第一篇：醫(yī)療事故鑒定申請

醫(yī)療事故鑒定申請 申請人：山東省費縣人民醫(yī)院 法人代表：李公義 院長 事實與理由

費縣人民醫(yī)院于孫宗善之間的醫(yī)療糾紛

一、簡要經(jīng)過：2011年8月20日21時許孫宗善（男，67歲，漢族、費縣南張莊鄉(xiāng)東蒙村，住院號：347998）因車禍致左脛腓骨遠端粉碎性骨折在其家人陪同下入院就診。入院診斷：左脛腓骨粉碎性骨折、左手拇指骨折并指間關節(jié)錯位、多處軟組織挫傷。體格檢查：心、肺未見明顯異常，血壓為130/70毫米汞柱、心率78次/分、體溫36.60C，左小腿中下段腫脹、畸形可觸及骨擦感、活動受限、左拇指指腹不規(guī)則傷口流血、多處軟組織挫傷等癥狀。在完善了術前各項檢查后，將患者的傷情和患者及家屬進行了有效溝通，說明了手術治療的必要性，在爭得其本人及家屬同意后，于2011年8月27日上午8時給患者實施了左脛腓骨切開復位植骨內(nèi)固定術。手術順利，患者安全返回病房。經(jīng)過術后積極抗感染及恢復治療，患者病情逐步好轉(zhuǎn)。8月29日DR檢查示：左脛腓骨骨折，行鋼板螺絲釘內(nèi)固定術后，斷端對位對線好。9月10日查房時，患肢恢復良好、血運正常、切口進行拆線，肢體活動可，無其他明顯并發(fā)癥及合并癥。9月15日患者及家屬主動要求出院。出院時囑其注意營養(yǎng)休息，保護患肢、避免劇烈活動、注意康復訓練，及時進行復查?；颊叱鲈?個月后因傷處疼痛來院檢查發(fā)現(xiàn)左脛腓骨內(nèi)固定鈦板斷裂骨折處再次骨折。于2012年3月1日上午11時再次入院進行了內(nèi)固定物取出植骨內(nèi)固定術。3月18日患者術后恢復良好出院回家?，F(xiàn)患者以院方在給患者診療過程中存在過錯、使用內(nèi)固定鋼板不合格致使其再次骨折為由將我院訴至貴院。

二、分析說明

（1）患者孫宗善系車禍所致左脛腓骨粉碎性骨折，與我院的入院診斷、DR檢查結(jié)果相符。在完善了相關的術前檢查后，及時進行了手術。其次院方經(jīng)綜合分析及全面檢查后認為患者孫宗善既無手術禁忌癥又有明顯的手術指征，因此對該患者實施手術是正確的。

（2）我院所用鋼板“三證”齊全，為國家質(zhì)量認證產(chǎn)品，鋼板質(zhì)量不存在原告所述的質(zhì)量不合格問題。

（3）a、患者系脛腓骨遠端粉碎骨折，骨折處血運破壞嚴重致使血運較差，加之患者年齡偏高等原因均可出現(xiàn)骨折處愈合較慢或存在不愈合的風險。b、術后主治醫(yī)師反復交待病人不能過早負重，患者在家恢復期間如稍不注意過早負重、反復活動或再次意外受傷等均可引起鋼板疲勞性斷裂。在手術知情同意書中已明確告知了患者及家屬術后可能出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂、固定失效、再次骨折等情況。C、患者術后康復鍛煉期間受到外力作用或不正確的功能鍛煉方式等也可以導致鋼板斷裂致其傷處再次骨折。

綜上所述，答辯人認為，院方在孫宗善診斷及治療過程中沒有違反診療常規(guī)及操作規(guī)范。使用的內(nèi)固定材料“三證”齊全，為國家質(zhì)量認證產(chǎn)品，不存在質(zhì)量不合格問題?；颊叱霈F(xiàn)鋼板斷裂和再次骨折，與患者骨折的性質(zhì)（粉碎性骨折）、過早負重、不正確的功能鍛煉或又受到外力作用等因素有關。與院方的手術操作及使用材料無因果關系，為明確事因，界定責任，特向人民法院提請支持做醫(yī)療事故鑒定。

此致： 費縣人民法院

2013

年3月22日

第二篇：醫(yī)療事故鑒定申請

醫(yī)療事故鑒定申請

申請人：

被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負責人)：姓名：職務醫(yī)院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

