，生津斂汗，對(duì)心血管有較好的調(diào)節(jié)作用，具有特殊的“強(qiáng)心效應(yīng)”。炙甘草湯是復(fù)脈定悸的名方，有通陽(yáng)、補(bǔ)陰、生血、復(fù)脈之功，對(duì)風(fēng)濕性心瓣膜病、房顫、心衰，確可改善癥狀，穩(wěn)定病情。方中用黃酒２５０克，加適量水煎藥一小時(shí)，能提高療效；姜桂二味不可缺，否則效差。風(fēng)心病之咳逆喘促，雖表現(xiàn)為肺金之失肅，實(shí)系心體傷殘，正氣虛損，心氣怫逆之故。《景岳全書(shū)》：“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不能及，勞動(dòng)則甚”。這是風(fēng)心病咳喘的生動(dòng)寫(xiě)照，故其證治，拘泥常法則不效，必須益心通脈，參用宣通肺絡(luò)，泄化痰瘀之品，始可奏效。考其對(duì)證方藥，則以《三陰極一病證方論·喘脈證治》所列之“杏參散”（杏仁、人參、桃仁、桑皮）較為合拍，蓋其乃匡正祛邪，標(biāo)本兼顧之佳方。若藥后氣仍未納，喘仍未平者，宜酌加紫石英、紫河車、補(bǔ)骨脂、胡桃肉等藥；劇者加蛤蚧粉（每次１５克，一日二次），可收到益心腎以納氣，填下元以定喘之功。風(fēng)心病咳喘較甚，易并發(fā)咯血，其量或多或少，其色或紫或紅，多伴見(jiàn)心悸、胸悶、氣短證候；甚者因出血過(guò)多，而大汗如洗，致有虛脫之虞。風(fēng)心病之咯血，一方面是氣虛不能帥血?dú)w經(jīng)，另一方面是瘀阻而新血難守，虛實(shí)夾雜，殊難措手。若見(jiàn)血止血，妄用收澀之品，誠(chéng)非探源之治也，亦難以奏功。余治此證，恒采用益氣以固本，消瘀而寧絡(luò)之法則，尚能應(yīng)手，常選用《血證論》治“瘀血乘肺，咳逆喘促”之“參蘇飲”（人參、蘇木）加花蕊石為主方，隨證佐藥，每收殊效。

人參長(zhǎng)于補(bǔ)氣攝血，蘇木善入血分，能活血行瘀，消腫止痛，并有使血管輕度收縮及強(qiáng)心作用。花蕊石化瘀止血，每取６克，研細(xì)末，分二次吞服，效佳。

風(fēng)心病之水腫，其因有二：一是因心陽(yáng)不足，不能溫煦脾土；或下焦寒水之氣上逆，郁于心下；或土不制水而泛溢皮膚。二是因心血瘀阻，氣化不行，上焦壅塞，肺失宣降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，因而外溢為腫，所謂“血不利則為水”之候。這兩種因素常相因?yàn)榛迹燥L(fēng)心病水腫之治療，應(yīng)以溫陽(yáng)益氣，活血利水為大法，常選用陳修園“消水圣愈湯”。此方系桂甘姜棗麻辛附子湯加知母而成，方中麻黃能通心氣，發(fā)舒心陽(yáng)，破堅(jiān)積，并有利尿作用；桂枝通陽(yáng)利水；附子溫陽(yáng)強(qiáng)心；細(xì)辛散陳寒；加知母育陰化氣，遂成陰陽(yáng)既濟(jì)之功。若心氣不足，心脈瘀阻，心下痞堅(jiān)，唇紺足腫者，則于溫陽(yáng)益氣、化瘀利水之劑中加用水蛭粉１２克，分二次吞（膠囊裝盛，可免腥味礙胃），化瘀利水之功可以增強(qiáng)。如心腎陽(yáng)虛，下肢浮腫，久久不退者，乃心力衰竭嚴(yán)重之征，宜選用濟(jì)生腎氣丸出入，并加用葶藶子，因其具有強(qiáng)心甙之作用，能使心臟收縮力加強(qiáng)，心率減緩，對(duì)衰竭的心臟，可增加輸出量，降低靜脈壓，因此風(fēng)心病及肺心病并發(fā)心力衰竭者，第四卷２６６均可用之。每次用葶藶子末４克，一日三次，食后服，奏效較佳，一般在服藥后三、四日，尿量增加，浮腫逐步消退，服至兩周時(shí)，心力衰竭顯著減輕或消失，且無(wú)任何毒副作用。如呈現(xiàn)氣陰兩虛者，則以玉竹為宜，因其不僅長(zhǎng)于滋陰潤(rùn)燥，除煩止渴，更含鈴蘭苦甙及鈴蘭甘甙，具有洋地黃樣強(qiáng)心作用，對(duì)風(fēng)心、冠心、肺心等引起的Ⅱ或Ⅲ度心衰，服后５～１０天可得到控制，無(wú)不良反應(yīng)，每日用１５克。

風(fēng)心病之痹痛，必須從心體殘損，心脈不通這一病理特點(diǎn)出發(fā)，區(qū)別其陰陽(yáng)之偏頗，病邪寒熱之屬性，采用養(yǎng)營(yíng)通脈，兼去風(fēng)濕；或溫陽(yáng)通脈，兼祛風(fēng)濕之劑，方可奏效。凡陰虛而風(fēng)濕逗留者，往往多見(jiàn)低熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)等癥，可選《金匱》之防己地黃湯為主方。

其中地黃宜用至６０克，取其既可養(yǎng)血泄熱，又能除心痹；伍以防風(fēng)，可除血中之風(fēng)；桂枝、甘草以通心脈；防己舒筋化濕；并加用虎杖３０克以化瘀宣痹，涼血解毒；余如薟草、晚蠶沙、廣地龍、嫩桑技等均可隨證參用。陽(yáng)虛而風(fēng)濕相搏者，常可見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，肢末不溫，舌質(zhì)淡，脈浮虛而澀等癥，可選用黃芪桂枝五物湯加附子、仙靈脾、桃仁、紅花、油松節(jié)、桑寄生等。

此外，在風(fēng)濕性心肌炎尚未形成瓣膜病時(shí)，如及早采用“銀翹白虎湯”（連翹２０克、銀花、防己、木瓜、知母、粳米各２５克、生石膏３０～６０克、甘草６克）隨證加減：濕重者加蒼術(shù)１５克，薏苡仁３０克、厚樸８克、石膏減至２０克；熱重者加梔子、黃柏各１２克、黃連４克，重用石膏；心前區(qū)痛者，加全瓜蔞、薤白頭各２５克、桃仁、丹參各１５克；心悸加茯苓、棗仁各１５克、遠(yuǎn)志８克、柏子仁２０克。可以清熱解毒，通絡(luò)利痹，化濕寬胸，多能控制其風(fēng)濕活動(dòng)，避免瓣膜病變的發(fā)生，甚至獲得痊愈。經(jīng)驗(yàn)方

一、仙桔湯

組成：仙鶴草３０克，桔梗８克，白槿花、炒白術(shù)、炒白芍、烏梅炭各９克，廣木香６克，炒檳榔、甘草各４克。

功能：健脾運(yùn)中，滲化濕熱。

適應(yīng)證：慢性痢疾、慢性結(jié)腸炎。癥見(jiàn)面色不華，神疲乏力，腸鳴腹脹或腹痛隱隱，經(jīng)常大便溏泄，日行數(shù)次，或大便中夾有粘液。舌苔薄膩，脈細(xì)或濡。

方解：慢性痢疾、泄瀉迭治不愈，纏綿難解者，其辨證往往既有脾虛氣弱的一面，又有濕熱逗留的存在，為虛實(shí)夾雜之證，故在治療上既要補(bǔ)脾斂陰，又要清化濕熱，方可取效。方中仙鶴草止血而不留瘀，能活血治痢，且具強(qiáng)壯之功，桔梗排膿治痢，兩藥為主藥，共奏活血排膿，強(qiáng)壯治痢之功。方中白術(shù)、木香健脾調(diào)氣；白芍、烏梅、甘草酸甘斂陰，治痢而緩腹痛；白槿花泄化濕熱，活血排膿，能緩解下痢之重；檳榔用少量，善行氣消脹。全方健脾運(yùn)中，滲化濕熱，標(biāo)本兼顧，不失為治療慢性痢泄之佳方。

加減應(yīng)用：凡泄瀉日久，偏于脾虛氣弱者，去檳榔，加炙黃芪１５克，黨參１２克；濕熱明顯者，加地錦草３０克、生地榆１２克。地榆涼血止血，清熱解毒，善治下焦血分濕熱，且具護(hù)膜療第四卷２６７瘡之功，故對(duì)腸粘膜發(fā)炎、充血水腫或有潰瘍者用之尤宜。腹痛甚者，加重白芍、甘草之用量，白芍用１５～３０克，甘草用９～１５克。若用于治阿米巴痢疾，則宜加入鴉膽子１４粒（去殼）分吞。鴉膽子善治冷痢、久瀉，能殺滅阿米巴原蟲(chóng)，凡阿米巴痢疾須加用之。煎服法：先用冷水浸泡諸藥約１小時(shí)，每劑藥煎兩次，每次取煎藥液１５０～２００毫升，日服兩次，空腹服。

禁忌：忌受寒涼，忌食生冷、油膩物，忌郁怒氣惱，忌過(guò)度勞累。

二、復(fù)肝丸

組成：紫河車、紅參須各２０克，炙地鱉蟲(chóng)、炮甲片、廣郁金各２４克，參三七片１２克，生雞內(nèi)金、廣姜黃各１８克，虎杖、石見(jiàn)穿、蒲公英、糯稻根各１２０克。功能：益氣活血，消瘀化癥。

適應(yīng)證：慢性肝炎、早期肝硬化，癥見(jiàn)肝脾腫大，或僅肝腫大，脅痛痛點(diǎn)固定不移，伴見(jiàn)脘悶腹脹，消瘦乏力，面色晦滯，紅絲血縷或朱砂掌，肝功能損害，舌暗紅或有瘀斑，脈象弦澀或弦細(xì)等癥。

方解：慢性肝炎、早期肝硬化表現(xiàn)出肝郁血滯，瘀凝絡(luò)脈的征象，為虛實(shí)夾雜之證。方中用紫河車大補(bǔ)精血，紅參須益氣通絡(luò)，兩味用以扶正。參三七活血止血，散瘀定痛；地鱉蟲(chóng)活血消癥，和營(yíng)通絡(luò)；更加郁金、姜黃疏利肝膽，理氣活血；生內(nèi)金、炮甲片磨積消滯，軟堅(jiān)散結(jié)。全方扶正祛邪，消補(bǔ)兼施，使補(bǔ)不壅中，攻不傷正，以冀癥積潛移默消，促使肝脾的改善和恢復(fù)。

制作方法：將紫河車、紅參須、地鱉蟲(chóng)、炮甲片、廣郁金、參三

七、生雞內(nèi)金、片姜黃共研為極細(xì)末，虎杖、石見(jiàn)穿、蒲公英、糯稻根煎取濃汁，泛為丸，如綠豆大小。服法：每次服３克，一日服三次，食后開(kāi)水送下。

三、胃安散

組成：生黃芪９０～１２０克，莪術(shù)３０克，黨參、懷山藥各９０克，雞內(nèi)金、炙刺猬皮、生蒲黃、五靈脂、徐長(zhǎng)卿各６０克，炮山甲、玉蝴蝶、鳳凰衣各４５克，甘草３０克。功能：益氣消瘀，和胃止痛。

適應(yīng)證：慢性萎縮性胃炎，癥見(jiàn)胃脘脹痛，或痛如針刺，形體消瘦，神疲乏力，大便溏軟，便次增多，舌淡胖質(zhì)襯紫或夾有瘀斑，脈沉細(xì)或細(xì)而無(wú)力。

方解：方中黃芪、莪術(shù)為主藥。朱氏認(rèn)為：“黃芪能補(bǔ)五臟之虛，莪術(shù)善于行氣、破瘀、消積。莪術(shù)與黃芪同用，可奏益氣化瘀之功，病變往往可以消弭于無(wú)形。因?yàn)辄S芪得莪術(shù)流通之性，補(bǔ)氣不壅中；莪術(shù)得黃芪之氣旺，攻破而不傷正。兩藥相伍，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有行，相得益彰。”黨參、山藥助黃芪益氣養(yǎng)胃，健脾助運(yùn)。雞內(nèi)金、刺猬皮、炮山甲、蒲黃、五靈脂助莪術(shù)活血行瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。對(duì)慢性萎縮性胃炎的病理改變、胃粘膜腺體萎縮、粘膜變薄，甚至腸上皮增生或粘膜非典型增生等癥有明顯的治療作用；能改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)代謝失調(diào)，調(diào)節(jié)神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)，促使增生性病變的轉(zhuǎn)化和吸收。雞內(nèi)金還有健脾開(kāi)胃，消化食積之功，現(xiàn)代藥理研究表明，口服雞內(nèi)金后，胃液分泌量、酸度及消化力三者，均見(jiàn)增高。徐長(zhǎng)卿善于行氣消脹，緩急止痛。鳳凰第四卷２６８衣、玉蝴蝶二藥素有養(yǎng)陰清肺之功，除善治久咳、咽痛、音啞外，還有補(bǔ)虛寬中、保護(hù)胃粘膜及促進(jìn)食欲之功。全方益氣消瘀，和胃止痛。偏陰虛者加北沙參、麥冬各６０克，生白芍９０克；偏陽(yáng)虛者加高良姜、炒白術(shù)各６０克、蓽撥３０克，隨證制宜，臨床使用屢屢獲效，胃痛多趨緩解、消失，食欲顯著增加，病理變化隨之改善或恢復(fù)正常。（邱德文編）第四卷２６９

第二篇：老中醫(yī)婁多峰醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)

立虛邪瘀說(shuō)的治痹名家?jiàn)涠喾?/p>

婁高峰婁玉鈐整理

編者按：婁多峰，現(xiàn)年６５歲，河南人，河南中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼待遇，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，被載入《世界名人詞典》。婁氏致力痹病研究已４０多年。他躬身實(shí)踐、博學(xué)深思、爭(zhēng)時(shí)立新的嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)態(tài)度，對(duì)痹病的病因、病理、辨證、治療等方面的研究，均獲得提高和創(chuàng)新。首先將痹病病因概括為正虛、邪侵、瘀血（痰濁）三個(gè)方面，并指出“正虛”是致病內(nèi)因，“邪侵”是致病條件，“不通”是病理關(guān)鍵，虛邪瘀（痰）相互搏結(jié)、不通不榮并見(jiàn)是痹病發(fā)展、變化的內(nèi)涵，從而建立虛邪瘀病因病理學(xué)說(shuō)。接著提出痹病辨證當(dāng)緊繞體表上下、臟腑組織、經(jīng)絡(luò)循行等部位；辨證當(dāng)把握證候特征、新病久病、輕重緩急、患者體質(zhì)；施治當(dāng)突出扶正祛邪、宣通運(yùn)用、依部用藥、守方變方、雜合以治。這樣便形成獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和診療特色。

在上述思想和特色總結(jié)中，造就婁多峰的豐碩成果：數(shù)十年來(lái)，他接診痹病患者逾５萬(wàn)例，使眾多瀕于畸殘的頑痹病人得以康復(fù)，其醫(yī)療事跡聲振國(guó)內(nèi)外；１９８２年寫(xiě)出我國(guó)首部痹病學(xué)專著《痹證治驗(yàn)》，１９８８年主編《高等中醫(yī)藥院校骨傷科系列教材》，１９９２年又主審痹病學(xué)工具書(shū)《中國(guó)痹病大全》；同時(shí)積極開(kāi)發(fā)研制出痹苦乃停片、痹隆清安片等多種有效中成藥，其中有的已獲衛(wèi)生部重大科技成果獎(jiǎng)，有的被列入國(guó)家科技攻關(guān)課題。人之為學(xué)也，專則精。

———楊 山《傷寒溫瘟條辨·序》 博學(xué)、深思、爭(zhēng)時(shí)、立新。

———婁多峰《婁多峰論治痹病精華·自序》

婁多峰，男，１９２９年３月１０日生，漢族，河南省原陽(yáng)縣祝樓村人。出身中醫(yī)世家，祖父婁宗海，清末民初名醫(yī)，擅治內(nèi)科、溫?zé)犭s證，名噪豫北數(shù)縣。婁多峰自幼受家庭熏陶，酷愛(ài)岐黃之術(shù)，矢志習(xí)醫(yī)。少年誦讀醫(yī)經(jīng)諸典，１６歲代祖父出診，１８歲獨(dú)立懸壺，治內(nèi)科、溫?zé)犭s證也漸有名氣。１９５０年任原陽(yáng)縣七區(qū)區(qū)聯(lián)會(huì)主席。隨人民對(duì)疾病防治水平的提高，溫?zé)岬葌魅静〉玫诙恚常罚耙钥刂疲灾w疼痛為主的痹病成為臨床常見(jiàn)病種，尤其頑痹（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等）頑固難愈，甚則造成骨節(jié)畸殘，嚴(yán)重危害勞動(dòng)人民的健康。婁多峰則留心治痹，為拓寬視野，１９５８年考入洛陽(yáng)平樂(lè)正骨學(xué)院，深得平樂(lè)郭氏正骨五代傳人高云峰院長(zhǎng)鐘愛(ài)，口傳手教，授以郭氏正骨秘訣，歷經(jīng)３年，以優(yōu)異成績(jī)畢業(yè)，分配至河南中醫(yī)學(xué)院，從事骨傷科教學(xué)、臨床和科研工作。婁多峰致力痹病臨床治療研究４０余載，在學(xué)術(shù)上，藉祖?zhèn)髦委焹?nèi)科、溫?zé)犭s證之經(jīng)驗(yàn)，取郭氏正骨之精華，經(jīng)長(zhǎng)期探索、總結(jié)，對(duì)痹病的病因病理、辨證治療諸方面的認(rèn)識(shí)有創(chuàng)新提高，逐漸形成了自己獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想和診療特色。其提出：虛邪瘀病因、病理說(shuō)，從發(fā)病學(xué)角度首先將痹病病因概括為正虛、邪侵、瘀血（痰濁）三個(gè)方面；指出“正虛”是致病的內(nèi)在因素，“邪侵”是致病的外在條件，“不通”是發(fā)病的病理關(guān)鍵；隨著痹病病情的發(fā)展、變化，則虛邪瘀（痰）相互搏結(jié)，不通、不榮并見(jiàn)等。提出痹病辨病當(dāng)緊繞體表上下部位、臟腑組織部位、經(jīng)絡(luò)循行部位；辨證當(dāng)把握證候特征、聯(lián)系新病久病、結(jié)合輕重緩急、考慮患者體質(zhì)；施治當(dāng)突出扶正祛邪、宣通運(yùn)用、依部用藥、守方變方、雜合以治。在其學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，婁多峰尤其注重對(duì)頑痹的辨證施治及系列中成藥的開(kāi)發(fā)研究。將頑痹分為邪實(shí)（風(fēng)勝、寒勝、濕勝、熱勝），正虛（氣血虧虛、陽(yáng)虛、虛熱），瘀血（痰濁）三候八證。

針對(duì)不同證候，將自己長(zhǎng)期形成的有效方藥進(jìn)行反復(fù)篩選、劑型改革，逐步研制成痹苦乃停片、痹隆清安片、著痹暢片、熱痹清片、骨痹舒片、痛痹泰片、寒痹康片、瘀痹平片等八種糖衣片劑，分別治療不同證型的頑痹，經(jīng)近萬(wàn)例臨床觀察，療效可靠。其中痹苦乃停片和痹隆清安片治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎寒型、熱型，有效率分別為９４４％和９５４％，獲１９８６衛(wèi)生部重大科技成果乙級(jí)獎(jiǎng)，已被批準(zhǔn)生產(chǎn)和載入藥典。舒智丹治療強(qiáng)直性脊柱炎的研究，１９９１年中標(biāo)，列為國(guó)家中醫(yī)藥管理局攻關(guān)課題，現(xiàn)進(jìn)入臨床總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其可使破壞的骨質(zhì)得以修復(fù)；熱痹清片治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎虛熱型研究也被列入省級(jí)課題，顯示了良好的開(kāi)發(fā)前景。

婁多峰并積極開(kāi)展對(duì)痹病的基礎(chǔ)理論研究，積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，著書(shū)立說(shuō)。在全國(guó)最先創(chuàng)辦類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎專門研究機(jī)構(gòu)———河南中醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕病研究所，集科研、臨床、教學(xué)為一體，展開(kāi)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多層次的深入研究，并取得可喜成果，部分項(xiàng)目在全國(guó)處領(lǐng)先水平。依據(jù)中醫(yī)特色，結(jié)合現(xiàn)代研究手段，進(jìn)行了大面積的“河南省痹病流行病學(xué)調(diào)查研究”，在痹病病因、病理、發(fā)病、防治等方面取得了大量數(shù)據(jù)，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)空白，所得數(shù)據(jù)和結(jié)論被國(guó)內(nèi)外專家多次引用，已獲１９９２河南省中醫(yī)藥科技進(jìn)步獎(jiǎng)。其１９８２年著國(guó)內(nèi)首部痹病學(xué)專著《痹證治驗(yàn)》，１９８８年主編國(guó)內(nèi)首套《高等中醫(yī)藥院校骨傷科系列教材》（８種），１９８９年參編《中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕類疾病》，１９９２年主審國(guó)內(nèi)痹病學(xué)工具書(shū)《中國(guó)痹病大全》，任全國(guó)高等中醫(yī)藥院校骨傷科統(tǒng)一教材《骨病學(xué)》副主編。共發(fā)表有價(jià)值的專業(yè)學(xué)術(shù)論文２０余篇，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)分別被《中國(guó)名醫(yī)名方》、《當(dāng)代名醫(yī)證治匯粹》多部著作收載。

躬身實(shí)踐，深入臨床，博學(xué)深思，爭(zhēng)時(shí)立新，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的治學(xué)態(tài)度是婁多峰事業(yè)有成的關(guān)鍵。數(shù)十年來(lái)，其接診痹病患者逾５萬(wàn)例，積累治療頑痹效案２萬(wàn)余例，使諸多瀕于畸殘的頑痹患者得以康復(fù)；尤其近十年，全國(guó)以及世界各地的來(lái)診者、來(lái)訪者應(yīng)接不暇。其醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和事跡多次被《人民日?qǐng)?bào)》、《光明日?qǐng)?bào)》、中央電視臺(tái)等多家新聞機(jī)構(gòu)報(bào)導(dǎo)，并被收入英國(guó)劍橋國(guó)際名人傳記中心編寫(xiě)的《世界名人詞典》。婁氏現(xiàn)為全國(guó)名老中醫(yī)藥專家、中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)痹病專業(yè)委員會(huì)顧問(wèn)、全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)防治風(fēng)濕類疾病協(xié)作組領(lǐng)導(dǎo)成員、河南省痹病專業(yè)委第二卷３７１員會(huì)主任委員、河南中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，河南中醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕病研究所所長(zhǎng)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼的專家。學(xué)術(shù)精華

一、虛邪瘀病因說(shuō)研究痹病的病因，對(duì)痹病的預(yù)防和治療均有重要意義。自《內(nèi)經(jīng)》以來(lái)，諸家對(duì)痹病病因的探討頗為深刻，涉及范圍也廣，但認(rèn)識(shí)不盡統(tǒng)一，各有所偏。婁氏在總結(jié)前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)近５０年的大量臨床總結(jié)，從發(fā)病學(xué)角度首先將痹病病因概括為正虛、邪侵、瘀血（痰濁）三個(gè)方面，簡(jiǎn)稱“虛邪瘀病因說(shuō)”。他認(rèn)為：１正虛：即正氣虧虛。“正氣”是指人體的抗病、防御、調(diào)節(jié)、康復(fù)能力。這些能力，又是以人的精、氣、血、津液等物質(zhì)及臟腑經(jīng)絡(luò)之功能為基礎(chǔ)的。因此正氣虧虛，就是人體精、氣、血、津液等物質(zhì)不足，及臟腑組織等功能低下、失調(diào)的概括。由于正氣虧虛是痹病發(fā)生的內(nèi)在因素，所以又說(shuō)“內(nèi)因正虛”。臨床上引起正氣虧虛的具體原因很多。

（１）稟賦不足：稟賦不足，一般指人體先天某種物質(zhì)不足或功能低下。這是發(fā)生痹病不可忽視的因素。《靈樞·五變》早已指出：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。”《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》也說(shuō)：“足陽(yáng)明之下，血?dú)馐t下毛美長(zhǎng)至胸??血?dú)饨陨賱t無(wú)毛??善痿厥足痹??。足少陽(yáng)之上，血?dú)饨陨賱t無(wú)須，盛于寒濕則善痹，骨痛爪枯也。”清喻昌《醫(yī)門法律·中風(fēng)門·風(fēng)門雜法》更說(shuō)：“古方治小兒鶴膝風(fēng)，用六味地黃丸加鹿茸、牛膝共八味，不治風(fēng)，其意最善。蓋小兒非必為風(fēng)寒濕所痹，多因先天所稟賦，腎氣衰薄，隨寒凝聚于腰膝而不解??”。臨床觀察，屬于頑痹的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，遺傳傾向分別占患者的１０％、３０％，說(shuō)明稟賦不足是痹病發(fā)生的原因之一。

稟賦不足，表現(xiàn)相當(dāng)廣泛，可為營(yíng)衛(wèi)、氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)組織功能低下等。其中就臟腑而言，以腎虛較為突出，符合“腎為先天之本”之說(shuō)。

（２）勞逸過(guò)度：勞逸的含義較廣，一般指勞動(dòng)和休息、睡眠而言。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，其生命活動(dòng)的維持既要靠勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)來(lái)促進(jìn)，又要賴休息、睡眠來(lái)調(diào)節(jié)，二者缺一不可。適度的勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)氣血流通，增強(qiáng)生命活力。適度的休息、睡眠，又可以保養(yǎng)精、氣、神，恢復(fù)體力和腦力。二者配合，則生命活動(dòng)有張有弛，生生不息。過(guò)度勞累或安逸則損傷正氣，為痹病發(fā)病因素之一。過(guò)度勞累也稱“勞傷”，包括勞力、勞神、房勞三者。勞力過(guò)度：指勞動(dòng)用力過(guò)度。《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰：“久立傷骨、久行傷筋。”《素問(wèn)·舉痛論》曰：“勞則氣耗??勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣。”在談及與痹病的發(fā)病關(guān)系時(shí)，宋王懷隱《太平圣惠方》曰：“夫勞倦之人，表里多虛，氣血衰弱，腠理疏泄，風(fēng)邪易侵??隨其所感，而眾痹生焉。”漢張機(jī)《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》曰：“血痹病從何得之？師曰??重因疲勞汗出不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)遂得之。”勞力過(guò)度，主要傷及營(yíng)衛(wèi)氣血，就腑臟而論，以脾、肺、肝為主。臨床上，痹病常有勞力過(guò)度或慢性損傷第二卷３７２史；農(nóng)村勞力之人，農(nóng)忙過(guò)后其患病率高。因此，勞累過(guò)度是痹病的重要病因之一。勞神過(guò)度：指思考過(guò)度，勞傷心脾而言，實(shí)際屬“七情”可致痹病的一個(gè)方面。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“脾在志為思”、“心主血藏神。”思慮過(guò)度則耗傷心血，損及脾氣，使人正氣虛弱。《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“心痹，思慮而心虛，故邪從之。”東漢華佗《中藏經(jīng)·五痹》曰：“氣痹者，愁憂思喜怒過(guò)多??久而不消則傷肺，肺傷則生氣漸衰，則邪氣愈臟??注于下，則腰腳重而不能行。”另外，思慮過(guò)度，氣機(jī)郁結(jié)，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生；恚怒傷肝，肝郁氣滯，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，也可致痹。房勞過(guò)度：指性生活不節(jié)，房事過(guò)度而言。《中藏經(jīng)·五痹》曰：“骨痹者，乃嘻欲不節(jié)，傷于腎者，腎氣內(nèi)消??精氣日衰，則邪氣妄入。”清代陳士鐸《辨證錄·痹癥門》曰：“人有下元虛寒，復(fù)感寒濕，腰背重痛，兩足無(wú)力，人以為此腎痹也。而腎痹之成多非盡由于風(fēng)寒濕也。夫腎雖寒臟而其中自有火，有火則水不寒而風(fēng)寒濕無(wú)從而入。無(wú)奈人過(guò)于作強(qiáng)，將先天之水日日奔泄，水去而火亦隨流而去，使生氣之原竟成藏冰之窟，火不能敵寒而寒邪侵之矣。寒氣直入于腎宮，以邪招邪，而風(fēng)濕又相因而至，則痹證生矣。”因房勞過(guò)度引起痹病，臨床腰膝痹痛中較為多見(jiàn)，所以房勞為痹病的又一發(fā)病原因。房勞，男女皆可得之，其以損傷腎氣為主，另外，老年之人易患痹病，也與少壯房勞有關(guān)。如明代孫文胤《丹臺(tái)玉案》曰：“衰老之人，無(wú)房勞而腰骨痛者，亦因少壯之時(shí)，自恃雄健，斫傷真元，遺病于暮年也。”安逸過(guò)度，也稱“過(guò)逸”，是指過(guò)度安閑，不勞動(dòng)、不運(yùn)動(dòng)而言。因?yàn)椤吧谟谶\(yùn)動(dòng)”，若長(zhǎng)期不勞動(dòng)，不鍛煉，易使氣血運(yùn)行遲緩，脾胃功能減弱，如出現(xiàn)呼吸氣短，言語(yǔ)無(wú)力，納呆食少，倦怠乏力等癥狀。此即《素問(wèn)·宣明五氣篇》所言“久臥傷氣，久坐傷肉”。不事勞動(dòng)則筋骨脆弱，以致肝腎虛弱，陽(yáng)氣虛，血行不暢，重因疲勞則汗出，體氣愈疲。此時(shí)加被微風(fēng)，遂得而干之，則風(fēng)寒外束，風(fēng)與血相搏，陽(yáng)氣痹阻，血行不暢。過(guò)逸，除引起正虛而致痹病外，還易引起痰濁瘀血內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)而發(fā)痹病。（３）病后、產(chǎn)后：指痹病之前患其他大病、久病，或婦女產(chǎn)后，導(dǎo)致正虛，成為痹病的發(fā)病原因而言。

病后，無(wú)論患何疾病，其本身即是機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡失調(diào)的反映，病瘥之后，多具有以下基本特點(diǎn)：一為陰陽(yáng)未和，二為正氣虧虛，三為正虛邪戀。三者均使機(jī)體防御、抗病、調(diào)節(jié)能力下降，而易感邪致痹。如金元朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》曰：“大率因血受熱自己沸騰。其后，或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)寒。涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍础！北圆∵€可由它病直接轉(zhuǎn)化而成。如清初李用粹《證治匯補(bǔ)·痛風(fēng)》曰：“有痢久兩腿痿軟疼痛，或膝腫如鼓槌，此亡陰也??切不可兼風(fēng)藥，反燥其血，若足膝枯細(xì)而腫大者，名鶴膝風(fēng)癥。”病后所致正虛，可有營(yíng)衛(wèi)氣血、陰陽(yáng)等不同，其為痹病的發(fā)病條件之一，但并非所有病后均發(fā)痹病。

產(chǎn)后，婦女以血為本。《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”這里“數(shù)脫血”，除經(jīng)、孕、乳外，而產(chǎn)后脫血更為突出。然氣血之間相互依存，相互資生，血脫而氣往往隨之也脫，以致氣血雙虛，易感邪罹痹。清傅山《傅青主女科》曰：“產(chǎn)后百節(jié)開(kāi)張，血脈流散，氣弱則經(jīng)絡(luò)間血多阻滯，累日不散則筋牽脈引，骨節(jié)不利，故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè)，手足不能動(dòng)履。”宋陳自明《婦人良方》曰：“婦人鶴膝風(fēng)癥，因胎產(chǎn)經(jīng)行失調(diào)，或郁怒虧損肝脾，而為外邪所傷。”古代醫(yī)籍，多稱之“產(chǎn)后身痛”。產(chǎn)后主要表現(xiàn)為氣血虧虛。臨床上所見(jiàn)產(chǎn)后防護(hù)不慎，引發(fā)痹病者甚多。

第二卷３７３除以上原因外，正虛還可由飲食失調(diào)，外傷等引起，而成為痹病的發(fā)病因素。以上諸多因素又往往相互影響，一虛俱虛，不可截然分開(kāi)。２邪侵：指外感六淫之邪侵及人體，是痹病發(fā)生的重要外因。《素問(wèn)·痹論》曰：“痹之安生？岐伯對(duì)曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”又曰：“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”，“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”后世醫(yī)家多循此說(shuō)。如宋嚴(yán)用和《濟(jì)生方·五痹》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒而成痹也。”明李《醫(yī)學(xué)入門·痛風(fēng)》曰：“痛多痰火，腫多風(fēng)濕，然痰火雖因六欲七情，或病后亡津，血熱已自沸騰，亦必略感外邪而后發(fā)動(dòng)。”與感受外邪有關(guān)的因素主要有：季節(jié)氣候異常，居處環(huán)境欠佳，起居調(diào)攝不慎等。（１）季節(jié)氣候異常：指季節(jié)氣候發(fā)生異常變化，如“六氣”發(fā)生太過(guò)或不及，或非其時(shí)而有其氣（春天當(dāng)溫反寒，冬天當(dāng)寒反熱），或氣候變化過(guò)于急驟（暴寒暴暖），超過(guò)一定的限度，超越了人體的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力，此時(shí)“六氣”即成了“六淫”而致痹。《素問(wèn)·本病論》曰：“天埃黃氣，地布濕蒸，民病四肢不舉，昏眩肢節(jié)痛，腹?jié)M填臆”，“少陰不遷正，即冷氣不退，春冷后寒，暄暖不時(shí)，民病寒熱，四肢煩痛，腰脊強(qiáng)直。”金元張子和《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》曰：“此疾之作，多在四時(shí)陰雨之時(shí)，及三月九月，太陰寒水用事之月，故草枯水寒如甚，或?yàn)l水之地，勞力之人，辛苦失度，觸冒風(fēng)雨，宿處津濕，痹從外入。”從臨床上看，痹病患者，往往遇寒冷、潮濕的氣候而發(fā)病，且往往因氣候變化而加重或緩解，均說(shuō)明四季氣候變化異常是痹病發(fā)生的重要因素。（２）居處環(huán)境欠佳：主要是指居住在高寒、潮濕地區(qū)，或長(zhǎng)期在高溫、水中、潮濕、寒冷野外等環(huán)境中生活工作。這是形成外邪侵襲，發(fā)生痹病的又一因素。如明代朱棣《普濟(jì)方·諸痹方》曰：“此病蓋因久坐濕地，及曾經(jīng)冷處睡臥而得。”通過(guò)對(duì)３７５３例痹病患者的病因?qū)W調(diào)查，因居處環(huán)境欠佳而得者占６３５％。

（３）起居調(diào)攝不慎：指日常生活不注意防護(hù)。如睡眠時(shí)不著被褥，夜間單衣外出，病后和勞后居處檐下，電扇下受風(fēng)，汗出入水中，冒雨涉水等。《素問(wèn)·五臟生成篇）曰：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹。”金元張子和《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》曰：“勞力之人，辛苦失度，觸風(fēng)冒雨，宿處津濕，痹從外入。”明戴原禮《證治要訣·中風(fēng)》曰：“若因浴出未解裙衫者，身上未干，忽爾熟睡，邪及腎經(jīng)，外腎腫痛，腰背彎曲。”臨床因此發(fā)為痹病者甚多。六淫之邪以風(fēng)、寒、濕三邪最易致痹，且往往雜合為患，其中尤以寒邪重要。“溫度速降因素”是寒邪致痹的本質(zhì)。

３瘀血痰濁：瘀血痰濁是人體受某種致病因素作用后，在疾病過(guò)程中所形成的病理產(chǎn)物。

這些病理產(chǎn)物能直接或間接作用于人體，引起新的病證。此在痹病的發(fā)病中起著不可忽視的作用。雖前人對(duì)瘀血痰濁致痹有所涉及，如清王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》有“瘀血致痹說(shuō)”，喻昌《醫(yī)門法律·中風(fēng)》曰：“風(fēng)寒濕三痹之邪，每借人胸中之痰為相援。”但論述不深刻，強(qiáng)調(diào)也不夠，附和者不多，沒(méi)有提高到應(yīng)有的高度。導(dǎo)致瘀血痰濁的直接原因主要為七情郁結(jié)、外傷、飲食所傷等。（１）七情致瘀：以怒思為多。怒則氣逆，思則氣結(jié)，兩者均致氣機(jī)運(yùn)行失和，郁滯不通。明龔?fù)①t《壽世保元》曰：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止。”瘀血既成，阻滯脈絡(luò)，而發(fā)痹病。

（２）跌仆外傷：跌仆外傷形成瘀血，清沈金鰲《雜病源流犀燭·跌仆閃挫流源》對(duì)此論述較為第二卷３７４確切。其曰：“忽然閃挫，必氣為震，因所壅而凝集一處，氣凝則血亦凝矣”。婁氏明確指出：“瘀血致病的病機(jī)，即因閃挫暴力，引起局部經(jīng)絡(luò)組織損傷，血行不暢或血溢脈外，留滯局部，而致局部筋脈失養(yǎng)，抗御外邪能力下降，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，加重脈絡(luò)閉阻，導(dǎo)致痹證。”臨床因外傷瘀血致痹者并不少見(jiàn)。

（３）飲食所傷：此為形成痰濁的重要原因。多由暴飲暴食、恣食生冷、過(guò)食肥甘、飲酒過(guò)度等形成。臟腑學(xué)說(shuō)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，胃主受納。由于暴飲暴食，如《素問(wèn)·痹論》曰“飲食自倍，腸胃乃傷”；恣食生冷、肥甘、傷陽(yáng)助濕；飲酒過(guò)度則濕熱內(nèi)生。脾胃損傷，濕邪困阻，水濕停聚，化為痰濁。痰濁阻滯經(jīng)脈，發(fā)為痹病。如華佗《中藏經(jīng)·五痹》曾曰：“血痹者，飲酒過(guò)多”，“肉痹者，飲食不節(jié)，膏粱肥美之所為也。”盡管痹病的病因可歸納為正虛、邪侵、瘀血（痰濁）三大因素，但其三者又有諸多具體原因所致，而這些具體原因則直接或間接地作為痹病的病因。所以說(shuō)，痹病的病因具體言之又相當(dāng)復(fù)雜，其包括稟賦不足、久病大病之后、產(chǎn)后、勞逸過(guò)度、氣候異常、居處環(huán)境欠佳、起居不慎、七情、飲食、跌仆外傷等諸多因素，而綜之又不外虛、邪、瘀三者。

婁氏提出痹病的虛邪瘀病因說(shuō)，言簡(jiǎn)意賅，較全面、準(zhǔn)確地概括了痹病的病因，使人們對(duì)痹病病因的認(rèn)識(shí)提高到一個(gè)新的高度。其貫穿于婁氏痹病臨床的全過(guò)程，對(duì)闡釋痹病病理，指導(dǎo)痹病預(yù)防和治療，有撥云除障，提綱挈領(lǐng)之功能。

二、虛邪瘀病理說(shuō)虛邪瘀作為痹病的致病因素相互作用于機(jī)體后，其孰輕孰重、先后緩急等不同，可引起機(jī)體發(fā)生不同的病理改變，而表現(xiàn)出不同的痹病證候。以此解釋痹病發(fā)生、發(fā)展、傳化的機(jī)理，形成了婁氏的虛邪瘀病理說(shuō)。其具體內(nèi)容如下：

（一）發(fā)病機(jī)理１正虛是痹病發(fā)病的內(nèi)在因素：在痹病的發(fā)病機(jī)理中，一般說(shuō)正氣虧虛是發(fā)病的內(nèi)因，起決定性作用。當(dāng)正氣虧虛之時(shí)，外來(lái)風(fēng)寒濕熱之邪才可乘虛侵襲肢體，使經(jīng)絡(luò)氣血閉阻不通，而發(fā)痹病。對(duì)此前賢論述較多，如宋嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痹》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”正虛在痹病的發(fā)病機(jī)理中主要表現(xiàn)為四種情況。

（１）營(yíng)衛(wèi)不和：《素問(wèn)·痹論》曰：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”“逆其氣”即指破壞了其正常的運(yùn)行規(guī)律和功能，也即營(yíng)衛(wèi)不和。營(yíng)衛(wèi)不和，必致腠理疏松，藩籬不固。如清林佩琴《類證治裁·痹癥》曰：“諸病??良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”（２）氣血虧虛：漢張機(jī)《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“少陰浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”氣血為人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血虧虛，機(jī)體失于濡養(yǎng)，則抗邪、防御、適應(yīng)能力低下，外邪乘虛侵及，而發(fā)痹病。當(dāng)然，就痹病言，氣血虧虛所發(fā)痹病，是通過(guò)營(yíng)衛(wèi)衰弱反映出來(lái)的。

第二卷３７５（３）臟腑衰弱：主要責(zé)之肝、脾、腎三臟功能衰弱。因肝主藏血，主筋；腎藏精，主骨；脾為氣血生化之源，主肌肉四肢。若肝、脾、腎虛損，則肌肉筋骨失榮，而風(fēng)寒濕熱之邪乘虛入侵，閉阻經(jīng)絡(luò)氣血，痹病則生。臨床上雖某一臟腑虛弱可致痹病，但較多的是臟腑之間相互影響，共虛為痹。臟腑虛弱發(fā)痹的機(jī)理，乃氣血營(yíng)衛(wèi)之功能虛弱，防御外邪能力低下，外邪乘虛入侵而致。根據(jù)“至虛之處，便為受邪之處”的理論，其發(fā)病往往直接深入其所主的筋骨肌肉，或直接犯及臟腑，引起筋痹、骨痹、肌痹，或肝痹、腎痹、脾痹等。（４）陰陽(yáng)失調(diào)：為臟腑、氣血、營(yíng)衛(wèi)等相互失調(diào)的概括。其作為痹病的發(fā)病機(jī)理之一，常有陽(yáng)盛、陰盛、陽(yáng)虛、陰虛等。陽(yáng)盛，即陽(yáng)熱亢盛，俗有“氣有余便是火”、“無(wú)火不招風(fēng)”說(shuō)。此易感熱邪，或感寒也易化熱，導(dǎo)致熱痹。如清尤怡《金匱翼·熱痹》曰：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也??，臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則癖痹熱而悶也。”其它，陰盛多與外界寒濕之邪相召而發(fā)痹病；陽(yáng)虛必見(jiàn)衛(wèi)陽(yáng)虛弱而感外邪；陰虛則陽(yáng)亢，得痹易化熱傷津而成虛熱痹。

２邪侵是痹病發(fā)病的重要條件：正邪是相對(duì)的，在強(qiáng)調(diào)正虛的同時(shí)，也不能否認(rèn)在一定條件下，邪氣致痹的重要性，有時(shí)甚至起主導(dǎo)作用。臨證可見(jiàn)身體強(qiáng)壯之人，長(zhǎng)期工作在高寒地區(qū)，則易得痹病。

３“不通”是痹病發(fā)病的病理關(guān)鍵：“不通”是指經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不利，甚則閉塞不通。痹病始作主要為外邪侵襲所致：“風(fēng)為六淫之首，風(fēng)襲肌表，擾亂經(jīng)氣，經(jīng)氣盛滿，則壅而不通”；寒為陰邪，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，澀而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”；濕為水氣所化，其性粘滯，易阻遏氣機(jī)，致經(jīng)脈氣血不通；火（熱）為陽(yáng)邪，充斥經(jīng)絡(luò)，傷津灼陰而脈絡(luò)不通。臨證又往往諸邪“合而為痹”，所以痹病初起，以邪氣充斥閉阻經(jīng)絡(luò)，“不通”為病理關(guān)鍵。

（二）發(fā)展機(jī)理在痹病的發(fā)展過(guò)程中，其病理為“虛邪瘀”相互搏結(jié)，“不通”、“不榮”并見(jiàn)。主要有四種情況。

１邪隨虛轉(zhuǎn)，證分寒熱：風(fēng)寒濕熱之邪侵襲人體后，其寒熱的轉(zhuǎn)化，一般和體質(zhì)的陰陽(yáng)盛衰有關(guān)。如《素問(wèn)·痹論》曰：“痹??或寒、或熱、或燥、或濕，其故何也？??其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益故寒也；其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱。”因此婁氏臨證常將痹病分為偏寒、偏熱證。

２邪致瘀痰，相互搏擊，“不通”尤甚：痹病既得，風(fēng)寒濕熱之邪充斥經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，日久瘀血痰濁內(nèi)生，瘀痰為有形之邪，瘀痰又滯經(jīng)絡(luò)，壅遏經(jīng)氣，與邪相搏，致經(jīng)絡(luò)氣血“不通”尤甚，臨床見(jiàn)痹病病情漸趨嚴(yán)重，疼痛、腫脹、重著加劇，甚則骨節(jié)屈伸不利，畸形。３邪正交爭(zhēng)，因邪致虛，“不通”“不榮”并見(jiàn)：一般說(shuō)既病之后，正氣尚能與邪抗?fàn)帯Ｐ罢範(fàn)帲杉又卣龤鈸p傷。如風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，易汗出而耗氣傷津；寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣；濕易傷脾，致氣血乏源，陽(yáng)氣難展；熱耗氣傷津動(dòng)血；瘀痰內(nèi)阻，易局部失養(yǎng)，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證候。實(shí)則“脈滿”而“不通”，虛則失養(yǎng)而“不榮”，故言“不通”、“不榮”互見(jiàn)。臨證常見(jiàn)久痹不愈者，除肢體疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀外，往往兼見(jiàn)倦乏無(wú)力，肌膚干燥，形體消瘦，面色萎黃，甚則肌痿等。治療必須攻補(bǔ)兼施，通榮相益。

４虛致瘀痰，相互為患，交結(jié)難解：痹病或因虛所致，或因痹久正虛，陽(yáng)虛為必然，陽(yáng)氣虧虛則經(jīng)脈失于溫煦、鼓動(dòng)，邪不得行，津不得布，津血停滯，為瘀為痰；陰血虛則虛熱灼津，經(jīng)脈第二卷３７６失濡，血粘不流，為瘀為痰。如清林佩琴《類證治裁·痹癥》也曰痹久“必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)”。同樣，瘀痰又可進(jìn)一步導(dǎo)致正虛。

在痹病的發(fā)展過(guò)程中，正因?yàn)樘摗⑿啊龌ブ拢安煌ā薄ⅰ安粯s”并見(jiàn)，形成惡性循環(huán)，使痹病病理錯(cuò)綜復(fù)雜。此時(shí)治療上打不破這種惡性循環(huán)，痹病勢(shì)必向縱深發(fā)展，纏綿難愈，變證叢生。

（三）傳化機(jī)理痹病久痹不已，逐漸加重，則出現(xiàn)相應(yīng)的傳變和演化。其傳變和演化的依據(jù)，仍與虛邪瘀有關(guān)。病理也不外“不通”、“不榮”。

１傳變機(jī)理：痹病臨床以肢體疼痛等癥狀為主，但人體是一個(gè)有機(jī)的整體，其也必然通過(guò)機(jī)體的連絡(luò)結(jié)構(gòu)，及生命活動(dòng)性物質(zhì)的改變而影響整個(gè)機(jī)體。在痹病的發(fā)展過(guò)程中，往往出現(xiàn)以經(jīng)絡(luò)氣血為樞機(jī)的病理傳變，具體途徑有三條：一為五體間傳變。痹久正虛，而由皮膚影響肌肉及血脈筋骨等。如皮痹不已而成肉痹，肉痹不已而成脈痹，脈痹不已而成筋痹，筋痹不已而成骨痹。二為表里相傳。如《素問(wèn)·痹論》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。”三為臟腑間轉(zhuǎn)變。如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》曰：“肺痹，發(fā)咳上氣。弗治，肺即轉(zhuǎn)而行之肝，名曰肝痹。”以上傳變，為痹病向縱深發(fā)展，病多沉重，治療也難。其中，五體痹轉(zhuǎn)變及臟者，形成五臟痹。其由五體痹不已，而五臟精氣逆亂復(fù)“各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕氣”而成。六腑痹病是在飲食不節(jié)，起居失宜，胃腸被傷的基礎(chǔ)上，風(fēng)寒濕邪乘虛從各腑之俞穴侵入體內(nèi)，成腑痹。臨床上，肢體痹也可始終累及于肢體部位而不傳變，也可外邪直中，引起臟腑痹。

２演化機(jī)理：痹病，尤其頑痹后期，外邪已處于相對(duì)次要地位，病理已演化為以正虛或虛實(shí)夾雜，“不榮”或“不通”、“不榮”互見(jiàn)為主。

“不榮”為主者，因于久痹，精氣血津液虧損，皮肉脈筋骨及臟腑組織失于溫潤(rùn)榮養(yǎng)（也存在瘀痰閉阻，新血不生之“不榮”）。就臟而言，以脾、肝、腎虧損最為典型。臨床可見(jiàn)痹病數(shù)年不愈，對(duì)氣候、環(huán)境變化反應(yīng)敏感，肌肉關(guān)節(jié)酸疼無(wú)力，時(shí)輕時(shí)重，動(dòng)則加劇，或見(jiàn)筋惕肉，肢體麻木，肌肉萎縮，面色白無(wú)華，心悸，氣短，自汗，食少便溏，或腰膝酸軟，頭暈耳鳴，關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則痿廢。“不通”、“不榮”并重，即本虛標(biāo)實(shí)之證。這里“不通”乃頑痰死血及病邪膠結(jié)，深入筋骨，阻塞經(jīng)絡(luò)而成。同時(shí)，正虛無(wú)以溫養(yǎng)濡潤(rùn)經(jīng)絡(luò)，也致“不通”。“不榮”主要因正氣大虧，組織失榮。

此兩者遠(yuǎn)比發(fā)病、發(fā)展機(jī)理中的“不通”、“不榮”為重。臨證多見(jiàn)于頑痹、骨痹、腎痹、鶴膝風(fēng)等，以骨節(jié)腫大變形，身體羸弱為特征。

三、痹病主癥辨析痹病患者，由于其感邪性質(zhì)、正氣強(qiáng)弱、瘀（痰）之程度等不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。婁氏依據(jù)多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為：疼痛、重著、麻木、屈伸不利、關(guān)節(jié)腫脹變形、皮膚頑厚為痹病的主要癥狀。不同的病人之間，其臨床表現(xiàn)是千差萬(wàn)別的。上述主癥并不是一概地都表現(xiàn)在所有病人身上，而且各個(gè)癥狀在不同的病人身上表現(xiàn)的程度，先后順序也不同。這些千差萬(wàn)別的表第二卷３７７現(xiàn)，是由不同的病因病理所決定的，這正是每個(gè)痹病病人個(gè)性特征的表現(xiàn)。不同表現(xiàn)的痹病病人，其治療用藥極不一致。婁氏在分析痹病病人的主癥，探討其與治療的關(guān)系方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并有效地指導(dǎo)著痹病臨床。

（一）疼痛疼痛為痹病最常見(jiàn)的癥狀，可緣于多種原因。其病理關(guān)鍵不外乎“不通”、“不榮”兩者。

“不通”為引起疼痛的基本病理。金李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》首先提出“不通則痛”。就痹病而言，主要由于外邪或瘀（痰）凝結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不得行散所致。如外邪者：風(fēng)善行數(shù)變，風(fēng)入經(jīng)絡(luò)，氣血逆亂不通而走竄痛；寒主凝滯，寒客經(jīng)絡(luò)，氣血收引凝結(jié)不通而冷痛、拘緊痛；濕性粘滯趨下，濕滯經(jīng)脈，經(jīng)氣流行不通而肢體重著酸痛，下肢明顯；暑熱急迫，熏灼經(jīng)脈，鼓迫氣血，經(jīng)氣壅塞不通而熱痛。就瘀痰者：瘀為血凝，痰為濕聚，瘀痰阻絡(luò)，則見(jiàn)刺痛或沉重腫痛。“不通則痛”多屬實(shí)證，痛多拒按，以脹痛、掣痛、刺痛為主。因外邪者，多見(jiàn)于痹病初期；因瘀（痰）者，多見(jiàn)于痹病中后期。

“不榮”即機(jī)體組織失于溫潤(rùn)榮養(yǎng)。“不榮則痛”《素問(wèn)》有涉及，曰：“陰氣竭，陽(yáng)氣入末，故卒然而痛”。“不榮”所致的疼痛，可因氣血、陰陽(yáng)、機(jī)體組織之不同，表現(xiàn)出不同的臨床兼癥。

但總以隱痛、鈍痛、酸痛、痛處喜按為主。多為痹病的中后期，治療當(dāng)以榮潤(rùn)為主。

由于在痹病的病理變化中“不通”與“不榮”往往夾雜出現(xiàn)，相互為用，臨證遇疼痛者，必須辨清孰之為主。“不通”為主者，當(dāng)行宣通大法。“不榮”為主者，當(dāng)行扶正養(yǎng)榮，或通榮兼施。

（二）重著重著，指患者自覺(jué)肢體沉重，酸困不適，若負(fù)重物，為痹病常見(jiàn)癥狀，古有“體重”、“重墜如負(fù)千金”等。

導(dǎo)致肢體“重著”的病因病理主要為濕勝、腎虛兩種情況。濕勝：《張氏醫(yī)通》曰：“身重多屬于濕。”濕有內(nèi)、外之分。外濕由涉水淋雨或感受霧露之氣，居處潮濕，濕侵肌膚而得；內(nèi)濕由脾運(yùn)失常，津液失布，留滯局部而得。濕為陰邪，其性重著粘膩，痹阻肢體經(jīng)絡(luò)，則肢體“重著”。

腎虛：《素問(wèn)》曰：“痹在于骨則重。”骨為機(jī)體的支架和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。腎主藏精、生髓，骨賴髓養(yǎng)。

腎精虧虛，骨失髓養(yǎng)，支撐無(wú)力，而患者肢體沉重。臨床屬濕勝者，有頭重如裹、發(fā)熱惡寒、身痛等表證；或有納呆、倦怠乏力等脾虛證。屬腎虛者，以腰膝重困為主，見(jiàn)頭暈、耳鳴、腰膝酸軟無(wú)力等。當(dāng)然，濕勝、腎虛也可相互為患，引發(fā)“腎著”等證。

對(duì)痹病患者以重著癥狀明顯者，應(yīng)細(xì)辨其因，隨證治之。

（三）麻木麻木在痹病中較多出現(xiàn)，但常常兼有疼痛，是其有別于它病的關(guān)鍵。麻：是感覺(jué)異常，即“非癢非痛，肌肉之內(nèi)，如千萬(wàn)小蟲(chóng)亂行，或遍身淫淫如蟲(chóng)行有聲之狀，按之不止，搔之甚，有如麻之狀”。木：是肌膚感覺(jué)若失，“木不癢不痛，自己肌肉如他人肌肉，按之不知，掐之不覺(jué)，有如木之厚”。《醫(yī)學(xué)入門》曰：“蓋麻猶之痹，雖不知痛癢，尚覺(jué)氣微流行??木則唯不知痛癢，氣亦不覺(jué)流動(dòng)也。”痹病出現(xiàn)麻木的病因病理：①氣虛失運(yùn)。氣虛則行血無(wú)力，外衛(wèi)不固，易招外邪，邪擾正第二卷３７８虛，經(jīng)脈肌肉失養(yǎng)而成。正如《蘭室秘藏》曰：“如繩縛之久，釋之覺(jué)麻木而不敢動(dòng)，良久則自已，以此驗(yàn)之??乃氣不行。”②血虛不榮。血虛則經(jīng)脈空虛，皮毛肌肉失養(yǎng)。如《醫(yī)學(xué)原理》曰：“有因血虛無(wú)以榮養(yǎng)筋肉，以致經(jīng)隧澀而作麻木者。”③風(fēng)濕痹阻。風(fēng)濕之邪客于肌表經(jīng)絡(luò)，氣血受阻，肌膚失養(yǎng)而成麻木。如《宣明論方》曰：“痹乃風(fēng)寒濕三氣相合??或走注四肢，皮膚不仁。”④瘀（痰）痹阻。瘀（痰）留于經(jīng)隧、關(guān)節(jié)、肌肉，阻遏氣血，不通而或麻或木。如《張氏醫(yī)通》言：“麻則屬痰、屬虛，木則全屬濕痰死血。”臨床根據(jù)兼證，辨別不難。

對(duì)痹病患者出現(xiàn)麻木或以麻木為主要臨床表現(xiàn)者，應(yīng)先辨明是氣虛失運(yùn)，或血虛不榮，或風(fēng)濕痹阻，瘀（痰）阻滯所致。不同病因病理機(jī)制引起的麻木，其臨床治則，方藥選用不同。

（四）屈伸不利屈伸不利是肢體屈伸不靈活，活動(dòng)受限而言，最常見(jiàn)于筋痹。《內(nèi)經(jīng)》稱之為“拘急”、“筋攣”等。其與強(qiáng)直、抽搐、振顫不同。強(qiáng)直為肌肉堅(jiān)硬、伸直不能屈曲或屈曲不能伸直；抽搐為四肢伸縮相引；振顫為四肢振顫抖動(dòng)。正常的屈伸運(yùn)動(dòng)是筋、骨（包括關(guān)節(jié)）、肌肉協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。肝血充盈、筋榮和緩，則屈伸自如；腎精充沛，骨髓堅(jiān)滿則運(yùn)動(dòng)靈活，反之則病。一般說(shuō)筋痹多屈而不伸，出現(xiàn)“筋縮”、“拘攣”等。屈是一種本能的保護(hù)動(dòng)作，以減輕疼痛。如坐骨神經(jīng)痛（筋痹）有特殊的減疼姿勢(shì)，從仰臥體位起坐時(shí)，病側(cè)的膝關(guān)節(jié)彎曲。骨與關(guān)節(jié)病時(shí)多屈而不伸，如急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或慢性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的關(guān)節(jié)腫脹、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)畸形等均可出現(xiàn)屈不得伸，步履艱難的表現(xiàn)。痹病中出現(xiàn)肢體屈伸不利的病因病機(jī)，多為正氣不足，外邪侵及于筋。《諸病源候論》曰：“此由體虛腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋故也。春遇痹為筋痹，則筋屈；邪客關(guān)機(jī)，則使筋攣；邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人肩拘急也，肝統(tǒng)主諸筋，王在春，其經(jīng)絡(luò)虛，遇風(fēng)邪則傷于筋，使四肢拘攣，不得屈伸”。治療痹病中出現(xiàn)的肢體屈伸不利，應(yīng)在辨清證情機(jī)理的基礎(chǔ)上，分別用祛邪通絡(luò)疏筋或養(yǎng)血柔筋之法。

（五）關(guān)節(jié)腫脹變形關(guān)節(jié)腫脹、變形也為痹病的常見(jiàn)表現(xiàn)，尤多見(jiàn)于歷節(jié)病。《金匱要略》稱：“諸肢節(jié)疼痛，身體羸腳腫如脫。”現(xiàn)代王和鳴《中國(guó)骨傷科學(xué)》把以關(guān)節(jié)腫大、變形為主要表現(xiàn)的痹病稱為“關(guān)節(jié)痹病”。

關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)面及其關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)腔三部分組成，人體依靠關(guān)節(jié)的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)、角度運(yùn)動(dòng)等以完成各種動(dòng)作。《靈樞》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨利關(guān)節(jié)也。是故血和則經(jīng)脈流利，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，關(guān)節(jié)囊的滑膜分泌滑液，滑液為關(guān)節(jié)提供了液體環(huán)境，可增加潤(rùn)滑，減少摩擦。此相當(dāng)于中醫(yī)所講的“液”的范疇。

《靈樞》說(shuō)“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓”。當(dāng)外邪侵襲關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)脈氣血，生理之液壅聚而變?yōu)樘叼觯换蚱裆担叼鱿铝麝P(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)腫脹粗大，或紅腫熱疼，或漫腫膚色不變。若痰濁瘀血久積不去則出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直變形。惡血不去新血不生，營(yíng)養(yǎng)不及肌肉，久之肌肉萎縮，形成“鶴膝”。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腫大、變形，原因即在于此。治療關(guān)節(jié)腫脹變形者，可根據(jù)具體證候，用利水消腫、破瘀化痰之法。

第二卷３７９

（六）皮膚頑厚變色指局部或全身皮膚麻木增厚或變色的表現(xiàn)，常見(jiàn)于皮痹。

皮膚頑厚變色與關(guān)節(jié)腫脹、變形的機(jī)理有某些相似，也為津液氣血異常變化的結(jié)果。津是水液中清淡稀薄的部分，屬陽(yáng)，隨三焦而運(yùn)行，由衛(wèi)氣布全身，滋潤(rùn)和充養(yǎng)臟腑經(jīng)脈、肌肉、皮膚等組織。生理之津常隨陽(yáng)氣外達(dá)于皮膚，并將體內(nèi)的濁物通過(guò)汗的形式排出體外。《靈樞》曰：“腠理發(fā)泄，汗出津津，是謂津。”外邪侵襲皮膚，腠理閉塞，津聚于皮膚，不能外達(dá)而形成水腫，皮膚增厚；積久氣血不通，而生痰瘀，皮膚變硬，變色，或黃或紫或黑。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的硬皮病，初期皮膚水腫，皮色為正常或蒼白色，經(jīng)數(shù)月即進(jìn)入硬化期，顏色亦隨之加深，呈棕色或棕褐色，甚至黑色，其病理過(guò)程與中醫(yī)認(rèn)識(shí)相似。

臨床上雖然在不同的患者、不同的階段可表現(xiàn)為某種癥狀為主，但痹病的諸多癥狀往往相兼出現(xiàn)，這些癥狀又可因相同的病因所致，所以臨證時(shí)，除認(rèn)真的辨析其產(chǎn)生的病因病理外，尚需結(jié)合兼癥及舌脈進(jìn)行綜合歸納、分析，才能辨證準(zhǔn)確，選擇出最佳的治療方法。臨證特色

一、痹病辨病特色痹病所括范圍相當(dāng)廣泛，就肢體痹而言，仍包含很多具體痹病。臨證怎樣辨識(shí)這些具體痹病，并對(duì)其進(jìn)行分類，前賢認(rèn)識(shí)很不一致。有以病因者（如風(fēng)痹、濕痹、熱痹、寒痹），又有以證候（如虛痹、實(shí)痹）、病程（如暴痹、久痹）、癥狀特征（如痛痹、行痹、歷節(jié)風(fēng)）、痹著部位（如頸痹、腰痹、筋痹、骨痹）者。因此使痹病稱謂繁亂，相互重疊，甚則脫離臨床，人為地給診斷帶來(lái)困難。

婁氏主張“緊繞痹著部位”對(duì)痹病進(jìn)行辨病分類，主要體現(xiàn)在：

（一）緊繞體表上下部位體表上下部位，即常說(shuō)的頸、肩、腰、腿等部位。婁氏認(rèn)為，既然痹病是以肢體為主的病證，臨床辨病時(shí)就要首先辨清痹病所著的體表上下部位，并以此作為分類和命名的依據(jù)。對(duì)此，清代董西園《醫(yī)級(jí)·雜病》中也有同感，“痹之為病，隨所著而命名”。婁氏臨證常把痹病著于周身多部位者稱之“周身痹”，著于頸項(xiàng)者稱之“頸項(xiàng)痹”，著于腰部者稱之“腰痹”等。如在《婁多峰論治痹病精華》一書(shū)中，將痹病分為：頸項(xiàng)痹、肩痹、上肢痹（包括肘痹、腕痹）、腰痹（包括腰背痹、腰骶痹、腰腿痹）、下肢痹（包括髖痹、膝痹、足痹）。指出不同體表部位的痹病，有其不同的病因病機(jī)及證治規(guī)律。如頸項(xiàng)痹、肩痹、上肢痹，病位在上，臨證以風(fēng)邪侵襲為主，又往往兼痰瘀，治療時(shí)注意祛風(fēng)活痰（化痰）；腰痹病位在中，多由寒濕、瘀血或腎虛引起，治療注意益腎健脾，散寒祛濕、活瘀；下肢痹，病位在下，濕邪尤甚，治療注意祛濕。在此基礎(chǔ)上，婁氏總結(jié)出一套治療不同部位痹病的有效方劑。如肩凝湯治肩痹，腰痹湯治腰痹，萆歸膝湯治膝痹等。

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（二）緊繞臟腑組織部位緊繞臟腑組織部位辨病，痹病則分為五體痹、臟腑痹，對(duì)此《內(nèi)經(jīng)》已有所述。

五體痹即風(fēng)寒濕邪閉阻于皮或肌、脈、筋、骨等五體不同組織部位，而導(dǎo)致的皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹的總稱。由于其病變組織部位不同，因此五體痹各有其典型的病證特征和治療規(guī)律。婁氏臨證在辨清體表上下部位的同時(shí)，并重視辨識(shí)五體部位，使兩者有機(jī)結(jié)合，相互補(bǔ)充。如在辨清屬全身痹病或某一部位痹病時(shí)。又要辨清是皮痹或是肌痹、脈痹、筋痹、骨痹。如此所得出的痹病診斷則確切、具體。

臟腑痹，即肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹、胞痹等的統(tǒng)稱。多為五體痹日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍與其合的重證。

（三）緊繞經(jīng)絡(luò)循行部位即根據(jù)痹病所著經(jīng)絡(luò)體表循行的不同部位，辨識(shí)屬何經(jīng)痹病。除用于疾病診斷外，對(duì)以后的辨證分型、針灸施治及依經(jīng)用藥、依經(jīng)用外治法等，均有幫助。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱謂的強(qiáng)直性脊柱炎，以腰脊僵痛甚則畸形為特征。婁氏將其辨為督脈痹，認(rèn)為其多屬腎督虧損，風(fēng)寒濕邪閉阻督脈，甚則伏筋損骨。故治療時(shí)初期強(qiáng)調(diào)益腎蠲邪疏督，中、后期強(qiáng)調(diào)益腎養(yǎng)肝壯督，常選用入督脈的桑寄生、狗脊、杜仲、熟地、首烏等藥物。在運(yùn)用針灸、膏藥、推拿、理療等治法時(shí)，也多循督脈而治，收到了很好的效果。

緊繞痹著部位辨病，方法簡(jiǎn)明實(shí)用，便于操作，并有利于以后的辨證施治。對(duì)了解痹病的輕重及以后也有一定意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)風(fēng)濕病的分類也與之相似，如將風(fēng)濕病分為頸椎病、關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、靜脈炎、腰肌勞損等。采用如此辨病手段，有利于中西醫(yī)病名的接軌。婁氏并不反對(duì)采用病因及其它辨病手段對(duì)痹病進(jìn)行分類、命名，如分為風(fēng)痹（行痹）、寒痹（痛痹）、濕痹（著痹）、熱痹、虛痹、實(shí)痹等。只是認(rèn)為它們用于指導(dǎo)辨證，作為證候名較妥。另外，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷手段，如Ｘ線、實(shí)驗(yàn)室檢查等，對(duì)痹病的辨病、辨證也是可取的。

二、痹病辨證特色準(zhǔn)確的辨證是正確施治的前提和依據(jù)。把握哪些關(guān)鍵，才能迅速、準(zhǔn)確地辨得痹病所屬證候，由于醫(yī)者臨床體會(huì)，認(rèn)識(shí)角度不同，具體操作也各有千秋。婁氏的辨證特色為：

（一）把握證候特征每一證候，都有其典型的證候特征（即典型癥狀），婁氏臨床辨證時(shí)，首先把握這些特征，如：１邪實(shí)候：行痹者，則疼痛而酸，且痛無(wú)定處，四肢游走，上下左右無(wú)所留止，常伴惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔薄白或膩，脈多緩或弦；痛痹者，則血澀不能流，疼痛似掣，狀如虎咬，痛有定處，疼處發(fā)涼，得溫稍適，遇冷尤甚，晝靜夜劇，舌苔白，脈弦緊；著痹者，則痛疼重著，痛有定處，肌膚麻木不仁，甚則關(guān)節(jié)腫脹，苔多白潤(rùn)膩；熱痹則疼痛灼熱兼有紅腫，得冷則舒，關(guān)節(jié)周圍或延及小腿部可見(jiàn)紅斑、結(jié)節(jié)，或發(fā)熱汗出，煩悶不安，口干渴，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等。

第二卷３８１２正虛候：陰虛者，肢體疼痛而局部常有熱感，春夏重，秋冬輕，且形體消瘦，口干咽燥，五心燥熱，甚則盜汗，舌質(zhì)紅絳瘦小，脈多細(xì)數(shù)，女子月經(jīng)提前，量少色鮮紅；氣虛者，肢體疼痛，疲軟，乏力，少氣懶言，面色不華，時(shí)時(shí)自汗，舌質(zhì)多淡，脈弱無(wú)力；血虛者，肢體疼痛伴有肌肉麻木不仁，面色萎黃，頭暈?zāi)垦＃募抡纾归g多夢(mèng)，舌質(zhì)暗淡，脈多細(xì)弱；陽(yáng)虛者，肢體疼痛發(fā)涼，晝輕夜甚，時(shí)時(shí)畏寒，四肢欠溫，口淡不渴，小便清長(zhǎng)，甚則陽(yáng)痿，舌質(zhì)淡嫩，脈沉遲；肝腎虛者，肢體疼痛多在腰以下部位，屈伸不利，且腰膝酸軟無(wú)力，或兩目昏花，或頭暈耳鳴，舌多淡紅苔薄，脈弦細(xì)。

３瘀血（痰）候：痰痹者，疼痛部位多局限，麻木重著腫脹為主，可有納少，腹脹，嘔惡，舌苔膩，脈滑；瘀痹者，多呈刺痛，輕者活動(dòng)后痛減，或面色黎黑，甚則唇甲青紫，舌暗或有瘀斑，脈弦澀。另外，凡痹病日久不渝，用常法止痛效不明顯者，都應(yīng)考慮內(nèi)有痰瘀。其中關(guān)節(jié)腫痛多為痰瘀交阻，關(guān)節(jié)腫大多為有形之痰瘀滯留其間。濕未成痰者多漫腫，按之柔軟，疼痛一般并不劇烈；痰瘀互結(jié)則按之稍硬，肢體麻木或痛劇。

（二）聯(lián)系新病久病辨證時(shí)聯(lián)系其新病久病實(shí)際，綜合分析，是婁氏辨別痹病屬虛實(shí)、表里證候的依據(jù)之一。

痹病新起，多風(fēng)寒濕熱之邪侵襲人體，阻閉經(jīng)絡(luò)氣血，以“不通”為主，故多屬實(shí)證。表現(xiàn)為肢體等部位疼痛、沉重、麻木、屈伸不利或腫脹，較少見(jiàn)虛象。根據(jù)邪氣之偏勝，機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)之差異，可見(jiàn)風(fēng)氣偏勝，寒氣偏勝，濕氣偏勝及濕熱偏勝等。痹病日久者，因其反復(fù)發(fā)作或漸進(jìn)發(fā)展，經(jīng)絡(luò)長(zhǎng)期為邪氣壅閉，營(yíng)衛(wèi)不行，氣血虧耗，臟腑受損，組織失養(yǎng)，則表現(xiàn)以“不榮”為主，多屬虛證、正虛邪戀證及臟腑痹病。痹病日久也可濕聚為痰，血凝為瘀，痰瘀互結(jié)，膠著皮肉筋骨，而“不通”、“不榮”俱現(xiàn)。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大變形或肌膚頑厚不仁等正虛邪實(shí)證。新病多實(shí)，久病多虛，此只指一般情況而言。婁氏指出，臨床上也可由于它病之后、產(chǎn)后、稟賦不足等而感受外邪致痹，初期即現(xiàn)虛證，或本虛標(biāo)實(shí)證。還可以見(jiàn)久病纏綿，但寒濕久羈，濕熱留駐，痰瘀膠結(jié)，虛實(shí)夾雜，以邪實(shí)為主者。因此，虛證實(shí)證的辨別，除聯(lián)系新病久病外，還必須參考其他情況。

（三）結(jié)合輕重緩急一般說(shuō)，病輕者正虛相對(duì)不甚，邪多在肌表皮毛，往往時(shí)作時(shí)止，病位不定，呈游走性痛，婁氏稱之風(fēng)邪偏盛，多半為風(fēng)寒濕證或風(fēng)濕熱證；病重者，邪氣極甚，或正氣大虧，痰瘀凝結(jié)，邪著筋骨，內(nèi)合臟腑，往往疼痛劇烈，或筋縮骨枯，形衰肉消，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形等，稱之邪實(shí)；或正虛太甚，多半為肝腎虧虛證、瘀痰凝結(jié)證、臟氣衰損證。病緩者，病情相對(duì)穩(wěn)定，證候轉(zhuǎn)化較慢，此時(shí)多屬虛實(shí)夾雜證候，或寒濕證候，脾腎陽(yáng)虛證候；病急者，病情緊迫，痛劇難忍，迅速內(nèi)陷臟腑，多為熱毒之證（伴高熱，關(guān)節(jié)或肌肉紅腫灼熱，肌膚紅斑等），或正氣極衰的亡陽(yáng)脫陰證候。

（四）考慮患者體質(zhì)婁氏根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出不同體質(zhì)的痹病患者易見(jiàn)的證候。正常質(zhì)者所見(jiàn)證候多視病邪而定，風(fēng)勝者為風(fēng)痹證，寒勝者為寒痹證，濕勝者為濕痹證；晦澀質(zhì)者所見(jiàn)多瘀血證；膩滯質(zhì)者所見(jiàn)多濕滯證；燥紅質(zhì)者所見(jiàn)多熱證；遲冷質(zhì)者所見(jiàn)多陽(yáng)虛證；倦質(zhì)者所見(jiàn)多氣虛第二卷３８２證、脾虛證，或氣血虧虛證。

綜之，婁氏論治痹病，把握證候特征為之關(guān)鍵。

三、痹病施治特色治療痹病，在辨證施治原則指導(dǎo)下，婁氏處方用藥有以下特色：

（一）扶正祛邪１扶正：扶正即是運(yùn)用補(bǔ)益正氣的藥物或其他方法，以扶助正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力，達(dá)到祛除病邪，恢復(fù)健康之目的。凡治療正虛為主的痹證，如痹病中常見(jiàn)有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、肝腎虛損、脾胃虛弱等證候，則相應(yīng)地運(yùn)用補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎、健脾益胃等法為主治療。其中較常用的補(bǔ)益方劑為補(bǔ)中益氣湯、黃芪桂枝五物湯、四物湯、六味地黃湯、左歸丸、龜鹿補(bǔ)腎丸等，臨床多獲良效。

２祛邪：祛邪即運(yùn)用宣散攻逐邪氣的藥物或其他療法，以祛除病邪，從而達(dá)到邪去正安的目的。祛邪法則適應(yīng)于人體邪盛為主，正氣相對(duì)不虛的痹病。根據(jù)邪氣的不同，邪氣所聚部位的不同，婁氏喜選用相應(yīng)的治法。如風(fēng)勝，以祛風(fēng)為主；寒勝，散寒為主；濕勝，以祛濕為主；熱痹，以清熱為主；瘀濁者，化痰滌痰為主；瘀血者，活血破瘀為主等。其最常用的祛邪方劑為羌活勝濕湯、烏頭湯、白虎加桂枝湯、導(dǎo)痰湯、化瘀通痹湯等。

運(yùn)用扶正、祛邪法則時(shí)，往往根據(jù)邪正的盛衰消長(zhǎng)情況，分清主次、先后，分別采取以扶正為主兼祛邪，或以祛邪為主兼扶正，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正，或扶正祛邪同用等法。

如熱痹，實(shí)熱內(nèi)盛，傷及陰液，出現(xiàn)煩渴，舌紅少苔，對(duì)此純用養(yǎng)陰清熱之法，不能解決問(wèn)題，則以清熱達(dá)邪為主，兼以養(yǎng)陰。如用白虎加桂枝湯加生地、玉竹等治之。如痹病日久，氣血衰少，復(fù)感風(fēng)寒濕邪的，為正虛邪實(shí)之證，此時(shí)先扶正還是先祛邪，又應(yīng)根據(jù)臨床具體證候而定。臨床上痹病往往反復(fù)發(fā)作。一般在發(fā)作期，以祛邪為主，靜止期以扶正為主。扶正時(shí)不可峻補(bǔ)，祛邪時(shí)不可過(guò)緩。正如清喻昌《醫(yī)門法律·辨證大法論》曰：“虛證如家貧室內(nèi)空虛，銖銖累積，非旦夕間事，故無(wú)速法。實(shí)證如寇盜在家，開(kāi)門急逐，賊去則安，故無(wú)緩法。”強(qiáng)調(diào)祛邪不傷正，扶正勿戀邪。

（二）宣通運(yùn)用宣通，即宣散邪氣，疏通經(jīng)絡(luò)。痹病最基本的病機(jī)是經(jīng)絡(luò)氣血閉塞“不通”，在宣通法則指導(dǎo)下，運(yùn)用相應(yīng)藥物和方法，使邪氣散除，經(jīng)絡(luò)通暢，營(yíng)衛(wèi)復(fù)常，痹病方能痊愈。婁氏注意根據(jù)痹病“不通”的具體病因，選用不同的宣通法則。如邪實(shí)而閉阻不通：風(fēng)勝者用辛散祛風(fēng)發(fā)汗法；寒勝者用辛溫散寒溫通法；濕勝者用除濕通利法；熱勝者用清熱通絡(luò)法；痰瘀者用化痰活血通絡(luò)法等。如正虛失榮而不通：氣虛者用益氣通絡(luò)法；血虛者用養(yǎng)血通絡(luò)法；陰虛者用滋陰柔筋通絡(luò)法；陽(yáng)虛者用溫陽(yáng)通絡(luò)法。婁氏反對(duì)不問(wèn)虛實(shí)，盲目宣通。此符合張景岳《景岳全書(shū)》所言：“是以治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬餍校瑒t寒邪隨去。若過(guò)用風(fēng)濕痰滯之藥，而再傷陽(yáng)氣，必反增其病矣。”在運(yùn)用“宣通”法則時(shí)，其還區(qū)別病邪痹阻的深淺部位，病程的久暫，正邪的勝衰關(guān)系等情第二卷３８３況，具體對(duì)待。如病初，邪痹肌表經(jīng)絡(luò)，病位淺，聚而不凝者，主要用草木藤類藥物祛邪宣通，如防風(fēng)、羌活、桂枝、青風(fēng)藤、忍冬藤、桑枝等；病久，邪痹深入筋骨，病位深，邪與瘀痰膠結(jié)者，主要用蟲(chóng)類及堅(jiān)果類藥物，如蜂房、全蟲(chóng)、蜈蚣、水蛭、馬錢子等。但婁氏時(shí)常告誡，這些藥物多克伐正氣，不可過(guò)用、久用。在運(yùn)用“宣通”治療法則時(shí)，又注意佐以理氣藥（如香附、香櫞），或活血藥（如當(dāng)歸、丹參、雞血藤）、辛溫藥（如桂枝、烏頭），效果尤佳。

