第一篇：申請醫療事故賠償協議書

申請醫療事故賠償協議書

平羅縣衛生局：

本人魏光華2008年6月26日不慎將“右肱骨內髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫院外二科手術治療期間，平羅縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業醫師法》行醫、治療?；颊咧髦未蠓蛩炯t兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被平羅縣衛生局停止在平羅縣醫院手術大夫丁躍華為其做手術，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術已屬違法。一小塊骨頭五次手術導致患者傷殘

一、受平羅縣衛生局委托，由石嘴山市醫學會做出的醫療鑒定結論：“根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任?！?/p>

二、受平羅縣鑫源律師事務所委托，由石嘴山市第二人民醫院司法鑒定中心作出的鑒定結論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。”

申請人請求平羅縣衛生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫療事故的賠償第四十七條之規定：“雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當制作協議書。協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因，雙方-1-

當事人共同認定的醫療事故等級及協商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。”

請求事項：

1、患者即申請人請求平羅縣中醫院的上級主管部門平羅縣衛生局制作賠償協議書，并陳述醫療事故的原因。

2、請求平羅縣衛生局對平羅縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。

3、請求平羅縣中醫院法定代表在協議書上簽名蓋章。

申請人：魏光華2009年5月7日-2-

第二篇：醫療事故賠償協議書

甲方：_______________（醫療機構）

乙方：___________________（患方）

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________

身份證號：______________________ 住院號：_____________________

疾病診斷：________________________________________________________

治療結果：________________________________________________________

二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：__________________________

三、醫療事故原因：____________________________________________

四、賠償數額

1、醫療費：__________元；

2、誤工費：__________元；

3、住院伙食補助費：__________元；

4、陪護費：__________元；

5、殘疾生活補助費：__________元；

6、殘疾用具費：__________元；

7、喪葬費：__________元；

8、被撫養人生活費：__________元；

9、交通費：__________元；

10、住宿費：__________元；

11、精神損害撫慰金：__________元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元（不超過2人）

合計：__________元

五、賠償款給付時間：____________________

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：____________________

2、如為死亡患者，尸體處理：______

3、其他：________________________

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____________ 乙方：____________

代理人：___________ 代理人：__________

日期：_____________ 日期：____________

見證人：___________ 日期：____________

注：具體條款根據不同情況可以增減

第三篇：醫療事故賠償協議書

醫療事故賠償協議書

甲方：****區中心醫院（醫療機構）

乙方：*****（患方）

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：*****年齡：性別：女籍貫：****市****縣

住址：****市

****區****鎮

身份證號：住院號：

疾病診斷：

治療結果：

二、雙方共同認定的醫療事故等級：

三、醫療事故原因

四、賠償數額

1、醫療費：元；

2、誤工費：元；

3、住院伙食補助費：元；

4、陪護費：元；

5、殘疾生活補助費：元；

6、殘疾用具費：元；

7、喪葬費：元；

8、被撫養人生活費：元；

9、交通費：元；

10、住宿費：元；

11、精神損害撫慰金：元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：元（不超過2人）

合計：元

五、償款給付時間：

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見證人：

日期：

第四篇：醫療事故賠償協議書

醫療事故賠償協議書

甲方：

乙方：（患方）

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況

性別：住址：身份證號住院號：

入院診斷：1,、大面積頭皮撕脫傷。

2、多處軟組織損傷。

3、左側第1肋、右側第12肋骨骨折。

4、多處軟組織損傷.5、高血壓2級。

二、醫療事故原因：

三、賠償金額：

四、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

第五篇：醫療事故賠償協議書格式

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醫療事故賠償協議書格式

甲方：_______________(醫療機構)

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：

年齡：

性別： 籍貫：

住 址：

身份證號：

住院號：

疾病診斷：

治療結果：

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二、方共同認定的醫療事故等級：

三、醫療事故原因

四、賠償數額

1、醫療費： 元;

2、誤工費： 元;

3、住院伙食補助費： 元;

4、陪護費： 元;

5、殘疾生活補助費： 元;

6、殘疾用具費： 元;

7、喪葬費： 元;

8、被撫養人生活費： 元;

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9、交通費： 元;

10、住宿費： 元;

11、精神損害撫慰金： 元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費： 元(不超過2人)

合計： 元

五、償款給付時間：

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

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3、其他

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：

乙方：

代理人：

代理人：

日期：

日期：

見證人：

日期：

來源：（醫療事故賠償協議書格式http://s.yingle.com/yl/394318.html）醫療糾紛.相關法律知識

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