第一篇：管理評審工作要點

管理評審工作要點1、2014年公司工作方針、目標（目標有那些內(nèi)容，如何分解實施）

2、管理體系運行的現(xiàn)狀（做的好的方面，有待持續(xù)改進的方面）

3、市場環(huán)境與銷售業(yè)績及顧客滿意度（年度營銷總結(jié)分析報告）

4、采購（采購計劃、供方評價、采購驗證等）

5、生產(chǎn)管理情況報告

6、倉庫管理情況報告

7、人力資源管理及培訓和相關(guān)需求

8、是否有新產(chǎn)品的開發(fā)

9、設備管理及運行情況情況報告

10、質(zhì)量管理與產(chǎn)品檢驗及持續(xù)改進的情況報告

11、平時內(nèi)審檢查情況通報

12、安全、環(huán)境情況

13、內(nèi)部溝通及信息交流情況

以上各項不僅是總結(jié)，更重要的是找出問題，為下一步持續(xù)改進確立目標。

可否在2014年元月份完成公司管理評審工作

此建議請申總審核，妥否請指示。

第二篇：醫(yī)院管理及評審要點

醫(yī)院管理及評審要點

長治市第二人民醫(yī)院

副院長副主任醫(yī)師耿泰山

一、醫(yī)院評審的意義及目的：

“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，建全醫(yī)院管理制度,推進一級醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化和標準化建設。

二、評審內(nèi)容

三、檢查方法（方式）：

1、聽匯報。

2、看資料。醫(yī)學 教育網(wǎng)搜集整理

3、深入工作面實地考察，考核 醫(yī)學 教育網(wǎng)搜集整理。面對面指導，交流。

4、匯總評價，進行書面反饋。

四、重點檢查內(nèi)容及要求（1）：

1、依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2、健全的醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度。

3、嚴格基礎醫(yī)療和護理的質(zhì)量管理。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。

5、急診科（室）搶救設備、藥品、人員、能力建設。

四、重點檢查內(nèi)容及要求（2）：

7、科學合理用血。

8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

9、醫(yī)院領(lǐng)導定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)

認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、以及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《處方管理辦法》等國家有關(guān)法律、法規(guī)。查閱《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、注冊名稱、注冊科目、校驗期限等項目。

嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》開展新科目應及時變更注冊，按期校驗。

2、認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度、各級各類人員崗位職責并組織實施，加強標準化和規(guī)范化管理。

診療、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程參照省衛(wèi)生廳組織編寫的《醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)匯編》、《疾病診療護理常規(guī)》、《山西省臨床常用技術(shù)操作規(guī)程與考核標準》、《護理技術(shù)操作規(guī)程》等建立完善有關(guān)規(guī)章制度。隨機抽查各級各類人員（5-8人）對有關(guān)工作制度和崗位職責知曉程度和執(zhí)行情況。

六、資料重點（1）：

（一）醫(yī)療方面的資料：

1、全院醫(yī)務人員花名冊；

2、全院醫(yī)療科室機構(gòu)圖；

3、全院病床分布表；

4、逐年醫(yī)療指標寫成情況圖表；

5、醫(yī)療工作報表；

6、突發(fā)事件應急預案及急救領(lǐng)導組成員名單；

六、資料重點（2）：

（一）醫(yī)療方面的資料：

7、病危、死亡病例登記表以及重大突發(fā)事件院前搶救登記和總結(jié)材料；

8、醫(yī)院3-5年業(yè)務發(fā)展規(guī)劃全面工作內(nèi)容；計劃/總結(jié).六、資料重點（3）：

（二）上級指導基層方面的資料：

1、指導基層（社區(qū),衛(wèi)生所）的規(guī)劃及實施辦法；農(nóng)民健康工程資料；

2、與上級醫(yī)院業(yè)務技術(shù)合作的協(xié)議書；

3、同上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)定及轉(zhuǎn)診登記本；

4、指導社區(qū)、村衛(wèi)生所的落實情況的登記和總結(jié)；

六、資料重點（4）：

（三）質(zhì)量管理方面的資料：

1、質(zhì)量管理工作計劃；

2、質(zhì)量管理委員會成員名單，制度及工作記錄；

3、醫(yī)療質(zhì)量管理方案；

六、資料重點（5）：

（三）質(zhì)量管理方面的資料：

6、醫(yī)療質(zhì)量管理檢查記錄；

7、病歷質(zhì)量評分標準；

8、各種申請報告單評分標準；

9、病案檢查、活動記錄；

10、質(zhì)量管理檢查考核及獎懲制度；

七、組織管理（1）：

1、應有健全的、科學的管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。有各級各類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施。

管理體系健全，職能明確，職能科室設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作需要，主要職能科室應設有院辦室，人事、醫(yī)療、護理、病案統(tǒng)計、總務、保衛(wèi)等有專兼職人員負責。

七、組織管理（2）：

考察分管院領(lǐng)導、職能科室主任及專（兼）職管理人員的管理辦法知識、業(yè)務能力。

必備的管理組織（院務委員會、醫(yī)療護理質(zhì)量、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染、輸血管理）可根據(jù)實際情況合并設置并有專（兼）職人員分管，各管理組織應有工作制度及定期活動記錄，至少每季度一次。

七、組織管理（3）：

2、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長發(fā)展規(guī)劃和計劃。做好執(zhí)行計劃的協(xié)調(diào)、檢查考核與評價。有明確的管理目標，切實可行的發(fā)展規(guī)劃，年工作計劃，季安排和完成計劃的進度、措施、步驟和檢查總結(jié)。

七、組織管理（4）：

3、建立健全全院內(nèi)外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。

聘請適量社會監(jiān)督員，并定期召開座談會，征求改進工作意見。

七、組織管理（5）：

查閱院長接待工作日制度和記錄（有事由、答復、落實、簽字、時間）。

信訪、參觀訪問登記完整準確，有專（兼）人負責。

查院領(lǐng)導深入科室（包括行政查房）、深入鄉(xiāng)村（社區(qū)）有計劃、有記錄、有定期的綜合分析及改進工作措施。

4、院長應熟悉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級醫(yī)院）的管理，應接受市（縣）以上衛(wèi)生行政部門舉辦的醫(yī)院管理培訓（含函授）并獲得培訓證書。

查看院領(lǐng)導的學歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、管理培訓及證書。

了解院領(lǐng)導對醫(yī)院管理知識的掌握程度。

5、醫(yī)院職工對院領(lǐng)導滿意度調(diào)查達到85%。

方法：

發(fā)放滿意度調(diào)查表調(diào)查。

八、人力資源管理（1）：

醫(yī)院就配備與其功能、任務和規(guī)模相適主不的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，人員配備要精簡，提倡一專多能。符合《醫(yī)療機基本標準》，有完善的管理管理制度，充分調(diào)動人員積極性，不斷提高人員素質(zhì)。

八、人力資源管理（2）：

1、符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》護理人員就占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的40%，醫(yī)師（士）與護理人員這比為1:1.5。護師以上人員占護理人員總數(shù)≥10%。

醫(yī)院按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等規(guī)定執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準入管理，配備具有國家認定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。

