第一篇：臨床外科教案

膽囊結石病例

患者，女性，69歲，間斷性右上腹痛2年，加重20小時入院。患者于2年前飯后和夜間發生右上腹痛，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物。疼痛無放散，無發熱和黃疸。在外院B超提示膽囊結石，采用保守治療好轉。入院前半年，右上腹痛頻繁發作，伴有惡心嘔吐，發熱，體溫最高38.0oC。每次發作持續數小時，均不伴黃疸，采用保守治療好轉。患者于入院前20小時又出現持續性右上腹痛，大汗淋漓，伴有惡心嘔吐和發熱，體溫最高39oC，大小便尚正常。既往有高血壓病史30年，間斷服藥，血壓最高200/100mmHg, 患者86年患腦血栓，94年患腦出血。右側肢體偏癱，語言功能障礙。患冠心病十年，每年均有數次心絞痛發作，入院前檢查發現血糖升高9.0mmol/L。

入院查體：T：38.50C, P:104次/分，R：22次/分，BP：153/86mmHg。患者神智清楚，言語不清，全身皮膚無黃染，鞏膜可疑黃染。心肺陰性。全腹平坦，未見腸形和蠕動波。右側腹部壓痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝區叩擊痛（＋），右上腹高度肌緊張（＋）。移動性濁音（－），腸鳴音正常。輔助檢查：血WBC：17200/UL, Hb:12.7g/dl, Neut: 89.1%, ALT: 13U/L, TBil:45.5mmol/L, ALP 50U/L, Glu:9.0mmol/L.ALB:28g/L 尿：尿膽原（?），尿膽紅素（－）。ECG正常，TnT(-).胸片：心胸比例>0.6。右側膈肌抬高。BUS:膽囊7.2×3.5厘米，輪廓欠清，壁粗糙，增厚，約0.8厘米，腔內見多個強回聲，最大2.5厘米，后方伴聲影，腔內可見細點狀中低回聲。肝內膽管未見明顯擴張。左肝內膽管積氣。CBD直徑：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。胰腺和脾臟未見異常。

診斷治療經過：

入院診斷：急性膽囊炎，膽囊結石

急性右上腹腹膜炎

急性膽管炎？ 腦出血，腦血栓后遺癥 冠心病

血糖升高待查，應急狀態？糖尿病？

營養不良，低蛋白血癥。

入院后給予開放靜脈，靜點抗生素，BP，P，ECG和SPo2監測，充分向家屬說明手術風險，聯系好SICU的床位，進行手術探查：腹腔內可見膿性渾濁黃色滲出液，量約200ml，主要位于右側肝膈間隙和右上腹部，肝膈之間可見較多膿苔。右上腹部炎性包塊，為充血水腫的膽囊與胃竇緊密粘連而被大網膜包裹形成。膽囊底部壞疽穿孔，破入胃竇形成內瘺。膽囊腔內多發結石，最大2厘米，其余為0.5~0.8厘米的膽固醇結石，膽總管外徑約1.2cm。膽總管炎癥不重，僅漿膜充血，切開膽總管用膽道鏡探查，左右肝管及膽總管通暢，未見結石，取石網可順利通過乳頭。在膽總管內放入T管，進行膽道造影。膽道系統未見異常。術后一周內病人恢復順利。病例分析：

1． 結合本病例，說明急性結石性膽囊炎的發作誘因：

急性結石性膽囊炎往往在膽囊結石阻塞膽囊管時容易誘發。通常情況下，飽餐后，膽囊在CCK作用下收縮，促使較小的膽囊結石被擠入膽囊頸部或膽囊管而誘發急性膽囊炎。在夜間，病人平臥位時，膽囊結石容易移行到膽囊頸部或膽囊管，造成膽囊管的阻塞而誘發急性膽囊炎。該病人的急性膽囊炎發作為餐后和夜間符合此規律。因為上腹部疼痛的鑒別診斷有時是很復雜的，掌握急性膽囊炎的誘發因素有助于鑒別診斷。

2． 結合本例的臨床資料，說明急性膽囊炎的病理變化。此例患者在術中探查證實為急性壞疽行膽囊炎伴穿孔，膽囊底部和胃竇內瘺形成，請問病人的哪些臨床表現提示上述病變。

急性結石性膽囊炎的病理類型有（1）單純性膽囊炎 當膽囊管梗阻未及時解除，膽囊的張力增高，壓力升高，可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細胞浸潤，膽囊與周圍并無粘連，解剖關系清楚，易于手術操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。（2）化膿性膽囊炎：膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細胞浸潤，有片狀出血灶，粘膜發生潰瘍，膽囊腔內充滿膿液。此時膽囊與周圍粘連嚴重，解剖關系不清，手術難度較大，出血亦多。（3）壞疽性膽囊炎：膽囊過分腫大，導致膽囊血運障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。（4）膽囊穿孔在（3）的基礎上，膽囊底或頸部出現穿孔，常其發生率約6～12％，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫，呈現局限性腹膜炎征象。此時手術甚為困難。

患者在病史上有反反復復發作的膽囊炎病史，此次發作20小時體溫最高39oC，入院查體，右側腹部壓痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝區叩擊痛（＋），右上腹高度肌緊張。血WBC：17200/UL, Neut: 89.1%。胸片：右側膈肌抬高。BUS:膽囊7.2×3.5厘米，輪廓欠清，壁粗糙，增厚，約0.8厘米，腔內見多個強回聲，最大2.5厘米，后方伴聲影，腔內可見細點狀中低回聲。分析這些臨床表現，患者絕非單純性膽囊炎，至少是急性化膿性膽囊炎，特別是胸片提示右側膈肌抬高往往提示膈下有嚴重的感染，不能拿急性單純性膽囊炎或急性化膿性膽囊炎來解釋。穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染等。另外，B超發現肝內膽管未見明顯擴張。左肝內膽管積氣。這是膽囊形成內瘺的主要線索，此外，有動脈硬化和糖尿病的病人容易引起膽囊穿孔。而此病人既往有高血壓病史30年，冠心病十年，胸片：心胸比例>0.6。并患腦血栓，腦出血。入院前檢查發現血糖升高9.0mmol/L。這些都讓臨床醫師警惕病人膽囊穿孔。3． 手術前的治療方針是什么？為什么制定這樣的治療方針？

病人的病情很重（1）急性膽囊炎，右上腹腹膜炎診斷明確，懷疑膽囊穿孔，內瘺形成，（2）患者有腹痛，黃疸，發熱，急性膽管炎不除外。（3）患者的一般情況差，患冠心病，高血壓，腦血管病，手術風險很大，很可能在手術和麻醉的打擊下出現上述的疾病加重，雪上加霜。因此手術前的治療方針是采用對病人打擊最小，最能控制腹膜炎和膽囊炎和內瘺以及膽管炎（如果有）的方法。在處理急性膽囊炎時，如果病人一般情況比較差，如手術前有嚴重的心肺疾病，或手術中出現循環不穩，血壓下降等情況時，可以采用膽囊造瘺術來控制急性膽囊炎，二期進行膽囊切除或膽囊粘膜滅活術，并不強求一期切除膽囊，控制炎癥應為主要目的。當然手術中病人病情平穩，Calot三角解剖關系尚好，要力爭切除膽囊，因為二期膽囊切除增加了病人的痛苦和費用，膽囊粘膜滅活是不得已而為之，膽囊粘膜滅活治療持續較長。

