第一篇：甄廟醫院外科院感管理小組

甄廟醫院外科院感管理小組 組長：孫彬

成員： 龔書甄曉剛魏亞楠黃開彬

任務和職責：

1、根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》以及省、市衛生管理部門防止醫院感染的有關規定，制定全院控制醫院感染的規劃，各項衛生學標準及管理制度。

2、負責醫院感染發病情況的監測，及時發現問題，提出對策，考評管理效果，研究改進措施。

3、負責對新建設施進行衛生學標準的審定。

4、負責醫院感染管理有關人員的業務培訓，提供有關技術咨詢。

5、負責按規定向衛生主管部門填報醫院感染發病情況的監測表。發生暴發流行時，立即向上級主管部門報告。

6、在院長和醫院感染管理小組的領導下，具體負責制定全院控制醫院感染計劃，并具體組織實施。

7、執行各項監控制度，每月監測、分析、報告發病情況和消毒效果，及時上報區疾控中心及市環保局。

8、對醫院感染流行及時調查分析，向醫院感染管理小組報告，并提出改進措施。發現暴發流行時必須立即報告醫院感染管理小級，同時報告上一級衛生行政管理部門。

9、協調全院各科室的醫院感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。

10、開展醫院衛生學管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。

11、開展全員醫院感染在職培訓，組織對監控人員的培訓，舉辦各種類型的講座。

12、每月組織召開科室醫院染管理員會議，進行工作小結，布置工作重點。

13、每季度對重點科室進行衛生學抽樣監測一次，并通報檢查結果。

14、負責本科室醫院感染的衛生學監測工作。

15、負責本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止外源性感染。

16、遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監測工作。

17、落實各種消毒隔離和感染控制制度。

18、實施本科室職工的醫院感染在職教育。

19、住院部經治醫生對于醫院感染病例應于24小時內以報告卡的形式上報醫院感染管理科。一旦發現暴發流行，必須立即報告醫院感染管理科。

第二篇：醫院院感管理

1、醫院感染管理制度

一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》以及福建省醫院感染管理的有關規定，醫院成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理工作。

二、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

三、定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使漏報率≤10%。

四、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。

五、經常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

六、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。

七、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢；加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。

八、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

十、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。

2、醫院感染培訓制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該的培訓計劃。

二、職工培訓部按培訓計劃組織全院職工醫療廢物處理醫院感染政策、法規和職業防護相關知識的培訓和考試。

三、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動；

四、每半年對全院醫務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

五、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新；不定期地有針對性地組織業務學習或專題講座，探討當前醫院感染發展的新動向。

六、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

七、感染管理科對醫院感染管理兼職人員要不定期進行業務培訓，開展講座與學術交流，反饋醫院感染監測的現狀。

八、感染管理科每月對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

九、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

3、醫院感染病例監測、報告制度

一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。

八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫網絡直接系統。

九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。

十、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、上報省衛生廳醫院感染監控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。

4、洗手制度

一、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

二、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。

五、醫護人員在下列情況時必須進行手消毒：

（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

六、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

5、門診、急診消毒隔離制度

一、急診與普通門診、兒科門診分開，設單獨出入口和隔離室。

二、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。

三、嚴格遵照預檢、分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。

四、所有診室必須設置流動水洗手設備，緊急情況下配備“杰雪”消毒液進行手消毒。

五、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

七、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應定期用消毒液浸泡消毒處理。

九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

十、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應設立專用坐便器。傳染病患者離開診室后，應視傳染情況選擇相對應的終末消毒措施。

十二、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求于24小時內報醫院感染管理科。

十三、診療過程中產生的醫療廢物的處理按《XX市人民醫院醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。

6、注射室消毒隔離制度

一、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或速干手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。醫務人員的手要每月監測一次，細菌總數不得超過10cfu/cm。

二、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作規程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。