八、人力資源管理（3）：

查閱人事部門近三年原始報表及有關(guān)資料，計算各類人員結(jié)構(gòu)比例。

醫(yī)院按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等規(guī)定，執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準入管理，配備具有國家認定資格衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員未經(jīng)國家資格認定，不得從事技術(shù)崗位。醫(yī)院專業(yè)人員應具備相應的任職資格，不得超越注冊執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。

八、人力資源管理（4）：

2、臨床科室應配備主治醫(yī)師以上技術(shù)職務的醫(yī)師。

聽匯報。

查人員花名冊，內(nèi)容應包括各級各類人員學歷（國家認定的）、專業(yè)培訓、專業(yè)經(jīng)歷、技術(shù)職稱等。

八、人力資源管理（5）：

3、衛(wèi)生技術(shù)人員不低于全院職工總數(shù)的90%，護士配備應符合臨床和社區(qū)護理的需求。

方法：

每床至少配備0.7名衛(wèi)生技術(shù)人員；衛(wèi)生技術(shù)人員不低于全院總數(shù)的90%。

護士配備有應符合臨床和社區(qū)護理的需求。

八、人力資源管理（6）：

4、防保人員不低于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的15%。

方法：

查閱人事檔案及人員花名冊。

八、人力資源管理（7）：

5、嚴格執(zhí)行崗前教育制度、崗位與職務聘任制。

方法：查崗前教育（含醫(yī)德醫(yī)風教育）制度、方案實施情況及有關(guān)資料、崗前教育達到100%，成績合格率100%。

八、人力資源管理（8）：

6、有完善的管理制度和獎懲粉塵，有醫(yī)院工作人員職責。

方法：查閱有關(guān)管理制度、《醫(yī)院工作人員職現(xiàn)》和文件。

八、人力資源管理（9）：

7、建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設制度，有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，并組織實施。

1.查閱各級各類在職人員培訓計劃及每年落實情況。

2.查閱在職人員培訓經(jīng)費使用情況。

3.人才培訓措施及落實情況。

九、“三基”、“三嚴”培訓與管理：

（1）要支持對醫(yī)務人員基礎理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）有訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度（簡稱“三嚴”）的作風。

查閱院、科兩級各類衛(wèi)技人員“三基”訓練計劃和實施方案及考試考核資料。

九、“三基”、“三嚴”培訓與管理：

查閱各級各類人員：三嚴“作風的實施方案及考核資料。

隨機抽查10%、8%、5%初、中、高級職稱的醫(yī)護、技人員進行筆試（合格標準為70分合格率100%）、提問和現(xiàn)場操作。查閱出院病歷和現(xiàn)住院病歷。

查閱全員培訓計劃，參加人員名單、考卷和成績單。

九、“三基”、“三嚴”培訓與管理：

（2）“三基”應當有全員參與，“三基”考核應從從達標。

（3）要把“三嚴“的作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

（4）醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術(shù)。在職衛(wèi)技人員應人人熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急知識和傳染病防治知識。

查閱行政、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、后勤各部門在工作中“三嚴”貫徹情況。

隨機抽查職能部門有關(guān)資料，各臨床科室病歷50-100份，了解“三嚴”在醫(yī)療活動和管理工作中各部門、每項工作、每個人“三嚴”落實情況。

查閱醫(yī)院對急救技術(shù)的培訓考核資料。

抽查急診科、內(nèi)、外、婦（產(chǎn)）、兒、五官、預防保健科1-2名醫(yī)護人員現(xiàn)場（模擬）操作。

十、科室設置：

（一）臨床科室：

醫(yī)院科室設置應與其功能、任務、規(guī)模和社區(qū)實際需要相適應。

標準：

臨床科室：應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》的規(guī)定。

方法要點：

1.提供醫(yī)院機構(gòu)設置一覽表，至少應設急診（搶救）室、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科門診，預防保健科，五官科（眼、耳、鼻、喉、口腔科）、中醫(yī)科。

2.實地察看工作運轉(zhuǎn)情況及相應的設備。

（二）醫(yī)技科室：

應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》設置科室至少應設藥房、化驗室、X光室、心電圖、B超室、治療室、處置室、手術(shù)室、消毒供應室、信息統(tǒng)計室。

實地考察工作運轉(zhuǎn)情況及最基本的診療設備見《醫(yī)院管理相關(guān)法律法規(guī)匯編》

十一、質(zhì)量安全管理（1）

1、質(zhì)量安全管理組織及活動記錄。

2、各項核心制度的建立（首診負責制、三級醫(yī)師查房制、危重癥監(jiān)護病房病人討論制、術(shù)前討論制、死亡討論制、三查七對制、病歷書寫制）及工作實踐中的落實情況。

3、各項應急預案的建立。

(1)科室經(jīng)常發(fā)生的急危重癥的應急預案：心臟驟停、術(shù)后大出血等。

(2)在醫(yī)療過程中可能發(fā)生的其他情況：藥物不良反應，輸血不良反應。

(3)院內(nèi)其他突發(fā)事件的應急預案：意外傷害一燙傷、停水停電、自然災害、設備故障。

4、病歷質(zhì)量管理。

十二、建立健全各項記錄與登記

會議記錄、討論記錄、設備記錄、培訓記錄、工作量記錄、危重病人搶救記錄、醫(yī)療安全有關(guān)記錄、醫(yī)德醫(yī)風記錄、考勤記錄等。

十三、培訓記錄包括：

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓執(zhí)行情況記錄；

2、心肺復蘇培訓情況記錄；

3、外出進修人員管理情況記錄；

4、科室新技術(shù).新業(yè)務.臨床研究與準入討論的記錄 ；

5、科室人員培訓進修考核記錄、業(yè)務學習記錄；

6、科室人員學習法律法規(guī)記錄。

第三篇：貫標內(nèi)部評審工作要點摘錄

知識產(chǎn)權(quán)管理體系

一、總體要求：企業(yè)應按標準的要求建立知識產(chǎn)權(quán)管理體系，實施、運行并持續(xù)改進，保持其有效性，并形成文件。評審要件：企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)管理體系是否充分考慮了企業(yè)的綜合因素，適應其發(fā)展現(xiàn)狀；

企業(yè)等方面產(chǎn)權(quán)管理體系是否遵循PDCA循環(huán)，具備持續(xù)發(fā)展性。

二、文件要求

（一）總則

知識產(chǎn)權(quán)管理管理體系文件應包括： 知識產(chǎn)權(quán)方針和目標； 知識產(chǎn)權(quán)手冊；

本標準中要求形成文件的程序和記錄。

評審要件：企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)管理體系是否包括方針、目標、知識產(chǎn)權(quán)手冊以及相應的程序和記錄。