目前介入治療較開腹手術簡單，是微創治療，該病人是否能用介入治療？

病人不僅存在腹膜炎和膽囊炎，而且病情復雜，懷疑內瘺和膽管炎，所以很難通過簡單的穿刺置管引流來達到控制這些病情的目的。而且這些介入方法置入的引流管內徑往往較細，引流效果不滿意。如果一味地追求微創和介入，就會造成延誤時機加重病人病情。在此情況下，盡管手術風險較大，只有開腹手術是較可靠的選擇。

4． 結合此病人說明膽總管切開探查的指征。

膽總管探查的指征是：①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴張1．0cm 以上、或膽管壁增厚者；③膽（肝）總管內有結石、蛔蟲、腫瘤等；④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘渣等；⑤膽囊內有多數細小結石，有可能下降至膽總管者；⑥肝膽管結石；⑦膽囊與膽總管內雖無結石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段）有萎縮或腫大者；⑧慢性復發性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者；⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。10 BUS、CT、MRCP等影像學檢查有陽性發現。

此病人手術前有腹痛，發熱，和黃疸，不能除外急性膽管炎，B超：左肝內膽管積氣。膽總管直徑：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。手術中發現膽總管增寬，這些都強烈提示探查膽總管。但是病人的膽總管探查結果僅為尿膽原（?），尿膽紅素（－），血ALP不升高。一般認為，膽道梗阻，ALP100％要升高。這些是膽管炎所不能解釋的。（血急診肝功無D-Bil）。結合手術探查我們可以理解這些現象。病人的診斷為膽囊炎，膽囊穿孔，就可以使得膽紅素升高。病人的病史上有反反復復膽囊炎發作，膽囊的功能可能已經喪失，膽總管輕度擴張以代償膽囊的功能。膽囊炎發作時Oddi括約肌痙攣，膽總管可以被動擴張。

5． 膽道探查的方式有哪些？此病例為什么采用切開探查？

（1）膽道切開探查，用膽道探子，取石器械，導尿管探查。如果能結合

術中膽道鏡效果更佳，使用膽道鏡可以降低膽道殘余結石的發生率，防止金屬探條對膽道的損傷。缺點是受膽道鏡鏡身直徑的影響，不能探查膽道分級較高的膽管。（2）經膽囊管的膽道造影可以用來探查膽道。特別是在膽囊切除術中,膽囊多發小結石既往有黃疸、胰腺炎或膽囊多發小結石不合并黃疸,但術中見膽總管輕度擴張(1.0～1.5cm)病例,是否進行膽總管探查,臨床有時難以決定.膽總管相對探查指征病例不探查,可能遺漏結石;陰性探查增加了患者的住院時間和住院費用,而且易發生膽道狹窄及其它并發癥.對膽總管相對探查指征病例行術中膽道造影,可以避免不必要的切開膽道探查。缺點是在懷疑急性膽管炎時，膽道造影是禁忌癥，因為膽道造影可以使膽道壓力升高，毒素逆流入血，加重病人的全身反應，甚至危及生命。本病例懷疑膽管炎，未敢貿然使用膽道造影。

6． 從手術前的臨床表現看，病人有發熱、腹痛和黃疸，血膽紅素升高，不能除外急性膽管炎。而從手術探查的結果來看，膽管的炎癥并不重，是繼發于膽囊的炎癥。那么如何解釋病人的血膽紅素升高呢？在急性膽囊炎病人血膽紅素升高有以下幾種可能（1）膽紅素通過受損的膽囊粘膜進入血液循環。（2）膽囊穿孔造成膽汁性腹膜炎，膽紅素被吸收入血。（3）膽囊炎癥引起Oddi括約肌痙攣。（4）急性膽囊炎合并Mirriz綜合癥。從病人的探查結果和尿液檢查：尿膽原（?），尿膽紅素（－）來看，（1），（2）的可能性大。

7． 病人在手術后一周，在翻身時不慎牽拉T管。病人沒有明顯腹痛，但是T管周圍有血性滲出。查體：T：37.10C, 全腹軟，右上腹局限壓痛，無肌緊張和反跳痛。腸鳴音正常。腹腔引流管里有10－20ml膽汁樣液。問：目前病人如何處理？

由于病人有明顯的牽拉T管的過程，T管周圍有血性滲出，右上腹壓痛，腹腔引流管里有膽汁樣液，所以考慮T管從膽總管里脫出。如何處理？在正常情況下，T管周圍的竇道需要2周才能形成，當然還應考慮病人的年齡，營養狀態等因素。竇道形成后拔出T管，才不至于造成膽汁性腹膜炎。此病人手術后一周，竇道尚未形成，所以要積極處理。經膽道造影顯示T管已經從膽總管里脫出，造影劑流到右上腹腹腔里。病人是否需要手術治療放置T管？這主要取決于膽漏是否局限。如果膽漏不局限，病人體溫升高，全腹腹膜炎明顯，要考慮再次開腹手術。目前病人體溫不高，查體右上腹局限性壓痛，無肌緊張。說明膽漏局限。所以我們請介入科在透視下經T管向膽管里插入導絲，然后拔出T管，順導絲將引流管放入膽管里，引流出膽汁，避免了開腹手術。但是仍要仔細觀察病人的一般情況和腹部體征，因為通過介入手段置入的引流管可能與膽管壁間仍存在間隙，如果膽漏加重，仍然要手術治療。經過幾天觀察，病人體溫不高，右上腹部壓痛減輕，腹腔引流管里膽汁量減少，說明膽漏局限。

Mirriz綜合癥，急性化膿性梗阻性膽管炎

患者，女性，71歲，反復右上腹痛10年，加重伴高熱黃疸20小時入院。患者于10年前無誘因出現反反復復的右上腹疼痛，疼痛為頓痛，向右側肩背部放射。伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。無發熱黃疸。在其它醫院診斷為慢性膽囊炎，膽囊結石，患者拒絕手術治療。患者于入院前20小時，無明顯誘因再次出現右上腹痛，為持續性疼痛，向后背正中放射，伴有惡心嘔吐，同時伴寒戰，高熱體溫最高達到390C，同時出現皮膚鞏膜黃染。尿色變黃。發病以來未解大便。入院查體：T：39.50C，P：120次/分，R:20次/分，BP：90/60mmHg。病人神智淡漠，皮膚鞏膜黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，心肺陰性。腹部平坦，未見腸形和蠕動波，上腹部明顯的壓痛，伴有肌緊張，右上腹部最重。Murrphy征（＋），肝區叩擊痛（＋），移動性濁音（－），腸鳴音弱。化驗檢查：血WBC：22000/ul, Neut:90.3%, HB: 12.3%, PLT:15萬/ul，ALT：179U/L, AST:150U/L, TBil:98umol/L, DBil: 66umol/L, ALP:407U/L.AMY:34U/L。尿:尿膽原（?），尿膽紅素（++）。ECG正常，TnT(-).胸片心肺未見異常。BUS:膽囊10.2×4.5厘米，壁增厚，約0.5厘米，腔內見多個強回聲，最大1.5厘米，后方伴聲影，腔內可見細點狀中低回聲。肝內膽管輕度擴張。膽總管直徑：1.8厘米, 膽總管遠端可見兩個0.5厘米大小的強回聲。胰腺和脾臟未見異常。診斷治療經過：