三、無菌柜應每日進行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內，不得有過期物品，所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌；一次性使用無菌用品應除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內。

四、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按相關規定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意搞好個人職業防護，防止被針頭刺傷。

2五、室內每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不得超過500cfu/m。

六、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

七、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

八、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

37、病房消毒隔離制度

一、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

二、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。

三、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

五、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

八、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

十、患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。

8、治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記；進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

三、室內每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超過500cfu/m。

四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

五、各種治療注射應一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內，針管及一次性輸液器應專用容器內，其它醫療垃圾嚴格按《xx市人民醫院醫療廢物管理辦法》進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統一進行處理。

六、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

39、手術部消毒隔離制度

一、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區或傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。

二、凡進入手術部的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

三、嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術部，必要時戴雙層口罩，方可入內；手術間應分感染手術間、潔凈手術間和污染手術間，潔凈手術應放在污染手術前做。

四、感染手術必須在指定的感染手術間做，同時必須按感染手術常規處理房間及一切物品。手術后手術間地面和空氣必須嚴密消毒。

五、感染手術一律謝絕參觀，并設兩名巡回護士完成手術間的內外供應工作。

六、手術部洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

七、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

九、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據其效能定期檢測。

十、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規范》執行。

十一、手術部清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用；手術部應有定期清潔衛生制度。

十二、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。

十三、每月必須對手術部物表、消毒劑、滅菌劑、醫護人員的手和室內空氣作一次微生物監測，并保存好檢測記錄。

十四、手術部工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。

十五、所有手術后的垃圾，必須按照《XX市人民醫院醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

10、消毒供應室消毒隔離制度

一、供應室周圍環境應整潔，無污染源。嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，路線采用強制通過的方式，不準逆行。嚴格區分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴格分開放置，并有明顯標志，各個區域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。

二、工作人員操作前后認真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質量要求以及各類物品的性能、保養方法和使用范圍。

三、供應室工人必須經培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。

四、供應室內保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網。每天用消毒液擦拭各個工作室內物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。

五、無菌物品收發、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。

六、送回供應室的醫療器械，必須先用多酶液浸泡后再洗凈擦干，經高壓蒸氣滅菌后備用。

七、下收下送配有專人分別負責無菌物品的發送、污染物品的接收。下送車有明顯標志，每次收發回來應用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。

八、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規范》執行。使用時必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。工藝監測必須每鍋進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統正常方可使用；生物監測每月進行一次，所有的監測必須作好詳細記錄，資料保存3年。

九、已滅菌物品應立即存放于無菌間。無菌室應干燥通風，排氣扇向外排風，室內、柜內清潔，無積灰。

十、進入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣換鞋。

十一、無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥。

十二、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。

十三、無菌室每天空氣消毒兩次，每次60分鐘，并有記錄。

十四、供應室室內組裝間、無菌間必須每月做空氣監測一次；各區域的物表、工作人員的手必須每月進行一次微生物監測。所有的監測必須作好詳細記錄，資料保存3年備查。十五、一次性使用無菌醫療用品，須拆除外包裝后，方可進入無菌室單獨存放，并嚴格按照一次性醫療用品管理辦法實施管理。

六、醫療廢物必須按規定進行無害化處理。

11、臨床檢驗生化微生物科消毒隔離制度

為了加強對檢驗室的醫院感染管理，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理規范》以及《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等相關法律、法規的規定，結合我院的具體實際，特制定如下制度：

一、檢驗科的工作場所應分為清潔區、半污染區和污染區。清潔區包括標本處理室、儲藏室、培養基和試劑室等；半污染區指衛生通道；污染區包括標本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。

二、清潔區和污染區的消毒要求、方法和重點有所不同，如分區不明確，清潔區和污染區無明顯界限，則按污染區處理。

三桌椅等工作臺面每天開始工作前、后用濕布抹擦一次，地面用濕拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清潔工具應各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。