（二）文件控制

知識產(chǎn)權(quán)管理體系文件是企業(yè)實施知識產(chǎn)權(quán)管理的依據(jù)，應予以控制：

發(fā)布前得到審核和批準； 文件中相關(guān)要求應予以明確； 應按文件類別、秘密級別進行管理； 文件應易于識別、取用和閱讀；

因特定目的需要保留的失效文件，應予以標記。評審要件：

文件發(fā)布前是否有審核和批準程序；

文件是否依據(jù)類別和密級級別進行分別管理；

文件的發(fā)布、標識、更改、使用、保存、廢止是否有專門規(guī)定。

（三）知識產(chǎn)權(quán)手冊

編制和保持知識產(chǎn)權(quán)手冊，包括：

知識產(chǎn)權(quán)機構(gòu)設置、職責和權(quán)限的相關(guān)文件； 知識產(chǎn)權(quán)管理體系的程序文件或?qū)Τ绦蛭募囊茫?知識產(chǎn)權(quán)管理體系過程之間相互關(guān)系的表述。評審要件：知識產(chǎn)權(quán)手冊的內(nèi)容是否全面。

（四）外來文件與記錄文件

對外來文件和知識產(chǎn)權(quán)管理體系記錄文件應予以控制并確保：

行政決定、司法判決、律師函件等外來文件進行有效管理，確保其來源與取得時間可識別；

建立、保持和維護記錄文件，以證實知識產(chǎn)權(quán)管理體系符合本標準要求，并有效運行；

外來文件與記錄文件的完整性，明確保管方式和保管期限。評審要件： 記錄的表示、貯存、保護等是否有規(guī)定的程序； 外來文件的來源和時間是否表示清楚；

外來文件和記錄文件是否全面，是否有明確的保管方式和期限。

管理職責

一、管理承諾：最高管理者是企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)管理的第一責任人，應通過以下活動實現(xiàn)知識產(chǎn)權(quán)管理體系的有效性： 制定知識產(chǎn)權(quán)方針； 制定知識產(chǎn)權(quán)目標；

明確知識產(chǎn)權(quán)管理職責和權(quán)限，確保有效溝通； 確保資源的配備； 組織管理評審

評審要件：企業(yè)在接受審核時，需提交能證明最高管理者承諾尊重和重視知識產(chǎn)權(quán)的書面文件。如：企業(yè)最高管理者講話稿；企業(yè)公開發(fā)行的文件。

二、知識產(chǎn)權(quán)方針

最高管理者應批準、發(fā)布企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)方針，并確保： 符合相關(guān)法律法規(guī)和政策的要求； 與企業(yè)的經(jīng)營發(fā)展情況相適應； 在企業(yè)內(nèi)部得到有效運行； 在持續(xù)適宜性方面得到評審； 形成文件，付諸實施，并予以保持； 得到全體員工的理解。

評審要件：提供有關(guān)制度文件和記錄文件，證明制定了“企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)方針”。

三、策劃

（一）知識產(chǎn)權(quán)管理體系策劃 最高管理者應確保：

對知識管理體系進行策劃，以確保滿足知識產(chǎn)權(quán)方針的要求；

知識產(chǎn)權(quán)創(chuàng)造、運用、保護的管理活動得到有效運行和控制； 知識產(chǎn)權(quán)管理體系得到持續(xù)改進。

評審要件：提供有關(guān)制度文件和記錄文件，證明實施了“企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)策劃”

（二）知識產(chǎn)權(quán)目標

最高管理者應針對企業(yè)內(nèi)部有關(guān)職能和層次，建立并保持知識產(chǎn)權(quán)目標，目標應確保： 形成文件并且可考核；

與知識產(chǎn)權(quán)方針保持一致，內(nèi)容包括對持續(xù)改進的承諾。評審要件：

是否形成紙質(zhì)文件的知識產(chǎn)權(quán)目標；

知識產(chǎn)權(quán)目標是否分解到職能部門，力求量化且可以測量； 知識產(chǎn)權(quán)目標是否與方針相適應；

（三）法律法規(guī)和其他要求

最高管理者應批準建立、實施并保持形成文件的程序，以便： 識別和獲取適用的法律法規(guī)及其他要求，并建立獲取渠道； 及時更新有關(guān)法律法規(guī)及其他要求的信息，并傳達給員工。評審要件：是否形成法律、法規(guī)及其他要求的臺帳； 是否建立信息獲取的渠道

四、職責、權(quán)限和溝通

（一）管理者代表

最高管理者應在企業(yè)最高管理層中指定一名成員，使其具有以下方面的職責和權(quán)限：

確保知識產(chǎn)權(quán)管理體系的建立、實施和保持； 向最高管理者報告知識產(chǎn)權(quán)管理績效和改進需求； 確保全體員工對知識產(chǎn)權(quán)方針和目標的理解； 落實知識產(chǎn)權(quán)管理體系運行和改進需要的各項資源； 確保知識產(chǎn)權(quán)外部溝通的有效性。

評審要件：提供有關(guān)制度文件和記錄文件，證明指定了管理者代表，并符合以上要求。

（二）機構(gòu)

建立知識產(chǎn)權(quán)管理機構(gòu)并配備專業(yè)的專職或兼職工作人員，或委托專業(yè)的服務機構(gòu)代為管理，承擔以下職責： 制定企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)發(fā)展規(guī)劃； 建立知識產(chǎn)權(quán)管理績效評價體系； 參與監(jiān)督和考核其他相關(guān)管理機構(gòu)； 負責企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)的日常管理工作；

其他管理機構(gòu)負責落實與本機構(gòu)相關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)工作。評審要件：設立知識產(chǎn)權(quán)機構(gòu)的決定文件。

（三）內(nèi)部溝通

建立溝通渠道，確保知識產(chǎn)權(quán)管理體系有效運行。評審要件：提供有關(guān)制度文件和記錄文件，證明建立了溝通渠道，并符合下述要求：

在企業(yè)內(nèi)建立知識產(chǎn)權(quán)溝通渠道； 確保對知識產(chǎn)權(quán)制度的有效性進行溝通。

五、管理評審

最高管理應定期評審知識產(chǎn)權(quán)管理體系的適應性和有效性評審輸入應包括： 知識產(chǎn)權(quán)方針、目標；

企業(yè)經(jīng)營目標、策略及新產(chǎn)品、新業(yè)務規(guī)劃； 企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)基本情況及風險評估信息； 技術(shù)、標準發(fā)展趨勢； 前期審核結(jié)果。

評審要件：提供有關(guān)制度文件和記錄文件，證明有相應材料，并符合下述要求： 知識產(chǎn)權(quán)方針； 內(nèi)部考核結(jié)果； 企業(yè)經(jīng)營策略改變； 新產(chǎn)品、新業(yè)務規(guī)劃； 技術(shù)、標準發(fā)展趨勢； 經(jīng)營目標達成情況； 知識產(chǎn)權(quán)獲得和擁有情況； 知識產(chǎn)權(quán)爭議及訴訟情況； 知識產(chǎn)權(quán)風險評估； 事前管理及跟進情況；

重大更正及預防措施、改進建議。

（二）評審輸出： 評審輸出應包括：

知識產(chǎn)權(quán)方針、目標修改建議； 知識產(chǎn)權(quán)管理程序改進建議； 資源需求。

評審要件：提供有關(guān)制度文件和記錄文件，證明有相應材料。

資源管理

一、人力資源

（一）知識產(chǎn)權(quán)工作人員：明確知識產(chǎn)權(quán)工作人員的任職條件，并采取適當措施，確保從事知識產(chǎn)權(quán)工作的人員滿足相應的條件。評審要件： 是否聘請了與公司規(guī)模相匹配的知識產(chǎn)權(quán)專職人員； 專職人員具備知識產(chǎn)權(quán)管理人員的任職條件。