入院診斷：急性化膿性梗阻性膽管炎，休克前期

膽總管結石，急性膽囊炎，膽囊結石

入院后給予開放靜脈，靜點抗生素，BP，P，ECG和SPo2監測。同時進行手術前準備，隨后進行手術探查：膽囊12×4.5厘米，充血水腫，Calot三角解剖關系不清，膽囊頸部與膽總管緊密粘連，膽總管直徑2.0厘米，管壁充血明顯。穿刺出膿性的膽汁，切開膽總管，壁增厚，約0.5厘米，質硬，切取少量送冰凍，報告為：炎性病變，未見腫瘤細胞。于膽總管下段內取出4枚結石，直徑0.4-1.5厘米。左右肝管未及結石，膽總管下段未取出結石，12－14號導尿管和金屬探條未能通過Oddi括約肌。膽道鏡探查: 左右肝管未見異常, 膽總管無結石, 取石網可以通過Oddi括約肌, 膽囊頸部與膽總管之間形成瘺，直徑大約1。0厘米。劈開膽囊，取出結石數枚，0.8~1.5厘米，與膽總管內的結石相似。將膽囊的游離部分切除，殘余的粘膜面電燒滅活，將膽囊與膽總管內瘺口縫合關閉。膽總管內置入20號T管引流。術后一周內病人恢復順利。病例分析： 1． 本病例診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）即重癥急性膽管炎，AOSC有什么臨床特點，其診斷標準是什么。

本病起病急劇,突發性劍突下或右上腹頂脹痛或絞痛,繼則寒戰及弛張高熱,伴惡心,嘔吐.多數病人出現輕重不等的黃疸.半數病人很快出現淡漠,煩躁,譫語,昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現.體檢可發現劍突下及右上腹部明顯壓痛及腹肌緊張,有肝區叩痛,有時可捫及腫大的膽囊及肝臟.白細胞升高,中性粒細胞左移,可出現中毒顆粒。急性膽管炎的主要癥狀是：①腹痛：病人常為突發性右上腹、上腹脹痛或陣發性絞痛，有時放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐。②寒戰高熱：體溫高達40～41℃。是膽管內感染向上擴散，細菌和內毒素進入血流引起的中毒反應。③黃疸：乃因結石梗阻、膽道內壓力增高，膽汁自毛細膽管中溢出，進入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結果。一般在發病后12～24小時出現。膽總管下端完全阻塞時，黃疸較深。當結石松動浮起或排出時，黃疸可減輕或消退，結石再次梗阻時，癥狀復現，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動狀態，這是本病特點。發病1～2天內，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發冷發熱和黃疸是膽總管結石并急性膽管炎的典型表現，稱為復科氏（Charcot)三聯征。若膽管梗阻及感染嚴重、梗阻不能及時解除，病情繼續發展，很快惡化，中毒癥狀進一步加重，血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經系統癥狀。即在Charcot三聯征基礎上出現血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯征。它提示病情已發展為急性梗阻性化膿膽管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治療不及時，可在1～2天內，甚至數小時內因循環衰竭而死亡。1983年全國膽道外科座談會制定的AOSC診斷標準為: 出現休克(休克<70mg)或下列二項以上者,即可診斷為本病:

1.精神癥狀.2.脈搏>120次/分.3.白細胞>20 x109/L

4.體溫>39度或<36度

5.膽汁為膿性伴有膽管內有明顯增高.6.血培養陽性.2． 肝內外膽管炎的鑒別診斷

肝內膽管梗阻的重癥膽管炎病人往往多是由于肝內、外膽管結石而行膽道手術殘留肝內膽管結石和狹窄引起,有一次或多次膽道手術史,病情復雜,如肝外膽管無結石且不擴張,增加了手術難度。肝內膽管炎同樣可出現上述三聯征等急性膽管炎表現，其腹痛特點為上腹持續脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續劇烈疼痛者，多有肝內膽管結石；一側肝內膽管結石、阻塞者，可無黃疸或輕度黃疸，雙側肝內大膽管阻塞時，同樣出現夏科氏三聯征及ACST。B超，CT和MRCP均能幫助進行鑒別診斷。肝內型ACST 雖有同樣的危險性,但臨床上往往沒有典型的三聯癥。肝內膽管梗阻的ACST 腹痛較輕,梗阻部位越高越不明顯甚至無痛。一側肝內膽管梗阻, 健側膽管可代償性排膽而不出現黃疸,腹部多無明顯壓痛及腹膜刺激征,容易誤診或對其的嚴重性認識不足,未采取積極有效的措施而延誤治療時機。所以沒有黃疸的肝內膽管結石病人同樣要警惕ACST 的發生,密切注意病人神志、血壓、體溫等變化,以免延誤診斷和治療時機。

3．正如在本例探查過程中AOSC往往合并急性膽囊炎，處理順序如何？

重癥膽管炎是外科最常見的危重癥之一,在膽道梗阻、感染及膽道高壓的基礎上,肝網狀內皮系統功能破壞,致大量細菌及內毒素從肝竇入血,引起機體的炎癥反應,釋放多種炎癥介質,造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭,有較高的死亡率。膽管內壓力增高在ACST 的發展中起著極其重要的作用,實驗證明當膽管內壓> 219 kPa 時,細菌及其毒素即可反流入血而出現臨床感染癥候。我們在急性重癥膽管炎的手術中也發現膽道減壓后病人的血壓很快回升,所以對急性重癥膽管炎膽道減壓是一種非常重要的治療措施。故本病例先切開膽道進行減壓。

對肝內膽管結石的外科治療,應盡可能做到除去病灶、取盡結石、解除狹窄、通暢膽流和防止膽道感染的原則。膽總管切開只能解除膽管遠端梗阻,并不能滿足對高位膽管梗阻的治療要求,要解除肝內膽管梗阻還應探查左右肝管,將結石取出,將引流管置于狹窄以上擴張、積膿的肝管內。ACST 病情危重,手術應力求簡單、有效。

4．AOSC的輔助治療措施

抗生素選擇需注意ACST 膽道梗阻和肝功損害嚴重影響抗菌藥物的膽道排泄和膽汁中的濃度,應選擇有效、膽道濃度高的抗生素,并聯合用藥。要積極抗休克,維持水、電解質、酸堿平衡及內環境穩定,保護臟器功能。早期短時大劑量使用皮質激素仍不失為ACST 的有效輔助治療。

5．關于應用PTCD、EST和ENBD微創治療AOSC的討論。

對于老年病人常伴心血管、肺及腦等重要臟器疾病,并可引起肝腎功能損害,導致急性腎功能衰竭或凝血機能障礙,使手術的危險性明顯增加。肝內型 AOSC 膽管梗阻病變主要位于肝內,且常有膽管手術史,肝門區廣泛黏連,在危重癥情況下急診手術難度較大、耗時長,對梗阻性病變常無法一次性徹底解 決。由于病人對麻醉、手術的耐受性差,急診手術風險大,術后病死率高達20 %～40 % ,且術后并發癥多,對有嚴重合并癥的老年患者,其術后死亡率更高。為挽救病人生命,可先行PTCD ,待其臨床癥狀緩解,病情穩定后,再擇期手術治療,為手術創造有利條件,從而提高手術成功率,降低手術風險。使病人渡過高危期,有條件