（三）依部用藥婁氏臨證強(qiáng)調(diào)依部用藥，體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：１循經(jīng)用藥：多循清張璐《張氏醫(yī)通》之說(shuō)。如張氏曰：“臂病者，有六道經(jīng)絡(luò)，各加引經(jīng)藥乃驗(yàn)，??臂之前廉痛者屬陽(yáng)明，升麻、白芷、干姜為引藥；后廉屬少陽(yáng)，羌活、藁本；外廉屬太陽(yáng)，柴胡、連翹；內(nèi)廉屬厥陰，柴胡、當(dāng)歸；內(nèi)前廉屬太陰，升麻、白芷、蔥白；內(nèi)后廉屬少陰，細(xì)辛、當(dāng)歸。”又曰：“腿痛亦屬六經(jīng)，前廉為陽(yáng)明，白芷、升麻、干葛為引藥；后廉太陽(yáng)，羌活、防風(fēng)；外廉厥陰，青皮、吳茱萸；內(nèi)前廉太陰，蒼術(shù)、白芍；內(nèi)后廉少陰，獨(dú)活、澤瀉。”２循病位上下用藥：痹著項(xiàng)背者用葛根、桂枝、羌活；痹著上肢者用桂枝、姜黃、威靈仙、蒺藜、忍冬藤、桑枝；痹著腰背者用桑寄生、狗脊、獨(dú)活、熟地、杜仲；痹著兩脅者用柴胡、青皮；痹著下肢者用牛膝、木瓜、五加皮、蒼術(shù)、防己。３循病位深淺用藥：根據(jù)痹著肌膚及痹著筋骨的病位深淺不同，分別選用草木藤類或蟲(chóng)類藥物。以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證論，衛(wèi)者病淺，氣者較深，營(yíng)血者更深，分別選用二花、連翹、忍冬藤、防風(fēng)、石膏、知母、生地、丹皮、元參、犀角等。通過(guò)大量臨床資料發(fā)現(xiàn)，在辨證施治原則指導(dǎo)下，配合依部用藥，確能提高治療效果，此符合中醫(yī)藥物歸經(jīng)理論。它可能與現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)藥物吸收后，分布在組織器官內(nèi)的濃度，以及藥物與器官的親和性等有關(guān)。

（四）守方變方守方指緊守病機(jī)，用藥要專，堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥；變方指隨機(jī)應(yīng)變，用藥隨證靈活變化，兩者是相輔相成的。婁氏曰：“一般說(shuō)痹病非急暴之病，多纏綿難愈，病勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定，病理變化，證候演變，一般較慢。因此一旦認(rèn)準(zhǔn)證候，選定方藥，多須要較長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持應(yīng)用，有的甚則數(shù)月、數(shù)年。”并指出，在辨證無(wú)誤情況下，患者服藥治療可出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸：藥后癥減，藥后平平，藥后癥增。對(duì)前者守方較易；中者守方較難，往往患者求效心切而變方；后者守方更難，患者往往迷茫不解，雜藥亂投，而后患無(wú)窮。

在治療痹病尤其頑痹的過(guò)程中，為了便于守方，婁氏積極開(kāi)展治痹系列中成藥及其劑型的開(kāi)發(fā)研究。將有效的經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)過(guò)對(duì)藥物的提取、濃縮，制成糖衣片劑、濃縮丸等，此既便于患者守方，長(zhǎng)期服用，又保持了藥效的穩(wěn)定性，受到患者的歡迎。

主張守方，并不是呆板死守。婁氏一般對(duì)藥后癥減者，往往根據(jù)某些次要癥狀的消失和減輕，及主要病理的輕微變化，通過(guò)成藥間的相互配伍，或臨時(shí)配合湯劑，或施以食療、藥引，如山藥粥、甲魚(yú)湯、生姜湯、白茅根湯、黃酒等，進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。對(duì)于藥后平平者，若病重藥輕，則遵守原方，重其劑而用之，集中優(yōu)勢(shì)以攻頑克堅(jiān)，一般多將功效相似的成藥，湯劑合用，或在湯劑中加重主藥用量。藥后癥劇者，若為藥力生效，外邪欲透者，可守方繼進(jìn)，方法如前，以待佳效。第二卷３８４當(dāng)然以上以辨證正確為前提，若辨證有誤，出現(xiàn)藥后平平或者癥狀加重，則另當(dāng)別論。

（五）雜合以治這一治療原則是指針對(duì)疾病多因素、多層次、多屬性的特點(diǎn)，綜合來(lái)自各方面的不同治療方法，進(jìn)行綜合治療。還意味著從整體上把握疾病的病機(jī)變化，進(jìn)行全面的施治。對(duì)這一治療原則，《素問(wèn)·異法方宜論》有論述，其曰：“圣人雜合以治，各得其所宜??得病之情，知治之大體也。”張景岳《類經(jīng)·論治論》注解為：“雜合五方之治，而隨機(jī)應(yīng)變，則各得其宜矣。”痹病是一個(gè)范圍較廣，致病因素多樣，病變部位深淺不一，病理屬性復(fù)雜的一種疾病，臨床上用單一療法，很難取得滿意效果。所以采用此治療原則，非常重要。婁氏治療頑痹（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等），在服藥治療的同時(shí)，多配合針灸、推拿、按摩、體育鍛煉、貼敷、食療、心理療法等，對(duì)提高療效起到重要作用。在選擇“雜合以治”的原則時(shí)，其有幾個(gè)基本出發(fā)點(diǎn)，即標(biāo)本結(jié)合、動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外結(jié)合、藥療與心理療法相結(jié)合。這一原則已滲透到痹病的預(yù)防、調(diào)護(hù)、治療等各個(gè)環(huán)節(jié)。

以上五項(xiàng)基本原則，為婁氏臨床治療痹病的總綱，圍繞其處方用藥，可避免治療時(shí)犯原則性錯(cuò)誤，收到較好的臨床效果。

四、痹病證治舉要痹病作為一類疾病的總稱，包括很多種具體痹病，每種具體痹病又有其自身的證候規(guī)律。因此對(duì)痹病的臨床分型至今分歧尚大。婁氏臨床辨證時(shí)將痹病分為：邪實(shí)、正虛、瘀血（痰濁）三候，每候以寒熱為綱，結(jié)合具體痹病，如全身痹、頸項(xiàng)痹、肩痹、上肢痹、腰痹、腿痹、皮痹、筋痹、肌痹、骨痹、脈痹等，分證擇方，進(jìn)行施治。如是辨證施治，綱目清晰，簡(jiǎn)明實(shí)用。現(xiàn)舉要如下：

（一）邪實(shí)候痹病邪實(shí)候也叫痹病實(shí)證，指以邪氣充斥，正氣相對(duì)不衰為主的痹病。

１寒證：此指痹病實(shí)候而無(wú)熱象者，與《內(nèi)經(jīng)》“寒痹”概念有別。主要有風(fēng)痹、寒痹、濕痹。（１）風(fēng)痹（行痹）：風(fēng)寒濕邪雜至，合而為痹，以風(fēng)氣偏勝的痹病。癥見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛酸楚，呈游走性，部位不定，多見(jiàn)于上肢、肩背，初起多兼表證等。［治法］祛風(fēng)活血，散寒除濕。

［基礎(chǔ)方］防風(fēng)湯、通痹湯（經(jīng)驗(yàn)方）。

［常見(jiàn)兼夾雜證］①風(fēng)寒痹阻：即風(fēng)寒之邪俱勝，臨床為風(fēng)痹證候特點(diǎn)加關(guān)節(jié)肌肉冷痛，遇寒痛增，得熱痛減，觸之不熱，脈弦緊等。治宜祛風(fēng)散寒，通絡(luò)除濕。方選烏頭湯化裁。②風(fēng)濕痹阻：即風(fēng)濕之邪俱勝，臨床為風(fēng)痹證候特點(diǎn)加關(guān)節(jié)肌肉腫脹、重著、麻木，隨天氣變化而作，或身微腫，小便不利，苔白膩，脈濡緩等。治宜祛風(fēng)勝濕，散寒通絡(luò)。方選羌活勝濕湯化裁。

（２）寒痹（痛痹）：風(fēng)寒濕之邪雜至，合而為痹，以寒邪偏勝的痹病。癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛劇烈，得熱緩解，痛處固定，日輕夜重，甚則關(guān)節(jié)不能屈伸，痛處冷感，四末欠溫，舌淡苔白，脈弦緊等。［治法］溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。

第二卷３８５［基礎(chǔ)方］烏頭湯、通痹湯（經(jīng)驗(yàn)方）。

［常見(jiàn)兼夾雜證］①寒濕痹阻：即寒濕之邪俱盛，臨床為寒痹，證候特點(diǎn)加肢體重著、麻木、腫脹、身沉重、舌胖淡、苔白膩、脈弦濡等。治宜散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。方選海桐皮湯化裁。②風(fēng)寒濕痹阻：即風(fēng)寒濕三氣俱盛。實(shí)際上邪總有偏勝，故可參閱有關(guān)各條。③寒著筋骨：即素體肝腎陽(yáng)虛，筋骨失充，風(fēng)寒濕邪深入筋骨，以寒邪偏盛者。臨床為寒痹的證候特點(diǎn)加膝冷痛甚，或見(jiàn)關(guān)節(jié)變形，自覺(jué)寒至骨，畏寒怕冷，四肢不溫，面色白，脈沉遲等。治宜溫腎壯督，散寒通絡(luò)，方選烏頭湯化裁。

（３）濕痹（著痹）：即風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，以濕氣偏勝的痹病。癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉腫脹、疼痛、重著、麻木不仁，且伴周身困重、嗜臥、胸悶、納呆等。

［治法］祛濕健脾，疏風(fēng)散寒通絡(luò)。

［基礎(chǔ)方］除濕蠲痹湯、通痹湯（經(jīng)驗(yàn)方）［常見(jiàn)兼夾雜證］風(fēng)濕痹阻、寒濕痹阻、風(fēng)寒濕痹阻分別見(jiàn)“風(fēng)痹”、“寒痹”；濕熱痹阻，分別見(jiàn)“熱證”、“瘀血（痰）痹”。

２熱證：此即痹病實(shí)候有熱象者。主要有濕熱痹、熱毒痹、寒熱錯(cuò)雜痹。（１）濕熱痹：感受濕熱之邪，或風(fēng)寒濕化熱所引起的痹病，屬“熱痹”。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)或肌肉局部疼痛、重著、紅腫、灼熱、發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安，溲黃，苔黃膩等。

［治法］清熱除濕，宣痹通絡(luò)。［基礎(chǔ)方］三妙散、宣痹湯、清痹湯（經(jīng)驗(yàn)方）。

［常見(jiàn)兼夾雜證］①風(fēng)濕熱盛：也叫“風(fēng)濕熱痹”，即風(fēng)濕熱邪雜合為患，臨床除見(jiàn)濕熱痹的表現(xiàn)外，兼有痛腫部位游走不定等。治宜清熱除風(fēng)祛濕，宣痹通絡(luò)。方選歷節(jié)清飲（經(jīng)驗(yàn)方）化裁。②下焦?jié)駸幔杭礉駸岜砸匝蛳轮Y狀為主者。如腰部重著疼痛，膝、踝關(guān)節(jié)腫痛，灼熱尤甚等。治宜清熱利濕，宣痹通絡(luò)，以歷節(jié)清飲（經(jīng)驗(yàn)方）加川牛膝、獨(dú)活等。

（２）熱毒痹：感受濕熱毒邪，或風(fēng)濕熱邪迅速化火所引起的痹病。癥見(jiàn)高熱、口渴、關(guān)節(jié)肌肉赤腫煩熱，或神昏譫語(yǔ)，肌膚紅紫，可見(jiàn)斑疹、結(jié)節(jié)、舌紅絳等。［治法］清熱解毒，涼血通絡(luò)。［基礎(chǔ)方］清瘟敗毒飲。

［常見(jiàn)兼夾雜證］臨床有熱毒在衛(wèi)、在氣、在營(yíng)、在血之不同。可有不同兼夾證候，治療在注意通絡(luò)的同時(shí)，分別選銀翹散、白虎加桂枝湯、清營(yíng)湯、犀角地黃湯化裁。

３寒熱錯(cuò)雜：此臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，可見(jiàn)如下幾種情況：①肢節(jié)肌肉紅腫熱痛，但局部畏寒，或自覺(jué)發(fā)熱，觸之不熱。②皮膚雖見(jiàn)紅斑，但四肢末梢遇寒則厥冷變色。③關(guān)節(jié)屈伸不利，得溫則舒，甚則僵硬直、變形。伴有身熱不揚(yáng)，或發(fā)熱畏寒，或身熱欲蓋衣被，或口渴欲飲熱等。

舌紅苔白或舌淡苔黃，脈弦數(shù)或弦緊。治宜溫經(jīng)散寒，清熱除濕。方選桂枝知母湯、防風(fēng)飲、痛風(fēng)湯、大甲丸等。

（二）正虛候痹病正虛候也叫虛痹，指臨床以正虛為主或虛實(shí)平夾雜為主的痹病。１寒證：此痹病虛候寒證，也即“虛寒痹”。即痹病虛候未有熱象者。常有氣（血）虛痹、陽(yáng)虛痹等。

第二卷３８６（１）氣血虛痹：是指痹病見(jiàn)氣（血）虛證，或以氣（血）虛為主者。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、麻木、酸困無(wú)力，時(shí)輕時(shí)重，活動(dòng)后加重，局部不熱或欠溫喜暖。或見(jiàn)筋惕肉，關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，面色少華，心悸氣短，乏力，自汗，食少便溏等。

［治法］補(bǔ)益氣血，活絡(luò)祛邪。

［基礎(chǔ)方］三痹湯、黃芪桂枝青藤湯（經(jīng)驗(yàn)方）。

［常見(jiàn)兼夾雜證］①營(yíng)衛(wèi)不和：即風(fēng)傷營(yíng)衛(wèi)，或素體營(yíng)衛(wèi)不和感受寒濕邪所致。臨床為風(fēng)痹證候特點(diǎn)加肌膚麻木不仁、惡風(fēng)、發(fā)熱、汗出、項(xiàng)背不舒等。治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛邪通絡(luò)。方選桂枝湯化裁。②脾虛戀邪：即痹病日久，或過(guò)服克伐，脾氣損傷，痹邪留戀所致。臨床為肌肉關(guān)節(jié)酸楚疼痛，肌膚麻木不仁，面浮肢腫，食少納呆；脘腹脹滿，大便溏泄，面黃無(wú)華，肢倦懶言為主要表現(xiàn)。治宜健脾益氣，祛濕蠲痹。方選四君子湯合蠲痹湯。

（２）陽(yáng)虛痹：陽(yáng)虛痹也叫痹病陽(yáng)虛證。癥見(jiàn)痹病日久不愈，骨節(jié)冷痛，腫脹，關(guān)節(jié)僵硬，筋肉萎縮，面色淡白無(wú)華，形寒肢冷，夜尿頻或五更泄等。［治法］溫補(bǔ)陽(yáng)氣，祛邪通絡(luò)。［基礎(chǔ)方］真武湯加減。

［常見(jiàn)兼夾雜證］①腎督虧虛：稟賦不足，或痹久累及，腎督虧虛，邪伏筋骨所致。癥見(jiàn)腰背、腰骶或髖膝、足跟部酸困僵痛，軟弱無(wú)力，關(guān)節(jié)冷痛，晝輕夜重，屈伸不利，畏寒喜暖，毛發(fā)脫落，齒松或男子陽(yáng)痿。方選獨(dú)活寄生湯。②脾腎陽(yáng)虛：癥見(jiàn)“脾虛邪戀”證候表現(xiàn)，伴畏寒肢冷，面，夜尿頻或五更泄等。治宜溫補(bǔ)脾腎。方選蠲痹湯加附子、仙靈脾、鹿銜草、茯苓、白術(shù)、山藥等。２熱證：即虛痹有熱象者。主要為陰虛痹。

陰虛痹是指痹病以陰虛為主要證候者。癥見(jiàn)痹久不已，肢節(jié)酸痛，筋脈拘急牽引，動(dòng)則加劇；形瘦無(wú)力，煩躁，盜汗，頭暈耳鳴，面赤升火，或午后潮熱，腰膝足跟酸軟無(wú)力，關(guān)節(jié)或紅腫灼熱，或變形，不可屈伸，日輕夜重；心煩口干，納少，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

［治法］滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。［基礎(chǔ)方］大造丸、左歸丸、虎潛丸。

［常見(jiàn)兼夾雜證］①陰虛氣郁：久痹不已，陰虛肝郁，或時(shí)值更年期，腎陰虧虛，肝氣怫郁，邪閉經(jīng)脈所致。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、麻木、腫脹，肌膚有蟻行感，頭面烘熱，五心煩熱，盜汗，頭暈?zāi)垦＃{肋脹滿，急躁易怒等。治以滋水涵木，疏肝蠲痹，方選滋水清肝飲化裁。②氣陰兩虛：此即痹病遷延不愈或用藥過(guò)于辛燥，致氣陰兩虛，正虛邪戀，深伏筋骨所致。癥見(jiàn)骨節(jié)疼痛、腫脹，局部微熱、僵硬或變形，筋肉攣縮，不能屈伸；肌肉酸楚、皮膚不仁或呆板樣無(wú)澤，或見(jiàn)皮膚結(jié)節(jié)、瘀斑；形體消瘦，面浮紅、心悸、氣短、自汗，倦怠乏力；或見(jiàn)低熱，眼鼻干燥，口干不欲飲等；舌質(zhì)胖紅，或有裂紋，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方選生脈散合白虎湯加桂枝湯。③陰陽(yáng)兩虛：此即痹病日久，正虛邪戀，陰陽(yáng)兩虛，邪戀關(guān)節(jié)，深伏筋骨，痹阻經(jīng)脈，陽(yáng)氣衰微所致。癥見(jiàn)痹病日久不愈，骨節(jié)冷痛，關(guān)節(jié)僵硬，腫大變形；肌肉麻木不仁，筋脈拘急，肌肉瘦削，形寒怕冷，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干舌燥，潮熱盜汗，手足心熱，食少，便溏，舌嫩紅少苔而有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，通利關(guān)節(jié)，方選循絡(luò)丸、龜鹿滋腎丸。

（三）瘀血（痰）候痹病瘀血候也叫“瘀血痹”，當(dāng)屬痹病實(shí)候范疇，但其在痹病病因證治中都具有特殊的地第二卷３８７位，故單獨(dú)列出。１寒證（１）血瘀寒凝痹：多為外傷瘀血未散，遇寒著冷；或久痹不已，寒凝血瘀引起，屬實(shí)證。臨床見(jiàn)瘀血痹證候特征，伴局部冰冷，得暖稍舒，皮色淡暗，四肢欠溫，畏寒或面色無(wú)華，體倦。舌紫暗有津，苔白，脈沉弦或細(xì)澀。［治法］溫經(jīng)散寒，活血化瘀。

［基礎(chǔ)方］化瘀通痹湯（經(jīng)驗(yàn)方）化裁。

（２）血瘀氣虛痹：多由久痹不愈，正氣虛弱而成，屬虛實(shí)夾雜證。臨床見(jiàn)瘀血痹證候特征，伴乏力，氣短，自汗，神疲等。舌質(zhì)黯淡有瘀斑。脈沉澀或沉細(xì)無(wú)力。

［治法］益氣活血通絡(luò)。

［基礎(chǔ)方］補(bǔ)陽(yáng)還五湯、圣愈湯化裁。

（３）痰瘀互結(jié)：痹病日久，痰因瘀生，瘀因痰阻，痰瘀互結(jié)而成此證。臨床見(jiàn)痹病日久不已，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，痛處不移，甚則變形，屈伸不利。局部色紫黯、腫脹，按之稍硬，有痰核硬結(jié)或瘀斑。肢體頑麻，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。舌質(zhì)紫黯有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。［治法］活血祛瘀，化痰通絡(luò)。［基礎(chǔ)方］雙合散化裁。

２熱證（１）瘀熱痹：多為外傷瘀血，郁而化熱，或熱邪致瘀而成，屬實(shí)證。臨床見(jiàn)“瘀血痹”證候特征，伴肢節(jié)紅腫疼痛，遇冷痛減，趨熱痛增，口干汗出，便秘，心煩，小便黃，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。［治法］清熱活血，化瘀通絡(luò)。［基礎(chǔ)方］神犀丹加紅花、桃仁等。

（２）血瘀陰虛痹：多為久痹不愈或過(guò)服辛燥藥物，或素體陰血不足，虛瘀互結(jié)所致，屬虛實(shí)夾雜證；臨床見(jiàn)瘀血痹特征伴陰血虛癥狀（潮熱，盜汗，形瘦，五心煩熱，皮膚干燥等），舌黯紅苔少，脈弦細(xì)。［治法］滋陰養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。

［基礎(chǔ)方］滋陰清熱通絡(luò)湯、玉女煎化裁。名案評(píng)析

一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血瘀邪凝案馬某，女，５６歲，家庭婦女。初診：１９９２年４月６日。全身多關(guān)節(jié)腫痛３６年，手畸殘６年。１９５６年６月產(chǎn)后數(shù)日拉風(fēng)箱，旬日手指關(guān)節(jié)劇烈腫痛，滿月時(shí)已波及全身多個(gè)關(guān)節(jié)。隨經(jīng)當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診為“產(chǎn)后身痛”，給激素可暫緩癥狀，病情日重。１０年后雙手指梭形改變，２０年后雙手典型鵝頸樣類風(fēng)濕手。間斷服用激素已３０年，近第二卷３８８３個(gè)月需配雙氯滅痛。現(xiàn)在癥：全身多關(guān)節(jié)腫痛、酸困、僵硬，以四肢及下頜關(guān)節(jié)為甚，張口困難，生活失理。肢體畏寒怕冷，倦乏無(wú)力。情緒悲觀。家族中，三姐及大姐的兒子患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（已殘）。

檢查：形瘦，面蒼白，四肢肌萎筋攣，類風(fēng)濕手。舌質(zhì)淡暗，苔薄白。脈弦細(xì)澀。實(shí)驗(yàn)室檢查：Ｈｂ１０．５ｇ／Ｌ，ＷＢＣ７．０×１０９／Ｌ，Ｎ：０．７６Ｌ：０．２３，ＥＳＲ６０ｍｍ／ｈ，ＡＳＯ（－），ＲＦ（＋）。Ｘ線片：雙手指關(guān)節(jié)破壞，畸形，腕骨融合。診斷：頑痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。

證屬血瘀邪凝。治以養(yǎng)血活血，蠲痹通絡(luò)。

處方：當(dāng)歸３０克、丹參３０克、雞血藤３０克、桂枝１２克、獨(dú)活２０克、千年健３０克、木瓜１８克、炒山甲１２克、香附３０克、川牛膝３０克、陳皮１５克、甘草９克。９劑，水煎服。

二診（４月１９日）：服上方９劑，疼痛腫脹有減。近有傍晚下肢浮腫，夜尿頻。上方加制附子６克、云苓２０克。繼服６劑。

三診（４月２６日）：腫痛再減，下肢浮腫及夜尿頻亦不明顯。上方加田三七３克，１０劑共為細(xì)面，水為丸，每服９克，日服３次。

四診（７月６日）：堅(jiān)持服上藥，雖手畸殘未改觀，但關(guān)節(jié)腫痛若失，身體感舒適，可自行上下樓活動(dòng)，四肢肌肉較前豐滿。上方５劑共為細(xì)面，水為丸，守法繼服，鞏固療效。

１９９３年６月１８日追訪：病情穩(wěn)定，生活基本自理。激素及其他抗風(fēng)濕藥物已撤退。

［評(píng)析］類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病至Ⅲ期，關(guān)節(jié)畸形，骨損筋縮。多數(shù)人認(rèn)為該時(shí)瘀血頑痰凝結(jié)，以蟲(chóng)類藥搜風(fēng)剔絡(luò)，破瘀滌痰為主要治則。根據(jù)臨床所見(jiàn)，此雖確有瘀血頑痰凝結(jié)，但正氣虛弱，筋骨失養(yǎng)更多見(jiàn)。病至Ⅲ期的治療指導(dǎo)思想為改善癥狀，提高生存質(zhì)量。所以除個(gè)別患者體質(zhì)尚可，適當(dāng)或臨時(shí)用蟲(chóng)類攻逐藥外，主要當(dāng)扶正固本。該案用當(dāng)歸、丹參、雞血藤活血養(yǎng)血藥為主，輔以炒山甲行血止痛；獨(dú)活、千年健、木瓜、桂枝、川牛膝為祛風(fēng)除濕散寒之平劑，祛邪而不傷正氣。陳皮、甘草共為佐使。使該方養(yǎng)血活血、蠲痹通絡(luò)，緩緩調(diào)之，收效確佳。

二、強(qiáng)直性脊柱炎督虛邪閉案耿某，男，３６歲，農(nóng)民。初診：１９９１年７月１６日。

腰骶疼痛１２年。于１９７９年夏天，因受潮濕而引起腰骶部酸困疼痛，時(shí)輕時(shí)重。經(jīng)多方治療，雖癥狀有減，但始終不愈。近兩年病情加重，且漸出現(xiàn)腰部強(qiáng)直、變形。來(lái)診時(shí)，腰骶及雙髖部疼痛，僵硬不適，影響睡眠及工作。疼痛呈持續(xù)性，夜間尤甚，每遇寒冷、潮濕、勞累則加重。全身乏力，自汗懶言。檢查：胸腰段脊柱已強(qiáng)直，無(wú)活動(dòng)度，駝背，行走如鴨步。雙髖關(guān)節(jié)功能基本正常。腰及骶部壓痛及叩痛較明顯。

Ｘ線片：胸椎及腰椎骨質(zhì)疏松，胸腰段后突，腰１～４椎體前緣輕度增生。椎間小關(guān)節(jié)融合。兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)破壞，已趨融合。雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄。第二卷３８９舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

家族中，母親及外祖母有類似病史，現(xiàn)已形成弓腰駝背畸形。診斷：腎痹（強(qiáng)直性脊柱炎）。

證屬稟賦不足，督虛邪侵，閉阻督脈。治宜益氣壯督，蠲邪通絡(luò)。

處方：黃芪６０克、白芍３０克、桑寄生３０克、狗脊３０克、炒山甲９克、首烏３０克、生地３０克、川牛膝３０克、丹參３０克、木瓜３０克、香附３０克、甘草９克。２０劑，水煎服。醫(yī)囑：適當(dāng)功能鍛煉。

二診（８月２６日）：上方服２０付。身感有力，腰骶疼痛稍減。囑上方黃芪減至３０克，生地改為熟地，加巴戟天、靈仙各３０克，香椽９克。水煎服。三診（１１月１１日）：上方服３０付。腰骶及髖部疼痛僵硬消失，體質(zhì)較前明顯增強(qiáng)。腰背較前稍直，鴨步不明顯。囑將８月２６日方共為細(xì)末，每服５克，每日３次，連服６個(gè)月。

１９９３年６月１０日來(lái)述，停藥已一年余，病未再發(fā)作，已從事日常生產(chǎn)勞動(dòng)。［評(píng)析］根據(jù)其家族史及腰骶酸痛，夜間重，遇寒濕加重及乏力等，故診為腎督虧虛，邪氣閉阻。但來(lái)診時(shí)氣虛證突出，故重用黃芪益氣，狗脊、首烏、地黃、桑寄生、川牛膝等壯督脈，白芍、甘草柔筋止痛，木瓜、炒山甲、丹參、香椽蠲痹通絡(luò)。配合功能鍛煉，以助氣血暢順，正氣恢復(fù)而收佳效。

三、骨性關(guān)節(jié)炎氣陰兩虛案藺某，女，３０歲，農(nóng)民。初診：１９８２年４月２５日。持續(xù)性腰疼一年余。一年前因產(chǎn)后久坐引起腰疼，初起癥狀輕微，未及時(shí)治療。后每遇氣候寒冷、潮濕則痛增，且逐日加重。彎腰、久坐、久站時(shí)或勞累等均痛甚，晨起腰部強(qiáng)硬不適，活動(dòng)后稍緩解。舌質(zhì)稍紅，脈弦細(xì)數(shù)。

Ｘ線拍片：第５腰椎前緣唇樣增生。診斷：腰痛。

證屬氣陰被傷，邪戀經(jīng)脈。治擬益氣養(yǎng)陰，清熱通絡(luò)。

處方：黃芪３０克、白術(shù)３０克、薏米３０克、忍冬藤９０克、生地９０克、靈仙１５克、桑寄生３０克、透骨草２４克、老鸛草３０克、白芍３０克、香附２４克、丹參３０克。５劑。水煎服。

二診（５月２日）：疼痛減輕，晨起腰部處較前好轉(zhuǎn)。上方繼服５劑。三診（５月７日）：癥狀基本消失，唯久坐時(shí)骶髂關(guān)節(jié)有酸痛感。改服痹證丸，每服８０粒，１日３次，連服７天。

四診（５月１４日）：左骶髂關(guān)節(jié)仍有酸痛感。囑其繼服痹證丸２０日，服法同前。

半年后隨訪，病已基本痊愈，未再發(fā)作。

［評(píng)析］產(chǎn)后正氣虛，傷及肝腎，腎虛精虧，髓不養(yǎng)骨，風(fēng)寒濕邪侵襲，使經(jīng)絡(luò)痹阻。久臥則血行不暢，經(jīng)脈阻滯更甚，故久坐、久站、勞累及晨起時(shí)加重，腰強(qiáng)硬疼痛。治以滋陰清熱，益第二卷３９０氣通絡(luò)。方中重用忍冬藤、生地，是因舌質(zhì)紅有陰虛內(nèi)熱之象。生地滋陰養(yǎng)血，填骨髓，除痹；忍冬藤清熱通絡(luò)治筋骨疼痛。二藥配合，滋而不膩，通不伐正，治熱痹，多獲良效。實(shí)踐證明，此二藥須量大，方能奏效。

四、變應(yīng)性亞敗血癥濕熱留氣及營(yíng)案肖某，女，３７歲，農(nóng)民。初診：１９８９年１２月５日。

發(fā)熱伴全身多關(guān)節(jié)腫痛半年。患者于１９８９年６月無(wú)明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，繼之全身多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)不便，以雙腕及手指明顯。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“風(fēng)濕熱”治療，服用地塞米松片和消炎痛片等藥，約４個(gè)月，癥狀時(shí)輕時(shí)重。來(lái)診時(shí)，全身多關(guān)節(jié)腫痛，以雙腕、手指及腰部明顯。

體溫在３８～４０℃之間。無(wú)昏迷及意識(shí)障礙病史。兩次血培養(yǎng)：陰性。檢查：神清，精神差。營(yíng)養(yǎng)一般，發(fā)育正常。全身皮膚有散在性點(diǎn)狀紅斑疹。腋下及腹股溝淋巴結(jié)輕度腫大，壓痛。雙腕及雙手指關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，局部皮膚發(fā)熱。腎區(qū)無(wú)叩擊痛。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。

體驗(yàn)：ＷＢＣ１１．２×１０９／Ｌ，Ｎ０．８３，Ｌ０．１５，Ｅ０．０１，Ｍ０．０２。

心向量：提示心肌勞損，輕度缺血。診斷：熱痹（變應(yīng)性亞敗血癥）。

證屬濕熱留氣及營(yíng)，經(jīng)脈痹阻不通。治以清熱除濕，活血涼血。

處方：石膏３０克（另包先煎）、知母２０克、忍冬藤３０克、土茯苓３０克、黃柏１５克、連翹２０克、通草９克、青風(fēng)藤３０克、萆３０克、防己２０克、生地２０克、丹皮１５克、雞血藤３０克、香附３０克、陳皮１２克、甘草１２克。水煎服。

醫(yī)囑：避風(fēng)寒濕邪；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)易消化食物；適當(dāng)功能活動(dòng)。

二診（１９９０年３月２０日）：服上藥３０付，體溫漸降，全身多關(guān)節(jié)部位腫脹減輕。偶有低熱，服上藥數(shù)劑，即可除。現(xiàn)仍腰痛，雙手指晨僵，局部微熱不適。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。處方：當(dāng)歸３０克、丹參３０克、雞血藤３０克、土茯苓３０克、忍冬藤３０克、黃柏１５克、連翹２０克、萆３０克、石膏３０克、知母２０克、薏米３０克、黃芪３０克、陳皮９克、香附２０克、甘草９克。醫(yī)囑：①上方水煎服，間斷服用３０付；②其后上方共為細(xì)末，每服５～６克，每日３次，連服３個(gè)月。

一年后來(lái)信述，藥已停半年余，諸癥悉除，已能參加正常勞動(dòng)。

［評(píng)析］根據(jù)“變應(yīng)性亞敗血癥”的臨床特征，屬中醫(yī)“熱痹”，臨床按“衛(wèi)、氣、營(yíng)、血”辨證施治，效果尚佳。但臨床要注意加用通絡(luò)祛風(fēng)藥物，如忍冬藤、桑枝、青風(fēng)藤等。若邪在氣分，在大量應(yīng)用石膏、知母的同時(shí)，要擇用桂枝或青風(fēng)藤。

五、硬皮病氣血虧虛案賈某，男，３６歲，農(nóng)民。初診：１９９１年６月２０日。

第二卷３９１肌膚板硬萎縮，關(guān)節(jié)疼痛１年余。１９９０年５月原因不明地漸感全身困乏無(wú)力，手指麻木不適。３個(gè)月后漸出現(xiàn)肌膚困脹微腫，皮膚變硬，不能捏起，關(guān)節(jié)僵硬疼痛。在某省級(jí)醫(yī)院診為“系統(tǒng)性硬皮病”，治療半年余（用藥不詳），病情日漸加重。來(lái)診時(shí)，全身困乏無(wú)力，肌膚困脹，面部及四肢皮膚變硬萎縮，皮膚緊貼于骨，不能捏起。面紋消失，無(wú)表情，張口困難，鼻尖呈鷹嘴樣，口唇變薄。雙手指尖細(xì)，僵硬如雞爪，雙手指、腕、肘、膝等關(guān)節(jié)疼痛僵硬。皮膚欠溫，納差，乏力，畏寒。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)弦。

化驗(yàn)：ＷＢＣ１０．１×１０９／Ｌ，Ｎ０．６，Ｌ０．４，ＥＳＲ６０ｍｍ／ｈ，ＲＦ（＋）。

診斷：皮痹（系統(tǒng)性硬皮病）。

證屬氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)，寒凝血瘀。治宜益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。

處方：黃芪６０克、當(dāng)歸３０克、赤芍３０克、桃仁１２克、紅花３０克、首烏３０克、生地３０克、丹參３０克、地龍３０克、桂枝１５克、甘草９克。水煎服。

二診（１０月１４日）：服上方６０劑，身感有力，關(guān)節(jié)疼痛減輕，皮膚較前稍變軟，余癥同前。

上方去生地、首烏，加元胡１５克、水蛭２０克、陳皮１２克，水煎服。三診（１９９２年１月２４日）：上方服６０劑，皮膚出現(xiàn)皺紋，捫之較前變軟，面部有潤(rùn)色，稍豐滿，雙臂及下肢僵硬、屈伸受限明顯好轉(zhuǎn)，可提水行走，生活自理，畏寒乏力癥狀若失，精神狀態(tài)大好。囑按１９９１年１０月４日方共為細(xì)末，每服４～６克，每日３次，連服６個(gè)月。

１９９３年６月１０日隨訪，停藥已１年，面部皮紋清晰，面容改觀，表情較豐富，面色紅潤(rùn)。四肢等處皮膚變軟，可捏起。各關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，已能從事正常勞動(dòng)。

［評(píng)析］該病屬中醫(yī)“皮痹”，多由陰陽(yáng)氣血失調(diào)，風(fēng)寒濕邪雜合，凝閉皮膚經(jīng)絡(luò)。皮膚經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，故臨床見(jiàn)形寒肢冷，皮膚板硬等。本例以營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛，瘀血閉絡(luò)突出，故以益氣養(yǎng)血，化瘀溫經(jīng)為主，堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥而獲效。

六、皮肌炎濕滯肌膚案毛某，女，４５歲，農(nóng)民。１９９１年４月６日入院。

四肢重困，憋脹疼痛，抬舉無(wú)力７年，上眼瞼紫紅浮腫性斑４年，病呈持續(xù)性波浪式進(jìn)展，近半年尤甚，久治罔效。

檢查：面部、四肢皮膚輕度浮腫，按之即起。上眼瞼紫紅斑，眼眶周圍水腫。肢體抬舉無(wú)力，梳頭困難，步態(tài)蹣跚。舌淡胖，苔膩微黃，脈弦滑。ＧｏＴ９０ｕ，尿肌酸４０ｍｇ／２４ｈ，肌電圖提示為肌源性疾病。未發(fā)現(xiàn)癌腫。血中未找到狼瘡細(xì)胞。診斷：肌痹（皮肌炎）。

證屬濕滯肌膚。治以理氣除濕，活血通絡(luò)。

處方：茯苓３０克、柴胡６克、蒼術(shù)１５克、萆１５克、木瓜１５克、丹參１５克、青陳皮各１２克、香附１２克、桔梗６克、防己１２克、地龍１２克，６劑。水煎服。

二診（４月１３日）：６劑身感輕松，脹痛減。繼服２０劑。

三診（５月７日）：服２０劑身感沉困憋脹痛消失，下肢已不浮腫，眼瞼紅斑若無(wú)。ＧｏＴ降至第二卷３９２４０ｕ以下，尿肌酸１０８ｍｇ／２４ｈ，肌電圖復(fù)查示皮肌炎恢復(fù)期，稍加減再１０劑鞏固。１９９２年１０月２０日追訪：病未發(fā)作。

［評(píng)析］中醫(yī)藥治療皮肌炎近年時(shí)有報(bào)道，多以益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎為主，余認(rèn)為該病多正虛不密，濕閉肌膚，遏滯經(jīng)絡(luò)為患。病之初、中期，以濕滯肌膚證候常見(jiàn)，故理氣除濕也為該病常用治法。基礎(chǔ)方中，茯苓滲濕健脾，柴胡理氣舒肝，氣行濕行，針對(duì)濕滯而設(shè)，共為主藥；輔以蒼術(shù)、萆、木瓜除濕，青皮、陳皮、香附理氣；佐使丹參、地龍活血通絡(luò)，臨證隨兼寒、熱、虛等不同靈活加減，共同發(fā)揮理氣除濕，通絡(luò)蠲痹的治療作用。該證善后以逍遙散為主。當(dāng)然，臨床證候非此，上法非宜。醫(yī)論醫(yī)話

一、試論痹病概念臨床治療痹病，首先應(yīng)明白哪些病是痹病，即痹病包括的范圍和痹病的概念。若不明這一點(diǎn)，必將使一些病人失治或誤治，醫(yī)之過(guò)也。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)痹病多有著述。綜合諸家之見(jiàn)，認(rèn)為痹病概念有廣義與狹義之別，廣義的痹病，泛指機(jī)體與病邪閉阻，致氣血運(yùn)行不利，或臟氣不宜所發(fā)生的各種病證。如五體痹、五臟痹、喉痹、水瘕痹、血痹、孟春痹等等。狹義的痹病，是指因風(fēng)寒濕邪雜合，侵襲人體，閉阻氣血，所發(fā)生的肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木，腫脹屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)變形，或累及臟腑的一類病證。如五因痹（行痹、痛痹、著痹、熱痹、久痹）、五體痹（皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹）等。自《內(nèi)經(jīng)》始，“痹”作為“痹病”的名稱，一直延至清代。很多醫(yī)籍設(shè)“諸痹門”、“痹門”專篇討論。所不同于《內(nèi)經(jīng)》者，后世有將本屬“痹”的“身痛”、“風(fēng)濕”、“歷節(jié)病”、“肩痛”及“痛風(fēng)”等內(nèi)容從“痹”中分出，另作一類病證討論。就狹義之痹，歷代醫(yī)家在討論時(shí)所涉及的范圍也不盡相同，如《內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。”《扁鵲心書(shū)》曰：“痹者，氣血凝閉而不行，留滯于五臟之外，合而為病。”《類證治裁》將五臟痹包括其內(nèi)。現(xiàn)代王明顯《中醫(yī)內(nèi)科辨證學(xué)》未及五臟痹，僅“討論因痹致痛之證，屬麻木不仁者，列于其它章節(jié)”。黃文東總審的《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，也只談“痹證指以肢體、關(guān)節(jié)疼痛酸楚，重著以及活動(dòng)障礙為主要癥狀的病證”。王和鳴《中國(guó)骨傷科學(xué)》，則將急性或慢性損傷所致的肢節(jié)疼痛，也列為痹病。歷代醫(yī)家在討論痹病時(shí)所涉及的范圍不同，痹病的概念也不統(tǒng)一，給痹病的進(jìn)一步廣泛深入的研究帶來(lái)了困難。因此限定痹病的討論范圍并給痹病一個(gè)準(zhǔn)確的概念，是十分重要的，也是科學(xué)發(fā)展的迫切需要。

隨著社會(huì)的發(fā)展，科學(xué)的進(jìn)步，學(xué)科分類的越來(lái)越細(xì)，如喉痹、耳痹、目痹，早已歸入耳鼻喉科、眼科；近些年來(lái)，心痹、胸痹也歸入內(nèi)科心血管專科，等等。這對(duì)各科的發(fā)展，帶來(lái)了方便。

現(xiàn)在所稱的痹病，多指肢體痹。然而，肢體痹也不是孤立的，有的可累及臟腑和其他組織。這是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題。根據(jù)科學(xué)發(fā)展的方向，結(jié)合自身體會(huì)，提出：現(xiàn)代臨床所稱的痹病，主要是指肢體痹。

痹病的概念應(yīng)為，痹病是人體正氣不足，風(fēng)寒濕邪侵襲（也可由內(nèi)生痰、瘀、熱毒引起），出第二卷３９３現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹，屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)變形，或累及臟腑為特征的一類病證的總稱。其以皮肉脈筋骨，甚或臟腑的經(jīng)絡(luò)氣血“不通”、“不榮”為主要病機(jī)，臨床有慢性、漸進(jìn)性、反復(fù)發(fā)作性等特點(diǎn)。這一概念包括了痹病的病因、病理、患病部位、臨床表現(xiàn)、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。這一概念，較全面地反應(yīng)了人們對(duì)痹病的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐，其中不乏創(chuàng)新之處，對(duì)進(jìn)一步研究痹病和指導(dǎo)臨床治痹都有實(shí)際意義。

限定了痹病的討論范圍，有了痹病的概念，痹病的診斷一般不難。臨床上痹病應(yīng)注意和痰證、表證身痛進(jìn)行鑒別，和中風(fēng)、厥證、痙證等肢體病證鑒別，和急性傷筋、瘡病初起、腫瘤等所致的肢體局部腫痛病變鑒別，以免造成誤診誤治。其中最重要的是應(yīng)和痿證、表證身痛相鑒別。

近年來(lái)醫(yī)學(xué)界對(duì)痹病與現(xiàn)代疾病相互聯(lián)系，進(jìn)行了廣泛的探討，盡管有些認(rèn)識(shí)上存在分歧，有些也過(guò)于牽強(qiáng)，但這些有益的探討，對(duì)痹病的辨病辨證、診斷治療都起到了推動(dòng)作用。

從臨床看，符合痹病的概念，屬于痹病的范疇，表現(xiàn)有肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹，屈伸不利，甚或變形，或累及臟腑的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病很多。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕病，如結(jié)締組織病、自身免疫性疾病、骨關(guān)節(jié)病、軟組織病等，均可按痹病辨證論治。

二、治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)中醫(yī)無(wú)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這一病名，但對(duì)此病已有２０００多年的認(rèn)識(shí)，有詳盡的描述。如明代醫(yī)家王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“兩手十指，一指痛了一指痛，痛而后腫，骨頭里痛。膝痛，左膝痛了右膝痛，發(fā)時(shí)多則五日，少則三日，晝輕夜重，痛時(shí)發(fā)熱，行則痛輕，腫卻重。”生動(dòng)形象地記載了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)。本病病程長(zhǎng)久，頑固難愈，病邪多深入經(jīng)髓、骨骱，疼痛劇烈，纏綿不愈，以至關(guān)節(jié)畸形，廢用。歷代醫(yī)家所提出的“骨痹”、“歷節(jié)風(fēng)”、“頑痹”、“痹”等與之甚為相符。

（一）對(duì)病因病理的認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多由于人體氣血虧虛，腠理疏豁，致使風(fēng)寒濕邪乘虛侵入，壅塞經(jīng)絡(luò)，久而為痹。若素體陽(yáng)氣偏虛，衛(wèi)陽(yáng)不固，風(fēng)寒濕邪入侵，阻滯經(jīng)絡(luò)，凝滯關(guān)節(jié)，多形成風(fēng)寒濕痹。若素體陰血不足，內(nèi)有郁熱，與外邪相搏結(jié)，耗損肝腎之陰，使筋骨失去濡養(yǎng)，或風(fēng)寒濕邪郁久化熱，熏蒸津液，或飲酒積聚為痰濁、濕火而壅滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，形成風(fēng)濕熱痹，痹（閉）久則血停，血停為瘀，濕聚為痰，痰瘀互結(jié)，深入筋骨形成瘀血痹。骨痹日久，內(nèi)舍于肝腎，致腎虛，肝血不足。肝主筋，腎主骨，肝腎同源，共主筋骨。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨。若腎虛，則精氣不足，筋骨失養(yǎng)，加上外邪不去，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，血?dú)獠恍校P(guān)節(jié)閉澀，故臨床上漸出現(xiàn)筋攣骨松，關(guān)節(jié)變形，不得屈伸，甚至卷肉縮筋，尻以代踵，脊以代頭的現(xiàn)象。

（二）對(duì)治療原則的認(rèn)識(shí)目前，無(wú)論在國(guó)內(nèi)或國(guó)外，不少病人、家屬，甚至有些醫(yī)生都錯(cuò)誤地認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎無(wú)法治療。在這種悲觀思想影響下，許多本來(lái)行之有效的治療方法也不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，對(duì)本病的發(fā)展或聽(tīng)之任之，或求助于庸醫(yī)、玄學(xué)，致使疼痛的關(guān)節(jié)更加疼痛，畸形的肢體更加畸形，殘廢的病人越發(fā)殘廢。

第二卷３９４誠(chéng)然，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，尚未發(fā)現(xiàn)“根治良方”。而且，不論哪一種治療方法，都不見(jiàn)得對(duì)每個(gè)病人都同樣有效。也不見(jiàn)得對(duì)同一個(gè)病人的每一個(gè)時(shí)期都有效。但是，只要充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，樹(shù)立與疾病作斗爭(zhēng)的決心和信心，加上設(shè)計(jì)合理運(yùn)用得當(dāng)?shù)母鞣N治療方法，對(duì)于大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，確實(shí)可以起到減輕疼痛，延緩關(guān)節(jié)破壞，預(yù)防和糾正關(guān)節(jié)畸形，改進(jìn)和重建關(guān)節(jié)功能的作用。至于那些對(duì)多種治療都效果不好，關(guān)節(jié)病變持續(xù)發(fā)展，終至嚴(yán)重殘廢的人，只占極少數(shù)。因此，上述那種無(wú)所作為的悲觀看法是非常有害的，也是完全沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的。

但是，那種認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎很好治的思想，也同樣是相當(dāng)有害的。因本病確屬相當(dāng)難治的慢性病，不但見(jiàn)效慢，還容易出現(xiàn)反復(fù)。病人、家屬和醫(yī)生如對(duì)此情況沒(méi)有充分的思想準(zhǔn)備，因治療遭到暫時(shí)挫折的時(shí)候，就容易灰心喪氣，甚至中斷治療，半途而廢。因此，必須讓病人及家屬對(duì)本病的性質(zhì)，發(fā)展過(guò)程，各種治療方法，以及它們的大致療效和不良作用，都有所了解，以便在治療過(guò)程中，更好地運(yùn)用，爭(zhēng)取得到比較滿意的治療效果。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療原則是綜合治療。綜合治療的目的在于：控制病變的活動(dòng)（炎癥癥狀），預(yù)防加重和惡化，鞏固治療效果，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力，預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和勞動(dòng)能力。

綜合治療的方法包括：內(nèi)治和外治；休息和運(yùn)動(dòng)；心理治療和體育治療以及物理療法，等等。彼此之間應(yīng)相互結(jié)合而不可偏廢。目前普遍存在讓病人休息過(guò)多過(guò)久的現(xiàn)象，未必對(duì)病人有利。而有些只注意藥物治療，忽視其他方面對(duì)病人的正確指導(dǎo)。例如忽視肢體功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)少而固定于某一位置，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形或強(qiáng)直的情況并不少見(jiàn)。類風(fēng)濕是一種全身性疾病，臨床醫(yī)生常對(duì)關(guān)節(jié)癥狀注意較多，而對(duì)關(guān)節(jié)外的其他系統(tǒng)損害則注意不夠，這一點(diǎn)也應(yīng)引起注意。現(xiàn)在，濫用激素（強(qiáng)的松、地塞米松等）的現(xiàn)象非常嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有６０％以上的病人曾用過(guò)或目前正在使用激素。激素的應(yīng)用有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎約有不到５％的患者可試用激素治療。濫用激素的結(jié)果是：不但不能根治本病，而且可帶來(lái)嚴(yán)重的甚至是致命的后果。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情的全過(guò)程中，都應(yīng)配合適當(dāng)?shù)奈锢懑煼绑w育療法，以利康復(fù)，提高勞動(dòng)能力和生活能力。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是自身免疫性疾病，而中醫(yī)藥有明顯的調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。中醫(yī)藥辨證治療本病效果確切，副作用小，已為世人所共識(shí)。目前尚無(wú)治療本病的特效藥物時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的辨證論治的優(yōu)勢(shì)。

在治療實(shí)踐中體會(huì)到：病人的主觀努力，正確的治療和治療的連續(xù)性，是保證治療成功的三大要素。通常，治療成功的最大障礙來(lái)自病人。在這個(gè)醫(yī)學(xué)界不時(shí)會(huì)產(chǎn)生“奇跡”的時(shí)代，病人到處打聽(tīng)最新療法，或傳聞某人的關(guān)節(jié)打了什么針或吃了什么藥就好了；若用某種藥物不久，沒(méi)有顯示療效，他們就另尋它藥，改弦易轍；人們喜歡醫(yī)生能像魔術(shù)師一樣，使他的病豁然而愈，這顯然是不可能的。另外，一些醫(yī)生輕率地下“一定能治好”的保證，不但不能安慰病人，反而造成思想混亂，使病人放棄需要時(shí)間和耐心的長(zhǎng)期治療。

綜合治療不是亂用治療措施或藥物越多越好，而是要針對(duì)每個(gè)病人各自不同的病情，采用合理的治療措施和藥物。實(shí)踐證明，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行綜合治療的效果是令人滿意的，至少不亞于目前任何一種所謂的“神奇”療法。

（三）辨證分型與治療治療本病，在辨證施治前提下，勿忘扶正。其中滋補(bǔ)肝腎，益氣健脾，育陰養(yǎng)血為基本法第二卷３９５則。一般即使邪氣偏勝，也不要一味蠲邪，因該病著于筋骨，難以速去，克伐過(guò)甚，必傷正氣。

如風(fēng)偏盛勿忘活血養(yǎng)血，乃“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之故。藥用當(dāng)歸、丹參、雞血藤；濕偏勝應(yīng)注意健脾益氣，藥用茯苓、白術(shù)、薏米等；寒偏盛應(yīng)注意溫補(bǔ)腎陽(yáng)，藥用淫羊藿、附子等；熱偏盛則應(yīng)注意滋陰涼血，藥用生地、石膏等；血偏盛應(yīng)活血養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎，藥用當(dāng)歸、首烏等。必須注意“扶正不忘祛邪；祛邪勿傷正氣”。該病往往經(jīng)年難愈，證候演變一般較慢，用藥要注意守方。多年前研制出中成藥“痹苦乃停”和“痹隆清安”片治療本病，取得了突出的效果，并獲部級(jí)重大科技成果獎(jiǎng)。這里只介紹對(duì)本病辨證施治的經(jīng)驗(yàn)。

１風(fēng)寒濕型：癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，冬春陰雨天氣易發(fā)作。局部皮膚顏色不變，觸之不熱，遇寒痛增，得熱則減。風(fēng)偏勝者，疼痛游走不定，或呈放射性，閃電樣，或涉及多個(gè)關(guān)節(jié)，以上肢多見(jiàn)，或兼有表證，舌苔薄白，脈弦緊；濕偏勝者，疼痛如墜如裹，重著不移，腫脹不適，或麻木不仁，以腰及下肢多見(jiàn)，舌苔白膩，脈濡。治宜祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕，活血養(yǎng)血。方用通痹湯加減（見(jiàn)“經(jīng)驗(yàn)方”）。

２風(fēng)濕熱型：關(guān)節(jié)疼痛，捫之發(fā)熱，甚則紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，遇熱則劇，屈伸不利。風(fēng)熱勝者，兼見(jiàn)發(fā)熱，口渴，汗出咽喉腫痛，或皮膚紅斑，皮下結(jié)節(jié)，疼痛涉及多個(gè)關(guān)節(jié)，舌紅，苔薄黃或黃燥，脈浮數(shù)；濕熱勝者，兼見(jiàn)有胸腔煩悶，身重，腫痛以下肢為多，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，疏風(fēng)除濕，通絡(luò)。方用清痹湯加減（見(jiàn)“經(jīng)驗(yàn)方”）。

臨床所見(jiàn)，屬寒屬熱，并非都是純寒純熱，也有寒熱錯(cuò)雜者，治療時(shí)宜寒熱并用。３瘀血型：關(guān)節(jié)腫痛，痛如針刺，刀割樣，固定不移，壓痛明顯，局部皮膚顏色紫黯；或頑痹不愈，或關(guān)節(jié)腫大變形，肌膚甲錯(cuò)之痹；或舌質(zhì)紫黯有瘀斑，脈弦澀。治宜活血化瘀，行氣通絡(luò)。方用化瘀通痹湯（見(jiàn)“經(jīng)驗(yàn)方”）。４正虛型：痹病日久，必有正虛。臨床多見(jiàn)肝腎虛、脾虛、氣血虛等。肝腎虛者，癥見(jiàn)筋骨疼痛不能活動(dòng)，關(guān)節(jié)腫大，痿軟畸形，伴頭暈耳鳴目眩，倦怠乏力，毛發(fā)稀疏等。治以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通經(jīng)絡(luò)。脾虛者，癥見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，消瘦，肌弱無(wú)力，四肢怠惰，伴面色萎黃或白，納呆，便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。治以健脾益氣，養(yǎng)血通絡(luò)。氣血虛者，癥見(jiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛無(wú)力，時(shí)輕時(shí)重，活動(dòng)后加劇；或見(jiàn)關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，伴面色少華，心悸氣短，乏力，自汗，舌淡少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。治以補(bǔ)益氣血，久痹兼剔廢化瘀，方用黃芪桂枝青藤湯（見(jiàn)“經(jīng)驗(yàn)方”）或六味地黃湯加減。

（四）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致殘的防治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種致殘率很高的疾病，降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的致殘率，使病人達(dá)到最大程度的康復(fù)，一直是醫(yī)學(xué)界的重要課題。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致殘不單指軀體功能殘廢，還包括心理和社會(huì)能力的障礙，三者之中任何一個(gè)方面的障礙，都不能是一個(gè)健康者，或者說(shuō)是一個(gè)殘廢者。所以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)，應(yīng)從這三個(gè)方面著手。

１預(yù)防或減少關(guān)節(jié)功能不全：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)僵直、畸形，肌肉萎縮，肌腱攣縮，會(huì)使關(guān)節(jié)功能不全或失去功能。這樣不但給患者帶來(lái)痛苦，還給社會(huì)和家庭帶來(lái)不幸，故應(yīng)盡最大努力避免或減少其發(fā)生。

本病的關(guān)節(jié)腫痛和功能受限是同時(shí)存在的，若能在短期內(nèi)治愈腫痛，則關(guān)節(jié)功能也隨之恢第二卷３９６復(fù)。目前還缺乏能在短期內(nèi)治愈的方法，若關(guān)節(jié)固定在一個(gè)姿勢(shì)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)造成功能受限，加上該病對(duì)關(guān)節(jié)破壞，易形成殘廢。在臨床工作中經(jīng)常見(jiàn)到這樣的現(xiàn)象，有的患者關(guān)節(jié)破壞并不嚴(yán)重，但功能已大部分喪失，究其原因多數(shù)是由于疼痛而不愿作關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的結(jié)果；而有些患者，病史數(shù)年，甚至數(shù)十年，Ｘ線提示關(guān)節(jié)已有較嚴(yán)重的病變甚至破壞，但功能保存尚好，讓其道出能保持關(guān)節(jié)功能的秘訣，是注意關(guān)節(jié)的功能鍛煉。只要不是在嚴(yán)重腫痛時(shí)他（她）們時(shí)刻注意保持關(guān)節(jié)的功能，有時(shí)活動(dòng)甚至是很痛苦的，但卻保持了關(guān)節(jié)功能，給生活帶來(lái)了方便。這里要提醒患者，在類風(fēng)濕的晚期，即當(dāng)軟骨破壞后剩下兩粗糙的骨面相碰，Ｘ線上已表明關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄而關(guān)節(jié)還能輕度活動(dòng)時(shí)，要有堅(jiān)強(qiáng)的意志堅(jiān)持鍛煉，每日忍痛進(jìn)行關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，如作關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)或行走等，這對(duì)于防止關(guān)節(jié)融合與固定強(qiáng)直，是特別重要的。

對(duì)于急性和慢性期的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)提倡早期適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)，而不主張靜止休息。

這樣可以防止或減輕關(guān)節(jié)功能障礙，骨質(zhì)脫鈣，肌肉萎縮，還可以促進(jìn)氣血循行，有利于疾病的恢復(fù)，防止殘廢。實(shí)踐證明，只注意藥物治療，而不注意調(diào)動(dòng)患者的積極能動(dòng)性和加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，預(yù)后不會(huì)理想。患者注意關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，積極與醫(yī)生配合，絕大多數(shù)是可以恢復(fù)或基本恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的，至少可以保持生活能力。

２恢復(fù)良好的心理狀態(tài)：人們大都知道類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎棘手難治，所以，當(dāng)病人一旦被確診以后，立即就會(huì)使原來(lái)正常的心理狀態(tài)失去平衡。此后，若遇到一個(gè)不負(fù)責(zé)的醫(yī)生，表示“此病不能治愈”，“終久要?dú)垙U”等，病人脆弱的心理就會(huì)再遭打擊。如果此時(shí)病人正好處于多方治療效果不佳的階段和反復(fù)發(fā)作的時(shí)期，就更將那個(gè)不負(fù)責(zé)的醫(yī)生的話信以為真，這時(shí)病人勢(shì)必出現(xiàn)絕望感，甚至持“破罐子破摔”的心理，或拒絕治療，或盲目胡亂治療，或輕生。以上種種不正常的心理狀態(tài)必須糾正，因?yàn)樗坏苁乖械牟∏榧又兀€嚴(yán)重影響各種治療措施的效果。久而久之，很可能成為一個(gè)真正的殘廢人。

怎樣恢復(fù)良好的心理狀態(tài)呢？要讓病人正確認(rèn)識(shí)本病的一般規(guī)律，并講明以下幾個(gè)問(wèn)題：①本病確是一種難治的病，但并非不能治；②病人的情緒，心理狀態(tài)對(duì)本病的影響很大，甚至能左右其發(fā)展；③既然患了本病，焦慮、失望等都是徒勞無(wú)益的，積極的綜合治療方法和樹(shù)立必勝的信念才是上策。

除此之外，心理治療當(dāng)然是非常重要的。這里要提出兩個(gè)重要的能促進(jìn)心理平衡恢復(fù)的方法。一是學(xué)會(huì)放松自己并見(jiàn)到康復(fù)：這里提到的“放松”，并不是指晚間看看電視，喝點(diǎn)酒，與朋友閑談（當(dāng)然這對(duì)病人也是有益的），而是患者內(nèi)心意象放松，將自己患病這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題徹底忘記或認(rèn)為無(wú)所謂，使思想達(dá)到超脫現(xiàn)實(shí)的意境。這種“放松”主要依靠患者的主觀意識(shí)來(lái)完成。如果患者能夠“放松”自己，就會(huì)覺(jué)得像蓄電池重新充電一樣，重新得到力量，這種病人容易建立比較積極的治療觀念，從而增強(qiáng)必勝的信念。“放松”后的病人均會(huì)感覺(jué)病痛減輕，這時(shí)病人應(yīng)細(xì)心體會(huì)“放松”的好處。如此這般，病人能從病痛中完全解脫出來(lái)，對(duì)完全康復(fù)起著非同小可的作用。

二是樹(shù)立生活目標(biāo)：樹(shù)立生活目標(biāo)有很多好處，它可以幫助病人克服精神上和情緒上的緊張，爭(zhēng)取康復(fù)。樹(shù)立生活目標(biāo)，表明病人相信自己有能力滿足自己的要求，證實(shí)自己能掌握自己的命運(yùn)，而不是被自己不能控制的其它力量所左右。當(dāng)病人努力實(shí)踐自己的要求時(shí)，也是在證明自己是個(gè)有價(jià)值的人。樹(shù)立生活目標(biāo)能使病人精力集中，當(dāng)病人覺(jué)得生活似乎可有可無(wú)時(shí)，生活目標(biāo)就會(huì)指出病人的方向和爭(zhēng)取康復(fù)的信心。要強(qiáng)調(diào)指出的是，病人樹(shù)立的生活目標(biāo)一定要第二卷３９７具體明確，最好是面面俱到，不能籠統(tǒng)，具體真實(shí)，這樣當(dāng)病人完成目標(biāo)時(shí)，就會(huì)清楚地感覺(jué)到，意識(shí)到，從而體會(huì)到自己的存在和價(jià)值。因?yàn)槊總€(gè)病人的年齡、生活習(xí)慣、愛(ài)好、職業(yè)、文化程度、修養(yǎng)等方面不同，所以制定的具體目標(biāo)也不會(huì)一樣。制定的生活目標(biāo)要實(shí)際，能夠通過(guò)努力而實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然也可能不能完全實(shí)現(xiàn)，此時(shí)病人不必氣餒，因?yàn)檫@是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。

３避免社會(huì)功能障礙：人生在世，不是孤立的。人是社會(huì)的一分子，社會(huì)的事物必將影響著每一個(gè)人，而每一個(gè)人的言行也對(duì)社會(huì)發(fā)生著作用。避免類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人出現(xiàn)社會(huì)功能障礙，重要的是讓病人加入社會(huì)這個(gè)大家庭中，盡可能地與社會(huì)發(fā)生關(guān)系。欲達(dá)此目的，上述的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和心理狀態(tài)恢復(fù)是基礎(chǔ)，若這兩種功能正常，或基本正常，病人又能克服掉因疾病而產(chǎn)生的自卑感，就能在社會(huì)這個(gè)大環(huán)境中發(fā)揮自己的作用，實(shí)現(xiàn)自己的生活目標(biāo)，成為一個(gè)對(duì)社會(huì)有用的人。

實(shí)踐證明，少數(shù)關(guān)節(jié)功能不能完全恢復(fù)甚至殘廢的病人，若性格開(kāi)朗，是個(gè)“樂(lè)天派”，積極主動(dòng)地參加一些力所能及的社會(huì)實(shí)踐，他（她）們感到很舒心、很愉快，比那些雖軀體無(wú)病而心理和社會(huì)功能變異的人的生活更充實(shí)，更有意義。那么，到底哪些人更“健康”一些，哪些人的“殘廢”更嚴(yán)重一些呢？這是不言而喻的。

三、治療強(qiáng)直性脊柱炎的經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)直性脊柱炎相當(dāng)于古代所稱的骨痹、腎痹等。多發(fā)于青壯年，男多于女，約為１０∶１。以腰椎、骶髂和髖、膝關(guān)節(jié)最常受累。本病多逐漸發(fā)病，初發(fā)癥狀常為反復(fù)發(fā)作的腰、臀、髖部疼痛及腰僵，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，陰天及夜間加重。病變繼續(xù)發(fā)展，則腰臀部疼痛和腰僵都變?yōu)槌掷m(xù)性，腰椎生理彎曲消失。病變累及胸椎和肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)背痛或伴有束帶樣胸痛，胸椎呈顯著后凸的弧形駝背畸形，胸廓的擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)受限制。頸椎受累后頸部疼痛及活動(dòng)受限。約３０％的患者四肢關(guān)節(jié)也被累及，但遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)如指間及掌指關(guān)節(jié)則極少受累。Ｘ線片骶髂關(guān)節(jié)的變化最早，呈雙側(cè)性，可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，軟骨下骨質(zhì)模糊，關(guān)節(jié)邊緣硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨呈鋸齒狀破壞，晚期關(guān)節(jié)發(fā)生骨性強(qiáng)直。脊柱Ｘ線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)面模糊不清，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松，前后縱韌帶及其它椎間的韌帶鈣化或骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣變。

（一）對(duì)病因病理的認(rèn)識(shí)由于患者稟賦不足，或調(diào)攝不慎，房室不節(jié)，嗜欲無(wú)節(jié)，以及驚恐、郁怒、病后失調(diào)等，遂致氣血肝腎虧損。肝腎虛，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血澀滯不行，則筋骨無(wú)以充養(yǎng)。至虛之處，即容邪之所，風(fēng)寒濕邪乘虛而入。因此本病多以素體陽(yáng)氣虛，肝腎陰精不足為內(nèi)因，風(fēng)寒濕之邪為外因。肝腎不足，邪戀經(jīng)脈，痰瘀形成，經(jīng)脈閉阻，氣血不行，督脈虛弱，而致脊柱骨疏松變形，不能直立或彎腰，項(xiàng)垂，背突，身體羸瘦，而形成“尻以代踵，脊以代頭”的殘廢狀態(tài)。

（二）對(duì)治療原則的討論腰為腎之府，腎主骨，肝主筋。本病的病理關(guān)鍵是肝腎虧虛，復(fù)受風(fēng)寒濕邪侵犯，致經(jīng)脈（主要是督脈）受阻，發(fā)為該病。治療本病必須以滋補(bǔ)肝腎、疏督壯骨、通絡(luò)祛邪為主。早期應(yīng)偏重祛邪，擬用強(qiáng)脊寧一號(hào)湯（經(jīng)驗(yàn)方）；中、晚期以壯補(bǔ)腎督為主，擬用強(qiáng)脊寧二號(hào)湯（經(jīng)驗(yàn)第二卷３９８方）。

（三）分期治療強(qiáng)直性脊柱炎主訴以腰痛為主，病變以骨關(guān)節(jié)破壞為主。腰為腎之府，腎主骨。隨著病情從早期向中、晚期發(fā)展，骨關(guān)節(jié)的破壞程度和脊柱、關(guān)節(jié)的功能受限程度日漸加重，病人的體質(zhì)狀況，臨床表現(xiàn)等也隨之變化。早期病人，體質(zhì)相對(duì)較好，脊柱活動(dòng)尚可，骨關(guān)節(jié)無(wú)明顯破壞，此時(shí)應(yīng)以祛邪為主兼扶正。經(jīng)積極治療，絕大部分病人可完全恢復(fù)。中晚期病人，體質(zhì)相對(duì)降低，脊柱活動(dòng)功能差，甚至強(qiáng)直變形，骨關(guān)節(jié)已明顯破壞，此時(shí)應(yīng)以扶正為主兼祛邪。經(jīng)長(zhǎng)期治療，大部分病人可控制病情發(fā)展，功能得到改善，但不能完全恢復(fù)正常。１早期：病程較短，體質(zhì)較好，邪實(shí)較突出。Ｘ線見(jiàn)腰椎間小關(guān)節(jié)模糊，但尚未明顯破壞或骨性融合。此時(shí)，病邪以風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱為主，肝腎虛征象不太突出（但補(bǔ)腎這一大法仍不能輕視），痰瘀表現(xiàn)也不太明顯。治以祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，活血定痛，滋補(bǔ)肝腎。用強(qiáng)脊寧一號(hào)湯加減。

２中晚期：病程長(zhǎng)，病人體質(zhì)較差。以正虛為主，病邪相對(duì)不突出。腰椎及其它關(guān)節(jié)功能明顯受限。Ｘ線見(jiàn)病變骨關(guān)節(jié)明顯破壞或融合。此時(shí)，病人以肝腎虧虛或兼氣血虛為主，痰瘀征象也較突出，病邪相對(duì)不突出（多為虛中夾實(shí)）。治以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，養(yǎng)血活血，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。方用強(qiáng)脊寧二號(hào)湯加減。

（四）與治療有關(guān)的事宜對(duì)本病的治療，除了藥物外，還必須注意以下幾點(diǎn)：①避風(fēng)寒濕邪侵襲及精神刺激：即應(yīng)給病人創(chuàng)造一個(gè)溫暖、干燥、愉快的生活、居住、工作環(huán)境。因?yàn)槭茱L(fēng)寒潮濕，精神壓力或心情不好，多能使病情加重。②注意姿勢(shì)：行走時(shí)應(yīng)注意挺胸、抬頭，保持正常人直立姿勢(shì)，不要弓腰，叩肩。要臥睡硬板床，不要臥睡“席夢(mèng)思”等軟床。臥睡時(shí)不要側(cè)臥、弓腰、屈膝（盡管這種姿勢(shì)使病人感到很舒服），應(yīng)采用仰臥或俯臥位。③勞逸適度：過(guò)度勞累，使骨關(guān)節(jié)破壞，易形成殘廢；過(guò)度強(qiáng)調(diào)休息，易使骨關(guān)節(jié)喪失活動(dòng)功能，也將造成殘廢。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在疼痛能忍受的情況下，注意保持關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，這樣既有利于疾病的恢復(fù)，又有利于保持關(guān)節(jié)功能，防止或減少殘廢的發(fā)生。病人一般不要全休，應(yīng)堅(jiān)持做一些一般性的工作。④飲食：少食動(dòng)物油脂。⑤綜合治療：包括內(nèi)治與外治、理療與按摩等。

本病的預(yù)后好壞，早期診斷與早期治療是關(guān)鍵。早期治療的目的在于控制病情進(jìn)展，防止骨關(guān)節(jié)破壞，保持關(guān)節(jié)的能力，以免形成殘廢。實(shí)踐證明，早期發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持治療并注意以上幾點(diǎn)，絕大多數(shù)病人的預(yù)后是好的。對(duì)晚期病人的治療，國(guó)內(nèi)外醫(yī)家甚感棘手。目前的常用藥物有：消炎痛、炎痛喜康、雙氯滅痛、布洛芬、保泰松、雷公藤片等，這些藥物都有一定止痛作用，但往往有胃腸道反應(yīng)或抑制骨髓造血或損害肝腎等副作用，應(yīng)用時(shí)要注意。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物治療本病弊多利少，決不能濫用。臨床上經(jīng)常見(jiàn)到不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用強(qiáng)的松、地塞米松等激素類藥物的病人，在短期內(nèi)就出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，造成永久性殘廢。中醫(yī)藥辨證治療，是中晚期患者較好的治療措施。

第二卷３９９

四、治療骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性骨關(guān)節(jié)病，又稱退行性骨關(guān)節(jié)病，俗稱骨質(zhì)增生。病變特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，好發(fā)于負(fù)重大，活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如髖、膝、踝、頸椎、腰椎等關(guān)節(jié)。中醫(yī)屬“骨痹”、“筋痹”。

肝主筋，腎主骨，人體的筋骨均依賴肝腎精血的滋養(yǎng)，才能維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)滑利靈活。中年以后，肝腎精血漸虧，致使筋骨失養(yǎng)，同時(shí)兼風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，關(guān)節(jié)軟骨變性、粗糙、失去光澤，繼之出現(xiàn)裂隙、軟化等，骨質(zhì)裸露，以后軟骨周圍骨組織繼發(fā)性增生，骨贅形成，軟骨下骨質(zhì)致密，關(guān)節(jié)肥大、畸形及發(fā)生運(yùn)動(dòng)受限。臨床一般發(fā)病緩慢，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)鈍痛和發(fā)僵。疼痛隨活動(dòng)、負(fù)重增加而加劇，常與天氣有關(guān)，每當(dāng)天氣突變時(shí)疼痛加重；晚期疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)積液、僵硬，甚至骨性強(qiáng)直。Ｘ線見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，隨之囊性變，關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生，有時(shí)可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

中藥治療宜補(bǔ)益肝腎，活血舒筋，兼以祛風(fēng)勝濕。并根據(jù)病變的主要部位，擇用相應(yīng)的引經(jīng)藥物。

（一）內(nèi)治法臨床按腎虛兼寒型、腎虛兼熱型、腎虛夾瘀型幾型分治。１腎虛兼寒型：癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)酸痛、僵硬，轉(zhuǎn)側(cè)不利。關(guān)節(jié)冷痛，痛有定處，甚則關(guān)節(jié)畸形，局部畏寒，喜按喜揉，得溫痛減，遇寒痛增。腰膝酸軟無(wú)力，遇勞更甚，臥則減輕。面色白，少氣乏力，手足不溫，形寒肢冷，頭昏耳鳴，尿頻便溏，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)緩。治以溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨，通經(jīng)散寒，獨(dú)活寄生湯加減。

２腎虛兼熱型：癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，喜揉按，筋脈拘急牽引，腰膝足跟酸軟無(wú)力。或關(guān)節(jié)紅熱，喜涼但不耐涼；或關(guān)節(jié)變形不能屈伸，形體消瘦，頭暈耳鳴；或午后潮熱，心煩口干，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)。治以滋補(bǔ)肝腎，清熱養(yǎng)陰，通絡(luò)蠲痹。方用六味地黃湯加減。

３腎虛夾瘀型：癥見(jiàn)肢體僵硬，疼痛，刺痛，刀割樣痛，部位固定不移，壓痛明顯，痛處拒按，日輕夜重。腰膝酸軟無(wú)力，頭暈耳鳴，納差，局部皮膚有瘀斑，硬腫，硬結(jié)。關(guān)節(jié)畸形，屈伸不利。面色黯黧，肌膚干燥無(wú)澤，口干欲飲。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉澀。治以滋補(bǔ)肝腎，化瘀剔痰，活血通絡(luò)。方用化瘀通痹湯加減。

（二）外治法雖然痹病可涉及臟腑，是一種全身性疾病，但畢竟是一種以骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病。外治法可以使藥物直接作用于病變部位，作用迅速，效果突出，避免了藥物對(duì)胃腸、肝腎的損傷。所以外治法是一種重要的治痹方法。中醫(yī)學(xué)的外治法內(nèi)容豐富，簡(jiǎn)便易行，療效確切，應(yīng)充分發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)這一寶貴遺產(chǎn)。常用的兩種外治法有“二草二皮”湯外洗和“痹證膏”貼敷，詳見(jiàn)“經(jīng)驗(yàn)方”。第二卷４００經(jīng)驗(yàn)方

一、通痹湯組成：當(dāng)歸１８克、丹參１８克、雞血藤２１克、海風(fēng)藤１８克、透骨草２１克、獨(dú)活１８克、鉆地風(fēng)２１克。用法：水煎服，每日１劑，分早晚２次服。

功能主治：祛風(fēng)散寒除濕，養(yǎng)血活血通絡(luò)。主治邪實(shí)候寒證。癥見(jiàn)肢體疼痛，重著，腫脹，屈伸不利。局部皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增。舌質(zhì)淡、苔白、脈弦。

加減：風(fēng)邪勝加防風(fēng)、羌活、靈仙；寒邪勝加制川草烏或桂枝、細(xì)辛；濕邪勝加薏米、萆。

二、清痹湯組成：忍冬藤６０克、敗醬草３０克、土茯苓２１克、絡(luò)石藤１８克、青風(fēng)藤３０克、老鸛草３０克、丹參２０克、香附１５克。用法：水煎服，每日１劑，分早晚２次服。

功能主治：清熱解毒，疏風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。主治邪實(shí)候熱證。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，捫之發(fā)燒，甚則紅腫熱痛，遇熱痛增，屈伸不利。舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)。加減：風(fēng)熱表證加連翹、葛根；氣分熱勝加生石膏、知母；熱入營(yíng)血加生地、丹皮、元參；濕勝加防己、白花蛇舌草；傷陰加生地、石斛。

三、化瘀通痹湯組成：當(dāng)歸１８克、丹參３０克、雞血藤２１克、制乳香９克、制沒(méi)藥９克、元胡１２克、香附１２克、透骨草３０克。用法：水煎服，每日１劑，早晚分２次服。

功能主治：活血化瘀，行氣通絡(luò)。主治痹病瘀血候。癥見(jiàn)局部有外傷史，疼痛如針刺，固定不移，局部皮色紫暗，或頑痹不愈，或關(guān)節(jié)畸形，肌膚甲錯(cuò)。舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈澀。

加減：偏寒加桂枝、制川草烏、細(xì)辛；偏熱加敗醬草、丹皮；氣虛加黃芪；血虛加首烏、生地；關(guān)節(jié)畸形加炒山甲、烏蛇、全蟲(chóng)、馬錢子等。

四、黃芪桂枝青藤湯組成：黃芪６０～１２０克、桂枝１５～３０克、白芍３０～６０克、青風(fēng)藤３０～４５克、雞血藤１５～３０克、炙甘草６～９克、生姜５片、大棗５～１０枚。

第二卷４０１用法：水煎服，每日１劑，早晚分２次服。

功能主治：益氣養(yǎng)血，通陽(yáng)蠲痹。主治風(fēng)寒濕痹阻，氣血虧虛的虛痹。凡肢體關(guān)節(jié)酸痛或麻木，每遇勞累、氣候寒冷、潮濕等則疼痛加重，肌肉瘦削或虛腫，面色蒼白，自汗畏風(fēng)，神疲乏力，舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)弱無(wú)力者，皆可應(yīng)用。屬實(shí)證、熱證、肝陽(yáng)上亢、陰虛火旺者禁用。

