第一篇：新型農村合作醫療調查問卷

曲靖市新型農村合作醫療實施情況調查問卷

您好！我是湖南人文科技學院的一名學生，為了解農民群眾的心聲，傾聽農民朋友對新型農村合作醫療的建議，更好的推動新型農村合作醫療的健康持續發展。為了方便問卷分析，使您的信息更有意義，希望您能根據自己情況如實填寫，并在相應的選項上打鉤。

您所提供的情況，我們將嚴格保密，請您認真完成這份問卷，在此真誠地感謝您的合作！

第一部分：

1、您的性別

A、男B、女

2、您的年齡

A、20歲以下B、21-40歲C、41--60歲D、60歲以上

3、您的文化程度是

A、小學以下B、中學C、中學 D、本科生E、本科以上

4、您了解新型農村合作醫療嗎？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，僅僅聽說過D、沒聽說過

5、您對新型合作醫療的參合意愿是怎么樣的呢？

A、迫切要求參加B、自愿參加C、不愿意參加D、無所謂

6、您是否參加了新型農村合作醫療

A、參加了B、還沒有

7、您家距離最近的醫療點的距離是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近醫療點所需要的時間是

A、10分鐘以內B、10-20分鐘 C、20-30分鐘 D、30分鐘以上

9、您如果生病但是未治療的原因是

A、自感病情輕 B、經濟困難 C、交通不便 D、太花時間 E、態度不好 F、無有效治療 G、其他

第二部分：

1、關于新農合您了解多少

A、新農合繳費制度

B、是否清楚新農合的報銷程序

C、是否清楚新農合的報銷比例

2、如果您生病您是選擇到下列哪個地方進行治療

A、鄉鎮衛生院

B、區級醫院

C、市級以上醫院

D、私人診所

3、在您看來新農合定點機構的藥是否比外面的貴

A、是B、否

4、您對今年的新農合是否滿意

A、滿意B、不滿意 C、基本滿意

5、明年是否繼續參加新農合A、是B、否

6、您認為新農合補償程序簡單還是復雜

A、簡單B、復雜

7、您覺得新農合開展的怎么樣？您對新農合有什么意見和建議？

問卷結束，謝謝您的合作，祝您工作順利！（開放題）

第二篇：新型農村合作醫療調查問卷

新型農村合作醫療實施情況調查問卷

土門鎮衛生院農合科

您好！這是一份關于新農村合作醫療的調查問卷，目的在于了解農民群眾的心聲，傾聽農民朋友對新型農村合作醫療的建議，更好的推動新型農村合作醫療的健康持續發展。為了方便問卷分析，使您的信息更有意義，希望您能根據自己情況如實填寫，并在相應的選項上打鉤。