行擇期手術,提高了成功率,降低了死亡率。因此,急診PTCD 治療老年AOSC 是一種安全有效的方法。由于PTCD 只是一種應急的引流手段,但不能徹底解除膽管梗阻。經過治療,病情穩定后應在PTCD 術后7～10 d內手術治療,以徹底解除

膽管梗阻。AOSC(肝內型)病人中行PTCD 術,要注意如合并壞疽性膽管炎、膽道穿孔、彌漫性腹膜炎,腹腔穿刺抽出膽汁性腹水,則不宜行PTCD 術;(4)雖然PTCD 是一低損傷性減壓措施,在B 超定位下,配合細針穿刺,操作相對簡單,安全性高,但仍需積極預防并發癥,并做好手術探查準備。主要并發癥有腹腔出血、引流管脫落和堵塞。如有嚴重的腹腔出血, 應迅速進行手術。

EST和ENBD是解決肝外型AOSC較好的方法，但對于復雜的肝外膽道梗阻同PTCD一樣，只是一種應急的引流手段,但不能徹底解除膽管梗阻。能迅速有效起到減壓引流的作用,達到治療目的。鼻膽管可留置幾天或幾周,用于引流、膽道灌洗及擇期膽管造影,經鼻膽管膽道造影可了解病變的性質、范圍和部位,幫助確定治療方案,在病人平穩渡過危重期后,得到確定診斷再擇期手術,增加手術徹底性。我們的研究表明處理原發性肝內膽管結石必須徹底處理膽道上游的病變。EST不能降低原發性肝內膽管結石病的膽管炎和ACST的發生率，而且造成病人醫療費用增加。原發性肝內膽管結石禁忌行EST治療。

5．本例診為Mirrizi綜合癥，什么是Mirrizi綜合癥？

即膽囊結石的病例，因結石位于膽囊管或膽囊頸部結石嵌頓外壓肝總管引起黃疸，稱之為Mirrizi綜合癥。其發病機理：一般認為形成Mirrizi綜合征有以下幾個條件：（1）膽囊管比較長且與膽總管并行一

段；（2）膽囊管或膽囊頸部有嵌頓的結石；（3）嵌頓結石壓迫膽管；（4）膽囊三角有炎癥。膽囊管與膽總管融合以及瘺的形成。6．Mirrizi綜合癥的分型

1982 年,Mcshery根據ERCP 所見是否有膽囊膽管瘺,將Mirizzi 綜合征分為兩型: Ⅰ型無膽囊膽管瘺, Ⅱ型有膽囊膽管瘺。其中Ⅰ型根據解剖情況又分為Ⅰa 和Ⅰb 兩個亞型: Ⅰa 型是指膽囊管或膽囊頸巨大結石嵌頓壓迫肝總管:Ⅰb 型指的是膽囊管結石長期壓迫,使膽囊管完全消失,其內結石壓迫肝總管、膽總管,即“三管匯合征”;Ⅱ型是指結石部分或完全地突破入肝總管,形成膽囊膽管瘺。目前,西方國家大多沿用Mcshery 的分類方法。本病例屬于II型。Csendes則將Mirizzi綜合征分為四型。Ⅰ型：膽囊管或膽囊頸結石嵌頓，壓迫肝總管。Ⅱ型：膽囊膽管內瘺形成，瘺口直徑小于膽總管周徑的1/3。Ⅲ型瘺口直徑超過膽總管周徑的2/3。Ⅳ型：膽囊膽管瘺完全破壞了膽管壁。本病例屬于II型。

第二篇：醫院外科臨床工作總結

醫院外科臨床工作總結范文

本人從事外科臨床工作11年來，在思想上與行動上時刻能與黨的路線、方針、政策保持一致，能自覺遵守法律法規和院方各種規章制度。能單獨處理外科上各項業務工作，至今未發生一起醫療差錯事故。具體體現以下幾個方面：

社會主義社會是全面發展，全面推進的社會，社會主義事業是物質文明與精神文明相輔相成，協調發展的事業。在目前在市場經濟沖擊下，部分人思想出現腐蝕墮落，這是一種缺乏政治學習的綜合表現。通過“五心三滿意活動”、“三個代表學習”我個人從端正學習態度，結合個人實際認真作了整改，進一步在職工中樹立了良好的自身形象。

基層醫院在條件設備及人員相對緊缺情況下，我作為一名業務帶頭人，身先士卒，接受群眾的監督，長年工作在一線，堅持又上行政班又上業務班，從不以任何理由推諉工作之事，沒有享受休息過一個好的節假日。記得去年大年三十晚上接診一例鞭炮炸傷腹部病人，病人當時因創傷面嚴重并發休克，通過積極組織醫務人及時搶救并給予手術治療，手術時間長達4小時，術后病人安返病房，經過13天精心治療，病人康復出院，此時我內心總算松了口氣，并沒因工作耽誤春節休息而產生任何怨言。

近5年來在分管業務工作中，深感自己責任重大，自己在業務上要帶好頭，還要組織、督促好大家加強業務學習，不斷更新專業知識。在當前這種市場經濟社會，各行業日新月異在突飛猛進，目前醫療糾紛頻繁發生。只有不斷加強業務學習，才能提高業務技術水平，從而避免醫療糾紛及差錯事故的發生。我曾多次外面培訓、學習，不但充實和完善自己。通過99年赴武漢學習回院后成功開展肝破裂修補術，脾破裂切除術，膽囊切除術，腸梗阻，甲狀腺手術等，贏得了院方及群眾認可，為單位和個人取得了良好的社會反響，曾多次被上級主管單位授予先進表彰。

通過業務上不斷學習，不斷完善。現開展的新技術、新業務工作，取得了良好的兩個效益。于今年從山東省肛腸研究所學習高新科技做痔瘡技術后，回院對開展近43例痔瘡病人跟蹤隨訪，絕大部分病人反映該技術術中及術后的確痛苦小，術后恢復快，彌補原傳統手術方法不足。

衛生工作過硬的技術是保證質量的前提。服務質量好壞能直接影響治療效果，在日常工作中，接診任何一名病人我本著認真、仔細并采取跟蹤服務。在接診病人過程中難免部分病人進院后不知診療常規程序，經常帶領病人進行導診，至到處理完畢后再給予詳細講解回家后治療注意事項，手術病人術后活動有些不便，為了方便病人，經常在病房巡回期間幫助病人給予正確講解活動方法及進行必要日常生活幫助，如：打開水、沖便盆、拿藥等，通過自己真實行動，感化了職工及病人與其家屬的信任與支持，得到大家一致良好口碑。

近幾年來，雖然在工作中取得了一些成績，感謝領導支持，群眾信任，但今后還需進一步學習，不但彌補自生不足，醫學是一門高科技并無止境學科，我還得續繼努力，從點滴做起，并發揚老一輩無私奉獻精神，為確保本社區人民身體健康，為社會發展進一步作出我應有的貢獻。

醫院外科臨床工作總結范文的延伸內容：工作總結的結構形式是什么？它的內容又包括哪些？

年終總結（含綜合性總結）或專題總結，其標題通常采用兩種寫法，一種是發文單位名稱+時間+文種，如《銅仁地區煙草專賣局2004年工作總結》；另一種是采用新聞標題的形式，如松桃縣大興訪送部的卷煙零售戶誠信等級管理專題總結：《客戶爭等級，誠信穩銷量》。