加減：風(fēng)邪偏勝，呈游走性疼痛者，加海風(fēng)藤２０～３０克；濕邪偏盛，肢體沉困，下肢為甚者，白芍用量不宜超過(guò)３０克，去甘草，加萆１５～３０克、云苓１５～３０克；寒邪偏盛，冷痛明顯，局部欠溫，遇寒加重，得溫則舒者，重用桂枝，加川、草烏各９克，或加細(xì)辛３～６克；痹久兼痰濁內(nèi)阻，關(guān)節(jié)腫大，局部有結(jié)節(jié)或畸形，色淡暗者，加南星９～２０克、僵蠶９～１２克；兼瘀血肢體刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑者，重用雞血藤，加山甲珠９～１２克，赤芍１２～２０克，丹參３０克；氣虛甚而乏力少氣，倦怠明顯者，重用黃芪９０～１２０克，加黨參１５～２０克，伴畏風(fēng)自汗者，去生姜、減青風(fēng)藤及桂枝量，加防風(fēng)８～９克，白術(shù)９～１５克，或加五味子１０克，牡蠣２０～３０克；血虛心悸，肢體麻木，視物昏花，目干澀者，重用白芍，加首烏３０克、枸杞２０克；陽(yáng)虛畏寒、四肢欠溫、面色白顯者，加附子６～１５克，淫羊藿１５～２０克，或配服鹿茸；脾虛腹?jié)M，食少便溏者，加白術(shù)３０～６０克，薏米３０克，焦三仙各９～１２克；腎虛腰膝酸軟者，加桑寄生３０～４５克，杜仲１５克，川斷１５克；上肢疼痛明顯者，加片姜黃１５克，羌活１５克；項(xiàng)頸部疼痛明顯者，加葛根２０～３０克；下肢痛甚者，加川牛膝１５～２０克，木瓜２０克。臨床效應(yīng)：據(jù)臨床觀察，黃芪３０克左右療效多不明顯，用至９０～１２０克效果顯著。曾在辨證無(wú)誤情況下，發(fā)現(xiàn)個(gè)別病人，按方中劑量２～３劑后，出現(xiàn)頭脹痛、目赤，或身痛加重，或腹瀉等現(xiàn)象，一般６劑藥后，或配佐藥或減量續(xù)服，上述反應(yīng)可逐漸消失。故本方藥用量宜從小量３０克開(kāi)始，逐漸增量，療效顯著。

五、強(qiáng)脊寧一號(hào)湯組成：威靈仙１０克、獨(dú)活１２克、千年健１０克、鉆地風(fēng)１０克、木瓜１５克、丹參２０克、白芍２０克、生地２０克、薏仁２０克、川牛膝１０克、香附１５克、甘草９克。用法：水煎服，每日１劑，分早晚２次服。

功能主治：祛風(fēng)除濕，疏督通絡(luò)，活血止痛。主治強(qiáng)直性脊柱炎早期，風(fēng)寒濕邪痹阻督脈，癥見(jiàn)腰脊強(qiáng)硬疼痛，遇寒受風(fēng)加重，肢體困痛或游走痛，局部寒熱不明顯，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。

六、強(qiáng)脊寧二號(hào)湯組成：淫羊藿３０克、何首烏３０克、桑寄生３０克、川牛膝３０克、當(dāng)歸２０克、丹參３０克、雞血藤３０克、白芍３０克、獨(dú)活３０克、木瓜２０克、威靈仙２０克、甘草１０克、黑豆６０克、黃酒１００毫升。濕熱盛者，可加茯苓３０克、知母肉２０克。

用法：每日１劑，水煎后分２次服。用量可根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱和病情酌情增減。第二卷４０２

七、痹證膏組成：馬錢子１０００克、川烏１５０克、草烏１５０克、乳香１５０克、沒(méi)藥１５０克、青風(fēng)藤２００克、當(dāng)歸２００克、香油２０００毫升、廣丹１０００克（冬季用７５０克）。

制法：先將馬錢子入油內(nèi)炸至棕黑色，撈出。除廣丹外，再將余藥入油煎，熬至藥枯，濾除渣滓，留其油。根據(jù)下丹方式不同要求，依法煉油。火上下丹法煉油：取藥油微煉即可。

離火下丹法煉油：取藥油置鐵鍋內(nèi)，再微火熬煉，同時(shí)用勺撩油，散發(fā)濃煙至煙微現(xiàn)白色轉(zhuǎn)濃時(shí)，蘸取少許，滴水成珠，并吹之不散，立即停止加熱。隨即將炒后過(guò)篩的廣丹徐徐加入油內(nèi)。一般每千克油加廣丹約３９０～４３７克，槐樹(shù)條攪，使油與丹充分化合成膏（根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，除常規(guī)操作外，采取火上下丹、離火下丹混合操作為好）。

噴撒冷水，使?jié)鉄煶霰M，置冷水內(nèi)浸泡８～１０天，每日換水１～２次。將膏藥分?jǐn)傆谘蚱ぜ堮奚希觯缓笙騼?nèi)對(duì)折。功能主治：活血，祛風(fēng)，除濕，散寒，舒筋，定痛。主治風(fēng)寒濕痹之頸、肩、腰、腿痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。用法：微加溫，貼患處。八、二草二皮湯組成：伸筋草６０克、透骨草６０克、五加皮６０克、海桐皮６０克。

加減：局部冷、欠溫、皮色淡暗者加細(xì)辛、川烏、草烏、桂枝各３０～６０克；腫脹甚，按之濡，肢體沉困者加萆、防己各３０～６０克；紅腫熱痛者加大黃、芒硝、梔子各３０～６０克；刺痛、皮色紫暗者加蘇木、丹參、生乳香、生沒(méi)藥各３０～６０克；關(guān)節(jié)堅(jiān)腫、僵直、頑痰凝結(jié)者加白芥子、半夏各３０～６０克；肌萎或關(guān)節(jié)有響聲者加木瓜、靈仙、老鸛草各６０～９０克。

以上用量適用于成人膝、肘及其以下關(guān)節(jié)的熏洗。臨床可根據(jù)具體情況適當(dāng)增減。操作方法：用紗布包上藥（或散煎）置搪瓷盆等容器內(nèi)，加水２５００～５０００毫升，煎沸１５～２０分鐘后離火，趁熱利用蒸氣熏患處，并用２條毛巾浸藥交替熱敷。待藥液溫度適宜，直接浸洗四肢。涼時(shí)再加溫。每日熏洗１～２次，１次３０～６０分鐘。翌日仍用原藥液加熱熏洗。藥液少時(shí)，適量加水。春秋季１劑藥可熏洗２～３天；冬季３～５天；夏季１～２天，即棄陳更新；２周為１療程，或休息３天，繼續(xù)下一療程。

功能主治：祛風(fēng)，除濕，消腫止痛，主治類風(fēng)濕性活動(dòng)期（肘膝及其以下關(guān)節(jié)疼痛、腫脹屈伸不利者）；也可用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期關(guān)節(jié)功能障礙者（多配合按摩、牽引）。

注意事項(xiàng)：對(duì)全身或其他部位，可考慮全身熏洗。老人、兒童及嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙者須人協(xié)助，嚴(yán)防燙傷；皮膚過(guò)敏，有創(chuàng)傷口，及嚴(yán)重心腦疾患，精神病者禁用。洗后揩干，勿受寒、風(fēng)吹。藥液忌口服。（魏善初編）第二卷４０３

第三篇：老中醫(yī)裘笑梅醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)

從肝脾腎立論，在動(dòng)態(tài)中辨證

——中醫(yī)婦科專家裘笑梅

王金生王凱整理

編者按：：裘笑梅，浙江杭州人，我國(guó)著名的中醫(yī)婦科專家。現(xiàn)任浙江省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師。由于在醫(yī)療、科研、教學(xué)工作中的杰出貢獻(xiàn)，１９９２年獲國(guó)務(wù)院有突出貢獻(xiàn)專家稱號(hào)，享受政府特殊津貼。裘氏從事中醫(yī)婦科臨床６０余年，醫(yī)術(shù)精湛，碩果累累。編著《裘笑梅婦科臨床經(jīng)驗(yàn)選》、《裘氏婦科臨證醫(yī)案精華》等學(xué)術(shù)專著多部，發(fā)表中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合論文４０多篇，研制成功“婦樂(lè)沖劑”、“婦寧膠囊”、“孕寶”營(yíng)養(yǎng)液等多種婦科藥品、保健品。

本文著重介紹裘氏重視調(diào)理脾胃，倡導(dǎo)治肝六法，推崇從腎論治，精研活血化瘀，善治婦科血證的學(xué)術(shù)思想。以及在治療閉經(jīng)，因證制宜；痛經(jīng)證治，明辨虛實(shí)；崩漏證治，分清標(biāo)本等臨證特色。在醫(yī)論醫(yī)話中介紹督脈與婦科疾病、產(chǎn)后病、子癇的證治、婦科止血藥選用等，文末的黃芪桂車湯、二藤湯則是裘氏臨床經(jīng)驗(yàn)方。

總之，細(xì)讀全文，深覺(jué)裘氏精研中醫(yī)理論，主張中西醫(yī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療科研并重，不斷提高學(xué)術(shù)水平的學(xué)術(shù)風(fēng)格、治學(xué)精神，躍然紙上，對(duì)后學(xué)者定有很大的裨益。醫(yī)之一道，其理甚微，其責(zé)甚重，術(shù)有所異，學(xué)無(wú)止境。———《裘氏婦科臨證醫(yī)案精華》自序

裘笑梅，女，１９１１年１２月生于浙江杭州世代書(shū)香門第。父親以教書(shū)為業(yè)，精通文史，略通醫(yī)道。青衫之歲，體虛多病，然幼受庭訓(xùn)，酷愛(ài)書(shū)畫(huà)詩(shī)詞。１８歲時(shí)于杭州弘道女子中學(xué)高中畢業(yè)，擬考大學(xué)，無(wú)奈因常患鼻衄而不得不在家休養(yǎng)。常見(jiàn)遠(yuǎn)近鄰居患小病者，紛紛來(lái)家索藥，亦時(shí)見(jiàn)貧苦患者，因無(wú)資求醫(yī)買藥而亡，由己及人，深為感嘆！“人命至重，有貴千金”，乃萌學(xué)醫(yī)之念，輟學(xué)就醫(yī)，立志為民解疾。遂擇杭城智果寺名僧醫(yī)清華為師。先以《素問(wèn)》、《明堂針經(jīng)》等書(shū)，講明切究，乃知人生十二經(jīng)絡(luò)。又仲景原文及李杲、朱丹溪、劉完素、薛雪、陳修園諸家暨近代名醫(yī)著作，精益求精，推究疾病之表里虛實(shí)，脈理之浮沉遲數(shù)，藥性之寒熱溫平。寒窗三第三卷３３０載，隨師５年，盡得其傳。經(jīng)部、省、市考核，成為杭城第一位領(lǐng)有中醫(yī)證書(shū)及開(kāi)業(yè)執(zhí)照的女中醫(yī)師，行醫(yī)于武林錢塘。早年坐診于同益堂、惠明堂、崇德堂。初試鋒芒，即露頭角，應(yīng)診者接踵而來(lái)。抗戰(zhàn)時(shí)期，避居于鄉(xiāng)間，往返于浙江金華、江西上饒、福建建陽(yáng)等地，為群眾治病，歷起沉疴，深得病家信賴，名聲鵲起。

解放后積極響應(yīng)政府號(hào)召，１９５１年作為杭城名醫(yī)與史沛棠、葉熙春等老醫(yī)師同時(shí)應(yīng)聘進(jìn)入杭州市中醫(yī)門診部。１９５６年浙江省中醫(yī)院籌建，于是進(jìn)入該院，歷任浙江省中醫(yī)院婦科主任、院委會(huì)委員等職。１９８０年評(píng)為主任中醫(yī)師。堅(jiān)持臨床、教育、科研三結(jié)合，迄今為止，岐黃生涯６０余載。她臨床上專研婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病，向西醫(yī)學(xué)習(xí)，吸取其所長(zhǎng)，衷中參西、證病同治而獨(dú)樹(shù)一幟。自創(chuàng)新方４０余首，對(duì)疑難雜癥有獨(dú)到的見(jiàn)解和創(chuàng)新的治療，被人稱為“華夏奇指，人間觀音”。裘氏定期到浙江中醫(yī)學(xué)院講學(xué)，為中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)講學(xué)，為浙江中醫(yī)學(xué)院婦科刊授中心編寫(xiě)講義，并堅(jiān)持臨床實(shí)習(xí)帶教，先后培養(yǎng)學(xué)生百余人。她一貫重視科研，勇攀高峰，至今已８０余歲高齡，仍主持高精科研項(xiàng)目。創(chuàng)制新藥，挖掘熏、蒸、敷等祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療方法，運(yùn)用現(xiàn)代科技先進(jìn)儀器跟蹤化驗(yàn)檢查，完成電腦治病的整理、歸納、輸入工作，不斷將科研成果成功地應(yīng)用于臨床。

裘氏的學(xué)術(shù)思想，主要淵源于《內(nèi)經(jīng)》、《素問(wèn)》，又深刻吸取歷代名醫(yī)著作之精髓。認(rèn)為讀經(jīng)典應(yīng)從《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒》、《金匱》等入手，然后循序漸進(jìn)，博覽名家著述。婦科其基礎(chǔ)與內(nèi)科同，然婦人之病多于男子，固有其行經(jīng)、孕產(chǎn)、哺育等特殊生理情況，且因性情多郁，從而產(chǎn)生一些特殊疾病，使其在病理、診斷、治療上與一般內(nèi)科有殊。此即所謂“醫(yī)術(shù)之難，醫(yī)婦人尤難”。中醫(yī)學(xué)中婦科學(xué)說(shuō)，其源甚古，繁茂豐厚。《金匱》婦人病三篇，其中“婦人妊娠病脈癥并治篇”闡述了妊娠出血、妊娠腹痛和妊娠水腫等癥；“婦人產(chǎn)后病脈癥并治篇”提出了痙、郁冒、大便難三癥和對(duì)產(chǎn)后腹痛、發(fā)熱、嘔逆、下痢等癥訂立了治法；“婦人雜病脈癥并治篇”研究了熱入血室、臟躁、經(jīng)閉、痛經(jīng)、漏下、轉(zhuǎn)胞、陰瘡、陰吹等癥。此三篇中所述的理法與方藥，乃后世治療和研究婦科臨床疾病之根基。巢氏《諸病源候論》述婦人雜病二百四十三論，研究諸病之源、九候之要，是一部病理專書(shū)。孫思邈《千金要方》婦人方治六卷，以臟腑寒熱虛實(shí)概諸般雜癥，而為主方遣藥的總則。陳自明《婦人大全良方》對(duì)婦科病作了系統(tǒng)的總結(jié)，認(rèn)為肝脾損傷是月經(jīng)病的主要病機(jī)。薛立齋《薛氏醫(yī)案》重視先天后天，力倡脾腎兼補(bǔ)之說(shuō)。傅青主《傅氏女科》病立一案、案列一方，條分縷晰、言簡(jiǎn)意賅，有獨(dú)到之經(jīng)驗(yàn)。葉天士《葉天士女科全書(shū)》自調(diào)經(jīng)種子以及保胎育嬰，靡不一一辨舉，雖變癥萬(wàn)端而游刃有余，實(shí)為女科之寶筏。她沉湎于書(shū)中鉆研，然后在數(shù)以萬(wàn)次臨診中實(shí)踐，再回到書(shū)里尋找養(yǎng)料，使理論與實(shí)際結(jié)合。同時(shí)強(qiáng)調(diào)繼承和發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，要師古而不拘古，不囿于一得之見(jiàn)，不執(zhí)于一家一言，應(yīng)博采百家之長(zhǎng)，融會(huì)剖析，善于化裁，敢于創(chuàng)新。對(duì)婦科疾病機(jī)理的探索，除奇經(jīng)八脈之外，還致力于研究婦女生理病理與肝、腎、脾三臟的關(guān)系，以進(jìn)一步揭示機(jī)體內(nèi)部的病理實(shí)質(zhì)，形成了獨(dú)到的系統(tǒng)的見(jiàn)解。臨床上，她力究在動(dòng)態(tài)中辨證施治、審因求本。無(wú)論四診觀察或理論判斷都要從整體出發(fā)，對(duì)于各種證候作出系統(tǒng)的綜合以探求疾病的原因。對(duì)病程的各個(gè)階段通過(guò)動(dòng)態(tài)辨證，作出第三卷３３１正確的診斷，掌握治療的規(guī)律和方法，從而立案處方，得心應(yīng)手。主張凡用藥處方，最宜通變，不可執(zhí)滯，沒(méi)有固執(zhí)一病一方、一癥一藥的道理。用藥貴在精專簡(jiǎn)練、配伍有度，反對(duì)雜亂。藥量應(yīng)輕則輕、該重則重，醫(yī)者臨證時(shí)必須加以權(quán)衡。

裘氏積極開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合工作，在臨床中勇于實(shí)踐與探討。１９５６年她報(bào)考進(jìn)入杭州市西醫(yī)進(jìn)修班，學(xué)習(xí)生理、病理、解剖、生化等西醫(yī)課程，以優(yōu)異成績(jī)結(jié)業(yè)。在臨床治療中應(yīng)用近代科學(xué)知識(shí)和方法來(lái)整理和研究中醫(yī)中藥，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的依據(jù)分析病因病理，從而受益匪淺。例如，通過(guò)藥敏試驗(yàn)證實(shí)，紫花地丁對(duì)金黃色葡萄球菌的抑制有非常滿意的效果，因此搶救了盆腔膿腫患者。又如運(yùn)用犀角解毒丸、珠黃散等治療全身性抵抗力下降、治療因用大量抗菌素而引起的霉菌性感染等均有明顯療效。１９５８年，在開(kāi)展對(duì)血吸蟲(chóng)病的臨床研究中，與葉熙春老醫(yī)師共同研制中醫(yī)藥診治晚期血吸蟲(chóng)病，同時(shí)配合西醫(yī)銻劑治療。實(shí)踐證明，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在臨床上能充分發(fā)揮各自的優(yōu)越性，使治愈率大為提高。當(dāng)今中西醫(yī)結(jié)合已進(jìn)入更深層次上的探索。中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治，其特點(diǎn)是對(duì)同一病癥，因人因時(shí)因地制宜，既注意局部又注意整體，既注意祛邪又注意扶正，能較全面地分析和辨識(shí)疾病的共性和特殊性，擬訂出能夠適應(yīng)病人實(shí)際情況的治療方案。但這又造成中醫(yī)中藥的復(fù)雜性，對(duì)一種疾病，可形成多種學(xué)派與學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，這很不利于人們臨床觀察掌握與總結(jié)。近年來(lái)，中醫(yī)已是日益興起用實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究相結(jié)合的方法，通過(guò)客觀指標(biāo)的觀察，使中醫(yī)理論指導(dǎo)下的治療可與西醫(yī)治療相對(duì)照。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也已逐漸擺脫傳統(tǒng)的解剖分析性的局部研究方式，發(fā)展為從機(jī)體的完整性和與自然界相互關(guān)系上對(duì)整體病理機(jī)制的綜合研究。因此裘氏認(rèn)為中西醫(yī)相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合，挖掘中醫(yī)的辨證論治與西醫(yī)的病理機(jī)制的潛在聯(lián)系，探索新的辨證論治的應(yīng)用形式和學(xué)術(shù)內(nèi)容，擴(kuò)大辨證論治新的臨床范圍，使中西醫(yī)兩方對(duì)人體的生命活動(dòng)和疾病的認(rèn)識(shí)日趨統(tǒng)一和完善，此乃當(dāng)今中西醫(yī)結(jié)合的工作重點(diǎn)之一。她及時(shí)總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合研究工作成果，撰寫(xiě)論文《祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)宮頸炎冷凍治療后的運(yùn)用》、《中西醫(yī)結(jié)合治療閉經(jīng)體會(huì)》、《中醫(yī)中藥防治子癇經(jīng)驗(yàn)介紹》、《中醫(yī)治療功能性子宮出血》等多篇論文。１９８３年她受聘為浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)研究委員會(huì)顧問(wèn)；１９８８年她受到中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)的嘉獎(jiǎng)，對(duì)她３０年來(lái)為我國(guó)開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合科研工作和培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合人才做出的杰出貢獻(xiàn)，特予表彰。

裘氏治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，推崇求實(shí)創(chuàng)新精神。她提倡“旁搜囊括、虛心請(qǐng)教”。《學(xué)記》曰：“獨(dú)學(xué)而無(wú)友，則孤陋寡聞”。學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)，要鉆研經(jīng)典著作，要依靠老師的教育指點(diǎn)，還需要有虛懷若谷的精神，樂(lè)于拜一切有知識(shí)的人為師。昔孫思邈，凡有一事長(zhǎng)于己者，不遠(yuǎn)千里，伏膺取決。傅青主“與醫(yī)下畦，市井細(xì)明”，既是他的朋友，也是他的老師。古代醫(yī)學(xué)大師們這種無(wú)貴無(wú)賤、無(wú)長(zhǎng)無(wú)少、道之所存、師之所存的優(yōu)良學(xué)風(fēng)，值得今人認(rèn)真記取。回憶早年在同益堂藥店期間，常擠時(shí)間去店堂觀看撮藥，學(xué)習(xí)體察各家名醫(yī)用藥之輕重，君臣佐使之配伍，尤其注意對(duì)危癥病人的搶救方，領(lǐng)略急治之急、湯液蕩滌之急、毒味烈性之急、氣味俱厚之急、急則治標(biāo)之急等五類急癥重證之法。同時(shí)向藥工請(qǐng)教藥材的生熟之分、炮制之別。有點(diǎn)滴收獲即記入自備《隨記免忘錄》，做到勤學(xué)、勤思、勤寫(xiě)，這對(duì)日后開(kāi)擴(kuò)思路，深入研究，提高學(xué)業(yè)大有裨益。常勉勵(lì)青年醫(yī)師，一個(gè)善治之醫(yī)，“應(yīng)有膽識(shí)，善謀略，勇于獨(dú)抒己見(jiàn)”。如治療產(chǎn)后病，前人有“產(chǎn)后宜溫”之說(shuō)，但裘氏治療產(chǎn)后惡露不下之重癥，果斷采用桃核承氣湯等峻劑攻逐之；治療產(chǎn)后感受邪毒發(fā)熱，大膽投用紅藤、敗醬草、黃芩、忍冬藤等寒涼之品，以清熱解毒。認(rèn)為對(duì)產(chǎn)后用藥應(yīng)本“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則。推而廣之，臨床選藥組方，既要知其常，又要明其變，第三卷３３２萬(wàn)萬(wàn)不可人云亦云，這樣，才能使自己的醫(yī)術(shù)不斷加以提高。更強(qiáng)調(diào)“熟讀精思、博學(xué)強(qiáng)記”。常說(shuō)，案頭書(shū)更少，心頭書(shū)更多，把案頭之書(shū)累積潛藏于心頭，臨床應(yīng)用便猶如囊中探物，伸手即得。常告誡學(xué)生“敢于疑古，勇于創(chuàng)新”。祖國(guó)醫(yī)學(xué)歷史悠久，內(nèi)容豐厚，但又難免龐雜蕪錯(cuò)，摻雜了一些偏頗、粗劣的東西。繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)，既需前人之經(jīng)驗(yàn)，又需自身之領(lǐng)悟，要用歷史發(fā)展的眼光看問(wèn)題，要考慮到一切事物都不是一成不變的。常說(shuō)，醫(yī)者，意也。三指二劑之間，無(wú)窮奧妙，無(wú)窮變幻，始方出于古人，用方在于今人，要不斷實(shí)踐，不拘于成方，敢辟新徑。對(duì)學(xué)生言傳身教，將生平所讀之書(shū)，意味深長(zhǎng)之理，臨床有效之方，常與學(xué)生切磋講解，取其精華，去其糟粕，達(dá)到“道而勿牽、強(qiáng)而勿抑、開(kāi)而勿達(dá)”的教學(xué)效果。她的學(xué)生遍及全國(guó)各地，還認(rèn)真帶教日本、韓國(guó)、歐美等外國(guó)留學(xué)生。歷年來(lái)她多次被浙江省衛(wèi)生廳、浙江中醫(yī)學(xué)院評(píng)為各類進(jìn)修班優(yōu)秀講習(xí)老師、優(yōu)秀臨床帶教老師，獲得榮譽(yù)稱號(hào)。為了垂教后世，她筆耕不輟，先后編寫(xiě)和主編《葉熙春醫(yī)案》、《裘笑梅婦科臨床經(jīng)驗(yàn)選》、《裘氏婦科臨證醫(yī)案精華》等醫(yī)學(xué)專著。

裘氏重視科研工作，她認(rèn)為中醫(yī)治療，在某些臨床領(lǐng)域中，突出重點(diǎn)，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，反映出新的特色和水平是完全能夠做到的。因此，她在臨床實(shí)踐中不斷摸索探究，使臨床與科研緊密結(jié)合。她總結(jié)西醫(yī)的“盆腔炎”、“附件炎”、“子宮內(nèi)膜炎”等，中醫(yī)辨證則均屬濕熱下注、蘊(yùn)郁化熱，導(dǎo)致在體表為：紅、腫、熱、痛等癥狀，而人體內(nèi)臟，則表現(xiàn)為少腹脹痛、腰脊酸楚、帶下血性伴有腥穢，或終年累月綿綿不斷，急性發(fā)作時(shí)伴有高熱、腹痛。這是婦女常見(jiàn)病和多發(fā)病，給患者造成很大的痛苦。她潛心研究，通過(guò)Ｂ超檢查和血象指標(biāo)的觀察和對(duì)比進(jìn)行中醫(yī)理論的論證；通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合深入探討機(jī)體內(nèi)部的病理實(shí)質(zhì)；通過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐，確立有效驗(yàn)方并不斷的補(bǔ)充與完善。經(jīng)十余年的努力，創(chuàng)擬了“二藤湯”并在此方基礎(chǔ)上研制成功新中成藥“婦樂(lè)沖劑”，深受廠家與患者歡迎，該藥現(xiàn)已收入《中國(guó)基本中成藥》書(shū)中。昔南宋名醫(yī)陳自明，對(duì)婦人患臟躁癥，投以甘麥大棗湯，對(duì)癥施藥即愈。今之更年期綜合征、青春期緊張癥，即屬臟躁范疇，臨床治療中多襲用甘麥大棗湯。由于天時(shí)地理之不同，許多病例的療效并不滿意。西醫(yī)用谷維素、鎮(zhèn)靜藥對(duì)癥治療，效果不顯；應(yīng)用激素治療雖獲一定效果但往往反應(yīng)大，病人難以接受。她分析社會(huì)環(huán)境，尤其是十年**時(shí)期，出現(xiàn)了較多的由于受了某種刺激以致憂、思、悲、恐而成疾患的病人，她十分同情這些病人，決心要為她們解除痛苦。為了探求新的治療途徑，她一面繼續(xù)研究中醫(yī)經(jīng)典古籍，追根尋源，另一方面分析臨床病案，按中醫(yī)辨證分型，大多以陰虛肝旺為多見(jiàn)，應(yīng)治以育陰平肝、潛陽(yáng)安神法。她創(chuàng)擬了“二齒安神湯”，并以此方為基礎(chǔ)，研制出“婦寧膠囊”，在國(guó)內(nèi)開(kāi)創(chuàng)了用中成藥治療婦女更年期綜合征及青春期緊張癥的新領(lǐng)域，深受海內(nèi)外婦女的好評(píng)。“婦寧膠囊”現(xiàn)已收入《中國(guó)基本中成藥》書(shū)中。另外裘氏還與上海醫(yī)科大學(xué)合作研制出“孕寶”營(yíng)養(yǎng)液，還先后在醫(yī)院制劑室制定“調(diào)經(jīng)定痛沖劑”、“蛇床子洗劑”、“三根糖漿”等制劑，沿用數(shù)十年，效果良好。目前裘氏正主持“婦益沖劑”的研制工作。

為了滿足病人診治的需要，裘氏將臨床診治閉經(jīng)、崩漏的經(jīng)驗(yàn)，精心整理，在有關(guān)專家配合下完成“名老中醫(yī)裘笑梅診治閉經(jīng)崩漏電腦軟件”。該項(xiàng)成果，于１９９１年獲浙江省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫學(xué)和遺傳工程等學(xué)科的發(fā)展，裘氏選擇了“母兒ＡＢＯ血型不合”、“染色體錯(cuò)位”、“不孕癥”等婦科高難課題，進(jìn)行研究。

現(xiàn)已８０高齡的裘笑梅，仍精神矍鑠地堅(jiān)持工作，除了在醫(yī)院專家門診、帶教、科研工作外，還應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)名老中醫(yī)醫(yī)療保健咨詢服務(wù)中心和杭州不孕不育專科醫(yī)院之約，定期去門診第三卷３３３服務(wù)。百忙之中還不忘參加各種對(duì)社會(huì)有益的義診活動(dòng)。不倦之力從何而來(lái)？她認(rèn)為“要力從心欲，須善于養(yǎng)身”。按中醫(yī)理論，善養(yǎng)身，即是要生精、保氣、寧神，具體說(shuō)，飲食起居，喜怒哀樂(lè)，寒熱溫涼都要調(diào)理適當(dāng)。主張生活上應(yīng)低標(biāo)準(zhǔn)，菜飯飽、布衣暖，清心而淡泊；精神上則應(yīng)保持積極向上，充實(shí)而愉快。常嬉言：“我健康長(zhǎng)壽，主要靠‘三樂(lè)’”。一曰自得其樂(lè)。即把工作看病作為人生最大之樂(lè)事，并在工作之余，散散步，聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)，樂(lè)在其中。二曰知足常樂(lè)。

即生活上求得逐步改善與提高，求得每月收支平衡，略有結(jié)余，千萬(wàn)不要追求高期望、高消費(fèi)，知足便能常樂(lè)。三曰助人為樂(lè)。即把幫助他人作為自己的快樂(lè)，尤其是要幫助病人解除病痛，既是助人為樂(lè)，也是為他人之樂(lè)而樂(lè)。被人們譽(yù)為杏林老梅的裘氏，植根于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的深厚沃土，枝干虬勁，生機(jī)勃勃，愈到歲末，愈是花香徹骨。一位深受人們尊敬和愛(ài)戴的中醫(yī)婦科專家，還正在孜孜不倦地為保障婦女的健康努力工作。學(xué)術(shù)精華

一、重視調(diào)理脾胃，補(bǔ)養(yǎng)生化之源脾與胃位于中焦，互為表里。脾胃為倉(cāng)稟之官，在體為肉，開(kāi)竅于口。脾主運(yùn)化，輸布水谷精微，胃主受納，腐熟水谷，升清降濁，為生化之源，五臟六腑，四肢百骸，皆賴以營(yíng)養(yǎng)，具有益氣、統(tǒng)血、主肌肉等生理功能，故古人稱脾胃為“后天之本”。宋代著名醫(yī)學(xué)家李東垣，對(duì)脾胃更為重視，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之理論，創(chuàng)造了以“補(bǔ)中益氣湯”為代表的補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)氣之方劑，對(duì)后世影響很大。婦科疾病的病因、病理和診斷尤與脾胃密切相關(guān)，故調(diào)理脾胃在婦科臨床上有它重要的意義。

（一）脾胃與婦女生理病理的關(guān)系婦女的生理特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在經(jīng)、孕、產(chǎn)、育等方面。這些生理活動(dòng)，是依靠臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的共同作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的。而臟腑之中，脾胃的功能尤為重要。因?yàn)闅庋窃陆?jīng)、養(yǎng)胎、哺乳之物質(zhì)基礎(chǔ)，而脾胃為氣血生化之源。脾胃健旺，則精血充沛，血海充盈，經(jīng)候如期，胎孕正常，產(chǎn)后乳汁亦多；反之，則化源不充，氣血失常，導(dǎo)致多種婦產(chǎn)科病的產(chǎn)生，其主要表現(xiàn)，有以下幾方面：１運(yùn)化失健：脾之運(yùn)化功能，包括運(yùn)化水谷精微和參與體內(nèi)水液的代謝。食物經(jīng)過(guò)消化之后，其中之精微物質(zhì)由脾來(lái)吸收、轉(zhuǎn)輸，以營(yíng)養(yǎng)全身。《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”指出血液是由中焦脾胃的水谷精微化生而成。蓋婦女以血為本，其經(jīng)、孕、產(chǎn)、育皆以血為用。若脾胃虛弱，運(yùn)化失健，不能生血，則營(yíng)血虧乏，可致月經(jīng)過(guò)少，甚則閉經(jīng)，或孕后胎失所養(yǎng)而滑胎、小產(chǎn)，或產(chǎn)后乳汁稀少等癥。此外，脾胃失運(yùn)，則水濕停滯而成帶下、子腫，或痰濕阻滯胞宮以致不孕等病。

第三卷３３４２統(tǒng)血無(wú)權(quán)：脾主統(tǒng)血，指脾臟具有統(tǒng)攝血液，使其循行常道，不致溢出脈外的作用。而脾臟之所以能統(tǒng)攝血液者，因與其經(jīng)脈之循行有關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈篇》說(shuō)：“脾足太陰之脈??其支者，復(fù)從胃別上膈，注心中。”又說(shuō)：“脾之大絡(luò)，名曰大包??此脈絡(luò)之血者，皆取之脾之大絡(luò)脈也。”由于心主血，足太陰經(jīng)有支脈與心相通，且脾之大絡(luò)又能包羅諸絡(luò)之血，故脾臟與血液循環(huán)息息相關(guān)；另一方面，脾為氣之源，“氣為血帥”，“血隨氣行”，故脾之功能正常，元?dú)獬渥悖瑒t氣能攝血，使血液循環(huán)脈道而行。誠(chéng)如何夢(mèng)瑤所說(shuō)：“脾統(tǒng)血，血隨氣流行之義也。”因此，脾虛氣弱，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，致成各種失血證候，如月經(jīng)過(guò)多、崩漏、胎漏等癥。

３升降失常：升降是臟腑功能之活動(dòng)，臟腑之間必須有一升一降之活動(dòng)，才能產(chǎn)生機(jī)能，維持生命活動(dòng)。脾胃居中，為氣機(jī)升降之樞紐。脾主升則健，胃宜降則和。所謂“脾升”，指脾將飲食之精微上歸于心肺，布化運(yùn)行全身；“胃降”，指胃將經(jīng)過(guò)初步消化之飲食下移于腸中，并使代謝之廢料由腸道排出體外。故脾升胃降，彼此協(xié)調(diào)，互相依賴，保持活動(dòng)平衡，始能完成飲食之消化、吸收和排泄功能。若脾胃升降失常，就會(huì)出現(xiàn)病變，如脾氣不升而反下陷，可致月經(jīng)過(guò)多，甚則崩漏；或升舉無(wú)力，而見(jiàn)子宮下垂；或胎元不固，出現(xiàn)滑胎、小產(chǎn)等癥；或脾不攝津，引起白帶淋漓；胃氣不降而反上逆，導(dǎo)致經(jīng)行惡心、妊娠惡阻等。

（二）辨胃氣與婦科疾病診斷的意義中醫(yī)學(xué)很重視胃氣的強(qiáng)弱與存亡在疾病診斷和預(yù)后判斷上的重要意義，早就指出“上損過(guò)胃，下?lián)p過(guò)脾皆不治”，“四時(shí)百病胃氣為本”，“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。婦科疾病診斷，自不例外。先就望診來(lái)說(shuō)，望神察色，為主要內(nèi)容。古人認(rèn)為神和色是臟腑精華呈現(xiàn)于外之象征，由于脾胃是五臟六腑精氣之源泉，因此，神和色能反映胃氣之強(qiáng)弱，對(duì)疾病之診斷占著重要的地位。《內(nèi)經(jīng)》有“色夭不澤，謂之難已”，“得神者昌，失神者亡”之說(shuō)。再說(shuō)舌和苔，其所以有診斷價(jià)值，因其原理與脾胃有關(guān)系。章虛谷說(shuō)：“舌本通心脾之血??脾胃為中土，邪入則生苔，如地上生草也。若光滑如鏡，則胃無(wú)生發(fā)之氣，如不毛之地，其之枯矣；胃有生氣，而邪入之，其苔則長(zhǎng)厚”。因此通過(guò)對(duì)舌苔的觀察，可以推測(cè)胃氣之消長(zhǎng)，從而為疾病診斷提供依據(jù)。

在聞診上，亦須辨胃氣之有無(wú)。如病人出現(xiàn)呼吸淺短，語(yǔ)氣低怯，欲言不能真言，或呃逆之聲微弱，斷續(xù)不繼，均系胃氣衰微或竭絕之象，病屬難治或不治。在問(wèn)診上，問(wèn)飲食至為重要，能推測(cè)邪之深淺和胃氣之盛衰。諸病若飲食不斷者，病情雖重，尚可挽救。《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“漿粥入胃，泄注止，虛者活。”相反，病雖輕而必致延劇。

辨胃氣的消長(zhǎng)，在初診上更被歷代醫(yī)家所重視。特別是脈診方面，古人認(rèn)為脈稟胃氣而生，五臟之精氣不能自至于手太陰，必借胃氣之力才能到達(dá)。因此，當(dāng)胃氣充足之時(shí)，五臟就能在氣口反映出雍容和緩之正常脈象，先賢乃運(yùn)用此原理，把脈象分為平脈（有胃氣）、病脈（少胃氣）、死脈（無(wú)胃氣）三種，作為衡量正常、病態(tài)、死亡或者難治之標(biāo)志。以上僅是擇其要而言之，它是各科疾病診斷的共性，婦科病之診斷亦不例外。

（三）調(diào)理脾胃法則與婦科臨床的應(yīng)用調(diào)理脾胃法則含義較廣，其方法較多，諸如健脾益氣、運(yùn)脾化濕、調(diào)中理氣、和胃降逆、滋養(yǎng)胃陰、溫補(bǔ)中陽(yáng)等等，在婦科臨床的應(yīng)用極為廣泛，茲舉病例說(shuō)明：第三卷３３５１月經(jīng)過(guò)多癥：患者蔡某某，３８歲。經(jīng)律規(guī)則，經(jīng)行量多如崩，夾有血塊，持續(xù)七天凈，病起人工流產(chǎn)后，迄今已７年。每于經(jīng)前畏寒，經(jīng)后面浮，頭暈，神怠乏力，腰酸如折。脈細(xì)緩，舌淡紅，苔薄。證屬脾虛氣弱，治宜健脾益氣攝血：炒黨參１５克、炒山楂９克、炙黃芪９克、茯苓１２克、炒當(dāng)歸４．５克、升麻炭４．５克、炒白術(shù)９克、煅龍牡各１５克、續(xù)斷炭９克、狗脊炭９克、淮山藥９克。３劑。二診：藥后本月經(jīng)量減少，五天即凈。現(xiàn)感腰酸頭暈，顏面浮腫，脈細(xì)緩，苔薄。再?gòu)那耙饨∑⒁鏆猓撼袋h參９克、炙黃芪４．５克、淮山藥９克、桑白皮９克、茯苓９克、生炒薏苡仁各１２克、赤小豆３０克、陳皮４．５克、曬白術(shù)９克。７劑。三診：經(jīng)汛如期，經(jīng)量顯減，惟感神疲乏力，脈細(xì)緩，苔薄。續(xù)用補(bǔ)中益氣湯調(diào)理。

按：脾虛氣弱，統(tǒng)血無(wú)權(quán)而見(jiàn)經(jīng)來(lái)量多如崩，故前后三診均以健脾益氣為主。方用補(bǔ)中益氣湯加減，使脾土健旺，元?dú)獬渥悖瑒t統(tǒng)血有權(quán)，月經(jīng)自調(diào)。２月經(jīng)先期：患者沈某某，２１歲。經(jīng)行超前１０天，或半月１次，經(jīng)量中等伴有血塊，每于經(jīng)前頭暈，泛惡，少腹疼痛，腰酸下墜，形體消瘦，面色蒼白，神疲乏力，病延年余。舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)緩。證屬脾虛失運(yùn)，氣不攝血。治用理中湯加味，佐以和血止痛：炒白術(shù)９克、茯苓９克、炒當(dāng)歸６克、制狗脊１５克、干姜１．５克、炒黨參１５克、炒川芎２．４克、炒白芍９克、大棗１５克。二診：前方服１０余劑后，經(jīng)律轉(zhuǎn)正，色量正常，四天凈，經(jīng)行腹痛除，僅感腰酸、帶下、四肢乏力。

脈舌同前。治用八珍湯加減：孩兒參３０克、陳皮４．５克、大熟地１５克、炙甘草３克、曬白術(shù)９克、當(dāng)歸４．５克、川芎１．２克、茯苓９克、炒白芍９克、萆９克、綠萼梅４．５克。５劑。

按：月經(jīng)先期有因血熱，有因氣虛。本例經(jīng)期超前，伴面色蒼白，頭暈，形瘦乏力，舌淡紅，脈細(xì)緩，顯系脾虛失運(yùn)，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固。兼之瘀血未凈，故經(jīng)來(lái)腹痛，經(jīng)水夾有血塊。治以健脾益氣外，稍配活血和營(yíng)，邪正相顧，方證合拍，宜乎取效也。

３閉經(jīng)：患者丹某某，２１歲，未婚。經(jīng)閉半年，形體逐漸肥胖，帶下頗多，色白質(zhì)稠，納呆，寐差。脈細(xì)，苔薄質(zhì)潤(rùn)。癥屬脾虛濕滯。治用健脾化濕調(diào)經(jīng)：曬白術(shù)９克、炒山楂１２克、神曲１２克、炙白雞冠花１２克、益母草１２克、茯苓９克、萆１２克、炒當(dāng)歸１２克、生炒薏苡仁各１２克、青陳皮各４．５克、炒川芎４．５克。５劑。二診：服前方后，經(jīng)水已轉(zhuǎn)，量多，白帶未凈。再擬原法：大豆卷１２克、萆９克、茯苓１２克、墓頭回１２克、生薏苡仁３０克、炙白雞冠花１２克、炒當(dāng)歸９克、山楂肉１２克、曬白術(shù)９克、炒白芍９克。５劑。

按：本例閉經(jīng)，參合形體肥胖，帶多，納呆，診為脾虛濕滯。中醫(yī)文獻(xiàn)記載：“肥人多痰濕。”濕阻胞宮，沖任不利，是以經(jīng)閉不行，故治以健脾利濕為主，佐以活血調(diào)經(jīng)。脾健濕化，胞脈通利，則經(jīng)水自行。

４白帶：患者陳某某，２６歲，未婚。該女經(jīng)律規(guī)則，量中等，６天凈，經(jīng)后帶多，色白質(zhì)稠，腹脹腰酸，神怠乏力，納呆，面浮尿少。脈細(xì)滑，苔薄質(zhì)潤(rùn)。脾虛濕滯，濕濁下流，遂成帶下。治宜健脾升陽(yáng)化濕：蒼白術(shù)各４．５克、淮山藥１２克、大豆卷９克、制狗脊１２克、白茯苓１２克、陳皮４．５克、炒枳殼９克、炒白芍９克、孩兒參３０克、炒山楂１５克、生炒薏苡仁各１２克、赤小豆３０克。７劑。二診：前投完帶湯加減，帶下顯減，納已知馨。治守原法：曬白術(shù)９克、淮山藥１２克、柴胡９克、芡實(shí)１２克、白茯苓１２克、生炒薏苡仁各１２克、陳皮４．５克、炒黨參１２克、炒白芍９克、白扁豆１２克。７劑。三診：服前方后，帶下基本已愈，續(xù)用原方５劑。

按：帶下而伴納呆，神怠乏力，面浮尿少等癥，乃脾虛濕滯之象，故前后三診均用完帶湯加減以健脾祛濕為主，俾脾運(yùn)得復(fù)，水濕無(wú)以留滯，不止帶而帶自止矣。第三卷３３６５先兆流產(chǎn)：患者唐某某，３０歲，早孕二月半，陰道不規(guī)則出血，量多少不一，色或紫或紅已１０余天，少腹時(shí)有隱痛，腰酸下墜。脈細(xì)滑，苔薄舌淡。脾腎兩虛，胎元不固。治宜健脾益氣，補(bǔ)腎安胎：黨參炭２５克、菟絲餅１２克、升麻炭４．５克、阿膠珠１２克、黃芪炭１５克、淮山藥１２克、炒白芍９克、陳棕炭１２克、蓖麻根炭３０克、曬白術(shù)９克、炙甘草２．４克、桑寄生１２克。３劑。二診：藥后腹痛好轉(zhuǎn)，腰酸減輕，陰道出血量少色不鮮。脈細(xì)滑，舌質(zhì)淡。藥中病所，仍守前法：黨參炭１５克、淮山藥１２克、炙椿皮１２克、陳棕炭１５克、黃芪炭１５克、狗脊炭１２克、石榴皮９克、蓖麻根炭３０克、升麻炭４．５克、地榆炭１５克。３劑。三診：漏紅已凈兩天，腹痛除，腰酸亦瘥，續(xù)用健脾益腎安胎之劑而善其后。

按：先兆流產(chǎn)屬中醫(yī)“胎漏”、“胎動(dòng)不安”和“妊娠腹痛”范疇，大多系氣血虛弱，脾腎不健，使胎失所養(yǎng)，或胎元不固所致。本例妊娠漏紅，伴有腹痛，顯系流產(chǎn)之兆，而舌淡，脈細(xì)滑，腰酸下墜是辨證脾腎兩虛、胎元不固的著眼點(diǎn)。首方以黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾益氣，復(fù)加升麻以舉下陷之中氣而載胎；又以菟絲子、山藥、桑寄生之類以虛腎固胎；佐苧麻根炭、陳棕炭固澀之品以止血安胎。合之共奏健脾補(bǔ)腎、止血安胎之效。藥既中病，故嗣后二診均以原法增減，乃獲全功。

舉以上五例，以窺調(diào)理脾胃法則在婦科臨床上應(yīng)用之一斑。

此外，藥物是治病的武器，但藥物入口，必須依賴脾胃的消化、吸收，才能發(fā)揮治療作用。

倘若脾胃不健，運(yùn)化不良，縱有良藥，亦不能達(dá)到預(yù)期的效果。臨床有些危重病人，每因胃氣消亡，致藥物不能受納，即使勉強(qiáng)入腹，亦停積不消，不能發(fā)揮藥效。由此可見(jiàn)，注意保護(hù)和扶持胃氣，是治療上的重要一環(huán)，常決定治療的成敗，必須高度重視。裘氏認(rèn)為，在應(yīng)用滋陰養(yǎng)血方藥時(shí)，要適當(dāng)佐以理氣或助消化的藥物，剛?cè)嵯酀?jì)，動(dòng)靜結(jié)合，使之補(bǔ)而不滯，滋而不膩，故無(wú)礙胃之弊，以利于消化吸收。應(yīng)用清熱藥物，亦要防止寒涼太過(guò)，克伐胃氣。對(duì)于慢性病的治療，更須重視脾胃，因?yàn)榫貌《嗵摚ㄟ^(guò)調(diào)理脾胃，調(diào)動(dòng)了機(jī)體內(nèi)在的能動(dòng)性，常可改善體質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，同時(shí)又為其他治療方法的應(yīng)用創(chuàng)造有利條件，促使疾病向好的方向轉(zhuǎn)化。同樣，對(duì)于疾病的恢復(fù)期，調(diào)理脾胃亦為重要的治療方法，常能收到事半功倍之效。最后尚須指出，由于人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，臟腑之間是互相關(guān)聯(lián)的，脾胃受病常可累及他臟，而他臟為病亦可影響脾胃，因此調(diào)理脾胃常與舒肝健脾、補(bǔ)脾養(yǎng)心、補(bǔ)脾益腎等其他治療方法結(jié)合應(yīng)用。總之，貴在審證求因，辨證論治，未可偏執(zhí)一端也。

二、倡導(dǎo)治肝六法，充沛血海盈滿肝為五臟之一，是貯藏血液的主要器官，有調(diào)節(jié)血量的功能。肝主疏泄，主身之筋膜，開(kāi)竅于目，其華在爪。肝喜條達(dá)，是指肝氣貴于舒暢通達(dá)而不宜郁結(jié)，肝郁則病變橫生；肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，其性至剛，極易變動(dòng)。肝的生理功能失常，不僅引起肝的本臟病變，如肝氣、肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)等，而且還可擾心、犯肺、乘脾、及腎，引起其他臟腑的病變。臨床所見(jiàn)疾病中，肝病十居六七，所以有人稱“肝為五臟六腑之賊”，寓意是很深的。肝與婦女的生理、病理關(guān)系極為密切。由于肝藏血，全身各部化生的血液，除營(yíng)養(yǎng)周身外，皆藏于肝，其余部分下注沖脈（血海）；從經(jīng)絡(luò)循行來(lái)看，沖脈起于會(huì)陰，挾臍上行，而足厥陰經(jīng)脈亦環(huán)陰器，行抵少腹，故與沖脈相連，肝血充足則血海滿盈，月經(jīng)能以時(shí)下。又因肝主疏泄，第三卷３３７性喜條達(dá)，肝氣舒暢，血脈流通，則經(jīng)血按期來(lái)潮。若肝的上述生理功能失常，在婦女可引起經(jīng)、孕、產(chǎn)、育方面的多種病變。正因?yàn)楦闻c女子的生理、病理關(guān)系至密，故有“肝為女子先天”之稱。現(xiàn)將治療肝病的常用法則在婦科臨床上的應(yīng)用，簡(jiǎn)述如下：

（一）舒肝法（疏肝法）１適應(yīng)癥：肝郁氣滯，木失條達(dá)，癥見(jiàn)脅肋或脘腹脹痛，胸悶善太息，煩躁易怒，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)或經(jīng)前乳房作脹，或乳房結(jié)核，不孕，或孕后胎動(dòng)不安，甚則滑胎，小產(chǎn)，或喉中如物梗塞（俗稱梅核氣），或卒然胸悶氣塞，昏厥不省人事，兩手拘緊，須臾復(fù)醒。若肝郁日久，氣滯血瘀，則見(jiàn)經(jīng)行不暢，經(jīng)水色黑，夾有血塊，甚則閉經(jīng)，或產(chǎn)后惡露不下等。舌邊帶紫，脈弦遲而澀。

２常用方劑：逍遙散、柴胡疏肝散、加味烏藥散、蒺麥散（經(jīng)驗(yàn)方）。３施治注意點(diǎn)：《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“肝欲散，急食辛以散之”，“木郁達(dá)之”。逍遙散和柴胡疏肝散，即是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》之旨，從仲景四逆散演化而來(lái)，肝郁證一般多用之，惟逍遙散更宜于脾虛肝郁之證。加味烏藥散為治療氣滯痛經(jīng)的常用方。蒺麥散是裘氏的經(jīng)驗(yàn)方，對(duì)經(jīng)前乳脹，或乳房有塊尤有良效。若肝郁化火，宜仿丹梔逍遙散；肝郁血瘀，當(dāng)于疏肝理氣中，兼以活血化瘀之品。

４．病案舉例：患者董某某，３４歲，未婚，小學(xué)教師。閉經(jīng)四月，自覺(jué)胸悶，煩躁易怒，兩乳經(jīng)常作痛，痛甚牽及腋下，心悸頭暈，失眠多夢(mèng)。脈弦細(xì)，苔薄白，舌質(zhì)微紫。病由情志不遂，精神抑郁，肝失疏泄所致。治宜疏肝理氣解郁，擬方：當(dāng)歸１５克、制香附９克、薄荷４．５克、大麥芽１５克、炒赤芍１５克、炒枳殼１２克、白蒺藜９克、橘核絡(luò)各４．５克、柴胡９克、茯苓１２克、茯神１２克、王不留行９克、制遠(yuǎn)志４．５克。７劑。二診：藥后胸悶減輕，兩乳脹痛好轉(zhuǎn)，但月經(jīng)未行，脈舌同前。治守前法：當(dāng)歸１５克、柴胡９克、茯神１２克、合歡皮１２克、制香附９克、丹參１５克、小青皮９克、紅花６克、炒川芎４．５克。７劑。三診：藥后經(jīng)轉(zhuǎn)量少色淡，心悸失眠好轉(zhuǎn)，兩乳脹痛顯減，脈舌如前。治宜疏肝養(yǎng)血通經(jīng)：當(dāng)歸９克、炒枳殼１５克、炒川芎４．５克、制香附９克、柴胡９克、丹參９克、紅花２．４克、綠萼梅４．５克、炒白芍９克、茯苓１２克、茯神１２克、火麻仁９克。７劑。另配逍遙丸２５０克，上午服６克；歸脾丸２５０克，下午服６克。按：本例閉經(jīng)得之精神創(chuàng)傷，系肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀所致，故首方以逍遙散合蒺麥散疏肝解郁，藥后癥情減輕，續(xù)用原法增減而經(jīng)水得轉(zhuǎn)，三診以疏肝理氣為主，配合養(yǎng)血通經(jīng)，并加服逍遙丸、歸脾丸，既增強(qiáng)疏肝解郁之力，又補(bǔ)養(yǎng)心脾而助氣血生化之源，以鞏固療效。

（二）瀉肝法１適應(yīng)癥：肝經(jīng)實(shí)熱，肝火旺盛，或肝陽(yáng)上亢而見(jiàn)脅肋脹痛，頭暈頭痛，面目紅赤，心煩易怒，口苦而干，尿黃便秘；婦女多見(jiàn)月經(jīng)先期，量多色鮮紅，崩漏，妊娠惡阻，胎動(dòng)不安，流產(chǎn)，赤帶，陰腫，陰癢等。舌邊紅，苔黃，脈弦有力。

２常用方劑：羚羊鉤藤湯、龍膽瀉肝湯、清肝止淋湯之類。

３施治注意點(diǎn)：瀉肝法是以苦寒清熱瀉火的藥物為主，使肝熱得清，肝火得泄，肝陽(yáng)得平。

但由于肝熱有輕重之異，病勢(shì)亦有偏上偏下之不同，故瀉肝之法有涼肝、清肝、泄肝、抑肝、平肝之殊，臨床當(dāng)因證制宜。瀉肝之藥，同中有異，臨證注意選擇應(yīng)用。

４病案舉例：患者林某某，４７歲，工人。肝郁氣滯，久則化熱，肝膽郁火上擾，頭脹痛，胸悶氣逆，全身筋脈酸楚，噯氣頻作，經(jīng)行量多色紫，夜來(lái)少寐，乍寒乍熱，尿赤便秘，病起有年。舌第三卷３３８絳苔黃，脈弦。治仿龍膽瀉肝湯意：龍膽草９克、柴胡９克、炒黃柏９克、代赭石１２克、焦梔子９克、車前子９克、靈磁石３０克、黃芩９克、澤瀉９克、土茯苓１５克。５劑。二診：藥后癥情無(wú)明顯改善，恐病重藥輕，改用龍膽瀉肝湯合當(dāng)歸龍薈丸加減：當(dāng)歸９克、焦梔子９克、炒枳殼９克、龍膽草９克、蘆薈９克、黃芩９克、決明子３０克、澤瀉９克、制女貞１２克。５劑。三診：前投龍膽與龍薈兩方合化，病情明顯好轉(zhuǎn)。脈弦細(xì)，舌質(zhì)略絳。再步前意：當(dāng)歸９克、黃芩９克、龍膽草９克、焦梔子９克、枳殼９克、紫貝齒３０克。７劑。四診：續(xù)服瀉肝清火之劑，肝膽之火得平，癥情大減，夜寐欠安，脈勢(shì)向緩，舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)。治宜調(diào)理：當(dāng)歸９克、天花粉９克、柴胡９克、龍膽草４．５克、炒白芍９克、澤瀉９克、辰茯神１２克、大生地３０克、靈磁石３０克、制遠(yuǎn)志４．５克、生甘草４．５克。７劑。按：“氣有余便是火”。本例因肝郁氣滯，久郁化火，木火上擾而見(jiàn)頭痛、失眠等癥，且經(jīng)來(lái)量多，乃血熱使然；尿黃便秘，舌絳苔黃，脈弦，是肝膽實(shí)熱之候，故一至三診均用瀉肝之法，乃得木火平息，而諸癥悉解。善后以滋養(yǎng)與清泄并用，既照顧到正氣，又不忘攻邪，標(biāo)本兼顧，以杜覆轍。

（三）鎮(zhèn)肝法１適應(yīng)癥：肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)升擾而致頭暈?zāi)垦＃婕t目赤，心悸寐差，肢體麻木振顫，甚則手足抽搐，不省人事，口干咽燥，在婦女可見(jiàn)子癇、產(chǎn)后發(fā)痙等。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

２常用方劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、牡蠣龍齒湯（經(jīng)驗(yàn)方）。３施治注意點(diǎn)：蓋肝為風(fēng)木之臟，必賴營(yíng)陰滋養(yǎng)，肝木始不橫逆，肝陽(yáng)得潛，而無(wú)陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)之變。婦女陰血易耗，故肝陽(yáng)易亢，風(fēng)木易動(dòng)。鎮(zhèn)肝藥多屬介類潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)降逆之品，宜于治標(biāo)，臨床應(yīng)配滋陰養(yǎng)血，或清熱涼肝等藥，以冀標(biāo)本兼顧。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯即是其例。牡蠣龍齒湯為裘氏的經(jīng)驗(yàn)方，用于防治子癇，效果較為滿意。

４病案舉例：患者陸某某，３１歲，工人。妊娠７個(gè)月，頭暈?zāi)垦６Q，下肢浮腫，大便干結(jié)，動(dòng)則氣逆。脈弦小滑，舌質(zhì)略紅絳。血壓１９．２４／１３．５２ｋＰａ。西醫(yī)診斷為“妊娠高血壓綜合征。”中醫(yī)辨證系陰液虧損，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治宜滋陰鎮(zhèn)肝熄風(fēng)：大生地３０克、鮮石斛９克、制女貞１５克、制黃精１２克、炒槐米３０克、煅石決明３０克、決明子３０克、靈磁石３０克、黃芩９克、桑寄生９克。３劑。二診：藥后眩暈減輕，大便轉(zhuǎn)潤(rùn)，氣逆亦平。仍守原法：大生地３０克、制黃精１２克、桑寄生９克、黃芩９克、生牡蠣３０克、制女貞１５克、炒槐米３０克、靈磁石３０克、杭白芍９克、煅石決明３０克。５劑。按：妊娠營(yíng)血聚以養(yǎng)胎，機(jī)體相對(duì)處于陰液偏虛狀態(tài)。蓋肝為風(fēng)木之臟，必賴營(yíng)陰滋養(yǎng)，風(fēng)木始寧謐不動(dòng)。今營(yíng)陰內(nèi)虧，木失涵養(yǎng)，肝陽(yáng)化風(fēng)升擾，故見(jiàn)癥如斯。治療以滋養(yǎng)營(yíng)陰為主，俾水能涵木；復(fù)加鎮(zhèn)肝之品，以增強(qiáng)平熄內(nèi)風(fēng)之效。

（四）養(yǎng)肝法１適應(yīng)癥：肝血不足，木失涵養(yǎng)而見(jiàn)面色蒼白，眩暈，目干，視物不清，肢體麻木，爪甲不榮，皮膚干燥粗糙，在婦女則見(jiàn)月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、胎不易長(zhǎng)或滑胎、小產(chǎn)、產(chǎn)后發(fā)痙、乳汁缺少等。舌淡紅苔薄，脈濡細(xì)或弦細(xì)。

２常用方劑：四物湯、調(diào)肝湯、定經(jīng)湯之類。

第三卷３３９３施治注意點(diǎn)：四物湯為治血虛證的基本方，肝血不足者恒多用之；調(diào)肝湯多用于肝血不足，沖脈虧虛而引起的痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)等癥；定經(jīng)湯則用于肝腎虧損而致的月經(jīng)錯(cuò)亂無(wú)定。

４病案舉例：患者潘某某，２２歲，學(xué)生。室女經(jīng)汛不調(diào)，閉經(jīng)６個(gè)月，頭暈，面色白，筋脈拘急，肢體麻木。舌質(zhì)尚潤(rùn)，脈細(xì)。肝血不足，經(jīng)源衰少而致閉經(jīng)。治宜滋養(yǎng)肝血以調(diào)經(jīng)：大熟地１５克、酒炒當(dāng)歸９克、赤白芍各９克、制香附９克、川芎２．４克、炙黃芪２４克、青皮４．５克、丹參３０克。二診：上方連服１０余劑，經(jīng)轉(zhuǎn)，量中等。脈舌如前。治守原法：酒炒當(dāng)歸９克、丹參１５克、川芎２．４克、生熟地各１５克、牡丹皮９克、制香附９在、赤白芍各９克、茜草９克、陳皮４．５克。

按：經(jīng)水為血所化，五臟之中，肝藏血，又足厥陰肝的經(jīng)脈，與任脈交會(huì)。因此，肝血不足，沖任失常，可引起閉經(jīng)等疾。本例閉經(jīng)而伴見(jiàn)頭暈、面色白、筋脈拘急、肢麻、脈細(xì)等癥狀，顯系肝血不足所致。故方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合四物湯補(bǔ)血養(yǎng)肝以資經(jīng)源，乃獲效機(jī)。

（五）滋肝法１適應(yīng)癥：肝陰不足，木失涵養(yǎng)，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃曃锊磺澹问菝{痛，失眠夢(mèng)多，五心煩熱，口干咽燥，大便偏干，婦女則見(jiàn)月經(jīng)先期量少、閉經(jīng)、崩漏、妊娠惡阻、滑胎、子癇、臟躁等證。舌質(zhì)紅絳少苔，脈弦細(xì)帶數(shù)。

２常用方劑：一貫煎、杞菊地黃湯、兩地湯、生地龍牡湯（經(jīng)驗(yàn)方）。３施治注意點(diǎn)：肝血虛與肝陰虛本質(zhì)是一致的，只是程度上有輕重不同而已，兩者往往是互為因果。陰虛不能制陽(yáng)，常可導(dǎo)致肝陽(yáng)偏亢；水虧不能涵木，亦可引起內(nèi)風(fēng)升擾。所以，滋肝法常與潛陽(yáng)熄風(fēng)藥同用。一貫煎多用于陰虛脅痛，月經(jīng)澀少等證；杞菊地黃湯宜于陰虛風(fēng)擾的眩暈之證；兩地湯則用于陰虛火旺而致的月經(jīng)先期、量少，甚則閉經(jīng)等證；生地龍牡湯是裘氏的經(jīng)驗(yàn)方，宜于陰虛血崩等證。

４病案舉例：患者王某某，３８歲。久患肝炎，自覺(jué)肝區(qū)隱痛，自去年以來(lái)，經(jīng)量逐月減少，漸至閉經(jīng)，伴眩暈腰酸，口干咽燥，五心煩熱。舌質(zhì)偏紅，脈弦細(xì)。肝腎陰虧，沖任不足。擬滋養(yǎng)肝腎以調(diào)沖任，方用一貫煎加味：北沙參１２克、生地１５克、麥冬９克、當(dāng)歸１２克、枸杞子１２克、川楝子９克、白芍９克、川芎４．５克、丹參１５克。上方隨癥加減，連服月余，肝痛基本消除。經(jīng)轉(zhuǎn)量較少，余癥亦見(jiàn)減輕。

按：一貫煎有滋養(yǎng)肝腎，疏肝理氣作用。對(duì)于慢性肝炎引起月經(jīng)不調(diào)，中醫(yī)辨證屬肝陰虧損者，多用本方隨證加減，效果良好。本案是其例也。

（六）溫肝法１適應(yīng)癥：肝陽(yáng)不足，陰寒凝滯，癥見(jiàn)少腹冷痛，得溫痛減。若厥陰寒氣上逆，可見(jiàn)巔頂頭痛，嘔吐涎沫，常伴畏寒怯冷，肢末不溫；在女子則經(jīng)行少腹拘急冷痛，經(jīng)水澀少色黯，閉經(jīng)，或寒氣結(jié)成瘕塊等證。舌質(zhì)白滑，脈沉弦遲。

２常用方劑：暖肝煎、金鑒吳茱萸湯、溫經(jīng)湯之類。

３施治注意點(diǎn)：陽(yáng)虛陰盛，寒滯肝經(jīng)，當(dāng)以溫陽(yáng)散寒為治。暖肝煎是溫補(bǔ)肝陽(yáng)之通用方，一般用于寒疝疼痛等證，亦可用于婦女寒氣結(jié)成瘕塊，停積少腹。吳茱萸湯多用于肝胃虛寒，第三卷３４０濁陰上逆之巔頂痛，嘔吐涎沫等癥。溫經(jīng)湯則用于血虛肝寒的月經(jīng)不調(diào)諸證，尤適合于虛寒性的痛經(jīng)，月經(jīng)愆期，經(jīng)行澀少、閉經(jīng)等。

４病案舉例：患者朱某某，２４歲。痛經(jīng)已歷５年，逐漸加重，經(jīng)行后期量少，色淡紅，痛時(shí)伴有惡心、畏寒、四肢不溫，不能起床，需注射止痛針?lè)侥芫徑狻Ｉ噘|(zhì)淡紅，脈弦細(xì)遲。經(jīng)汛將至，憑癥參脈，良由肝經(jīng)虛寒，胞宮不溫，寒凝血滯，不通則痛。治宜溫肝散寒調(diào)經(jīng)：酒炒當(dāng)歸９克、肉桂末１．５克、仙半夏９克、廣木香９克、酒炒赤白芍各９克、干姜１．５克、青陳皮各４．５克、炒川芎４．５克、吳茱萸１．５克、孩兒參１５克。５劑。二診：藥后本月經(jīng)汛如期，經(jīng)量中等，腹痛顯減，泛惡已止。脈弦細(xì)，苔薄白。續(xù)用原方３劑。按：患者痛經(jīng)而伴見(jiàn)經(jīng)行后期畏寒，肢冷，脈弦細(xì)遲，舌淡紅，顯系肝經(jīng)虛冷，寒滯胞宮所致。故用溫經(jīng)湯加減暖肝散寒，溫通血脈而奏效迅捷。

以上是肝病治療的常用幾個(gè)法則。此外，尚有緩肝、搜肝、破肝等法，不一一分述。值得指出，上述各法是密切相關(guān)的，如養(yǎng)肝與滋肝，滋肝與鎮(zhèn)肝，舒肝與瀉肝，溫肝與舒肝等，常相互配合應(yīng)用，不可截然分割。

三、探究“先天之本”，推崇從腎論治腎在五臟中占有重要的地位，稱“先天之本”。它的主要功能是藏精、主水、主骨、生髓通腦，又主納氣，開(kāi)竅于耳和二陰，與人體的生殖、生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老以及水液代謝的調(diào)節(jié)等有密切關(guān)系。由于沖任兩脈隸屬于肝腎，而沖為血海，任主胞胎，關(guān)系到婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、育，所以腎在婦女的生理、病理上有特殊的意義，婦科病的治療也往往從腎論治。茲就腎的理論在婦科臨床上的應(yīng)用，舉例說(shuō)明如下：

（一）腎藏精，主發(fā)育生殖腎藏精，為沖任之本，主發(fā)育生殖。腎藏精的含義有二：一是藏五臟六腑之精氣，這種精氣來(lái)源于飲食之精華部分，即水谷精微。水谷精微分布于五臟六腑，其有余部分，下藏于腎，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“腎者??受五臟六腑之精而藏之”是也。它是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。二是通過(guò)腎氣和“天癸”的作用所產(chǎn)生的精，它是人體生育繁殖的基本物質(zhì)，即男女媾合的精氣，故稱“生殖之精”。這部分精的生成，儲(chǔ)藏和排泄由腎主管。《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極；??六七三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”指出腎臟精氣的盛衰，對(duì)人體的生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老和生殖能力起著決定性的作用。

又古人認(rèn)為“精生血”，“精血同源”，故腎精對(duì)血的生成有著重要的影響。婦女以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、育皆以血為用。所以，腎精的充足與否，與婦女的生理、病理關(guān)系極為密切。

臨床根據(jù)上述理論，指導(dǎo)下列等婦科病的治療：１不孕癥：中醫(yī)學(xué)對(duì)受孕的機(jī)理，認(rèn)為主要是腎氣旺盛，真陰充沛，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，兩神相搏，才能成孕，誠(chéng)如傅青主所論：“夫婦人受妊，本乎腎氣之旺也，腎旺是以攝精，然腎一受精而成孕。”若腎氣虛衰，精血不充，沖任失養(yǎng)，胞宮空虛，則不能攝精受孕。

主證：婚久不孕，經(jīng)水量少，面色黯黃，眼眶黯黑，腰膝酸軟，精神疲憊，尤房事后為甚，性欲第三卷３４１淡漠，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多。舌淡苔薄，脈沉細(xì)，尺部較弱。

治法與選方：溫腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任。腎虛精血虧少者，宜用五子衍宗丸、養(yǎng)精種玉湯或毓麟珠散；腎陽(yáng)不足，胞宮虛寒者，則用艾附暖宮丸、桂仙湯。病案舉例：患者才某某，３５歲。婚后三年未孕，平時(shí)經(jīng)律尚準(zhǔn)，色淡清稀，量尚可，性欲淡漠，神倦乏力，腰酸腿軟。舌質(zhì)潤(rùn)苔薄白，脈沉細(xì)。腎虛沖任不足，不能攝精受孕。治宜填補(bǔ)下元，以益奇經(jīng)。藥用：枸杞子９克、車前子９元、熟地３０克、菟絲子９克、覆盆子９克、補(bǔ)骨脂９克、五味子９克、甜蓯蓉９克、制首烏１５克。５劑。二診：適值經(jīng)行兩天，量中等，未凈，經(jīng)期前后面浮足腫，腰酸神倦。脈細(xì)，舌潤(rùn)。再擬原意出入：前方除補(bǔ)骨脂，加鹿銜草９克。７劑。三診：月經(jīng)已轉(zhuǎn)，色量正常，經(jīng)期前后仍有面浮肢腫，腰脊酸楚之感。脈細(xì)，舌潤(rùn)苔薄。治宜補(bǔ)腎以調(diào)沖任，健脾以行水濕，佐以理氣解郁之品：菟絲子９克、甜蓯蓉９克、山藥１５克、綠萼梅４．５克、炒白芍９克、覆盆子９克、茯苓皮９克、桑白皮９克、曬白術(shù)９克、桑寄生１５克、青陳皮各４．５克、赤小豆１５克、佛手柑９克。５劑。２個(gè)月后隨訪，停經(jīng)５０天，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。按：沖為血海，任主胞胎，兩脈皆系于腎，所以腎虛必致沖任失調(diào)，導(dǎo)致不孕。本例一二診，治以五子衍宗丸為主，意在填精益腎；三診除補(bǔ)腎外，加用健脾以行水濕，是為脾腎兩顧之法，亦寓健脾胃而生氣血之意。《丹溪心法》五子衍宗丸，主治男子之陰損陽(yáng)虛，早泄遺精，陽(yáng)痿精冷之不育癥。裘氏施用于腎陽(yáng)不足，沖任失養(yǎng)之不孕患者，根據(jù)臨床具體病情，隨癥加減，效亦顯然。

２胎萎不長(zhǎng)：本證固然以脾胃虛弱，氣血兩虧，不足以營(yíng)養(yǎng)胎兒生長(zhǎng)者居多，但亦有因先天不足，腎精虧損，精不化血，不能蔭胎而致者。

主證：妊后胎兒生長(zhǎng)緩慢，腹部增大與妊娠月份不符合，面色不華，腰酸，神疲乏力，畏寒怯冷。舌淡潤(rùn)，脈細(xì)弱。

治法與選方：培補(bǔ)脾腎，調(diào)養(yǎng)氣血。方用圣愈湯合壽胎丸。

病案舉例：患者王某某，３２歲。妊娠７個(gè)月，腹部增大緩慢，如懷孕５個(gè)月，平素體弱，兩年前曾流產(chǎn)一胎，自覺(jué)頭暈?zāi)垦＃岱αΓ{減，面色白。脈象濡細(xì)，舌質(zhì)淡紅。脈癥互參，系脾腎兩虧，氣血不足，胞胎失養(yǎng)，遂使胎萎不長(zhǎng)，慎防墮胎。治宜培補(bǔ)脾腎，調(diào)養(yǎng)氣血。處方：黨參１２克、炒白術(shù)９克、炙黃芪１２克、當(dāng)歸身１０克、桑寄生１２克、菟絲子１２克、續(xù)斷９克、淮山藥１２克、杜仲１２克。１０劑。二診：自覺(jué)腰酸減輕，精神好轉(zhuǎn)，面色略轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，食欲尚可，腹部較前明顯增大。脈來(lái)有神，舌質(zhì)紅潤(rùn)。乃腎氣漸充，氣血漸復(fù)之象。上方隨證加茯苓、白芍、陳皮囑服１０余劑。三診：前方有效，原法繼服２０劑。嗣后隨訪已足月生產(chǎn)，嬰兒發(fā)育良好。

按：《景岳全書(shū)》說(shuō)：“妊娠胎氣，本乎氣血，胎不長(zhǎng)者，氣血不足耳。”本例胎萎不長(zhǎng)，乃因先天不足，腎精不能化生營(yíng)血，胞胎失養(yǎng)所致。故用圣愈湯合張錫純氏壽胎丸化裁，脾腎兩顧，氣血雙補(bǔ)。此即“腎旺自然蔭胎”之意。３先兆流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)：胞系于腎，孕婦若稟賦怯弱，腎氣素虛，或因房室不慎，耗傷腎陰，無(wú)力系胎，均可引起胞胎不固而流產(chǎn)。

主證：妊娠期中，腰酸脹，少腹下墜作痛或陰道流血，胎動(dòng)不安，甚則流血增多，其胎欲墮。腎氣虛者舌淡，脈沉弱；腎陰虧者，舌紅絳，脈細(xì)滑而數(shù)。

治法與選方：腎氣虛者，宜補(bǔ)氣益腎，方用參芪膠艾湯加減。腎陰虧者，宜滋腎清熱，方用第三卷３４２保陰煎化裁。

病案舉例：患者潘某某，２５歲。早孕三月，陰道持續(xù)出血２０余天，量多少不一，色鮮紅，偶有小血塊，腰酸腹痛。曾用西藥保胎治療，血仍未止。脈細(xì)滑，苔薄，舌質(zhì)微紫。腎虛有熱，胎元不固。治宜補(bǔ)腎清熱安胎：生地炭３０克、陳棕炭１５克、桑寄生１２克、煅石決明１５克、狗脊炭１５克、炒白芍１５克、冬桑葉３０克、淮山藥９克、烏梅２枚、蓖麻根炭３０克、炙甘草３克、炒杜仲１５克、陳山萸肉９克。３劑。二診：藥后陰道出血量減少，腰酸亦輕，腹痛除。脈、舌同前。治守前法：生地炭３０克、杜仲１５克、淮山藥９克、炒竹茹９克、狗脊炭１５克、墨旱蓮１５克、冬桑葉３０克、桑寄生１５克、炙椿皮１２克。５劑。三診：陰道出血已凈，腰酸尚存。脈細(xì)滑，左手明顯。

治用補(bǔ)腎安胎以鞏固：淮山藥１２克、菟絲子９克、桑寄生９克、冬桑葉３０克、蓖麻根炭１５克、炙甘草２．４克、炒白芍９克、曬白術(shù)４．５克、制狗脊１２克、青竹茹１２克。５劑。

按：腎陰虧而胞宮有熱，以致胎漏，臨床屢見(jiàn)不鮮。本例于重用益腎藥中，兼清熱滋陰安胎。補(bǔ)陰而無(wú)浮動(dòng)之慮，縮血而無(wú)寒涼之苦，使子宮清涼，血海自固，胎漏自除。

４月經(jīng)過(guò)多或崩漏：病發(fā)于腎者，多因素體怯弱，或房室過(guò)度，腎陰耗損，或久病下元虛衰，沖任不固，陰血不能內(nèi)守而妄行所致。

主證：腎陽(yáng)不足者，經(jīng)來(lái)量多色淡，甚則崩漏，久而不止，伴面色白，少腹冷痛，腰酸，四肢不溫，舌淡白，脈沉細(xì)遲；腎陰虛者，月經(jīng)淋瀝不凈，色紫紅或紫黯，伴潮熱、顴紅，五心煩熱，口干咽燥，腰酸痛。舌紅少苔，脈弦細(xì)帶數(shù)。治法與選方：腎陽(yáng)不足者，治以溫陽(yáng)益腎，方用右歸丸加減；腎陰虛者，主滋陰清熱，方用固經(jīng)湯、參麥地黃湯化裁。

病案舉例：患者王某某，２１歲。經(jīng)淋難凈已四月，頭暈?zāi)垦＃瑫r(shí)有低熱，手足心灼熱，足跟疼痛，耳鳴，口干咽燥。脈弦細(xì)，舌質(zhì)微絳。治用參麥地黃湯加味：大熟地３０克、陳山萸肉１２克、淮山藥１２克、澤瀉９克、牡丹皮９克、制女貞１２克、石榴皮１２克、茯苓９克、炙麥冬９克、孩兒參１５克、炙椿皮１２克、荊芥炭４．５克。５劑。二診：藥后經(jīng)淋間歇有之，量極少，色淡如咖啡，頭暈耳鳴已減，脈舌如前。治守前意：炙麥冬９克、熟地３０克、淮山藥９克、澤瀉９克、煅牡蠣３０克、炒山楂９克、焦神曲９克、荊芥炭４．５克、茯神１２克、陳山萸肉１２克、白芍藥９克、牡丹皮炭４．５克、黨參炭９克、廣陳皮４．５克、紅棗１５克。７劑。三診：經(jīng)淋已凈，納食已增，頭暈、耳鳴均減，夜寐轉(zhuǎn)安。脈細(xì)緩，苔薄潤(rùn)。改用丸劑以資鞏固：參麥地黃丸１２０克，每日上午服６克；濟(jì)生歸脾丸１２０克，每日下午服６克。按：本例為肝腎陰虧，沖任不固而致經(jīng)漏。前后兩診均用參麥地黃湯加味，乃乙癸同治，養(yǎng)肝腎即是益沖任之源，源盛則沖任得固而經(jīng)漏自止。

（二）腎主封藏《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”蓋腎為貯精之處，腎精貴于封藏而不宜走泄，若腎氣不足，或陰虛相火過(guò)旺，均可引起腎失封藏之職，而致真陰不固。

臨床根據(jù)上述，指導(dǎo)下列等婦科病的治療：１．白淫：此證多因腎虛不固，或相火偏亢，真陰下泄所致。若腎氣不足者，以溫腎固攝為主，方用右歸丸；腎陰虧，相火偏亢者，宜知柏地黃丸。

