第一篇：損傷與特異性感染并存的司法鑒定

【關鍵詞】損傷；特異性感染

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)03—0220—0

3一、損傷與感染的概念

在法醫學中，損傷是指外界因素作用于機體，引

起組織結構的破壞或功能障礙。同時，損傷對人體是

一種強烈的外界刺激．其后果除受

傷部位出現不同程

度和不同類型的組織損害外．對全身和局部都會引起

一系列病理生理上的變化，這反映了人體對外界刺激的反應。

感染．是指機體與病原微生物相互斗爭中所表現的不同程度的病理生理過程。感染必須具備3個條

件：足夠的微生物毒力、適當的傳染途徑和免疫力低的易感機體。由于損傷后常常出現人體結構破壞和功

能障礙．使人體天然免疫屏障皮膚、粘膜等遭受破壞、機體免疫功能下降，因而，機體對病原微生物的抵抗

力也會降低，更容易引起各種病原微生物的感染，產

生的病情也往往比正常人嚴重。

二、人體損傷后的感染

銳器、火器和鈍性暴力等作用機體造成皮膚等軟

組織出現破裂，身體深部組織與外界相通．稱為開放

性損傷。在機體發生開放性損傷時，由于組織結構破

壞或功能障礙．必然造成局部組織結構對病原微生物

免疫、防御功能減低，同時由于開放的創口通道也為

病原微生物的人侵提供了傳染途徑，從而可能有化膿

和厭氧性細菌污染或異物存留導致感染。僅是皮膚表

層受到粗糙面擦過的淺表損傷的擦傷，傷口表面僅有

擦痕和小出血點，一般不易有感染。由細長的尖銳物

體如刺刀、剪刀、木刺針、錐等刺人組織造成的刺傷．

傷口雖然不大但都較深，可以傷及深部血管和臟器．

致傷物可因折斷造成異物存留或由于致傷物本身不

潔而引起深部軟組織感染。由銳利帶刃的器具造成的切割傷則不易形成感染。身體皮膚和皮下組織在鈍性

暴力的猛烈作用下撕裂，形成的創的創口邊緣不齊

整，周圍組織破壞較重，范圍較廣，使皮膚和皮下組織

容易發生壞死和感染。不管是由槍彈形成的貫通傷還

是盲管傷，當槍彈進人人體時，可能會帶進異物而引

起較為嚴重的化膿感染、破傷風和氣性壞疽。

在臨床醫學中．感染一般可分為非特異性感染與

特異性感染兩類．非特異性感染即化膿性感染．是指

不同的細菌可以引起類似的臨床表現和病理變化．而

特異性感染是指由特定的細菌所引起的感染．如結核

病、破傷風、氣性壞疽等。在法醫鑒定工作中，與特異

性感染有關的問題爭議較多。下面就對幾種常見的特

異性感染做一簡單介紹。

1．破傷風。破傷風由破傷風桿菌引起。破傷風桿

菌，是一種革蘭氏陽性的厭氧性梭狀芽孢桿菌，在自

然界中分布較廣，在灰塵、土壤、動物的類便中均可發

現它的存在。但它必須通過皮膚或粘膜的傷口侵人人

體，并在缺氧的環境下生長繁殖后才能致病．因此．破

傷風的發生一般在損傷后，如各種開放性創傷。在各

種創傷中，又以傷口內有壞死組織、泥土等異物存留、引流不暢或死腔形成等時容易感染。破傷風潛伏期不

定，短者1～2天，長的可達2月，平均為7～14天．其主

要癥狀為骨骼痙攣。

2．氣性壞疽。氣性壞疽，是由梭狀芽孢桿菌屬細

菌引起的急性特異性軟組織感染，多見于較嚴重的創

傷后。它以傷處劇烈脹痛開始，出現皮膚、肌肉的大片

壞死以及組織氣腫、腫脹和惡臭，有時有嚴重的毒血

癥的表現。能夠引起氣性壞疽的梭狀芽孢桿菌．屬細

菌，廣泛地存在于泥土以及被泥土污染的衣服和人、畜的糞便中。它們可以通過傷口進人人體．但不一定

能夠立即導致感染，因為氣性壞疽的發生并不取決于

致病菌的存在，而在很大程度上決定于人的抵抗力和

傷口的情況。由于這些細菌只能在缺氧的環境中生

長、繁殖和致病，因此，在開放的損傷中，深層的肌肉

廣泛損傷，傷口內有死腔和異物存留．或伴有血管損

傷以致局部組織血液供應不良時，則有可能發生氣性

壞疽。氣性壞疽的潛伏期較短，一般為8～48小時．細

菌有強大的侵襲力，在創傷部位生長繁殖，能產生多

種毒素和侵襲性酶，從而損傷組織。

法律與醫學雜志2006年第13卷(第3期)