正文一般分為如下三部分表述：

1、情況回顧

這是總結的開頭部分，叫前言或小引，用來交代總結的緣由，或對總結的內容、范圍、目的作限定，對所做的工作或過程作扼要的概述、評估。這部分文字篇幅不宜過長，只作概括說明，不展開分析、評議。

2、經驗體會

這部分是總結的主體，在第一部分概述情況之后展開分述。有的用小標題分別闡明成績與問題、做法與體會或者成績與缺點。如果不是這樣，就無法讓人抓住要領。專題性的總結，也可以提煉出幾條經驗，以起到醒目、明了。

運用這種方法要注意各部分之間的關系。各部分既有相對的獨立性，又有密切的內在聯系，使之形成合力，共同說明基本經驗。

3、今后打算

這是總結的結尾部分。它是在上一部分總結出經驗教訓之后，根據已經取得的成績和新形勢、新任務的要求，提出今后的設法、打算，成為新一年制訂計劃的依據。內容包括應如何發揚成績，克服存在問題及明確今后的努力方向。也可以展望未來，得出新的奮斗目標。

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第三篇：外科臨床實習自我鑒定

2014外科實習自我鑒定

第1篇：外科實習自我鑒定范文

轉眼間，一個多月的外科實習生涯已告一段落，在實習過程中，本人嚴格遵守醫院規章制度，認真履行實習護士職責，以馬克思主義、毛澤東思想、鄧-小-平理論為指導，嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，關心病人，不遲到，不早退，踏實工作，努力做到護理工作規范化，技能服務優質化，基礎護理靈活化，愛心活動經常化，將理論與實際相結合，并做到理論學習有計劃，有重點，護理工作有措施、有記錄。實習期間，始終以愛心、細心、耐心為基本，努力做到眼勤、手勤、腳勤、嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患者提供優質服務，樹立了良好的醫德醫風。

在外科的實習工作中，本人嚴格遵守科室制度，按時參加護理查房，熟悉病人病情。能正確回答帶教老師提問，規范熟練進行各項基礎護理操作及專科護理操作，正確執行醫囑，嚴格執行三查七對，及時完成交接-班記錄。能做好術前準備指導并完成術后護理及觀察。在工作中，發現問題能認真分析，及時解決，能熟練進行各項護理操作，對科室的急、危、老、重患者，能迅速熟悉病情并作出應對。通過學習，本人理論水平和實踐水平有所提高，在今后的工作中，本人將繼續努力，牢記護士職責，不斷加強思想與業務學習，全面提高自身綜合水平，做一名合格的護士。

我通過三個月的外科護理工作實習，在帶教老師的悉心指導與耐心帶教下，認真學習三個代表重要思想，認真學習《醫療事故處理條例》，通過學習使我意識到，社會主義市場經濟體制的建立，法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷增強，依法辦事、依法維護自身的合法權益已成為人們的共識，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，因而豐富法律知識，增強安全保護意識，并且可以使護理人員懂法、用法、依法減少醫療事故的發生。理論水平與實踐水平有了一定提高。在實習過程中，我嚴格遵守醫院規章制度，認真履行實習護士職責，以馬列主義，毛澤東思想，鄧-小-平理論為指導，嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，關心病人，不遲到，不早退，踏實工作，努力做到護理工作規范化，技能服務優質化，基礎護理靈活化，愛心活動經常化，將理論與實踐相結合，并做到理論學習有計劃，有重點，護理工作有措施，有記錄，實習期間，始終以愛心，細心，耐心為基本，努力做到眼勤，手勤，腳勤，嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患都提供優質服務，樹立了良好的醫德醫風。在普外科與腦外科的實習工作中，本人嚴格遵守科室制度，按時參加護理查房，熟悉病人病情，能正確回答帶教老師提問，規范熟練進行各項基礎護理操作及專科護理操作，正確執行醫囑，嚴格執行三查七對，能規范書寫各類護理文書，及時完成交接-班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好各科常見病，多發病的護理工作，認真執行無菌操作規程，能做好術前準備指導，并完成術后護理及觀察，在工作中，發現問題能認真分析，及時解決，能熟練進行外科及亞低溫重癥監護的各項護理操作，對科室的急，危，老，重患者，能迅速熟悉病情并做出應對，在護理工作中，一絲不茍，有條不紊，得到了患者的信賴和好評。通過三個月外科的實習，本人理論水平和實踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續努力，牢記護士職責，不斷加強思想學習與業務學習，全面提高自身綜合水平，為患者提供優質服務。第2篇：神經外科實習自我鑒定

本人通過半年多的護理工作實習,在帶教老師的悉心指導與耐心帶教下, 認真學習《醫療事故處理條例》及其法律法規，并積極參加醫院組織的醫療事故護理條例培訓，多次參加護理人員學習，通過學習使我意識到，法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷

增強，依法辦事、依法維護自身的合法權益已成為人們的共識，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，因而豐富法律知識，增強安全保護意識，并且可以使護理人員懂法、用法、依法減少醫療事故的發生，范文之自我鑒定:神經外科實習自我鑒定。理論水平與實踐水平有了一定提高, 在實習過程中,本人嚴格遵守醫院規章制度,認真履行實習護士職責,嚴格要求自己,尊敬師長,團結同學,關心病人,不遲到,不早退,踏實工作,努力做到護理工作規范化,技能服務優質化,基礎護理靈活化,愛心活動經常化,將理論與實踐相結合,并做到理論學習有計劃,有重點,護理工作有措施,有記錄,實習期間,始終以愛心,細心,耐心為基本,努力做到眼勤,手勤,腳勤,嘴勤,想病人之所想,急病人之所急,全心全意為患都提供優質服務,樹立了良好的醫德醫風.在各科室的實習工作中，能規范書寫各類護理文書，及時完成交接-班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好各科常見病，多發病的護理工作，認真執行無菌操作規程，能做好術前準備指導，并完成術中，術后護理及觀察，在工作中，發現問題能認真分析，及時解決，能熟練進行內，外，婦兒及重癥監護等各項護理操作，嚴格執行三查七對，同時，本人積極參加各類病例討論和學術講座，不斷豐富自己的業務知識，通過學習，對整體護理技術與病房管理知識有了更全面的認識和了解.通過半年多的實習，本人理論水平和實踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續努 力，牢記護士職責，不斷加強思想學習與業務學習，全面提高自身綜合水平，為患者提供優質服務.轉眼，一個月的外科實習生涯已告一個段落，雖然這段實習有點累，還是挺讓人開心的。查房、換藥、寫病程錄、跟手術、學出院小結，每天的生活在這樣重復的忙碌中度過。在普外科，早上七點半就查房，之后換藥。;當然，在外科最苦的是跟手術，往往一站就是好幾個小時，學習開化驗單，寫病歷，換藥、拆線、上手術等。基本上都是從零開始，我也第一次知道看似簡單的操作實施起來竟然這么困難。手術雖然不是每個都積極上臺，即使跟臺看看還是很長見識的，切甲狀腺，切膽囊，切脾，切闌尾，胃大部分切除，結腸癌根治等等。對腹腔鏡技術的了解還有介入治療都是我耳目一新。