病案舉例：患者茹某某，３５歲。夜來(lái)時(shí)有走陰（白淫），自覺(jué)腰酸，足跟隱痛，頭暈，經(jīng)行先第三卷３４３期，量少拖日。舌質(zhì)紅絳偏干，脈象細(xì)數(shù)。此乃腎陰下虧，相火內(nèi)擾，封藏失職。治宜滋陰清火：生地黃３０克、山藥１２克、炒黃柏９克、牡丹皮９克、澤瀉９克、茯苓９克、知母９克、制首烏１２克、制黃精１２克。７劑。二診：服前方后，白淫已止，腰酸減輕。舌質(zhì)尚紅，較前潤(rùn)澤，脈仍細(xì)數(shù)。原方續(xù)服五劑，以資鞏固。

按：女子白淫，多由腎陰不足，相火偏亢，以致腎失封藏，真陰下泄，此案即其例也。故用知柏地黃湯加味，旨在滋腎陰，瀉相火，得奏全功。

２．帶下：素體腎氣不足，下元虧損，或由于勞累過(guò)度、多產(chǎn)等，以致腎虛封藏失職，帶脈失約而致。

主證：腎陽(yáng)虛者，帶下色白，清稀無(wú)味，量多而淋漓不斷，歷久不止，伴面色無(wú)華，四肢不溫，少腹冷痛，腰酸有下墜感，舌淡白，脈沉遲；腎陰虧者，帶下漸稠色黃，伴陰癢或干灼，五心煩熱，頭暈?zāi)垦＃幔愕滋弁础Ｉ嗉t少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法與選方：腎陽(yáng)虛者，宜溫腎培元，固澀止帶，方用內(nèi)補(bǔ)丸化裁；腎陰虧者，宜滋陰清熱，固澀止帶，方用大補(bǔ)陰丸、六味地黃丸加減。

病案舉例：患者何某某，３２歲，已婚。頭暈?zāi)垦＃崛粽郏瑤骂H多，色白質(zhì)稠，已歷半月，口干少津。脈弦細(xì)，苔薄黃，舌質(zhì)干燥偏紅。腎陰虧損，帶脈失約。治用六味地黃湯化裁：熟地黃３０克、澤瀉９克、炒白芍藥９克、芡實(shí)１２克、山萸肉９克、牡丹皮９克、枸杞子４．５克、茯苓９克、山藥１２克、煅牡蠣３０克。７劑。二診：藥后帶下顯減，腰酸好轉(zhuǎn)。仍頭暈?zāi)垦＃Q，脈弦細(xì)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)。治守前方，加甘菊、制狗脊、制首烏各９克。７劑。三診：帶下基本已止，腰酸大減。脈細(xì)緩，舌淡紅。繼服六味地黃湯化裁，以資鞏固。按：本例帶下，腰酸，舌紅，口干少津是辨證為腎陰虧的著眼點(diǎn)。六味地黃湯滋腎陰而利水濕，補(bǔ)中寓瀉，滋而不滯，對(duì)腎虛濕滯而致帶下，頗為合適。

（三）腎主水腎主水液，主要是指腎臟有主持和調(diào)節(jié)水液代謝的作用。腎臟這種功能必須依靠腎陽(yáng)的氣化作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。如果腎中陽(yáng)氣不足，氣化功能失常，就會(huì)導(dǎo)致水液代謝的調(diào)節(jié)障礙，水液潴留體內(nèi)，出現(xiàn)水腫、小便不利等癥狀。《內(nèi)經(jīng)》所謂“腎者胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類”，即是斯意。

臨床根據(jù)上述理論，指導(dǎo)下列等婦科病的治療：１．子腫：平素腎虛，孕后陰聚于下，腎陽(yáng)難于敷布，不能化氣行水，以致水留體內(nèi)流溢肌膚而為腫。所以《沈氏女科輯要箋正》說(shuō)：“妊身發(fā)腫，良由真陰凝聚以養(yǎng)胎元，腎家陽(yáng)氣不能敷布，則水道泛溢莫制。”主證：妊娠數(shù)月，面目肢體浮腫，四肢不溫，心悸短氣，腰酸無(wú)力，或少腹下墜，胎動(dòng)不安。舌淡，苔白潤(rùn)，脈沉遲。

治法與選方：溫腎行水，以真武湯、腎氣丸為主，但方中附子辛溫有毒，有礙胎氣，若非陽(yáng)虛證，不宜輕用。

病案舉例：患者許某某，２８歲。妊娠五月，晨起面浮頰腫，四肢腫脹，小溲不多，面色少華，中脘脹悶不舒，腰酸，下肢畏寒。脈細(xì)滑，苔薄白，舌質(zhì)淡。腎陽(yáng)不足，水氣不化。治宜溫腎扶陽(yáng)行水：制巴戟天６克、炒胡盧巴９克、茯苓皮９克、杜仲１２克、炒白術(shù)１０克、冬瓜皮１５克、陳第三卷３４４皮６克、薄荷梗４．５克、蘇梗６克、豆蔻衣４．５克。４劑。二診：藥后腹脹已寬，飲食已增，面頰浮腫不如前甚，肢腫明顯減退，脈舌如前。治守前法：茯苓皮１２克、山藥１２克、杜仲１２克、生姜皮１．２克、炒白芍藥９克、炒白術(shù)９克、炙陳皮６克、冬瓜皮９克。５劑。

按：腎為水臟，主氣化而利小便。今腎中陽(yáng)虛，氣化無(wú)權(quán)，水飲內(nèi)停，故小便少、面浮腫、惡寒肢冷。方用巴戟天、胡盧巴（代附子以溫腎祛寒又能固胎）、白術(shù)、茯苓、陳皮、冬瓜皮健脾利水消腫；復(fù)加紫蘇梗、豆蔻衣、薄荷梗通調(diào)氣機(jī)，取氣行則水行之義。藥后浮腫頓減，續(xù)用原法，以圖全功。

２妊娠小便不通（轉(zhuǎn)胞）：腎與膀胱相表里，腎氣不足，不能溫化膀胱之陽(yáng)，以致膀胱氣化不利，水道不通，小便不得下行而成本痛。

主證：妊娠小便短數(shù)，繼而不通，小腹脹滿而痛，不得安臥，面晦，腰足酸軟，畏寒怯冷，四肢不溫。脈沉遲或沉滑無(wú)力，舌淡、苔白潤(rùn)。

治法與選方：溫腎行水，以腎氣丸為主。腎氣丸中肉桂、附子、牡丹皮，均為礙胎之藥，用時(shí)宜審慎。

病案舉例：患者沈某某，２８歲，工人。妊娠７個(gè)月，因勞力過(guò)度，四五天前小便短數(shù)，半日內(nèi)１０余次，現(xiàn)難下。少腹脹急疼痛。西醫(yī)檢查有不規(guī)則宮縮。腰背酸楚，下肢腫脹，頭暈。脈弦滑，舌質(zhì)淡紅。腎虛膀胱氣化不利。治用溫腎益氣行水：熟地黃１５克、山萸肉９克、升麻６克、紫蘇梗４．５克、山藥１２克、炙黃芪１２克、杜仲３０克、天仙藤９克、茯苓１２克、黨參９克、肉桂０．９克（研末吞）、車前子９克。３劑。藥后小便暢通，各證消失。按：妊娠腎氣不足，膀胱氣化不利而致小便難下，癥屬轉(zhuǎn)胞，故用腎氣丸化裁以溫腎利水，配合黨參、黃芪、升麻補(bǔ)氣升陽(yáng)以助肺脾。蓋脾主運(yùn)化水濕，肺為水之上源，肺脾得補(bǔ)，則水氣易化；更入天仙藤、紫蘇梗理氣行水。諸藥合用，共奏溫腎益氣利水之效。

對(duì)于腎與婦科病的關(guān)系，以上僅舉例說(shuō)明，當(dāng)然不能以偏概全，需醫(yī)者舉一反三，聯(lián)系實(shí)際，認(rèn)真體察。

四、剖析活血化瘀，繼承發(fā)揮闡揚(yáng)活血化瘀是治療瘀血證的基本法則。瘀血，在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中涉及面較廣，為臨床辨證中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于血瘀及其病證、治療方法的論述，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通。”指出寒邪能導(dǎo)致血凝。《靈樞·水脹篇》也說(shuō)：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下。”指出寒邪凝血，瘀阻胞宮，引起閉經(jīng)，這是瘀血與婦科病關(guān)系的最早記載。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“血實(shí)宜決之。”血實(shí)，即指血瘀；決之，乃攻逐瘀血之意，為瘀血證提出了治療大法。

東漢張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中論述了蓄血證、血痹證、癥病、產(chǎn)后腹痛等瘀血證的辨證施治，并創(chuàng)立活血化瘀方１１首，有很高的應(yīng)用價(jià)值。此后，歷代醫(yī)家各有發(fā)揮，逐步豐富了瘀血學(xué)說(shuō)的內(nèi)容。特別是到了清代，王清任對(duì)瘀血證的辨治有重大發(fā)展，突出強(qiáng)調(diào)活血與補(bǔ)氣、行氣的關(guān)系，所制血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等方劑，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。

近年來(lái)，對(duì)瘀血證的機(jī)理及活血化瘀法的作用原理進(jìn)行了深入的研究和探討，取得了可喜的成績(jī)，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)中這一寶貴理論知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步得到發(fā)展和提高。

第三卷３４５婦科疾患中，如痛經(jīng)、閉經(jīng)、產(chǎn)后惡露不下、血暈及血瘕等常與瘀血有關(guān)，因此活血化瘀在婦科臨床上應(yīng)用也是極為廣泛的。下面結(jié)合裘氏的經(jīng)驗(yàn)，主要談三個(gè)問(wèn)題，并附治驗(yàn)數(shù)則。

（一）瘀血的成因瘀血是病理產(chǎn)物，而形成瘀血的原因是錯(cuò)綜復(fù)雜的。裘氏認(rèn)為，主要有以下幾個(gè)方面：１氣機(jī)紊亂：氣之與血，一陰一陽(yáng)，兩者互相維系，關(guān)系極為密切。血的運(yùn)行，有賴氣的推動(dòng)，所謂“氣為血帥，血隨氣行”。人身若氣機(jī)紊亂，均可影響血的正常運(yùn)行而引起瘀血。如《直指方》說(shuō)：“氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，氣滑則血滑，氣寒則血凝，氣有一息不通，則血有一息不行。”《奇效良方》也說(shuō)：“氣塞不通，血壅不流。”臨床以氣滯、氣虛而形成瘀血者較多見(jiàn)。氣滯多因肝氣郁結(jié)而起，氣虛常由脾胃虛弱所致。２感受外邪：風(fēng)、寒、暑、濕之邪侵襲，均可引起血瘀。《內(nèi)經(jīng)》曰：“寒邪客于經(jīng)脈之中，則血注而不通。”王清任也說(shuō)：“血受寒則凝結(jié)成塊。”熱邪侵犯，煎熬血液，或熱迫血妄行而溢于脈外，也可致瘀。濕邪阻滯，亦可使血行艱澀，而成瘀。臨床以寒邪引起的瘀血病證居多。３外傷或出血：《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“人有墮墜，惡血留內(nèi)。”指出外傷可以導(dǎo)致瘀血。婦科出血性疾患，尤其是崩漏，離經(jīng)之血每多留滯而成瘀血。而瘀血反過(guò)來(lái)又影響血液之正常運(yùn)行，招致反復(fù)出血不止。所以，在臨床治療出血病證時(shí)，強(qiáng)調(diào)祛瘀。

此外，陰盛內(nèi)寒，經(jīng)行不暢，產(chǎn)后敗血不盡等，均可形成瘀血。

（二）瘀血證診斷要點(diǎn)由于瘀血所在部位有不同，病程長(zhǎng)短有差異，因此瘀血證的臨床表現(xiàn)是錯(cuò)綜復(fù)雜的，但有其共性。裘氏認(rèn)為主要應(yīng)抓住以下四個(gè)特點(diǎn)：１疼痛：這是瘀血證的突出表現(xiàn)。如因瘀血而起的痛經(jīng)、崩漏、產(chǎn)后惡露不下等，均有疼痛的癥狀。疼痛的特點(diǎn)是痛處固定不移，按之痛甚，呈持續(xù)性，如針刺樣，或刀割樣，甚則絞痛。

２出血：瘀血不去，新血難安，所以出血是瘀血證的主要癥狀之一。其特點(diǎn)是血色紫黯，夾有血塊，淋漓難凈。

３腫塊：瘀血乃有形之物，特別是瘀血久留，變成癥積，則腫塊更為明顯。其特點(diǎn)是腫塊固定不移，觸之稍有疼痛，如子宮肌瘤、卵巢囊腫、陳舊性宮外孕包塊等均屬之。

４舌質(zhì)瘀斑：巢氏《諸病源候論》說(shuō)：“夫有瘀血者??唇萎，舌青口燥。”故凡舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，均屬瘀血的重要表現(xiàn)。

以上四點(diǎn)是瘀血證的基本特征。當(dāng)然，瘀血證的表現(xiàn)是多種多樣的，臨床還須參合全身情況，求得全面正確的診斷。

（三）瘀血證的主要治法活血化瘀是治療瘀血證的基本法則。但由于病位、病性、病期有差異，所以病情亦有輕重之不同，治療當(dāng)權(quán)衡標(biāo)本緩急，因證而異，其主要治法有以下三種：１和氣行血法常用方劑：佛手散、澤蘭湯之類。應(yīng)用體會(huì)：此類方藥作用和緩，既能活血，兼有養(yǎng)血之功，故適用于瘀血輕證，或血虛瘀滯，第三卷３４６或其他病證兼有血瘀者。臨床上常用于瘀阻而引起的痛經(jīng)，經(jīng)行澀少，或產(chǎn)后惡露不凈等病癥。

２活血化瘀法常用方劑：桃紅四物湯、失笑散、震靈丹之類。

應(yīng)用體會(huì)：此類方藥作用較強(qiáng)，既能疏通血脈，又能消散瘀結(jié)，故適用于瘀血證較重疼痛較劇者。臨床多用于瘀結(jié)較甚的痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏、產(chǎn)后惡露不下、產(chǎn)后血暈等病癥。上述三方，裘氏臨床樂(lè)于采用，但作用和適應(yīng)證同中有異。一般以震靈丹作用較強(qiáng)，失笑散次之，桃紅四物湯活血中寓養(yǎng)血，作用較緩，應(yīng)用亦較廣泛。

３破血攻堅(jiān)法常用方劑：下瘀血湯、大黃蟲(chóng)丸之類。應(yīng)用體會(huì)：此類方藥大多系蟲(chóng)類搜剔藥，或?yàn)楣ハ轮痧鏊帲驗(yàn)槠茪夤?jiān)藥，作用較為峻烈，有的具有毒性，一般適用于瘀血證較重，或瘀積較深，久痛入絡(luò)，如癥積、干血癆等病癥。臨床應(yīng)用時(shí)，當(dāng)權(quán)衡標(biāo)本緩急，可與其他活血化瘀藥配合使用，或攻補(bǔ)兼施。亦可采用丸劑，以緩其性。

（四）與其他治療方法的綜合應(yīng)用１與行氣法的綜合應(yīng)用：如前所述，“氣為血帥、血隨氣行”，氣滯可引起血瘀，血瘀也可能引起氣滯，所以活血化瘀法常與行氣法配合應(yīng)用，以增強(qiáng)療效。特別是血瘀由氣滯而致者，行氣尤為重要。如血府逐瘀湯加減，以疏通氣機(jī)，取氣行則血行之義。

２與補(bǔ)氣法的綜合應(yīng)用：氣虛無(wú)力推動(dòng)血液，則血行不暢，積而成瘀，故對(duì)氣虛血瘀之證，宜補(bǔ)氣法與活血化瘀法綜合應(yīng)用。行中有補(bǔ)，能生能化，是治療產(chǎn)后元?dú)馓撊酢⑻ヒ禄驉郝恫幌碌挠行Х絼?/p>

３與補(bǔ)血法的綜合應(yīng)用：瘀血不去，新血難生，所以瘀血證的患者，常伴有血虛的癥候。

因此，應(yīng)于活血化瘀方中，加入和血補(bǔ)血之品，合之而為補(bǔ)血祛瘀之劑。４與溫經(jīng)法的綜合應(yīng)用：血遇寒則凝，故瘀血證常由外感寒邪或陽(yáng)虛內(nèi)寒，使血行凝泣而成。此類患者，宜溫經(jīng)法與活血祛瘀配合應(yīng)用。如溫經(jīng)湯，即是溫經(jīng)散寒與養(yǎng)血活血合用的代表方劑。

５與軟堅(jiān)散結(jié)法的綜合應(yīng)用：血瘀日久，聚而成形，而為癥積，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等。

此類病證，單純活血化瘀效果尚嫌不足，每與軟堅(jiān)散結(jié)藥物同用，療效更著。６與清熱法的綜合應(yīng)用：瘀血兼有熱證時(shí)，除選用某些活血化瘀藥物外，還應(yīng)酌情配合其他清熱藥。如慢性盆腔炎，每見(jiàn)血瘀兼熱之證。裘氏常于活血化瘀的同時(shí)，配合二藤湯（經(jīng)驗(yàn)方），有較好的效果。

７與止血法的綜合應(yīng)用：出血病證，若因瘀滯而致者，當(dāng)以祛瘀為主，瘀血得去，則血自歸經(jīng)。但某些患者，因出血量較多，應(yīng)予適當(dāng)考慮配合止血藥，動(dòng)靜兼顧，相反相成。此類病證，宜選用既有祛瘀作用，又有止血之功的藥物。此外，活血化瘀還可與化濕法、利水法等綜合應(yīng)用，茲不一一敘述。總之，當(dāng)根據(jù)瘀血的兼夾證候，分別施以相應(yīng)的治療方法。

第三卷３４７

（五）治驗(yàn)舉例例一，患者張某某，４６歲，未婚。甲狀腺瘤手術(shù)后，經(jīng)汛量少，淋瀝不凈，迄今已２０余天，色紫黯，少腹隱痛，腰酸。脈來(lái)弦細(xì)，舌尚紅潤(rùn)。治用震靈丹加減：當(dāng)歸炭４．５克、炒蒲黃１２克、炒川芎２．４克、牡丹皮９克、代赭石１２克、五靈脂４．５克、紫石英１５克、茜草９克、禹余糧９克、乳香末４．５克、廣木香４．５克。３劑。二診：藥后陰道出血顯減，惟尿時(shí)帶有血絲，腹痛基本消失，脈細(xì)，舌紅，再擬原法，更小其制，以資鞏固。

按：裘氏治療瘀血而致崩漏時(shí)，常采用失笑散、震靈丹兩方隨癥化裁。本例即是震靈丹增減獲效者。失笑散、震靈丹均有活血祛瘀作用，但失笑散宜用于瘀少經(jīng)漏較輕、病程較短者，震靈丹適用于瘀多經(jīng)漏日久不止者。兩方亦可配合應(yīng)用。例二，患者蔡某某，３５歲。人工流產(chǎn)后惡露持續(xù)一個(gè)半月未凈，量或多或少，色或鮮或紫，近日陰道出血量多如經(jīng)汛，少腹疼痛作脹。脈細(xì)弦，舌質(zhì)尚紅少津。血熱夾瘀，治用清熱祛瘀法：炒五靈脂４．５克、炙椿皮１５克、荊芥炭４．５克、狗脊炭１５克、炒黑蒲黃１２克、石榴皮１５克、馬齒莧１５克、半枝蓮９克、貫眾炭１２克、續(xù)斷炭１５克。３劑。二診：藥后陰道出血即止，僅感腰酸納減，頭暈腹脹。脈細(xì)緩，苔薄黃。改用補(bǔ)腎健脾，佐以清熱以收全功。按：祛瘀法常與其他方法綜合應(yīng)用，本例即是祛瘀與清熱同用。患者人工流產(chǎn)后惡露持續(xù)不止，量多色鮮，且舌質(zhì)紅少津，是產(chǎn)后陰血內(nèi)虧，邪熱乘虛侵入胞宮之象；又產(chǎn)后多瘀，少腹疼痛作脹是其候也。乃瘀熱相搏，虛實(shí)夾雜，故以失笑散活血祛瘀；配半枝蓮、馬齒莧以清熱解毒；復(fù)入續(xù)斷炭、狗脊炭既能益腎，又能固沖止血，加石榴皮、炙椿皮、貫眾炭、荊芥炭，有收斂止血之效，與活血藥物相伍，通中有守，用于久崩久漏之證，可稱妥善。

例三，患者王某某，２９歲，工人。第一胎足月妊娠分娩，由于臍帶繞頸死產(chǎn)，惡露４０余天未凈，量不多，色紫黯，伴腰酸腹脹，食欲不振。脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅泛紫。治用祛瘀生新清熱為先：五靈脂６克、炒蒲黃１２克、香附炭９克、半枝蓮９克、炒山楂９克、神曲９克、貫眾炭９克、蛇舌草９克、益母草９克、炙雞內(nèi)金９克。３劑。二診：藥后惡露已凈，右側(cè)少腹尚感隱痛，食欲好轉(zhuǎn)。兩脈細(xì)緩，舌質(zhì)偏干。改用調(diào)理，方用八珍湯化裁以善后。

按：本例惡露綿延，亦系瘀血內(nèi)滯，新血不得歸經(jīng)所致。方用失笑散合益母草以活血祛瘀，配香附炭以疏通氣機(jī)，取“氣行則血行”之意；香附炒炭后并有收斂止血之效，復(fù)加半枝蓮、蛇舌草以清熱。此類藥物，產(chǎn)后惡露不絕之證，裘氏每常取用，以防產(chǎn)褥感染。至于山楂，除健胃消食外，又助祛瘀之效，產(chǎn)后兒枕痛恒多用之，但藥量宜大些。

五、歸納婦科血癥，把握治療關(guān)鍵血癥的范圍較廣，凡是血液不循常道而溢于脈外的出血性疾患都屬之。就婦科病而言，血癥一般包括月經(jīng)過(guò)多、崩漏、經(jīng)行吐衄、經(jīng)前便血以及惡露不絕等。此外，由瘀血引起的某些病癥，如痛經(jīng)、閉經(jīng)、產(chǎn)后血暈等，從廣義來(lái)說(shuō)，亦當(dāng)包括在內(nèi)，但習(xí)慣上并不列入血癥的范圍。茲將婦科血癥的主要治法與方藥及其治療上的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，根據(jù)裘氏的臨床體驗(yàn)，分述如下：第三卷３４８

（一）婦科血癥的主要治法１補(bǔ)氣攝血法：五臟之中，脾統(tǒng)血。唐容川說(shuō)：“其氣（指脾氣）上輸心肺，下達(dá)肝腎，外灌溉四旁，充溢肌肉，所謂居中央暢四方者如是；血即隨之運(yùn)行不息，所謂脾統(tǒng)血亦即如是。”設(shè)若脾胃虛弱，氣不攝血，流溢脈外，就會(huì)變生各種出血病癥。辨證要點(diǎn)：出血量多，或歷久不止，色淡紅，質(zhì)稀，面色萎黃，少氣懶言，精神委頓，食欲不振，頭暈?zāi)垦＃蟊闫纭Ｉ噘|(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)弱或大而無(wú)力。若失血過(guò)多，氣隨血脫者，證見(jiàn)面色白，冷汗自出，神識(shí)昏沉，四肢不溫或厥冷；脈浮大無(wú)根，或細(xì)弱如絲。

常用方劑：心脾兩虧，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，血不歸經(jīng)者，宜歸脾湯；中氣下陷，氣不攝血者，宜補(bǔ)中益氣湯；對(duì)氣虛崩漏者，裘氏經(jīng)驗(yàn)方參芪膠艾湯效果良好；若氣隨血脫，出現(xiàn)虛脫險(xiǎn)象者，急宜益氣固脫，方用獨(dú)參湯，或參附湯。

病案舉例：患者羅某某，１６歲，學(xué)生。１９７３年６月１４日初診。患者初潮月經(jīng)今年一月。

開(kāi)始數(shù)月尚屬正常，于５月１３日月經(jīng)期間勞累過(guò)度，以致量多暴崩不止。門診時(shí)面色白，頭暈、心悸、腹痛，繼則昏厥。檢驗(yàn)血紅蛋白僅４克％，收入住院，并輸血２００毫升。診脈濡大帶芤，苔薄質(zhì)淡。屬氣不攝血，慎防陰陽(yáng)離決之變。擬補(bǔ)氣攝血，急塞其流：炒黨參１５克、仙鶴草３０克、陳棕炭１２克、地榆炭１２克、煅龍牡各３０克、黃芩炭４．５克、山楂炭１２克、三七末１．５克（吞）、香附炭６克。３劑。二診：服藥后陰道出血明顯減少，經(jīng)色轉(zhuǎn)淡，腹痛已除，仍感頭暈心悸。脈象轉(zhuǎn)緩，重按無(wú)力。出血過(guò)多，氣陰俱傷。再?gòu)脑ㄈド介⑾愀剑蛹t棗４枚、茯神１２克、石榴皮１２克。６劑。三診：陰道出血已凈，尚有少量淡黃色分泌物，夜寐不酣，心悸怔忡，面色稍轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。脈象細(xì)濡，苔薄白。再?gòu)难a(bǔ)氣養(yǎng)血固澀：炒黨參１２克、山萸肉１２克、煅龍牡各３０克、石榴皮１２克、炒棗仁９克、荊芥炭４．５克、紅棗１５克、白芨末１．５克（吞）、制遠(yuǎn)志４．５克。

５劑。四診：陰道未再出血，惟感乏力肢倦，胃納不佳。脈細(xì)弱，苔薄白微膩。前方去荊芥炭，加六神曲９克、谷芽１２克。五診：選投補(bǔ)氣健脾，諸癥好轉(zhuǎn)，患者要求出院。復(fù)查血紅蛋白為７．５克％。繼以調(diào)補(bǔ)脾腎，丸劑緩圖，以資鞏固；并囑服藥外，當(dāng)宜珍攝。

按：患者系勞累過(guò)度，元?dú)馐軗p，致經(jīng)量如崩，乃至氣陰俱傷，陰不抱陽(yáng)，陽(yáng)不攝陰，勢(shì)將陰陽(yáng)離決。急擬峻補(bǔ)氣血，固攝止崩，以防厥脫。藥后癥勢(shì)顯獲轉(zhuǎn)機(jī)，繼以原方增刪，病情逐漸好轉(zhuǎn)。以后按服丸劑，以善其后。

２清熱涼血法：嚴(yán)用和說(shuō)：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)。蓋血得熱則淖溢??”張景岳說(shuō)：“血本陰精不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病??蓋動(dòng)者多由于火，火盛則迫血妄行。”至于產(chǎn)生“血熱”的機(jī)理，有因心火亢盛，血無(wú)所主；有因肝經(jīng)火熾，藏血失職；更有臟陰不足，虛火內(nèi)動(dòng)，損傷沖任，而致經(jīng)血妄行。所以，同是“血熱”，臨床當(dāng)分實(shí)熱、虛熱兩種類型，而施以不同的治療方法。辨證要點(diǎn)：實(shí)熱者，出血量多勢(shì)急，色鮮紅或紫紅夾塊，面赤氣粗，口渴心煩，怕熱喜冷，尿黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈象洪大有力或滑數(shù)；虛熱者，出血量較少，或反多，或點(diǎn)滴不止，色鮮紅或淡紅，顴赤，午后潮熱，眩暈心悸，五心煩熱，口干咽燥，或夜有盜汗，腰酸痛，大便偏干，舌紅裂少苔，脈細(xì)微無(wú)力或弦細(xì)帶數(shù)。常用方劑：實(shí)熱者，宜清熱瀉火，清心火用三黃忍冬藤湯（經(jīng)驗(yàn)方），清肝火用龍膽瀉肝湯；虛熱者，宜滋陰涼血，方用固經(jīng)湯、參麥地黃湯之類。第三卷３４９病案舉例：患者胡某某，１８歲，學(xué)生。經(jīng)淋四月余，量較多，色鮮紅，伴口干。脈弦數(shù)，舌尖紅起刺。心火亢盛，血熱妄行，擬清熱瀉火：忍冬藤３０克、焦梔子９克、炒黃蓮２．４克、木根３０克、貫眾炭１５克、蒲黃炭９克、炙椿皮９克、馬齒莧１５克、白芨末３克（吞）。５劑。二診：藥后經(jīng)凈已１０天。脈細(xì)弦，舌偏紅。擬清熱養(yǎng)陰，佐以固澀：黃芩９克、冬桑葉３０克、炙龜板３０克、生地黃３０克、黃柏４．５克、墨旱蓮１２克、煅龍骨１５克。７劑。

按：患者經(jīng)淋雖久，但經(jīng)量多而色鮮，是血熱之象；且舌紅起刺，脈弦數(shù)，口干，更是陽(yáng)熱旺盛之據(jù)，故以清熱涼血為要?jiǎng)?wù)。藥后經(jīng)淋頓止，效如桴鼓。復(fù)診考慮血去陰傷，余炎猶恐未盡，故繼用清熱養(yǎng)陰之法標(biāo)本兼顧，以杜覆轍。３養(yǎng)血止血法：血癥患者，由于血去過(guò)多，常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)血不足。因此，應(yīng)用養(yǎng)血方藥，不僅有助于改善全身狀況，而且不少養(yǎng)血藥物具有止血作用。當(dāng)然，對(duì)于血去營(yíng)傷的病人，養(yǎng)血固屬必要，但更重要的，在于消除出血的原因。辨證要點(diǎn)：出血久而不止，色淡紅，伴面色白，頭暈乏力，心悸寐差，肢體麻木，皮膚干燥，舌淡紅，脈虛細(xì)。

常用方劑：歸脾湯、膠艾四物湯、人參養(yǎng)榮湯之類。

病案舉例：患者王某某，３８歲，職員。每月經(jīng)臨量多，色淡紅，拖延八九天方凈，面色不華，頭暈，心悸，寐欠佳，一年前曾有流產(chǎn)。脈來(lái)濡細(xì)，舌質(zhì)淡紅。檢驗(yàn)血紅蛋白為８克％、血小板６萬(wàn)／立方毫米。脈證互參，系營(yíng)虛血少，沖任不固。治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血，調(diào)攝沖任。方用人參養(yǎng)榮湯加減：黨參１２克、當(dāng)歸１０克、炒白芍９克、炒白術(shù)９克、熟地黃１２克、炙遠(yuǎn)志５克、阿膠１０克（烊沖）、茯神９克、龍眼肉１２克、炙甘草５克、紅棗４枚。上方連服１０余劑后，次月經(jīng)行量減，其余癥狀亦有好轉(zhuǎn)。

按：流產(chǎn)后沖任受傷，經(jīng)來(lái)量多，病延已久，營(yíng)血難免耗損，因而出現(xiàn)頭暈、心悸、寐差、肢麻、脈細(xì)、舌淡紅等血虛證候。故方用人參養(yǎng)榮湯增損，補(bǔ)養(yǎng)氣血，調(diào)補(bǔ)沖任而獲效機(jī)。

４調(diào)氣止血法：氣與血同源而異流。各具陰陽(yáng)之性，互為其根。血之升降運(yùn)行，皆從乎氣，故血證每由氣機(jī)失調(diào)引起。如唐容川說(shuō)：“氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。”所以在治療上，往往采取降其逆氣，平其肝氣，補(bǔ)其脾氣等法，使氣血調(diào)和，血自歸經(jīng)。

辨證要點(diǎn)：氣逆者，出血多見(jiàn)于上，如經(jīng)行吐衄，伴面赤氣急，頭暈頭痛，舌質(zhì)多紅，苔薄黃，脈弦；肝氣郁結(jié)者，氣有余便是火，而致藏血失職，沖任不固，出現(xiàn)經(jīng)血妄行，伴精神郁悶，煩躁易怒，胸脅脹痛，時(shí)欲嘆氣，舌紅苔黃，脈弦澀。常用方劑：氣逆而致經(jīng)行吐衄者，宜用順經(jīng)湯、歸經(jīng)湯等；肝郁者，用逍遙散或丹梔逍遙散、開(kāi)郁止崩湯之類。

病案舉例：患者唐某某，２７歲。情懷抑郁，右脅脹痛，善太息；每月經(jīng)行量較多，色紫，伴鼻衄；脈弦數(shù)，舌偏紅。此乃倒經(jīng)，由肝氣橫逆，氣有余便是火，火性炎上，迫血上溢而致。現(xiàn)經(jīng)期將屆，先予疏肝解郁，清火涼血。方用丹梔逍遙散加減：醋炙柴胡４．５克、當(dāng)歸９克、生白芍９克、牡丹皮９克、焦梔子９克、龍膽草６克、香附炭９克、降香６克、川牛膝９克、煅瓦楞子１２克、炙卷柏９克、白茅根１５克。５劑。二診：經(jīng)行兩天，量較多，無(wú)鼻衄。脈弦，舌質(zhì)紅。原方續(xù)服３劑，并囑下次月經(jīng)前再服５劑。隨訪半年，倒經(jīng)未作。按：《內(nèi)經(jīng)》云：“諸逆沖上，皆屬于火。”經(jīng)行鼻衄，是一種病勢(shì)向上的病變，多由血熱氣逆所致。本例得之情懷抑郁，肝氣拂逆，氣結(jié)化火，血隨氣逆火升而上溢，故令經(jīng)行鼻衄。方用丹梔第三卷３５０逍遙散，疏肝解郁以清肝火；復(fù)入香附、降香降其逆氣，牛膝、瓦楞子引血下行。如是，則郁解火清，氣降血下，倒經(jīng)遂安。

５祛瘀止血法：《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“血實(shí)者宜決之。”唐容川說(shuō)：“瘀血不行，則新血無(wú)生理。”血癥可由瘀血阻滯經(jīng)脈而致，尤其是出血之后，每多留瘀。瘀血不去，新血難安，血必復(fù)出。因此，消瘀一法，亦是血證治療的重要措施之一。辨證要點(diǎn)：出血量或多或少，色紫黑有塊；少腹脹痛，按之更甚，或少腹有瘕塊；舌質(zhì)紫黯有瘀斑，脈沉結(jié)或細(xì)澀。

常用方劑：桃紅四物湯、失笑散、震靈丹、少腹逐瘀湯之類。

病案舉例：患者丁某某，１７歲，學(xué)生。經(jīng)淋３月余，間歇有之，量多少不一，色黯，少腹脹痛拒按，腰酸，頭暈，肢軟。脈細(xì)澀，舌質(zhì)紫絳。氣滯血瘀，經(jīng)水不得歸經(jīng)。擬蒲黃散加減：黑蒲黃９克、川芎４．５克、牡丹皮９克、制香附９克、生山楂１５克、當(dāng)歸炭９克、延胡索９克、荊芥炭４．５克、澤蘭９克、地榆９克、青皮４．５克。５劑。二診：服蒲黃散加減一劑后，次日經(jīng)量增多，色黯夾瘀塊，腹痛頓除，６天后經(jīng)凈。續(xù)用八珍湯善后。

按：本例經(jīng)漏，乃氣滯血瘀引起，即先賢所謂“瘀血占據(jù)血室，女子血不歸經(jīng)”。其經(jīng)水色黯夾血塊，少腹脹痛拒按，脈細(xì)澀，舌質(zhì)帶紫，是辨證為瘀血的重要依據(jù)。故用蒲黃散加減行氣逐瘀，瘀去新生，血能歸經(jīng)，經(jīng)淋自凈。

６溫經(jīng)止血法：出血之證固然以血熱者居多，然亦有因血寒而起者。蓋氣屬陽(yáng)，血屬陰，陰陽(yáng)相互維系。若外寒傷陽(yáng)，或陽(yáng)氣素虛，致陽(yáng)不固陰，血不循經(jīng)而成血癥。此類患者，宜用溫經(jīng)止血法。

辨證要點(diǎn)：血色清稀或紫黯，夾有血塊；少腹冷痛，得溫稍減；口淡不渴，畏寒怯冷，四肢不暖；舌質(zhì)淡苔白滑，脈遲。常用方劑：溫經(jīng)湯、理中湯之類。病案舉例：患者李某某。３８歲，工人。每月經(jīng)臨量多，色淡紅，夾有血塊；少腹綿綿作痛，喜按喜溫；畏寒怯冷，常感腰酸；平時(shí)帶多，質(zhì)清稀；現(xiàn)經(jīng)期將至，脈沉細(xì)遲，舌質(zhì)淡苔薄白。憑證參脈，顯系陽(yáng)虛宮寒，沖任失固。治宜溫經(jīng)攝血，方用溫經(jīng)湯加減：炒當(dāng)歸９克、肉桂末１．２克（吞）、吳茱萸３克、干姜炭４．５克、艾葉炭９克、炒小茴香３克、炒白芍１０克、炒黨參１０克、牡丹皮４．５克、炒麥冬１０克、炙甘草４．５克。５劑。二診：經(jīng)行已３天，量較既往減少，腹痛亦顯著減輕。脈舌如前。治守原法，前方續(xù)服３劑。三診：經(jīng)凈，擬金匱腎氣丸加味：熟地黃１２克、茯苓９克、山萸肉９克、淮山藥１２克、牡丹皮６克、澤瀉６克、肉桂末１．２克（吞）、淡附子４５克、淫羊藿６克、菟絲子１２克。５劑。

按：溫經(jīng)湯有溫經(jīng)散寒、補(bǔ)陽(yáng)和陰的作用，是調(diào)經(jīng)的主方。本例證見(jiàn)經(jīng)來(lái)量多色淡，伴腹痛喜按，畏寒怯冷，脈沉細(xì)遲，舌淡，為陽(yáng)虛宮寒之候，故用溫經(jīng)湯加減，溫經(jīng)散寒以調(diào)經(jīng)。經(jīng)凈后用腎氣丸法，取溫腎以益沖任，亦為治本之法。由于婦科血癥的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，所以上述幾種治法，往往相互配合應(yīng)用，如補(bǔ)氣與養(yǎng)血、滋陰與清熱、止血與祛瘀等，不可截然分割。

（二）婦科血癥治療上的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題１辨證求因，審因論治：中醫(yī)治病的特點(diǎn)是“辨證求因，審因論治”。所以，對(duì)于婦科血癥第三卷３５１的治療，不可見(jiàn)血專事止血，當(dāng)詳究出血之因，對(duì)癥施治。若非血熱而誤投寒涼，使血寒而凝，每致留瘀而使病情反復(fù)或起變化，必須注意。

２掌握階段，因證施治：掌握病變的不同階段，分別施以不同的治療方法，對(duì)于血癥的治療，是十分重要的。唐容川提出止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血等四個(gè)步驟。裘氏體會(huì)：當(dāng)其出血之時(shí)，往往因來(lái)勢(shì)較急，若不速止其血，勢(shì)必導(dǎo)致亡血、虛脫等惡果。根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，應(yīng)著重止血，此即“止血”為第一步；血止之后，容易留瘀，瘀血不去新血難安，所以續(xù)用消除瘀血，俾瘀血得去，則血易歸經(jīng)，此即“消瘀”為第二步；血既止，瘀既消，但數(shù)日后復(fù)出血者，是病因未除，脈絡(luò)不寧，血不安其經(jīng)故也，當(dāng)審因論治，熱者寒之，寒者溫之，實(shí)者瀉之之類，使血得安則愈，此即“寧血”為第三步；失血之后，營(yíng)血必虛，雖病因得除，若不復(fù)其本原，恐療效不能鞏固，故需調(diào)補(bǔ)以善后，此即“補(bǔ)血”為第四步。裘氏在治療崩漏時(shí)，根據(jù)病變的不同階段，掌握塞流、澄源、復(fù)舊三個(gè)步驟，即效法于唐容川之意。

３注意消瘀，防止瘀滯：消瘀法在婦科血癥治療上亦占有重要的地位。一則血癥可直接由瘀血而起，二則出血容易留瘀，若不及時(shí)地祛除瘀血，血常間歇而復(fù)出，病情纏綿難愈。所以臨床對(duì)因瘀血而引起出血者，應(yīng)以消瘀為主，或止血消瘀并用，相輔相成，求其“經(jīng)脈以通、血?dú)庖詮摹保_(dá)到血行而止血的目的，此亦“通因通用”之意。血止之后，為了防止留瘀，常在其他治法中配合消瘀之品，以杜覆轍。前賢所謂“善止血者且無(wú)凝瘀之弊”。裘氏在治療崩漏時(shí)，很注意診察患者腹部有無(wú)脹痛、血色之紫淡，有無(wú)夾塊等情況，再參以舌脈，審其有無(wú)積瘀，作為應(yīng)用消瘀藥物的重要依據(jù)，慎防瘀滯為患。４氣血兼顧，調(diào)氣止血：氣為血帥，血隨氣行，氣調(diào)則血循常道，氣亂則妄行無(wú)度。因此，治療婦科血癥，調(diào)氣亦是不可忽視的環(huán)節(jié)。如氣逆而致經(jīng)行吐衄者，當(dāng)以降氣為主，氣降則血亦下行而無(wú)上溢之害；若氣陷而致月經(jīng)過(guò)多、崩漏、經(jīng)前便血者，宜補(bǔ)氣為主，氣充則攝血有權(quán)，血液自無(wú)下溢之變；若氣滯而致血瘀者，當(dāng)疏通氣機(jī)，氣暢則血液流通，瘀血自消。

５補(bǔ)養(yǎng)肝腎、調(diào)理沖任：補(bǔ)養(yǎng)肝腎也是治療婦科血癥的重要措施之一。蓋沖任隸屬于肝腎，諸如月經(jīng)過(guò)多、崩漏等病證，多因肝腎虧損，沖任失調(diào)所致。所以，補(bǔ)養(yǎng)肝腎即是調(diào)理沖任，沖任得固，經(jīng)血自不妄行。

６調(diào)理脾胃，鞏固療效：治療婦科血癥，調(diào)理脾胃是重要一環(huán)。這是因?yàn)槠⑽妇又校瑸闅鈾C(jī)升降之樞紐。脾氣主升，胃氣主降，若脾胃功能失健，升降失其常度，則血液就會(huì)上溢或下溢，而出現(xiàn)經(jīng)行吐衄、月經(jīng)過(guò)多、崩漏等疾。所以治療血癥，應(yīng)用調(diào)理脾胃之法，使氣機(jī)升降復(fù)其常度，氣順則血安，自無(wú)錯(cuò)行之變。又脾胃為氣血生化之源，血止之后，或恢復(fù)期，更需調(diào)理脾胃以資化源。如是營(yíng)血易復(fù)，有助于鞏固療效和防止復(fù)發(fā)。臨證特色

一、閉經(jīng)治療因證制宜閉經(jīng)是婦科臨床常見(jiàn)的疾病，茲將裘氏對(duì)本病辨證論治，因證制宜的認(rèn)識(shí)和體會(huì)作簡(jiǎn)要第三卷３５２介紹。

（一）辨證分型論治裘氏根據(jù)實(shí)踐，將本病分為氣血虛虧、氣滯血瘀、沖任不足、陰虛內(nèi)熱和風(fēng)寒凝結(jié)等五個(gè)主要類型。

１氣血虛虧型：多因脾虛失運(yùn)，化源不足所致；或因久患慢性病，氣血耗損而成；或因墮胎、多產(chǎn)等失血過(guò)多，營(yíng)陰內(nèi)虧而起。

主證：面色萎黃，神疲乏力，眩暈心悸，納少便溏，四肢不溫；以往經(jīng)行后期，量少色淡，漸至閉止；脈象細(xì)軟，舌質(zhì)淡紅。

治法與選方：治宜健脾益胃，補(bǔ)養(yǎng)氣血。方用歸脾湯或八珍湯加減。病案舉例：患者許某某，３５歲。閉經(jīng)１３個(gè)月，面色蒼白，神倦乏力，身形消瘦，食欲不振，頭暈心悸，腰酸。病由１９６２年小產(chǎn)后引起。脈象細(xì)弱，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。診斷為氣血虛虧型閉經(jīng)。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血。藥用炙黃芪、丹參、雞血藤各１２克，炒當(dāng)歸、炒黨參、炒白芍、炙雞內(nèi)金各９克，炒川芎２．４克。上方隨癥加減服４０余劑后，月經(jīng)來(lái)潮，３天凈，色量尚可，后用當(dāng)歸補(bǔ)血丸合香砂六君丸調(diào)理，觀察３個(gè)月，經(jīng)行正常。

按：本例閉經(jīng)由小產(chǎn)引起，結(jié)合臨床見(jiàn)證，顯系氣血兩虧之象。故用參、芪以健脾益氣；歸、芍、丹參、川芎、雞血藤以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；更佐雞內(nèi)金以醒胃悅脾。服后月經(jīng)來(lái)潮，續(xù)用當(dāng)歸補(bǔ)血丸合香砂六君丸，意在調(diào)理脾胃以資氣血生化之源，是治本之法。２氣滯血瘀型：多因情志不遂，思慮過(guò)度，致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀而成。主證：情緒急躁，頭暈脅痛，胸悶少食，口苦咽干，噯氣吞酸，乳房作脹，脈象弦細(xì)或弦澀，舌苔薄黃。

治法與選方：治宜疏肝理氣，活血祛瘀。方用逍遙散合烏藥散加減。病案舉例：患者艾某某，３７歲。閉經(jīng)６個(gè)月，少腹作脹，似有痞塊攻竄，兩乳脹痛，納谷不馨，頭暈腰酸，帶下頗多。脈來(lái)弦澀，舌苔薄黃，質(zhì)紫紅。診斷為氣滯血瘀型閉經(jīng)。治宜疏肝理氣，活血祛瘀。藥用酒當(dāng)歸、酒赤芍、大麥芽、制香附各９克，雞血藤、丹參、夏枯草各１２克，青皮、川芎各４．５克，山楂、川楝子各９克。上方加減連服４０劑后，月經(jīng)轉(zhuǎn)正常，量中等色黯，少腹脹痛悉減。再投疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)之藥，觀察３個(gè)月，經(jīng)行正常。

按：本例中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀。藥用香附、青皮、川芎、川楝子疏肝理氣，合當(dāng)歸、赤芍、雞血藤、丹參活血祛瘀，加夏枯草、山楂軟堅(jiān)消結(jié)，藥后經(jīng)水得轉(zhuǎn)正常。

３沖任不足型：先天腎氣不足，幼年多病，或房勞過(guò)度，或多產(chǎn)傷腎，致沖任兩脈虧損，血海空虛，月事不以時(shí)下。

主證：面色蒼白或灰黯，形寒怯冷，腰脊酸楚，眩暈耳鳴，舌質(zhì)淡白，脈象沉細(xì)或細(xì)弱。

治法與選方：治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，調(diào)養(yǎng)沖任。方用右歸丸合桂仙湯化裁。

病案舉例：患者于某某，３８歲。停經(jīng)一年半，眩暈腰酸，四肢不溫。兩脈細(xì)弱，舌苔薄白而滑。診斷為沖任不足型閉經(jīng)。治宜補(bǔ)腎溫宮。藥用淫羊藿、仙茅、當(dāng)歸、蓯蓉、巴戟天、炒赤芍各９克，紫石英３０克，肉桂末１．２克，炒川芎２．４克，河車大造丸１２克（分吞）。上方隨癥加減服１５劑，月經(jīng)來(lái)潮量少。后仍用桂仙湯加味，以鞏固療效。

按：桂仙湯有溫補(bǔ)腎陽(yáng)，調(diào)攝沖任的作用，對(duì)沖任虛寒而致的閉經(jīng)，常獲良效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所第三卷３５３稱的卵巢功能紊亂引起的閉經(jīng)，應(yīng)用桂仙湯，療效亦較滿意。

４陰虛內(nèi)熱型：常見(jiàn)于多產(chǎn)婦女，或熱病之后，或久患宿疾，以致?tīng)I(yíng)陰內(nèi)耗，虛陽(yáng)偏亢。

主證：身形瘦削，午后潮熱，口干咽燥，眩暈腰酸，心悸少寐，舌紅絳、苔剝、脈象細(xì)數(shù)或細(xì)弦。

治法與選方：治宜滋陰清熱，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方用知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸或秦艽鱉甲湯加減。病案舉例：患者樓某某，３８歲。閉經(jīng)５個(gè)月，頭暈?zāi)垦＃绾蟪睙幔问萆衿＃轮彳洝?/p>

脈象細(xì)數(shù)，舌紅苔薄。證屬陰虛內(nèi)熱。治宜滋陰清熱，佐以調(diào)經(jīng)。藥用秦艽、知母、銀紫胡、青蒿、赤芍、牡丹皮各９克，丹參、地骨皮各１２克、炙鱉甲１５克，炙甘草３克。上方隨癥加減服１０余劑后，潮熱始退，脈數(shù)轉(zhuǎn)緩，惟月水未下，形瘦神倦如前。此因久病之軀，氣血大耗，血海空虛，經(jīng)水無(wú)源所致。繼用歸脾湯加減以資化源。藥用黃芪、生地、丹參、雞血藤各１２克，當(dāng)歸、酒赤白芍、黨參、白術(shù)、茯神各９克，廣木香、炙甘草各３克，川芎２．４克，另龜鹿二仙膏１２克（烊沖）。上方隨證出入連服２０余劑，經(jīng)水轉(zhuǎn)正常，量少，色黯，囑繼服前方調(diào)理鞏固。

按：本例經(jīng)西醫(yī)診斷病理報(bào)告為“子宮內(nèi)膜結(jié)核”。中醫(yī)辨證屬陰虛內(nèi)熱型閉經(jīng)。故初用秦艽鱉甲湯加減滋陰清熱，服后潮熱雖退而經(jīng)水未下。蓋此類病證，患者大都?xì)庋愫模a(bǔ)養(yǎng)氣血，必當(dāng)資其化源，故改用歸脾湯化裁，意在溫補(bǔ)心脾，氣血同顧，氣壯則能生血，藥后經(jīng)水得轉(zhuǎn)，獲效顯然。

５風(fēng)寒凝結(jié)型：經(jīng)期受寒，或食生冷之物，寒氣客于胞門，結(jié)于沖任，阻其經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)水不行。

主證：神色委頓，少腹脹痛，腰背酸脹，白帶綿下，惡風(fēng)頭痛，苔薄白，脈沉遲或緊。

治法與選方：治宜溫經(jīng)散寒。方用溫經(jīng)湯加減。

病案舉例：患者蔡某某，２４歲。經(jīng)期涉水受涼，寒氣結(jié)于胞門，營(yíng)血之行艱澀，閉經(jīng)已四月，少腹時(shí)有脹痛。脈來(lái)細(xì)澀，舌苔薄白。診斷為風(fēng)寒凝結(jié)型閉經(jīng)。治宜溫經(jīng)散寒。藥用桂枝、艾葉、蘇葉各４．５克，炒當(dāng)歸、炒赤芍、制香附各９克，川芎２．４克，吳茱萸１．８克，炒丹參１２克。上方服７劑后經(jīng)轉(zhuǎn)，繼用八珍湯加減以善其后。

按：本例閉經(jīng)，因感受風(fēng)寒，邪氣客于胞門而起，故于養(yǎng)血調(diào)經(jīng)藥中，加桂枝、艾葉、蘇葉之類以祛風(fēng)散寒，冀其外邪得去，營(yíng)血通暢，則經(jīng)水自下。

（二）臨證思路１注意調(diào)理脾胃：閉經(jīng)的成因不一，治法各異，臨床以氣血虛虧型最為常見(jiàn)。辨證推因，大多由于脾胃虛弱，化源不足引起。蓋脾胃乃后天之本，氣血生化之源，若脾胃有傷，內(nèi)則臟腑失養(yǎng)，外則肌膚失充。在女子，則沖任失調(diào)，血海空虛，閉經(jīng)等證，由是作矣。故對(duì)閉經(jīng)治療，調(diào)理脾胃，實(shí)為重要的法則。不僅對(duì)氣血虛虧患者治療多從補(bǔ)益脾胃立法，而且對(duì)其他各型，亦往往隨癥加入健脾和胃之藥。

２重視舒肝解郁：歷代醫(yī)籍對(duì)閉經(jīng)病因病機(jī)的論述，很重視精神因素的影響。如《內(nèi)經(jīng)》云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，為后世提供了重要的理論依據(jù)。《濟(jì)陰綱目》亦云：“人有隱情曲意，難以舒其衷者，則氣郁而不暢，不暢則心氣不開(kāi)，脾氣不化，水谷日少，不能變化氣血以入二陽(yáng)之血海矣，血海無(wú)余，所以不月也。”這更清楚地闡明了情志不舒，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，是引起閉經(jīng)的重要原因之一。因此，調(diào)整肝臟的功能，使肝氣條達(dá)，也是治療閉經(jīng)的第三卷３５４重要一環(huán)。

３酌情活血祛瘀：活血祛瘀是治療閉經(jīng)的常用方法之一。本法一般適用于氣滯血瘀的實(shí)證，但對(duì)其他各型，亦可根據(jù)病情的演變，酌情應(yīng)用。如對(duì)氣血虛虧和沖任不足型患者，可在補(bǔ)養(yǎng)藥中，適當(dāng)加入活血祛瘀藥物，所謂“寓攻于補(bǔ)”，療效可能更佳；或者先行補(bǔ)養(yǎng)，俟正氣回復(fù)，一般情況改善后，再用活血破瘀藥，以催促月經(jīng)下行，常能應(yīng)手取效，此即“先補(bǔ)后攻”之法。總之，貴在臨證掌握時(shí)機(jī)，靈活變通。

４欲孕必先調(diào)經(jīng)：閉經(jīng)與不孕有密切的關(guān)系，對(duì)月經(jīng)不調(diào)而引起不孕的治療，當(dāng)以調(diào)經(jīng)為主，經(jīng)調(diào)方能受孕。

５施治務(wù)求其本：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂“子宮內(nèi)膜結(jié)核”引起的閉經(jīng)，大多屬于陰虛內(nèi)熱，氣血耗損之證。治法初以秦艽鱉甲湯之類，以滋陰清熱；俟骨蒸潮熱退后，繼用歸脾湯促其生化之源，使血海充盈；再進(jìn)補(bǔ)腎壯陽(yáng)，使腎氣伸發(fā)，沖任受養(yǎng)。如是則陰陽(yáng)得平，氣血恢復(fù)，則經(jīng)水自下矣。否則，滋陰之品用之太過(guò)，會(huì)使脾胃受傷，腎陽(yáng)被遏，于是化源更形不足，其病益甚。總之，本病的治療，應(yīng)用滋陰清熱的方法僅是權(quán)宜之計(jì)，而溫補(bǔ)脾腎，乃是治本之法，必須明確之。

二、痛經(jīng)證治明辨虛實(shí)痛經(jīng)是婦科的常見(jiàn)病，臨床以行經(jīng)前后或經(jīng)期少腹及腰部疼痛為主證，其主要機(jī)理為氣血運(yùn)行不暢所致。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為月經(jīng)期間抵抗力減低，易受六淫侵襲和七情所傷。

如寒邪客于沖任，與血相結(jié)而致經(jīng)血凝滯；郁怒傷肝，致肝氣郁滯，營(yíng)血不暢，以及體質(zhì)虛弱，氣血不足，肝腎虧虛，胞脈失養(yǎng)，均可引起痛經(jīng)。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》說(shuō)：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。

實(shí)者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛。”據(jù)此，臨床當(dāng)分虛、實(shí)兩大類型進(jìn)行辨證施治。

（一）實(shí)證１氣滯血瘀型：多因憂思郁怒，肝氣不舒，氣機(jī)不利，不能運(yùn)血以暢行，以致血滯于胞脈而見(jiàn)痛經(jīng)。

主證：經(jīng)前或經(jīng)期少腹脹痛。氣滯為主者，脹甚于痛，脹甚連及兩脅，胸悶，或乳房作脹；血瘀為主者，痛甚于脹，按之痛甚。經(jīng)水量少，淋漓不暢，脈沉弦或細(xì)澀，舌質(zhì)偏紅或泛紫。治法：疏肝理氣，活血祛瘀。

主要方劑：柴胡疏肝散、少腹逐瘀湯之類。裘氏應(yīng)用師傳秘方調(diào)經(jīng)定痛散效果卓著。若配合針刺合谷、關(guān)元、三陰交，方法簡(jiǎn)便，取效更快。病案舉例：患者封某某，２６歲，已婚。患者經(jīng)行少腹墜脹，伴疼痛拒按，痛勢(shì)較劇，畏寒欲嘔，經(jīng)量少，似不暢行，色紫夾小血塊，持續(xù)三四天，周期規(guī)則，病延二三年。現(xiàn)經(jīng)汛將至。脈沉澀而弦，舌質(zhì)尚潤(rùn)伴紫，苔薄白。辨證：氣滯血瘀。治法：疏肝理氣，活血行瘀。方用：赤芍９克、桃仁９克、紅花９克、木香９克、枳殼９克、香附９克、蘇木９克。二診：服藥７劑，此次經(jīng)轉(zhuǎn)較前暢行，經(jīng)量增多夾紫血塊，痛勢(shì)顯減。脈細(xì)澀，苔白。改用疏肝順氣法，方用：香附９克、木香９克、烏藥６克、砂仁３克、白芍９克、熟地２４克。囑隔日一劑。時(shí)隔五月隨訪，經(jīng)行已無(wú)腹痛四月矣。

第三卷３５５按：肝經(jīng)郁結(jié)，氣機(jī)失宣，氣滯血瘀，致經(jīng)脈運(yùn)行不暢，血阻胞宮而作痛，故以疏肝理氣、活血行瘀立法。本例仿血府逐瘀湯，以芍藥、紅花養(yǎng)血活血，香附、木香、枳殼疏肝理氣，桃仁、蘇木行氣逐瘀，為塞者通之之法。繼用《證治準(zhǔn)繩》加味烏藥湯，以收全功。

２寒凝型：多因經(jīng)期涉水淋雨，或飲食生冷，感受寒邪，滯于胞宮，血得寒則凝，致經(jīng)血運(yùn)行不暢而作痛。誠(chéng)如張景岳所說(shuō)：“經(jīng)水臨行，誤食冷物，若寒滯于經(jīng)，或外寒所逆，或素不慎寒涼，以致凝結(jié)不行，則留聚為痛。”主證：經(jīng)前或經(jīng)行少腹拘攣冷痛，或絞痛，得溫減輕，痛甚嘔吐清水，四肢不溫，經(jīng)水量少色黯紅，淋而不暢，或夾有血塊，脈沉遲或沉緊，舌苔薄白。治法：溫經(jīng)散寒。主要方劑：吳茱萸湯加減。

病案舉例：患者何某某，已婚，３６歲。病延數(shù)載，曾在行經(jīng)期涉水，經(jīng)前三天腹痛感冷，至經(jīng)行三五天腹痛加劇難忍，得溫略減，不能進(jìn)食，嘔吐清水，自汗頭暈，臥不起床，經(jīng)水逾期而來(lái)，經(jīng)色黯淡，經(jīng)量少，腰酸腹墜，面色蒼白憔悴，形態(tài)憂愁，經(jīng)常不能參加生產(chǎn)勞動(dòng)。脈沉澀，苔薄白。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥。患者不愿手術(shù)，要求服中藥治療。由外院轉(zhuǎn)入我科。辨證：寒濕凝滯。治法：助陽(yáng)逐瘀。方用：桂枝４．５克、炒白芍９克、當(dāng)歸１２克、川芎４．５克、炙甘草３克、艾葉４克、丹參１５克、香附９克、郁金６克、木香９克、炮姜４．５克、肉桂末２．４克（研粉和丸吞）。二診：前方服后，腹痛減輕，略能進(jìn)食不嘔，自汗已除，面容轉(zhuǎn)華，精神喜悅。脈象遲緩，苔薄白。前方有效，原法出入。方用：桂枝４．５克、當(dāng)歸９克、丹參１２克、川芎３克、炒白芍９克、香附９克、艾葉３克、續(xù)斷９克、炮姜３克、肉桂末１．５克（研粉和丸吞）。三診：由溫通行血法，胞宮寒凝，得暖而散，腹痛已除，嗣后每于行經(jīng)前，服上方５劑，諸恙未現(xiàn)，腹痛若杳，恢復(fù)正常活動(dòng)。

按：本例西醫(yī)診斷為“子宮內(nèi)膜異位癥”。據(jù)其臨床表現(xiàn)，辨證為寒濕凝滯胞宮，血因冷而滯行，以致經(jīng)來(lái)逾期，寒氣郁于下焦，故現(xiàn)少腹劇痛，得溫略減。法用桂枝湯復(fù)加肉桂，意在助陽(yáng)逐瘀，調(diào)和榮衛(wèi)，為寒者熱之之法。

（二）虛證１氣虛血少型：多因脾胃虛弱，化源不充，以致氣血不足，或久病、多產(chǎn)，氣血兩虧，經(jīng)行之后，血海益虛，胞脈失養(yǎng)而引起痛經(jīng)。主證：經(jīng)期或經(jīng)后少腹綿綿作痛，得按痛減，經(jīng)色淡紅量少，面色蒼白，頭暈乏力，脈濡細(xì)，舌淡紅。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。

主要方劑：膠艾八珍湯、圣愈湯之類。

病案舉例：患者俞某某，３７歲。痛經(jīng)６年，月經(jīng)尚準(zhǔn)，周期２８～３０天，經(jīng)期５天，經(jīng)后少腹綿綿作痛，按之痛減，經(jīng)量少，色淡紅，面色蒼白，精神倦怠，頭暈?zāi)垦Ｐ募隆Ｗ栽疲赌昵埃闪鳟a(chǎn)大出血，從此納谷不馨，形體消瘦。婦科檢查：宮頸光滑，宮體正常大小，活動(dòng)，兩側(cè)附件無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。脈細(xì)無(wú)力，舌質(zhì)口唇均淡紅，苔薄白。辨證：脾虛失運(yùn)，氣血不足。治法：健脾胃，補(bǔ)氣血，養(yǎng)沖任。方用：黨參１２克、炙黃芪３０克、當(dāng)歸２１克、熟地黃１５克、川芎３克、白芍９克、阿膠１２克、艾葉３克、白術(shù)９克、陳皮４克。二診：服上方１４劑，經(jīng)后少腹隱痛已除，納谷已馨，第三卷３５６食量增倍，經(jīng)量尚少，經(jīng)色稍紅，腰酸乏力，頭暈心悸，目眩尚存，脈舌如前。處方：前方除艾葉加丹參３０克，服１４劑后，獲全功而妊娠。

按：患者由流產(chǎn)失血過(guò)多，兼之護(hù)理失調(diào)，久而脾胃虛弱，生化不足，致氣血虧損，不能充沛血海，沖任失于滋養(yǎng)，而成痛經(jīng)。治用膠艾八珍湯、圣愈湯合方化裁，旨在氣血兩顧，血海盈滿，沖任得于滋養(yǎng)，獲效顯然。

２虛寒型：多因素體陽(yáng)虛，胞宮虛寒，血失溫運(yùn)，經(jīng)行不暢，不通則痛，而致痛經(jīng)。

主證：經(jīng)前或經(jīng)行少腹冷痛，喜按喜溫，經(jīng)水色淡量少，畏寒怯冷，四肢不溫，大便溏薄，脈沉遲，舌淡白。治法：溫經(jīng)補(bǔ)虛。

主要方劑：溫經(jīng)湯、當(dāng)歸建中湯之類。

病案舉例：患者李某某，３２歲，已婚。患痛經(jīng)１０余年，從初潮月經(jīng)開(kāi)始，痛勢(shì)逐年增劇，喜熱按，經(jīng)行后期９～１５天，經(jīng)色淡紅，經(jīng)質(zhì)稀薄，經(jīng)行六七天，量不多，臥床３～４天，腰酸腿軟畏寒，食則泛惡。婚后８年來(lái)未孕。脈沉細(xì)、苔薄白。辨證：肝腎虛寒。治法：溫經(jīng)散寒，調(diào)補(bǔ)肝腎。方用：當(dāng)歸１２克、川芎６克、赤芍９克、莪術(shù)６克、吳茱萸３克、牛膝９克、枸杞子９克、炮姜３克、肉桂末３克、菟絲子９克、狗脊９克。二診：前方服１０劑，經(jīng)行后期５天，經(jīng)色轉(zhuǎn)紅，經(jīng)質(zhì)仍稀薄，痛勢(shì)減輕，臥床２天，食則不惡，仍感畏寒，腰酸帶多，月經(jīng)方凈２天。脈細(xì)，苔薄白。

治用八珍湯加四制香附丸，日服丸劑９克，湯劑一劑。三診：自訴１０余年痛經(jīng)，服藥后痛勢(shì)逐月減輕而不痛，經(jīng)期轉(zhuǎn)正，經(jīng)色已正常３個(gè)月。脈緩，舌質(zhì)紅潤(rùn)。方用：黨參１５克、白術(shù)９克、茯苓９克、炙甘草３克、當(dāng)歸９克、白芍９克、熟地３０克、川芎１．５克、杜仲３０克、菟絲子１５克、巴戟天１２克，另吞河車粉３克，每日睡前服。四診：連續(xù)服上方一月余。末次月經(jīng)，經(jīng)行５天。現(xiàn)自覺(jué)頭暈畏寒，味淡，納谷嘔惡。脈細(xì)滑，苔薄白。癥屬妊娠惡阻，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。

按：患者痛經(jīng)１０余年，喜熱按，經(jīng)行后期色淡紅而量少，腰腿酸楚，脈沉細(xì)，是辨證肝腎虛寒的著眼點(diǎn)。蓋沖為血海，任主胞胎，而沖任兩脈皆隸屬于肝腎，今肝腎不足，沖任失養(yǎng)，胞宮虛寒，不能攝精受孕，故痛經(jīng)而兼不孕。初診用溫經(jīng)湯加味，以當(dāng)歸、川芎、赤芍、莪術(shù)、吳萸、肉桂、炮姜養(yǎng)血活血散寒，使寒去而宮曖，合牛膝、菟絲、枸杞子、狗脊助肝腎之不足；二診以八珍湯健脾調(diào)經(jīng)，復(fù)加四制香附丸理氣，氣血兼顧，使氣順血和，月經(jīng)正常，痛經(jīng)除；三診改用毓麟珠散，健脾胃，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)肝腎，使氣血充沛，血海滿盈，而有孕矣。３肝腎陰虧型：多因稟賦不足，肝腎本虛或久病、多產(chǎn)，或房勞過(guò)度，以致精血虧損，沖任不足，胞脈失養(yǎng)，遂令經(jīng)行作痛。

主證：經(jīng)來(lái)量少色紅，行后少腹作痛，腰膝酸痛，手心灼熱，口干咽燥，眩暈耳鳴，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅絳。主要方劑：調(diào)肝湯、一貫煎之類。

病案舉例：患者王某某，４２歲。肝病已３年（西醫(yī)診斷為慢性肝炎），右脅隱痛，頭暈，腰酸。

近一年來(lái)經(jīng)行少腹脹痛，量少色黯紅。脈弦細(xì)帶數(shù)，舌質(zhì)偏紅，中有裂紋。辨證：肝腎陰虧，沖任不足，胞脈不利。治法：滋養(yǎng)肝腎，以益沖任，佐以行氣和血。方用：北沙參１２克、生熟地各１２克、赤白芍各９克、當(dāng)歸１２克、枸杞子１２克、麥冬１０克、金鈴子９克、枳殼４．５克、郁金９克、延胡索９克、制香附９克。二診：上方連續(xù)服１０余劑，此次經(jīng)行腹痛明顯減輕，余證亦有改善，脈仍弦細(xì)，舌質(zhì)紅裂。后以原方加丹參１８克、鱉甲１５克，持續(xù)服藥月余，痛經(jīng)除，肝痛亦基第三卷３５７本消失。

按：本例肝郁日久，營(yíng)陰暗耗，以致肝腎兩虧，沖任失養(yǎng)，胞脈不利，而見(jiàn)痛經(jīng)，故用魏玉璜一貫煎加味。堅(jiān)持服藥，不僅痛經(jīng)得愈，而肝病亦有改善。綜觀上述，痛經(jīng)原則上分虛實(shí)兩端，具體又分為以上五種類型。根據(jù)裘氏臨床經(jīng)驗(yàn)，以氣滯血瘀型最為多見(jiàn)，因?yàn)榕由茟n多郁，常致肝氣郁滯。而氣與血，相互維系，氣行則血行，氣滯則血滯，故氣病必累血分，形成氣滯血瘀之證。當(dāng)然，上述五種類型可以互相轉(zhuǎn)化，又可相兼為患，其間不可截然分割。對(duì)于痛經(jīng)的辨證，裘氏認(rèn)為應(yīng)掌握如下要點(diǎn)：即氣滯為主者，脹甚于痛，常感時(shí)痛時(shí)止；血瘀為主者，痛甚于脹，多持續(xù)作痛。以虛實(shí)而言，經(jīng)前或經(jīng)行作痛多為實(shí)證，經(jīng)后作痛多屬虛證；喜按為虛，拒按為實(shí)；絞痛為寒，刺痛為熱；得熱痛減為寒，得熱痛重為熱。本病之治療原則，以通暢氣血為主，所謂“通則不痛”，虛則補(bǔ)而通之，實(shí)則行而通之，寒則溫而通之，熱則清而通之。間有純虛無(wú)滯者，宜補(bǔ)養(yǎng)氣血，使氣血充足，痛經(jīng)自愈。服藥時(shí)間上，裘氏認(rèn)為于經(jīng)前三五天開(kāi)始到經(jīng)期，效果較明顯；宜連續(xù)服用幾個(gè)月經(jīng)周期，療效方能鞏固。此外，更須注意精神、起居、飲食等方面的調(diào)節(jié)，貫徹預(yù)防為主的方針。

最后，還須指出的是，痛經(jīng)應(yīng)與其他疾患引起的腹痛加以區(qū)別，以免造成診斷和治療上的差錯(cuò)。治病必須詳詢病情，細(xì)察四診，以免誤診之患。

三、崩漏證治分清標(biāo)本崩漏是婦科的常見(jiàn)病證之一，歷代記述頗多，茲將裘氏的崩漏證治思路，分述如下：

（一）病因病機(jī)形成崩漏的機(jī)理，主要是沖任受損。沖為血海，任主胞胎，兩脈與月經(jīng)關(guān)系密切，若有損傷，勢(shì)必導(dǎo)致經(jīng)血異常而致崩漏。誠(chéng)如《諸病源候論》所說(shuō)：“崩中者，臟腑傷損，沖脈任脈血?dú)饩闾摴室玻宦┫抡撸蓜趥獨(dú)猓瑳_任之脈虛損故也。”本病在臟腑的病理變化上，當(dāng)責(zé)之于肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)，脾虛則不能攝血，肝虛則不能藏血，腎虛則封藏不固。特別腎與本病的關(guān)系最為密切，因?yàn)闆_任兩脈皆起于胞中，而胞脈系于腎，所以腎為沖任之本，經(jīng)血之源。《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。??”說(shuō)明腎氣盛時(shí)才能產(chǎn)生天癸，天癸作用于沖任兩脈，血海充盈，才有月經(jīng)來(lái)潮。因此，月經(jīng)是否正常主要取決于腎氣之盛衰。腎臟有腎陰腎陽(yáng)，兩者互根而生，陰平陽(yáng)秘則和，反之則病。腎陽(yáng)不足，胞宮虛寒，沖任不固，可引起崩漏；腎陰虧損，虛火偏亢，擾動(dòng)沖任，迫血妄行，亦可導(dǎo)致本病。同時(shí)，由于臟腑之間互相關(guān)聯(lián)，腎病可以影響他臟，以致心、肝、脾等臟器失調(diào)，直接或間接地影響沖任而致崩漏。

如腎陽(yáng)不足，火不生土，脾陽(yáng)由此不振，健運(yùn)失司，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，遂成崩漏；或腎水下虧，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢，血熱妄行，出現(xiàn)崩漏；腎陰不足，又可使肝木失養(yǎng)，肝陽(yáng)偏亢，藏血失職，或相火擾動(dòng)沖任，崩漏乃作。其次，脾臟功能失調(diào)，與本病亦密切相關(guān)。因?yàn)槠⒅鹘y(tǒng)血，思慮或勞倦太過(guò)，均能傷脾，使脾氣虛弱或下陷，氣不攝血而致崩漏。此外，情志不遂，肝氣郁結(jié)，郁久化火，導(dǎo)致肝失藏血之職，或氣滯血瘀，影響沖任，亦可引起崩漏。

第三卷３５８

（二）辨證分型１氣血兩虛型：驟然血崩或淋漓不凈，血色由紅而轉(zhuǎn)淡，面色蒼白無(wú)神，少氣懶言，心悸頭暈耳鳴，或有微熱、盜汗或自汗，面虛浮，形體消瘦，腹痛喜按；脈細(xì)弱或虛數(shù)，重按無(wú)力；舌苔薄白，質(zhì)淡紅嫩胖，口唇淡紅；重者可見(jiàn)厥逆，脈微欲絕。

２脾胃虛弱型：精神不振，困倦呵欠，嗜臥，面色萎黃虛浮，四肢作脹；經(jīng)行不規(guī)則，間隔時(shí)間太短，經(jīng)量或多或少，延日不凈；脈濡細(xì)，舌苔薄，舌質(zhì)淡紅。３肝郁氣滯型：精神抑郁，頭痛而脹，目眩耳鳴，失眠多夢(mèng)，胸悶煩躁不寧，少腹似有脹痛，經(jīng)行不暢，淋漓不斷，經(jīng)色紫或夾有小血塊，脈象弦澀或弦滑，舌苔微白，舌質(zhì)微泛紫。

４血瘀型：少腹脹痛，牽及兩腰之間，拒按，腳軟頭暈，胸悶氣逆；經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，如崩似漏，色紫夾血塊；脈細(xì)澀，苔薄質(zhì)淡紫，或現(xiàn)紫點(diǎn)。５血熱型：又可分為虛熱和實(shí)熱兩種：虛熱型：日哺潮熱，兩顴潮紅，五心煩熱，口干無(wú)液，皮膚干燥，經(jīng)色紫黯或紫紅，月經(jīng)淋漓不凈，脈弦細(xì)小數(shù)，舌質(zhì)紅而中剝。實(shí)熱型：面赤氣粗，心煩口渴喜飲，便秘溲赤，經(jīng)量多色紫夾塊，脈弦有力，舌質(zhì)艷紅。

對(duì)本病的辨證，除注意有無(wú)腹脹、腹痛以及脹、痛之性狀外，還須著重觀察血量之多少、血色之深淺、血質(zhì)之稠稀，并參合舌脈和全身癥狀，以辨別其寒熱虛實(shí)，作為證治的依據(jù)。

（三）治療原則根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，治療崩漏，當(dāng)視其病情之輕重緩急，掌握塞流、澄源、復(fù)舊三大治療方法。在陰道大量出血，病情危急時(shí)，首先要止血以塞其流，以防虛脫；其次再辨證求因，審因論治，以澄其源；最后以健脾和胃，益氣養(yǎng)血，以復(fù)元固本，使之不再覆轍。在方藥的具體運(yùn)用上，又當(dāng)根據(jù)不同類型，隨證施治。

１氣血兩虛型：以補(bǔ)氣攝血為主，用參芪膠艾湯（經(jīng)驗(yàn)方）。大出血而出現(xiàn)虛脫者，急投獨(dú)參湯以益氣固脫。

２脾胃虛弱型：以補(bǔ)益脾胃為主，用歸脾湯，或補(bǔ)中益氣湯加減。３肝郁氣滯型：以疏肝理氣為主，方用逍遙散加減。

４血瘀型：以活血祛瘀為主，用蒲黃散加減，或震靈丹化裁。以上兩方可酌情用于人工流產(chǎn)后有殘留組織或產(chǎn)后胎盤殘留而引起出血者。

５血熱型：當(dāng)分虛熱、實(shí)熱而治。虛熱以滋陰清熱涼血為主，用固經(jīng)湯或參麥地黃丸化裁；實(shí)熱以清熱涼血為主，用三黃忍冬藤湯（經(jīng)驗(yàn)方）加減。肝火旺盛者，宜用龍膽瀉肝湯化裁。

病案舉例例一，患者陸某某，４３歲。１９９３年３月１１日初診。患者自去年１月份開(kāi)始，月經(jīng)紊亂，淋漓不清，末次月經(jīng)１２月２７日來(lái)潮，至今點(diǎn)滴不凈，經(jīng)色淡，伴頭暈乏力，食欲減少，大便溏薄，少腹偶有隱痛，腰酸足軟畏寒，面色不華。脈細(xì)，苔薄白，舌質(zhì)淡紅。系脾腎兩虧，氣不攝血。

治宜健脾益腎，補(bǔ)氣攝血，兼以收斂止血：黨參１５克、蓖麻根炭３０克、炙黃芪１２克、狗脊炭１２克、煅牡蠣３０克、赤石脂９克、煅龍骨１５克、荊芥炭４．５克、木炭３０克。３劑。二診：藥后經(jīng)淋已止，僅感腰酸腿軟，面色少華，脈舌同前，改用歸脾湯加減：孩兒參１５克、白術(shù)４．５克、炙黃第三卷３５９芪１２克、茯苓９克、遠(yuǎn)志４．５克、炒棗仁９克、廣木香４．５克、制續(xù)斷９克、制狗脊９克。７劑。此后，連續(xù)觀察三月，經(jīng)行正常。按：本例經(jīng)漏不凈，經(jīng)色淡，伴頭暈乏力，腰酸，脈細(xì)，舌淡紅等。憑癥參脈，為脾腎兩虧，氣不攝血，故首方以健脾益腎，補(bǔ)氣攝血為法，兼以止血，標(biāo)本兼治而獲良效。續(xù)用歸脾湯善后，病乃告愈。

例二，患者汪某某，４２歲。１９８６年５月１０日初診。自去年初開(kāi)始月經(jīng)先期，半月一次，量多如崩，色鮮紅，夾有血塊，伴腰酸，帶多，頭暈。脈來(lái)弦細(xì)，舌質(zhì)紅泛紫。經(jīng)外院診斷性刮宮，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生，診斷為“功能失調(diào)性子宮出血”。中醫(yī)辨證屬腎陰虧損，沖任不固。擬補(bǔ)腎固沖：炒生地２４克、山萸肉１２克、續(xù)斷炭９克、煅牡蠣３０克、煅龍骨１２克、制黃精１２克、墨旱蓮１２克、炙龜板３０克、狗脊炭９克。７劑。二診：前投養(yǎng)陰補(bǔ)腎之劑，此次經(jīng)期推遲四天，經(jīng)來(lái)量減少，５天即凈，惟感潮熱，頭暈，腰酸，脈舌如前，陰虛內(nèi)熱之象。治宜秦艽鱉甲湯化裁：地骨皮１２克、炒知母９克、青蒿９克、柴胡９克、天花粉９克、秦艽９克、石仙桃９克、茯神１２克、當(dāng)歸９克。７劑。此后，經(jīng)期轉(zhuǎn)正，潮熱漸退。