四、、如具有傳染性的標本或培養基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內消毒處理。

五、、檢驗單發出前必須用高強度紫外線消毒車消毒處理。

六、、每天早、中、晚上班前、下班后必須用循環風紫外線空氣消毒機對室內空氣消毒。

七、對于明顯產生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內進行。

八、除已知無傳染性器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗標本的器材均視為具有傳染性，必須進行消毒處理。

九、采標本的器材如玻片、吸管、燒瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、試管、滴管、玻片、平皿等，必須立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。

十、耐熱的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗凈后，用壓力蒸汽121℃滅菌30分鐘。不耐熱的可用消毒液浸泡，再洗凈，晾干。十一、一般血清學反應使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內2小時以上或過夜；對HIV檢驗的反應板可用6：100“84”消毒液浸泡2小時后，洗凈再用。

十二、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。

十三、若離心時出現離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應消毒離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，必須用消毒液擦拭。

十四、工作人員必須注意手的消毒；若手上有傷口，應戴手套接觸標本。肝炎或HIV初篩實驗室工作人員工作時必須戴手套、口罩、眼罩。

十五、必須作好廢棄標本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標本時，應戴一次性手套并且用后放污物收集袋內，集中燒毀。廢棄標本應消毒處理后倒入廁所或化糞池。

十六、廢棄標本、容器以及垃圾應用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。

12、營養食堂醫院感染管理制度

一、營養食堂的配置、衛生及管理要求，食品與餐具的衛生要求以及對從業人員的管理要求，都必須嚴格執行《中華人民共和國食品衛生法》和《餐飲業和集體用餐配送單位衛生規范》的規定。

二、營養食堂布局合理，設專用的交通通道和出入口，設置有洗滌、消毒、更衣、通風、冷藏、防蠅、防塵、防鼠、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房入口必須設設置洗手裝置。

三、從業人員每年必須進行健康檢查，取得健康證后方可從事該職業。科室必須建立健康檔案。

四、從業人員必須注意個人衛生。工作人員穿好工作服，戴好工作帽，洗凈雙手后方可進入操作間，外出不得穿工作服。非營養食堂工作人員不得隨意進入工作間。

五、隨時保持室內衛生，操作臺、各種物表及地面，每日必須進行常規清潔，必要時用消毒液消毒，有污染時立即消毒。

六、涼菜間、裱花間以紫外線燈作為空氣消毒裝置，專間內紫外線燈應分布均勻。每天上班前后用紫外線消毒30分鐘。

七、餐具清洗消毒要嚴格執行“一洗、二清、三消毒、四保潔”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保潔柜內，用餐前30分鐘才能擺上餐桌。

八、食品加工必須做到清潔、無毒，嚴格執行“四分開”。必須注意涼菜加工環節的管理，防止食源性疾病的發生。

九、每月對營養食堂工作人員的手、物表、餐具以及涼菜間的空氣等環境進行微生物監測，不得檢出致病菌。

13、外科換藥室消毒隔離制度

一、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。

二、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌；置于無菌儲槽內的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

三、保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒；每月做空氣及特殊物品細菌培養一次。

四、室內禁止放其它無關物品。

五、無菌傷口與污染傷口必須分區換藥。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病房）處置，嚴格隔離，處置后，嚴格進行終末消毒，此類病人不得進入換藥室。