在一個科室里待久了，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關心和教導，整個科室的協作，讓忙碌的工作變得充實而快樂。外科醫生大都是性情中人，平時再好，一但做錯事，他們批評起人來不給你留一點的面子。等做完手術后又會和嬉嬉鬧鬧，好象沒有什么事都沒有發生一樣。醫生做手術時壓力很大，特別是手術不順利的時候，所以我所能做的僅僅是盡量不要犯錯，否則的話真是欲哭無淚，只有挨罵了。我的帶教老師，他人好又很嚴謹，教會了我不少東西，耐心的示范講解，都是年輕人溝通起來很容易 第3篇：外科實習自我鑒定

外科實習工作也是理論與實踐相結合，對實習生嚴峻考驗的一份工作。在實習結束，這份實習生自我鑒定如何寫呢?以下為您舉例外科實習生自我鑒定范文，僅供參考。工作實習自我鑒定：實習是每個醫學生必要不可缺少的學習階段，作為一個在臨床經驗上十分欠缺的初學者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫師、護士和患者本人都是值得請教的老師。因此，我保持謙虛、認真的學習態度，積極參加病房所有的學習、醫療、討論等活動，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。

在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護。此外，還進行基礎護理方面帶教，如對病人術前教育、心理護理和生活護理。

首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客

觀標準，指導補液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素:①零點的測定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測壓;④測壓管必須保持通暢，確保導管在腔靜脈或右心房;⑤應用呼吸機peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時間由老師和我分別測壓，對比我測量的準確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。

在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。最后均能通過理論和操作技能考試。

在實習當中。我始終以實事求是的觀點，嚴格要求自己，從一點一滴做起，因為這是對患者、對自己、對社會、對科學負責。

第4篇：泌尿外科實習自我鑒定

短短一個月的泌尿外科實習生活已接近尾聲，回顧這段時間的實習生活，我感受很深。在泌尿外科實習期間，通過宋玲老師的幫助和指導以及自己的實踐，我熟練掌握了泌尿外科各項規章制度，認真學習了膀胱沖洗、靜脈造影穿刺術、尿道口護理、留置導尿術等專科護理操作，嚴格遵守泌尿外科要求的無菌操作原則，進一步規范熟練了靜脈輸液，皮下注射、皮內注射等基礎護理操作.認真履行實習護士職責嚴格要求自己,尊敬師長,團結同學,關心病人,不遲到,不早退,踏實工作,努力做到護理工作規范化，將理論與實踐相結合,實習期間,始終以愛心,細心,耐心為基本,努力做到眼勤,手勤,腳勤,嘴勤全心全意為患都提供優質服務,嚴格執行三查七對，嚴格遵守科室制度，按時參加護理查房，,通過自己的親手實踐，我學到了很多教科書上沒有的知識.在泌尿外科每一個環節都是不可忽視的部分對我來說每個部分都是一種考驗和一份不可多得的寶貴經驗。在這個法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷增強的今天，依法辦事、依法維護自身的合法權益已成為人們的共識，這就要求現代護理質量更加全方位、全過程的讓病人滿意，護理人員不僅需要懂法、用法、依法減少醫療事故的發生，還須使自己的理論水平與實踐水平有一定提高.通過這段時間的實習，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，我會牢記她們以身作則的優良作風，謹慎嚴謹的工篇二：外科實習生自我鑒定范文

外科實習生自我鑒定范文

工作實習自我鑒定：實習是每個醫學生必要不可缺少的學習階段，作為一個在臨床經驗上十分欠缺的初學者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫師、護士和患者本人都是值得請教的老師。因此，我保持謙虛、認真的學習態度，積極參加病房所有的學習、醫療、討論等活動，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。

在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護。此外，還進行基礎護理方面帶教，如對病人術前教育、心理護理和生活護理。

首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客觀標準，指導補液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素:①零點的測定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測壓;④測壓管必須保持通暢，確保導管在腔靜脈或右心房;⑤應用呼吸機peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時間由老師和我分別測壓，對比我測量的準確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。

在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。

通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。最后均能通過理論和操作技能考試。

隨著醫學科學的發展，先進電子儀器在臨床的普遍應用，這對護士也提

出了更高的要求，不但要有高度的責任感，還要學習重癥監護和重癥監護的技能。我在胸心外科重癥病房的實習中掌握重癥監護和重癥監護技能，對臨床護理的整體素質和業務水平有所提高。實習過程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項和操作不當的危害性，其次才知道有的操作必須親身體驗，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進行操作。

在實習當中。我始終以實事求是的觀點，嚴格要求自己，從一點一滴做起，因為這是對患者、對自己、對社會、對科學負責。

外科醫生實習自我鑒定

實習是每個醫學生必要不可缺少的學習階段，作為一個在臨床經驗上十分欠缺的初學者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫師、護士和患者本人都是值得請教的老師。因此，我保持謙虛、認真的學習態度，積極參加病房所有的學習、醫療、討論等活動，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。

在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護。此外，還進行基礎護理方面帶教，如對病人術前教育、心理護理和生活護理。

首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客觀標準，指導補液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素:①零點的測定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測壓;④測壓管必須保持通暢，確保導管在腔靜脈或右心房;⑤應用呼吸機peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時間由老師和我分別測壓，對比我測量的準確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。

在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程保留此標記度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。

通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。最后均能通過理論和操作技能考試。

隨著醫學科學的發展，先進電子儀器在臨床的普遍應用，這對護士也提出了更高的要求，不但要有高度的責任感，還要學習重癥監護和重癥監護的技能。

我在胸心外科重癥病房的實習中掌握重癥監護和重癥監護技能，對臨床護理的整體素質和業務水平有所提高。實習過程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項和操作不當的危害性，其次才知道有的操作必須親身體驗，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進行操作。

我相信，這次實習對我今后的工作有很大的幫助。而在以后的工作中，我一定多和同學交流經驗，多向領導請教，做一個救死扶傷的好醫生。

第四篇：肝膽外科臨床論文

小切口膽囊切除術50例療效分析

作者：吾斯曼·阿布都外力，阿力木江·麥蘇木

作者單位：841900 新疆，且末縣人民醫院

【摘要】

目的 總結小切口膽囊切除術的療效。方法 2007年1月至2008年12月我院選擇性施行小切口膽囊切除術50例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 術后并發癥：切口感染1例，切口脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例，膽瘺1例，經對癥處理痊愈出院。結論 小切口膽囊切除術具有腹腔鏡切除術的創傷小、痛苦少、恢復快等優點，值得推廣。

【關鍵詞】

小切口；膽囊；療效分析

Effect analysis on 50 cases of cholecystectomy with small incision

WUSIMAN Abuduwaili,ALIMUJIANG Maisumu.Qiemo People’s Hospital,Xinjiang 841900,China

［Abstract］

Objective To observe the effect of cholecystectomy with small incision.Methods From January 2007 to December 2008 in our hospital selective implementation of small-incision cholecystectomy on 50 cases were retrospectively analyzed.Results After operation complications：1 case was infection of incisional wound，fat liquefaction was 1,intestinal obstruction 1,biliary fistula 1,all recorered with treatment.Conclusion This method has less pain and sufferings is little，the recorery is quick，worthy of expansion.［Key words］

