第一篇：急診科關于二級綜合醫院評審準備工作中存在的問題

急診科關于二級綜合醫院評審準備工作中存在的問題

一，根據《急診科建設與管理指南（實行）》及二級綜合醫院評審要求有以下急需改進

措施，需評審辦公室幫助改進。

1，建立急診檢診導診制度。（2.3.3.1）

2，檢（分）診臺標識標牌。（2.3.3.1）

3，檢診人員經過培訓，掌握履職要求。（2.3.3.1）

4，掛號、各類輔助檢查部門、藥房收費部門要有急癥窗口優先標識標牌。《指南》 5，急診科門牌應換成“急診內、外科診室”。（2.3.1.1）

6，搶救設備缺少：呼吸機。《指南》

7，急診醫生未經專業培訓需培訓。（2.3.1.3）

8，急診科醫護人員年度培訓計劃及落實記錄未建立需要建立。(2.3.1.3)

二，根據二級綜合醫院評審要求需建立以下崗位職責及制度：

1.統一規范的急診（含搶救）服務流程圖。（2.3.1.3）

2.緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。(2.3.2.2)

3.明確的各部門，各科室職責分工與服務時限要求及制度。（2.3.1.4）

4.急診與基層醫療機構建立的急診轉診轉接服務機制。（2.3.2.1）

5.建立健全重大突發事件醫療搶救由院領導負責指揮協調制度。（2.3.2.2）

6.有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理；并知曉職責要求。（2.3.2.2）

7.重大突發事件醫療搶救演練記錄。（2.3.2.2）

8.急診科留觀患者的管理制度與流程。（2.3.3.2）

9.醫療器械部門及保障部門能提供24*7天連貫不間斷的心肺復蘇等搶救設備，有后勤保障支持服務要求。（2.3.1.4）(需要醫務科協調制定落實。)

10.有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范。（2.3.4.1）

11.明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程。（2.3.4.1）

12.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心梗、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程服務時限有明文規定，并在技術、設施方面提供支持。（2.3.4.2）

13.急診服務體系中相關部門（包括急診科、個專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號室與收費室）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時有效的救治。（2.3.4.2）

14.急診搶救、會診制度，明確的會診時限。（2.3.4.3）

第二篇：二級醫院評審相關材料準備

二級醫院評審相關材料準備

二級醫院材料準備與評價標準操作方法深度演練

?第一章

醫院的功能和任務

?第二章

醫院服務

?第三章

患者安全

?第四章

醫療質量安全管理與持續改進

?第五章

護理管理與質量持續改進

?第六章

醫院管理

?第七章

醫院運行

醫療質量與安全監測指標

醫院評審相關材料準備

1、評審材料目錄的編制

2、評審材料建立和收集 3、3、評審過程中出現的問題4、4、醫院評審體現軟實力的10個核心內容

5、評審資料目錄的編制

6、主要包括二部分：各科室的基礎資料目錄

7、創建辦公室的醫院評審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分：

各職能科室

臨床醫技科室

?具體要求 ：

提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引

計劃的制定，要從五年制定，然后有三年的，再有兩 年的一年的，季度的，月、周計劃等等

各種制度以及相關文件能達到1400多個

?無論各種計劃、流程、預案、評估報告等材料，都要原始材料，要求記錄的真實性

?備注:可以修訂記錄，但不可以太多，太多了就不真實了

評估報告的真實性，要求手寫加打印

滿意度的調查，要求雙向性

?臨床科室主要包括十大項關鍵性資料

1、科室人員構成花名冊

2、工作計劃3、3、工作總結4、4、人才培養計劃5、5、各種制度6、6、崗位職責（前瞻性）

7、7、技術水平8、8、實施情況9、9、制度落實的記錄（所有的原始記錄）10、10、科室有關的護理和院感

11、?要求：

材料一式兩份：科室一份，醫院一份，兩者一樣。

所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。

二個基本標準：科室目錄要求盡量系統、完整醫院評審目錄要求 分類更細化，條目更清晰

?評審資料建立和收集

創建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：

1、以求真實、準確地反映醫院工作的全貌

2、內容詳細完整，門類齊全

3、為保證資料的規范化、標準化、嚴把資料質量關

要求：各種資料的準備要求與科研成果鑒定的資料準備

?四條具體關鍵性要求：

1、對所有紙質材料統一使用A4紙，不同規格紙張用A4紙表村

2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并表明原件出處

3、提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料，并有簡潔的文字說明

4、材料編號要全院統一(42131)

?一律要求準備原件的五項內容：

1、科研成果（論文）

2、業務數據報表（三方簽字）

3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫療糾紛、大額病歷）

4、院務會議記錄

5、總值班記錄（所有值班記錄都要查）

?上報材料基本管理方法：

1、對各科室移交的材料，需先經科室負責人簽字確認后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準確和完整。