3．病毒感染。病毒是一類非細胞形態的微生物，是另一類易感染機體的微生物，其基本結構由核酸與

蛋白質組成。與法醫學鑒定有關的病毒類型多為動物

病毒。動物性病毒常可以引起人類的致死性感染，如

狂犬病等。由于病毒的繁殖(或叫增殖)只能借活細胞

進行增殖，因此存在于外界中的動物病毒只有在與機

體結合后才能復制和致病。如果病毒與宿主細胞相互

發生作用，即將引起感染，但感染是否會發生則取決

于病毒、宿主(或宿主細胞)和環境條件三者所處的狀

態。病毒必須進入易感性細胞，才能引起機體發病，人

體損傷后造成皮膚破損，而破損的皮膚則成某些病毒的侵入門戶，如動物咬傷

傳播狂犬病，經注射傳播乙

型肝炎病毒與非甲非乙型肝炎病毒等等。從一些醫學

報道來看，輸入受感的血液或血制品以及使用受染的注射器等 已經成為傳播乙型肝炎病毒與非甲非乙型

肝炎病毒的一個很重要的原因。

三、損傷并發感染時的鑒定

在臨床法醫學鑒定中，時有損傷并發感染的案件

發生。對于非特異性的化膿感染等，由于多與損傷直

接有關系，常不易引起爭議。但對于特異性感染而言．

由于并不在所有損傷后經常發生，且并發的結果常常

較為嚴重，有時甚至由于并發于一個相對較輕的原發

損傷，并發感染的結果使最終的損傷結局非常嚴重，損傷程度、傷殘等級明顯上升，或者由于病程延長醫

療、護理等費用增加，所以各方當事人常容易產生爭

議，從而要求對造成特異性感染與原發損傷的關系進

行鑒定。

對于破傷風和氣性壞疽，由于感染的潛伏期較

短，而且臨床表現比較特殊，一般來講，診斷和確定與

本次外傷的關系比較簡單。而由于病毒感覺一般潛伏

期較長，臨床表現也不十分特殊，因而診斷和確定與

本次外傷(事件)的關系就顯得比較復雜。下面結合一

個案例來分析探討此類鑒定應當注意的問題和基本

思路。

被鑒定人黃某某，在與人發生糾紛爭執過程中被

人捅傷，被送往醫院進行搶救，為糾正失血性休克，院

方為其實施了輸血，但在輸血后第二天被鑒定人全身

出現黃疸，后經檢驗科化驗，確定是非甲非乙型肝炎

(即丙型肝炎)。在案件進入審判程序后，當地法院以

“被鑒定人丙型肝炎由何引起”委托進行鑒定

接受本案后，鑒定人員分析發現，被鑒定人最終的臨床表現、化驗結果等符合丙型肝炎的表現，丙型

肝炎的診斷依據充分，可以認定；查閱傳染病學資料．

反映出丙型肝炎是由肝炎病毒所致，常見的傳染途徑

· 221 ·

可以是糞一口途徑和輸血、注射器注射等非腸胃途徑；

結合案情、病歷記載的情況，發現被鑒定人所受損傷

系開放性損傷，從理論上分析，通過損傷創口也可以

導致病毒感染，同時，被鑒定人在醫院里曾進行過輸

血治療，這樣經過輸入帶有肝炎病毒的血液，導致輸

血后肝炎的發生也有可能。

經過以上的分析可以看出，在本案中造成最終感

染結局的理論上的傳染途徑是存在的，最終的化驗結

果也證實已經發生了肝炎病毒感染。這樣只剩下一個

問題，就是分析導致最后肝炎發生的肝炎病毒是從何

而來。解決這個問題有兩種思路，一是化驗致傷的兇

器和當時輸血袋內的殘余血中是否含有肝炎病病毒：

二是根據各種傳染病并非致病原一感染馬上發病，通

常都是經過一定的潛伏期，然后才 現典型的臨床表

現這一特點，測算典型臨床表現的出現與本次致傷或

輸血治療之間的時間間隔，并將這一時間間隔與該致

病原通常的潛伏期進行比較，如果這一時間間隔明顯

較該致病原通常的潛伏期短很多，則可以間接排除最

后的感染結局與本次外傷或輸血的關系。

由于本案送鑒定時已距離案發時間有數月之久，第一種方法已經沒有條件實施，因此鑒定人員根據第二種思路進行了鑒定。根據資料．丙型肝炎的潛伏期

介于甲型肝炎與乙型肝炎之間．平均7～8周，黃疸的生產則在感染后60～120天。但本案中，被鑒定人在受

傷及輸血治療后第二天即出現黃疸癥狀(根據病歷資

料，排除其他由損傷本身及輸血本身引起黃疸的可能

性)，明顯與丙肝的潛伏期及其臨床病情表現的變化

發展不相符合，所以最后鑒定的意見：本案被鑒定人的丙型肝炎與本次外傷和輸血治療無關。

通過對上面一例鑒定案的討論，可以大致歸納出

在損傷與感染并存情況下，鑒定兩者關系時應該注意的問題和基本的思路：

第一，根據臨床表現及特殊檢驗結果，分析某種

特異性感染是否真的發生了

第二，根據受傷史、受傷環境、損傷情況和治療經過，分析是否具有感染特異致病原的傳染途徑。

第三，如果前面兩條的可能性是確定性的，那么

最直接的方法是化驗致傷物、輸血后的殘余血液及治

療過程中可能接觸被鑒定人的其他醫療器械。

第四，如果前述的最直接的方法無條件實施，或

者作為補充確定的手段，可以根據傳染病所特有的一

些特征進行間接排除或確認。如，根據傳染病典型臨

床表現常需要在致病原感染后經過一定時間的潛伏

期這一特征，可以測算被鑒定人受傷及進行某種特殊

· 222 ·

治療到某種較典型臨床表現出現之間的時間，并將這

一時間與該致病原通常的潛伏期進行比較，如果這一

時間明顯較通常的潛伏期短很多，可以間接排除某特

異性感染與本次外傷與治療的關系，反之，則不能簡

單地排除兩者之間的因果關系。

總之，在法醫學鑒定中，如果存在損傷與感染并

存的情況，一定要縝密分析損傷與感染之間的因果關

系。如果原發損傷與感染兩者之間存在能用微生物學

和病理學理論解釋的因果關系，那么，在鑒定損傷程

· 法醫學理論與實踐·

法律與醫學雜志2006年第13卷(第3期)

度時，就必須將感染造成的機體損害也考慮其中；同

時，在賠償醫學鑒定時，對于由治療感染使病程延長

而增加的醫療護理等費用，應當向法庭建議由加害人

負責賠償。反之，如果原發損傷與感染兩者之間不存

在能用微生物學和病理學理論解釋的因果關系，那么

不論并存的感染有多嚴重，在進行損傷程度鑒定或賠

償醫學鑒定時，都應當剔除感染對機體的損害部分，以原發損傷為主進行鑒定。

(收稿：2006—05—16)