Small incision；gallbladder；curative effect analysis

小切口膽囊切除術（MC）是近年微創外科技術在膽囊切除術中的應用方法之一［1］。隨著科學技術的不斷發展，在現代最小創傷手術的思想指導下，近幾年來經典膽囊切除手術也在向減少創傷、減少并發癥的方向發展，小切口膽囊切除術

已作為衛生部“十年百項”計劃的項目之一向基層醫院推廣［2］。它與腹腔鏡膽囊切除術（LC）和常規膽囊切除術成為膽囊切除的主要方法，均被認為是安全的術式［3］。2007年1月至2008年12月我院選擇性施行小切口膽囊切除術50例，效果滿意，現將體會報告如下。

資料和方法

1.1 一般資料

本組50例中男7例，女43例。年齡15～74歲，平均50歲。診斷：慢性結石性膽囊炎41例，慢性膽囊炎7例，膽囊息肉2例。術前合并癥：高血壓病3例，糖尿病1例，冠心病1例。

1.2 手術方法

在行超聲檢查確定診斷的同時，確定膽囊底部和頸部的皮膚投影點。常規術前準備，采用硬膜外持續阻滯麻醉或靜脈復合麻醉。平臥位，注意膽囊部位對準膽囊橋，消毒、鋪巾。按術前設計，采用右側肋緣下斜切口，注意切口上緣離肋弓應有兩橫指的寬度，以防止在必須切斷肌肉時上端肌肉萎縮而不利于縫合。切開皮膚約5 cm，電刀切開皮下脂肪，分離腹直肌前鞘及肌肉，小心提取腹膜并打開進腹。進腹后常規查明膽囊、肝臟、膽總管、胰腺及胃、十二指腸情況，抬高膽囊橋，以紗布向內下推開大網膜等組織，以深細的腹部拉鉤協助顯露膽囊，如果囊內張力過高提取困難時，可使用7～9號針頭抽除部分膽汁。再根據膽囊的病理改變和術者的經驗選用順行切除法、逆行切除法或順行加逆行切除法切除膽囊，妥善處理膽囊管殘端，縫合膽囊床，再次了解膽總管情況，沖洗腹腔，清點物品，膽囊床一般無需安放引流條，放平膽囊橋，關腹，皮膚縫合4～5針。再消毒皮膚，敷以無菌敷料，腹帶保護，送回病房。

結果

無手術死亡。術后并發癥：切口感染1例，切口脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例，膽瘺1例，經對癥處理痊愈出院。

討論

3.1 本術式優點

小切口膽囊切除術具有腹腔鏡切除術的創傷小、痛苦少、恢復快等優點，及較傳統開放法膽囊切除術的并發癥少，可直視下操作等特點。其主要用于治療膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉等良性膽囊病變，而對體形肥胖患者、粘連重、合并膽總管結石、癌變等復雜情況不宜采用。小切口膽囊切除術切口僅為5 cm，對腹壁肌肉損傷有較大程度降低，皮膚縫合僅5針左右，因而給患者的精神負擔明顯減少，以上均利于術后的早期活動和快速恢復。由于進食早，恢復快，補液量和抗生素的使用量均明顯少于經典性膽囊手術，從而住院費用得到了控制。以上種種因素使患者及家屬都樂意接受該種手術方式的膽囊手術，出院滿意度調查達100%。

3.2 手術切口選擇

本組患者全部采用右上腹經腹直肌切口，長4～6 cm，暴露較好，手術時間平均72 min。我們認為右上腹經腹直肌切口行膽囊切除是可取的。小切口膽囊切除術的優越性和并發癥預防。小切口膽囊切除術具有切口小，損傷小，美觀，術后疼痛輕，可早日下床活動，不需要特殊昂貴器械，住院時間短，可直視下操作，遇困難可及時延長切口操作等優點。缺點是因切口小致手術野暴露差和深部操作帶來的潛在危險，特別是膽道損傷的危險性更大［4］。我們認為要順利完成小切口膽囊切除并預防并發癥發生必須注意以下方面：（1）術者要有施行傳統膽囊切除術的嫻熟技術和術中應變能力；（2）良好的麻醉是手術成功的重要因素；（3）術前超聲、CT等檢查預測手術難易程度選擇適應證；（4）操作過程中始終明視三管結構，遵循直視下對膽囊三角的分離、結扎、切斷的操作要求。膽囊張力高、結石嵌頓，不應強行分離，可采取先膽囊切開減壓，膽囊切開取石等，使手術視野更清楚，操作變得容易，膽囊順行結合切除或大部切除均能有效避免膽道損傷；（5）術前明確診斷避免遺漏明顯的膽道外疾病；（6）剝離膽囊時充分利用電刀切割，操作簡單，出血少；（7）一旦手術中發生意外或特殊情況，難以控制的出血，局部解剖異常，廣泛粘連、萎縮性膽囊炎及Mirizzi綜合征等，應果斷延長切口，以免發生本可避免的嚴重后果；（8）對術中解剖不清楚者，牢記“辨-切-辨”的三字程序，必要時應采用先穿刺再解剖的方法或術中膽道造影，辨清三管關系；（9）注意引流，切口術后認真換藥。小切口膽囊切除術不需特殊器械，具有術后恢復快、并發癥少、延長切口快、住院時間短、切口小、美觀等特點，如能選擇好適應證，是一種安全可行的術式，特別對不具備開展腹腔鏡膽囊切除術的某些醫院具有較強的實用性。但MC并不是一種獨立的術式，為傳統開腹手術的改良，其操作原則規范、手術要點、手術并發癥仍與LC相同。要切記，無論什么方法行膽囊切除都是一種充滿危險的手術。MC要體現微創外科的特點不應只體現在切口小上，應貫穿在整個外科治療的全過程。盲目追求小切口、手術時間長、不在直視下操作、全身反應重，反而易出現嚴重并發癥，給患者造成不應有的損害。膽囊切除術的術式選擇原則是安全、療效第一。根據適應證及綜合條件，適合LC者做LC。開腹手術可先取小切口，切口能小則小，該大則延長，配合良好麻醉、照明、器械等，直視下手術，按照操作規范，認清三管關系，認真、慎重完成每一例膽囊切除術，防止膽道損傷等并發癥的發生。【參考文獻】 夏穗生.臨床外科診療關鍵，南寧：廣西科學技術出版社，2001，376.2 黃志強.外科手術學.北京：人民衛生出版社，1997，103.3 徐書福，許玉友，鄒米紅.小切口膽囊切除術不同方法的探討.肝膽外科雜志，2002，10（2）：127.4 李留崢，羅開元，羅廷光，等.小切口膽囊切除術膽管損傷的預防和治療.中華肝膽外科雜志，2005，11（12）：853.申明：本論文版權歸原刊發雜志社所有，我們轉載的目的是用于

學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第五篇：課程名稱外科臨床實習

課程名稱 :外科臨床實習

教學目標:

知識：基礎外科學，使實習醫師獲得臨床實習之機會，體認外科之實際作業情形，實際探尋並記錄神經外科病患之病史，實行一般物理檢查及神經學方面之檢查，使同學們能熟練並充分運用，配合書本上之學識及技能，學以致用。學習判讀X光，CT及MRI影像