（二）教育與培訓

組織開展知識產(chǎn)權(quán)教育培訓，包括下列內(nèi)容：

規(guī)定知識產(chǎn)權(quán)工作人員的教育培訓要求，制定計劃并執(zhí)行； 組織對全體員工按業(yè)務領(lǐng)域和崗位要求進行知識產(chǎn)權(quán)培訓，并形成記錄；

組織對中、高層管理人員進行知識產(chǎn)權(quán)培訓，并形成記錄； 組織對研究開發(fā)等與知識產(chǎn)權(quán)關(guān)系密切的崗位人員進行知識產(chǎn)權(quán)培訓，并形成記錄。

（三）人事合同

通過勞動合同、勞務合同等方式對員工進行管理，約定知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬、保密條款；明確發(fā)明創(chuàng)造人員享有的權(quán)利和負有的義務；必要時應約定競業(yè)限制和補償條款。

評審要件：企業(yè)簽訂的勞動合同中是否包含知識產(chǎn)權(quán)和保密條款，或者是否就知識產(chǎn)權(quán)或保密事宜單獨簽訂了合同。

（四）入職

對新入職的員工進行適當?shù)闹R產(chǎn)權(quán)背景調(diào)查，以避免侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)；對于研究開發(fā)等與知識產(chǎn)權(quán)關(guān)系密切的崗位，應要求新入職員工簽署知識產(chǎn)權(quán)聲明文件。

評審要件：是否對新員工入職時的知識產(chǎn)權(quán)狀況進行調(diào)查，并有相關(guān)制度進行保證。

（五）離職

對離職的員工進行相應的知識產(chǎn)權(quán)事項提醒；涉及核心知識產(chǎn)權(quán)的員工離職時，應簽署離職知識產(chǎn)權(quán)協(xié)議或執(zhí)行競業(yè)限制協(xié)議。

評審要件：是否和離職員工簽訂有保密和競業(yè)限制內(nèi)容的協(xié)議。

（六）激勵：明確員工知識產(chǎn)權(quán)創(chuàng)造、保護和運用的獎勵和報酬；明確員工造成知識產(chǎn)權(quán)損失的責任。

評審要件：是否制定了針對職務發(fā)明人的獎勵制度并且進行了落實。

二、基礎設施

根據(jù)需要配套相關(guān)資源，以確保知識產(chǎn)權(quán)管理體系的順利運行；

軟硬件設備，如知識產(chǎn)權(quán)管理軟件、數(shù)據(jù)庫、計算機和網(wǎng)絡設施等； 辦公場所。

評審要件：企業(yè)內(nèi)部是否配置了相關(guān)的軟硬件資源。

三、財務資源：應設立知識產(chǎn)權(quán)經(jīng)常性預算科目，保障知識產(chǎn)權(quán)工作的正常進行，經(jīng)費項目包括：

用于知識產(chǎn)權(quán)申請、注冊、登記、維持、檢索、分析、評估、訴訟和培訓等費用；

用于知識產(chǎn)權(quán)管理機構(gòu)的運行費用； 用于知識產(chǎn)權(quán)激勵的費用；

有條件的企業(yè)可設立知識產(chǎn)權(quán)風險準備金。評審要件：是否有知識產(chǎn)權(quán)工作預算。

四、信息資源

應編制形成文件的程序，以規(guī)定以下方面所需的控制： 建立信息收集渠道，及時獲取所屬領(lǐng)域、競爭對手的知識產(chǎn)權(quán)信息；

對信息進行分類篩選和分析加工，并加以有效利用； 在對外信息發(fā)布之前進行相應審批；

有條件的企業(yè)可建立知識產(chǎn)權(quán)信息數(shù)據(jù)庫，并有效維護和及時更新。評審要件：

企業(yè)是否建立預警機制并進行知識產(chǎn)權(quán)預警； 企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)信息檢索與分析的體系和文件記錄； 企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)信息庫的建設情況

基礎管理

一、獲取

應編制形成文件的程序，以規(guī)定以下方面所需的控制： 根據(jù)知識產(chǎn)權(quán)方針目標，制定知識產(chǎn)權(quán)獲取的工作計劃，明確獲取的方式和途徑；

在獲取知識產(chǎn)權(quán)前進行必要的檢索和分析； 保持知識產(chǎn)權(quán)獲取記錄；

保障職務發(fā)明創(chuàng)造研究開發(fā)人員的署名權(quán)。評審要件：

企業(yè)根據(jù)自身特點制定了完整的知識產(chǎn)權(quán)管理規(guī)劃和戰(zhàn)略； 企業(yè)建立了整套知識產(chǎn)權(quán)獲取機制和流程； 企業(yè)在立項前進行了必要的知識產(chǎn)權(quán)檢索和分析； 企業(yè)定期進行知識產(chǎn)權(quán)文獻檢索和跟蹤；

企業(yè)保留了知識產(chǎn)權(quán)獲取、檢索的所有完整記錄。

二、維護

應編制形成文件的程序，以規(guī)定以下方面所需的控制： 建立知識產(chǎn)權(quán)分類管理檔案，進行日常維護； 知識產(chǎn)權(quán)評估；

知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬變更程序； 知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬放棄程序；

有條件的企業(yè)可對知識產(chǎn)權(quán)進行分類管理。評審要件：

企業(yè)建立了完整的知識產(chǎn)權(quán)維護制度； 企業(yè)建立了完整的分類分級管理制度； 企業(yè)建立了各節(jié)點的評估程序。

三、運用

（一）實施、許可和轉(zhuǎn)讓

應編制形成文件的程序，以規(guī)定以下方面所需的控制： 促進和監(jiān)控知識產(chǎn)權(quán)的實施，有條件的企業(yè)可評估知識產(chǎn)權(quán)對產(chǎn)品銷售的貢獻；

知識產(chǎn)權(quán)實施、許可可轉(zhuǎn)讓前，應分別制定調(diào)查方案，并進行評估。評審要件：

是否積極實施本企業(yè)的知識產(chǎn)權(quán)；

是否建立了完備的知識產(chǎn)權(quán)許可和轉(zhuǎn)讓審批管理流程； 對知識產(chǎn)權(quán)許可和轉(zhuǎn)讓是否進行必要的評估。

（二）投資融資

投融資前，應對相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)開展盡職調(diào)查，進行風險和價值評估。在境外投資前，應針對目的地的知識產(chǎn)權(quán)法律、政策及其執(zhí)行情況，進行風險分析。評審要件：

企業(yè)是否有利用知識產(chǎn)權(quán)進行投融資行為；

企業(yè)是否建立完備的知識產(chǎn)權(quán)投融資審批管理流程； 企業(yè)在知識產(chǎn)權(quán)投融資前是否進行必要的評估。

（三）企業(yè)重組 評審要件：

企業(yè)在合并和并購中是否進行了知識產(chǎn)權(quán)評估； 企業(yè)在合并和并購中是否進行了知識產(chǎn)權(quán)盡職調(diào)查。