事實和理由

2008年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術鑒定。

此致 區(qū)衛(wèi)生局

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第三篇：醫(yī)療事故鑒定申請須知

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醫(yī)療事故鑒定申請須知

醫(yī)療事故鑒定申請須知

(一)怎樣提起醫(yī)療事故鑒定

1.雙方當事人協(xié)商解決爭議，需進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應共同書面委托醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術鑒定工作辦公室組織進行醫(yī)療事故技術鑒定。

A.醫(yī)、患雙方當事人或代理人分別填寫鑒定委托書并簽字。

B.醫(yī)方代理人應出示本人身份證、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療機構法人代表身份證和法人代表授權委托書的原件供查驗，并同時向醫(yī)療事故技術鑒定工作辦公室提供經(jīng)法人代表簽字的代理人身份證、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療機構法人代表身份證的復印件和法人代表授權委托書的原件供存檔。

C.患方和/或其代理人應向醫(yī)療事故技術鑒定工作辦公室出示

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患者的身份證或其戶口所在地派出所出具的身份證明書、委托代理人身份證及授權委托書的原件、或法定代理人身份證及戶口所在地派出所出具的其法定代理人身份證明書以供查驗，并同時向醫(yī)療事故技術鑒定工作辦公室提供患者身份證、授權委托代理人、法定代理人身份證復印件和相關證明書的原件以供存檔。

2.衛(wèi)生行政部門對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應當書面移交負責首次醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。

3.司法機關委托的醫(yī)療事故技術鑒定由司法機關直接移交。

(二)怎樣繳納鑒定費

1.雙方當事人共同委托醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人協(xié)商預先繳納鑒定費。

2.衛(wèi)生行政部門移交進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由提出醫(yī)療事故爭議處理的當事人預先繳納鑒定費。

3.縣級以上地方衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告后，對需要移交醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定的，鑒定費由醫(yī)療機構支付。

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4.司法部門委托進行的醫(yī)療事故技術鑒定，鑒定費由提起訴訟的當事人支付。

5.鑒定后根據(jù)鑒定結(jié)果，鑒定費分別由醫(yī)患雙方協(xié)商解決，或由衛(wèi)生行政部門、司法部門裁決。

6.由醫(yī)學會財務部門按物價部門的定價規(guī)定收取鑒定費，并出具收據(jù)。

(三)省醫(yī)學會怎樣受理醫(yī)療事故技術鑒定

1.醫(yī)學會在確認鑒定費已繳納后將向委托鑒定的各方發(fā)出書面的受理通知(郵政信函或送達簽收)，受理日期以交費日為準。

2.醫(yī)學會自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日(以交費日為準)起5日內(nèi)，通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人按照《醫(yī)療事故處理條例》第28條規(guī)定提交醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料。醫(yī)療機構提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料應當包括下列內(nèi)容：

A.住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件;

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B.住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;

C.搶救急危患者，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件;

D.封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告;

E.與醫(yī)療事故技術鑒定有關的其他材料。

F.在醫(yī)療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構提供;沒有在醫(yī)療機構建立病歷檔案的，由患者提供。

3.當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內(nèi)(以郵戳或送達簽收日為準)提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。

(四)哪些情況不予受理

1.對不符合受理條件的，醫(yī)學會不予受理。不予受理的，將以書面通知說明理由(郵政信函或送達簽收)。

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2.根據(jù)〈醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法〉第十三條的規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)學會將不予受理醫(yī)療事故技術鑒定：

A.當事人一方直接向醫(yī)學會提出鑒定申請的;

B.醫(yī)療事故爭議涉及多個醫(yī)療機構，其中一所醫(yī)療機構所在地的醫(yī)學會已經(jīng)受理的;

C.醫(yī)療事故爭議已經(jīng)人民法院調(diào)解達成協(xié)議或判決的;

D.當事人已向人民法院提起民事訴訟的(司法機關委托的除外);

E.非法行醫(yī)造成患者身體健康損害的;

F.不交或不交齊鑒定費的;

G.衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形。

來源：（醫(yī)療事故鑒定申請須知http://s.yingle.com/yl/390672.html）醫(yī)療糾紛.相關法律知識

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第四篇：申請醫(yī)療事故鑒定申請書

申請醫(yī)療事故鑒定申請書

申請醫(yī)療事故鑒定申請書1

申請人：xxx，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號，聯(lián)系電話：1548578941

被申請人：鄭州大學第一附屬醫(yī)院

治療經(jīng)過：

20xx年10月6日 申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術，術后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷?，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

在鄭州大學第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄?？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對稱，給過診院手術后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。