2、進行資料分類登記注冊

3、將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據等級醫院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標示和組卷。

4、對照不同指標材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區別 和排列。

5、盒脊背打印對應指標的標題和醫院院徽標記。

6、盒內有材料目錄，并按目錄與內容要求逐項存放。

總之 ：所有材料上報要三審：科主任檢查簽字、職能部門檢查簽 字、主管領導簽字。使檢察人員查看資料一目了然，非常清晰。

?評審過程中出現的問題

?常見的五個記錄和專家不同態度

1、不及時記錄（時間過長）

2、無內容記錄（空洞）

3、回顧性記錄（不要總結是記錄）

4、突擊性記錄（應對檢查）

5、編寫記錄（類似小說）

?要做到五個必須：

1、認真反復學習評審標準和評審文件，領會精神要領，準備資料也要有一個：認識—準備 —再認識—再準備的過程。

2、標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。

3、對標準的曲解，會導致資料準備的失誤，影響評審結果。

4、因此必須正確領會標準的要求，對不理解的地方向上級醫療行政部門請教。

5、要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全，無遺漏，也不張冠李戴。

?應對措施：健全組織、明確職責 成立二級組織

1、醫院創建辦公室

2、各專科小組 具體職責：

創建辦成員：全程負責全院等級醫院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。

3、各專科小組成員：負責各科室的基礎資料的建立和收集。

4、醫院評審體現軟實力的10個核心內容

（一）5、承擔質控中心或質控任務。

6、承擔衛生部專科培訓基地任務。

7、承擔相關工作試點任務：一項以上試點任務

8、國家臨床重點專科：獲得一個項目以上

9、醫療質量萬里行活動效果明顯 ：總分在前25名

10、優質護理服務示范工程：單項評價前十名。（※※※）（70%）全面鋪開。

7、實施臨床路徑

8、抗菌素臨床應用管理規范

9、醫院近三年無安全責任事故：有一起即為零分。

10、無重大醫療過失行為 醫療責任事故：有一起即為零分。

11、?醫院評審體現軟實力的10個核心內容

（二）1、平安醫院

2、完成重大醫療保障任務

3、醫院管理嚴格

4、衛生支農效果明顯（※※）

5、落實醫學檢查互認工作

6、科學合理用血

7、推進預約掛號工作：增加50%醫師出診量實現3個月預約。

8、重要信息報送準時準確

9、受到衛生部、市表彰：近三個一次以上

10、病歷首頁符合率：大于 95%

第三篇：二級綜合醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部根據醫院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第四篇：二級醫院評審資料準備要求

二級醫院評審資料準備要求

?一? 各種資料盒的要求（資料盒的制作）

一、文件盒側面標簽、盒面標簽

為做好二級醫院評審工作，統一全院各科室資料盒的格式對資料盒標簽、目錄、文件封面要求如下：

1、側面標簽（全院統一為寬1.5cm ×長5.5cm）標簽填寫說明：

（1）目錄標題：填寫一級目錄標題，如M1填寫“醫院管理” M2填寫“醫療質量管理”。M1——醫院管理

M2——醫療質量管理 M3——醫療安全 M4——醫療服務

M5——教學、科研管理與水平M6——臨床科室管理與技術水平M7——醫技科室管理與技術水平M8——醫院績效

（2）三級目錄代碼：

第三級目錄數字用小括號；如多個三級目錄資料裝在同一文件盒，代碼標示如：M1-6-(4～5)；如一個三級目錄資料需裝多個資料盒，在三級目錄后加圓圈數字以區分，如：M1-7-(4)①。如一個資料盒可裝下整個二級目錄資料，則只寫二級目錄，如：M1-2。

（3）資料盒名稱：根據資料盒資料內容，編寫資料盒名稱。（4）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。