第二篇：試析損傷并發癥、后遺癥的司法鑒定

【摘要】損傷后并發癥及后遺癥的損傷程度法醫學鑒定在司法實踐中經常會碰到，但目前《標準》中的條款僅是原

則性的規定，并不具體，本文試提出此類法醫學鑒定的基本方案，使之具有可操作性。

【關鍵詞】并發癥；后遺癥；損傷程度；鑒定

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)04—

0300—0

3在法醫學中，損傷是指外界因素作用于機體．引

起機體組織結構的破壞或功能障礙。損傷并發癥是指

機體損傷后導致病疾的產生．而在此種疾病發展過程

中必然發生的全部或部分癥狀，因此并發癥有其發生的必然性。損傷后遺癥是指機體損傷后導致疾病的產

生，由于疾病本身的惡化或由于治療不及時或不當所

引起的相關癥狀，而在原有疾病或者損傷已經痊愈后

仍然會繼續存在的。對于受到損傷的機體來講，可能

損傷導致的原發性疾病評定損傷程度時并不嚴重。但

由其而引起的并發癥或后遺癥在進行損傷程度評定

時可能會評定較高等級。因此在法醫鑒定實踐中就存

在一個問題，進行損傷程度評定時，究竟應以原發性

操作為標準進行評定。還是以并發癥、后遺癥為標準

進行評定，抑或二者兼顧。綜合考察各種具體損傷后

進行評定。

一、人體損傷后的并發癥、后遺癥

根據人體受傷部位的不同，損傷后的并發癥、后

遺癥出現的幾率及輕重也有所不同，本文分述之。

(一)腦損傷

顱腦作為人體重要的神經中樞部位．受到外傷后

極易引起神經系統功能性或器質性的損壞，從而導致

并發癥或后遺癥的產生。顱腦損傷后的并發癥有：腦

脊液鼻漏或耳漏、神經系統損傷、顱骨骨髓炎、化膿性

腦膜炎、外傷性頸內動脈海綿竇瘺、外傷性癲癇或癡

呆等。顱腦損傷后的后遺癥有：精神障礙、失語、偏癱

等。正因為顱腦損傷后所出現的并發癥或后遺癥對被

鑒定人功能恢復的影響遠超過單純性顱腦外傷對機

體的影響，因而外傷后進行損傷程度評定時，應等具

體治療結束后結合并發癥與后遺癥進行綜合評定。

(二)容貌毀損

由機械的、化學的、高溫的致傷方式，對他人容貌

造成的顯著變形、丑陋或者功能障礙稱為容貌毀損。

由于人體的顏面部皮膚與五官(眼、耳、口、鼻)構成一

個完整的整體，因而某個器官受到損傷導致功能障礙

都會對其整體功能的發揮產生程度不一的影響，進而

在對容貌毀損案件進行評定時，必須結合某部位損傷

后導致的并發癥、后遺癥進行綜合判斷。容貌毀損后的并發癥與后遺癥包括：(1)面部損傷后遺留明顯條、塊狀瘢痕，色素改變，燒、燙傷后面部瘢痕攣縮；(2)面

神經麻痹致面癱；(3)面部骨骼損傷后導致畸形愈合使顏面產生變形。面部損傷程度鑒定中，原發性損傷

一般較輕，但考慮到面部在人的社會生活交際中的重

要地位．因此必須將此類損傷導致的并發癥、后遺癥

作為主要的評定依據。

(三)胸腹部損傷

胸部損傷有閉合性損傷和開放性損傷兩類，閉合性損傷的特點是胸壁的胸膜完整，胸膜腔與外界不相

通，多由外界擠壓、撞擊所致；閉合性損傷所導致的并

[作者簡介]拜榮靜(1971一)，男，河南盂縣人，蘭州大學法學院講師，在讀博士生，主要從事訴訟法學和司法鑒定學研究；

tel：+86-931—2166661；e—mail：bai305@163．com

法律與醫學雜志2006年第l3卷(第4期)