（四）標準化

參與標準化工作應滿足下述要求： 參與標準組織前，了解標準組織的知識產(chǎn)權(quán)政策，在將包含專利和專利申請的技術(shù)方案向標準組織提案時，應按照知識產(chǎn)權(quán)政策要求披露并做出許可承諾；

牽頭制定標準時，組織形成標準工作組的知識產(chǎn)權(quán)政策和工作程序。評審要件：

企業(yè)是否對標準中的知識產(chǎn)權(quán)問題進行調(diào)查研究，并制定相對對策；

企業(yè)是否制定了明確的標準化過程中知識產(chǎn)權(quán)的相關(guān)工作流程。

（五）聯(lián)盟及相關(guān)組織

參與或組建知識產(chǎn)權(quán)聯(lián)盟及相關(guān)組織應滿足下述要求： 參與知識產(chǎn)權(quán)聯(lián)盟或其他組織前，應了解知識產(chǎn)權(quán)政策，評估參與利弊；

組建知識產(chǎn)權(quán)聯(lián)盟時，可圍繞核心技術(shù)專利池，開展專利合作，但應遵守公平、合理且無歧視的原則。評審要件：

企業(yè)是否參與知識產(chǎn)權(quán)聯(lián)盟工作；

企業(yè)是否制定了完整的知識產(chǎn)權(quán)聯(lián)盟工作規(guī)定規(guī)范。

四、保護

（一）風險管理

應加強知識產(chǎn)權(quán)風險的識別、評測和防范： 采取措施，避免可降低辦公、生產(chǎn)等設備及軟件侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的風險；

定期監(jiān)控產(chǎn)品可能涉及的他人知識產(chǎn)權(quán)的狀況，分析可能發(fā)生的糾紛及其對企業(yè)的損害程度，并提出防范預案； 有條件的企業(yè)可將知識產(chǎn)權(quán)納入企業(yè)風險管理體系，對知識產(chǎn)權(quán)風險進行識別和評測，并采取相應風險控制措施。評審要件：

企業(yè)建立知識產(chǎn)權(quán)預警體系；

企業(yè)定期進行知識產(chǎn)權(quán)自查，以發(fā)現(xiàn)和防范知識產(chǎn)權(quán)風險。

（二）爭議處理

應編制形成文件的程序，以規(guī)定以下方面所需的控制： 發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控知識產(chǎn)權(quán)被侵犯的情況，適時運用行政和司法途徑保護知識產(chǎn)權(quán)；

在處理知識產(chǎn)權(quán)糾紛時，評估訴訟、仲裁、和解等不同處理方式對企業(yè)的影響，選取適宜的爭議解決方式。評審要件：

企業(yè)是否建立知識產(chǎn)權(quán)跟蹤體系； 企業(yè)是否建立知識產(chǎn)權(quán)爭議解決機制；

企業(yè)是否能夠科學合理應對知識產(chǎn)權(quán)侵權(quán)糾紛； 企業(yè)是否將知識產(chǎn)權(quán)糾紛與企業(yè)經(jīng)營戰(zhàn)略結(jié)合一體。

（三）涉外貿(mào)易

涉外貿(mào)易過程中的知識產(chǎn)權(quán)工作包括： 向境外銷售產(chǎn)品前，應調(diào)查目的地的知識產(chǎn)權(quán)法律、政策及其執(zhí)行情況，了解行業(yè)相關(guān)訴訟，分析可能涉及的知識產(chǎn)權(quán)風險；

向境外銷售產(chǎn)品前，應適時在目的地進行知識產(chǎn)權(quán)申請、注冊和登記；

對向境外銷售的涉及知識產(chǎn)權(quán)的產(chǎn)品可采取相應的邊境保護措施。評審要件：

企業(yè)是否建立相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)預警機制； 企業(yè)是否進行海外知識產(chǎn)權(quán)申請注冊； 企業(yè)是否建立海外知識產(chǎn)權(quán)糾紛處理制度。

五、合同管理

加強合同中知識產(chǎn)權(quán)管理：

應對合同中有關(guān)知識產(chǎn)權(quán)的條款進行審查，并形成記錄。對檢索與分析、預警、申請、訴訟、侵權(quán)調(diào)查與鑒定、管理咨詢等知識產(chǎn)權(quán)對我委托業(yè)務應簽訂書面合同，并約定知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬、保密等內(nèi)容；

在進行委托開發(fā)或合作開發(fā)時，應簽訂書面合同，約定知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬、許可及利益分配、后續(xù)改進的權(quán)屬和使用等； 承擔涉及國家重大專項等政府類科技項目時，應了解項目相關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)管理規(guī)定，并按照要求進行項目中的知識產(chǎn)權(quán)管理。評審要件：

企業(yè)是否制定了規(guī)范的知識產(chǎn)權(quán)合同管理制度，并保留了審查記錄；

企業(yè)在知識產(chǎn)權(quán)委外業(yè)務以及委托研發(fā)、合作研發(fā)等活動中是否制定了知識產(chǎn)權(quán)相關(guān)條款；

企業(yè)是否建立了嚴格的知識產(chǎn)權(quán)服務機構(gòu)合同管理體系。

實施和運行

一、立項：立項階段的知識產(chǎn)權(quán)管理包括：

分析該項目所涉及的知識產(chǎn)權(quán)信息，包括各關(guān)鍵技術(shù)的專利數(shù)量、地域分布和專利權(quán)信息等；

通過知識產(chǎn)權(quán)分析及市場調(diào)研相結(jié)合，明確該產(chǎn)品潛在的合作伙伴和競爭對手；

進行知識產(chǎn)權(quán)風險評估，并將評估結(jié)果、防范預案作為項目立項與整體預算的依據(jù)。

評審要件：根據(jù)產(chǎn)品開發(fā)管理制度和產(chǎn)品開發(fā)流程文件，檢查產(chǎn)品概念階段交付物文件及評審材料。證明在產(chǎn)品立項階段實施和運行了知識產(chǎn)權(quán)管理規(guī)范。

二、研究開發(fā)：研究開發(fā)階段的知識產(chǎn)權(quán)管理包括： 對該領(lǐng)域的知識產(chǎn)權(quán)信息、相關(guān)文獻及其他公開信息進行檢索，對項目的技術(shù)發(fā)展狀況、知識產(chǎn)權(quán)狀況和競爭對手等進行分析； 在檢索分析的基礎上，制定知識產(chǎn)權(quán)規(guī)劃；

跟蹤與監(jiān)控研究開發(fā)活動中的知識產(chǎn)權(quán)，適時調(diào)整研究開發(fā)策略和內(nèi)容，避免或降低知識產(chǎn)權(quán)侵權(quán)風險； 督促研究人員及時報告研究開發(fā)成果；

及時對研究開發(fā)成果進行評估和確認，明確保護方式和權(quán)益歸屬，適時形成知識產(chǎn)權(quán)；

保留研究開發(fā)活動中形成的記錄，并實施有效的管理。評審要件：依據(jù)產(chǎn)品開發(fā)管理制度和產(chǎn)品開發(fā)流程文件，檢查研究開發(fā)階段交付物文件及評審材料。證明在研究開發(fā)階段實施和運行了知識產(chǎn)權(quán)管理規(guī)范。