按：本例診斷為陰虧內(nèi)熱，沖任不固，其辨證的著眼點(diǎn)在于月經(jīng)先期、量多、色鮮紅，潮熱，舌質(zhì)紅。故初診以滋養(yǎng)腎陰為主，“壯水之主，以制陽(yáng)光”。服藥后陰液得養(yǎng)，虛陽(yáng)漸斂，是以月經(jīng)轉(zhuǎn)調(diào)，惟潮熱未退，繼用秦艽鱉甲湯化裁而取效。

例三，患者楊某某，４４歲。１９８６年９月２０日初診。自今年３月份開(kāi)始月經(jīng)不準(zhǔn)，常多超前，量多，淋漓不凈。自述經(jīng)多次婦科檢查，診斷為子宮肌瘤。末次月經(jīng)８月２８日來(lái)潮，至９月１６日凈。脈沉細(xì)，舌質(zhì)略絳。先予清養(yǎng)之法：炙龜板３０克、生牡蠣３０克、炒白芍９克、桑葉３０克、墨旱蓮１２克、山萸肉１２克、炙椿皮９克、地骨皮９克、桑寄生９克。７劑。二診：脈細(xì)、苔薄、舌質(zhì)微紫。改用祛瘀生新之法：炒當(dāng)歸９克、蘇木屑９克、天仙藤９克、炒五靈脂４．５克、炒川芎４．５克、茺蔚子９克、制香附９克、炒蒲黃６克、炒赤芍９克、月季花９克、澤蘭９克。３劑。

三診：本月經(jīng)來(lái)量仍多，色鮮紅，伴腰酸，腹部隱痛，現(xiàn)值經(jīng)行第三天。脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅帶紫。

方用：煅牡蠣３０克、炒白芍９克、淮山藥１２克、木根３０克、白花蛇舌草９克、續(xù)斷炭９克、狗脊炭９克、黃芩炭９克、炒黨參９克。此后，每逢經(jīng)期，暫予調(diào)經(jīng)止血之劑；經(jīng)期過(guò)后，即投活血化瘀。連續(xù)治療觀察５個(gè)余月，月經(jīng)漸轉(zhuǎn)正常，婦科檢查子宮已屬正常大小。

按：本例月經(jīng)先期量多淋漓，經(jīng)婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，根據(jù)辨病與辨證相結(jié)合的方法，治療上逢經(jīng)期以調(diào)經(jīng)止血為主，經(jīng)期過(guò)后，改投活血化瘀以消癥塊，不悖“急則治標(biāo)，緩則治本”之旨，故獲效機(jī)。

（四）臨證體會(huì)１崩漏一證，是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，二者可互相轉(zhuǎn)化。《濟(jì)生方》曰：“崩漏之病本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中。”故崩與漏只是在病情上有輕重緩急之不同，在性質(zhì)上沒(méi)有兩樣，都是子宮出血，久漏不止，病勢(shì)日進(jìn)則成崩，所謂“漏為崩之漸，崩為漏之甚”。久崩不止，氣血耗損，亦可轉(zhuǎn)變?yōu)槁瑑烧哧P(guān)系密切，所以自古以來(lái)崩漏并稱。在臨床上，一些醫(yī)家常將子宮頸癌、子宮體癌、宮頸息肉、宮頸糜爛及子宮肌瘤等器質(zhì)病變，以及由于內(nèi)分泌紊亂所致的功能性子宮出血、產(chǎn)后出血、人工流產(chǎn)后出血、子宮腫瘤出血、子宮炎癥出血和血液病引起的子宮出血等，凡是陰道下血，如崩似漏的，統(tǒng)括在崩漏范疇。

第三卷３６０２詳詢病史，辨證確切：對(duì)于崩漏的辨證，要注意審其有無(wú)腹脹、腹痛以及脹、痛之性狀，更須觀察血色之深淺，血質(zhì)之稠稀和有無(wú)夾塊等，并參合脈舌和全身癥狀，以辨別寒熱虛實(shí)。

如病例一，表現(xiàn)為經(jīng)色淡，少腹隱痛，舌淡紅，脈細(xì)，故辨證為氣虛不能攝血；例三，胞宮內(nèi)有癥塊，舌質(zhì)泛紫，故斷其瘀血內(nèi)積。臨床必須細(xì)心診察，詳細(xì)詢問(wèn)病史，才能辨證確切。至于上述分型，主要是為了便于治療，但不能為類型所限，因?yàn)橐陨蠋追N類型，臨床上有時(shí)很難截然分開(kāi)，常兼而有之，交錯(cuò)出現(xiàn)，而且各型又可相互轉(zhuǎn)化，所以切勿機(jī)械地看待分型。本病的治療，總的來(lái)說(shuō)，虛則補(bǔ)之，熱則清之，郁則疏之，瘀則行之，不能見(jiàn)血止血，或拘于“血證宜涼”之說(shuō)，一概投以清熱涼血，收斂固澀之品。特別對(duì)瘀血內(nèi)積的類型，應(yīng)用止血藥更須審慎，必須遵循“辨證求因，審因論治”的原則，掌握標(biāo)本緩急，隨機(jī)應(yīng)變，因證制宜，不能執(zhí)而不化。再則本病的治療，應(yīng)重視調(diào)理脾胃，不僅脾虛、腎衰者采用此法，而且善后之治，亦多用之，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。實(shí)踐證明，調(diào)理脾腎確是治療本病的有效方法，值得重視。

３中西結(jié)合，提高療效：必須堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，特別在診斷上，應(yīng)該采取辨病與辨證相結(jié)合的方法。如上所述，引起崩漏的原因比較復(fù)雜，很多疾病均可導(dǎo)致子宮出血，臨床必須作必要的檢查，以明確診斷。在此基礎(chǔ)上，再進(jìn)行辨證分型，這樣，治療的針對(duì)性比較強(qiáng)，療效可以提高。例如西醫(yī)診斷為子宮腫瘤，而中醫(yī)辨證屬氣血虛弱，治療上除了補(bǔ)養(yǎng)氣血以固本外，又當(dāng)考慮腫瘤的特殊矛盾，采取相應(yīng)的治療措施。如病例三，檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，故中醫(yī)在辨證的基礎(chǔ)上，采用活血化瘀的方法以消癥積，從而使月經(jīng)漸轉(zhuǎn)正常。總之，中西醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，是提高療效的重要途徑。名案評(píng)析

一、經(jīng)前期緊張案例一，宋某某，２８歲。

初診（１９８３年１月１７日）室女，每在經(jīng)前１周抽搐昏厥，頻發(fā)不休，病延十載。頭痛而脹，神煩易怒，心悸少寐。末次月經(jīng)１月５日。脈弦細(xì)，舌質(zhì)偏淡紅。治用養(yǎng)血平肝，健脾寧心：太子參２０克、辰茯苓９克、歸身１２克、制遠(yuǎn)志６克、炒棗仁１２克、靈磁石３０克（先煎）、青龍齒１２克（先煎）、紫貝齒１５克（先煎）、丹參２０克、琥珀末１．５克（沖）、百益鎮(zhèn)驚丹１粒（睡前服）。

二診，經(jīng)轉(zhuǎn)２月７日，此次抽搐未作，惟感頭痛神煩，夜寐不安。舌質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)。治用前方合甘麥大棗湯。囑病人每在經(jīng)前１０天服藥，解放思想，開(kāi)朗達(dá)觀。半年后家屬告知病未復(fù)發(fā)。例二，傅某某，２２歲初診（１９８５年３月１８日）室女，月經(jīng)先期，每遇經(jīng)前，幻音起伏不休，患得患失，失眠多夢(mèng)，口干味苦。舌質(zhì)艷紅，苔薄白，脈細(xì)弦。治擬瀉心湯化裁：炒川連６克、焦山梔６克、龍膽草９克、黃芩６克、川柏６克、茯神９克、煅石決明２０克（先第三卷３６１煎）、青龍齒１５克（先煎）、當(dāng)歸９克、茺蔚子９克、琥珀末１．５克（沖入）、馬寶粉３克（吞）。二診（３月２３日），藥后夜寐轉(zhuǎn)安，食欲已振，尚有頭暈耳鳴、伴有幻音，經(jīng)汛將臨。舌質(zhì)艷紅，苔薄干燥，脈細(xì)緩。治用前意增刪：炒川連６克、綠梅３克、白芍９克（與綠梅拌炒入藥）、煅石決明１５克、瓜蔞仁１０克、薤白頭９克、九菖蒲５克、辰茯苓９克、當(dāng)歸９克、澤蘭９克、茺蔚子９克、淮小麥３０克、炙甘草３克、紅棗１２克、琥珀末１．５克（沖入）。

三診（４月４日）。藥后經(jīng)轉(zhuǎn)３月２９日，量偏多，夾小血塊，色鮮紅，４天凈，夜寐已安，頭暈幻音皆除。面色少華，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈細(xì)緩。治用清熱健脾安神：炒川蓮３克、黃芩６克、炒枳殼６克、辰茯苓９克、淮山藥１２克、紅棗１２克、炒白術(shù)９克、鮮蘆根９克、淮小麥３０克、炙甘草３克、合歡皮９克、炒白芍１２克。

以上三方交替在經(jīng)前后服用數(shù)月，患者耳鳴，幻音未現(xiàn)，夜能安睡，經(jīng)汛正常。〔評(píng)析〕女子善懷憂郁，經(jīng)前臟腑功能失調(diào)是本病主要病因。例一為月經(jīng)前后癲癇發(fā)作。

中醫(yī)認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。月經(jīng)前后沖任脈盛，血虛肝旺，肝陽(yáng)偏亢，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，經(jīng)后則陰血虛虧，血不養(yǎng)肝，肝急風(fēng)動(dòng)。《內(nèi)經(jīng)》中有“心者，君主之官，神明出焉”的記載。變化不測(cè)謂之神，品物流行謂之明，神明具有一切感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的意義。人類的思維、意識(shí)都是由“心”主宰，故稱心為君主之官，“心藏神”，“心神合一”。癲癇日久全由于虛，而肝風(fēng)易去，心虛難以驟復(fù)，外界六淫之侵，內(nèi)傷七情之感，使心氣虛者，偶遭怫逆，便有復(fù)發(fā)之慮。治用養(yǎng)血平肝寧心，用歸脾湯甘緩寧心，養(yǎng)血安神；紫貝齒、青龍齒入心肝兩經(jīng)合百益鎮(zhèn)驚丹平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神；琥珀、丹參養(yǎng)血活血安神；甘麥、大棗甘潤(rùn)滋補(bǔ)，以益心脾。例二屬于肝郁化火，肝陽(yáng)上亢，肝氣上逆，擾于清竅，則見(jiàn)頭暈耳鳴，幻音起伏；肝火灼傷津液，則見(jiàn)口干味苦；肝熱引起血熱，則月經(jīng)先期；肝陰不足，血不養(yǎng)心，則失眠多夢(mèng)。方用瀉心湯蕩滌肝經(jīng)實(shí)火，龍齒、石決明平肝潛陽(yáng)；馬寶粉、琥珀鎮(zhèn)靜安神；當(dāng)歸、茯神養(yǎng)血寧心；茺蔚子引血下行。二診時(shí)入瓜蔞、薤白寬中理氣開(kāi)胸，炙甘草、淮小麥、大棗寧心安神；澤蘭活血調(diào)經(jīng)，使經(jīng)水暢行，免于瀉心湯等苦寒礙經(jīng)之弊。

經(jīng)轉(zhuǎn)后，再以淮山藥、紅棗、白術(shù)健脾養(yǎng)血，白芍、芩、連清熱柔肝，使肝熱清，肝陽(yáng)平，肝血充，肝氣順，則經(jīng)前諸癥均消，經(jīng)期轉(zhuǎn)正。

二、產(chǎn)后血暈案例一，梁某某，２５歲，１９６２年５月２４日入院，下午６時(shí)突然腹痛拒按，胸悶作滿，頭暈惡逆，面色紫黯，繼而不省人事。血壓１３０／７８ｋＰａ，惡露未下。脈遲澀，舌質(zhì)泛紫，仍屬血逆實(shí)證。

治用行血逐瘀法，清魂散加味：當(dāng)歸１０克、澤蘭１０克、血竭６克、元胡１０克、制沒(méi)藥３克、益母草１０克、赤芍９克。

服藥１劑，腹痛除，胸滿解，惡逆無(wú)，惡露行，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，脈弦細(xì)，舌質(zhì)紅泛紫。血壓１５６／１０４ｋＰａ。轉(zhuǎn)危為安。繼用生化湯三劑，以善其后。例二，單某某，２７歲，１９６２年３月１２日入院患者足月第二胎，于上午１０時(shí)順利分娩。分娩后２小時(shí)陰道出血量多如注，突然胸悶惡泛，頭暈?zāi)垦＃闹世洌瑵u則自汗淋漓，不省人事，面色蒼白，眼閉口開(kāi)。血壓７８／５２ｋＰａ。

雖經(jīng)補(bǔ)液及宮縮劑后，病情仍未好轉(zhuǎn)，囑余會(huì)診。脈沉，舌質(zhì)淡紅無(wú)苔。此屬脫血急癥。治擬第三卷３６２參附湯加味：別直參９克（另煎）、附子６克、大棗１２枚、炮姜１克、五味子９克、辰麥冬１０克、當(dāng)歸１０克。

１劑，即服，藥后汗收，四肢漸溫，眼睜，胸悶瘥，神志清，脈轉(zhuǎn)細(xì)數(shù)。〔評(píng)析〕婦女分娩后一二小時(shí)，突然頭暈?zāi)垦＃貝炐奶瑲饽妫鮿t神昏口噤、不省人事，是謂“產(chǎn)后血暈”。當(dāng)此之際應(yīng)加注意，否則，常致暴脫死亡，為產(chǎn)后危癥之一。

血暈可分閉與脫兩種：閉為實(shí)證，少腹脹痛，惡露不下，脈弦而澀，舌質(zhì)紫黯，此乃血瘀氣逆，迫血上沖致成，例一即屬之，宜行氣活血祛瘀，使血得下行；脫為虛證，陰道出血量頗多，無(wú)腹脹痛，脈沉細(xì)或浮大，舌質(zhì)淡紅，如例二即屬之。用參附湯加味，補(bǔ)氣益血養(yǎng)心，使無(wú)形之氣速升而使有形之血得以固攝，乃回陽(yáng)救脫之法。

若產(chǎn)后一周，陰道出血量多，應(yīng)審其血色紅紫，視其形色之虛實(shí)。若血紫夾塊，乃當(dāng)祛其敗血，瘀去血自止；若血色鮮紅，乃驚傷心，不能生血，怒傷肝，不能藏血，勞傷脾，不能統(tǒng)血。血不歸經(jīng)，均屬血崩之類，是應(yīng)與血暈相鑒別也。醫(yī)論醫(yī)話

一、督脈與婦科疾病“督脈”始于《內(nèi)經(jīng)》，厥后《難經(jīng)》創(chuàng)奇經(jīng)八脈學(xué)說(shuō)，督為八脈之一，它的機(jī)能活動(dòng)與女性生殖生理的控制和調(diào)節(jié)有著直接的關(guān)系。督脈起于胞中，與任脈同出會(huì)陰，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦，上巔循額至鼻柱，與任脈會(huì)于上唇內(nèi)齦穴，其支絡(luò)腎、貫心。督乃總督之義，手足三陽(yáng)皆會(huì)于督脈之大椎穴，是陽(yáng)經(jīng)二脈的總綱，故有“陽(yáng)脈之海”之稱，能調(diào)節(jié)一身陽(yáng)氣的功能活動(dòng)。在齦交穴與任脈相合，二脈循環(huán)往復(fù)，維持著體內(nèi)陰陽(yáng)脈氣的相對(duì)平衡，并調(diào)節(jié)月經(jīng)的正常來(lái)潮，故督脈有調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的作用。督脈循脊貫?zāi)X絡(luò)腎，三者在生理功能上互相聯(lián)系不可分割。腎為先天之本，元?dú)庵矫}循腰絡(luò)腎而聯(lián)系命門，故能行其統(tǒng)攝腎中真元之職，所以督脈又能維系人身之元?dú)猓瑥亩苁固旃锇l(fā)育成熟，正如唐宗海說(shuō)：“督脈起于腎中，下至胞室，腎中天一所生之癸水入于胞中，全在督脈導(dǎo)之使下也。”又腎主骨生髓，脊髓上通于腦，腦為髓海，而稱“元神之府”，督脈貫脊而上，直系腦戶，故督脈精氣之盛衰直接影響腦與脊髓的生理功能。

督、任、沖三脈同起于胞中，一源而三歧。以統(tǒng)宗諸陽(yáng)者為“督”；統(tǒng)宗諸陰者為“任”，積胸中為宗氣；司呼吸者為“沖”，是全身氣血運(yùn)行的要沖。三者在生理上同源互根，病理上彼此溝通。

《素問(wèn)》曰：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”。“陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。說(shuō)明人體之陽(yáng)主外而為衛(wèi)，固氣也。使陰所藏之精氣無(wú)所妄耗，陰陽(yáng)平靜，固密，精神治矣。反之，兩者偏廢，非病則亡。督脈司諸陽(yáng)而統(tǒng)真元之氣，一旦失職，首先使陽(yáng)經(jīng)氣血逆亂，阻礙了腎、脊髓、腦的正常生理功能，則出現(xiàn)不孕、帶下、經(jīng)漏、產(chǎn)后乳汁自出、自汗或產(chǎn)后小便失禁、滑胎、第三卷３６３小產(chǎn)等征。此等均因陽(yáng)不固密，督攝無(wú)權(quán)，營(yíng)陰失之內(nèi)守故也。如腎虛攝納無(wú)權(quán)，督脈失司，臨床可見(jiàn)崩漏和產(chǎn)后虛脫癥，乃腎中陰精虛損則“精中之陽(yáng)氣”無(wú)由先化，此為陰陽(yáng)兩虛，由血虛氣脫所致的陰虛失守，陽(yáng)氣外越之征候。婦人絕經(jīng)前后諸癥，由于腎氣漸衰，精血不足，陽(yáng)失潛藏，脊髓失于濡養(yǎng)，督脈少榮，腎中虛火乘隙入督上竄，故見(jiàn)頭昏烘熱，背脊如火之灼，腰腿酸軟等，乃陰虛及陽(yáng)，督脈受損的另一種征候表現(xiàn)。產(chǎn)后痙病、子癇等征是督脈之實(shí)證，以脊柱病變?yōu)橹鳎纭端貑?wèn)·骨空論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折。”裘氏認(rèn)為，此大凡是體虛風(fēng)邪羈留督脈所致。由此可見(jiàn)，督脈之為病，其候多端，其病理也十分復(fù)雜，寒、熱、虛、實(shí)均能構(gòu)成各種不同的征候。雖皆由督脈所生，而實(shí)亦為沖任之病。

根據(jù)督脈的始末與循行，說(shuō)明督脈與足少陰、足厥陰、足太陰經(jīng)脈相通，故肝、脾、腎三臟與督脈間接相通，因此督脈的生理功能可說(shuō)是肝、脾、腎三臟功能的體現(xiàn)，所表現(xiàn)的征候也是肝、脾、腎的征候，而在治療選方上也多以調(diào)理肝、脾、腎三臟為主。如產(chǎn)后血脫，或崩漏下血，屬于腎虛督脈失司，此乃督脈失于宣通和輸布陽(yáng)氣以固衛(wèi)，督陽(yáng)虛餒而致。擬用驗(yàn)方“養(yǎng)血補(bǔ)腎助陽(yáng)飲”，使任脈通，督脈固，并大補(bǔ)元?dú)猓篃o(wú)形之氣得以速固，氣旺則血有所依，以防陰陽(yáng)離決。另如子癇，此乃體虛受風(fēng)，督脈所統(tǒng)之太陽(yáng)經(jīng)受傷所致。裘氏自擬“牡蠣龍齒湯”使?fàn)I陰恢復(fù)，肝有所養(yǎng)，痙厥可愈。

所以臨床上督脈為病，實(shí)際上是肝、脾、腎功能失調(diào)的體現(xiàn)，治療上也就是通過(guò)調(diào)理肝、脾、腎而后達(dá)到治“督”的目的。

二、談產(chǎn)后病治療規(guī)律由于分娩時(shí)造成的產(chǎn)創(chuàng)及出血，使產(chǎn)婦元?dú)馐軗p，抵抗力減低，因此外易感受六淫之邪，內(nèi)易傷于七情飲食。又因產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻，為患種種，諸如產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后出血、惡露不下、惡露不止及乳汁缺乏等，最為常見(jiàn)。《金匱·婦人產(chǎn)后病脈證并治》篇指出：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難。”并闡發(fā)其病機(jī)說(shuō)：“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙；亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。”鑒于產(chǎn)后體虛多瘀的病理特點(diǎn)，故古人診治產(chǎn)后病有“三審”之法：先審少腹痛與不痛，以辨惡露之有無(wú)；次審大便之通與不通，以驗(yàn)津液之盛衰；再審乳汁之行與不行和飲食之多寡，以斷胃氣之強(qiáng)弱，并參合產(chǎn)婦體質(zhì)、脈舌和其他癥狀進(jìn)行綜合分析，這樣才能對(duì)產(chǎn)后病作出正確的辨證和診斷。

對(duì)于產(chǎn)后病，古人有三急三沖三病之說(shuō)：三急———汗、吐、瀉，三者并見(jiàn)為危癥；三沖———敗血沖心（十難救一）、沖肺（十全一、二）、沖胃（五死五活），這是古人對(duì)產(chǎn)后嚴(yán)重瘀血癥預(yù)后的看法；三病，即《金匱要略》所說(shuō)的病痙、病郁冒、病大便難。以上幾點(diǎn)在產(chǎn)后病的辨證和預(yù)后判斷上有著重要的指導(dǎo)意義。對(duì)于產(chǎn)后病的治療，根據(jù)前賢論述，結(jié)合實(shí)踐體會(huì)，對(duì)其規(guī)律，探討如下：

（一）關(guān)于產(chǎn)后宜補(bǔ)之說(shuō)《千金方》說(shuō)：“婦人產(chǎn)訖，五臟虛羸，惟得將補(bǔ)，不可轉(zhuǎn)瀉，若其有病，不須藥，若行藥，轉(zhuǎn)更增虛。”朱丹溪亦說(shuō)：“產(chǎn)后無(wú)得令虛，大補(bǔ)氣血為先，雖有雜癥，以末治之。”傅青主推崇丹溪之論，謂：“凡病起于血?dú)庵ィ⑽钢摚a(chǎn)后尤甚。是以丹溪先生論產(chǎn)后，必大補(bǔ)氣血為第三卷３６４先，雖有他癥，以末治之，斯言盡治產(chǎn)之大旨。若能擴(kuò)充立方，則治產(chǎn)可無(wú)過(guò)矣。”此外，李東垣、葉天士諸醫(yī)家亦主張產(chǎn)后宜補(bǔ)。但也有不贊同補(bǔ)養(yǎng)者，如張子和說(shuō)：“產(chǎn)后慎不可作諸虛不足治之。”裘氏認(rèn)為，產(chǎn)后亡血傷津，血脈空虛，元?dú)夂膿p，無(wú)疑是產(chǎn)后病的基本矛盾，自然宜于補(bǔ)養(yǎng)，這是論其常；但觀其變，邪實(shí)者也不少，特別是虛中夾實(shí)，更屬多見(jiàn)，所以不可一概妄投補(bǔ)養(yǎng)，須細(xì)審癥情，辨證而治。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》所說(shuō)：“胎前無(wú)不足，產(chǎn)后無(wú)有余，此其常也。然胎前雖多有余之證，亦當(dāng)詳察其亦有不足時(shí)；產(chǎn)后雖多不足當(dāng)詳審其每挾有余之證也。”張景岳亦說(shuō)：“產(chǎn)后氣血俱去，誠(chéng)多虛證，然有虛者，有不虛者，有全實(shí)者，凡此三者，但當(dāng)隨證隨人，辨其虛實(shí)，以常法治療，不得有誠(chéng)心概行大補(bǔ)，以致助邪。”以上兩家的論點(diǎn)，切合臨床實(shí)際，較為全面。產(chǎn)后應(yīng)用補(bǔ)法，歷代醫(yī)家各有側(cè)重。《金匱要略》立當(dāng)歸生姜羊肉湯，治“產(chǎn)后腹中疼痛”，取當(dāng)歸、羊肉補(bǔ)能去弱，生姜辛能散寒，共奏溫血補(bǔ)虛散寒之效。陸淵雷闡發(fā)說(shuō)：“產(chǎn)后腹痛，有因于里虛者，本方所主也。”這是應(yīng)用溫養(yǎng)方法治產(chǎn)后病的一首名方，對(duì)后世影響甚深。《千金方》載：“內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯，治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中疼痛不止，呼吸少氣，或苦少腹拘急，痛引腰背，不能飲食，產(chǎn)后一月，日得服四、五劑為善。”此亦是用溫養(yǎng)之劑治療產(chǎn)后病的先例。葉天士認(rèn)為，產(chǎn)后病，多由于奇經(jīng)八脈虛損所致，如說(shuō)：“產(chǎn)后下元陰分先傷，而奇經(jīng)八脈皆隸于下，肝腎怯弱不固，八脈咸失其職司。”吳鞠通亦主張：“產(chǎn)后當(dāng)究八脈。”所以用藥均注意補(bǔ)養(yǎng)肝腎以調(diào)奇經(jīng)八脈。這里更值得提出傅青主對(duì)產(chǎn)后病的診治，尤有卓識(shí)，他認(rèn)為產(chǎn)后病的病因病機(jī)，多由于氣血虛衰使然，如對(duì)產(chǎn)后血暈，指出：“產(chǎn)婦有子方下地，即昏暈不語(yǔ)，此氣血兩脫也。”又說(shuō)：“產(chǎn)婦昏暈，全是血室空虛，無(wú)以養(yǎng)心，以致昏暈。”對(duì)產(chǎn)后少腹疼，指出：“婦人產(chǎn)后少腹疼痛，按之即止，人亦以為兒枕之疼也，誰(shuí)知是血虛而然乎。”再則對(duì)產(chǎn)后氣短似喘，妄言妄見(jiàn)，類中風(fēng)、類痙，出汗，乳汁不下諸癥，亦認(rèn)為與氣血虧虛有密切關(guān)系。于是傅氏治療產(chǎn)后病，每從補(bǔ)養(yǎng)氣血立法，尤重于補(bǔ)氣，明確指出：“血為有形之物，難以速生，氣乃無(wú)形之物，易于迅發(fā)，補(bǔ)氣以生血，尤易于補(bǔ)血以生血耳；血非氣不生，是補(bǔ)氣即所以生血。觀其所立處方，諸如治產(chǎn)后惡寒身顫的十全大補(bǔ)湯，治產(chǎn)后血崩的救敗求生湯，治產(chǎn)后乳汁不下的通乳丹，治產(chǎn)后厥癥的滋榮益氣復(fù)神湯等等，在藥物配伍上，都是補(bǔ)氣藥重于養(yǎng)血藥。傅氏這些經(jīng)驗(yàn)，很值得我們借鑒。

在運(yùn)用補(bǔ)法時(shí)，宜擷采前賢各家之長(zhǎng)，裘氏尤服膺于傅青主之說(shuō)。如治療產(chǎn)后血暈（氣血虛引起者），常用加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯，甚或用獨(dú)參湯，是取“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”、“益氣生血”之義；又如治產(chǎn)后大出血休克，引起垂體缺血、壞死，致卵巢功能減退，子宮萎縮，繼發(fā)閉經(jīng)，伴有毛發(fā)脫落，性欲降低，形體消瘦，全身乏力，西醫(yī)稱“席漢氏綜合征”，中醫(yī)辨證屬“氣血虛極，腎氣虧耗”。裘氏宗葉、吳諸家之說(shuō)，從補(bǔ)養(yǎng)肝腎以調(diào)奇經(jīng)八脈為主，用養(yǎng)血補(bǔ)腎助陽(yáng)飲（經(jīng)驗(yàn)方），有較好效果。當(dāng)然，產(chǎn)后應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)的方法是多種多樣的，除了益氣養(yǎng)血，補(bǔ)養(yǎng)肝腎，調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)等主要法則外，還有調(diào)理脾胃、養(yǎng)心、益肺、滋陰潤(rùn)燥諸法，臨床當(dāng)對(duì)證而施。

如上所述，產(chǎn)后因以虛證居多，但亦有邪實(shí)者，或見(jiàn)虛中挾實(shí)之證，因此臨證必須權(quán)衡邪正進(jìn)退，標(biāo)本緩急，或投以補(bǔ)養(yǎng)，或先補(bǔ)后攻（這里的“攻”，泛指祛邪之法），或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施，貴在辨證求因，審因論治，不可偏執(zhí)一端。第三卷３６５

（二）關(guān)于產(chǎn)后宜祛瘀之說(shuō)產(chǎn)后病的另一個(gè)病理特點(diǎn)是瘀血內(nèi)阻。究其原因，或因外寒侵入；或因產(chǎn)創(chuàng)，使血道滯澀，惡血留內(nèi)；或因產(chǎn)婦用力過(guò)度，胎兒娩出后已無(wú)力送胞，胎盤組織不能及時(shí)排出，滯留于宮內(nèi)，成為瘀阻。瘀血為患，證候多端，或產(chǎn)后惡露不下；或出血不止；或產(chǎn)后血暈；或少腹疼；或產(chǎn)后發(fā)熱，瘀積日久，變?yōu)榘Y瘕；或身熱骨蒸，食少羸瘦，五心煩熱，月水不行，演成干血癆，為害非淺。所以歷代醫(yī)家診治產(chǎn)后病，十分重視審察瘀血之有無(wú)，慎防瘀積為患。如傅青主說(shuō)：“大抵新產(chǎn)后，先問(wèn)惡露如何”；“先問(wèn)有塊、無(wú)塊。”《金匱要略》立枳實(shí)芍藥散治“產(chǎn)婦腹痛”；立下瘀血湯治產(chǎn)婦“腹中有干血著臍下”；立大承氣湯治“產(chǎn)后七八日，無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日哺時(shí)煩躁者，不食，食則譫語(yǔ)，至夜即愈。”雖遣藥有輕重緩急之不同，但均為祛除積瘀而設(shè)，為后世樹(shù)立了典范。正因?yàn)樾庐a(chǎn)每多挾瘀，所以治療上應(yīng)注意活血祛瘀，如《澹療方》強(qiáng)調(diào)指出產(chǎn)后應(yīng)“化其惡血”。傅青主治療產(chǎn)后病，對(duì)祛瘀生新的重要性闡發(fā)尤精，在處方用藥上亦有不少發(fā)揮，特別是他所推崇的生化湯，行中有補(bǔ)，化舊生新，凡產(chǎn)后瘀血未消而變生諸疾者，多以此方隨證化裁。如治血暈之加味生化湯，治厥證之加參生化湯，治泄瀉之加減生化湯，排除產(chǎn)后胎盤殘留之生化湯化裁等等，皆由本方加減而成，本方對(duì)產(chǎn)后促進(jìn)乳汁分泌，調(diào)節(jié)子宮收縮，減少宮縮腹痛及防止產(chǎn)褥感染等也有作用。此外，如失笑散、獨(dú)圣散、佛手散、古沒(méi)竭散、消魂散等，均是產(chǎn)后活血祛瘀的常用方劑，可隨證選用。

鑒于產(chǎn)后多瘀，因此在應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)方藥時(shí)，須注意補(bǔ)勿留瘀。《和劑指南》說(shuō)：“新產(chǎn)血?dú)饩闾摚豢商a(bǔ)，恐增寒熱，常令惡露去盡為佳。”傅青主于此更具經(jīng)驗(yàn)，他曾再三告誡產(chǎn)后“塊痛未除，不可遽加參術(shù)”，恐壅補(bǔ)之品，不利于瘀血排除，必待瘀塊消除，方可用之。若虛中夾瘀，主張“逐瘀于補(bǔ)血之中，消塊（瘀）于生血之內(nèi)”，虛實(shí)兩顧，標(biāo)本兼施。這種治療方法，充分體現(xiàn)于生化湯及其加減諸方中，足可師法。

（三）關(guān)于產(chǎn)后兼夾他病的治療問(wèn)題如前所述，新產(chǎn)由于氣血受損，抗病力弱，外易感受六淫之邪，內(nèi)易傷于七情飲食，是以多兼他病。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》篇就有治產(chǎn)后“中風(fēng)”的陽(yáng)旦湯和竹葉湯，以及治“產(chǎn)后下利虛極”的白頭翁加甘草阿膠湯。《千金方》亦載：“婦人在褥得風(fēng)，蓋四肢若煩熱，皆自發(fā)露所為，若頭痛，與小柴胡湯，頭不痛但煩熱，與三物黃芩湯。”凡此，都是為產(chǎn)后感邪而設(shè)。

傅青主對(duì)產(chǎn)后夾感的治療闡發(fā)最詳。他主張“重產(chǎn)輕邪”，即以扶正為主，祛邪次之，亦即“顧本攘標(biāo)”之意。如說(shuō)：“凡新產(chǎn)后，營(yíng)衛(wèi)俱虛，易發(fā)寒熱，身痛腹痛，決不可妄投發(fā)散之劑，當(dāng)用生化湯為主，稍佐發(fā)散之藥；產(chǎn)后脾虛，易于停食，以致身熱，世人見(jiàn)有身熱，便以為外感，遽然發(fā)汗，速亡甚矣，當(dāng)于生化湯中加扶脾消食之藥。”又說(shuō)：“大抵產(chǎn)后忿怒氣逆及停食二證，善治者必以補(bǔ)氣血為先，而少佐以調(diào)肝順氣，則郁怒自散；而少佐以健脾消導(dǎo)，則停食自行。若專理氣消食，非但無(wú)益，反而有害。”《女科經(jīng)論》亦告誡說(shuō)：“新產(chǎn)后傷寒，不可輕易發(fā)汗??太抵產(chǎn)后大血空虛，汗之則變筋惕肉，或郁冒昏迷，或搐搦，或便秘，其害非輕。”綜觀上述兩家之說(shuō)，產(chǎn)后感邪、受氣、停食，總以扶正固本為主，而祛邪治標(biāo)輔之，切不可專行汗、吐、下諸法，使虛者重虛，禍不旋踵。裘氏有鑒于此，在治療產(chǎn)后夾感諸疾時(shí)，如治療產(chǎn)后發(fā)熱，在辨證求因，審因論治的前提下，隨時(shí)注意照顧和扶持正氣，祛邪務(wù)使不傷正氣。特別當(dāng)邪退后，更要著重養(yǎng)血益第三卷３６６氣等培補(bǔ)方法，尤當(dāng)注意調(diào)補(bǔ)脾胃，以資氣血生化之源。當(dāng)然，對(duì)于產(chǎn)后夾感諸疾，并不是一概都以扶正為主，如果“邪盛”為矛盾主要方面，應(yīng)根據(jù)標(biāo)本緩急的原則，采取“急則治標(biāo)”，亦即祛邪為主的方法，否則，邪氣不去，養(yǎng)虛為患，正氣焉能恢復(fù)，疾病難以向愈。所以不能機(jī)械地理解以上所說(shuō)的問(wèn)題。

（四）關(guān)于產(chǎn)后用藥的問(wèn)題前賢對(duì)產(chǎn)后用藥十分謹(jǐn)慎，一般主張平和之劑，反對(duì)峻劑克伐。這也是針對(duì)產(chǎn)后的體質(zhì)特點(diǎn)而治。如傅青主指出：“夫產(chǎn)后憂、驚、勞、倦，氣血暴虛，諸癥乘虛易入，如有氣毋專耗傷，有食毋專消導(dǎo)；熱不可用芩連，寒不可用桂附。”又說(shuō)：“一應(yīng)耗氣破血之劑，汗吐宣下之法，只可施諸實(shí)體，豈用于胎產(chǎn)。”并專列產(chǎn)后用藥十誤，以糾時(shí)弊，用心良苦。再則，前人又有“產(chǎn)后宜溫”之說(shuō)。蓋產(chǎn)后惡露以通暢為宜，血得寒則凝，得溫則行，如用藥過(guò)于寒涼，血寒而凝，使惡血阻滯，引起病害，因此產(chǎn)后用藥一般宜溫，以利于惡露及時(shí)排出。對(duì)于上述論點(diǎn)，裘氏認(rèn)為亦應(yīng)靈活對(duì)待，不能刻板。如產(chǎn)后果見(jiàn)實(shí)證，攻下克伐之藥未嘗不可應(yīng)用。仲景治產(chǎn)后病，就有用下瘀血湯、大承氣湯者。傅青主治“婦人死血食積痰等三癥”之三消丸，方中既有黃連、山梔寒涼之品，又有三棱、莪術(shù)攻破之劑。裘氏治療產(chǎn)后惡露不下之重癥，間有采用桃核承氣湯峻劑攻逐之；治療產(chǎn)后感受邪毒發(fā)熱，常用紅藤、敗醬草、黃芩、忍冬藤等寒涼之品，以清熱解毒。于此可見(jiàn)，對(duì)產(chǎn)后用藥，應(yīng)本“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，寒者溫之，熱者清之，但具體用藥又須考慮產(chǎn)后的體質(zhì)特點(diǎn)，注意開(kāi)郁勿專耗散，消食必兼扶脾，熱多不宜過(guò)用寒涼，寒多不宜過(guò)用香燥。既要知其常，又要明其變。只有這樣，才能取得滿意的療效。

三、子癇防治經(jīng)驗(yàn)談先兆子癇和子癇均屬于晚期妊娠中毒癥，對(duì)母嬰的健康威脅很大，是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。中醫(yī)學(xué)雖沒(méi)有妊娠中毒癥這個(gè)病名，但從本病的臨床表現(xiàn)來(lái)看，類似女科所稱的“子腫”、“子滿”、“子暈”、“子癇”諸癥。有關(guān)本病的癥狀和病因病理，歷代中醫(yī)文獻(xiàn)頗多論述，如《諸病源候論》中指出：“胎間水氣，子滿體腫者，此由脾胃虛弱，臟腑之間有停水而挾以妊娠故也。”《沈氏女科輯要箋正》說(shuō)：“妊身發(fā)腫，良由真陰凝聚，以養(yǎng)胎元，腎家陽(yáng)氣不能敷布，則水道泛溢莫制。治當(dāng)展布腎氣，庶幾水行故道，小便利而腫脹可消。”《醫(yī)宗金鑒》亦說(shuō)：“孕婦忽然顛撲抽搐，不省人事，須臾自醒，少頃復(fù)如好人，謂之子癇。”可見(jiàn)古人對(duì)本病早有一定的認(rèn)識(shí)。

裘氏認(rèn)為“子腫”、“子暈”、“子癇”等癥，只是整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程中的不同階段，即使較輕的“子腫”，有時(shí)亦可發(fā)展為危重的“子癇”，因此必須重視它們之間的內(nèi)在聯(lián)系，注意及早防治，這點(diǎn)十分重要。

先兆子癇和子癇的病因病理，裘氏認(rèn)為主要有兩個(gè)方面：其一是陰血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。因?yàn)楦螢轱L(fēng)臟，內(nèi)寄相火，必賴腎水之滋養(yǎng)，營(yíng)血之濡潤(rùn)，風(fēng)火始寧謐不動(dòng)。若平素血虛，懷孕之后，血養(yǎng)胎元，陰血更形不足，肝木失濡，內(nèi)風(fēng)暴動(dòng)，故出現(xiàn)眩暈、抽搐等癥。其二是脾運(yùn)失職，水濕積滯。孕婦若脾胃素虛，妊娠之后，中陽(yáng)不展，脾運(yùn)益弱，以致濕滯水泛，而成腹?jié)M，浮腫等癥。上述兩種致病原因，往往是密切相關(guān)的，而陰血虧虛，內(nèi)風(fēng)升動(dòng)，更是形成本病的主要因素。從先兆子癇患者分析，雖然病情尚未發(fā)展到抽搐、昏迷的嚴(yán)重程度，但此類患者除浮腫外，第三卷３６７大多并見(jiàn)頭痛眩暈等癥，且舌質(zhì)多呈紅絳，是屬陰血暗耗，內(nèi)風(fēng)萌動(dòng)之象。此時(shí)在治療上必須顧及滋養(yǎng)陰血以熄內(nèi)風(fēng)，不能單純治腫，否則可能發(fā)展為子癇。因此，無(wú)論子癇或先兆子癇，治療上均應(yīng)著重滋陰養(yǎng)血，平肝熄風(fēng)為原則。

我院產(chǎn)科病房根據(jù)裘氏所制訂防治子癇的處方，進(jìn)行臨床觀察，通過(guò)幾年的實(shí)踐，證實(shí)效果良好。茲將所收治的２４例先兆子癇和子癇患者的臨床療效小結(jié)介紹如下：

（一）臨床資料１病例選擇：妊娠２４周以上，血壓高于１６９／１１７ｋＰａ或較基礎(chǔ)壓升高３９／１９５ｋＰａ以上，蛋白尿和浮腫，此三項(xiàng)癥狀中有兩項(xiàng)并伴有頭痛、頭暈、視覺(jué)障礙、胸悶及惡心等癥狀者，作為治療觀察對(duì)象。已治患者２４例中，２１例臨床診斷為先兆子癇，３例為子癇。２年齡：２４例中，２０～２５歲１４例，２６～３０歲５例，３１～３５歲３例，３６～４０歲２例。

３胎次：２４例中，初產(chǎn)婦１６例，經(jīng)產(chǎn)婦８例，可見(jiàn)初產(chǎn)婦發(fā)病率較經(jīng)產(chǎn)婦為高。

４癥狀及體征：２４例中均有高血壓，以舒張壓在１１７～１３０ｋＰａ者５例，１３０～１４３ｋＰａ者４例，１４３～１５６ｋＰａ者９例，１５６ｋＰａ以上者６例；蛋白尿１５例，其中“＋＋＋”１例，“＋＋”３例，“＋”１１例；有不同程度浮腫１８例；自覺(jué)頭痛、頭暈及惡心１９例；抽搐３例（產(chǎn)前１例，產(chǎn)時(shí)２例），其中抽搐伴昏迷１例。脈象以弦滑或細(xì)滑居多，舌質(zhì)多現(xiàn)紅絳。

（二）治療方法１主方組成（簡(jiǎn)稱牡蠣龍齒湯）：牡蠣１５～３０克、龍齒１２～１８克、杜仲１５～３０克、石決明１５～３０克、制女貞９～１２克、白芍９～１２克、夏枯草９～１５克、桑寄生９～１５克、茯苓９～１２克、澤瀉９～１２克。

２加減法：水腫甚者，加車前草、赤小豆、豬苓。夾痰者，加竹瀝半夏、制膽星、石菖蒲、旋復(fù)花（布包）。水煎服。

３方解：方中牡蠣、龍齒鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，更有安神之效；杜仲、桑寄生補(bǔ)腎養(yǎng)肝，且能安胎；女貞子、白芍滋補(bǔ)養(yǎng)血；夏枯草、石決明平肝熄風(fēng)，配合茯苓、澤瀉健脾利水，使?fàn)I陰恢復(fù)而肝有所養(yǎng)，脾運(yùn)得展而水濕自去，則浮腫、眩暈、痙厥諸癥可獲痊愈。當(dāng)然，由于病人體質(zhì)不一，兼癥又有不同，病情變化也不一致，故使用本方時(shí)尚需隨癥加減，靈活化裁，才能收到更好的效果。

（三）療效觀察１療效標(biāo)準(zhǔn)：自覺(jué)癥狀及抽搐在短期內(nèi)減輕或消失，血壓以舒張壓降低２６ｋＰａ以上或舒張壓降至１１７ｋＰａ以內(nèi)，蛋白尿、浮腫全部消退或減少了“＋＋”者為“顯效”；舒張壓降低１３～２６ｋＰａ，蛋白尿、浮腫減少“＋”者為“有效”；舒張壓降低１３ｋＰａ以下，蛋白尿、浮腫無(wú)改善者稱“無(wú)效”。

２治療效果：絕大多數(shù)病人癥狀及體征均見(jiàn)減輕或消失。高血壓２４例，顯效１８例，有效和無(wú)效各３例；蛋白尿１５例，除１例因治療后未復(fù)查沒(méi)有列入統(tǒng)計(jì)外，顯效１２例，有效和無(wú)效各１例；浮腫１８例，顯效１７例，無(wú)效１例。第三卷３６８

（四）典型病例例一，先兆子癇患者周某某，２０歲，第一胎。主訴頭痛、頭暈二天。檢查子宮增大如足月妊娠，左枕前位，無(wú)宮縮，血壓２３４／１７９４ｋＰａ，浮腫（＋），蛋白尿（－）。兩脈弦滑而大，舌紅絳。辨證為陰血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。日服牡蠣龍齒湯一劑，血壓逐漸下降，頭痛、頭暈減輕。３天后順產(chǎn)，血壓降至１６９／１１７ｋＰａ，住院１１天。例二，產(chǎn)前子癇患者陶某某，２０歲，第一胎。孕３８周，因劇烈頭痛、頭暈而來(lái)院急診。

入院時(shí)胎位、胎心檢查正常，血壓２２１／１６１ｋＰａ，浮腫（＋＋＋），尿蛋白痕跡。入院后抽搐一次。脈弦而滑，舌紅絳。辨證系陰虛風(fēng)動(dòng)，脾虛水泛之象。方用牡蠣龍齒湯加減，服６劑后浮腫消退，血壓降至１６９／１１７ｋＰａ。９天后順利分娩。住院１１天。

例三，產(chǎn)時(shí)子癇患者董某某，２６歲。清晨因突發(fā)抽搐而入院。患者足月妊娠，神志昏迷，面色發(fā)紺，鼾聲，口腔有血性液，全身浮腫，血壓２３４／１５６ｋＰａ，前后抽搐四次。經(jīng)用嗎啡、２５％硫酸鎂、高滲葡萄糖等治療，仍抽搐不止，乃加用中藥。脈弦滑，舌苔未察。辨證屬陰虛陽(yáng)亢，熱極生風(fēng)，夾痰上擾。方用牡蠣龍齒湯加黃芩、馬料豆、竹瀝半夏、膽南星、菖蒲等煎汁灌服。抽搐停止，當(dāng)晚１０時(shí)順產(chǎn)，次晨神志清醒，血壓降至１８２／１３０ｋＰａ。住院５天，病情好轉(zhuǎn)帶藥出院。例四，產(chǎn)后子癇患者邱某某，２０歲，第一胎。臨產(chǎn)入院。產(chǎn)科檢查正常，血壓２２１／１６９ｋＰａ，兩下肢輕度浮腫，尿蛋白痕跡，于入院當(dāng)日順產(chǎn)，頃刻四肢痙攣，抽搐，眼睛直視，唇紫，牙關(guān)緊閉，持續(xù)約１分鐘，前后抽搐四次。曾用２５％硫酸鎂、魯米那、度冷丁、針灸等治療，效果不顯。停上藥而改用中藥。脈弦細(xì)，重按無(wú)力，舌淡白。辨證系產(chǎn)后血虛，內(nèi)風(fēng)夾痰。方用牡蠣龍齒湯加琥珀、鉤藤、當(dāng)歸、川芎、菖蒲、竹瀝、半夏、制膽星等，徐徐灌服。約５～６小時(shí)，抽搐停止，次日血壓降至１６９／１１７ｋＰａ，以后病情穩(wěn)定。住院８天而出院。

上述２４例臨床治療，無(wú)論消腫、降壓、控制蛋白尿等方面，效果均較顯著。２１例先兆子癇患者經(jīng)治療后無(wú)一例發(fā)展為子癇，起到預(yù)防子癇發(fā)生的作用。３例子癇患者入院前未經(jīng)中藥治療，住院期間經(jīng)用牡蠣龍齒湯為主治療后，病情亦得控制，說(shuō)明中藥防止子癇，確有良好的效果，值得發(fā)掘和提高。

四、婦科止血藥選擇出血是指血液不居脈中循環(huán)周身而外溢于體表或內(nèi)臟器官的一種病癥，但由于出血表現(xiàn)癥狀體征以及臟器位置不同，故給予不同的血癥病名。對(duì)于婦科，陰道出血是常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)于月經(jīng)周期以外的子宮出血，輕者終年累月不愈，重者可發(fā)生急性失血以致休克而危及生命。

究其病因歷代婦科文獻(xiàn)記載很多，但沖任受損為其主要原因，沖為血海，任系胞胎，為肝腎所主。五臟之中，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，氣為血帥，肺主一身之氣，因此婦科出血之成因與五臟、沖任、氣血均有密切關(guān)系。所以在治療出血一癥時(shí)決不能見(jiàn)血止血，必須追本窮源，詳析病機(jī)，辨證論治，才能正確掌握止血藥在臨床上的選擇應(yīng)用。茲將裘氏臨床常用止血藥按其功用不同分述如下：１涼血藥：鮮生地、粉丹皮、冬桑葉、白茅根。

第三卷３６９２涼血止血藥：側(cè)柏炭、地榆炭、大小薊、茜草根、藕節(jié)炭、蒲黃炭、貫仲炭、銀花炭、陳棕炭、牛角腮。

３補(bǔ)氣攝血藥：黃芪、黨參、白術(shù)、淮山藥、炙甘草。４補(bǔ)血止血藥：熟地黃、龍眼肉、陳阿膠。

５祛瘀止血藥：生三

七、益母草、川牛膝、赤芍、五靈脂、乳香、沒(méi)藥、大黃、紅花。

６收斂固澀藥：萸肉、龍骨、牡蠣、赤石脂、石榴皮、臭椿皮。７辛溫止血藥：炮姜炭、艾葉炭。８性平止血藥：仙鶴草、血余炭、白芨。９行氣止血藥：荊芥炭、香附炭。１０補(bǔ)腎止血藥：川斷炭、狗脊炭。臨床上陰道出血病因多端，病機(jī)復(fù)雜，在治療上應(yīng)貫徹治病求本的精神，在辨證指導(dǎo)下而立方用藥，虛則補(bǔ)之，瘀則行之，熱則清之，郁則疏之，不能一概投以清熱止血之劑。假如單純追求止血，不但違反辨證論治原則，相反達(dá)不到止血目的。裘氏在血證施治上亦有采用從治變法來(lái)彌補(bǔ)正治療效之不足，如熱邪擾動(dòng)陰分，涼藥不效，故善于在清熱涼血藥中配上一、二味溫性藥，以引陽(yáng)出陰，其血自止，如艾葉配淡條芩、肉桂配丹皮等。婦人以血為本，血為陰液，出血日久必耗陰分，故裘氏在臨床上對(duì)陰道出血患者病勢(shì)已趨好轉(zhuǎn)之際，必用自創(chuàng)“生地龍牡湯”以滋陰固澀清熱，而杜覆轍。經(jīng)驗(yàn)方

一、黃芪桂車湯

組成：肉桂末１．２克（吞）、車前子１５克（包）、生黃芪１２克、冬葵子９克。

功能：益腎補(bǔ)氣、利尿?qū)颉Ｖ髦危寒a(chǎn)后小便不通。

按語(yǔ)：產(chǎn)后小便不通，其發(fā)病機(jī)理主要由于膀胱和三焦氣化功能失常。夫膀胱為貯尿之器，而尿液之排泄，有賴于三焦之氣化。誠(chéng)如《類證治裁》所說(shuō)：“膀胱僅主藏溺，主出溺者，三焦之氣化耳。”若三焦氣化失職，就會(huì)發(fā)生排尿異常而致“癃閉”。究其膀胱和三焦氣化功能失常之因，多由于產(chǎn)后氣傷，腎虛使然。蓋產(chǎn)時(shí)去血較多，氣隨血耗，以致肺脾之氣不足。上焦為肺之分野，乃“水之上源”，肺氣虛則不能通調(diào)水道，下輸膀胱；中焦為脾之分野，乃氣機(jī)升降之樞紐，脾氣虛則不能升清降濁，水液潴留，不得下泄。下焦為腎之分野，腎為水臟，主開(kāi)闔而司二便，與膀胱相表里，產(chǎn)時(shí)腎氣多受損傷，不能溫煦膀胱而使膀胱氣化不行，開(kāi)闔失常，遂令小便不通。是為本病病理癥結(jié)之所在也。

基于上述病理，治療關(guān)鍵必須調(diào)整膀胱和三焦之氣化功能，特別要重視益腎補(bǔ)氣。黃芪桂車湯乃是循理究源所制訂。方中肉桂稟天地之陽(yáng)氣，味厚性升，為陽(yáng)中之陽(yáng)藥，通百脈而入下焦肝腎之經(jīng)，為溫補(bǔ)之品，能補(bǔ)命門之火不足，引火歸源。車前子稟土中之陰氣，味甘性降，為第三卷３７０陰中之陰藥，入肝腎小腸之經(jīng)，為行水泄?jié)嶂罚”愣恍箽猓瑥?qiáng)陰益精。二藥合用，一溫一寒，一升一降，相互促進(jìn)，引火歸源，溫陽(yáng)利水，使州都?xì)饣眯校瑒t小便自通。所以用黃芪者，一則取其甘溫益氣，使肺脾之氣旺，氣能行水。二則仿丹溪治癃閉之探吐法。丹溪云：“吾以吐法通小便，譬如滴水之器，上竅閉則下竅無(wú)從瀉通，必上竅開(kāi)而下竅之水出焉。”黃芪能補(bǔ)益肺氣，啟水之上源，與肉桂、車前同用，開(kāi)上達(dá)下，相輔相成，其效尤顯。

加減運(yùn)用：若產(chǎn)后惡露未盡加當(dāng)歸、川芎。腎虛較甚加杜仲、牛膝、桑寄生。膀胱郁熱加淡竹葉、木通、忍冬藤、益元散。二、二藤湯 組成：忍冬藤１５克、紅藤１５克、大青葉９克、紫草根９克、丹皮９克、赤芍９克、制軍９克、川楝子９克、制元胡１２克。功用：清熱利濕、涼血活血、理氣止痛。

主治：盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、附件炎等屬于濕熱下注者。

按語(yǔ)：本方適用于濕熱下注，氣血郁結(jié)而引起的盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、附件炎。此類病癥表現(xiàn)為腰酸腹痛，帶下黃色，尿頻赤熱。本方的特點(diǎn)是清熱解毒藥與涼血藥合并組成，以清熱解毒為主，涼血活血為輔。活血藥必須取以偏于苦寒的涼血活血藥，如丹皮、赤芍之類，否則使熱毒蔓延擴(kuò)散，這是裘氏的臨床體會(huì)。方以忍冬藤、紅藤、大青葉清熱解毒，紫草根、赤芍、丹皮涼血活血，大黃瀉血中之熱而導(dǎo)濁出，元胡、川楝子行氣活血止痛。本方經(jīng)過(guò)臨床觀察也適用于婦科一切濕熱下注兼有熱毒等病證。（李千笛編）第三卷３７１

第四篇：老中醫(yī)張洵邦醫(yī)療經(jīng)驗(yàn) 2

堅(jiān)持推陳出新的疑難病專家張絢邦

周銘心張曉天整理

編者按：張絢邦，浙江桐鄉(xiāng)人，１９３６年生。１９６２年上海中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，同年赴新疆工作迄今。現(xiàn)任新疆中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)、教授；俄羅斯圣彼德堡巴甫洛夫醫(yī)科大學(xué)客座教授；福建中醫(yī)學(xué)院名譽(yù)教授；上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師；澳門中醫(yī)藥研究學(xué)院名譽(yù)院長(zhǎng)、終身教授。新疆維吾爾自治區(qū)政協(xié)常委，新疆科協(xié)常委，新疆自治區(qū)人民政府專家顧問(wèn)。兼任中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，全國(guó)中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)常務(wù)理事等。因其學(xué)術(shù)精深，醫(yī)技精湛，被確定為首批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。

本文主要介紹張氏在學(xué)術(shù)上弘揚(yáng)《傷寒論》辨證論治原理，提出了仲景傷寒學(xué)說(shuō)的三個(gè)來(lái)源、兩個(gè)組成部分和一個(gè)核心理論問(wèn)題的獨(dú)到見(jiàn)解，對(duì)調(diào)補(bǔ)先后天、心病治胃、肺燥脾濕、四診詳略取舍等的理論精華。臨證特色著重反映他對(duì)冠心病、高血壓病、腦血管病、肝膽疾病等的診治經(jīng)驗(yàn)。所列醫(yī)案及六首經(jīng)驗(yàn)方與學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)相互呼應(yīng)，體現(xiàn)其理論聯(lián)系實(shí)際的風(fēng)格。

總之，縱觀全文，學(xué)驗(yàn)俱豐，文筆流暢。更寶貴的是全文真實(shí)地反映了一位科技工作者，長(zhǎng)期為建設(shè)邊疆，發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的赤子之心，讀后定會(huì)受益匪淺。荒荒油云，寥寥長(zhǎng)風(fēng)；超以象外，得其環(huán)中。———唐·司空?qǐng)D《詩(shī)品》

張絢邦，男，浙江桐鄉(xiāng)市人，生于１９３６年。１９５６年畢業(yè)于嘉興醫(yī)校。１９６２年畢業(yè)于上海中醫(yī)學(xué)院，同年到新疆工作。現(xiàn)任新疆中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教授、主任醫(yī)師。張氏自業(yè)醫(yī)迄今，勤學(xué)不輟，廣采博取，并注意臨證，實(shí)踐創(chuàng)新，求業(yè)精進(jìn)，經(jīng)驗(yàn)積累宏富，１９９１年被確定為全國(guó)首批５００名老中醫(yī)藥專家之一。

張氏１９５９年在校時(shí)曾抽調(diào)上海中醫(yī)學(xué)院充任師資，有幸先后跟隨近代名醫(yī)張伯臾、程門雪和劉鶴一學(xué)習(xí)和臨證，繼承他們的學(xué)術(shù)思想和流派經(jīng)驗(yàn)。師法既高，則入門自捷，根基自堅(jiān)，為其后馳騁醫(yī)林創(chuàng)造了良好條件。張氏廣聞博覽，精學(xué)勤思，持之以恒，自強(qiáng)不息。每侍診于伯臾、門雪、鶴一老前輩身側(cè)，以尊師敬業(yè)、鍥而不舍的精神，頗得三老賞識(shí)。是以導(dǎo)讀研習(xí)之外，每診必悉心示教，指引津迷，點(diǎn)撥機(jī)要，而張氏亦虛心就教，從此學(xué)識(shí)大進(jìn)，漸入醫(yī)中堂奧。

第五卷６２０張氏１９６２年離滬進(jìn)疆后，立志獻(xiàn)身于新疆中醫(yī)藥事業(yè)。在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院歷任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師以及內(nèi)科副主任、主任、副院長(zhǎng)等職。一邊工作，一邊繼續(xù)學(xué)習(xí)鉆研。日間忙于診務(wù)，夜晚則勤學(xué)不輟。其志趣在于堅(jiān)持三學(xué)：一向古今醫(yī)籍學(xué)，二向臨診實(shí)踐學(xué)，三向當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)、民族醫(yī)前輩同道學(xué)。故學(xué)識(shí)日進(jìn)，臨證診治水平不斷提高。雖偏居西陲，卻多次應(yīng)邀出境會(huì)診。幾十年來(lái)，為１０多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的眾多病患者解決危難，使越來(lái)越多的中外病人領(lǐng)略了中醫(yī)藥的神奇療效。

研究《傷寒論》是張氏早年涉獵群書(shū)的主要內(nèi)容。他致力于此而有其自身特點(diǎn)，他認(rèn)為學(xué)習(xí)《傷寒論》，學(xué)理法可，學(xué)方證可，學(xué)病候亦無(wú)不可，潛心于斯者極易拾取鱗爪，難得要領(lǐng)。但欲得真諦，必須揭示仲景所以為學(xué)之妙。因此，他提出了仲景傷寒學(xué)說(shuō)的三個(gè)來(lái)源、兩個(gè)組成部分和一個(gè)核心理論問(wèn)題的獨(dú)到見(jiàn)解。他對(duì)治傷寒學(xué)的研究成果使他獲得了治醫(yī)從業(yè)的指南，一生受益匪淺。同時(shí)，他的這一研究成果及其對(duì)有關(guān)《傷寒論》版本的觀點(diǎn)，也曾得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)家的重視。一位日本醫(yī)家在一次交流會(huì)上曾因古籍版本中日所藏孰先孰后與張氏交流論爭(zhēng)，時(shí)隔１０年，其父又率團(tuán)訪問(wèn)新疆，為中日所藏另一經(jīng)籍版本展開(kāi)討論，終因張氏據(jù)理明辯而認(rèn)同，彼此成為中外道中之交。些小趣事，正反映了張氏治學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)和精專，同時(shí)也體現(xiàn)出了他于學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴中不忘維護(hù)祖國(guó)利益，維護(hù)民族尊嚴(yán)，忠貞愛(ài)國(guó)的赤子之心。

張氏以仲景治學(xué)之法研習(xí)醫(yī)理，以葉天士業(yè)醫(yī)之志師法各家，在學(xué)術(shù)上多有建樹(shù)，在臨證中享譽(yù)漸隆。他提出的調(diào)補(bǔ)先后天、心病治腎、肺燥脾濕、四診詳略取舍、辨證主次逆從、處方結(jié)構(gòu)技藝等理論見(jiàn)解，得到國(guó)內(nèi)外同道的很高評(píng)價(jià)。其診療技術(shù)更受到中外各族經(jīng)治病員的一致好評(píng)。他在臨床中既注重運(yùn)用傳統(tǒng)理法，也注意參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，既講求辨證功夫，也權(quán)衡論治策略；既總結(jié)自己的臨床得失，也借鑒同道的經(jīng)驗(yàn)心得。所以，其理法也廣，其弋獲也眾。正由于他始終以傳統(tǒng)理法為宗旨，故雖博采而不亂，廣取而不雜，臨證成竹在胸，能于紛繁病證中識(shí)得真候，把握機(jī)宜，出奇制勝。舉其臨證所長(zhǎng)，大致以內(nèi)科疑難雜癥為多。在對(duì)腦血管病、高血壓病、冠心病、精神分裂癥、早老性癡呆、肝膽疾患、重癥肌無(wú)力、紅斑性狼瘡和奇難雜病的診治中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)了不少有效處方。在對(duì)一些疑難疾病的診治中，他推陳出新，根據(jù)臨證特點(diǎn)，巧妙運(yùn)用古籍理法經(jīng)驗(yàn)，確立病名，認(rèn)準(zhǔn)主證，開(kāi)具方藥，常可收到理想療效。尤須提出的是張氏特重方藥運(yùn)用。他曾撰寫(xiě)《中醫(yī)處方的風(fēng)格和美學(xué)問(wèn)題》的論文，提出中醫(yī)處方，不但是一張載錄方藥名稱的字據(jù)，同時(shí)也代表著醫(yī)師的醫(yī)學(xué)風(fēng)格、流派和學(xué)術(shù)思想，并且蘊(yùn)藏著豐富的美學(xué)內(nèi)涵，是形成醫(yī)學(xué)流派，推進(jìn)學(xué)術(shù)發(fā)展的重要資料。他的方藥運(yùn)用特點(diǎn)，大致可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：在組方技藝上，講求攻守得宜、從舍迎讓、進(jìn)退避就、疏密布置等方法。在師承古法方面崇尚方取仲景、藥尚天士，而變通其法；在處理病證關(guān)系上強(qiáng)調(diào)病證兼顧用藥，以特征證為主；在方制配伍上常訂定制于病證，以“預(yù)制”基方與“組裝”變方合和而成；在用藥量上講究權(quán)衡于裁適，跌宕于輕靈；在補(bǔ)瀉運(yùn)用方面，在前賢理論基礎(chǔ)上提出別解，辟常藥以新用，等等。由于張氏的理論建樹(shù)和臨證卓識(shí)，在新疆乃至國(guó)內(nèi)和周邊國(guó)家，享有較高聲譽(yù)，連續(xù)被評(píng)為自治區(qū)優(yōu)秀專家，曾先后被邀聘為俄羅斯圣彼德堡巴甫洛夫醫(yī)科大學(xué)客座教授、哈薩克斯坦心臟病學(xué)會(huì)名譽(yù)委員、福建中醫(yī)學(xué)院名譽(yù)教授、上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師、澳門中醫(yī)藥研究學(xué)院名譽(yù)院長(zhǎng)、終身教授。曾兼任《新疆中醫(yī)藥》主編、《中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)報(bào)》、《中醫(yī)雜志》特約編委、《仲景學(xué)說(shuō)現(xiàn)代研究》編委等職。

１９７８年，張氏與其他中醫(yī)同道共同努力，籌備成立了新疆中醫(yī)藥學(xué)會(huì)并擔(dān)任該會(huì)副秘書(shū)第五卷６２１長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)，其后歷任副會(huì)長(zhǎng)、會(huì)長(zhǎng)等職，近又出任名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)。為組織新疆中醫(yī)藥隊(duì)伍、促進(jìn)新疆中醫(yī)藥高等教育、科學(xué)研究和臨床醫(yī)療的進(jìn)步，進(jìn)行了卓有成效的工作，為新疆傳統(tǒng)醫(yī)藥事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，作出了巨大的貢獻(xiàn)。１９８６年，張氏與新疆其他中醫(yī)同道一起在原新疆中醫(yī)學(xué)校、中醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)研究所基礎(chǔ)上，成立了新疆中醫(yī)學(xué)院，出任該院院長(zhǎng)，從此長(zhǎng)期從事中醫(yī)教、研、醫(yī)和管理工作。為新疆中醫(yī)學(xué)院的建設(shè)和發(fā)展，為新疆中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)傾注心血和精力。由于他的突出工作表現(xiàn)，他被推舉為中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事、常務(wù)理事，全國(guó)中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)理事、常務(wù)理事，全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)委員，全國(guó)中醫(yī)疑難病研究會(huì)顧問(wèn)，全國(guó)中醫(yī)抗衰老研究會(huì)顧問(wèn)，中國(guó)南陽(yáng)仲景學(xué)說(shuō)研究會(huì)顧問(wèn)，新疆維吾爾自治區(qū)政協(xié)常委、教醫(yī)衛(wèi)體專門委員會(huì)副主任委員，新疆科協(xié)常委和自治區(qū)人民政府專家顧問(wèn)等職。

張氏的豐富醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到醫(yī)學(xué)理論見(jiàn)解在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議和期刊雜志上發(fā)表，并多次率團(tuán)出國(guó)講學(xué)會(huì)診，開(kāi)展對(duì)外學(xué)術(shù)交流，深得好評(píng)。其主要代表作有《論仲景學(xué)論的歷史經(jīng)驗(yàn)》、《中醫(yī)處方的風(fēng)格和美學(xué)問(wèn)題》、《內(nèi)科疑難病辨證施治》、《脈診指法》、《診效百方》和《中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和新疆的優(yōu)勢(shì)》等數(shù)十篇論文著述，以及豐富多彩、別具一格的醫(yī)案醫(yī)活。學(xué)術(shù)精華

一、治學(xué)經(jīng)驗(yàn)述要凡能在醫(yī)涯中卓爾成家者，半由機(jī)遇，半在人為，然任憑機(jī)遇成就者少，而人為奮斗成就者多，張氏成功之道屬于后者。張氏學(xué)中醫(yī)之先，雖已具有一定現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，但他始終恪守“洋為中用”、“繼承發(fā)展”的主導(dǎo)思想，溯本求源，堅(jiān)持用中醫(yī)藥理論和中醫(yī)辨證思維方法指導(dǎo)臨床實(shí)踐；他靈活運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)以弘揚(yáng)中醫(yī)，提高對(duì)中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)和理解，使中醫(yī)診療水平不斷深化；他無(wú)門戶之見(jiàn)，“受若持虛”，“兼收并蓄”，接受不同流派的學(xué)術(shù)傳授。不僅如此，他還借助哲學(xué)、書(shū)法、繪畫(huà)、兵法、音樂(lè)、廚藝等中華傳統(tǒng)文化而探求中醫(yī)診療之道；他長(zhǎng)期工作、生活在多民族聚居的新疆，致力于中醫(yī)同各兄弟民族醫(yī)藥之間的學(xué)術(shù)交流而提高自己的診療水平。張氏正是在篳路藍(lán)縷之中，奮發(fā)向前，努力開(kāi)拓，成為具有獨(dú)到學(xué)術(shù)見(jiàn)解和豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的一代醫(yī)家新人。闡發(fā)其治學(xué)思想和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于青年中醫(yī)同道掌握學(xué)習(xí)方法，脫穎成才是十分有益的。

（一）靈性與風(fēng)骨———中醫(yī)經(jīng)典研習(xí)要旨醫(yī)理源于實(shí)踐，詳于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，至仲景《傷寒論》，天苞地符，為眾法之宗，群方之祖。

所以，醫(yī)家推從所學(xué)，無(wú)不遵奉《內(nèi)》、《難》而祖述仲景。張氏論其學(xué)術(shù)所宗，亦未嘗外此。然而，他對(duì)古經(jīng)醫(yī)圣之推崇和尚習(xí)，又別有風(fēng)格。他認(rèn)為，學(xué)習(xí)《內(nèi)》、《難》，宜學(xué)其神髓；學(xué)習(xí)仲景，當(dāng)學(xué)其風(fēng)骨。學(xué)神髓者，取其精義；學(xué)風(fēng)骨者，取其理法。雖學(xué)仲景而得其理致者，已可卓然鳴世，若更得《內(nèi)》、《難》意旨神韻，方能成就巨擘。唐之孫思邈，金元四家，明之張景岳，清之第五卷６２２葉天士，均系兼于兩得而蔚成大家者。張氏于《內(nèi)經(jīng)》六氣，病機(jī)，治則，運(yùn)氣理論，均予深入鉆研。故在臨證之中，遇有疑難病證，遍檢古方今法而難以圖驥者，常能于《內(nèi)》、《難》經(jīng)旨古籍中悟出道理，別出心裁，出奇制勝。如遇一病人，從外踝上至股陽(yáng)拘急抽動(dòng)，頭時(shí)痛，西醫(yī)查無(wú)所獲，多方求醫(yī)無(wú)以能名。張氏接診時(shí)謂：“經(jīng)言‘陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急’。此病當(dāng)屬衛(wèi)氣不得入于陰分而留于陽(yáng)分，留于陽(yáng)，則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)蹺脈盛，故有是癥。”用鹿角霜、當(dāng)歸、白芍、蓯蓉、炙草、潼白蒺藜、牛膝而愈。又治建筑工人李某，每于理發(fā)修面，刀剪上及左側(cè)發(fā)角即時(shí)昏眩厥仆，昏不識(shí)人，須救治復(fù)蘇。張氏診時(shí)即引《素問(wèn)·繆刺論》，斷病名為尸厥，用左角發(fā)酒（初取李某本人左角之發(fā)，瓦上煅存性研細(xì)末，沖服以上好白酒一杯飲之，一次覺(jué)舒，扶觸左鬢角，雖眩神清，復(fù)取青壯男子左角發(fā)，制服同前），三次后竟未再發(fā)。似此類奇證，臨證少見(jiàn)，若非熟悉經(jīng)旨，悟出靈性，只能臨證因循束手而已。

張氏對(duì)仲景學(xué)說(shuō)的研究，提出了一個(gè)重要觀點(diǎn)：“仲景學(xué)說(shuō)有三個(gè)來(lái)源，兩個(gè)組成部分和一個(gè)核心理論問(wèn)題。”這三個(gè)來(lái)源是：①全面地總結(jié)并繼承了東漢以前的古典中醫(yī)藥理論，從《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《胎臚藥錄》和《陰陽(yáng)大論》獲取理論要素；②廣泛地汲取漢和漢以前一些名家的有效方藥和各具特長(zhǎng)的醫(yī)療成果，并把這些成果和經(jīng)驗(yàn)上升為理論；③系統(tǒng)地總結(jié)了仲景本人長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。兩個(gè)組成部分即以六經(jīng)論傷寒和以臟腑論雜病。二者在方法上可互相借鑒，在內(nèi)容上可互為補(bǔ)充。仲景學(xué)說(shuō)的核心問(wèn)題，便是《傷寒雜病論》所確立的辨證論治理論，以及在辨證理論指導(dǎo)下所制定的理法方藥相統(tǒng)一的原則。張氏提綱挈領(lǐng)地把握了仲景學(xué)說(shuō)的中心主題，不但有益于治《傷寒論》之學(xué)，也有益于學(xué)習(xí)其他醫(yī)學(xué)理論。凡治中醫(yī)之學(xué)，大致均要從三個(gè)來(lái)源上下功夫，既要勤求古訓(xùn)又要博采眾方，更要善于臨床實(shí)踐。張氏從仲景學(xué)說(shuō)及其歷史經(jīng)驗(yàn)中悟出治醫(yī)必由之道，便身體力行之，以《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》為主攻，兼學(xué)眾家，并學(xué)當(dāng)代名醫(yī)，始終勤于臨床，以臨證經(jīng)驗(yàn)與古訓(xùn)相參，尋求異同，獨(dú)辟蹊徑，不斷創(chuàng)新醫(yī)理，弘揚(yáng)醫(yī)術(shù)。

（二）博采與精專———學(xué)習(xí)流派尚習(xí)方法張氏于《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》精研詳求而外，對(duì)眾多醫(yī)家均有采摘，尤其推崇葉天士，臨證尚用葉氏之法者殊多。張氏認(rèn)為，為醫(yī)之道，可深可淺，淺則不讀醫(yī)經(jīng)，不知有仲景，只執(zhí)數(shù)幀湯頭，便可為醫(yī)；深則讀經(jīng)終老，臨證白發(fā)，亦覺(jué)學(xué)未深而難醫(yī)病，醫(yī)眾醫(yī)所難醫(yī)之病，即所謂國(guó)手也。

然欲成大醫(yī)，致深道，既要博采眾長(zhǎng)，又須由博返約，專于一家，然后可以釋難辨疑，游刃有余。無(wú)博則無(wú)以養(yǎng)大，無(wú)約無(wú)以致深；博而不約，學(xué)必浮泛，專而不博，終為匠器，不能成家。所以，張氏在采擷眾家之精華的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)而潛心研究葉氏之學(xué)，直達(dá)堂室，探出珍寶，弘揚(yáng)光大。他認(rèn)為，醫(yī)家之專于何派，固與時(shí)代環(huán)境、師承家傳、私淑自學(xué)有關(guān)，更因個(gè)人才（才能知識(shí)）、氣（氣質(zhì)膽略）、學(xué)（學(xué)術(shù)修養(yǎng)）、習(xí)（實(shí)踐習(xí)染）風(fēng)格不同而異，張氏本人臨證以氣逸性靈見(jiàn)長(zhǎng)，故尤好葉氏之學(xué)。張氏之學(xué)葉氏，亦取法于葉氏之學(xué)仲景。葉天士是繼承仲景治學(xué)方法的典范，他精研《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)義，對(duì)陰陽(yáng)五行、臟象經(jīng)路、運(yùn)氣攝生等無(wú)所不通。行醫(yī)五十年，學(xué)更十七師，廣聞博覽，是得“博采眾方”之極致者。融會(huì)河間主火，倡用辛涼；教悟又可“邪從口鼻而入”，提出“溫邪上受，首先犯肺”；貫通東垣升益氣之理，提出“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”，“脾宜升則健，胃宜降則和”；據(jù)奇經(jīng)八脈之理，提出“通補(bǔ)任督”之法。更于各家方書(shū)中冷僻方藥內(nèi)提出臨證實(shí)用之法。天士于諸家學(xué)術(shù)，廣為收羅，但總以仲景方藥為大宗，其運(yùn)用仲景方藥的醫(yī)案甚多，在第五卷６２３《臨證指南醫(yī)案》中，選用《傷寒論》方４２首，《金匱》方２７張，并且善于一方多用，異病同治，如苓桂術(shù)甘湯之治中虛腹瀉、陽(yáng)微停飲、胸痹胃痛、晨泄浮腫、督虧頭痛等便是。葉氏之用仲景方，決不泥滯，而是取其中神韻，變化叢出而宗旨不亂。張氏之學(xué)天士，亦有異曲同工之妙。其臨證處方，多從仲景方化出，而化用之法，則常依葉氏。如天士變真武湯，以草果、陳皮易白術(shù)、甘草、烏梅替芍藥，張氏亦有此案。天士曾有仿李時(shí)珍治外甥柳喬敗精阻竅用虎杖散一案，張氏治敗精阻竅之莖痛腹結(jié)亦以此方取效。他如治低熱、滯下、咳喘、痹證等，均有與葉氏案神似者，足見(jiàn)其學(xué)有所宗，根基深固。

（三）融會(huì)與創(chuàng)新———學(xué)術(shù)思想體系形成傷寒以仲景為鼻祖，溫病以天士為大宗，醫(yī)者或視為對(duì)峙兩派，水火不相涉。張氏何以能既遵仲景，又尚天士而不疑，且于兩家理法悟出源流而并學(xué)不悖呢？張氏并不自矜其高，而是歸功于其問(wèn)難業(yè)師程門雪先生的指教。程氏曾說(shuō)：“天士用方，遍采諸家之長(zhǎng)，不偏不倚，而于仲景法，用之尤熟。”“近人以葉派與長(zhǎng)沙相拒，以為學(xué)天士者，便非長(zhǎng)沙，學(xué)長(zhǎng)沙者，不可涉天士，真正奇怪之極。其實(shí)即溫病發(fā)明之說(shuō)，貌似出長(zhǎng)沙以外??不知葉氏對(duì)長(zhǎng)沙之學(xué)，極有根底也。”謹(jǐn)受此教，便成為張氏致力于兩家之學(xué)的篙矢。可見(jiàn)，為學(xué)不可無(wú)師，師職于傳道、受業(yè)、解惑，不但要傳授所學(xué)，更要指明之所以學(xué)與所以為學(xué)，即治學(xué)目的與方法。張氏尤其感銘其受業(yè)師長(zhǎng)。嘗謂：張伯臾為啟蒙之師，程門雪為問(wèn)難之師，劉鶴一為流派之師，幸有三師親自指教，乃能馳騁醫(yī)涯而不迷途。三師均近代江南名家，堪稱國(guó)手，而各有所長(zhǎng)。伯臾精于臨證醫(yī)道，宜其啟蒙解惑；程氏天賦靈機(jī)神韻，宜其答疑析難；鶴一長(zhǎng)于傷寒至理，故依為流派之師。