發癥有血胸或氣胸及血氣胸。開放性損傷多由銳器刺

傷和鈍器傷所致，其特點是胸腔與外界相通，導致開

放性氣胸或血胸及血氣胸等并發癥。

胸、腹部損傷的基本特點是實質器官損傷以出血

性為主．}}1現較早．腹膜炎為之最重要之并發癥。

胸、腹部損傷后若救治及時一般不留后遺癥，或

刨傷較重或救治不及時則因各損傷的嚴重程度不一

而產生輕重不等的后遺癥。

胸腹部損傷后除原發性損傷外．應著重考慮由于

臟器受損所導致的失血性休克，血、氣胸及腹膜炎的產生對機體功能的影響進行損傷程度的評定。

(四)脊髓及四肢損傷

脊髓遭遇外傷后可形成閉合性與開放性兩類損

傷，其中閉合性損傷由直接暴力和間接暴力而引起。

根據病理結構可以分為脊髓震蕩、脊髓挫傷和脊髓壓

迫三大類。脊髓受損后由于其特殊的組織結構．因而

會產生一系列神經系統的并發癥及神經受損后產生的不可逆性的后遺癥，對機體功能恢復產生障礙。因

而脊髓受損傷而產生的并發癥和后遺癥須作損傷程

度評定的重點考慮。

四肢受到損傷后主要表現為骨折及關節脫位。肌

肉、肌腱損傷，周圍血管損傷，但實踐中以骨關節的損

傷最為常見，由之而產生的并發癥和后遺癥也最為常

見，如骨折后畸形愈合、并發骨髓炎和假關節等。鑒定

四肢損傷的損傷程度應同時考慮損傷的直接后果和

損傷治療結束后的后遺癥，因而四

肢損傷程度評定應

在治療完全終結后再進行綜合評定。

二、標準對損傷并發癥、后遺癥的規定及缺陷

《人體重傷鑒定標準》第3條規定：“??損傷程

度包括損傷當時原發病變與損傷有直接聯系的并發

癥，以及損傷引起的后遺癥。鑒定時應依據人體損傷

當時的病情及其損傷的后果或者結局，全面分析．綜

合評定。”《人體輕傷鑒定標準(試行)》第3條規定：“鑒

定損傷程度，應該以外界因素對人體直接造成的原發

性損害及后果為依據，包括損傷當時的傷情、損傷后

引起的并發癥和后遺癥等，全面分析，綜合評定。”標

準涉及并發癥和后遺癥的規定僅有此兩條，但法醫鑒

定損傷程度實踐中大多數情況下所遇到的并非單純

性原發損傷，更多的是在損傷與并發癥、后遺癥并存的情況下的鑒定，筆者以為這種規定存在以下缺陷。

(一)規定過于空泛

標準關于并發癥、后遺癥的規定“全面分析，結合評定”應該說是對的，可是如何進行“全面分析，結合評定”，標準并未進一步闡明。也就是說在損傷中存在· 301 ·

并發癥、后遺癥時，如何確定原發性損傷與損傷后直

接并發癥以及后遺癥在損傷程度鑒定中所起的作用

并未解釋。

(二)缺乏可操作性

應該說對每一項鑒定內容，都應有一套完整的鑒

定原則或鑒定方案，使鑒定標準的條文在法醫鑒定實

踐中減少理解方面的歧義．在損傷并發癥、后遺癥的鑒定中更具可操作性。

(三)規定未考慮其他因素對并發癥、后遺癥的影響

機體損傷后，導致并發癥和后遺癥的產生，并不

一定都由原發性損傷所導致，在某些特定的情況下，某些原發疾病在外傷誘因作用下或由于治療不當或

不及時以及損傷與感染并存的情況下出現并發癥與

后遺癥，就不能單純地將其歸結為原發性損傷的直接

因素，在原發性損傷與所出現的并發病和后遺癥中無

直接因果關系，有時僅是間接因果關系。

三、法醫學鑒定的基本原則

以上對人體各部位損傷所出現的并發癥和后遺