三、采購：采購階段的知識產(chǎn)權(quán)管理包括：

在采購涉及知識產(chǎn)權(quán)的產(chǎn)品過程中，收集相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)信息，必要時應要求供方提供權(quán)屬證明；

做好供方信息、進貨渠道、進價策略等信息資料的管理和保密工作；

在采購合同中應明確知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬、許可使用范圍、侵權(quán)責任承擔等。

評審要件：依據(jù)采購管理制度和采購流程文件、供應商管理相關(guān)制度文件，以及抽查采購合同等方式，證明在采購環(huán)節(jié)實施和運行了知識產(chǎn)權(quán)管理規(guī)范。

四、生產(chǎn)：生產(chǎn)階段的知識產(chǎn)權(quán)管理包括：

及時評估、確認生產(chǎn)過程中涉及產(chǎn)品與工藝方法的技術(shù)改進與創(chuàng)新，明確保護方式，適時形成知識產(chǎn)權(quán)；

在委托加工、來料加工、貼牌生產(chǎn)等對外協(xié)作的過程中，應生產(chǎn)合同中明確知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬、許可使用范圍、侵權(quán)責任承擔等，必要時，應要求供方提供知識產(chǎn)權(quán)許可證明； 保留生產(chǎn)活動中形成的記錄，并實施有效的管理。評審要件：檢查企業(yè)生產(chǎn)管理制度文件，查看生產(chǎn)記錄及評審報告，抽查生產(chǎn)合同文件，以審核企業(yè)是否執(zhí)行了知識產(chǎn)權(quán)管理規(guī)范。

五、銷售和售后：銷售和售后階段的知識產(chǎn)權(quán)管理包括： 產(chǎn)品銷售前，對產(chǎn)品涉及的知識產(chǎn)權(quán)狀況進行全面審查和分析，制定知識產(chǎn)權(quán)保護和風險規(guī)避方案；

在產(chǎn)品宣傳、銷售、會展等商業(yè)活動前制定知識產(chǎn)權(quán)保護或風險規(guī)避方案；

產(chǎn)品升級或市場環(huán)境發(fā)生變化時，及時進行跟蹤調(diào)查，調(diào)整知識產(chǎn)權(quán)保護和風險規(guī)避方案，適時形成新的知識產(chǎn)權(quán)。評審要件：查看企業(yè)銷售管理相關(guān)規(guī)章制度，比如廣告、展會管理制度，抽查銷售合同，以評估企業(yè)是否在銷售環(huán)節(jié)遵循了知識產(chǎn)權(quán)規(guī)范的要求。

審核和改進

一、總則

策劃并實施下列方面所需的監(jiān)控、審查和改進過程： 確保業(yè)務過程中產(chǎn)品、軟硬件設施符合知識產(chǎn)權(quán)有關(guān)要求； 確保知識產(chǎn)權(quán)管理體系的符合性； 持續(xù)改進知識產(chǎn)權(quán)管理體系的有效性。評審要件：

企業(yè)管理者對審核和改進工作是否具有正確的認識和理念； 企業(yè)是否已設立內(nèi)部監(jiān)督程序，確保自身的知識產(chǎn)權(quán)管理體系符合規(guī)范要求；

企業(yè)是否已建立定期的監(jiān)督檢查機制；

企業(yè)是否能夠做到定期進行知識產(chǎn)權(quán)管理體系的持續(xù)改進； 企業(yè)是否已實施有效的監(jiān)督檢查措施，包括監(jiān)控網(wǎng)絡等。

二、內(nèi)部審核：應建立形成文件化的程序，并定期進行內(nèi)部審核，以確保知識產(chǎn)權(quán)管理體系符合本標準的要求。評審要件：

企業(yè)在進行知識產(chǎn)權(quán)管理體系的持續(xù)改進時，是否對檢查結(jié)果進行充分分析；

企業(yè)在進行分析工作時為了保證分析質(zhì)量，是否能夠?qū)I(yè)地運用各種信息和分析方法，或者根據(jù)自身情況聘請外部專業(yè)機構(gòu)；

企業(yè)是否能夠規(guī)范化地編制知識產(chǎn)權(quán)管理體系持續(xù)改進的分析報告；

企業(yè)是否能夠及時、真實、客觀地將分析結(jié)果及時告知企業(yè)管理層或有決策權(quán)的管理者。

三、分析與改進：根據(jù)知識產(chǎn)權(quán)方針、目標以及檢查、分析的結(jié)果，對存在的問題制定和落實改進措施。評審要件：

企業(yè)是否對知識產(chǎn)權(quán)管理體系中存在的問題制定了改進措施和改進計劃；

企業(yè)是否將知識產(chǎn)權(quán)管理體系制定的落實改進措施和改進計劃，提交企業(yè)管理層或有決策權(quán)的管理者進行決策并發(fā)布；

企業(yè)是否能夠跟蹤評估改進措施的執(zhí)行情況和效果； 對于經(jīng)過實踐證明取得了成功的改進措施和改進計劃，企業(yè)是否能夠?qū)⑵涔袒癁橄鄬Ψ€(wěn)定的規(guī)章制度、流程或者工作規(guī)范；

企業(yè)是否能夠完整、規(guī)范、真實地留存持續(xù)改進過程中的重要文檔、資料和數(shù)據(jù)等，以作為今后持續(xù)改進工作的重要參考依據(jù)。

第四篇：醫(yī)院感染管理評審要點2013.7

醫(yī)院感染評審要點及注意事項

工作評價通則：

計劃指標→檢查督導→存在問題→原因分析→改進措施→效果評價：有成效→原因分析/無成效→原因分析

評審方法

聽取匯報、現(xiàn)場訪談、查閱資料、現(xiàn)場核查、個案及系統(tǒng)追蹤、統(tǒng)計指標分析

評審標準

條款設臵：共設臵7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條583款

（設重點/核心標準33條，有★標志。其中醫(yī)院感染管理4條。

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標（其中醫(yī)院感染管理指標4條）。檢查注意事項

1、每條標準開始先按照C檔條款檢查，C檔有一條不合格即判為D檔；當C全部合格后才能按B檔條款檢查，B全部合格后才能按照A檔檢查，若有其中1條不合格，則返回上一等級。

2、現(xiàn)場評為D或與醫(yī)院自查評定不一致，以現(xiàn)場評定結(jié)果為準，但要有情況說明。

3、各專業(yè)組可從不同角度對同一科室檢查，每條碰頭交流，評定時就低不就高。

雙方對評定有不同意見時，需報主管部門。

4、評審在于細節(jié)管理，通過近端反映遠端存在的問題和日常工作狀態(tài)，并非針對個別醫(yī)務人員。

評審應符合統(tǒng)計學原則，小樣本、多次、多角度對同一個問題進行檢查。

醫(yī)院自評上報材料應認真準備，不能只標ABC，同時還要有文字說明材料。若醫(yī)院提供自評材料短期內(nèi)變化較大，或評審組抽樣預評發(fā)現(xiàn)自評結(jié)論偏高，如A檔過多，建議延遲評審。