技能：基礎診斷及治療行為，了解本科病房工作範圍、功能及日常手術之進行，並熟悉手術前後一慣性之治療之重點

行為及態度：尊敬師長、視病猶親，熟悉病患照顧及基本處理並與病患建立良好醫病關係，使其有足夠之道德感、學識、素養、態度、能力、熟練之技術，在從事外科之醫療行為時，發揮人溺己溺的同情與同理心

課程範圍:

一、基本課程

內容應包括醫療倫理與法律、實證醫學、醫療品質、感染管控。

二、外科核心課程：

1.病態或疾病

頭部外傷、氣胸、腹部急癥、骨折、褥瘡、血尿、休克等相關病態或疾病。2.執行或判讀

無菌觀念、基本傷口縫合技術、基本外科傷口照料、常見外科疾病之手術適應癥、手術前評估與準備、手術後之照護（含疼痛處理）、氣管插管、引流管置入照護、中央靜脈輸液插入與照護、燙傷緊急處理、緊急創傷評估、簡易麻醉、石膏與副木固定。

三、必備臨床技能（含臨床態度與溝通技巧）

1.基本溝通技巧

(1)、病史詢問

(2)、病情解釋（如何讓病人及家屬了解病情並能交換看法共同做出決定等）

(3)、良好醫病關係建立（能夠清楚地、敏感地且有效地與病人、病人家屬醫療團隊成員與社會照護專業人員溝通）

2.基本臨床態度

(1)、認知個人的與專業的能力範圍，當需要時應樂於尋求協助。

(2)、假如同事的健康、舉動或行為，有導致病人受到傷害的危險，要有採取行動以保護病人及其他人的責任之認知。

(3)、在提供個別病人與社區醫療照護時，應承擔相關的道德與倫理責任。

(4)、尊重病人，不論他們的生活方式、文化、信仰、種族、膚色、性別、性傾向、行為能力、年齡、社會的或經濟的狀況。(5)、尊重病人對於他們的醫療之決定權利，包括拒絕治療或拒絕參與教學或研究的權利。

(6)、認知到有藉由與病人、病人親屬或照護者諮商，來了解與處理病人的醫療照護需求的義務。

(7)、應用可利用之資源，執行病人最大利益之照護。3.完整病歷及相關文件寫作 1.2.一般病史（general history）病程記載（progress note）

3.手術紀錄及手術前後紀錄 4.程序紀錄（procedure note）5.摘要（summary）

6.接班紀錄（acceptance note）7.特珠檢查的申請 8.會診單的書寫 9.轉診或出院說明 10.用藥的書寫 4.基本臨床能力

屬於共同部分列為基本臨床能力，如測量血壓、急救處理、靜脈藥物注射、…等，而內外婦兒科的核心課程則分列各科必學項目。

授課方式: 經由直接病人照護，參與主治醫師迴診教學及各種病例研討會、文獻研讀、晨會等方式提供教學，並透過主治醫師、資深住院醫師、受訓學員組成的醫療團隊，經由臨床工作獲取照顧病人的實際經驗，並藉此強化醫療核心能力。

課程進度及綱要: 在外科之三個月期間，輪派到各次專科受訓，學員在訓練期間的學習應有縱向的聯貫性及橫向的聯貫性讓各學門的學習能夠聯貫。

參考書籍: 推薦教科書的名單: 外科：

1.SABISTON, Text book of surgery 2.NYHUS BAKER, Mastery of surgery 3.Essential surgical skills 4.實用外科學1-4冊

5.外科住院醫師醫療手冊 心臟外科：

1.Textbook of Surgery: Sabiston.2.Kirklin/Barratt-Boyes, Cardiac Surgery 3.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 4.The Annals of Thoracic Surgery 整形外科：

1.Aesthetic Plastic surgery.2.Annals of Plastic Surgery.3.British Journal of Plastic Surgery.4.Burns.5.Plastic and Reconstructive Surgery.6.Selecting Reading in Plastic Surgery.7.中華民國整形外科醫學會雜誌。

8.Plastic Surgery(McCarthy)8 volumes.9.Aesthetic Plastic Surgery(Saunders, 1995)2 volumes.10.Clinic in Plastic Surgery.11.Hand Surgery：a clinical atlas(Saunders, 2001).12.Maxillofacial Surgery(Livingstone, 1999)2 volumes.13.Microsurgery in Trauma(W.W.Shaw, D.A.Hidalgo).14.Plastic and Reconstructive Breast Surgery(Q.M.P, 2000)2 volumes.15.Total Burn Care(Saunders, 1996).神經外科：

1.Journal of neurosurgery 2.Neurosurgery 3.Clinical Neurology and Neurosurgery 4.Operative techniques in Neurosurgery 5.Neurology and Neurosurgery Illustrated, 3rd edition,Churchill Livingstone.6.Handbook of Neurosurgery, by Greenberg, 5th edition, 2000.7.Neurological Surgery, Youmans, 2003.8.神經外科學，洪純隆編著，1998 骨科：

1.Clinical Orthopedics & Related Research.2.Journal of Bone and Joint Surgery(B vol).3.Current Orthopedics.4.Journal of Bone and Mineral Research.5.Foot & Ankle Internation.6.Journal of Orthopedic Trauma.7.Hand Clinica.8.Journal of Pediatric Orthopedics.9.Journal of Arthroplasty.10.Journal of Trauma.11.Journal of Bone and Joint Surgery.(A vol)12.Orthopaedic Clinics of North America.13.中華骨科醫學雜誌.14.Campbell’s Operative Orthopaedics 9th ed(1998).15.Fractures in Adults & Children(Rockwood and Green)4th ed(1999).16.Orthopaedics Knowledge Update 7(Home Study Syllabus)(2002).17.Turek’s Orthopaedics Principles and Their Application 5th ed(1994).18.Bone Tumors:General Aspects and Data on 11,087 Cases 5th ed(1996).19.Manual of Internal Fixation 3nd ed(2002).20.Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics 5th ed(2000).21.Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System 2nd ed(1999).22.Surgical Exposure in Orthopaedics;The Anatomical Approach 2nd ed 直腸外科：

1.Textbook of Surgery.2.Manual of Surgery.3.Principles and Practice of surgery for Colon, Rectum and Anus.4.Colon and Rectal Surgery ,4th edition, Marvin L.Corman.5.Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 2nd edition, Michael R B.Keighley and Norman S Williams.胸腔外科：

1.General Thoracic Surgery, Shields, Lippincott Williams & Wilkins.2.Surgery of the Chest, Sabiston & Spencer, Saunders.3.Glenn's Thoracic & Cardiovascular Surgery, Baue et al., Appleton & Lance.4.Radiology of Thoracic Disease, Swenson, Mosby Year Book 5.Computed Tomography & Magnetic Resonance of the Thorax, Naidich et al.,Raven Press 6.Atlas of Pulmonary Surgical Pathology, Colby et al., Saunders.7.Principles of Pulmonary Medicine, Weinberger, Saunders.8.A Colour Atlas of Respiratory Diseases, James & Studdy, Wolfe 9.Diagnosis Picture Tests in Respiratory Medicine, Studdy, Wolfe 10.A Simple Guide to Blood Gas Analysis, Peter Driscoll et al., BMJ 11.The Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery, The American.Association of Thoracic Surgery, Mosby.12.Chest, The cardiopulmonary & Critical Care Journal, The American College of Chest Physicians

評分方式: 1.臨床表現 2.筆試

3.口試詢問學習狀況確定基本觀念已正確