癥分析及現行相關鑒定標準對此類鑒定規定中出現的缺陷，筆者試歸納損傷并發癥、后遺癥的損傷程度

鑒定中應遵循的基本原則

(一)以原發性疾病為依據的原則

不論機體受到損傷后的并發癥、后遺癥有多嚴

重，必需以其原發性損傷為基礎進行考察．分析判斷

原發性損傷與并發癥、后遺癥有無直接因果關系．如

果通過醫學手段能夠發現兩者之間存在直接因果關

系，并發癥與后遺癥的產生系原發性損傷惟一因素導

致，則損傷程度評定時，應以損傷后并發癥、后遺癥所

對應的標準條款進行法醫學鑒定。如果通過一定的醫

學手段考察，發現二者之間并無直接因果關系．而是

其他因素所致，則損傷程度的鑒定就必須排除并發

癥、后遺癥的干擾，而以原發性損傷為依據進行損傷

程度的法醫學鑒定。

(二)排除原有疾病的原則

在很多種情況，機體在受到損傷之前就已有某些

功能上或器質上的病變，只不過未能表現出更大的外

顯性，在遭受外傷的情況下，可能會作為誘因使這些

原發性疾病進一步加重，從而產生一系列并發癥或后

遺癥。在有原發性疾病參與的損傷并發癥、后遺癥的損傷程度鑒定中，一定要求仔細分辨出此次并發癥、后遺癥是否與原發性疾病有關，是否也與本次損傷有

關，如果能夠排除一方，則損傷程度的法醫學鑒定就

會較為明了，但有時這二者并不能分得十分清楚，尤

其是在被鑒定入本身就是有多種疾病的情況下則更

· 302-

加難以區別。筆者以為，與損傷和原發性疾病并存的情況下所出現的并發癥和后遺癥，大多數情況下損傷

是作為誘因而存在，因此對此類損傷程度的鑒定應以

當時的損傷為主，兼顧并發癥與后遺癥。

(三)排除醫院治療因素的影響

傷者受損傷后在醫院接受治療期間。有些傷者通

過及時有效地治療。多能防止并發癥、后遺癥的發生，而有些則由于傷情過重而無法避免并發癥、后遺癥的產生。這里要談到的一種情況是當傷者在醫院接受治

療期間，有些本能避免的并發癥、后遺癥由于醫務人

員自身的失誤或治療不當導致并發癥、后遺癥的出

現，對此類損傷并發癥、后遺癥的鑒定就應仔細考察

傷者住院治療期間的病歷資料，對并發癥、后遺癥的出現進行認真分析，從而判斷原發性損傷與并發癥、后遺癥之間的因果關系。如果說并發癥與后遺癥與原

發性損傷無直接因果關系，而與治療有關，則進行損

傷程度的法醫學鑒定時就應以原發性損傷為主，至于

-法律精神醫學·

法律與醫學雜志2006年第l3卷(第4期)

并發癥、后遺癥的問題則是另外一個問題，應通過別的法律途徑進行解決。

(四)排除特異性因素影響

特異性因素是指由特定的細菌、病毒所引起的感

染，如由破傷風、氣性壞疽、病毒性肝炎等。f11機體損

傷后如果發生此類特異性感染往往會導致一些后遺

癥出現，因而對此要有一個正確的認識。在損傷并發

特異性感染的法醫學鑒定中，如果原發性損傷與感染

二者之間存在能用醫學和病理學理論解釋的因果關

系，則進行損傷程度法醫學鑒定時必須將感染造成的機體損害考慮其中，對感染并發癥、后遺癥不能排除。

反之．如果二者之問不存在用醫學理論解釋的直接因

果關系，則不能將此類并發癥、后遺癥考慮其中，而應

以原發性損傷為主進行鑒定。

參考文獻

【1】王大進，拜榮靜．"vtlt~．損傷與特異性感染并存的司法鑒定．法律

與醫學雜志，2006。13(3)：220-223

(收稿：2006-05—16)