此致

敬禮！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書2

申請人：

性別：女

民族：漢

工作單位：

住址：

聯(lián)系電話：

被申請人：

地址：

聯(lián)系電話：

法定代表人：

職務：醫(yī)院院長

聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由

20xx年10月x日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月x日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月x日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據(jù)上述事實，申請人認為：

一，XX年10月x日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，XX年10月x日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的'情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：

日期：

申請醫(yī)療事故鑒定申請書3

申請人：_______________________，女，漢族，現(xiàn)住：_________________，聯(lián)系電話：_________________

訴訟代理人：_________________焦律師。電話：_________________

被申請人：_________________中國人民解放軍_______________醫(yī)院。地址：______________路_______________號，聯(lián)系電話：______________

法定代表人：______________，職務：_________________院長。

申請事項

1、申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定。

2、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定

3、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的`診療過錯行為與_______________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定

事實和理由

申請人訴中國人民解放軍_______________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，桂林市象山區(qū)人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

桂林市象山區(qū)人民法院

申請人：_________________

委托代理人：________________

____年_____月_____日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書4

申請人：_________姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住

被申請人：_________單位名稱法定代表人職務聯(lián)系方式委托代理人職務聯(lián)系方式單位地址糾紛

簡要情況：_________

當事人申請事項：_________

行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

申請人：_________

年月日

二、醫(yī)療事故賠償調(diào)解應遵循的原則

(一)自愿原則

醫(yī)療事故賠償調(diào)解是條例關于解決醫(yī)療事故民事責任爭議的一種重要途徑，是醫(yī)療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛(wèi)生行政部門是否進行調(diào)解，調(diào)解能否達成協(xié)議，都取決于醫(yī)患雙方當事人自愿同意，衛(wèi)生行政部門不能強迫醫(yī)患雙方當事人進行調(diào)解。自愿原則體現(xiàn)在：

第一，醫(yī)患雙方當事人是否選擇調(diào)解的自愿。選擇行政調(diào)解是醫(yī)患雙方當事人的一種權利，不是必須履行的義務。衛(wèi)生行政部門是否進行調(diào)解要尊重當事人的選擇，而且這種選擇必須是醫(yī)患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進行調(diào)解。在調(diào)解過程中，一方表示不愿意繼續(xù)進行調(diào)解，衛(wèi)生行政部門應當停止調(diào)解。第二、醫(yī)患雙方當事人是否接受調(diào)解結(jié)果的自愿。醫(yī)療事故賠償調(diào)解涉及對民事權利的處分，應當由當事人自行決定，任何單位都無權干涉。衛(wèi)生行政部門不能強迫任何一方當事人接受賠償數(shù)額的建議。

(二)合法原則

衛(wèi)生行政部門的調(diào)解活動和調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須符合法律、法規(guī)的規(guī)定。調(diào)解過程中，醫(yī)患雙方在衛(wèi)生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協(xié)和讓步，但是對于賠償數(shù)額的確定，應當按照條例規(guī)定的標準和項目計算，應當公平合理，不能超過法律規(guī)定的限度。調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不得損害國家和公共利益。

三、醫(yī)療事故鑒定的申請的提出

1、我國的《醫(yī)療事故處理條例》第三十八條第一款規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議，當事人申請衛(wèi)生行政部門處理的，由醫(yī)療機構所在地的'縣級人民政府衛(wèi)生行政部門受理。醫(yī)療機構所在地是直轄市的，由醫(yī)療機構所在地的區(qū)、縣人民政府衛(wèi)生行政部門受理。

2、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者及其家屬與醫(yī)療機構通過協(xié)商，共同委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定的，則雙方當事人可以共同到當?shù)氐男l(wèi)生行政部門辦理醫(yī)療事故鑒定的手續(xù)。到達醫(yī)學會后，需要填寫相關的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不愿意，或者不能夠一起到達現(xiàn)場辦理手續(xù)的，可以提交表明愿意通過醫(yī)療事故鑒定、與對方協(xié)商一致的書面材料。這是雙方當事人共同申請醫(yī)療事故鑒定的情況。

3、如果發(fā)生醫(yī)療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫(yī)療機構協(xié)商、或者醫(yī)療機構不同意做醫(yī)療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請衛(wèi)生行政部門處理的，應當提出書面申請。申請書應當載明醫(yī)院的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對于書面申請的內(nèi)容也做了相關的規(guī)定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對鑒定事實的敘述和鑒定結(jié)果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑒定程序,但是,有可能轉(zhuǎn)到醫(yī)學會所在的衛(wèi)生行政部門審核。如果是當?shù)匦l(wèi)生行政部門同意的，可以直接啟動鑒定程序。