2、盒面標簽（全院統一為寬12cm×長8cm），貼在文件盒面正中央。盒面小標簽簡單填寫：一級目錄標題、三級目錄代碼、資料盒名稱、科室名稱。

文件盒目錄

用大小寬13cm、長20cm的紙打印目錄，以黑體三號字列出該文件盒名稱，格式為“三級目錄代碼”+“資料的名稱”，然后用四號宋體分別用序號列出具體文件內容，例：

資料盒的制作

目錄

文件夾封面

1、資料盒內的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明：

①題目二號黑體為“儀隴德慶醫院”+“一級目錄內容名稱”+“資料”。

②小標題三號黑體為“二級目錄內容名稱”。③項目：為“三級目錄內容名稱” ④文件名稱：為“文件內容名稱”。

⑤目錄編號：該文件在該資料盒目錄中的序號。⑥科別：為資料整理的科室名稱。⑦：為資料所在。資料盒的制作

例如： 儀隴德慶醫院

醫院管理資料

人力資源

項 目： 醫師定期考核 文件名稱： 醫師定期考核第一周期文件資料 目錄編號： M1—2—（6）

科 別： 人事科 年 度： 2014-2015年 資料盒的制作 資料盒的制作 文件夾封面例子

醫院管理資料

人力資源

項 目： 醫師定期考核 文件名稱：醫師定期考核第一周期文件資料 目錄編號： 1 科 別： 醫務辦 年 度： 2014-2015年

二、各種臺帳的要求 綜合臺賬：

1、院周會記錄本

2、科務會記錄本

3、科主任會及其他會議記錄本

4、科室獎懲方案、獎金分配方案、科室考核記錄和獎懲記錄本

5、科室排班表登記本

6、科室質量管理（QC）小組活動記錄本

7、醫療質量與醫療安全學習記錄本

8、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本

9、新技術項目申報、準入應用管理記錄本

10、醫德醫風、政治學習登記本

11、意見本（含投訴處理）

12、科室質量自查登記本

13、科室人員培訓記錄本

14、論文科研新項目登記錄本

15、值班交接班記錄本

16、醫療安全學習記錄本

17、科主任手冊

18、設備管理、維修、質控、使用記錄本

19、醫院安全保衛記錄本 20、醫院消防安全記錄本

21、健康教育宣傳記錄本

22、院長查房記錄本 各種臺帳的要求 臨床、醫技臺賬：

1、會診登記本

2、三基培訓考核記錄本

3、業務學習記錄本

4、醫療質量管理與持續改進記錄本

5、科室人員一類技術考核、審批記錄本

6、院感活動記錄本

7、傳染病登記本

8、科室危急值報告登記本 各種臺帳的要求

9、醫療質量自查記錄本

10、輸血信息記錄本

11、設備管理、維修、質控記錄本

12、繼續教育登記本 13.上級醫師查房記錄本 14.單病種質控記錄本

15.重大突發事件醫療搶救記錄本

16.每月組織本科人員學習院內感染相關知識記錄本（有講義，課件，考試表，成績）各種臺帳的要求 臨床臺賬：

1、抗菌藥物使用、分析記錄本

2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本

3、臨床路徑工作記錄本

4、科室雙向轉診登記本

5、死亡病例討論記錄本

6、醫療缺陷（差錯、事故、糾紛）登記本

7、出院病人病歷討論記錄本

8、出院病人隨訪登記本

9、術前討論記錄本

10、非計劃再次手術記錄本

11、住院超過30日記錄本

12、出院3周／1月（非預期）再住院記錄本 13、24／48小時非預期重返登記本 各種臺帳的要求 醫技臺賬：

1、不合格標本信息記錄本

2、標本簽收記錄本

3、報告單發放記錄本

4、標本保存、處理記錄本

5、消毒記錄本

6、醫療廢物處置記錄本 等級醫院評審的目的和意義

手麻科臺賬：

1、手術信息記錄本

2、術后隨訪記錄本

3、手術室環境，物表，醫護人員手，消毒液，腔鏡，空氣質量監測記錄本

4、消毒記錄本

5、醫療廢物處置記錄本

6.手術器械清洗質量自查登記本 檢驗科：

1、輸血信息記錄本

2、血液制品簽收記錄本 3.輸血管理委員會記錄本 藥劑科：

1、處方點評記錄本

2、藥物安全性監測記錄本

3、應對突發事件的物資儲備登記本

4、固定資產帳、卡及物資登記本

5、中西藥和醫療耗材價格目錄本

6、藥事質量管理委員會工作會議記錄及簽到本

7、臨床藥學人員名單技技術檔案登記本

8、藥房關于藥庫通風，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本

9、藥品采購制度、入庫、驗收記錄本

10、中西藥品目錄、名稱、規格、劑型及藥品采購價、藥品零售價登記本

11、藥品報損記錄本

12、進口藥品登記本

13、處方調配差錯登記本

14、不合格處方登記本