提前完善規(guī)章制度、職責、預案、流程等。體現(xiàn)持續(xù)改進：制定時間，修訂時間，新舊版本。

資料準備有針對性，如多部門聯(lián)合機制、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度等。

各種材料要院科兩級均有，不能相互代替。

質(zhì)量檢查等資料院科兩級記錄要完善、對應。資料分析有針對性、深入，圖表。

留有原始底稿，體現(xiàn)可追溯性。

醫(yī)院感染屬于管理組，具體負責醫(yī)院感染管理和傳染病管理相關(guān)內(nèi)容的現(xiàn)場評價。

52個條款，其中核心條款4條。檢查人員：1--2人。影響質(zhì)量五種因素

人——操作者、服務者、家屬 機——設施、設備、消防 料——耗材、藥品、血液 法——制度、常規(guī)、指南 環(huán)——環(huán)境

檢查科室：

醫(yī)院感染管理部門、口腔科門診、內(nèi)科門診、急診科、兒科門診、檢驗科、抽血處、細菌室、發(fā)熱門診、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、NICU、供應室、導管室、病理科、醫(yī)療預防科、普通病房、醫(yī)療廢物暫存地、污水站等。

1、醫(yī)院感染管理委員會

評審要點：醫(yī)院感染管理委員會文件人員組成、工作制度、職責、會議記錄，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標。訪談人員：院長或分管院長、醫(yī)務、護理、門診、總務、設備、藥劑等部門負責人及其它委員會成員等。

2、醫(yī)院感染管理部門

評審要點：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓、重點部門重點環(huán)節(jié)監(jiān)測、醫(yī)務人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報等。

訪談人員：醫(yī)院感染管理專職人員。

訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應急預案流程和崗位職責。

醫(yī)院感染監(jiān)測

重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素 全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目和不同標本類型

病例監(jiān)測：全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查。目標性監(jiān)測：SSI、VAP、CABSI、CAUTI 定期對數(shù)據(jù)來源、真實性和可靠性進行分析、總結(jié)及反饋。醫(yī)院信息系統(tǒng)提供技術(shù)支持 醫(yī)院感染暴發(fā) 報告流程與處臵預案 信息核查機制 暴發(fā)演練近期暴發(fā)處臵案例 重癥監(jiān)護室目標性監(jiān)測 VAP、CABSI、CAUTI 監(jiān)測方法（日志表、病情評估表）

監(jiān)測指標：使用率、相關(guān)感染率、病情嚴重程度、調(diào)整后相關(guān)感染率等。

連續(xù)開展6個月以上 手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測 監(jiān)測方法（采取主動監(jiān)測、專職人員和臨床醫(yī)務人員報告相結(jié)合的方法，并進行隨訪）

手術(shù)分級（NNIS分級）

至少一種手術(shù)或科室，連續(xù)開展6個月以上 年手術(shù)量（4.20.3.2才能達到A）多重耐藥菌管理 選擇追蹤病例

規(guī)章制度與防控措施的落實 多部門定期聯(lián)席會議制度 納入危急值管理

同源性分析（4.20.5.1 A）圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用

要結(jié)合抗菌藥物專項檢查結(jié)果和藥事組檢查情況綜合判斷。多數(shù)醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，但臨床科室缺少I類手術(shù)切口預防性抗菌藥物使用規(guī)范（包含品種選擇、用藥時機、術(shù)后應用時間等）。

腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物。

醫(yī)用耗材和消毒藥械管理 隨機抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械

歸口索證（藥劑科、設備科和總務科等）由醫(yī)院統(tǒng)一購臵，嚴禁醫(yī)生自行帶入。一次性物品嚴禁重復使用（一次性超聲刀？）持續(xù)改進追蹤評價 重癥監(jiān)護室

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標性監(jiān)測（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處臵、預防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、探視管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。手術(shù)室

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺手術(shù)、SSI預防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物管理、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉醫(yī)生、衛(wèi)生員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識 消毒供應中心

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來器械管理、職業(yè)防護、工藝化學生物監(jiān)測等。

訪談人員：消毒供應中心工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。供應室清洗質(zhì)量 集中管理

部分器械不銹鋼質(zhì)量較差會出現(xiàn)斑紋，現(xiàn)場用紗布或棉簽擦拭，進行辨別。

高精尖或牙齒關(guān)節(jié)比較多的器械不能完全依靠清洗機，機洗不能代替手工洗。

重點放在手術(shù)室器械實行信息化追蹤。血液透析室

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染血清學指標篩查、水質(zhì)檢測、暴發(fā)處臵、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：血液透析室負責人、醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。血液透析管理

布局流程合理，專區(qū)專機。（醫(yī)務、護理、感染和設備等）主管部門有監(jiān)管。

長期透析病人因拒絕定期復查HBV、HCV、HIV和梅毒等相關(guān)血清學檢查。

透析專用鹽。

無透析器復用，相關(guān)條款按E處理。個別地區(qū)無法檢測內(nèi)毒素。

配備除顫器、簡易呼吸器、搶救車等必要急救設備。普通病房

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染病例上報、暴發(fā)處臵、多重耐藥菌管理、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：普通病房負責人、醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。護理組

治療室：是否設洗手池？是否可存放醫(yī)療廢物？治療臺面是否可存放利器盒？是否要貼清潔與污染標識？

為便于搶救病人，消毒后的簡易呼吸器可連接好，包裝好備用。

無菌物品打開后需注明開啟日期，使用時間保持多長為宜？ 呼吸機和麻醉機管理

呼吸機和麻醉機內(nèi)部消毒，根據(jù)廠家使用說明處理。呼吸機和麻醉機管路每周更換，遇到污染隨時更換。管路更換不及時或重復使用 重點部位的布局流程

護理組檢查ICU、新生兒、供應室、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門布局流程時，需要與院感組溝通，防止相同內(nèi)容，不同條款結(jié)果不一致。

目前國家沒有明確規(guī)定重點部門必須設醫(yī)療廢物通道，但要作到密閉運送。內(nèi)鏡室

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護、生物學監(jiān)測等。

訪談人員：內(nèi)鏡室工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。口腔科門診

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理等。

訪談人員：口腔科負責人、醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。細菌室

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、耐藥菌檢測、臨床溝通、標本處臵、職業(yè)防護等。

訪談人員：細菌室工作人員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。內(nèi)科門診及急診科

布局流程、預檢分診、手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、職業(yè)防護等。訪談人員：內(nèi)科門診醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員、病人等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。發(fā)熱門診

評價要點：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護、門診日志登記等。

訪談人員：發(fā)熱門診醫(yī)師、護士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識。醫(yī)療廢物暫存地和污水站

評價要點：醫(yī)療廢物暫存地、規(guī)章制度、交接記錄、職業(yè)防護；污水站正常運轉(zhuǎn)、規(guī)章制度、監(jiān)測記錄等。

訪談人員：醫(yī)療廢物暫存地和污水站工作人員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識等。醫(yī)療廢物管理