綜觀張氏從業(yè)之路，治學(xué)之道，上研《內(nèi)》、《難》，取意神韻；中遵仲景，宗其理致；下尚葉氏，得其方法。師法古今，博采廣取，摒除門戶之見(jiàn)；以臨證為依歸，以實(shí)踐為準(zhǔn)繩，積數(shù)十年功夫，學(xué)驗(yàn)漸豐。既承傷寒經(jīng)方渾厚凝重之旨，又得溫病時(shí)師輕靈纖巧之秘，更發(fā)西陲風(fēng)土人情之意，已混然自成一家，成為新一代堅(jiān)持繼承發(fā)展、推陳出新的疑難病專家。

二、弘揚(yáng)《傷寒論》辨證論治原理張氏臨床技能的提高首先植根于他對(duì)《傷寒論》辨證論治原理的研究和運(yùn)用。《傷寒論》是我國(guó)第一部理法方藥完善、理論結(jié)合實(shí)踐的經(jīng)典醫(yī)著。歷代醫(yī)家傾心研究者數(shù)十?dāng)?shù)百，而習(xí)學(xué)運(yùn)用者數(shù)千數(shù)萬(wàn)。研究者各有心得，運(yùn)用者各取所需，雖然仁智萬(wàn)殊，而俱有所獲，對(duì)臨床辨治疾病起著決定性指導(dǎo)作用。張氏十分重視對(duì)《傷寒論》的學(xué)習(xí)、研究，他從四個(gè)方面認(rèn)識(shí)和闡發(fā)《傷寒論》的精神，并以之指導(dǎo)臨證實(shí)踐。其一，從六經(jīng)主證把握辨證論治的綱領(lǐng)。辨證論治貫穿于中醫(yī)理法方藥的全部過(guò)程。《傷寒論》將復(fù)雜的外感熱病歸納為六大證類，分別體現(xiàn)了熱病發(fā)生、發(fā)展乃整體觀念的完整體現(xiàn)，是中醫(yī)辨證論治的大綱和典范。以六經(jīng)主證為綱的六經(jīng)辨證論治的基本綱領(lǐng)，張氏認(rèn)為，辨證方法雖然有六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血、八綱、臟腑、病因等諸多名目，但六經(jīng)分證的綱領(lǐng)性地位是其他辨證所無(wú)由取代的。例如，太陽(yáng)病之脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，其實(shí)是多種疾病的初期形證，最確切不過(guò)。其他辨證方法無(wú)不以此為本，既是表證之綱，亦系上焦病之主要表現(xiàn)，可說(shuō)是衛(wèi)分證，亦可說(shuō)是邪犯膀胱經(jīng)腧的經(jīng)絡(luò)證，更可說(shuō)是肺衛(wèi)郁滯的臟腑證。又如，陽(yáng)明病的“胃家實(shí)”，只三字便抓住了重點(diǎn)，確切地刻畫(huà)了中焦病、胃腸第五卷６２４病、里實(shí)證、氣實(shí)證的關(guān)鍵病要，體現(xiàn)了“六腑以通為用”的道理，可謂“知其要者，一言而終”。可見(jiàn)，充分認(rèn)識(shí)六經(jīng)綱領(lǐng)的實(shí)質(zhì)，便能掌握辨證論治的關(guān)鍵，對(duì)于任何一種辨證方法，都能執(zhí)其牛耳，運(yùn)用自如。這也正是“以傷寒方治雜病”的原因所在。其二，從方劑組成突出辨證論治的重點(diǎn)。六經(jīng)各有主證，亦各有主治方劑。《傷寒論》方的組成特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，選藥精煉，配伍有度，煎服得法。六經(jīng)證候皆有主治方劑。方劑組成與脈證緊相聯(lián)屬。每方之配伍，或君或臣或佐，均與脈證切對(duì)，體現(xiàn)了脈證主次，病機(jī)因果，治法之從舍進(jìn)退，藥雖簡(jiǎn)約，而組織有致，遠(yuǎn)非雜方之紅紫間色可比。其太陽(yáng)病麻黃湯、桂枝湯之虛實(shí)之辨，陽(yáng)明病三承氣湯之輕重攸分，少陽(yáng)病小柴胡湯之正邪兼及，太陰病理中湯之寓溫于補(bǔ)，少陰病四逆湯之溫陽(yáng)救逆，厥陰病烏梅丸、四逆散之寒熱燮和，不惟得治法制方之極則，尤能突出六經(jīng)各證類之證治重點(diǎn)，諸多變證治法用方皆可由此化出。其三，從藥物劑量強(qiáng)調(diào)辨證論治的原則性。《傷寒論》一書(shū)為后世揭示了極具原則性的辨證論治規(guī)范，它包括病證主次原則，證治輕重緩急原則等。而這些原則多是通過(guò)方藥劑量體現(xiàn)的。相同的藥物，可有劑量變化而組成由治太陽(yáng)中風(fēng)表虛的方劑，如從桂枝湯到桂枝加芍藥湯，只改變芍藥用量，便由治太陽(yáng)中風(fēng)表虛證變?yōu)橹翁?yáng)誤下傷里的里氣急之證，其病證主次變化僅以藥量變化以應(yīng)之如此。又如，桂枝與麻黃湯合方一為桂枝麻黃各半湯，一為桂枝二麻黃一湯，前者因解肌發(fā)汗兩兼而均小其制后者因解肌先于發(fā)汗而相應(yīng)變其用量，其于證候輕重調(diào)治之相宜也如此。其四，從加減化裁突出辨證論治的靈活性。《傷寒論》辨證用藥有一定的規(guī)矩準(zhǔn)繩，卻又饒有變化。其“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，反映了辨證用藥建立在原則性基礎(chǔ)之上的高度靈活性，為后世加減用藥樹(shù)立了典范。病無(wú)常形，醫(yī)無(wú)常方，藥無(wú)常品，臨床必須權(quán)衡變化，堅(jiān)持原則，靈活運(yùn)用。張氏終以《傷寒論》辨證論治思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐，法于有法，化于無(wú)法，取得了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

三、診法之詳略逆從中醫(yī)診法，四診為綱，醫(yī)者無(wú)不詳求，然盡獲四診真諦者實(shí)難。張氏從醫(yī)數(shù)十年，十分重視診法研用，反復(fù)體驗(yàn)四診技藝，認(rèn)為“詳略逆從”是掌握診法的要旨。凡初學(xué)四診，不厭其詳；臨證既久，當(dāng)究其略。大致診法精妙，在于由詳履略，知詳略取舍，由博返約，去偽存真，抓住重點(diǎn)，便得診法之昧。逆從亦然。所謂逆從，是指診取脈癥的異同而言。同者為從，異者為逆；逆者證必乖異，當(dāng)詳究細(xì)察，從者病自和順，即可約略診處之。醫(yī)者必須有目的地學(xué)用四診詳略逆從法度，以提高診法水平。

（一）望診重神色望診向?yàn)獒t(yī)家所重，張氏對(duì)望診有獨(dú)到見(jiàn)解和寶貴經(jīng)驗(yàn)。對(duì)一般望診如舌質(zhì)舌苔、面色分部，均遵傳統(tǒng)方法，自不待言，尤其注意神色之診。他認(rèn)為，望神察色，中醫(yī)十分講究，何以時(shí)下或云高深莫測(cè)而不能為之，或云無(wú)補(bǔ)臨證而不欲為之，置神色之診為可有可無(wú)之地呢？這主要在于當(dāng)前不少中醫(yī)所經(jīng)治者多為慢性疾病，危重癥少，且往往已經(jīng)西醫(yī)診斷，中西對(duì)照，套方應(yīng)付，不再深究；或因中西兩法診療，重西輕中，將中醫(yī)審察病癥，選方用藥，作為陪襯而已，致使醫(yī)家鈍于思維，懶于思維，診法僅為辨病分型的參考。其實(shí)，只要臨床中稍加注意，望神察色辨澤，知身形體態(tài)，過(guò)與不及，善惡順逆于臨證的意義，則望診仍不失為四診最緊要之處。尤其對(duì)第五卷６２５一些隱伏未顯之證，常能于神色中察見(jiàn)端倪，而采取積極診治措施。例如，張氏曾接診李某某，男，５８歲，干部。身形素盛今瘦，全身乏力，多方診查，輕度貧血，行骨髓檢查無(wú)獲而作罷，惟用施爾康治療而已。望其面色晦滯，蒼黃無(wú)澤，脈見(jiàn)數(shù)大，當(dāng)即認(rèn)為色無(wú)胃氣，脈無(wú)胃氣，必隱有重病，令其作肺胃進(jìn)一步檢查，結(jié)果確診為肺癌。當(dāng)然，張氏望神色的經(jīng)驗(yàn)，非一朝一夕可獲者，他長(zhǎng)期在臨床中，對(duì)甲膚之診，面王之診，耳輪之診，均有獨(dú)特心得。見(jiàn)有危重病人，便觀察其神色異常之處，久而悟出規(guī)律，反復(fù)印證，始有此驗(yàn)。故張氏認(rèn)為，久練苦功，方結(jié)甘果，技巧者，拙樸所生也。徒求巧者，必不可得；欲求巧者，當(dāng)先甘于拙，否則無(wú)巧可言。

（二）問(wèn)診重取舍若醫(yī)者過(guò)神其脈，緘口于問(wèn)，雖可迎合病家，然為明醫(yī)所不取。張氏謂“病為本，工為標(biāo)”，病人主訴常是診病眼目，何可忽之！但他對(duì)問(wèn)診的詳略，聽(tīng)取病人主訴的取舍，卻有卓識(shí)，不受習(xí)俗方法所囿。他說(shuō)：十問(wèn)六法，是針對(duì)初學(xué)而設(shè)，備忘之計(jì)也。既熟之后，便可四診俱行，交互參差。問(wèn)病訣竅，可用《內(nèi)經(jīng)》“有者求之，無(wú)者求之”概括。問(wèn)其當(dāng)有者，知其不當(dāng)有而有者；問(wèn)其當(dāng)無(wú)者，聽(tīng)其不當(dāng)無(wú)而無(wú)者。當(dāng)有而無(wú)，當(dāng)無(wú)而有，則再詳問(wèn)之；當(dāng)有已有，當(dāng)無(wú)而無(wú)，則略而輟問(wèn)。當(dāng)然，何謂當(dāng)有，何謂當(dāng)無(wú)，又應(yīng)參合他診，依病機(jī)聯(lián)系而判斷。對(duì)于問(wèn)出之癥，已與脈色相符者，病人仍訴出許多癥狀，可舍棄不取，不必令其影響辨證思路。如病人張某，明是風(fēng)寒外束，當(dāng)無(wú)汗出。問(wèn)其有汗否？答以有汗。繼問(wèn)何時(shí)有汗？答以日間無(wú)汗身拘，入夜雙股汗出。望其身形尚盛，氣色如常，脈見(jiàn)浮緊，遂不問(wèn)飲食二便，直斷為風(fēng)寒束表，素有陰傷。又有白某某，女，４１歲，以口苦咽干見(jiàn)診。前醫(yī)曾用小柴胡無(wú)效。張氏乃問(wèn)便干否？納食多否？答以納食無(wú)礙，大便干結(jié)，遂與小承氣湯加味而獲效。張氏認(rèn)為：用小柴胡湯“但見(jiàn)一證便是”之說(shuō)是運(yùn)用小柴胡湯之必要條件，尚不充分，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)以“無(wú)他證者”方可。故本案舍柴胡證不問(wèn)，而改問(wèn)與之相關(guān)的陽(yáng)明證癥狀。

（三）脈診重指法古之言脈者殊多，或精或粗，或博或約，各臻其妙，但學(xué)者總有“心中了了，指下難明”之慨。

張氏始終將切脈作為四診重心之一，詳予揣摩。認(rèn)為脈象診斷學(xué)應(yīng)包括診法、脈象和指法三項(xiàng)內(nèi)容。四診對(duì)初學(xué)者而言，切診最難，切診中脈診最難，而脈診中指法運(yùn)用最難掌握。他在實(shí)踐中總結(jié)出“脈診指法”的專題論文，并指出初學(xué)脈診有“四誤”，即定位不準(zhǔn)，指目不清，移指太亂，指力不勻。歸納指法運(yùn)用的“四要十六字訣”：即布指要準(zhǔn)，指目要清，移指要密，指力要?jiǎng)颉?/p>

他對(duì)布指定位，指目對(duì)嵴以及舉按尋循，單總推持，操縱俯仰，側(cè)挽輾轉(zhuǎn)等指法操作要領(lǐng)，均有真切體驗(yàn)并詳盡論述，且運(yùn)用于醫(yī)療和教學(xué)實(shí)踐，使之發(fā)揚(yáng)光大。至于脈理，則注意判別病之逆從。對(duì)男女之脈，經(jīng)產(chǎn)之脈，與證逆反之脈，與時(shí)悖見(jiàn)之脈，人迎、趺陽(yáng)、太溪之脈，常成為診斷的重要參考，有時(shí)甚至成為診斷的關(guān)鍵。如見(jiàn)男現(xiàn)女脈，尺部滑大，當(dāng)慮下焦?jié)駸幔}尺滑未必有熱。又，見(jiàn)數(shù)脈而無(wú)身熱，當(dāng)責(zé)郁火或氣陰大虛。如治一更年期婦女，抑郁躁煩殊甚，醫(yī)曾以二仙湯、逍遙散投之罔效，刻診見(jiàn)其脈數(shù)躁疾無(wú)力，定為氣陰之虛，舍證從脈，以生脈飲方用西洋參而獲效。又，咳嗽病證，有虛有實(shí)，但無(wú)論虛實(shí)，其脈多浮泛于寸部，若遇咳嗽而寸脈反不見(jiàn)浮泛者，當(dāng)審慎察之，張氏遇此以逆脈論，多責(zé)之宗氣之郁滯，除尋常依證論治外，多加入開(kāi)宗達(dá)氣之品，如薤白、桔梗、香附等。久病危難重證，常以趺陽(yáng)之脈測(cè)胃氣，太溪之脈測(cè)腎第五卷６２６氣，以辨病之逆順進(jìn)退，亦時(shí)有弋獲。

四、病與證之相寓相參張氏秉承經(jīng)旨，精究辨證論治神髓，在對(duì)待證與病的本質(zhì)及其相互關(guān)系等問(wèn)題上頗多真識(shí)灼見(jiàn)。他認(rèn)為，古人何嘗鑿分病證，其實(shí)病中有證，證中寓病，“同病異治，異病同治”便是醫(yī)家辨證論治的精神體現(xiàn)。大概古人先以診斷辨證為宗，以病為診治單元，及至遇同病而不能劃一對(duì)待時(shí)，就轉(zhuǎn)而審察病之主癥以外的各種表現(xiàn)，也便是現(xiàn)今意義上的證了。所以，張氏對(duì)病證關(guān)系，既重視辨證，又不忽于辨病，病證相參，靈活掌握，在實(shí)踐中豐富了辨證論治理論。

（一）論特征病證張氏特別提出了病證相寓，不可鑿分的道理：一病可有數(shù)證，但必有特征之證，而一證或系數(shù)病，但必有突出之病。如白喉之熱毒結(jié)喉證，雀目病之肝血不足證便是。有病名中即寓有特征之證者，如熱淋病，即寓有熱邪阻滯膀胱氣化之證。諸如此類，病即是證，證亦即病。辨證的根本目的是要讓治療有更強(qiáng)的針對(duì)性，既得病證之關(guān)鍵，則治病治證便無(wú)須強(qiáng)分了。由是以觀辨證論治，不論從理論上還是從實(shí)踐上都包含了辨病論治的成分。當(dāng)前，不少醫(yī)者討論辨證時(shí)，對(duì)病證的特征性未加強(qiáng)調(diào)，往往只注意某病可辨為某幾個(gè)證，而未注意其中某證是某病的特殊證。因此，學(xué)習(xí)者臨床見(jiàn)某病即在某幾證中選擇相似之處而加判。但臨床病人之表現(xiàn)往往依據(jù)不足，難敷辨證診斷之用，故而造成辨識(shí)證候的困難。確立每病的特征證，其意義就在當(dāng)遇到疑似難辨病證時(shí)，首先應(yīng)想到特征證。如眩暈一病，雖有肝陽(yáng)上擾，氣血虧虛，腎精不足，痰濁中阻等證類，但肝陽(yáng)上擾尤為特征之證，在辨識(shí)中應(yīng)當(dāng)首選。張氏認(rèn)為，前輩中醫(yī)與新一代中醫(yī)相比，其以病分型手段似不及后者，但其臨床療效卻往往高于后者，究其道理在于，老輩中醫(yī)所學(xué)正是抓住了病證的特征，即中醫(yī)辨證論治的關(guān)鍵，體現(xiàn)出原則性和靈活性在醫(yī)療實(shí)踐中的和諧統(tǒng)一。而新輩中醫(yī)則偏于一病數(shù)證，辨證分型模式的學(xué)習(xí)，不僅容易為分型證治所約束，而且會(huì)出現(xiàn)理論上的辨證分型同實(shí)踐中的處方用藥不協(xié)調(diào)的矛盾現(xiàn)象。這是今后培養(yǎng)中醫(yī)后繼人才中很值得研究的課題之一。

（二）論病證主客張氏認(rèn)為，病有初中末，證分主客從。辨病既要把握疾病的特征性，又要辨析其階段性，辨證則既要認(rèn)識(shí)主證，又要認(rèn)識(shí)客證。對(duì)于辨病，張氏很重視中醫(yī)傳統(tǒng)病名的認(rèn)識(shí)和闡發(fā)。因?yàn)椋缱浴秲?nèi)》、《難》，晚至明清的古籍，大部分以病為辨析綱領(lǐng)和施治單位，在病名項(xiàng)下，積累和匯集了大量古代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，從病論治有時(shí)具有簡(jiǎn)捷而明確的療效，所以，傳統(tǒng)名目之病不可不辨。但傳統(tǒng)病名尚欠完善欠全面，因此，參考西醫(yī)病名及其診斷，無(wú)疑有助于辨證論治理論的改觀和療效的提高。然則何時(shí)用中，何時(shí)參西呢？張氏的原則是，中西醫(yī)名基本統(tǒng)一時(shí)，可參考西醫(yī)的診斷結(jié)果；當(dāng)兩者病名不一致或西醫(yī)難以確定病名時(shí)，只用中醫(yī)病名；當(dāng)中西醫(yī)病名在范圍上有隸屬關(guān)系時(shí)，則中西兼顧之。所謂參考西法，主要是為中醫(yī)辨證病名的主要目的則是便于繼承和運(yùn)用古人在病名項(xiàng)下的效方和專藥。對(duì)于辨證，張氏指出，當(dāng)前教材中將病與證作縱橫規(guī)范的方法對(duì)初學(xué)很有益處，但卻在一定程度上束縛了醫(yī)生手腳，形成了一病數(shù)證，第五卷６２７西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證分型的程式，實(shí)礙于傳統(tǒng)理法經(jīng)驗(yàn)的繼承。如前所述，證與病本是相寓相關(guān)的。同時(shí)，有一證僅見(jiàn)于某病者，又有一證可見(jiàn)于多病者，更有百病皆有某證者。此外，又有某證于某人患某病時(shí)出現(xiàn)，而于他人患該病時(shí)則不見(jiàn)。故證當(dāng)分為主、客兩大類，主證是由人體體質(zhì)差別所決定的。五臟六腑、氣血陰陽(yáng)的諸虛證，一般屬于主證范圍，而外感疾病的特征證則屬于客證范圍，更有許多證候，難分主客，可稱非主客證，均視具體病人而定。例如，咳嗽一病，肺失宣肅為其基本證或特征證，無(wú)論何人，患則見(jiàn)之；但病中或寒或熱，或虛或?qū)崳瑒t因人而異。其陰盛體質(zhì)者，患咳嗽則見(jiàn)寒證，日久則見(jiàn)肺腎陽(yáng)氣虛寒、痰濕阻肺；其陽(yáng)盛體質(zhì)者，患咳則見(jiàn)熱證，日久見(jiàn)肝火灼肺，肺燥陰傷。前者以陽(yáng)虛寒證為主證，后者以陰虛熱證為主證。

證分主客的意義，既突出了病人素質(zhì)稟賦在發(fā)病中的決定作用，也重視了疾病病因病機(jī)的特殊規(guī)律，可提高辨證論治的準(zhǔn)確性，從而使疾病防治由隨機(jī)應(yīng)付向主動(dòng)掌握的方向發(fā)展。

（三）論從病推證張氏第三項(xiàng)辨識(shí)辨證的原則是“無(wú)證可察，從病論證”。臨床確有無(wú)證可辨之時(shí)。例如某些病人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)為乙肝病毒健康攜帶者，因而求治于中醫(yī)，診其脈證如常病人無(wú)主病證，此時(shí)張氏便從病（西醫(yī)病）論處，認(rèn)作肝郁脾虛證。以西醫(yī)診病手段和資料，看作中醫(yī)辨證的延伸和補(bǔ)充，對(duì)無(wú)明顯證候者無(wú)疑有重要臨床價(jià)值。但必須提出，即使從病論證，也是根據(jù)素常經(jīng)驗(yàn)積累而作出判斷，是根據(jù)相應(yīng)病的病因病機(jī)特征規(guī)律選擇其多發(fā)證定為無(wú)證可辨時(shí)的該病的證類。中醫(yī)辨證論治理論是根據(jù)“有諸內(nèi)，必形諸外”的原則從外征以推斷內(nèi)證的臨證哲理思維方式。而內(nèi)證與外征有一個(gè)程度輕重的問(wèn)題，在內(nèi)的病機(jī)變化不劇，就不能反映于在外的體征上，此時(shí)屬于有病而未著，無(wú)證可辨的階段，醫(yī)家無(wú)和鵲之妙，料難診出病證。但應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，現(xiàn)代科學(xué)檢測(cè)手段確有能診出臨床前和準(zhǔn)臨床的某些疾病，這完全可以作為中醫(yī)診斷的參考。如某病人于偶測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，但從中醫(yī)四診，卻未見(jiàn)顯證跡象，此時(shí)應(yīng)據(jù)該病有顯證時(shí)的情況類推辨證，結(jié)合身體素質(zhì)，體征現(xiàn)狀，直作肝陽(yáng)、風(fēng)火或痰瘀眩暈論處。張氏指出，在作這一關(guān)系的判斷時(shí)，除依常法外，也要有個(gè)人經(jīng)驗(yàn)積累的過(guò)程，經(jīng)常注意了解病人證候與客觀指標(biāo)的相應(yīng)關(guān)系，建立起“顯證”與“指標(biāo)”的“聯(lián)絡(luò)網(wǎng)”，然后方可于遇“隱證”時(shí)，借所現(xiàn)“指標(biāo)”，通過(guò)“聯(lián)絡(luò)網(wǎng)”而辨為某“顯證”，使“無(wú)證可辨”變?yōu)椤坝凶C可辨”。他在對(duì)慢性肝病、心腦血管病、糖尿病等疾患的隱伏期間，常根據(jù)西醫(yī)檢驗(yàn)結(jié)果而辨識(shí)證候性質(zhì)和程度，處以相宜方藥，收到較好效果。

（四）論特異癥狀張氏對(duì)一些怪異疾病的辨識(shí)，從不囿于常法，常根據(jù)古經(jīng)醫(yī)籍記載和自己的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)一些特征病狀的察看而作出判斷。辨病辨證的目的是要對(duì)疾病作出關(guān)于病變部位和性質(zhì)的診斷，即定位與定性的結(jié)論。一般說(shuō)來(lái)，辨病主要與定位相關(guān)，兼可定性；辨證主要與定性相關(guān)，兼可定位。張氏在辨證實(shí)踐中的運(yùn)用原則可概為兩句話：常病辨證定性位于既有，奇病辨證定性位于權(quán)變。前者指一般疾病在辨證診斷時(shí)可直接運(yùn)用既往的常規(guī)理法和名目，后者指怪異病就須用權(quán)變之法進(jìn)行辨析判斷。常規(guī)理法六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、臟腑、八綱等辨證方法，其病位病性已很明確，自不待言。茲舉權(quán)變之法說(shuō)明之。雖稱權(quán)變，亦非主觀隨意，而是依據(jù)傳統(tǒng)理論結(jié)合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)靈活變化，正所謂“半依古訓(xùn)，半出心裁”。例如，曾治一林姓患者，女，６５歲，病第五卷６２８多汗惡風(fēng)，言語(yǔ)謇澀兩年，查有腦動(dòng)脈硬化，醫(yī)以風(fēng)痱腎虛施治不效，張氏詢知其病起于盛夏，而面赤語(yǔ)結(jié)，斷為“心風(fēng)”，病位在心，性屬風(fēng)熱，予珍珠母湯（見(jiàn)后文）加減獲效。按《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“以夏丙丁傷于風(fēng)者為心風(fēng)”，“心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，焦絕善怒赫，赤色，病甚則言不可快，診在口，其色赤。”以盛夏發(fā)病，多汗惡風(fēng)，面赤語(yǔ)謇而診為心風(fēng)，在定位定性上既遵經(jīng)旨，亦越時(shí)俗。

又遇畢某，女，５０歲，病咳嗽數(shù)月，久用止咳宣肺常法不應(yīng)，張氏以其咳前必有尿意而小腹脹著眼，依“膀胱咳狀，咳而遺溺”之訓(xùn)，診為“膀胱咳”，為下焦氣化不利而致肺氣失調(diào)，病在膀胱，以通利膀胱氣化收功。按：病人僅有尿意而無(wú)遺溺，似與經(jīng)旨不符，但每咳必發(fā)于尿意之后，此情當(dāng)屬特出。張氏謂：“學(xué)古當(dāng)知提要鉤玄，心領(lǐng)而神會(huì)。有時(shí)要字字斟酌，不可疏漏；有時(shí)但明理識(shí)旨，不必拘泥。”觀此案可悟。

五、論先后天調(diào)治之宜中醫(yī)治則治法理論十分豐富，張氏在其作深入探討的基礎(chǔ)上指出：當(dāng)前辨證論治教材化、程式化的模式，在客觀上限制了對(duì)治則治法理論的研用。辨證論治被公認(rèn)為中醫(yī)學(xué)特色之后，受到足夠重視。由于突出了“證”的辨識(shí)，相對(duì)忽略了“治”的斟酌，以為只要辨證確切，治法方藥可隨證而出，信手拈來(lái)，這樣便使青年醫(yī)生不注重論治的功夫。長(zhǎng)此以往，辨證論治的神髓將會(huì)部分佚失，中醫(yī)診療水平會(huì)因此受到影響。所以，張氏十分重視治則理論的研用，對(duì)一些重要理論都有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，其中“論先后天調(diào)治之宜”便是其中的研究?jī)?nèi)容之一。

先天之治在腎，后天之治在脾。調(diào)治先后天方法，古今研究頗多，以至有所謂先天派和后天派之分，張氏稱，以補(bǔ)脾或補(bǔ)腎見(jiàn)長(zhǎng)則可，以補(bǔ)脾而斥補(bǔ)腎，以補(bǔ)腎而責(zé)補(bǔ)脾則非。中醫(yī)學(xué)術(shù)各流派的形成既有歷史原因，又有當(dāng)時(shí)的現(xiàn)實(shí)原因，脫離具體環(huán)境條件，便無(wú)從形成流派，后世研用各派學(xué)說(shuō)理論，亦當(dāng)作如是觀。綜觀古論，補(bǔ)脾補(bǔ)腎各有所宜，各有所忌，知所宜忌，便可“正行無(wú)間”。張氏之于調(diào)脾治腎，特重臨床實(shí)際，不尚空泛理論，認(rèn)為脫離實(shí)際的爭(zhēng)論并無(wú)現(xiàn)實(shí)意義。

（一）界定調(diào)先后的含義何謂調(diào)先后天，必須審明。張氏指出：脾病治脾、腎病治腎，也不盡是調(diào)先后天。只有病情繁復(fù)，治難周全，或病情變化遷延，久治不應(yīng)時(shí)，改從脾腎治療；或病未重而胃氣先餒，病未愈而腎氣已乏，此時(shí)調(diào)治腎脾方稱調(diào)治先后天。主于肺病補(bǔ)脾、肝虛補(bǔ)腎，分別稱為培土生金和滋水涵木，也不屬調(diào)治先后天之列。明確這些概念之后，便可對(duì)調(diào)先后天的治法原則加以討論。

（二）補(bǔ)先后天之宜張氏對(duì)調(diào)補(bǔ)先后天治則持論有四。其一，久病及腎，腎陽(yáng)虛者，正補(bǔ)無(wú)忌；腎陰虛者，當(dāng)兼健脾。周子干《醫(yī)宗秘奧》論補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎時(shí)說(shuō)：“要知此乃補(bǔ)腎中之火，非補(bǔ)水也”。書(shū)有云：“木生君火，君火授權(quán)于相火，火乃生土，故知非此火則土無(wú)以生。古人以此火譬釜底之燃薪，最為切喻。釜底火燃，則釜中之物自熟。人身命門與胃，同此義也。故八味丸為補(bǔ)腎之圣藥，以其中桂、附能補(bǔ)命門耳！若不知此說(shuō)，而妄用潤(rùn)劑，脾陽(yáng)必?cái)。嬍硿p少，而欲求腎氣之充，其第五卷６２９可得乎？”此即張氏持論之所本。腎陽(yáng)虛者，正治之法必以溫補(bǔ)，藥用八味丸，或用桂、附、巴戟、菟絲等品，補(bǔ)腎而外，或兼溫中，或兼健胃，總無(wú)礙中運(yùn)，故可正補(bǔ)無(wú)忌。其腎陰虛者，欲補(bǔ)必借用滋潤(rùn)之品，易傷脾胃陽(yáng)氣，于久病之體，尤為不利，故當(dāng)兼入健脾藥物，以保無(wú)虞。

其二，病至虛實(shí)錯(cuò)雜，依證久治不應(yīng)，雖無(wú)脾腎顯證，卻宜調(diào)補(bǔ)之；其便干者宜補(bǔ)腎陰，便溏者宜健脾氣。此論專以大便干濕為辨，臨床極切實(shí)用，曾治張某，患膽囊炎、胃炎、支氣管炎數(shù)病，癥狀頗雜，治以調(diào)胃和中，或健脾疏肝，或宣肺理脾，終無(wú)大進(jìn)后因病人便結(jié)難行，改用左歸丸合濟(jì)川煎法加減，以補(bǔ)腎養(yǎng)陰為主，竟收諸恙平息之效。信為經(jīng)驗(yàn)之結(jié)晶。疾病既已虛實(shí)錯(cuò)雜，其治法亦難面面俱到，或補(bǔ)或?yàn)a，瀉其幾何，補(bǔ)其幾何，不易周全，非但不能切對(duì)病機(jī)，且用藥一雜，或于機(jī)體有所傷損，釀成新病，故此時(shí)用藥尤難。張氏執(zhí)定脾腎調(diào)補(bǔ)，不計(jì)雜繁，避實(shí)就虛，有所為亦有所不為，此不治之治也。掌握此法之要點(diǎn)在于：一為病情繁雜，主要病機(jī)不突出；二為大便之干與溏；三為已經(jīng)多法調(diào)治不應(yīng)。據(jù)此三點(diǎn)運(yùn)用，常能收效。其三，調(diào)男子病，治腎先于治脾；調(diào)女科病，治脾先于治腎；治小兒病，雖有腎虛，治脾而后腎可也；治老人病，脾虛腎虛，兼顧不偏。這是以男、女、老、幼作為治脾治腎依據(jù)之一，其于臨證，亦每切用。此法既遵古人，又有臨床經(jīng)驗(yàn)所證。男女長(zhǎng)幼，氣質(zhì)本不盡同，病時(shí)亦有證候之異，是指在辨證論治基本原則，同一病證，男女長(zhǎng)幼施治當(dāng)有差別。在具體方藥上，張氏治男子以六味丸合參芪為主；治女子以歸脾湯合地黃、川斷等品為主；治小兒以啟脾，二陳為主；治老人則相兼用之。

其四，腎虛精血不足治之不愈者補(bǔ)脾，諸病久治罔效者補(bǔ)脾。《慎齋遺書(shū)》曰：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無(wú)一失。何以言之？脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣，疾病日多矣。”諸病何以久治不愈？蓋中氣已虛，氣血無(wú)繼，臟腑失養(yǎng)，雖藥無(wú)功。又，藥自口入，借口氣以達(dá)病所，中氣或餒，藥無(wú)憑借，何能愈病！余氏評(píng)葉天士醫(yī)案有云：“血肉有情之方，正合精血不足補(bǔ)之以味經(jīng)旨，如果病人胃口傷殘，未可遽投。”可見(jiàn)，雖有腎虛精虧的證，直用滋補(bǔ)，可因脾弱則難以為力，反不若從中補(bǔ)脾，久必化源足而精血自充。張氏從古人議論中理出規(guī)律，用以指導(dǎo)臨證，輒多奇獲。如治一月經(jīng)稀少病人，前醫(yī)施補(bǔ)腎陰陽(yáng)法，反致經(jīng)量更少，詢知其納食呆少，何堪滋膩，遂改弦易轍，直用醒脾調(diào)中，數(shù)十劑后，經(jīng)潮而量增多，月經(jīng)漸次復(fù)常。張氏于上述四法之外，還對(duì)補(bǔ)腎、補(bǔ)脾之所宜提出新的看法。前人有“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”和“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”兩說(shuō)，張氏并不偏執(zhí)一詞。認(rèn)為：補(bǔ)脾、補(bǔ)腎各有所宜，大抵治肺、胃之病，調(diào)脾者多；治心、肝之病，治腎者多。除此而論，則病人胃氣旺者，治腎每應(yīng)；胃氣衰者，治脾易效。

又，欲速效者，當(dāng)求之脾；欲遠(yuǎn)圖者，當(dāng)歸于腎；上下三焦俱病者，先和脾胃中運(yùn)；由腎虛而脾運(yùn)胃納不旺者，又非宗“腎為胃關(guān)”從腎治其根本不可。

六、論心病治腎張氏臨證辨識(shí)疾病，崇尚陰陽(yáng)整體、臟腑相關(guān)的思想，其中運(yùn)用手足少陰互治、手足太陰互治之法，頗能得心應(yīng)手，而其心病治腎一治，更具特色。

心病范圍，從病機(jī)而論，不外《醫(yī)學(xué)入門》所謂“血肉之心”與“神明之心”病癥，而就臨床表現(xiàn)而言，兩者又常合而為病。大致心經(jīng)主病，有怔忡、懊儂、不眠、驚悸、昏迷、心痛、癲狂、溲赤、夢(mèng)遺、喉痹、結(jié)胸、胸痞、胸痹、伏梁等名，它如汗證、瘡瘍、臟躁等，亦屬心病病癥。心病何以治第五卷６３０腎，蓋由心腎之特殊關(guān)系所定。

心與腎陰陽(yáng)相濟(jì)，上下相貫，精血相生已為醫(yī)家所共識(shí)，自不待言。或謂心于五行屬火，而腎為水，水火相濟(jì)，本相克伐，由腎水而抑心火則可，何由他治？張氏認(rèn)為自明以降，醫(yī)家突破五行之囿，創(chuàng)出命門學(xué)說(shuō)，力倡命火在腎，于是“腎之為臟，合水火二氣”，“治陽(yáng)虛者，統(tǒng)之以命火”，“治陰虛者，統(tǒng)之以腎水”，心之君火立根于腎，則腎不唯以水濟(jì)心，更以火溫之，心腎攸關(guān)，復(fù)增一層。由命火而變生相火，上可賊心，然則清腎中相火，又可解心之困也。再者心腎經(jīng)絡(luò)，均名少陰，二氣本有契同；而兩經(jīng)有數(shù)條絡(luò)脈相屬，是以兩經(jīng)氣血，流注匯通，病機(jī)宜乎相關(guān)。

又，經(jīng)言“心部于表，腎主于里”，表里呼應(yīng)之情，有重于他臟。至于“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，心之取給于腎者，又非特出。

或有疑心病治腎者，認(rèn)為治腎必有腎證方可，有是證用是藥，何足稱道？張氏認(rèn)為不然，心病治腎，固有見(jiàn)證治證者，更有雖無(wú)腎證，而必予治之者，后者更為重要，更具臨床意義。茲就張氏所論，分述其心病治腎方法于下。

（一）心腎同病同治或?qū)Ｖ文I歸結(jié)心腎病變相傳之理，大抵血分病多先損心，其次及腎臟；精氣病多先損腎，其次及心。

心病及腎，或腎病及心，多可心腎同治，甚而以治腎為主。因?yàn)殡m先見(jiàn)心病，未必其本在心，實(shí)則心病易顯，其發(fā)也早；腎病易隱，其發(fā)也遲。曾治某女，６３歲，患心悸有年，心電圖示為“竇性心動(dòng)過(guò)速”，并有“頻發(fā)室性早搏”，素患膽囊炎等癥，屢經(jīng)清心寧神調(diào)治未效，反增耳鳴，病關(guān)心腎可知，醫(yī)以膽火論，與寒涼直折，愈不見(jiàn)功。諧診時(shí)不但耳鳴、心悸未減，且神疲易驚；脈六部細(xì)數(shù)，雙尺沉小。腎開(kāi)竅于耳，心寄竅于耳，心悸而耳鳴，病關(guān)心腎可知；高年腎水告乏，雖無(wú)顯證，而脈已有兆，非滋腎養(yǎng)心不可。方用生熟地、天麥冬、五味子、枸杞子、沙苑子、知母各９克，炙遠(yuǎn)志、丹參、合歡皮各１２克，珍珠母３０克，７劑而心悸漸平，耳鳴亦減，脈細(xì)，繼用麥味地黃湯善后。

心病及腎才兩治心腎，而腎病及心者更當(dāng)以治腎為主，腎精虧于下，則精不生血，宜乎心血不繼；腎陰乏于內(nèi)，水不上承，每致心火浮越；又或腎陽(yáng)先虛，水無(wú)治理，上泛凌心；相火妄動(dòng)，上逼心營(yíng)，神不守舍；俱成心腎同病。臨證可見(jiàn)不寐、遺精、怔忡、驚悸、心煩等癥交互起伏。張氏指出，此等病證，當(dāng)用交通心腎法，而以治腎最為緊要。嘗謂：交通心腎，非黃連、肉桂一法一方，該方只宜上熱下寒者施，他證未必適合。推而廣之，法門眾多：附子與茯苓，用于水氣凌心，可交腎陽(yáng)心氣；合歡與遠(yuǎn)志，用于失寐多夢(mèng)，可交腎志心神；山萸與五味，用于盜汗遺精，可交腎水心液；鹿膠與阿膠，用于眩暈心悸，可交腎精心血；它如天冬與桂枝之交腎陰心陽(yáng)，肉桂與麥冬之交腎陽(yáng)心陰等等，均交通心腎之方，臨證隨用皆妙。如治謝某，男，５０歲，病陽(yáng)痿數(shù)年，首以中西藥調(diào)治，或效或不效，自服助陽(yáng)藥酒，竟致夜難成寐。頃診，面色蒼暗，脈弦滑，苔白而灰。屬腎陽(yáng)虛于下，心陰虧于上，水火不能既濟(jì)之候，但與尋常腎陰不足所致者有異。乃當(dāng)溫下養(yǎng)上，交通心腎：炙遠(yuǎn)志、合歡皮各１２克，麥冬、菟絲子、女貞子、沙苑子、蛇床子、節(jié)菖蒲各９克，肉桂４５克，鐘乳石１５克，７劑而能寐，加減調(diào)理而陽(yáng)事漸興。

另有某些心系疾病，呈起伏發(fā)作狀態(tài)，其發(fā)病前常見(jiàn)有腎系病征，心病既發(fā)，腎病之征反退，醫(yī)者從心治療多難取勝。張氏對(duì)這類病癥，必專事治腎，因此類病人多為先天稟賦不足，或高年腎氣本虧，或?yàn)閭珚Z血者。有趙某者，女，３２歲，曾患腎盂腎炎，經(jīng)西藥治療控制，但其第五卷６３１后時(shí)有發(fā)作，癥見(jiàn)尿頻、尿急、尿赤而痛，并有心煩，舌紅裂痛、口瘡。醫(yī)每作心火移小腸治，用導(dǎo)赤散數(shù)劑可平，但遇勞輒復(fù)。診時(shí)見(jiàn)其舌紅糜爛、溲赤而頻、脈細(xì)弦、雙尺俱滑。細(xì)詢之，知其發(fā)病之先，必有腰痛腿軟、白帶增多，數(shù)日后方見(jiàn)尿頻舌痛，心煩口苦，而腰痛帶下乃止。斷為腎陰虛，相火鴟張，與濕合邪，逆犯少陰太陽(yáng)之證。相火不平，心火難清。故擬益腎利濕，藥用丹參、公英、王不留行、大生地各１２克，仙靈脾、巴戟天、粉丹皮、豬苓、茯苓、冬瓜子皮、杜仲、澤瀉各９克，生牡蠣３０克。服１０劑而諸癥漸消，與六味地黃丸善后。

（二）心病治心不宜而治腎張氏認(rèn)為：心病而腎未病反從腎治者有三：心火盛者，不宜直折，姑瀉腎火，此“圍魏救趙”法；心病治之有忌，如心火遇盛夏，有“不治王氣”，“夏不以冷治心”之戒，權(quán)滋腎陰，此壯水制火法；心病治之有礙，如心虛而有邪，兼治則兩相抵牾，于是祛邪則治心，補(bǔ)虛則從腎，此補(bǔ)瀉分治法也。三法之中，張氏更偏重后者，嘗援清醫(yī)周學(xué)海之說(shuō)：“虛處有邪，則補(bǔ)虛之藥不免固邪矣，此施治之最棘手者。”此時(shí)當(dāng)用攻此補(bǔ)彼，“病在氣分，而虛不任攻者，補(bǔ)其血而攻其氣；病在血分，而虛不任攻者，補(bǔ)其氣而攻其血。如是則補(bǔ)藥之力不與邪值，不致連邪補(bǔ)著矣”（《讀醫(yī)隨筆》）。故對(duì)心陰虛而有火，心氣虛而有痰，心血虛而有瘀等癥，皆取補(bǔ)腎治心之法。曾治李某，男，５９歲。病舌強(qiáng)語(yǔ)謇，口內(nèi)流涎１年，西醫(yī)診“腦動(dòng)脈硬化”。常默默然時(shí)哀，悲不自勝，舌苔厚膩，尖多芒刺，舌質(zhì)不紅，脈寸滑而尺弱。此心氣虛而痰迷心竅，使心神迷亂所致。本其當(dāng)補(bǔ)其心氣，豁其痰涎，但病人此前已曾接受此法治療，并未應(yīng)手，料是補(bǔ)藥反將痰涎補(bǔ)住，所謂“閉門留寇”也。慮病人年近六旬，腎氣已衰，雙尺沉弱，衰象已萌，改為從腎進(jìn)補(bǔ)，以命火濟(jì)心氣，卻仍從心經(jīng)化痰。擬方：鹿角霜、仙茅、仙靈脾、貝母、陳膽星、炙遠(yuǎn)志各９克，淡干姜、五味子、石菖蒲各４５克，丹參、郁金各１２克，珍珠母３０克。７劑后流涎有減，神有仍鈍，再將原方稍事化裁，調(diào)理逾月，流涎已止，語(yǔ)言轉(zhuǎn)暢，神識(shí)清爽。

（三）心病治心不應(yīng)者治腎許多心系疾病，如怔忡、驚悸、汗證、臟躁、癲狂等，病人來(lái)診時(shí)往往已經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療，檢其所用方藥，心病心證，治從心經(jīng)，常切對(duì)無(wú)隙而不效者，此時(shí)，張氏多改從腎治。嘗謂：古人于心病亦常治腎，但有明言者，亦有不明言者。戴元禮治汗證稱“只理心血”，而其大補(bǔ)黃芪湯中之肉桂、熟地、山萸、肉蓯蓉卻為補(bǔ)腎要品，此治腎而不明言者。張景岳治心病多從真陰，力主補(bǔ)腎；清醫(yī)王九峰自汗、怔忡、驚悸等案，證雖在心而此明言治腎者。張氏治此類病多宗景岳、九峰之法而變化之。如治吳某，男，５８歲，患有冠心病、前列腺肥大、膽囊炎、慢性胃炎等多種病患，前醫(yī)或作心火，或作膽火，或作脾濕，或作胃熱，或化其痰，或行其瘀，終無(wú)所驗(yàn)，輾轉(zhuǎn)來(lái)診。

察其神情滯鈍，語(yǔ)言遲緩，心悸、怔忡、胸悶、自汗，膻中及臍下時(shí)覺(jué)跳動(dòng)，所見(jiàn)均心經(jīng)的證；又有小水不暢，尿意頻頻，心神惑亂之候。景岳云：“五臟之本，本在命門；神氣之本，本在無(wú)精。”此證非補(bǔ)命門不可。方用：仙茅、仙靈脾、菟絲子、蔓荊子、沙苑子各９克，五味子３克，大麥冬１２克，紫丹參１５克，山萸肉６克，節(jié)菖蒲４５克，生牡蠣３０克。治月余而癥狀漸除。張景岳論補(bǔ)血多從補(bǔ)腎著眼，指出“血虛之治有佐者，宜山藥、山萸、杜仲、棗仁、菟絲、五味之屬”（《景岳全書(shū)》）。張氏于心血虛諸證正治不應(yīng)者多取法景岳。如治血虛風(fēng)痹病人武某，女，２２歲，產(chǎn)后失血過(guò)多，周身疼痛不已，曾用四物湯加味及獨(dú)活寄生湯調(diào)治無(wú)效。來(lái)診時(shí)肢節(jié)煩痛，神識(shí)恍惚，第五卷６３２面色無(wú)華，心悸自汗，疲乏無(wú)力，脈細(xì)小數(shù)。明明心血虛證，四物湯加味非不當(dāng)也，然既已用無(wú)功，所當(dāng)更張新弦。遂改溫腎通督法：鹿角霜、仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸各９克，桂枝、甘草各６克，黃芪１２克，大棗３枚，煅龍牡各３０克，服２０余劑而漸愈。心腎相通、精血互化之妙，于此益明。

古醫(yī)治心火有直折者，謂：“夫君火，心火也，可以水滅，可以直折。”然寒涼直折，以水滅火，時(shí)或不應(yīng)，抑或不宜。《醫(yī)學(xué)心悟》稱：“外感之火，尚當(dāng)滋水以制之，而內(nèi)傷者更可知矣。大抵清火之藥，不可久持，必歸本于滋陰。”張氏治心火之甚者多主滋腎。如治一舌裂病人崔某，男，３０歲，患“復(fù)發(fā)性口炎”，口舌生瘡、舌干而裂反復(fù)發(fā)作兩年，曾服牛黃解毒片、黃連上清丸、龍膽瀉肝丸及半夏瀉心、甘草瀉心等鮮效。舌紅而裂，舌尖多芒刺而痛，咽干口燥，唾涎粘稠，便結(jié)鼻干。雖舌為心之苗，而舌本系于腎，必使腎水上滋，方得心火伏降。故擬滋腎養(yǎng)陰，并佐清肅肺金，使火不生燥。處方：沙參、花粉、生地、黑芝麻、旱蓮草、天麥冬各１２克，龜板、桑葉、枇杷葉、紫菀各９克，蘆根１５克，生石膏３０克。７劑后復(fù)診，舌轉(zhuǎn)淡紅，裂紋變淺，口鼻不覺(jué)干燥，原方調(diào)理善后。

應(yīng)當(dāng)注意，凡心病治之不應(yīng)改治腎而效者，不可貿(mào)然認(rèn)為治心之失策，而指責(zé)前醫(yī)或自責(zé)既往，或悔不及早治腎。須知前治原系后治之基礎(chǔ)，亦為后治之借鑒。前之治心與后之治腎是治病過(guò)程中的不同階段而已，無(wú)前治心之力，則無(wú)后治腎之功。

（四）心病易反復(fù)者治腎有心病者，治心非不宜，亦無(wú)不應(yīng)，但治之即平，輟藥易發(fā)；或有觸冒時(shí)令之逆，遭遇情志之變而復(fù)發(fā)者，張氏亦多從腎經(jīng)論治。諸如怔仲、健忘、不寐、驚悸、臟躁等癥，見(jiàn)癥多在于心，治心亦多取驗(yàn)，但欲收全功，鞏固療效，必須心腎兼治或?qū)哪I治。清醫(yī)羅國(guó)綱論心腎相關(guān)之理，調(diào)心腎取舍之法，良足借鑒。羅氏謂：怔仲驚悸等癥，“雖有心脾肝腎之分，然陽(yáng)通乎陰，心本于腎。上不寧者，未有不由乎下；心氣虛者，未有不因乎精，以精氣原有互根之用也。又須知人有之所主者心，心之所藏者神，神之所養(yǎng)者血。心血一虛，神無(wú)所依，而諸癥百生。治者或先養(yǎng)心，或先補(bǔ)腎，或早夜補(bǔ)腎，中時(shí)補(bǔ)心”。徑將腎指為心之本，凡有心病，即便無(wú)腎病之證，治腎亦不為誤；更妙在治心與治腎相間進(jìn)行，或標(biāo)而本之，或本而標(biāo)之，兩相輔成，宜其病自根除。張氏舉久病失眠而論諸種心病之治曰：“失寐而安心神，猶西藥之‘鎮(zhèn)靜安眠’也，旦夕或安，卻不保翌日之寧，且用久則效微；而治腎則不然，無(wú)求近利，功在致遠(yuǎn)，雖嫌鞭長(zhǎng)，應(yīng)期當(dāng)操勝券。”失寐如此，它證亦然。

心病有觸時(shí)而發(fā)者，亦當(dāng)從腎治而收功。張氏論此類疾病，倡以陰陽(yáng)統(tǒng)之，一為陽(yáng)弱，能春夏不能秋冬；一為陰弱，能秋冬不能春夏。如皮膚瘡瘍與血衄之疾，疾在心火旺而陰虛，病發(fā)春夏，補(bǔ)心而瀉心，治之有礙有逆，應(yīng)當(dāng)夏病冬治，滋腎養(yǎng)心，可望春夏安寧。曾治張某，女，１７歲，病鼻衄，春夏作而秋冬愈，發(fā)時(shí)在西醫(yī)五官科常規(guī)治療，或在中醫(yī)處調(diào)經(jīng)和血，終難根治，屆時(shí)仍衄。來(lái)診時(shí)方于五官科止血畢，求服中藥，以期久安。診其脈細(xì)數(shù)，舌正紅，動(dòng)則心悸，夜寐多夢(mèng)易驚，月經(jīng)先后不定期，血量時(shí)多。認(rèn)是心陰血虛，為疏天王補(bǔ)心丹，而每于月經(jīng)后半期服六味地黃丸３盒，冬月不輟，直服至來(lái)春，翌年隨訪衄血未再發(fā)。第五卷６３３

七、闡發(fā)燥證理論張氏在新疆工作數(shù)十年，極重六氣致病理論的研用，尤其結(jié)合當(dāng)?shù)卦餁饪菏⒌奶攸c(diǎn)，對(duì)燥證的辨析和調(diào)治方法有獨(dú)到見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)。在很多疾病的診治過(guò)程中，常從燥證理法入手，進(jìn)行辨證施治，取得顯著療效。《內(nèi)經(jīng)》論燥，以燥配秋，屬陰，性涼而干；至金劉完素，以《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條獨(dú)于燥氣缺如，乃補(bǔ)燥氣病狀，后世遵之，但言其陰陽(yáng)屬性；迄明清溫病學(xué)家崛起，敢以溫燥立論，喻昌、王孟英、石芾南等各有闡發(fā)，說(shuō)理、辨證、藥治使用俱全，持論精當(dāng)，足以振耀千古，啟迪后學(xué)。是故清季以往，燥氣理論可謂備矣！然以古醫(yī)者生涯所及，涉足西北腹地者固少，聞或未備，目睹蓋寡，其于西北燥證自然無(wú)從論及。張氏在學(xué)習(xí)古人理論的基礎(chǔ)上，對(duì)西北燥證特點(diǎn)良多闡發(fā)，親自經(jīng)驗(yàn)，豐翼古論，可謂推陳出新。

（一）肺燥脾濕論傳統(tǒng)論燥，有陰陽(yáng)、涼溫、時(shí)令、方域、內(nèi)外上下、正化兼化、氣分血分之別。若論及西北地區(qū)燥氣特點(diǎn)，除《內(nèi)經(jīng)》有寒、燥定論外，后世只重西北之寒，不重言燥。然則于燥氣之證，多重時(shí)令而輕方域。張氏認(rèn)為，西北地區(qū)尤其新疆境內(nèi)多荒漠戈壁，氣候干旱，少雨多風(fēng)，燥邪猖獗可知；此地又屬嚴(yán)寒地帶，寒氣亦多，故對(duì)寒涼之燥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)師已有共識(shí)。但若言及溫燥，則醫(yī)或疑之；至若言燥而兼濕，則非但疑之，猶且斥之。張氏恰能超出常見(jiàn)，倡導(dǎo)肺燥脾濕之說(shuō)，舉溫涼燥濕交互并存，燥與濕主從兼化為西北燥證特征，確切地闡明了西北地區(qū)氣候、方域，飲食、起居、發(fā)病，病證和治療的特殊規(guī)律。所謂溫涼燥濕交互并存，是指西北燥證，既有溫燥，又有涼燥，燥中有濕，濕中有燥。陸晉笙曰：“風(fēng)與火合則化熱燥，屬陽(yáng)；風(fēng)與寒合則化清燥，屬陰。蓋物之焦干者為熱燥，水之凍冷者為寒燥。”（《景景室醫(yī)稿雜存》）新疆地陵多風(fēng)，秋冬或夜晚氣寒地冰，風(fēng)寒即化涼燥；又其大漠日炳，夏日或午間氣溫驟升，風(fēng)火交煽，即化溫燥。并且，一年之內(nèi)，自秋冬而春夏，燥由涼轉(zhuǎn)溫；由春夏而秋冬，燥自溫而轉(zhuǎn)涼。一日之內(nèi)，晝午而昏夜，燥由溫而化涼；昏夜而晝午，燥由涼而化溫。且新疆夏秋日照既長(zhǎng)，瓜果豐碩，渴而啖飲，外燥而內(nèi)濕；冬令早春，雪化猶寒，而室居暖氣火墻燒烤，外濕而內(nèi)燥，張氏謂：新疆寒暑多變，風(fēng)高土燥，柔體薄質(zhì)難耐，慣以大塊羊牛肉食，與內(nèi)地小切薄片不同，則其內(nèi)燥自助，痰濕易生可知，此均燥濕共生之由。俗稱“朝穿皮襖晚披紗，圍著火爐吃西瓜”，既是一種奇特的人文景觀，亦乃特殊的病因病機(jī)所在。所謂燥與濕主從兼化，是指西北地區(qū)燥行于天，濕郁于地；燥勝于外，濕蘊(yùn)于內(nèi)；以燥為主，燥而兼濕；燥可化濕，濕亦化燥。究其所因，仍是西北既寒且火的氣候使然。石芾南曰：“水火即燥濕所變，而燥濕又因寒熱而化也，水氣寒，火氣熱，寒搏則燥生，熱灼則燥成，熱蒸則濕動(dòng)，寒郁則濕凝，是寒熱皆能化為燥濕也。”（《醫(yī)原》）惟其如此，自然西北地區(qū)之燥與濕不惟并存，而且可互為轉(zhuǎn)化。但畢竟燥氣勝于濕氣，在主次因果先后關(guān)系上，燥為主為因在先，濕為從為化在后。濕與燥并行于西北，人在氣交中，必有感而為病者，病之后的證候特點(diǎn)，便是肺燥脾濕。臨床所見(jiàn)，既有咳嗽、痰粘、無(wú)痰、嗆咳、氣急、胸悶痛、毛發(fā)失澤、面色晦滯、口咽干燥之肺家燥證，又有納呆、苔膩、脘腹?jié)M悶、肢體困乏、大便不爽、小便混濁等脾家濕證。張氏治此多取法葉天士，但又變易其制。認(rèn)為：天士居?xùn)|南卑濕之處，治溫治濕為其長(zhǎng)，偶爾治燥，常為燥邪多發(fā)之秋令，不第五卷６３４比新疆地區(qū)燥氣橫亙于四時(shí)，故可取其治燥與治濕異時(shí)之方，以佐本地燥濕兼顧同時(shí)治。或問(wèn)：治燥以潤(rùn)，治濕用燥，分而治之則可，合為一方，寧不相悖？張氏稱，這正是取法葉氏而不用他法的道理。蓋葉氏治燥用辛涼甘潤(rùn)，究其治濕，亦遠(yuǎn)燥熱，徐大椿評(píng)葉案曰：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法。”然則葉氏不以燥而治溫，其治濕與治燥兩不相左也明矣。張氏常用葉氏案中桑葉、沙參、薄荷、扁豆、梨皮、茯神、花粉以療肺氣之燥；而取滑石、白蔻、竹葉、通草、蘆根、苡仁、茯苓、蘆根、白術(shù)、木瓜、澤瀉等利濕清熱，或?qū)⑷~案中的厚樸改為樸花。杏仁一藥，葉氏既用于濕，亦用于燥，張氏亦嘗用此藥以為治燥干將，且視病之虛實(shí)新久而分別選用苦杏仁、甜杏仁、巴旦杏仁等。曾治孫某某，女，５２歲，病慢性支氣管炎有年，每以客邪引發(fā)，發(fā)則嗆咳殊甚，舌紅苔膩干，脈細(xì)寸澀。斷為燥咳，肺燥脾濕。為疏辛甘宣化法：桑葉、桑白皮、地骨皮、炒黃芩、大生地、元參、天花粉、知母、淡竹葉、蟬衣、蘆根。復(fù)診加沙參、石斛、款冬花、紫菀，前后１０余劑咳平，諸恙如失。按：此例潤(rùn)燥以辛甘潤(rùn)，化濕用清疏微苦，脾肺同調(diào)，兩不為礙。方內(nèi)蟬衣一味，允為特出。徐評(píng)葉案云：“有風(fēng)而燥，當(dāng)兼治風(fēng)，案中未備。”本例發(fā)病每因客感外邪，其燥因風(fēng)引可知，加蟬衣疏風(fēng)于外，可補(bǔ)葉案未及。

（二）外燥治肺，內(nèi)燥治腎，均宜啟脾論邵新甫論內(nèi)外燥云：外燥“始必傷人上焦氣分，其法以辛涼甘潤(rùn)肺胃為先”；“內(nèi)傷者乃人之本病，精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起，其法以純陰?kù)o藥，柔養(yǎng)肝腎為宜，大補(bǔ)地黃丸、六味丸之類是也”。此外燥治肺，內(nèi)燥治腎所本。又云：“氣分失治，則延及于血，下病失治，則禍及乎上，喘咳痿厥，三消噫膈之萌，總由此致。大凡津液結(jié)而為患者，必佐辛通之氣味；精血竭而為患者，必藉血肉滋填；在表佐風(fēng)藥而成功，在腑以緩?fù)橐獎(jiǎng)?wù)。”此外燥內(nèi)燥之變證治法。張氏治內(nèi)外燥尚用此理并有發(fā)明。嘗謂：外燥治肺，不運(yùn)脾則難于成功；內(nèi)燥治腎，不啟脾不能弋獲。蓋西北之燥，無(wú)不及脾，無(wú)不夾濕也。不惟如此，張氏于臨證極善變通，使內(nèi)外燥理論與當(dāng)前臨床新見(jiàn)問(wèn)題相結(jié)合，使燥證理法的運(yùn)用范圍更加拓寬。如將治燥用于各類癌腫病人之放療或化療之后，取得顯著效果。治昂某某，男，５７歲，右側(cè)肺癌，經(jīng)放、化治療后，呼吸氣粗，腰膝酸軟，四肢困乏，納呆，苔薄膩，中有裂紋，痰瘀內(nèi)侵，當(dāng)榮運(yùn)三焦。疏方：桑葉９克，桑白皮、北沙參、太子參各１２克，生苡仁３０克、百合１２克、生地１２克、知母９克、海蛤殼１２克、蒲公英１５克、茯苓１０克、蘆根１５克、生牡蠣３０克。７劑后，喘息平，肢體困乏大減，食有增加，氣力漸增，幾近常人，惟略覺(jué)腰背酸軟。按：放射治療對(duì)人幾近乎外燥侵傷，化療則同乎內(nèi)燥耗灼，其傷損氣陰甚重，張氏借燥證治法調(diào)理放、化療后綜合征，頗具臨床意義。本案用榮運(yùn)三焦法有獲，于理法切當(dāng)。方用桑葉、桑白皮、沙參、貝母、知母、蘆根治燥干肺，達(dá)上焦氣分；苡仁、太子參、茯苓健脾化濕，斡旋于中焦；生地、生牡蠣、山萸肉、川斷益腎養(yǎng)陰、滋榮下焦，因有脾濕阻滯，故不用血肉滋膩之品。體現(xiàn)了外燥治肺，內(nèi)燥治腎，均宜啟脾的原則。

八、論老年病用補(bǔ)法“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”是中醫(yī)治則中的根本大法，也是老年病治療過(guò)程中必須恪守的基本原則。人至老年，機(jī)體的陰陽(yáng)氣血雖然仍可保持動(dòng)態(tài)的平衡，但是，由于體內(nèi)津液精血神氣的自然消耗，這種生理性的動(dòng)態(tài)平衡，比中青年容易受到精神情志、六淫之邪和飲食勞倦等影響第五卷６３５而失去平衡和穩(wěn)定，以致罹患各種疾病，甚至出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重情況。因此，辨別老年病人的臨證虛實(shí)，及時(shí)采取補(bǔ)虛瀉實(shí)的準(zhǔn)確措施，對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸顯得更加重要。張氏在治療老年病實(shí)踐中積累了不少經(jīng)驗(yàn)，尤對(duì)補(bǔ)法有深刻體會(huì)。

（一）老年病補(bǔ)虛大法１滋陰扶陽(yáng)：陽(yáng)虛補(bǔ)陽(yáng)，多補(bǔ)而兼溫，陰虛補(bǔ)陰，多補(bǔ)而兼清，此乃補(bǔ)益常法。古人說(shuō)：“陽(yáng)虛者，陰必走，陰虛者，陽(yáng)必湊”，“陽(yáng)失陰而離者，不補(bǔ)陰無(wú)以守散失之氣；水失火而散者，不補(bǔ)火無(wú)以生垂竭之陰。”是為補(bǔ)益變法。因?yàn)樗鹣酀?jì)，陰陽(yáng)互根，陰可損及陽(yáng)，陽(yáng)亦可損及陰。老年病陰陽(yáng)不足者，常有此類情況，所以，凡陰損及陽(yáng)者，當(dāng)于溫補(bǔ)劑內(nèi)參入理陰之品。歷代名醫(yī)都強(qiáng)調(diào)：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”至于丹溪主滋陰降火，乃陰中之水虧；景岳主溫補(bǔ)，乃陽(yáng)中之火虛。一補(bǔ)陽(yáng)之陰，一補(bǔ)陰之陽(yáng)。滋陰扶陽(yáng)或單用，或復(fù)出，當(dāng)審慎辨證，而定治法。老年病尤多陰陽(yáng)互損，臨床必須靈活掌握病機(jī)，不可拘執(zhí)陰陽(yáng)一端便施治法。

２補(bǔ)氣養(yǎng)血：“氣主煦之，血主濡之”。氣虛補(bǔ)氣，血虛補(bǔ)血，兩虛者，雙補(bǔ)之，是補(bǔ)氣養(yǎng)血的基本原則。但是，血虛陰虧心肝火旺者，只可養(yǎng)血理陰，不可妄投補(bǔ)氣升陽(yáng)之品。血虛氣弱者，血藥之中必予參芪等補(bǔ)氣之品；失血暴脫者，更需遵循“血脫益氣”的原則；老人氣虛久病者，須用人參時(shí)，宜小劑量而久服，血虛胃薄者，只可先進(jìn)清補(bǔ)，不可過(guò)用龜板、熟地、阿膠等，以免膩膈礙胃。當(dāng)然，腎為胃關(guān)，如胃納不佳，源自腎虛者，雖熟地也不忌。景岳新方中，比比皆是。張氏治胃下垂脘痛一例，年六旬，苔黑濁膩，發(fā)作時(shí)惟進(jìn)肉食厚味，方可緩解，予胃關(guān)煎，熟地用至５０克，黑苔化盡，脘痛竟愈。中風(fēng)名方補(bǔ)陽(yáng)還五湯為氣虛血瘀而設(shè)，陰虛肝旺痰火內(nèi)盛者，不可妄投；更不可以“小劑量黃芪可升血壓，大劑量黃芪可降血壓”作為唯一根據(jù)，而將補(bǔ)陽(yáng)還五湯濫用于高血壓中風(fēng)病例，必須以中醫(yī)辨證為主，才能取得良好療效。３調(diào)中固本：脾為后天之本，胃為水谷之海，治老年病必先審察脾胃，即使是虛證，也應(yīng)區(qū)別“虛能受補(bǔ)”或“虛不受補(bǔ)”。清代名醫(yī)葉天士對(duì)久病體弱，上中下三焦俱損，主張先治其中，調(diào)理脾胃，使藥餌可進(jìn)，飲食加餐，氣血陰陽(yáng)雖虧亦復(fù)。故調(diào)中即是固本，固本著重脾胃。東垣重升陽(yáng)扶脾，天士主養(yǎng)陰益胃。《醫(yī)學(xué)心悟》作者程鐘齡也強(qiáng)調(diào)：“相其機(jī)宜，循序漸進(jìn)??谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，以抵于平康。”注意飲食，調(diào)理脾胃，的確是老年病治療中不可忽視的重要一環(huán)。

４達(dá)邪扶正：年老外感，常有反復(fù)發(fā)作不已者。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，凡祛風(fēng)散寒、清暑利濕、潤(rùn)燥瀉火等治標(biāo)祛邪不應(yīng)時(shí)，必須注意其人正氣如何，體虛夾感，是否邪戀正虛，古方小柴胡湯、葳蕤湯等，后世玉屏風(fēng)散、參蘇飲、人參敗毒散等等，都是扶正祛邪的著名方劑。

用之得當(dāng)，療效非常顯著，是中醫(yī)治療外感病之一絕。張氏曾治一老婦，尿毒癥伴暑月外感，高熱不退，用多種抗生素不效，予清暑益氣湯得手。可見(jiàn)，正確使用達(dá)邪扶正之法，必須結(jié)合四季時(shí)序之變，了解氣血陰陽(yáng)偏盛不足情況，補(bǔ)虛瀉實(shí)才能獲效。

５形神調(diào)攝：老年病調(diào)治，不可單純依賴藥物，還需要根據(jù)個(gè)人不同情況，注意形神調(diào)攝。

因?yàn)閯谝菥駹顟B(tài)、社會(huì)生活環(huán)境都對(duì)老年人的生理和心理狀況產(chǎn)生直接影響。《內(nèi)經(jīng)》提出：“五勞所傷：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。”說(shuō)明“力所不勝而極舉之，則形傷也”。精神情志狀態(tài)對(duì)老人健康也有密切關(guān)系，所謂“暴怒傷肝，窮思傷脾，極憂傷心，過(guò)悲第五卷６３６傷肺，多恐傷腎”，都說(shuō)明七情之變可傷人臟腑；反之，如恬淡虛無(wú)，怡情悅性，七情有制，不僅有利于疾病康復(fù)，又可使老人益壽延年。此外，審慎房幃、體育鍛煉也是調(diào)攝老年形神的重要方面。張氏認(rèn)為，必須為老人創(chuàng)造良好的精神生活環(huán)境，我國(guó)歷代書(shū)畫(huà)家，儒道高僧，頗多長(zhǎng)壽者，正是因?yàn)樗麄兩朴谑┕\(yùn)氣，潛心致志，內(nèi)守精神，外練筋骨，重視形神調(diào)攝，并能持之以恒的結(jié)果。

（二）老年人補(bǔ)益宜忌１當(dāng)補(bǔ)：虛者當(dāng)補(bǔ)。純虛無(wú)實(shí)者，辨明臟腑氣血陰陽(yáng)，采取應(yīng)補(bǔ)對(duì)策；虛實(shí)夾雜者，補(bǔ)虛瀉實(shí)，或先補(bǔ)后攻，或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施。唐·孫思邈說(shuō)：“凡有虛損，無(wú)問(wèn)少長(zhǎng)，須補(bǔ)即補(bǔ)，以意度量而用之。”其中久病調(diào)理，宜用平補(bǔ)，暴病固脫，宜用峻補(bǔ)；遇有大虛之證，外若有余，內(nèi)實(shí)不足，所謂“至虛有盛候”，治病求本，必須補(bǔ)虛，扶正固本，氣血陰陽(yáng)恢復(fù)，外實(shí)之假象，即可不瀉自去。２忌補(bǔ)：病有邪實(shí)而正未虛，當(dāng)祛邪而不可補(bǔ)者。如大實(shí)之證，邪熱內(nèi)郁，不能外達(dá)，僅見(jiàn)脈細(xì)、肢冷等假象，內(nèi)有實(shí)熱是真，外似虛寒是假，所謂“大實(shí)有羸狀”，治病求本，必須瀉實(shí)清熱祛邪，邪去則陰陽(yáng)表里通達(dá)，虛寒之假象自然消失；如誤投補(bǔ)劑，“一逆尚引日，再逆促命期”。另有陰虛火旺者，不可再溫?zé)岱鲫?yáng)；陽(yáng)虛寒滯者，不可再?zèng)鰸?rùn)滋陰。雖屬虛證，也有氣血陰陽(yáng)溫涼宜忌之別。３慎補(bǔ)：張氏常引劉鶴一前輩名言：“進(jìn)大黃而生，生而無(wú)功，服人參而死，死而無(wú)怨。”時(shí)尚病人喜補(bǔ)，醫(yī)者以補(bǔ)為常，甚至有專以參茸等貴重藥品，取悅病家，有動(dòng)輒以腎虛斷病下藥者。凡藥有四氣五味，有利必有弊，補(bǔ)益之藥也不例外。名醫(yī)繆仲淳《神農(nóng)本草經(jīng)疏》說(shuō)：“凡有益于陽(yáng)虛者，必不利乎陰；有益于陰虛者，必不利乎陽(yáng)。”老年病調(diào)理，尤其要注意病情進(jìn)退，權(quán)衡利弊得失，謹(jǐn)慎進(jìn)補(bǔ)，切不可濫用補(bǔ)藥，貽誤病機(jī)。

４通補(bǔ)：老年病進(jìn)補(bǔ)，有守補(bǔ)、通補(bǔ)之別，惟通補(bǔ)尤為重要。吳鞠通《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》說(shuō)：“補(bǔ)五臟，補(bǔ)以守，補(bǔ)六腑，補(bǔ)以通；補(bǔ)經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋，亦補(bǔ)通也；補(bǔ)九竅，亦補(bǔ)以通”，“補(bǔ)肌肉，則有守有通。”認(rèn)為“守補(bǔ)處所用者少”，“通補(bǔ)處所用者多”。他的觀點(diǎn)在老年病虛證進(jìn)補(bǔ)時(shí)很有指導(dǎo)意義。從五臟主藏精氣而不瀉，六腑主傳化物而不藏的總體生理功能看問(wèn)題，補(bǔ)五臟宜守補(bǔ)，補(bǔ)六腑宜通補(bǔ)，六腑以通為補(bǔ)，乃人所共知，而五腑氣血陰陽(yáng)不足時(shí)，也不是純用守補(bǔ)之藥堆砌。

如用四君子湯治氣虛，有白術(shù)、茯苓健脾利濕，邪濕既祛，脾氣自復(fù)，乃補(bǔ)中有通。四物湯治血虛，當(dāng)歸養(yǎng)血，其性味辛苦甘溫，更有川芎辛溫，通行血中之氣，乃補(bǔ)中有通，錢仲陽(yáng)制六味地黃丸，也有三補(bǔ)三瀉，寓通于補(bǔ)，相火邪濕既清，腎中真水自安。至于扶陽(yáng)溫補(bǔ)方劑，更是溫通補(bǔ)益兼具，古來(lái)名方組織嚴(yán)謹(jǐn)，通補(bǔ)渾然一體，較之蠻補(bǔ)呆滯，生動(dòng)活潑得多，也有效得多。老人臟腑功能逐漸衰退，飲入運(yùn)遲，純用呆補(bǔ)，常有中滿膩滯之弊，況且老年病虛證常伴有氣滯血瘀，停痰宿飲兼證，更需要注意通補(bǔ)方法的應(yīng)用。

九、方藥運(yùn)用技藝張氏極重視方藥運(yùn)用技巧，并將中醫(yī)處方學(xué)視作一門特殊的藝術(shù)加以研究，曾著文《中醫(yī)處方的風(fēng)格和美學(xué)問(wèn)題》，對(duì)處方用藥從形式到內(nèi)容的完善結(jié)合進(jìn)行了有益探討。

第五卷６３７張氏學(xué)習(xí)古代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，十分注意通過(guò)處方而研究風(fēng)格，以了解醫(yī)者辨證施治過(guò)程中所體現(xiàn)的理法方藥相統(tǒng)一的原則和遣方用藥時(shí)的臨床思維規(guī)律，有利于借鑒他們的處方結(jié)構(gòu)技巧和化裁方法，有利于自身的學(xué)習(xí)繼承和發(fā)展創(chuàng)新。金元四家如此，張景岳、葉天士亦無(wú)不如此。醫(yī)家的學(xué)術(shù)主張，也因其所創(chuàng)名方而一并傳世。如東垣的“益氣升陽(yáng)散陰火”觀點(diǎn)與補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)益胃等方并傳；張景岳的陰陽(yáng)水火之論與左右歸丸共存；葉天士的“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”與甘寒益胃法齊名等等。

除風(fēng)格而外，處方的形式美在中醫(yī)生涯中亦有重要意義。張氏分析了中醫(yī)處方中的美學(xué)規(guī)律，認(rèn)為“處方即其人”。每位中醫(yī)學(xué)家都有其自身的學(xué)術(shù)風(fēng)范和藥對(duì)套方經(jīng)驗(yàn)，總會(huì)在處方中體現(xiàn)出相對(duì)穩(wěn)定的程式、和諧一致的原則和各自進(jìn)退裁變的規(guī)律。我們通過(guò)臨證方藥的分析研究，創(chuàng)造出更多的學(xué)術(shù)風(fēng)格，以促進(jìn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)流派和學(xué)術(shù)內(nèi)容的更新和發(fā)展。

方藥運(yùn)用是辨證論治過(guò)程的最終體現(xiàn)，也是臨床療效成敗的關(guān)鍵。張氏十分重視方藥的運(yùn)用，他認(rèn)為方藥運(yùn)用不僅是一種科學(xué)，也是一門藝術(shù)，嘗以建筑結(jié)構(gòu)比處方配伍，以用兵比用藥，亦將藝術(shù)比用藥，作為一門具有特殊藝術(shù)性的科學(xué)，在運(yùn)用中很注意攻守得宜，從舍迎讓，縱橫合和，進(jìn)退避就，更講究疏密布置、形神兼?zhèn)洹獾Y(jié)合等問(wèn)題。茲就其用方遣藥范圍、配伍特點(diǎn)、劑量設(shè)置及特殊用藥等幾個(gè)方面作簡(jiǎn)要闡述。

（一）法宗仲景，臨診長(zhǎng)于變向來(lái)醫(yī)家遵仲景之方為經(jīng)方，嘗用經(jīng)方者不外兩途：一為直用其方，不作加減；一為取其方意而行變化。張氏認(rèn)為循方師法，當(dāng)隨證而宜。嘗謂：《傷寒論》法方具備，方可統(tǒng)法，法可寓方。學(xué)仲景之法，全由臨證斟酌：法方合于臨證，可直用其方不疑；有法合而方不合，則變其方中之藥。寧可取法，不便泥方，得方中之意者，非方即方。不得其意，執(zhí)方無(wú)益，似方非方。特舉例說(shuō)明。例１：少陰病心悸用麻黃附子細(xì)辛湯。

李某某，女，５７歲。患冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯５年。時(shí)有胸悶心悸，間斷服用西藥及冠心蘇合丸、心血康等中成藥，或可緩解，但每因煩勞或外感而復(fù)發(fā)。近１０余日來(lái)復(fù)發(fā)較重，心悸氣短，胸悶肢涼，求服中藥。見(jiàn)其面目晦滯，有欲寐之象，舌淡而暗，脈沉而遲，認(rèn)是少陰心悸。

疏方：炙麻黃４５克、熟附片４５克、細(xì)辛２５克、當(dāng)歸９克、黃芪１０克、太子參１２克、桂枝４５克、桑寄生１０克、生姜２片、大棗３枚。７劑后復(fù)診，脈見(jiàn)稍起，心悸氣短有減，去桂枝、寄生，加茯苓１０克、陳皮４５克，７劑。三診胸悶心悸基本消失，脈轉(zhuǎn)細(xì)緩。按：麻黃附子細(xì)辛湯用于外感發(fā)熱脈沉之證，能溫少陰心腎之陽(yáng)，發(fā)太陽(yáng)衛(wèi)表之邪。本例見(jiàn)但欲寐而脈沉，知為少陰病，有心悸胸悶，知為宗陽(yáng)不足，而脈遲舌暗，則為氣血不和，營(yíng)衛(wèi)必澀，故以本方配以養(yǎng)血調(diào)營(yíng)之桂枝、當(dāng)歸、黃芪、太子參等，以寄生益腎氣、達(dá)經(jīng)絡(luò)，交通內(nèi)外，理法宗傷寒而用方自有變化。例２：肢厥心痛用烏梅丸。

杜某，女，４７歲。月經(jīng)將斷未斷，今已３月未行，病四肢逆冷至肘膝，當(dāng)心疼痛灼熱。經(jīng)檢查提示有膽囊炎、膽結(jié)石。詢知有惡心納少，時(shí)吐涎沫，脈見(jiàn)弦而小數(shù)，舌紅苔白。認(rèn)作厥陰病，與烏梅丸法：烏梅９克、川椒２５克、干姜２５克、黃芩４５克、黃連３克、知母１２克、甘草９克、當(dāng)歸９克、細(xì)辛２５克、棗仁９克、生龍牡各３０克。３劑而心痛止，又４劑而肢溫，復(fù)用原方４劑而病若失，納食增加，月經(jīng)來(lái)潮。按：當(dāng)心痛位在上脘，灼熱感是胃家郁火，肢厥為陽(yáng)氣不第五卷６３８達(dá)四末之象，且有月經(jīng)未行，當(dāng)知為少陽(yáng)、陽(yáng)明之氣有滯，而厥陰肝血有郁。故仿傷寒厥陰病治法，以烏梅丸清郁火、溫陽(yáng)氣、散厥陰、和肝血而收功，方內(nèi)雖無(wú)直接通達(dá)沖任之品，但郁滯既散，月經(jīng)自通，是不治而治也。張氏據(jù)仲景“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”，而常用本方治胃腸功能紊亂或膽道疾患，每有所獲。例３：煩躁不寐用黃連阿膠湯。