您所提供的情況，我們將嚴格保密，請您認真完成這份問卷，在此真誠地感謝您的合作！

第一部分：基本信息

1、您的性別

A、男B、女

2、您的年齡

A、18—30歲B、30--45歲C、45--60歲D、60歲以上E、18歲以下

3、您的文化程度是

A、小學以下B、中學C、中學（包括職高等）D、本科生E、本科以上

4、您了解新型農村合作醫療嗎？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，僅僅聽說過D、沒聽說過

5、您對新型合作醫療的參合意愿是怎么樣的呢？

A、迫切要求參加B、自愿參加C、不愿意參加D、無所謂

6、您是否參加了新型農村合作醫療

A、參加了B、還沒有

7、您家距離最近的醫療點的距離是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近醫療點所需要的時間是

A、10分鐘以內B、10-20分鐘 C、20-30分鐘 D、30分鐘以上

9、參合有沒有在現實生活中上減輕您的經濟負擔？

A、參合費用加重了經濟負擔

B、和原先沒有區別

C、減輕了經濟負擔，但是效果不是很顯著

D、明顯減輕經濟負擔

10、您如果生病但是未治療的原因是

A、自感病情輕 B、經濟困難 C、交通不便 D、太花時間 E、態度不好 F、無有效治療 G、其他

第二部分：正式問卷

1、關于新農合您了解多少

A、新農合繳費制度

B、是否清楚新農合的報銷程序

C、是否清楚新農合的報銷比例

2、如果您生病您是選擇到下列哪個地方進行治療

A、鄉鎮衛生院

B、區級醫院

C、市級以上醫院

D、私人診所

3、在您看來新農合定點機構的藥是否比外面的貴

A、是B、否

4、您對今年的新農合是否滿意

A、滿意B、不滿意 C、基本滿意

5、明年是否繼續參加新農合A、是B、否

6、您認為新農合補償程序簡單還是復雜

A、簡單B、復雜

7、您認為還有哪些方面需要改進和完善

A、增加藥品種類

B、改善服務態度

C、提供醫生技術水平

D、增添醫療設備

8、您覺得新農合開展的怎么樣？您對新農合有什么意見和建議？

問卷結束，謝謝您的合作，祝您工作順利！（開放題）

第三篇：新型農村合作醫療制度調查問卷

新型農村合作醫療制度調查問卷

為了了解新型農村合作醫療的實施情況以為此制度做出合理性建議，特做此次調查，希望得到您的配合。對于您提供的一切信息，我會嚴格遵守《中華人民共和國統計法》予以保密，您的姓名地址和電話記錄僅作為日后隨放調查之用，請無須有任何顧慮。