按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求分類處理。病人（非工作人員）自行處理棉簽等難以監(jiān)督，不隨地亂扔，放入污物桶基本符合要求。

醫(yī)療廢物桶不必過分要求帶蓋。

為避免二次污染，導管、透析器等用后不必毀形處理。用后輸血袋要送回輸血科統(tǒng)一保存處理。醫(yī)療廢物交接記錄不規(guī)范。

其他組發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物問題請及時與院感組溝通。污水處理

污水處理站正常運轉(zhuǎn) 實地查看日常監(jiān)測

特殊感染廢水廢液需要預消毒，一般可直接排放。病理科的廢棄甲醛處理難度大。手衛(wèi)生

評審要點：洗手和干手設施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓等。

訪談人員：醫(yī)院領(lǐng)導、職能部門、醫(yī)務人員和衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：手衛(wèi)生基本知識。手衛(wèi)生

洗手設施（有效、齊全、便捷）

依從性（體現(xiàn)持續(xù)改進，3.4.1.1 A≥95%）六步洗手法正確率 外科手（紙巾、無菌手刷）

洗手液和手消毒液（用量不能作為評價手衛(wèi)生客觀指標，僅作參考）。

傳染病管理

評審要點：規(guī)章制度、崗位職責、專人負責、人員培訓、預檢分診、疫情報告、特定傳染病救助等。訪談人員：門診部和醫(yī)療預防科工作人員。訪談內(nèi)容：傳染病管理基本知識。預檢分診：

門診主入口、內(nèi)科門診、急診科門診和兒科門診。分診標準及體溫表、外科口罩等必要用品。

實地查看呼吸兒科診室、內(nèi)科診室、急診科內(nèi)科診室及發(fā)熱門診的接診情況。

感染管理系統(tǒng)追蹤座談會

參加人員：醫(yī)院感染管理委員會主任委員及各委員代表，科室感染管理小組醫(yī)生和護士代表，以及藥師代表。

一般性提問

①感染管理委員會組成及會議情況； ②有哪些制度、職責？工作計劃如何制定的？

③四大感染相關(guān)因素：呼吸機相關(guān)肺炎，尿路感染，導管相關(guān)性感染，切口感染發(fā)生情況？監(jiān)控措施；

④醫(yī)院感染委員會取得的最滿意的成績是什么。針對醫(yī)護人員提問： 醫(yī)院外科手術(shù)患者感染率； 是否發(fā)現(xiàn)過多重耐藥菌感染的病人？

MRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息？ 有否發(fā)生銳器傷？如何處理？ 接受過哪些培訓？ 針對院感科人員提問 目前醫(yī)院病人的總感染率；

如何決定重點科室、重點項目、重點環(huán)節(jié)； 常規(guī)工作包括哪些？做過何調(diào)查？ 監(jiān)測項目如何來收集；

呼吸機相關(guān)性肺炎與醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性有和關(guān)系？做過和調(diào)查研究？采取什么措施？效果如何？ 如何追蹤多重耐藥菌感染的病人？

院感科醫(yī)生如何指導臨床醫(yī)生正確使用抗生素。

到檢驗科：調(diào)閱細菌報告單，選擇ICU住院的1例銅綠甲單孢患者追蹤檢查→到ICU：

1、先向護士了解患者診斷、手術(shù)過程和目前病情。

2、重點詢問了病人所患感染細節(jié)，如感染癥狀、培養(yǎng)次數(shù)與時間，抗生素應用，以及根據(jù)感染種類所采取的治療措施，隔離措施，以及是否向家屬告知病人的感染情況。

3、檢查了所采用的標識和護士護理病人時的隔離措施。

→到消毒供應室：檢查流程和提問。

4．15．5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

1、抗菌藥物管理小組及職責 ①抗菌藥物管理小組會議記錄本 ②抗菌藥物管理制度（見匯編）③抗菌藥物臨床應用管理情況簡報 ④抗菌藥物臨床應用培訓

⑤抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告

2、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

3、關(guān)于將抗菌藥物臨床應用管理納入到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理重點工作的通知

4．15．5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

醫(yī)院：

1、抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

2、抗菌藥物分級管理辦法

3、抗菌藥物臨床應用技術(shù)支持專家組

4、抗菌藥物臨床合理應用技術(shù)支持人員培養(yǎng)制度

5、細菌耐藥預警制度

6、細菌耐藥性檢測管理辦法

第五篇：合同評審要點

合同評審要點

合同評審是實驗室任務開始的第一項工作，合同評審關(guān)系到后續(xù)測試的方方面面，所以合同評審至關(guān)重要，本文從技術(shù)、能力、商務3個方面為大家分析合同評審的要素。

技術(shù)要素的評審

1）檢測性質(zhì)評審：要充分考慮法定、仲裁或鑒定及委托檢測的客戶需求存在差異，直接影響評審內(nèi)容、方法和方式。

2）檢測方法評審：評審明確所使用的方法并形成文件。如果客戶指定檢測方法，則要評審客戶指定方機構(gòu)、制造商、貿(mào)易機構(gòu)、消費者組織和消費者個人。特別是方法的有效性和適用性。

如果客戶未指定方法，則實驗室實驗室應優(yōu)先使用以國際、區(qū)域或國家標準發(fā)布的方法。

3）檢測依據(jù)評審：檢測依據(jù)是指標準、規(guī)程、協(xié)議或合同。根據(jù)檢測性質(zhì)和要求，重點要評審依據(jù)的適用性。

4）檢測項目評審：主要與客戶明確具體的檢測項目

5）檢測條件評審：確定雙方認可的檢測條件。

6）樣品相關(guān)要求評審：確定與樣品相關(guān)的規(guī)格、數(shù)量、抽樣、運輸、存儲、制備、防護、處理處置等內(nèi)容

7）安全和環(huán)保要求的評審：評審樣品存儲、制備、檢測過程中存在的或潛在的危險或危害，必須采取的防護措施等。

8）結(jié)果要求的評審：確定結(jié)果的提交形式、內(nèi)容和方式，包括報告內(nèi)容、意見或解釋。報告提交的要求

9）分包評審：確定需要分包的項目時，應得到客戶準許，告知客戶分包檢測結(jié)果在檢測報告中清晰標明。

實驗室能力評審

1）人力資源評審：需要評審人員具備開展檢測工作需要的專業(yè)技能。同時要考慮需要抽樣時，配備合適的抽樣人員，具備客戶要求的特定資質(zhì)的人員。人員數(shù)量是充足的。

2）設備和設施評審：評審自身具備開展檢測所需要或客戶規(guī)定的設備設施。

3）實驗室能力證明的評審：為法定檢驗、司法要求鑒定、仲裁檢驗的客戶提供能力證明，資質(zhì)授權(quán)及認可能力服務范圍的證明。

商務要素評審

1）時間評審：要對整個檢測服務實現(xiàn)過程各個具環(huán)節(jié)花費的時間進行統(tǒng)籌，確定充分的完成時間。

2）費用：評審檢測服務各個項目產(chǎn)生的合理費，費用支付方式，說明客戶需要負責的費用和實驗室負責的費用。