申請醫(yī)療事故鑒定申請書5

申請人：xx，別名xx，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；

法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：李向陽，系該院院長

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。

2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結(jié)論。

此致

敬禮！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書6

申請人：劉________，男，56歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號。系死者劉的父親。

死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

被申請人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。

法定代表人：孫_______，院長。

請求事項：請______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務技術鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。

事實和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護人員不知去向。經(jīng)過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經(jīng)過半小時的'搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結(jié)論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結(jié)論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭執(zhí)。

我們認為，醫(yī)療事故分技術事故和責任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫(yī)護人員離崗，是不是沒有盡到責任?既然認為劉_______沒有搶救價值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術鑒定委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經(jīng)過作出鑒定結(jié)論。

此致

_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術鑒定委員會

申請醫(yī)療事故鑒定申請書7

一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業(yè)、住址、電話等);

二、被申請人的基本情況;

三、申請事項;

四、事實和理由;

五、證據(jù)材料。

醫(yī)療事故申請鑒定步驟

1：醫(yī)療事故賠償案件;第一步是要作醫(yī)療鑒定的;這是發(fā)生和確認醫(yī)療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據(jù)。

2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）

3：處理意見應由當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門負責;

4：根據(jù)國家《醫(yī)療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。

醫(yī)療事故的鑒定部門：

衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應當交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。

設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作。

醫(yī)療鑒定的時間期限：

負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的.醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內(nèi)提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自接到當事人提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術鑒定書。也就是說如果是現(xiàn)在申請鑒定，醫(yī)學會正式受理后60日內(nèi)應該拿到鑒定書。

鑒定結(jié)果不屬醫(yī)療事故申請鑒定誰出錢

《醫(yī)療事故處理條例》第34條規(guī)定：“經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)療機構支付;不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)療事故處理申請的一方當事人支付”。

這就可能出現(xiàn)兩種情況：一、如果醫(yī)院提出申請，不管結(jié)果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結(jié)論不是醫(yī)療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫(yī)方更有利。

為什么會出現(xiàn)醫(yī)療機構申請鑒定結(jié)論不構成醫(yī)療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

有關專家說，這符合法理原理。因為在醫(yī)療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫(yī)院;而即便該糾紛不構成醫(yī)療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫(yī)療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。

申請醫(yī)療事故鑒定申請書8

申請人：_________

被申請人：_________醫(yī)院，地址_________，聯(lián)系電話_________。

法定代表人（負責人）：_________姓名：_________職務醫(yī)院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；

事實和理由

________年____月____日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的.感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術鑒定。

此致

_________區(qū)衛(wèi)生

申請人：_________

日期：_________年____月____日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書9

申請人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮(zhèn)新河街21號。聯(lián)系電話：150824xxxx

被申請人：xx縣中醫(yī)院。住址：xx縣康復中路

法定代表人：張xx聯(lián)系電話：0832－391xxxx13990xxxx

被申請人：xx市第一人民醫(yī)院。住址：xx市沱中路31號。

法定代表人：李xx聯(lián)系電話：0832－210xxx

申請事項：請求省醫(yī)學會對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術鑒定。

申請理由：

申請人與被申請人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)xx市醫(yī)學會于xx年9月14日作出xx醫(yī)鑒[xx]05號《醫(yī)療事故技術鑒定書》，結(jié)論為本病例屬三級甲等醫(yī)療事故，xx市第一人民醫(yī)院負輕微責任。申請人不服xx市醫(yī)學會的鑒定結(jié)論，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應由xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院對該醫(yī)療事故承擔連帶完全責任。

一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“xx縣中醫(yī)院于xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過程，由于xx縣中醫(yī)院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫(yī)院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術進行醫(yī)療事故鑒定。xx市醫(yī)學會鑒定書中的爭議要點：“患方xx縣中醫(yī)院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對其做造瘺手術是醫(yī)療事故。

xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)就應該要黃xx禁食和禁服藥物，應該為黃xx進行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫(yī)院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的`情況下為黃xx做造瘺術，也沒對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫(yī)院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術。

二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術，由于xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫(yī)生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“xx縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫(yī)療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。

1：xx市醫(yī)學會認定了“xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫(yī)生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的結(jié)論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢？可謂xx市醫(yī)學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。

2：申請人黃xx認為“十年前醫(yī)療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。

就如xx市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會上引用《手術中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門衛(wèi)生部的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫(yī)學的，黃xx不知道也不應當知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫(yī)院檢查）以確診，xx縣中醫(yī)院同樣沒有建議黃xx復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)xx市第一人民醫(yī)院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術（見xx縣中醫(yī)院黃xx腸道貫通術的病歷），所以這不是醫(yī)方能減輕責任的理由，其責任主體是xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對該醫(yī)療事故應承擔連帶完全責任。