一、基本情況

姓名年齡性別

地址

聯系電話

家庭成員（長期居住在一起的家庭成員）

訪問日期

二、健康情況

1、您的身高是多少？cm2、您的體重是多少？Kg3、總的來說，您如何評價自己過去一個月內的健康情況？

（1）、很好（2）、好（3）、一般（4）、差（5）、很差

4、與過去一年相比，您認為自己的健康狀況如何？

（1）沒變化（2）變好了（3）變壞了（4）不太好說

5、您吸煙嗎？

（1）從不吸（2）偶爾吸（3）經常吸（4）已戒煙

6、您飲酒嗎？

（1）從不飲（2）偶爾飲（3）經常飲（4）已戒飲

7、您是否經常主動的去了解一些醫療保健的知識？

（1）是（2）否

8、您患有慢性疾病嗎？

（1）有（2）沒有

9、您的慢性疾病有沒有經過醫生的診斷？50

（1）有（2）沒有

三、農村居民新型農村合作醫療保險參保情況和參保意愿

1、請問您從什么渠道知道新型農村合作醫療保險的？

（1）電視（2）報紙（3）互聯網（4）廣播

（5）村干部上門宣傳（6）聽親戚朋友說的（7）其他：

2、您對村干部的宣傳工作滿意嗎？

（1）非常滿意（2）滿意（3）一般

（4）不滿意（5）非常不滿意

3、您除了新型農村醫療合作保險外，還擁有其他醫療保險嗎？

（1）有，請說明：（2）沒有

4、您是自愿參加新農合的還是被強行納入的？

（1）、自愿（2）、被強行納入，請說明

5、您知道地方政府每年補助多少錢嗎？

（1）、知道，每年交元（2）、不知道

6、您覺得自己辦理新型農村合作醫療保險手續是否方便？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

7、您是通過什么方式繳費的？

（1）、鄉村基層干部逐戶上門收費（2）、去農稅部門或信用社繳費

（3）、自行去村干部加繳費（4）、其他：

8、您的繳費時間是每年的什么時候？

9、您覺得您每年上繳的費用會對你的生活上產生影響嗎？

A、影響非常大B、有一點影響C、沒有任何影響

10、自從參加新農合以后，您有獲得過醫療費用上的報銷嗎？

A、沒有B、有

如果您選擇A請回答：您是否會考慮推出新農合A、會B、不會

如果您選擇B請您說明獲得報銷的時間及費用：

第一次時間：獲得的報銷費用：

第二次時間：獲得的報銷費用：

第三次時間：獲得的報銷費用：

11、您知道報銷的比例是多少嗎？

A、不知道B、知道，鄉鎮級縣級市級

如果您選擇B請回答：您對目前的報銷比例滿意嗎？

（1）、非常滿意（2）、比較滿意（3）、一般

（4）、不太滿意（5）、很不滿意（6）、不清楚

12、當您看病是如果需要很大的費用，而您又一時無法負擔，你會放棄就醫嗎？

（1）、會（2）、不會（3）、不知道

13、您是否有過新型農村合作醫療保險的報銷經歷？

（1）有（2）、沒有

14、您覺得報銷的方便程度如何？

（1）、非常方便（2）、比較方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

15、與參加新農合之前相比，您認為你們家看病的費用負擔減輕了還是加重了？

（1）、減輕很多（2）、減輕一些（3）、沒有明顯變化

（4）、加重一些（5）、加重很多（6）、不知道

16、如果您曾獲得過醫療費用報銷，您一般在就醫后多久能得到報銷的費用？

A、15天內B、16天到30天C、31到45天D、45天以上

17、您對各級定點醫療機構醫務人員的服務態度滿意嗎？

A、非常滿意B、滿意C、一般D、不滿意E、很不滿意

18、您覺得定點機構的醫生在診斷時是否有誘導過度消費的行為？

A、經常有B、有時候有C、很少有D、沒有E、不清楚

19、您覺得鄉鎮、村級醫療機構的設施能否滿足您的基本需要？

A、完全能滿足B、基本能滿足C、不能滿足

20、您在定點醫療機構就醫時，醫生是否開出過報銷目錄以外的藥品？

A、是，經常開出一些很貴的而且在報銷目錄外的藥品

B、有時候會C、沒有過D、不清楚

21、總體來說，您對新型農村合作醫療保險制度滿意程度如何？

（1）、非常滿意（2）、比較滿意（3）、一般

（4）、不太滿意（5）、很不滿意（6）、不清楚

22、您認為新型農村合作醫療保險最需要改進的方面是什么？

（1）每年繳納的保險費用過高（2）報銷手續復雜，時間滯后

（3）起伏線過高（4）自付比過高（5）封頂線過低（6）保障內容太窄

（7）其他

四、過去一年內住院情況及醫療保險情況

1、過去一年內有否住過院？

（1）有（2）否（跳到22）

2、過去一年內，您住過幾次院？次

3、最近一次住院的原因是什么？

(1)損傷、中毒(2)新發疾病(3)病傷復發

(4)慢性病康復(5)妊娠分娩(6)其他

4、這家醫院在什么地方？

（1）本地（2）外地（跳到7）

5、這家醫療機構的名字是什么？

6、這家醫療機構是否是定點醫院？

（1）是（2）否（3）不知道

7、這家醫院屬于什么類型？

（1）公立（2）私立（3）不知道

8、這次住院的時間是陽歷年月

9、這次住院等待床位的時間為多少天？（不超過1天為0天）天

10、這次住院多少天？天

11、您出院的原因是什么？

（1）醫院要求出院（轉11）（2）自己要求出院（轉12）

12、醫院要求您出院的原因是什么？

(1)治愈或好轉(2)久病不愈(3)支付不起(4)轉院治療(5)其他

13、您自己要求出院的原因是什么？

(1)治愈或好轉(2)久病不愈(3)支付不起(4)轉院治療(5)其他

14、您對這次醫療服務的滿意程度如何？

(1)非常滿意(2)比較滿意(3)一般(4)不太滿意(5)很不滿意

15、相對而言，您對這家醫療服務機構最不滿意的地方是什么？

(1)態度不好(2)水平太低(3)環境不好(4)收費太貴

(5)看病不便(6)不太好說(7)其他(請注明)

16、您這次住院總共花費了多少錢？（含醫藥、食宿、交通等費用）元

17、醫療保險是否會為您支付？

（1）是（2）否

18、醫療保險已經為您支付了嗎？

（1）是（2）否

19、為您支付了多少錢？元

20、您這次看病是否送紅包或者禮品？

(1)是(2)否(跳問22)(3)不愿回答

21、紅包或禮品價值多少錢？元

22、您現在好了嗎？

(1)完全好了(2)有些好轉(3)沒有改變(4)更嚴重了(5)不清楚

23、在過去一年內，有幾次醫生診斷該住院，但沒住院的情況？(沒有該情況填“0”，并跳

問第五部分)次

24、您最近一次應住院但未住院的原因是什么？

(1)自感病輕(2)自感無望(3)經濟困難

(4)醫院床位緊張(5)醫院技術不好(6)其他(請注明)

五、家庭經濟情況

1、在過去一年您家平均每月的實際總收入是多少錢？(包括政府補助)元

2、在過去一年您家的總開支是多少錢？元 ．．

元

日常生活開支多少錢？（如食品、衣著、日常用品、水、電、氣、交通費等）元

3、今年您家人因患病給家庭造成的經濟負擔有多大？（如沒人患病，跳到6）

(1)非常嚴重(2)比較嚴重(3)不嚴重(4)不知道全家總共欠債多少錢？(如沒欠債，填“0”)

5、您家目前是否被列為本地的貧困戶或低保戶？(1)是(2)否

6、距離您家最近的醫療機構名稱是什么？(如不知道，填“0”)．．

7、這家醫療機構屬于：(1)定點(2)非定點(3)不知道

8、下列交通方式中，您最常用的是哪種？(1)乘車(2)騎車(3)步行

9、以您最常用的方式到這家醫療機構大概需要多長時間？(如不知道，填“888”)