15、藥訊記錄本

16、藥品不良反應監測報告記錄本

17、抗菌藥物檢查、書面分析、評價記錄本

18、特殊藥品管理記錄本

19、危險品安全管理記錄本 20、三基訓練登記本

21、繼續教育登記本

22、業務學習記錄本 放射科：

1、放射防護培訓記錄本 總務后勤

1、車輛管理、維修、使用記錄本

2、后勤收入、支出記錄本

3、辦公物品管理記錄本

5、倉庫物資采購及驗收記錄本

6、環境衛生檢查記錄本

7、電力安全、維修記錄本

8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本 護理臺帳：

1、護理工作會議記錄本

2、護理查房記錄本

3、業務學習記錄本

4、物品登記本

5、藥品登記本

6、護理差錯、缺陷（事故）記錄本

7、輸液（血）反應登記本

8、護理質量考核手冊

9、疑難（死亡）病例討論記錄本

11、護理醫療、服務質量缺陷記錄本

10、手術患者接送記錄本

12、工休座談會記錄本

13、消毒隔離記錄本

14、醫療廢物處置記錄本

15、住院病人出入院登記本

16、院感活動記錄本

17.護理人員分層培訓登記本 18.發放藥品登記本 19.查對登記本 20.技術操作登記本 21.好人好事登記本 22.三基訓練登記本 23.繼續教育登記本 24.跌倒，壓瘡登記本 25.隨科主任查房記錄本 26.急救藥品登記本

27.各類儀器檢查維修登記本 28.護理質量檢查，自查登記本 29.護理質量檢查扣分登記本

30.護理論文，科研，新項目登記本 31.護理人員花名冊

32.科室固定資產檢查登記本 33.院周會記錄本 34.科務會登記本

35.護理部會議記錄本 36.大事記記錄本

37.護理健康教育登記本 38.護理安全檢查登記本 39.手術訪視登記本 40.產房檢查登記本 41.供應室檢查登記本

42.治療室，換藥室檢查登記本 43.護理人員績效考核發放登記本 門診臺賬：

1、院感活動記錄本

2、消毒記錄本

3、醫療廢物處置記錄本

4、門診患者信息登記本

5、門診預約記錄本

6、會診登記本

7、三基培訓考核記錄本

8、業務學習記錄本

9、醫療質量管理與持續改進記錄本

10、科室人員一類技術考核、審批記錄本

11、院感活動記錄本

12、傳染病登記本

13、科室危急值報告登記本

14、醫療質量自查記錄本

15、進修人員登記本

16、繼續教育登記本

17.手術器械清洗質量自查記錄本 財務科臺賬：

1、衛生專業技術人員繼續教育培訓經費支出情況登記本

2、財務科會計人員花名冊記錄本

3、全院固定資產帳、卡、物登記本

4、醫院預算編制材料登記本

5、醫院預算執行分析報告登記本

6、醫院內部財務管理制度和內部會計控制登記本

7、醫院成本核算和成本分析報告登記本

8、醫院勞務分配登記本

9、醫院醫務人員獎金分配登記本

10、單病種收費登記本

第五篇：關于醫院二甲評審護理工作中存在問題的整改措施

關于醫院二甲評審護理工作中

存在問題的整改措施

問題一：護理人力資源配置不合理。

整改措施：院領導積極采取措施，千方百計招聘護理人員，補充臨床護士的不足。充分利用大屏幕滾動宣傳及有線電視招聘廣告等方式。盡量能達到臨床1:0.4，ICU1:2.5-3，手術室1:2.5-3，統籌護理人力資源護理人力資源配備不合理，護士配置不達標問題。護理部積極向院領導申請，在社會上招聘護士，以擴充護理隊伍的人員配置，擴大護理部的專業技術力量，以保證臨床護理安全。

問題二：全院無省級專科護士

整改措施：為了提高專科護理質量，加強專科護士培訓，積極向院領導建議，抽調有一定工作能力、好學上進的護士到省城相關機構培訓，并制定護士分層培訓方案。

問題三：護理不良事件定義及分類不太明確

整改措施：護理不良事件定義及分類不太明確，主要原因是護理管理者與外界交流機會太少，知識老化所致。從現在開始，加強護理管理知識學習，不斷更新護理管理知識，開闊視野，跟上護理事業發展的步伐，加強理論知識的學習，不斷提高護理管理水平。

問題四：護士分層次培訓不完善 整改措施：加強對護士的分層次培訓，有計劃、有重點，結合臨床護理工作的需要，并且爭取得到領導在經濟方面的必要的支持，獎勤罰懶，以調動護士的學習積極性。我院近90%都是90后的年青護士，精力旺盛，但臨床經驗相對不足，專業思想不穩定。我們將制定一套符合我院實際情況及未來護理事業發展方向相一致的培訓計劃，對他們進行分層次培訓。

問題五：護士績效考核方案不完善

整改措施：護士績效考核方案不完善。積極要求院領導制定護士績效考核方案，以鞏固護士的專業思想，使護士安心工作，調動護士的積極性，穩定護理隊伍，達到不斷完善，提高各方面的護理工作質量，改進服務態度，提高患者滿意度。