申請醫(yī)療事故鑒定申請書10

編號：

醫(yī)療機構名稱 法定代表人

醫(yī)療機構地址 郵政編碼

機構代碼

鑒定

申請

代理人姓名 與醫(yī)療機構關系 職業(yè)

職務

性別 身份證號 聯(lián)系電話

年齡 通訊地址

患者姓名 病案號 就診科室

委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：

醫(yī)療機構：(公章)

代理人簽名：

日期： 年 月 日

注明：此表由醫(yī)療機構填寫

申請醫(yī)療事故鑒定申請書11

申請人：_________，女，出生于_________年_________月_________日，漢族，

身份證號：_________住址：_________

聯(lián)系方式：_________

被申請人：_________

單位負責人：_________地址：_________

聯(lián)系方式：_________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；

事實和理由

xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx.

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h.而正常成年女性的'腎功能檢測指標為肌酐（cre）正常參考范圍：0～159μmol/l.尿素氮（bun）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：15～24：1.很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

此致

_________區(qū)衛(wèi)生

申請人：_________

xx年xx月xx日

申請人的受托人：_________

聯(lián)系方式：_________

申請醫(yī)療事故鑒定申請書12

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

事實和理由：

申請人于________年年____月____日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于____日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂xx市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；

二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；

三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；

四是固爾蘇的`使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；

五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到xx市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

xx市衛(wèi)生局

申請人：

申請醫(yī)療事故鑒定申請書13

申請人姓名：________________

身份證號：________________

與患者關系：________________

性別：________________

住址：________________

年齡：________________

單位：________________

聯(lián)系電話：________________

申請時間：________________

醫(yī)療機構名稱：________________

醫(yī)療機構地址：________________

有關事實：________________

請求理由：________________

具體請求：________________

此致

_______________衛(wèi)生

申請人：_________________

________年____月____日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書14

申請人：xx

別名xx

女

現(xiàn)年1歲

漢族

原住址：新鄭市城關鄉(xiāng)小占莊村

現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

法定代理人：xxx

男

19xx年2月23日生

漢族

農(nóng)民

住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

法定代理人：xxx

女

漢族

19xx年10月29日生

住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

被申請人：

新鄭市第一人民醫(yī)院x

法定代表人：李向陽，系該院院長

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。

2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

20xx年xx月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結(jié)論。

此致

敬禮！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

申請醫(yī)療事故鑒定申請書15

申請人：_________________，性別：________，出生于___________年_______月_______日，________族，身份證號：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

被申請人：_________________單位負責人：_________________地址：_________________聯(lián)系方式：_________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

事實和理由

__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

第二天也就是__________年______月______日，被申請人給申請人檢驗的`生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：15～24

很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

此致

___________區(qū)衛(wèi)生局

申請人：_________________

__________年__________月__________日

申請人的受托人：_________________

聯(lián)系方式：_________________

第五篇：醫(yī)療事故鑒定申請注意事項

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醫(yī)療事故鑒定申請注意事項

醫(yī)療事故鑒定如何申請

在《醫(yī)療事故處理條例》中，醫(yī)療事故技術鑒定成為解決醫(yī)患糾紛的關鍵環(huán)節(jié)。下文就醫(yī)療事故技術鑒定的啟動、材料搜集等相關事宜逐一介紹

事故鑒定如何申請

首先是醫(yī)療事故技術鑒定的啟動，《條例》規(guī)定，衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申報后，對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應交由負責醫(yī)學會組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)學會組織鑒定。

鑒定材料包括哪些

醫(yī)療機構提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料應當包括住院患者的病例記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病例資料原件;住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物做出的檢驗報告;與醫(yī)療事故技術鑒定有關的其他材料。此外，在醫(yī)療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構提供;沒有在醫(yī)療機構建有病歷檔案的，由患者提供。

六種情況屬于例外

患者及其家屬注意6種情況不屬于醫(yī)療事故:

一、在緊急情況下為搶救危重患者生命而采取的緊急醫(yī)學措施造成了不良后果的;

二、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蚧颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的;

三、在現(xiàn)有醫(yī)學科學條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的;有法律問題，上法律快車http://www.tmdps.cn

四、無過錯輸血感染造成不良后果的;

五、因患者原因延誤診療導致不良后果的;

六、因不可抗力造成不良后果的。

有法律問題，上法律快車http://www.tmdps.cn/