程某某，男，５８歲。病心煩不寐半年。西醫(yī)診為冠心病心肌缺血。刻見(jiàn)：脈細(xì)數(shù)，寸滑，舌暗，舌尖有芒刺，苔薄膩而干；心悸躁煩，入睡極難，寐則多夢(mèng)易驚；必服安定等西藥方能稍寐。

責(zé)其熱擾少陰，用黃連阿膠湯加味：黃連４５克、黃芩１０克、阿膠（烊化）１０克、赤白芍各１２克、炒棗仁１２克、合歡花、皮各１０克、柏子仁１０克、雞子黃（打沖）１枚。復(fù)診加遠(yuǎn)志１０克，共服藥１４劑，睡眠改善，可不用西藥安眠藥而能入睡，心煩頓消，與柏子養(yǎng)心丸調(diào)理善后。按：《傷寒論》載：“少陰病，得之二、三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”

（二）藥尚天士，裁化運(yùn)匠心張氏變傷寒之方治外感，變傷寒之法治雜病，既取法于仲景，亦得濟(jì)于天士。就其治學(xué)思想而論，張氏認(rèn)為葉天士雖為溫病宗師，但卻不失為仲景法旨之傳承者，遵仲景而不學(xué)天士，終難入仲景堂室。所以，張氏于天士醫(yī)案，研用精切，常以葉氏習(xí)用方藥出入化裁于臨床。茲從《臨證指南醫(yī)案》選出８種病證，每病各抽取１０案，統(tǒng)計(jì)其用藥范圍（味數(shù)），再?gòu)膹埵纤蜗鄳?yīng)病例中亦各抽取１０張?zhí)幏剑y(tǒng)計(jì)其用藥范圍。同時(shí)在清代及當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)案中亦抽取相應(yīng)病證各１０案，統(tǒng)計(jì)其用藥作為對(duì)照，然后據(jù)以計(jì)算葉、張兩家于各病中用藥的相關(guān)系數(shù)Ｒ：Ｒ＝ｃｏｓⅡＩ＋ａｄ／ｂｃ式中ａ、ｂ、ｃ分別表示葉與張相同藥味數(shù)、葉用而張不用之藥味數(shù)和張用而葉不用之藥味數(shù)，ｄ表示與對(duì)照用藥相比，葉與張均不使用的藥味數(shù)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表１。表１葉、張二氏在８種病證中用藥相關(guān)性抽樣統(tǒng)計(jì)病證類型葉氏用藥數(shù)（ａ＋ｂ）張氏用藥數(shù)（ａ＋ｃ）相同用藥數(shù)（ａ）相同藥百分比率（％）葉、張未用藥數(shù)（ｄ）相關(guān)系數(shù)（Ｒ）胃脘痛２９３２２４６４３１００６１濕病３０３７２５５９５１２０５６虛勞３９３７２９６１７１５０５８咳嗽２７３０２１５８３１４０６８痰飲２１２７１７５４８１５０６３郁證３７３５２４５００１００２０痹證３２３３２５６２５９０６９泄瀉３７３４２６５７８１６０５４表中可見(jiàn)，除郁證外，葉、張二氏相同用藥在各病中均超過(guò)５０％，其中胃脘痛、痹證、虛勞已超過(guò)６０％。而其相關(guān)系數(shù)則以痹證、咳嗽、痰飲為大，其中痹證可達(dá)０６９。結(jié)合具體用藥第五卷６３９看，張氏治痹證的常用藥物仙靈脾、海桐皮、萆、肉蓯蓉、狗脊、蜣螂蟲(chóng)等，正是葉案用藥；而葉案治郁證不用柴胡，張氏則常用之，這與表中痹證用藥相關(guān)系數(shù)最大（０６９）而郁證則最小（０２０）是一致的。為揭示張氏學(xué)葉氏而有別于葉氏的用藥特點(diǎn)，根據(jù)既往對(duì)葉天士醫(yī)案用藥性味比例的統(tǒng)計(jì)資料（見(jiàn)《山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》１９８５年第１期１３頁(yè)），不妨將張氏治案中方藥作抽樣統(tǒng)計(jì)，抽取案中方藥４００張，亦按《中醫(yī)大辭典·中藥分冊(cè)》為準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)其五種藥性藥物的用藥頻次（以一藥一次為單位），結(jié)果見(jiàn)表２。兩家五類用藥的相關(guān)性極高。（Ｒ＝０９９，ｐ＜００１）。張氏用寒、溫藥性藥物頻次比率稍高于葉氏，而熱、涼、平性藥則稍低。這正是張氏據(jù)西北地域特點(diǎn)和疾病譜不同而變化葉氏用方的反映。

表２葉、張兩家所用不同藥性藥物使用頻率及比率（％）比較醫(yī)家寒性藥熱性藥濕性藥涼性藥平性藥合計(jì)葉天士５８８７（２９５）５９６（３０）８４１５（４２１）９０７（４５）４１８２（２０９）１９９８６（１０００）張絢邦１１９６（２５１）１５９（３７）１７５９（４０３）２６５（６１）１０８５（２４９）４３６４（１０００）

（三）方究配伍，和合有定制張氏運(yùn)用方藥，除宗承古醫(yī)大家法則外，在配伍組方上有其獨(dú)到見(jiàn)解。嘗將組方配伍比作建筑，分為“預(yù)制”和“組裝”兩部分。所謂“預(yù)制”，即根據(jù)某些病的特殊病因病機(jī)規(guī)律，事先訂定某幾味藥合成“凝固構(gòu)件”，以備臨證使用。一般為２～４味藥，是較藥對(duì)更大的用藥單位。

這些預(yù)制配伍的藥物，有的是針對(duì)病而設(shè)，有的是針對(duì)病的特征性證而設(shè)。茲舉數(shù)種預(yù)制配伍以資說(shuō)明。１珍珠母、草決明、石決明、鉤藤：用于老年眩暈（包括高血壓、腦動(dòng)脈硬化等病），因該病的特征證是風(fēng)陽(yáng)翥動(dòng)，四藥合用，正可潛陽(yáng)熄風(fēng)。

２丹參、郁金、葛根：用于胸痹（包括冠心病、肺心病等）之宗氣郁滯這一特征證，有行氣解郁活血之功。３杏仁、桑葉、茯苓、蘇梗：用于新疆地區(qū)普通感冒。以杏仁、桑葉宣肅肺氣而潤(rùn)肺燥，茯苓運(yùn)脾濕，蘇梗則理氣寬中，兩調(diào)脾肺，與西北地區(qū)肺燥脾濕特點(diǎn)切合，凡患普通感冒，在辨證用藥的同時(shí)，必以此四藥配合，療效滿意。

４桑葉、杏仁、枇杷葉、山梔：用于熱咳（包括上呼吸道感染等）。

５麻黃、杏仁、甘草：此直用三拗湯為預(yù)制配伍，用于風(fēng)寒咳嗽（包括慢性支氣管炎等）。

本方麻黃小其量，亦用于治西北地區(qū)頑固性皮膚病如皸裂、牛皮癬（銀屑病）等，取辛以致潤(rùn)，甘以養(yǎng)榮，為張氏治西北燥病用藥特色之一。

６白芍、川楝子、香附、郁金：用于脅痛（包括慢性肝炎、膽石癥等）。

７淮小麥、百合、白芍：用于癔病、臟躁，三藥酸甘合化，心、肝同治，對(duì)神經(jīng)衰弱綜合征、前列腺炎病人，在辨病用藥基礎(chǔ)上加用此藥，常能收效。

８礞石、竹茹、菖蒲、郁金：用于癲、狂、癇（包括各類精神病和癲癇），以墜痰豁痰，清心開(kāi)第五卷６４０竅為法。用藥后若見(jiàn)大便下粘液稠濁之物為病與藥應(yīng)，個(gè)別見(jiàn)有吐出大量痰液涎沫者，效果更為顯著。９麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝：用于心悸脈結(jié)（含房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等）。方從麻黃附子細(xì)辛湯化出。１０木防己、白人參、石膏、桂枝：用于哮喘（包括支氣管哮喘等）。本方為《金匱》木防己湯，原治支飲喘滿，心下痞堅(jiān)，今以此治哮喘，合以其他對(duì)證而施的藥物常能收功。

１１當(dāng)歸、連翹、赤小豆：用于虛淋（包括慢性尿路感染）。本方取《傷寒論》麻黃連翹赤小豆湯與《金匱要略》赤小豆當(dāng)歸散合方加減而成，以利濕清熱和血為法，對(duì)虛淋之小便不利、腰酸尿痛甚宜。１２鹿銜草、生白術(shù)、福澤瀉：用于虛淋隱伏之癥（包括尿路慢性炎癥而體征不明顯者，如后尿道炎等）。此方為《內(nèi)經(jīng)》治酒風(fēng)方，移用于此，有化濕降濁之功。

１３銀花、蒲公英、黃連、人中白：用于狐惑（包括白塞氏病）。為氣分血分兼顧之制，蒲公英不惟清熱解毒，還可療虛，人中白祛頑固之結(jié)毒，對(duì)復(fù)發(fā)性口炎亦有顯效。１４川斷、狗脊、桑寄生：痹證腰痛用之。１５桔梗、甘草、木蝴蝶：咽痛用之。１６柴胡、前胡、銀柴胡：低熱用之。１７元胡、川楝子、郁金、佛手：脘痛用之。

１８旋復(fù)花、茜草、絲瓜絡(luò)：用于肝著，亦治伏梁（包括慢性肝病、胃炎、食道炎、胸膜炎等），取法旋復(fù)新絳湯。

上述數(shù)種預(yù)制配伍為張氏臨床常用，有了“預(yù)制凝固構(gòu)件”之后，便是臨證“組裝”成方的問(wèn)題了。有的處方由一個(gè)預(yù)制配伍件合以它藥而成，有的則是兩個(gè)預(yù)制件合以它藥而成。后者如治老年病癡呆、眩暈等，常用老年眩暈和胸痹預(yù)制配伍共７味藥組成珍珠藥方加味。一般而論，預(yù)制配伍多對(duì)病而設(shè)，是以該病的特征證為依據(jù)訂定的，而“組裝”則兼顧病證，在預(yù)制配伍藥之下結(jié)合病人體質(zhì)等辨證依據(jù)，增加用藥。兩種形式的配合也反映了前文所述的病分初中、證有主客的理論。

（四）量善權(quán)衡，跌宕見(jiàn)巧工張氏用藥師法葉氏，其劑量亦以輕巧靈驗(yàn)見(jiàn)長(zhǎng)。一般處方用藥少則６、７味，多則１３味，平均每方１０６味藥，比葉氏方藥味數(shù)稍多。今從張氏治案方中和葉天士、蒲輔周醫(yī)案方中分別隨機(jī)抽取１０方，并從當(dāng)代一般醫(yī)家醫(yī)案中亦隨機(jī)抽取１０方，將各方的藥量Ｘ化為標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)藥量Ｘ′（見(jiàn)《新疆中醫(yī)藥》１９９１年第４期８頁(yè)周銘心文：《傅青主女科》方藥特色淺探及作者考識(shí)方藥計(jì)量化嘗試），用下式計(jì)算：Ｘｉ′＝２ＸｉＸｉｍａｘ＋Ｘｉｍｉｎ式中Ｘ為各藥實(shí)際用量，分別為中藥教材法定的各藥之最大用量和最小用量。然后分別計(jì)算各家方藥之方均用藥數(shù)ｎ。方總藥量均值ΣＸ′，單位藥均藥量Ｘ′，方內(nèi)各藥量標(biāo)準(zhǔn)差均值Ｓ，每方最大最小藥藥量均值Ｘｉｍａｘ和Ｘｉｍｉｎ，并計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)變異系數(shù)均值Ｃ，極變異系數(shù)均值Ｇ和主藥突出指數(shù)均值Ｚ。分別用第五卷６４１Ｃ＝１／ｎΣｎＩ＝１Ｓｉ／Ｘｉ，Ｇ＝１／ｎΣｎＩ＝１Ｘ′ｉｍａｘ－Ｘ′ｉｍｉｎＸ′ｉｍｉｎ和Ｚ＝１／ｎΣｎＩ＝１Ｘ′ｉｍａｘ－Ｘ′ｉＸ′ｉ定義。結(jié)果見(jiàn)表３。

表３張氏與各家用藥劑量９種指標(biāo)的比較方藥來(lái)源ｎΣＸ′Ｘ′ＳＸ′ｍａｘＸ′ｍｉｎＣＧＺ葉天士６３４５０６６０４２１４１０２３０６３５１３１１３蒲輔周１０３９８０９５０５１２０２０３９０５３４２３１１４張絢邦１０６９４０８９０５４１９７０３００６０５５６１２１其他醫(yī)家１２１１３３１１００３３１７３０５９０３０１９３０５７表中顯示，張氏用藥劑量較小（全方總量９４４，較一般醫(yī)家的１３３為小），單味藥量均值亦較小（０８９，亦比一般醫(yī)家的１１０為小），但最大與最小的藥量差值大（１６７大于一般醫(yī)家的１１４），其三項(xiàng)相對(duì)指標(biāo)也十分接近甚至大于葉氏，說(shuō)明其用藥不但輕巧，而且藥量跌宕錯(cuò)落，變化突出。這種跌宕用藥之法亦淵源于仲景。張氏認(rèn)為，《傷寒論》方用藥味數(shù)不多，但劑量變化很大，有時(shí)大刀闊斧，異軍突起，有時(shí)巧刪輕減，謹(jǐn)細(xì)慎微，正是仲景用藥精神所在。不僅如此，張氏對(duì)君臣佐使劑量分配亦有新的見(jiàn)解。認(rèn)為：一般疾病中君藥應(yīng)大于佐藥，但在特殊疾病中則不盡然。如在過(guò)敏性疾病用藥時(shí)，君藥用量不一定大，有時(shí)反可以小量取勝，有如武術(shù)中“四兩撥千斤”之理，小量藥物旨在鼓動(dòng)人體正氣，借以祛邪或調(diào)理氣機(jī)。有時(shí)量大不惟無(wú)功，甚或致害。因過(guò)敏性疾病之病因與病機(jī)不同于一般疾病的情況，一般疾病邪氣一分，病證一分，邪氣二分，病證二分，病因與證候強(qiáng)弱是相符的；過(guò)敏性疾病則不然，邪氣一分，病象十分，證候強(qiáng)度倍于病邪，病因與證候強(qiáng)弱不符。對(duì)于后者，若按證候程度用藥，不惟不能解除病因，反會(huì)激發(fā)病情。似此類病，必以疏理氣機(jī)，調(diào)和氣血為要，故佐藥反可大于君藥。茲取張氏治過(guò)敏性和非過(guò)敏性疾病治案處方各３０張，按各案辨證主次與藥物性能的關(guān)系確定每方的君藥與佐藥（其中君藥與臣藥難以區(qū)分時(shí)，則連臣藥一并計(jì)算而取均值），計(jì)算各類藥的相對(duì)用量，結(jié)果見(jiàn)表４。

表４過(guò)敏性與非過(guò)敏性疾病用方君、佐藥對(duì)比分類抽樣次數(shù)君藥相對(duì)量Ｘ１±Ｓ１佐藥相對(duì)量Ｘ２±Ｓ２君、佐藥用量差ｄ±Ｓｄ一般疾病３０１２１±０３０１０２±０２７０２０±０２８過(guò)敏疾病３００８０±０１９１０５±０３１－０２５±０２４對(duì)于一般病用方，其君佐藥之量差別顯著（ｔ＝５９５，ｐ＜００１），君藥用量大；過(guò)敏性疾病用方君藥用量反小于佐藥，兩組用方對(duì)比，過(guò)敏性疾病用方之君藥顯著小于一般疾病君藥用第五卷６４２量，佐藥用量之間則無(wú)明顯差別（ｔ＝６３２，ｐ＜００１）。可見(jiàn)，張氏于過(guò)敏性疾病，薄其君而厚其佐，借重疏理的用藥法則，是對(duì)方劑配伍理論的創(chuàng)新和發(fā)展。

（五）別解補(bǔ)瀉，常藥非常用前人論補(bǔ)瀉之理甚詳，張氏尤以景岳立論為允當(dāng)。認(rèn)為景岳論補(bǔ)瀉不尚空議，極切臨證。

其一，景岳闡明補(bǔ)瀉與藥物寒熱的關(guān)系：“補(bǔ)必兼溫，瀉必兼涼。”張氏復(fù)借此論為本，以多釋必，進(jìn)一步闡發(fā)陰、陽(yáng)、氣、血四虛證之治法。認(rèn)為氣虛、陽(yáng)虛，補(bǔ)氣、助陽(yáng)為定法，治療用藥固為溫?zé)幔撝危瑴厮幰嗟脧?qiáng)半，惟陰虛才得涼藥滋補(bǔ)，況補(bǔ)陰亦須補(bǔ)氣健脾兼行之，補(bǔ)血又有益氣變法，如是四虛之補(bǔ)，用溫?zé)崴帟r(shí)多，用清涼藥時(shí)少，未嘗純用寒藥。其二，景岳揭示了使用補(bǔ)法溫法的必要條件或運(yùn)用關(guān)鍵：“凡臨證治病，不必論其有虛證無(wú)虛證，但無(wú)實(shí)證可據(jù)而為病者，便當(dāng)兼補(bǔ)，以調(diào)營(yíng)衛(wèi)精血之氣；亦不必論其有火證無(wú)火證，但無(wú)熱證可據(jù)而為病者，便當(dāng)兼溫，以培命門脾胃之氣。”這一點(diǎn)更為緊要，因臨證虛實(shí)寒熱之辨不易，使用補(bǔ)法溫法，常不知有無(wú)虛證的候，或不知有無(wú)溫補(bǔ)所忌之證，卻從反面考究其不當(dāng)見(jiàn)之證，委實(shí)有出凡響，握定補(bǔ)法之綱領(lǐng)，正是《內(nèi)經(jīng)》“有者求之，無(wú)者求之”旨意所在。張氏臨證用藥常從景岳之說(shuō)化出，靈活遣藥。其識(shí)證以舌脈為錘定，凡舌無(wú)紅絳，苔不膩滯、干燥老黃，脈無(wú)弦滑勁數(shù)者，只要有一二虛證之狀，便用溫補(bǔ)或健中運(yùn)脾之品。最常用黃芪配茯苓，太子參配白術(shù)作為基礎(chǔ)，在各病證用藥的情況下加用，可收到扶正顧中，標(biāo)本兼得之效。不惟如此，張氏對(duì)補(bǔ)藥運(yùn)用另有新識(shí)。

在臨證中摸索了一些特殊用藥經(jīng)驗(yàn)。指出：研用藥物補(bǔ)瀉之理不能拘限于本草所載如許，更要探求本草何以有載及何以無(wú)載之事，從藥物治病之源頭尋求活水，從治法高處著眼以求本質(zhì)。

古人用藥何嘗鑿分補(bǔ)瀉，《神農(nóng)本草經(jīng)》以三品分類，上品藥養(yǎng)命，中品養(yǎng)性，下品治病，所列藥物之治病療疾多與今法一致，而所言或補(bǔ)或?yàn)a延壽頤養(yǎng)之情常與今時(shí)相左，所以，就補(bǔ)瀉論藥性，古人并未統(tǒng)一，后學(xué)何可坐實(shí)，尤當(dāng)從具體治療中汲取補(bǔ)瀉活法。茲舉蒲公英為例說(shuō)明。蒲公英之用于乳癰腫毒、疔瘡疹瘍，有清熱解毒、消腫止痛之功，人盡知之，醫(yī)家很少用于他治。張氏指出，該藥功效甚佳，不但祛邪，亦可扶正，可用于腎虛之證，尤其于下焦有濕熱困滯而氣陰已者，用此藥可補(bǔ)瀉雙獲，兩不掛礙。同時(shí)，本品用量可以較大，無(wú)害胃氣，不妨食納。

故常用此藥治療紫癜腎、慢性腎盂炎、紅斑性狼瘡、慢性尿道炎、盆腔炎以及泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等，凡既有濕熱又有腎氣腎陰虛損者，以該藥為君為佐皆可收功。其藥性平和，清熱而不傷陽(yáng)，祛濕而不傷陰，散結(jié)而不破氣，涼血而不滯血，多利無(wú)害。曾治趙某，女，３２歲，因患“紫癜腎”，下肢中度浮腫，小便不利，腰酸痛，肢體因重。尿檢蛋白＋～＋＋，脈小滑，按之無(wú)力，舌苔根膩。辨為濕熱久羈下焦，腎陰耗傷，氣化不利，水濕泛溢。用蒲公英、鹿銜草為君，佐以茯苓、仙靈脾、銀花、茅根、甘草、王不留行等，或加連翹、黃柏，服藥４０余劑，浮腫消退，尿檢基本正常，體況轉(zhuǎn)佳。按：李時(shí)珍謂：“薩謙齋瑞竹堂方，有擦牙烏須發(fā)還少丹，甚言此草（即蒲公英）之功，蓋取其能通腎也。故東垣李氏言其為少陰本經(jīng)必用之藥，而著本草不知此義。”古方擦牙用本品可收烏須發(fā)駐容顏之功，但有方治而無(wú)理法；李東垣言該藥入少陰經(jīng)，有理法而無(wú)方治。張氏取義古方，師法東垣，陳明其理，而設(shè)方辟治，足以補(bǔ)臨證未備。由此藥之理以引申之：補(bǔ)藥無(wú)確界，本草言補(bǔ)者固為補(bǔ)藥，古未定為補(bǔ)藥而又能祛邪瀉實(shí)且不傷氣陰、不礙中陽(yáng)、不滯膩、不燥烈者，亦可視為兼補(bǔ)之藥。所謂“臨證功夫，神用無(wú)方”，信有以也。

另有某些藥物，張氏常用于人所不用之證。如白鮮皮一藥，醫(yī)多用皮膚瘙癢性疾病，張氏第五卷６４３則常用以治療痹證，對(duì)風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)痛，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以及中風(fēng)后遺癥等病，每用白鮮皮伍以祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)或養(yǎng)血和營(yíng)之品，有良好效果。李時(shí)珍在《本草綱目》中說(shuō)道：“白鮮皮氣寒善行，味苦性燥，足太陰、陽(yáng)明經(jīng)去濕熱藥也，兼入手太陰、陽(yáng)明，為諸黃風(fēng)痹要藥，世醫(yī)止施之瘡科，淺矣。”且《千金》、《外臺(tái)》早用于蠲痹，可知張氏用此藥并非無(wú)所本。

（六）厚積薄發(fā)，采民族醫(yī)藥中醫(yī)藥學(xué)是中華民族在長(zhǎng)期的醫(yī)療、生活實(shí)踐中逐漸形成的具有獨(dú)特理論體系和民族風(fēng)格的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，是我國(guó)各民族共同創(chuàng)造的偉大財(cái)富。新疆是多民族聚居地區(qū)，是絲綢（綠洲）之路的主要通道。歷代醫(yī)家在為促進(jìn)新疆各民族醫(yī)藥學(xué)的形成和發(fā)展、促進(jìn)中外科技文化交流過(guò)程中，也同時(shí)為促進(jìn)各兄弟民族相互之間的團(tuán)結(jié)進(jìn)步和學(xué)術(shù)交流作出了巨大的貢獻(xiàn)。張氏在新疆從醫(yī)３０余年，同當(dāng)?shù)氐拿褡遽t(yī)藥專家和各族群眾，建立了深厚感情。新疆特殊的自然人文環(huán)境，豐富的中藥、民族藥材資源，尤其是自古以來(lái)以中原文化為主體的中醫(yī)藥學(xué)和維吾爾醫(yī)學(xué)、哈薩克醫(yī)學(xué)、蒙藏醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的珍貴史料，以及中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在中亞各國(guó)和阿拉伯世界越來(lái)越大的影響，對(duì)他的學(xué)術(shù)發(fā)展提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)和廣闊的天地。他廣學(xué)博采，開(kāi)拓進(jìn)取，在理論上汲取兄弟民族醫(yī)學(xué)精華，在實(shí)踐中推廣應(yīng)用地產(chǎn)中藥，民族藥材，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為維吾爾醫(yī)學(xué)基本理論中火、氣、水、土的“四大物質(zhì)學(xué)說(shuō)”；由四大物質(zhì)相互作用而形成的平和與非平和屬性的“氣質(zhì)學(xué)說(shuō)”；由膽液質(zhì)、血液質(zhì)、粘液質(zhì)、黑膽質(zhì)構(gòu)成的“四種體液學(xué)說(shuō)”等等，很值得中醫(yī)在辨別邪正標(biāo)本虛實(shí)、闡發(fā)病因病機(jī)時(shí)汲取和借鑒。對(duì)哈薩克醫(yī)學(xué)、蒙、藏醫(yī)學(xué)中有關(guān)食療、水療、火灸、刺血等非藥物治療方法和一些動(dòng)植物、礦物藥材的特殊應(yīng)用，以及在新疆蒙古族、哈薩克族、錫伯族中廣為流傳的骨折外傷的內(nèi)服外治方法都很推崇和稱道。他根據(jù)《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》所載“飲是以上池之水”，提出“上池之水”應(yīng)訓(xùn)釋為居高臨下的“位極云天之水”，如天山瑤池（天池）之水即近此義。比通常解釋作“未沾地面之水，如草木露水”更覺(jué)妥貼實(shí)在，且此水源自亙古冰川，流水涌泉，味甘微寒，有和脾胃、潤(rùn)肌膚、澤毛發(fā)、解毒止渴、益壽延年功效，倡導(dǎo)用以炮制入藥。他考證天山雪蓮花性味功能，將戈壁肉蓯蓉，西域沙棘果、野阿魏蘑菇和新疆枸杞子等藥與之配伍成具有滋陰扶陽(yáng)、益氣養(yǎng)血、填精補(bǔ)髓、充形旺神功效的“雪蓮葆春精”。他通過(guò)臨床驗(yàn)證，指出伊犁薔薇紅景天確有補(bǔ)氣血、祛瘀生新和止血功效；其適應(yīng)原樣作用及其耐缺氧，抗疲勞作用，似同中醫(yī)通補(bǔ)心肝氣血、調(diào)攝肺脾腎精元之氣的功效相一致；將它同有芳香開(kāi)泄、強(qiáng)心利濕、理氣化痰的維藥蘇則（唇香草）、中藥丹參等組成“天香丹”對(duì)高血壓、高血脂和冠心病有確切療效。在此基礎(chǔ)上中藥、維吾爾藥并用的“心腦喜康”處方，也廣泛地運(yùn)用于心腦血管疾病的治療。他以和田玉屑為主藥修合成“和田碧玉散”，對(duì)治療口疳舌瘍和頑固性潰瘍有良好作用。他將民族藥中具有補(bǔ)中益氣、潤(rùn)肺補(bǔ)腎的奴乎特（鷹嘴豆）、健脾和胃的比也（）、理氣解郁的卡孜力古力（玫瑰花）同中藥配伍成消導(dǎo)和胃方劑，也在臨床處方中應(yīng)用取效。

他還常收集少數(shù)民族民間簡(jiǎn)便有效的單方、驗(yàn)方，經(jīng)過(guò)篩選，應(yīng)用于臨床，或入藥、或?yàn)轲D，作為辨證施治的輔助。如治肺癌、肺結(jié)核用甜巴旦杏仁以補(bǔ)虛潤(rùn)肺化痰；久泄用石榴糖漿以調(diào)中澀腸；腎病蛋白尿用無(wú)鹽奶茶以補(bǔ)脾腎而利尿；病后虛羸不足用酸馬奶、精羊肉湯（去浮油）以補(bǔ)精神氣血；脾腎兩虛用鷹嘴豆、糯米煮粥；腎虛陽(yáng)痿、風(fēng)寒濕痹用雪蓮花泡酒；高血壓、高血脂、冠心病患者囑用紅花籽油取代其他動(dòng)植物油入菜肴，萎縮性胃炎常飲少量無(wú)核干葡萄酒，第五卷６４４斑禿、須眉稀落用烏色曼草外擦。他致力于兄弟民族醫(yī)藥之間的學(xué)術(shù)交流和開(kāi)發(fā)，以及嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、繼承發(fā)揚(yáng)的治學(xué)精神，對(duì)培養(yǎng)各民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)后繼人才，促進(jìn)各民族醫(yī)藥共同繁榮和發(fā)展，都有一定的指導(dǎo)意義和參考價(jià)值。臨證特色

一、冠心病證治冠心病在近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。我國(guó)冠心病檢出率的增高同人民生活水平提高、飲食譜改變、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展以及人群壽齡延長(zhǎng)都有關(guān)系。

世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）將本病分為原發(fā)性心臟驟停、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常五種類型。目前，國(guó)內(nèi)外專題研究甚多，有的已達(dá)到亞分子、分子水平，外科治療也在不斷發(fā)展中。

隨著我國(guó)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的蓬勃發(fā)展，當(dāng)代中醫(yī)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)，已經(jīng)超過(guò)了中醫(yī)古籍中原有的“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”和“心悸”、“怔忡”內(nèi)容，不僅從辨病診斷上廣泛吸收了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理化實(shí)驗(yàn)和儀器檢測(cè)方法，而且在臨床辨證施治中也充分體現(xiàn)了新一代中醫(yī)繼承和發(fā)展的學(xué)識(shí)水平。

張氏認(rèn)為冠心病的病因病機(jī)不外飲食勞倦，七情內(nèi)傷，寒凝熱郁，年老體虛而導(dǎo)致心臟血脈的氣血陰陽(yáng)失調(diào)。臨證所見(jiàn)有虛有實(shí)，或虛實(shí)互見(jiàn)，其實(shí)者大多表現(xiàn)為氣滯血瘀、痰濁水飲、寒凝熱郁，其虛者輕則臟腑氣血陰陽(yáng)不足，重則氣血升降失常，陰陽(yáng)不相順接，厥逆暴脫，甚則危及生命于頃刻之間。張氏強(qiáng)調(diào)，冠心病證治要訣以中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，高度概括為：“不離乎心，不止于心；治本在補(bǔ)，治標(biāo)在通”。

（一）冠心病的心臟本體病證治１虛證：虛則補(bǔ)之，故凡虛證，當(dāng)以補(bǔ)為主。

（１）心氣虛：臨證見(jiàn)一般氣虛癥狀外，常伴有心悸怔忡，胸悶隱痛，脈虛細(xì)或結(jié)代，治以補(bǔ)益心氣，常用太子參、黨參、黃芪、炙草、朱茯神等，氣虛明顯者，用生曬參，或紅參、高麗參。

（２）心血虛：除血虛一般見(jiàn)癥外，常伴有胸悶胸痛、怔忡不寐等。張氏特別注意氣血相生和陰血與共之理，不囿于養(yǎng)血四物類。血虛而氣常不足，仿歸脾、養(yǎng)心湯加入補(bǔ)氣藥二三味；血虛而陰不足，常可見(jiàn)煩熱盜汗，舌淡欠津，脈或促或結(jié)代、或細(xì)數(shù)，常用當(dāng)歸、生地、白芍、枸杞、麥冬、玉竹、炒棗仁、五味子等。（３）心陰虛：陰虛而見(jiàn)心系證候，如心悸怔忡，怵惕不寐，胸痛隱隱，脈細(xì)數(shù)，可滋養(yǎng)心陰，一般用補(bǔ)心丹，以治偏陰氣虛者；黃連阿膠湯以治偏心腎陰虛，水虧火旺者，前者每以太子參、北沙參、紫丹參、京無(wú)參并用，后者雖阿膠雞子黃亦不避其滋膩。

（４）心陽(yáng)虛：溫補(bǔ)心陽(yáng)為正治常法，輕則桂甘龍牡湯，重則參附湯，陽(yáng)虛者，每兼氣虛，故用第五卷６４５生曬參，有時(shí)用紅參、高麗參。（５）心氣血兩虛：益氣補(bǔ)血，養(yǎng)血安神，以人參歸脾湯為主方，胸痛不寐者加琥珀、三七粉。（６）心氣陰兩虛：益氣補(bǔ)陰，養(yǎng)心安神，補(bǔ)心丹僅用于一般輕證，重者必用生脈飲，其中用參極為講究，偏陰虛者用西洋參，偏氣虛者用生曬參，曾見(jiàn)張氏治氣陰兩竭，脈露蝦游魚(yú)翔欲脫者，用大劑吉林野山參加天麥冬、五味子，而得離險(xiǎn)境。

（７）心陰陽(yáng)兩虛：本證脈象每有或促、或結(jié)、或代，張氏常用仲景復(fù)脈湯，并指出，本方麥冬、生地、阿膠同桂枝、生姜并用，加入炙草、人參、大棗、麻仁方中，氣血陰陽(yáng)兼顧。于重證者更強(qiáng)調(diào)用酒、水各半浸漬煎藥，借清酒之力通脈而和陰陽(yáng)，乃運(yùn)用本方緊要之處。

２實(shí)證（虛實(shí)互兼證）：無(wú)論氣血寒熱，痰濕水飲之郁滯，皆以通為要。

（１）痰瘀互結(jié)：冠心病從痰瘀論治，已為眾多醫(yī)家所共識(shí)。張氏認(rèn)為此類證必須有痰、有瘀見(jiàn)癥，且需明辨瘀血成因，是氣滯血瘀，或血澀血瘀，或氣虛乏鼓動(dòng)之力而血瘀，或血虛生化無(wú)權(quán)而血瘀；痰證需辨水氣痰濕，或膏梁厚味，脂積腸肥，內(nèi)聚成痰，或脾腎虛而津液不能氣化，積郁成痰，治法各有機(jī)巧。化痰祛瘀，如桃紅四物合星附導(dǎo)痰及丹參、瓜蔞、貝母、地龍等，乃一般通用常法，辨痰瘀而審證求因，方為治病求本之法。

（２）心脈痹阻：如胸痛徹背，胸陽(yáng)痹阻者，用瓜蔞薤白類通陽(yáng)宣痹；營(yíng)衛(wèi)氣血不調(diào)，心脈痹阻者，常用丹參飲，甚則血府逐瘀湯；氣機(jī)窒塞而致者，常用柴胡、元胡、香附、丹參、葛根、郁金、降香、三

七、乳沒(méi)等。

（３）寒凝熱郁：冠心病純見(jiàn)寒凝熱郁者不多，但無(wú)論心絞痛，或心肌梗塞，也確有此類證象，張氏曾治頑固性心絞痛而見(jiàn)寒凝陽(yáng)微，心痛徹背，背痛徹心，中西藥難以緩解，用烏頭、赤石脂、川椒、干姜、附子而得效。又曾見(jiàn)心肌梗塞后反復(fù)心悸怔忡，胸悶胸痛，苔黃膩舌紅，煩躁便結(jié)者，用瀉心合黃連溫膽湯之后，下通，苔化，痛悸均緩解。

（４）水氣凌心：冠心病久病，心腎功能不全，乃心脾腎同病，本虛而標(biāo)實(shí)，苓桂術(shù)甘、實(shí)脾飲、真武湯辨證選方。張氏常用葶藶子、黑白丑、木防己、川椒目、生牡蠣、澤瀉、丹參、桃仁、郁金，加入辨證方中。

（二）心臟與其他臟腑相關(guān)病證治按臟腑辨證，各有特征，治療亦各有特點(diǎn)。

１心肝血虛：養(yǎng)血柔肝，安神寧心，張氏擅用東垣補(bǔ)肝湯（四物湯加棗仁、木瓜、甘草）加味。２心脾兩虛：益氣養(yǎng)血，調(diào)攝心脾，以歸脾湯加減為主。補(bǔ)藥中必佐通調(diào)氣血之品。

３心肺氣虛：此類癥見(jiàn)心悸怔忡外，常伴有胸悶氣短，甚則嗆咳喘促，必補(bǔ)益心肺之氣，用人參、黃芪、甘草、遠(yuǎn)志、茯神、丹參、姜棗為治。

４心腎不交：冠心病而見(jiàn)不寐，心悸，常法治之未效，要考慮心腎不交。其見(jiàn)癥有兩類，一為腎中之火浮游而心火內(nèi)燔致心腎不交者，用黃連、肉桂，交泰心腎；一為腎中之水不足，心火上炎，而心腎不交者，宜壯水制火，用黃連阿膠湯，即葉天士瀉南補(bǔ)北之法，張氏常用之。

５心腎陽(yáng)虛：冠心病屬中醫(yī)心系病范疇，然張氏認(rèn)為心腎手足少陰，表里相關(guān)，常用心病治腎之法，故溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)氣，實(shí)心病治腎之類，以真武湯加參芪。

６心膽不寧：冠心病心悸胸痛不寐，善恐易驚，苔膩脈滑，用溫膽湯為主方，此方臨證變化第五卷６４６甚多，如舌紅脈數(shù)者，加黃連；心腎虛而痰甚者加人參、山萸肉、棗仁等即十味溫膽湯方法。近賢張伯臾、蒲輔周前輩亦常用之。

（三）特征證證治除上述辨證施治類型外，張氏常將以胸痹、心痛為主要表現(xiàn)的冠心病病人，以及有類似表現(xiàn)的男、女更年期癥狀，并為一類，為特征證，定一主方而行加減變化。主治以開(kāi)達(dá)宗陽(yáng)，通心脈，益心氣，余可依證而治。

主方取名丹參郁金湯，藥物如下：丹參１３克、郁金１０克、葛根１０克、瓜蔞１２克、薤白１０克、合歡皮１０克、元胡１０克、佛手４５克、太子參１２克、棗仁１０克、遠(yuǎn)志１０克。

本方前三味藥一般不變，是主要藥物，余藥均可隨證化裁。胸悶氣憋，去太子參、棗仁、檀香、砂仁、枳殼。心悸氣短，加茯苓、柏子仁、代赭石、蘇梗，去瓜蔞、薤白、佛手。心律不齊，脈促而數(shù)者去元胡、薤白、遠(yuǎn)志，加沙參、麥冬、五味子、龍骨、百合。心胃引痛，去瓜蔞、薤白、棗仁，加金鈴子、蘇梗、香附、炒麥芽。高年兼眩暈頭痛者，去元胡、遠(yuǎn)志、薤白，加珍珠母、草石決明、鉤藤。其有心律不齊而慢，見(jiàn)結(jié)或代脈者，則改用下方：熟附片（先煎）４５克、炙麻黃３克、北細(xì)辛２５克、太子參１５克、天麥冬各１０克、五味子３克、淡干姜３克、桂枝９克、煅龍牡各３０克、通草３克、炙甘草４５克。

王某某，男，５４歲。胸悶、心區(qū)痛７年，反復(fù)發(fā)作。查心電圖發(fā)現(xiàn)有陳舊性心肌梗塞，動(dòng)態(tài)心電圖揭示ＳＴ段壓低持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。多次住院或門診調(diào)治，癥狀時(shí)有復(fù)發(fā)。近３個(gè)月來(lái)又復(fù)加重，伴心悸、氣短、心下痞脹，心電圖報(bào)告有心肌缺血。脈細(xì)澀，舌暗唇淡，苔白膩不勻。心胃同病，胸陽(yáng)塞滯，氣分病延及血分，議通陽(yáng)達(dá)氣，兼以和中：太子參１２克、丹參１２克、葛根１２克、郁金１０克、檀香４５克、元胡９克、桃仁９克、炒棗仁９克、降香４５克、枇杷葉１２克、砂仁４５克。７劑后再診，氣短大減，胸悶覺(jué)寬，時(shí)有心悸，脈舌如前。再以上方去枇杷葉，加合歡皮、炒棗仁１０克，２０余劑后癥狀消除，查心電圖缺血改善。按：古人以胃稱心下，胃痛或稱心痛，后人分出真心痛以區(qū)別于胃腑氣痛。其實(shí)，冠心病時(shí)有兼脘痛者，或有心膽綜合征者，均系其臨床特殊表現(xiàn)。本案心胃同病，用治心為主，兼開(kāi)胃滯，氣血同治，借諸香心胃兼通者收功，似可印證古法。

總之，張氏總結(jié)出冠心病中醫(yī)臨床證治要訣為“不離乎心，不止于心；治本在補(bǔ)，治標(biāo)在通”個(gè)字。

二、高血壓病的臨床研究據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有高血壓患者８５００萬(wàn)人，所以高血壓病的防治在今后仍將作為重點(diǎn)。張氏在新疆長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中，將中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥融會(huì)貫通，篩選組合成方，在治療高血壓病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

高血壓病屬于中醫(yī)的“眩暈”、“肝風(fēng)”、“肝陽(yáng)”、“中風(fēng)”、“心悸”等病證范疇，歷代醫(yī)家對(duì)此類病證的病因病機(jī)各有見(jiàn)地，以眩暈為例，有因肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛、痰濁中阻、氣血虧虛等不同因素所致。張氏認(rèn)為高血壓病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)要點(diǎn)在于氣血陰陽(yáng)失調(diào)、清濁升降失第五卷６４７常。審證求因，突出風(fēng)、火（陽(yáng)）、痰、瘀、虛五個(gè)方面。治療原則在于燮理陰陽(yáng)，調(diào)攝氣血，降濁升清，標(biāo)本兼顧。指出本病多數(shù)有上盛下虛之特點(diǎn)，即肝腎不足于下，風(fēng)陽(yáng)痰瘀阻撓于上，臨床表現(xiàn)為眩暈、頭痛、心悸、頭面烘熱、胸悶、脈弦等癥最為常見(jiàn)。張氏將維吾爾藥和傳統(tǒng)中藥組方而成的“心腦喜康”，全方共奏調(diào)攝肝腎、理氣和血、平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)化痰之功效。

“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”是清代著名醫(yī)家葉天士根據(jù)前人有關(guān)內(nèi)風(fēng)的理論通過(guò)自己的實(shí)踐，首先提出“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之動(dòng)變”而導(dǎo)致“內(nèi)風(fēng)動(dòng)越”的一種病理現(xiàn)象。由于肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，所以葉天士往往將陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)和肝陽(yáng)化風(fēng)相提并論，為后世醫(yī)家對(duì)肝風(fēng)的病因病機(jī)、辨證施治提出了一套很有特色的理論。陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)的主要病機(jī)是：①肝腎陰虧，精血不足。②溫?zé)醾帲鹕L(fēng)動(dòng)。③脾胃中虛，土衰木橫，氣傷風(fēng)動(dòng)。④情志內(nèi)傷，五志之火化風(fēng)而動(dòng)。⑤氣血不足，陰陽(yáng)俱虧，虛陽(yáng)僭逆，內(nèi)風(fēng)浮動(dòng)。以上種種均可出現(xiàn)眩暈、頭痛、耳鳴、心悸不寐、肢體麻木，甚則偏癱、痿痹、抽搐、口眼斜等癥。所以葉天士“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”之說(shuō)，并不單純是指中風(fēng)而言，《臨證指南醫(yī)案》從外感熱病到內(nèi)傷雜病，從內(nèi)外婦兒各科到許多病證中都有記載。張氏在臨床實(shí)踐中治療高血壓時(shí)，特別推崇“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”之說(shuō)，這也是他過(guò)去受到張伯臾、劉鶴一，特別是程門雪等老前輩理論和實(shí)踐指導(dǎo)，通過(guò)自己實(shí)踐總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)心得。在臨床方面，我們不僅在高血壓病運(yùn)用，在動(dòng)脈硬化、帕金森氏病、腦血管意外等都可運(yùn)用此理論。

（一）“心腦喜康”治療高血壓病的組方依據(jù)及其臨床評(píng)價(jià)心腦喜康乃張氏在新疆長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中將中藥、民族藥融會(huì)而成的效方之一，其組成與評(píng)價(jià)如下：唇香草：維藥名蘇則，有強(qiáng)心利濕、理氣化痰、芳香開(kāi)泄、消炎散結(jié)之功效。張氏認(rèn)為，唇香草之芳香開(kāi)泄，具有舒展清陽(yáng)、通調(diào)神機(jī)之功效。

紅景天：取伊犁薔薇紅景天，有補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀和止血功效。具有類似人參、刺五加作用，張氏認(rèn)為新疆特產(chǎn)薔薇紅景天的適應(yīng)原樣作用及其耐缺氧、抗疲勞作用，不僅同通補(bǔ)心肝氣血相關(guān)，而且有調(diào)攝肺脾腎精元之氣的綜合功效。

羅布麻：維藥名羅布?xì)g的爾，有平肝熄風(fēng)、降壓鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心利尿作用，研究表明羅布麻葉煎劑及羅布麻葉黃酮甙靜注均可使犬和貓血壓下降，其降壓原理與直接擴(kuò)血管有關(guān)。玫瑰花：維藥名卡孜爾古麗，有理氣解郁，鎮(zhèn)靜安神，和血養(yǎng)血之功效。

丹參：有養(yǎng)血活血、寧心安神功效。可增加冠脈流量，改善微循環(huán)和血液流變性，降低血漿粘度，并提高機(jī)體耐缺氧能力。

葛根：有解肌升清、生津止渴功效。有明顯降壓作用，并有廣泛的β－受體阻滯作用。鉤藤：有熄風(fēng)止痙、清熱平肝功效。對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有明顯的降壓作用，是一種非競(jìng)爭(zhēng)性鈣拮抗劑。珍珠母：維藥名賽達(dá)甫，有平肝潛陽(yáng)、清肝明目、鎮(zhèn)心安神功效。維醫(yī)還認(rèn)為其有止血、強(qiáng)壯、止痛及止瀉作用。

專題研究表明：心腦喜康對(duì)常見(jiàn)證型高血壓病人的降壓效果為８６７％，其降壓幅度優(yōu)于卡托普利；對(duì)臨床癥狀的改善高達(dá)９３３％。

第五卷６４８

（二）“心腦喜康”對(duì)高血壓病患者和自發(fā)性高血壓大鼠血漿內(nèi)皮素（ＥＴ）、降鈣素基因相關(guān)肽（ＣＧＲＰ）含量變化的影響及其意義內(nèi)皮素與降鈣素基因相關(guān)肽在心血管疾病中，作為一組相互對(duì)應(yīng)的神經(jīng)肽，同中醫(yī)陰陽(yáng)相關(guān)理論相似。假設(shè)前者收縮血管而升壓者為陽(yáng)；后者舒張血管而降壓者為陰，兩者通過(guò)消長(zhǎng)制約、互動(dòng)調(diào)節(jié)而維持正常血壓水平，其相互關(guān)系同中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)中，交感互根、對(duì)立制約、消長(zhǎng)制約關(guān)系、保持動(dòng)態(tài)平衡十分相似。自發(fā)性高血壓大鼠實(shí)驗(yàn)和臨床病例驗(yàn)證證明，心腦喜康可以降低血漿內(nèi)皮素含量，升高降鈣素基因相關(guān)肽水平，使血壓下降，同本方調(diào)攝肝腎、理氣和血、平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)化痰之功效相吻合。張氏將維吾爾藥和傳統(tǒng)中藥巧妙配伍，合理組方，對(duì)臨床高血壓病治療已有確切療效。

三、腦血管病（眩暈、癡呆）證治張氏臨床接診老年腦血管病人甚多，主要包括腦動(dòng)脈硬化、腦血管痙攣、腦梗塞、腦出血、腦萎縮等病及其后遺癥，此類病常以眩暈、昏厥、抽搐、偏癱、語(yǔ)謇和癡呆等為主癥。其中中風(fēng)病（猝中）猝發(fā)時(shí)來(lái)勢(shì)兇，變化快，危及生命，成為古今醫(yī)家重要課題。張氏認(rèn)為：中風(fēng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性腦血管病相似又不可等同，如蛛網(wǎng)膜下腔出血可有頭痛暈厥無(wú)偏癱而當(dāng)“同病異治”；顱內(nèi)腫瘤由于病灶位置不同，亦可出現(xiàn)中風(fēng)相類癥狀而可“異病同治”。張氏對(duì)中風(fēng)辨證要點(diǎn)與眩暈相似，強(qiáng)調(diào)風(fēng)、火、痰、瘀、虛五個(gè)方面，著眼于有無(wú)神識(shí)障礙。如僅口眼歪斜、舌強(qiáng)語(yǔ)謇、肢體偏癱者，按中經(jīng)絡(luò)證治；伴神識(shí)昏迷者，按中臟腑處理。中臟腑者因虛實(shí)不同分為閉證、脫證、內(nèi)閉外脫證三種。閉證乃邪實(shí)內(nèi)閉；脫證系陰陽(yáng)氣血虛脫；內(nèi)閉外脫多虛實(shí)夾雜。臨證體會(huì)，閉證多見(jiàn)于腦血流動(dòng)力學(xué)改變所致顱內(nèi)壓增高、腦水腫階段；內(nèi)閉外脫證往往見(jiàn)于顱內(nèi)病損加重，或伴有感染、水與電質(zhì)紊亂和酸中毒階段，此時(shí)可開(kāi)始形成腦疝；脫證時(shí)酸中毒、水與電質(zhì)紊亂或感染進(jìn)一步加重，腦疝未能改善，呼吸循環(huán)瀕臨衰竭。故此內(nèi)閉外脫常系中風(fēng)由實(shí)而虛，由閉而脫演變過(guò)程的關(guān)鍵時(shí)刻，也是中醫(yī)辨證施治、搶救生命的重要時(shí)機(jī)。

張氏論該類病證，認(rèn)為其病因病機(jī)復(fù)雜，且多數(shù)病人已在老年，既有稟賦體質(zhì)差異，又有情志境遇和醫(yī)療調(diào)攝不同，以致臨床證候虛實(shí)錯(cuò)雜，邪正參差，變化多端。因此，對(duì)本類病的辨證論治應(yīng)十分審慎，他在長(zhǎng)期實(shí)踐中摸索出一些識(shí)證用藥規(guī)律，可概括為以下幾點(diǎn)：

（一）識(shí)主要病機(jī)，擬基本方藥張氏在考察古醫(yī)家認(rèn)識(shí)眩暈等證的理論時(shí)認(rèn)為，歷代各家眾說(shuō)不一，不應(yīng)視為各家相左相悖，而應(yīng)看作是認(rèn)識(shí)的歷史過(guò)程的不斷深化。大抵《內(nèi)經(jīng)》責(zé)之肝風(fēng)與“上氣不足”、“髓海不足”；劉河間責(zé)之風(fēng)而兼火；朱丹溪?jiǎng)t偏主于痰；張景岳卻認(rèn)其為虛，強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不作眩，當(dāng)以治虛為主”。至陳修園綜合各家學(xué)說(shuō)，闡明各種因素的病機(jī)聯(lián)系，提出風(fēng)生火動(dòng)，風(fēng)木克土，土病生痰，肝病及母，腎精虧虛，髓海不足而病的理論，并指出：“其言虛者，言其病根；實(shí)者，言其病象，理本一貫。”張氏認(rèn)為本類病其本虛在腎與肝之精氣陰血不足，其實(shí)在風(fēng)、火、痰、瘀之侵?jǐn)_清竅，前者為病之本，后者為病之標(biāo)。至于它臟之虛，瘀血漫生，燥濕內(nèi)阻，亦可由是而致。至此，綜各家之診，合為一論，于病機(jī)認(rèn)識(shí)可謂周備。然而，張氏持論并不止于此。他說(shuō)，中醫(yī)辨第五卷６４９證論治不但要全面認(rèn)識(shí)病機(jī)能，以據(jù)證下藥，更要抓住主要病機(jī)以確定治療大則。本類病有時(shí)來(lái)勢(shì)急迫兇險(xiǎn)，病機(jī)證治往往不在其本，而在其標(biāo)，尤其是風(fēng)陽(yáng)上擾，痰火瘀阻，而風(fēng)陽(yáng)上擾尤為緊要，故其治療理當(dāng)先標(biāo)后本，以潛陽(yáng)熄風(fēng)，化痰清火祛瘀為基本治法，而熄風(fēng)潛陽(yáng)更當(dāng)為法中之法。此法既定，就必須確立一基本藥。但適于此法的藥物甚多，究竟用何藥為妥？張氏在反復(fù)臨證中認(rèn)真篩選，擬定一基本方明珠鉤藤方。該方四藥為：珍珠母３０克，草石決明各１５克，鉤藤１２克。據(jù)張氏經(jīng)驗(yàn)，此四藥之潛陽(yáng)熄風(fēng)，不傷正氣，不耗陰血，于脾胃無(wú)礙；平降亢陽(yáng)而外，猶可寧神于心，清火于肝，化痰于脾，且能通腑氣，開(kāi)心竅，乃平正王道之品。無(wú)論眩暈、癡呆或兼頭痛，心悸、不寐、驚悸、怔忡、耳鳴、麻木、抽搐等癥，亦無(wú)論有熱無(wú)熱，痰多痰少，抑或虛實(shí)孰輕孰重，常可用此四味為基礎(chǔ)，再隨辨證加用它藥。

（二）謹(jǐn)察諸竅，以明補(bǔ)瀉張氏診法特色已見(jiàn)前述，其于老年腦血管病人的診察，尤非常法可概。其中察諸竅以明補(bǔ)瀉為主要特點(diǎn)。他認(rèn)為，人之衰老，于官竅最可征驗(yàn)，其腦血管病人尤然，故察諸竅之虛實(shí)，大致可知內(nèi)臟之盛衰，以之指導(dǎo)用藥也適當(dāng)。

一察目之干澀與眵淚。前者虛后者實(shí)，病在肝；虛加枸杞子、女貞子、花蕤仁，實(shí)加谷精草、密蒙花、青葙子。二察耳鳴與聾。鳴實(shí)而聾虛，又暴鳴多實(shí)，又久鳴多虛；虛加熟地、磁石，實(shí)加龍膽草、梔子。三察鼻子之紅白。紅實(shí)白虛：白加太子參、黃芪，紅加桑葉、菊花。四察口唇之暗與淡，暗紫為實(shí)，加丹參、郁金；淡白為虛，如太子參、茯苓。五察舌質(zhì)之胖淡、齒印與暗紅芒刺。前為虛后為實(shí)：實(shí)加柴胡、郁金、丹參，虛加黨參、白術(shù)、茯苓。其察上竅也大致如此。下竅看法，于腦血管病更為重要。張氏常以此作為用藥和判斷預(yù)后的依據(jù)。一察大便干結(jié)與否，干者實(shí)，其舌見(jiàn)淡潤(rùn)者非真實(shí)，仿黃龍湯方法，用制川軍、太子參，其舌紅干者為真實(shí)，用承氣法，加制川軍、厚樸。便溏稀者預(yù)后差于干者。二察小便之多少。夜尿多為虛，宜加覆盆子、桑螵蛸、牡蠣；其兼有口干便秘者治之較難。尿少為實(shí)，涓點(diǎn)而出者虛中有實(shí)，兼口干者宜加茯苓、澤瀉、石斛。此察下竅虛實(shí)之法。其他辨證加減用藥，宜在基本方之上相機(jī)而施，如癡呆之加菖蒲、遠(yuǎn)志、龜板，步履艱難之加川斷、桂仲、寄生、白鮮皮，血壓高之加天麻、夏枯草、豬苓，合并冠心病之加薤白、桃仁、紅花等，不作贅述。

（三）宜王治，忌霸治《不宣秘錄》有所謂“王治”、“霸治”之論，張氏以為確當(dāng)辨別運(yùn)用之。對(duì)腦血管病，肝火直沖者外，切忌霸治，只宜王治。王治，指用藥平和中允之治；霸治，指用藥峻猛毒重之治。腦血管病人多已高年，精血固虧，臟氣向衰，其對(duì)藥物之感應(yīng)亦鈍，不似青壯者之用藥可隨撥隨應(yīng)，效果期而可待。所以對(duì)此病若用峻藥、重藥，其望速效者必難，而已虛之內(nèi)臟不堪重負(fù)，還可致或它病。因此，張氏雖用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，但與他人不同，他認(rèn)為，不詳加辨別，動(dòng)輒用黃芪數(shù)十克或百余克，以為得計(jì)，實(shí)則霸治也。蓋氣虛血澀處急性期者，偶用未嘗不可，至慢性期者，急于峻補(bǔ)，固非允當(dāng)，且該類病人臥床已久，胃氣已傷，藥力既少憑借，用藥一多，反增胃家負(fù)擔(dān)，期望達(dá)藥力于四旁也必難。又如川芎、枳實(shí)、砂仁、蔻仁、木香等品，在老年病中亦不宜過(guò)量使用，以免有耗氣動(dòng)血之虞。

張氏診治大致以上法為本，除藥治而外，每囑病人家屬以飲食護(hù)理宜忌，以“多言”、“勤第五卷６５０動(dòng)”、“縮食”、“暢腑”（通暢大便小便）八字為調(diào)護(hù)要訣，且將“多言”（與病人多說(shuō)話交流）于老年性癡呆防治中放在首位，這也是張氏經(jīng)驗(yàn)之談。茲舉兩例治案于下：古某某，女，４４歲，維族。３個(gè)月前因腦血栓形成中風(fēng)住院治療好轉(zhuǎn)，后遺右半身活動(dòng)不便，口歪，醫(yī)以補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療不應(yīng)，來(lái)診時(shí)舌本強(qiáng)拘不靈，言語(yǔ)不利，頭目眩暈，脈細(xì)弦，舌紅苔少。風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，痰濁阻滯。氣血雖傷而補(bǔ)之不應(yīng)，當(dāng)慮風(fēng)氣交阻，治風(fēng)為主。處方：珍珠母３０克、草石決明各１５克、鉤藤１２克、大生地１２克、枸杞子１２克、白鮮皮１２克、木防己９克、杜仲１２克、桑寄生１２克、地龍９克、懷牛膝９克。７劑復(fù)診，眩暈好轉(zhuǎn)，余癥尚在，再以原方去寄生，加石菖蒲３克。服３０余劑，舌強(qiáng)語(yǔ)謇亦見(jiàn)好轉(zhuǎn)，右半身活動(dòng)有進(jìn)步。按：補(bǔ)陽(yáng)還五湯為治中風(fēng)后遺癥要方，投而不效，法非不確，料是風(fēng)痰未除，邪正雜處，用藥或礙，故直以珍珠母湯法加減獲效。方內(nèi)白鮮皮祛內(nèi)外之風(fēng)，木防己、寄生療痹祛濕，菖蒲開(kāi)心竅，是本方特點(diǎn)。

周某某，男，６９歲。患高血壓病、腦動(dòng)脈硬化５年余。久苦眩暈，視物昏蒙，常服降壓西藥、腦復(fù)康及中成藥。３年前以“腦出血”暈厥住院調(diào)治，小愈后遺眩暈，記憶不能連貫，反應(yīng)遲鈍，如癡如呆，雖經(jīng)調(diào)治，癥不能除。刻診：脈細(xì)弦尺沉，舌苔厚膩欠津。風(fēng)陽(yáng)亢動(dòng)，隨風(fēng)夾痰，上蒙清空為其標(biāo)；高年精乏，癸水告竭，肝木失榮為其本。好在中氣未餒，用藥有途。潛陽(yáng)熄風(fēng)化痰于上，滋腎固本填精于下。疏方：珍珠母３０克、草石決明各１２克、鉤藤１２克、太子參１２克、丹參９克、郁金９克、枸杞子９克、石菖蒲３克、五味子３克、遠(yuǎn)志９克、棗仁９克。復(fù)診眩暈有減，憶事不利，眠寐不實(shí)，原方加葛根１２克。三診記憶稍見(jiàn)改善，腰膝無(wú)力，加熟地、杜仲、沙苑子。服５０余劑，記憶已能連貫，寤寐如常，眩暈不作。按：此案用方為基本方明珠鉤藤湯加味，實(shí)有天王補(bǔ)心丹之意。以“神志之心”病，動(dòng)用寧心養(yǎng)血者遠(yuǎn)志、棗仁、菖蒲、五味子，有補(bǔ)有斂有通，雖無(wú)“血肉之心”為病之癥，亦加用丹參、郁金、葛根等相關(guān)藥物，取運(yùn)心血，之所以養(yǎng)心神也。張氏認(rèn)為：此案菖蒲、五味均用３克。前者用以豁痰開(kāi)竅、宣通心氣，過(guò)則反耗心氣；后者斂氣生津、滋腎養(yǎng)心，過(guò)則可致郁滯，況兩藥本非君藥，用量不宜過(guò)大。

四、過(guò)敏性疾病用藥特色張氏臨床接治過(guò)敏性疾病不少，其辨證論治組方遣藥更具特色。主要方法可總結(jié)為三條：

（一）薄君而厚佐，要妙在疏理張氏十分注重處方用藥的結(jié)構(gòu)學(xué)，認(rèn)為中醫(yī)不傳之秘在于量，《傷寒論》用藥味數(shù)不多，但其劑量變化懸殊，卻是其精髓之一。欲入仲景堂室，非在藥量上下功夫不可。處方遣藥，君則藥重，臣佐藥輕，乃制方量藥之常；常法治常病無(wú)不可，用于異常之病則或有不可。過(guò)敏性疾病，或?yàn)榭却驗(yàn)轺驗(yàn)榘哒睿驗(yàn)殁感梗撈浒Y狀，固如常病；但其來(lái)如山洪，去如落汐，其發(fā)也往往勢(shì)不能制，其間也悠忽若失，究其情勢(shì)，卻與諸病截然不同。然則病本異常，治當(dāng)別論，用方量藥，不必囿于定式。大抵治主證之君，量未必重，應(yīng)兼證之佐，量未必輕；不拳拳于平治，更借重于疏理。經(jīng)對(duì)張氏治該類病的醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析，其君藥用量大多小于佐藥，從中可見(jiàn)張氏治過(guò)敏性疾病出奇制勝的關(guān)鍵。曾治易某某，女，１５歲，患哮喘有年，若胸悶，喘促，氣急，汗出，喉中哮鳴，每于寒冷季節(jié)或氣溫驟變時(shí)發(fā)作，西醫(yī)診為“支氣管哮喘”，給解痙藥可緩解，但反復(fù)發(fā)作。今發(fā)數(shù)日，喘促，脈浮躁，舌苔白滑，認(rèn)作風(fēng)寒郁束，與小青龍湯化裁：炙麻黃、干第五卷６５１姜各２５克，桂枝３克，杏仁、前胡、厚樸、白果各９克，白芍６克，桑白皮１２克，五味子、射干各４５克。７劑而喘平，繼以金匱腎氣丸法善后，以冀不發(fā)。按：本例主證風(fēng)寒無(wú)疑，用小青龍湯治之正切，惟麻桂姜用量殊少，而疏利之品量重且多，何以“后”其所因（風(fēng)寒）如此？蓋同是風(fēng)寒致喘，尋常之病，邪微喘微，邪盛喘甚，治必以祛邪為主；過(guò)敏之疾，邪微喘反甚，治當(dāng)理氣為要，倘循常法依證量邪而重驅(qū)之，勢(shì)必誅伐無(wú)過(guò)，甚或激發(fā)病機(jī)，導(dǎo)致不可收拾。

（二）風(fēng)寒避其鋒，濕熱迎其銳《內(nèi)經(jīng)》揆度奇恒法內(nèi)，有“微者逆之，甚者從之”之論，后人僅以寒熱真假，虛實(shí)真假之反治法視之，其義實(shí)失之狹。張氏于治療過(guò)敏性疾病用藥中恰能追躡經(jīng)旨，發(fā)前人未發(fā)之蘊(yùn)，值得探討。推究六淫致病之理，有正化、從化之變，是知因體質(zhì)、時(shí)勢(shì)不同，病因性質(zhì)與見(jiàn)癥性質(zhì)本可不同。過(guò)敏性疾病患者體質(zhì)特殊，對(duì)邪氣激發(fā)后的反應(yīng)每異于常人；同是過(guò)敏性疾病患者，對(duì)不同邪氣的反應(yīng)亦有所偏，對(duì)風(fēng)寒反應(yīng)甚而急，對(duì)濕熱反應(yīng)徐而緩。張氏治過(guò)敏性疾病，見(jiàn)風(fēng)寒證者，慮其寒氣本厲，得風(fēng)更急，故用藥不可孟浪，量宜小，或用反佐；見(jiàn)濕熱證者，慮其熱性雖烈，有濕則緩，直須迎而擊之，不必顧忌，此亦微甚逆從之法也。至于緩急先后，離合運(yùn)用，“逆之從之，逆而從之，從而逆之，疏氣令調(diào)”，又當(dāng)臨證詳審。茲舉兩例以資說(shuō)明。

張某某，女，５１歲，患慢性蕁麻疹有年，反復(fù)發(fā)作。發(fā)時(shí)四肢及頭部疹塊較紅，劇癢，抓破流出黃水，此伏彼起，近發(fā)尤甚，心煩不寐，舌苔黃干，脈小數(shù)。與利濕清熱佐以疏風(fēng)：黃柏、赤芍、生甘草、烏梅各９克，苡仁、白鮮皮各１２克，煅龍牡各１５克，蒼術(shù)、防風(fēng)、當(dāng)歸各１６克，蟬衣３克。服２０余劑平復(fù)。又治張某某，女，２３歲，四肢伸側(cè)發(fā)出大小不等“風(fēng)團(tuán)”，瘙癢不甚，遇風(fēng)冷加重，已歷數(shù)月。手足覺(jué)涼，惡風(fēng)寒，月經(jīng)量少，脈細(xì)舌淡。與疏風(fēng)散寒、益氣養(yǎng)血：黃芪、當(dāng)歸、赤芍、白芍、炙甘草、桃仁、烏梅各９克，紅花３克，大棗３枚，桂枝、吳萸各２５克，生姜２片，７劑而疹塊消失，改益氣養(yǎng)血通絡(luò)善后。同是蕁麻疹，前例證屬濕熱，祛濕清熱藥多而重，后者證屬風(fēng)寒，疏風(fēng)散寒藥少而輕，用藥不同如此。其治法之逆從迎讓已可斑窺。

（三）治脾間治腎，治腎須調(diào)肝張氏認(rèn)為，病之過(guò)敏，與肝氣失和相關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》稱“肝為罷極之本”。罷極，應(yīng)激反應(yīng)之謂也。過(guò)敏的中醫(yī)實(shí)質(zhì)是邪氣激惹正氣為病，正是人體應(yīng)激狀態(tài)的特殊表現(xiàn)。所以，肝經(jīng)氣血失調(diào)，當(dāng)屬該類疾病的共同內(nèi)因。肝氣失調(diào)，肝血虛滯，亢木乘土，勢(shì)必累及中氣；乙癸同源，肝病及腎，則又有傷下元，然而治過(guò)敏性疾病，調(diào)肝為首務(wù)，其余或脾或腎，亦為治療關(guān)鍵。張氏據(jù)“欲速效者，當(dāng)求之脾；欲緩圖者，當(dāng)歸于腎”的學(xué)術(shù)主張，治過(guò)敏性疾病時(shí)，除調(diào)肝藥必用外，亦多動(dòng)用脾腎二經(jīng)藥，往往發(fā)作期脾經(jīng)藥多而緩解期腎經(jīng)藥多。如治季某某，男，４０歲。患腹痛泄瀉，其痛陣發(fā)如絞，便如粥樣而伴粘液，診為“過(guò)敏性結(jié)腸炎”，為疏健脾和中法：黨參、白術(shù)、炒山楂、炒神曲各９克，茯苓、白芍各１２克，木香、甘草各４５克，青陳皮各６克，防風(fēng)９克，黃連、干姜各３克。１０余劑而痛瀉止。后轉(zhuǎn)為便秘，伴神疲，腰酸，腹中不舒，復(fù)與益腎疏肝和胃法：懷山藥、川斷、鹿銜草、大腹皮各１２克，白術(shù)、枳殼、川楝子、炒山楂、炒神曲各９克，降香４５克，珍珠母３０克。有時(shí)加狗脊、仙靈脾、生熟地，共２０余劑，癥狀消失。按：向治痛瀉有痛瀉要方，本案亦用其藥。本案痛瀉因寒熱失宜而起，激發(fā)肝脾不和，故以黃連、干姜為君，參術(shù)苓草等為佐以治脾，陳皮、防風(fēng)、白芍為佐以理氣柔肝。治脾于前，益腎于后，始終未離疏肝，可第五卷６５２以體現(xiàn)張氏治過(guò)敏性疾病的主導(dǎo)思想。

綜上所述，張氏治過(guò)敏性疾病重視“邪正相激”的病機(jī)特點(diǎn)，以治肝為主，兼及脾腎，并區(qū)別不同邪氣，揆度逆從取舍，緩急迎讓，權(quán)衡君佐藥量配合，在辨證基礎(chǔ)上掌握了治療該類疾病的樞要，這對(duì)疑難病的辨證論治亦有重要的指導(dǎo)意義。

五、肝膽疾病證治肝膽病臨床常見(jiàn)，檢測(cè)技術(shù)進(jìn)步，調(diào)治之藥極多，但或反為多累，病家苦于廣告無(wú)所適從，醫(yī)家每有歧路亡羊之慨。張氏對(duì)本病雖亦中西酌參，但尤傾向從中醫(yī)病證辨識(shí)為主。認(rèn)為治膽囊炎、膽石癥，可直從膽胃兩經(jīng)入手，治肝炎則從肝脾兩經(jīng)入手；前者通而瀉之，后者補(bǔ)而調(diào)之。大法如此，亦當(dāng)有變：肝炎之有濕熱蘊(yùn)伏者，何嘗無(wú)瀉；膽囊疾患之兼虛者亦可有補(bǔ)；總以辨識(shí)證候?yàn)闇?zhǔn)。他反對(duì)本病治療中僅憑化驗(yàn)指標(biāo)左右用藥的風(fēng)氣，化驗(yàn)指標(biāo)可以參考，然而必須結(jié)合辨證。茲對(duì)其治療慢性肝炎的經(jīng)驗(yàn)作簡(jiǎn)要介紹。張氏治本病，在辨證上亦多責(zé)之氣滯血瘀、脾胃虛弱、氣陰兩虛、寒濕困滯、肝脾不和等類型，但他有自己的一套施治用藥經(jīng)驗(yàn)。

一曰宜健脾不宜補(bǔ)脾：本病氣虛者殊多，補(bǔ)脾健脾，隨宜選用，但更多宜健運(yùn)調(diào)脾。何謂補(bǔ)？何為健？張氏認(rèn)為：滯守為補(bǔ)，運(yùn)化為健；氣厚為補(bǔ)，氣薄為健；量大為補(bǔ)，量小為健；溫補(bǔ)為補(bǔ)，平補(bǔ)為健；苓術(shù)為健，參芪為補(bǔ)；參芪相較，芪補(bǔ)而參健；參類相較，紅參、白參為補(bǔ)，黨參、太子參為健；等等。

二曰宜柔肝不宜伐肝：此論醫(yī)家均有道及，而張氏則有細(xì)論。謂柔者柔和調(diào)養(yǎng)者也，肝氣肝火不甚，治從和緩平正者曰柔肝；伐者克伐制勝者也，疏肝之勁急者曰伐肝。以此而用藥，寧用香附不用木香；寧用郁金，不用川芎；寧用菊花，不用薄荷。

三曰宜和血不宜破血：慢性肝病血瘀者不在少數(shù)，活血化瘀之法運(yùn)用極多。但本病即使有瘀血顯證，也只宜和血，當(dāng)慎破血。當(dāng)歸、赤白芍、郁金、玫瑰花可用；三棱、莪術(shù)、沒(méi)藥當(dāng)慎用。慎用，非不用。非用時(shí)，亦可使用，然不能久用，不能取常量用，宜半量用之。張氏治慢性肝炎既守定制，亦多權(quán)變。

其基本方為：柴胡９克、當(dāng)歸１２克、赤白芍各１０克、元胡９克、川楝子１０克、郁金１０克、青皮９克、香附９克、茵陳１２克、茯苓１２克。

隨證可選加白術(shù)、黨參、女貞子、旱蓮草、棗仁、桃仁、紅花、海藻、昆布、三棱、牡蠣、鱉甲、黃芩等。如治呂某，男，４４歲。查有乙肝數(shù)年，食后腹脹，肝脾腫大，刷牙則齒衄，面色蒼暗，脈細(xì)弦，舌暗紅，苔白薄膩。濕熱久羈，肝腎陰分已耗，血?dú)獠缓停?dāng)和血益陰，利濕清熱。疏方：柴胡、赤白芍、炒楂曲各９克，當(dāng)歸、炙鱉甲、大麥冬、茵陳、女貞子各１２克，生苡仁３０克，敗醬草１５克，五味子３克。５劑后復(fù)診，齦衄已止，納食呆滯，頭暈乏力，上方去鱉甲、麥冬，加白術(shù)１２克，枳殼、茯苓各１０克，陳皮６克。７劑后諸癥悉消。復(fù)以六味地黃丸調(diào)理。

又治張某，男，１７歲，患乙肝４年，曾經(jīng)中西醫(yī)各方治療，經(jīng)未應(yīng)手。診時(shí)見(jiàn)舌清邊現(xiàn)齒印，苔白微膩，脈細(xì)軟；面色蒼白，納食小礙，小便黃，大便時(shí)溏。認(rèn)作中氣虛弱，脾濕不化。治用益氣健脾化濕常法：太子參１２克，丹參１３克，白術(shù)、香附、柴胡、茯苓各９克，陳皮６克，五味第五卷６５３子４５克，苡仁３０克，茵陳１５克。疏方７劑。病人以路遠(yuǎn)不能復(fù)診，自行以原方連服４０余劑，復(fù)查免疫試驗(yàn)均轉(zhuǎn)陰性，納食、二便均調(diào)。

按：兩案乙肝病人，前案為癥結(jié)脅下，證屬濕熱久羈、肝腎陰虛、氣血郁滯；后案為食少便溏，證屬脾虛夾濕，氣化失宜，均用基本方加減變化而治愈。張氏于利濕解毒藥主張暴病可重，久病宜輕，如茵陳、敗醬草、蛇舌草等，最多用至１５克，過(guò)用易致傷脾滯胃，又不利于祛邪，后案可為注腳。于破血活血藥，雖見(jiàn)癥積亦不可過(guò)量使用，只宜先用當(dāng)歸、赤白芍、鱉甲等品，前案疏方即如此。

六、特異病證治臨床常有特殊病狀，西醫(yī)不能確診病類，中醫(yī)亦難辨識(shí)證疾，或有雖辨證清楚但依法調(diào)治不效。對(duì)此類病證，張氏接治后每能作出確切判斷，施以相應(yīng)方法而取得較好效果。

（一）膀胱咳馬某，女，４５歲，回族。病咳嗽２月，由客邪引起，幾經(jīng)抗菌治療而不解。刻診：脈細(xì)弦，尺部躁，舌淡苔薄白。咳而少痰。宜宣肅肺氣：桑葉、桑白皮、杏仁、前胡各９克，銀花、蘆根各１５克，連翹、冬瓜子、天花粉、枇杷葉各１２克，麥冬１０克，射干、生甘草各４５克。７劑復(fù)診，咳稍減，但下午仍發(fā)而甚。詢之它癥，告以每咳前必全身緊張，咳時(shí)必有尿遺出，既往患有慢性腎盂炎。脈則尺部躁，舌亦如前。又詢知其夜尿頻，可至３～４次。乃斷為“膀胱咳”，責(zé)腎陽(yáng)不足，膀胱氣化不利，衛(wèi)氣不能溫運(yùn)，上使肺氣不得肅降。疏方：鹿角霜９克，補(bǔ)骨脂、蘇子、鐘乳石各１０克，熟地、杜仲、紫菀、麥冬各１２克，炙麻黃、五味子各３克。７劑。三診述咳嗽大減，小便已不遺出，夜尿減少，再以原方善后果。按：本例咳嗽先用宣肅肺氣不效，后斷為膀胱咳，以溫腎陽(yáng)助氣化收功。《素問(wèn)·咳論》曰：“腎咳不已，則膀胱受之。膀胱咳狀，咳而遺溺。”正與本案病狀相同，故從上病下取，直治下元而有獲。

（二）人流后臟躁徐某某，女，３１歲，１個(gè)月前刮宮后感冒發(fā)熱，抗菌治療熱雖退，卻見(jiàn)悲哀欲哭，心煩不寧，坐立不安，夜難入寐。某院診為“神經(jīng)衰弱”，治以服五味子糖漿，癥無(wú)稍改。來(lái)診時(shí)雙目呆滯，眶滿盈淚，問(wèn)其病則悲不自勝，脈細(xì)軟，舌淡紅。斷為臟躁。治以養(yǎng)心陰和營(yíng)血：炙甘草、炒棗仁、遠(yuǎn)志、澤蘭葉各９克，淮小麥一撮、大棗５枚，丹參、煅龍骨各１５克，合歡皮１２克。７劑后復(fù)診，悲哭不作。按：臟躁見(jiàn)于人工流產(chǎn)后，血分先傷，血傷心氣失養(yǎng)，乃有是證。用甘麥大棗湯益心氣寧心神，尤牡斂心氣養(yǎng)心陰，合歡皮、棗仁、遠(yuǎn)志調(diào)陰陽(yáng)、寧心志，丹參、澤蘭療血分之滯，古法新制，投而應(yīng)手。

（三）經(jīng)筋掣痛韋某某，女，５２歲。病手足掣痛拘急數(shù)月。曾服中藥治療，反見(jiàn)口舌生瘡、頭目暈眩。檢視前所用方為獨(dú)活寄生湯加減。其脈弦而細(xì)，舌紅少苔。詢知其手痛從手指上逆至前臂、上臂，足則痛自肝經(jīng)循行處上走，痛時(shí)覺(jué)筋抽動(dòng)拘急，關(guān)節(jié)處則不腫不痛，皮膚無(wú)變化。認(rèn)是經(jīng)筋第五卷６５４病，為血不養(yǎng)筋所致。疏方：當(dāng)歸１２克，白芍、生地、棗仁、木瓜均９克，川芎、木通、甘草各４５克，海桐皮１０克，桑枝１５克，青蔥管三莖。服５劑后掣痛緩解。仍以原方善后。按：病不在關(guān)節(jié)，知經(jīng)絡(luò)內(nèi)無(wú)痹阻，是以通經(jīng)絡(luò)常法未效。筋脈拘急，沿肝經(jīng)循行，當(dāng)責(zé)筋病，舌紅少苔為陰傷之象，是以不耐祛風(fēng)散寒之劑。益用養(yǎng)血遂陰榮筋收功。方中海桐皮、桑枝，用以通達(dá)絡(luò)脈；四物與棗仁、木瓜養(yǎng)血榮筋，青蔥管、木通清疏兼化為引藥。名案評(píng)析