六、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內，每日作為醫療垃圾及時清運。

第三篇：醫院院感科質控小組成員及職責

醫院院感科質控小組成員及職責

質控小組職責：

1、醫院感染管理科在醫療資源部部長的領導下，負責全院醫院感染管理的日常工作。

2、負責全院醫院感染監測、院內感染預防和控制工作。

3、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染控制委員會報告。

4、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

5、收集、整理、總結醫院感染監控信息，并及時向全院各部門、各科室反饋。

6、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調組織有關部門進行落實。

7、對預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

8、監督考核醫療廢物分類管理、轉運環節中質量控制。

9、監督考核消毒隔離制度的落實情況。

10、對各級各類人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。

11、對消毒、滅菌物品進行抽樣監測。

12、對醫院環境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫務人員手等進行監測。

13、對醫務人員職業衛生安全防護工作提供指導。

14、參與消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。

15、對科室設備、設施進行安全檢查，防止隱患的發生。

質量管理員的職責：

1、負責科室設備、設施進行安全檢查，防止隱患的發生。

2、收集、整理、總結醫院感染微生物檢測的資料的登記、統計和分析工作，并及時向全院各科室反饋。

3、發現特殊微生物感染或流行傾向時，及時報告醫院感染管理委員會，制定有效防控措施。

4、院內感染暴發時，配合醫院感染醫師立即深入現場，采集標本細菌 培養，調查分析發病原因。

5、負責醫院感染管理工作中有關質控資料的總結。定期公布醫院感染主 要致病菌分離結果。

6、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。負責對多重耐藥菌隔離措施的督導工作。

7、監督考核醫療廢物分類管理、轉運環節中質量控制。

8、監督考核消毒隔離制度的落實情況。

9、對各級各類人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；

10、對消毒、滅菌物品、環境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫務人員手等進行監測、總結，并反饋。

11、參與消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。

第四篇：院感小組會議記錄

2013年第一季度肛腸科院感小組會議記錄

主持人：關貞營

參加人員：秦長增

高志軍

酒愛靜

楊雨芬

任薪潼 地點：護理站 時間：2013.3.16 會議內容：

針對這一季度院感工作進行總結，對今后工作提出要求及整改措施。

由于二甲復審工作的深入，科室在消毒隔離方面有了明顯的進步，體現在醫療垃圾和生活垃圾分類明確，消毒液使用等方面，但還存在著諸多不足，舉例說明：

1、手衛生不到位，無菌操作前后不洗手，合格率低。

2、紫外線燈每周一次擦拭不到位。

3、消毒液能達到消毒作用，但濃度太高對工作人員傷害很大。

4、一次性物品存在過期現象。

5、處置室的醫療垃圾生活垃圾分類不清。

這些現象都是日常工作中常見的，存在著很大的安全隱患需要及時整改，整改措施如下：

1、嚴格按照手衛生規范執行，人人六步洗手法過關，院感小組不定期的督導。

2、紫外線燈75%酒精擦拭堅持每周一次，院感小組每月一次監測。

3、消毒液規范配制濃度合格，院感小組成員每天監測。

4、定期查看一次性物品有無過期，如有發現及時更換。5要求醫生換完藥后一定要把垃圾分類放置。

希望通過這次會議后women院感工作更上一個臺階。如有問題及時整改，消除安全隱患防止院內感染的發生。

第五篇：外科護理小組護理小組工作計劃

外科護理小組護理小組工作計劃

一、目的意義

為了進一步提高我院外科護理質量，有計劃的提高我院醫療護理人員專業技術水平，提高外科專科醫療護理的基本理論和基礎知識，并掌握多項具有專科特色的實踐技能；打造一支高素質的護理隊伍。

二、工作目標

1規范術前備皮方法，減少切口感染發生。

2規范術前呼吸功能鍛煉，減少術后肺部感染發生。3規范疼痛管理，提高患者舒適度。

4嚴格體液管理，維持水電解質平衡及穩定。5關注高危手術患者，減低手術風險。

6提高留置管道安全性，減低非計劃拔管率。7早期下床活動，促進康復。8預防手術后低體溫的發生。

9術后早期鍛煉，減少DVT及肺栓塞發生。

10加強圍手術期臥床患者皮膚護理，減少壓瘡發生。

三、具體工作職責

1.不斷強化護理安全教育，由專科護士負責定期培訓各科室聯絡護士，對全院外科患者護理進行質量干預，協助制定醫院專業護士人才培養計劃，培養掌握外科患者護理技能的護理人才。