第三篇：杭州安康司法鑒定所顱腦損傷鑒定材料（共）

杭州市公安局安康醫院司法鑒定所

顱腦損傷精神傷殘鑒定委托受理規定

一、委托條件：

醫療終結，一般為傷后6個月以上。

二、委托機構：

由公、檢、法部門委托，個人需要鑒定的通過律師事務所、法律服務所或者其它司法鑒定機構委托。

三、提交材料：

1.司法鑒定委托書（本所表格）； 2.司法鑒定協議書（本所表格）；

3.交通事故認定書，或者工傷認定書，或者受傷事實認定材料； 4.病歷資料：

a、門（急）診病歷原件;

b、住院病歷包括入院記錄、出院記錄/小結、手術記錄單、體格檢查、檢查報告單、醫囑單、護理記錄單等（需到醫院病案室復印蓋章）； c、傷后急診/首次頭顱CT報告單、復查頭顱CT報告單； 5.（顱腦）受傷人員傷前調查表； 6.被鑒定人身份證復印件； 7.鑒定費用（2100元）； 8.其它相關材料。

四、鑒定到場人員：

被鑒定人，直系親屬（監護人），承辦人，相關（對方）當事人。

五、特殊情形說明：

1.個人委托、個人提交鑒定材料的，本所暫不予受理；

2.被鑒定人為聾啞人的，委托方需安排啞語老師，并建立基本的溝通；

杭州市公安局安康醫院司法鑒定所地址：杭州市育新路杭州市自愿戒毒所內（翠苑二區翠柏路附近）

聯系方式：馮稚強

0571-88846419

預約鑒定時間：2014年2月18日

第四篇：顱腦損傷所致精神障礙的司法鑒定有關問題探討

【關鍵詞】顱腦損傷；精神障礙；司法鑒定

【中圖分類號】d919．

3【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)01—0s22-0

2隨著我國經濟、社會的發展和法制建設的不斷

完善及廣大群眾法律知識的不斷提高，近年來，在精

神醫學司法鑒定中。因顱腦損傷后遺留精神障礙而

要求

進行司法精神醫學鑒定的案例日益增多 【 塒同

刑事責任能力等行為能力鑒定相比，顱腦損傷所致

精神障礙的司法鑒定，不論是在相關法律、法規，還

是在理論和鑒定實踐等方面的知識和經驗，相對來

說均較少。本文擬對顱腦損傷所致精神障礙的精神

醫學司法鑒定有關問題給予初步探討。

一、正確處理相關法律、法規和鑒定需要問題

刑事、民事訴訟，工傷、保險和勞動保障領域內的傷情或傷殘評定等均會涉及顱腦損傷后遺留精神

障礙的問題，但我國《刑法》、《刑事訴訟法》、《民法通

則》、《民事訴訟法》、《精神疾病司法鑒定暫行規定》『3】

中均未涉及顱腦損傷后精神障礙的司法鑒定問題。

但是在鑒定實踐中，公、檢、法等委托單位常要求鑒

定機構對被鑒定人的顱腦損傷后遺留精神障礙的問

題做出評定。這樣以來，一方面司法機關有鑒定的需

求，另一方面，精神疾病司法鑒定機構卻因無法可

依、無章可循而難以滿足委托單位的鑒定要求。如果

按委托單位的要求做出傷情或傷殘等級評定，則會

面臨有關當事人以違犯法律、法規的規定為由而提

出質疑。面對這一問題，有的司法精神病學家認為：

在國家法定鑒定標準未頒布前。為使精神損傷鑒定

有法可依，目前在鑒定中，只確定醫學診斷，闡明精

神障礙的性質，不做損傷程度的評定，只做顱腦外傷

與精神障礙因果關系評定。『3棚作者贊同這種觀點，并遵循這一原則，在鑒定實踐中較圓滿地解決了委

托單位的問題。如果委托單位確實需要做出損傷或

傷殘程度的評定，則邀請當地有經驗的、權威的法醫

學專家協助，出具參考性的鑒定補充說明。這樣既滿

足了司法實踐的需求，又解決了鑒定實踐需求同法

律、法規不配套的問題，規避了法律風險。

二、鑒定時機問題

顱腦損傷后鑒定時機的確定目前眾說紛紜，尚

未取得一致意見。[641有的主張傷后至少觀察半年或

1年，有的主張最好經過二三年的隨訪觀察，有的主

張在傷后3～20個月左右做出，還有的人認為，受傷

至鑒定間隔時間與智力損害程度無相關性。

腦損傷后，即便傷后昏迷是短于20分鐘、格拉

斯哥昏迷量表評分為15—13分的輕度腦損傷也會造

成腦組織結構和生理、生化的病理性改變．引起器質

法律與醫學雜志2007年第l4卷(第1期)