10、這家醫療機構距離您家大概有多少公里？(如不知道，填“888”)公里

11、您去定點醫療機構看病大概花費多少交通費用？（往來費用）

A、無B、2元以內C、2.1—5元D、5.1—10元E、10元以上

如果選擇非A請回答下面問題：

這部分交通費用對您來說是一個比較大的負擔嗎？

A、是很大的負擔，將會對其他的開支有教大影響

B、有點負擔，但比較容易承擔

C、這點交通費用對我來說沒有造成任何負擔

其他需要說明的情況

第四篇：新型農村合作醫療滿意度調查問卷

新型農村合作醫療滿意度調查

自2003年中央決定建立新型農村合作醫療制度以來，全國各地陸續開展了這一實踐工作。地方政府被賦予了較大的自主權，發展出不同模式。政府隨之提出了在“2011年實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民”的目標。新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

1.你的性別： A 男

B 女

2.你的學歷：A小學畢業

B初中畢業

C高中畢業

D大學畢業 3.家庭年收入：A 5000以下B 0.5-1萬C 1-3萬D 3-5萬E 5萬以上 4.參合是強迫還是自愿:A強迫

B自愿

5.你目前的年齡 A 20歲以下

B 20到30歲

C 31歲到40歲 D 41歲到50歲 E 51到60歲 F 61歲以上 6.你認為自己的身體健康狀況如何? 1 2 3 4

7.如果你生病你是選擇到下列哪個地方進行治療 *

A 私人診所 B 鄉鎮衛生院 C 縣級衛生院 D 市級以上衛生院

8.如果醫生建議你住院治療，你是選擇住院還是抓點藥就回家 *

A 想當然要住院，為了自己身體健康著想，選擇住院 B 已病得很重，只能選擇住院，為了控制病情 C 住院費用高，又影響正常生活，暫時選擇住院 D 不住院，抓點藥回家

9.在進行新型農村合作醫療宣傳時你所在的政府采取了哪些措施 * [多選題]

E 利用廣播，電視宣傳 A 發放宣傳單 B 挨加挨戶進行動員 C 組織大家集中學習D 張貼宣傳標語 10.關于新型農村合作醫療你了解多少？ * [多選題]

A 新型農村合作醫療提出的時間和目的 B 新型農村合作醫療的交費制度

C 新型農村合作醫療的定點機構的具體方位，對身邊的定點機構已十分清楚 D 清楚新型農村合作醫療的報銷程序具體流程 E 清楚新型農村合作醫療的補償比例 F 了解新型農村合作醫療報銷時限

11.你看了新型農村合作醫療宣傳介紹后，是否愿意參加“新農合”？ 1 2 3 4 5 12.你對新型農村合作醫療每年的保險費用的滿意程度如何？ 2 3 4 5 13.你認為到新型農村合作醫療中規定的醫院去看病、檢查方便的滿意程度如何？ * 1 2 3 4 5

14.你對新型農村合作醫療的報銷比例的滿意程度如何？ * 1 2 3 4 5 15.你對新型農村合作醫療的報銷范圍的滿意程度如何? * 1 2 3 4 5 16.您認為新農村合作醫療的報銷程序是復雜還是簡單？ * 1 2 3 4 5 17.你認為新型農村合作醫療制度的建設意義何在？ *

A 緩解農民因病致貧和因病返貧的情況 B 保障農民獲得基本醫療衛生服務 C 改善我國農村的醫療水平D 意義不大 E 其他

18.你對當地推行新型農村合作醫療所起的效果滿意嗎? * 1 2 3 4 5 19.你會繼續參加新型農村合作醫療保險嗎? *

A 會 B 無所謂 C 不會

20.新型農村合作醫療與其它商業保險相比，你認為新型農村合作醫療如何？ *

好很多 2 好一些 3差不多 4差一點

21.你認為新型農村合作醫療在實踐中可能存在什么問題? *

A 社會滿意度低 B 保障水平低 C 宣傳不到位 D 參加登記程序繁瑣

22.你認為還有哪些方面需要改進和完善？ * [多選題]