2.參加護理部領導的專科護理管理委員會，參與相應專科護理工作小組的工作。

3.組織、參與本院本專科領域的業務技術工作，組織制定本專科護理工作指引，協助制定所在專科各項護理工作標準、護理質量評價標準等。

4.參加醫療查房，外科患病例、疑難病例討論，分析病人的護理問題，針對護理問題制定護理計劃；組織院內護理會診，實施循證護理，解決護理疑難問題導臨床護士工作，確保本專科護理質量。

5.掌握本護理學科發展的前沿動態，積極組織本專科的學術活動，根據本專科發

展的需要，確定本專科工作和研究方向；有計劃、有目的、高質量地推廣和應用

專科一．加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效的回避護理風險，為病人提供優質、安全有序的護理服務。

2.將各項規章制度落實到實處，定期和不定期檢查，監督相關人員，并有監督檢查記錄。

3.加強重點環節的風險管理，實行責任組包干，新老搭檔,保證每時段都有責任護士，減少交接班的頻次，讓患者得到連續性的治療及護理，減少工作中的漏洞，同時年資老護士要帶頭作用，注意培養護士慎獨精神。

4.加強重點管理：如病重病人交接、壓瘡預防、輸血、特殊用藥、病人管道管理以及病人現存和潛在風險的評估等。

5.加強重點病人的護理：如手術病人、危重病人、老年病人，在早會或交接班時對上述病人做為交接班時討論的重點，對病人現存的和潛在的風險作出評估，達成共識，引起各班的重視。

6.對重點員工的管理：如實習護士、輪轉護士、新入科護士以及低年資護士等對他們進行法律意識教育，提高他們的抗風險意識及能力，使學生明確只有在帶教老師的指導或監督下才能對病人實施護理。同時指定有臨床經驗、責任心強具有護士資格的護士做帶教老師，培養學生的溝通技巧、臨床操作技能等。

7.進一步規范護理文書書寫，減少安全隱患，重視現階段護理文書存在問題，記錄要“客觀、真實、準確、及時完整”，避免不規范的書寫，如錯字、涂改不清、前后矛盾、與醫生記錄不統一等，使護理文書標準化和規范化。

8.完善護理緊急風險預案，平時工作中注意培養護士的應急能力，對每項應急工作，如輸血、輸液反應、特殊液體、藥物滲漏、突發停電等，都要做回顧性評價，從中吸取經驗教訓，提高護士對突發事件的反應能力。

二．以病人為中心，提倡人性化服務，加強護患溝通，提高病人滿意度，避免護理糾紛。

1.主管護士真誠接待病人，把病人送到床前，主動做入出院病人健康宣教。

2.加強服務意識教育，提高人性化主動服務的理念，各個班次隨時做好教育指導及安全防范措施。

3.建立健康教育處方，發放護患聯系卡，每月召開工休座談會，征求病人及家屬意見，對服務質量好與壞的護士進行表揚和批評教育。

三．建立檢查、考評、反饋制度，設立可追溯制度，護士長及質控小組，經常深入病室檢查、督促、考評。考評方式以現場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫生意見，發現護理工作中的問題，提高整改措施。

四．加強“三基”培訓計劃，提高在職護理人員整體素質。

1.每周晨間提問2次，內容為基礎理論知識，專科理論知識，院內感染知識等。

2.每月進行各種技能操作培訓及考核，要求全員過關，熟悉掌握急救器材儀器及搶救藥品的使用。

3.每周一早晨會為護理藥理知識小課堂，由治療班搜集本科現用藥說明書，并給大家講解藥理作用及注意事項。并提問醫院核心制度，使每個護士都能熟練掌握并認真落實。

4.經常復習護理緊急風險預案并進行模擬演示，提高護士應急能力。護理新成果、新技術、新理論和新方法。

四、人員組成