性精神障礙。【5】在顱腦損傷的急性階段可因血腦屏

障結構與功能損害。細胞內鈣超載。氧自由基產生增

加。脂質過氧化反應增強，腦微循環機能障礙。導致

靜脈壓力增高，細胞能量代謝障礙及腦遞質受體異

常等原因。導致腦水腫，從而出現腦內神經元變性、壞死、凋亡等。正確適時的治療會阻斷腦水腫和變性

神經元的不可逆損傷，使他們恢復正常結構和功能。

急性期過后，腦膠質細胞增生。腦膜與腦實質粘連。

腦實質萎縮，腦室擴大。從而形成腦損傷后精神障礙的病理基礎。由于腦損傷的嚴重程度不同。腦實質損

傷的部位和范圍的不同及個體差異。急、慢性期治療

是否及時、正確等因素的影響。不論是急性期還是慢

性期損傷。腦的組織結構、生理生化、代謝功能的修

復和腦損傷后精神病理的形成所需要的時間。都是

一個不確定的因素，故而給鑒定時間的確定帶來很

大困難。另外人腦的代償功能是極為強大的。臨床研

究表明，器質性損傷在傷后1年內可陸續有所恢復。

精神障礙如智能損害、人格改變等都可明顯改善。腦

損傷后腦的代償功能的形成所需的時間又是一個不

確定因素。這個因素也是鑒定人不得不考慮的 鑒于

司法鑒定的特殊性，絕大多數情況下，委托單位不可

能讓我們對被鑒定人進行二三年的隨訪觀察。但是

時間過短。又難以保證鑒定結論的科學性、公正性、客觀性。經過多年的鑒定實踐。作者認為。在客觀條

件允許的情況下。應盡可能爭取一個相對較長的觀

察期，最短也不能小于傷后3個月。這個鑒定時機的確立是基于：(1)《中國精神障礙分類與診斷標準》

(第3版)中，顱腦損傷所致精神障礙的病程最短是

3個月。如果是顱腦損傷所致智能損害、人格改變、精

神病性癥狀等。則必須在傷后

第五篇：“收獲”與“困惑”并存

“收獲”與“困惑”并存

——踐行“先學后教，自主互助”課堂教學模式的體會

建甌市第一小學 林文新

去年，我們學校首先在五年級推廣了“先學后教，自主互助”課堂教學模式。經過多次學習培訓，“先學后教，自主互助”的教學思想也已經廣泛應用到我的課堂教學中。在實施這種“出示學習目標——學生自學，教師指導——小組互助，教師點撥——課堂檢測——反饋小結”的教學模式中，我有收獲，也有困惑。

一、我的收獲

1、“先學后教，自主互助”有力于培養學生自主學習的能力。心理學家皮亞杰說過：“一切真理都要學生自己獲得，或者由他重新發現，至少由他重建，而不是簡單地傳遞給他。”著名教育家波利亞曾也說過：“教師在課堂上講什么當然是重要的，然而學生想的是什么卻更是千百倍地重要。思想應當在學生的腦子里產生出來，而教師僅僅只應起一個助產婆的作用。”因此，在日常教學中，如何培養學生逐漸形成主動學習的意識，提高學生自主學習的能力，就顯得尤為重要。

可在現實里，學生在學校時每天除了上課和參加一些課外體育活動外（現在一味強調安全，根本談不上課外活動），幾乎沒有自己獨立自主學習的時間與空間。放學后，大部分家長因為工作的原因難以顧及小孩的學習，學生能完成老師家庭作業便認為當天的學習任務已經完成了，就是好孩子了，即使能預習的往往都是走馬觀花，效果很低。至于那些學習態度差的學生，學習效果就更差了。

為此，為了改變這種現狀，我們設計了“先學后教，自主互助”課堂教學模式預習卡。有了這種預習卡，學生的預習效果就大大提高了。因為，他要是不好好預習的話，第二天上課他跟同學談論時，就拿不出東西，只能坐在那里干瞪眼，心里就會難受。而對于學習態度好的學生，他就有了用武之地。他可以通過和同學探討，和老師交流 1

來確定自己的預習效果，獲取快感，真可謂“共學相長”。

這樣，學生通過提前一天自主學習新知識、探索新方法（填寫“預習卡”），在初步形成自己的想法的基礎上再參與第二天的課堂教學，就能有利地促進學生主動學習、積極探索與合作交流的積極性，培養他們自主學習的能力。

2、“先學后教，自主互助”體現了課堂教學的“尊重主體，面向全體”的教學理念。

這種教學模式突出了“課堂教學的全過程都讓學生學”這一實質。如“學生自學，教師指導——小組互助，教師點撥”等環節，使學生暢所欲言、各抒己見，大膽表態發言，說心中所想，寫心中所思。在廣泛交流中吸取別人的長處，發現自己的不足；在比較中見真假，比較中見優劣，比較中求進步，很好地體現了“尊重主體，面向全體”的教學理念。

3、“先學后教，自主互助”有利于優勢互補，縮小個體差異，培養學生的合作意識、創新意識、競爭意識。

“先學后教，自主互助”課堂教學模式不是注重給學生知識，而是注重給學生學習知識的能力與方法。古人云，授人以魚不如授之以漁；給別人金塊，不如給別人點石成金的點金術。

比如學生要完成老師提出的一個學習目標，他要通過“自己學習——小組議論——全班探討——老師小結”這四個學習環節。表面上看，老師上課的時間少了，其實對老師的要求更高了，需要教師更多的時間備課和更多的教育智慧。也正因為這樣課堂上大部分的時間還給了學生，讓他們在學習小組里群策群力，探索知識克服困難，使他們的合作意識，創新意識及競爭意識得到了培養。