一、重癥肌無(wú)力（痿證）案范某，女，３８歲，軍人。初診：１９９３年４月２０日。

雙眼瞼下垂、目珠突出２年。病人于２年來(lái)無(wú)特殊原因而發(fā)現(xiàn)眼瞼下垂，抬舉艱難，并見(jiàn)目珠突出。在多處醫(yī)院診治，確診為“重癥肌無(wú)力，伴甲狀腺功能亢進(jìn)”。接受西醫(yī)方法治療效果不明顯，亦經(jīng)中藥、針灸調(diào)治，終無(wú)進(jìn)展，輾轉(zhuǎn)來(lái)診。察見(jiàn)雙瞼下垂，不能抬舉，目珠則顯有外突；脈數(shù)濡細(xì)，舌苔薄白；精神尚可，納食欠香。瞼胞屬土輪，無(wú)力上提當(dāng)責(zé)中陽(yáng)清氣不升；目珠突而脈數(shù)，又必因風(fēng)木之動(dòng)。似此肝、脾二經(jīng)俱病，而同時(shí)見(jiàn)證于雙目，治當(dāng)益氣補(bǔ)中、升舉清陽(yáng)，佐以疏風(fēng)柔肝。方用自擬振痿弛張湯化裁：生炙黃芪各１２克、炒白術(shù)９克、潞黨參１２克、軟柴胡４５克、炙升麻３克、西羌活３克、紫丹參１５克、干地龍９克、制全蝎２５克、炒棗仁９克、陳皮４５克、桑寄生１２克、仙靈脾１０克，７劑。二診：藥后眼瞼略有上舉，脈濡細(xì)，苔薄白，仍予原方。三診：服１５劑后，瞼垂減輕，抬眼睡覺(jué)有力。惟目珠時(shí)覺(jué)抖動(dòng)，肢體乏力。原方去柴胡、羌活、葛根、陳皮，加西洋參２５克、天麥冬各１０克、五味子２５克、茯苓９克、谷精草１２克、黃精１２克。囑服１５劑。

四診：諸癥見(jiàn)輕，脈細(xì)軟，舌苔薄白。疏方：生曬參３克、天麥冬各１２克、五味子３克、懷山藥１２克、生炙黃芪各１０克、當(dāng)歸身９克、丹參皮各１２克、桑寄生１２克、鹿銜草１５克、鉤藤１２克、炒白術(shù)９克、蟬衣３克、珍珠母３０克、靈磁石３０克。

上方連服２０劑，輟藥半月，再服２０劑。其后每月堅(jiān)持服藥，并間斷停藥休息，眼瞼幾近常人，病情未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

［評(píng)析］向來(lái)治痿之法，大抵無(wú)外于益氣調(diào)中大則。近人因痿證痿軟無(wú)力，慮其肌肉經(jīng)筋弛緩不張，是以每欲選用增強(qiáng)肌張力的藥物，如馬錢子等品即常見(jiàn)用。張氏認(rèn)為該病雖以痿軟見(jiàn)證，但系經(jīng)筋弛張失調(diào)為患，不可一意增強(qiáng)肌力，應(yīng)當(dāng)張弛兼施，以調(diào)為法，假之時(shí)日，則振起有望，若拳拳于肌力增強(qiáng)，或可暫效于一時(shí)，終難持久。本例病人以雙瞼無(wú)力上舉為主癥，且見(jiàn)目珠外突，遂診為痿證類風(fēng)，由中氣虛清陽(yáng)不升、肝經(jīng)風(fēng)氣乘虛上動(dòng)而致。故用經(jīng)驗(yàn)方振痿弛張第五卷６５５湯，以芪、參、術(shù)補(bǔ)中氣之虛，柴胡、羌活、地龍、陳皮、丹參，疏風(fēng)理氣、和血運(yùn)經(jīng)；更用仙靈脾、升麻升舉陽(yáng)氣，振奮經(jīng)筋之力，全蝎、炒棗仁祛風(fēng)定痙，緩和脈絡(luò)之急。二診以肢體乏力，目珠抖動(dòng)，慮風(fēng)藥升散，易傷肝體，故減疏風(fēng)之品，而加益氣柔肝者，后診加當(dāng)歸、鹿銜草、鉤藤、蟬衣、珍珠母、磁石等品，平降濁氣與風(fēng)陽(yáng)，堅(jiān)持服藥而收功。從該案治驗(yàn)可見(jiàn)，治痿軟之證，首要者當(dāng)推健脾益氣，這一原則應(yīng)始終堅(jiān)持，不可動(dòng)搖。其次為和肝血，養(yǎng)肝體，張氏多用丹參、當(dāng)歸、赤白芍等。其三為弛張并用，張氏喜借重全蝎、地龍、鉤藤、棗仁等以緩筋之急；而以升麻、仙靈脾、桂枝等以升舉陽(yáng)氣，振奮筋力。其四為守定主方，功在日久。張氏每診雖變換藥，但主方大致不變，并囑病家堅(jiān)持用藥，以保證療效鞏固，不致反復(fù)。

二、精神分裂癥（癲狂）案蘭某某，女，３２歲，中學(xué)教師。初診：１９９２年１１月１０日。

病人由家屬陪同來(lái)診。家屬代述：精神異常２年。２年前因情志不遂并受驚嚇后發(fā)病，先見(jiàn)抑郁少神，出言無(wú)序，獨(dú)語(yǔ)妄見(jiàn)；繼則心悸易驚，悲喜無(wú)常；后竟狂言煩躁，甚則不寐不食，奔走不羈。經(jīng)多方檢查，診為“精神分裂癥”。給服鎮(zhèn)靜藥物，可控制其狂動(dòng)，終難復(fù)其神識(shí)，且輟藥必發(fā)。亦曾接受中藥治療，效均不顯，遂來(lái)求治。察見(jiàn)兩目鈍滯少神，面色潮紅，舌苔黃膩；大便干結(jié)，數(shù)日不行，納食呆少；脈則細(xì)而弦滑。問(wèn)其所苦，則多言自傲，對(duì)所寫(xiě)病案，妄加評(píng)說(shuō)，所答更不著邊際。斷為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之候。失志傷肝，驚恐少神，肝郁氣結(jié)，脾運(yùn)遲滯，停濕生痰，痰氣交結(jié)化火，內(nèi)蔽心竅，擾亂心神，乃有是癥。治非豁痰開(kāi)結(jié)，清熱啟閉不可。擬加味溫膽湯：膽南星、天竺黃、姜半夏、朱茯苓、炒枳實(shí)、青竹菇、青礞石各９克，川黃連３克，薄橘紅、制川軍、節(jié)菖蒲各４５克，珍珠母３０克。水煎，分２次溫服，日１劑。

二診：服上藥５劑后，大便通暢，腹中鳴響，旋而涌吐痰涎盈盆，幾致昏厥，其后神志陡然清爽，言語(yǔ)暢利，倫次分明。服竟７劑未再吐痰。今診但見(jiàn)脈仍弦滑，舌紅苔黃。痰火未盡，終為遺患，務(wù)必清滌之，再予原方去礞石。

三診：７劑后，癥狀基本消失，儼若常人，惟神疲乏力而已。診其脈細(xì)小弦，舌苔薄黃，面之潮紅已退，但夜寐不安，飲食未馨。痰去熱清，中宮未和，胃氣待復(fù)。不可再事攻伐，議和胃調(diào)中善后果，以絕生痰之源。疏方：法半夏、云茯苓、炒枳殼、青竹茹、制香附、廣郁金各９克，薄橘紅、佛手片各４５克，烏梅肉６克，合歡皮１２克，炙甘草３克。１０劑。囑養(yǎng)２月，已如常人，勤奮教學(xué)，百日后專程來(lái)烏魯木齊答謝，禮儀甚周。

［評(píng)析］精神分裂癥在中醫(yī)屬癲狂病類。癲、狂均系神志失常疾病，證候雖有陰陽(yáng)之別，但病機(jī)變化卻互相關(guān)聯(lián)，常是癲久致狂，狂已而癲。本案病人先有痰氣結(jié)滯，繼成痰火擾神，為癲而后狂者無(wú)疑。方用溫膽湯除痰清熱寧神，加竺黃、黃連清化心經(jīng)痰火，川軍蕩滌心胃郁熱，復(fù)用珍珠母、菖蒲寧神開(kāi)竅。更取滾利積痰之青礞石為君藥，法皆中的，宜其所投輒應(yīng)，諸癥悉平。又，本案于初診用藥后涌吐痰涎盆許，神識(shí)頓爽，頗為鮮見(jiàn)。考既往各家癲狂治案，亦不乏有驅(qū)出痰涎而愈者，如嚴(yán)繼春治沈氏婦人熱病發(fā)狂，用生鐵落飲合滾痰丸“二劑而腹痛，大便色如紅醬，兼有白色膠痰，而狂勢(shì)頓平”（《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》）；尹性初治江氏妻癲狂，“先吐其痰”，用牙皂、細(xì)辛、明礬煎汁，“灌入后吐痰碗許，神識(shí)即清，繼用開(kāi)郁除痰之品，以清余邪”，進(jìn)第五卷６５６一劑而“便瀉數(shù)次，濁去清升，態(tài)度如常”（《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編續(xù)集》）。兩案均有痰涎排出，前者因用豁痰潛降之品，痰得從便而下；后者因施涌吐之藥，痰得從吐而出，藥應(yīng)其用，固所宜見(jiàn)之轉(zhuǎn)機(jī)也。至于本案，則未用涌吐藥而得吐，雖礞石祛痰利器，究屬重墜下行者，何以致吐，值得探討。此或藥證切合后，調(diào)動(dòng)人體自身驅(qū)邪機(jī)能所為，古人所謂“藥后瞑眩”者是也。

三、出血性壞死性小腸炎（血痢）案于某某，女，６５歲，漢族。初診：１９７６年７月１０日。

先以便血５天住新疆紡織醫(yī)院，應(yīng)邀會(huì)診。大便下血，晝夜數(shù)十行，脘阻腹脹，神識(shí)滯鈍，舌卷不伸，質(zhì)紅絳，苔粗黃，中焦黑，捫之津液全無(wú)，如按介殼，脈細(xì)而疏數(shù)不勻，左尺微弱不耐導(dǎo)按，趺陽(yáng)脈若有若無(wú)，太溪脈浮弦而空。常欲飲水，渴飲不解，飲而不多。熱積胃腸，迫血妄下，血耗陰涸，熱蒙心包，陽(yáng)盛陰竭之證，趺陽(yáng)之脈絕細(xì)，太溪真臟脈見(jiàn)，病勢(shì)兇險(xiǎn)，急當(dāng)清熱涼血，救陰固脫，即以清熱開(kāi)竅，仿犀地、增液、紫雪復(fù)合變化為方：水牛角３０克、大生地３０克、粉丹皮９克、川黃連３克、陳阿膠（烊化）９克、生地榆１５克、北沙參３０克、天麥冬各１２克、金石斛１２克、紫雪丹３克（化入）。

二診：舌卷已伸，質(zhì)猶紅絳，苔仍糙黃，望之干，捫之已潤(rùn)，上覆之如甲之苔開(kāi)始退去；脈細(xì)而數(shù)，仍有結(jié)促之象；便血昨夜起漸減，今晨便中有瘀塊血水相雜，腹脹而痛，神識(shí)尚未清爽，趺陽(yáng)脈細(xì)而應(yīng)指可數(shù)，太溪脈浮弦，鼓革之象亦有收斂。血痢重證，熱迫營(yíng)血，再進(jìn)救陰增液，清營(yíng)涼血之劑：水牛角３０克、大生地３０克、粉丹皮９克、烏梅３克、赤白芍各１２克、金石斛１２克、川黃連３克、炒黃芩９克、生甘草４５克、生地榆３０克。

三診：神識(shí)清朗，肢楚體困，脘腹脹痛已減，大便濁穢未清，前見(jiàn)卷縮之絳舌，轉(zhuǎn)成胖潤(rùn)嫩紅，苔底濁白而膩，上浮濁黃，松而不實(shí)，脈濡，口唇結(jié)痂。營(yíng)血之邪，漸轉(zhuǎn)氣分而出，陰液大涸，必然損及陽(yáng)氣。再方如下：川黃連３克、陳阿膠（烊化）６克、炙甘草４５克、烏梅炭４５克、炒米仁１８克、扁豆衣１０克、地榆炭１２克、炒白芍９克、云茯苓９克、酒黃芩９克、陳皮３克、炒麥芽１０克。

四診：熱退身涼，血斂痢止，脘腹脹痛已瘥，病后神情疲頓，飲食稍進(jìn)未香，宜調(diào)理脾胃以善后：潞黨參４５克、生熟米仁各１２克、云茯苓９克、扁豆衣１０克、懷山藥９克、苦桔梗３克、炒枳殼６克、陳皮４５克、焦楂炭９克、炒麥芽１２克。

［評(píng)析］出血性壞死性小腸炎起病急驟，以便血、腹部脹痛、發(fā)熱、嘔吐為主要癥狀。本例年已６５歲，發(fā)病后發(fā)熱不甚高，僅３８℃左右，而便血不止，晝夜數(shù)十次，無(wú)里急后重，無(wú)膿液，但中毒癥狀很重，會(huì)診時(shí)，已處于休克狀態(tài)。中醫(yī)四診所見(jiàn)為舌卷、苔似甲殼，脈細(xì)、疏數(shù)不勻，神志迷糊，有時(shí)稍清，病勢(shì)兇險(xiǎn)。經(jīng)清熱涼血、滋陰增液，七八劑后，神清血痢已止，后逐漸加入扁豆衣、炒米仁、云茯苓、懷山藥、黨參等益脾調(diào)中之品，利止后用健脾法，調(diào)理脾胃近１０劑，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合搶救，終于痊愈出院。又，若遇病人不能服藥時(shí)，當(dāng)用插胃管灌藥之法，此法更便于控制藥量和服藥時(shí)間。

第五卷６５７

四、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（舌衄）案那某某，男，３０歲，哈薩克族。初診：１９６４年１月４日。

舌上前１／３處有一小孔，細(xì)如針尖，外覆紫色痂衣，如小赤豆，凡飲食咀嚼，咳嗽及講話稍多，則血涌如泉，自小孔噴射而出，發(fā)病已１１年，經(jīng)烏魯木齊、北京等地口腔科檢查，診斷為遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。中醫(yī)有“舌衄”、“血箭”等病證，與本病相類。舌為心之苗，心主血脈，舌上濺血，總與心火上炎有關(guān)，但昨日適感風(fēng)邪，咳嗽痰少，先予治標(biāo)：冬桑葉９克、光杏仁９克、嫩前胡９克、大力子９克、天花粉９克、帶心連翹１２克、生茜草９克、仙鶴草９克、炙枇杷葉１０克。另兌炒槐花１２克研細(xì)末，敷舌上出血小孔中。每日四五次。

二診：１９６４年１月６日。咳嗽已罷，舌上出血如故。舌為心苗，舌本屬脾，飲食咀嚼，咳嗽講話稍多，隨即出血，病延１１年，此舌衄也，由心脾郁熱、迫血妄行而致。姑擬升麻湯內(nèi)服，外用仍予槐花散。炙升麻２５克、小生地１２克、生赤芍６克、寒水石３０克、炙遠(yuǎn)志９克、小薊炭９克、生茜草９克、側(cè)柏葉９克、炙杷葉１０克。

三診：１９６４年１月８日。咳嗽已止，血出略少，瘍面紫痂稍見(jiàn)緊縮，邊緣呈灰白色。

炙升麻２５克、小生地１２克、生赤芍９克、寒水石３０克、炙遠(yuǎn)志９克、小薊炭９克、生茜草９克、側(cè)柏葉９克、炙杷葉１０克、干荷葉一角。外用如前法。

四診：１９６４年１月１１日。舌衄血涌日漸減少，瘍面之灰色圈日漸向內(nèi)收斂，瘍孔日漸縮小變淺，紫色痂衣已經(jīng)退去，語(yǔ)言稍多，略有血液滲出，脈小弦?guī)?shù)，苔染灰膩，乃槐花色所致。

炙升麻３克、寒水石３０克、京赤芍９克、小生地１２克、炙遠(yuǎn)志９克、川黃連３克、茜草炭９克、側(cè)柏葉９克、小薊炭９克、干荷葉一角。外用藥如前。

五診：１９６４年１月１６日。衄血滲出日減，連日來(lái)未見(jiàn)血跡，追詢病史，其母及妹竟有同樣疾患。炙升麻３克、寒水石３０克、京赤芍９克、小生地１２克、水牛角２５克、小川連３克、茜草炭９克、炒槐花１０克、煅人中白４５克。

六診：１９６４年２月７日。曾因肛病住院手術(shù)，出院后繼續(xù)原治療。舌衄雖減，尚未痊愈，瘍面未收口，疏方：水牛角２５克、炙升麻３克、小生地１２克、炙龜板１８克、阿膠珠９克、小薊炭９克、寒水石３０克、生赤芍９克、側(cè)柏炭３０克。外用：珍珠生肌散摻敷瘍孔中。

七診：１９６４年２月１７日。上方使用１０劑，內(nèi)外異施，３日來(lái)幾無(wú)衄血，瘍面更見(jiàn)縮小，瘍緣仍現(xiàn)蒼白色，原方滋陰清熱，已退心脾郁火，今當(dāng)補(bǔ)托清理兼施，以求全璧。上方去水牛角，加黃芪１５克、當(dāng)歸９克。

此方連用半月，瘍面全部愈合，停藥觀察，多年未復(fù)發(fā)，舌面已如常人。曾去北京醫(yī)院復(fù)查第五卷６５８鑒定，證實(shí)已痊愈。

［評(píng)析］本病系遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張病（Ｏｓｌｅｙ－Ｒｅｎｄｕ氏病），臨床比較罕見(jiàn)，病因欠詳，有人認(rèn)為與性腺機(jī)能不足有關(guān)，通常都有遺傳性，可發(fā)生在身體的任何部位，病變局部有典型的網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張現(xiàn)象。其母及親妹均患有此病，病損亦在口腔。故可認(rèn)為其家族遺傳有據(jù)。

舌上非損傷性出血，中醫(yī)稱為舌衄，多因心脾蘊(yùn)熱所致。張景岳指出，舌上無(wú)故出血，多當(dāng)責(zé)之心脾二經(jīng)有火，清醫(yī)余景和治常熟盧姓案，所載有類本病。本例治療，始終著眼于心脾二經(jīng)，清郁熱在先，理氣血在后，外用槐花散止血，治以珍珠生肌散收口，前后治療３個(gè)多月始愈，后再未發(fā)。

衄血之見(jiàn)于鼻者為多見(jiàn)，亦易治；見(jiàn)于膚者亦不復(fù)少見(jiàn)，治療稍難；至于舌衄，一般僅偶有少量滲血，如本病血如泉涌者所見(jiàn)既少，而治療困難。尤其西醫(yī)以“遺傳”二字名病，更給中醫(yī)調(diào)治增加心理負(fù)擔(dān)。既為遺傳，則其根也深，其改變也不易。本案之治例，可為遺傳性疾病之調(diào)治增強(qiáng)信心。案中用方選藥，其寒水石、赤芍、水牛角、生地、川連，味味不遠(yuǎn)清火涼血，不離心經(jīng)；而升麻、茜草、荷葉、人中白、阿膠，又從脾經(jīng)入手，把定升清降濁之法；更兼用量多寡有致，合以標(biāo)本內(nèi)外并治所宜，故能收功。

五、癔病性失語(yǔ)（暴喑）案例１：馬某某，４３歲，回族。初診：１９６５年９月１３日。

先是愛(ài)子久出不歸，思慕積于心，昨失錢款焦急，今晨陡然不能言語(yǔ)。來(lái)診時(shí)見(jiàn)其表情滯鈍，坐立不安，肌肉不時(shí)掣動(dòng)，雙手插捫胸前。脈象弦滑，苔白膩尖紅。憂思郁結(jié)，心脾乃傷，舌為心竅，又屬脾絡(luò)，痰氣阻滯，清竅陽(yáng)氣不達(dá)，以致成暴喑之變。宜開(kāi)泄豁痰，暢達(dá)氣機(jī)為先：法半夏９克、化橘紅４５克、炒枳實(shí)９克、朱茯神９克、淡竹茹６克、姜川連８克、廣郁金９克、細(xì)菖蒲４５克、礞石滾痰丸１０克（包煎）。二診：服藥１劑，焦躁即減，再進(jìn)１劑，即能模仿“阿”、“衣”之單音，腑氣暢通，便下粘滯似痰似膠之穢糞后，已能回答“姓馬”，但仍言語(yǔ)欠連貫。痰氣之郁有開(kāi)泄之機(jī)，仍行原法：法半夏９克、化橘紅４５克、朱茯神９克、炒枳實(shí)９克、淡竹茹６克、姜川連３克、炙遠(yuǎn)志９克、廣郁金９克、細(xì)菖蒲４５克、合歡花皮各１２克。

三診：獨(dú)自來(lái)門診，動(dòng)作表情一如常人，略嫌單聲不揚(yáng)，前方稍增開(kāi)音之品，加蟬衣３克。前后共服藥８劑而痊愈。

例２：熱某，女，１８歲，維吾爾族。初診：１９６５年１２月５日。

１周前因冬夜出房關(guān)院門未穿衣而感風(fēng)寒，初時(shí)稍覺(jué)寒凜，夜半寒熱交作，送某醫(yī)院急診處理。打針?lè)帲瑑商旌蠛疅嵋淹耍蝗徽Z(yǔ)閉，竟不能發(fā)出一聲，但能以手勢(shì)或點(diǎn)頭示意。恰逢婚嫁在即，家人急陪來(lái)求診。見(jiàn)病人一無(wú)所苦，惟不能發(fā)音，張口結(jié)舌，儼若啞人。脈浮且緊。孫思邈曾有“風(fēng)寒暴喑，宜發(fā)表不宜治喑”的論述，結(jié)合病因，本例屬風(fēng)寒閉竅，原服西藥，雖得熱退，而表實(shí)未解，處麻黃湯：第五卷６５９凈麻黃１０克、光杏仁９克、川桂枝９克、生甘草４５克、生姜２片。囑服藥后臥床。次晨來(lái)告，藥后汗出如雨，夜半語(yǔ)音即出，言談復(fù)常。

［評(píng)析］癔病性失語(yǔ)，中醫(yī)稱暴喑者類此。本案兩例病人，前以焦急煩躁而發(fā)，后因風(fēng)寒外感而致。病因不同，治療有異。后者有孫思邈之垂示：“風(fēng)寒之氣客于中，滯而不發(fā)，故喑不能言，宜服發(fā)表之藥，不必治喑。”故直以麻黃湯發(fā)散風(fēng)寒，宣達(dá)肺氣，竟收速效，足見(jiàn)孫氏之論，必為彼時(shí)經(jīng)驗(yàn)所來(lái)，讀古書(shū)者能不著意于心！前例暴喑與表情動(dòng)作之失常并見(jiàn)，而脈舌又見(jiàn)病象，其病機(jī)較后例復(fù)雜可知。以苔之膩白，舌尖之紅，脈之弦滑，加之發(fā)病緣由，斷為痰氣阻滯心竅，用豁痰開(kāi)竅建功。察所用藥，溫膽湯法外，所加菖蒲、郁金、合歡花皮、遠(yuǎn)志均調(diào)和心氣，開(kāi)竅解郁之品，又其用礞石滾痰丸入煎，屬滌痰開(kāi)結(jié)主將，均與病機(jī)切宜，故療效顯見(jiàn)。

六、克隆病伴泛發(fā)性皰疹樣膿皰病案阿曼諾娃，女，２３歲，俄羅斯族，獨(dú)聯(lián)體鐵道工程師。１９９４年９月３日莫斯科第四醫(yī)院初診。

患者因產(chǎn)后百日突發(fā)高熱，關(guān)節(jié)酸痛，臍腹絞痛入院，按急腹癥保守治療。１０天后腹痛緩解，但胸腹部出現(xiàn)小塊紅斑，表面散在有小膿皰樣皮疹，一周后波及背部及四肢，膿皰疹很快泛發(fā)全身，融合成片，自潰后大片脫落，流滋甚多；身熱時(shí)起時(shí)伏，病延三四月，先后經(jīng)俄、哈、美、德及以色列等國(guó)專家會(huì)診檢測(cè)，一致認(rèn)為本病與免疫異常有關(guān)，診斷為克隆病伴泛發(fā)性皰疹樣膿皰病。曾予抗生素、激素、免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)癥治療未效，自體植皮兩次失敗。通過(guò)外事途徑，特邀張氏率中國(guó)新疆醫(yī)療專家組一行四人，赴莫斯科會(huì)診。張氏診時(shí)見(jiàn)患者除面部、雙手與股內(nèi)側(cè)小塊皮膚完好外，幾已體無(wú)完膚；膿皰痂皮脫落處如剝皮宿兔，植皮亦未彌合，慘淡晦暗無(wú)生氣；面色蒼白，形體消瘦，神情萎靡，語(yǔ)言低怯，弄門啟窗時(shí)畏風(fēng)，身熱無(wú)定時(shí)，體溫在３７２℃～３８５℃之間；飲食不思，夜寐不安，脘腹微脹，略感隱痛，小便自利，大便干澀，無(wú)腹瀉、膿血便；舌前半質(zhì)紅苔凈，根濁黃膩，脈弦細(xì)滑數(shù)，太溪脈細(xì)弱無(wú)力，趺陽(yáng)脈反浮大，當(dāng)即辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，化毒浸淫，且新產(chǎn)百日，復(fù)經(jīng)兩度自體植皮手術(shù)，疹潰流滋，重傷氣血津液，日久邪戀正虛。急擬益氣養(yǎng)血，滋陰生津以扶正，清熱敗毒，化濕分消以祛邪。

處方：生黃芪１８克、全當(dāng)歸１２克、西洋參９克、蒲公英３０克、金銀花、大連翹各１５克、大生地１２克、京元參１２克、茯苓皮１５克、甘中黃９克、飛滑石１２克、炒枳殼６克、炒谷麥芽各１２克。２劑。二診：大便暢利，日二行，軟便夾有少量粘液血漬，脘腹覺(jué)舒，自索飲食，夜寐未安，皮損脈舌如前。守原方加減之。

前方去元參，改黃芪、銀花各３０克、枳殼９克，加石斛１５克，秦皮、炒貫眾各１０克，另兌琥珀粉３克，研極細(xì)，調(diào)入珍珠粉２克，早晚各半沖服，３劑。

三診：精神漸振，飲食漸香，身熱未起，大便已暢，夜寐稍安，皮損流滋顯減，植皮處膚色漸紅活有生機(jī)，苔轉(zhuǎn)薄白，寸口之脈細(xì)濡，弦數(shù)之象收斂，太溪脈仍細(xì)弱，趺陽(yáng)脈濡軟；邪勢(shì)有煞，氣陰已有來(lái)復(fù)之機(jī)。處方：生曬參９克、生黃芪３０克、全當(dāng)歸１０克、蒲公英、金銀花各１５克、赤白芍各９克、大生地１０克、川芎４５克、茯苓皮１５克、丹參、柏子仁各１２克、秦皮１０克、炒山楂９克、炒谷麥第五卷６６０芽各１２克、辰砂益元散１２克（包煎），琥珀、珍珠粉兌服如前，４劑。四診：中國(guó)專家組由俄方安排赴圣彼得堡醫(yī)科大學(xué)講學(xué)訪問(wèn)，４天后歸來(lái)再診，患者面色白潤(rùn)隱紅，精神氣爽，語(yǔ)音清朗，飲食二便夜寐均安，皮損明顯收縮、干燥，植皮處有新生肉芽，脈濡苔薄白，正氣漸復(fù)，邪勢(shì)漸退，以扶正固本為主。

處方：生曬參６克、生炙黃芪各３０克、當(dāng)歸１０克、炒白術(shù)、炒白芍各９克、生地、茯苓各１０克、川芎４５克、甘草６克、丹參１２克、炒棗仁１０克、蒲公英、銀花各１５克、炒楂曲各９克、炒谷麥芽各１２克，珍珠粉早晚各一支沖服，５劑。

五診：神色清朗，皮損明顯好轉(zhuǎn)，肉芽新生漸多，脈小苔薄白，補(bǔ)氣養(yǎng)血，生肌養(yǎng)膚以善后。

處方：生曬參６克、丹參１２克、生炙黃芪各１２克、當(dāng)歸１０克、蒲公英、鹿銜草各１５克、白術(shù)、白芍、生熟地各９克、茯苓、白鮮皮各１０克、仙靈脾、鹿角霜各９克、陳皮４５克、炒棗仁１０克，珍珠粉早晚各一支沖服，１５劑。

［評(píng)析］克隆病（Ｃｒｏｈｎ）又名局限性回腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎。以腹痛、腹瀉、便血和發(fā)熱等消化道與全身癥狀為其臨床主要表現(xiàn)。病因未明，一般認(rèn)為本病與感染、免疫異常和遺傳有關(guān)。是一種炎癥性腸病綜合征。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道漸多。皰疹樣膿皰病（ＩｍｐｅｔｉｇｏＨｅｒｐｅｔｉｆｏｒｍｉｓ）乃原因不明的少見(jiàn)急性危重皮膚病。本例克隆病伴發(fā)皰疹樣膿皰病實(shí)屬罕見(jiàn)，且無(wú)典型的腹瀉、便血癥狀，先后經(jīng)多國(guó)專家會(huì)診，反復(fù)檢測(cè)，得以確診，但西藥治療數(shù)月罔效，兩次植皮失敗，已至體無(wú)完膚，虛羸茍延危境。張氏首診即明析辨證，抓住邪戀正虛關(guān)鍵所在，扶正祛邪，循序進(jìn)退，取效顯著。回國(guó)后，又多次電訊會(huì)診，投藥近３月，終于肌膚復(fù)生，精神康復(fù)出院。其父親某某部長(zhǎng)，來(lái)華訪問(wèn)時(shí)專程到新疆致謝。張氏在莫斯科會(huì)診討論中，向多國(guó)專家宣講中醫(yī)中藥在增強(qiáng)機(jī)體生理性免疫功能、抑制病理性免疫機(jī)制方面的雙向調(diào)節(jié)作用，指出中藥可廣泛應(yīng)用于免疫過(guò)程的不同階段（感應(yīng)階段、反應(yīng)階段和效應(yīng)階段），引起各國(guó)專家的強(qiáng)烈反響。尤其是俄方安排中國(guó)專家組出訪圣彼得堡期間，再次為病人作了全面系統(tǒng)復(fù)查，肯定了中醫(yī)中藥不僅僅改善了臨床癥狀，而且確切地改變了各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)和病理狀況，使參加會(huì)診的外國(guó)專家為療效神奇的中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)而贊嘆。醫(yī)論醫(yī)話

一、解“頭傾視深”，奇癥治驗(yàn)辨析《內(nèi)經(jīng)》對(duì)觀察形體苗竅以辨五臟有余不足，論述精辟，臨床運(yùn)用得當(dāng)，對(duì)臨證疑難雜病常有撥云指迷之效。《素問(wèn)·脈要精微論》有“夫五臟者，身之強(qiáng)也，頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”句，其中“頭傾視深”四字，明·張景岳釋為“頭傾者，低重不能舉也，視深者，目陷無(wú)光也”。清·張志聰認(rèn)為乃“髓海不足，則頭為之傾，神氣衰微，則視深目陷也”。高士宗直解為“精氣神明不上行于頭”。張氏采諸家之說(shuō)，強(qiáng)調(diào)頭為諸陽(yáng)之會(huì)，腦為精髓之海，元神之府，任督奇經(jīng)，百脈交會(huì)之處；目為肝竅，五臟六腑之精血皆上注于目，頭目外形之診可充分反映出臟腑及精氣神狀況。頭傾者，傾斜也，無(wú)力而不堅(jiān)正也；視深者，目無(wú)精光，陷而無(wú)神也。常人精髓充第五卷６６１實(shí)，神氣飽滿，頭項(xiàng)俯仰轉(zhuǎn)動(dòng)自如，雙目有神，故頭為精明之府，眼有睛明之稱。大癥重病，精血虧損，過(guò)勞疲極，神氣耗傷，致有“頭傾視深”之變。調(diào)治之法，辨證求因，勞者將息養(yǎng)神，虛者填精益氣，通補(bǔ)任督。

曾治德國(guó)奔馳公司某博士，病腸傷寒后月余，突發(fā)奇疾，每于長(zhǎng)途駕車或勞累之后，頭向前傾，雖端坐無(wú)力舉正，遍尋歐美名醫(yī)及印度瑜珈、針刺，埃及民間療法，已年余，均未改善，來(lái)診時(shí)，見(jiàn)患者形盛脈細(xì)，正坐頭前垂傾，兩目干澀無(wú)精光，張氏會(huì)診時(shí)即闡釋“頭傾視深，精神將奪”經(jīng)意，處方：鹿角霜、鹿角膠各９克，狗脊、川斷各１２克，黨參、枸杞各１０克，補(bǔ)骨脂９克，炙龜板、熟地各１２克，羌活４５克，另用鮮牛脊髓一條（取髓調(diào)熱黃酒一杯沖飲），３劑后癥減，后以補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、川芎、桂枝、蜣螂蟲(chóng)出入原方化裁，半月后，駕車遠(yuǎn)出往返，頭項(xiàng)正直，兩目精神有光采。張氏常引此例謂：中醫(yī)博大精深，不可忽視典籍古著中名言警句，當(dāng)研讀體會(huì)，學(xué)以致用，自有得心應(yīng)手之時(shí)。

二、遵臟腑制化，脾病從肺論治治脾治肺，各有專法，亦各有專藥，是以脾病固當(dāng)治脾，肺病亦當(dāng)治肺。但治脾治肺或有不應(yīng)不宜，便當(dāng)取法于變。故肺病于治肺法外，有治脾以療肺，即“培土生金”、“虛則補(bǔ)母”；脾病而從肺治是“實(shí)則瀉子”。張氏在臨證實(shí)踐中指出，除心病治腎外，肺脾之間，肝脾之間，根據(jù)表里相關(guān)，五臟制化理論，臟腑之間，皆可互治。脾病范圍，凡中焦阻塞，運(yùn)化失宜而致的脘腹?jié)M痛、泄瀉、便秘、臌脹、水腫等，遇有常法不應(yīng)者，便可從肺調(diào)治。可宣肺達(dá)氣，可肅肺降逆，可宣肺利水，容簡(jiǎn)述大略。

（一）宣肅肺金治腹脹腹脹病位在脾，辨證多系脾胃氣滯、濕阻中焦、肝脾不和等，用相應(yīng)方法治療每能收效，惟當(dāng)諸法無(wú)功時(shí)，便議從權(quán)。曾治李某某，女，３７歲，干部。病脘腹脹滿３年，起病前曾有腹瀉，愈后漸覺(jué)腹脹。屢經(jīng)診治，僅得“慢性胃炎”之診。服西藥無(wú)效，轉(zhuǎn)求中醫(yī)，疊用健脾和胃、行氣寬中、降氣消脹、疏肝理氣、調(diào)和肝脾諸法，竟無(wú)一獲。刻診：脈細(xì)舌淡，脘脹連及臍腹，叩之如鼓，按之濡，納谷尚可，大便素結(jié)或溏。脾家的證，治之未應(yīng)，權(quán)予疏達(dá)金氣法，上則宣肺金，下則通陽(yáng)明。疏方：桑葉、杏仁、降香、枳實(shí)、瓜蔞、川楝子、郁金、紫菀、款冬、枇杷葉、元明粉。服１０余劑后腹脹漸除，原方去枳實(shí)、降香、元明粉，又服５劑再無(wú)復(fù)發(fā)。按：清醫(yī)程芝田論治法變化謂：“在表宜散，須審其不宜散；在里宜攻，須審其不宜攻。寒者宜溫，須審其不當(dāng)溫；熱者當(dāng)清，須審其不當(dāng)清處。虛者當(dāng)補(bǔ)，須審其不可補(bǔ)；實(shí)者當(dāng)瀉，須審其不可瀉處。”明言常法治病，或有不宜不當(dāng)之時(shí)，即使藥與證切對(duì)，也許亦有不效，故治法不得不變。本例張氏手足太陰互治，中焦斡旋運(yùn)化，上賴肺氣宣肅，下賴大腸傳導(dǎo)，可促中氣轉(zhuǎn)輸。本例上以開(kāi)肺，下以通腸，推挽中氣樞機(jī)故脹滿消除。清醫(yī)周學(xué)海論肺虛補(bǔ)脾，脾雖未虛，因肺虛而取養(yǎng)于脾，補(bǔ)之并無(wú)實(shí)實(shí)之害；本例之議脾實(shí)瀉肺，肺本不實(shí)，因脾實(shí)散氣于肺，瀉之亦無(wú)虛虛之虞，兩者可互相發(fā)明。

（二）宣發(fā)肺氣治脾濕水腫水腫有在肺者，如風(fēng)水等，當(dāng)治其肺；其由脾濕泛溢面腫者，則當(dāng)健脾化濕利水，此常法也。

第五卷６６２至有腫由脾發(fā)而治脾無(wú)功者，張氏多從腎治，治腎又不顯者，則從肺治。脾虛濕泛之水腫，腫勢(shì)可重可輕，小便或利或不利，治療常用實(shí)脾飲、五苓、五皮輩，兼治腎時(shí)，則用腎氣、真武等方。改從肺治時(shí)一般用麻杏苡甘、越婢之類。張志聰治一水腫者，久服八正、琥珀散、五子、五皮之類，小便仍淋漓，痛苦萬(wàn)狀，后以蘇葉、防風(fēng)、杏仁各等分，令煎湯溫服，覆被取微汗，而水腫得利。張氏仿志聰此方治水腫，每用蘇葉為君，芥穗、防風(fēng)、杏仁為臣，配以陳皮、茯苓、黃芪等，對(duì)腎炎、腎盂炎或無(wú)名浮腫，效果顯著。治一陳某，男，下肢浮腫，小便短黃數(shù)月，西醫(yī)查尿蛋白（＋＋），尿白細(xì)胞３～５個(gè)（高倍鏡下），疑為腎炎。納呆食少，腰酸乏力。幾經(jīng)數(shù)醫(yī)通利水濕，腫或小減，而氣短乏力漸重，脈細(xì)緩。張氏認(rèn)為是脾虛水腫，擬健脾和中，宣達(dá)肺氣法。疏方：蘇葉、杏仁、荊芥、防風(fēng)、茯苓、黃芪、白術(shù)、陳皮、鹿銜草、佛手等，調(diào)理４０余日，浮腫消退，胃納轉(zhuǎn)佳，氣短乏力改善。尿檢復(fù)常。

三、循奇經(jīng)理法，倡用通補(bǔ)任督張氏擅治內(nèi)科疑難雜病，對(duì)久治不愈之痼疾，他據(jù)任、督經(jīng)脈之生理功能，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)靈活應(yīng)用效果頗著。歷代廣泛運(yùn)用奇經(jīng)理法于臨床的，首推清代葉天士，他提出“久病宜通任督”的論點(diǎn)。張氏認(rèn)為，任督是八脈之綱，任督學(xué)說(shuō)是奇經(jīng)理論的核心。

任脈為陰脈之海（主元陰），督脈為陽(yáng)脈之海（主元陽(yáng)）。任督之脈實(shí)與人體神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)相關(guān)，構(gòu)成下丘腦—垂體—性腺軸系統(tǒng)，調(diào)補(bǔ)任督具有調(diào)節(jié)此軸的平衡，以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌失調(diào)的作用。奇經(jīng)失調(diào)產(chǎn)生的疾病有：①腦髓病：如腦動(dòng)脈硬化、腦癡呆、癲癇、帕金森氏綜合征，脫髓鞘疾病。②脊髓病：如脊髓炎、脊髓空洞癥、肌萎縮、側(cè)索硬化癥等。③骨髓病：如再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等。④肌病：如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎等。⑤骨骼病：如頸、腰椎病變，強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭無(wú)菌性壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。⑥生殖系統(tǒng)：性功能低下、不孕證、月經(jīng)不調(diào)等。⑦其他：如糖尿病、斑禿、慢性肝炎、乳腺疾病。張氏認(rèn)為：調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)方藥以血肉有情之品為甚，有補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血生精之功。奇經(jīng)之病多因肝腎損傷，八脈無(wú)權(quán)所致，故虛證居多，取“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”，從調(diào)益肝腎精血著手。

（一）主取任督，以治腦病老年癡呆，多因老年精氣不足，情志損傷延為癡呆癥，以癡、傻、呆、愚為主要表現(xiàn)，病因不外乎精氣虛損、痰濕壅阻、氣滯血瘀幾方面。年老體弱，肝腎精血漸虧，致髓海空虛，心神失養(yǎng)，使癡呆諸癥叢生。任帥諸陰，為元?dú)馑鳎街髦T陽(yáng)，為精氣之元，故肝血、腎精實(shí)為任督精血所在。肝腎虛、真陰虧呈精血內(nèi)奪之證，進(jìn)而則奇經(jīng)虛乏，故治療以培元養(yǎng)陰、滋填精血、通補(bǔ)任督為大法。例１：陳某某，男，６７歲，退休干部。就診時(shí)見(jiàn)：神疲乏力，表情呆板，言語(yǔ)低微，發(fā)音不清，步履遲緩不隱，近記憶力消失，納呆腹脹，小便失禁，舌淡苔白膩。此乃脾胃運(yùn)化失司，滋生痰濕，上蒙清竅。治以通督益腎，祛痰通竅，佐以活血。處方：鹿角霜９克、仙靈脾９克、丹參１５克、葛根１５克、郁金１０克、桃仁９克、地龍１０克、桑寄生１２克、膽南星９克、天竺黃９克、遠(yuǎn)志９克、珍珠母３０克、草石決明各１５克。服１４劑后復(fù)診：意識(shí)轉(zhuǎn)清，納食增加，痰化濕去。患者口微渴自汗，舌淡紅苔薄黃，原方加重滋腎之品，處方：鹿角霜９克、熟地１２克、枸杞１０克、麥第五卷６６３冬１２克、五味子４５克、遠(yuǎn)志９克。繼服６０劑，患者病情明顯改善，步履遲緩但穩(wěn)，近記憶力有所恢復(fù)，可閱讀報(bào)紙標(biāo)題，書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單文字。

（二）補(bǔ)腎通督，以起廢治痿痿證是以肢體痿軟不能隨意運(yùn)動(dòng)，而致肌肉萎縮為特點(diǎn)，多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。主要病理機(jī)制有肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎髓枯等，病位可涉及五臟，但與肺、胃、肝、腎關(guān)系最為密切。無(wú)論哪種病機(jī)，久則無(wú)不傷及腎元，水愈虧則火愈熾而傷陰愈甚。故丹溪治痿“瀉南方補(bǔ)北方”，即以補(bǔ)腎清熱為主要治療手段。葉天士認(rèn)為“肝腎下病，必連及奇經(jīng)八脈”。張氏治痿，以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎通督為大法。根據(jù)督脈為陽(yáng)氣上升之道，治療時(shí)常以牛、羊、豬脊髓，以髓補(bǔ)髓。先用草木藥石溫氣，繼用血肉有情填精。張氏治痿還常用蜣螂蟲(chóng)，這是獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。

例２：高某某，女，１６歲，學(xué)生。患者發(fā)病已１０個(gè)月，雙下肢痿軟無(wú)力、發(fā)硬、肌萎縮，下肢顫抖呈痙攣步態(tài)，在某醫(yī)院確診為“上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變”，給予強(qiáng)的松及維生素類藥物，效果欠佳。就診時(shí)患者面色萎黃消瘦，雙下肢顫抖無(wú)力，舌淡白，證屬肝腎虧損，脾虛不運(yùn)。治以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎通督。處方：鹿角霜１０克、炙黃芪１５克、當(dāng)歸１０克、熟地１２克、補(bǔ)骨脂１０克、蜣螂蟲(chóng)４５克、地骨皮１２克、仙靈脾１０克、肉蓯蓉９克、鹿銜草１８克、地龍１０克、煅龍牡各１５克，另用牛脊髓加入黃豆適量煮食。服藥６０劑后，加重填精補(bǔ)髓之品。處方：鹿角霜９克、鹿角膠６克、炙黃芪１２克、當(dāng)歸１０克、熟地１２克、川斷１０克、狗脊１０克、鹿銜草１５克、葛根１２克、雞血藤１２克、懷牛膝９克。繼服９０劑，患者肌力增高，病情減輕，容顏豐盛，精神亦佳。已停西藥，現(xiàn)能堅(jiān)持學(xué)習(xí)。

（三）調(diào)補(bǔ)任督以養(yǎng)血再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜，均屬中醫(yī)虛勞血證范疇。《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之精微和會(huì)而生血者，內(nèi)滲于骨空，外溢腦髓。”當(dāng)脾虛不化，食少虛羸致血虛，因之血失統(tǒng)攝而妄行。內(nèi)傷失血傷腎，腎陰虛而陽(yáng)偏亢，則擾動(dòng)脈絡(luò)，亦能導(dǎo)致迫血妄行。腎陽(yáng)虛命火衰不能鼓舞脾陽(yáng)，水谷腐熟無(wú)權(quán)，以致氣血生化之源虧乏，脾腎兩傷，虛損證候相繼產(chǎn)生，因而造成纏綿難愈的血證。所以脾腎陽(yáng)虛是導(dǎo)致氣血虛衰、生血障礙的根本。沖任起于胞中，隸屬于肝腎。肝藏血、腎藏精，脾腎雙虧必累及沖任，調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)必養(yǎng)脾胃肝腎。張氏認(rèn)為，當(dāng)出血明顯時(shí)急宜涼血止血，但最終需從陰引陽(yáng)，逐漸轉(zhuǎn)入培補(bǔ)脾腎之陽(yáng)的治療，以養(yǎng)陰血健脾腎或養(yǎng)陰清熱涼血佐以健脾益腎法，達(dá)到陽(yáng)生陰長(zhǎng)之目的，多選用性柔潤(rùn)而多液，溫而不燥、補(bǔ)而不膩的柔劑陽(yáng)藥，以免產(chǎn)生因燥傷陰液而致陰虛火旺之弊。

例３：趙某某，女，２６歲，干部。２年前因“皮膚紫癜、齒齦出血伴疲乏無(wú)力１年”在某醫(yī)學(xué)院經(jīng)骨髓穿刺確認(rèn)為“原發(fā)性血小板減少性紫癜”，西藥治療數(shù)月效果不顯。癥見(jiàn)齒衄低熱，周身乏力，伴頭暈心悸咽干，苔薄，脈細(xì)數(shù)。雙大腿內(nèi)側(cè)散在紫癜，小如針尖，大若斑片。查血小板４０×１０９／Ｌ。此系陰陽(yáng)并虛，督脈失養(yǎng)。治以補(bǔ)益氣血、溫通督脈。處方：鹿角膠４５克、鹿角霜９克、黨參９克、白術(shù)９克、炙黃芪９克、當(dāng)歸９克、白芍９克、生熟地各９克、補(bǔ)骨脂９克、仙鶴草１０克、大棗４枚。服藥２個(gè)月后復(fù)查，血小板升到９８×１０９／Ｌ，繼守上法。處方：鹿角霜９克、仙茅９克、仙靈脾９克、太子參９克、生熟地各１２克、當(dāng)歸９克、白芍９克、女貞子１２第五卷６６４克、旱蓮草１２克、柏子仁９克、仙鶴草１０克、大棗３枚。繼服１個(gè)月，血小板穩(wěn)定在正常范圍，已恢復(fù)全日工作。

（四）溫養(yǎng)任督，疏理風(fēng)寒以治痹類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及類似的關(guān)節(jié)病變，屬中醫(yī)“痹證”范疇。張氏認(rèn)為，頑痹必引起氣血虛損，精髓不足。須以血肉有情之品溫養(yǎng)任督，壯骨補(bǔ)髓。補(bǔ)陽(yáng)方中配以少量的陰藥，以柔克剛，以達(dá)邪去正復(fù)之治療目的。臨床上，張氏常用白鮮皮以治療痹證和中風(fēng)，收到良好療效。

例４：路某某，女，５９歲，工人。腰脊、四肢痛反復(fù)１０余年，經(jīng)某醫(yī)學(xué)院診為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，服西藥強(qiáng)的松，來(lái)診時(shí)面色浮黃，周身酸楚，膝關(guān)節(jié)腫大，不紅不熱，麻木，步履艱難，小便清利，苔薄白、舌質(zhì)淡，脈細(xì)弦。此乃邪伏血脈，留戀筋骨，肝腎虧虛累及奇脈，精血損傷，筋骨失養(yǎng)。治以調(diào)養(yǎng)任督，溫解陰寒，通經(jīng)活絡(luò)。處方：鹿角霜９克、黃芪１２克、當(dāng)歸９克、熟地１２克、川斷１０克、狗脊１０克、桑寄生１２克、鹿銜草１５克、木防己１２克、地龍１０克、海桐皮１０克、懷牛膝１０克。治療１個(gè)月后患者精神較振，關(guān)節(jié)疼痛有減，守上法。處方：鹿角霜９克、仙茅９克、仙靈脾９克、川斷１０克、狗脊１０克、桑寄生１２克、木防己１２克、地龍１０克、海桐皮１２克、白鮮皮１２克、懷牛膝１０克。繼服３個(gè)月后，患者關(guān)節(jié)痛止，步履穩(wěn)健，已能操持家務(wù)勞動(dòng)。

四、述胎黃機(jī)要，創(chuàng)清退飲驗(yàn)方胎黃，是指新生嬰兒全身皮膚粘膜、鞏膜和小便出現(xiàn)黃色為主要特征的一種常見(jiàn)病多發(fā)病。它既具有黃疸的一般特征，又限于小兒生后四周內(nèi)所出現(xiàn)的黃疸，所以亦稱胎疸。輕者黃疸色淡，生后三五天出現(xiàn)，周內(nèi)逐漸消退，也可不治而已。重者黃疸日漸加深，并伴有多種兼癥，甚至迅速入營(yíng)動(dòng)血，或內(nèi)陷擾亂神機(jī)，昏蒙閉脫，而危及生命。張氏３０多年來(lái)曾為兄弟醫(yī)院婦產(chǎn)科、小兒科會(huì)診疑難重患，詳察慎辨，煉藥處方，經(jīng)而有驗(yàn)，審證論治，每切兒病機(jī)要。近年曾為自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒黃疸病會(huì)診，與婦產(chǎn)科專家胡燕燕、李德樞主任醫(yī)師合作對(duì)胎黃證治進(jìn)行了探討。

（一）關(guān)于中西醫(yī)病名及診斷標(biāo)準(zhǔn)張氏認(rèn)為中醫(yī)胎黃與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新生兒黃疸（Ｎｅｏｎａｔａｌｊｕｎｄｉｃｅ）的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)基本一致。新生兒黃疸包括血清膽紅素增高的一系列疾病，臨床習(xí)慣分為生理性黃疸和病理性黃疸，后者又有新生兒溶血病（包括ＡＢＯ、ＲＨ或其他血型不合所致的免疫性溶血性黃疸；先天性非溶血性黃疸未結(jié)合膽紅增高型，包括隱性遺傳的葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏所導(dǎo)致的克－納氏綜合征和顯性遺傳所導(dǎo)致的暫時(shí)性、系統(tǒng)性高膽紅素血病）、新生兒感染、膽汁郁積綜合征、新生兒肝炎綜合征和先天性膽管閉鎖等，其中ＡＢＯ血型不全所引起的新生兒溶血病，由于近年來(lái)優(yōu)生學(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床檢出率甚高，也越來(lái)越引起醫(yī)學(xué)界的重視。

張氏認(rèn)為西醫(yī)病名繁冗，鑒別診斷復(fù)雜，不如中醫(yī)概稱胎黃（胎疸），簡(jiǎn)捷明了，診斷要點(diǎn)：①主證依據(jù)：目黃、身黃、尿黃，合中醫(yī)黃疸病者；②年齡時(shí)限：出生后四周內(nèi)的稚嬰；③輔助診斷：血清總膽紅素超過(guò)３４ｍｍｏｌ／Ｌ。前二者為必備條件，后者可佐參考。

第五卷６６５

（二）關(guān)于病因病機(jī)認(rèn)識(shí)張氏認(rèn)為：胎黃雖有胎孕濕熱、外感邪毒、濕困脾虛、肝郁血瘀之別，但撮其總要，病因病機(jī)不外胎氣、濕、郁三者。其中濕和郁是一般黃疸的共性，胎氣則是胎黃所特有的發(fā)病機(jī)制。病位仍以肝膽為主。濕郁肝膽，與胎熱之氣熏蒸，膽色外泄而黃；病性雖有寒熱、虛實(shí)、表里、陰陽(yáng)之辨，但仍以陰黃、陽(yáng)黃為綱領(lǐng)。張氏對(duì)南宋佚名專著《小兒衛(wèi)生總微方》所述“有自生下，面身深黃者，此胎疸也。因母臟氣有熱，熏蒸于胎故也”，以及明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》謂胎疸“皆因毒受熱而傳于胎”之說(shuō)，倍加推崇。張氏指出，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》所載“發(fā)疸，腹中熱，煩心出黃”，更合胎黃要旨。對(duì)本病預(yù)后判斷，周內(nèi)漸退黃者輕，日漸加深者重，變證壞病者危。故仲景言“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期。治之十日以上瘥，后劇為難治”，至今仍有臨床指導(dǎo)意義。

（三）關(guān)于效方篩選評(píng)價(jià)中醫(yī)歷代名家，治胎黃良方妙藥甚多，用于個(gè)案辨證，每能師法獲效，然對(duì)當(dāng)今醫(yī)院嬰兒集中防治，難以推廣運(yùn)用。張氏會(huì)診胎黃，辨證施治，隨癥加減，方藥因人、因證、因時(shí)而異，療效顯著，為便于驗(yàn)證推廣，自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科請(qǐng)張氏將其歷年會(huì)診處方，綜合歸納，篩選出最易體現(xiàn)其共性而有效者，組方名“胎黃清退飲”，即：茵陳、郁金、枳殼、黃柏、大黃、澤瀉、白茅根，按傳統(tǒng)方法加水煎煮成汁，按每例１日３次，每次喂服１０ｍｌ。本方既含仲景茵陳蒿湯治疸組方之深意，又寓江南時(shí)醫(yī)三黃湯調(diào)治稚嬰病之奧秘。具有清利濕熱，疏泄肝膽功效，有明顯的消疸退黃作用。其中茵陳清利肝膽脾胃濕熱，是治諸疸要藥；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒而堅(jiān)陰；大黃清利通下，泄?jié)嵬脐惗滦拢挥艚鹦袣饨庥簦懲它S；枳殼降氣寬中，消積除脹；澤瀉、茅根并用生津涼血，利水濕而不傷陰。諸藥配伍，共奏清利肝膽，通調(diào)郁滯之功，使?jié)駸嵊舴e隨二便而下，全方大方小劑，干練周到，清靈纖巧，經(jīng)婦產(chǎn)科主任醫(yī)師胡燕燕、李德樞多年臨床驗(yàn)證，屢效不爽，并專文報(bào)道，證明本方對(duì)胎黃，不僅有治療作用，而且有一定的預(yù)防作用，對(duì)新生兒黃疸中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種原因引起的重癥病例，亦有明顯的治療黃疸、減輕癥狀和改善預(yù)后的作用。綜觀張氏胎黃治驗(yàn)，其學(xué)術(shù)宗旨，堅(jiān)持繼承而不泥古，發(fā)展而不離宗；病因病機(jī)，針對(duì)胎氣濕郁；治療大法，緊扣通調(diào)清利；遣方用藥，主張大方小劑，適事為度。

五、辨ＡＢＯ型不合，議防治三要素母兒血型不合主要有ＡＢＯ型和ＲＨ（獼因子）兩大類，其中ＡＢＯ型不合尤為常見(jiàn)，是新生兒溶血病的主要病因之一，也是導(dǎo)致新生兒病理性黃疸的主要因素。隨著遺傳免疫學(xué)在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用和臨床診斷技術(shù)的發(fā)展，ＡＢＯ血型不合日益受到臨床醫(yī)學(xué)界的重視和警覺(jué)。張氏所擬經(jīng)驗(yàn)方中藥胎黃清退飲在防治新生兒黃疸中取得明顯療效，其中已包括ＡＢＯ血型不合所致的新生兒黃疸在內(nèi)。本病防治，首先從母體開(kāi)始。病婦雖有脾虛濕盛、肝腎不足、濕熱內(nèi)蘊(yùn)種種不同，然根據(jù)絕大多數(shù)本病孕婦臨床表現(xiàn)為陰虛血熱、肝膽濕郁證候，因而組成滋陰涼血、清利肝膽濕熱之“地丹茵陳湯”（由大生地、粉丹皮、焦山梔、茵陳蒿、炒黃柏等組成），對(duì)本病多數(shù)病例療效較好。張氏總結(jié)本病防治要素有三：第五卷６６６

（一）加強(qiáng)孕期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑病例是防治本病的基礎(chǔ)ＲＨ血型不合所導(dǎo)致的新生兒溶血病，早為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界所重視，而ＡＢＯ血型不合所致的新生兒溶血病，亦已受到足夠關(guān)注。產(chǎn)前檢查的孕婦，首先應(yīng)將測(cè)定血型列入常規(guī)項(xiàng)目，如發(fā)現(xiàn)孕婦為Ｏ型者，即測(cè)定其配偶血型，一旦其夫?yàn)椋痢ⅲ禄颍粒滦蜁r(shí)，再測(cè)定孕婦的免疫抗體滴定度異常時(shí)，給予中西醫(yī)治療，直至滴定度降至正常。準(zhǔn)確檢出及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑陽(yáng)性病例并追蹤監(jiān)測(cè)，是防治本病的基礎(chǔ)。

（二）堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合全程治療，是防治本病的重要環(huán)節(jié)對(duì)血清免疫抗體滴定度陽(yáng)性的孕婦，進(jìn)行系統(tǒng)治療，常規(guī)靜滴能量合劑，口服維生素Ｅ，經(jīng)７～１０天為一療程的治療，加服中藥“地丹茵陳湯”，作為防治本病發(fā)生和發(fā)展的重要措施。

（三）產(chǎn)后即予新生兒中藥常規(guī)治療，是防治本病的關(guān)鍵產(chǎn)時(shí)留臍血，測(cè)定新生兒血型、總膽紅素，并做Ｃｏｏｍｂ′ｓ試驗(yàn)，嚴(yán)密觀察黃疸出現(xiàn)時(shí)間及嚴(yán)重程度，常規(guī)服用張氏胎黃清退飲。對(duì)依據(jù)張氏防治原則接治的１６例患者的療效加以總結(jié)，有以下三點(diǎn)值得討論。

其一，凡能堅(jiān)持孕期治療者，孕婦一般狀況較好；新生兒按常規(guī)加服中藥張氏胎黃清退飲后，黃疸發(fā)生率明顯降低，或黃疸程度減輕，服藥后退黃均較滿意。１６例中，未發(fā)生黃疸３例，輕度黃疸１２例，重度黃疸僅１例，１６例資料之外的例２為產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，未予孕期預(yù)防性治療，而有重度黃疸或危重癥狀表現(xiàn)。其二，新生兒黃疸留院治療觀察較易管理，而孕期陽(yáng)性夫婦堅(jiān)持監(jiān)測(cè)與治療容易失控。究其原因有二：一是患者夫婦一方或雙方因工作調(diào)動(dòng)、外出、易地遷居、變更分娩醫(yī)療點(diǎn)或缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)等原因難以追蹤觀察；二是觀察醫(yī)生不固定，也會(huì)影響記錄的連續(xù)性和完整性，因此，陽(yáng)性檢出率必然低于實(shí)際發(fā)生率。其三，ＡＢＯ血型不合所致新生兒溶血病，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)于改善母兒免疫狀況、減輕癥狀、加速退黃和減少新生兒并發(fā)癥等方面，確有明顯療效，尤其是對(duì)孕婦產(chǎn)前預(yù)防治療用藥，新生兒即時(shí)給藥，對(duì)本病防治甚為重要。這為今后ＡＢＯ新生兒溶血病防治，提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

例１：女，２６歲，首胎孕３４周，因母兒ＡＢＯ血型不合住院，血清免疫抗體滴定度為１∶１０２４，住院后給予中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥常規(guī)治療，加“地丹茵陳湯”，每日１劑并服２次，１０天為一療程，共用３個(gè)療程，血清免疫抗體降至１∶２５６，孕３８周后擇日剖宮產(chǎn)娩出一活女?huà)耄w重３１００ｇ，評(píng)分１０分，嬰兒出生后即服胎黃清退飲，第三天出現(xiàn)輕度黃疸，第五天退黃，第八天母女平安出院。例２：女，２９歲，首胎孕３９４周，臨產(chǎn)入院，行剖宮產(chǎn)娩出一男嬰，體重３２５０ｇ，評(píng)分８分。生后４８小時(shí)，即出現(xiàn)黃疸，并逐漸加重，精神弱，病嬰血清總膽紅素３４９ｍｍｏｌ／Ｌ，直接膽紅素３４２ｍｍｏｌ／Ｌ，并查得血型母為Ｏ型，兒為Ｂ型，病兒加服胎黃清退飲，黃疸逐漸減輕，消退，住院１３天痊愈出院。本例孕婦期未查血清免疫抗體，也未預(yù)防用藥，待新生兒出現(xiàn)重度黃疸時(shí)，立即常規(guī)服用中藥而取得療效。

第五卷６６７實(shí)踐證明，中西醫(yī)結(jié)合在ＡＢＯ新生兒溶血病的防治過(guò)程中，對(duì)改善母兒免疫狀況，減輕病兒癥狀，加速退黃和減少新生兒并發(fā)癥等方面，確有明顯療效。

六、論哮病心得，談效方運(yùn)用體會(huì)哮病是一種突然發(fā)作，以呼吸急促、喉間哮鳴有痰聲為主要臨床特征的疾病，由于哮必兼喘，故哮病又稱為哮喘。為西北地區(qū)冬春常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。

《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)哮病之名，但《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》之“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外，魄汗內(nèi)藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”、“犯賊風(fēng)虛邪者??不時(shí)臥，上為喘乎”，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》之“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息者??緩則生，急則死”等都是對(duì)哮病的癥狀、病因病機(jī)的描述。金元·朱丹溪?jiǎng)?chuàng)導(dǎo)引用哮病之病名，《丹溪心法》“哮喘必用薄滋味”，“專主于痰”，對(duì)其治法，則提出哮喘未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的精辟觀點(diǎn)。明清以降，名家論述更多。張氏治哮（喘）病又有其經(jīng)驗(yàn)心得，簡(jiǎn)介如下：

（一）關(guān)于陽(yáng)和湯在哮（喘）病中的運(yùn)用本方原載《外科全書(shū)集》，由鹿角膠、熟地、肉桂、炮干姜、生甘草、麻黃、白芥子等藥組成，可溫經(jīng)散寒、化痰補(bǔ)虛，原治陰疽流痰、骨癆等癥。張氏依前輩程門雪傳習(xí)將本方加炙蘇子、鐘乳石，用于治療哮喘病或者久治不愈的痰飲，辨證要點(diǎn)在于哮喘、痰飲、咳嗽久治不愈而肺損及腎，陽(yáng)損及陰而陰陽(yáng)兩虛者，用之得當(dāng)則收效甚佳。方中鹿角膠（偏氣虛者用鹿角霜）溫腎壯骨，熟地滋陰、養(yǎng)血補(bǔ)腎，姜桂通陽(yáng)，甘草調(diào)中，白芥子化痰行滯，麻黃平喘止咳且能開(kāi)玄府散風(fēng)寒之邪。本方用之，可引陰邪外達(dá)，乃標(biāo)本同治、肺脾腎同治之良方。

（二）關(guān)于小青龍湯方藥配伍用量之增損原則張氏將本方分成四組對(duì)藥：桂枝—白芍；干姜—五味子；麻黃—細(xì)辛；半夏—甘草。在臨床運(yùn)用中，張氏常常根據(jù)病情的表現(xiàn)不同，而靈活調(diào)整其中的藥味劑量，如寒飲重時(shí)加大干姜量，喘甚不能攝納時(shí)，借重五味子。張氏常引程門雪之“麻桂解表，甘芍和中，辛姜散水寒，半夏降逆氣，配合妥當(dāng)，無(wú)一閑味”來(lái)形容小青龍湯的緊湊組方。

（三）關(guān)于特殊制劑在哮病中的運(yùn)用１砒制劑的運(yùn)用：砒石為氧化物類砷的礦石，其性味辛酸、熱，有劇毒，張氏用砒劑治療冷哮，他認(rèn)為砒劑屬霸道之藥，須謹(jǐn)慎使用，然用之得當(dāng)，療效肯定，名方紫金丹常用者有三：（１）許氏《普濟(jì)本事方》之紫金丹，由砒石、豆豉兩味藥組成，制成麻子大，每服１０～１５粒，酌情加減，不可多用，臨睡前涼開(kāi)水冷服，頓服３～４天。

（２）《增補(bǔ)萬(wàn)病回春》之紫金丹，由白砒、豆豉、枯礬三味藥組成，制成綠豆大小，每服６～７粒，甚則９粒，小兒１～２粒，發(fā)作前冷茶送下。

（３）《醫(yī)學(xué)入門》之紫金丹，由白砒、豆豉、精肉等制成綠豆大小，每服２０粒，小兒６～７粒。市售成藥或醫(yī)院配方，大致宗此化裁，用時(shí)必須詳辨組成，把握用量，寧少勿過(guò)。

２鉛制劑的運(yùn)用：藥用主要指青鉛，古名黑錫，其性味甘、寒，有毒，其代表方黑錫丹可用第五卷６６８于治療腎虛不能納氣的哮病喘病。常用者有兩方：（１）《成方切用》之二味黑錫丹，由黑錫、硫磺兩味藥組成，治療腎虛氣喘。

（２）《局方》黑錫丹，由黑錫、硫磺、附子、葫蘆巴、補(bǔ)骨脂、肉桂、肉豆蔻、川楝子、陽(yáng)起石、沉香、小茴香、木香等組成。張氏臨床多選用此方，每次４５～９克，包煎或吞服，小兒遞減，主治腎陽(yáng)衰弱，腎不納氣久治不愈之哮喘。

特殊制劑砒、鉛等，為礦石、金屬制劑，均含有毒性物質(zhì)，故臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)以小劑量、短期治療為主，應(yīng)病即止，不可久服，以免蓄毒反害。經(jīng)驗(yàn)方

一、蒲公英湯

組成：蒲公英３０克、紫草１５克、連翹１２克、銀花１２克、蚤休１５克、地丁草５克、甘中黃９克、生苡仁３０克、當(dāng)歸１０克、鹿銜草１５克、澤瀉１２克、人造牛黃１克。功能：清熱化濕，涼血解毒。用法：每劑水煎２次，１日服盡。

適應(yīng)證：紅斑性狼瘡之濕熱瘀毒證。癥見(jiàn)面紅發(fā)斑，鼻準(zhǔn)紅紫，或見(jiàn)手背及其他部位出現(xiàn)斑疹。張氏此方從陰陽(yáng)毒癥辨識(shí)證候及確立治法方藥，如見(jiàn)斑色暗者屬陰毒，上方去人造牛黃、甘中黃、地丁草，而加炙麻黃、鹿角霜、鹿角膠、肉桂等；若見(jiàn)斑色紅活，或見(jiàn)腫塊甚至有毒積化膿者，為陽(yáng)毒熱郁可加敗醬草、元參、青蒿等；若飲食有礙，肢體困乏，當(dāng)去蚤休，而加白術(shù)、黃芪。

二、振痿弛張湯

組成：生黃芪１２克、炙黃芪１２克、黨參１２克、白術(shù)９克、仙靈脾１０克、升麻３克、全蝎２克、炒棗仁９克、雞血藤１０克、川桂枝３克、鎖陽(yáng)１０克、大熟地１２克、蜣螂蟲(chóng)４５克。功能：補(bǔ)中益氣，升清降濁，張弛筋肉。用法：水煎服，每日１劑。

適應(yīng)證：重癥肌無(wú)力，即中醫(yī)痿證屬于脾氣虛不能榮筋強(qiáng)肌之證。癥見(jiàn)眼瞼下垂，不能抬舉，或伴見(jiàn)手臂困乏，舉動(dòng)無(wú)力者。本方之黨參，亦可用生曬參、西洋參，要以氣虛之程度和有無(wú)浮火而定，若用藥過(guò)程中有口舌干燥，雙目干澀等癥時(shí)，當(dāng)用西洋滲，不用黨參，而酌加天麥冬、黃精、五味子。當(dāng)有面部、目珠有抽動(dòng)或振顫時(shí)，可酌加鉤藤、天麻、珍珠母、靈磁石等。

三、珍珠母湯

組成：珍珠母３０克、草決明１５克、石決明１５克、鉤藤１２克、丹參１３克、郁金１２克、葛根第五卷６６９１２克。

功能：潛陽(yáng)熄風(fēng)，和血益智。

用法：將珍珠母、石決明打碎先煎半小時(shí)，后下它藥。煎煮三遍，合三煎湯分２次或３次服。每日１劑。適應(yīng)證：腦血管病后遺癥以眩暈、癡呆為主癥而屬虛風(fēng)上浮，血瘀痰結(jié)者。癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃曃锬：蛞?jiàn)耳鳴耳聾，少言語(yǔ)謇，表情淡漠、呆滯等。方中前四味藥為主藥，后三味藥是輔藥，一般情況下七味藥均用再加其他辨證用藥。當(dāng)不伴有心悸胸悶等心血管疾病癥狀時(shí)，后三味藥可不全用。有高血壓，以眩暈為主，加桑葉、菊花、天麻、夏枯草。合并冠心病見(jiàn)胸悶心痛者，加瓜蔞、薤白、紅花、桃仁、降香、延胡、沒(méi)藥。伴視物昏花，加谷精草、密蒙花、熟地、枸杞子、車前子。以癡呆為主，記憶減退，目滯不靈者，加太子參、杞子、棗仁，或加遠(yuǎn)志、五味子、節(jié)菖蒲。步履艱難者，加川斷、杜仲、寄生、白鮮皮、有便結(jié)苔干者，加制川軍（同煎），天花粉。口干渴飲，飲而不多，加茯苓、澤瀉、石斛。尿少加茯苓、豬苓、車前子、牛膝；夜尿多者，加覆盆子、桑螵蛸、煅牡蠣。

四、脈柔益（散）

組成：西洋參２５克、參三七３０克、珍珠層（粉）３０克、郁金２５克、琥珀２０克、降香１０克、節(jié)菖蒲１０克。研極細(xì)末為散。

功能：益氣養(yǎng)陰，益心寧神，和血通脈。用法：口服，１次１克，每日２～３次。

適應(yīng)證：冠心病、腦動(dòng)脈硬化、腦萎縮和其他心腦血管病與本方功能相應(yīng)的病證，均可作發(fā)病時(shí)輔助用藥或平時(shí)調(diào)理用。五、五金湯

組成：金錢草３０克、海金砂１２克、廣郁金１２克、金鈴子１０克、雞內(nèi)金９克、元明粉（同煎）３克。功能：清熱利膽，化石通淋。用法：水煎兩汁，早晚各１次分服。

適應(yīng)證：膽道結(jié)石、尿路結(jié)石。膽道結(jié)石加木賊草１克、茵陳１５克、柴胡９克；尿路結(jié)石加滑石１２克、石韋１０克；泄瀉去元明粉。

六、雪蓮補(bǔ)酒

組成：天山雪蓮花（連根須）大者１支、肉蓯蓉１０克、枸杞子１０克、杜仲１０克、鹿銜草１０克、萆９克、茯苓１０克、玉竹１２克、公丁香５克、上好白酒２５００克。功能：滋陰補(bǔ)陽(yáng)，葆真養(yǎng)精。

用法：將上藥浸入酒中，容器應(yīng)密閉，一月后啟用，每晚飲一小盅，不善飲酒者，可用上好紹第五卷６７０酒替白酒浸飲。

適應(yīng)證：治男婦虛勞雜癥，虛羸頑痹，強(qiáng)身保健。（邱德文編）第五卷６７１

第五篇：黃治品老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

黃治品老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)（舌下絡(luò)脈與心腦血管疾病診斷）

發(fā)表者：趙東奇

舌下絡(luò)脈是指舌下縱行的兩根主靜脈，以及其分支和周圍的毛細(xì)血管。舌下絡(luò)脈在正常人表現(xiàn)為：兩根主靜脈隱現(xiàn)于舌下，直徑均不超過(guò)2.7毫米，長(zhǎng)度不超過(guò)舌尖與舌下肉阜連線的五分之三，基本不見(jiàn)分支，更不見(jiàn)周圍毛細(xì)血管，整個(gè)舌下色澤淡紅有生機(jī)。但對(duì)于心腦血管病疾病而言，如若出現(xiàn)絡(luò)脈淤滯，如主靜脈怒張、延長(zhǎng)、曲折、結(jié)節(jié)、色澤異常，其分支外露、腫脹、結(jié)節(jié)，毛細(xì)血管變粗、淤斑、結(jié)節(jié)等等，則反映著寒熱虛實(shí)的血液流通障礙程度，相應(yīng)地也就表示著心腦血管疾病的嚴(yán)重程度。

針對(duì)心腦血管疾病，根據(jù)舌下絡(luò)脈外現(xiàn)的長(zhǎng)短、粗細(xì)、滑澀及色澤等性狀，黃老將絡(luò)脈淤滯分為由輕到重的三級(jí)。事實(shí)上每一級(jí)淤滯，其程度，病家跟醫(yī)家都能一目了然。1.1 一級(jí)淤滯I 舌下絡(luò)脈一級(jí)淤滯，黃老門診記作“舌下I瘀”，其特征是：主靜脈增粗五分之一，色澤淡紅微青，無(wú)明顯怒張感，結(jié)節(jié)微小似無(wú)；分支不明顯，似有結(jié)節(jié)；毛細(xì)血管不清晰，但見(jiàn)明顯斑點(diǎn)。

心腦血管疾病舌下絡(luò)脈一級(jí)淤滯患者主要癥狀通常為：時(shí)發(fā)心悸、胸悶，眠差，健忘，煩躁或憂郁等。1.2 二級(jí)淤滯II 舌下絡(luò)脈二級(jí)淤滯，黃老門診記作“舌下II瘀”，其特征是：主靜脈增粗五分之二至五分之四，色澤青紫，有明顯怒張感，結(jié)節(jié)明顯；分支有怒張感；毛細(xì)血管現(xiàn)明顯斑點(diǎn)。心腦血管疾病舌下絡(luò)脈二級(jí)淤滯患者主要癥狀通常為：明顯陣發(fā)性頭暈、頭脹或頭痛，心悸、胸痛、氣緊或憋氣，下肢浮腫。1.3 三級(jí)淤滯III 舌下絡(luò)脈三級(jí)淤滯，黃老門診記作“舌下III瘀”，其特征是：主靜脈增粗一倍以上，色澤明顯暗紫，怒張與結(jié)節(jié)明顯；分支變粗，明顯怒張、結(jié)節(jié)；毛細(xì)血管增粗，斑點(diǎn)比二級(jí)淤滯更明顯，甚至也形成點(diǎn)狀結(jié)節(jié)。

心腦血管疾病舌下絡(luò)脈三級(jí)淤滯患者主要癥狀通常為：陣發(fā)性眩暈欲倒、頭痛乏力、胸痛憋氣、口唇紫紺、面目浮腫、時(shí)有冷汗，或偏癱失語(yǔ)、昏迷不醒。而陣發(fā)性心絞痛為三級(jí)淤滯最為常見(jiàn)。2 舌下絡(luò)脈與心腦血管疾病方藥

黃老認(rèn)為，舌下絡(luò)脈的三級(jí)淤滯劃分，能直接指導(dǎo)心腦血管疾病防治的臨床擇方用藥。2.1 一級(jí)淤滯方藥

舌下絡(luò)脈一級(jí)淤滯的心腦血管疾病患者，黃老用藥通常如桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參、血通、赤芍、山楂；巴戟、肉蓯蓉、杜仲，苡仁、蓮子、山藥、沙參、洋參等。首選處方血府逐瘀湯加味。2.2 二級(jí)淤滯方藥

舌下絡(luò)脈二級(jí)淤滯的心腦血管疾病患者，通常用藥如三

七、丹參、水蛭、地龍、土鱉蟲(chóng)、藏紅花、山楂，巴戟、肉蓯蓉、杜仲，苡仁、蓮子、山藥、扁豆、沙參、洋參等。血壓高，加勾藤、天麻、羅布麻、決明子；

血糖高加南瓜子、苦瓜子、灰巴豆、石斛、葛根、知母、山茱萸；

夜尿多加益智仁、桑螵蛸、金櫻子、覆盆子、芡實(shí)；失眠多夢(mèng)加酸棗仁、夜交藤、合歡花、琥珀；

兩眼充血加桑葉、菊花、茺蔚子、車前子、虎杖；

納差胃脹加法羅海、羌活魚(yú)、五香藤、谷芽、麥芽、隔山撬；寒重加桂枝、干姜、附子；

濕重加滑石、藿香、佩蘭、石菖蒲、蒼術(shù)；便秘加火麻仁、核桃仁、瓜蔞仁、大黃；

胸腹疼痛加延胡索、郁金；

四肢疼痛加木瓜、靈仙根、獨(dú)活；乏力加黃芪、龜板粉、懷牛膝；惡寒加羌活、藁本、川芎；皮膚瘙癢加苦參、黃柏、刺蒺藜、蒲公英、蟬蛻、蟾皮、露蜂房；汗多加鹿含草、浮小麥、糯稻根、白薇、地骨皮；女性帶多加棕炭、薊炭；男性尿頻尿急加石葦、扁蓄、瞿麥等。主方藥確定，然后知犯何逆，隨癥治之。2.3 三級(jí)淤滯方藥

舌下絡(luò)脈三級(jí)淤滯的心腦血管疾病患者，多半已接近或出現(xiàn)心臟衰竭，黃老認(rèn)為應(yīng)在二級(jí)淤滯用藥基礎(chǔ)上，加用諸如海馬、蟲(chóng)草等強(qiáng)心藥，再合生脈飲或參附湯，而當(dāng)今火神派代表醫(yī)家之一的李可老中醫(yī)所創(chuàng)制的破格救心湯也可選用。