A 增加藥品種類 B 改善擴建衛生房屋 C 改善服務態度 D 提高醫生技術水平E 增添醫療設備

23.你對新型農村合作醫療保險的總體滿意度評價如何？ *

2 3 4 5

24、對新型合作醫療滿意度的打分_____（以100分為滿分）

注：1=很滿意

2=比較滿意

3=一般

4=不滿意

5=很不滿意

第五篇：關于新型農村合作醫療的調查問卷

附件1

關于新型農村合作醫療的調查問卷

您好！我們是xxx大學的學生。為了更好地了解農村居民對農村垃圾處理、農村環境問題的看法，我們設計了一份簡單的調查問卷。

耽誤您的寶貴時間來完成這份調查問卷，在此我們表示歉意并向您致以我們最由衷的感謝！此卷不記名，不會對您產生任何不利影響，請您放心填寫。請在您所選答案的選項編號上打“√”。

你的年齡: ________性別: 男□ 女□民族:_______

文化程度: 小學□初中□高中□大學□其他□

政治面貌: ________居住地：________ 婚否：已婚□ 未婚□ 家庭經濟收入：較好□中等□困難□

１．黨和政府提出的建設農村新型合作醫療，您對這一舉措：

Ａ．知道，非常關心 Ｂ．聽說過，但不清楚 Ｃ．不知道 Ｄ．無所謂

2．您認為新型農村醫療合作重要嗎？

Ａ．重要Ｂ．不重要Ｃ 無所謂

3.您對新型農村醫療合作了解多少？

Ａ．十分了解Ｂ．了解Ｃ.比較了解D.不了解

4.您是從哪種途徑了解新型農村醫療合作的？

Ａ．電視、廣播等媒體宣傳Ｂ．政府宣傳Ｃ.網絡宣傳D.書刊雜志E.其他

5．您是否參加了農村新型合作醫療?(選擇A后請直接做第6題,選擇B請從第22題繼續)

A.是B沒有

6.請問你參加農村合作醫療的原因?

A.自愿參加,對自己有好處B.領導干部動員宣傳C.周圍的人參加,所以也參加

7.與參加合作醫療前相比,現在的醫療費用情況怎么樣?

A.價格下降了B.價格上漲了C.價格沒變D.不清楚

8．參加合作醫療后你是否得到過補償?

A.得到過B.沒有C.不清楚

9.對于新型合作醫療的繳費水平,您認為:

A.能接受B.不能接受C.不清楚

10．合作醫療的補償，報銷能否解除看病而使您家庭負擔加重的問題

A.能B.不能C.不清楚

11．您認為你交納合作醫療費用與補償報銷相比是否劃算?

A劃算,很合理B不劃算,補償少C差不多,作用不大D 不清楚

12.對于參加合作醫療后,你最擔心的問題是什么?

A.醫療費不能報銷或報銷很少B.擔心藥價上漲C.擔心看病不自由,非要到定點醫療機構才能報銷

13.您是否在醫保定點醫院就診？

A.是B.否

14.您認為現在的就診程序是否繁瑣？

A.是B.否

15.您家已參保幾人

17.您對新農村合作醫療保險的報銷比例清楚么？

A.清楚B.了解一點C.不知道

18.您是否能及時、足額的領取新農村合作醫療保險金？

A.及時且足額B.及時不足額C.不及時足額

D.不及時也不足額

19.您覺得新農村合作醫療保險基金有沒有真正減輕您的經濟負擔？

A.明顯減輕了負擔B.有，但效果不顯著C.沒有變化

D.保險費用加重了經濟負擔

20.您認為您的新農村合作醫療保險醫療保險參保金是高還是低？

A.低B.還可以C.高D.不清楚

21.您對現在的新農村合作醫療保險制度滿意么？(問卷調查到此結束)

A.滿意B.一般C.不滿意

22.請問你未參加新型合作醫療的原因?

A.不知道有這個事B.經濟困難交不起錢C.不知道在那里交錢 D.因外出打工,交錢不劃算E.交了沒作用,沒意思

23.您的親人或朋友中有人參加新農村醫療保險嗎？

A.有B.沒有

24.您認為新農村合作醫療保險參保是否方便？

A.是B.否

25.您對現在的新農村合作醫療保險制度滿意么？

A.滿意B.一般C.不滿意

26.您認為實施新農村合作醫療保險政策后，我縣（鎮）的醫療保障水平是否有所提高 A.感覺明顯提高B.感覺提高不明顯C.感覺沒有變化D.感覺下降E.不清楚

此次問卷調查結束，謝謝您的配合，祝您的生活健康幸福！