此外，學生在獨立思考的基礎上，研討教師或學生提出的問題時，他們需要通過“傾聽”——認真聽取別人的意見；“交流”——發表自己的看法并對別人的意見進行評價和補充；“協作”——用自己擅長的形式（如讀、畫、唱、演等）展示問題的解決過程；“分享”——讓每個人獲得成功的體驗，并從中反思自己的學習行為等環節，實現解決問題的目的。這種“人人教我，我教人人”的學習模式，有利

于學生開闊視野，學會與人相處，有利于優勢互補，縮小個體差異。

4、“先學后教，自主互助”有利于問題的暴露。

學生在學習小組內討論解決問題的過程中，他們能說出自己的疑問，這比以前老師問“有問題嗎？”，許多學生沒有回應要好得多。況且，在學習小組內，那些內向的孩子也能發表自己的意見，暴露出很多問題，這樣就更有利于老師掌握學生的學習情況。

5、“先學后教，自主互助”有利于促進教師的教學能力，做到“教學相長”。

在這種模式的課堂教學中，教師其實是充當了編劇、導演、演員、裁判等多重角色。比如，教師如何理解教材, 如何表述自己的觀點, 如何設置能足夠吊起學生胃口的問題, 如何在課堂上和學生打成一片，此種等等，教師必須得狠下一番工夫。還有，教師在在學生辯得精彩絕倫的時候淡化自己, 在學生迷茫不知去向時又適時出現，給予指正、點撥, 使他們恍然大悟??這樣，在提升學生學習效率的同時,又進一步提升了教師自己的教學能力。

二、我的困惑

在實施“先學后教，自主互助”課堂教學模式的過程中，也產生了不少困惑，在這里談談，與大家一起來想一想，該如何解決？

1、在實施這種教學模式過程中，各學習小組出現了一些不均衡的現象，怎么辦？

為了保證學習小組的均衡性，我們幾位老師頗下了一番工夫：首先成立八個學習小組，并任命八個學習小組長。然后按學習成績、在校表現、家庭情況等把全班剩下的42（扣除8個小組長）個同學分為4個類別。接著由8個學習小組長抽簽，先抽出挑選第一類別學生的順序簽（相當于好生），每個小組長每次只能抽一個學生。抽完第一類別學生后，再依次抽挑選第二、三、四類別學生的順序簽。同時，要求小組長在挑選學生時，要兼顧男生和女生，并特別強調，老師有權根據各小組的情況，進行適當調整。即使這樣，一個學習校組內的優生差生多少不一，不均衡還是存在。原因有二：一是小組長在挑選組員時，很多是本著“情感因素”來挑選的；二是即使有些小組長挑

選比較理智，會根據學生的各方面的表現去進行挑選，但是不確定性總是存在的。比如老師事先的分組就有不合理的地方。

這樣，在評價環節就產生了分歧，因為對學生的評價是按組內學生情況來進行評價的。比如，有一次，魏博涵同學（慢生）主動站起來背書，我就給他們小組加分，其他組的同學就不服氣，說：“我們小組的同學讀得更好為什么不能加分？”造成表面看是偏向的現象。畢竟學生是有差異的，如何才能分組合理？

2、在實施這種教學模式過程中，亂堂的現象時有存在，怎么辦？ 小組內互助交流過程中產生疑問的問題，有的小組已經解決的，而有的的小組還沒有解決。這期間已經解決了問題的小組該怎么辦？還有，要是自己小組的問題解決不了，是否可以采取組際交流？要是可以的話，這樣就有下位的，到其他小組去請教，造成紀律亂，課堂秩序不好控制，怎么辦？

3、在實施這種教學模式過程中，怎么理解“集體講解，教師小結”？

通過互助交流之后，大部分學生解決不了的題目作為集體講解，這時是師講還是生講？怎樣把握這個尺度？要求老師講解不超過15倒20分鐘，最好是少講，又有的說不要學生講代替老師講，那么究竟該如何掌握何時講、講多少？

總之，我們認為，任何事物的發展都是利弊并存的，“先學后教，自主互助”課堂教學模式也是如此。堅信，只要我們身體力行，勇于實踐，揚長避短，不斷總結經驗，就能逐步完善這種課堂教學模式，進而引導學生主動地讀，專注地練，自主地發現，精巧地提問，做到相互啟發，相互交流，共同合作。這樣，就能把實現學生是學習的主人的目的這一愿望落到實處，就能像蘇霍姆林斯基說的那樣，“在學校里，重要的不是學得多少知識和技能，而是學會一種會學習的能力，擁有自己去學習的能力。”即培養和提高生自主學習的能力。